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br/ivanclei/Documentos/medicina/med+curso+2013/Cirurgia
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Trauma
O trauma a causa principal de morte em indivduos de at 44 anos.
Na populao do Brasil, a segunda causa de morte, perdendo para doenas cardiovasculares.
O bito pode ocorrer no instante do evento, nas primeiras horas (hemorragias e leses do SNC) e
aps 24h (falncia orgnica mltipla e embolia pulmonar).
Avaliao Primria do Politraumatizado na Sala de Emergncia:
A Airway - Vias areas e estabilizao da coluna cervical
B Breathing - Respirao e ventilao
C Cirulation - Circulao
D Disability - Incapacidade Avaliao Neurolgica
E Exposition - Exposio
A
Pessoas com fonao normal dificilmente apresentam obstruo de vias areas.
Em caso de TCE, alterao da fonao, trauma de face ou pescoo ou intoxicao por drogas ou
lcool, h risco de obstruo de vias areas.
Em caso de dispnia, cianose ou cornagem (respirao estridulosa) faz-se a laringoscopia direta
para verificar obstruo, e aspira-se secrees e corpos estranhos na orofaringe.
Acessos de vias areas:
Intubao endotraqueal (Orotraqueal ou Nasotraqueal);
Via area cirrgica (cricotireoidostomia cirrgica ou traqueostomia);
Cricotireoidostomia por puno.
Indicaes de Intubao:
Apnia;
Proteo contra aspirao de sangue ou contedo gstrico;
Comprometimento iminente das vias areas (fraturas faciais, convulses, inalao de gases
cidos etc.);
Incapacidade de manter oxigenao adequada por mscara.
Anestsicos usados na Intubao:
Etomidato 1mg/Kg;
Succinilcolina 1mg/Kg.
Contra-indicao na Intubao Nasotraqueal:
Apnia e trauma de face;
Freqncia respiratria maior que 40ipm;
PO2 menor que 60mmHg e FIO2 de 60%;
Glasgow 8 ou menor.
Indicaes de via area cirrgica:
Trauma maxilo-facial extenso;
Distoro anatmica devido a trauma no pescoo;
Incapacidade de visualizao das cordas vocais devido ao acmulo de sangue e secrees ou por
edema de via area.
Cricotireoidostomia cirrgica: inciso transversa na membrana cricide, dilatao com
pina e introduo de cnula Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia 7-8mm.
contra-indicado em menores de 13 anos por causa de estenose subgltica.
Traqueostomia: indicada nos traumas graves de laringe e em criana com menos de 13 anos.

Cricotireoidostomia por puno: o paciente deve ser acoplado e ventilado numa fonte de
oxignio de alta presso (15psi). Deve ser usado por at 30 minutos, para evitar a carbonarcose.
Pode ser feita em crianas menores de 13 anos.
Sempre se deve levar em considerao a possibilidade de trauma de coluna cervical.
Deve-se pedir a radiografia de coluna cervical em perfil, e visualizar C7-T1.
Caso seja preciso tirar a imobilizao da coluna cervical para uma melhor radiografia, um
membro da equipe deve imobilizar manualmente o pescoo da vtima.
Caso no se veja C7-T1, a TC deve ser pedida.
B
Deve-se dar oxignio suplementar por cateter, mscara ou tubo.
Deve-se colocar uma cnula de Guedel.
Monitorar por oximetria de pulso e eletrocardiografia contnua (OVM).

Pneumotrax hipertensivo: diagnstico clnico. Caracteriza-se por dispnia importante

acompanhada de desvio contra-lateral da traquia, ausncia ou diminuio de MV no hemitrax
acometido, turgncia jugular, hipotenso ou enfisema subcutneo.
O tratamento imediato a puno do hemitrax acometido (toracocentese) com cateter
venoso 14 no 2 EIC, na linha hemiclavicular.
O tratamento definitivo a toracostomia com drenagem em selo dgua (drenagem fechada).
O dreno fica na borda superior da costela inferior do 5 ou 6 EIC entre as linhas axilar anterior
e mdia.

Pneumotrax aberto (ferida torcica aspirativa): ocasionado por leso parede

torcica, comunicando a cavidade pleural com o ar atmosfrico, ocorrendo perda da presso

negativa intrapleural, elemento fundamental na mecnica respiratria.
O tratamento imediato a colocao de curativo de gaze com 3 pontas ocludas, com efeito de
vlvula.
O tratamento definitivo a toracostomia com drenagem em selo dgua.
Aps a drenagem em selo dgua de um pneumotrax, se o pulmo mantm-se colabado,
sugerem ruptura de brnquio.

Trax Instvel: fraturas de trs ou mais costelas consecutivas em dois pontos ou na juno
costocondral com movimento paradoxal respiratrio.
Quando a saturao de oxignio cai, e no h sinais de hemo-pneumotrax ou de tamponamento
cardaco, supe-se que a queda de saturao por restrio aos movimentos pela dor, ento
deve-se intubar e ventilar com presso positiva (PEEP).
C
A reposio volmica deve ser feita por acessos perifricos.
Criana politraumatizada: melhor acesso venoso: veia safena, junto ao malolo tibial. Contraindicado em suspeita de fratura.
Infuso intra-ssea (a 3 dedos da tuberosidade tibial): indicada p/ menores de 6 anos.
Deve-se sempre considerar choque hipovolmico hemorrgico.
Roupa pneumtica antichoque (MAST): indicada p/ fraturas de pelve. Contra-indicado para
ruptura de diafragma.

Ressuscitao para o choque (e hipotenso): bolus de 1.000ml de Ringer Lactato

em adulto ou 20ml/Kg em crianas. Caso no melhore, repete-se a dose. Na ausncia de
resposta, usa-se sangue total.
Para avaliar a melhora do choque, deve-se checar o nvel de conscincia, taquicardia, hipotenso,
taquipnia, diaforese, palidez muco-cutnea e diurese.

Tamponamento cardaco: mais comum em vtimas de trauma torcico penetrante.

Trade de Beck: hipotenso, turgncia jugular (aumento da PVC) e abafamento de bulhas
cardacas.
A reposio volmica melhora os sintomas e atrasa o diagnstico de tamponamento.

Pulso paradoxal: quando inspiramos profundamente, ocorre um aumento do retorno venoso

para as cavidades direitas, causando um abaulamento no septo interventricular em direo ao
VE. No tamponamento, o VE no tem para onde se expandir, sendo comprimido pelo septo e
pelo tamponamento. A diminuio da cavidade do VE leva a queda do dbito sistlico e
diminuio da PA em mais de 10mmHg na inspirao (pulso paradoxal).
Tratamento provisrio: pericardiocentese (tira 15 a 20ml). O hemopericardio coagulado
pode impedir o sucesso da pericardiocentese.
Tratamento definitivo: toracotomia.

Contuso miocrdica: trauma torcico com alteraes eletrocardiogrficas (arritmias

ventriculares, FA, bradicardia, bloqueio de ramo).
Embolia area: decorrente de fstula entre o brnquio e um ramo da veia pulmonar. O paciente
deve ficar em posio de Tredelenburg, submetido a toracotomia de emergncia com
clampeamento do hilo pulmonar do pulmo lesado, seguido de aspirao do ar acumulado no
ventrculo e arco artico.
PA elevada e PVC elevada fala contra choque hipovolmico. Deve-se pensar em outra causa.
D
Alteraes do nvel de conscincia podem ser causadas por hipoxemia, hipotenso e uso de
lcool e drogas. Excludo isso, est o TCE.
Escala de Coma de Glasgow OVM: avalia o nvel de conscincia.
Abertura Ocular
Espontnea: 4
Estmulo Verbal: 3
Estmulo Doloroso: 2
Ausente: 1
Melhor Resposta Verbal
Orientada: 5
Confusa: 4
Palavras Inapropriadas: 3
Palavras Incompreensveis: 2
Ausente: 1
Melhor Resposta Motora
Obedece a comando: 6
Localiza estmulo doloroso: 5
Retira membro dor: 4
Flexo anormal (decorticao): 3
Extenso anormal (descerebrao): 2
Ausente: 1
Alterao grave na avaliao neurolgica deve pedir TC. Se o paciente estiver
hemodinamicamente instvel, isso torna-se prioridade (C). Se estiver estvel
hemodinamicamente, o (D) passa a ser a prioridade, e deve ir para TC.
Avaliao da funo pupilar: assimetria maior que 1mm indicativo de leso cerebral (TCE

grave).
Dficit motor lateralizado ou assimetria nos movimentos voluntrios ou desencadeados por
estmulos dolorosos em pacientes comatosos indicam leso nervosa (TCE grave).
Fratura aberta de crnio com perda de lquor ou exposio de tecido cerebral ou afundamento
(TCE grave).
Glasgow 8 ou menor ou queda de 3 pontos na reavaliao do Glasgow, independente do escore
anterior (TCE grave).
E
Pedir as radiografias de coluna cervical em perfil, trax em AP e pelve em AP.
Colher Hb e Ht de entrada.
Colher outros exames em casos especficos: amilase (caso suspeite-se de trauma abdominal),
troponina (trauma cardaco), lavado peritoneal, etc.
O toque retal deve avaliar a prstata e sangramento.
Caso no haja alterao urogenital, pode-se passar sonda de Foley.
Passar SNG.
Pede-se USG abdominal ou TC se necessrio.
Leses altas de medula espinhal podem gerar choque neurognico (perda do tnus simptico,
bradicardia, elevao do dbito cardaco).

Avaliao do Pescoo:
As leses que penetram no platisma, devem ser exploradas cirurgicamente (verificar leso em
estruturas vasculares, esfago, traquia).
O ECOM divide o pescoo em tringulo anterior e posterior.
Diviso do pescoo em zonas:
Zona I: Base do pescoo e desfiladeiro torcico. Frcula esternal cartilagem cricide. Maior
mortalidade. Leses em grandes vasos. Acesso cirrgico difcil.
Zona II: Cartilagem cricide ao ngulo da mandbula. Leses com melhor curso.
Zona III: Acima do ngulo da mandbula. Artria cartida distal, glndulas salivares e faringe.

Indicaes de interveno cirrgica no pescoo:

Sinais vasculares: hematoma em expanso, hemorragia externa, pulso carotdeo diminudo;
Sinais de via area: estridor, rouquido, disfonia, hemoptise, enfisema subcutneo;
Sinais do trato digestivo: disfagia, odinofagia, enfisema subcutneo;
Sinais neurolgicos: dficit neurolgico lateralizado, rebaixamento do nvel de conscincia sem
TCE como causa.
Em suspeita de leso de esfago e faringe que no foi encontrada, pede-se endoscopia intraoperatria e esofagografia.
Em trauma penetrante de pescoo que ultrapassa o platisma, assintomticos, pede-se TC multislice, laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta.
Em trauma fechado de laringe e traquia, pede-se TC e broncoscopia. O Duplex Scan avalia os
vasos.
Leses penetrantes em laringe e traquia causam enfisema subcutneo, creptaes e hemoptise.
Tratamento: desbridamento e fechamento.
Suspeita de leso de brnquio: faz-se broncoscopia e o tratamento cirrgico.
Em trauma e lacerao de esfago, pede-se esofagografia e endoscopia digestiva.
Tratamento em at 12h: reparo com sutura e drenagem. Aps 12h, deve-se pensar em infeco de

mediastino. Faz-se esofagostomia, gastrostomia ou jejunostomia e antibiticos.

Fraturas de Face: diagnosticadas por TC.

Le Fort tipo I ou fratura de Gurin: disjuno dento-alveolar.
Le Fort tipo II: separa os ossos maxilar e nasal do osso frontal.
Le Fort tipo III: fratura na parede medial da rbita.

