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Obstetricia integral

Siglo XXI
ISBN: 978-958-44-6067-7

Mario Orlando Parra Pineda


Edith Angel Mller
Editores

Contenido

Preliminares

Obstetricia integral. Siglo XXI


Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller, Editores
ISBN: 978-958-44-6067-7
2009 Todos los derechos reservados

Direccin editorial: Germn Enrique Prez R., M.D. MSc.


Produccin: Janeth Albarracn Garca, Alexander Prieto
Correccin de estilo: Julio Mateus
Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el
criterio de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Hecho en Colombia, 2009
Made in Colombia, 2009

Contenido

II

Preliminares

PRESENTACIN

a Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia presenta a la comunidad acadmica el texto Obstetricia integral siglo XXI, tomo I,
primero de una coleccin de libros virtuales, realizado por un grupo interdisciplinario de docentes del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, comprometidos con la calidad en el cuidado de la mujer gestante. En l se abordan los principales problemas en la atencin obsttrica, orientando al clnico en
la toma de decisiones basadas en la evidencia y en la experiencia de los autores.
Este texto virtual, concebido como instrumento para difundir el conocimiento, permite cumplir con la misin de la universidad: promover el desarrollo de
la educacin superior y fomentar el acceso a la educacin superior de calidad.
Constituye expresin de equidad y pertinencia el colocar, de libre acceso en el repositorio institucional de la universidad, los beneficios de su actividad
acadmica e investigativa al alcance de los sectores sociales que forman la nacin colombiana, tal como lo define su ley orgnica.
Esperamos que la aparicin de estos estudios contribuya a promover el desarrollo de la comunidad acadmica nacional, fomentar su vinculacin al contexto
internacional y proponer cambios en los paradigmas de la educacin, combinando en forma armnica estas dimensiones en la modalidad virtual.

Carlos Julio Pacheco Consuegra


Decano
Facultad de Medicina

Contenido

III

Preliminares

PREFACIO

enemos el gusto y el honor de ofrecer a la comunidad el libro Obstetricia integral siglo XXI. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Se trata de una revisin, actual y profunda, de los principales tpicos en el rea de la obstetricia, realizada por un grupo interdisciplinario de autores
comprometidos con el mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud de la mujer gestante. Se ha procurado un balance entre los aspectos bsicos de
fisiopatologa y las guas de atencin clnica soportadas en evidencias cientficas, con el nimo de brindarle al lector un equilibrio entre las bases biopsicosociales de la salud y la enfermedad y los aspectos prcticos de la atencin clnica. As mismo, se incluyen temas novedosos.
El libro consta de dos tomos; el primero, con tres secciones: la gestacin y el parto normales, las enfermedades maternas que afectan a la gestacin, y los aspectos sociales en la atencin de la mujer. En la primera seccin se pretende ofrecer una visin global de la gestacin normal, desde los pilares moleculares
y anatmicos de la embriognesis hasta el parto, pasando por las adaptaciones endocrinolgicas de la gestacin, los cuidados preconcepcionales y el control
prenatal. Por considerarlo un problema de salud pblica, se incluy un captulo especial sobre la gestacin en la mujer adolescente. Otras adaptaciones
fisiolgicas de la gestante se tratan en los captulos sobre fisiologa del embarazo, y cuidado crtico y traumatismo en ste.
La segunda seccin incluye las patologas mdicas y quirrgicas asociadas ms frecuentes que pueden incidir sobre el pronstico materno y del recin nacido.
Se tratan patologas infecciosas, endocrinolgicas y de medicina crtica, as como el trauma y el abdomen agudo durante la gestacin. Esta seccin no pretende ser una recopilacin exhaustiva de todas las posibles patologas que pueden afectar a la mujer gestante, sino tratar las de mayor impacto o frecuencia
significativa en nuestro medio.
La tercera seccin incluye temas importantes desde un enfoque de sexos, tales como la calidad de la atencin en servicios de ginecoobstetricia, violencia contra la mujer y mortalidad materna, en la que se proyecta llamar la atencin sobre la posibilidad de establecer acciones tendientes a un mejoramiento continuo
de la calidad en la prestacin de los servicios clnicos con el propsito de contribuir a disminuir la mortalidad materna y el maltrato a la mujer.

Contenido

IV

Preliminares

El segundo tomo del libro consta de dos secciones, la de las patologas propias de la gestacin y la del puerperio, en donde se hace nfasis en las dos causas
ms frecuentes de morbilidad y mortalidad durante l: la hemorragia y las complicaciones infecciosas.
Agradecemos a los autores su colaboracin, pues hicieron posible materializar el corpus del texto; y a las directivas de la Facultad de Medicina, por brindarnos la oportunidad de proporcionar acceso masivo a esta informacin.
Deseamos que nuestro esfuerzo contribuya a la educacin en salud, a facilitar el arribo a investigacin actualizada y, sobre todo, al bienestar de las mujeres,
las gestantes y sus hijos. Invitamos a los lectores a enriquecer el texto con su retroalimentacin permanente. Esperamos vigorizar rejuvenecer el contenido.
Los editores

Contenido

Preliminares

AUTORES

Alcides C Bracho Ch. Mdico cirujano. Residente III Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Bautista Charry. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Alejandro Castro Sanguino. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina
Crtica y Cuidado Intensivo de la Universidad de La Sabana. Jefe Mdico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clnica de La Mujer.

Alfonso Navarro Milans. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
y Ginecologa. Hospital de Engativa.

Antonio Lomanto Moran. Medico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Honorario del Dpto. Obstetricia y Ginecologa.

Universidad Nacional de Colombia. Felow en Patologa del tracto Genital Inferior y Colposcopia. Universidad del Rosario. Fellow en Uroginecologa.
Dpto. Urologa. Universidad Nacional de Colombia. J.M.M.Fl ( USA) Fellow en Demografia y P.F. Universidad de Chicago ( USA ). DocenteDiplomado
de Ginecologa Urolgica. Universidad Nacional de Colombia.Presidente Asociacin Colombiana de Ginecologa Urolgica. Maestro de Federacin
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa.

Contenido

VI

Preliminares

Ariel Ivn Ruiz Parra. Mdico cirujano. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. UN. Especialista en Biologa de la

Reproduccin INNSZ. MSc. en Educacin con nfasis en docencia universitaria UPN. MSc(c). en Epidemiologa Clnica PUJ. Profesor Titular, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Arturo Jos Parada Baos. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gerencia
Salud Pblica. Magister en Educacin UPN. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.

Carlos Eduardo Villacis Vallejos. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia
Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna e Infectologa. Profesor Asociado. Departamento de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.

