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ARTCULO DE REVISIN

Med Int Mx 2015;31:289-295.

Sndromes pleuropulmonares: de la
tisiologa a la neumologa

Jos Carlos Herrera-Garca


Z^W
   &
Madonna Di Guadalupe, Puebla, Puebla, Mxico.

RESUMEN
La neumologa del siglo pasado no contaba con la gran cantidad de
mtodos diagnsticos como hay en la actualidad; por ello, la mayor
parte de los padecimientos respiratorios estaban basados en un alarde
KLVIZLY]HJP}U`KPHNU}Z[PJVH\ZJ\S[H[VYPVUV"TL[VKVSVNxHX\LU\UJH
debe olvidarse y, sobre todo, debe perpetuarse para las nuevas generaciones de la especialidad. Desde el maestro Rbora hasta el Dr. Prez
Padilla, se debe perpetuar el arte de la auscultacin respiratoria por
signos convencionales torcicos y extratorcicos que tengan relacin
con la enfermedad respiratoria.
Palabras clave: neumologa, ruidos respiratorios, auscultacin.

Pleuropulmonary syndromes: from


tisiology to pneumology
ABSTRACT
Pneumology in the last century did not have the large amount of diagnostic methods as now, because most of respiratory diseases were based
VUULVIZLY]H[PVUHUKKPHNUVZPZI`IYLH[OZV\UKZTL[OVK[OH[ZOV\SK
never be forgotten and should be perpetuated to the new generations
of the specialty. From the teacher Rebora to Perez Padilla, the art of
auscultation should be perpetuated by thoracic and extrathoracic signs
that can be related to any respiratory disease.
Key words: pneumology, breath sounds, auscultation.

Z


Correspondencia: Dr. Jos Carlos Herrera Garca


Departamento de Cardioneumologa
Fundacion Madonna Di Guadalupe
Av. Kepler 2143, reserva territorial Atlixcayotl
WD
jchg10@yahoo.com.mx


Herrera-Garca JC, Snchez-Prez R. Sndromes

Med Int Mx 2015;31:289-295.

289

Volumen 31, Nm. 3, mayo-junio, 2015

Medicina Interna de Mxico

ANTECEDENTES
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) existieron grandes personajes,
como el maestro Rbora, pasando por el Dr.
Rivero Serrano y actualmente el Dr. Prez Padilla, quienes fueron y son grandes semilogos
IHZHKVZLUSHUHH\ZJ\S[HJP}UKLSHWHYH[VYLZpiratorio, describiendo signos convencionales
y abreviaturas que tienen por objeto facilitar
la expresin de los hallazgos de la exploracin
fsica del trax. La exploracin del paciente neumolgico debe incluir, adems de la exploracin
mnima del trax, realizar la semiologa de los
signos torcicos y extratorcicos que tienen relacin con la enfermedad respiratoria.1
La movilidad torcica la expresamos por la letra
M, y puede ser normal, disminuida o abolida o
H\TLU[HKH" SH L_WYLZP}U LZ! 4$ 4 4 3HZ
vibraciones vocales se expresan como VV, y su
L_WYLZP}ULZ!==$====3HZVUVYPKHKZLL_WYLZHJVTV:$::`:V[[PTWmUPJH9LZWLJ[V
a los ruidos respiratorios, se expresan: L mayscula
`ZPNUPJH!SHYHTH]LY[PJHSSHYNHLZSHPUZWPYHJP}U`
la rama horizontal la espiracin, debido a que en la
auscultacin la inspiracin se escucha ms que la
espiracin, teniendo en cuenta que, neumolgicamente, la espiracin es ms larga que la inspiracin
y se expresa: L, prolongada con aumento de la
vertical u horizontal de acuerdo con la fase del
JPJSVYLZWPYH[VYPV3HPU[LUZPKHKZLL_WYLZH!3$3
H\TLU[HKH3KPZTPU\PKH`3HIVSPKH3FFF
(espiracin prolongada), L^ (respiracin ruda), L+^
(respiracin soplante).
3VZLZ[LY[VYLZZLL_WYLZHUJVTV9$YVUJHU[LZ
:$ZPSIHU[LZ7$WPHU[LZJYLWP[HU[LZL_WYLZHKVZ
como puntitos, colocados todos sobre el ngulo
de la L ) y subcrepitantes (expresados por rueditas
de diverso tamao en el ngulo L ); en cuanto a
las variantes de la voz, la broncofona se expresa
por la B, la egofona por una E y la pectoriloquia
fona por PA.1,2

