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C

TIVA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S299-S304

Perfusiones intravenosas en modo manual:

una estrategia simplificada mediante sistemas de gravedad
Dr. Faridt Hernn Criollo-Muoz,* Dr. Juan Heberto Muoz-Cuevas**
* Residente de tercer ao de Anestesiologa Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Hospital General Dr. Daro Fernndez Fierro-ISSSTE, Ciudad de Mxico, Mxico.
** Mdico Anestesilogo, Hospital General de Mxico, Coordinador de Enseanza del Curso de Postgrado de Anestesiologa, UNAM.

Introduccin: La titulacin de la gran mayora de agentes

anestsicos intravenosos se lleva a cabo de manera tradicional administrando un bolo inicial y, posteriormente, bolos
subsecuentes para ajustar la relacin entre la concentracin
plasmtica y concentracin en sitio efecto; sin embargo, la
farmacocintica de estas drogas, ha demostrado la necesidad
de mantener esa correlacin en un rango teraputico suficiente
y necesario para alcanzar el efecto clnico adecuado, tomando
en cuenta la intensidad del trauma quirrgico y el escenario
clnico de que se trate. La manera ms sencilla y clsica de
realizar una perfusin intravenosa continua para tal fin, es
con el empleo de microgoteros y/o buretras de volumen que
permiten primero ajustar diferentes diluciones de medicamentos empleados, posteriormente, titular gota a gota una tasa de
perfusin regular que depende de la gravedad. Esta prctica
cotidiana del mdico anestesilogo, ha tenido un gran impacto
en lugares donde el acceso a los modernos dispositivos de
perfusin intravenosa continua son difciles de conseguir por
diferentes causas polticas, econmicas y/o organizacionales
Abreviaturas:
CF = concentracin del frmaco.
Cl = aclaramiento.
Cp = concentracin plasmtica.
Ce = concentracin en sitio efecto.
LD = dosis de carga.
MIR = tasa de infusin de mantenimiento.
SNC = sistema nervioso central.
TIVA = anestesia total intravenosa.
TCI = target controlled infusion.
Vd = volumen de distribucin.

de los servicios sanitarios de cada pas; esto ha generado la

imperiosa necesidad de que mdicos anestesilogos hayan
implementado y publicado experiencias, basadas en evidencias
clnicas diferentes alternativas para titular agentes anestsicos
intravenosos de manera continua. Sin olvidar que los avances
recientes de la biologa molecular, relacionados a los sitios
de accin de los agentes anestsicos, modifican la neuroplasticidad del SNC y son responsables de diferentes respuestas
asociadas a prdida y recuperacin de la conciencia, antinocicepcin, respuesta hemodinmica, profundidad anestsica,
efectos adversos, efectos neurotxicos, etc.; que han mostrado
la importancia que implica el manejo de anestesia multimodal
como objetivo prioritario para el manejo integral del paciente
sometido a diversos estmulos diversos que son sometidos a
procedimientos teraputicos, diagnsticos y quirrgicos(1-4).
Objetivo: Demostrar que las perfusiones intravenosas continuas manuales con dispositivos de gravedad son una buena
alternativa durante la anestesia, sea sta intravenosa total y/o
balanceada al combinar diferentes agentes anestsicos como
componentes del procedimiento anestsico. Metodologa:
Se realiz una bsqueda en la literatura indexada para obtener artculos relevantes y se complement con textos gua
en anestesia en lo concerniente a la estrategia de anestesia
intravenosa manual. Resultados: Se revisaron 23 artculos y
3 captulos de texto gua en anestesia del ao 1982 al 2013 en
8 pases del mundo (3 latinoamericanos) y publicaciones en
la PubMed concerniente a la perfusin de agentes anestsicos
intravenosos, en los que se concluye que el empleo de los
dispositivos de perfusin intravenosa por gravedad son herramientas tiles para titular las dosis adecuadas para mantener
la relacin entre Cp/Ce y alcanzar y mantener el efecto clnico
adecuado, tomando en consideracin que esta tcnica implica