Clara Eugenia Arteaga Daz. Mdico cirujano. Maestra en gentica. Profesora asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Contenido

VII

Preliminares

Daniel Otlvaro Corts Daz. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologia. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Ciruga
Endoscpica Ginecolgica. Fellow en Uroginecologia. Especialista en Proyectos de Desarrollo Social UN. Magster en Estudios de Gnero, Mujer y Desarrollo
UN. Profesor Asociado Departamento de Ginecologia y Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Diana Carolina Vargas Fiesco. Mdica cirujana. Residente de Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Pea. Mdico cirujano. Residente de segundo ao de Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia.
Diego Alejandro Becerra Cornejo. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Edith Angel Mller. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Infectologa Ginecoobsttrica
y perinatal. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico. Profesora Asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.

Hernando Gaitn Duarte. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en Epidemiologa

clnica. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de investigaciones clnicas. Universidad
Nacional de Colombia.

Contenido

VIII

Preliminares

Jacinto Snchez Angarita. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Nacional de Colombia.

Jaime Arenas Gamboa. Ginecoobstetra. Universidad Nacional de Colombia, Medicina materno fetal, Hospital Lorencita Villegas de Santos, Universidad
del Rosario, Coordinador de la Unidad de Medicina materno Fetal. Universidad Nacional de Colombia.

Jaime Gallego Arbelez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en educacin con
nfasis en Docencia Universitaria. Fellow en ultrasonido obsttrico, Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad
Nacional de Colombia.

Jairo Amaya Guo. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especializacin en Epidemiologa

Universidad del Rosario. Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia Clnica Palermo. Ginecoobstetra Hospital Engativa ESE. Epidemilogo del
Comit de Investigaciones de la Facultad de Medicina Universidad San Martn. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Javier Andrs Ramrez Martnez. Gineco-obstetra Universidad Nacional de Colombia. Especialista en entrenamiento en Medicina Materno Fetal
,Fundacion Universitaria de las Ciencias de la Salud.

Contenido

IX

Preliminares

Jorge Andrs Rubio Romero. Mdico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Magster en Epidemiologa Clnica. Diplomado en Colposcopia

y Patologa del Tracto Genital Inferior. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Jos Manuel Calvo Gmez. Mdico cirujano. Especialista en Psiquiatra. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra. Universidad Nacional de
Colombia.

Juan Manuel Arteaga Daz. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Universidad Nacional de Colombia. Miembro de
nmero de la sociedad de endocrinologa de Colombia. Instructor de Reaminacin Cardiopulmonar ATLS, AHA. Profesor Asociado. Departamento de
Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional De Colombia.

Luis Martn Rodrguez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Gineclogo y Obstetra,
Hospital de la Victoria.

Luz Amparo Daz Cruz. Mdica cirujana, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en obstetricia y Ginecologa, Universidad nacional de Colombia.

Diplomado en derecho mdico con nfasis en responsabilidad, Universidad del Rosario. Colposcopista. Sociedad Argentina de patologa del tracto genital
inferior y colposcopia.

Contenido

Preliminares

Magda Alexandry Gaitn. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Marcela Rodrguez Ramos. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Oscar Alexander Guevara Cruz. Mdico cirujano. Universidad el Bosque. Especialista en Ciruga General UN y Hepato-Bilio-Pancretica. Universidad
Paris VII. Magister en Epidemiologa Clnica. UN. Profesor Asociado Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia.

Pio Ivn Gmez Snchez. Gineclogo y Epidemilogo. Universidades del Rosario, Nacional, Laval (Canad). Director Grupo de Investigacin en Salud
Sexual y Reproductiva categora A1 Colciencias. Profesor Titular y Director de Extensin Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Rubn Ernesto Caycedo Beltrn. Mdico cirujano. Especialista en ciruga general. Profesor Asociado. Departamento de ciruga. Facultad de medicina.
Universidad Nacional de Colombia

Sandra Patricia Guevara Nez. Nutricionista Dietista. Universidad Nacional de Colombia. Ingeniera Industrial de Alimentos. Fundacin Universitaria
del rea Andina. Magister Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos. Universidad de Chile. Docente. Departamento de
Nutricin. Universidad Nacional de Colombia.

Contenido

XI

CONTENIDO

OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI

Preliminares

LA GESTACIN Y EL PARTO NORMALES


Cap. 1. Embriognesis, la gentica y la biologa del desarrollo
Cap. 2. Adaptacin biolgica al embarazo
Cap. 3. Adaptaciones endocrinolgicas durante la gestacin
Cap. 4. El cuidado previo a la concepcin

Cap. 6. Nomenclatura obsttrica, trabajo de parto y parto


eutcico. Guas de atencin basadas en evidencias
Cap. 7. Embarazo en la adolescencia
Cap. 8. Aspectos nutricionales en la gestacin

Cap. 5. El control prenatal


ENFERMEDADES MATERNAS QUE AFECTAN A LA GESTACION
Cap. 9. Diabetes gestacional

Cap. 15. Infeccin por el vih en la mujer

Cap. 10. Hipotiroidismo y embarazo

Cap. 16. Infeccin urinaria y gestacin

Cap. 11. Hipotiroidismo congnito

Cap. 17. Embarazo e infecciones crvico-vaginales

Cap. 12. Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto

Cap. 18. Abdomen agudo durante el embarazo

Cap. 13. Sfilis en la gestacin

Cap. 19. Traumatismo y embarazo

Cap. 14. Toxoplasmosis y embarazo

Cap. 20. Cuidado crtico en el embarazo


ASPECTOS SOCIALES EN LA ATENCION DE LA MUJER

Cap. 21. Seguridad de la paciente en ginecologa y obstetricia


Cap. 22. Violencia contra la mujer

Cap. 23. Mortalidad materna

captulo 1
EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA
DEL DESARROLLO

Clara Eugenia Arteaga Daz

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

a ltima dcada del siglo XX se caracteriz por una revolucin en la


comprensin de la estructura animal con el concurso de los embrilogos y genetistas trabajando en conjunto. Con el advenimiento de la moderna tecnologa molecular (genes knockout, transgnesis, etc.) en conjunto
con avances simultneos en teoras biolgicas como la de la informacin
posicional y la biologa celular, el entendimiento de la gentica del desarrollo y de la embriognesis empez a surgir. La respuesta a la pregunta
central de cmo los genes pueden dirigir el desarrollo y la diferenciacin de
todos los tejidos del embrin, si a su vez todas las clulas tienen el mismo
contenido gentico, pudo elucidarse en los aos sesenta con la nocin de
que slo un pequeo porcentaje de genes son expresados en cada clula de
manera diferencial, y esto, finalmente, llev al conocimiento de la accin de
grupos de genes especficos sobre el desarrollo embrionario (1).
Los estudios de Wolpert en 1969 sobre informacin posicional, aportando la nocin de que cada clula de una estructura en desarrollo adquiere
identidad con respecto a su posicin a lo largo de un eje corporal, a travs
del reconocimiento de concentraciones diferentes de una sustancia (morfgeno), ayud a establecer el papel de un grupo muy importante de genes,
los Hox, los cuales refinan la informacin posicional de las clulas, expresndose diferencialmente en estructuras especficas. Estos genes actan
controlando la transcripcin de otros genes (factores de transcripcin) y
sus protenas contienen un dominio comn de 60 aminocidos (homeodominio) con capacidad de unirse especficamente a otros genes y regular

