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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LANS

DEPARTAMENTO DE SALUD COMUNITARIA


MAESTRA DE EPIDEMIOLOGA, GESTIN Y POLTICAS DE SALUD 1998-2000
TRABAJO DE TESIS PARA LA OBTENCIN DEL TITULO DE MAGSTER

La epidemiologa frente a la dimensin sociocultural.


CANDIDATO:
MARCELO URQUA
DIRECTOR:
HUGO GUILLERMO SPINELLI
Coordinador de la Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud, UNLa
CO-DIRECTORA:
ANA DIEZ ROUX, Ph.D. John Hopkins University,
Assistant Professor, Columbia University
Profesora adjunta de la materia Estudios Epidemiolgicos
de la Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud, UNLa.

RESUMEN: La teora y prctica de la epidemiologa supone el mismo referente emprico


que las ciencias sociales, a saber: poblaciones humanas concretas. Es por ello que la
epidemiologa no puede evitar representarse de alguna manera la realidad sociocultural,
objeto de estudio de las ciencias sociales. Este trabajo consiste en una revisin de una
muestra de la literatura epidemiolgica con el objetivo de identificar los distintos modos en
que la dimensin sociocultural ha sido considerada por la epidemiologa en la
determinacin de su objeto de estudio. Este trabajo enfoca el campo de colaboracin mutua
entre la epidemiologa y las ciencias sociales. Esta revisin abarca las principales corrientes
terico metodolgicas, dominantes y alternativas, que sobresalieron en la historia de la
epidemiologa.

Fecha de entrega: 19 de marzo de 2001

-i-

INDICE

Pgina

ndice de tablas y figuras

iii

Agradecimientos

vi

INTRODUCCION
a) Presentacin del tema
b) Aclaraciones conceptuales y definiciones
METODOLOGIA
REVISION BIBLIOGRAFICA: LA EPIDEMIOLOGIA FRENTE A LO
SOCIOCULTURAL
1. Captulo 1. MIASMA
1.1. Contexto
1.2. Etiologa y prevencin
1.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora miasmtica
Conclusiones de este apartado
1.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora miasmtica
a) Contagionismo
b) Engels: entre el miasma y la crtica a la economa poltica
c) Virchow y la Medicina social alemana
1.5. Conclusiones de este captulo
2. Captulo 2: GERMEN
2.1. Contexto
2.2. Etiologa y prevencin
2.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora del germen
Conclusiones de este apartado
2.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora del germen
a) Goldberger y la pelagra
b) Durkheim y el suicidio
c) McKeown y el papel de las condiciones de vida
2.5. Conclusiones de este captulo

1
1
3
9
12
14
14
17
23
28
29
29
31
33
37
39
39
44
50
55
57
57
60
62
65

- ii 3. Captulo 3: RIESGO
3.1. Contexto
3.2. Etiologa y prevencin
Lo sociocultural durante el dominio de la epidemiologa de los factores de
3.3.
riesgo
a) Lo sociocultural en la epidemiologa del riesgo en general
b) Lo sociocultural en la epidemiologa social tributaria del enfoque de
riesgo
c) Estilos de vida
d) Epidemiologa ambiental
Conclusiones de este apartado
Teoras alternativas durante el dominio de la epidemiologa de los
3.4.
factores de riesgo
a) Epidemiologa gentica y molecular
b) Susser y una eco-epidemiologa
c) McKeown y los orgenes histricos de las enfermedades
d) Epidemiologa social angloamericana y diferenciales de morbimortalidad
e) Cassel y una epidemiologa psicosocial
f) Epidemiologa social latinoamericana
g) Propuestas desde la antropologa: la epidemiologa sociocultural
g.1. Propuesta de Eduardo Menndez
g.2. Propuesta de Raymond Mass
3.5. Conclusiones de este captulo

67
67
73
78
79
80
83
87
88
90
92
94
97
100
105
111
115
117
119
131

CONCLUSIONES GENERALES

133

BIBLIOGRAFA

137

- iii -

ndice de Tablas
Tabla 1: Esquema Conceptual clasificatorio de teoras

Pgina
7

Tabla 2: Exportaciones britnicas de hierro, acero y maquinaria para


ferrocarril

15

Tabla 3: Asociacin de Farr entre el clera y la altura del suelo.

19

Tabla 4: Comparacin de Chadwick entre la morbilidad de prisioneros y


obreros.

25

Tabla 5: Mortalidad por categoras de calles y casas en un suburbio de


Manchester, 1844.

32

Tabla 6: Descubrimiento de los organismos patgenos durante el ascenso


de la teora del germen

41

Tabla 7: Artrpodos responsables de la transmisin de enfermedades


humanas

42

Tabla 8: Posibilidades de validacin de la teora del germen.

46

Tabla 9: Continuacin de la bsqueda de agentes infecciosos especficos


para las enfermedades crnicas.

50

Tabla 10: Distribucin de la pelagra segn el ingreso familiar.

59

Tabla 11: Evolucin de la literatura mdica en que aparece la palabra


epidemiologa y epidemiologa + riesgo estimada a partir de los
artculos indexados en la Base de Datos Medline, 1960 a 2000.

90

Tabla 12: Evolucin porcentual de artculos indexados en la base de datos


MEDLINE en que aparecen mencionados factores socioeconmicos,
sociales y culturales en la literatura epidemiolgica sobre riesgo, 19602000.

91

Tabla 13: Mortalidad en Inglaterra y Gales por causas segn clase social,
1970-1972.

101

Tabla 14 : Estudio del CEAS sobre mortalidad infantil segn clase social.

112

Tabla 15: Principales diferencias entre la etnoepidemiologa y la


epidemiologa clsica en los que respecta a los sntomas, los diagnsticos y
los objetos de estudio.

129

- iv -

ndice de figuras
Figura 1: Asociacin de Farr entre tasas de mortalidad por clera
y la altura del suelo en Londres, 1852.

Pgina
20

Figura 2: Reproduccin de John Pinwell sobre la epidemia de clera de


1866.

21

Figura 3: La bomba de agua de Broad Street en la actualidad.

30

Figura 4: Ilustracin del optimismo generado para el control de las


enfermedades infecciosas luego de la obtencin de la vacuna contra la
polio.

40

Figura 5: Ilustracin de la trada epidemiolgica: agente, husped,


ambiente.

52

Figura 6: Ciclo de vida del esquistosoma.

53

Figura 7: Tres modelos de relacin entre los componentes de la trada


epidemiolgica

54

Figura 8: Evolucin de la mortalidad por tuberculosis desde 1838 hasta


1970.

63

Figura 9: Evolucin de la polio y del sarampin en el siglo XX.

64

Figura 10: Evolucin de la estructura de mortalidad en Nueva York y


EEUU.

69

Figura 11: Evolucin de las publicaciones sobre enfermedades infecciosas.

70

Figura 12: Evolucin de las publicaciones sobre riesgo en el American


Journal of Epidemiology y en el International Journal of Epidemiology, de
1967 a 1991.

71

Figura 13: Emblemas de algunas de las principales asociaciones


profesionales epidemiolgicas.

72

Figura 14: metfora de la caja negra.

74

Figura 15: Variantes del modelo etiolgico dominantes de los factores


socioeconmicos, segn Goldberg, 1990.

81

-v-

Figura 16: Crecimiento de la poblacin mundial a partir de la


industrializacin.

Pgina
98

Figura 17: Mortalidad en Inglaterra y Gales por sexo segn clase social,
1970-1972.

101

Figura 18: Resultados del estudio de Cassel & Tyroler, 1961.

107

Figura 19: Resultados del estudio de Marmot sobre prevalencia de


enfermedades cardiovasculares en japoneses segn el grado de
conservacin de la cultura tradicional.

110

Figura 20: Objetos disciplinarios y sus determinantes segn su nivel de


abstraccin.

114

- vi -

Agradecimientos
A quienes leyeron alguno de los borradores de este trabajo y cuyos comentarios sirvieron
para corregirlo: Ana Diez Roux, Hugo Spinelli, Mario Testa y Natalia Yavich.
A Ana Diez Roux por haberme orientado y por facilitarme la bibliografa fundamental de
este trabajo.
A Hugo Spinelli por haberme orientado y por haberme ayudado a introducirme a la
epidemiologa.
A Leonardo Werthein por haber abierto la Maestra.
A los dems docentes y compaeros de la Maestra, con quienes compart momentos en que
fueron madurando algunas de las ideas contenidas en este trabajo.
A mis compaeros de trabajo con quienes comparto cotidianamente la prctica de una
incipiente epidemiologa argentina.
A Marcio Alazraqui por la buena disposicin mostrada en todo momento.
Finalmente, doy gracias a mis seres queridos por el estmulo para mejorar, especialmente a
Brbara, Ana y Natalia.

-1-

INTRODUCCIN
a) Presentacin del tema.
La pregunta que intenta responder esta tesis es Cmo la epidemiologa ha incluido la
dimensin sociocultural a lo largo de su historia?
La pregunta anterior se basa sobre el supuesto de que la epidemiologa no puede prescindir
de semejante inclusin. La prctica de la epidemiologa poblacional supone el mismo
referente emprico que las ciencias sociales, a saber: poblaciones humanas concretas. El
hecho de haber tenido que investigar e informar intervenciones sobre poblaciones humanas
concretas ha puesto a la epidemiologa en la situacin ineludible de representarse de alguna
manera la realidad sociocultural, que es el objeto de estudio de las ciencias sociales, y de
cmo esa realidad se relaciona con los estados de salud y enfermedad de las poblaciones.
Este trabajo consiste en una revisin de textos de epidemiologa seleccionados a fin de
identificar a las principales corrientes o teoras epidemiolgicas que sobresalieron en la
historia de la epidemiologa y de ver cmo cada una de ellas encar la dimensin
sociocultural en tanto dimensin explicativa de los estados de salud y enfermedad de las
poblaciones, es decir, buscando identificar sus ideas particulares y distintivas al respecto.
An cuando podemos encontrar abundantes ideas y referencias acerca de la dimensin
sociocultural en la historia de la medicina, importa en este trabajo mantenerse dentro de los
lmites de la epidemiologa moderna1.
El rastreo de las concepciones de la epidemiologa acerca de la dimensin sociocultural que
se propone este trabajo no puede prescindir de considerar los antecedentes de escritos que
tienen como objeto la clasificacin de teoras en el contexto de la historia de la
epidemiologa.
Algunos autores han propuesto clasificaciones de las teoras o paradigmas de la
epidemiologa (Almeida, 1997; Buck et al, 1988; Pearce, 1996; Susser & Susser, 1996 a;
Terris, 1981; Tesh, 1994). Se tomar como punto de partida la clasificacin de Susser &
Susser (1996 a), la cual se basa en la concepcin de la historia de las ciencias de Kuhn y
ms especficamente en su concepto de paradigma. Susser & Susser distinguen tres
paradigmas que dominaron el pensamiento epidemiolgico en su momento marcando
eras que se sucedieron, delineando as la evolucin de la epidemiologa.
El primer paradigma, representado por la teora miasmtica, inaugur la era de las
estadsticas sanitarias, que prevaleci en el pensamiento de los sanitaristas hasta el tercer
cuarto del siglo XIX, cuando se impuso la teora del germen. La teora miasmtica sostena
1

Se entiende a la epidemiologa como una disciplina moderna, lo cual no tiene nada que ver con la llamada
epidemiologa moderna de Rothman. La epidemiologa como disciplina moderna se institucionaliza en
Inglaterra hacia la mitad del siglo XIX.

-2que las enfermedades se contraan a partir de las emanaciones impuras del suelo, aire y
agua. El modelo de anlisis se basaba en evidenciar, a travs de las estadsticas vitales, los
diferenciales de mortalidad por regiones segn la sanidad de su ambiente.
Se atribua a las condiciones de vida, especialmente a las relacionadas con la pobreza, un
peso importante en la diseminacin de las enfermedades. Las intervenciones que impulsaba
este pensamiento estaban principalmente orientadas hacia las obras pblicas a nivel
societal: Construccin de drenajes y cloacas, redes de agua, acompaadas por recoleccin
peridica de basura y por mejoras en la infraestructura urbana y de las viviendas.
El segundo paradigma es el de la teora del germen que da lugar a la era de la
epidemiologa de las enfermedades infecciosas, que se impuso a partir del descubrimiento
del bacilo de Koch en la dcada de 1880, desplazando a la teora miasmtica, con la cual
rivalizaba. El modelo de anlisis era laboratorial. Las medidas de accin que se generaron a
partir de este paradigma fueron el combate a las enfermedades a travs de la interrupcin de
la transmisin usando vacunas y aislando a los afectados a travs de la cuarentena y en
hospitales para infecciosos.
Este paradigma releg las cuestiones sociales que se tenan en cuenta en el paradigma
anterior y focaliz la investigacin y las intervenciones en torno del germen responsable de
la enfermedad. Durante el apogeo de este paradigma se institucionalizan las ciencias
sociales.
El tercer paradigma es el de la caja negra, que marca el desarrollo de la epidemiologa de
las enfermedades crnicas en la segunda mitad del siglo XX. A diferencia del paradigma
anterior, aqu se trata de relacionar las exposiciones a algn resultado de salud sin
necesidad de que existan factores intervinientes o patognesis nicas. El modelo de anlisis
busca establecer medidas de riesgo a nivel individual en las poblaciones relacionando
exposiciones a factores de riesgo con la produccin de enfermedades.
La dimensin sociocultural aparece bajo la forma de variables tales como el nivel
socioeconmico, la raza y los estilos de vida. Las medidas de intervencin que se
desprenden de este paradigma buscan controlar los factores de riesgo a travs de la
modificacin de estilos de vida (dieta, ejercicios, etc.), de los agentes (armas, comida, etc.)
o del ambiente (contaminacin, exposicin al humo del cigarrillo, etc.).
Este paradigma, actualmente vigente, viene siendo cuestionado, especialmente a partir de
los 80, por la dificultad que le representa el explicar y promover intervenciones eficaces
sobre complejos problemas de salud tales como la lcera pptica, las enfermedades
cardiovasculares, nuevas infecciosas como el HIV-sida, enfermedades de la conducta
como el alcoholismo y otras adicciones, la violencia y las enfermedades mentales, que
incluyen mltiples dimensiones de anlisis, desde lo microbiolgico hasta lo macrosocial.
Algunos autores (Almeida, 1992, 1994; Castellanos, 1987; Krieger, 1994; Goldberg, 1990;
Menndez; 1990; 1998 b; Laurell, 1986; Pearce, 1996; Susser & Susser, 1996 b,
Skrabanek, 1994; Tesh, 1994) hacen referencia a las limitaciones de esta epidemiologa y
postulan la necesidad de un nuevo paradigma proponiendo distintas alternativas.

-3-

Todas estas propuestas comparten la exigencia de que la nueva epidemiologa deber


articular las diferentes dimensiones en que se puede dividir o desagregar la realidad
(molculas, clulas, rganos, individuos, poblaciones, sociedades, etc.), una de las cuales es
la dimensin sociocultural. Sin embargo, no existe consenso en cuanto a la forma que
deber tomar esa nueva epidemiologa y en cuanto al papel que en ella ocupe la dimensin
sociocultural.

b) Aclaraciones conceptuales y definiciones.


Antes de entrar de lleno en el desarrollo de este trabajo es necesario aclarar el sentido de
algunos trminos clave, como teora, lo dominante y lo alternativo, texto
epidemiolgico y lo sociocultural, y presentar el esquema conceptual clasificatorio de
las teoras a analizar.
Teora
An cuando este trabajo se basa en la periodizacin de Susser & Susser (1996 a), toma
distancia del uso del concepto de paradigma por considerarlo ms una fuente de
confusin que de esclarecimiento. El propio Kuhn reconoce en la Postdata de 1969 de su
libro La Estructura de las Revoluciones Cientficas (1986) las observaciones de sus
crticos2, algunas de las cuales apuntan hacia la ambigedad con que us el concepto de
paradigma. Kuhn trata de aclarar en dicha Postdata qu entenda l por paradigma,
decidiendo abandonar el uso del trmino, puesto que ha cobrado una vida propia (1986,
p. 306), y reemplazarlo por el trmino ejemplar para aludir al significado que lo llev a
elegir originalmente el trmino paradigma.
El trmino paradigma puede ser aplicado en diferentes niveles de generalidad, a
cosmovisiones, sistemas simblicos o grandes corrientes cientficas que involucren miles
de cientficos de diversas nacionalidades y tiempos histricos y que tengan una larga vida
como el evolucionismo o el positivismo, o tambin puede ser aplicado a las concretas
soluciones elaboradas por grupos restringidos de cientficos (Kuhn habla de comunidades
cientficas de veinticinco miembros) frente a problemas muy puntuales (por ejemplo, cmo
estudiar una epidemia) y que se institucionalizan como una especie de know how
disciplinario. Es a esta ltima acepcin a la que Kuhn denomina ejemplares, o sea,
recetas estandarizadas de cmo hacer qu cosa.
En este trabajo prefiero hablar de teoras. Una teora, incluso en el sentido popular del
trmino, es una explicacin sobre algo en el mundo. Pero, como ese algo en el mundo
puede ser objeto de diversas miradas que no vean lo mismo es que se puede hablar de
teoras.

Una de sus crticas, Masterman, M., identific hasta veintin usos distintos del trmino en La Estructura de
las Revoluciones Cientficas. En: Lakatos, I y Musgrave, A (comps), 1970.

-4La principal diferencia entre las teoras populares o legas y las teoras cientficas es que las
primeras no pretenden validez universal para su mirada sino que son ms bien teoras o
explicaciones restringidas para el uso y comprensin de individuos o de grupos
particulares. En cambio, las teoras cientficas s pretenden validez universal para sus
enunciados. Es por eso que han desarrollado la argumentacin racional y procedimientos de
verificacin a fin de establecer que lo que dicen es lo verdadero o lo ms verdadero
hasta el momento en cualquier lugar y frente a cualquier otra opinin o creencia. Desde el
momento en que las teoras cientficas pretenden validez universal para sus enunciados
tienen como destinatarios a todos los seres racionales, o sea, a la comunidad ilimitada de
comunicacin (Appel, 1985). Las teoras cientficas comparten caractersticas de los
cdigos elaborados (Bernstein, 1973), siendo la esencial un trabajo sobre el lenguaje con
el instrumental de la racionalidad moderna, que apunta a independizar al discurso del
contexto en el cual se produjo y del grupo que lo elabor a fin de presentar una versin de
la realidad impersonal y que se sostenga por s misma, o mejor dicho, mediante el
reconocimiento de la verdad de dicha versin por parte de otro, de un otro generalizado,
que pueden ser todos. Esta caracterstica diferencia a las teoras cientficas de otro tipo de
discurso y constituye el soporte tecnolgico de la pretensin de validez universal para sus
enunciados.
Las teoras que interesan aqu son las que tratan de explicar las causas de los problemas de
salud en las poblaciones. El corolario de este tipo de teoras es que a partir del
conocimiento de esas causas se pueden prevenir y/o controlar los problemas generados.
Dicho de otra manera, todas estas teoras suponen que el conocimiento de las causas de los
padecimientos es el punto de partida para las acciones organizadas de la sociedad frente a
ellos. El aspecto de estas explicaciones que nos interesa es el sociocultural, tal como
aparece en las teoras producidas por epidemilogos.
Lo dominante y lo alternativo
Las diferentes miradas sobre un objeto o recorte de la realidad se expresan en discursos y se
desarrollan en teoras que, a travs de la argumentacin racional y de la eficacia prctica en
el mundo, buscan convencer a la comunidad ilimitada de comunicacin de la verdad de
sus afirmaciones. La capacidad explicativa de las teoras cientficas se asienta sobre reglas
racionales y evidencias empricas.
Factores ajenos y externos a las reglas de la racionalidad tambin inciden en la aceptacin o
rechazo de teoras, que tienen que ver con intereses de clase, proyectos polticos y
profesionales, constreimientos institucionales y modelos culturales. El dilogo en la
comunidad ilimitada de comunicacin es desigual. No todos los interlocutores dialogan
en las mismas condiciones ni cuentan con los mismos recursos. Por ello, y dada la
pluralidad de miradas, voces y poderes, a lo largo de la historia de las ciencias ha habido
teoras dominantes y teoras alternativas, teoras que han conseguido propagar su voz
fcilmente y que han recibido apoyo y teoras que han quedado marginadas. Con esto, no se
quiere dar a entender que las teoras dominantes son tales solamente por una cuestin de
apoyo poltico; la dominancia depende de una interrelacin entre el poder explicativo
(interno) de la teora en s misma y factores contextuales propicios para su desarrollo.

-5-

A continuacin se listan algunos criterios para poder clasificar a los textos epidemiolgicos
dentro de una teora dominante o de una alternativa. Algunos de ellos han sido sealados ya
por Kuhn (1986), mientras que otros han sido aadidos por m durante la investigacin.
Se puede decir que un discurso epidemiolgico cualquiera pertenece a una teora dominante
cuando cumple algunos de estos criterios:
1. Se identifica a s mismo bajo uno de los nombres de la teora.
2. Est escrito por autores representantes de la teora (en la etapa de su trayectoria
profesional en que realmente lo son).
3. Trata del mismo objeto/s de estudio y usa los mismos mtodos y tcnicas que la teora
dominante.
4. Comparte los supuestos implcitos de la teora dominante (concepcin de la ciencia, de
la salud/enfermedad, de la poblacin, etiologa, etc.).
5. Aparece publicado en revistas de referencia de la especialidad y/o en editoriales
prestigiosas.
6. Estas publicaciones y sus autores son frecuentemente citados en otras publicaciones,
incluso por los representantes de las posiciones alternativas.
7. Goza de disponibilidad de recursos financieros para la realizacin de investigaciones.
8. La teora encarna o es utilizada por las instituciones de salud pblica a travs de planes,
programas, proyectos, organizacin de los servicios, etc.
Se puede decir que un discurso epidemiolgico cualquiera pertenece a una teora alternativa
cuando cumple algunos de estos criterios:
1. Se identifica a s mismo bajo uno de los nombres de la teora.
2. Est escrito por autores representantes de la teora (en la etapa de su trayectoria
profesional en que realmente lo son).
3. Trata de otro objeto/s de estudio y usa otros mtodos y tcnicas distintos a los usados
por la teora dominante.
4. Tiene otros supuestos implcitos, distintos a los de la teora dominante (concepcin de
la ciencia, de la salud/enfermedad, de la poblacin, etiologa, etc.).
5. No aparece publicado en revistas prestigiosas de la especialidad o en editoriales
prestigiosas. Si lo hace, constituye una excepcin ms que la regla.
6. Estas publicaciones no son frecuentemente citadas ni sus autores son frecuentemente
ledos, especialmente por los seguidores de las posiciones dominantes.
7. Est escrito en un contexto caracterizado por la dificultad para conseguir
financiamiento.
8. No se encarna en las instituciones pblicas y si lo hace se trata de experiencias aisladas
y fugaces.
9. Se posiciona crticamente frente a la teora dominante y se presenta a s misma como
una solucin a los problemas de aquella.
Cabe aclarar que la clasificacin de una teora como dominante o alternativa no tiene
necesariamente que cumplir a rajatabla todos los criterios anteriores. Se trata de criterios
aproximativos que en la realidad pueden hasta encontrarse cruzados.

-6Texto epidemiolgico
Esta investigacin toma como unidades de estudio textos epidemiolgicos, desde la dcada
de 1840 hasta la de 1990. El universo de la investigacin es el conjunto de textos
epidemiolgicos, bajo la forma de editorial, libro, captulo de libro, artculo, etc., que haya
sido producido en el contexto de las incumbencias de la epidemiologa como disciplina
moderna. Se trabaj con una muestra de textos epidemiolgicos, segn se refiere en la
Metodologa (p.11).
Como se ver ms adelante, existen numerosas y variadas versiones de la epidemiologa.
Sin embargo, lo que tienen en comn los contenidos de esos textos y que hace que todos
ellos sean considerados como textos epidemiolgicos son las siguientes caractersticas:
a) toman como objeto de estudio condiciones de salud en agregados de individuos,
b) el abordaje de dichas condiciones de salud se realiza a travs de metodologas
cuantitativas,
c) a esos abordajes subyacen teoras que guan la interpretacin, explicacin y
eventuales intervenciones.
Lo que vara en las distintas versiones de la epidemiologa es la forma en que cada una
pretende dar cuenta de los orgenes, consecuencias y formas de intervencin relacionados a
los problemas de salud que estudian. Como veremos ms adelante, lo sociocultural vara de
teora a teora.
Esquema conceptual clasificatorio
El esquema conceptual para clasificar a las distintas teoras epidemiolgicas ha sido
elaborado a partir del cruzamiento de algunos aspectos de la caracterizacin que hace Kuhn
(1986) de las teoras cientficas y de la periodizacin que Susser & Susser (1996 a)
presentan delineando la sucesin de paradigmas dominantes en la historia de la
epidemiologa. Sin embargo, estos ltimos autores no desarrollan cules fueron los
paradigmas alternativos que en cada era coexistieron con los dominantes. Tan slo
presentan su paradigma alternativo, como propuesta de superacin del dominante
actualmente. La clasificacin de teoras como alternativas se realiz teniendo en cuenta los
criterios explicitados en el apartado anterior, la simultaneidad temporal y la confrontacin
de sus hiptesis etiolgicas fundamentales.
En la Tabla 1 se presenta el esquema conceptual utilizado para clasificar a las teoras
epidemiolgicas. El eje horizontal es el temporal. Se parte de la periodizacin de las teoras
dominantes en la evolucin de la epidemiologa de Susser & Susser (1996 a). El eje vertical
representa la trascendencia de cada teora. Del cruzamiento de ambos ejes se puede
establecer para cada poca en que predomin una determinada teora epidemiolgica cules
fueron las teoras alternativas que coexistieron, para luego rastrear lo sociocultural en todas
ellas.

-7-

Tabla 1: Esquema Conceptual clasificatorio de teoras


Etapas
Teoras

Dominante

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa n

MIASMA

GERMEN

RIESGO

Contagionismo
Socialismo (Engels)
Medicina social
alemana (Virchow)
Alternativas

Goldberger
Durkheim
McKeown

Epid. Gentica y
molecular
Eco-epidemiologa
McKeown
Epid. Social
angloamericana
Epid. Social
latinoamericana
Propuestas
antropolgicas

Lo sociocultural
Teniendo en cuenta que lo sociocultural es un concepto clave en este trabajo, se impone
presentar una definicin. Mi definicin ser: lo sociocultural es el objeto de estudio de las
ciencias sociales, ms especficamente, de la sociologa y antropologa. Teniendo en cuenta
la divisin del trabajo cientfico, se puede afirmar que es la dimensin de la realidad de la
que se ocupan los cientficos sociales. Se trata del campo de significados que produjeron
los cientficos sociales.
Si esta definicin parece muy vaga y elusiva es porque lo sociocultural es un producto de
la cultura acadmica occidental, es una construccin simblica que tiene orgenes sociohistricos, y por lo tanto, est sujeta a variantes y a debates internos. Proporcionar una
definicin del tipo lo sociocultural es esto y no esto implicara entrar en el campo de
disputas y debate acerca de las definiciones. Aqu, todo ese campo, y no una concepcin
determinada, es lo relevante.
Se citarn a continuacin breves pasajes de los principales tericos de las ciencias sociales,
a saber: Marx, Durkheim y Weber. Aunque estos autores escribieron en el siglo XIX y
comienzos del siglo XX, son representativos de este campo de significados, ya que la
evolucin de las ciencias sociales desde entonces no ampli el objeto de estudio, sino que
lo profundiz, es decir, que no se trata de una evolucin extensiva sino intensiva. Las citas
que se colocan a continuacin slo pretenden dar una idea de la extensin del campo.

-8El resultado general a que llegu y que, una vez obtenido, sirvi de hilo conductor
a mis estudios, puede resumirse as: en la produccin social de su vida, los
hombres contraen determinadas relaciones necesarias e independientes de su
voluntad, relaciones de produccin, que corresponden a una determinada fase de
desarrollo de sus fuerzas productivas materiales. El conjunto de estas relaciones de
produccin forma la estructura econmica de la sociedad, la base real sobre la que
se levanta la superestructura jurdica y poltica y a la que corresponden
determinadas formas de conciencia social. El modo de produccin material
condiciona el proceso de la vida social, poltica y espiritual en general (Marx,
1974, p.76)
He aqu, pues, un orden de hechos que presentan caractersticas muy especiales:
consisten en modos de actuar, de pensar y de sentir, exteriores al individuo, y estn
dotados de un poder de coaccin en virtud del cual se imponen sobre l. Adems,
no pueden confundirse con los fenmenos orgnicos, puesto que consisten en
representaciones y en actos; ni con los fenmenos psquicos, los cuales slo existen
dentro de la conciencia individual y por ella. Constituyen, pues, una nueva especie
y a ellos debe darse y reservarse el calificativo de sociales. (...) Constituyen, por lo
tanto, el campo propio de la sociologa (Durkheim, 1997, p. 40-41) (nfasis del
autor).
Debe entenderse por sociologa (en el sentido aqu aceptado de esta palabra,
empleada con tan diversos significados) una ciencia que pretende entender,
interpretndola, la accin social para de esa manera explicarla causalmente en su
desarrollo y efectos. Por accin debe entenderse una conducta humana (bien
consista en un hacer externo o interno, ya en un omitir o permitir) siempre que el
sujeto o los sujetos de la accin enlacen a ella un sentido subjetivo. La accin
social, por tanto, es una accin en donde el sentido mentado por su sujeto o
sujetos est referido a la conducta de otros, orientndose por sta en su desarrollo
(Weber, 1984, p. 5) (nfasis del autor).

Limitaciones del presente estudio


Este estudio presenta algunas limitaciones, que se mencionan a continuacin:
-

El acceso a ciertas fuentes bibliogrficas, especialmente las producidas en el siglo


XIX, se tuvo que hacer en la mayora de los casos indirectamente a travs de
fragmentos y extractos que aparecen en obras de otros autores ms recientes, debido
a la no-disponibilidad de este material.
No es una revisin exhaustiva. La muestra cualitativa puede estar omitiendo alguna
teora alternativa de importancia.
Se trata de una revisin de un alto nivel de generalidad. Por ello, es posible que
algunos conceptos no sean considerados, que algunas teoras se presenten de manera
simplificada, o que no se haga justicia a la contribucin de sus diferentes
representantes.

-9-

METODOLOGA.
Tema y problema de la investigacin
Ante todo es necesario distinguir entre tema y problema de investigacin. Un tema de
investigacin es el mbito de la realidad en el cual se quiere investigar. En este caso, el
tema es lo sociocultural en la epidemiologa moderna. En cambio, el problema de
investigacin tiene otra especificidad. Hace referencia a la pregunta concreta que trata de
responder la investigacin. En este caso, el problema es cmo aparece lo sociocultural en
la epidemiologa moderna.
Fue necesario determinar primero con precisin en qu aspecto del discurso epidemiolgico
moderno se pretenda leer lo sociocultural, ya que se puede efectuar una lectura de lo
sociocultural en cualquier producto de la actividad humana. El aspecto que interesa aqu es
lo sociocultural en tanto dimensin explicativa de los problemas de salud en las
poblaciones humanas, que es precisamente el objeto de estudio de esta tesis. Mientras casi
todos los textos utilizados dicen algo sobre la influencia o no de la dimensin sociocultural
o de alguno de sus componentes sobre el estado de salud de los conjuntos poblacionales
(esto es, el tema), son pocos los que reflexionan sobre el modo en que esa influencia es
concebida, conceptualizada y operacionalizada (esto es, el problema). Los textos que
realizan esto ltimo han sido escritos por epidemilogos crticos contemporneos y por
cientficos sociales aplicados a la salud.
El reconocimiento y caracterizacin de la dimensin sociocultural en cada una de las
teoras clasificadas se hizo tomando como punto de partida la hiptesis etiolgica
fundamental, a partir de la cual se analiz cul era el papel de la dimensin sociocultural en
la misma y qu conceptos fueron utilizados para expresarla en cada caso.
Abordaje interpretativo
El objeto de estudio de este trabajo fue abordado teniendo en cuenta una perspectiva
interpretativa reflexiva basada en las siguientes premisas (Bourdieu y Wacquant, 1995;
Minayo, 1997):
a) explicitacin de los presupuestos que subyacen a la investigacin.
b) anlisis crtico de los textos a ser trabajados considerndolos como discursos
culturalmente producidos y socio-histricamente situados en los que tambin subyacen
presupuestos.
c) distincin entre el contexto de la situacin en que los autores, cuyos textos sern
analizados, escribieron sus obras y el contexto de la situacin del intrprete-investigador.
a) Los principales supuestos de los cuales parte esta investigacin son los siguientes:
El hecho de que la epidemiologa haya tenido que investigar e informar intervenciones
sobre poblaciones humanas concretas la coloca en la situacin ineludible de
representarse de alguna manera (incluso por omisin) la realidad sociocultural.
Por lo tanto, y desde el momento en que las ciencias sociales y la epidemiologa se
encuentren ocupndose de referentes empricos comunes, queda planteada la

- 10 -

inevitabilidad de un dilogo que puede o no tener lugar, so pena de reduccionismo por


parte del que niegue dicha situacin.
Una epidemiologa que no considere los aportes de las ciencias sociales ver reducido
su alcance explicativo.

La explicitacin previa de estos supuestos es importante ya que una interpretacin del


discurso de los otros puede estar sesgada por las orientaciones valorativas del intrprete
(que en este caso es un antroplogo del cual se podra sospechar que est influido por la
ideologa corporativa de su propia disciplina, segn la cual no existe objeto de
conocimiento sobre el cual la antropologa no pueda decir nada nuevo e importante). La
vigilancia epistemolgica (Bourdieu y Wacquant, 1995) pretende controlar este tipo de
sesgo. Adems la explicitacin de estos supuestos permite poder operar sobre ellos en el
sentido de corregirlos si las evidencias producidas durante la investigacin as lo indicaran.
La no explicitacin de los supuestos impide su objetivacin, y por lo tanto la posibilidad de
poder trabajar sobre ellos, a fin de evitar que ejerzan una influencia oculta decisiva en la
tarea interpretativa.
b) Considerar a un discurso como socialmente producido presupone que un discurso es
fruto de una poca determinada y que est influido por las condiciones del medio social
correspondiente. La comprensin de cualquier manifestacin simblica se beneficia en
gran medida del conocimiento de sus condiciones de produccin.
c) La distincin entre el contexto de la enunciacin y el contexto de la interpretacin es
importante a fin de evitar sesgos de extrapolacin de uno para otro.
Muestra cualitativa
Unidad de anlisis:
La unidad de anlisis de esta investigacin ser el texto epidemiolgico. Se entiende por
texto epidemiolgico a cualquier manifestacin discursiva escrita realizada por diferentes
autores en el marco de referencia de la epidemiologa como disciplina.
Universo:
El universo de esta investigacin es el conjunto de textos epidemiolgicos producidos
desde la dcada de 1840 hasta la de 1990, bajo la forma de editorial, libro, captulo de libro,
artculo, etc.
Muestra:
Dada la imposibilidad de relevar la enorme cantidad de textos epidemiolgicos producidos3
en su totalidad, se tom en este trabajo una muestra cualitativa. Fueron incluidos los textos
recomendados por interlocutores clave (directores de tesis, docentes, investigadores,
autores) y los que se desprendieron como relevantes del anlisis de los anteriores. La
caracterstica de todos estos textos es que constituyeran referencias obligadas en el tema.
Como en este trabajo se presenta una clasificacin de distintas teoras epidemiolgicas, la
3

En la Base de datos MEDLINE se encuentran 324214 artculos en los que aparece la palabra
Epidemiology, solamente en la dcada de 1990.

- 11 muestra puede desagregarse en sub-muestras de textos que transmiten las caractersticas


bsicas de cada teora y que contienen la informacin necesaria para dar cuenta de mi
objeto de estudio.
Momentos de la investigacin:
1) Construccin del marco terico provisorio: Este momento fue de importancia
decisiva ya que constituy el impulso inicial que puso en marcha la consecucin del
trabajo. Incluye una mini investigacin que consta de una revisin bibliogrfica
sobre las distintas formas de abordar la historia de la epidemiologa y de establecer
periodizaciones y clasificaciones de las distintas teoras o paradigmas. El producto
de este momento fue el proyecto de tesis.
2) Recoleccin del material: Una vez hecho el proyecto, se procedi a conseguir los
textos que formaran parte de la muestra. El mtodo de seleccin se bas
fundamentalmente en dos criterios: en las referencias bibliogrficas obligadas
indicadas por docentes de la Maestra y autores y por los hallazgos que se iban
produciendo en el proceso de investigacin, los que hacan necesaria la lectura de
textos complementarios para profundizar en algn aspecto determinado. Las vas de
acceso al material bibliogrfico fueron: a) se utiliz prcticamente toda la
bibliografa de la materia Epidemiologa. Teoras y Objetos y alguna de la materia
Estudios Epidemiolgicos, ambas materias de la Maestra. b) gran parte de la
bibliografa en ingls (no disponible en el medio local) fue indicada y facilitada por
la co-directora de esta tesis, quien es Assistant Professor de epidemiologa en la
Universidad de Columbia, EEUU. c) Parte de la bibliografa en castellano,
portugus y francs fue obtenida a travs de la gentileza del director de tesis, cuerpo
docente y compaeros de la Maestra. d) Un parte de la bibliografa fue identificada
en las Bases de Datos bibliogrficas MEDLINE y SPCIELO. e) Finalmente, algunos
textos complementarios no disponibles en el medio local fueron obtenidos a travs
del servicio de localizacin de publicaciones del CAICyT.
3) Lectura y anlisis de los textos: En este momento se efectu una re-lectura de los
textos utilizados para la elaboracin del proyecto y una lectura de la muestra
seleccionada, tendiente a clasificarlos de acuerdo a mi esquema conceptual,
identificar los conceptos clave y las referencias a mi objeto de estudio.
4) Redaccin de la monografa: Fueron producidos tres borradores (en distintos grados
de avance) que fueron revisados por los directores y devueltos con observaciones
para su mejoramiento.
5) Conclusiones: El momento de la redaccin de la monografa fue ms bien
descriptivo, tendiente a caracterizar a cada teora de acuerdo a sus propios trminos.
Recin en el ltimo borrador (escrito luego de haber caracterizado a todas las teoras
seleccionadas) se incluyeron las conclusiones, en donde se interpretan los hallazgos.

- 12 -

LA EPIDEMIOLOGIA FRENTE A LO
SOCIOCULTURAL.
Este trabajo se limita a la epidemiologa moderna, entendiendo por esto a la epidemiologa
en tanto disciplina moderna, la cual se puede comenzar a distinguir a partir de la dcada de
1840.
Si bien se pueden reconocer numerosas manifestaciones del pensamiento epidemiolgico
desde la antigedad, como por ejemplo Aires, Aguas y Lugares de Hipcrates, y si bien
existen importantes antecedentes de abordajes cuantitativos de morbilidad y mortalidad
desde el siglo XVII, no fue sino hasta mediados del siglo XIX en que la epidemiologa se
institucionaliz como disciplina.
El establecimiento de la Epidemiological Society of London (ESL) en 1850 es el
acontecimiento que suele ser utilizado por varios epidemilogos para marcar el comienzo
de la disciplina (Terris, 1986; Winkelstein, 2000), sociedad que se establece poco despus
que la Statistical Society of London en 1834.
Lilienfeld (1978, en Winkenstein, 2000) seala como antecedentes de la fundacin de la
ESL a los esfuerzos descoordinados para controlar la epidemia de clera y de otras
enfermedades infecciosas que interfirieron con la eficiencia del industrialismo ingls de
mediados de siglo. La influencia de la estadstica en la naciente disciplina se hace patente
en el discurso inaugural de la ESL por parte de su primer Presidente, Benjamn Guy
Babington:
Las estadsticas tambin nos han provisto de nuevos y poderosos medios para
testar las verdades mdicas, y (...) como es apropiado traer a colacin, de las
enfermedades epidmicas (Lilienfeld, 1978; en Winkenstein, 2000, p. 2).

La institucionalizacin de la epidemiologa con la fundacin de la ESL le otorga un


respaldo institucional al abordaje estadstico de las cuestiones sanitarias, que ya estaba
anunciado en los propsitos de la Statistical Society of London y que vena siendo aplicado
en la dcada anterior. En Inglaterra, los estudios cuantitativos de las enfermedades y de la
mortalidad fueron el fundamento del Sanitary o Public Health Movement, cuya expresin
ms definida es la Public Heath Act de 1848. El famoso Report on an inquiry into the
Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain de Chadwick, de 1842,
consagra el uso de estadsticas de morbilidad y mortalidad para apoyar o justificar las
polticas sanitarias y sirvi de base para la ley de 1848. Este informe se fundament
conceptualmente en la teora miasmtica y se convirti en la explicacin oficial britnica de
las causas de las enfermedades, dndole legitimidad a esa teora que habra de guiar a la
salud pblica hasta la dcada de 1880, cuando comenz a imponerse la teora microbiana.
Es por lo anterior que en este trabajo se toma como lmite temporal la dcada de 1840 y no
el ao de 1850.

- 13 A continuacin, se caracterizarn las principales teoras que dominaron el pensamiento


epidemiolgico desde 1840 en adelante, junto con algunas notas relativas a las obras de sus
representantes. Esta caracterizacin, basada en la hiptesis etiolgica fundamental de cada
teora, servir de marco para introducir el objeto de estudio de esta tesis, a saber: el papel
atribuido a lo sociocultural tanto en las teoras dominantes como en otras posiciones
alternativas que coexistieron con ellas.
Los captulos siguientes se estructuran de la siguiente manera: Primero, se hace referencia
al contexto de aparicin y auge de cada una de las teoras que dominaron una etapa de la
historia de la epidemiologa. En seguida se describe la teora etiolgica de esas teoras
dominantes y cmo aparecen en ellas los factores sociales y culturales. Luego, se presentan
las teoras alternativas a las teoras dominantes en cada etapa del pensamiento
epidemiolgico, con nfasis en la consideracin de los factores sociales y culturales.
Finalmente, se presentan unas breves conclusiones.