290

En la clnica del aparato respiratorio se entiende por sndrome al conjunto sistematizado de


signos obtenidos en la exploracin que tiene
como base un determinado estado anatomopatolgico producido por varias causas. Desde el
punto de vista de la exploracin fsica, para que
las alteraciones del parnquima pulmonar o de
la cavidad pleural den origen a un sndrome,
coexisten dos condiciones: a) la porcin daada
en la pleura o en el pulmn debe ser de magnitud
Z\JPLU[LWHYHTVKPJHYSVZZPNUVZUVYTHSLZKL
la exploracin; b) la lesin debe estar ubicada
en porciones del pulmn cercanas a la pared del
trax para que los cambios puedan ser obtenidos
por las maniobras de exploracin.1-3
Para su estudio se dividen en sndromes pulmonares y sndromes pleurales, como se muestra
en el Cuadro 1. Para su expresin, se ha determinado la denominacin realizada por Rbora
y otros autores, para el aumento, disminucin o
abolicin de los siguientes datos obtenidos de la
exploracin fsica, desarrollados bajo inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, como movimientos respiratorios (MR), ruidos respiratorios
(RR), vibraciones vocales (VV) y trasmisin de la
voz (TV), como se resume en los Cuadros 2 al 4.2,3
^
Sndrome fsico de condensacin
Se caracteriza por cambios en el contenido
alveolar, normalmente lleno de aire, y cambia
por exudado, como: neumona, tuberculosis o
tumores.
Cuadro 1. Sndromes pleuropulmonares
Pulmonares

Pleurales

Condensacin
Atelectasia
Rarefaccin
Cavitario

Derrame pleural
Neumotrax
Pleuritis seca
Paquipleuritis

Herrera-Garca JC y col. Sndromes pleuropulmonares

Cuadro 2. Caractersticas de las diferentes formas de redaccin de la semiologa respiratoria en el Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias
Dr. Coso
Rbora

Dr. R Serrano y
Prez Padilla

Movimientos respiratorios
M
Ruidos respiratorios
R
Vibraciones vocales
L
Trasmisin de la voz
L, B, E, PA

MR
RR
VV
TV

Cuadro 4. Sndromes pleurales


Derrame
Inspeccin
Palpacin

Neumotrax

MRMRMRMRVVVV+
Mate o S- Hipersonoridad
o S+

Percusin
Auscultacin

RRTV-

RRTV-

Paquipleuritis
MRMRVVMate o
submate
RRTV-

Inspeccin 0: la movilidad del hemitrax


afectado est disminuida por estar alterada la
]LU[PSHJP}U`TVKPJHJP}UKLSHZWYVWPLKHKLZ
elsticas del pulmn.

y esto aumenta la trasmisin de los fenmenos


vibratorios y, por consiguiente, la trasmisin
de la voz se ausculta con mayor intensidad en
el sitio afectado.

7HSWHJP}U7H: se corrobora la hipomovilidad,


las vibraciones vocales estn aumentadas debido
a que la condensacin convierte al pulmn en
un medio ms homogneo y en mejor trasmisor.

Fenmenos agregados: estertores alveolares al


UHSKLSHPUZWPYHJP}UX\LKLUV[HUHS]tVSVZWHYcialmente llenos y estertores bronquioalveolares
que no implican dao slo alveolar, sino dao
bronquial, as como frote pleural si se agrega
irritacin de la pleura.