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

S299

Criollo-Muoz FH y col. Perfusiones intravenosas en modo manual

mayor riesgo de variabilidad en las tasas de perfusin, por lo

que requiere que el mdico tratante mantenga, adems, una
monitorizacin y vigilancia constantes de que la titulacin en
microgotas sea constante y muy cercana a la titulacin prefijada
para minimizar el riesgo de fluctuaciones que generen una
infra o sobredosificacin del frmaco en cuestin; adems de
la responsabilidad que implica mantener la dilucin correcta
entre el solvente y el soluto de manera constante para ofrecer
seguridad y calidad en el procedimiento anestsico. Estas herramientas van desde tablas basadas en clculos matemticos,
hojas de Excel, programas computacionales, simulaciones
y aplicaciones de Internet que brindan mayor informacin
acerca de una titulacin efectiva, segura y racional de agentes
anestsicos que sean perfundidos por este tipo de dispositivos.
Conclusiones: Los sistemas de gravedad son dispositivos son
baratos, estriles y libres de pirgenos que funcionan sin corriente elctrica. Esta estrategia sigue mostrando beneficio para
el uso de frmacos con ventanas teraputicas amplias como
es el caso del midazolam, fentanyl y el propofol, entre otros
frmacos de uso frecuente en anestesia. Calcular de manera
matemtica la dosis de carga y la tasa de titulacin de esta
forma sencilla, nos permite acercarnos a los objetivos teraputicos de los frmacos anestsicos durante el acto quirrgico.
Palabras clave: Anestesia total intravenosa, sistemas de
gravedad, propofol, fentanyl.
Las perfusiones intravenosas continuas empleadas para
mantener concentraciones adecuadas para alcanzar diversos
objetivos en la prctica moderna de la anestesiologa, sea sta
al emplear TIVA y/o anestesia balanceada, han demostrado
que su empleo da a da es una alternativa til de mantenimiento en el estado anestsico.
Se sabe que ATIV (anestesia total intravenosa) es una
tcnica de anestesia general desde que, Christopher Wren,
usa una pluma para introducir tintura de opio en la vena de
un perro en 1656(5). Se han demostrado algunas ventajas en
la prctica de la TIVA sobre la inhalada debido a la disminucin de polucin, menos depresin cardiaca, menor respuesta
neurohumoral, disminucin del consumo de oxgeno, menor
taza de nuseas y vmitos posoperatorios, recuperacin
temprana y salida rpida a la sala de recuperacin y tiempos
ms cortos(6-10).
El avance en conocimientos de farmacutica, farmacocintica y farmacodinamia ha llevado, concomitantemente, al
desarrollo tecnolgico que permita realizar anestesia basado
en los sistemas TCI (Target Controlled Infusion) que alcanzan
concentraciones plasmticas y en sitio efecto estimadas por
simuladores en programas computacionales bien validados.
Esto resulta en una completa rama de desarrollo para lugares
de trabajo en la expansin de la enseanza para formacin y
educacin continua(11).