- 14 -

Captulo 1: MIASMA
1.1. Contexto
Hasta el siglo XIX en Europa, las medidas preventivas contra las enfermedades en general
y contra las epidemias en particular no haban sido motivo de controversia poltica. Pero
con el acelerado cambio social producto de las revoluciones burguesas e industrial, las
polticas de control de las enfermedades pasaron a formar parte de la agenda de los estados
modernos, debido al impacto de las jornadas laborales perdidas sobre las tasas de ganancia.
Desde la epidemia de la Peste Negra del siglo XIV (peste bubnica) hasta principios del
siglo XIX las medidas de prevencin estaban inspiradas en la teora contagionista, que
sostena que la enfermedad pasaba de los enfermos a los sanos y requera mantener a los
primeros lejos de los segundos. Consecuentemente, las prcticas para controlar las
enfermedades estaban basadas en el aislamiento de personas, puertos y ciudades enteras.
El periodo de aislamiento tradicional fue la cuarentena. Durante ese periodo de cuarenta
das los barcos sospechosos, junto con sus tripulaciones y cargamentos, eran mantenidos
fuera de la costa. Del mismo modo, ciudades enteras y sus inmediaciones eran cerradas,
tanto para mantener all dentro la enfermedad como para evitar que llegara desde fuera.
Estos cercos implicaban la movilizacin de las fuerzas militares.
Histricamente, relata Sylvia Tesh (1994), la hiptesis del contagio estuvo acompaada por
las ms extremas actitudes de xenofobia. Durante la epidemia de la Peste Negra, miles de
judos fueron ejecutados porque se los responsabilizaba por haber causado la enfermedad;
solamente en Estrasburgo fueron muertos unos 16,000. Durante las siguientes epidemias de
peste, los leprosos, los sepultureros y supuestas brujas, as como los judos, sufrieron
escarnio, torturas, expulsin, y a menudo la muerte, por la misma razn (p. 13).
Aunque con el tiempo estas actitudes se fueron atenuando, la aceptacin de la teora
contagionista en el siglo XIX estaba condicionada por dos problemas (Tesh, 1994, p. 14ss):
uno terico y otro poltico y econmico.
El problema terico era que la hiptesis contagionista no tena validez universal ya que
existan muchos casos en que la gente enfermaba independientemente de su aislamiento del
contacto humano as como otros no enfermaban estando en medio de la enfermedad y la
muerte, como las enfermeras.
El problema poltico y econmico era que el contagionismo requera la cuarentena y sta
pas a ser, entrado el siglo XIX, inaceptable para la burguesa y los liberales, quienes
estaban comprometidos con la expansin capitalista y encarnaron la posicin
anticontagionista. De hecho, el contagionismo significaba puertos cerrados y una
paralizacin de un comercio que estaba creciendo de manera exponencial. Un indicador del
aumento del intercambio comercial lo constituyen las exportaciones britnicas de insumos

- 15 para la construccin de ferrocarriles en las colonias, a travs de los cuales se canalizaban


tambin las importaciones de materias primas para la industria (Hobsbawm, 1977) (ver
Tabla 2).
Tabla 2: Exportaciones britnicas de hierro, acero y maquinaria para
ferrocarril
(Totales quinquenales: miles de toneladas)
Hierro y acero de
carril

Maquinaria

1845-49

1.291

4,9

1850-54

2.846

8,6

1856-60

2.333

17,7

1861-65

2.067

22,7

1866-70

3.809

24,9

1870-75

4.040

44,1

(1846-50)

Fuente: Hobsbawn (1977)

Los anticontagionistas argumentaban basndose en la gran cantidad de dinero que se perda


anualmente por el error contagionista. El contagionismo quedaba asociado al viejo rgimen
y apareca como enemigo de los ideales de progreso, individualismo y libertad que haba
guiado a la revolucin industrial. El anticontagionismo se impuso por formar parte de la
ideologa liberal que buscaba identificarse con las leyes naturales y asociaba al
contagionismo con el autoritarismo del viejo orden y con una paralizacin de la economa.
Como observ Ackerknecht (1948), a partir de ese momento la causa de las enfermedades
dej de ser principalmente un problema mdico. Se torn imposible separar el debate
cientfico acerca de las causas de las enfermedades de sus consecuencias econmicas.
Para los liberales, el saneamiento, en tanto poltica sanitaria, constituy la alternativa a la
cuarentena (Ackerknecht, 1948). sta no slo interfera con el comercio, y por lo tanto con
los intereses de la clase dominante, sino que tambin contradeca el axioma de que el
gobierno no deba interferir con la economa.
En la discusin de El Desafo de la Epidemiologa (1988), Njera comenta que
Mucho antes de Pasteur las enfermedades infecciosas eran tan importantes que
incluso provocaron la adopcin de medidas de salud internacionales en la primera

- 16 Conferencia Sanitaria Internacional celebrada en Pars en 1851. Los participantes


debatieron si las enfermedades como el clera eran miasmticas o contagiosas, y en
las posiciones adoptadas por algunos de los pases incluso entraron consideraciones
polticas. Era ventajoso para Inglaterra que esas enfermedades fueran miasmticas,
en tanto que Espaa quera que fuesen infecciosas porque as poda poner barreras
comerciales contra Inglaterra. Todo esto ocurri entre 1850 y 1890. La
controversia termin cuando se demostr que esas enfermedades eran infecciosas,
que los grmenes estaban all. Entonces el enfoque de la prevencin se desplaz
del cambio de las condiciones sociales hacia el desarrollo de vacunas. (1988, p. 9)

El saneamiento adquiri legitimidad a partir del famoso Report on an inquiry into the
Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain de Edwin Chadwick, de
1842. Este informe apuntal la poltica preventiva del gobierno y se convirti as en la
explicacin oficial para las enfermedades (Tesh, 1995, p. 1009).
Chadwick, discpulo de Jeremy Bentham, particip activamente en la redaccin del
borrador de la Poor Law de 1832. Esta ley, aunque muy controvertida en cuanto al
tratamiento de la pobreza, fue novedosa para la salud pblica ya que cre el primer sistema
de salud a nivel nacional, llegando a ser considerado por algunos autores como el padre de
la salud pblica en Inglaterra (Brockington, 1956, pp. 13-17). El mayor xito de Chadwick
fue la implementacin de un sistema de saneamiento para Londres (Susser, 1973, p. 57).
Otro representante de este periodo es William Farr, a quien Susser & Adelstein (1975)
reconocen no slo como uno de los fundadores de la epidemiologa, sino como el
fundador de la disciplina en su forma moderna, ya que sus contribuciones a lo largo de los
40 aos en que se desempe como jefe mdico estadstico del Registrar Generals Office,
desde que empez en la dcada de 1830, cubren la amplia gama de actividades que
desarrollan los epidemilogos contemporneos. Una de las mayores contribuciones de Farr
consiste en haber sistematizado el registro de las causas de muerte por primera vez en la
historia, despus de que fuera puesta en vigencia la Act for the registration of births,
marriages and deaths en 1837 (Brockington, 1956, p. 16).
Otra figura que mantuvo la vigencia de esta teora fue John Simon, un joven mdico que en
1858 obtuvo el puesto de chief medical officer of the National Board of Health en
Inglaterra y fue responsable por una serie de investigaciones sanitarias cuyos resultados
aparecen en los Public Health Reports de la dcada de 1860.
El sanitarismo ingls se institucionaliz con la creacin, en 1848, del General Board of
Health (Brockington, 1956, p. 17).
En Alemania, el principal exponente de la teora miasmtica fue el gran sanitarista Max von
Pettenkofer (1818-1901), quien sane la ciudad de Munich casi al mismo tiempo en que
Virchow haca lo mismo con la ciudad de Berln.
Aunque Rudolf Virchow tambin era partidario de la teora miasmtica, no lo clasificamos
como representante de ella en tanto teora dominante sino que lo concebimos como
representante de una teora alternativa, a saber: la medicina social. Aunque Virchow estaba

- 17 convencido del efecto de las condiciones ambientales sobre la salud iba ms all sealando
que las condiciones ambientales artificiales (producidas por el hombre) y desfavorables a
las que estaban expuestas las poblaciones que ms enfermaban eran resultado de la
inequidad social y que ms que intervenciones mdicas o sanitarias que hagan el papel de
paliativos era necesaria una reorganizacin social basada en la democracia ilimitada, la
educacin, el bienestar y el derecho al trabajo, entre otras reformas radicales. El carcter
alternativo de las propuestas de Virchow no reside en su interpretacin o uso de la teora
miasmtica sino ms bien en ir ms all del terreno sanitario planteando reformas
radicales en el sistema poltico y en la organizacin social, es decir, en trascender el
Movimiento Sanitario de su poca y proponer un Movimiento Social. La posicin de
Virchow no era alternativa a la teora miasmtica sino al sistema poltico dominante. Del
carcter alternativo de su participacin en el movimiento de la Medicina Social hablaremos
ms adelante, cuando nos detengamos en las teoras alternativas durante el dominio de la
teora miasmtica.
1.2. Etiologa y prevencin
La teora miasmtica tiene como antecedente la idea hipocrtica de que la enfermedad est
relacionada con el clima (Hipcrates; en Buck et al, 1988). Hasta entrado el siglo XIX an
se encuentran escritos que documentan la persistencia de dicha creencia.
La teora miasmtica de la enfermedad contena el concepto de que las fuentes de
enfermedad no slo eran producto de la naturaleza, tales como tifones, cambios
estacionales o atmosfricos, sino que tambin podan ser producto del hombre. Esta idea no
atribua el aire pestilente exclusivamente a las condiciones climticas sino especialmente a
los miasmas, o sea, los ftidos olores que emanaban de los cuerpos muertos en
descomposicin (tanto animales como humanos), a la basura en descomposicin y a los
desechos malolientes de las casas y de las personas. Los cultores de esta teora estaban
convencidos del peligro del olor por s mismo. Southwood Smith, que era uno de ellos,
explicaba en 1846 el mecanismo a travs del cual l crea que los miasmas causaban
enfermedades:
Dondequiera que las sustancias animales y vegetales sufren un proceso de
descomposicin se desprenden materias venenosas, las que al mezclarse con el
aire, lo corrompen y resultan nocivas para la salud y fatales para la vida. (...) Si no
se toman medidas para la eliminacin de estos venenos, son transportados por el
aire entrando en las clulas de aire (air-cells) de los pulmones, donde perforan las
finas y delicadas membranas, pasando as directamente a la corriente circulatoria.
Ha sido demostrado que, por el flujo normal y ordinario de esta corriente, tres
porciones distintas y frescas de estos venenos deben necesariamente ser
transmitidas a cada rincn y extremo del sistema cada ocho minutos de tiempo
(Southwood Smith, 1846; en Tesh, 1994, p. 27).

La teora miasmtica, entonces, sostena que los olores desagradables eran la causa de las
enfermedades. Esta hiptesis se vea respaldada por el hecho de que los pobres, los malos
olores y las enfermedades se concentraban en los mismos lugares.

- 18 -

Los olores desagradables acompaaron a la revolucin industrial, gracias a la cual un flujo


enorme de gente se concentr en las ciudades. Esta gente, que provena de las zonas rurales
y estaba destinada a trabajar en la industria, se agolp en viviendas improvisadas y
precarias construidas alrededor de las fbricas. En esas viviendas no exista sistema de
cloacas alguno y el hacinamiento llegaba a los extremos de que un centenar de personas
compartan una sola letrina (Tesh, 1994, p. 27-8).
Los defensores de la teora del miasma argumentaban basndose en la descripcin de las
extremas condiciones de vida de los pobres entre los cuales la enfermedad era ms
frecuente y en la comparacin de tasas de mortalidad entre diferentes categoras de
trabajadores, e incluso prisioneros, las que eran interpretadas en funcin de las condiciones
de higiene y del ambiente en que vivan. El primer documento que se destaca en este
aspecto es el famoso Report de 1842 de Chadwick, que le da legitimidad a la teora y que
contribuy a impulsar el Movimiento Sanitario del siglo XIX.
El Report de 1842 recomendaba reformas masivas:
- Un sistema de cloacas capaz de transportar los desperdicios domiciliarios y sus
olores lejos de la ciudad.
- Un sistema renovado de provisin de agua, que suplantara las bombas de las
compaas situadas en ciertas esquinas y que provean de agua a ciertas horas y que
hiciera llegar el agua a cada casa, conectando las casas con el sistema de cloacas.
- Su plan propona una administracin central que integrara a las mltiples y
desconectadas autoridades responsables por el drenaje de las casas, las cloacas de
las calles, el abastecimiento de agua, el drenaje del suelo y la estructura de caminos.
En 1843, despus de la publicacin del Report de 1842, se form una Royal Commission
para investigar el estado de las grandes ciudades, lo que dio lugar al estudio de 50
ciudades. Los hallazgos de esta investigacin, influidos por Chadwick, enfatizaban la
insuficiencia de las leyes existentes y que las reformas sanitarias deban estar comandadas
por una administracin central. La publicacin de esta investigacin dio lugar a tres aos de
debate parlamentario a partir de 1845. Finalmente fue sancionada la Public Health Act de
1848.
Una vez sancionada la nueva ley, el recin creado General Board of Health, que pas a
integrar Chadwick, emprendi el saneamiento regional en todo el pas, implementando el
sistema de drenaje, con circuitos cerrados y separados para el suministro de agua y el
desecho de desperdicios y de aguas negras (Brockington, 1956, p. 56). El General Board of
Health mont para esto un sistema de vigilancia epidemiolgica diseado por Chadwick: se
estableci un umbral mximo tolerado de 23 muertes cada 1000 habitantes por regin. En
las regiones donde se detectaban tasas superiores intervena la administracin central e
instalaba el drenaje, intervencin que estaba amparada por ley. Segn Susser (1973),
El mtodo de saneamiento que Chadwick introdujo salv probablemente ms
vidas que ninguna otra medida de salud hasta la poca siguiente a la segunda
guerra mundial. El xito de su poltica, propuesta con base en una teora etiolgica

- 19 equivocada, fue ms que un accidente afortunado. La poltica se basaba en una


inferencia por completo razonable sobre la causalidad (p. 59-60)

Hoy se sabe que la hiptesis miasmtica era errnea. El hecho de que los malos olores y las
enfermedades se encontraran en los mismos lugares no significaba que stas fueran
causadas por los malos olores sino que ambos fenmenos resultaron ser productos de otros
procesos que la teora del germen pudo develar parcialmente ms tarde. Sin embargo, y
aunque la teora miasmtica fuera errnea desde el punto de vista causal, fue muy efectiva
desde el punto de vista preventivo ya que las medidas que impuls han sido desarrolladas y
siguen siendo usadas hasta el da de hoy. Susser & Susser (1996 a, p. 669) califican como
una irona en la historia de la salud pblica el hecho de que los sanitaristas, a la vez que
estaban equivocados en su teora de las emanaciones nocivas, igualmente demostraron
cmo y dnde llevar a cabo la bsqueda de causas a travs de la zonificacin de la
morbilidad y la mortalidad.
Tabla 3: Asociacin de Farr entre el clera y la altura del suelo.

Fuente: Farr, 1852. En: Susser, 1973.

Farr mostr una correlacin entre la altura del suelo y la mortalidad por clera en Londres
concluyendo que la elevacin de la vivienda reduca los efectos del clera a lo
insignificante (Farr, 1852; en Susser, 1973, p. 60) (ver Tabla 3). En realidad, lo que estaba

- 20 por detrs de esta asociacin era que a medida que las aguas del Tmesis bajaban iban
recibiendo las aguas negras de la ciudad, y esa contaminacin creciente era el factor causal
y no la altura del suelo. Una explicacin ms consistente debi esperar a John Snow.
Figura 1: Asociacin de Farr entre tasas de mortalidad por clera
y la altura del suelo en Londres, 1852.

Fuente: Farr, 1852. En: Susser, 1973.

- 21 -

La hiptesis etiolgica fundamental de la teora miasmtica, aunque poco especfica,


orientaba la bsqueda etiolgica hacia factores ambientales, relacionando su distribucin
con la de la mortalidad y morbilidad de los grupos humanos. De este modo, el abordaje
sanitarista dio lugar a intentos de explicacin de las enfermedades a partir de su asociacin
con diversos factores del ambiente. Uno de los ms notables ejemplos es el intento de
William Farr para explicar el clera luego de haber encontrado una asociacin estadstica
entre la altura del suelo y las tasas de mortalidad por clera en diferentes reas
administrativas (ver Tabla 3 y Figura 1).
Farr dio crdito en 1859 a la teora de Snow, especialmente a la demostracin del papel
crucial que jugaban las compaas de agua. En el Cholera Report de 1866, Farr
responsabiliza directamente a las compaas de agua por la epidemia que tuvo lugar ese
mismo ao apuntando a la falta de control y al uso ilegal de aguas no filtradas, acusacin
que acab en la penalizacin de los responsables (Susser & Adelstein, 1975).
Figura 2: Reproduccin de la poca sobre la epidemia de clera de 1866.

Fuente: http://www.human.cornell.edu

- 22 El anterior ejemplo de Farr sirve para ilustrar el uso de variables ecolgicas por parte del
sanitarismo. Recin en el siglo XX, con la teora del germen, se pondr el acento sobre el
individuo como unidad de anlisis privilegiada de los estudios epidemiolgicos.
Farr realiz notables contribuciones a la epidemiologa. En la investigacin etiolgica, se
adelant casi un siglo a Bradford Hill al sealar al tabaco como el factor que explicaba el
diferencial de mortalidad en jvenes fumadores frente a otros grupos no fumadores. Se
destac como desarrollador de mtodos y tcnicas de organizacin y anlisis de datos
(tablas de vida, fue el primero en disear modelos matemticos para analizar las curvas
epidmicas) e indicadores (como la tasa de mortalidad estandarizada). Su preocupacin por
la clasificacin de enfermedades sent las bases para la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades (Susser & Adelstein, 1975). Adems, hizo estudios de mortalidad por
ocupacin, estado civil y otros atributos.
Durante los muchos aos que trabaj en la Oficina General del Registro produjo gran
cantidad de informacin estadstica sanitaria y demogrfica. Figuras como Chadwick,
Engels, Snow, Simon, Nightingale, entre otros, fueron usuarios de la informacin
estadstica por l generada.
A John Snow le proporcion los datos tabulados de la mortalidad en Londres segn la
compaa proveedora de agua y le mantuvo disponibles informes de mortalidad semanales
durante la epidemia de clera en 1854. Antes que Snow hubiera escrito la primera edicin
de The Mode of Communication of Cholera, Farr ya vena investigando el clera y haba
elaborado el Cholera Report de 1848 en el cual presenta tabulaciones de la mortalidad por
clera segn la compaa proveedora de agua.
En Alemania, Pettenkofer fue el primer catedrtico de Higiene Experimental en Munich en
1865, donde desarroll a la Higiene como una ciencia experimental, de laboratorio, aunque
era consciente de que la salud humana est influida no slo por el ambiente fsico sino
tambin por el mundo social. Pettenkofer representaba una versin multicausal y sofisticada
de la teora miasmtica, que vea a la salud como la resultante de la accin combinada de un
nmero de factores, todos los cuales deban ser tenidos en cuenta (Rosen, 1958).
Fue adems el rival ms tenaz de la teora microbiana. Segn relata Vanderbroucke,
La idolatra de von Pettenkofer en los Pases Bajos alcanz su mxima intensidad
en su famosa controversia con Robert Koch, despus de que ste descubriera el
bacilo en 1883 en Egipto y sostuviera que era la causa del clera. (...) La
controversia culmin en un episodio en el cual Pettenkoffer bebi una dosis de
cultivo del Vibrio cholerae. Su ejemplo fue seguido por otros pocos dudosos,
algunos de los cuales ms tarde se proclamaron bacterilogos e inmunlogos a s
mismos, como Metchnikoff, ganador del premio Nobel. Hubo rumores de que
Pettenkoffer y otro de sus seguidores tuvieron alguna diarrea despus, pero esto no
fue reconocido como el temido clera y el experimento fue proclamado como una
victoria total para Pettenkofer (1991, p. 969)

- 23 Ese acontecimiento, vivido como una victoria para la teora miasmtica en ese momento,
pronto qued como una ancdota y la atencin fue dirigida hacia la naciente bacteriologa.
1.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora miasmtica
En este apartado se comentar el papel atribuido a la dimensin sociocultural durante el
dominio de la teora miasmtica, desde la dcada de 1840 hasta la de 1880. Se tendr en
cuenta principalmente el debate de la teora miasmtica con el contagionismo. En el
apartado siguiente se comentarn las teoras alternativas que existieron en ese periodo.
Mientras dominaba la teora miasmtica hubo tres teoras alternativas: el contagionismo, la
medicina social alemana y el socialismo de Engels. En realidad, slo la primera se opona
directamente a la idea de los miasmas ya que las otras dos, an cuando aceptaban
parcialmente la hiptesis del miasma, ponan el acento sobre los determinantes mediatos de
las enfermedades, o sea, sociales y econmicos.
Del debate entre el contagionismo y el anticontagionismo se puede extraer una primera
observacin: ninguna de las dos inclua lo sociocultural como parte de la hiptesis
etiolgica fundamental. Para los miasmatistas, las enfermedades eran causadas por los
olores venenosos en s mismos; mientras que para los contagionistas eran causadas por
alguna materia u organismo viviente que pasaba de los enfermos a los sanos. En ambos
casos, lo que causaba las enfermedades era un agente, un contaminante externo. Ese
contaminante poda provenir del ambiente (en su versin miasmatista) o de otra persona (en
su versin contagionista) (Tesh, 1995).
Sin embargo, la dimensin sociocultural s era incluida cuando se consideraban los
determinantes mediatos y la distribucin de las enfermedades.
La epidemiologa del Movimiento Sanitario era bien consciente de que las poblaciones
humanas no eran homogneas sino que dentro de ellas existan diferencias que estaban
relacionadas con la distribucin de la enfermedad y la muerte. Por ello, la desagregacin de
la poblacin mayor en subpoblaciones a partir de diferentes criterios (localizacin
geogrfica, ocupacin, tipo de vivienda, etc.) constituy uno de los ms poderosos recursos
analticos en este periodo. Ello permita la comparacin de esas subpoblaciones a partir de
las tasas de mortalidad y de sus caractersticas.
Las estadsticas sanitarias mostraban que las ms altas tasas de mortalidad se distribuan del
mismo modo que las condiciones de vida desfavorables. Este hecho no era negado por
nadie, sin embargo, fue interpretado de maneras diferentes. Para algunos, como Chadwick,
la enfermedad era la causa de la pobreza, mientras que para otros, como Virchow y Engels,
la relacin era inversa.
En la versin de Chadwick, lo social (pobreza y miseria) es una consecuencia de la
enfermedad, y no la causa, como en Virchow o Engels (ver ms adelante, puntos 2.4.b y c).
Los factores sociales no aparecen como causantes de la enfermedad (aunque algunos

- 24 aparecen esbozados en Hipcrates) sino que aparecen como tales los factores del ambiente,
cuyo efecto el hombre poda potenciar (entierros, basura) o disminuir (drenaje, ventilacin).
La posicin de Chadwick, tal como se puede apreciar en el Report de 1842, responda al
oficialismo liberal, lo que tambin explica en parte porqu la teora miasmtica lleg a ser
hegemnica gracias a l.
Chadwick saba que las enfermedades eran ms prevalentes en los suburbios sucios y
hacinados que en otras zonas. Por eso, l se sirvi de la teora miasmtica para legitimar
polticamente sus reformas. El Report de 1842 fue la fuente de los argumentos y pruebas en
el enfrentamiento con otros grupos influyentes de la sociedad, tales como los mdicos
contagionistas, los dueos de las compaas de agua, representantes del gobierno local y los
editores del diario Times.
Ese informe puede ser ledo tanto desde el punto de vista mdico como poltico. Segn
Tesh (1995), el objetivo principal de Chadwick no era meramente reducir las enfermedades
sino ms bien reducir los impuestos. Chadwick percibi que la muerte prematura entre los
trabajadores generaba viudas y hurfanos, cuyo cuidado quedaba a cargo del gobierno, pero
este cuidado era posible gracias a los impuestos cobrados a la gente ms rica. l quiso
liberar al Estado de la carga de sustentarlos. La mejora de las condiciones de vida de los
trabajadores urbanos en Inglaterra no era un fin en s mismo sino un medio para reducir los
impuestos y los gastos del gobierno. Adems, sirvi como propaganda del propio gobierno
el mostrar mejores indicadores de salud en las crceles que en las fbricas (ver Tabla 4).
Chadwick lleg a la conclusin de que las influencias nocivas del ambiente de trabajo y de
vivienda quitaban un promedio de 8 a 10 aos de capacidad productiva a la clase
trabajadora y trataba de convencer a sus lectores que la prdida pblica de esas muertes
prematuras era mayor de lo que sera la carga monetaria de prevenirlas (Susser, 1973).
Chadwick llevaba la influencia de la teora miasmtica al extremo de aplicarla como
etiologa psicolgica y de comportamiento. Explicaba el mal carcter de las personas
como consecuencia de vivir en la inmundicia. Los que viven en la suciedad, deca, se
convierten en descuidados, imprudentes e inmoderados, y con habitual avidez por las
gratificaciones sensuales (Tesh, 1994, p. 31).
La intervencin socio-sanitaria (drenaje, hospicios, acondicionamiento de las crceles)
validaba la aplicacin de la teora miasmtica, an cuando no era estrictamente correcta
desde el punto de vista causal.
Si se insiste en buscar lo social en la teora miasmtica, no se lo encontrar en la teora
propiamente dicha, en cuanto explicacin de las enfermedades. Sin embargo, lo
sociocultural se manifiesta principalmente en la aplicacin de la teora. Las medidas de
intervencin que de ella se desprendieron fueron verdaderas tecnologas ambientales y
sociales ya que reestructuraron las ciudades y modificaron el modo de habitar una vivienda
y el modo de convivir en las ciudades.

- 25 Tabla 4: Comparacin de Chadwick entre la morbilidad de prisioneros y


obreros.

Fuente: Chadwick, 1842. En: Susser, 1973.

Por otro lado, la interpretacin de la teora miasmtica por parte de Chadwick buscaba la
conciliacin de sta con la Economa Poltica. Por ello no poda afirmar que la enfermedad
fuera causada por la pobreza sino al revs. De esta manera apoyaba al proyecto de la
economa poltica atenuando sus efectos a travs de aliviar las condiciones de vida de las
clases explotadas y excluidas, con acciones sobre el ambiente en que vivan.

- 26 Una figura importante en la continuidad del Movimiento Sanitario al que Chadwick haba
dado un impulso decisivo fue John Simon, aunque ste no fue continuador de su ideologa.
Durante los aos en que lider un grupo de epidemilogos en el National Board of Health
en Inglaterra, fue responsable por una serie de investigaciones sanitarias donde se
encuentran muchos argumentos en apoyo de la idea segn la cual la pobreza y las
condiciones de vida favorecen la enfermedad.
En los trabajos de Simon y su gente se puede percibir la tensin entre el proceso de
consolidacin burguesa que dominaba las polticas sanitarias y la percepcin y sensibilidad
social de los funcionarios encargados de ejecutarlas, en cuyos informes se trasluca la
crtica social.
Simon consigui formar un grupo de 17 epidemilogos que mape el exceso de mortalidad
a lo largo del pas por distrito y con relacin a la vivienda, al cuidado infantil y a
enfermedades especficas. Este equipo tambin estudi diversas industrias y ocupaciones;
detect materiales nocivos en las industrias y relev las condiciones de vida y de trabajo de
los asalariados; as como llevaron a cabo encuestas nacionales de dieta, carne parasitada y
contaminacin de alimentos (Susser & Susser, 1996 a). Parte de este trabajo figura en los
por lo menos ocho Public Health Reports publicados durante la dcada de 1860, que fueron
usados por Karl Marx en El Capital para describir las condiciones de vida de la clase obrera
britnica durante el periodo de acumulacin capitalista (1840-1870). Marx cita ms de 30
veces en el mismo captulo los Informes de Simon y colaboradores4. Los pasajes citados
por Marx (1973, T. 1, pp. 598 ss.) dejan traslucir claramente la causalidad atribuida a los
miasmas aunque siempre relacionadas con las condiciones de vida, especialmente de
trabajo, de vivienda y de alimentacin. El siguiente pasaje de Marx, donde cita a Simon,
describe las condiciones de vida y de salud de las huestes trashumantes u obreros que se
empleaban para las operaciones que requieren de movilidad geogrfica:
Estas huestes, cuando no estn en marcha, acampan. El trabajo de estos obreros
trashumantes se emplea para las diversas operaciones de construccin y drenaje,
para fabricar tejas y ladrillos, quemar cal, construir ferrocarriles, etc. Son columnas
mviles de pestilencia, que van sembrando en los lugares donde acampan la
viruela, el tifus, el clera, la escarlatina, etc. En las empresas en que se invierten
capitales considerables, como los ferrocarriles, etc., es el propio empresario el que
se encarga generalmente de suministrar a sus tropas barracas de madera u otras
viviendas semejantes, y surgen as verdaderos pueblos improvisados, sin la menor
garanta de higiene, lejos del control de las autoridades locales, pero muy rentables
para el seor contratista, que de este modo explota a sus obreros por doble
concepto, como soldados industriales y como inquilinos. Sus moradores,
terraplenadores, etc., pagan 1, 2 3 tabucos. Bastar un ejemplo: En septiembre de
1864 segn nos informa el Dr. Simon- el ministro del Interior, Sir George Grey,
recibi la siguiente denuncia, cursada por el director del Nuissance Removal
Committe de la parroquia de Sevenoak: Hasta hace unos 12 meses, esta parroquia
casi no saba lo que era la viruela. Hace poco ms de un ao, comenzaron los
trabajos de construccin del ferrocarril de Lewisham a Tunbridge. Adems de
4

Ante la imposibilidad de acceder a los escritos originales de Simon, se utilizan como fuente las extensas y
numerosas transcripciones literales que hace Marx en el Captulo La acumulacin capitalista en El Capital.

- 27 realizarse los principales trabajos en las inmediaciones de nuestra ciudad, sta se


convirti en el depsito central de toda la obra. Esto hizo que se concentrase aqu
un gran nmero de obreros. Como era imposible albergarlos a todos en cottages, el
contratista, Mr. Jay, mand levantar en diversos puntos, a lo largo de la va,
barracas para que se alojasen en ellas los obreros. Estas barracas no tenan
ventilacin ni alcantarillado y, adems, estaban constantemente abarrotadas, pues
cada inquilino, por numerosa que fuese su familia, y a pesar de no tener cada
barraca ms que dos piezas, vease obligado a recibir a nuevos alojados. Segn el
informe mdico que nos ha sido hecho, todas estas circunstancias traan como
consecuencia el que estas pobres gentes tuviesen que soportar todas las noches
las torturas de la asfixia, apelotonndose debajo de las ventanas para evitar
las emanaciones pestilentes de las aguas sucias estancadas y de las letrinas. (...)
Para su informacin (del ministro), debo aadir que nuestra parroquia posee una
casa aislada, la llamada Casa de la Peste, en la que se atiende a los vecinos que
padecen de enfermedades infecciosas. Desde hace varios meses, est
constantemente abarrotada de enfermos. En una sola familia murieron cinco nios
de viruela y fiebres. Desde el 1 de abril hasta el 1 de septiembre de este ao, se
produjeron nada menos que 10 defunciones de enfermos de viruela, 4 de ellas en
las consabidas barracas, foco de la peste. Es imposible fijar la cifra exacta, pues
las familias contaminadas procuran mantenerlo en el mayor secreto posible
(Public Health. Seventh Report, Londres, 1865. Marx, 1973, I, p. 607-8).

Como el Movimiento Sanitario ya haba institucionalizado las estadsticas entre las


condiciones de vida y las medidas de mortalidad y morbilidad, se realizaron estudios que
trascendan la bsqueda de factores causales solamente en los miasmas. Los informes
producidos bajo la influencia de Simon sealan tambin como causas de los males y
enfermedades de los obreros la falta de nutricin adecuada, el hacinamiento, el vestido y la
vivienda.
Con respecto a la desnutricin, Marx hace referencia a una investigacin que abri el Privy
Council en 1863 para evaluar el estado de penuria del sector peor pagado de la clase
obrera inglesa, o sea, los obreros agrcolas. Simon eligi para esta misin al Dr. Smith,
quien en investigaciones anteriores haba llegado a determinar la cantidad de nutrientes
necesarios que un ser humano deba ingerir (medida en granos de nitrgeno y carbono) para
evitar las enfermedades nacidas del hambre (starvation disease). El resultado general fue
que:
Solamente en una de las clases de obreros urbanos investigadas la dosis de
nitrgeno rebasaba ligeramente el mnimo absoluto por debajo del cual se producen
las enfermedades nacidas del hambre: que en dos clases exista dficit en una de
ellas, un dficit muy grande- tanto de sustancias portadoras de carbono como de
alimentos nitrogenados; que, entre las familias de obreros agrcolas examinadas,
ms de una quinta parte ingera menos de la dosis indispensable de carbono y ms
de la tercera parte menos de la dosis indispensable de nitrgeno y, finalmente, que
en condados (Berkshire, Oxfordshire y Somersetshire) exista, por trmino medio,
dficit de nitrgeno en la alimentacin (Public Health. Sixth Report for 1863.
Londres, 1864, p. 13, citado en Marx, 1973, I, p. 599).

- 28 Pasajes como el anterior evidencian que los Departamentos de Salud Pblica durante la era
sanitaria realizaban investigaciones y anlisis desagregando a la poblacin segn ocupacin
y estrato social.
Con respecto al hacinamiento, es ilustrativa la declaracin del Dr. Bell, uno de los mdicos
de la Beneficencia de Bradford, quien atribuye la causa de la mortalidad a las condiciones
ambientales de la vivienda.
En un stano que mide 1500 pies cbicos habitan 10 personas... La calle de
Vincent, la plaza de Green Air y los Leys albergan 223 casas con un total de 1450
moradores, 435 camas y 36 retretes... Las camas, incluyendo entre stas todas las
yacijas hechas de trapos sucios y de virutas, son usadas por un promedio de 3,3
personas por cada una, y algunas hasta por 4 y 6 personas. Muchas duermen sin
cama, en el santo suelo, vestidas, hombres y mujeres jvenes, casados y solteros,
todos revueltos. Hace falta aadir que estas viviendas son casi siempre tugurios
hediondos, hmedos, sucios, totalmente inadecuados para albergar a seres
humanos? Estos son los focos de los que irradian las enfermedades y la muerte, sin
que estas perdonen tambin a las personas bien acomodadas (of good
circumstances), que permiten que estos focos de peste supuren en el centro de
nuestras ciudades (Public Health. Eight Report, Londres 1866, citado en Marx,
1973, I, p. 606-7).

Conclusin de este apartado:


Se puede concluir que la hiptesis fundamental de la teora miasmtica no presupona teora
social alguna. La causalidad inmediata estaba puesta en un agente externo, en un
contaminante.
Lo sociocultural se encuentra cuando se considera la causalidad mediata. Los
epidemilogos del siglo XIX relacionaron una serie de variables ecolgicas o contextuales
con las tasas de mortalidad. As, se comparaban tasas de mortalidad como dependientes o
como resultado de diferentes atributos de las unidades administrativas en las que se
calculaban, por ejemplo, categorizaciones segn la calidad de las calles y casas, segn los
servicios sanitarios, las compaas de agua, la altura del suelo, el tipo de industria
predominante, el tipo de ocupacin predominante en la zona, etc. Esa serie de variables
puede ser agrupada hoy en la categora condiciones de vida. Sin embargo, este uso de
variables que hoy podemos clasificar como sociales no convierte a esa epidemiologa en
una epidemiologa sociolgica.
La apariencia de sociologismo de la explicacin miasmtica de las enfermedades la
otorga por un lado, la correlacin entre la ocurrencia de enfermedades y la distribucin de
las condiciones de vida desfavorables entre las que se cuentan el hacinamiento, la
precariedad de la vivienda y la infra-estructura sanitaria deficiente, todo lo cual coadyuvaba
a la acumulacin de fluidos nauseabundos alrededor de estas gentes, y, por otro lado, la
ineludible mezcla de las exigencias polticas y econmicas con las sanitarias en el contexto
de la urbanizacin y del crecimiento del capitalismo industrial.

- 29 Esta epidemiologa era consciente de que las poblaciones humanas no son homogneas sino
heterogneas, presentando diversidad en su interior. La desagregacin de la poblacin
mayor en subpoblaciones definidas a partir de distintos criterios tales como la ocupacin, la
calidad del hbitat, etc., fue uno de los mayores recursos analticos en este periodo. La
unidad de anlisis privilegiada no era el individuo, como pas a serlo en el siglo XX, sino
que era la unidad territorial definida administrativamente o en funcin de atributos
seleccionados como variables independientes cuya variacin tendra su efecto
correspondiente en la mortalidad diferencial de esas reas.
El antroplogo mdico y epidemilogo James Trostle (1986 a) seala que en este periodo la
consideracin de los factores sociales y culturales por parte de la epidemiologa se haca sin
teoras sociales explcitas que guiaran la investigacin.
Las ciencias sociales an no se haban institucionalizado, y no habran de hacerlo sino hasta
fines de siglo XIX y principios del siglo XX. Mientras tanto, el pensamiento sobre la
sociedad y la cultura era patrimonio de filsofos, polticos eruditos y algunos historiadores.
Ni la sociologa ni la antropologa existan como disciplinas ni haba libros de texto a los
que acudir. Por lo tanto, el pensamiento sobre lo sociocultural estaba imbricado con las
ideologas polticas de la poca. Este uso de lo sociocultural era compartido por la
epidemiologa naciente. Recin con el desarrollo de las ciencias sociales en el siglo XX, lo
sociocultural comienza a distinguirse como una dimensin analtica con lgica propia y
relativamente autnoma de las otras dimensiones de la realidad.
1.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora miasmtica
a) Contagionismo
El contagionismo fue la teora rival de la explicacin miasmtica. An cuando
posteriormente evolucion hacia la teora del germen, que era ms correcta desde el punto
de vista etiolgico, como se ha sealado ms arriba, las medidas de intervencin que de ella
se desprendan no eran compatibles con los intereses de la clase dominante, motivo por el
cual se le rest apoyo desde los Estados europeos, especialmente britnico y alemn.
Figuras como Henle y Snow, que eran partidarios del contagionismo y que ms tarde seran
reconocidos como pioneros de la explicacin microbiana de las enfermedades, no tuvieron
una acogida favorable en su poca. Segn Rosen (1958), para la mayora de sus
contemporneos, Henle era obsoleto, al tratar de revivir posiciones que ya se consideraban
superadas, como la idea del contagium vivum expuesta por Fracastoro en el siglo XVI.
Vanderbroucke et al (1991) revisaron la literatura mdica holandesa, alemana e inglesa a
partir de 1850 para evaluar la recepcin de las ideas de Snow (The Mode of Communication
of Cholera,1849 y 1855) entre sus contemporneos y las generaciones siguientes y llegaron
a la conclusin de que haba sido ignorado durante el siglo XIX hasta que fuera
revalorizado y convertido en un hroe de la epidemiologa por Wade Hampton Frost,
primer profesor de una ctedra de Epidemiologa en la Escuela de Higiene y Salud Pblica
de la Universidad John Hopkins, en 1936. Incluso estos autores refieren que Snow perdi

- 30 dinero con la publicacin de la segunda edicin de The Mode of Communication of Cholera


en 1855.
Irnicamente, en su propio tiempo John Snow no fue un epidemilogo reconocido
o un funcionario de la salud pblica, sino, ms bien, un detentor de una visin
excntrica que se remontaba a las oscuras teoras del siglo XVI de Fracastorius
sobre el contagio. (Vanderbroucke et al, 1991, p. 970).

Figura 3: La bomba de agua de Broad Street en la actualidad.

Fuente: http//www.ph.ucla.edu/epi/snow.html

The Mode of Communication of Cholera fue publicado por primera vez en la London
Medical Gazette en 1849, cinco aos antes de la famosa epidemia de clera de Londres de
1853 y 1854 (Vanderbroucke, 1988). En este primer escrito, Snow sostiene exactamente la
misma teora que defendi despus de sus observaciones epidemiolgicas, a saber: que el
clera era transmitido de persona a persona a travs de algn agente contagioso que era
capaz de reproducirse a s mismo. Snow era ya un declarado contagionista antes de
comenzar sus estudios epidemiolgicos. La similitud de la primera edicin de The Mode of
Communication of Cholera con la segunda es tal que cuando Wade Hampton Frost reedita
las obras de Snow en 1936 no considera justificado incluir el texto de 1849. Tal como
asienta en la introduccin;

- 31 -

Me ha parecido innecesario reproducir la primera edicin en este volumen, desde


el momento en que est incluido en su mayor parte en un idntico o ligeramente
revisado lenguaje en la segunda edicin; aunque es importante recordar que cuando
Snow emprendi sus investigaciones personales sobre la epidemia de 1854 l ya
tena en mente una teora definida y bien madura a la que estaba ansioso de
someter a prueba, lo que fue posible gracias a las dos compaas proveedoras de
agua. (Frost, 1936; en Vanderbroucke, 1988)

A pesar de la contundencia de las investigaciones de Snow sobre el clera, las que


apoyaban la hiptesis del contagio a travs de microorganismos, su trabajo fue opacado en
su poca por la teora miasmtica y no fue reconocido sino hasta entrado el siglo XX
(Vanderbroucke, 1991). Otra prueba del olvido de la figura de Snow durante el siglo XIX
es que Koch, en su polmica con Pettenkofer, no recurri al trabajo de Snow sobre la
epidemia de clera de 1854, el cual le hubiera apoyado fuertemente en la argumentacin y
en la defensa de su posicin.
Con la revaloracin de la figura de Snow, la bomba de agua de Broad Street se convirti en
un smbolo de la epidemiologa (ver Figura 3).
b) Engels: entre el miasma y la crtica a la economa poltica
El clsico texto de Engels La situacin de la clase obrera en Inglaterra publicado en 1845
contiene su concepcin sobre los procesos de produccin de enfermedades. Engels aceptaba
la teora miasmtica como explicacin de los determinantes inmediatos de las
enfermedades.
En el campo puede ser inocuo tener al lado de la casa un estercolero, puesto que el
aire circula libremente por todos lados; pero en medio de una gran ciudad, entre
calles y patios emparedados, que interceptan toda corriente de aire, la cosa vara de
aspecto. Todas las materias animales y vegetales putrefactas producen gases
sumamente nocivos para la salud, y si estos gases no tienen ningn escape libre,
deben, por consecuencia, infestar la atmsfera. Las inmundicias y charcas, que
existen en los barrios obreros de las grandes ciudades, producen las peores
consecuencias para la salud pblica, porque exhalan los gases portadores de las
enfermedades, y lo mismo debe decirse de la evaporacin de los fluidos
pestilentes (Engels, 1974, p. 108).

Sin embargo, distingua los determinantes mediatos, relacionados con el modo de


produccin capitalista, que es precisamente donde l pona el nfasis. En esto reside la
vigencia del punto de vista de Engels sobre la produccin social de las enfermedades.
Cmo es posible que en estas condiciones la clase obrera pueda vivir sana y por
mucho tiempo? Qu puede esperarse, sino una proporcin exorbitante de
fallecimientos, una existencia continua de epidemias y un seguro debilitamiento
fsico progresivo de la generacin trabajadora? (1974, p. 109).

- 32 Todas las enfermedades, que derivan de las condiciones de vida del obrero, son
aceleradas por el alcoholismo, as el desarrollo de las enfermedades crnicas y del
bajo vientre, como el origen y difusin del tifus, son favorecidas por l al ms alto
grado (Engels, 1974, p. 113).

Entre los determinantes sociales de las enfermedades, Engels menciona varios factores en
distintos niveles de abstraccin; en el nivel ms general del sistema econmico seala las
fluctuaciones del comercio y la escasez producida por los precios, lo que traa aparejadas la
falta de salario en las crisis, la falta de pan y otros alimentos; a nivel de las condiciones de
vida, describe con bastante detalle las condiciones de la vivienda, la alimentacin, el
vestido, el acceso a la educacin, las condiciones de trabajo y de ocio, signado por el
alcoholismo. Estos determinantes contribuan a altas tasas de morbilidad y mortalidad y a
una corta esperanza de vida. A esto se le sumaba la falta de asistencia mdica, dada la
imposibilidad de pagar a los mdicos ingleses, teniendo que recurrir a otros curadores,
generalmente de dudosa eficacia, y a medicinas patentadas que muchas veces traan ms
complicaciones que alivios.
Engels utiliz datos de mortalidad desagregados por categoras de calles y de casas,
extrados de la investigacin de 50 ciudades que promovi la Royal Comisin de 1843 para
evaluar las propuestas de Chadwick con vistas a la ley que finalmente sera sancionada en
1848, tal como se puede ver en la Tabla 5.
Tabla 5: Mortalidad por categoras de calles y casas en un suburbio de
Manchester, 1844.
Primera categora de calles: Casas

1ra

categora Mortalidad

sobre

51

2da

45

3ra

36

1ra

35

2da

38

3ra

35

1ra

(falta)

2da

33

3ra

25

Segunda

Tercera

Fuente: Engels, 1974.