su expresin. Este dominio es codificado por una regin del gen altamente
conservada (homeobox). Los genes Hox son utilizados extensamente en
la embriognesis en tejidos tan diversos como los rombmeros, vrtebras,
glndula mamarias y genitales. Estn organizados en los seres humanos
como Hox A-D y localizados en los cromosomas 7, 17, 12 y 2 (2).
Otro concepto de la biologa celular que aport al conocimiento de la embriognesis de manera fundamental fue el de la induccin. sta es definida
como las interacciones entre las clulas y los tejidos que llevan a cambios en
la forma o el destino de los tejidos adyacentes y a la consiguiente formacin
de otras estructuras. La induccin requiere de dos componentes: el tejido
que enva la seal modificadora, el inductor, y el que la recibe y es modificado, el respondedor; saber que llev a definir el papel de los genes Pax como
involucrados en la accin de los tejidos modificadores. Se ha establecido
que las seales entre el inductor y el respondedor pueden darse a travs
de contacto directo (seales yuxtacrinas) o mediante sustancias difusibles,
denominadas factores paracrinos o de crecimiento y diferenciacin (GDF)
(seales paracrinas). Los factores de crecimiento o paracrinos son agrupados en cuatro familias principales sobre la base de su estructura: factores de
crecimiento fibroblstico (FGF), la familia Hedgehog, la familia Wingless
(Wnt) y la superfamilia del factor de crecimiento transformante (TGF-).
Los factores de crecimiento fibroblstico representan ms de dos docenas
de sustancias relacionadas estructuralmente, que activan un conjunto de
receptores tirosina kinasa de la membrana celular (FGFR) que al activarse

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EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

fosforilan cientos de protenas dentro de la clula respondedora. Los FGF


estn asociados con varias funciones del desarrollo, incluida la angiognesis, la formacin del mesodermo y la extensin del axn.
Las protenas Hedgehog son una familia de factores paracrinos utilizados
para inducir tipos celulares especficos y crear lmites entre los tejidos. En
vertebrados existen por lo menos tres tipos: sonic hedgehog (shh), desert
hedgehog (dhh) e indian hedgehog (ihh), siendo el shh producido por la
notocorda el del mayor nmero de funciones conocidas, como el establecimiento del patrn del tubo neural y el de las somitas.
La familia Wnt es un grupo de por lo menos quince glucoprotenas ricas en
cistenas. Dentro de sus funciones est la de induccin de las clulas dorsales de las somitas para convertirlas en msculo, la especificacin de las
clulas del cerebro medio y el desarrollo del sistema urogenital.
La superfamilia TGF- est constituida por treinta factores relacionados
estructuralmente como la familia de activina, las protenas morfogenticas
del hueso (BMP); la familia Vg1, el factor neurotrfico derivado de la Gla,
relacionado con la formacin del rin y de la neurona entrica; y el factor
inhibidor de Muller, relacionado con eventos de la diferenciacin sexual.
Existen adems otros factores paracrinos involucrados en la respuesta inductora. Algunos son receptores localizados en la membrana de la clula
respondedora que se unen al factor paracrino, desencadenando una serie
de eventos como cambios conformacionales del propio receptor o fosfori-

laciones que a su vez transmiten una serie de seales desde el receptor hasta
el ncleo, activando o inhibiendo a un grupo de genes. Estas vas se denominan de transduccin de seales, y algunas de ellas son: vas del receptor
de tirosina cinasa, va smad, va Jak-stat, va de Wnt y va Hedgehog.
La sealizacin yuxtacrina no involucra factores difusibles, pero es mediada a travs de una va de transduccin de seales. Un ejemplo de este
tipo de sealizacin es la va Notch, una protena receptora que al unirse a
clulas que tienen tipos especficos de protenas cambia su propia conformacin y se une a factores de transcripcin que activan la expresin gnica
generando diferenciacin neuronal, especificacin de vasos sanguneos y
segmentacin de somitas (1).

DESARROLLO EMBRIONARIO
El desarrollo embrionario se inicia muy tempranamente con la formacin
de los gametos, clulas altamente especializadas que se originan a partir
de clulas somticas, madurndose a travs de divisiones meiticas en un
proceso denominado gametognesis.

GAMETOGNESIS
Los gametos son derivados de las clulas germinales primordiales (CGP)
que se forman en el epiblasto durante la segunda semana de desarrollo para

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

luego migrar a la pared del saco vitelino. A partir de la cuarta semana estas
empiezan a migrar desde el saco vitelino hasta el futuro lugar de las gnadas, a donde llegan al final de quinta semana. Durante la migracin y en su
sitio definitivo, las CGP incrementan su nmero por divisiones mitticas.
Aunque las gametognesis masculina y femenina se fundamentan en la divisin meitica, entre los dos procesos existen diferencias que son cruciales
para la comprensin del proceso de fertilizacin.

ESPERMATOGNESIS
Las diferencias especficas del sexo en el desarrollo y organizacin celular
de los gametos masculino y femenino empiezan desde la meiosis, la divisin celular de reduccin que lleva a la haploida.
En el varn las clulas germinales permanecen quiescentes hasta la pubertad, momento en el cual se generan todos los mecanismos por los cuales
las espermatogonias (clulas diploides) se convierten en espermatozoides.
Poco antes, las CGP dan origen a las clulas stem de las espermatogonias.
A partir de esta poblacin surgen dos tipos celulares: las espermatogonias
tipo A, que llevan a cabo un nmero de divisiones mitticas limitado, formando en el ltimo ciclo las espermatogonias tipo B, que luego se dividen
y dan lugar a los espermatocitos primarios. Los espermatocitos primarios
(diploides) entran en la fase S (sntesis) del ciclo celular formando esper-

matocitos tetraploides y marcando el inicio de la profase meitica. En este


punto los cromosomas homlogos se unen a travs de una estructura proteica llamada el complejo sinaptonmico y llevan a cabo la recombinacin
gentica para luego alinearse en la placa metafsica y separar las cromtides hermanas en dos clulas hijas (diploides). Cada una de ellas volver a
separar las cromtides homlogas para generar cuatro clulas haploides en
la segunda divisin meitica.
Despus de la meiosis, las espermtides bajo el control del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal generan una serie de cambios morfolgicos y
bioqumicos denominados espermiognesis, que incluyen la eliminacin
del citoplasma y la remodelacin nuclear y de la cromatina, lo que implica
el reemplazo de la mayora de las histonas por otras protenas especficas
llamadas protenas de transicin, las cuales despus son reemplazadas por
protaminas, induciendo la compactacin del DNA, seguida por eyeccin
del citoplasma y formacin del acrosoma y del flagelo (3).
La maduracin de los oocitos, en cambio, se inicia antes del nacimiento,
cuando las CGP han alcanzado la gnada y se diferencian en oogonias (diploides). Estas clulas experimentan una oleada de divisiones mitticas con
el propsito de aumentar en cantidad, tal, que al final del quinto mes alcanzan su nmero mximo de siete millones y se organizan en grupos, rodeadas por una capa de clulas epiteliales planas, las clulas foliculares, dando
lugar a los oocitos primarios. A partir de este momento se inicia el proceso
de muerte celular y atresia de la mayora de las oogonias y de los oocitos

