Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

dayana
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

lilibeth

V
E

sanchez

Sexo

20412545

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

venezolana

Concubino(

Fecha de nacimiento

los teques

Nmero de telfono celular

Viudo(a)

Si es naturalizado, N Cdula a

22/10/1989

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

04242094833

Grado de instruccin

dayanalily22@hotmail.com

No Posee

Bachiller

Tcnico Su

Actividad u oficio

Profesin

reparacion de equipos de computacion

tsu informatica
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

residencias miracielos

Edificio / conjunto / quinta

bermudez

Municipio

16

Ciudad

guaicaipuro

N. de piso / apartamento / casa

torre d
Estado

los teques

Zona postal

miranda

1202
Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

6 aos
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Empresa do

Cargo que ocupa

Ingresos principales

reparacion de equipos informaticos

10000

Otra actividad econmica

SI

NO

Especifique:

informatica in

Administracin Privada

4000

Empresa propia registrada

venta de ropa

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

V-204125

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

residencias miracielos

Edificio / conjunto / quinta

bermudez

torre d

Parroquia

los teques

Ciudad

guaicaipuro
Zona postal

los teques

Nmero de telfono 1

1202

16

Municipio

miranda

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

02123215474

dayanalily22@hotmail.com
Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

discos roylu

Fecha de egreso

28/01/2008

07/01/2010
Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

carmen alcira

sanchez colorado

argenis rafael

piango sanchez

Nmero de telfono fijo

n/p

0424229

n/p

0414204

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

julio cesar

ramos fuentes

jauregui

crespo

Nmero de telfono fijo

02123215474

0414117

02123643293

0412031

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

banesco

Antigedad

6 aos

Lmite (Bs.)

26

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

banesco

ahorro

bicentenario

corriente

Nme

01340364313642401316
01750315480072222481
Balance Personal
Al:

Activos

15

05

Monto (Bs.)

2015

Pasivo y patrimonio

Bs. l 150,000.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

Bs. l 15,000.00

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

Bs. l 50,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

Bs. l 1,000,000.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

1. Bancos

4. Otros activos

Bs. l 100,050.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesc

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

01750315480072222481

Ahorro

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la O

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

nales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

tsu informatica
del Cnyuge
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

los teques
Nmero de telfono fijo

02123215474

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

informatica independiente
Otros ingresos

4000
Registro Informacin Fiscal (RIF)

V-20412545-3

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

16
Estado

miranda
Correo electrnico

dayanalily22@hotmail.com

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

04242291971
0414204646

cias Personales
Nmero de telfono celular

04141172904
04120312398

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Signature
Signature

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature

Titular

Adicional

Signature

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

01340364313642401316
01750315480072222481

nce Personal
15

05

2015
Monto (Bs.)

Bs. l 26,100.00

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello

Fecha

servaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Tarjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15