En Amrica Latina, el desarrollo dispar e inestable de las

diferentes economas de cada pas, ha retrasado la masificacin de la tcnica, la tarea an no est finalizada, queda
todava mucho que hacer para lograr que se convierta en una
prctica masiva cotidiana en todos los pases latinos. Esto ha
conllevado a que, en los anestesilogos latinoamericanos, se
destaque la creatividad dentro de su prctica diaria dispuestos
a sobrevivir la adversidad y volver a utilizar los sistemas de
gravedad (microgoteos) como una estrategia que puede ser
til, y dejar de ser una excusa para no hacer ATIV y/o perfusiones intravenosas continuas hoy en da. La farmacologa
aplicada en anestesiologa es el parteaguas elemental para
elegir, dosificar, titular, administrar, titular, administrar y
mantener la concentracin plasmtica de los agentes anestsicos vlida(12).
Hoy da podemos hacer TIVA mediante bombas de infusin convencionales o con sistemas TCI. Ante la ausencia de
las dos alternativas en muchos quirfanos, sin embargo, esta
tcnica alternativa de los sistemas de gravedad (microgoteos)
nos permitira acercarnos de alguna manera a los sistemas de
infusin convencionales y modernos. Es de gran importancia
destacar que, el empleo y la responsabilidad del manejo de
perfusiones intravenosas, implica un cambio de actitud ya
que el hecho de preparar, diluir instalar, administrar, verificar,
mantener, supervisar, corregir y finalizar pueden ser momentos crticos donde se obtenga xito o fracaso(13).
La anestesia intravenosa total tiene verdadera vigencia
desde hace apenas pocos aos, pero las razones para que
prevalezca cada da ms sobre la inhalacin son muchas.
Hay, por tanto, una gran cantidad de bombas de infusin con
muchas funciones adicionales en relacin con las bombas
de generacin corriente. Desafortunadamente, todas esas
mejoras pueden implicar el aumento en la complejidad del
control, por eso, actualmente la panacea son las bombas de
infusin con programas computarizados farmacocinticas(14)
y la tendencia a la modelacin del efecto farmacocintico
y la correlacin de la farmacodinamia para diversos escenarios clnicos.
TIVA MANUAL
Actualmente, las drogas de eleccin para perfusin intravenosa en anestesia son remifentanyl y propofol por sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que permiten
un equilibrio rpido de su concentracin en el sitio efector y
as mismo su eliminacin rpida(15-18).
Desafortunadamente, en Mxico, la mayora de las instituciones de salud no tienen acceso al remifentanyl sino que
sigue siendo an vigente el uso de fentanyl, aunque no es el
frmaco ideal para perfusin intravenosa por sus caractersticas de mayor efecto acumulativo en tejidos, ha sido el de
mayor utilizacin en nuestro pas.

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S300

Revista Mexicana de Anestesiologa

Criollo-Muoz FH y col. Perfusiones intravenosas en modo manual

Con la aparicin de nuevos medicamentos opioides en el

mercado de los frmacos anestsicos, podramos pensar que
disponemos de molculas capaces de reemplazar al legendario
fentanilo(19-21). Sin embargo, el estudio de sus propiedades
farmacocinticas y farmacodinmicas, nos permite utilizarlo
de una manera adecuada, aprovechando su potencia, su excelente analgesia y su seguridad(22,23).
El conocimiento de los principios de la farmacocintica
bsica permite a los anestesilogos predecir el efecto clnico
de los frmacos intravenosos. Los datos farmacocinticas
pueden ser usados para calcular la dosis en bolo y la dosis de
profusin continua. Dos simples ecuaciones pueden ser usadas
para estima la dosis del bolo y la dosis de mantenimiento(24):
LD (g/kg-1) = Cp (g/mL-1) x Vd (mL/kg-1)
MIR (g/kg-1/min-1) = Cp (g/mL-1) x Cl (mL/kg-1/min-1)

Teniendo en cuenta los valores farmacocinticas (Cuadro

I) iniciaremos la administracin intravenosa de la dosis de
carga segn la frmula(23):
LD (g/kg-1) = Cp (g/mL-1) x Vd (mL/kg-1)
De tal manera que en un paciente de 70 kg:
Fentanyl:
LD (ug/kg) = 0.002 (ug/mL) x 600 (mL/kg)
LD = 1.2 ug x kg
LD = 1.2 g x 70 kg
LD= 84 g
Propofol:

LD = dosis de carga
MIR = tasa de infusin de mantenimiento
Donde CP = concentracin plasmtica de la droga, Vd =
volumen de distribucin, Cl = aclaramiento de la droga.
La concentracin plasmtica depender del efecto clnico
deseado (analgesia, sedacin, hipnosis) (Cuadro I).
El objetivo de la perfusin de mantenimiento es proporcionar que ste se mantenga dentro de la ventana
teraputica segn los valores de la Cp y estimar el efecto
clnico deseado.
CMO HACER TIVA MANUAL MEDIANTE
SISTEMAS DE GRAVEDAD?
Los sistemas de microgoteo (gravedad) pueden ser utilizados
para
el desarrolloes
deelaborado
TIVA, no obstante,
se sugiere que la va
Este documento
por Medigraphic
venosa perifrica sea en una extremidad libre de alteraciones
de la presin de perfusin (baumanmetro), usar sistemas de
microgoteo y, en lo posible, administrar frmacos por diferentes vas perifricas.
De preferencia, preparar la solucin de fentanyl a una concentracin de 10 g/mL (fentanyl 500 g aforados a 50 cm3
de solucin salina 0.9%). El propofol se sugiere administrar
sin diluir de tal manera que su concentracin quede a 10 mg/
mL (10,000 g/mL).

LD (g/kg) = 3 (g/mL) x 300 (mL/kg)

LD = 900 g x kg
LD = 900 g x 70 kg
LD = 63.000 ug
LD = 63 mg
Para la perfusin continua de mantenimiento mediante el
sistema de microgoteo se utiliza la frmula(23):
Cp (g/kg) x Cl (mL/kg/min) x 60 minutos x peso del paciente
concentracin del frmaco (g)
De tal manera que segn la concentracin plasmtica a la
que se pretenda ajustar la tasa de titulacin en microgotas/
minuto.
CONCLUSIN
Empleo de simuladores farmacocinticos se puede asociar a
la administracin con modelos de gravedad siendo de gran
utilidad, sin embargo, no se debe olvidar que estos dispositivos
funcionan acorde a la fsica general de fluidos; este tipo de
perfusin intravenosa ha evolucionado con el transcurso de los
aos a travs de la innovacin de la tecnologa de los diferentes
sistemas de perfusin en los ltimos aos, considerando que

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Cuadro I. Valores farmacocinticos de propofol y fentanyl. Rangos de concentraciones plasmticas

y valores farmacocinticos usados para calcular dosis de carga y tasa de infusin de mantenimiento.
Droga
Propofol
Fentanyl

Cp (g/mL-1)
1-10
0.002-0.035

Vd (L/kg-1)
300
600

Cl (mL/kg-1/min-1)
30
13

Cp = concentracin plasmtica, Vd = volumen de distribucin, Cl = aclaramiento.

Tasa de titulacin de fentanyl para paciente de 75 kg.

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

S301

Criollo-Muoz FH y col. Perfusiones intravenosas en modo manual

la modelacin farmacocintica se ajuste en base a peso, no

es lo ideal; se deben considerar correcciones en relacin al
mismo peso, as como a la edad, gnero, etc.; esta evolucin,
est modificando la manera de llevar a cabo las perfusiones
intravenosas en diferentes medios hospitalarios y con casi
todos los frmacos que se emplean en Anestesiologa.
Algunas consideraciones a favor de los sistemas de gravedad, seran los dispositivos ms baratos para tal fin; estriles
y libres de pirgenos que funcionan sin corriente elctrica;
pero como dependen de la gravedad, pueden ser modificados acorde al grado de viscosidad del fluido a perfundir, de

la altura a la que se coloca el dispositivo, de la extensin,

espacio muerto y/o llave de tres vas, del calibre del catter
intravenoso perifrico que se emplee. Esto conlleva a que
existan modificaciones del ritmo de titulacin para el ajuste
de la dosificacin y mantenimiento del rango teraputico, pudiendo detonar repercusiones importantes en la concentracin
plasmtica y, por ende, en el sitio efecto y como consecuencia
una respuesta teraputica no deseada.
Esta estrategia que se contina empleando en muchos
quirfanos, sigue mostrando beneficio para el uso de frmacos con ventanas teraputicas amplias como es el caso