Trauma Torcico:
Leso transfixante no trax com instabilidade hemodinmica, pensar em leso de vasos.
Indicaes de toracotomia imediata no Setor da Emergncia:
Ferida penetrante do trax com paciente em PCR ou hemorragia incontrolvel;
Hemotrax macio (drenagem imediata de 1500ml de sangue ou sada de 200ml/hora);
Leses penetrantes na parede torcica anterior com tamponamento cardaco;
Feridas da caixa torcica de grandes dimenses;
Instabilidade hemodinmica com leses de grandes vasos;
Leses traqueobrnquicas extensas;
Evidncias de perfurao esofagiana.
Conseqncias da leso torcica: hipoxemia, hipovolemia e insuficincia cardaca.
Fratura de at 2 arcos costais sem leso pleural ou pulmonar, o tratamento ambulatorial com
analgesia.
Fraturas de esterno e do 1 ao 3 arcos costais indicam gravidade, podendo afetar estruturas
subjacentes mediastinais (aorta, miocrdio e esfago) e dar trax instvel.
Nas fraturas de esterno, em pacientes hemodinamicamente estveis, faz-se monitorizao com
ECG e enzimas cardacas para afastar a possibilidade de leso miocrdica. Ficar atento com a
aorta.
Fraturas do 9 ao 12 arcos costais associam-se com leses esplnicas ou hepticas.
Leso penetrante de trax com PCR a nica (e controversa) indicao de toracotomia de
reanimao na sala de emergncia (anterolateral esquerda) com massagem cardaca interna.
Causas de morte imediata mais comum em acidentes automobilsticos e quedas em altura:
rotura traumtica de aorta, corao, tronco enceflico e medula espinhal.
Contuso pulmonar:
O sangue do interior dos vasos tomam os alvolos, o interstcio e os brnquios, gerando
hipoxemia e consolidaes na radiografia (melhor visvel em 24-48h).
Tratamento: ventilao mecnica com presso positiva e correo da anemia.

Pneumotrax: o pequeno inferior a um tero do volume do pulmo. O grande colapsa todo

(ou quase todo) o pulmo sem desvio de mediastino ou hipotenso.
Tratamento: o pneumotrax pequeno tem tratamento conservador (exceto se for traumtico, a
sendo feito drenagem torcica); o grande faz drenagem torcica em selo dgua.
Todo pneumotrax que vai se submeter a transporte areo ou a ventilao mecnica deve ser
feito drenagem torcica em selo dgua.
Pneumotrax Hipertensivo: aquele com desvio de mediastino. quando a leso que
ocasionou a entrada de ar na pleura funciona como uma vlvula de direo nica (entra ar, mas
no sai). Colapsa o pulmo ipsilateral e comprime o pulmo contra-lateral.
Diagnstico clnico: dispnia importante acompanhado de reduo da expansibilidade do
hemitrax envolvido, associado a desvio contra-lateral da traquia, diminuio do MV

ipsilateral, turgncia jugular, hipotenso ou enfisema subcutneo.

Tratamento imediato: introduo de cateter venoso no segundo EIC, na linha hemiclavicular
(toracocentese).
Tratamento definitivo: drenagem torcica em selo dgua (introduzido no 5 EIC entre a linha
axilar anterior e a mdia, no mesmo nvel do mamilo).
Hemotrax:
O sangramento pode advir de qualquer estrutura intratorcica.
Tratamento inicial: toracostomia com drenagem torcica.
Se houver drenagem imediata de 1500ml de sangue ou sada de 200ml/hora, h indicao de
toracotomia imediata no Setor da Emergncia.
Trauma aberto e derrame pleural indicam drenagem de trax.
Contuso Miocrdica:
Complicaes: arritmia cardaca e insuficincia cardaca (turgncia jugular).
Monitorizao eletrocardiogrfica por 24h.
Exame diagnstico: ecocardiograma bidimensional ou transesofgico.
O ECG e a troponina I devem ser dosadas na admisso e 8h aps. Dois exames normais
descartam contuso miocrdica.
Alteraes Radiolgicas no Traumatismo da Aorta:
Mediastino alargado maior que 8cm;
Perda do contorno artico;
Desvio da traquia (e do tubo orotraqueal) p/ direita;
Desvio do esfago (e da SNG) p/ direita;
Depresso do brnquio fonte esquerdo;
Derrame extrapleural apical;
Densidade retrocardaca;
Fratura do 1 e 2 arcos costais;
Obliterao do espao entre artria pulmonar e aorta;
Elevao e desvio para direita do brnquio principal direito.
Cerca de 20% dos pacientes com traumatismo da aorta tem o sangramento contido pelos tecidos
periarticos, e nas prximas 24h tero nova ruptura.
A radiografia sugestiva indica TC helicoidal de trax ou ecocardiograma transesofgico.
Melhor exame diagnstico: angiografia seletiva.
Os locais mais freqentes de leso da aorta so seus pontos de fixao. O mais comum no
ligamento arterioso, prximo ao trio e no diafragma. Os pulsos radias so normais, e os
femorais so ausentes.

Traumas de diafragma:
Mais comuns em leses penetrantes;
Pode ocorrer herniao visceral aguda ou tardia;
A hrnia diafragmtica mais comum ocorrer esquerda.
Investigao: lavado peritoneal em feridas penetrantes no epigstrio, toracoscopia em pacientes
com hemotrax ou pneumotrax e laparoscopia em pacientes com leso na transio tracoabdominal com RX trax normal ou ferida aberta.
Ocorre traumatismo fechado nas desaceleraes rpidas, onde a presso intra-abdominal
aumenta, sendo responsvel pelas leses.

Trauma abdominal
Deve-se avaliar se existe ou no indicao de cirurgia.

Trauma aberto (PAF, cortante, corto-contuso): deve-se sempre avaliar o status hemodinmico
do paciente.
Violao do peritnio indica explorao cirrgica.
Timpanismo a percusso de loja heptica indica leso de vscera oca. Indica TC de abdome.
Feridas na transio traco-abdominal, sem irritao peritoneal e com abdome normal, indica-se
vdeolaparoscopia diagnstica. Na ausncia de leses, faz-se rfia das laceraes.
Nas feridas por arma branca em regio anterior e lateral do tronco devem ser exploradas com
anestesia local. Se no houver violao de cavidade, deve-se acompanhar o paciente. No caso de
dvidas, fez-se uma USG ou FAST.
O US ou FAST detecta colees superiores a 250ml. Se no for esclarecedor, faz-se lavado
peritonial diagnstico.
Feridas por arma branca em dorso e flanco explora-se localmente, e em caso de dvidas, fez-se
uma TC de triplo contraste (retal, oral, venoso).
Em qualquer trauma abdominal (aberto ou fechado), instabilidade hemodinmica ou irritao
peritonial indicam laparotomia exploradora.
Trauma abdominal + hipotenso = lavado peritonial diagnstico.
Fratura de pelve = trauma de alto impacto. Aps estabilizao da pelve com cala pneumtica, se
ainda houver hipotenso, deve-se fazer lavado peritonial diagnstico.
O lavado peritonial diagnstico indicado em traumas abdominais fechados com pacientes no
responsivos (TCE ou intoxicao exgena), ou hipotensos.
Coloca-se um cateter na cavidade peritoneal por uma pequena inciso infra-umbilical.
Aspira-se, e se vier 20ml de sangue no adulto (ou 10ml na criana), sinal de positividade.
Caso isso no ocorra, infunde-se 1.000ml de SF. Retorna-se 200ml para anlise bioqumica.
So sinais de positividade:
A presena de 100.000 hemcias/mm3 ou mais;
A presena de 500 leuccitos/mm3 ou mais;
A presena de amilase acima de 75U/l;
Pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares.
A presena de 10.000 hemcias/mm3 ou mais em casos de leso na regio inferior do trax com
leso do diafragma.
Contra-indicao do lavado peritonial diagnstico: sinais que j indiquem a laparotomia.
Limitaes do lavado peritonial diagnstico:
Baixa especificidade para presena de sangue;
Pode no diagnosticar determinadas leses no pncreas, rim, intestino, bexiga, etc.
Baixa acurcia para diagnstico de leses de vsceras ocas;
Pode fornecer resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.
Limitaes da USG ou FAST:
Exame observador dependente;
Gs intestinal e obesidade prejudicam a interpretao;
Baixa sensibilidade para lquido livre com volume inferior a 500ml;
Pode fornecer resultados falso-negativos nas injrias retroperitoneais e leses de vsceras ocas.
Fratura em pelve, trauma e hipotenso levam a crer choque hemorrgico por leses em
retroperitnio, como duodeno ou hematoma retroperitonial (tratamento: alinhamento plvico,
angiografia, embolizao, reposio de sangue).

Pacientes estveis hemodinamicamente com FAST positivo ou no, indica-se TC de abdome com
contraste VO ( o exame mais sensvel em pacientes estveis).

Trauma heptico e de vias biliares: Escala de leso heptica.

Grau das leses, descrio e Tratamento:
I: Hematoma subcapsular, no expansivo, menor que 10% de superfcie. Lacerao avulso
capsular no sangrante, menor que 1cm de profundidade no parnquima. Tratamento: Rafia e
drenagem.
II: Hematoma subcapsular, 10% a 50% de superfcie, intraparenquimatoso com menos de 10cm
de dimetro. Lacerao avulso capsular 1-3cm de profundidade com menos de 10cm de
extenso. Tratamento: Rafia e drenagem.
III: Hematoma subcapsular, maior que 50% superfcie, ou expansivo. Hematoma subcapsular
roto com sangramento ativo. Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou expansivo.
Lacerao maior que 3cm de profundidade no parnquima. Tratamento: Manobra de Pringle,
Rafia e drenagem.
IV: Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo. Lacerao: rotura
parenquimatosa de 25%-75% de um lobo ou 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um nico
lobo. Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.
V: Lacerao: rotura parenquimatosa maior que 75% de um lobo ou mais que 3 segmentos de
Couinaud dentro de um lobo. Vascular: leses venosas justa-hepticas (veia cava inferior retroheptica e veias hepticas). Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.
VI: Vascular: Avulso heptica. Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.
Simples: graus I, II e III.
Complexa: graus IV, V e VI.
Manobra de Pringle: clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (coldoco,
artria heptica e veia porta). Esse procedimento permite a diferenciao entre sangramentos.
Pode ficar clampeado por at 30 minutos.
Os ramos da veia porta ou da artria heptica param de sangrar (o que permite a abordagem da
fratura heptica e hemostasia). Os ramos retrohepticos da veia cava inferior e da veia heptica
no param.
Se aps os procedimentos cirrgicos realizados, uma rea continuar exudando, ou em
sangramento que estiver incontrolvel, o tamponamento com compressas pode ser usado,
seguido de nova laparotomia em 24 a 48h para retir-las.

Trauma Esplnico:
Pacientes estveis hemodinamicamente pede-se FAST. Se indicar lquido livre, pede-se TC de
abdome com contraste.

Escala de leso esplnica:

Grau I: Hematoma subcapsular menor que 10% da superfcie. Lacerao capsular, menor que
1cm de profundidade no parnquima.
Grau II: Hematoma subcapsular, 10-50% superfcie, intraparenquimatoso, menor que 5 cm em
dimetro. Lacerao capsular, 1-3cm profundidade no parnquima que no compromete vasos
trabeculares.
Grau III: Hematoma subcapsular, maior que 50% superfcie ou em expanso; ruptura
subcapsular ou hematoma parenquimatoso a partir de 5cm ou em expanso.
Lacerao maior que 3cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.
Grau IV: Lacerao com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo
desvascularizao de mais de 25% do bao.
Grau V: Lacerao: bao pulverizado. Vascular: leso hilar com desvascularizao
esplnica.

Tratamento das leses de graus I, II e III: Se no houver extravasamento de contraste TC

ou indicaes de laparotomia, o tratamento clnico.
Observao em UTI por 48 a 72h, seriando hematcrito e TC.
Tratamento das leses de graus IV e V: Tratamento cirrgico:
Esplenectomia total ou parcial.
A laparotomia exploradora est indicada em indivduos estveis hemodinamicamente com
distrbios de hemostasia e lavado peritonial ou FAST positivos ou TC com extravasamento de
contraste ou queda de hematcrito persistente.
Esplenectomia total: feita em presena de leses abdominais associadas, coagulopatia associada,
lacerao de hilo esplnico ou parnquima esplnico pulverizado. Deve ser dada vacina
antipneumoccica.