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

primarios. Todos los que sobreviven inician la divisin meitica, previa


duplicacin del material gentico, la cual se detiene en la profase de la primera divisin, permaneciendo detenida durante aos y restaurndose slo
hasta el inicio del primer ciclo ovulatorio. En el oocito primario (tetraploide) el uso metafsico es polarizado en un extremo de la clula, generando
dos clulas hijas asimtricas, una de las cuales heredar la mayor parte del
citoplasma y podr continuar la divisin (oocito secundario), mientras que
la otra, sin citoplasma (primer cuerpo polar), se perder. Inmediatamente
el oocito secundario (diploide) entra en la segunda divisin meitica, la
cual vuelve a detenerse en metafase y restituir su divisin nicamente si se
produce la fertilizacin; entonces se dividir tambin de manera asimtrica
para asegurar que una de las dos clulas con la mayor parte del citoplasma, el vulo maduro (haploide), sea suficientemente capaz de mantener
el desarrollo embrionario. El vulo, en contraste con el espermatozoide,
necesita enriquecer y acrecentar el citoplasma con factores que garanticen
la nutricin del embrin antes de la implantacin.
En el oocito tambin se produce remodelacin de la cromatina, siendo la
acetilacin el mecanismo dominante. Los diversos patrones de acetilacin
de lisinas observados sobre las histonas H3 y H4 en el oocito meitico y en
el embrin preimplantacin, sugieren que sta es importante en la reprogramacin epigentica y posiblemente en la dinmica de los cromosomas.
Entonces, mientras los espermatozoides incorporan una multitud de histonas variantes H1, H2A, H2B y H3, generando una importante remodela-

cin de la cromatina, el oocito mantiene una estructura de cromatima ms


parecida a la somtica (3).

FERTILIZACIN
La fertilizacin es un proceso complejo, ms que un simple momento en
el cual el vulo y el espermatozoide juntan sus complementos genticos en
una sola clula, el huevo fertilizado o zigoto, en un proceso denominado
singamia. Este proceso ocurre en la ampolla de la trompa uterina y se puede dividir en los siguientes cuatro eventos:
1. Contacto y reconocimiento entre el espermatozoide y el vulo, que en
principio supone la pertenencia de las dos clulas a la misma especie, y
que implica a su vez las siguientes fases:
a. La quimioatraccin del espermatozoide hacia el vulo a travs de molculas secretadas por este ltimo es un mecanismo observado en varias
especies. En mamferos, los espermatozoides pasan a travs del tero
y las trompas de Falopio interactuando con clulas y secreciones del
tracto reproductor femenino. Sin embargo, los espermatozoides recientemente eyaculados no tienen capacidad de fertilizar si no han residido
durante algn tiempo en el tracto reproductor femenino. Los cambios
que hacen competente el espermatozoide para fecundar se denominan
capacitacin. La tecnologa de fertilizacin in vitro ha permitido es-

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

tablecer que la capacitacin de los espermatozoides in vitro se puede


inducir mediante su incubacin en medio de cultivo que contenga iones de calcio, bicarbonato y albmina srica, generando cambios moleculares como la eliminacin de colesterol de la membrana celular del
espermatozoide; la prdida de protenas o hidratos de carbono de su
superficie, posiblemente para desbloquear los sitios de reconocimiento
a los receptores de la zona pelcida (ZP), y la salida de iones K que negativizan el potencial de la membrana del espermatozoide y facilitan la
entrada de iones de calcio que, junto con el bicarbonato, son crticos en
la produccin de cAMP, facilitando la reaccin acrosmica y fosforilacin de protenas.
b. La unin del espermatozoide a la membrana del vulo. De los 200 a 300
millones de espermatozoides que son depositados en la cavidad vaginal,
slo de 200 a 500 alcanzan la periferia del vulo.
c. Existen en la zona pelcida tres receptores principales de glucoprotenas: ZP1, ZP2 y ZP3, siendo esta ltima la que inicia la unin e
impide que otros espermatozoides se unan a otros receptores ZP.
La unin con ZP3, adems, inicia la reaccin acrosmica. La unin
del espermatozoide a la ZP se hace a travs de receptores como la
galactosil transferasa I, la cual activa protenas G que abren canales
de calcio y empiezan la reaccin de exocitosis de la vescula acrosmica.

d. Reaccin acrosmica. Tiene lugar despus de la unin a la zona pelcida cuando el acrosoma libera sustancias como la acrosina y otras similares a la tripsina.
e. El paso del espermatozoide a travs de la membrana. La exocitosis de la
membrana acrosmica libera proteasas que degradan la zona pelcida
creando un orificio a travs del cual entra el espermatozoide al vulo.
Cuando el espermatozoide ha llevado a cabo la reaccin acrosmica y
entra al gameto femenino comienza la fusin de las membranas.
2. Regulacin de la entrada de los espermatozoides y bloqueo de la polispermia. La entrada de ms de un espermatozoide al vulo genera un
embrin con contenido poliplode excesivo de material gentico paterno. Este embrin es inviable y se denomina mola hidatiforme parcial.
Las especies han desarrollado diversos mtodos para bloquear la entrada de ms de un espermatozoide; en algunas se produce un bloqueo
rpido, cambiando el potencial elctrico de la membrana del vulo, y
un bloqueo lento generado por la reaccin de los grnulos corticales o
reaccin cortical, que consiste en un bloqueo mecnico que se inicia 20
segundos despus de la entrada del primer espermatozoide y que genera
modificacin de los receptores para la ZP sobre el espermatozoide.
3. Fusin del material gentico del espermatozoide y del vulo. El espermatozoide entra al oocito que tiene su ncleo detenido en la metafase
de la segunda divisin meitica. Las oscilaciones del calcio activan una