7LYJ\ZP}U7L: la sonoridad est disminuida o


abolida; es decir, no hay resonancia pulmonar o
claro pulmonar; la sonoridad es mate o submate.
(\ZJ\S[HJP}U(Z: los ruidos respiratorios estn aumentados de intensidad y son audibles
en la espiracin, acompaados de un soplo
tubario (a veces), que es un sonido que semeja
el paso del aire a travs de un tubo, debido
que es un ruido bronquial y no participa el
murmullo vesicular porque los alvolos estn
ocupados por material lquido o semilquido

Nomenclatura: MR disminuidos, VV aumentadas, mate y TV aumentada; o M-, VV+, S-, LL


(soplo tubario).3-5
Sndrome fsico de atelectasia
Aparece cuando existe obstruccin de un bronquio por diversas causas; el aire que queda en los
alvolos que dependen del bronquio es absorbido
por la sangre circulante y se produce un colapso

Cuadro 3. Sndromes pulmonares

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

Condensacin

Atelectasia

Cavitario

Rarefaccin

MRMRVV+
Mate o SRR+
TV+
Soplo tubario

MRMRVVMate, o submate, o SRRTV-

MRMRVVHiperclaridad o S+
Soplo cavitario

MRMRVVHipersonoridad o S+
RRTV-

291

Medicina Interna de Mxico

pulmonar. ste representa la disminucin del


volumen pulmonar y tiene como consecuencia
un aumento de la presin intrapleural, debido
a que el espacio pleural permanece hermtico;
se acompaa del desplazamiento de estructuras
vecinas, como el mediastino, la trquea y el diafragma, hacia el lado afectado, adems de que
los espacios intercostales se cierran.
Inspeccin: disminucin del volumen, retraccin de los espacios intercostales, hueco
supraclavicular o supraesternal e hipomovilidad
del lado afectado.
Palpacin: corrobora la disminucin de los movimientos respiratorios, las vibraciones vocales
estn disminuidas o ausentes, a veces el pex
podr palparse desviado hacia el lado afectado.
Percusin: mate o submate.
Auscultacin: abolicin de ruidos respiratorios,
de la trasmisin de la voz, debido a que los ruidos respiratorios se trasmiten a travs del rbol
bronquial y son amortiguados por la obstruccin.
En el aspecto clnico, este sndrome se parece
al de derrame pleural, en el que la radiografa
de trax es indispensable para determinar el
diagnstico.
Nomenclatura: MR disminuidos, tiros intercostales, VV disminuidas, mate o submate, RR
disminuidos, as como TV disminuida; o M-,
L-, R-.3-5
Sndrome fsico cavitario
Existe cuando hay destruccin del parnquima pulmonar con formacin de una cavidad
tZ[HKLILZLYKL[HTH|VZ\JPLU[LWHYHWVKLY
detectarse clnicamente). Este sndrome puede
aparecer en absceso pulmonar, caverna por
tuberculosis, quiste pulmonar y bulas por destruccin del parnquima pulmonar.

292

Volumen 31, Nm. 3, mayo-junio, 2015

Inspeccin: disminucin de los movimientos


respiratorios del lado afectado.
Palpacin: corrobora la disminucin de los movimientos del trax del lado afectado.
Percusin: mate.
Auscultacin: existe un soplo anfrico o soplo
cavitario (ruido que semeja al producido por la
corriente de aire que pasa por la boca de una
IV[LSSHHSKPYPNPYOVYPaVU[HSTLU[LLS\QVKLHPYL
El sonido es ms grave entre ms grande sea la
cavidad y cambia conforme el tamao de la
cavidad y se llena de secreciones. Cuando la ca]PKHKLZ[mYVKLHKHKLPUHTHJP}UVUL\TVUP[PZ
se comporta como sndrome de condensacin
pulmonar. En caso de que la cavidad est ocupada de aire, se expresa como: VV-, RR-, TV- e
hipersonoridad o timpanismo.
Nomenclatura: cavidad llena de liquido: MR-,
VV+, RR+, TV+, S+; o M-, L+, R+.
Cavidad llena de aire: VV-,RR-, TV-; o M-, L-, R-.3-5
Sndrome fsico de rarefaccin
,ZJHYHJ[LYxZ[PJVLUSVZWHJPLU[LZJVULUZLTH
pulmonar y que tienen trax en tonel; corresponde a la distensin permanente del parnquima
pulmonar con atrapamiento de aire y ruptura de
las paredes alveolares.
Inspeccin: trax aumentado de volumen, en
inspiracin permanente, con costillas horizontales y el ngulo bicostal muy abierto; escasa o
nula movilidad torcica.
Palpacin: corrobora la disminucin de los movimientos respiratorios y vibraciones vocales
disminuidas con disminucin de los movimientos entre la inspiracin y la espiracin slo de 1
a 2 cm, cuando al menos deben ser de 4 a 6 cm.