Finalmente, Engels sostiene que las intervenciones mdicas resultaran insuficientes para
controlar enfermedades como la fiebre tifoidea y la tuberculosis y que la solucin requerira

- 33 de cambios en la organizacin de la sociedad. Una posicin semejante, aunque ms


elaborada en trminos mdicos y sanitarios, fue sostenida por Rudolph Virchow, quien
reconoci la influencia de la lectura de esta obra de Engels en su propio pensamiento.
c) Virchow y la Medicina social alemana
El Informe de Rudolph Virchow sobre la epidemia de Tifus que tuvo lugar en Alta Silesia
en el invierno de 1847 y 1848 es considerado por algunos autores (Taylor & Rieger, 1985)
como uno de los clsicos relegados de la medicina social, Movimiento Sanitario cuyo
nombre l contribuy a difundir.
Alta Silesia era una provincia prusiana pauperizada donde habitaba una importante minora
polaca. La epidemia de tifus coincidi con una hambruna, lo que empeor la situacin. El
gobierno, temiendo un escndalo, tom parte enviando a un experto externo para investigar
la situacin y proponer recomendaciones para su mejora. Este tipo de investigaciones tena
como resultado un informe de rutina sin mayores consecuencias. Para esa tarea fue
seleccionado Virchow, quien en ese entonces era un joven profesor de patologa en el
Hospital de Caridad en Berln. Virchow pas apenas tres semanas en Alta Silesia, las que
marcaron el desarrollo de sus ideas y de su vida. El Informe, estructurado en dos partes,
contiene en las 100 pginas de la primera parte una descripcin de las condiciones
geogrficas, sociales y culturales de Alta Silesia y una discusin de la epidemia de tifus en
el contexto de otras enfermedades endmicas. En las 30 pginas de la segunda parte asienta
sus recomendaciones para el inmediato control de la epidemia y para una estrategia de largo
plazo a fin de evitarla en el futuro.
La primera parte del Informe incluye un anlisis sociolgico del rol de la iglesia catlica
y de la coincidencia de la nacionalidad (polaca) con la ocupacin (trabajos ms ingratos), lo
que se manifestaba en un sistema parecido al de las sociedades de castas. Adems, describe
las condiciones de vivienda, la educacin, la dieta, los patrones de consumo de bebidas
alcohlicas, y las creencias y prcticas mdicas populares. Slo despus de esta amplia
caracterizacin de la poblacin bajo estudio, introduce la discusin sobre el tifus,
clasificndola como una entre otras enfermedades endmicas, como disenteras, paperas,
tuberculosis pulmonar, etc., a las que denominaba enfermedades artificiales, para
enfatizar el hecho de que an cuando su causa inmediata fueran los microbios (ntese que
Virchow no negaba la causalidad biolgica) su distribucin geogrfica y la susceptibilidad
de ciertos individuos a los microbios estaban determinadas por factores sociales tales como
la vivienda, las condiciones de trabajo, la dieta y el saneamiento.
En esta primera parte Virchow no descuida la dimensin clnica del tifus, asentando los
criterios diagnsticos para su identificacin y describiendo detalladamente nueve casos de
la enfermedad y cinco de autopsias. Tampoco descuida la dimensin epidemiolgica, ya
que evala la exactitud y validez de las estadsticas disponibles antes de efectuar anlisis
por edad, sexo, ocupacin y clase social.
En la segunda parte, plantea sus recomendaciones o reformas radicales, como l mismo
escribi (Taylor & Rieger, 1985, p. 554). Las de corto plazo, orientadas al control

- 34 inmediato de la epidemia incluan la formacin de un comit conjunto de profesionales y


legos y un consejo con representantes mdicos, trabajadores voluntarios y funcionarios del
gobierno local y central, la creacin de un sistema de vigilancia para la notificacin de los
nuevos casos, y una reorganizacin del abastecimiento de alimentos.
Las recomendaciones de largo plazo son las que hicieron clebre al Informe y tambin las
que escandalizaron a las autoridades prusianas, a tal punto que acabaron en la suspensin
de Virchow, obligndolo a dejar Berln. stas reformas radicales incluan la democracia
ilimitada, la devolucin de la capacidad de decisin poltica al pueblo, la erradicacin de la
Iglesia, una reforma impositiva, una reforma agrcola, educacin universal y desarrollo
industrial. Ntese que estas reformas implicaban una reestructuracin de la organizacin
social en su conjunto y no meras intervenciones aisladas.
Virchow reconoci explcitamente la influencia britnica en su pensamiento antes que la
francesa (an cuando sta es sealada por Rosen, 1985), especialmente del famoso Report
de Chadwick de 1842 y del texto de Friedrich Engels Condition of the Working Classes in
England, publicado en 1845, el mismo ao en que Karl Marx publica La Ideologa
Alemana. En el texto de Engels, como ya vimos, el anlisis de la enfermedad forma parte
de un anlisis ms amplio sobre las condiciones de vida bajo el capitalismo industrial.
La concepcin fundamental del movimiento alemn de medicina social se expresa en el
eslogan que reza: la medicina es una ciencia social, y la poltica no es ms que medicina
en gran escala. George Rosen (1985) sostiene que la idea de la medicina como ciencia
social no tiene su origen en Virchow sino en Francia, a travs de figuras como Villerm,
Benoiston, Chateauneuf, Gupin y Pecqueur. Desde la vanguardia parisina, esas ideas se
extendieron a Alemania. Los acontecimientos de Francia de 1848 enseguida tuvieron
repercusin en Alemania, dando lugar a las barricadas de Berln, en las que particip
Virchow.
Otros contemporneos alemanes que formaron parte del ideario de la medicina social
fueron Rudolf Leubuscher y Salomon Neumann. El primero fue colaborador de Virchow en
la publicacin de la revista semanal Die Medicinische Reform cuyo primer nmero apareci
en julio de 1848, meses despus del viaje de Virchow a Alta Silesia y de las barricadas de
Berln, y cuyo espritu era acompaar e intervenir desde la medicina en los cambios
polticos e institucionales que se estaban produciendo en los Estados europeos y en la
organizacin social. Neumann escribi el libro Die ffentliche Gesundheeitspflege und das
Eigethum, publicado en 1847, donde estn asentadas muchas de las ideas principales del
movimiento. Rosen (1985) resume el ideario de la medicina social en tres principios
fundamentales (pp. 15 ss): 1) la salud del pueblo es un problema que concierne a toda la
sociedad. La sociedad tiene la obligacin de asegurar la salud de sus miembros; 2) las
condiciones sociales y econmicas tienen un efecto importante en la salud y en la
enfermedad, y esas relaciones deben estar sujetas a la investigacin cientfica; 3) Como
corolario de los principios anteriores, se desprende que las medidas que se adopten para
promover la salud y combatir la enfermedad deben ser tanto sociales como mdicas.

- 35 El primer principio plantea la universalidad del derecho a la salud dentro de una sociedad y
la inseparabilidad entre salud individual y responsabilidad colectiva, lo que fundamenta a la
medicina como una ciencia social.
El segundo principio hace referencia a la causalidad o etiologa de las enfermedades. An
cuando Virchow, como ya dijimos, no negaba la causalidad inmediata de los microbios,
condicionaba la fuerza de sta a la causalidad mediata de los factores sociales, polticos y
econmicos, como l y Neumann los denominaban, las condiciones sociales producidas
artificialmente, o sea, producidas por la accin humana y no por la naturaleza. Segn
Rosen (1985, p. 17),
Virchow elabor una teora de las enfermedades epidmicas como una
manifestacin del desajuste social y cultural. Razonando por analoga, traz un
paralelo entre el individuo y el cuerpo poltico: Si la enfermedad es la expresin de
la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser
indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas. Esas
perturbaciones son de naturaleza social y econmica, por ej., disminucin de los
negocios, desempleo y similares. No vemos que las epidemias sealan siempre
las deficiencias de la sociedad?, preguntaba Virchow. Uno puede sealar las
condiciones atmosfricas, los cambios csmicos generales y similares, pero
ninguno puede causar epidemias por s mismo. Las producen slo donde, debido a
la situacin social, la gente ha vivido largo tiempo en condiciones anormales.
Virchow diferenciaba entre epidemias naturales y artificiales, y basaba su
distincin en el grado en que los factores culturales se interponan entre la
naturaleza y el hombre. (...) En todas las pocas han existido diarreas, fiebres
intermitentes y neumonas. Las epidemias artificiales, sin embargo, son atributos de
la sociedad, productos de una cultura falsa, de una cultura a la que no tienen acceso
todas las clases. Son indicadores de los defectos producidos por la organizacin
poltica y social, y por lo tanto afectan fundamentalmente a las clases que no
participan en las ventajas de la cultura. Aqu entran el tifus, el escorbuto, el
paludismo y la tuberculosis (1985, p. 17-18).

La idea de las epidemias artificiales, en tanto resultado de la inequidad social o, dicho de


otra manera, de la divisin de la sociedad en clases o castas, se expresa en el anlisis que
Virchow hace al caracterizar la situacin de la minora polaca vctima de la epidemia de
tifus. Virchow identifica a los distintos actores sociales en el escenario de Alta Silesia, la
Iglesia, los terratenientes y la aristocracia, la burocracia estatal y la polica sanitaria, la
nueva burguesa y los factores histricos que llevaron a la minora polaca a quedar
marginada en la esfera productiva (trabajos manuales peor calificados y pagados), en la
esfera poltica (ausencia de alianzas con otros grupos poderosos de la sociedad, con
excepcin de la Iglesia que, segn Virchow, los manipulaba) y en la esfera cultural
(mayores ndices de analfabetismo y escaso acceso a los bienes culturales). Adems, trata
de explicar porqu esta poblacin no pudo auto-organizarse y liberarse de su prolongada
sumisin apelando a la historia de la formacin de la poblacin de Alta Silesia. Por ltimo,
la caracterizacin del estado moral de la minora polaca y la secular sumisin y aceptacin
de esa situacin explican la susceptibilidad de esa poblacin a las enfermedades. Establece
comparaciones interculturales entre esos polacos y los indios norteamericanos y los
trabajadores asalariados ingleses. Al igual que estos ltimos, los pobladores de Alta Silesia

- 36 tienen como nicas fuentes de placer al sexo y al alcohol. Virchow pondera los nocivos
efectos psicolgicos y demogrficos de la prohibicin del consumo de alcohol por parte de
la Iglesia Catlica, indicando que aunque podra suponerse que la eliminacin de una de las
dos fuentes de placer (el alcohol) incrementara el uso de la otra (el sexo), seala sin
embargo, que las tasas de natalidad han disminuido desde entonces y que la alienacin
material e ideolgica ha aumentado.
Sobre la base de esta caracterizacin, Virchow concluye que
No hay ninguna duda de que esta epidemia de tifus fue solamente posible bajo
estas condiciones y que en ltima instancia fue el resultado de la pobreza y del
subdesarrollo de Alta Silesia. Estoy convencido de que si se cambian estas
condiciones, la epidemia no reaparecer. En teora, la respuesta a la pregunta de
cmo prevenir epidemias en Alta Silesia es bastante simple: Educacin, junto con
sus hermanas, libertad y bienestar. Sin embargo, en la prctica, es ms difcil
visualizar cmo ser resuelto el problema social. Para ello djennos aclarar que
estamos enfrentando el problema fundamental de intentar entender aquellos factores
que nos han hecho lo que somos y que determinarn nuestro futuro. A menudo nos
hemos referido al mtodo cientfico, y ahora encontramos que para aplicarlo nos
hemos movido de la medicina al campo social, y haciendo esto, hemos tenido que
considerar algunas de las cuestiones fundamentales de nuestro tiempo. As, para
nosotros, no es tanto una cuestin de tratamiento y cuidado mdico de tal o cual
persona con tifus, sino que se trata del bienestar de un milln y medio de
conciudadanos quienes se encuentran en el ms bajo nivel de decadencia moral y
fsica. Con un milln y medio de personas no se puede comenzar con paliativos, si
se quiere lograr algo hay que ser radical. Si se quiere intervenir en Alta Silesia, hay
que comenzar a incitar a la poblacin hacia un esfuerzo conjunto. Educacin,
libertad y bienestar nunca sern completamente alcanzados desde el exterior, como
ahora sino a partir de la satisfaccin de las reales necesidades de la gente. Hasta
donde puedo ver, solamente apelando a la reorganizacin nacional de Alta Silesia
es que esta aptica y exhausta gente podra producir su propio renacimiento
(Virchow, en Taylor & Rieger, 1985, p. 551-2)

El Informe de Virchow tuvo un impacto inmediato nulo en el gobierno, del mismo modo
que el resto de las propuestas del movimiento de la Medicina Social. Para Virchow, como
se seal ms arriba, tuvo consecuencias negativas, ya que fue suspendido en 1849 y fue
instado por las autoridades a profesar la entonces corriente declaracin de
arrepentimiento, a la que l se neg, teniendo que abandonar Berln (Taylor & Reiger,
1985).
No fue sino hasta 1856 que Virchow regres a la ctedra de patologa de Berln, en la que
permaneci hasta su muerte en 1902. En 1860, gracias a la recuperacin del liberalismo y la
democracia en Prusia, Virchow reingres en la esfera pblica, en la que ocup cargos
municipales y estatales, a partir de los cuales pudo implementar algunas de las reformas
que propona aos atrs aunque en menor escala. Planific e implement un sistema de
cloacas para Berln, introdujo una legislacin especfica para la inspeccin de alimentos,
mejor los sistemas de ventilacin y calefaccin de los edificios pblicos, introdujo una

- 37 rudimentaria escuela de servicios de salud y mejor bastante las condiciones de trabajo del
personal de salud, especialmente de enfermera.
El inters por los temas sociales llev a Virchow a dedicarse a la antropologa fsica y a la
arqueologa (Taylor & Reiger, 1985). Colabor con Schliemann en sus excavaciones de la
ciudad de Troya y durante 20 aos acondicion y etiquet personalmente ms de 20,000
artefactos y 4,000 crneos. Otro dato digno de mencionar es que cont entre sus alumnos a
Franz Boas, quien pasara a ser en el siglo XX uno de los principales exponentes de la
antropologa norteamericana, al cual se identifica con la corriente del particularismo
histrico.
En 1879 republic la mayora de los artculos de su peridico Reforma Mdica lo que
permiti que una nueva generacin tomara contacto con las ideas de 1849. Taylor & Reiger
(1985) afirman que entre los principales influidos por estas publicaciones se encuentran
Max von Pettenkofer y Alfred Grotjahn, aunque el primero ya era un reconocido sanitarista
para esa poca.
Pettenkofer, conocido por su frrea oposicin a las ideas de Pasteur y Koch, fue uno de los
principales referentes tericos en la Europa continental de fines de siglo. La influencia de
Pettenkoffer en las ltimas dcadas del siglo XIX se evidencia en la cantidad de
publicaciones de sus contemporneos que lo toman como referencia (Vanderbroucke,
1991).
Grotjahn, segn Rosen (1958), influy decisivamente en la instalacin y desarrollo de la
Medicina Social en Europa con su libro Patologa Social de modo tal que despus de la
primera guerra mundial la etiologa social de las enfermedades haba sido aceptada y la
Medicina Social haba pasado a formar parte de la educacin mdica en Alemania,
Checoslovaquia, Unin Sovitica, Francia y Blgica.
El impacto mediato de la obra de Virchow se hace patente en el tercer cuarto del siglo XX,
en el contexto de la crisis generalizada de la Salud Pblica. Diversos autores que tienen en
comn la voluntad de rescatar la consideracin de los factores sociales y culturales
reconocen en Virchow un antecedente de su propia posicin (Waitzkin, 1984; Taylor &
Rieger, 1985; Tesh, 1994; Loomis & Wing, 1990).
A diferencia de Pettenkofer, quien, hasta el da en que se suicid, se resisti a reconocer la
causalidad atribuida a los microorganismos, Virchow admiti la validez de la teora del
germen en 1884 (Vanderbroucke, 1988).
1.5. Conclusiones de este captulo:
Durante este periodo tanto la hiptesis etiolgica miasmtica como la contagionista
privilegiaron como principal factor causal a un agente, a un contaminante externo, que no
era de naturaleza social, sino fsica o biolgica. Estas hiptesis se refieren a la causalidad
inmediata o directa.

- 38 La dimensin sociocultural aparece cuando se consideran los determinantes mediatos de la


mortalidad y la morbilidad. An cuando todos los representantes de este periodo reconocan
la existencia de una asociacin generalizada entre mortalidad elevada y condiciones de vida
desfavorables, este hecho no fue interpretado por todos ellos de la misma manera.
La versin oficialista de la hiptesis miasmtica, representada por Chadwick, pona nfasis
sobre las consecuencias que la enfermedad y la muerte tenan sobre la economa familiar y
sobre el mercado, pero especialmente sobre los gastos de un Estado que comenzaba a sentir
el peso de necesidades sociales crecientes. La discusin sobre si la pobreza precede a la
enfermedad o si la enfermedad precede a la pobreza se mantuvo hasta bien entrado el siglo
XX, como veremos ms adelante (p. 100). An cuando Chadwick nunca pretendi cambiar
la organizacin social, promovi exitosas intervenciones sanitarias que resultaron
revolucionarias para la poca.
Las versiones alternativas, representadas por Engels y Virchow, ponan un nfasis inverso:
la organizacin social y econmica determina el estado de salud de la gente. Ambos
estaban convencidos de que las intervenciones que se requeran eran radicales, a nivel de la
organizacin misma de la sociedad. En estas posiciones aparece claramente la conviccin
de que existe una ntima relacin entre la sociedad y la salud, ms especficamente, que la
salud depende de la organizacin social.
La diferencia entre Engels y Virchow era que para el primero su inters por la salud no era
tan especfico como para el segundo. Para Engels la salud era un aspecto entre otros que
manifestaba la desigualdad de la sociedad y la necesidad del cambio social. Para Virchow,
la salud era la via regia de transformacin de la sociedad. La medicina como ciencia social
se reservaba el derecho de prescribir cmo deba estar estructurada la sociedad para
asegurar la salud y bienestar de su gente. En este sentido, puede decirse que Virchow fue no
slo un gran patlogo sino tambin un patlogo social.

- 39 -

Captulo 2: GERMEN

2.1. Contexto
Aunque la teora del germen es una teora moderna, pues se estableci en la segunda mitad
del siglo XIX, algunas de sus ideas y prcticas asociadas existieron desde varios siglos
antes. Por ejemplo, la prctica de aislar a los individuos afectados por enfermedades ya
aparece en la Biblia y fue continuada por la Iglesia Catlica durante la Edad Media. En
cuanto a los antecedentes literarios, Fracastorius (1478-1553) aparece como el primero en
haber declarado en su obra De Contagione, aparecida en 1546, que las enfermedades
epidmicas eran de carcter contagioso. Uno de sus contemporneos, Cardano, declar en
1557 que las semillas de la enfermedad eran animales minsculos, capaces de reproducir
su especie (Lilienfeld & Lilienfeld, 1987, p.20).
En el siglo XIX la teora contagionista rivalizaba con la teora miasmtica. Esta ltima se
impuso durante el gran boom de la expansin capitalista (Hobsbawm, 1977),
especialmente en Inglaterra, entre las dcadas de 1840 y 1870. La dcada de 1880 marca la
decadencia de la teora miasmtica y la imposicin de la teora del germen, a partir del
reconocimiento de los descubrimientos de Pasteur y de Koch.
La hegemona de la teora miasmtica fue la que posterg el reconocimiento de la obra de
John Snow, cuyos trabajos estaban inspirados y presentaban pruebas a favor de la hiptesis
contagionista. Tambin posterg el reconocimiento de la obra de Henle, quien en 1840
escribi el ensayo On Miasmata and Contagie, en donde adelant el concepto que antes
que las formas microscpicas puedan ser consideradas como la causa del contagio en el
hombre ellas deben ser constantemente halladas en la materia contagiosa. Deben ser
aisladas de la misma y su accin probada. Este ensayo fue escrito 42 aos antes de que el
primer bacilo, el de la tuberculosis, fuera descubierto por el alumno de Henle, Robert Koch,
en 1882.
La fecha del descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por parte de Koch es usada para
marcar el comienzo de la era bacteriolgica, cuya hiptesis etiolgica bsica era que cada
enfermedad tiene una causa nica y especfica, en este caso, un microorganismo.
Varios autores reconocen en esa idea a una de las principales fuerzas de desarrollo de la
medicina. G. T. Stewart la ve como el equivalente biolgico del determinismo econmico
de Marx y Engels, y del determinismo mecnico de Kelvin y Faraday, cada uno de los
cuales, contribuy, provocativa pero profundamente, a la difusin del racionalismo radical
(Stewart, 1969, p. 1077).

- 40 El entusiasmo que gener esta idea hizo depositaria a la medicina de las esperanzas de
control de todas las enfermedades, como se ilustra en un grabado de la poca en que se
obtuvo la vacuna contra la polio (ver Figura 4).
Figura 4: Ilustracin del optimismo generado para el control de las
enfermedades infecciosas luego de la obtencin de la vacuna contra la polio.

Fuente: Reingold, 2000.

Ren Dubos (1986) bautiz esta idea como la doctrina de la etiologa especfica. En 1959
escribe:
A partir de su aplicacin inicial en el campo de las infecciones, la doctrina de la
etiologa especfica se extendi rpidamente a otros campos de la medicina (...)
Incuestionablemente, durante poco menos de un siglo la doctrina de la etiologa
especfica ha constituido el elemento ms constructivo de la medicina moderna.
Sin embargo, son muy pocos los casos en que ha podido descifrar enteramente las
causas de la enfermedad. A pesar de los desesperados esfuerzos que se hacen, el
origen del cncer, de la arteriosclerosis, de los trastornos mentales y de los otros
grandes males de nuestro tiempo, sigue siendo una incgnita (Dubos, 1986, p.
114)

- 41 -

Esta idea de que debe existir una causa especfica para un efecto especfico es propia del
positivismo y se encuentra tambin en las ciencias sociales de la poca. Durkheim, en su
obra Las Reglas del Mtodo Sociolgico de 1895, escribe que
Si se quiere aplicar el mtodo comparativo de una manera cientfica, es decir,
conformndonos al principio de causalidad tal y como se desprende de la misma
ciencia, se deber tomar como base de las comparaciones la proposicin siguiente:
a un mismo efecto corresponde siempre una misma causa. Volviendo a los
ejemplos citados antes, si el suicidio depende de ms de una causa es que en
realidad hay varias especies de suicidios. Lo mismo ocurre con el crimen.
(Durkheim, 1997, p. 185)

En esta cita se advierte la voluntad de reducir los fenmenos complejos a explicaciones de


tipo lineales. Como se ver en el captulo 3, esto es lo que acaban haciendo muchos
estudios epidemiolgicos enmarcados en el supuesto de la multicausalidad.
A partir de la demostracin de que los microorganismos eran la causa de las enfermedades
se sigui una serie de descubrimientos basados en esta teora (ver Tabla 6).
Tabla 6: Descubrimiento de los organismos patgenos durante el ascenso
de la teora del germen
Ao

Enfermedad/organismo

Investigador

1880

Fiebre tifoidea (bacilo encontrado en


tejidos)
Hanseniase
Malaria
Tuberculosis
Mormo
Clera
Estreptococo (erisipela)
Difteria
Estafilococo
Estreptococo
Ttano
Coli
Pneumococo
Fiebre de Malta
Cancro mole
Gangrena gagosa
Peste
Botulismo
Bacilo de la disentera

Eberth

1882
1883
1884

1885
1886
1887
1892
1894
1898

Fuente: Rosen, G. 1958.

Hansen
Laveran
Koch
Loeffer & Schutz
Koch
Fehleisen
Klebs & Loeffer
Rosenbach
Rosenbach
Nicolaier
Escherich
A. Fraenkel
Bruce
Ducrey
Welch & Nuttall
Yersin, Kitasato
Van Ermengen
Shiga

- 42 A comienzos del siglo XX se sigui una serie de descubrimientos de los vectores de las
enfermedades infecciosas (ver Tabla 7).
Tabla 7: Artrpodos responsables de la transmisin de enfermedades
humanas
Enfermedad

Vector

Investigador

Ao

Dengue

Mosquito

Bancroft

1906

Fiebre maculosa de las


Montaas Rocosas

Garrapata

Ricketts, King

1906

Tifus epidmico

Piojo del cuerpo


humano

Nicolle

1909

Leishmaniasis

Flebtomo

Doerr, Franz, Taussig 1909

Tfus murina

Piojo de la rata

Mooser

1931

Pulga de la rata

Dyer

1931

Fiebre de la garrapata
del Colorado

Garrapata

Davis

1940

Riquetsiosis

caro

Huebner, Jellison y
Pomerantz

1946

Fuente: Rosen George. 1958.

Cabe destacarse que el cubano Carlos Finlay dio a conocer su hiptesis de la transmisin de
la fiebre amarilla por el mosquito, en tanto vector del agente infeccioso, en 1881, un ao
antes de que Koch aislara el germen de la tuberculosis (Finlay, 1902). Otras importantes
contribuciones etiolgicas de investigadores latinoamericanos fueron la descripcin del
carcter infeccioso de la verruga peruana por parte del peruano Daniel Carrin (Carrin,
1988), la identificacin del parsito Tripanosoma cruzi por parte de Carlos Chagas (1981)
en 1909 (as denominado en honor a su maestro, Oswaldo Cruz), entre otras.
La nueva ciencia de la bacteriologa fue llevada a EEUU en la dcada de 1880. Rosen
(1958) interpreta que, aunque los norteamericanos contribuyeron muy poco al desarrollo
del conocimiento microbiolgico, sin embargo, estuvieron ms atentos que sus colegas
europeos a las aplicaciones prcticas de esta ciencia. Los primeros laboratorios que fueron
implantados en EEUU tuvieron como objetivo garantizar la efectividad de sueros, vacunas
y de analizar el agua y los alimentos. La bacteriologa fue directamente aplicada a la salud
pblica a partir de la experiencia pionera del Departamento de Salud de la ciudad de New
York, cuando en 1892 se cre un laboratorio a fin de impedir la entrada del clera que
estaba en proceso epidmico en Hamburgo. Pasada esta amenaza, el laboratorio se dedic
al control de otras enfermedades infecciosas como la difteria, la tuberculosis, la disentera,

- 43 la neumona, entre otras. Luego de este ejemplo neoyorquino se establecieron laboratorios


en departamentos de salud pblica estatales y municipales, a fin de controlar las
enfermedades transmisibles. En pocos aos cada estado y casi todas las grandes ciudades
contaban con un laboratorio de diagnstico bacteriolgico, que adems provean a los
mdicos y funcionarios de salud pblica de productos biolgicos gratuitos.
Mientras los laboratorios se multiplicaban rpidamente en EEUU antes de fines del siglo
XIX, en Europa recin comenzaron a multiplicarse en la segunda dcada del siglo XX,
luego de la primera guerra mundial.
La proliferacin de laboratorios en EEUU muestra que el trabajo bacteriolgico pas a ser
esencial como tarea de la salud pblica. No obstante, algunas regiones ms atrasadas
carecan de las facilidades para la implementacin de laboratorios pblicos. En estas
regiones, el vaco fue siendo llenado en parte por los laboratorios comerciales. En otras
partes se desarroll un servicio de patologa postal (Rosen, 1958, p. 311), a travs del
cual los laboratorios aceptaron examinar muestras enviadas por correo desde las reas ms
alejadas.
La figura del laboratorio es vista por Rosen (1958) como el smbolo de esta era
bacteriolgica.
A pesar de las diferencias en el desarrollo del servicio de laboratorio de salud
pblica, su enorme valor para la comunidad no puede ser exagerado. La
responsabilidad del gobierno de proteger la salud de la gente es concretamente
ejemplificada en el laboratorio de salud pblica. Adems, el laboratorio representa
el resultado prctico del periodo microbiolgico, as como la organizacin del
departamento de salud ha sido el producto de la anterior reforma sanitaria. As
como el departamento de salud proporcion un apropiado mecanismo
administrativo para tratar con los problemas de salud de la comunidad, del mismo
modo el laboratorio de salud pblica provey una conveniente herramienta
cientfica para la implementacin del programa de salud pblica. (Rosen, 1958, p.
311)

El conocimiento bacteriolgico de la transmisin de enfermedades permiti modificar


algunas prcticas preventivas tales como la cuarentena y el saneamiento ambiental. Las
reglamentaciones relativas a la cuarentena se vieron modificadas para cada enfermedad al
establecerse con mayor precisin el periodo de incubacin. Del mismo modo, al mostrarse
cmo el agua y los alimentos transmitan enfermedades bajo ciertas condiciones, el control
de tales condiciones comenz a llevarse a cabo de manera ms efectiva.
Aspectos importantes en la consolidacin de las nuevas medicina y salud pblica
cientficas fueron la reforma de la educacin mdica norteamericana a partir del Informe
Flexner y las iniciativas de la Fundacin Rockefeller para el control de las enfermedades
infecciosas tanto en EEUU como en Latinoamrica.
Hacia 1910 las universidades norteamericanas capaces de brindar una formacin de
excelencia en la medicina basada en el laboratorio eran escassimas, sino inexistentes,
teniendo los norteamericanos que ir a buscar dicha formacin a Alemania. El Informe

- 44 Flexner propuso una profunda reforma de la educacin mdica en el sentido de trasladar la


investigacin mdica de los hospitales a las universidades y de formar investigadores
universitarios con capacidades laboratoriales antes que mdicos practicantes. Segn
Berliner (1988), el Informe Flexner fue un producto de la estrategia de la Asociacin
Mdica Americana (AMA) para establecer la hegemona de las corrientes alopticas
(autodenominadas cientficas) dentro de la medicina norteamericana, frente a otras
corrientes como la homeopata. A partir de estas influencias comenzaron a crearse
Escuelas de salud pblica, siendo una de las primeras la de John Hopkins con Wade
Hampton Frost como representante de la epidemiologa. A la creacin de esta escuela le
siguieron otras. En 1934, las nueve fundaciones ms grandes donaron 154 millones de
dlares apoyando las recomendaciones de Flexner, siendo la Junta de Educacin General de
Rockefeller la principal donante, otorgando 66 millones de dlares para nueve escuelas de
medicina (Berliner, 1988, p. 354).
La imposicin de esa medicina cientfica se difundi a los pases de Amrica Latina,
donde a partir de la dcada de 1930 comienzan a crearse las Direcciones y Ministerios de
Salud Pblica (Romero, 1990):
Surgen instituciones como el Instituto Malbrn, el Instituto Butant, la Fundao
Oswaldo Cruz, el Instituto Adolfo Lutz, el Instituto Emilio Ribas, el Instituto
Izquieta Perez de Guayaquil, el Instituto de Higiene Experimental de Montevideo,
el Instituto Finlay de la Habana, el Instituto Pasteur de La Plata, el Instituto
Roberto Franco, el Instituto Biolgico de Guadalajara, el Instituto Samper y
Martnez de Bogot, el Algodonal en Caracas, el Instituto Nacional de Chile y el
Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales de Mxico (Romero, 1990, p.
95).

El auge de la teora del germen comenz a decrecer luego de la segunda guerra mundial por
varios motivos que sern comentados en el captulo sobre riesgo, siendo uno de los
principales su ineficacia para dar respuesta a las enfermedades crnicas y degenerativas
cuya importancia entre las principales causas de mortalidad vena creciendo.
2.2. Etiologa y prevencin
La formulacin clsica de la teora del germen se conoce como los postulados de Koch.
Alfred Evans (1976), propone denominarla como postulados de Henle-Koch, ya que fue
Henle el primero que en su ensayo On Miasmata and Contagie de 1840 haba formulado
los criterios de causalidad que ms tarde Koch validara a travs de la demostracin de los
grmenes de ntrax, del clera y de la tuberculosis.
Jacob Henle era un mdico alemn que fue a Zrich a los 31 aos como profesor de
anatoma, donde contribuy al conocimiento de la histologa de la retina y del rin entre
otros rganos. Aos ms tarde lleg a ser Profesor en la Universidad de Gttingen, donde
Koch fue su alumno y adopt los criterios de su maestro. La contribucin de Koch a la
causalidad fue presentada formalmente en una conferencia dada en 1990 en el Congreso
Internacional de Berln.

- 45 -

Estos postulados se convirtieron en los clsicos puntos de referencia al relacionar


causalmente agentes a enfermedades, a saber:
El parsito debe estar presente toda vez que se presente la enfermedad, bajo
circunstancia apropiadas y segn las lesiones y fase clnica que se observen.
Que al estar presente en esa enfermedad no debera estar presente en ninguna otra
enfermedad como un parsito fortuito y no patgeno.
Que el parsito deba ser aislado del cuerpo y, a travs del cultivo, podra
reproducirse artificialmente y ser pasado a otro organismo (animales de laboratorio)
donde causara la enfermedad nuevamente.
Susser (1973, pp. 32-33), interpretando esta formulacin, agrega que an cuando una
enfermedad infecciosa no puede ser transmitida a animales, la presencia regular y
exclusiva del microbio (esto es, se cumplen los dos primeros postulados) demuestra una
relacin causal.
Limitaciones y anomalas de la teora del germen.
Las consecuencias de la observacin de los postulados de Koch se hacen ms evidentes si
se las examina a partir de la Tabla 8, donde se presentan las posibilidades de desarrollar o
no la enfermedad en presencia o en ausencia del germen especfico.
En los casos en que hay presencia del germen y se desarrolla la enfermedad y en que no hay
germen presente y no se desarrolla la enfermedad se validan los postulados de Koch. Sin
embargo, los casos en que hay germen presente y no se desarrolla la enfermedad y en que
no hay germen identificable y s se desarrolla la enfermedad no pueden ser explicados por
los postulados de Koch, evidenciando limitaciones de la teora que la evolucin del
conocimiento cientfico pondra de manifiesto posteriormente, tal como se seala a
continuacin:
Primero, el primer postulado de Koch, que dice que no hay tuberculosis sin el bacilo de la
tuberculosis y as para toda enfermedad infecciosa, no es verdadero razonando
inversamente, o sea, el husped puede portar durante mucho tiempo los bacilos sin contraer
la enfermedad, y as con muchas otras enfermedades como la poliovirus (posibilidad 2).
En aquella poca, virtualmente todos los habitantes de las ciudades europeas eran
portadores del bacilo, si bien slo un porcentaje relativamente bajo de ellos llegaba
a padecer tuberculosis o sufra algn trastorno derivado de la presencia del
microbio. El propio Koch estaba infestado. En 1890, cuando se inyect tuberculina
en un brazo, experiment una reaccin alrgica de intensidad desmedida, indicio
inobjetable de que el bacilo haba prosperado en su organismo en alguna poca
anterior de su vida. Sin embargo, nunca padeci tuberculosis clnica; fue un
hombre vigoroso hasta su muerte, ocasionada por una hemorragia cerebral
(Dubos, 1986, p. 117).

- 46 Tabla 8: Posibilidades de validacin de la teora del germen.

Presencia del germen

Desarrolla la
enfermedad

No desarrolla la
enfermedad

Posibilidad 1

Posibilidad 2

Valida la teora del


germen

No valida y s ocurre en
algunas enfermedades
infecciosas

Posibilidad 3
Ausencia del germen

No valida y ocurre en las


enfermedades no
infecciosas

Posibilidad 4
Valida la teora del
germen

Segundo, el tercer postulado de Koch dice que la enfermedad debe poder reproducirse en
animales u otros humanos si se les inocula el cultivo de los organismos patgenos. Pero
esto no es universal sino que depende de las especies de organismos patgenos y de las
especies del husped, sean animales o humanos. El bacilo de la tuberculosis causa
tuberculosis en cerdos de guinea, monos, perros y conejos pero no en ratones o ratas.
(Stewart, 1968, p. 1078). Aqu entran en consideracin los factores del husped, como la
constitucin gentica. Adems, el tercer postulado no era aplicable cuando la bsqueda del
agente infeccioso supona a los virus, ya que la reproduccin de stos, a diferencia de los
agentes bacterianos, era imposible sin clulas vivas, lo cual planteaba serios dilemas con
respecto a los animales de laboratorio.
Dubos atribuye el xito obtenido por la teora del germen en su momento a la manipulacin
de las condiciones experimentales por parte de sus representantes:
La facilidad con que Pasteur, Koch y sus seguidores produjeron enfermedades a
voluntad en animales de experimentacin se antoja milagrosa a la vista de las
dificultades halladas en posteriores intentos de producir enfermedades en seres
humanos. Su buen xito en tal sentido parece incompatible con el curso de los
acontecimientos naturales. Pero la realidad es que Pasteur y Koch no trabajaron
con acontecimientos naturales, sino con aparatos experimentales. El
experimentador no reproduce la naturaleza en el laboratorio. Y fracasara si
intentara hacerlo, pues la experimentacin impone limitaciones a la naturaleza; su
propsito es obligar a sta a despejar incgnitas planteadas por el hombre. Por lo
tanto, la clase de preguntas que se le hacen influyen en mayor o menor grado sobre
cada una de las respuestas de la naturaleza. La tarea del experimentador consiste en
crear modelos en los cuales le sea dable observar algunas propiedades y
actividades de un determinado factor que le interesa. Koch y Pasteur deseaban
demostrar que ciertos microorganismos eran capaces de causar manifestaciones
patolgicas en su husped. Su verdadero mrito consisti en idear situaciones en

- 47 las que bastaba en poner en contacto al husped y al parsito para producir la


enfermedad. Con ayuda de reiteradas pruebas lograron seleccionar las especies
animales, la dosis de agentes patgenos y las vas de administracin adecuadas
para que la infeccin se convirtiera indefectiblemente en enfermedad. Los cobayos
siempre contraen tuberculosis si se les inyectan los bacilos en condiciones
apropiadas; la inoculacin de una cantidad suficiente de virus de la rabia debajo de
la duramadre de los perros produce en todos los casos manifestaciones de parlisis.
As, la hbil determinacin de los mtodos experimentales adecuados permiti a
Pasteur, Koch y sus discpulos reducir a su mnima expresin en las pruebas la
intervencin de aquellos factores que pudieran haber modificado o haber hecho
menos evidente la accin de los agentes patgenos que queran estudiar. Este
sistema experimental ha resultado extremadamente eficaz para estudiar algunas de
sus propiedades, pero ha significado necesariamente el descuido y a menudo el
retraso del reconocimiento- de los muchos otros factores que contribuyen a causar
una enfermedad en las condiciones prevalecientes en la naturaleza, como el estado
fisiolgico del individuo infectado o la ndole de su medio, por ejemplo (1986, pp.
118-119).

Tercero, las condiciones de la transmisin recibieron poca atencin por parte de esta
formulacin. Prcticamente todas las infecciones desde el comn resfriado hasta el
sarampin son transmisibles si las condiciones para la transmisin y la recepcin son
favorables al microbio. La transmisibilidad depende de o vara segn la magnitud de la
inoculacin, el dador (agente) y el receptor (husped susceptibilidad, inmunidad,
reacciones al ataque, etc.) y con las condiciones del ambiente, como lo indica la siguiente
ecuacin de la severidad de las enfermedades infecciosas que presenta Stewart (1968):
Severidad de la enfermedad = N de grmenes x virulencia
Mecanismos protectores
La actitud o reaccin de la gente a las enfermedades infecciosas es uno de los mecanismos
protectores que ha recibido poca atencin. La gama de estas va desde la aceptacin pasiva
del infortunio de enfermedades que eran fcilmente prevenibles (sabiendo cmo), como lo
describe Dickens en la Inglaterra victoriana, hasta la reaccin organizada a travs de la
aplicacin de la ciencia y tecnologas disponibles en las sociedades, aunque distribuidas
desigualmente. El efecto de las epidemias depende tambin de este factor y no solamente
de la accin de un simple agente. De varias maneras, individual y comunalmente, la
conducta puede ser vista como un determinante principal de las enfermedades infecciosas
(Stewart, 1968, p. 1080).
Cuarta, las enfermedades crnico-degenerativas representaron para la teora del germen
otra clara anomala. Dada la presencia de la enfermedad no se poda encontrar un germen
responsable. En un primer momento, esta anomala se sobrellev argumentando que
efectivamente deba haber algn germen responsable pero que hasta ese momento, y con la
tecnologa disponible, no se haba podido identificar. Este fue el argumento que emplearon
las comisiones de estudio de la pelagra, antes que Goldberger clarificara la etiologa de esa
enfermedad (ver punto 2.4.a) ).

- 48 Quinta, la elaboracin de modelos para la prevencin y control de las infecciosas plantea la


cuestin de cul es la causa determinante o primera en la cadena. Hasta ese momento se
pensaba en una relacin simple organismo-husped, pero cuando se empezaron a estudiar
las caractersticas de los diferentes organismos y su ciclo de vida, se propusieron medidas
de prevencin que evitaban el contacto con el organismo. Entonces, a partir de este
conocimiento, el punto de partida de la cadena causal no es ms el ataque del organismo
sino la exposicin, o sea, no es ms el Treponema pallidum sino el contacto sexual, es
decir, que el inicio del proceso no es un agente biolgico sino una relacin social. Lo que
determina en este caso la distribucin de la enfermedad y la exposicin al germen son
relaciones entre personas y no el comportamiento del agente. Como veremos en el siguiente
captulo, el avance de los modelos simples causa-efecto hacia los modelos ecolgicos
forma parte de la transicin hacia la red de causalidad.
Sexta, las conductas o comportamientos influyen en la susceptibilidad de los individuos.
Segn Stewart (1968), los que respiran por la boca (mouth-breathers), los que se meten el
dedo en la nariz (nose-pickers), y los fumadores frecuentes (heavy smokers), estn ms
prximos a las infecciones respiratorias que aquellos que no practican estos hbitos
(Stewart, 1968, p. 1080). Del mismo modo, el uso o no de cinturones de seguridad, de
preservativos, entre otras prcticas, influyen decisivamente en la susceptibilidad del
individuo. Cabe agregar que estas conductas individuales tienen races culturales, desde
el momento en que su prctica es percibida por los distintos grupos sociales pudiendo ser
valorada positiva o negativamente por ellos, contribuyendo o no a su repeticin y
reproduccin.
Sptima, la medicin y el control de las enfermedades infecciosas dependen del
reconocimiento, cuantificado cuando sea posible, de los dems determinantes. Es a menudo
ms fcil usar antibiticos o vacunas que modificar conductas o actuar sobre todos los
determinantes, pero haciendo slo eso es improbable que un abordaje centrado en el
germen triunfe. La recurrencia de epidemias en hospitales, barracas, escuelas y
comunidades hacinadas y no saneadas lo prueba (Susser & Susser, 1996 a). An cuando la
explicacin de ciertas enfermedades se concibiera de manera uni-causal como lo hizo la
teora del germen, no por ello deba abordarse unilateralmente la prevencin y la atencin
mdica, cuestiones ms complejas. Dicho de otra manera y recurriendo a Testa (1997), la
etiologa de las enfermedades infecciosas pas a ser con la teora del germen un problema
simple bien definido, constituido por pocas variables y bien conocidas. Del mismo modo,
se consider a la prevencin y a la curacin como problemas del mismo tipo, lo que llev al
reduccionismo biologicista y a la consolidacin del modelo biomdico. Sin embargo, en la
literatura de las ciencias sociales se pueden encontrar muchos trabajos (Foster, 1976;
Mass, 1995) que documentan el fracaso o las limitaciones de programas de salud basados
en la teora del germen debido a no haber atendido a otros factores que mediaban entre la
poblacin y la vacuna o antibitico. Aunque en teora la aplicacin de vacunas o
administracin de antibiticos a grupos poblacionales sea un problema simple bien
definido en la prctica result ser en muchos casos un problema complejo mal definido
en el que intervienen factores no mensurados tales como la dificultad de acceso de la
poblacin (informacin, transporte, etc.), la resistencia de grupos sociales a someterse a la
vacunacin debido a incompatibilidad de creencias, problemas logsticos relativos a la
movilizacin de los recursos, etc.

- 49 -

El socilogo de la medicina Eliot Friedson (1978) sostiene que la imposicin y


consolidacin de la medicina cientfica que impuls la teora del germen no se explica
apenas por su capacidad demostrable para curar, cuyas limitaciones ya fueron sealadas,
sino tambin por factores contextuales tales como la organizacin gremial de la American
Medical Association, a su monopolio curativo y definidor de la enfermedad y anormalidad,
al control profesional sobre la educacin mdica y la licencia para ejercer. Conrad y
Schneider (1985) van ms all y relacionan la consolidacin de la medicina cientfica
durante el siglo XX con la organizacin financiera del sector salud en EEUU, con el
desarrollo de nuevas tecnologas y con la dinmica de la industria farmacutica.
Las anteriores limitaciones ponen en evidencia que la teora del germen, tal como fue
formulada por Koch, no alcanza a poder aplicarse a todas las enfermedades y ni siquiera a
todas las infecciosas. Es por este tipo de limitaciones que varios autores (Stewart, 1969;
Dubos, 1986; Loomis & Wing, 1990) la califican como una visin muy simplificada de la
etiologa de las enfermedades.
Ocaso y continuidad de la teora del germen
A partir de la dcada de 1930 algunos epidemilogos como Wade Hampton Frost eran de la
opinin de que los mtodos de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas podan
aplicarse a las enfermedades crnicas y degenerativas. Esta aplicacin era exigida por el
cambiante perfil epidemiolgico de las poblaciones de los pases centrales en los que cada
vez tenan ms peso las enfermedades crnicas y degenerativas y menor peso las
infecciosas. Despus de la segunda guerra mundial este proceso se intensifica abriendo la
era de la epidemiologa de los factores de riesgo.
Aunque la teora del germen deja de estar en el centro de inters y de representar la
explicacin privilegiada, no por ello deja de existir. La bsqueda de agentes especficos
contina a nivel molecular, dirigiendo la atencin hacia los virus, los genes u otros
elementos moleculares (ver Tabla 9).
De este modo, buscando agentes especficos a nivel molecular, la doctrina de la etiologa
especfica sobrevivi a la crisis a la que la llev el no poder dar cuenta de las enfermedades
crnicas y degenerativas. Con los avances en la biologa molecular y gentica que se
obtuvieron cada vez con mayor velocidad despus de la segunda guerra mundial, la teora
de la etiologa especfica se visti con los ropajes de la epidemiologa gentica y molecular,
que es continuadora tanto de su modelo explicativo como de su modelo de intervencin,
basados ambos en el laboratorio. Aunque en esta epidemiologa se consideran las
influencias ambientales (siendo el ambiente una categora residual donde entra lo nogentico, lo externo, y aqu entra lo sociocultural, aunque no conceptualizado), stas
importan en la medida en que interactan con la constitucin gentica de individuos y
poblaciones y en la medida en que esa constitucin no explica la totalidad de los casos de
las enfermedades relacionadas. Segn Susser (1998), la epidemiologa gentica y molecular
es una de las principales lneas de desarrollo de la epidemiologa actual, y una disciplina en

- 50 franca expansin (Wyszynski, 1998), que podra tornarse dominante, sucediendo a la


epidemiologa del riesgo.
Tabla 9: Continuacin de la bsqueda de agentes infecciosos especficos
para las enfermedades crnicas.

Fuente: Reingold, 2000.

2.3. Lo sociocultural durante el dominio de la teora del germen


Pueden distinguirse dos etapas durante el predominio de la teora del germen: una etapa
inicial en que se estableci la teora que habra de servir de gua para que muchos
investigadores descubriesen los microorganismos asociados a la mayora de las
enfermedades infecciosas (ver Tabla 6, p. 41), y una segunda etapa, posterior a la primera
guerra mundial, en la cual se aplicaron las medidas de control de las enfermedades
infecciosas y se ampli la definicin de la epidemiologa, a la vez que se profundiz la
bsqueda de agentes infecciosos en los virus.