Trauma de Duodeno
Mais comumente ocasionada por leso penetrante.
Pode dar hiperamilasemia srica.
Radiografia mostra ao delineando o rim (indica ar no retroperitnio, no intraperitonial),
escoliose, obliterao do psoas direito. Se estiver hemodinamicamente estvel, faz TC. Se no,
laparotomia.
O hematoma duodenal tem tratamento conservador, com dieta zero, SNG e suporte
nutricional parenteral por 14 dias.
O prognstico ditado pela presena de leses associadas e pelo tempo decorrido entre a
ocorrncia da leso e o tratamento cirrgico.
Escala de trauma duodenal:
Grau I: Hematoma envolvendo uma nica poro do duodeno. Lacerao: espessura parcial,
sem perfurao. Tratamento: Rafia simples e omentoplastia quando tratadas em at 6h de
evoluo. Se passa de 6h, faz-se descompresso duodenal, SNG transpilrica, jejunostomia ou
doudenostomia.
Grau II: Hematoma envolvendo mais de uma poro do duodeno. Lacerao menor que 50% da
circunferncia. Tratamento: Rafia simples e omentoplastia quando tratadas em at 6h de
evoluo. Se passa de 6h, faz-se descompresso duodenal, SNG transpilrica, jejunostomia ou
doudenostomia.
Grau III: Lacerao 50%-75% da circunferncia da 2 poro ou 50%-100% da circunferncia
da 1, 3, 4 pores. Tratamento: Reparo primrio do duodeno, excluso pilrica e drenagem
com duodenojejunostomia em Y de Roux.
Grau IV: Lacerao maior que 75% da circunferncia da 2 poro ou envolvimento da ampola
ou ducto biliar comum distal. Tratamento: Reparo do duodeno, do ducto biliar, posicionamento
de tubo em T com uma longa ala transpapilar.
Grau V: Leso macia do complexo duodeno-pancretico.
Desvascularizao do duodeno. Tratamento: Duodenopancreatectomia.

Trauma de Pncreas

Mais comumente ocasionada por leso penetrante.

Pode dar hiperamilasemia srica ou no lavado peritonial.
Melhor exame para avaliao: TC abdominal.
Geralmente tem conduta cirrgica (conter a hemorragia).
Complicaes: fstula pancretica e abscesso de pncreas.
Escala de trauma pancretico:
Grau I: Hematoma: contuso leve sem leso ductal. Lacerao superficial sem leso ductal.
Tratamento: Observao.
Grau II: Hematoma: contuso maior sem leso ductal. Lacerao maior sem leso ductal.
Tratamento: Desbridamento, hemostasia e drenagem. Retira-se os drenos 7-10 dias aps a leso,
e inicia-se a dieta oral.
Grau III: Transeco distal ou leso do parnquima com leso ductal. Tratamento:

Pancreatectomia distal ou pancreaticojejunostomia em Y de Roux. A esq da a

mesenterica
Grau IV: Transeco proximal ou leso do parnquima envolvendo a ampola. Tratamento:
Hemostasia, sutura, pancreaticoduodenectomia se houver hemorragia incontrolvel.
Grau V: Trauma macio envolvendo a cabea do pncreas. Tratamento:
Duodenopancreatectomia (cir whipple). A dir da a. mesenterica

Trauma de Intestino Delgado:

N presena de irritao peritoneal, ou instabilidade hemodinmica, ou de pneumoperitnio na

radiografia simples, faz-se laparotomia, rafia das laceraes.
Sombra peri-renal na radiografia indica ar no retroperitnio, sugestivo de leso duodenal.

Trauma de Clon e Reto:

Indicado TC de triplo contraste (retal, oral e venoso).
PAF indica laparotomia.
Tratamento cirrgico: resseco do segmento envolvido, anastomose primria, colostomia e
reconstruo do trnsito em uma segunda cirurgia.
Critrios para Rafia Primria ou resseco do segmento envolvido e anastomose
primria:
Operao dentro das 4 a 6h;
Estabilidade hemodinmica;
Ausncia de leso vascular colnica;
Necessidade de menos de 6 unidades de concentrado de hemcias.
No comprometimento da poro extra-peritoneal do reto, faz-se o desbridamento, a sutura
primria, colostomia e a drenagem pr-sacra (do colo distal) e da cavidade.
Trauma do Trato Urinrio:
Hematria macroscpica o sintoma mais freqente da leso no trato urinrio superior.
Sangue no meato uretral comum na leso baixa.
Deve-se avaliar hematomas perineais ou em dorso.
Toque retal pode revelar prstata flutuante (se estiver flutuante, pede uretrocistografia).
Pacientes estveis hemodinamicamente com hematria macroscpica ou sangue no meato
uretral, inicia-se investigao com uretrocistografia retrgrada; se normal, pede-se cistografia.
Se a suspeita leso renal, TC abdominal com contraste.
Tratamento: 95% tratados conservadoramente, com internao e antibioticoterapia; caso seja
preciso operar, faz-se desbridamento e nefrectomia polar ou total.
Classificao do trauma renal:
Classe I: Lacerao renal pequena ou hematoma subcapsular contido.
Classe II: Lacerao cortical sem extravasamento urinrio.
Classe III: Leso parenquimatosa com extenso maior que 1cm atravs do crtex renal.
Classe IV: Lacerao estendendo-se atravs da juno cortio-medular.
Classe V: Fragmentao renal ou leso do pedculo renal.
Se a suspeita trauma ureteral, urografia excretora ou urografia retrgrada.
Tratamento: desbridamento, anastomose sem tenso (ureteroureterostomia) e colocao de
duplo J.
Se a suspeita trauma de bexiga, cistografia.
Tratamento: sutura por planos e colocao de cistostomia para derivao. Em leses
extraperitoneais, tratamento conservador com sonda de Foley.

Em leses uretrais (exame: uretrocistografia), faz-se cistostomia por puno e reconstruo

uretral aps, pelo menos, dois meses do trauma.
Fraturas Plvicas:
Na suspeita, deve-se pedir radiografia, fazer lavado peritoneal diagnstico e toque retal.
Se hemodinamicamente estveis, TC.
A hemostasia obtida com a fixao e alinhamento do anel plvico.
Indicaes de angiografias:
Novo episodio de hipotenso aps ressuscitao bem sucedida;
Necessidade de mais de 4 unidades de sangue nas primeiras 2h de acidente.
Cirurgia para Controle de Dano:
Consiste em uma operao inicial (paciente mantido em peritoneostomia), seguida de
reanimao na UTI (48-72h) e depois uma reoperao definitiva planejada.
Evita hipotermia, disfuno plaquetria, choque e acidose metablica.

Sndrome de Compartimento Abdominal

A presso intra-abdominal normal de 15-20cmH2O. Pode ser medida por uma sonda de Foley
e um transdutor simples de presso intra-abdominal.
No trauma grave de abdome, ocorre elevao da presso intra-abdominal, compresso da cava,
diminuio do retorno venoso, comprometimento da perfuso visceral, queda no dbito
cardaco, restrio ventilatria e aumento da PIC.
Isso gera hipoxemia, hipercarbia, diminuio do dbito urinrio e hipotenso.
Reposies volmicas pioram o quadro, com transudao de lquidos e edema de alas.
O tratamento a peritoneostomia parede abdominal fica aberta.
Avaliao Neurolgica Secundria:
Feito aps ABCDE.
Exames prioritrios em caso de alterao de nvel de conscincia: TC crnio sem contraste.
Em leses penetrantes, RX crnio.

Trauma Ceflico e Leso Neurolgica

Fraturas de Crnio:
Indicam maiores riscos de hematomas intracranianos.
Indicativo de internao hospitalar para observao.

Tipos de fraturas de crnio:

1- Lineares simples: observar se a fratura cruza algum vaso na radiografia, o que aumenta os
riscos de hematomas intracranianos.
2- Afundamento: se a depresso superar a calota craniana, indica-se fixao cirrgica. Risco de
seqelas neurolgicas.
3- Abertas: h rompimento da dura-mter e comunicao do parnquima cerebral com o meio
externo. Indica desbridamento e sutura das laceraes na dura-mter.
4- da Base do Crnio: diagnstico clnico, com rinorria / otorria (lquor), equimoses na regio
mastidea (sinal de Battle), equimoses peri-orbitrias (sinal de guaxinim) e, algumas vezes,
dficit dos pares cranianos.

Concusso Cerebral:
Perda temporria da funo neurolgica por menos de 6 horas (amnsia, confuso e perda
temporria da conscincia).
Fica uma amnsia retrgrada.

Leso Axonal Difusa:

Cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisfrios.
No d aumento significativo na PIC.
Ocorre perda da conscincia por mais de 6 horas (se passar de 24h, mau prognstico).
Diagnstico: TC crnio exclui leses expansivas e hipertenso intracraniana. Aps alguns dias, a
RM mostra leses difusamente distribudas.
Tratamento: clnico.
Leses Focais:
Leso macroscopicamente restrita a uma rea bem delimitada, com efeito de massa e podendo
dar hipertenso intracraniana.
Tratamento cirrgico.
1- Hematoma Subdural Agudo:
o mais comum. Freqente em idosos e alcolatras. Forma em crescente.
Conseqente de leso de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnide, e acmulo de
sangue no espao subdural.
QC: alterao do nvel de conscincia, dficits lateralizados, anisocoria, posturas patolgicas e
arritmia respiratria.
Trade de Cushing: hipertenso, bradicardia e bradipnia.
Hematomas com desvio de linha mdia acima de 5-10mm so cirrgicos.
2- Hematoma Extradural ou Epidural Agudo:
O sangue fica nom espao compreendido entre a face interna da abbada craniana e o folheto
externo da dura-mter (forma biconvexa).
Decorrente de leso nos ramos da artria menngea mdia ou do seio venoso sagital.
de instalao imediata. Descola a dura-mter do osso e alcana grandes volumes.
Aumenta a presso intracraniana e d herniao transtentorial.
Pode dar perda de conscincia, seguida de melhora (intervalo lcido) e perda novamente de
conscincia.
A herniao do uncus determina compresso do III par e midrase ipsilateral.
Radiografia simples pode mostrar fratura no trajeto dos ramos da a. menngea mdia.
TC: leso hiperdensa (hematoma) que cruza o trajeto dos ramos da a. menngea mdia.
Tratamento: desvio de linha mdia acima de 10mm ou hematoma com espessura acima de
10mm so cirrgicos: craniotomia descompressiva.
3- Contuso Cerebral:
Graus variados de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual.
O crebro choca-se contra a superfcie da caixa craniana (golpe e contragolpe).
Hematomas intraparenquimatosos grandes e nicos aps trauma cerebral mnimo podem
indicar presena de diteses hemorrgicas (induzidas por drogas ou no) ou de amiloidose
vascular do idoso.
Tratamento na UTI:
No TCE ocorre aumento do fluxo sangneo cerebral e aumento da PIC.
No TCE grave, indicada a monitorizao da PIC.
A ventriculostomia o mtodo mais confivel de se monitorar a PIC.
O ideal que a PIC fique igual ou abaixo de 20mmHg.
Presso de Perfuso Cerebral: a PAM (presso arterial mdia o melhor 100mmHg ou mais)
menos a PIC. Quanto mais baixa a PIC, melhor a perfuso do encfalo. Ideal da PPC: acima de
60mmHg (melhor: 70mmHg).
Monitorizao da saturao do oxignio no sangue venoso jugular: o crebro isqumico extrai

mais oxignio do que o normal, diminuindo o oxignio no sangue da jugular.