Herrera-Garca JC y col. Sndromes pleuropulmonares

Percusin: hipersonoridad que se corrobora con


el atrapamiento de aire como consecuencia de
la hiperdistensin pulmonar, la lnea de demarcacin entre la sonoridad pulmonar y la regin
lumbar, lnea de Mouriquand, est descendida y
no es raro encontrarla en el dcimo o undcimo
espacio intercostal, con huecos supraclaviculares hipersonoros.
Auscultacin: ruidos respiratorios disminuidos,
trasmisin de la voz disminuida en ambos hemitrax, la inspiracin ms corta con espiracin
se hace patente en toda su duracin porque al
entrar en juego los msculos accesorios, la hacen
H\KPISL"KLHOxX\LLULSLUZLTHZLH\ZJ\S[L
prolongada la espiracin. Con frecuencia se
pueden percibir estertores roncantes, silbantes
`WPHU[LZHSUHSKLSHLZWPYHJP}UX\LL_WYLZHU
la obstruccin, el edema o el broncoespasmo y
son ms aparentes cuando se adopta la posicin
de decbito dorsal; en ocasiones pueden auscultarse estertores subcrepitantes.
Nomenclatura: MR-, VV-, S+, RR- TV-; o M+, V-,
S+, R,C,P.3-5
^
De acuerdo con Rbora y colaboradores, estos
sndromes comprenden los llamados secos
WSL\YP[PZZLJHZxUZPZWSL\YHS`WHX\PWSL\YP[PZ`
los exudativos (derrame pleural y neumotrax).
Sndrome de derrame pleural
Aparece cuando el espacio pleural est ocupado
por lquido, ya sea trasudado, exudado, sangre,
pus o quilo. Para que se detecte clnicamente
debe haber, al menos, 400 cc.
Inspeccin: disminucin de movimientos respiratorios del lado afectado, aumento de los
espacios intercostales y abombamiento de la
regin subescapular o en todo el hemitrax.

Palpacin: se corrobora la hipomovilidad y


las vibraciones vocales se palpan disminuidas
(aunque el lquido es ms homogneo, se forma
una pared entre la vibracin-trasmisin-rbol
bronquial y pulmn y el receptor, que es el estetoscopio; el pex puede palparse desplazado
hacia el lado sano, concluyendo en disminucin
o abolicin de las vibraciones vocales en la
regin basal del hemitrax; en cambio, existe
aumento de ellas en la parte alta.
Percusin: submate o mate en la regin basal;
esta matidez queda limitada hacia arriba por una
curva en forma de parbola, llamada curva de
Damoiseau; la curva se inicia en la regin basal
del lado sano, asciende, cruza la columna vertebral, contina ascendiendo en pleno hemitrax
daado, alcanza su mximo en la lnea axilar
media y luego desciende poco a poco a la regin
axilar y la cara anterior. El tringulo de matidez
que se forma en el lado sano se llama tringulo
de Grocco y es producido por el rechazamiento
del mediastino hacia el lado sano, bajo la accin
mecnica del derrame.
En cambio, si en la base hay matidez, en la
zona suprayacente al derrame, es frecuente
que exista hipersonoridad por arriba de la
curva de Damoiseau, las vibraciones vocales
estn aumentadas, as como la intensidad de
la respiracin. A este conjunto de signos se
denomina skodismo, descrito por Joset Skoda,
que es producido por el pulmn que, rechazado y ascendido por el derrame, funciona con
mayor actividad.
Auscultacin: ruidos respiratorios abolidos o solamente disminuidos en la regin basal; cuando
existe una condensacin pulmonar puede aparecer un soplo pleural, ruido semejante al soplo
tubario. La voz tiene egofona (voz temblorosa
que se representa como uno, ocasionada por
la vibracin del derrame en el sitio de mayor
cuanta y por ello es ms fcil de percibir cerca

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Volumen 31, Nm. 3, mayo-junio, 2015

Medicina Interna de Mxico

de la curva de Damoiseau). Tambin aparece


pectoriloquia fona, que se denomina signo de
Bacelli.

Palpacin: corrobora la disminucin o hipomovilidad del hemitrax afectado, con vibraciones


vocales aumentadas.