- 51 En la primera etapa, prevaleca el entusiasmo en las promesas de la naciente bacteriologa


de dar cuenta de la etiologa y el control de las enfermedades a travs de medios
estrictamente laboratoriales, sin desviarse en consideraciones sociales ni reflexiones sobre
poltica social, como la mentada asociacin entre pobreza y enfermedad. Bastaba ver que
no todos los pobres estaban continuamente enfermos y que los ricos tambin enfermaban.
Esta posicin est encarnada en la figura de Emil Behring, quien en un ensayo escrito en
1893 en el que se refera a la etiologa de las enfermedades infecciosas rindiendo tributo al
procedimiento de Koch, seal que era caracterstico del pensamiento mdico de la primera
mitad del siglo XIX el asociar miseria y enfermedad de manera causal, tomando como
ejemplo el trabajo de Virchow sobre la epidemia de tifus en Alta Silesia. Para Behring, esta
visin era anticientfica:
Aqu encontramos con toda nitidez los puntos de vista que por largo tiempo se
opusieron a un modo cientfico-natural de considerar la etiologa de las
enfermedades: remitir las enfermedades epidmicas a la miseria social (Behring,
1893; en Rosen, 1985, p. 12) (cursivas de Rosen).

Con el auge de la teora del germen se pensaba que la medicina se haba convertido
finalmente en una ciencia natural y que en el nuevo horizonte que se le abra a la medicina
se podra prescindir de vagas consideraciones sociales: la bsqueda de las causas ya no
habra que realizarla en las condiciones de vida sino en los microorganismos patgenos.
Del mismo modo, las intervenciones deberan ser medicamentosas.
En la primera etapa no se encuentra ninguna concepcin de lo sociocultural, o mejor dicho,
la concepcin que se tiene de lo sociocultural es que ni esta dimensin ni sus componentes
constituyen determinantes de la ocurrencia de enfermedades. La negacin de lo
sociocultural se afianza a la par del establecimiento del proyecto de asentar las acciones de
salud pblica sobre una base puramente mdico-laboratorial,.
El triunfo de la teora microbiana signific la consagracin de una medicina que por
primera vez en la historia poda calificarse como cientfica. Esto condujo a una
acumulacin de poder en los laboratorios, que eran percibidos como la usina de la
prevencin y curacin. La teora microbiana posibilit el despegue de la industria
farmacutica, la cual no dej de crecer desde entonces, llegando a convertirse en una de las
principales industrias actuales a nivel mundial. El proceso de medicalizacin de la sociedad
se consolid y las corporaciones mdicas adquirieron gran poder. El prestigio en la prctica
de la medicina se asociaba a los guardapolvos blancos. Ahora se poda prescindir de las
consideraciones sociales en la salud pblica. La prevencin pasaba a ser un problema
tcnico (Tesh, 1994, p. 38).
Como contrapartida, se produjo un debilitamiento de las posturas que reivindicaban la
influencia de factores sociales y culturales en la etiologa, prevencin y tratamiento de
enfermedades. stas, en la medida que existan, eran alternativas y no gozaban de
reconocimiento. Las respuestas que necesitaba la salud pblica estaban en manos de los
mdicos.

- 52 La concepcin de ser humano o individuo es puramente biolgica ya que se lo concibe


simplemente como un cuerpo pasivo que desarrollar la enfermedad si es alcanzado por
el agente activo. Incluso mantenindose dentro de lo biolgico se evidencia la falacia de
este supuesto. El posterior desarrollo de la inmunologa ha descubierto mecanismos
biolgicos que niegan el carcter pasivo del cuerpo frente al agente infeccioso. El
desarrollo de las ciencias sociales ha puesto de manifiesto que la actividad del husped va
ms all de las reacciones biolgicas. Tanto el comportamiento social como la reaccin
social de los individuos no son considerados por la teora del germen, por lo menos en su
primera etapa. Esta reaccin social alude a las acciones que los miembros de un grupo
emprenden para defenderse y conservar la salud, acciones que son compartidas y
aprendidas a travs de un lenguaje y una cultura. Esta reaccin social que media entre el
agente y el husped explica gran parte de los casos incluidos dentro de la posibilidad 2 (ver
Tabla 8, p. 46).

Figura 5: Ilustracin de la trada epidemiolgica:


agente, husped, ambiente.

Fuente: Reingold, 2000.

Debe destacarse que, segn la teora microbiana, aunque desde el punto de vista etiolgico
no fueran relevantes las consideraciones sobre factores sociales y culturales, tampoco se
consideraron relevantes esos factores dentro de la implementacin de programas de salud,
ya sea preventivos o curativos, en tanto componentes de los mismos.
En cambio, en la segunda etapa, la dimensin sociocultural se hace presente a travs del
modelo ecolgico, dentro del cual componentes de lo social y lo cultural son concebidos
como variables contextuales, como modalidades del ambiente. An cuando estos factores
fueron reducidos a modalidades del ambiente (Almeida Filho, 1992), ya no podan ser
negados como en la primera etapa. Tambin aparece lo sociocultural en el reconocimiento

- 53 de que ciertas caractersticas del husped intervienen en el desencadenamiento de la


enfermedad. Los estudios sobre los agentes virales ponan de manifiesto la importancia de
variables relacionadas con la susceptibilidad del husped hacia la infeccin.
En esta segunda etapa, la aplicacin de las medidas sanitarias lleva a la elaboracin de
modelos tendientes a bloquear la cadena de transmisin. En estos modelos se haca patente
que ya no era suficiente pensar en la relacin lineal agente-husped sino que adems
intervena el ambiente. He aqu que aparece la famosa trada epidemiolgica agentehusped-ambiente (ver Figura 5).
Figura 6: Ciclo de vida del esquistosoma.

Fuente: Susser, 1973.

Como el control de las enfermedades infecciosas exiga estudiar el ciclo de vida de los
parsitos para identificar los eslabones en los que se poda cortar la cadena de transmisin a
travs de medidas especficas (proteccin de las fuentes de agua, fumigacin, cloracin,
higiene del ambiente, de las casas y personal, etc.), pronto se comenz a ver que los ciclos
de vida de los parsitos estaban ntimamente relacionados con el ambiente humano, como
lo ilustra el caso de la esquistosomiasis en Egipto, donde la tasa de infeccin era de 6% en
los pobladores que utilizaban el sistema de irrigacin tradicional contra un 60% en las
zonas irrigadas por las represas (Susser, 1973, p. 38) Este ejemplo muestra que el ambiente
fsico es, muchas veces, producto de la accin humana.

- 54 -

La Figura 6 muestra que el hombre es parte de la ecologa del esquistosoma ya que ese
parsito no podra continuar reproducindose sin la presencia continua de seres humanos
que, como parte de su forma de vida, acostumbran habitar, baarse y excretar en las
inmediaciones de las fuentes de agua donde anidan los caracoles.
La comprensin de la complejidad de las interacciones entre el agente, el husped y el
ambiente fue evolucionando como se muestra en los tres modelos de la esquistosomiasis de
la Figura 7. El primer grfico representa un modelo lineal simple y en secuencia. El
segundo, muestra interacciones recprocas entre los componentes de la trada
epidemiolgica. El tercero, representa un modelo ecolgico donde las interacciones
continuas entre los componentes de la trada tienen lugar en un ambiente que los contiene.
Figura 7: Tres modelos de relacin entre los componentes de
la trada epidemiolgica

Fuente: Susser, 1973.

Trostle (1986b) seala que la consideracin de los factores sociales y culturales por parte de
la epidemiologa comenz a ser tenida en cuenta luego de la primera guerra mundial:
Muchos autores han sugerido que la alta mortalidad por la pandemia de influenza
de 1918-1919 ayud a reconsiderar el inters por investigar en el husped y en el
ambiente. La influenza mat aproximadamente 20 millones de personas en todo el
mundo en esos dos aos, el doble del nmero de soldados que fueron muertos en la
gran guerra que acababa de terminar. Esta epidemia hizo recordar a los

- 55 investigadores que su conocimiento de los microbios no era suficiente para explicar


la historia natural de las epidemias. (...) La inclusin del husped y del ambiente en
la historia natural de las epidemias acompa una definicin ms amplia de la
epidemiologa. En la medida en que nuevas categoras de enfermedades fueron
desarrolladas y el perfil de enfermedades del mundo industrializado comenz a
cambiar, los investigadores comenzaron a aplicar sus mtodos epidemiolgicos no
slo a las enfermedades infecciosas como la influenza sino tambin a las
parasitarias y nutricionales (Chapin, 1928), a las enfermedades infecciosas crnicas
(Frost, 1927), a las enfermedades crnicas no infecciosas (Greenwood, 1932) e
incluso a la enfermedad mental (Elkind, 1938). (Trostle, 1986 b, p. 59)
El renovado inters por el ambiente social en los 20 y 30 no inclua
consideraciones polticas e ignor los cambios ambientales y polticos que haban
sido defendidos por Virchow y Engels a mediados del siglo XIX. Esto fue en parte
porque los xitos de la bacteriologa proporcionaron medidas de prevencin ms
especficas de las que haban sido dadas antes. Adems, en ese momento la
seguridad social y los servicios nacionales de salud constituyeron el foco de un
creciente inters en UK, Europa, Rusia, USA y Sudfrica. Bismark haba
introducido el primer sistema nacional obligatorio de seguro de salud en Alemania
en 1883, y otros pases occidentales lo siguieron en seguida. Los esfuerzos de
reforma en la tradicin de Chadwick y Farr predominaron sobre los esfuerzos
revolucionarios en la tradicin de Virchow y Engels; los investigadores
desarrollaron nuevos programas de salud y argumentaron a favor de nuevas
legislaciones antes que de dramticos cambios estructurales. (Trostle, 1986 b)

Conclusiones de este apartado:


Esta etapa de la epidemiologa se caracteriza por una marcada negacin de lo social y lo
cultural, tanto en el marco terico como en el de intervencin.
Esta negacin de lo sociocultural fue prcticamente absoluta en la primera etapa de
establecimiento de la teora del germen, mientras que en la segunda etapa lo sociocultural
aparece pero reducido bajo la forma de componentes ambientales. A pesar de que la
dimensin sociocultural fue reconocida, no fue objeto de estudio.
En ningn momento durante el predominio de esta teora se concibi a lo sociocultural
como una esfera de la realidad especfica, con una lgica propia y relativa autonoma
analtica.
Lo que ms llama la atencin es que esta negacin de lo sociocultural se haya dado
mientras las ciencias sociales estaban establecindose en los pases de Europa y de
Amrica. De la relacin con las ciencias sociales importan dos cosas: la inexistencia de
dilogo y trabajos interdisciplinarios, como con todas las ramas mdicas, y la carencia de
propuestas alternativas desde las ciencias sociales, lo que evidencia de manera ms notoria
la hegemona que haba alcanzado la medicina. Esta situacin se revertira recin despus
de la segunda guerra mundial.

- 56 En contraste con el periodo anterior del Movimiento Sanitario, la unidad de anlisis que
privilegi la epidemiologa de las enfermedades infecciosas fue el individuo. Esto es
porque la enfermedad dej de concebirse como resultado de una relacin de tipo ecolgico
entre condiciones ambientales en unidades territoriales determinadas y la poblacin que en
ellas habitaban, para pasar a entenderse como resultado de la accin de un agente
microbiolgico sobre el individuo o husped.
El concepto de individuo que esta visin supona era la de un husped pasivo, reducido a su
dimensin biolgica, cuya exposicin al agente producira en l la enfermedad.
Como la relacin etiolgica se defini de manera didica (relacin agente-husped), el
concepto de poblacin que se desprende es el de un agregado de individuos que estn
expuestos a los agentes infecciosos. Este concepto de poblacin es el mismo que se usaba
en las ciencias biolgicas como botnica o zoologa; una poblacin es el conjunto de
individuos de una misma especie que conviven en un ambiente determinado. El uso de un
concepto biolgico de poblacin no es fortuito ya que esta epidemiologa, y la medicina
que la contena, estaban planteadas como ciencias cientfico-naturales. Por ello, no es de
extraar que el ser humano fuera concebido principalmente como una especie biolgica,
dejndose de lado la diversidad social y cultural que existe dentro de ella.
La identificacin de la medicina como una ciencia cientfico-natural funcion como una
ideologa corporativa que le sirvi al gremio mdico-biolgico para extender y consolidar
su hegemona sobre el campo de la salud. Parte de esta ideologa era el recurso a los valores
anexos de la objetividad y de la neutralidad valorativa, que en esa poca formaban parte de
la imagen con que la ciencia quera verse a s misma. Otro componente de esta ideologa
era el individualismo, que trascenda a la ciencia siendo parte de la ideologa del sistema
capitalista.
El individualismo se manifiesta en la teora del germen en la forma en que se define la
relacin etiolgica fundamental agente-husped. No es casual que cualquier libro de texto,
incluso actualmente, se refiera al agente y al husped en singular. En vez de contraponerse
poblacin microbiana vs. poblacin humana se contrapuso agente vs. husped, definiendo
esta relacin en trminos del individualismo burgus, que tambin es responsable por la
negacin de lo social en otras esferas como en la economa. Otra consecuencia es que el
incipiente reconocimiento de factores socioculturales en el ambiente y en el husped no
pudo ser desarrollado porque el proceso causal estaba individualizado.
Durante el predominio de la teora del germen existieron algunos investigadores cuyos
trabajos cuestionaron la universalidad explicativa de dicho paradigma. En este punto son
dignas de mencionar las investigaciones de Goldberger y Sydenstricker sobre la pelagra, y
el trabajo del socilogo francs mile Durkheim sobre el suicidio.

- 57 -

2.4. Teoras alternativas durante el dominio de la teora del germen


No se puede afirmar que haya habido teoras despus de comenzado el siglo XX que
negaran la causalidad atribuida a los agentes infecciosos. Sin embargo, s hubo
investigaciones y trabajos que contestaron a esa atribucin causal como la nica posible.
Ejemplos de ello fueron las investigaciones de Golderberg y Sydenstricker sobre la pelagra,
el trabajo de Durkheim sobre el suicidio, y la epidemiologa histrica de McKeown, hechas
las correspondientes salvedades, o sea, teniendo en cuenta que Durkheim no era
epidemilogo ni pretenda serlo, y que McKeown es un autor contemporneo.
a) Goldberger y la pelagra
Goldberger trabajaba en el U.S. Public Health Service desde 1899. En marzo de 1914 le fue
asignado el estudio de la pelagra, enfermedad de etiologa hasta entonces desconocida y
que no haba alcanzado gran prevalencia durante el siglo XIX hasta que en la segunda
dcada del siglo XX se convirti en uno de los ms urgentes problemas de salud pblica a
solucionar, contando 25.000 casos en el quinquenio 1907-1912 con una tasa de letalidad de
40%. Hacia fines de 1909 se haban reportado casos de pelagra en 26 estados
norteamericanos (Rosen, 1958, p.389).
La explicacin dominante sobre la pelagra en EEUU era que la enfermedad tena un origen
infeccioso. La Pellagra Commission of the State of Illinois y la Thompson-McFadden
Pellagra Commission concluyeron sus estudios en 1911 y 1913, respectivamente, sin
resultados tangibles, apuntando a un agente infeccioso especfico desconocido hasta ese
momento. Resulta clara la orientacin que la teora del germen imprimi en estas
investigaciones, ya que aunque no encontraron ninguna explicacin, seguan fieles a la
teora suponiendo que indudablemente se trataba de un agente infeccioso pero an
desconocido.
Apenas tres meses despus de haber comenzado sus investigaciones en marzo de 1914,
Goldberger publica su primer artculo sobre la pelagra, en donde asienta que la pelagra no
puede ser transmisible, que la causa es la dieta, y que la prevencin consiste en reducir la
ingesta de cereales, hortalizas y enlatados y aumentar la de productos animales frescos
como carnes frescas, huevos y leche (Terris, 1964).
La grandeza de Goldberger, segn Terris (1964), consiste en haber sido fiel al raciocinio
epidemiolgico antes que a la teora en boga y en someter a pruebas experimentales sus
hiptesis, caracterstica que lo hace superior a Snow (Terris, 1964, p. 3).
La cadena de razonamiento que lo alent a separarse de las opiniones de la poca inclua las
siguientes observaciones: 1) en las instituciones donde la pelagra era prevalente, nunca
enfermaban las enfermeras ni los mdicos; 2) la enfermedad era principalmente rural, 3)
estaba asociada con la pobreza.

- 58 Goldberger continu sus investigaciones ensayando pruebas experimentales para descartar


la hiptesis de la transmisibilidad de la enfermedad, llegando al punto de introducirse a
travs de distintas vas, junto con sus colegas, escamas, supuraciones, orn y heces de
enfermos con pelagra, sin llegar a producir en ningn caso la enfermedad.
Una explicacin ms global de la enfermedad se alcanz gracias a la participacin de Edgar
Sydenstricker, un economista que trabaj junto con Goldberger en estas investigaciones. En
1915, Sydenstricker utiliz la informacin econmica y alimentaria disponible para
explicar la prevalencia de pelagra en familias asalariadas desde 1907. En 1916, Goldberger,
junto con Sydenstricker y Wheeler, llev a cabo un trabajo de campo intensivo en siete
comunidades hilanderas de Carolina del Sur, donde y en ese ao pas a ser la segunda
causa de muerte en ese estado (Rosen, 1958, p. 389). Las actividades de la investigacin
incluan una visita domiciliaria de un mdico (Wheeler) por todas las casas a fin de detectar
los casos de pelagra e inspeccionar la vivienda, la recoleccin de datos acerca de la dieta y
otros aspectos relevantes (estos datos recogidos en las entrevistas domiciliarias fueron
cruzados con los obtenidos en los registros de las tiendas locales que vendieron los
productos a esas familias, a fin de no descansar slo en la informacin relatada por los
informantes). Los resultados mostraron una fuerte asociacin con el tipo de dieta: mientras
en los hogares en donde haba personas con pelagra se consuma poca cantidad de protenas
animales, en los hogares donde no haba pelagra el consumo de protenas animales era muy
superior. No se encontr asociacin con el consumo de maz (esta era otra hiptesis
sostenida por mdicos italianos) ni con factores relacionados al saneamiento de la vivienda.
S se encontr una fuerte asociacin entre la incidencia de pelagra y el bajo ingreso de las
familias (ver Tabla 10), lo que explicaba la reduccin del poder de compra y diversidad en
la dieta, especialmente de protenas por tratarse de los productos ms caros. La conclusin
etiolgica del estudio es la siguiente:
Los factores que ms poderosamente influan en la incidencia de la pelagra en las
aldeas estudiadas eran: a) lo bajo del ingreso familiar; y b) las desfavorables
condiciones en lo que respeta a la disponibilidad de alimentos; lo cual sugiere que
dadas las condiciones presentes en algunas de estas aldeas durante la primavera de
1916, muchas familias no tuvieron dinero suficiente para procurarse una
alimentacin adecuada y que el mejoramiento de la disponibilidad de alimentos
(sobre todo de leche y carnes frescas) es necesidad urgente en esas localidades
(Goldberger et al, 1920).

Goldberger y Sydenstricker fueron ms all en la inclusin de factores sociales y


econmicos como parte de la epidemiologa de la pelagra. Cuando analizaron la
prevalencia de esta enfermedad en el rea baja del Ro Mississippi incluyeron como
factores explicativos el carcter especulativo de la produccin algodonera en la regin, el
sistema de aparcera que mantena al granjero arrendatario promedio crnicamente al
borde de la privacin y la agricultura de monocultivo con la consecuente falta de
diversidad. Estas eran las explicaciones para la dieta carente de protenas de los hogares
pobres donde ocurra la pelagra. La cadena causal se compona de condiciones del
mercado textil-bajos ingresos-dieta inadecuada-pelagra.

- 59 Tabla 10: Distribucin de la pelagra segn el ingreso familiar.

Fuente: Goldberger et al, 1920.

Cabe destacarse que no era el proyecto de Goldberger el desarrollar una epidemiologa


social ni nada por el estilo. Tal como seala Terris (1964, pp. 13ss), Goldberger continu
buscando hasta el final de sus das identificar la deficiencia especfica responsable por la
enfermedad. Recin en 1937, ocho aos despus de la muerte de Goldberger, Elvehjem y
sus colegas demostraron que el cido nicotnico curaba la lengua negra de los perros,
enfermedad del mismo origen que la pelagra humana, descubrimiento que fue confirmado
en seguida para la pelagra. Goldberger, siguiendo el raciocinio epidemiolgico y cientfico,
rastreaba los indicios que se le presentaban y los estudiaba concienzudamente hasta llegar a
las causas de las enfermedades, en algunos de los casos, envolviendo factores econmicos,
sociales y culturales. Goldberger lleg a la consideracin de la dimensin sociocultural a
travs de la aplicacin del mtodo cientfico y no por vocacin. Tambin es de destacar el
carcter interdisciplinario que adquiri la investigacin gracias a la participacin de
Sydenstricker.

- 60 Terris (1964, p. 15) subraya que las contribuciones de Sydenstricker al conocimiento de la


pelagra representan un excepcional ejemplo de la colaboracin efectiva entre mdicos y
cientficos sociales.
b) Durkheim y el suicidio
El Suicidio de mile Durkheim se ha ganado un lugar en la literatura epidemiolgica. Es
frecuentemente citado como un ejemplo de estudio epidemiolgico (Nunes, 1998).
Tambin es citado como un ejemplo tpico de la falacia ecolgica que resulta de hacer
inferencias causales acerca de fenmenos individuales sobre la base observaciones de
grupos (Morgenstern, 1982, p. 1339). Por ltimo es citado como el estudio epidemiolgico
ms significativo desde las perspectivas de las ciencias sociales y antropolgicas que
inaugur una lnea de estudios que se extiende hasta la actualidad (Menndez, 1998a, p.
39).
Para acceder a una mejor comprensin de El Suicidio es preciso distinguir entre los
propsitos del autor en cuestin y las interpretaciones y valoraciones posteriores de su obra.
Durkheim publica El Suicidio en 1897, despus de haber realizado investigaciones en el
tema por aproximadamente 10 aos. Ya en 1888 haba publicado un artculo sobre suicidio
y natalidad en la Revue Philosophique. El objetivo de Durkheim era elevar a la sociologa
al status de ciencia y despegarla de la metafsica y de la literatura filosfica. En 1895
escribe Las Reglas del Mtodo Sociolgico, donde sienta las bases metodolgicas de la
nueva disciplina. El Suicidio se presenta como la concrecin en una investigacin emprica
del mtodo sociolgico.
En efecto, la contundencia de este estudio, en tanto estudio ejemplar de las ciencias
sociales, reside en el hecho de explicar a travs de un fino anlisis uno de los hechos
aparentemente ms individuales, el hecho de quitarse la vida, como un fenmeno de
naturaleza social.
En efecto, si en lugar de no ver en ellos (los suicidios) ms que acontecimientos
particulares, aislados los unos de los otros, y que deben ser examinados con
independencia, se considera el conjunto de los suicidios cometidos en una sociedad
dada, durante una unidad de tiempo determinada, se comprueba que el total as
obtenido no es una simple adicin de unidades independientes, o una coleccin,
sino que constituye por s mismo un hecho nuevo y sui generis, que tiene su
unidad y su individualidad, y como consecuencia, su naturaleza propia, y que
adems esta naturaleza propia es eminentemente social (Durkheim, 1987, p. 8).

Destacar los propsitos del autor no implica negar la relevancia de este estudio para la
epidemiologa sino de sealar que l no se inscriba a s mismo dentro de esta disciplina
sino dentro de las ciencias sociales y que el suicidio no le interesaba tanto en trminos
sanitarios como en trminos de representar un indicador de la falta de cohesin social que
afectaba a las sociedades europeas, dolencia social que la teora en la que l estaba
trabajando pretenda dar una solucin en el sentido de fortalecer los lazos entre los

- 61 individuos en grupos intermedios y en el grupo domstico. Siguiendo la herencia del


positivismo de Comte, el conocimiento cientfico de la sociedad permitira actuar sobre ella
de manera racional y corregir las patologas sociales que ella misma genera.
Simultneamente, el abordaje del suicidio como un hecho social, frente a la percepcin
comn y extendida de verlo como un fenmeno individual, desafi el sentido comn y
haberlo hecho tan exitosamente represent un avance en la consideracin de las disciplinas
sociales como disciplinas cientficas.
Algunos elementos que permiten clasificar a El Suicidio como un estudio epidemiolgico
son:
El uso de medidas de uso frecuente en epidemiologa, tales como tasas de
mortalidad, tasas de mortalidad especficas, razones, riesgo relativo (coeficiente de
preservacin y de agravamiento, segn Durkheim).
El diseo de investigacin etiolgica.
El uso de conceptos tericos y analticos de uso frecuente en epidemiologa, tales
como la nocin de riesgo, factores de proteccin, factores de confusin, determinacin
de los efectos independientes de cada variable, regresin lineal (relaciones directa e
inversamente proporcionales entre suicidio y factores como la confesin religiosa, la
instruccin, etc.).
El uso de fuentes de datos secundarias como las estadsticas oficiales y primarias
como las estadsticas de suicidio que l mismo recolect, y el tratamiento estadstico de
los datos.
En el contexto de este trabajo interesa reconocer en Durkheim a un autor que, en el ascenso
de la explicacin microbiana y biologicista de los problemas de salud, abord una
problemtica sanitaria a partir de las ciencias sociales atribuyendo la causalidad del suicidio
a determinadas formas de vida social que ejercen diferencialmente una fuerza que impulsa
a los individuos a abandonarla o a aferrarse a ella. Este estudio fue pionero en el sentido de
abordar problemas sanitarios que no pueden ser reducidos sin ms a causas biolgicas
inmediatas, inaugurando la serie de estudios de las llamadas patologas del
comportamiento, como el alcoholismo, las adicciones, las enfermedades de transmisin
sexual, la violencia, accidentes, etc. En el caso del suicidio an hoy cualquier estudio sobre
el tema no puede prescindir de la lectura de esta obra clsica.
Finalmente, resta decir que la importancia de El Suicidio va ms all de un ejemplo de
epidemiologa sociocultural. Tambin puede ser visto como ejemplo del fundamental papel
que desempea la teora en la interpretacin de los datos estadsticos. Posiblemente sea esta
caracterstica lo que marca la diferencia entre ste y otros estudios sobre el suicidio y
tambin con otros estudios epidemiolgicos que se caracterizan por carecer de teoras
(explcitas al menos) para interpretar los hallazgos.
Uno de los tantos ejemplos que se pueden encontrar en El Suicidio del papel que
desempea la teora en la interpretacin de los datos estadsticos es la aparente anomala
que constitua Inglaterra, uno de los grandes pases protestantes (1987, p. 138ss), caso que a
primera vista contradeca la relacin entre altas tasas de suicidio y pases con poblacin
predominantemente protestante. Durkheim haba encontrado la ley segn la cual el
protestantismo favoreca ms el suicidio que la religin catlica por tratarse de una iglesia

- 62 integrada con menor fuerza que la segunda. Sin embargo, en Inglaterra las tasas de suicidio
eran mucho ms bajas que en los otros pases protestantes. Un epidemilogo ingenuo,
carente de teora, que slo atendiera a las variaciones estadsticas, podra verse fcilmente
perdido frente a las variaciones que presenta la variable tipo de confesin religiosa y
concluir que no es una variable explicativa. Durkheim, gracias a la teora que le guiaba en
sus anlisis, fue ms all de la relacin simple tipo de confesin tasas de suicidio
examinando qu tipos de relaciones sociales y de formas de vida se generaban en los
distintos pases que adoptaban un mismo credo. De este modo, el caso de Inglaterra, en
lugar de oscurecer su teora, la aclara y la fortalece. En efecto, lo que distingua a Inglaterra
de otros pases protestantes era su marcado tradicionalismo, su veneracin por las
jerarquas y la presencia de estrechos lazos comunitarios, que se expresaban en la existencia
de un considerable nmero de creencias y prcticas comunes y obligatorias y en el hecho de
que el clero anglicano era el nico clero protestante que estaba jerarquizado. Estas
caractersticas de la sociedad inglesa se acercan ms al catolicismo que al protestantismo en
cuanto a la intensidad de la integracin social y a los lmites impuestos a la vida individual.
De ah que para Durkheim la confesin religiosa no fuera sin ms el factor determinante de
las tasas de suicidio sino una manifestacin de ciertas relaciones sociales ms profundas,
que s seran la causa. Dicho de otra manera, la relacin entre tipo de confesin religiosa y
tasas de suicidio era vista por l como una asociacin de tipo estadstico a la que subyacan
determinadas relaciones sociales que, cuando no se daban, hacan variar las tasas. En
realidad, lo que realmente explicaba las variaciones en las tasas de suicidio era el tipo de
relaciones sociales subyacentes a las variables estudiadas; las relaciones sociales
integradoras tenan un efecto protector o preservador de la vida, confiriendo cierta
inmunidad social, mientras que las relaciones sociales que favorecan un individualismo
extremo y el aislamiento tenan un efecto amplificador de las tendencias suicidas.
c) McKeown y el papel de las condiciones de vida
McKeown es un epidemilogo britnico que contribuy en el desarrollo de la
epidemiologa de los factores de riesgo (Susser, 1996a) y que, luego de incursionar en la
demografa histrica, plantea una fuerte relacin entre los perfiles de morbimortalidad y las
condiciones de vida. Dado que su produccin literaria fue realizada en las dcadas de 1950
a 1980, no correspondera incluirlo en este apartado. Sin embargo, las investigaciones que
l realiz son dignas de mencin aqu porque contradicen la visin generalizada de que el
descenso de la mortalidad, el crecimiento demogrfico y el aumento de la esperanza de vida
que experiment la humanidad en el ltimo siglo se deban a la aplicacin de la tecnologa
mdica, tal como lo sostiene el poder mdico. Segn sus investigaciones, que se basan en
los registros demogrficos y epidemiolgicos existentes en varios pases europeos desde
que estos datos se comenzaron a levantar, la principal causa de esas variaciones son las
condiciones de vida (McKeown, 1990).
Una de las evidencias ms contundentes de McKeown a favor de su hiptesis consiste en
mostrar, a partir del uso de series histricas de larga duracin, cmo el descenso de la
tuberculosis pulmonar durante el ltimo siglo y medio no se explica totalmente por las
intervenciones mdicas (ver Figura 8), ya que aunque el bacilo haba sido descubierto por
Koch en 1882 slo se desarrollaron las terapias curativas (quimioterapia, 1947) y

- 63 preventivas (BCG, 1954) cuando las tasas de mortalidad especficas para esta enfermedad
se haban reducido varias veces desde que en 1838 se comenzaron a registrar las causas de
muerte en Inglaterra. Intentos anteriores para producir terapias durante finales del siglo
XIX hasta mediados del siglo XX fracasaron (McKeown, 1990, p. 118).
Figura 8: Evolucin de la mortalidad por tuberculosis desde 1838 hasta 1970.

Fuente: McKeown, 1990.

McKeown incluso sugiere que no slo la tuberculosis tuvo una historia semejante sino
tambin otras enfermedades, como lo muestra la Figura 9. La teora del germen se
embander con el ejemplo de la viruela en tanto promesa de erradicar a las enfermedades
infecciosas pero el cumplimiento de la misma habra de hacerse esperar para otras
enfermedades como la tuberculosis.
En resumen: la transformacin de la salud y el rpido crecimiento de la poblacin
en el mundo occidental durante los ltimos tres siglos tienen una explicacin
comn: fueron resultado de un descenso de la mortalidad provocada por
enfermedades infecciosas. Las infecciones disminuyeron principalmente por dos

- 64 motivos: mayor resistencia a las enfermedades debida a la mejora de la nutricin; y


menor exposicin a infecciones despus de que las medidas higinicas se
introdujeran progresivamente a partir de las postrimeras del siglo XIX. La
aportacin del tratamiento mdico y la inmunizacin al descenso de la mortalidad
se retras hasta el siglo XX y fue pequea en relacin con la de las otras
influencias (McKeown, 1990, p. 129).

Figura 9: Evolucin de la polio y del sarampin en el siglo XX.

Fuente: McKinlay & McKinlay, 1977. En: Morgenstern, 1982.

- 65 -

2.5. Conclusiones de este captulo:


Como se ha visto en las conclusiones del punto 2.3., lo que caracteriza al periodo en que
predomin la teora del germen es una negacin de lo sociocultural. La unidad de anlisis
privilegiada pas a ser el individuo y la poblacin pas a ser entendida como un agregado
de individuos. Adems, estas nociones de individuo y de poblacin eran entendidas en un
sentido biolgico. Todo esto va de la mano de la consolidacin de la medicina como ciencia
cientfico-natural.
En el contexto de la historia de la epidemiologa se puede concluir que la consideracin de
lo sociocultural durante la teora del germen represent un retroceso y un olvido de
abordajes y desarrollos realizados durante el periodo anterior, en el que ciertos
componentes de lo sociocultural formaban parte del abordaje etiolgico y preventivo.
Otra diferencia es que mientras que la epidemiologa del Movimiento Sanitario del siglo
XIX realizaba todas sus investigaciones en el lugar en donde ocurran las enfermedades, la
teora del germen desplaz ese locus hacia el laboratorio. Los xitos de la teora del germen
son tales en el ambiente experimental del laboratorio y no tanto en el ambiente real donde
tienen lugar. Este desplazamiento es otro de los factores que explican la negacin de lo
sociocultural durante el predominio de esta teora.
Las evidencias presentadas por McKeown en este captulo contribuyen a mostrar el carcter
ideolgico de la biomedicina que se consolid durante este periodo. Las promesas que
encarnaba la naciente biomedicina estaban fundadas sobre los xitos en el ambiente
experimental del laboratorio. La propaganda (tcnica ideolgica para la obtencin de
consenso) focalizaba este aspecto pero poco se saba acerca del impacto de estos
descubrimientos sobre la tendencia de esas enfermedades. Como ya se seal, los trabajos
de McKeown y McKinlay (ver Figuras 8 y 9), muestran que ese impacto fue mnimo
comparado con el de otras influencias como el de la mejora en las condiciones del ambiente
urbano y de vida que fueron promovidas durante el siglo XIX y que las tasas especficas de
mortalidad por tuberculosis, sarampin y polio ya haban bajado varias veces antes de la
introduccin de las vacunas y medicamentos para tratarlas.
Con respecto a las teoras alternativas, es llamativa la carencia de propuestas
epidemiolgicas. Esto puede ser interpretado como un indicador de la fuerte hegemona de
la biomedicina durante este periodo y de la difusin de la racionalidad mdico-cientfica
(Spinelli, 1998) en tanto modo de pensamiento dominante en las disciplinas sanitarias. Las
teoras alternativas que presentadas representan los ejemplos ms dbiles de posiciones
alternativas en la historia de la epidemiologa. Ninguna de ellas pretendi reemplazar a la
teora del germen. Se trata ms bien de teoras alternativas de corto alcance, que se
enfrentan a las explicaciones dominantes slo en el caso de un padecimiento particular; la
pelagra en Goldberger y el suicidio en Durkheim, quien adems no estaba discutiendo con
la epidemiologa.

- 66 La grandeza de la investigacin de Goldberger reside en haber remontado la cadena causal


tratando de identificar las determinaciones que operaban en cada nivel de anlisis y en
haberse desprendido con facilidad de la explicacin dominante cuando vio que hechos ya
conocidos no la apoyaban. La investigacin sobre la pelagra tambin es ejemplo de la
colaboracin con cientficos sociales (Sydenstricker) y de la integracin entre mtodos
cuantitativos y cualitativos.
El ejemplo de El Suicidio de Durkheim es importante en tanto se trata de una apropiacin
retrospectiva que la epidemiologa hizo de esta obra. Ya se ha comentado ms arriba que no
era el propsito del autor escribir un tratado de epidemiologa ni desarrollar una
investigacin epidemiolgica. Sin embargo, muchos autores hacen referencias a El
Suicidio, ya sea para ilustrar la falacia ecolgica o para presentar un ejemplo de
epidemiologa sociocultural. La valoracin que se hace aqu es que esa obra representa un
ejemplo de cmo investigar una patologa de etiologa social e identificar sus
determinantes, frente a otras influencias, y del importante papel que desempea la teora
social en la interpretacin de los hallazgos estadsticos.
Al igual que en la era sanitaria slo las teoras alternativas dieron una visin ms amplia de
lo sociocultural.

- 67 -

Captulo 3: RIESGO
A diferencia del periodo en que domin la epidemiologa de las infecciosas, el periodo en
que pas a dominar la del riesgo representa una nueva apertura para la consideracin de la
dimensin sociocultural en los diseos de estudios epidemiolgicos.
La epidemiologa de los factores de riesgo comenz a imponerse a partir de la segunda
mitad del siglo XX, desplazando a la del germen. Tambin conocida como epidemiologa
de las enfermedades crnicas, como epidemiologa de la caja negra, como
epidemiologa multifactorial, segn los autores, se diferencia de la del germen
principalmente por tomar como objeto a las enfermedades no infecciosas, que
representaban claras anomalas para aquella teora, y por hacerlo a travs de un abordaje
explicativo multicausal, frente al modelo unicausal de la teora del germen.
La epidemiologa de los factores de riesgo es todava, en el cambio de milenio, la teora
dominante, aunque, segn numerosos autores, se encuentra en crisis. Es criticada tanto por
las corrientes que incorporan lo sociocultural como por las corrientes biologicistas.
En este captulo, en primer lugar se presentarn algunos factores contextuales que ayudan a
entender el paso de la epidemiologa de las infecciosas hacia la de los factores de riesgo.
Luego, se precisar en qu consiste el enfoque de riesgo. Una vez hecho esto, se ver cmo
la dimensin sociocultural ha sido considerada por la epidemiologa del riesgo dominante,
para finalmente, comentar el papel de la dimensin sociocultural en las propuestas
alternativas.
3.1. Contexto
El paso de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas a la epidemiologa de los
factores de riesgo se debi a la influencia de diversos factores relacionados entre s, siendo
los siguientes los de mayor importancia: a) los cambios en la estructura de las causas de
mortalidad; b) el hecho de que las principales causas de muerte pasaron a ser enfermedades
de etiologa no atribuible a los grmenes; c) progresivo desplazamiento de los
financiamientos hacia la investigacin sobre enfermedades crnicas y degenerativas; y d)
avances en los mtodos y tcnicas disponibles para los estudios epidemiolgicos.
a) Con respecto a los cambios en la estructura de mortalidad, a medida que avanzaba el
siglo XX las enfermedades infecciosas iban perdiendo peso mientras creca el de las
llamadas crnico degenerativas. El aumento de la esperanza de vida en USA desde 1900
est asociado a la reduccin de las enfermedades infecciosas. Actualmente las afecciones
crnicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado y
en muchos pases del tercer mundo (ver Figura 10).

- 68 Barret-Connor (1979) identifica una serie de estudios sobre las enfermedades crnicas que
comenz a perfilarse a partir de la dcada de 1920, y que en la dcada de 1950 pasa a
distinguirse como un tipo de epidemiologa diferente, pretensin que ella cuestiona. Esa
serie tiene como hitos en los aos 20 las observaciones epidemiolgicas sobre las
enfermedades crnicas de causa no infecciosa, como la pelagra de los pobres (Goldberger)
y el cncer de escroto de los limpiachimeneas (Doll, 1964; en Bradford Hill, 1994). En los
aos 40, destacados epidemilogos subrayaron la importancia de aplicar los mtodos de la
epidemiologa al estudio de las enfermedades crnicas y se opusieron a que se limitara la
epidemiologa al campo de las enfermedades infecciosas. Una de estas voces es la de John
Gordon, quien en una conferencia pronunciada en 1949 dice:
La mayor atencin y el inters principal por la epidemiologa siguen centrndose
en las enfermedades transmisibles; esto no se debe a la importancia predominante
de estas enfermedades, puesto que realmente tienen menos importancia relativa que
algunas otras. Principalmente, se debe a que se las entiende mejor y desde hace
ms tiempo. (...) Las condiciones actuales no justifican por ms tiempo una
limitacin a las enfermedades transmisibles. Los problemas ms amplios de la
salud pblica se encuentran en relacin con otras enfermedades, orgnicas y
funcionales, as como con las lesiones. (...) Para cumplir con sus obligaciones con
la medicina preventiva y con la salud pblica, la epidemiologa necesita ampliar
sus intereses. Como ya lo ha expresado el Dr. Joseph Mountin, ya es hora que los
epidemilogos se libren de su fijacin de la bomba de agua de Broad Street. (...)
La implicacin de este comentario es que ya no se puede justificar la limitacin al
problema de las enfermedades transmisibles y la falta de atencin a problemas ms
urgentes (Gordon, 1950, p. 140ss).

b) La dificultad de explicar las enfermedades crnicas se converta en un problema cada


vez ms serio hacia la mitad del siglo XX ya que stas venan adquiriendo cada vez ms
peso entre las primeras causas de mortalidad, como lo muestra la Figura 10. Esta dificultad
de establecer las causas de estas enfermedades segn la experiencia de investigacin
desarrollada con las enfermedades infecciosas influy para que las posibles causas se
buscaran independientemente de su relacin con grmenes y en distintas direcciones.
Los epidemilogos se ven enfrentados (despus de la segunda guerra) una vez
ms, como en la Era Sanitaria, conque las principales enfermedades son de origen
desconocido (enfermedades crnicas) (Susser & Susser, 1996 a, p. 670).

Barret-Connor marca bien el cambio en la ecuacin del modelo explicativo de la teora del
germen a la de los factores de riesgo:
A comienzos del siglo, las enfermedades infecciosas constituan el rea ms
destacada de las investigaciones en medicina. Los descubrimientos de agentes
patgenos especficos que producan enfermedades tambin especficas eran claros
y satisfactorios y condujeron a uno de los postulados bsicos de la medicina: un
proceso patolgico particular tiene una causa nica. (...) Por el contrario, la
epidemiologa de las enfermedades crnicas se ha ocupado del estudio de las
enfermedades de causa desconocida, cuyo origen multifactorial se est aceptando
progresivamente.
As,
la
dicotoma
se
estableci
entre
causa-

- 69 conocida/unifactorial como opuesta a causa-desconocida/multifactorial.


(Barret-Connor, 1979)

Figura 10: Evolucin de la estructura de mortalidad en Nueva York y EEUU.

Fuente: Cortesa de Amrico Miglinico y Hugo Spinelli.

c) Un factor que respald el cambio de enfoque fue el progresivo desplazamiento de los


financiamientos hacia la investigacin sobre enfermedades crnicas y degenerativas.
Como escribe Barret-Connor en 1979:
La importancia de las enfermedades crnicas ha llevado a realizar investigaciones
en campos especficos a los que se destina gran cantidad de los fondos federales
para estudios cientficos. Los fondos se asignan para la capacitacin de
epidemilogos especializados en cardiopata, cncer, diabetes y artritis, para
nombrar slo unos pocos. En cambio, la epidemiologa de las enfermedades
infecciosas no ha sido un campo importante de adiestramiento ni de investigacin
planificados, aunque hay algunas excepciones, como las infecciones nosocomiales
y las enfermedades de transmisin sexual. Los limitados recursos actualmente

- 70 asignados a la epidemiologa de las enfermedades infecciosas, en comparacin con


la epidemiologa de las enfermedades crnicas, han determinado la eleccin de
especialidad profesional que han hecho los epidemilogos, porque para ellos es una
ventaja llamarse especialistas en enfermedades crnicas. Las asignaciones de
fondos no slo determinan el rumbo de la investigacin sino tambin el ttulo de
los trabajadores. (Barret-Connor, 1979)

El desplazamiento del inters y de los financiamientos hacia las enfermedades crnicas y


degenerativas tuvo un impacto negativo en la evolucin de las publicaciones cientficas
sobre enfermedades infecciosas a partir de la segunda mitad del siglo XX (ver Figura 11),
mientras que las publicaciones relacionadas a la estimacin de riesgos fueron aumentando
dcada tras dcada (ver Figura 12). La Figura 11 muestra el porcentaje de artculos
presentados en la American Epidemiological Society (AES) entre 1928 y 1999 y la
proporcin de comentarios y contribuciones de investigacin originales publicados en
American Journal of Hygiene / American Journal of Epidemiology, entre 1921 y 2000,
relacionados a las enfermedades infecciosas.
Figura 11: Evolucin de las publicaciones sobre enfermedades infecciosas.

Fuente: Reingold, 2000.

En un estudio que realiz Skolbekken (1995) sobre la base de datos bibliogrfica


MEDLINE buscando la cantidad de artculos sobre riesgo en diferentes especialidades en
el periodo de 25 aos comprendido entre 1967 y 1991, encontr que en las publicaciones
peridicas ms influyentes de epidemiologa se haban registrado los mayores incrementos,
frente a los que ocurrieron en las otras especialidades.

- 71 -

Para estos journals las cifras han crecido a alrededor del 50% de artculos sobre
riesgo en los ltimos cinco aos (1987-1991). Esto no representara una sorpresa,
considerando que la identificacin y estimacin del riesgo se encuentra en el
ncleo de esta disciplina. Lo sorprendente, sin embargo, fue ver la magnitud del
aumento de los artculos sobre riesgo en los ltimos diez aos. Para los dos
journals estudiados, ms de la mitad de los artculos sobre riesgo han sido
publicados en los ltimos cinco aos. En nmeros absolutos esto significa que
1054 artculos sobre riesgo fueron publicados en el periodo de los primeros 20
aos, mientras que el nmero para el periodo de los ltimos 5 aos lleg a 1193.
(Skolbekken, 1995, p. 294)

Figura 12: Evolucin de las publicaciones sobre riesgo en el American


Journal of Epidemiology y en el International Journal of
Epidemiology, de 1967 a 1991.