Esse dado guia a teraputica ventilatria.
Quando ocorre aumento da PIC, a intensificao da ventilao pode ser feita, de forma que no
haja queda da saturao do oxignio no sangue venoso jugular.
A cabeceira do leito deve ficar elevada.
Deve-se corrigir hipertermia, acidose e hipxia.
PAS mantida acima de 100mmHg (mesmo que tenha que usar drogas vasoativas).
PaCO2 deve ficar entre 30 e 35mmHg, pois sua reduo leva a vasoconstrico cerebral,
diminuindo o hiperfluxo para o sistema nervoso e a PIC.
O uso de barbitricos no altera mortalidade, mas diminui a PIC.
Anticonvulsivantes so benficos na preveno de convulses nos primeiros 7 dias.
Corticides no melhoram o prognstico.
HAS deve ser corrigida com beta-bloqueadores ou inibidores da ECA.
Nitratos e bloqueadores de canais de clcio so contra-indicados por elevarem a PIC.
Trauma da Coluna Vertebral:
A coluna formada por 33 vrtebras (7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4
coccgeas).
O exame visa buscar perda ou diminuio de fora muscular e da sensibilidade ttil e dolorosa,
ou abolio dos reflexos tendinosos.
Deve-se palpar toda a coluna aps rolar o paciente para decbito lateral, a procura de dor,
instabilidade, deformidade, etc.
Se identificarmos alguma leso na coluna, devemos pedir a radiografia de toda a coluna.
Fraturas instveis tem risco de leso medular.
Na avaliao radiolgica, dividimos a vrtebra em trs colunas (anterior, mdia e posterior). A
fratura grave tem comprometimento de duas ou trs colunas.
Para quantificar a extenso da gravidade da leso medular, avalia-se a funo neurolgica sacral:
flexo do hlux, tnus retal, reflexo cutneo-anal, reflexo bulbocavernoso (contrao do nus
quando pressiona-se glande ou clitris), funo vesical e retal. A funo sacral indica que a leso
medular incompleta (prognstico favorvel).
Fraturas Occipto-Atlanto-Axiais (C1 e C2):
1- Fratura dos cndilos occipitais: so nas proeminncias nfero-laterais do osso
occipital. Visualiza-se com TC. Cd: colar cervical tipo Philadelphia.
2- Fratura de Jefferson (atlas): compresso do atlas entre o crnio e o xis; quando lesa a
artria vertebral, d sndrome de Wallemberg (isquemia bulbar). Visualiza-se com RX AP boca
aberta e TC. Cd: colar cervical rgido por 3 meses; se houver leso do ligamento transverso, faz
trao craniana por 2-6 semanas e Halo Vest por 3 meses.
3- Fratura do Processo Odontide: luxao e subluxao atlanto-axial por hiperflexo
cervical; a mais comum da coluna cervical alta.
4- Fratura da Enforcadura: espondilolistese de C2 por hiperextenso cervical, arrancando o
corpo do xis do corpo de C3. Cd: Halo vest por 3 meses.
Fraturas e Luxaes da Coluna Cervical Baixa (Trauma Raqui-Medular):
As fraturas da Coluna Cervical Baixa (C3-C7) so as maiores responsveis pelos traumas RaquiMedulares que resultam na tetraplegia e ventilao mecnica.
1- Trauma Raqui-Medular: fraturas-luxaes ou luxaes de C1-C2 ou C2-C3 (geralmente
fatais), C3-C4 e C4-C5 (acarretam instabilidade respiratria progressiva; pode ser completa ou

sndrome da seco medular, com tetraplegia, perda de reflexos tendinosos, bexiga neurognica
e incontinncia fecal; ou pode ser parcial ou choque medular, revertendo em 24-48h, com bom
prognstico de recuperao).
Exames: RX, TC e RM (melhor).
Tratamento: deve ser feito antes de 8h da leso, metilprednisolona IV 30mg/Kg na primeira
hora e 5,4mg/Kg/hora por 24h (em casos atendidos 3h aps o trauma) ou 5,4mg/Kg/hora por
48h (em casos atendidos 3-8h aps o trauma), para reduzir o edema e a formao de radicais
livres.
O Trauma Raqui-Medular sem distrao vertebral (alargamento do espao discal) deve ser
tratado com trao craniana por halo ou de Gardner-Wells.
A cirurgia descompressiva deve ser feita nas primeiras 24h e est indicada nas leses medulares
incompletas por compresso do canal por fragmentos sseos do corpo vertebral.
A cirurgia de fixao interna (fuso vertebral) indicada quando h instabilidade da coluna
cervical.
2- Fratura-luxao por hiperflexo (sem compresso): so mais comuns e ocorrem por
desacelerao sbita do veculo. Deve-se pedir RM e fazer trao craniana e fuso vertebral
posterior.
3- Fratura por compresso hiperflexo: o mais comum a fratura em lgrima. Faz trao
craniana, cirurgia descompressiva e fixao interna.
4- Fratura cervical explosiva: comum no mergulho de cabea. Faz trao craniana, fixao
interna nas fraturas instveis e Halo vest por 3 meses.
5- Leso medular ou fratura por hiperextenso: ocorre na coliso traseira, ocorre na
sndrome de Schneider (sem luxao vertebral ou fratura no RX ou TC). Cd: trao craniana
monitorizada por 5-7 dias com colar cervical rgido.
6- Fraturas Cervicais Estveis: a fratura do padejador de barro, geralmente em C7; ocorre
hiperflexo com a musculatura extensora contrada. Cd: imobilizao externa ou Halo vest (no
caso de hiperflexo) ou colar cervical rgido / rtese crvico-torcica por 2-3 meses (no caso de
hiperextenso ou na fratura do padejador de barro).

Fraturas Traco-Lombares:
Costumam a incidir mais em T12, L1 e L2.
1- Fratura Impactada (compresso): so as mais comuns, e predominam em idosos.
2- Fratura Explosiva: quando so estveis, a terapia conservadora (analgesia, colete e
imobilizao gessada por 2-3 meses); nas instveis (sndrome da cauda eqina), faz-se cirurgia
de descompresso e fixao interna.
3- Fratura de Chance: do cinto de segurana abdominal, tratamento cirrgico.
4- Fraturas Instveis com Luxao ou Rotao: so as mais graves, causadas por acidentes
automobilsticos (passageiro lanado para fora do veculo ou atropelamento), faz-se reduo
aberta com fixao interna e reconstruo com enxerto sseo.

Resposta ao Trauma
Resposta ao Trauma, Sepse, Cirurgia, Hemorragia, Jejum, Queimaduras e Outras Leses.
Resposta Endcrina Metablica e Imunolgica ao Agravo.
Todo agravo tem uma resposta fisiolgica especfica. Entretanto, dependendo da intensidade da
agresso sofrida, a resposta endcrina metablica e imunolgica pode ser tanto benfica na
recuperao do indivduo afetado, quanto malfica, como nos casos dos traumatismos extensos.
A resposta endcrina metablica ao trauma a elevao de certos hormnios e a diminuio de
outros, alm de liberao de mediadores humorais, como citocinas (fator de necrose tumoral,
interleucinas, e outros), os radicais livres de oxignio, os opiides endgenos, o cido
araquidnico e os produtos de seu metabolismo (prostaglandinas e tromboxanes) e o
complemento Ativado.
Na inciso cirrgica, o aumento do cortisol um efeito precoce.
Durante o estresse provocado pelo trauma, as protenas musculares sofrem um processo de lise e
geram aminocidos para a glicognese.
Apesar do intenso catabolismo protico, a sntese de protenas na fase aguda est bastante
aumentada durante a resposta metablica ao trauma.
Em traumatismos extensos, grandes quantidades de protenas so perdidas por este mecanismo.
Se nenhuma interveno nutricional for feita, o paciente vem a bito.
Diante do trauma, o organismo se mobiliza para produzir glicose.
No trauma, a glicose produzida a partir de aminocidos, glicerol e o lactato (ciclo de Cori). Ela
no pode ser produzida a partir de cidos graxos de cadeia longa, pois eles so usados
diretamente como fonte de energia pelo corao, rim e msculos.
O trauma deflagra os estmulos nervosos por fibras aferentes, que alcanam o hipotlamo.
Quando o estmulo nervoso alcana o hipotlamo:
Ocorre a liberao do hormnio liberador da corticotrofina (CRF) que estimula a sntese e
secreo do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH).
A corticotrofina estimula a supra-renal, que produz cortisol (um glicocorticide).
O cortisol estimula o catabolismo tecidual, com a liberao de aminocidos da musculatura
esqueltica p/ ser usada: 1- gliconeognese; 2- substrato para cicatrizao; e 3- sntese heptica
de protenas.
E tambm estimula a liplise (liberao de glicerol e cidos graxos livres) para funo energtica.
O glicognio heptico a fonte mais imediata de glicose e a que acaba mais rpido.
Da, a produo de energia por substratos no glicdicos j iniciada, aproveitada.
Hormnios aumentados no ps-trauma: ADH, cortisol e catecolaminas.
Durante uma cirurgia, aumentam os nveis de cortisol e aumenta a glicogenlise e a
gliconeognese.
Fontes de energia:
- Tecido adiposo (glicerol): 1 grama equivale a 9Kcal.
Os cidos graxos livres so a fonte de energia mais utilizada pelo organismo no trauma.
- Protenas (aminocidos musculares alanina e glutamina): 1 grama equivale a 4Kcal.
- Lactato.
Os lipdios so a fonte energtica principal local da leso ou do trauma. Os cidos graxos so
fonte de energia para os msculos esquelticos e cardacos, e o glicerol retorna ao fgado para
formar nova glicose.
Quando os suprimentos calricos se mantm abaixo da necessidade diria por tempo
prolongado, vem a cetose. Os corpos cetnicos so utilizados como fonte energtica pelos rins,
msculos esquelticos e cardacos.

O sistema nervoso hiperativo gera liberao de epinefrina, cuja ao depende da presena de

glicocorticide.
As funes da epinefrina so as seguintes: 1- vasoconstrico para manter a perfuso tecidual; 2glicogenlise (degradao do glicognio heptico); e 3- liplise.
Efeitos clnicos da epinefrina: piloereo, broncodilatao, aumento da FC e relaxamento
esfincteriano.
Ocorre liberao do hormnio antidiurtico (arginina vasopressina ou ADH), devida perda da
volemia, o ato anestsico, a ferida / trauma e a ao da angiotensina II.
O ADH responsvel pela reabsoro de gua nos tbulos distais e ductos coletores, reteno
hdrica e edema na regio do trauma. E tambm estimula a glicogenlise, a gliconeognese e a
vasoconstrico esplncnica (dos vasos intestinais), que, combinada com a hipovolemia, gera
uma isquemia transitria at que a volemia seja restaurada.
O fenmeno isquemia-reperfuso induz a produo de radicais livres derivados do oxignio, que
alteram a integridade da barreira mucosa do tubo digestivo, favorecendo infeces.
A aldosterona liberada pela ao da angiotensina II (ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona ativado pela hipovolemia), pelo aumento de potssio no soro (uma vez que est
ocorrendo destruio celular) e pela ao do ACTH.
Sua funo manter o volume intravascular, conservando o sdio e eliminando o hidrognio e o
potssio, o que gera alcalose metablica.
Alcalose mista pode ocorrer no ps-operatrio devido a SNG, hiperventilao peroperatria e
ao da aldosterona.
O glucagon (responsvel pela gliconeognese) encontra-se elevado e a insulina baixa, devido ao
estmulo da epinefrina.
O GH - Hormnio de Crescimento eleva-se, promovendo a sntese heptica do fator de
crescimento insulina-smile IGF-1 (responsvel pela liplise e sntese de protenas, mas que no
comea a agir de imediato).
O TSH est normal ou pouco reduzido. Ocorre a sndrome de eutiroideo doente: T3 e T4
diminudos e T3 reverso (rT3) aumentado.
Ocorre o Balano Nitrogenado Negativo: buscando a produo de glicose, o organismo
cataboliza os msculos, buscando os aminocidos (alanina e glutamina); que so desaminadas
(separadas da amina amnia) no fgado, aumentando a excreo urinria de amnia.
Balano Nitrogenado Negativo ocorre quando mais protenas esto sendo consumidas do que
sintetizadas.
A glutamina serve de combustvel para os entercitos, onde se metaboliza a amnia e a alanina.
A glutamina ainda captada nos rins para captao de amnia NH3, que se combina com H+ e
libera a excreo cida NH4, diminuindo o efeito causado pela acidose lctica, decorrente de
hipovolemia.
Ciclo de Felig: a alanina, derivada do piruvato, serve de substrato para a gliconeognese
heptica.
A glicose produzida utilizada no SNC, nos rins e no local da leso (de forma complementar aos
lipdios, que a fonte energtica principal), onde metabolizada anaerobicamente e dando
origem ao lactato.
Ciclo de Cori: o lactato retorna ao fgado, sendo utilizado no processo de gliconeognese.
Um ps-operatrio de cirurgia abdominal pode transcorrer sem elevao srica de cortisol e
catecolamina sob o bloqueio anestsico peridural, pois esta bloqueia a transmisso de impulsos
ao SNC pelas vias aferentes, produzindo menos corticotrofina, ACTH e menos cortisosl