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

cinasa que lleva a la protelisis de la ciclina y a la continuacin y terminacin del ciclo celular y de la oognesis. Posteriormente se produce
la sntesis de DNA, que ocurre separadamente en cada proncleo, y el
centriolo que proviene del espermatozoide produce sus steres, los cuales a su vez polimerizan los microtbulos que acercan y unen a los dos
proncleos. Las pocas mitocondrias que entran con el espermatozoide
son degradadas en el vulo, lo que hace que el DNA mitocondrial del
zigoto sea casi enteramente proveniente del vulo.
4. Activacin del metabolismo del zigoto. La liberacin de calcio determina
la entrada del zigoto al ciclo celular y reactiva la sntesis de protenas,
desencadenando todos los procesos celulares y moleculares iniciales
relacionados con la embriognesis temprana. Bsicamente son tres los
resultados de la fecundacin:
Restablecimiento del nmero diploide de cromosomas.
Determinacin del sexo del embrin dependiente del cromosoma sexual
que porte el espermatozoide fecundante: X, embrin XX femenino o Y,
embrin XY masculino.
Comienzo de las divisiones mitticas que llevan a la segmentacin. De
no producirse la fertilizacin, el vulo es degradado veinticuatro horas
despus de la ovulacin. Tres fases son consideradas en el desarrollo
embrionario: la preimplantacin, la implantacin y la postimplantacin
(1, 4).

PERODO DE PREIMPLANTACIN
El porcentaje de xito de la implantacin de los embriones humanos es
muy bajo, calculndose que antes de la implantacin hasta el 70 por ciento
de los huevos fertilizados se pierden y en la postimplantacin hasta el 50
por ciento, la mitad por alteraciones cromosmicas del zigoto.
Poco despus de la singamia, el huevo fertilizado o concepto duplica
su material gentico antes de separarse en dos clulas, llamadas hijas o
blastmeras, las que permanecen laxamente unidas entre s y sostenidas
por la envoltura externa del vulo, la zona pelcida. Cada una de las dos
blastmeras a su vez se divide en otras dos para formar un concepto de
cuatro clulas, y cada una de ellas a su vez en otras dos para formar un
concepto de ocho clulas, y as sucesivamente hasta formar un embrin
multicelular. Todo este proceso se lleva a cabo mientras el embrin hace
el recorrido por las trompas hasta la luz de la cavidad uterina. El concepto es entonces una masa redondeada de clulas denominado mrula. En
este momento cada una de las blastmeras tiene toda la potencialidad
para formar un embrin completo, es decir, cada blastmera es totipotencial. Sin embargo, poco despus, las clulas externas de la mrula se
aplanan y se unen estrechamente entre s formando el trofectodermo,
mientras que las clulas que permanecen en el interior forman la masa
celular interna (MCI), la cual es empujada a un polo celular por la entrada de fluido que va llenando la cavidad que empieza a formarse y dar
lugar al blastocisto (Figura 1); este crece y eclosiona de la zona pelci-

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

da; por la accin de las clulas del trofectodermo que se encuentran en


contacto con el embrin y que empiezan a introducirse entre las clulas
epiteliales de la mucosa uterina en el sexto da de desarrollo, se inicia la
implantacin (5).
La formacin del blastocisto es la primera diferenciacin celular. Las clulas pierden su totipotencialidad y a partir de entonces el trofectodermo
slo tiene la posibilidad de generar los tejidos del corin o porcin embrionaria de la placenta, mientras que las clulas de la MCI podrn dar origen
al embrin, a su saco vitelino, a la alantoides y a las membranas amniticas.
Una vez tomada esta primera decisin, las clulas de estas dos regiones
expresan genes diferentes.
Casi todo lo que conocemos acerca del desarrollo del embrin humano
ha sido extrapolado de la observacin y la experimentacin en otras especies. Como la mayora de los mamferos, el embrin humano en desarrollo es enteramente dependiente del ambiente uterino interno y de
la suplencia sangunea externa para su desarrollo y supervivencia hasta
el nacimiento. Esta dependencia es mediada por una serie de tejidos extraembrionarios derivados del zigoto, no de la madre. La separacin del
zigoto en tejidos embrionarios y extraembrionarios es un hecho biolgico
que slo fue reconocido en la segunda mitad del siglo XX en una variedad
de mamferos.

CLULAS DE LA MCI. CLULAS STEM EMBRIONARIAS


Las stem embrionarias (CSE) son clulas pluripotentes derivadas de la MCI
del blastocisto caracterizadas por su capacidad ilimitada de autorrenovarse en
cultivo y por su amplio potencial de desarrollo, demostrado por la capacidad
de formar cualquier tipo celular derivado de las tres capas germinales in vivo
e in vitro. Estos dos rasgos hacen a las CSE extremadamente importantes en la
investigacin bsica y aplicada, constituyndose en una herramienta poderosa
para estudiar el desarrollo humano. Estas clulas se caracterizan adems por la
expresin especfica de un grupo de molculas de superficie celular (antgenos
embrionarios especficos), de marcadores genticos (OCT4, Nanog, Rex1) y
por la actividad de enzimas tales como la telomerasa y la fosfatasa alcalina.
In vitro se ha demostrado que las CSE pueden ser inducidas a diferenciarse
creciendo en suspensin en cultivos, resultando en la produccin de muchos
tipos celulares como nervio, piel, tejido adrenal, sangre, endotelio, rin, msculo, hueso, etc., expresando marcadores especficos de cada uno de esos tejidos y evidenciando un casi ilimitado potencial teraputico (6-8).

EMBARAZO GEMELAR
La mayora de las gestaciones generan un nico individuo; sin embargo,
en el 1 por ciento de los casos se pueden generar gestaciones con ms de

Contenido

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

un embrin. Desde el punto de vista del origen, los embarazos gemelares


se clasifican como dizigticos cuando resultan de la fertilizacin independiente de dos vulos por dos espermatozoides, suponiendo que se libera
ms de un vulo.
Estos individuos son, desde el punto de vista gentico, tan similares como
los hermanos no gemelos. Los gemelos monozigticos son generados por
una sola fertilizacin que da como resultado un solo embrin dividido
en 2 masas celulares que formarn 2 embriones idnticos desde el punto
de vista gentico (Figura 2). Por cerca de 330 nacimientos espontneos
se produce 1 nacimiento monozigtico. La causa de la gemelaridad monozigtica en seres humanos es desconocida; sin embargo, el dao de la
MCI o la ruptura de la zona pelcida han sido sugeridas como posibles
causas. Tres subtipos de gemelos monozigticos se reconocen de acuerdo
al momento del desarrollo embrionario en que se produzca la separacin
embrionaria:
Gemelos dicorinicos diamniticos: antes del cuarto da de posfertilizacin.
Gemelos monocorinicos diamniticos, entre el cuarto y el sptimo da
de posfertilizacin.
Gemelos monocorinicos monoamniticos, despus del octavo da de
posfertilizacin. La posibilidad de generar gemelos monozigticos cesa
inmediatamente despus de iniciada la implantacin (9).