Existe el signo de la moneda de Pitres, que resulta


de la percusin de dos monedas entre s sobre
la lnea media, en la cara anterior del trax, y se
auscultan comparativamente ambas regiones subescapulares, se genera el signo de la moneda; es
decir, del lado del derrame se escucha la trasmisin
con timbre metlico y del lado sano se percibe
como si se percutieran dos trozos de madera.

Percusin: son caractersticos la hipersonoridad


o timpanismo franco.

Cuando el derrame pleural se asocia con existencia de gas, es decir, cuando hay un proceso
mixto en la cavidad pleural, el lmite superior de
la matidez, en lugar de ser una lnea parablica,
es una lnea horizontal siempre, a pesar de la
posicin que adopte el paciente. A este signo se
le denomina signo del nivel de Pitres y a la desviacin del esternn hacia el lado de derrame,
como consecuencia de los espacios intercostales,
se denomina signo de la plomada de Pitres.
Nomenclatura: MR-, VV-, RR-, Mate, TV-; o M-,
V-, S-, E, P, A.3-5
Sndrome fsico de neumotrax
Es la existencia de aire en la cavidad pleural;
generalmente penetra a la cavidad pleural a
travs del pulmn, de los bronquios rotos o por
la pared que pierde su integridad. La entrada de
aire es favorecida por la presin intrapleural negativa; esto provoca que la presin se iguale con
la atmosfrica y se produzca colapso pulmonar.
Segn la cantidad de aire que entra a la cavidad
pleural ser el grado de colapso pulmonar; por
tanto, un neumotrax mayor de 20% ya se detecta clnicamente.

Auscultacin: ruidos respiratorios abolidos y


trasmisin de la voz disminuida o abolida.
En caso de neumotrax del lado izquierdo, por lo
general, la matidez cardiaca puede desaparecer;
lo mismo ocurre en la matidez heptica, cuando
el neumotrax es derecho.
Pleuritis seca
Es el proceso irritativo pleural originado por la
prdida de desplazamiento pasivo de ambas
TLTIYHUHZ WSL\YHSLZ L_JP[HUKV H SHZ IYHZ
nerviosas que inervan la pleura parietal, lo que
causa las dos manifestaciones de este sndrome:
+VSVYWSL\YHS0U[LUZV[YHUZPJ[P]VH\TLU[H
con la tos y los movimientos respiratorios.
2. Frote o roce pleural. Denominado como
ruidos de rechinido en todo el ciclo respiratorio
X\LUVZLTVKPJHUJVUSH[VZ
Snfisis pleural
Caracterizada por el adosamiento total o
parcial de las membranas pleurales, no tiene
manifestacin clnica. La prdida de los senos
costofrnicos y cardiofrnicos, primordialmente
del contorno diafragmtico en forma festonada,
exhiben picos que continan con algn trazo
lineal pulmonar, llamado festn de Maingot.
Paquipleuritis

Inspeccin: disminucin de los movimientos


respiratorios hasta la abolicin; uso de los msculos accesorios.

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Es el engrosamiento de la pleura, que puede ser


total o abarcar slo el parnquima pulmonar, lo

Herrera-Garca JC y col. Sndromes pleuropulmonares

X\LZLKLUVTPUHIYV[}YH_WSLY}NLUV"J\HUKV
es parcial, donde domina el pex, se llama casquete apical de paquipleuritis.
Inspeccin: disminucin de los movimientos
respiratorios.
Palpacin: se corrobora la disminucin de los
movimientos respiratorios y las vibraciones vocales disminuidas o abolidas.
Percusin: submate o mate.
Auscultacin: disminucin o abolicin de los
ruidos respiratorios.

REFERENCIAS
1.

Villegas Coso, Celis Salazar A, Coso Pascal M. Aparato


respiratorio. 9 Ed. Mxico: Editorial Francisco Mndez
Oteo, 1977.

2.

W,Z
stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:974987.

3.

Z'&^
sndromes pleuropulmonares. Mxico: Editorial Mndez
Editores, 2009;171-219.

4.

Prez Padilla R. Enfermedades respiratorias en diagns     D  d


2007;53-70.

5.

Rivero-Serrano O, Navarro-Reynoso. Neumologa: snD


Editorial Trillas, 2011;91-99.

Se agregan desviaciones mediastinales hacia el


lado de la paquipleuritis.1-5

295