Protenas que o organismo visa produzir no trauma:

O organismo, no trauma (leso tecidual), busca sintetizar protenas protetoras.
As Antiproteases (alfa 1 antitripsina e a alga 2 macroglobulina) previnem o dano causado pela
liberao de enzimas provenientes dos tecidos lesados ou das clulas fagocitrias (lisossomos
destrudos).
A Ceruloplasmina tem ao antioxidante expressiva (inativa radicais livres derivados do
oxignio).
O Fibrinognio e a Protena C Reativa auxiliam no reparo das leses teciduais.
Alteraes observadas em ps-operatrios:
Atonia intestinal causado por: Catecolaminas e opiides endgenos.
Oligria funcional e edema de ferida operatria causado por: ADH.
Alcalose mista causado por: Aldosterona; SNG; hiperventilao anestsica; hiperventilao
pela dor.
Hiperglicemia causado por: Elevao do glucagon, cortisol, catecolaminas e GH.
Elevao discreta da temperatura (37,8 C) causado por: IL-1.
Anorexia causado por: Citocinas.
Mtodos para atenuar a resposta endcrina e imunolgica nas cirurgias:
Cirurgia Laparoscpica (sem inciso aberta): Reduz a produo de citocinas e IL-1 devido a
menos leuccitos na ferida cirrgica.
Cirurgia sob anestesia peridural atenua a resposta endcrina por bloquear as vias aferentes:
Reduz a produo de ACTH, cortisol, cidos graxos livres e aldosterona.
Utilizao de GH exgeno em crianas grande queimadas: Reduz o catabolismo, com menor
perda de massa corporal magra.
Fases de Recuperao Cirrgica:
Fase Adrenrgica-Corticide: a epinefrina e os glicocorticides agem como mediadores prinflamatrios.
Ocorre gliconeognese, sntese de protenas de fase aguda, atividade imune das clulas de defesa,
balano negativo de nitrognio, liplise, liberao de cidos graxos e oxidao dos tecidos.
Dura 6 a 8 dias em cirurgias eletivas no complicadas.
Em casos de infeco, sepse ou complicaes, pode durar semanas.
Tratamento: terapia intensiva e suporte nutricional.
Fase Anablica Precoce: h declnio do corticide.
Diminui a excreo de nitrognio (balano nitrogenado positivo, mais sntese protica do que
consumo, ganho de massa corporal magra) e ocorre a restaurao do balano de potssio (o
potssio volta para dentro da clula).
O IGF-1 sobe (sntese de protenas). O ADH diminui (diurese aumenta) e o TNF-alfa diminui
(aumenta o apetite).
Fase Anablica Tardia: ganho de peso mais lento.
A imunoterapia com anticorpos HA-1A tem comprovada eficcia no tratamento da sepse
cirrgica secundria a microorganismos do tipo gram-negativos.
A principal camada da parede do tubo digestivo responsvel pela cicatrizao de uma
anastomose gastrointestinal a submucosa, pois tem maior quantidade de TC denso, e por tanto
mais colgeno, importante no tecido cicatricial.
Clnica dos Efeitos Deletrios da Resposta Endcrino e Metablica Leso:
Os efeitos causados pela resposta endcrina e metablica de forma repentina, sem um preparo

(acidentes, politraumatismos, agravos sade, cirurgias de emergncia), sempre so piores e

mais exacerbados do que aqueles planejados (cirurgias eletivas).
A protelise no trauma acidental acelerada, quando comparada a que ocorre na cirurgia eletiva.
O catabolismo muscular promove o consumo do diafragma, prejudicando a dinmica
respiratria.
A persistncia da liplise pode formar micrombolos gordurosos.
Seguida da alcalose mista, pode vir forte acidose compensatria.
A vasoconstrico mantida gera hipxia plgica e m perfuso celular.
A soma de todos esses fatores culminam na insuficincia renal e na SDRA.
Fase de Baixo Fluxo seguida de Refluxo:
Quando o DC diminui, a RVP aumenta e o volume circulatrio encontra-se reduzido, devida
hipovolemia. Ocorre queda da temperatura e hipometabolismo.
Com a restaurao do fluxo sangneo com cristalides ou hemoderivados, ocorre o refluxo,
gerando febre ps-traumtica (devida elevao de citocinas e IL-1), atingindo nveis de 38,5 C.
Resposta Endcrina Metablica e Imunolgica ao Jejum:
Um adulto saudvel de 70Kg consome 1.700 a 1.800Kcal/dia (lipdios, carboidratos e protenas).
O glicognio armazena glicose, e consumido nas 12-24h pela glicogenlise. A partir das
primeiras 12 horas, ainda h glicognio, mas os nveis de glicose podem comear a baixar.
A glicemia cai e os nveis de insulina tambm.
A insulina suprimida. Reduz a captao de glicose.
Eleva-se o glucagon e o GH.
Eleva-se em menor intensidade a epinefrina, ADH e a angiotensina II.
Cortisol + Glucagon fazem aumentar gliconeognese.
Epinefrina + Glucagon + ADH + angiotensina II fazem aumentar a glicogenlise.
Liplise e protelise aumentam.
Glicogenlise tem como substrato: alanina, glutamina, glicerol e o lactato.
Alanina: serve para gliconeognese.
Glutamina: captada nos rins para captao de amnia NH3, excreo de NH4 e diminuio da
acidose lctica.
Glicerol:
cidos Graxos: os que no servem para gliconeognese so oxidados diretamente por tecidos
musculares esquelticos, cardacos e pelo rim.
Lactato: convertido em glicose pelo fgado.
A protelise promove excreo de nitrognio pela urina. Aps os primeiros 5 dias, essa excreo
diminui, e os corpos cetnicos passam a ser utilizados como fonte de energia para o SNC e outros
tecidos, diminuindo a protelise.
100g de glicose = 400Kcal = 2.000ml de SG5%
A administrao de 100g de glicose em 24h capaz de equilibrar as perdas nitrogenadas e
reduzir a gliconeognese heptica.
Clulas do Tecido Conjuntivo:
Fibroblastos: a clula mais abundante do tecido conjuntivo propriamente dito, responsvel
pela sntese de quase toda a matriz extracelular deste tecido.
Miofibroblastos: so fibroblastos modificados que mesclam caractersticas dos fibroblastos e das
fibras musculares.

Pericitos: envolvem as clulas endoteliais dos capilares e de pequenas vnulas; situam-se fora do
compartimento do tecido conjuntivo; possuem lmina basal prpria.
Clulas Adiposas: so clulas completamente diferenciadas, cuja funo a sntese, o
armazenamento e a liberao de gorduras.
Macrfagos: so moncitos no tecido conjuntivo; servem para fagocitar partculas estranhas e
indesejveis (clulas mortas, antgenos, bactrias), produzir citocinas que so necessrias nas
respostas inflamatrias e imunolgicas e apresentar eptopos (antgenos leucocitrios humanos
classe II) aos linfcitos T (para gerar o anticorpo); podem se combinar entre si, formando as
clulas gigantes de corpo estranho.
Mastcitos: uma clula do tecido conjuntivo propriamente dito; originam-se das clulas-tronco
da medula ssea e atuam na mediao de processos inflamatrios e das reaes de
hipersensibilidade imediata.
Clulas Brancas e Resposta Imune:
Leuccitos: so as clulas brancas do sangue, classificadas em duas categorias: granulcitos e
agranulcitos (ambos possuem grnulos inespecficos, azurfilos, que so os lisossomas).
Bastes ou Bastonetes: so eosinfilos, basfilos e neutrfilos jovens, em amadurecimento.
Granulcitos: so leuccitos que possuem grnulos especficos no seu citoplasma.
Neutrfilos: so granulcitos que tem grnulos especficos, azurfilos e tercirios; sua funo
produzir leucotrienos a partir do cido aracdnico e fagocitar e destruir as bactrias usando o
contedo dos seus diversos grnulos; e aps isso, eles morrem, formando o pus.
Segmentados: neutrfilos segmentados so clulas ps-mitticas com capacidade fagoctica e
microbicida.
Eosinfilos: tem grnulos especficos com externum e um internum e azurfilos; sua funo
fagocitar complexos antgeno-anticorpo e destruir vermes parasitas.
Basfilos: so granulcitos que tem grnulos especficos e azurfilos, e atuam como iniciadores
do processo inflamatrio; tem receptores em sua membrana plasmtica, inclusive para IgE.
Agranulcitos: so leuccitos que no possuem grnulos especficos no seu citoplasma.
Linfcitos: so trs tipos: linfcitos B, linfcitos T e clulas nulas; so morfologicamente iguais; o
que muda so seus marcadores de superfcie; desempenham sua funo no tecido conjuntivo;
aps amadurecerem, formam clones para responder a um determinado antgeno (clulas de
memria).
Linfcitos B: so responsveis pela resposta imunolgica de base humoral; amadurece na
medula ssea (tornando-se imunocompetentes); produz imunoglobulinas D e M, e as insere em
sua membrana plasmtica; quando entram em contato com seu epitopo, ocorre ativao, ela
sofre mitoses e formam os plasmcitos.
Plasmcitos: so linfcitos B diferenciados que produzem anticorpos contra antgenos (que so
liberados no sangue) e clulas B de memria (responsvel pela resposta imunolgica de base
humoral).
Numa invaso de vermes parasitas: as clulas B de memria se diferenciam em plasmcitos.
Numa invaso de bactrias e vrus: as clulas B de memria passam a produzir IgG.
Numa invaso de bactrias e vrus de superfcie mucosa: as clulas B de memria passam a
produzir IgA.

Linfcitos T: medeiam a resposta imunolgica de base celular; originam-se na medula ssea e

amadurecem no timo; apresentam na sua superfcie molculas TCR (receptores para antgenos)
e CD (Clusters Differentiation); respondem somente a antgenos proticos; existem 3 tipos:
clulas T virgens, de memria e efetoras.
Clulas T Virgens: possuem molculas CD45RA em sua superfcie celular, saem do timo
imunologicamente competentes, mas no esto preparadas para exercer sua funo at que
sejam clulas T ativadas (quando isso ocorre, sofre divises celulares formando clulas T de
memria e efetoras).
Clulas T de Memria: existem 2 tipos, as clulas T de memria central (TCMs na sua superfcie)
e as clulas T de memria efetoras (TEMs na sua superfcie); so responsveis pela memria
imunolgica do sistema imunolgico adaptativo.
Clulas T Efetoras: existem 3 tipos, clulas TH (Helper), linfcitos T citotxicos (Killer) e clulas
T reguladoras; so capazes de responder a um desafio imunolgico, e dar uma resposta.
Clulas T Killer ou Citotxica: so linfcitos T diferenciados que entram em contato fsico e
eliminam as clulas estranhas ou alteradas por vrus ou clulas tumorais; possuem molculas
CD8.
Clulas TH, ou Helper ou Auxiliares: so Clulas T Killer diferenciadas que liberam molculas
sinalizadoras chamadas citocinas ou linfocinas, que induzem respostas especficas de outras
clulas do sistema imunolgico; so responsveis pelo reconhecimento de antgenos estranhos,
assim como pela montagem de uma resposta imunolgica contra eles.
Numa invaso de vermes parasitas: liberam Il-4 e Il-5.
Numa invaso de bactrias e vrus: liberam interferon gama e Il-6.
Numa invaso de bactrias e vrus de superfcie mucosa: liberam fator de crescimento tumoral
beta.
Clulas T Reguladoras: possuem molcula de CD4 em sua membrana plasmtica e atuam na
supresso da resposta imunolgica.
Clulas Nulas: compreendem as clulas tronco e as clulas natural Killer NK.
Clulas-Tronco: podem dar origem a todos os elementos figurados do sangue.
Clulas Natural Killer ou NK: podem matar algumas clulas estranhas ou alteradas por vrus sem
a influencia do timo ou das clulas T.
Moncitos: so as maiores clulas do sangue circulante, que ao penetrarem no tecido conjuntivo,
so chamadas macrfagos.
Resposta Mediada pelas Citocinas:
Moncitos e neutrfilos deixam a corrente sangnea e migram para onde h leso tecidual.
Os macrfagos, linfcitos e leuccitos produzem as interleucinas IL e o fator de necrose tumoral.
As citocinas so hormnios de ao endcrina distncia. Tem ao autcrina (agem na prpria
clula que as sintetiza) e parcrina (age nas clulas vizinhas, induzindo a reparao da leso e a
proliferao celular local).
Efeitos Benficos da Citocina: participa no processo de cicatrizao das feridas, age contra os
microorganismos invasores, aumenta a sntese de protenas de fase aguda (Il-1 e Il-6), estimula a
resposta imune, modula a resposta imune (Il-10), tem ao antiinflamatria (Il-4) e tambm
participa na diferenciao de linfcitos T e na produo de INF-gama (Il-12).