IMPLANTACIN
Mientras el embrin se est moviendo a travs de las trompas uterinas, la zona
pelcida evita que l se adhiera a las paredes; cuando tales adherencias se producen, se genera un embarazo ectpico. Una vez que el blastocisto ha eclosionado puede hacer contacto directo con la cavidad uterina y el epitelio uterino
atrapa al blastocisto sobre la matriz extracelular que contiene colgeno, laminina, fibronectina, cido hialurnico y receptores de heparn-sulfato. Las
clulas del trofoblasto contienen integrinas que se unen al colgeno uterino, a
la fibronectina y a la laminina, y sintetizan el proteoglucano heparn-sulfato,
justamente antes de la implantacin. Una vez en contacto con el endometrio,
el trofoblatso secreta otro grupo de proteasas como colagenasa, estromelisina
y activador del plasmingeno. Estas enzimas digieren las protenas de la matriz extracelular del tejido uterino, permitindole al blastocisto introducirse
dentro de la pared uterina. As como el corin forma la porcin fetal de la
placenta, las clulas uterinas forman la porcin materna, la decidua, que llega
a ser rica en vasos sanguneos que proporcionarn oxgeno y nutrientes al
embrin. Los nutrientes almacenados a lo largo de la maduracin del vulo
han provisto la nutricin del embrin antes de la implantacin.

POSTIMPLANTACIN
Simultneamente, la MCI contina el desarrollo, diferencindose en dos
tipos celulares: el hipoblasto, tambin llamado endodermo primitivo, y el

Contenido

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epiblasto; ambas capas forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas


del hipoblasto se extienden para revestir la cavidad del blastocele y originar
el endodermo extraembrionario que formar el saco vitelino y las clulas
del epiblasto se separan para revestir la cavidad amnitica, que se empezar
a llenar de fluido. Se cree que el epiblasto embrionario contiene todas las
clulas que generarn el embrin verdadero.
La gastrulacin, o formacin del embrin trilaminar, es el evento ms caracterstico de la tercera semana de desarrollo. Se inicia con la aparicin de
la lnea o estra primitiva en la superficie del epiblasto y el ndulo y la fosita
primitiva en su extremo posterior. Las clulas del epiblasto migran hacia
la lnea primitiva, y se desprenden y deslizan debajo del epiblasto. La migracin y especificacin celular son controladas por el FGF8, inhibiendo la
Cadherina E. Algunas clulas se desplazan hacia el hipoblasto, donde formarn el endodermo embrionario; otras, entre el epiblasto y el hipoblasto,
formando el medodermo embrionario; y las clulas que quedan en el epiblasto formarn el ectodermo. Es decir, que todas las capas embrionarias se
originan en el epiblasto.
Una vez aparece la estra primitiva, el embrin empieza a tener polaridad.
Los ejes corporales anteroposterior o craneocaudal, dorsoventral y derecha
izquierda, se establecen desde antes de la gastrulacin, siendo el craneocaudal controlado por los genes Hox. Los genes que controlan las estructuras ms craneales se disponen hacia el extremo 3' del cromosoma, y los que
regulan las estructuras ms caudales se ubican en el extremo 5'.

FORMACIN DE LA NOTOCORDA
Las clulas prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva migran
en direccin ceflica a la placa notocordal, donde proliferan y se desprenden
del endodermo para formar un cordn macizo llamado notocorda, que es
la base del esqueleto axial; la elongacin de la notocorda ocurre en sentido
cefalocaudal. Al trmino de la tercera semana, las tres capas germinativas
bsicas el ectodermo, el mesodermo y el endodermo se establecen en la
regin ceflica y el proceso contina en las reas ms caudales del embrin,
terminando al final de la cuarta semana. La diferenciacin de rganos y
tejidos ha comenzado y tiene lugar en direccin cefalocaudal a medida que
contina la gastrulacin. Simultneamente, el trofoblasto invade la pared
uterina y forma las vellosidades primarias, con un ncleo mesenquimatoso
en el cual se originan capilares que al contacto con los capilares del corin
dan inicio al suministro de nutrientes y oxgeno al embrin (4).

PERODO EMBRIONARIO
Se extiende desde la tercera hasta la octava semana de desarrollo. En esta
etapa, cada una de las capas germinativas da origen a tejidos y sistemas
orgnicos. El ectodermo origina las estructuras y rganos que mantienen
el contacto con el mundo externo:
Sistema nervioso central
Sistema nervioso perifrico

Contenido

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Epitelio sensorial del odo, nariz y ojo


Piel, pelo y uas
Glndulas hipfisis, mamaria, sudorparas, y el esmalte de los dientes

germinativa endodrmica genera el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal, el aparato respiratorio, la vejiga urinaria, el parnquima de la
tiroides, la paratiroides, el hgado, el pncreas y el revestimiento epitelial de
la cavidad del tmpano y de las trompas auditivas.

Una vez que se han formado la notocorda y el mesodermo precordial, estos


inducen al ectodermo a formar la placa neural mediante la activacin del
FGF e inhibicin de BMP4 y TGF- la placa se extiende a lo largo de la lnea
primitiva, dando lugar a los pliegues neurales, los cuales se aproximan gradualmente hacia la lnea media, donde se fusionan desde la regin cervical
avanzando caudalmente. A medida que los pliegues se aproximan, algunas
clulas de los bordes se desprenden y penetran el mesodermo subyacente,
son las clulas de la cresta neural que formarn los melanocitos, neuronas
de ganglios sensoriales, simpticos y entricos, clulas de Shwann y de la
mdula suprarrenal.

Como resultado de la formacin de los rganos y del rpido crecimiento


del sistema nervioso central, el embrin, que presenta hasta entonces forma
de disco aplanado, se pliega cefalocaudal y transversalmente, adquiriendo
la forma redondeada del final del perodo embrionario (4).

Los componentes de la placa germinativa mesodrmica son el mesodermo paraaxial, intermedio y lateral. El mesodermo paraaxial da origen a las
somitmeras que forman el mesnquima de la cabeza y se organizan en
somitas, que originan el miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartlago y hueso) y el dermatoma (tejido subcutneo de la piel). El sonichegehog
induce el esclerotoma, WNT la musculatura epiaxial y BMP4, FGF y WNT
la musculatura de los miembros y la pared corporal. La neurotrofina 3 induce la epidermis. El mesodermo tambin da lugar a los sistema vascular
y urogenital, al bazo y a la corteza de las glndulas suprarrenales. La placa

3. Kimmins S and Sassone-Corsi P. Chromatin remodelling and epigenetic features of


germ cells [review article]. Nature Publishing Group 2005; 434(7033): 583-589.