Cuadro II. Perfusin para fentanyl. Perfusin en microgotas por minuto o cm3/hora para fentanyl
segn la concentracin plasmtica requerida en un paciente de 75 kg.
Perfusin para fentanyl
Cp

Cl

Peso

Min

CF

0.001

13

75

60

10

5.8 mL/h

microgotas/min

0.002

13

75

60

10

11.6 mL/h

microgotas/min

0.003

13

75

60

10

17.4 mL/h

microgotas/min

0.004

13

75

60

10

23.2 mL/h

microgotas/min

0.005

13

75

60

10

29 mL/h

microgotas/min

0.006

13

75

60

10

34.8 mL/h

microgotas/min

0.007

13

75

60

10

40.6 mL/h

microgotas/min

0.008

13

75

60

10

46.4 mL/h

microgotas/min

0.009

13

75

60

10

52.2 mL/h

microgotas/min

0.010

13

75

60

10

58 mL/h

microgotas/min

0.011

13

75

60

10

63.8 mL/h

microgotas/min

0.012

13

75

60

10

69.6 mL/h

microgotas/min

0.013

13

75

60

10

75.4 mL/h

microgotas/min

0.014

13

75

60

10

81.2 mL/h

microgotas/min

0.015

13

75

60

10

87 mL/h

microgotas/min

0.016

13

75

60

10

92.8 mL/h

microgotas/min

0.017

13

75

60

10

98.6 mL/h

microgotas/min

0.018

13

75

60

10

104.4mL/h

microgotas/min

0.019

13

75

60

10

110.2 mL/h

microgotas/min

0.020

13

75

60

10

116 mL/h

microgotas/min

0.025

13

75

60

10

146.2 mL/h

microgotas/min

0.030

13

75

60

10

175.5 mL/h

microgotas/min

0.035

13

75

60

10

204.7 mL/h

microgotas/min

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Cp = concentracin plasmtica (g/kg), Cl = aclaramiento (mL/kg/min), peso: kg, CF = concentracin del frmaco (g/mL).
Tasa de titulacin propofol para paciente de 75 kg.

S302

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Cuadro III. Perfusin para propofol. Perfusin en microgotas por minuto o cm3/hora para propofol
segn la concentracin plasmtica requerida en un paciente de 75 kg.
Perfusin para propofol
Cp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cl
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

30
30
30
30
30
30
30
30
30
30

Peso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

75
75
75
75
75
75
75
75
75
75

Min
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

60
60
60
60
60
60
60
60
60
60

CF
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000

14 mL/h
27 mL/h
41 mL/h
54 mL/h
68 mL/h
81 mL/h
95 mL/h
108 mL/h
122 mL/h
135 mL/h

microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min
microgotas/min

Cp = concentracin plasmtica (g/kg), Cl = aclaramiento (mL/kg/min), peso: kg, CF = concentracin del frmaco (g/mL).

del midazolam, fentanyl y propofol, entre otros frmacos

de uso frecuente en anestesia (Cuadros II y III). Calcular
de manera matemtica la dosis de carga y la tasa de titulacin de esta forma sencilla nos permite acercarnos a los
objetivos teraputicos de los frmacos anestsicos durante
el acto quirrgico.
Es importante considerar que el ajuste en estos sistemas
se hace con volumen de distribucin aparente, sin considerar el volumen de distribucin en efecto pico ya validado

para algunos frmacos anestsicos (propofol, fentanyl,

sufentanyl).
Por otra parte, los dispositivos TCI, muestran una aproximacin ms cercana pero siguen siendo imperfectos debido a que
estn basados en modelos farmacocinticos que se realizaron
en grupos de voluntarios sanos; sin embargo, la mayora de los
pacientes no son voluntarios ni estn sanos, pero la evidencia
clnica ha demostrado que ese tipo de titulacin fina puede
ser ms precisa y exacta que las tcnicas por gravedad.

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