Efeitos Deletrios: febre ps-operatrio (Il-1), anorexia (Il-1), caquexia e protelise (TNF-alfa),
falncia mltipla dos rgos (Il-6 e Il-1) e diminui a resposta a microorganismos invasores (Il10).
O fator de necrose tumoral ou caquetina ou caquexina causa choque, falncia mltipla dos
rgos, isquemias viscerais, trombose venosa, insuficincia respiratria, hipotenso arterial,
anria e acidose.
Tratamento para bloquear as aes das interleucinas e do fator de necrose tumoral: anticorpos
monoclonais, AINE e glicocorticides.
Apoptose e Resposta Inflamatria:
Os glicocorticides aumentam a liberao de Il-10, diminuindo a intensidade inflamatria e
induzindo a apoptose de linfcitos T (morte celular programada).
As Il-1 e Il-6 e o TNF-alfa aumentam a liberao de ACTH e cortisol.
As catecolaminas diminuem a produo de TNF-alfa pelos macrfagos.
A apoptose a programao da morte das clulas envelhecidas, que se d por substncias do
meio extracelular que se ligam a receptores especficos nas membranas celulares.
Nos estados inflamatrios, as interleucinas 1, 3 e 6, o interferon gama INF-gama, o fator
estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos (GM-CSF) e o FNT diminuem os
receptores associados a apoptose, aumentando a sobrevida das clulas.
Mediadores de Clulas Endoteliais:
Participam da coagulao;
Regulam o tnus motor;
Sintetizam e liberam mediadores humorais (sob ao das citocinas): fator de ativao
plaquetria (PAF), Il-1, as prostaglandinas (PGI2 e PGE2), GM-CSF, xido ntrico e pequenas
quantidades de tromboxane A2.
O xido ntrico medeia processos biolgicos, comoaumento da sntese heptica, morte de
patgenos, regulao de ciclos celulares e apoptose.
Mediadores Intracelulares:
Radicais Livres Derivados do Oxignio ou Oxirradicais: so molculas que contm eltrons no
emparelhados em seu orbital externo, cuja vida mdia de milissegundos, e que tem ao
oxidativa citotxica sobre a clula e sobre os organismos agressores.
So produzidos nos processos de isquemia seguida de reperfuso visceral e nos estados
inflamatrios sistmicos.
Substncias inativadoras:
Alopurinol; acetil-cistena, vitamina A, vitamina C, deferoxamina, EDTA e vitamina E
(alfatocoferol).
Um mediador humoral intensamente produzido na reperfuso visceral o radical oxignio livre.
Protenas de Choque Trmico (HSP): protegem estruturas celulares dos danos causados pela
leso tecidual. Sua sntese estimulada pelo calor, hemorragia, hipxia e trauma.
Derivados do cido Aracdnico ou Eicosanides:
O cido aracdnico um cido graxo derivado da dieta ou da converso do cido graxo essencial,
cido linolico.
Os seus derivados so sintetizados pela ciclooxigenases (prostaglandinas e tromboxanos) e as
lipoxigenases (leucotrienos e lipoxinas), e encontram-se ligados aes inflamatrias, como
vasoconstrico, vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia e adeso
leucocitria.
Sistema Calicrena Cininas: age sobre o cininognio, produzindo bradicinina no agravo

(aumenta a permeabilidade capilar, o edema tecidual, causa dor e broncoconstrico).

Opiides Endgenos: so neuropeptdeos (endorfinas e encefalinas) liberados pela hipfise no
agravo, causando depresso miocrdica, vasoconstrico, aumento da resistncia perifrica e
inibio da bomba de sdio e potssio. O naloxone bloqueia os receptores opiides.
P O S TAD O P O R E S C O L A D E M E D I C I N A S 1 0 : 0 1 N E N H U M C O M E N T R I O :

Queimaduras
Queimaduras:
Quando atende-se queimados, deve-se atentar para inalao de fumaa, observando
queimaduras em face, nariz e na parte superior do trax.
A intubao deve ser feita em nos casos clssicos ou em queimaduras profundas de face e
pescoo, antes que se forme edema da faringe.
Atendimento:
Deve-se irrigar as partes queimadas, hidratar (Ringer Lactato conforme frmula: Peso x
superfcie corporal queimada % 8; por hora), envolver o paciente num lenol ou cobertor
molhado, fazer analgesia (morfina) e calmantes (benzodiazepnicos), colocar sonda vesical (o
dbito urinrio deve ser de 0,5ml/Kg/h), colocar SNG (para descomprimir estmago).
Uma dose de reforo da antitetnica deve ser dada em queimaduras superiores a 10%. Se no
tiver histria vacinal ou j tiver passado 10 anos, faz-se imunoglobulina antitetnica, 250UI.
A ressuscitao volmica importante em queimados de mais de 15% da SCQ.
Ringer Lactato: 4ml/Kg/percentual de SCQ nas primeiras 24h (metade em 8h, e o resto em 16
horas).
Nas 24h seguintes, faz infuso de colides.
Monitorizar diurese:
0,5 ml/Kg/h em adultos;
1,0 ml/Kg/h em crianas;
1-1,5 ml/Kg/h em queimaduras eltricas.
Casos de internao no centro de tratamento de queimados:
Queimadura de 3 Grau envolvendo mais de 10% da SCQ;
Queimadura de 2 Grau envolvendo mais de 20% da SCQ em adultos;
Queimadura de 2 Grau envolvendo mais de 10% da SCQ em crianas;
Queimadura significativa de mos, ps, genitlia, grandes articulaes, perneo e face;
Queimadura qumica ou por corrente eltrica;
Queimadura de vias areas;
Queimadura circunferencial;
Queimadura associada a doenas clnicas complicadas;
Queimadura associada a trauma, onde a queimadura mais urgente.
Evidncias de comprometimento da ventilao:
Sibilos expiratrios;
Rouquido;
Produo excessiva de muco e escarro carbonceo;
Nveis elevados de carboxihemoglobina no sangue.
As queimaduras de 3 grau deixam a rea queimada com uma textura semelhante a um couro,
sem elasticidade. Quando a circunferncia torcica acometida por essa leso, ocorre
insuficincia respiratria, pela restrio expanso torcica.
O tratamento a escarotomia da leso, realizada em ambas as regies axilares, restabelecendo a
expansibilidade do trax.
Quando ocorre queimadura de 3 grau nos MMSS, o acesso venoso deve ser feito pela disseco

da veia safena.
Avaliao da rea Queimada:

As queimaduras de 1 grau ou superficiais so limitadas epiderme, e manifestam-se

clinicamente atravs de eritema, secundrio vasodilatao e dor. So tratadas com analgsicos
e solues tpicas hidratantes.
As queimaduras de 2 grau superficiais comprometem parcialmente a derme, so muito
dolorosas, tem superfcie rosada, mida, com presena de bolhas (que surgem em 12 a 24h).
Cicatrizam em at 3 semanas com bom resultado esttico.
As queimaduras de 2 grau profundas acometem a camada reticular da derme, ficando a pele
seca com colorao rosa plido, comprometimento da vascularizao e dor moderada.
Costumam a cicatrizar em 3 a 9 semanas, sendo comum a formao de cicatrizes no estticas e
risco razovel de cicatrizao hipertrfica.
As queimaduras de 3 grau ou de espessura total comprometem toda a derme e parte do
subcutneo. A rea queimada fica plida, vermelho amarelada ou chamuscada, permitindo ver
vasos coagulados.
Sua textura firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade est diminuda. A cicatrizao se d
s custas de contrao cutnea importante ou enxerto.
A perda hdrica no incio da queimadura se d por aumento da permeabilidade vascular.
As queimaduras de 4 grau envolve toda a derme e os tecidos profundos, como msculo e osso.
o caso da queimadura eltrica.
Ressussitao volmica:
1o dia:
1) Ringer Lactato: 2ml/Kg/% queimadura. Sendo 50% dado nas primeiras 8 horas. E 25% a cada
8 horas.
2) Colide (plasma): 0,5ml/Kg/% queimadura.
3) SG 5%: 2000ml.
2o dia:
1) 50% a 75% do que foi dado no 1o dia.
2) SG 5%: o suficiente para manter o dbito urinrio.
Dieta para o queimado (hiperprotica):
25Kcal/Kg/dia + 40Kcal por rea SCQ; sendo 1 a 2g de protena por dia.
Cuidados com a Queimadura:
O tratamento prioritrio esquecer a queimadura e fazer o ABCDE. Depois, hidratao, cateter
urinrio (o controle de volemia avalia a eficcia do tratamento), exames e analgesia.
Inclui debridamento cirrgico e preveno de infeco da rea queimada.
Curativo oclusivo: proteo do epitlio, reduo da colonizao por bactrias e fungos, imobilizar
o segmento atingido e reduzir a perda calrica por evaporao.
Queimaduras de 1o Grau: no precisam de curativos. Trata-se com AINE e hidratante tpicos.
Queimaduras de 2o Grau: troca de curativos dirias, antimicrobiano tpico; pode ser acetato de
mafenida 5% (amplo espectro contra gram-negativos, bom contra pseudomonas), nitrato de
prata 0,5% (tem amplo espectro, no causam dor, mas pode causar metahemoglobinemia) ou
sulfadiazina de prata 1%.
Pode-se optar pelo curativo biolgico de cadver (aloenxertos) ou de porcos (xenoenxertos), o
que facilita a epitelizao.