REFERENCIAS
1. Gilbert SF. Biologa del desarrollo. 7 edicin; 2006.
2. Lovejoy CO, McCollum MA, Reno PL and Rosenman BA. Developmental biology
and human evolution. Annual Review of Anthropology 2003; 32: 85-109.

4. Langman S. Embriologa mdica con orientacin clnica. 10 edicin; 2007.


5. Downs KM. Embryological origins of the human individual DNA and cell. Biolog
2008; 27(1).
6. Dvash T, Ben-Yosef D, Eiges R. Human Embryonic Stem Cells as a Powerful Tool
for Studying Human Embryogenesis (review article). International Pediatrics Research
Foundation 2006; 60(2): 111-117.
7. Wu, Hao, Sun, Vi Eve. Epigenetic Regulation of Stem Cell Differentiation [review
articles]. International Pediatrics Research Foundation 2006; 59(4) Supl 1: 21r-25r.

Contenido

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EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz


8. Terskikh AV, Bryant PJ, Schwartz PH. Mammalian Stem Cells [review articles]. International Pediatrics Research Foundation 2006; 59(4) Supl 1: 13r-20r.
9. Hall J. Twinning. Developmental Biology. The Lancet 2003: 362. Disponible en: www.
thelancet.co

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Contenido

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Masa celular
interna
(embrioblasto)

Blastocele

Captulo
Masa celular
externa
(trofoblasto

Figura 1
El blastocisto. (Ilustracin: C. Florido)
Modificada de S.G. Gilbert.

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Captulo

Figura 2
Embarazo gemelar monocigtico. MCI: masa celular interna; B: blastocele; A: amnios; SV: saco vitelino. (Ilustracin: C. Florido)
Modificado de K.L. Moore.

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captulo 2
ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO

Alejandro Antonio Bautista Charry

Contenido

ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

IntroducciN

la integridad de todos los tejidos del organismo (2). (Hemos insistido


en la gestacin como un estado de hiperfuncionalidad tisular, con una
excepcin llamativa y significativa: el msculo liso visceral es el nico
tejido hipofuncional durante la gestacin.

urante la historia de la medicina han existido mltiples interpretaciones de los cambios fisiolgicos de la gestacin, desde un enfoque simplista de adaptacin transitoria y reversible del organismo materno, hasta
modelos bioenergticos complicados para interpretar los ajustes metablicos y vasculares.
Existen aforismos tan obsoletos como el feto como un parsito, o el embarazo como un fenmeno natural. Sin embargo, los estudiosos del fenmeno gestacional han encontrado mltiples modelos recursivos para explicar todas las manifestaciones, los ajustes y las paradojas del organismo
materno a este estadio, propio y nico de la mujer.
Las explicaciones ms curiosas y enigmticas han sido representadas por
los siguientes apartes:
a. La paradoja inmunolgica de la gestacin.
b. El feto como un motor de orquesta de su propio destino.
c. La teora evolucionista de Haig: el embarazo como un conflicto gentico materno-fetal (1).
d. Interdependencia biolgica materno-fetal.
e. Barnes reflexion considerando la gestacin humana como una prueba
de esfuerzo de toda la economa materna: El embarazo pone a prueba

f. El embarazo como un modelo de adaptacin especial al calor corporal.


Readaptacin del termostato preptico hipotalmico.
g. La gestacin humana como un momento de respuesta inflamatoria modulada y generalizada: SIRS no infeccioso (3).

El embarazo como un estado proinflamatorio. La actividad inflamatoria


determina mltiples momentos de la reproduccin humana: la ovulacin, la apoptosis del cuerpo lteo, la menstruacin, la implantacin y
el parto.

h. La gestacin humana como un momento de activacin endotelial con


grados variables de coagulacin intravascular diseminada de bajo grado
(4).
i. Velsquez ha catalogado a la gestacin humana como un sndrome
metablico transitorio que predispone a disfuncin endotelial (5).
j. La consideracin de la gestacin como un estado de deplecin-replecin de volumen, amparado este concepto en la idea de la notable retencin hidrosalina que acompaa al embarazo, sin desconocer que la
idea actual es que primero se aumenta la capacitancia vascular por la

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

activacin endotelial y despus aparecen los sistemas encargados de repletar este compartimento (6).

Comunicacin materno-fetal: existen mltiples mensajes qumicos, celulares y biofsicos entre el feto y la madre.

k. En este captulo solamente vamos a detallar una interpretacin propia


de nuestra escuela, equiparando la gestacin a un momento de mxima
actividad de todos los esteroides maternos. Esta hiperactividad esteroidea es producto de la funcionalidad a todo vapor de la maquinaria gestacional, que comienza con la persistencia del cuerpo lteo, contina
con la placenta y su majestuosidad endocrina, siempre acompaada de
la laboriosa decidua, hasta terminar con el alumbramiento de la placenta y la descamacin loquial. Todos estos rganos comparten mltiples
caractersticas estructurales: son ricos en sntesis de citokinas, manejan
grados variables de apoptosis, son ricos en actividad angiogentica, son
transitorios y metabolizan muy bien el colesterol circulante.

Determinismo biolgico: la doctrina de Ernest Heckel se repite de manera inusitada durante la gestacin: las escalas perdidas en la evolucin
filogentica de las especies son recapituladas durante el desarrollo ontogentico fetal.
Teora de los conflictos genticos: el embarazo ha sido contemplado
como una interaccin cooperativa entre la madre y su feto. No existe
simbiosis, pues el feto actualmente ha dejado de ser considerado un parsito; tampoco es un ejemplo de mutualismo, la madre no se beneficia
ni compensa con la presencia de su feto. Es un grado especial de adaptacin biolgica que se traduce en la urgente necesidad de reproducir la
especie humana en un contexto propio de la viviparidad.

Egosmo fetal: cada modificacin del organismo materno contribuye


teleolgicamente a un beneficio fetal.

La evolucin humana ha desembocado en el desarrollo orgnico de nuestro


gran cerebro en un tiempo mayor al requerido por cualquier otra especie,
por eso nacemos ms cercanos a las especies altriciales, las cuales no dan
cras independientes para defenderse por s mismas, de los depredadores
y su ambiente circundante. Lactamos prximos al marsupio, necesitamos
la proteccin de los padres por nuestra inmadurez neurolgica durante los
aos cuando no caminamos, ni siquiera controlamos funciones tan primitivas como la regulacin trmica.

Independencia o autonoma fetal: fisiolgicamente el feto y la madre


son dos organismos totalmente independientes, competitivos, que habitualmente marchan en modelos totalmente antagnicos.