Fuente: Skolbekken, 1995.

d) El cambio de enfoque tambin estuvo asociado al desarrollo de recursos tcnicos y


metodolgicos para la investigacin epidemiolgica. El incipiente pensamiento de los
diseos de estudios de las dcadas anteriores fue desarrollado y sistematizado. La estructura
de los diseos fue clarificada, el poder de las estadsticas y las ventajas de los grandes
nmeros fueron comprendidas. Entonces los epidemilogos se vieron forzados a

- 72 desprenderse del modelo explicativo de la causa especfica caracterstico de la


epidemiologa del germen. La metfora de la red (web) de causalidad pas a caracterizar
mejor la complejidad y multicausalidad de los problemas de salud pblica. Los avances en
la tecnologa de anlisis estadstico permitieron el desarrollo de modelos multivariados,
junto con la exploracin de las variables de confusin, sesgos, muestreo, problemas de
clasificacin, supervivencia, etc. (Susser, 1985).
El pensamiento epidemiolgico tambin fue estimulado por el creciente uso de
computadoras para almacenar y analizar grandes conjuntos de datos, especialmente usando
tcnicas multivariadas. El uso de computadoras fue desarrollado durante la segunda guerra
mundial y comenz a tener aplicaciones civiles a partir del censo de 1950. A fines de la
dcada el potencial de las computadoras para los registros de cncer y los estudios
epidemiolgicos fue claramente comprendido (Krieger, 1994, p. 890).
Figura 13: Emblemas de algunas de las principales asociaciones
profesionales epidemiolgicas.

Sociedad para la Investigacin


Colegio Americano de
Seccin de Epidemiologa
Epidemiolgica (SER),
Epidemiologa (ACE), fundado
(SIE) de la Asociacin
fundada en 1968
en 1979
Estadstica Americana (ASA),
creada en 1992
Fuente: http://jhsph.edu/Publications/JEPI/ser.htm; http://acepidemiology.org/;
http://www.epm.oml.gov/asasie/.

Este aspecto metodolgico y tecnolgico contribuy a que la epidemiologa del riesgo


construyera una identidad basada en su habilidad para hacer inferencias a partir de los
hallazgos estadsticos, dejando un poco de lado la plausibilidad biolgica, segn el
conocimiento alcanzado por esas ciencias. Es por este motivo que la epidemiologa del

- 73 riesgo es criticada por las corrientes continuadoras del proyecto de la teora del germen, ya
que stas slo admiten una relacin causal en presencia de agentes biolgicos identificados.
Paralelamente al fortalecimiento de la capacidad metodolgica y tecnolgica de la
epidemiologa del riesgo, la epidemiologa fue institucionalizndose definitivamente en
tanto disciplina acadmica a partir de la dcada de 1970 y especialmente de 1980 en
Norteamrica, donde las universidades fueron abriendo postgrados de epidemiologa. La
existencia de una masa de profesionales de la epidemiologa permiti la formacin de
diferentes asociaciones profesionales destinadas a representar y a defender los intereses de
la profesin, tales como la Seccin de Epidemiologa de la Asociacin de Salud Pblica
Americana (APHA), la Sociedad para la Investigacin Epidemiolgica (SER), fundada en
1968, el Colegio Americano de Epidemiologa (ACE), fundado en 1979, la Seccin de
Epidemiologa (SIE) de la Asociacin Estadstica Americana (ASA), creada en 1992, la
Rama de Epidemiologa del Instituto Nacional de las Ciencias Ambientales de la Salud, y la
Sociedad Canadiense de Epidemiologa y Bioestadstica (CSEB), fundada en 1990 (ver
Figura 13). Entre las actividades de estas asociaciones figuran principalmente la realizacin
de reuniones cientficas con entrega de premios, la edicin de publicaciones peridicas, la
formulacin de estatutos profesionales y de tica de la disciplina.
2.4. Etiologa y prevencin
Los estudios basados en la teora del riesgo se caracterizan por relacionar la exposicin de
grupos de personas a uno o ms factores con los resultados de dicha exposicin en trminos
de morbilidad, mortalidad o de determinadas condiciones fisiolgicas. Mediante la
comparacin de los resultados de la exposicin en los subgrupos en que se subdividi la
poblacin se llega a conclusiones que asocian la presencia de los factores con estados de
salud. La asociacin no supone una relacin causal en el sentido estricto sino una
determinada probabilidad de que en la presencia de determinado factor en una poblacin
semejante a la del estudio se produzca el resultado de salud que mostr el estudio en
cuestin. A partir de esto, este raciocinio se aboca a establecer medidas de riesgo, o sea, la
probabilidad de que se produzca dicho resultado frente a tales exposiciones.
Susser & Susser (1996 a) denominan a este tipo de epidemiologa como la epidemiologa
de la caja negra, aludiendo a la metfora de la teora de los sistemas (Figura 14) segn la
cual se conoce una entrada (input) al sistema y una salida (output) pero no se conocen los
procesos intermedios entre la exposicin y el resultado de salud que operan en el sistema,
procesos que para nuestro conocimiento quedan encerrados en una caja negra. Como dice
Skrabanek (1994, p. 553), El mecanismo causal permanece desconocido (negro), pero su
existencia est implcita (caja).
Los defensores de este paradigma (Savitz, 1994, p. 550) sostienen que no importa que no se
sepa exactamente qu hay dentro de la caja negra porque este tipo de estudios prueba ser
til precisamente en territorios nuevos.
Los estudios epidemiolgicos son ciertamente viables sin un conocimiento de los
mecanismos (...) e incluso sin un claro conocimiento del mecanismo, tales

- 74 observaciones podran proveer la base para modificar exposiciones con el objeto de


prevenir enfermedades. (...) De hecho, el valor de la evidencia epidemiolgica para
la toma de decisiones ser mayor cuando otras disciplinas biomdicas tengan
menos para ofrecer (Savitz, 1994, p. 551).

Figura 14: metfora de la caja negra.

Exposicin de un factor

Caja negra
=
procesos
desconocidos

resultado (estado de salud)

Incluso la aparentemente ms compleja e integradora idea de la red (web) de causalidad


acaba tambin por reducir la multicausalidad compleja en relaciones lineales, apelando a la
practicidad. MacMahon y colaboradores plantean esto como una estrategia frente a la
necesidad de intervencin: Para efectuar medidas preventivas no es necesario comprender
los mecanismos causales en su totalidad (...) y agregan que incluso un conocimiento de
un pequeo componente permite algn grado de prevencin ya que all donde la cadena
es rota la enfermedad ser prevenida. As, MacMahon y colaboradores invitan a los
epidemilogos a abandonar los ejercicios semnticos que buscan una clasificacin
jerrquica de las causas y a abrazar la bsqueda de las causas necesarias (rara vez
suficientes), pasibles de intervencin y ms cercanas al resultado de salud especfico (en
Krieger, 1994). O sea, aunque MacMahon y colaboradores proponen como marco
heurstico la metfora de la red no aconsejan tomarla tan en serio como para que los
epidemilogos se vean en la exigencia de reconstruirla en su totalidad; apenas la
identificacin de algn nexo causal valida la tarea del epidemilogo. En la segunda edicin
revisada y actualizada del mismo manual, publicada en 1996, la idea de la web of causation
permanece inalterada:
Afortunadamente, no es necesario comprender los mecanismos causales en su
totalidad para efectuar medidas preventivas. Incluso el conocimiento de un
pequeo componente podra permitir una prevencin significativa. As, en los das
del salvarsan, y hoy en un contexto diferente, es de ayuda saber que la
esterilizacin de las agujas intravenosas otorga una sustancial, aunque no completa,
proteccin contra la adquisicin de la hepatitis viral. No es necesario saber cmo el
virus entra en la aguja antes de que sea esterilizada o conocer el estado
inmunolgico del paciente a ser inyectado, siendo stos importantes componentes
de la red causal. Nuestro conocimiento de la red causal que subyace al cncer de
pulmn, de la cual el humo del cigarrillo es un componente, es extremamente
limitado, pero est fuera de cuestin que el cncer de pulmn sera reducido en

- 75 alrededor de 1/10 de su frecuencia actual a travs de la eliminacin de la


exposicin al humo del cigarrillo. (MacMahon & Trichopoulos, 1996, p. 29)

Como dice Krieger (1994, p. 891), la metfora de la red no fue elaborada para
proporcionar explicaciones de los nexos causales, sino para mejorar la habilidad de los
epidemilogos para describir y estudiar interrelaciones complejas entre factores de riesgo
especficos y enfermedades (cursivas de la autora).
En el sentido anterior, encontramos ejemplos de logros y fracasos del abordaje del riesgo,
siendo algunos de los ms clebres los que se mencionan a continuacin.
Logros y Fracasos del abordaje de la caja negra: algunos ejemplos.
El consumo del tabaco y el cncer de pulmn
Uno de los ejemplos de investigaciones etiolgicas que aislaron un factor asociado
causalmente a las enfermedades crnicas fue la de Richard Doll y Austin Bradford Hill
sobre el hbito de fumar y el cncer de pulmn en la dcada de 1950. Se trata de una serie
de estudios sobre la poblacin de mdicos britnicos, los que fueron divididos en
fumadores (y stos segn el mtodo y la cantidad) y no fumadores, a los que se les aplic
un segundo cuestionario 10 aos despus para establecer sus hbitos relacionados al
consumo de tabaco. Adems, se tuvo acceso a los registros de defunciones para identificar
la causa de muerte de los que haban fallecido en el periodo y relacionarla con el consumo
de tabaco.
Los resultados de las investigaciones sealan que el consumo de tabaco estaba asociado, en
diferentes grados, en los fumadores por siete causas de defuncin (cncer de pulmn,
cnceres del tracto respiratorio superior y digestivo superior, bronquitis crnica,
tuberculosis pulmonar, enfermedades coronarias sin hipertensin, la lcera pptica y la
cirrosis de hgado y el alcoholismo), siendo la ms pronunciada la del cncer de pulmn,
cuyas tasas especficas de mortalidad presentaban una relacin lineal con la cantidad de
cigarrillos diarios consumidos que iban de 0,07 por mil hombres no fumadores hasta 3,15
por mil hombres que fumaban 35 o ms cigarrillos diarios (Doll & Hill, 1964, p. 715-6).
Es de destacarse que, tanto en la dcada de 1960 cuando Doll y Hill publican estos
resultados como en la dcada de 1990 cuando MacMahon y Trichopoulos citan dicho
ejemplo, los mecanismos fisiolgicos que mediaran entre el consumo de tabaco y el cncer
de pulmn permanecen inciertos. No obstante, la confianza en la fuerte asociacin
estadstica est en la base de las acciones preventivas.
El Estudio de Framingham y las enfermedades cardiovasculares
Otra clebre investigacin que relaciona una serie de factores de riesgo a un conjunto de
enfermedades crnicas es el Estudio de Framingham, que contribuy fuertemente a
consagrar la accin de ciertos factores de riesgo de los que se sospechaba que intervinieran
en la aparicin de enfermedades cardiovasculares.

- 76 Kannel (1983, p. 759) clasifica los principales riesgos cardiovasculares de la siguiente


manera: 1) atributos personales aterognicos (presencia de lpidos en la sangre, tensin
arterial y diabetes clnica); 2) hbitos de vida (consumo de cigarrillos, obesidad, falta de
actividad fsica, factores psicosociales, dieta, sodio, bebidas) o factores ambientales menos
discrecionales que favorecen estos factores del husped (clima, contaminacin del aire o
agua, etc.); 3) signos de enfermedad preclnica, y 4) la susceptibilidad del husped a todas
estas diferentes influencias (factores genticos, uso de anticonceptivos orales, edad, sexo,
raza).
De la determinacin de factores de riesgo se desprenden los factores de proteccin. Cabe
sealarse que tampoco se considera necesario en este enfoque conocer los mecanismos
precisos de los presuntos factores de proteccin para recomendar su prctica. Un ejemplo
que se encuentra en este estudio es el de la actividad fsica, atravesada por numerosas
incertidumbres en lo que respecta a su poder de preservar la salud:
No se ha cuantificado la cantidad de ejercicio fsico requerido para lograr los
beneficios de esta actividad. Los datos epidemiolgicos basados en muestras de la
poblacin general indican que el ejercicio moderado es suficiente. Sin embargo, los
fisilogos especializados en ejercicios aconsejan el ejercicio vigoroso y prolongado
para conseguir un efecto de entrenamiento. Tambin existe incertidumbre con
respecto a si los efectos fisiolgicos actan directamente en el corazn o en la
circulacin perifrica, y si la reduccin del riesgo es en gran parte un producto de
la alteracin concurrente de los otros factores de riesgo. Tampoco se sabe si el
ejercicio solo puede producir mejoras importantes en los diferentes factores de
riesgo cardiovascular. Queda por determinar si el ejercicio por s slo puede
producir mejoras importantes en los diferentes factores de riesgo cardiovascular
independientemente del cambio de peso o cambios en la dieta, los cuales a menudo
acompaan a programas de ejercicio. A juzgar por la experiencia en Finlandia,
donde hay una alta mortalidad por cardiopata coronaria a pesar de un alto nivel
ocupacional de esfuerzo fsico, la actividad fsica por lo visto no es lo
suficientemente poderosa para superar los efectos de las otras influencias
aterognicas. (Kannel, 1983, p. 769)

La dificultad en aislar la contribucin especfica de cada factor de riesgo llev al desarrollo


del concepto de los perfiles de riesgo multivariados (Kannel, 1983, p. 775), a fin de poder
estimar el efecto combinado de esos factores de riesgo interrelacionados. Mediante este
procedimiento se identifican porciones de la poblacin asintomtica que probablemente
desarrollaran enfermedades, construyndose as grupos de riesgo. En este sentido,
Kannel (p. 777) destaca la importancia de la prevencin primaria como estrategia de mayor
potencialidad en trminos de impacto.
El tipo de prevencin que Kannel plantea no es otra cosa que la estrategia de alto riesgo
enfocada hacia los individuos, segn la caracteriz Geoffrey Rose en su clsico artculo
Individuos enfermos y poblaciones enfermas (1985).
A fin de evitar una simplificacin del enfoque de la caja negra, es necesario aclarar que
tanto en el estudio de Doll y Hill como el de Framingham se considera que para que la
asociacin estadstica que relaciona factores a resultados de salud pueda ser considerada

- 77 relevante se deben satisfacer un nmero de criterios que apuntan en el sentido de otorgarle


al factor un peso causal:
Las asociaciones demostradas epidemiolgicamente tienen ms probabilidad de
ser causales si preceden a la enfermedad, son fuertes y relacionadas con dosis,
consistentes, predictoras de enfermedad en otras poblaciones, independientes de
otros factores de riesgo, patognicamente plausibles, y apoyadas por experimentos
con animales y por investigaciones clnicas. Los principales factores de riesgo
identificados (en el Estudio de Framingham) satisfacen la mayora de estos
criterios. (Kannel, 1983, p. 758)

Una explicitacin ms rigurosa de los criterios para atribuir causalidad a una asociacin
estadstica se encuentra en el clsico artculo de Bradford Hill Ambiente y enfermedad.
Asociacin o Causacin? (1994), aunque tambin est presente la tensin entre la
voluntad de cumplir con la exigencia cientfica de determinar causas en un sentido fuerte y
concluyente y la necesidad de obtener respuestas mejores que la nada para los problemas de
salud actuales.
El consumo de cafena
Los dos estudios anteriores son ejemplos de los logros de la epidemiologa de la caja negra,
en tanto sentaron las bases para las acciones de prevencin centradas en el control de
determinados factores de riesgo, especialmente a nivel de la conducta de los individuos. Sin
embargo, existen otros factores de riesgo sospechosos para los cuales todava no se han
encontrado evidencias de intervenir en la produccin de enfermedades, como es el caso del
consumo del caf.
Ya en el Estudio de Framingham se haba implicado al caf (ms especficamente, a las
bebidas que contienen cafena) (Kannel, 1983) como posible factor de riesgo en la
cardiopata coronaria. Skrabanek (1994) resume el debate de las ltimas tres dcadas sobre
el caf en tres diferentes posiciones:
a) El riesgo de enfermedades coronarias en los tomadores de caf ha aumentado
en vez de cambiar o decrecer; b) Es improbable que el atolladero sea resuelto por
estudios adicionales de casos y controles; c) Lo mismo puede afirmarse acerca de
las asociaciones entre el consumo de caf y el cncer de vejiga: una reciente
revisin de 35 estudios de casos y controles, que abarcan 20 aos de esfuerzos
desperdiciados, fallaron en encontrar alguna asociacin clnica importante.
(Skrabanek, 1994, p. 553)

El caso del consumo de caf puede considerarse como una de las falsas alarmas de la
epidemiologa del riesgo. Resultados contradictorios existen en la literatura epidemiolgica
para otras enfermedades (Bracken, 1998), especialmente para aquellas que tratan de
encontrar asociaciones de raras enfermedades con raras exposiciones.
La lcera pptica
El aumento de la lcera pptica en la primera mitad del siglo XX, paralelamente al aumento
de las enfermedades coronarias y del cncer de pulmn, especialmente en los pases
centrales constituy una de las principales preocupaciones en materia de salud pblica.

- 78 Hacia 1950 las tasas especficas de morbilidad y mortalidad por lcera pptica comenzaron
a descender misteriosamente.
Mervyn Susser y Zena Stein descubrieron que los patrones de aumento y disminucin en
las tasas se relacionaban con las cohortes de nacimiento. Esto sugera que estaran operando
factores etiolgicos en la temprana infancia. Esto fue confirmado en estudios realizados en
19 pases (Davey Smith & Ibrahim, 2001, p. 4).
Sin embargo, la primera interpretacin de las tendencias de las cohortes de nacimiento se
realiz sobre la base de la teora dominante: se tratara de una enfermedad crnica de origen
no infeccioso y dependiente del modo de vida en la edad adulta.
En 1967 Susser concluy que la aparente etiologa multifactorial de la lcera pptica (con
contribuciones de la dieta, alcohol, consumo de cigarrillos, estrs, personalidad y genotipo)
no exclua la posibilidad de un agente causal principal por descubrirse (Susser, 1967, En
Davey Smith & Ibrahim, 2001, p. 4). Ese agente result ser Helicobacter pylori,
microorganismo causante de una infeccin, generalmente adquirida en la infancia,
fuertemente vinculada en la aparicin de la lcera pptica. Adems, la prevalencia de esa
infeccin muestra una disminucin que se corresponde con las cohortes especficas en las
que la lcera pptica fue descendiendo (Davey Smith & Ibrahim, 2001).
La identificacin de Helicobacter pylori fue hecha por un patlogo y un clnico y no por la
epidemiologa del riesgo (Davey Smith & Ibrahim, 2001), la que no pudo aportar sino una
falsa alarma orientando la bsqueda etiolgica hacia ciertos estilos de vida.
Para finalizar, es importante recordar tambin la falsa alarma de William Farr, luego de
haber hallado una asociacin estadstica entre la altura del suelo y el clera en Londres (ver
Figura 1, p. 20). El proceso de inferencia es el mismo: atendiendo a una fuerte asociacin
estadstica entre un factor y un estado de salud se infiere una relacin causal sin un
conocimiento del mecanismo especfico que los vincula. La teora miasmtica as como la
epidemiologa del riesgo se enfrentaron a enfermedades de etiologa desconocida y las
herramientas estadsticas representaron sus principales recursos analticos, no siempre
adecuados.
2.5. Lo sociocultural durante el dominio de la epidemiologa del riesgo
La epidemiologa del riesgo comienza a instalarse en un contexto poltico e ideolgico
signado por la guerra fra y su corolario norteamericano, el Macartismo, los que inhibieron
en los espacios de opinin pblica y acadmicos, incluso en las ciencias sociales, las
discusiones acerca sobre los determinantes sociales tanto de la salud como de otros
mbitos. En medicina, la mayora de los investigadores se dedic a echar mano de teoras
de causalidad de orientacin biomdica e individualista, en las cuales el riesgo poblacional
era pensado como un reflejo de la suma de los riesgos de los individuos, como mediado por
sus estilos de vida y por las predisposiciones genticas a la enfermedad (Krieger, 1994).

- 79 En este apartado se abordar cmo aparece lo sociocultural primeramente en la


epidemiologa del riesgo en general y, luego, en la llamada epidemiologa social
dominante, desprendimiento de la primera que se caracteriza por incorporar factores y/o
variables socioeconmicas5. Finalmente, se considerarn dos teoras especficas sobre las
principales causas de las enfermedades crnicas, las cuales apuntan a determinados riesgos
y que orientan diferentes polticas de salud: se trata de la teora de los estilos de vida y de
la teora ambientalista.
a) Lo sociocultural en la epidemiologa del riesgo en general
Uno de los manuales clsicos de la disciplina es Fundamentos de Epidemiologa de
Lilienfeld & Lilienfeld (1987). Este libro puede considerarse como un referente de la
epidemiologa de los factores de riesgo. Lilienfeld caracteriza a la disciplina como
eclctica, ya que a lo largo de su historia ha estado entretejida con la demografa, la
estadstica, la sociologa y las ciencias biolgicas, hasta que a fines del siglo XIX se
constituy como una disciplina autnoma, con filosofa, conceptos y mtodos propios.
Los dos componentes principales del marco conceptual de la epidemiologa, son el
ambiente y el estudio (raciocinio) epidemiolgico. Siendo tiempo, lugar y persona las
categoras centrales de la epidemiologa, las caractersticas de las personas que, segn
Lilienfeld, interesan al epidemilogo son:
a) Caractersticas demogrficas, tales como edad, sexo, color y grupo tnico.
b) Caractersticas biolgicas, tales como niveles sanguneos de anticuerpos, etc.
c) Factores sociales y econmicos, entre ellos, situacin socioeconmica, antecedentes
educacionales, ocupacin, circunstancias relacionadas con el nacimiento.
d) Hbitos personales, tales como el uso del cigarrillo y de medicamentos,
alimentacin, actividad fsica.
e) Caractersticas genticas, tales como grupos sanguneos.
El listado anterior incluye una serie de atributos que sin duda contribuyen a caracterizar a
las personas que pueden formar parte de una poblacin cuyo estado de salud pueda ser
investigado a travs de un estudio epidemiolgico. Como todos ellos se centran sobre la
persona, son los que nos hablan de la concepcin de lo sociocultural que subyace en estas
formulaciones.
En primer lugar, se habla de caractersticas de las personas y no de grupos. La unidad de
anlisis es el individuo y no el grupo. El concepto de poblacin que subyace es el de un
agregado de individuos (en funcin de alguna caracterstica comn) y no el de un grupo
social constituido histricamente. Ese concepto de poblacin pasa por alto la cuestin de si
los individuos que la componen estn relacionados entre s en la vida real; lo que importa es
que tengan en comn la caracterstica que se desea estudiar (por ejemplo; hipertensin
arterial) para que se les considere como una poblacin.

Esta epidemiologa social no debe confundirse con la llamada epidemiologa social latinoamericana, que
ser abordada en el apartado de las teoras alternativas.

- 80 En segundo lugar, lo sociocultural es incluido como una modalidad del ambiente. Todos los
factores o caractersticas de las personas tienen el mismo status ontolgico. No hay
diferenciacin de categoras o elementos de la realidad; tanto una caracterstica biolgica
como una econmica pueden ser explicativas en tanto muestren una asociacin estadstica
con el resultado de salud bajo estudio. Lo que decide la diferenciacin de los factores ser
el grado de asociacin estadstica entre el factor y el resultado de salud que se quiere
estudiar.
Otro manual clsico de la epidemiologa es el que MacMahon y colaboradores publicaron
en 1970, donde aparece el concepto de red de causalidad (web of causation).
Tanto Lilienfeld como MacMahon y colaboradores focalizan su atencin sobre aquellos
factores de riesgo ms cercanos al evento o resultado en trminos de salud o de
condiciones fisiolgicas bajo estudio y que adems sean susceptibles de intervencin
mdica o a travs de informacin a la ciudadana. Desde luego que precisamente los
factores sociales y culturales son los que quedan ms alejados del evento en la cadena
causal y, por lo tanto, los que menos atencin reciben.
Otro aspecto de la red, criticado por Krieger siguiendo a Rose (1985), es que no diferencia
entre los determinantes de la enfermedad a nivel individual y a nivel poblacional (Krieger,
1994, p.891), es decir, no diferencia las causas de los casos de las causas de la
incidencia. Esta ausencia se explica porque el concepto de poblacin que esta
epidemiologa supone es el agregado de individuos. La distincin de Rose (1985), en
cambio, supone la existencia de patrones de salud/enfermedad relacionados a diferentes
tipos de poblaciones, que son diferentes porque son diferentes las sociedades en las que
viven los individuos que las componen.
Las anteriores son las caractersticas bsicas del papel secundario que se le atribuye en
general a la dimensin sociocultural dentro de este enfoque. Hay, en el marco de la
epidemiologa del riesgo, una serie de trabajos que incluyen ms fuertemente factores y
variables de tipo social, fundamentalmente socioeconmicas. Este tipo de investigaciones,
como veremos en el apartado siguiente, a pesar de buscar las relaciones de los resultados de
salud con variables como el ingreso, la categora ocupacional, el nivel socioeconmico y
educativo, etc., no desarrollaron sin embargo teoras o modelos explicativos que pretendan
dar cuenta de cmo ese tipo de fenmenos se relaciona con la salud, permaneciendo atado
al enfoque de riesgo general y dominante.
b) Lo sociocultural en la epidemiologa social tributaria del enfoque de riesgo
Marcel Goldberg (1990) cita dos revisiones bibliogrficas (Vincent y Fletcher & Fletcher)
que estiman la aparicin de factores y/o variables socio-econmicas en una serie de
estudios y artculos publicados en algunas de las principales revistas mdicas y en la base
de datos bibliogrfica de la National Library of Medicine de EEUU hasta el ao 1976.
Ambas revisiones llegan al mismo resultado, a saber: que la inclusin de los factores o
variables sociales o culturales ocupaba un lugar marginal en la literatura mdica.

- 81 Considerando esa minora de trabajos que incluyen de alguna manera factores o variables
socioeconmicas, Goldberg abstrae las caractersticas principales de los mismos y esboza lo
que l denomina el modelo etiolgico dominante para el estudio de los factores
socioeconmicos (1990, p. 91 ss).
Figura 15: Variantes del modelo etiolgico dominante de los factores
socioeconmicos, segn Goldberg, 1990.
Factor aislado
Patologa nica
Factor aislado
O bien:
Patologa aislada 1
Patologa aislada 2
...........
Patologa n

Factor aislado

Fuente: Goldberg, 1990.

Este modelo etiolgico ha sido desarrollado sobre un trasfondo biolgico a partir del
estudio de la relacin entre factores de riesgo y enfermedad. Tradicionalmente el fenmeno
de salud bajo estudio se trata de explicar por la influencia de una o muchas variables
biolgicas independientes, colocadas en un mismo plano y consideradas en el anlisis de
manera simtrica. Este modelo, a medida que se realizaba la transicin hacia el estudio de
las enfermedades crnicas, comenz a incorporar indiscriminadamente variables sociales,
econmicas y culturales, tratndolas como si fuesen de la misma naturaleza que las
variables biolgicas. Este tratamiento simtrico, igualitario de las distintas variables
se manifiesta de las siguientes maneras:
a) Se estudia la variable dependiente estado de salud en su relacin con todas las
variables independientes sucesivamente, lo que desemboca en una lista de factores
de riesgo.
b) Se utiliza un modelo lineal donde todas las variables son explicativas de un
aspecto de salud, con el mismo valor.
c) Se estudia la influencia propia de cada variable, tomando como gua los
resultados estadsticamente significativos.

- 82 -

Las variantes del modelo etiolgico dominante se resumen en los esquemas de la Figura 15.
Goldberg sostiene que las relaciones entre el tipo de variables socioeconmicas y los
problemas de salud no son de la misma categora que las de las variables biolgicas
tradicionalmente utilizadas. Esto implica que la incorporacin de estas variables
socioeconmicas obliga a reformular el modelo explicativo. Sin embargo, la epidemiologa
de los factores socioeconmicos que describe Goldberg no efectu tal reformulacin. Como
consecuencia se ve atrapada en las siguientes dificultades y limitaciones generales:
a) Tratamiento igualitario de todas las variables. Los factores de riesgo son
considerados como aislados, independientes unos de otros desde el punto de vista
de sus orgenes.
b) Se hace abstraccin de las interrelaciones posibles que pueden tener entre ellos
(cuando se tienen en cuenta las interrelaciones se controla por una o dos variables
pero siempre en trminos estadsticos).
c) La inclusin de variables socioeconmicas se efecta sin integrarlas con los otros
factores mediante una teora, por lo menos explcita. Esta orientacin empirista es
defendida por algunos epidemilogos que conciben la prctica epidemiolgica
como el discernimiento intuitivo de un objeto desconocido teniendo como gua a los
instrumentos estadsticos y a la experiencia de intentos, logros y fracasos.
d) El tratamiento estadstico de todas las variables opera un corte en el tiempo y
presenta una imagen, en un momento dado, de las situaciones de riesgo o de los
comportamientos sanitarios de una poblacin sin aprehender su historicidad.
e) A su vez las variables socioeconmicas que se incluyen en los estudios
epidemiolgicos son naturalizadas, pasando a considerar esos atributos como
definitorias de los individuos antes que como una clasificacin del investigador.
f) La falta de teora se manifiesta en la falta de conceptualizacin de algunos de los
conceptos y variables fundamentales en la prctica epidemiolgica, como ser
poblacin, edad, sexo, raza, etc.
g) El concepto de poblacin es tributario de las ciencias biolgicas en el sentido en que
se la concibe como una especie ms que como un grupo de personas ligadas
directa o indirectamente por relaciones sociales. En efecto, la poblacin es
concebida como un agregado de individuos. De la concepcin de poblacin se
desprende tambin la concepcin de individuo. El individuo es concebido como
una unidad estadstica independiente. Esto tiene un efecto de descontextualizacin.
Como dice Goldberg:
Al considerarse a los individuos como unidades estadsticamente
independientes se ignora completamente la existencia de relaciones sociales en
la cuales las representaciones, los comportamientos, los saberes y los modos de
vida son producidos. El anlisis de la estructura social es indispensable (p. 98)

h) La falta de teora torna ambigua la interpretacin de variables como sexo, edad,


raza, etc. Cuando se toman estas variables, pregunta Goldberg (p. 98) Se elige
estudiar un fenmeno biolgico o un fenmeno social?.

- 83 i) El objeto de estudio de esta epidemiologa no es un grupo humano sino un factor de


riesgo o una patologa. El grupo humano aparece apenas como una variable
accesoria, a travs de alguna caracterstica especfica que hace variar el
comportamiento del factor de riesgo o de la distribucin de la patologa.
j) La construccin de poblaciones a partir de atributos de riesgo por parte de los
epidemilogos se expresa en los grupos de riesgo. Esta construccin es criticada
por agrupar individuos artificialmente a partir de una caracterstica definida por el
epidemilogo haciendo abstraccin de las relaciones reales que los vinculan en
grupos e identidades. Cuando la caracterstica comn es un comportamiento la
construccin de grupos de riesgo suele caer en la culpabilizacin de la vctima,
ya que se atribuye la causalidad a la conducta o estilo de vida del enfermo
ignorndose las condiciones contextuales que operan en esas prcticas. Este enfoque
no concibe otra determinacin de la conducta de los individuos que no sea el libre
albedro.
k) Estando orientada hacia la bsqueda del papel idealmente causal de los factores
estudiados, aunque sea probabilsticamente, los epidemilogos valoran el modelo de
estudio experimental como al ms apto para llegar a conclusiones causales. Este
modelo, que supone la independencia de los factores del medio en el cual actan
realmente o, al menos, supone la posibilidad de su control, no parece poder
aplicarse sin ms a los factores socioeconmicos.
La caracterizacin crtica de Goldberg incluye la mayora de las observaciones que se
pueden encontrar en otros autores (Menndez, 1990, 1998 a; Almeida Filho, 1992; Loomis
& Wing, 1994; Krieger, 1994), motivo por el cual se la considera aqu como la ms
representativa.
Siendo el tema de este trabajo el ver cmo aparece la dimensin sociocultural en las teoras
dominantes de la epidemiologa, una vez expuestas las caractersticas generales comunes a
la epidemiologa de los factores de riesgo y a la epidemiologa de los factores
socioeconmicos de riesgo, nos centraremos a continuacin en dos manifestaciones
especficas, cada una de las cuales conlleva una teora sobre la causa de las enfermedades
destacando ciertos factores de riesgo. Una de ellas es la teora de los estilos de vida que
destaca los factores de riesgo relacionados a los comportamientos de los individuos, motivo
por el cual tambin se la denomina epidemiologa comportamental. La otra es la teora
ambientalista, de corte ecologista, que pone el nfasis en el riesgo que implica la exposicin
a las toxinas producidas por la industria. Ambas teoras traen aparejadas presuposiciones
con respecto a la sociedad y a la cultura, lo cual tiene consecuencias lgicas para la
investigacin de las causas de las enfermedades y para su prevencin.
c) Estilos de vida
La hiptesis causal de esta teora sostiene que las enfermedades cardiovasculares y el
cncer son causados por un estilo de vida no sano. Esta hiptesis inspir el famoso Estudio
de cohortes de Framingham:

- 84 El estilo de vida que predispone a las enfermedades cardiovasculares se


caracteriza por una dieta demasiado rica en caloras, grasas saturadas, colesterol y
sal, as como la indolencia fsica, el aumento de peso no controlado, el consumo de
cigarrillos, y el abuso de alcohol (Kannel, 1983, p. 765).

Los teorizadores de los estilos de vida rechazan la nocin central para la clsica teora del
germen de que una enfermedad determinada tiene una etiologa especfica. En contraste,
destacan la interrelacin entre variables, principalmente aquellas que estn bajo el control
del individuo (Tesh, 1994, p. 41). En lo que se parecen es en que ambas teoras conciben la
enfermedad como un evento individual, mientras que se diferencian en que, en lugar de
requerir de los consejos de los mdicos, la prevencin basada en los estilos de vida requiere
de cambios en la conducta personal de los individuos en riesgo.
Esta teora adquiri legitimidad en la dcada de 1970, a partir de su implementacin como
poltica de salud en Canad, donde se articul con las exigencias de financiar las acciones
de salud con recursos cada vez ms escasos. El documento ms clebre de esta posicin es
el Informe A New Perspective on the Health of Canadians, escrito por Marc Lalonde en
1974. Esta poltica tuvo rpida y favorable acogida en EEUU, que no tard en lanzarla y en
convertirla en la pieza central de su poltica preventiva, cuyo documento emblema es el
Informe Healthy People, lanzado en 1978 (DHEW, 1979, en Mass, 1995). En un
segundo informe del Healthy People, se proponen 226 objetivos especficos que apuntan
a modificaciones de comportamientos (DHEW, 1983; en Mass, 1995, p. 131). En la
dcada de 1980 qued consagrado el abordaje sobre los comportamientos individuales en
riesgo para la salud.
En una conferencia pronunciada por Lalonde en 1976, entonces Ministro de Salud Nacional
y Desarrollo y Ministro Responsable por el Estatus de la Mujer en Canad, en la 104
reunin anual de la American Public Health Association, l resume el contenido de dicha
poltica:
El mensaje central es que las mejoras en el ambiente y en los estilos de vida sern
ahora los medios ms efectivos para reducir la mortalidad y la morbilidad. En
Canad, como en la mayora de los otros pases industrializados las principales
causas actuales de enfermedad y muerte estn estrechamente relacionadas a los
estilos de vida y al ambiente. La lista es larga y perturbadora; falta de ejercicio,
bebida en exceso, malos hbitos de comer, conducir descuidadamente, fumar
cigarrillos, el estrs fsico y mental del ambiente laboral, del ambiente urbano, y as
sucesivamente. Suena como si estuviramos viviendo en el infierno o en el cielo
si es que usted sigue los gustos populares. (Lalonde, 1976, p. 11-12)

Algunos logros de este abordaje fueron los efectos positivos de la introduccin del uso de
cinturones de seguridad y de una reduccin del consumo de alcohol sobre los traumatismos
vinculados a los vehculos motores as como los lmites puestos sobre el consumo de tabaco
en lugares pblicos y la reduccin de su consumo en ciertas capas de la poblacin. Sin
embargo, algunos programas de modificacin del comportamiento mostraron ser ineficaces,
como por ejemplo, aquellos ligados a la actividad fsica y a la reduccin del consumo de
materias grasas (Mass, 1995, p. 132).

- 85 Debido al hecho de que la teora de los estilos de vida pone el nfasis sobre el
comportamiento individual sirvi de base para la proliferacin de un mercado de la salud
dirigido directamente a los consumidores sin la mediacin de los servicios de salud (Tesh,
1994, p. 42).
Detrs de las recomendaciones sobre una dieta reducida en grasas, en colesterol, en sal y
alcohol, aparecieron productos alimenticios con estas caractersticas intentando mantener el
sabor original. Paralelamente comenzaron a aparecer artculos en diarios y revistas,
panfletos, programas de televisin, anuncios publicitarios y libros dirigidos hacia el pblico
general que dan consejos de cmo prevenir las enfermedades y llevar una vida sana.
Con respecto al estrs y a la vida sedentaria, el mercado respondi ofreciendo estadas en
clnicas de bienestar, diversas rutinas en fitness centers y en gimnasios, incluyendo
algunos saunas, masajes y la presencia de mdicos, psiclogos, nutricionistas, terapeutas
del ejercicio fsico para guiar a sus clientes en el cambio de dieta y de conducta.
Cabe destacarse que la relacin de estas exposiciones con las enfermedades crnicas no es
clara y viene siendo cuestionada por diversos estudios (Tesh, 1994, p. 44).
Con respecto a la gnesis del concepto, Menndez (1998 a) afirma que se trata de un
concepto originalmente producido por las ciencias sociales, a partir de corrientes tericas
como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el psicoanlisis y el culturalismo
antropolgico estadounidense y, especialmente, de las corrientes historicistas alemanas (p.
48) y que fue apropiado por la epidemiologa reduciendo su alcance explicativo.
El objetivo era producir un concepto que a partir de las dimensiones materiales y
simblicas posibilitara la articulacin entre sectores macro (estructura social) y de
los grupos intermedios expresados en sujetos cuyo comportamiento se
caracterizaba por un determinado estilo ejercitado en la vida cotidiana personal y
colectiva. Era un concepto holstico, ya que por medio del sujeto/grupo pretenda
observarse la globalidad de la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiologa utiliz este concepto eliminando la perspectiva holstica,
reducindolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulacin entre
las condiciones materiales e ideolgicas. Desde la perspectiva antropolgica, el
comportamiento de un alcohlico o de un fumador no debe ser reducido al riesgo
en s, escindido de las condiciones en las que el sujeto produce / reproduce su vida.
El estilo del sujeto es su vida, y no slo un riesgo especfico. Escindir los
comportamientos de los alcohlicos, y convertirlos en riesgos puede ser eficaz para
intervenir en las conductas individuales, pero limita o anula la comprensin del
comportamiento en trminos de estilo de vida. (Menndez, 1998a, p. 48-9)

Sylvia Tesh (1994) seala otro origen de la teora de los estilos de vida, segn el cual ya
existi una versin ms rudimentaria a principios del siglo XIX bajo la forma de la teora
de la conducta personal (p. 21 ss). Esta teora surgi en el contexto del iluminismo de los
norteamericanos y europeos de principios del siglo XIX, quienes ansiaban abolir las viejas
y artificiales estructuras y vivir de acuerdo con las leyes de la naturaleza. Si el corolario
poltico de esta actitud era el fin de la aristocracia y la libertad para el capitalismo

- 86 mercantil, el corolario para la salud era el prevenir y curar enfermedades sin los mdicos y
sus parafernalias de tratamientos y drogas.
Entre los principales representantes de esta corriente, Tesh menciona a Silvestre Graham,
quien fue el mayor defensor de la reforma dietaria que propugnaba una alimentacin
natural, baja en azcar, en grasas, y rica en granos integrales y en vegetales evitando las
carnes. l lanz las crackers y el pan que an hoy lleva su nombre.
Otra figura fue Samuel Thomson, quien radicaliz la independencia de los mdicos
adoptando una posicin anti-doctor y recomendando la curacin a travs de los elementos
naturales, en especial la herbolaria. Su eslogan era que cada hombre es su propio doctor.
Una tercera posicin anti-doctor era la que difunda los poderes sanitarios del agua en
todas sus formas, dando origen a los hidrpatas. Las recomendaciones para mantener una
vida sana y plena apelaban a evitar todos los excesos, ya sea de dieta como de la exposicin
al sol, al trabajo desgastante y estresante o al sexo en demasa.
Estas variantes del siglo XIX compartan con la actual teora de los estilos de vida el nfasis
en lo individual; la responsabilidad de la prevencin puesta en el individuo, ms
especficamente, en el control de sus comportamientos, y en su capacidad de educarse a s
mismo en trminos sanitarios, prescindiendo de los mdicos en la medida de lo posible.
El apoyo a la teora de los estilos de vida no es polticamente neutral.
El hecho de que la teora de los estilos de vida haya tenido una favorable acogida no es
independiente de las consideraciones acerca de la financiacin de las acciones sanitarias.
En efecto, el Estado reduce su participacin desde el momento en que buena parte de las
concreciones de esta teora aparecen como productos a disposicin de los consumidores en
el mercado de la vida sana. Sin embargo, an cuando la aparicin de este mercado libera
en parte de la carga de la prevencin al Estado, trae como contrapartida la necesidad de
controlar la proliferacin de consejos, prcticas y productos de dudosa eficacia y que
pueden ser iatrognicos. Por otro lado, dado que buena parte de los conocimientos y
prcticas de esta teora se difunden a travs del mercado, se ven ms beneficiados aquellos
sectores medios y altos que pueden adquirirlos, quedando los sectores bajos ms
distanciados y sin contar con esta posibilidad de modificar sus riesgos. Al igual que en el
siglo XIX la teora de los estilos de vida representa el ideal de salud de los estratos medios
de la sociedad.
La teora de los estilos de vida supone cierta conformidad con el orden social vigente en
tanto slo aboga por cambios en las conductas de los individuos. Si bien en el discurso esta
teora tiene pretensiones universalistas, en tanto todo individuo puede modificar sus
conductas de riesgo, en la prctica slo los sectores de medio y alto poder adquisitivo
pueden tener acceso a la informacin y a los bienes y servicios producidos a partir de ella,
ya que stos son en gran medida solamente asequibles en el mercado. Para que todos los
individuos pudieran tener acceso, sera necesario un cambio social que mejore la situacin
socioeconmica y educativa de los sectores de ingresos bajos o de los excluidos.