Queimaduras de 2o Grau Profundas e de 3o Grau so tratadas com exciso da rea queimada e

substituio por autoenxerto retirado de reas doadoras do prprio paciente.
necessrio iniciar antibiticoterapia sistmica para preveno de infeces. A queimadura gera
diminuio da resposta imunolgica humoral e celular, causando infeces em stios distantes
(pneumonias, sinusites), responsveis por alta mortalidade.
Faz-se infiltrao antibitica local para prevenir a sepse.
Bloqueadores de H2 (para previnir lcera de Curling).
leo mineral (para evitar leo adinmico).
Caso haja colecistite alitisica, faz-se drenagem percutnea da vescula.
Leso por inalao de fumaa pode gerar traqueobronquite e pneumonites qumicas.
Geralmente acompanhado, nas primeiras 72 horas, por: edema de vias areas superiores,
intoxicao por monxido de carbono e broncoespasmo.
Entre 72 e 96 horas, ocorre SDRA, com infiltrados lobares difusos e microatelectasias difusas por
perda de surfactante.
Aps isso, ocorre broncopneumonia.
Deve-se pedir dosagem de teor de carboxihemoglobina no sangue. Entre 10 e 40 % j gera
sintomas (cefalia, nuseas, vmitos, letargia, confuso). Mais do que isso, coma e convulso.
Outros exames teis: broncofibroscopia e cintilografia de ventilao com Xe133.
Tratamento: O2 a 100%, entubao endotraqueal e traqueostomia, de acordo com a necessidade.
Ateno lcera de Marjolin, que ocorre em sua cicatriz aps 35 anos de ocorrida a queimadura.
um carcinoma de clulas escamosas muito agressivo, que d na cicatriz da queimadura.
A necessidade de ventilao auxiliar, profilaxia a hemorragia digestiva, profilaxia do ttano e
vigorosa reidratao costuma a ser necessria em pacientes cuja superfcie corporal queimada
superior a 20% em queimaduras de 2o grau e superior a 10% em queimaduras de 3o grau.
Se um paciente inalou fumaa por 2 a 3 minutos, est indicada terapia por possvel intoxicao
por CO. Os inibidores da cadeia respiratria so o monxido de carbono e o cianeto de
hidrognio, que atuam inibindo a citocromo-oxidase. O antdodo para cianeto de hidrognio a
hidroxicobalamina.
Em crianas vtimas de incndio em recinto fechado com queimaduras na face, a dispnia est
relacionada a queimadura trmica de vias areas.
Queimadura de 1o ou 2o grau em crianas em at 10% da SCQ pode ser tratada
ambulatorialmente; mais do que isso, ou 3o grau no.
No grande queimado, nas primeiras 48h ocorre hipercalemia e hemoconcentrao.
A infeco seguida de sepse no grande queimado tem como principal porta de entrada a rvore
traqueobrnquica.
Nas queimaduras, o organismo oportunista mais freqentemente encontrado a Candida sp.
Queimadura eltrica: acomete tecidos profundos. Edema profundo nas fscias comum,
gerando sndrome compartimental (o tratamento a fasciotomia de urgncia). Arritmias so
freqntes. Pode cursar com leso renal secundria a mioglobinria (trata-se com hidratao
intensa associada a infuso contnua de bicarbonato de sdio a 5% e manitol, mantendo dbito
urinrio acima de 2ml/Kg/h).
A catarata uma complicao tardia. Deve haver acompanhamento oftalmolgico peridico.
Alteraes neurolgicas tardias podem ocorrer em at 9 meses.
Numa queimadura eltrica, aps fazer fascectomia, manitol e cristalides abundantemente, se a
urina mantm-se escura e muito concentrada, indica-se debridamento do local queimado.
Queimaduras eltricas por corrente alternada so mais perigosas do que as causadas por
correntes contnuas, por segurar a vtima atravs de contraes musculares tnicas.
Em queimaduras eltricas, a leso tecidual causa hipercalemia; deve-se manter a diurese acima

de 100ml/h ou 2ml/Kg/h devido mioglobinria. Por isso, requerem volume maior de fluidos
do que o calculado pelas frmulas usuais de ressucitao na fase aguda.
Queimadura qumica: causa dano progressivo e contnuo pele e tecidos subcutneos, at que a
substncia seja inativada. Deve-se irrigar o local e limpar. So consideradas queimaduras de
segundo ou terceiro graus. Tratamento: remover vestimentas, limpeza copiosa com gua (se
necessrio, no chuveiro).
Queimadura qumica com cido fluordrico a 20% deve ser lavado com gua e dado gluconato de
clcio, para evitar arritmias.
P O S TAD O P O R E S C O L A D E M E D I C I N A S 0 9 : 5 7 N E N H U M C O M E N T R I O :
MARCADORES: QUEIMADURAS

Cicatrizao de Feridas
Cicatrizao de Feridas
O processo de cicatrizao visa limitar o dano tecidual, atravs da deposio de tecido conjuntivo
especfico (no h regenerao).
As feridas podem ser agudas (cicatrizao ordenada) ou crnicas (como lceras venosas e de
decbito, onde a cicatrizao desordenada e pra na fase inflamatria).
Os vasos sangneos ficam permeveia s clulas que promovero a cicatrizao devido a
influncia da histamina e da serotonina.
Classificao quanto ao mecanismo de cicatrizao:
Fechamento primrio ou por primeira inteno: feridas sem contaminao, fechadas por
aproximao de bordos.
Fechamento secundrio ou por segunda inteno: fechamento espontneo, sem aproximar
bordos. A contrao cicatricial bem observada.
Fechamento primrio tardio ou por terceira inteno: as feridas so deixadas abertas
inicialmente, feito debridamentos, antibioticoterapia, e aps alguns dias, feito sutura, enxerto
cutneo ou retalhos.
Fases do processo de cicatrizao (ocorrem conjuntamente):
- Inflamatria: ocorre hemostasia e resposta inflamatria aguda. A leso do endotlio vascular e
exposio das fibras de colgenos tipo IV e V inicia o processo de cicatrizao. Os leuccitos mais
comuns encontrados so os neutrfilos e moncitos. Chegam tambm as plaquetas, os
componentes solveis do plasma e os linfcitos. As plaquetas liberam citocinas. Os grnulos
densos liberam serotonina, aumentando a permeabilidade capilar. Ocorre ativao da
coagulao; aps a hemostasia ser atingida, h migrao de polimorfonucleares para fagocitar
restos celulares e bactrias. Quanto maior o nmero de polimorfonucleares atrados, maior a
produo de citocinas e substncias citotxicas. O debridamento precoce de feridas
infectadasdiminui o estmulo quimiotxico, dando resposta inflamatria mais branda e
cicatrizao mais rpida. O stio lesado tambm atrai macrfagos e linfcitos.
- Proliferativa: ocorre proliferao de fibroblastos, dando incio a fibroplasia (sntese de
colgeno). A proliferao de clulas endoteliais, com formao de rica vascularizao
(angiognese) e infiltrao densa de macrfagos, formando o tecido de granulao. Ocorre
tambm a sntese de matriz extracelular, ativao dos queratincitos na borda da ferida (fase da
epitelizao), que iniciam sua proliferao e arrastam com ele o tecido necrtico e corpos
estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da camada epitelial alcanada, as
clulas formam hemidesmossomos e iniciam a produo de queratina.
- Maturao: formao de tecido cicatricial propriamente dito at que se atinja a maturao da
ferida. Ocorre contrao da ferida, aproximao dos bordos e movimento centrpeto da pele nas
bordas da ferida, impulsionada pela ao dos miofibroblastos.
Principais citocinas envolvidas no processo de cicatrizao:
PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas) clula produtora: Plaquetas, macrfagos e
clulas epiteliais. Ao: Regulao da fase inflamatria e estimulaoda sntese de matriz

extracelular.
TGF-beta (fator de crescimento beta de transformao) clula produtora: Plaquetas, linfcitos,
macrfagos, clulas endoteliais, fibroblastos, clulas musculares lisas. Ao: a principal da
cicatrizao, presente em todas as fases. Estimula a sntese de colgeno e MEC, proliferao de
fibroblastos e clulas endoteliais.
FGF (fator de crescomento de fibroblastos) clula produtora: Macrfagos e clulas endoteliais.
Ao: Induzem angiognese atravs da proliferao e atrao de clulas endoteliais.
EGF (fator de crescimento da epiderme) clula produtora: Queratincitos. Ao: Induzem a
proliferao e diferenciao dos queratincitos e fibroblastos.
KGF (fator de crescimento de queratincitos) clula produtora: Fibroblastos. Ao: Estimula
migrao, proliferao e diferenciao dos queratincitos.
IGF-1 (fator de crescimento insulina-smile) clula produtora: Vrios tipos celulares. Ao:
Induzem a sntese de colgeno e MEC, alm de facilitar a proliferao de fibroblastos.
O estmulo ao excesso de produo de colgeno em quelides e cicatrizes hipertrficas se d pela
citoquina TGF-beta e pela Alfa-2-macroglobulina.
Fatores que interferem na cicatrizao:
- Infeco;
- Desnutrio;
Nveis de albumina inferiores a 2,0g/dl atrasa a cicatrizao.
Carncia de cido ascrbico afeta a sntese de colgeno. A causa mais comum de deficincia de
cicatrizao est associada hipovitaminose C.
Carncia de vitamina A (cido retinico) diminui a ativao dos moncitos.
Deficincia em zinco (presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose heptica)
compromete a epitelizao.
- Perfuso tecidual de oxignio;
Volemia adequada, quantidade de hemoglobina e de quantidade de oxignio no sangue.
Hematcrito abaixo de 15% prejudicial.
- Diabetes Mellitus;
No diabtico, a estrutura do colgeno fraca.
- Obesidade;
O acmulo de tecido adiposo compromete a perfuso da ferida.
- Glicocorticides, quimioterapia e radioterapia (o uso destes tratamentos prejudica a fase de
cicatrizao).
A quimioterapia diminui a produo de citocinas (TGFb). Os corticides inibem a fase inicial da
cicatrizao.
Quelides e as cicatrizes hipertrficas so mais comuns em negros. Sua diferenciao clnica.
As cicatrizes hipertrficas permanecem nos limites da ferida e regridem ao longo do tempo, os
quelides se estendem alm dos limites da ferida e comumente no regridem.
O tratamento dos quelides podem ser qumicos ou exciso cirrgica (recorrncia alta).
O resultado esttico de uma cicatriz melhor quando a inciso da pele, em relao s fibras
musculares subjacentes, perpenticular; e em relao s linhas de clivagem, paralela.
Cicatrizao em fetos: quanto mais novo o feto se encontra por ocasio de um procedimento
cirrgico, maior a probabilidade da cicatriz se tornar imperceptvel.
Cicatrizao em idosos: prejudicados principalmente por alteraes nos queratincitos.
P O S TAD O P O R E S C O L A D E M E D I C I N A S 0 9 : 5 6 N E N H U M C O M E N T R I O :
M A R C A D O R E S : C I C ATR I Z A O D E F E R I D A S

Choque
CHOQUE
O choque um estado de hipoperfuso orgnica efetiva generalizada, onde as clulas no
recebem aporte de oxignio necesrio para manterem sua homeostase.

A perfuso efetiva depende do fluxo sangneo total do rgo e da distribuio adequada do

fluxo atravs do rgo, de forma que todas as suas clulas recebam suprimento adequado.
No choque e na sepse, a citocina interleucina I (fator ativador de leuccitos) estimula as clulas B
e T, causa hipertermia e vasodilatao (pela estimulao na produo de xido ntrico).
A perfuso tissular no paciente chocado melhor avaliada pela diurese horria.
A diferena arteriovenosa de oxignio fornece a informao do fluxo sangneo tecidual.
O clculo do transporte de oxignio se d com as variveis: ndice cardaco e contedo arterial de
oxignio.
Choque no hipotenso arterial.
Hipotenso arterial PAS inferior a 90mmHg.
Tipos de choque:
1) Choque Hipodinmico (baixo DC - dbito cardaco e aumento da RVS - resistncia vascular
sistmica - vasoconstrico)
1a) Hipovolmico: ocorre devido a reduo do volume sangneo em relao ao espao vascular
total, levando a queda das presses e volumes de enchimento diastlico ventricular.
1b) Cardiognico: ocorre devido a falncia da bomba cardaca, seja pela perda contrtil, seja por
um problema estrutural intracardaco, levando ao aumento das presses e volumes de
enchimento diastlico ventricular.
1c) Obstrutivo Extracardaco: devido a um fator estrutural extracardaco que dificulta a
circulao do sangue, como o tamponamento cardaco, o pneumotrax hipertensivo e o tromboembolismo pulmonar macio.
2) Choques Hiperdinmicos (alto dbito cardaco e reduo da resistncia vascular sistmica vasodilatao)
2a) Distributivo: ocorre devido a perda de controle vasomotor e ao distrbio microcirculatrio,
levando vasodilatao arteriolar e venular inapropriadas que, aps a reposio de fluidos,
evolui para um estado de alto dbito cardaco e baixa resistncia vascular sistmica. Nesta
categoria se incluem os choques sptico, sirtico, anafiltico e neurognico (TCE, AVE etc).
Monitorizao Hemodinmica pelo Cateter de Swan-Ganz
Para que o sangue perfunda adequadamente o leito capilar, preciso uma presso arterial
sistmica mdia (PAM) entre 60 e 120mmHg.
PAM = DC x RVS
O DC determinado de acordo com a pr-carga (retorno venoso e enchimento diastlico), a pscarga (RVS), a contratilidade miocrdica e a FC - freqncia cardaca.
DC = volume sistlico x FC
O catter de Swan-Ganz possui (1) um lmen distal para medir a presso da artria pulmonar
(PAP), (2) um lmen proximal para a medida da presso atrial direita (PVC), (3) um balonete na
extremidade distal para a medida da presso capilar pulmonar (PCP) e (4) um termmetro na
extremidade distal para o clculo do dbito cardaco pelo mtodo de termodiluio.
Ele introduzido por uma veia profunda (jugular ou subclvia), atingindo os seguintes locais:
1) Veia cava superior
2) trio direito: mede-se a PVC (reflete a presso de enchimento do corao direito).
3) Ventrculo direito: mede-se a PVD.
4) Artria pulmonar: mede-se a PAP; depois, insufla-se o balo e mede-se a PCP (presso
encunhada).
A medida que o cateter entra, possvel saber sua posio atravs dos grficos de medio de
presso que ele faz em cada local por onde passa.
A PCP - presso capilar pulmonar encunhada reflete as presses de enchimento do corao
esquerdo.

Valores normais nos parmetros do Swan-Ganz:

DC: 4,5 a 6,5 l/min.
ndice cardaco: 2,8 a 4,2 l/min/m2.
RVS: 500 a 1500.
ndice de RVS: 1300 a 1930.
PCP (encunhada): 4 a 12 mmHg.
PAP mdia: 10 a 20 mmHg.
PVC: 1 a 5 mmHg. Determinantes: volume de sangue circulante, tnus vascular e funo
ventricular direita.
Choques Hipodinmicos: DC diminui e RVS aumenta muito (vasoconstrico).
1) Choque Hipovolmico: PCP diminui, PAP diastlica diminui, PVC diminui.
2) Choque Cardiognico (VE): PCP aumenta muito, PAP diastlica aumenta, PVC aumenta.
3) Choque Cardiognico (VD): PCP normal, PAP diastlica normal, PVC aumenta muito.
4) Tamponamento Cardaco: PCP aumenta, PAP diastlica aumenta, PVC aumenta. Todas
equalizadas.
5) Pneumotrax Hipertensivo: PCP diminui, PAP diastlica diminui, PVC diminui.
6) Trombo-embolismo Pulmonar: PCP normal, PAP diastlica aumenta, PVC aumenta.
Choques Hiperdinmicos (spticos etc): DC aumenta e RVS diminui muito (vasodilatao).
Fase Inicial: PCP diminuida, PAP diastlica diminuida e PVC diminuida.
Aps fazer volume: PCP, PAP diastlica e PVC - todas normais ou aumentadas.
O aumenta dos nveis de lactato (acima de 2,5 mM) e o aparecimento de um dficit de bases
(base excess negativo) so os primeiros indcios de que um paciente est em choque.
O estresse inflamatrio estimula a liberao de corticide e adrenalina pela adrenal e de
glucagon pelo pncreas. Eles promovem glicogenlise e gliconeognese, gerando hiperglicemia.
A adrenalina age sobre os receptores beta2 promovendo a hipocalemia.
No choque ocorre falta de oxignio para as clulas, levando-as a perder as reservas de energia
(ATP) e produzir cido lctico.
DO2 o smbulo de "oferta de oxignio". Valor normal: 700-1.200 ml/min.
VO2 o smbulo de "consumo tecidual de oxignio". Valor normal: 180-280 ml/min.
TEO2 o smbulo de "taxa de extrao tecidual de oxignio". Valor normal: 0,25 a 0,35.
TEO2 = VO2/DO2 x 100 (%)
A hipocalemia ou hipopotassemia d fraqueza, hiporreflexia e hipodinamia respiratria.
O padro metablico das alteraes endcrinas secundrias ao trauma so oligria, hipocalemia
e hipernatremia.
Disfuno de Mltiplos rgos e Sistemas (DMOS): a hipxia celular, o trauma e a sepse so
fatores capazes de ativar o sistema inflamatrio. No choque, o estmulo inflamatrio pode
ocorrer em vrios rgos e tecidos ao mesmo tempo, gerando DMOS.
Critrios empricos para o diagnstico de choque:
1) Fcies de sofrimento ou alterao do estado mental;
2) Taquicardia;
3) Taquipnia (acima de 22ipm) ou PaCO2 menor que 32 mmHg;
4) Base Excess menor que -5 mEq/l ou lactato srico maior que 4mM;
5) Dbito urinrio menor que 0,5 ml/Kg/h. Determinantes: volume urinrio, peso do paciente e
tempo.
6) Hipotenso arterial (PAS menor que 90 mmHg por mais de 20 minutos).
Definies e Critrios Diagnsticos:
Sepse: presena de um foco infecioso provvel mais dois critrios dos seguintes: (1) TAX maior
que 38o C ou menor que 36o C, (2) FC maior que 90 bpm, (3) FR maior que 20 ipm ou PaCo2
menor que 32 mmHg, (4) leucocitose maior que 12 mil ou leucopenia menor que 4 mil ou
bastonemia maior que 10%.

Sepse Grave: Sepse mais disfuno de um rgo: (1) oligria, (2) alterao do estado mental, (3)
acidose lctica, (4) dispnia intensa, etc.
Choque Sptico ou Sirtico: Sepse + hipotenso arterial no responsiva reposio de fluidos.
SIRS (sndrome da resposta inflamatria sistmica): Sepse associado a outros eventos
inflamatrios agudos, como pancreatite aguda, politrauma, hemotransfuso macia, grande
queimado, peritonite etc.
No choque sptico, os fatores depressores do miocrdio so a citocina FNT-alfa (fator de necrose
tumoral alfa) liberada pelos macrfagos e o xido ntrico (vasodilatador produzido pelas clulas
endoteliais).
A causa mais comum de choque cardiognico o IAM.
Choque neurognico: um choque hiperdinmico desencadeado por doenas neurolgicas de
evoluo rpide (AVEH, TCE, TRM), evoluindo com vasoplegia e desnervao vascular.
Choque tireotxico: choque hiperdinmico associado a bcio, exoftalmia e sintomas de
tireotoxicose, doena de Basedow-Graves e fibrilao atrial. O tratamento propiltiuracil, lugol,
prednisona e beta-bloqueador (se no houver hipotenso arterial).
Choque mixedematoso: choque hipodinmico associado a bradicardia, bradpnia, hipotermia e
hipotireoidismo.
Choque adrenal: causado por apoplexia adrenal.
Choque hipofisrio: choque hipodinmico devido a perda aguda do efeito glicocorticide.
Choques causados por intoxicao exgena devem ser tratados com medidas suporte e uso de
antdodos (gluconato de clcio para antagonistas de clcio; glucagon para beta-bloqueadores;
flumazenil para os benzodiazepnicos; e naloxone para os opiides narcticos).
Classificao das hemorragias no choque hipovolmico hemorrgico:
Classe I: perda de at 15% da volemia; pouca repercusso. Repor cristalide.
Classe II: perda entre 15% e 30% (750 a 1.500) da volemia; taquicardia, taquipnia e diminuio
da presso de pulso. Repor cristalide.
Classe III: perda entre 1.500 e 2.000ml da volemia; taquicardia, taquipnia, hipotenso arterial,
oligria, confuso e ansiedade. Repor cristalide e sangue.
Classe IV: perda acima de 2.000ml da volemia (mais de 40% do volume sangneo); obnubilao
ou coma, PA inaudvel e anria. Repor cristalide e sangue.
As Aminas Inotrpicas agem nos seguintes receptores:
- Alfa: vasoconstrico perifrica.
- Beta1: inotropismo e cronotropismo cardaco.
- Beta2: vasodilatao perifrica.
As Aminas Inotrpicas so as seguintes:
- Dopamina: vasopressor; em doses baixas (3-5 microg/Kg/min) indicada para vasodilatao
renal e esplncnica para pacientes controlados que no urinam (efeitos dopaminrgicos); em
doses mdias (5-10 microg/Kg/min) tem efeito cronotrpico e inotrpico (age nos receptores
beta1) e indicada para bradicardia; doses altas (8-20 microg/Kg/min) tem efeito
vasoconstrictor (age nos receptores alfa), e indicada para o choque propriamente dito.
Aumenta a demanda miocrdica por oxignio.
- Noradrenalina: vasopressor; na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min tem efeito alfa vascular,
vasoconstrictora, e beta1, inotrpica. Pode ser combinada com dopamina em doses baixas
natiurticas. o que tem menor efeito beta adrenrgico.
- Adrenalina ou Epinefrina: vasopressor e inotrpico potente, agindo nos receptores alfa, beta 1
e beta 2; usado na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min. O efeito colateral so as arritmias.
- Dobutamina: no tem efeito vasopressor; tem ao inotrpica potente (estimulao beta1) e
pouco efeito vasodilatador arteriolar (estimulao beta2 perifrica). Na dose de 20
microg/Kg/min, reduz as presses de enchimento ventricular, melhora a contratilidade do
miocrdio, reduz a ps-carga (dilatando as artrias) e melhora a pr-carga (aumenta o retorno
venoso pela venoconstrico). Aumenta a perfuso coronariana. menos arritmognica.
Indicada em choque cardiognico quando a PAS est acima de 80mmHg.

No choque sptico: associar noradrenalina com dobutamina.

Os inibidores da fosfodiesterase: milrinona (dose: 0,3-0,75 microg/Kg/min) e a amrinona (dose:
5-15 microg/Kg/min) so timas inotrpicas, e tem mecanismo semelhante a da dobutamina.
No choque cardiognico associado a IAM, indicar passagem de balo intra-artico de
contrapulsao (CI na insuficincia artica) e angioplastia primria (indicado nas primeiras 24h
de dor).
Tratamento do Choque:
- Oxignio, veia e monitor cardaco;
- Exames: bioqumica, HC, gasometria arterial, enzimas cardacas, lactato e PCR;
- Ventilao mecnica quando necessrio (pacientes com instabilidade hemodinmica no
devem ser submetidos a PEEP alta - maior que 10 cmH2O; a saturao de O2 deve ser superior a
92%);
- Tonometria Gastrointestinal (tcnica de monitoramento da oxigenao tecidual com mnima
invaso, atravs da colocao da sonda gstrica);
- Repor fluidos (excetos em caso de congesto respiratria;
- Sonda de Foley e acompanhamento da diurese; o principal parmetro da efetividade
teraputica;
- Aminas inotrpicas: indicada em choque refratrio reposio volmica (PAS abaixo de
80mmHg);
- THAM (tris-hidroximetil-amino-metano) a 5-10 mg/Kg em 15 minutos a base indicada para
combater acidose. O Bicarbonato de Sdio deve ser fornecido em caso de acidose com pH abaixo
de 7,1, pois na acidose lctica, fornecer bicarbonato com pH acima de 7,1 d acidose celular
paradoxal.
- Manter a PaCO2 entre 30-35 mmHg.
Objetivos do tratamento do choque:
Suporte hemodinmico:
PAM: maior que 60-70 mmHg.
PCP (encunhada): 15-18 mmHg. Deve-se manter um pouco acima do normal (que de 4 a 12)
atravs da reposio de fluidos para otimizao da pr-carga ou volume diastlico ventricular.
Acima de 18, risco de edema pulmonar.
ndice cardaco: maior que 2,2 l/min/m2 (ou maior que 4 l/min/m2 no choque sptico).
Manter a oferta de oxignio:
Hemoglobina: maior que 10 g/dl.
Saturao arterial de O2: maior que 92%.
Tratar a disfuno orgnica:
Lactato: menor que 2,5 mM.
Diurese: maior que 1,0 ml/Kg/min.
Tratamento do Choque Anafiltico: adrenalina 300 a 500 ig SC ou IM.