- 87 -

d) Epidemiologa ambiental
La epidemiologa ambiental tiene como antecedente remoto a la teora del miasma en el
sentido de que ambas conciben a la enfermedad como el resultado de la accin de un
contaminante externo.
Algunos miasmatistas, como Virchow, distinguan entre epidemias naturales y
epidemias artificiales, siendo las segundas generadas por la accin humana. La teora
contempornea del origen ambiental de las enfermedades crnicas, sin negar la causalidad
atribuida a ciertos estilos de vida, sostiene que los principales riesgos a la salud provienen
de las toxinas que circulan en el ambiente y que son producidas por la industria. As, esta
hiptesis retoma la lnea de las epidemias artificiales, pero se diferencia de la hiptesis de
Virchow en que no entiende la produccin de enfermedades como un resultado directo de
las inequidades sociales sino como el resultado indirecto de la produccin industrial
moderna.
Segn Tesh (1994, p.48), en EEUU existen tres agencias gubernamentales basadas en esa
hiptesis, cada una de las cuales se ocupa de un tipo de riesgo especfico. La Occupational
Health and Safety Administration (OSHA) se encarga de regular los riesgos en el lugar de
trabajo; la Environmental Protection Agency (EPA) en el medio ambiente; y la Food and
Drug Administration en los alimentos.
Los riesgos ocupacionales ya haban sido distinguidos desde las investigaciones sobre el
cncer de escroto de los limpiachimeneas y el cncer de pulmn en los trabajadores del
asbesto, para citar dos ejemplos clsicos. Una lista creciente de compuestos qumicos ha
sido relacionada entre los trabajadores de decenas de ocupaciones. El Department of Health
and Human Services (DHHS) de los EEUU inform que han sido reportados efectos
txicos para cerca de 45.000 a 50.000 qumicos que se piensa que existen en los lugares de
trabajo ms de 2.000 de los cuales son sospechosos carcingenos humanos a partir de
estudios de laboratorio con animales (en Tesh, 1994, p. 49). Adems, estos riesgos se
incrementan ao tras ao. Estimaciones del nmero de productos qumicos nuevos con
efectos desconocidos para la salud que son introducidos en la industria alcanzan el millar
por ao.
Otro aspecto se refiere al ambiente fsico, especialmente a las toxinas que se concentran en
el aire, en el agua y en el suelo. La presencia de sustancias carcingenas en el agua es
conocida desde hace dcadas y actualmente est ms contaminada an. Adems de la
contaminacin del agua, el tratamiento de la basura ha causado un incremento en la
contaminacin del aire, unida a otros contribuyentes, como las emanaciones industriales.
Encuestas epidemiolgicas han hallado significativos aumentos en las tasas especficas por
cncer de pulmn en comunidades cercanas a industrias papeleras, qumicas, petrolferas y
de transporte (Tesh, 1994, p. 51). Otras fuentes de contaminacin las constituyen los
pesticidas que afectan el suelo y la radioactividad, junto con los desechos txicos nucleares.
Finalmente, los aditivos sintticos a los alimentos representan un riesgo no menos
importante. La U.S. House Committee on Interstate and Foreign Comerce informa que

- 88 prcticamente todos los alimentos contienen residuos de sustancias sintticas que han sido
desarrolladas en las ltimas dcadas. Recuentos de estos qumicos han sido vinculados al
cncer, a defectos congnitos y a mutaciones genticas permanentes. En tanto otros nunca
han sido testados por seguridad. Los consumidores de las tiendas de alimentos de EEUU
compran junto con su comida cerca de 3.000 aditivos directos (preservantes, saborizantes,
estabilizantes y colorantes) y unos 10.000 aditivos indirectos (qumicos relacionados con el
procesamiento, empaquetamiento y almacenamiento) ms un nmero desconocido de
contaminantes del ambiente adicionales (Tesh, 1994, p. 52).
En todos los casos, el acento de la responsabilidad causal de las enfermedades recae sobre
el ambiente. Sin embargo, tal como razona Tesh, las acciones preventivas dependen de lo
que en ltima instancia se entienda por ambiente. Aqu se distinguen una acepcin
natural y una socio-histrica. Si el ambiente es concebido meramente como el
continente biofsico donde se localizan los riesgos a la salud, las polticas preventivas se
acercan ms hacia los estilos de vida depositando en los individuos la responsabilidad de
protegerse de los peligros del ambiente. Si, en cambio, el ambiente es concebido como un
resultado de la accin humana, histricamente construido, entonces las polticas preventivas
ponen la responsabilidad en aquellos grupos que contaminan exigindoles drsticos
cambios en sus procesos productivos que, en muchos casos, amenazan la rentabilidad
empresarial.
En esta segunda acepcin del ambiente se pone al acento sobre los determinantes mediatos
o macro de la produccin de enfermedades. Del mismo modo se ha discutido la
problemtica del consumo de tabaco; en la tensin entre propuestas de acciones sobre la
industria y sobre los individuos, sobre la produccin y sobre el consumo, sobre el
determinante mediato y sobre el inmediato (Buck et al, 1988, p. 893ss).
Conclusiones de este apartado:
El periodo del dominio de la epidemiologa del riesgo representa una reemergencia del
inters por la dimensin sociocultural, despus del impasse que signific la teora del
germen.
La ineficacia de la teora del germen en dar cuenta de las enfermedades no infecciosas abri
la puerta a la bsqueda de causas distintas a los agentes microbiolgicos. En esta brecha
comenzaron a considerarse los factores socioculturales.
En este periodo tuvo lugar una recuperacin de los desarrollos del siglo XIX,
principalmente el uso de variables y diseos ecolgicos y el uso de diferenciales de
mortalidad. La diferencia es que mientras que en el siglo XIX se pona el nfasis sobre el
lugar o la posicin fsica de sus unidades de anlisis (unidades territoriales), la
epidemiologa social tributaria del enfoque de riesgo pone el nfasis sobre la posicin
social de los individuos. Siendo el individuo la unidad de anlisis privilegiada en este
periodo, el recurso a las variables de tipo ecolgico o de agregados adquiere una funcin
aproximativa o mediadora para establecer riesgos a nivel individual, cuando no se puede
tener acceso a datos en el nivel de anlisis individual.

- 89 -

Otra consecuencia de la adopcin del individuo como unidad de anlisis privilegiada es que
la mayora de las caractersticas que se asocian a la produccin de enfermedades estn
definidos a nivel de la persona. Mientras en la epidemiologa del siglo XIX la categora
privilegiada era lugar como mediadora del ambiente, en sta es persona.
Este nfasis ayuda a entender que la dimensin sociocultural haya sido considerada por esta
epidemiologa bajo la forma de una epidemiologa comportamental o de los estilos de vida.
Sin embargo, aunque apropiada de esta forma, la dimensin sociocultural es reducida a
manifestaciones especficas a nivel individual. A su vez, la disociacin de un
comportamiento especfico del contexto sociocultural en el cual adquiere sentido puede no
afectar a la medicin de su asociacin estadstica con algn estado de salud pero s
compromete seriamente las posibilidades de intervencin exitosa, ya que sta depende de
una serie de acciones a nivel del contexto sociocultural que genera el comportamiento en
cuestin. Sin embargo, en la prctica las estrategias preventivas han estado orientadas
generalmente hacia el individuo.
Siendo el individuo la unidad de anlisis privilegiada, el concepto de poblacin es derivado
de aquella, entendindose como un agregado de individuos. Estos agregados no son
naturales en el sentido en que los individuos que los componen estn vinculados entre s
por relaciones sociales y se reconozcan como compartiendo una identidad comn, como
formando parte de un nosotros, sino que son artificiales en el sentido en que se trata de
una construccin de los investigadores. Lo que hace parte a un individuo de la poblacin de
un estudio epidemiolgico es la presencia de un atributo. La lgica de conformacin de las
poblaciones de los estudios epidemiolgicos es la misma que la de la creacin de conjuntos
en la matemtica moderna, basta definirlos por una caracterstica en comn para que
formen parte de un conjunto. Sin embargo, la lgica de conformacin de las poblaciones
reales es bien diferente.
Lo anterior explica las limitaciones que esta epidemiologa encuentra en informar las
acciones preventivas. Al preocuparse por el qu y el cunto, y al dejar de lado el cmo,
puede identificar factores asociados a estados de salud y jerarquizarlos segn su peso causal
pero no puede informar cmo se debe intervenir, ya que en ningn momento se tom el
trabajo de dilucidar los mecanismos a travs de los cuales operan estos factores. En este
sentido, esta epidemiologa avanz ms en la investigacin etiolgica que en la aplicativa.
La investigacin sobre los factores socioculturales blancos de intervenciones representa un
desafo para la epidemiologa sociocultural.
El objeto de estudio privilegiado de esta epidemiologa son los factores de riesgo. El inters
est puesto sobre la identificacin y medicin de la contribucin de los factores de riesgo
sobre los problemas de salud. Poco importan los mecanismos causales, cmo se da el
proceso de produccin del problema de salud dado, sino qu influye en l y cunto.
Esta caracterstica explica la falta de teorizacin sobre cmo la dimensin sociocultural se
relaciona con los estados de salud. Es necesario aclarar que la falta de preocupacin por la
comprensin de los procesos causales no se limita slo a la dimensin sociocultural, sino
que constituye una caracterstica fundamental de esta epidemiologa. Es criticada tambin

- 90 por las corrientes ms biologicistas por extraer conclusiones a partir de asociaciones


estadsticas sin esperar el esclarecimiento de los mecanismos biolgicos causales. La
epidemiologa del riesgo construy una identidad a partir de su habilidad para realizar
inferencias razonables a partir de su confianza en sus diseos estadsticos. De este modo, la
comprensin de los mecanismos y procesos causales, sean tanto biolgicos como
socioculturales, pasa a un segundo plano.
El descuido de lo sociocultural debe interpretarse en esta epidemiologa como una
manifestacin del descuido por la teorizacin en general. Esto se ve reforzado por la falta
de colaboracin interdisciplinaria con los cientficos sociales que, aunque incipiente, es
insuficiente. La tendencia hacia el trabajo interdisciplinario va en aumento, a partir de la
dcada de 1980, y especialmente en la de 1990.
Sin embargo, a pesar de esta falta de teorizacin esta epidemiologa contribuy a identificar
algunos factores de la dimensin sociocultural que influyen en los estados de salud y cunto
lo hacen.
La forma ms frecuente de aparicin de la dimensin sociocultural en este periodo es la del
factor socioeconmico. Esta fue prcticamente la nica forma de aparicin de lo
sociocultural en las dcadas de 1960 y 1970. A partir de 1980 comenz a declinar, aunque
siempre se mantuvo como la forma predominante, y comenzaron a hacerse ms frecuentes
las apariciones de factores sociales y culturales, especialmente en la dcada de 1990 (ver
Tabla 10).
3.4. Teoras alternativas durante el dominio de la epidemiologa de los factores de
riesgo
Es en este ltimo periodo de la historia de la epidemiologa en el que proliferaron
numerosas y variadas posiciones alternativas que reivindican el peso de lo social y lo
cultural a la hora de explicar los patrones de morbi-mortalidad de las poblaciones humanas.
Tabla 11: Evolucin de la literatura mdica en que aparece la palabra
epidemiologa y epidemiologa + riesgo estimada a partir de los
artculos indexados en la Base de Datos Medline, 1960 a 2000.
Periodo

Palabras clave

1960 a 1970 1970 a 1980 1980 a 1990 1990 a 2000


Epidemiologa
Epidemiologa + riesgo

35,909

101,929

145,133

324,214

35

770

10,269

66,615

0.1

0.8

7.1

20.5

Fuente: Base de datos MEDLINE, (consulta nov. 2000).

- 91 -

Una novedad histrica es la aparicin de escuelas de pensamiento epidemiolgico


latinoamericanas a partir de la dcada de 1970.
Un anlisis exhaustivo de la literatura epidemiolgica producida que incluye la
consideracin de lo social y lo cultural rebasa los lmites de este trabajo (ver Tablas 11 y
12). Por ello, para los fines de caracterizar en este apartado cmo aparece lo social y lo
cultural en la literatura epidemiolgica durante el dominio del abordaje de riesgo, se ha
preferido hacer referencia a algunas realizaciones concretas que ejemplifican diferentes
abordajes en los que lo social y lo cultural constituyen los ejes de las explicaciones acerca
de la ocurrencia de las enfermedades en las poblaciones humanas.
Tabla 12: Evolucin porcentual de artculos indexados en la base de datos
MEDLINE en que aparecen mencionados factores socioeconmicos,
sociales y culturales en la literatura epidemiolgica
sobre riesgo, 1960-2000.
Periodo

Tipos de factores
1960 a 1970

1970 a 1980

1980 a 1990

1990 a 2000

Socioeconmicos

17.1

15.5

8.2

8.0

Sociales

2.9

5.6

6.5

6.9

Culturales

5.7

0.0

0.3

1.6

Fuente: Base de datos MEDLINE, (consulta nov. 2000).

La tarea de presentar estos diferentes abordajes no es fcil ya que, dada la diversidad de


posiciones, se hace necesario previamente clasificar a las distintas propuestas. Una
clasificacin semejante puede efectuarse a travs de diferentes criterios, tales como las
escuelas acadmicas de origen, los autores, los principales factores explicativos, los
modelos causales, etc. Como este trabajo pone el nfasis sobre las diferentes teoras acerca
de las causas de las enfermedades en las poblaciones humanas, la clasificacin que aqu se
presenta incluye a las formulaciones que le otorgan un indiscutible peso causal a la
dimensin social y/o cultural y que, adems y no menos importante, se auto identifican
como una posicin alternativa, desde el momento en que se diferencian de la epidemiologa
convencional proponiendo un nuevo abordaje. Estas epidemiologas especiales que
vamos a considerar son la epidemiologa social enmarcada en el abordaje de riesgo, siendo
algunos exponentes Davey Smith, Marmot, en Inglaterra, y Syme en EEUU; la teora de los
orgenes histricos de las enfermedades de Thomas McKeown: la teora psicosocial de
Cassel; la eco-epidemiologa de Susser; las propuestas de la Medicina Social
Latinoamericana y variantes de una epidemiologa sociocultural en construccin.

- 92 Debe aclararse que una de las corrientes de la epidemiologa que es alternativa a la del
riesgo es la epidemiologa gentica y molecular. An cuando sta tiene un peso creciente al
punto de que pueda convertirse en la corriente dominante de la epidemiologa en el futuro
inmediato (Susser, 1998), no ser objeto de un abordaje pormenorizado en este trabajo. Se
privilegiarn las propuestas donde lo sociocultural aparezca ms desarrollado.
a) La epidemiologa gentica y molecular
Aunque la teora del germen deja de estar en el centro de inters y de representar la
explicacin privilegiada luego de la imposicin del enfoque de riesgo, su proyecto se
encarna en la epidemiologa gentica y molecular. La bsqueda de agentes especficos
contina a nivel molecular, dirigiendo la atencin hacia los virus, los genes u otros
elementos moleculares (ver Tabla 9, p. 50).
De este modo, buscando agentes especficos a nivel molecular, se da continuidad de alguna
manera al modelo de abordaje que caracterizaba a la teora del germen, basada en el
laboratorio. Aunque en la epidemiologa gentica se consideran las influencias ambientales
stas importan en la medida en que interactan con la constitucin gentica de individuos y
poblaciones y en la medida en que esa constitucin no explica la totalidad de los casos de
las enfermedades relacionadas.
El ambiente es, al igual que en la teora del germen, una categora residual donde entra lo
no-gentico, lo externo. En ese residuo entra lo sociocultural, bajo la forma de factores
aislados, no jerarquizados desde el punto de vista de sus orgenes. La dimensin
sociocultural no es motivo de conceptualizacin.
El crecimiento de la epidemiologa gentica no se explica apenas por la magnitud de los
problemas de salud a nivel mundial, si se tiene en cuenta la jerarqua de causas de
mortalidad y morbilidad, sino tambin por los intereses de grupos que aspiran controlar la
tecnologa gentico-molecular, que cada vez se perfila con ms claridad como una de las
principales fuerzas productivas. El motor del crecimiento de esta epidemiologa no es
principalmente el llamado imperativo a dar cuenta de las principales causas de mortalidad,
como lo fue el crecimiento de la epidemiologa de los factores de riesgo, sino ms bien la
carrera para desarrollar el rea gentico-molecular en tanto fuerza productiva. Al igual que
en la transicin de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas hacia la de las
enfermedades crnicas, la disponibilidad de financiamiento influye decisivamente en la
eleccin de las especialidades.
La impresin que tienen muchos profesionales de la salud es que la distribucin y
los factores de riesgo para las principales enfermedades crnicas han sido bien
establecidas, y por lo tanto no requiere investigarse ms. La epidemiologa basada
en la poblacin no ser considerada por mucho tiempo como una prioridad de
investigacin. Esta perspectiva se refleja en la reciente tendencia a la disminucin
de los recursos disponibles para esas investigaciones. Muchos creen que la gente
ser ms sana y vivir ms tiempo en el siglo XXI debido a los rpidos avances de
la biotecnologa, no de la epidemiologa. La biotecnologa tendr, sin duda, una

- 93 enorme influencia sobre nuestra salud y bienestar en el futuro cercano. Sin


embargo, ser improbable que estos nuevos desarrollos reduzcan el riesgo de
enfermar de un individuo o de una poblacin sin las continuas contribuciones de la
epidemiologa molecular (Dorman & Mattison, 2000, p. 106).

Aunque se conocen cerca de 5,000 enfermedades gnicas hereditarias diferentes, stas son
de baja frecuencia (entre 1 en 10,000 a 1 en 20,000), con algunas pocas excepciones que
afectan a poblaciones especficas, como la fibrosis qustica del pncreas (1 en 2,000
europeos) y la anemia falciforme (1 en 500 negros), entre otras. Globalmente, las
enfermedades hereditarias afectan a alrededor del 1% de los nacidos vivos (Penchaszadeh,
1993).
Los genetistas se ocupan tambin de los defectos congnitos de causa no gentica o
ambiental, que se producen por la accin de factores teratgenos que interfieren en el
desarrollo fetal durante la gestacin y determinan la presencia de malformaciones o
trastornos funcionales en el recin nacido. Esos agentes teratgenos pueden ser de
naturaleza infecciosa (p. ej., rubola), fsica (radiaciones, hipertermia) o qumica (drogas,
alcohol), as como medicamentos (p. ej., anticonvulsivos, cido retinoico), contaminantes
ambientales (pesticidas) y otras sustancias. Se estima que la frecuencia de defectos
congnitos debido a este tipo de factores es de 1 en 200 nacidos vivos (Penchazsadeh,
1993).
Finalmente, existen defectos congnitos de causa mixta o multifactorial, en la que
interactan la constitucin gentica de los individuos o poblaciones y exposiciones a
factores ambientales que operaran en el periodo fetal y posnatal. En estas enfermedades,
dentro de las que se incluye a las cardiopatas congnitas, la mielomeningocele, la displasia
de cadera, la diabetes, varias neoplasias malignas, entre otras, el factor gentico tiene slo
una funcin predisponente (Penchazsadeh, 1993).
En su conjunto estas enfermedades representan apenas una pequea proporcin de la
estructura de mortalidad y morbilidad de las poblaciones. Pero an as el campo de la
biologa molecular y gentica aplicada a la salud se encuentra en expansin. Por un lado,
existen grandes esperanzas en el desarrollo de los diagnsticos moleculares y en la terapia
gnica. Por otro lado, el campo de aplicacin de la epidemiologa gentica y molecular
muestra un seguro potencial de crecimiento si se tienen en cuenta factores tales como
eventuales nuevos descubrimientos de enfermedades asociadas a eventos gnicos o
biolgicos a nivel molecular, la identificacin de casos ndice (caso de una enfermedad
hereditaria a partir del cual se identifica al grupo relacionado por consanguinidad) y de
individuos susceptibles a ciertas enfermedades, y la reduccin de las dems causas de
enfermedad y muerte, reduccin que tendra un efecto amplificador de la importancia
relativa de las enfermedades de origen gentico y molecular.
Aunque la epidemiologa gentica y molecular hace uso de los diseos de estudio de la
epidemiologa del riesgo es alternativa a sta, ya que privilegia el conocimiento de los
mecanismos causales (en este caso genticos y moleculares) frente a asociaciones de causa
desconocida. La epidemiologa gentica y molecular slo se ocupa de aquellos factores que
tienen un indiscutible origen gnico o molecular, mientras que la del riesgo se permite

- 94 realizar inferencias y asociar exposiciones a factores sin un conocimiento preciso de sus


orgenes. As, la epidemiologa gentica se fundamenta en una slida base biolgica y deja
en un segundo plano la metodologa estadstica, tan cara para el enfoque de riesgo,
reservndole apenas la funcin de medir los eventos de origen gentico y molecular pero no
de validar asociaciones entre factores.
En lneas generales, lo sociocultural tiene el mismo tratamiento que en la teora del germen,
en tanto se concibe como una modalidad del ambiente. Los componentes del ambiente
que se identifican como factores eventualmente causales se tratan como factores de riesgo.
En este sentido, la epidemiologa gentica y molecular se diferencia de la teora del germen
en que no usa modelos estrictamente unicausales y comparte con la teora del riesgo la
metodologa estadstica. Se trata de una disciplina aggiornada en trminos de los diseos
de estudio desarrollados por el abordaje de riesgo. Por ello, tampoco escapa a las
limitaciones ya sealadas para la epidemiologa del riesgo.
Para finalizar, aunque la forma predominante en que lo sociocultural aparece en esta
epidemiologa es como una modalidad del ambiente expresada en factores aislados, hay
que reconocer que la gentica y la biologa molecular han realizado desarrollos que
contribuyen a responder interrogantes y problemas propios de las ciencias sociales, como
los relativos a la distribucin histrica de las distintas poblaciones humanas, a las
migraciones poblacionales, a la definicin de raza o grupo tnico, entre otros (Rodrguez
Romero et al, 1998). Otras reas de contacto se abren cuando se pasa a considerar la
organizacin de los servicios de gentica y la implementacin de programas preventivos en
la comunidad. Como en el contexto de este trabajo slo interesa lo sociocultural en la
medida en que forma parte de la hiptesis etiolgica fundamental de cada teora, estas reas
de contacto entre lo gentico y lo sociocultural no sern abordadas aqu.
b) Susser y una eco-epidemiologa
Esta propuesta toma como supuesto que la realidad se organiza en subsistemas o niveles
jerrquicos dentro de los cules prevalecen ciertos tipos de propiedades y relaciones
inherentes a los objetos que lo componen y que esos subsistemas se relacionan entre s por
lgicas que no pueden reducirse a la lgica interna de cada nivel. Esta idea ha venido
siendo cada vez ms considerada a partir de la segunda mitad del siglo XX; la teora
sinttica de la evolucin y el ms reciente paradigma de la complejidad son
manifestaciones de ello.
La propuesta de una eco-epidemiologa (junto con su metfora de las cajas chinas) por parte
de Mervyn Susser comparte esta visin general de la realidad. Susser (1973) comienza a
plantearla cuando estaba abocado a sistematizar los problemas de inferencia que se
desprendan de los recin aparecidos anlisis multivariados, en la dcada de 1970.
Los sistemas tambin se vinculan unos con otros ; se contienen unos a otros como
las cajas de un truco de prestidigitacin chino. El universo existe simultneamente,
y cada nivel de organizacin est englobado por un nivel de organizacin ms
complejo. Los tomos estn englobados por las molculas, las molculas por

- 95 cromosomas, los cromosomas por clulas y las clulas por tejidos. Los rganos y
los sistemas fisiolgicos estn englobados por individuos y los individuos por
grupos sociales.
Todos estos sistemas se hallan conectados. En realidad el sistema nunca existe
aislado. Concebimos y aislamos un sistema o segmento de sistema con objeto de
estudiarlo y comprenderlo. El segmento de sistema se refiere slo a la parte de l
incluida mediante el acto de definir el problema que decidimos estudiar. En otras
palabras, el segmento abarca las dimensiones de tiempo, sitio y estructura que
contienen las variables independientes y dependientes que seleccionamos para el
estudio. El segmento comienza con las variables independientes y termina con las
dependientes. El enfoque del estudio puede ser, por as decirlo, horizontal y
limitarse a un solo nivel de organizacin. Si el estudio corta verticalmente a travs
de los niveles, el enfoque incluir ms de un nivel; veremos que en el sistema
aislado de esta manera aparecen problemas especiales de inferencia (Susser, 1973,
p. 55-56).

Los problemas de inferencia a que se refiere son conocidos como las falacias que resultan
de extraer conclusiones en un nivel de anlisis a partir de datos de otro nivel. El tipo de
falacia ms conocido es el de la falacia ecolgica, que resulta de hacer inferencias
causales acerca de fenmenos individuales sobre la base observaciones de grupos, y que ha
sido promocionado por los representantes del abordaje exclusivamente basado en el
individuo para desvirtuar los estudios ecolgicos. Sin embargo, es frecuente lo contrario, o
sea, incurrir en la falacia individualista o atomista, que resulta de hacer inferencias
causales acerca de un grupo basndose en datos individuales (Diez Roux, 1998 a, p. 218).
La necesidad de enfrentar este tipo de dificultades, que se presenta en la gran cantidad de
estudios que incluyen dos o ms niveles de anlisis a sabiendas o no, llev al desarrollo
del Anlisis contextual o de niveles mltiples (Diez Roux, 1998 a y b), que se centra
sobre el diseo y especialmente sobre la seleccin de variables que permitan extraer
conclusiones vlidas de acuerdo a las unidades de anlisis del estudio en cuestin. Este tipo
de anlisis privilegia los niveles individual y poblacional.
La propuesta de Susser no se agota en la superacin de un problema metodolgico sino que
intenta sealar un rumbo al futuro de la epidemiologa, rescatando su utilidad para la salud
pblica frente a otras tendencias contrarias que se pueden tornar hegemnicas. En un
artculo reciente (1998), distingue dos orientaciones hacia las que puede evolucionar la
epidemiologa actual; por un lado, en el micronivel, los descubrimientos en el campo de la
biologa molecular y de la gentica contribuyeron al desarrollo de una epidemiologa
molecular que es heredera del modelo causal y del proyecto de la epidemiologa del
germen, y por otro lado, en el macronivel, el desarrollo de los sistemas y redes de
informacin y de los sofisticados recursos informtico-estadsticos abre la puerta hacia una
epidemiologa global dinmica que trabaje sobre las grandes bases de datos poblacionales
de las estadsticas sanitarias y que realice comparaciones en distintos niveles de
desagregacin desde el internacional hasta el local.
Frente a estas dos fuertes tendencias que podran unilateralizar a la epidemiologa, Susser
aboga nuevamente por una eco-epidemiologa que, podra integrar estos niveles de anlisis

- 96 a la vez que encarnara, en la lucha por la hegemona, a una epidemiologa centrada en y


para la salud pblica.
Una vez presentada de manera general la propuesta de Susser, veamos cmo aparece en ella
lo sociocultural.
Susser hace referencia a tres niveles principales; el microbiolgico, el individual y el social
o poblacional. Lo sociocultural ocupa en su propuesta el tercer nivel. Reconoce que los
elementos y relaciones de este nivel tienen una lgica propia pero no se interna en sus
particularidades. Aunque el nivel poblacional es tenido en cuenta como uno de los niveles
constitutivos de los procesos epidemiolgicos, sin embargo no se adentra en su
conceptualizacin.
Susser & Susser (1996 a y b) critican fuertemente a la epidemiologa del riesgo o de la caja
negra, como ellos la denominan, por aferrarse al nivel de anlisis individual
exclusivamente. Abarcando los fenmenos epidemiolgicos ms de un nivel de la realidad,
semejante insistencia en un solo nivel es vista como inconducente. De este modo, a la
epidemiologa del riesgo le quedaran dos alternativas; o transformarse, incluyendo otros
niveles de anlisis, o agotarse hasta ser reemplazada. La falta de consideracin del nivel
poblacional no slo tiene, para Susser, limitaciones en lo etiolgico sino tambin, y tal vez
en mayor medida, en la salud pblica. Enfermedades como el HIV-sida, desafan la
capacidad explicativa de la epidemiologa del riesgo y se le presentan como claras
anomalas en el sentido kuhneano.
El anlisis de los datos poblacionales solamente al nivel de organizacin
individual, como se desprende del paradigma de la caja negra, no nos permite
sopesar en cules sitios de la jerarqua de niveles es probable lograr una
intervencin exitosa (...) La falla para controlar la enfermedad (HIV) reside en
nuestra falta de comprensin de la transmisin y del padecimiento en el contexto
social. Sabemos cules conductas sociales necesitan cambiarse pero sabemos poco
acerca de cmo cambiarlas, incluso cuando sociedades enteras estn en la mira
(1996 a, p. 671).

La propuesta es entonces la integracin de ms de un nivel en el diseo, anlisis e


interpretacin de los resultados, teniendo en vista su aplicacin para la salud pblica.
Susser reconoce abiertamente la interdisciplinariedad de la epidemiologa, la diversa
procedencia disciplinaria de sus practicantes y los lmites difusos de ciertas
especializaciones. Esto es visto como positivo, si se trata de profundizar dentro de ciertos
niveles jerrquicos, aunque puede ser negativo si condujera a intensificar la fragmentacin
y el aislamiento. La eco-epidemiologa se presenta como un marco conceptual amplio
capaz de rescatar los anlisis profundos que posibilita la especializacin en un nivel y de
relacionarlos y contenerlos en una visin ms amplia integrndolos.
De entre las disciplinas intervinientes en la epidemiologa, Susser no est tan influido por
las ciencias sociales como por la ecologa. De aqu el nombre de su propuesta. Frente al
universalismo, que se presenta como un valor cientfico que gua la bsqueda de leyes

- 97 invariables e inmutables, Susser se inclina por un ecologismo, que permite localizar y


prestar atencin a los lmites que impiden las generalizaciones acerca de los sistemas
biolgicos, humanos y sociales (1996 b). Para Susser (1973) la epidemiologa puede
contenerse dentro de la ecologa:
La diferencia principal entre la epidemiologa y la ecologa es que, en tanto que la
epidemiologa se centra en el estado de salud del hombre, la ecologa engloba las
relaciones de todos los seres vivos. Podra describirse a la epidemiologa como
ecologa humana o esa parte importante de la ecologa humana que se refiere a los
estados de salud (p. 39).

c) McKeown y los orgenes histricos de las enfermedades


La particularidad del trabajo de McKeown no se puede comprender sin considerar los
aportes de la demografa histrica y de la historia de la medicina, especialidades en las que
se apoya para argumentar a favor del peso de las condiciones sociales en las pautas de
ocurrencia de las enfermedades en las poblaciones. Dada esta interdisciplinariedad se
comprende un aspecto sobresaliente de la teora de McKeown, aspecto que la distingue de
otras, a saber: el hecho de abordar la explicacin de las enfermedades humanas en el
contexto de la evolucin de la especie humana.
En efecto, McKeown se basa en la periodizacin de la historia de la humanidad en trminos
de sistemas productivos que hace Nathan Cohen en su influyente libro La Crisis
Alimentaria en la Prehistoria y que es compartida por muchos autores de las ciencias
sociales, segn la cual hubo una etapa en que la humanidad era fundamentalmente
cazadora-recolectora y viva en pequeos grupos nmades, a la que sigui otra etapa en que
el modo de produccin dominante pas a ser la agricultura, cambio acompaado por la
sedentarizacin, el aumento de la poblacin y el comienzo de la urbanizacin. Finalmente,
una tercera etapa que caracteriza la historia de la humanidad es la industrializacin, que
supone una concentracin de la poblacin en grandes ciudades, un aumento vertiginoso de
la poblacin y una mejora sustancial en las condiciones de vida.
La teora de McKeown tal como la expone en su libro Los Orgenes de las Enfermedades
Humanas (1990), y he aqu lo fundamental, reside en asociar a cada una de estas etapas
distintivas en la historia de la humanidad pautas distintivas de produccin de las
enfermedades. La relacin entre etapas de la historia de la humanidad y patrones de
enfermedad est dada por las condiciones de vida diferentes que operan en cada una de las
etapas. Dentro de las condiciones de vida, el papel de la nutricin es central.
As, el perfil de morbi-mortalidad durante la etapa cazadora-recolectora se caracterizaba
por tasas de mortalidad altas y una corta esperanza de vida; las enfermedades no
contagiosas tales como el cncer, las cardacas o la diabetes eran raras o no existan, con
excepcin de la artritis y de las incapacidades por accidentes en el medio natural. Las
infecciones, aunque existan, tampoco eran las causas predominantes de muerte. stas
estaban relacionadas a la escasez de alimentos. Aunque la caza y la recoleccin
proporcionaban una buena dieta constituan un modo de produccin viable para un nmero

- 98 limitado de individuos. Aunque las tcnicas agrcolas ya eran conocidas por los pueblos
cazadores-recolectores, la adopcin de este modo de produccin estuvo determinada por el
crecimiento demogrfico, ya que permite una mayor produccin de alimentos por unidad de
superficie.
Figura 16: Crecimiento de la poblacin mundial a partir de la
industrializacin.

Fuente: McKeown, 1990.

Con la adopcin de la agricultura en algunas sociedades hace alrededor de 10,000 aos


atrs se eliminaron algunos controles al tamao de la poblacin y sta se expandi. Se
crearon las zonas urbanas, densamente pobladas y antihiginicas. La pauta de las
enfermedades no contagiosas no se vio alterada por estos fenmenos; enfermedades como
el cncer, las cardacas y la diabetes continuaban siendo raras, si bien la sustitucin de la
dieta animal y vegetal por unos cuantos cereales dio paso a algunas deficiencias de
vitaminas y protenas. Pero el impacto de este modo de produccin sobre la salud se

- 99 evidencia en que la conjuncin del aumento demogrfico, la concentracin de la poblacin


en ciudades sin higiene y la baja resistencia inmunolgica de los individuos debido a una
nutricin poco diversificada y fundamentalmente calrica, proporcion las condiciones
ideales para la diseminacin de enfermedades causadas por organismos que no tienen
ningn otro husped animal y cuya propagacin requiere de un gran nmero de personas en
continuo y estrecho contacto. As las enfermedades infecciosas pasaron a ser las causas
principales de enfermedad y de muerte en este periodo.
Con el modo de produccin industrial que marc los ltimos 300 aos aproximadamente
descendi paulatinamente el peso de las enfermedades infecciosas. Esto se explica por una
mejora en la alimentacin, lo que implic una mayor resistencia a las enfermedades, y por
una menor exposicin a las infecciones una vez que las medidas higinicas y sanitarias
fueron siendo adoptadas progresivamente a partir de la segunda mitad del siglo XIX. Los
aportes de la atencin mdica y de la inmunizacin fueron tardos, retrasndose hasta
entrado el siglo XX, y tuvieron poco impacto en relacin con el de otras influencias (ver
Figuras 8 y 9, p. 63-64 ). Con la mejora de las condiciones de vida aument la esperanza de
vida, fenmeno que puso de manifiesto el peso de otros tipos de enfermedades cuya
significacin quedaba oculta por las muertes prematuras, evidenciando a las enfermedades
no contagiosas como el cncer y las cardiovasculares que, avanzada esta etapa de la historia
de la humanidad, pasaron a representar actualmente las primeras causas de enfermedad y
muerte en la mayora de los pases.
La teora de McKeown pone de manifiesto el valor de utilizar series temporales largas para
la interpretacin de la causalidad enmarcada en la dimensin social. Esto trae a colacin el
problema de la escala, es decir, cul es el contexto interpretativo adecuado para
comprender el comportamiento de un fenmeno? La respuesta a esta pregunta es lo que
marca la originalidad de la teora de McKeown dentro de la literatura epidemiolgica.
La respuesta parece una perogrullada: el contexto interpretativo de un fenmeno es el
contexto en el cual ese fenmeno desenvuelve su existencia y donde se encuentran los
elementos que pueden explicar sus manifestaciones. Ahora bien, esto depende de la
definicin del fenmeno a interpretar y/o explicar. Para McKeown, el fenmeno tiene un
alto grado de abstraccin y por ello tambin lo tiene su contexto interpretativo. El
fenmeno que McKeown pretende explicar es la produccin de enfermedades en las
poblaciones humanas en general, en cualquier tiempo y espacio. Por ello su contexto
interpretativo es la evolucin de la humanidad. sta contiene las claves interpretativas para
comprender los patrones de las enfermedades en las poblaciones humanas. En esto se
diferencia de la epidemiologa convencional.
A diferencia de McKeown, para la epidemiologa convencional el fenmeno a estudiar no
ha sido nunca la produccin de las enfermedades humanas en general sino la produccin de
una patologa especfica en particular en una poblacin delimitada por criterios a veces
cuestionables. Por ello, siempre ha tomado una dimensin espacial y temporal muy
limitada. Esto est adems agravado por la orientacin biologicista de las hiptesis en la
bsqueda de las causas. La teora de McKeown pone de manifiesto el sesgo contextual
caracterstico de la epidemiologa convencional, sesgo que le impide recurrir a
comparaciones entre poblaciones diversas en el tiempo y espacio.

- 100 -

Al sesgo contextual se le suma el sesgo objetual, herencia de la clnica, que se


desprende del hecho de que para la epidemiologa convencional el objeto de estudio es la
enfermedad en tanto fenmeno individual y no poblacional. En funcin de esto siempre ha
buscado las causas de las enfermedades a nivel del individuo en detrimento de las
influencias que operan a nivel poblacional.
d) Epidemiologa social angloamericana y diferenciales de morbi-mortalidad
Como ha sealado Goldberg y como puede verse en la Tabla 12 (p. 91), los factores
socioeconmicos constituyen el determinante social de la salud ms estudiado. stos
factores suelen aparecer en los estudios epidemiolgicos bajo la forma de variables tales
como el status o nivel socioeconmico, el nivel de ingresos, la categora socioprofesional,
etc. La importancia de los factores socioeconmicos en tanto determinantes sociales se
explica en parte por la tradicin histrica de su consideracin especialmente en Inglaterra,
que ya estaba presente en las investigaciones de Chadwick, Simon y otras figuras de la
etapa de la Reforma Sanitaria del siglo XIX. Por otra parte, y a diferencia de otras variables
sociales, el uso de esta variable se facilita ya que se puede disponer de estos datos a travs
de los censos de poblacin y de las encuestas nacionales.
La inclusin de la dimensin social en trminos econmicos no es un hecho nuevo y, como
se seal ms arriba, se remonta al debate del siglo XIX acerca de la relacin entre pobreza
/ riqueza y enfermedad. Figuras como Villerm en Francia, Engels en Inglaterra y Virchow
en Alemania atribuan los diferenciales de mortalidad a las diferencias de clase y/o
ocupacin. La discusin acerca de si la pobreza precede a la enfermedad o si la enfermedad
precede a la pobreza, que era el debate entre Chadwick y los socialistas, ha persistido hasta
la actualidad.
El britnico Davey Smith y colaboradores (1993) han reunido evidencias de que la
seleccin social (como opuesta a la seleccin natural darviniana) que operara
excluyendo a aquellos con problemas de salud llevndolos hacia un empeoramiento de sus
posiciones de empleo, y por consiguiente, socioeconmicas, tiene una relativa pequea
influencia en la magnitud de los diferenciales de mortalidad. Sin negar que la enfermedad
pueda conducir hacia una movilidad social hacia abajo, Blane, Davey Smith y Bartley
(1993) plantean que la cuestin ms relevante es la magnitud de la contribucin que la
seleccin social hace a los gradientes de clase en salud. La relacin que ms evidencias ha
reunido en su favor es la inversa; O sea, que las posiciones socioeconmicas desfavorables
de los individuos previas a la enfermedad influyen ms poderosamente en la produccin de
enfermedad y muerte que las de los individuos con posiciones socioeconmicas ms
favorables. Dicho de otra manera, la magnitud del impacto de las posiciones
socioeconmicas desfavorables sobre la salud es mucho mayor que el de la prdida de
empleos y de nivel socioeconmico debido a problemas de salud.
Davey Smith es uno de los epidemilogos, entre otros como Marmot, que se inscriben en
una epidemiologa social cuya mayor produccin data de la dcada de 1990, que, sin negar
el enfoque de riesgo ni la causalidad atribuida a los agentes infecciosos ni a los estilos de

- 101 Figura 17: Mortalidad en Inglaterra y Gales por sexo


segn clase social, 1970-1972.

Fuente: McKeown, 1990.

Tabla 13: Mortalidad en Inglaterra y Gales por causas segn


clase social, 1970-1972.

Fuente: McKeown, 1990.

- 102 vida ni a las influencias ambientales, pone nfasis en el hecho de que existen diferenciales
de mortalidad de acuerdo a la posicin socioeconmica, los cuales se manifiestan en la
mayora de las causas de muerte.
La demostracin de diferenciales de mortalidad y de morbilidad constituye un rasgo comn
a las distintas corrientes de epidemiologa social. Sin embargo, es necesario aclarar que los
diferenciales no han sido considerados solamente en trminos econmicos. Existen varios
estudios que sealan la existencia de diferenciales dependientes de factores tales como raza,
etna, migracin, rpido cambio social, desorganizacin social, competencia familiar, etc.
(Cassel, 1976). En este apartado se considerarn los diferenciales socioeconmicos.
Davey Smith y sus colaboradores realizaron un estudio (1996) vinculando la informacin
disponible en el Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), estudio de cohortes de
16 aos con 300685 varones de raza blanca de los cuales murieron 31737, con el ingreso
familiar promedio en hogares con jefes blancos en las zonas con el mismo cdigo postal de
residencia de los fallecidos en la cohorte. El objetivo del estudio era mostrar que la
asociacin entre ingreso y mortalidad para todas las causas se da en un gradiente inverso;
cuanto menor el ingreso mayor la mortalidad y el riesgo de morir. La novedad de este
estudio es que no opone riqueza a pobreza absoluta sino que despliega una graduacin de
seis niveles de ingreso y los diferenciales de mortalidad persisten incluso entre los grupos
relativamente privilegiados. La conclusin derivada para la prevencin es que una mejora
en cualquier nivel de ingreso, independientemente de que se encuentre o no por debajo de
la lnea de pobreza, representa una ganancia en salud y en esperanza de vida.
Los trabajos de Davey Smith se caracterizan por intentar poner de manifiesto que el status
socioeconmico es un indicador e incluso un predictor de las variaciones de mortalidad
para la mayora de las causas. Ms especficamente, los resultados de sus estudios abundan
en pruebas de la existencia de una relacin inversa entre el riesgo de morir y el status
socioeconmico.
Los trabajos de Davey Smith y colaboradores, aunque destacan la causalidad social a travs
del indicador nivel de ingreso, permanecen sin embargo dentro del enfoque de riesgo. La
discusin que plantean a la epidemiologa dominante es de corto alcance, ya que consiste
en evidenciar la importancia relativa de la posicin social en tanto determinante de la
enfermedad frente a otras influencias, como los estilos de vida.
Otro aspecto importante de los estudios de esta epidemiologa social es la utilizacin de
variables o ndices ecolgicos, definidos no a nivel de los individuos sino al nivel de
agregados poblacionales. El anterior trabajo de Davey Smith tomaba el ingreso medio
familiar por rea postal. Otras variables comnmente usadas en esta tradicin de estudios
ecolgicos, especialmente en EEUU y en Inglaterra, son el nivel de educacin, la tenencia y
calidad de la vivienda, la propiedad de automvil, las tasas de desempleo por reas, entre
otras (Davey Smith, 1996).
Un estudio llevado a cabo por el britnico Marmot y colaboradores (1997), en el marco del
primer estudio de cohortes de Whitehall, tambin aborda el gradiente social inverso en la
mortalidad, en este caso, por enfermedades cardacas entre empleados civiles britnicos.

- 103 En este trabajo Marmot y colaboradores pretenden ir ms all de la afirmacin de que


cuanto menor el grado del empleo tanto mayor las tasas de mortalidad, afirmacin que ya es
moneda corriente, para identificar y medir la contribucin de los factores que operaran en
el gradiente socioeconmico sobre la mortalidad diferencial. Los resultados del estudio
sealan que apenas una cuarta parte de las variaciones de mortalidad pueden ser atribuidas
a los factores de riesgo cardaco ms conocidos y relacionados con los estilos de vida, como
el hbito de fumar y el sobrepeso, mientras que la mayor parte sera explicada por
diferencias en el ambiente laboral, ms especficamente, que una combinacin de una
alta demanda psicosocial y un bajo control (del trabajo) se relaciona con un alto riesgo
cardiovascular (p. 235).
El anterior estudio es un ejemplo de los esfuerzos por comprender la etiologa de las
enfermedades crnicas, en este caso de las cardiovasculares. La relacin del gradiente
inverso entre nivel ocupacional y mortalidad aparece como un indicador, como una relacin
mediata o como un contexto dentro de la cual operan otro tipo de factores como los
psicosociales relacionados a la presin en el ambiente laboral y al apoyo social. En la
hiptesis etiolgica de Marmot la cadena causal sera la siguiente: Cada nivel de empleo
tiene un ambiente laboral diferente. El bajo control del trabajo por parte del trabajador se
acenta a medida que el nivel de empleo es ms bajo. En estos niveles, las condiciones de
trabajo, al ejercer presin sobre los sujetos, activan procesos neuroendocrinos que
conducen a cambios metablicos que aumentan el riesgo cardiovascular.
Aunque Marmot reconoce que las condiciones de trabajo no son las nicas vas para
activar estos procesos neuroendocrinos: (que el ) bajo control en otras reas de la vida, una
autoimagen de baja eficiencia, y la hostilidad pueden ser otros factores sociales o
sociopsicolgicos que activen esos canales, no incluye esos factores en el diseo del
estudio.
En resumen: la epidemiologa social de los diferenciales socioeconmicos al poner el
acento explicativo sobre un tipo de factores sociales se diferencia de la epidemiologa
convencional y cuestiona el alcance explicativo de los estilos de vida. Sin embargo,
permanece dentro del enfoque de riesgo, siendo tributaria de dos de sus mayores
limitaciones, a saber: por un lado, un abordaje de la realidad en trminos de factores que
pueden estudiarse separadamente y la consiguiente falta de teoras integrales sobre cmo
los factores sociales se articulan y relacionan entre s en el marco de una formacin
sociohistrica concreta, y, por otro lado, un abordaje centrado en los individuos
descuidando otros niveles de anlisis.
Estas limitaciones han sido reconocidas por Syme (1987), un epidemilogo social
californiano que en los ltimos aos se ha dedicado al estudio de los determinantes
poblacionales de las enfermedades a travs del concepto de ambiente social (1999), al
igual que el britnico Marmot (1998). Syme resume este giro de la siguiente manera:
El principal propsito en la identificacin de los factores psicosociales es la
prevencin de enfermedades y sus complicaciones. Por 30 aos, nosotros hemos
estado realizando investigaciones en este campo y hemos tenido xito en identificar
factores de riesgo tales como la conducta Tipo A, el aislamiento social, los eventos

- 104 estresantes de la vida y varios patrones psicolgicos. Sin embargo, nuestro xito en
el uso de esa informacin para ayudar a prevenir las enfermedades ha sido mucho
ms limitado. Una razn para este limitado xito es que prcticamente hemos
focalizado toda nuestra atencin en el estudio de los individuos y casi nada en el
ambiente social dentro del cual la gente vive. Hay dos principales limitaciones en
semejante abordaje uno-a-uno: Es difcil para la gente cambiar su conducta y su
situacin de vida e incluso si la gente no cambia, otros entran en la poblacin en
riesgo porque ninguna accin es tomada para cambiar aquellas fuerzas en la
sociedad que estimulan el problema en primer trmino. Discutiendo los
determinantes sociales de la enfermedad, es importante que desarrollemos un
nuevo abordaje que nos permita estudiar no slo individuos sino tambin al
ambiente social (Syme, 1987).

A fines de la dcada de 1990, Syme y colaboradores (1999) no avanzaron demasiado en el


abordaje del ambiente social, reconociendo que la epidemiologa debe revisar la literatura
sociolgica al respecto:
El ambiente puede ser pensado en sus dimensiones fsica y social. El ambiente
social incluye los grupos a los cuales pertenecemos, los barrios en los cuales
vivimos, la organizacin de nuestros lugares de trabajo y las polticas que creamos
para ordenar nuestras vidas. Ha habido recientes resultados en la literatura que
asocian al ambiente social con los riesgos de enfermedad y muerte,
independientemente de los factores de riesgo individuales. Estos hallazgos sugieren
que el ambiente social influye los patrones de enfermedad. An queda mucho por
aprender acerca del ambiente social, incluyendo cmo entenderlo, definirlo y
medirlo. La investigacin que necesita ser realizada podra beneficiarse de una
larga tradicin en sociologa y en investigacin sociolgica que ha estudiado el
ambiente urbano, reas sociales, la desorganizacin social y el control social (Yen
& Syme, 1999).

Prrafos como el anterior son testimonios de la falta de colaboracin entre la epidemiologa


y las ciencias sociales y de la discontinuidad en la consideracin de los factores sociales.
Que el ambiente social influye los patrones de enfermedad era algo ya sabido en el siglo
XIX, y redescubierto durante el siglo XX (Cassel, 1976; Rose, 1985). La epidemiologa que
pretende incluir la dimensin social se beneficiara si no slo tomara los resultados de las
investigaciones realizadas por las ciencias sociales a fin de identificar asociaciones entre
factores. Se beneficiara ms an si incorporara un pensamiento social dentro de la
disciplina. Cmo hacer esto ltimo es ya otra discusin.
La inclusin del concepto de ambiente social en la epidemiologa ya haba sido hecha por
John Cassel (1976), quien en una conferencia pronunciada en la Reunin Anual N 103 de
la American Public Health Association (APHA) se apoya en una serie de estudios
epidemiolgicos para presentar esta categora de factores ambientales capaces de producir
profundos efectos en la susceptibilidad del husped (Cassel, 1976, p. 108). A su vez, en
este texto, resalta la importancia del soporte social (social support), concepto que abstrae
la propiedad comn a los factores protectores relacionados a la resistencia del husped, o
sea, la existencia de una proteccin psicosocial provista por los contactos sociales de los
grupos primarios de mayor importancia para el individuo, los que tienen la funcin de
amortiguar el efecto de los estresores ambientales (p. 113).

- 105 -

e) Cassel y una epidemiologa psicosocial


El mdico sudafricano John Cassel se inici en la Salud Pblica a partir de la convocatoria
de Sydney y Emily Kark para trabajar en el Proyecto Polela, proyecto piloto diseado en
1939 para brindar servicios de salud efectivos y apropiados para comunidades rurales
sudafricanas (Trostle, 1986 b). El xito de este proyecto gener la creacin del Instituto de
la Salud Comunitaria y Familiar (IFCH), dirigido por Sydney Kark, para entrenar personal
que practicara medicina familiar y comunitaria en los nuevos Centros de Salud que se
estaban replicando a partir del Proyecto Polela y que realizara investigaciones comparativas
entre las diferentes poblaciones sudafricanas regionales (blancos, zules, otros indgenas)
sobre el cuidado infantil, la mortalidad infantil y la menarca, teniendo en cuenta aspectos
socioculturales como la estructura social, las relaciones familiares, la pobreza, la migracin,
la brujera, los curadores tradicionales, la nutricin y el trabajo.
Los Kark continuaron formndose en epidemiologa y en ciencias sociales. Becados en
Oxford en 1947 y 1948, estudiaron en el Instituto de Medicina Social de John Ryle y en el
Instituto de Antropologa Social, dirigido por el clebre Evans Pritchard. Los Kark
analizaron los datos del Proyecto Polela en seminarios dirigidos por Max Gluckman y en
discusiones con Meyer Fortes y Evans Pritchard. Con estas influencias refinaron sus ideas
acerca de una epidemiologa socialmente orientada (Trostle, 1986 b).
Fue en el contexto de las actividades realizadas bajo la influencia de los Kark, que Cassel
desarroll su inters por la epidemiologa y por las ciencias sociales, especialmente por la
antropologa.
Los Kark formaban parte de un movimiento para desarrollar un Servicio Nacional de Salud
en Sudfrica que fue desmantelado por los polticos conservadores cuando ganaron las
elecciones de 1948, quienes gestaron el apartheid, que fue definitivamente aplicado a la
profesin mdica en 1957. El trabajo se torn cada vez ms difcil para activistas
interesados en la equidad social y en la medicina social. En 1956 el apartheid fue usado
para separar la sangre blanca de la no-blanca para las transfusiones y en 1957 una Ley
de Enfermera prohiba que las enfermeras blancas fueran supervisadas por las noblancas (Trostle, 1986 b).
De este modo, los Karks y otros, comenzaron a emigrar.
Cassel ya haba dejado Sudfrica en 1952 gracias a una beca de la Fundacin Rockefeller
para estudiar Salud Pblica en la Universidad de Chapel Hill en Carolina del Norte, EEUU,
donde se radic. All lleg a ser catedrtico del Departamento de Epidemiologa en 1959,
donde lider un grupo de docentes-investigadores fuertemente orientado hacia las ciencias
sociales, entre los que se contaban el antroplogo Ralph Patrick, el psiclogo David
Jenkins, el antroplogo y socilogo Berton Kaplan y el socilogo mdico Robert Wilson,
entre otros (Trostle, 1986 b).

- 106 La obra de Cassel y colaboradores es una de las ms claras propuestas alternativas al


abordaje de mltiples factores de riesgo para comprender la etiologa de las enfermedades
crnicas. l sugera que, en la medida en que las epidemias de enfermedades infecciosas
declinaban, los factores del husped de naturaleza psicosocial pasaban a tener creciente
significacin como determinantes del estado de salud.
Muchas de las ideas que guiaron la investigacin de Cassel aparecen en un artculo
conjunto con Patrick y Jenkins publicado en 1960, en el que comienzan a desarrollar un
marco conceptual para analizar los procesos sociales y culturales relevantes para la salud.
Este artculo es uno de los primeros en la literatura epidemiolgica que hace uso explcito y
profesional de los conceptos que en la poca eran utilizados por las ciencias sociales para
categorizar y comprender la realidad social.
En efecto, una novedad de esta escuela dentro de la epidemiologa consiste en haber
tomado de las ciencias sociales los conceptos producidos por stas para abordar la
dimensin sociocultural, estableciendo un compromiso con la interdisciplinariedad dentro
de la epidemiologa. Basndose en la obra del antroplogo norteamericano Clifford Geertz,
Cassel, Patrick y Jenkins (1960) distinguen entre el sistema social y el sistema cultural.
Para el sistema social reservaron el trmino estructura social (o sociedad), que se
refiere a la manera en que la vida del grupo est ordenada, a las relaciones de la gente que
son persistentes y regulares, mientras que el sistema cultural se refiere a la produccin
de significados en trminos de los que la gente interpreta su experiencia y gua su accin
(Cassel et al, 1960, p. 945).
Esta escuela no se limit a adoptar los conceptos elaborados por las ciencias sociales para
describir el mundo social sino que se caracteriza por haber dedicado mucho esfuerzo a la
elaboracin de un marco terico capaz de dar cuenta de los determinantes sociales y
culturales de la salud (esfuerzo raro an hoy), especialmente en las situaciones de cambio
social y cultural:
El proceso de rpida industrializacin ha permitido estudiar en numerosas
ocasiones el efecto que tiene sobre la salud un medio fsico cambiante. Sin
embargo, ha habido menos estudios de las consecuencias para la salud de los
drsticos cambios, sociales y culturales que acompaan a la industrializacin, y es
precisamente este aspecto del proceso el que encontramos ms interesante y sobre
el cual estamos realizando una serie de estudios epidemiolgicos (Cassel &
Tyroler, 1961, p. 382)

El modelo conceptual de esa serie de estudios est asentado en el artculo de 1960 y


consiste en que los procesos psicosociales que actan como estresores condicionales
tendern, a travs de la alteracin del balance endocrino del cuerpo, a aumentar la
susceptibilidad del organismo a los estmulos nocivos directos, por ejemplo, agentes de
enfermedad. Los procesos psicosociales pueden ser vistos entonces como alimentando la
susceptibilidad a la enfermedad. Las manifestaciones clnicas de esta susceptibilidad
intensificada no sern una funcin de un estresor psicosocial particular sino de un agente de
enfermedad psicoqumico o microbiolgico albergado por el organismo o al cual el
organismo est expuesto. Presumiblemente, las manifestaciones de la enfermedad estarn

- 107 tambin determinadas por factores constitucionales, los cuales a su vez son funcin del
bagaje gentico y de las experiencias previas.
Figura 18: Resultados del estudio de Cassel & Tyroler, 1961.

Fuente: Cassel & Tyroler, 1961.

La primera investigacin realizada para poner a prueba la utilidad de ese modelo


conceptual se llev a cabo en una pequea ciudad industrial de unos 5000 habitantes en el
Estado de Carolina del Norte. Esa ciudad haba crecido desde haca 50 aos, a partir del
establecimiento de una fbrica que haba atrado gente y mantena empleada a la mayor
parte de la poblacin local. El estudio distingua dos subpoblaciones segn la posibilidad de
adaptacin a los cambios socioculturales: La primera subpoblacin era la constituida por
los empleados de la primera generacin que an trabajaban en la fbrica y que eran hijos
de los agricultores que habitaban el lugar antes del establecimiento de la fbrica y que se
supona que eran quienes ms drsticamente haban sufrido el cambio de una cultura rural

- 108 popular a un medio social industrial. La segunda subpoblacin estaba compuesta por los
empleados de la segunda generacin, que eran hijos de empleados de la fbrica,
suponindose que su aprendizaje cultural haba sido ms consistente con el medio industrial
en el cual vivan y trabajaban. Estos dos grupos se compararon en trminos de niveles de
salud/enfermedad para testar la hiptesis de que los empleados de la primera generacin
tendrn ndices ms altos de enfermedad que los de la segunda generacin, debido a que la
discrepancia entre la cultura en la que realizaron su aprendizaje social (cultura rural) y el
medio social en que viven (sociedad industrial) es mayor.
El mecanismo especfico considerado como productor de enfermedad era el siguiente:
Las discrepancias producirn cargas de adaptacin excesivas en los grupos
sociales en los cuales interacta el emigrante y en el sistema de personalidad de
cada emigrante. Cuando estas tensiones no sean absorbidas por las organizaciones
de pequeos grupos o por el sistema de personalidad individual, es probable que se
produzca un aumento en las tasas de enfermedades psicolgicas, somticas y
sociales entre los emigrantes recientes a un ambiente industrial (Cassel & Tyroler,
1961, p. 392-3).

Los resultados del estudio aportaron evidencias a favor de la hiptesis ya que mostr que
las tasas de morbilidad, calculadas sobre la base de los registros de ausencias por
enfermedad, eran mayores en los empleados de la primera generacin que en los de la
segunda (Ver Figura 18). Del mismo modo, este resultado fue consistente con la cantidad
de respuestas positivas obtenidas del Cuestionario Mdico de Cornell, que fue aplicado a
los sujetos del estudio.
Habamos sealado ms arriba que en el modelo conceptual que Cassel y colaboradores
testaron en el estudio anterior estaban contenidas muchas de las ideas que habra de
desarrollar ms adelante. Una de ellas, y quiz de las ms importantes, es la idea de que los
grupos primarios brindan una suerte de amortiguacin de las tensiones del medio social a
las que estn expuestos los individuos. Esta idea est ms desarrollada en un artculo de
1976 en el que se ocupa de reunir evidencias y conceptualizar los efectos del ambiente
social sobre la resistencia del husped a las enfermedades en general, y donde propone una
prevencin basada en el fortalecimiento de los lazos sociales primarios en vez de la
reduccin de la exposicin a los estresores del medio social.
...Parecera inmediatamente ms viable intentar mejorar y fortalecer los soportes
sociales antes que reducir la exposicin a los estresores. Con la evolucin del
conocimiento, no es inalcanzable imaginar un servicio de salud preventivo en el
cual los profesionales estn involucrados principalmente en los aspectos
diagnsticos identificando familias y grupos en alto riesgo en virtud de su falta de
adaptacin a su medio social y determinando la particular naturaleza y forma de los
soportes sociales que pueden y deberan fortalecerse si esa gente tiene que ser
protegida de la enfermedad. As, las acciones de intervencin bien podran ser
llevadas a cabo por no profesionales, dndoles una gua adecuada y una direccin
especfica. Tal abordaje no slo sera econmicamente viable sino tambin, si las
nociones expuestas en este texto son correctas, contribuira ms a prevenir una
amplia variedad de enfermedades que todos los esfuerzos que actualmente vienen

- 109 siendo hechos a travs de los screenings multietpicos y de los intentos de


intervencin de mltiples factores de riesgo cardiovasculares (Cassel. 1976, p.
121-2).

El concepto fundamental que condensa esta idea y que ha sido aplicado en diversos
estudios epidemiolgicos es el concepto de soporte social (social support) (Kunitz,
1990). Para Cassel (1976, p. 112), los procesos psicosociales que operan en la produccin o
no de enfermedades no son reducibles a la existencia o no de estresores, sino que los
concibe como bi-dimensionales, una categora siendo estresores, y otra siendo los
protectores o benficos.
... Una ms completa explicacin del potencial rol de los factores psicosociales en
la gnesis de las enfermedades requiere del reconocimiento de un segundo
conjunto de procesos. stos pueden ser concebidos como factores protectores que
amortiguan o acolchonan al individuo de las consecuencias psicolgicas o
fisiolgicas de la exposicin a la situacin estresante. Se sugiere que la propiedad
comn a estos procesos es la fortaleza de los soportes sociales brindados por los
grupos primarios de mayor importancia para el individuo. De nuevo, tanto estudios
sobre animales y humanos han proporcionado evidencia que apoya este punto de
vista (Cassel, 1976, p. 113).

En el texto de 1976, Cassel revisa una serie de estudios epidemiolgicos realizados hasta
esa fecha que de algn modo incluyen la ausencia de soportes sociales como determinante
de diferenciales de morbi-mortalidad. Uno de los estudios de resultados ms impactantes
fue el que Michael Marmot (comentado ms arriba) realiz para su tesis de doctorado en
Berkeley. Impresionado por los hallazgos del estudio coronario de emigrantes japoneses
que vivan en Hawai, que mostraba que la incidencia de enfermedades coronarias era mayor
en japoneses que vivan en Hawai que en los que vivan en Japn, y mayor an en los que
vivan en California. Como estas diferencias no podan ser explicadas por los factores de
riesgo estndar, Marmot se pregunt qu otros factores adicionales podran explicarlas, y
plante la hiptesis de que en el proceso de migracin los japoneses habran perdido
importantes fuentes de soporte social al enfrentar un salvaje y rpido cambio cultural. A
travs de un estudio transversal, en el que aplic un cuestionario a los emigrantes para
determinar el grado de preservacin de la cultura original, pudo ver que la prevalencia de
enfermedades coronarias era siempre mayor en aquellos que haban perdido en mayor
medida su cultura tradicional (ver Figura 19).
Para asegurarse de que estos resultados no dependan de otros factores de riesgo como la
dieta y otros, Marmot control los resultados por esos posibles factores de confusin,
permaneciendo inalterada la relacin entre alta prevalencia y acelerado cambio cultural
(Cassel, 1976, pp.117-8).
La influencia de Cassel estimul una serie de estudios epidemiolgicos para evaluar la
relacin entre soporte social y mortalidad. Una revisin de los estudios de cohortes
realizados en esta lnea fue hecha por Stephen Kunitz (1990), quien encontr que la
mayora de los estudios muestran asociacin entre alguna medida de contacto con otra
gente y la mortalidad, aunque el mecanismo causal sea desconocido y que los estudios que
no muestran tal asociacin han sido hechos en sociedades basadas en el parentesco, en las

- 110 cuales el aislamiento social es bastante infrecuente como para constituir un adecuado
predictor de la mortalidad o sea, en sociedades con una baja variacin de aislamiento
social no es posible detectar asociacin con la mortalidad (p. 279).
A pesar de la uniformidad de los resultados de los diferentes estudios previos y posteriores
a Cassel que muestran al soporte social como propiedad protectora, no existe uniformidad
en la forma en que el soporte social ha sido conceptualizado y operacionalizado. Por ello,
ya Cassel hablaba del soporte social como la propiedad comn de los factores protectores
basados en las relaciones interpersonales. Despus de Cassel, los diferentes estudios
utilizaron distintas variables e indicadores para medir esa dimensin, lo que llev a la
proliferacin de una serie de conceptos relacionados que destacan distintas aristas del
fenmeno.
Figura 19: Resultados del estudio de Marmot sobre prevalencia de
enfermedades cardiovasculares en japoneses segn el grado de
conservacin de la cultura tradicional.

Fuente: Cassel, 1976.

- 111 -

El conjunto de conceptos relacionados al de soporte social incluye desorganizacin


social, integracin social, contacto social, aislamiento social, siendo este ltimo el
que ms ha sido utilizado en los estudios epidemiolgicos. Kunitz (1990) explica esta
mayor utilizacin de este concepto por el modo en que los cientficos sociales han
entendido la transicin del modo de vida tradicional al de la sociedad moderna industrial
y al peso que le han otorgado al individualismo como emblema de la vida moderna, en
contraste con el carcter comunitario de las sociedades tradicionales o pre-industriales.
f) Epidemiologa social latinoamericana
La epidemiologa social latinoamericana se inscribe en el movimiento de la Medicina
Social Latinoamericana. Con la crisis de la Salud Pblica desarrollista hacia fines de la
dcada de 1960, comienza a tomar forma la corriente de pensamiento en salud, conocida
como Medicina Social o Sade Coletiva, que cuestionaba el modelo explicativo de la
medicina curativa dominante y su incapacidad de transformar las condiciones de salud en la
poblacin (Laurell, 1986 a, p. 4). Una caracterstica saliente de este movimiento era su
filiacin ideolgica con corrientes de pensamiento marxista, lo que ayuda a interpretar su
toma de posicin frente a los problemas de salud.
En este trabajo se har una breve resea de esta corriente en el contexto de la produccin
epidemiolgica mundial, teniendo en cuenta principalmente el papel de lo sociocultural en
tanto determinante de los estados de salud. Un estudio detallado de esta corriente bien
ameritara toda una tesis exclusivamente dedicada a ella.
La Medicina Social Latinoamericana plantea la necesidad de construir un nuevo objeto
cientfico que permita entender a la salud-enfermedad como proceso social.
El objeto cientfico proceso salud-enfermedad colectiva-, planteado por la
Medicina Social, cumpliendo con los criterios de especificidad y de la unidad de lo
social y lo biolgico, sera entonces la forma histrica especfica del proceso
biolgico humano tal como se da en los grupos sociales en un momento dado
(Laurell, 1986 a, p. 5).

El carcter social del proceso salud-enfermedad es fundamental en este movimiento, ya que


se le otorga una primaca sobre lo biolgico, en el sentido de que la interrelacin entre lo
social y lo biolgico no es la de dos mbitos independientes que se relacionan a travs de
sus componentes sino que se trata ms bien de una interrelacin en la que lo biolgico est
subsumido en lo social. Como dice Laurell (1986 a, p. 7), esta manera de ver la
determinacin del proceso salud-enfermedad colectiva guarda una estrecha relacin con la
concepcin terica de lo social.
Esta concepcin no es otra que el materialismo histrico, corriente hegemnica en las
ciencias sociales del subcontinente a partir de los 70 (1986 a, p. 8). Para Breilh (1979), la
epidemiologa dominante es la epidemiologa burguesa. En cambio, la epidemiologa
social latinoamericana o crtica, como l la denomina, est inspirada en una presunta

- 112 ciencia epidemiolgica fundada por Marx y Engels en el siglo XIX. La pretensin de esta
corriente es llegar a ser hegemnica para as obtener el poder para las transformaciones que
estn en su horizonte.
Dentro de esta lnea terico-ideolgica se desarrollaron estudios poblacionales de corte
epidemiolgico que Laurell agrupa en los estudios de clase social y en los estudios de los
procesos de trabajo, segn las categoras utilizadas.
Los estudios de clase social no se diferencian en cuanto a su diseo de los estudios
descriptivos del siglo XIX y de los estudios sobre los diferenciales de morbi-mortalidad de
ese siglo, ya mencionados anteriormente. La diferencia no la encontraremos en la
sofisticacin de los mtodos o tcnicas sino ms bien en la radicalizacin con que los
resultados eran interpretados, intentando poner de manifiesto que los procesos estructurales
del modo de produccin capitalista estaban detrs de esos diferenciales y que su solucin
ltima requera de un cambio sociopoltico, al estilo de Virchow o Engels.
Estudios realizados en esta lnea fueron hechos por Bronfman y Tuirn en Mxico y por el
grupo del CEAS en Quito representado por Breilh y Granda, principalmente (ver Tabla 14).
Se trata de estudios descriptivos que toman indicadores tales como mortalidad infantil,
esperanza de vida al nacer, ndices de desnutricin; los que son desagregados en clases o
subpoblaciones definidas de acuerdo a cortes y criterios capaces de expresar las
inequidades sociales y los efectos del sistema capitalista de produccin sobre la salud de la
poblacin.
Tabla 14 : Estudio del CEAS sobre mortalidad infantil segn clase social.

Fuente: Laurell, 1986 a.

- 113 -

Los estudios sobre los procesos de produccin, que tomaban como categora central el
proceso de trabajo, eran representados por Laurell y tendan a investigar el impacto del
proceso de produccin capitalista y sus transformaciones en la salud colectiva (Laurell,
1986 a, p. 13). La investigacin en salud, tambin concebida de manera participativa, era
pensada por Laurell como una va hacia la emancipacin, en tanto representaba la tarea de
la clase intelectual en su alianza con la clase trabajadora (Laurell, 1986 b). Este tipo de
estudios se restringa al universo obrero.
La epidemiologa social latinoamericana se ha desarrollado desde sus propuestas iniciales,
siendo lo social un eje fundamental. Con el correr de los aos, esta epidemiologa comenz
a tomar conciencia de que no bastaba la pasin ideolgica y la lucha por la hegemona
teortica tambin implicaba el dominio de los aspectos metodolgicos y tecnolgicos de la
disciplina (Castellanos, 1987). Breilh (1994), en la dcada de 1990, publica una serie de
manuales que, sin dejar de lado la orientacin ideolgica, focaliza los aspectos tericometodolgicos de la epidemiologa crtica. Estos textos hacen una crtica a la epidemiologa
dominante, y a partir de ella, presentan la propuesta metodolgica de la epidemiologa
crtica.
En esta propuesta lo social y lo cultural no slo son incluidos sino que hasta se presentan
consideraciones tericas y prcticas sobre el uso de mtodos y tcnicas cualitativas y su
integracin con las cuantitativas en los diseos epidemiolgicos (Breilh, 1994).
En la dcada de 1990 ha comenzado a tener notoriedad la escuela de Baha, y en especial la
figura de Naomar de Almeida Filho, una de las principales autoridades latinoamericanas en
los aspectos tericos de la disciplina. Identificado con la epidemiologa crtica, y a partir de
una crtica epistemolgica de la disciplina, Almeida fue desarrollando una propuesta que
incluye fuertemente lo sociocultural.
En su libro Epidemiologa sin nmeros (1992 a), Almeida replantea, siguiendo a Mario
Bunge (1969), el tema de la causalidad en trminos de determinacin, intentando salir del
crculo vicioso entre uni y multi causalidad. Comparte la idea de Susser (1973) de los
diferentes niveles de la realidad en que operan los fenmenos, pero la enriquece con las
ideas de Bunge sobre determinacin al afirmar que cada nivel tiene un tipo de
determinacin particular. De este modo, se encontrarn determinantes de tipo mecnico en
los objetos fisiopatolgicos, determinantes de tipo causal en los objetos clnicos,
determinantes de tipo probabilstico en los objetos epidemiolgicos y de tipo dialctico en
los objetos de la sociedad. As, Almeida reconoce para la dimensin sociocultural una
lgica propia y, por consiguiente, la necesidad de un tratamiento particular de este conjunto
de factores (ver Figura 20).
Almeida se asign la gran tarea de efectuar una deconstruccin de la disciplina para luego
reconstruirla en un nuevo paradigma que sea capaz de responder a las limitaciones de la
epidemiologa convencional. En el camino de esa reconstruccin Almeida (1992 b) plantea
la necesidad de una etnoepidemiologa, donde propone reemplazar el uso del concepto de
factores de riesgo por el de modelos de fragilizacin, concepto ms sensible a los aspectos
culturales y simblicos y a la perspectiva de la poblacin. Tambin plantea la adopcin del

- 114 concepto modo de vida como constructo terico fundamental que permita captar las
determinaciones del proceso salud/enfermedad.
Esta ltima idea la desarrolla ms en La Ciencia Tmida (2000), donde propone una
epidemiologa de los modos de vida, inspirada en las figuras de Marx y Engels. El concepto
de modo de vida sera el concepto ms amplio que contendra y articulara las distintas
determinaciones que operan sobre los estados de salud de un grupo poblacional dado,
vinculadas al grupo como unidad de anlisis fundamental.
Figura 20: Objetos disciplinarios y sus determinantes
segn su nivel de abstraccin.

Fuente: Almeida, 1992 a.

Lamentablemente, y siendo parte de las condiciones generales de las propuestas


alternativas, los desarrollos tericos de la epidemiologa social latinoamericana fueron

- 115 acompaados por muy pocas investigaciones empricas que respalden sus hiptesis, que
operacionalicen los conceptos propuestos y que sirvan de modelos para la replicacin de
otras investigaciones.
En resumen, la epidemiologa social latinoamericana se diferencia de la angloamericana en
que se basa en corrientes de pensamiento marxistas, desafiando con mucha mayor fuerza a
las concepciones establecidas de la prctica sanitaria en estos pases. Vista desde el punto
de vista de las corrientes hegemnicas de los pases centrales, la epidemiologa social
latinoamericana no es tomada en serio o se la considera retrica sociolgica (Romero,
1990, p. 100). Sin embargo, vista desde la situacin de la prctica sanitaria de los pases
latinoamericanos, esta epidemiologa junto con el movimiento ms amplio de la Medicina
Social Latinoamericana representan los ms claros esfuerzos superadores de las
limitaciones locales hacia el desarrollo de una salud pblica comprometida con las
necesidades de las gentes antes que con los problemas de los mdicos (y ms
recientemente, de los economistas).
g) Propuestas desde la antropologa: la epidemiologa sociocultural
La relacin entre la epidemiologa y las ciencias sociales hasta la dcada de 1980 ha sido
caracterizada por Trostle y Sommerfeld (1996) como de una benigna indiferencia (benign
neglect). Entrada la dcada de 1980, y con ms fuerza en la dcada de 1990, se fue
afianzando una relacin de colaboracin fructfera entre ambas ciencias.
En este contexto, cientficos sociales comenzaron a elaborar propuestas para el desarrollo
de una epidemiologa sociocultural, caracterizada por una perspectiva crtica que recoloca
los diseos de los estudios epidemiolgicos dentro de modelos conceptuales que permitan
reflejar la complejidad del juego de los factores sociales y culturales con los problemas de
salud. Adems de la contextualizacin de esos factores en los entornos sociales de las
poblaciones en las que operan, las propuestas de la epidemiologa sociocultural se
esfuerzan por rescatar la riqueza de significados y sentidos que los sujetos de estudio le
otorgan a los problemas de salud que experimentan. Como veremos ms adelante, esta
atencin hacia una epidemiologa que integre seriamente el punto de vista de las
poblaciones estudiadas va en la direccin de una etnoepidemiologa.
Tomaremos dos ejemplos de propuestas de epidemiologa sociocultural. Desde
Latinoamrica, Menndez (1990) ya haba planteado la necesidad de desarrollarla. Sin
embargo, tal vez quienes ms hayan avanzado en ello sean los cultores de la epidemiologa
sociocultural canadiense. El autor que tomaremos como representativo de esta corriente es
Raymond Mass, antroplogo aplicado a la salud pblica, quien en su libro Culture et
Sant Publique (1995) dedica 140 pginas al desarrollo de una epidemiologa sociocultural
y de una etnoepidemiologa.
Es til considerar el caso de estas propuestas por provenir de las ciencias sociales, ms
especficamente de la antropologa mdica, y no de las ciencias biomdicas. Esta
caracterstica, lejos de ser trivial, es decisiva.

- 116 La caracterstica decisiva en estos abordajes antropolgicos a la epidemiologa es que


colocan a la epidemiologa dentro de una lectura ms amplia de la realidad, lectura que
reconoce el carcter socialmente construido e histricamente situado de la epidemiologa.
Para las ciencias sociales la epidemiologa es un producto social, es una respuesta, entre
otras, de las sociedades occidentales modernas al padecimiento humano. Desde la
perspectiva holstica y sistmica de la antropologa, que trabaja fuertemente con la
categora de totalidad, pocos trabajos epidemiolgicos escapan a ser considerados como
estrechos cuando no reduccionistas.
La estrechez del abordaje convencional de la epidemiologa se manifiesta en una serie de
rasgos que ya han sido sealados ms arriba al comentarse las crticas de Goldberg (1990)
al modelo etiolgico dominante de la epidemiologa social. Baste recordar la concepcin
del sujeto humano como unidad estadstica independiente, de la poblacin como agregado
de individuos, un nfasis en lo biolgico, la abstraccin del fenmeno de la totalidad de
relaciones y la ahistoricidad.
La propuesta de una epidemiologa sociocultural trae aparejada una ampliacin del objeto y
de la perspectiva epidemiolgica en trminos terico metodolgicos.
Muchos autores provenientes de la antropologa mdica que se acercaron a la
epidemiologa, plantearon las similitudes y diferencias de los abordajes de la antropologa
mdica y de la epidemiologa al proceso de salud enfermedad atencin (Janes et al, 1986;
Trostle, 1986 a y b, 1998; Inhorn, 1995; Agar, 1996; Mass, 1995) as como un anlisis de
las convergencias y divergencias disciplinarias, anlisis que son coincidentes en sus lneas
generales.
Las convergencias son que ambas disciplinas trabajan con algn tipo de conjunto
poblacional, que ambas reconocen la multicausalidad, que reconocen que los procesos que
estudian son dinmicos, que las condiciones de vida influyen en los procesos estudiados y
que la propuesta de accin es preventivista (Menndez, 1998a, 1998b).
Las divergencias, en cambio, son claves para la comprensin de las propuestas de estos
autores, ya que contemplan su superacin.
La primera divergencia es que el punto de partida de los anlisis de la antropologa es el
sistema social mientras que la epidemiologa parte de lo patolgico. Considerando un
problema de salud determinado, los epidemilogos estudian la enfermedad segn es
definida por la medicina mientras que los cientficos sociales privilegian las experiencias y
significados que les atribuye la poblacin (Inhorn, 1995).
La segunda es que el modelo de ciencia con el que se identifica la epidemiologa es
positivista y reduccionista, teniendo como ideal el modelo experimental, mientras que la
antropologa se identifica con una perspectiva holstica.
La tercera es que utilizan mtodos diferentes; el cuantitativo la epidemiologa y el
cualitativo la antropologa.

- 117 La cuarta es que la epidemiologa, en virtud de su abordaje individualista, responsabiliza a


las vctimas por los padecimientos adquiridos a partir de comportamientos de riesgo
mientras que la antropologa coloca la responsabilidad sobre las condiciones contextuales
que los generan.
Marcia Inhorn (1995) ya haba llamado la atencin sobre estas divergencias, que muchas
veces no son ms que mitos que obstaculizan el dilogo y el trabajo colaborativo entre las
disciplinas.
g.1. Propuesta de Eduardo Menndez
La superacin de las divergencias apunta, en el caso de Menndez, hacia el desarrollo de
una concepcin ms amplia de la epidemiologa, es decir, de una epidemiologa
sociocultural basada en una enfoque construccionista de la realidad (1990). Esta
propuesta de un enfoque sociocultural para la epidemiologa est inspirada en los estudios
realizados en Canad6 por el grupo GIRAME (Groupe Interuniversitaire de Recherche en
Antrhropologie Mdicale et en Ethnopsychiatrie) (Gonzlez-Chevez y Martnez-Hersch,
1993, p. 394).
La ampliacin del objeto y de la perspectiva epidemiolgica en trminos terico
metodolgicos, segn Menndez, incluira:
Integracin de diferentes niveles explicativos: Menndez (1990) distingue entre causalidad
inmediata y causalidad estructural. La primera opera directamente a nivel individual e
incluye aspectos biolgicos y del comportamiento mientras que la segunda opera a nivel de
la sociedad.
Y es en esta diferenciacin, en el anlisis del significado operativo y terico de las
mismas, que podemos hallar los fundamentos que convierten en necesario el
desarrollo hegemnico de una epidemiologa sinttica. Una poltica de salud
radicalmente preventivista debera operar sobre las causalidades estructurales
(incluyendo en sta a la dimensin ideolgica), pero ocurre que normalmente las
polticas de salud operan sobre causas inmediatas que refieren a una causalidad de
base que puede mencionarse, pero sobre la cual se acta en forma limitada. Es
justamente la discriminacin de estas causas estructurales la que introduce
necesariamente a los procesos econmico-polticos y socioculturales, tanto en la
dimensin de la causalidad, como en la dimensin de la prevencin radical. (...) La
epidemiologa debe utilizar variables estructurales y manejar los diferentes niveles
de anlisis en que pueden analizarse los problemas y proponer acciones operativas
en los niveles correspondientes (Menndez, 1990, p.35-6).

Esta ampliacin del objeto de la epidemiologa ha sido sealada como necesaria por otros
autores que sustentan propuestas alternativas (Susser & Susser, 1996 a y b; Krieger, 1994;
Lomis & Wing, 1994; Castellanos, 1987; Almeida Filho, 1992, 2000).
6

Varios de los elementos que se presentan en la propuesta de Menndez se vern ms desarrollados ms


adelante cuando se comente la propuesta de Raymond Mass.

- 118 -

Integracin de diferentes perspectivas del fenmeno: La epidemiologa, en tanto saber


profesional, no constituye el nico saber implicado en el proceso salud enfermedad
atencin, ni es el nico saber operante. Existen otros saberes operantes como el de los
mdicos clnicos aplicativos, el de los curadores no hegemnicos y el que producen y
comparten los conjuntos sociales. Como en el proceso salud enfermedad atencin estn
implicados todos estos actores, tambin deben considerarse sus saberes, que median en las
acciones de esos actores y que impactan sobre las intervenciones sanitarias, a la vez que se
limita la tendencia a la medicalizacin.
Quiero subrayar que este modelo no supone ninguna propuesta de populismo
cientfico, sino por el contrario implica asumir la existencia de diferentes saberes y
la utilizacin especfica de cada sector en funcin de los problemas a investigar y/o
actuar (Menndez, 1990, p. 39).

La consideracin del saber de las poblaciones blanco en los estudios epidemiolgicos va en


direccin de una Etnoepidemiologa, que ser comentada ms adelante (ver Mass,
apartado g.2.). Un estudio inspirado en la propuesta de Menndez de 1990 es el que
llevaron a cabo Gonzlez-Chevez y Martnez-Hersch (1993) en una comunidad rural
mexicana, en el que midieron los principales motivos de consulta y los principales
padecimientos que haban llevado a la poblacin a recurrir a tratamientos con flora
medicinal, pero tal como eran categorizados y definidos por la poblacin. Los resultados de
este estudio muestran que un 30% de las enfermedades referidas eran de naturaleza
sociocultural y que algunas de ellas figuraban entre las 10 ms comunes en la regin.
Trascender la investigacin meramente etiolgica: De la consideracin de los puntos
anteriores se desprende que la ampliacin del objeto epidemiolgico en trminos de la
incorporacin de la causalidad estructural trasciende el contexto etiolgico teniendo
consecuencias para la prevencin, y por ello, para la formulacin e implementacin de
polticas de salud. Del mismo modo, la consideracin de los saberes no estrictamente
mdico-profesionales acerca de los padecimientos va ms all de una discusin acerca de la
existencia o no de patologas populares, enfermedades folk o de sndromes culturalmente
determinados, abriendo la discusin sobre las condiciones de aplicacin exitosa de
tecnologas y prcticas desarrolladas por el saber mdico para actuar sobre y a travs de
grupos con otros saberes que pueden ser distintos y hasta contradictorios. De esta manera,
los factores socioculturales se incorporan no slo en trminos de causalidad sino tambin
en vistas a la resolucin de los problemas de salud. Esta idea fue ms desarrollada por
Mass (ver apartado g.2.).
Incorporacin de la perspectiva construccionista: El nfasis dado por la epidemiologa a
los factores biolgicos no slo limit la consideracin de factores socioculturales sino
sobre todo la aplicacin de una concepcin histrica (Menndez, 1998, p. 47). La
inclusin de la dimensin diacrnica holstica entendida como una historia de causalidades
y procesos permitira entender las caractersticas adquiridas por el padecimiento en
cuestin trascendiendo la caracterizacin sincrnica a travs de factores, cuya influencia
tambin est atravesada por una historicidad ignorada.

- 119 Incorporacin de una perspectiva relacional: Segn Menndez (1994), el proceso salud
enfermedad atencin debe ser abordado atendiendo a tres tipos de relaciones: las relaciones
entre los actores implicados directa o indirectamente en el fenmeno a estudiar, las
relaciones entre los factores (biolgicos, ambientales, demogrficos, econmicos,
culturales, etc.) y las relaciones entre el investigador y los sujetos del estudio. La
perspectiva relacional supone la integracin de estos tres tipos de relaciones para la
comprensin de un fenmeno determinado. La epidemiologa, en cambio, se ha dedicado
en general al estudio de las relaciones entre factores dejando de lado las relaciones entre los
actores y entre el investigador y los sujetos estudiados.
g.2. Propuesta de Raymond Mass
Como la mayora de los antroplogos que se acercan a otros campos profesionales, Mass
(1995) revisa los antecedentes y contribuciones de su disciplina y de otras ciencias sociales
al campo de la medicina en general y de la epidemiologa en particular. Tomando diferentes
aportes en la historia de colaboracin entre ambas ciencias y de su propia experiencia de
investigacin, Mass esboza su propuesta de una epidemiologa sociocultural y de una
etnoepidemiologa.
A diferencia de la epidemiologa social dominante, tal como la describi Goldberg (1990),
esta epidemiologa sociocultural se caracteriza no tan slo por el hecho de incluir factores
sociales, culturales y psicolgicos en los estudios epidemiolgicos, sino ms bien por
repensar los diseos de esos estudios a fin de evitar las simplificaciones y distorsiones
resultantes de la operacionalizacin irreflexiva y del uso descontextualizado de dichos
factores y a fin de permitir que reflejen la complejidad del mundo social y la riqueza de
sentido que est contenida en ellos. Es decir, la particularidad de la epidemiologa
sociocultural es cmo integra los factores socioculturales en las investigaciones
epidemiolgicas.
Los aportes de las ciencias sociales a la medicina contribuyeron a la ampliacin del modelo
biomdico. Adems de la ampliacin que consiste en agregar a los clsicos factores fsicos
y biolgicos los factores sociales y culturales, Mass incluye las relaciones que el individuo
mantiene con su comunidad personal, entendida como la red de personas a la que el
individuo est vinculado. Estas relaciones deben estar integradas con los eventos crticos
de la vida, concebidos como factores de riesgo que emergen de las dificultades de la vida
cotidiana, dificultades que resultan del ajuste del individuo a su entorno social.
Mass entiende que los eventos crticos y las dificultades de la vida cotidiana juegan un rol
etiolgico fundamental en la produccin de enfermedades. Los factores sociales
generalmente considerados por la epidemiologa, tales como el sexo (gnero), el grupo de
edad, la clase social o el grupo tnico, e incluso caractersticas de la red de soporte social
del individuo, han sido tomados como factores de riesgo en s mismos. Para Mass, estos
factores no influyen en la salud sino indirectamente, determinando las condiciones
concretas de existencia. El factor de riesgo ms inmediato, segn l, es la vida cotidiana y
no el estatus social, an cuando ste condicione fuertemente a aquella. En este sentido es
que afirma que la epidemiologa debe llegar a ser una ciencia de la cotidianidad o, al

- 120 menos, una ciencia de las circunstancias sociales del origen de la enfermedad (1995, p.
95).
Los eventos crticos son definidos globalmente como una experiencia objetiva de vida que
trastorna o amenaza trastornar las actividades habituales del individuo e implica un ajuste
importante de su comportamiento (1995, p. 96). Se caracterizan por marcar una
discontinuidad, un hito, una ruptura brusca en el curso de la vida cotidiana. Se diferencian
de las dificultades de la vida cotidiana por su carcter no repetitivo, no crnico, por estar
limitados en el tiempo aunque su efecto perdure y, finalmente, por cobrar su significacin y
su potencial patgeno o su poder de proteccin (segn se trate de un evento positivo o
negativo) en el contexto de la historia de vida del individuo. Como ejemplos, puede
mencionarse la prdida de un amigo, de un empleo, de una relacin amorosa, la amenaza de
una prdida financiera, de un ideal o el fracaso de un proyecto.
Para el abordaje del objeto de la epidemiologa sociocultural es de fundamental importancia
la colaboracin entre las ciencias sociales y la epidemiologa, en particular por intermedio
de una etnografa de la vida cotidiana que brinde la matriz interpretativa para el rol
etiolgico de los factores socioculturales (1995, p. 97).
En esta caracterizacin de la propuesta de Mass, nos remitiremos a dos aspectos
fundamentales, a saber: a) al tratamiento que propone para la integracin de los factores
sociales y culturales en los estudios epidemiolgicos, y luego, al cuestionamiento de la
universalidad de las categoras diagnsticas de la medicina cientfica, cuestionamiento que
va de la mano con la propuesta de una etnoepidemiologa.
a) Tratamiento de los factores sociales y culturales en los estudios epidemiolgicos
Lo que caracteriza a la epidemiologa sociocultural, a diferencia de la epidemiologa social
dominante (Goldberg, 1990) no es meramente la integracin de factores sociales y
culturales en los diseos epidemiolgicos. La inclusin de factores sociales (clase social,
nivel socioeconmico, soporte social, pobreza, eventos crticos, etc.), culturales (creencias,
valores, comportamientos, etc.) y psicolgicos (actitudes, motivaciones, etc.) es visto por
Mass apenas como un primer paso. La epidemiologa sociocultural se funda en una nueva
lectura de estos factores, lectura que reposa sobre la contextualizacin de los mismos en el
universo social y en lo vivido por los individuos.
Esta contextualizacin marca la identidad propia de este abordaje. Significa una puesta en
guardia contra el desmembramiento de factores complejos en una multitud de indicadores
objetivos, rompimiento que los descontextualiza y acaba reduciendo su sentido, y con ello,
su alcance heurstico. Este abordaje se define a s mismo como fiel a una bsqueda de
sentido (Mass, 1995, p. 113).
Una vez que los modelos epidemiolgicos se han sensibilizado a la importancia
del rol de los factores socioculturales en la etiologa de las enfermedades de la
civilizacin, falta traducir esos factores en conceptos y en variables manipulables
en el diseo experimental y mensurables por las herramientas estandarizadas.
Ahora bien, las encuestas tienen entonces tendencia a reducir esos factores a una
serie de componentes cuantificables que pasan a ser as como partes de un todo

- 121 indefinido. Semejante desgajamiento de conceptos en indicadores parciales


conduce desafortunadamente a vaciar a estos determinantes de su contenido. No
slo la suma de estos indicadores cuantificados no expresa el todo, sino que no se
dispone generalmente de modelos tericos que den un sentido a las interrelaciones
dinmicas entre las partes. Igualmente, el hecho de reducir factores complejos a
indicadores simples y cuantificables, tratados como variables en los anlisis
estadsticos, no se efecta sin algunas concesiones. La principal es la de renunciar a
captar el conjunto de facetas o dimensiones de factores cuya definicin vara de
una historia de vida a otra, de un ambiente sociocultural a otro. Cuantificar un
factor social o cultural significa fotografiar algunos componentes, en un estadio
dado de su evolucin y segn la perspectiva que adopta el investigador. La
reduccin de sentido que se produce como consecuencia es, en parte, inevitable
(Mass, 1995, p. 114).

Para ilustrar el giro que propone Mass en el tratamiento de los factores socioculturales,
tomaremos como ejemplos a: i) el concepto de soporte social, ii) el concepto de pobreza, y
iii) los comportamientos.
i) Ejemplo del concepto de soporte social: Entre los conceptos complejos que han sido
objeto de tratamiento inadecuado por parte los investigadores, el de soporte social, es de los
ms claros. Los investigadores han tenido tendencia a reducir este factor a un conjunto
complejo de caractersticas cuantificadas de la red de soporte, a saber:
- tamao de las diversas sub-redes definidas segn la procedencia (familia nuclear,
familia extensa, amigos, compaeros de trabajo, recursos profesionales, etc.),
- tipo de la ayuda recibida (red de ayuda material, emotiva, normativa, cognitiva, etc.)
- medida de las diversas caractersticas estructurales de la red de soporte (grado de
densidad, de multiplicidad, de insularidad, etc.),
- naturaleza de las relaciones entre ayudantes y ayudados (nmero de relaciones
conflictivas, tasa de reciprocidad de la ayuda, etc.), o bien,
- a travs de escalas psicomtricas que miden componentes subjetivos del apoyo
recibido, tal como el grado de satisfaccin o la necesidad de ayuda.
En ausencia de parmetros claros, las investigaciones epidemiolgicas tienen tendencia a
considerar las listas de indicadores del soporte social como un men de donde se toman,
sin modelos tericos slidos, un subgrupo de variables cuantitativas, a riesgo de vaciar de
contenido a ese concepto. Mass se opone a este abordaje a la carta y propone una
gestin de la investigacin en la cual se elija a los indicadores sociales de manera ms
reflexiva, en funcin de su pertinencia a un contexto sociocultural dado (1995, p. 118).
El caso de Linda ilustra el reduccionismo conceptual del abordaje a la carta y la bsqueda
de sentido de la propuesta de Mass.
Mass ilustra el reduccionismo cuantitativo con el ejemplo de Linda, una madre con sus
dos hijos, quienes engrosaron las estadsticas de la Direccin de la proteccin de la
juventud en Montreal en 1991 y que formaron parte de un estudio de casos y controles
(1995, pp. 115 ss). Mass compara los resultados obtenidos por el formulario que alimenta
las estadsticas de esa Direccin con posteriores entrevistas en profundidad que evidencian
las distorsiones a que conducen los indicadores utilizados para medir el soporte social.

- 122 -

Ejemplo de Linda: Linda era una madre de 27 aos procesada por los servicios sociales por
negligencia para con sus hijos. En el momento en que fue entrevistada, Linda viva en un subsuelo
de un inmueble de Montreal en un barrio caracterizado por la violencia, los robos y la falta de
comunicacin entre los vecinos. Seis meses antes, ella haba perdido temporalmente la custodia de
su hijo de dos aos y de su hija de cuatro aos debido a que su hermana poltica la haba
denunciado a la Direccin de la proteccin de la juventud. La trabajadora social que haba
intervenido juzg que la toxicomana de Linda la inhabilitaba para asumir sus responsabilidades
maternas. Se le prometi devolverle los chicos una vez que ella hubiera completado una cura de
desintoxicacin y estuviera llevando un ritmo de vida normal. El padre de los nios apart a la
familia de s mismo. Adems de beber, de no trabajar y de golpear a su mujer en crisis de celos, l
haba intentado ahogar al ltimo hijo el da de su bautismo. Linda fue conducida a la separacin
unos ocho meses atrs, cuando el padre fue a buscar a los chicos por un fin de semana y la madre
tuvo que recuperarlos con la ayuda de la polica, ante la negativa del padre de devolverlos.
Adems de este evento trastornador y de la prdida de la custodia de los nios, Linda enfrentaba
durante el ltimo ao graves problemas financieros, debido en parte a las deudas dejadas por su
compaero, tres mudanzas y una cura de desintoxicacin. Su moral y estima de s estaban
debilitadas.
Linda puede, segn los formularios de la Direccin que miden el soporte social, contar con la
ayuda de diez personas en su red de soporte potencial. Siete de estos ltimos le han dado
efectivamente una u otra de las seis formas de soporte abordadas en la investigacin. El tamao de
la red de soporte de Linda era comparable al que posean las otras madres de su edad. Un anlisis
ms profundo muestra, sin embargo, que la mayor parte de estas diez personas-recurso vivan en la
localidad de origen de Linda, a ms de 30 kilmetros de donde viva en el momento en que esos
datos fueron tomados y que otros eran simples vecinos que ella conoca muy poco. En el primer
caso, la ayuda no era fcilmente accesible; en el segundo, las relaciones de buen vecinaje no
pasaban de una asistencia fsica mnima. Linda tena al menos una amiga a la que poda contar sus
problemas personales. Pero su trabajo de bailarina desnuda y la carga de sus dos hijos no le
dejaban tiempo libre. A pesar de su situacin difcil, Linda negaba haber tenido que necesitar
ayuda en el curso de esos ltimos meses, excepto en dos planos: ella ha perdido dinero e
informacin en cuanto a sus derechos con respecto a la custodia de sus hijos. Ella se sinti
insatisfecha en cuanto a la ayuda recibida en su defensa contra los servicios sociales. Sin embargo,
afirm haber estado satisfecha por el apoyo obtenido en los planos psicolgico, social e incluso
financiero. Globalmente, ella no se senta aislada socialmente y dispona, de hecho de una red de
soporte de tamao normal. Segn las informaciones que ella proporcion al cuestionario sobre el
soporte social, muchos indicadores dejaban dudas en cuanto a la eficacia y a la accesibilidad de la
ayuda disponible.
La mayor decepcin de Linda es la de no haber podido, hasta ese momento, ofrecer a sus hijos un
mejor cuadro familiar que en el que ella creci. Ella se acordaba de su padre alcohlico y
autoritario y de su madre depresiva. Se acordaba de haber sido criada por su hermana mayor y por
su madrina en un clima familiar marcado por la violencia. Se acordaba con dolor haber sido
violentada sexualmente por cuatro de sus siete hermanos cuando ella tena entre 7 y 12 aos, de
donde se originan sus reticencias a solicitar la ayuda familiar. Habiendo abandonado ese hogar a
los 16 aos, vivi despus en la pobreza, apoyada en hombres que la han brutalizado y que beban
como su padre. Se acordaba de haber vivido en la calle a los 18 aos, durante varios meses. No es
por lo tanto sorprendente que, cuando se le pregunt sobre su concepcin de un buen padre, ella
haya mencionado como criterios un padre disponible, a la escucha de su hijo, que lo respete en lo
que l es y que le diera una buena educacin. Tampoco es sorprendente que ella deseara sobre
todo que sus hijos no fueran drogadictos ni ladrones.

- 123 -

Si se toma como indicador del aislamiento social de Linda el tamao de su red de soporte
social, se puede concluir que se trata de una situacin normal, ya que cuenta con 10
personas-recurso. Sin embargo, una entrevista en profundidad evidencia la fragilidad de esa
red. Esas personas-recurso son poco accesibles y tienen una competencia social y familiar
dudosa. En muchos casos, se trata de relaciones superficiales. La presencia de una pareja en
los ltimos cuatro aos no cubre los tipos de ayuda que cabra esperar sino que reposa ms
bien sobre la tolerancia de Linda a la violencia fsica y al alcoholismo, tolerancia adquirida
por el contacto con un modelo paterno semejante. El apoyo financiero que Linda reciba de
su pareja le permita alimentar a su familia, pero consagraba, al mismo tiempo, su
dependencia econmica y aumentaba las tensiones en sus relaciones de pareja. Esta
ayuda no adquiere su sentido sino como un instrumento de control y de servidumbre. En
este ejemplo, la persona ayudada deba hacer enormes concesiones para obtener una ayuda
financiera y deba pagar el precio sufriendo mltiples violencias fsicas y psicolgicas. Este
ejemplo ilustra que la ayuda financiera aportada por la pareja no puede ser, en s misma,
considerada como un apoyo. Es a la vez apoyo y fuente de estrs, factor de proteccin y
factor de riesgo. El importante nmero de relaciones conflictivas que Linda ha tenido con
personas-recurso provenientes de su familia no puede ser interpretado adecuadamente sino
despus de situado en el cuadro de la violencia sexual que le han hecho sufrir sus hermanos
durante la infancia. La naturaleza de estas relaciones sembr en Linda una reticencia a
solicitar ayuda proveniente de sus familiares, lo que marca una distancia entre la ayuda
potencial y la ayuda efectivamente solicitada.
En resumen, una vez que se examinan estos indicadores de soporte social en el contexto de
la historia de vida de Linda, adquieren un sentido bien distinto. Mass concluye que los
indicadores de soporte social no tienen ninguna significacin fuera de la historia de Linda y
que, recortado en rodajas finas, el concepto global de soporte social pierde todo su
sentido (1995, p. 120). Desde esta ptica, Mass seala que las encuestas basadas en los
mtodos cuantitativos estn mal adaptadas para cubrir las mltiples dimensiones y
significaciones de cada uno de los aspectos del soporte social observados y que slo los
abordajes cualitativos fundados sobre las entrevistas en profundidad permitieron captar una
parte de las significaciones contenidas en el soporte social, una vez que se lo interpreta a la
luz del contexto de las relaciones humanas vividas (1995, p. 122). Sin embargo, el pero del
abordaje cualitativo es la dificultad para trabajar con grandes cantidades de casos.
El recorte descontextualizado del concepto de soporte social en listas de indicadores tiene
tambin implicancias prcticas. Se corre el riesgo de dar seales falsas a los profesionales
encargados de elaborar y ejecutar programas de salud. Si se pierde de vista la complejidad
de esos factores de riesgo, los sanitaristas sern conducidos a elaborar programas que se
ajusten a un nmero limitado y predeterminado de dimensiones, limitando tambin
considerablemente el alcance y eficacia de sus intervenciones. Para Mass, el soporte social
no es sino ms que uno de los componentes de las relaciones humanas, que no puede
aislarse de los otros para ser comprendido.
La contextualizacin de los factores sociales y culturales trasciende la investigacin
meramente etiolgica y tiene consecuencias para las intervenciones sanitarias.

- 124 La modificacin de los comportamientos y de las condiciones ambientales de


riesgo requiere ms que un simple conocimiento de su fuerza de asociacin con un
problema dado. La cuestin es llegar a comprender el complejo juego entre los
factores fsicos, sociales, culturales, econmicos y polticos que determinan la
gnesis y la reproduccin de los comportamientos y de las condiciones ambientales
de riesgo. Brevemente, hace falta restituir esos factores de riesgo al interior de una
slida teora sociocultural del comportamiento humano. En ausencia de semejante
teora, la salud pblica queda reducida a orientar sus programas con una lista de
factores de riesgo descontextualizados. La emergencia de una nueva epidemiologa
pasa por lo tanto por un re cuestionamiento de sus conceptos de base, como la
causalidad, y en particular el riesgo, concepto fetiche alrededor del cual se ha
erigido un culto metodolgico (Mass, 1995, p. 90). (nfasis del autor)

ii) Ejemplo del concepto de pobreza: El otro concepto que ha sido objeto de un tratamiento
que empobrece su sentido es el de pobreza. En este caso, y a diferencia del concepto de
soporte social, el problema no es la multiplicacin de indicadores descontextualizados sino
el escaso nmero de indicadores considerados.
La pobreza es generalmente medida a partir del ingreso individual o familiar (dinero
disponible), de la situacin profesional (obrero, cuadro superior, etc.), de la condicin de
ocupacin (trabajador, desempleado, asistido social, etc.), del nivel de instruccin o, a lo
mejor, a partir de un ndice compuesto que integra estas variables.
Este abordaje, segn Mass, presenta numerosos problemas. La pobreza se define aqu a
partir de sus causas: ausencia de empleo remunerado, empleo subcalificado, subcalificacin
profesional del individuo y, adems, falta de dinero disponible. Sin embargo, si se asocia
constantemente la pobreza a la enfermedad en las investigaciones epidemiolgicas, no es
apoyndose en sus causas, sino teniendo en cuenta sus relaciones con las condiciones
concretas de existencia de los pobres. El ingreso, la escolaridad, la condicin de ocupacin
son indicadores que enmascaran otros factores ms significativos como la inseguridad del
ingreso, las malas condiciones de vivienda, la movilidad residencial, la vida en un barrio
pobre en servicios, antecedentes familiares de pobreza, la ausencia de una pareja estable,
una dbil estima de s, etc.
La epidemiologa sociocultural de Mass preferir tratar la pobreza de manera ms global,
como una condicin de vida. Siguiendo a Tousignant, otro epidemilogo sociocultural
canadiense, hablar de espacio de pobreza, trmino que engloba diversas expresiones de
la prdida del ingreso en las vivencias de la persona (1995, p. 123).
Mass seala que el uso de diseos transversales descontextualiza los indicadores
tradicionales y conduce, una vez ms, a reducciones de sentido. Por ejemplo, el hecho de
estar desempleado al momento de la encuesta no proporciona ninguna indicacin sobre
factores fundamentales tales como si el carcter del desempleo es crnico o pasajero, si la
prdida del empleo es voluntaria o no, prevista o no, si se trat de un despido aislado o
masivo de un grupo de trabajo. Cada uno de estos elementos influye directamente sobre el
carcter crtico del evento desempleo y determina los efectos de semejante evento sobre
la salud mental.

- 125 Propone refinar el concepto de pobreza distinguiendo las nociones de pobreza crnica y
de pobreza transitoria. Los diseos transversales captan como desempleados a aquellos
que no tienen empleo al momento de la encuesta, sin distinguir la capacidad diferencial de
las personas para salir del estado de desempleo. Cita una investigacin norteamericana que
muestra que slo uno de cada tres pobres lo ha sido por un periodo de siete aos
consecutivos en los ltimos nueve aos tomados en consideracin. Sabiendo que slo una
parte de los pobres captados por las encuestas de pobreza han sido socializados en una
cultura de la pobreza, se presenta un desafo para la etiologa social de los problemas de
salud, que consiste en determinar la influencia diferencial de la pobreza crnica, de la
pobreza transitoria o de fases repetitivas de pobreza sobre los problemas de salud de la
poblacin.
Retomando el caso de Linda, el formulario destinado a captar la condicin social de los
procesados incluy a Linda fuera de la pobreza, en virtud de estar empleada. Sin embargo,
una relectura contextualizada de los indicadores de pobreza nos da otra imagen. El trabajo
de bailarina desnuda de Linda le proporciona un ingreso suficiente al momento de la
entrevista para no ser considerada como pobre. Pero, los antecedentes familiares y
financieros de los ltimos aos, el medio socioeconmico de pertenencia de los miembros
de su red de soporte social, las deudas que contrajo para financiar su consumo de drogas y
las que dej su ex pareja, sus perspectivas de trabajo como bailarina desnudista, etc., la
ubican ms objetivamente en un espacio de pobreza.
iii) Ejemplo de los comportamientos: Mass observa que los representantes de la
epidemiologa contempornea se sienten ms cmodos con los factores sociales que con los
factores culturales. Aunque ellos no nieguen la influencia de la cultura y de los
comportamientos de riesgo, los tratan generalmente como una categora residual de
determinantes de la salud (1995, p. 130). Se recurre a estos determinantes culturales para
explicar, en un modelo, la variacin de la que no se ha podido dar cuenta con los
determinantes biolgicos, econmicos o sociales. La cultura pasa a ser as una suerte de
universo residual de factores explicativos del comportamiento humano.
El ejemplo tpico del uso de los determinantes culturales son los estudios que muestran
como el estado de salud de los individuos, sus comportamientos de riesgo o su utilizacin
de los servicios vara de un grupo tnico a otro. Para Mass, la cultura es mucho ms
compleja:
Sin embargo, la cultura no se resume en una etiqueta tnica. El desafo es poner
en evidencia los elementos de la cultura que, en un grupo tnico dado, condicionan
la relacin con el cuerpo y con los agentes agresores. (...) La cultura no es ms
fcilmente reducible que la sociedad a una serie de variables discretas que se
puedan integrar en modelos estadsticos multivariados. Ella es inmanente a todos
los objetos de estudio de la salud pblica: enfermedades, comportamientos y
ambientes sanos o en riesgo, establecimientos de atencin, programas de
prevencin. En tanto lente a travs del cual el individuo ve el mundo, la cultura
est omnipresente en el conjunto del ambiente accesible a la conciencia humana
(1995, pp.130-131).

- 126 A pesar de est omnipresencia de la cultura y del reconocimiento de su enorme potencial


explicativo, el anlisis de sus aspectos generalmente es dejado a los antroplogos.
Por ahora, la integracin de los factores culturales en los modelos
epidemiolgicos est en sus comienzos (...). Nos encontramos aqu frente a un
lugar estratgico de complementariedad entre la epidemiologa y las ciencias
sociales: por un lado, la epidemiologa debe abrirse a este universo de
determinantes culturales y, por otro, las ciencias sociales deben trabajar para hacer
estos determinantes operacionales en los modelos estadsticos sin
descontextualizarlos ni vaciarlos de su sentido (1995, p. 131)

La corriente de la epidemiologa contempornea que ms hace uso de factores culturales es


la de los estilos de vida (ver punto 3.3.c.), que es entendida por Mass como una
epidemiologa comportamental, que alimenta una medicina de los comportamientos
individuales que fue el eje de las polticas sanitarias en Amrica del Norte desde la dcada
de 1980.
A la luz de una muestra de investigaciones sobre las enfermedades crnicas, Mass seala
(1995, p. 132), siguiendo a Kaplan y a Becker, la ineficacia relativa de muchos de los
programas de modificacin de los comportamientos. Estos fracasos se deberan a tres
presupuestos que operan en las polticas de promocin de la salud basadas en los individuos
y en la potencial modificacin de sus comportamientos, a saber:
1) Los comportamientos relacionados a la salud constituyen entidades discretas y
modificables, y esto, independientemente unas de otras.
2) No importa cul individuo pueda decidir modificar sus comportamientos y hacerlo
con xito.
3) Cada uno tiene la responsabilidad personal de vivir sanamente mediante una
autodisciplina y una modificacin de sus comportamientos.
Con estos presupuestos, la tendencia de la epidemiologa comportamental o de los estilos
de vida es considerar los comportamientos desgajados del ambiente sociocultural en el que
adquieren sentido y a tratarlos como entidades aisladas, independientes unas de otras. Este
rompimiento, extraccin y descontextualizacin de los comportamientos es precisamente lo
que pretende evitar la epidemiologa sociocultural.
Un abordaje interesante que advierte Mass, que tiene potencialidades aunque necesita ser
revisado y corregido, es el de la psicologa social7, que sedujo a muchos epidemilogos por
la simplicidad de sus modelos de prediccin de ciertos comportamientos de riesgo a partir
de ciertos factores culturales (creencias, actitudes), modelos que permiten reducir esos
factores a variables fcilmente manipulables estadsticamente. El objeto de estudio no es
aqu la prevalencia de la enfermedad sino los factores psicosociales que generan los
comportamientos de riesgo asociados a la salud. Por ejemplo, tabaquismo, sedentarismo,
7

Los modelos de la psicologa social ms frecuentemente usados para el anlisis de los comportamientos
relacionados a la salud son el modelo de las creencias relativas a la salud (Health Belief Model, HBM), la
teora social cognitiva, la teora de la accin razonada y la teora del comportamiento planificado (Mass,
1995, p. 133).

- 127 consumo excesivo de grasas o de sal, abuso de alcohol, mala gestin del estrs,
personalidad tipo A, uso de profilcticos, etc., pasan a ser, en s mismas, variables
predicativas de los problemas de salud. Los determinantes culturales son tratados
principalmente por sus relaciones con los comportamientos de riesgo, siendo estos ltimos
concebidos como el resultado de creencias y actitudes (1995, p. 132-133).
b) Cuestionamiento de la universalidad de las categoras diagnsticas de la medicina
cientfica: hacia una etnoepidemiologa.
Mass coloca muchas expectativas sobre la epidemiologa sociocultural, al punto de no
reducirla apenas a un conjunto de mtodos de anlisis de la distribucin y de la etiologa de
la enfermedad:
Ella debe conducir a una manera diferente de pensar y de investigar los problemas
de salud. Por la promocin de un abordaje emic en la definicin de los problemas
de salud y de los factores de riesgo, la epidemiologa sociocultural abre el camino a
su propia superacin y a la emergencia de una nueva epidemiologa antropolgica
(1995, p. 143).

El abordaje emic trata de reconstruir la realidad desde la perspectiva de los grupos


estudiados, a partir de los conceptos y categoras con que ellos se representan la realidad.
Se opone a un abordaje etic, que se basa en el uso de las categoras del investigador. Las
ciencias sociales, y en especial la antropologa, se esforzaron por desarrollar el abordaje
emic de los problemas sociales en general y, en este caso, de los problemas de salud en
particular. La justificacin de la inclusin de un abordaje emic en la epidemiologa reposa
en el hecho de que los diagnsticos populares de las enfermedades vehiculizan un conjunto
de significaciones que no concuerdan sino parcialmente con aquellas asociadas a las
categoras diagnsticas mdicas. Las categoras diagnsticas utilizadas en los diseos
epidemiolgicos son las construidas por consenso por los profesionales de la medicina
occidental, siendo incapaces de captar las significaciones populares divergentes. Para
Mass, este mbito de sentido debe ser precisado y analizado con la ayuda de un nuevo
abordaje epidemiolgico y de nuevas herramientas. Este nuevo abordaje estara
representado por una epidemiologa antropolgica, o con ms propiedad, por una
etnoepidemiologa (1995, p. 144).
Una de las primeras cuestiones que le ataen a la etnoepidemiologa se refiere a la
objetividad de los sntomas sentidos por la poblacin y evaluados a travs de instrumentos
de medicin, es decir, si estos sntomas tienen una existencia objetiva, empricamente
mensurable y que expresan la misma realidad objetiva de un individuo a otro y de un grupo
social a otro, o se trata ms bien de construcciones socioculturales que varan de un
contexto sociocultural a otro. Como vemos en la Tabla 15, la epidemiologa clsica,
siguiendo a la biomedicina, se posiciona en la primera alternativa, mientras que la
etnoepidemiologa hace de esa variacin su objeto de estudio privilegiado.
El abordaje particular de la etnoepidemiologa se comprende mejor cuando se consideran
las influencias de la cultura sobre la definicin de la enfermedad. Estas influencias, segn
Mass, se manifiestan de tres maneras:

- 128 -

La primera se refiere a la existencia, al interior de cada cultura, de enfermedades o de


categoras diagnsticas populares cuyos sntomas y factores causales no adquieren sentido
sino a la luz de los sistemas mdicos populares que las encuadran. En la literatura
antropolgica, estas categoras han sido definidas a partir de la dcada de 1970 como
diagnsticos populares de enfermedad (folk illness) o como sndromes culturalmente
condicionados (SCC) (culture-bound-syndromes), las que, en un glosario elaborado a
mediados de la dcada de 1980, llegan a contabilizar unas 170, siendo algunas de las ms
conocidas en Latinoamrica el susto, el mal de ojo y los ataques de nervios. El
reconocimiento de los SCC por parte de la American Psychiatric Association (APA), se
refleja en la inclusin en la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (1994) de un glosario que describe los 25 principales SCC ms susceptibles de
ser hallados en la clientela psiquitrica multitnica norteamericana.
Para Mass, no slo los SCC, en tanto formas exticas, pueden ser considerados como
construcciones socioculturales; tambin pueden serlo las categoras diagnsticas mdicas
occidentales, ya que no pudieron nunca ser consideradas como puramente objetivas y libres
de toda influencia cultural. Si se radicaliza la consideracin de las categoras diagnsticas
como SCC se ponen en cuestin los fundamentos sociales y culturales de los diagnsticos
mdicos y de los instrumentos de medicin de la epidemiologa clsica (1995, p. 155).
Dentro de las enfermedades mentales, que es el campo de investigacin de Mass, la
apuesta mayor del nuevo abordaje etnoepidemiolgico no ser ms la bsqueda de la
universalidad en la definicin y la medicin de los problemas de salud mental sino ms
bien la produccin de criterios diagnsticos adaptados al cuadro sociocultural propio de
cada sociedad y de cada subgrupo al interior de una misma sociedad (1995, p. 146-147).
La segunda manera concierne a la definicin, al interior de los diccionarios diagnsticos de
la misma medicina oficial, de problemas de salud que descansan sobre valores e ideologas
no reconocidos a priori. Se trata de sndromes mdicos culturalmente construidos o
condicionados que toman su sentido en un contexto cultural, organizacional y profesional
dado.
Para comprender esto es til considerar el proceso de medicalizacin de la desviacin que
tuvo lugar durante el siglo XX y que tuvo como resultado la ampliacin considerable del
campo biomdico de la enfermedad. De aqu pueden extraerse los ejemplos ms notables de
este segundo tipo de influencia que distingue Mass. En las ltimas dcadas han llegado a
ser problemas de salud la violencia fsica y sexual hacia los nios, las mujeres o los
aosos, la negligencia hacia los hijos, los desrdenes afectivos, los retrasos del desarrollo
motor y cognitivo y los problemas de lectura entre los nios, la ausencia o exceso del deseo
sexual, la transexualidad, los trastornos del comportamiento, los sndromes premenstruales,
las crisis de la adolescencia y de la menopausia, la agresividad, la depresin, la
planificacin de los embarazos, los desrdenes alimentarios, la obesidad, entre otros. A
pesar de los esfuerzos por describir y clasificar de manera inequvoca a estos problemas, los
sistemas nosogrficos mdicos no llegan a un consenso sobre los criterios de definicin de
estas nuevas morbilidades. Aunque se los denomine problemas de salud para
diferenciarlos de las dichas enfermedades biolgicas, tanto unos como otras forman parte

- 129 de las categoras diagnsticas mdicas y caen, por lo tanto, dentro del campo de aplicacin
de la medicina.
Tabla 15: Principales diferencias entre la etnoepidemiologa y la
epidemiologa clsica en los que respecta a los sntomas,
los diagnsticos y los objetos de estudio.
Etnoepidemiologa
(abordaje emic)
Sntomas

Diagnsticos

Objetos
estudio

de

Epidemiologa clsica
(abordaje etic)

Sntomas definidos
construcciones
socioculturales

como

Sntomas definidos como


entidades
objetivas,
empricamente observables
y mensurables

Investigacin del sentido que


toman en la vivencia del
individuo

Investigacin del sentido que


toman en el cuadro de un
sndrome dado

Respeto a los criterios


populares de gravedad y de
tolerancia a la desviacin

Criterios
de
gravedad
establecidos por consenso
entre expertos

Significacin
considerada
como variable de una cultura
a otra y de un subgrupo a
otro al interior de una misma
cultura
Diagnsticos definidos como
construcciones
socioculturales

Significacin
considerada
como universal, transcultural

Diagnsticos definidos por


un abordaje consensuado
entre mdicos

Influencia atribuida a la
cultura en cuanto a la
naturaleza del diagnstico

Influencia atribuida a la
cultura slo en cuanto a la
prevalencia del diagnstico

Categoras
populares

Categoras diagnsticas que


han sido objeto de un
consenso en los diccionarios
mdicos

Valores simblicos de los


diagnsticos mdicos

Diagnsticos mdicos en
tanto
sndromes
culturalmente condicionados

diagnsticas

Fuente: Mass, 1995, p. 175.

- 130 -

La etnoepidemiologa est llamada a poner crticamente de manifiesto la influencia de la


cultura en la eleccin y definicin de los criterios diagnsticos de esos problemas de salud.
Un ejemplo contundente es el de la inclusin de la homosexualidad en la primera versin
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). La objetividad y la
cientificidad de los criterios de inclusin y exclusin de las categoras diagnsticas
aparecen menos evidentes cuando se sabe que la decisin de retirar esa desviacin de la
lista de enfermedades mentales en la segunda edicin del DSM, en 1974, se debi a la
presin de los grupos de defensa de los derechos civiles. En cambio, a pesar de las
presiones de grupos feministas, el sndrome disfrico premenstrual figura en la DSM-IV
(1995, p. 168).
La tercera manera en que la cultura influye sobre la definicin de la enfermedad se refiere a
la existencia de ciertas enfermedades a las que, an teniendo fundamentos biolgicos
indiscutibles, la poblacin les atribuye una significacin que trasciende con holgura su
simple dimensin biomdica. Estas enfermedades, como el cncer o el sida, se presentan
como metforas y smbolos de las enfermedades de la civilizacin.
El cncer, por ejemplo, se ha convertido, como la peste o la sfilis en la Edad Media, el
smbolo contemporneo de la muerte. La poblacin asocia el cncer con una fuerza
demonaca, maligna, que destruye el orden natural del cuerpo. Este modelo popular
predispone a la gente a recurrir a todo tipo de curadores. Del mismo modo, los medios de
comunicacin asocian la droga, la homosexualidad o la inmigracin como cnceres que
atacan el cuerpo social. Otro tanto puede dicho del sida.
El simbolismo asociado a una enfermedad no siempre tiene carcter negativo. Por ejemplo,
en el siglo XIX, la tuberculosis era percibida por los romnticos como una enfermedad
noble a tal punto que los sntomas tales como la demacracin, la languidez y la palidez
eran considerados atributos teidos de gracia y de sensibilidad. Del mismo modo, en las
dcadas de 1950 y 1960, la crisis del corazn se perciba como el smbolo del sacrificio y
de la abnegacin hacia las responsabilidades del trabajo en la organizacin empresarial
(1995, p. 173).
Para la etnoepidemiologa, la comprensin de la simbologa de los diagnsticos populares
es de fundamental importancia no slo para refinar los mtodos para medir el estado de
salud de la poblacin sino tambin informar las intervenciones preventivas. Los
diagnsticos populares por un lado, establecen el carcter tolerable, aceptable e incluso
deseable de ciertas enfermedades; y por otro, condicionan la actitud del individuo ante los
factores de riesgo que estn asociados con ellos (1995, p. 174).
As como ciertas enfermedades pueden convertirse en smbolos sociales, tambin smbolos
sociales pueden convertirse en amplificadores de problemas de salud. Por ejemplo, la
asociacin entre la madurez, la masculinidad y la fuerza, por un lado, y el consumo de
cigarrillos o alcohol, por otra parte, juega un rol determinante en el origen del tabaquismo y
del alcoholismo en los adolescentes. En las mujeres, la asociacin entre la delgadez y la
belleza no es ajena a los desrdenes psicolgicos alimentarios tales como la anorexia, la
depresin, la prdida de autoestima y del aislamiento social. Ms an, la asociacin del

- 131 embarazo con el pasaje a la edad adulta, a la respetabilidad y a la autonoma es pasible de


estimular embarazos adolescentes.
En resumen, los smbolos sociales juegan tambin un rol principal como factores
de facilitacin de los comportamientos de riesgo para la salud. Ellos llegan a ser
incluso, en ciertos casos, verdaderos factores de riesgo, y deberan en
consecuencia, al igual que los otros, ser integrados en las investigaciones
epidemiolgicas y llegar a ser metas prioritarias para la salud pblica (1995, p.
175).

3.5. Conclusiones de este captulo


El periodo del dominio de la teora del riesgo fue el ms fecundo en trminos de la
inclusin de la dimensin sociocultural en la epidemiologa, especialmente por parte de las
teoras alternativas.
Esta fecundidad no se debe a mritos de la teora del riesgo sino ms bien al contexto
histrico. La teora del riesgo basa su identidad sobre su habilidad de establecer
asociaciones entre factores y estados de salud a partir de las evidencias estadsticas y no de
la comprensin de los procesos causales, sean fisicoqumicos, biolgicos o socioculturales.
Lo que permiti histricamente en este periodo la reinclusin de factores sociales y
culturales no fue el reconocimiento de su peso incuestionable sino ms bien la ineficacia de
los factores biolgicos en dar cuenta de las enfermedades crnicas. De este modo se dej de
lado el modelo basado en la comprensin del mecanismo biolgico y se comenz a
experimentar estadsticamente, como en el siglo XIX cuando las causas de las
enfermedades eran de carcter desconocido. Es por ello que Naomar Almeida (2000) ve la
aplicacin de paquetes estadsticos sobre las bases de datos epidemiolgicas como el
laboratorio del epidemilogo contemporneo. En esta experimentacin se retomaron
variables usadas en el siglo XIX y se incluyeron otras nuevas como los comportamientos
que forman parte de los llamados estilos de vida, abordaje criticado por las propuestas
alternativas.
La mayor presencia de la dimensin sociocultural se dio bajo la forma de los factores
socioeconmicos, entre los cuales se destaca el nivel de ingreso. La mayora de las
investigaciones, tanto dominantes como alternativas, sealan a este factor como un
indicador, e incluso un predictor, de las diferencias de morbilidad y riesgo de morir.
Propuestas alternativas como la de Marmot y Syme, al comparar la contribucin de este
factor con otras influencias como los estilos de vida, encuentra una fuerte diferencia a favor
del primero. Otras contribuciones de esta epidemiologa basadas en la consideracin de la
dimensin sociocultural son un avance hacia el esclarecimiento de la relacin entre pobreza
y enfermedad, la identificacin de factores de riesgo tanto para las enfermedades
cardiovasculares como en general, tales como el control del proceso de trabajo, entre otros.

- 132 La propuesta de Susser ms que una propuesta sociolgica es una propuesta epistemolgica
ya que presenta una definicin de la realidad que puede ser compartida por distintas
disciplinas y encontrar en ella su lugar para un trabajo especializado a la vez que integrado.
La teora del origen histrico de las enfermedades de McKeown representa una gran
novedad en el sentido de que es la nica que trata de explicar el origen de las enfermedades
en las poblaciones recurriendo a la evolucin socio-histrica de la especie humana en tanto
contexto interpretativo. Semejante nivel de anlisis permite entender como variable lo que
en un periodo histrico determinado aparece como constante.
La novedad de la teora psicosocial de Cassel es la formulacin explcita de un modelo
conceptual que trata de explicar los mecanismos a travs de los cuales factores
psicosociales como el soporte social generan o predisponen a la enfermedad. No slo
trata de iluminar la caja negra sino que incluso llega a proponer un desplazamiento del
foco de la prevencin de las acciones sobre la exposicin hacia acciones sobre el
fortalecimiento de la inmunidad psicosocial de la poblacin. Se trata de una verdadera
propuesta preventiva de tecnologa sociolgica.
La antropologa hace profundos planteamientos sobre las bases terico-metodolgicas de la
epidemiologa, y le presenta el desafo de evitar el reduccionismo de la dimensin
sociocultural y de ampliar su perspectiva conceptual en direccin de una apertura hacia las
vivencias de la poblacin antes que hacia el laboratorio, sea biolgico o informtico. A su
vez, es la disciplina que ms fuertemente plantea compromisos de trabajo colaborativo con
la epidemiologa. Recprocamente, la antropologa reconoce que debe adaptarse a las
exigencias de la operacionalizacin de los conceptos socioculturales para ser utilizados
apropiadamente en los diseos epidemiolgicos, ya que su tradicin conceptual est
desarrollada a partir de diseos cualitativos para ser aplicados a pequeas muestras de
poblacin.
La epidemiologa social latinoamericana, a pesar de que no ha logrado su propsito original
de convertirse en una corriente hegemnica en el campo de la salud, sigue activa y
mantiene latente su esperanza de lograr ese propsito, aunque no ya de la misma forma que
en la dcada de 1980. La masa crtica vinculada a este movimiento o red est en proceso de
transformacin y ha desplazado su centro de gravedad a Brasil.
Cabe destacarse que aunque las teoras alternativas comentadas critican a la epidemiologa
del riesgo, lo hacen principalmente en trminos terico-metodolgicos pero reconocen las
contribuciones de tcnicas de anlisis que se desarrollaron bajo su gida. En efecto, las
propuestas alternativas no niegan la utilidad de las tcnicas analticas de la epidemiologa
del riesgo, aunque siendo usuarias de ellas recomiendan su uso crtico.
En resumen, la epidemiologa del riesgo y, principalmente todas las propuestas alternativas
comentadas en este captulo, han contribuido ms que ninguna otra poca a evidenciar la
relacin entre la dimensin sociocultural y los estados de salud.

- 133 -

CONCLUSIONES GENERALES
Una caracterstica constante a lo largo de toda la historia de la epidemiologa ha sido el
espacio secundario, marginal que se le ha concedido a la dimensin sociocultural en tanto
dimensin explicativa de los estados de salud de las poblaciones. Esta conclusin est
referida principalmente a las teoras dominantes. En contraste, las teoras alternativas s han
otorgado, en general, una atencin especial a la dimensin sociocultural.
La mayora de las teoras alternativas reconocen en lo sociocultural el espacio en donde
puede explicarse no slo el origen de ciertas enfermedades sino fundamentalmente la
magnitud y distribucin de prcticamente todas ellas.
En las ocasiones en que las teoras dominantes incluyeron aspectos de la dimensin
sociocultural, esta inclusin fue hecha independientemente de los desarrollos alcanzados
por las ciencias sociales del momento, es decir, sin tener en cuenta la tecnologa
sociocultural disponible. Esto explica la pobreza que caracteriza a dicha inclusin.
Las teoras alternativas, en cambio, siempre han mostrado un mayor inters por incorporar
los avances de las ciencias sociales de su momento, como dan ejemplo Virchow,
Goldberger, McKeown, Cassel y la epidemiologa social latinoamericana. A su vez, este
mayor inters se traduce en un mayor compromiso por el trabajo colaborativo
interdisciplinario.
La asociacin encontrada entre teoras dominantes y desinters por lo sociocultural y entre
teoras alternativas e inters por lo sociocultural no es casual, y puede entenderse como
parte de un fenmeno histrico ms amplio. La apertura hacia lo sociocultural ha estado
vinculada a lo largo del periodo histrico moderno a posiciones no dominantes, a
vanguardias intelectuales desprovistas de poder poltico que encarnaron la crtica a la
organizacin de la sociedad y al funcionamiento de las instituciones de su momento. No
parece ser distinto el caso de lo que sucedi con lo sociocultural en el contexto de la
epidemiologa.
Aparentemente, una excepcin a esa asociacin sera la epidemiologa gentico-molecular
contempornea, teora alternativa a la del riesgo, cuyo peso es cada vez mayor y que
amenaza volverse dominante. Sin embargo, esta apariencia se esfuma cuando recordamos
que esta epidemiologa es continuadora del proyecto de la teora del germen, que a su vez
estaba inspirada en la teora contagionista. La epidemiologa gentico-molecular es la
manifestacin actual de una larga tradicin centrada en el laboratorio, que tuvo sus
momentos de gloria y sus reveses, pero en todo momento se mantuvo activa.
Esta asociacin entre teoras dominantes y desinters por lo sociocultural y entre teoras
alternativas e inters por lo sociocultural se corresponde con el papel desempeado por la
teora en unas y otras. Las teoras epidemiolgicas dominantes prcticamente no han
desarrollado ninguna teora que pretenda dar cuenta de la articulacin de la dimensin

- 134 sociocultural con los estados de salud. Lo sociocultural ha sido incluido de manera residual
con respecto a las hiptesis fundamentales de cada teora dominante; en la teora
miasmtica la pobreza era causada por la enfermedad y sta por las emanaciones nocivas
del ambiente fsico; en la teora del germen lo sociocultural aparece reducido y contenido
en el ambiente, al cual se apelaba cuando la relacin entre agente y husped no era tan
fuerte como para ignorar otras influencias; finalmente, en la teora del riesgo no slo la
dimensin sociocultural es residual sino tambin la biolgica ya que lo que importa es la
asociacin estadstica y no los mecanismos y procesos causales, cualquiera sea su
naturaleza.
Las teoras alternativas se caracterizan, en general, por hacer frente a una mayor
complejidad y una mayor densidad conceptual, requisitos sin los cuales la consideracin de
lo sociocultural se revela pobre.
Es de destacarse la teora psicosocial de Cassel, que constituye el mejor ejemplo de una
teora elaborada por un epidemilogo que trata de identificar y medir la influencia de los
cambios culturales sobre los estados de salud. Tambin son de destacarse su preocupacin
por incorporar en su modelo conceptual los conceptos desarrollados por las ciencias
sociales del momento, el trabajo interdisciplinario, la explicitacin del modelo terico y su
puesta a prueba a travs de investigaciones empricas. No he encontrado otra propuesta en
que esas caractersticas se den juntas con la misma claridad. Las teoras alternativas suelen
tener dificultades en conseguir un equilibrio entre la proporcin de hiptesis planteadas y
efectivamente testadas en investigaciones concretas, siendo mayor en general, la primera.
Otra caracterstica de la consideracin de lo sociocultural es la discontinuidad que sufrieron
ciertos desarrollos. Ejemplo de esto es el redescubrimiento en el siglo XX, a travs de
Cassel, Rose, Syme, entre otros, de que el ambiente social influye sobre los patrones de
enfermedad, cosa que estaba clara en el siglo XIX y que actualmente no se niega, aunque
tampoco se acte en consecuencia. Esta discontinuidad es resultado de la fragilidad que
tienen las cuestiones que sobreviven en medios alternativos.
Con todo, es durante las ltimas tres dcadas, y fundamentalmente en la de 1990, que lo
sociocultural gradualmente pas a ocupar un espacio reconocido en la epidemiologa,
aunque todava secundario. Un efecto de esto es la creciente adopcin, tanto en
epidemiologa como en salud pblica, de trminos como factores sociales, inequidad
social, comportamientos, etc. Esto se traduce tambin en la organizacin de los
departamentos universitarios de epidemiologa en anglo Amrica, muchos de los cuales
tienen presencia de o vinculaciones con cientficos sociales. Tambin en otros organismos
como el Center for Disease Control and Prevention (CDC), donde por ejemplo, 19
antroplogos fueron contratados durante 1996 (Trostle & Sommerfeld, 1998).
Estas ltimas dcadas no slo abrieron el espacio institucional para que epidemilogos
orientados socialmente y cientficos sociales interesados por la epidemiologa encontraran
donde desarrollar sus actividades, sino que tambin dieron lugar a una gran produccin
literaria que, por un lado, trata de recuperar y sistematizar la produccin histrica de una
epidemiologa socialmente orientada, y por otro, presenta numerosas propuestas de cmo
debera plantearse y desarrollarse esa epidemiologa, an incipiente.

- 135 -

La tendencia futura es la de una mayor colaboracin entre epidemiologa y ciencias


sociales.
En estos ltimos aos de revisin y sistematizacin (an no concluida) de los aportes
realizados desde el siglo XIX e incluso antes a la relacin entre dimensin sociocultural y
estados de salud se han destacado los conceptos de ambiente social, cambio cultural,
soporte social y conceptos anexos, diferenciales de mortalidad segn diferentes
variables a nivel de la persona e incluso del grupo, comportamientos de riesgo,
contexto sociocultural, eventos crticos, dificultades de la vida cotidiana, entre otros.
Todos estos conceptos y sus formulaciones correspondientes han contribuido a clarificar las
relaciones existentes entre la dimensin sociocultural y los estados de salud de las
poblaciones.
Sin embargo, ese proceso de evidenciar la influencia de la sociedad y la cultura sobre los
estados de salud es an incipiente. Hasta hace poco tiempo haba sido sobrellevado con
mucha dificultad y discontinuidad. Aparentemente, dado el reconocimiento creciente de la
influencia de la sociedad y la cultura sobre los estados de salud y dada la creciente
institucionalizacin de ese reconocimiento, se puede prever una atenuacin de las
dificultades histricas para el desarrollo de estudios en esta lnea, lo que debera ir
acompaado por avances en el estado del conocimiento durante la prxima dcada, a menos
de que inesperados acontecimientos hagan cambiar el rumbo de esa frgil tendencia.
Una ltima conclusin es que el motor del desarrollo de una epidemiologa orientada social
y culturalmente est en las teoras alternativas.
Finalmente, slo resta enunciar alguno de los desafos que ya se le han planteado a los que
pretenden desarrollar lo sociocultural en la epidemiologa.
El primer desafo es evitar el reduccionismo de la dimensin sociocultural en los diseos
epidemiolgicos. Entendiendo que cierto reduccionismo es inevitable, en tanto es una
consecuencia del uso de diseos cuantitativos, la integracin de stos en un modelo
conceptual ms amplio que clarifique la caja negra se torna indispensable. Aqu, la
integracin de tcnicas cuantitativas y cualitativas forma parte de los recursos tecnolgicos
necesarios.
Un segundo desafo, planteado por la antropologa, es el de incluir en los diseos
epidemiolgicos la perspectiva de la poblacin bajo estudio tanto en la definicin de los
estados de salud a estudiar como en la definicin de la estrategia de intervencin, as como
la de otros actores involucrados.
Un tercer desafo, planteado para los cientficos sociales que se internan en la
epidemiologa, es el de hacer operacionales los conceptos de la dimensin sociocultural
para que puedan ser utilizados en diseos epidemiolgicos, minimizando la distorsin y
maximizando su poder explicativo.

- 136 Para cerrar, estos desafos, as como otros ms especficos, sern mejor enfrentados por
equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios que por individuos aislados que pretendan
tener xito en tareas heroicas. Cuando se discuten los aportes de las distintas disciplinas que
formen parte de una nueva epidemiologa, es frecuente que muchos autores supongan que
esos distintos mbitos de conocimiento deben actualizarse en un epidemilogo abstracto
capaz de considerar las sutilezas de las distintas reas de conocimiento que confluyen en
problemas de salud concretos. Sin embargo, los epidemilogos reales no pueden evitar
especializarse en algunos aspectos y descuidar otros. Pretender que la epidemiologa, como
cualquier otra disciplina, tenga como asiento solamente al investigador aislado conduce o
bien a la fragmentacin y reduccionismo disciplinario o bien a un holismo superficial. Slo
una colaboracin interdisciplinaria bien entendida puede conciliar la profundidad de varias
especializaciones con una visin integrada de los problemas de salud.

- 137 -

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