El Dr. David Haig, bilogo de la evolucin en la Universidad de Harvard,


ha promocionado la teora de los conflictos genticos, la cual niega la probabilidad de la interaccin cooperativa durante la gestacin (1).

l. Para complementar lo anterior, vamos a mencionar un modelo muy interesante propio de la gestacin: la unidad feto-placentaria.
Las modificaciones fisiolgicas durante la gestacin respetan unas reglas
dignas de mencionar:

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

Bajo la tendencia biolgica de la seleccin natural, las interrelaciones entre


los seres vivos implican grados variables de competencias y egosmos, los
cuales conducen a vctimas y villanos. El feto exige sin importar el costo
materno para cumplir con sus necesidades. Actualmente comprendemos
gran parte de las adaptaciones maternas a la gestacin como variables obligadas por la economa fetal para preservarse. En este momento predomina
la idea de que el feto es el motor de su propio destino, dirige la economa materna sin contemplaciones para forjar su propio destino. A pesar de
la creencia de muchos bilogos, los cuales asumen que el feto y la madre
tienen intereses armnicos comunes, Haig ha transitado por un camino
opuesto para entender en el imprinting gentico por qu el producto puede
seleccionar ms de un padre que del otro.
Los genes fetales se escogen para garantizar la transferencia de nutrientes al
feto y los genes maternos tratan de contrarrestar esta transferencia excesiva. Existe competencia, la cual ha sido expresada como conflicto gentico.
As, este proceso de escalonamiento evolutivo predice que las acciones fetales son opuestas a las maternas.
Desde el punto de vista fisiolgico, hemos interpretado la adaptacin biolgica al embarazo con dos postulados:
1. La economa fetal alcanza grados variables e independientes de madurez durante la gestacin.
2. Existe una tendencia fisiolgica muy clara de expresar contrastes entre
la madre y el feto. Cuando las funciones fetales y maternas manejan la

teora de los opuestos, existe la mejor normalidad del curso del embarazo. La teora de los espejos probablemente expresa caminos hacia la
anormalidad.
Durante el embarazo hay tres grupos de genes con intereses diferentes:
Los genes expresados en la economa materna.
Los genes derivados del padre en la economa fetal.
Los genes derivados de la madre en el producto.
La seleccin natural acta sobre el comportamiento de los genes para maximizar sus resultados. En los genes existe cooperacin y conflictos, como
ocurre en las sociedades. Durante el embarazo probablemente existe un
conflicto de intereses, ms que una cooperacin sustancial.

Estadios Fisiolgicos Gestacionales: Etapas Del


Desarrollo

Estadio preembrionario, ovular o cigotal


Consta de tres fases:
La primera comienza con posterioridad a la fecundacin del gameto femenino, es ulterior al entrecruzamiento gentico y transcurre en la cavidad tubrica, embebido por el fluido tubrico, migrando hacia la cavidad uterina,

Contenido

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movido por el latido ciliar del epitelio y el peristaltismo tubrico; pudiera


denominarse el estadio flotante del cigoto humano.
La segunda, muy corta, es una fase inicial de la implantacin, cuando el cigoto se torna adherente al epitelio decidual; este momento est determinado
por la formacin del blastocele como el primer compartimento hdrico del
desarrollo humano y ocurre alrededor del sptimo da postovulatorio.
Esta fase adherente del blastocisto es continuada por la tercera fase periimplantatoria, que es la fase de la imbricacin intramural, sumergindose totalmente el cigoto en el epitelio decidual.

Estadio embrionario
Comienza al finalizar la segunda semana de vida con el disco trilaminar del
embrioblasto. Dura ocho semanas y es el periodo crtico de la organognesis.
Se caracteriza por las deficientes concentraciones de oxgeno para el embrin, la presencia de una paraplacenta vitelina y la ausencia de perfusin del
espacio intervelloso. La ausencia de hematosis placentaria es compensada
por mecanismos de difusin mltiple de oxgeno y nutrientes. Se termina
cuando el embrin adquiere forma de homnculo, deja de parecerse a un
renacuajo, pierde la forma de C, ocurre el desplegamiento ceflico as como
la regresin final de la cola, regresa la prominencia cardaca, se desarrollan
los ojos y las extremidades.

Estadio fetal
La palabra feto significa producto en latn. Es la fase de mximo crecimiento humano: maduran mltiples sistemas, aparece la excrecin mesonfrica,
se queratiniza la piel, maduran los pulmones y los sistemas inmunolgicos
dependientes del timo, y se caracteriza adems por desarrollar excelentes
sensores qumicos de la saturacin de oxgeno, estos mecanismos hiperfuncionales vigilan la oxigenacin placentaria.

Estadio transicional periparto


En la metamorfosis del nacimiento, se termina la vida acutica y comienza
la area, donde los pulmones comienzan a gobernar la hematosis. El neonato modifica los sistemas circulatorios, se enfrenta a la colonizacin de la
piel y las mucosas de millones de bacterias, inicia los procesos intestinales
de absorcin de nutrientes y debe realizar el recambio hematolgico de la
hemoglobina fetal.

Estadio posparto
Durante el puerperio se recuperan y normalizan la mayora de los ajustes
maternos, retornando a los niveles pregestacionales. Se establece la lactancia y la glndula mamaria se vuelve hiperactiva. Sin embargo, hay una se-

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rie de adaptaciones que nunca regresan a lo inicial y quedan como secuelas gestacionales: la distribucin adiposa en el anillo plvico, la amplitud
transversal del hueso coxal, la denervacin somtica uterina, la colagenolisis drmica de las estras abdominales, la conducta maternal, la evolucin
psquica del alma femenina, la laxitud de los ligamentos suspensorios mamarios y las alteraciones estructurales del piso plvico, entre otras.
Hormonalmente, durante este momento aparece una fase de pseudo menopausia abrupta y sbita, con la cada estrognica en las seis horas posteriores al alumbramiento. El ovario puede permanecer inactivo durante
semanas para despertarse luego de una manera muy similar a la activacin
puberal de la gonadarquia.

EL TROFOBLASTO, UN TEJIDO ESPECIAL QUE INVADE LA


ECONOMA MATERNA

b. Un trofoblasto extravellositario, denominado columnar o de anclaje.


c. Un trofoblasto intermedio invasivo, que puede originar posteriormente
el trofoblasto endarterial que migra por la pared vascular.
d. Interesantemente, en las vellosidades de la placenta humana de cualquier edad gestacional existe una poblacin de citotrofoblasto que permanece indiferenciado con plausibles caminos todipotenciales.
Esta compleja diferenciacin del trofoblasto est determinada por mltiples
estmulos que implican los ambientes endocrinos y paracrinos, las protenas de la matriz extracelular, la disponibilidad de oxgeno, y quizs factores
desconocidos que armonizan este proceso tan complejo de diferenciacin
y multiplicacin celular. Tal compleja diferenciacin dependiente del nmero de estmulos operativos ha sido denominada por Kliman y Feinberg
como la hiptesis polifnica de diferenciacin trofoblstica, comparando
el sistema celular con los acordes sonoros de la interpretacin del piano
(8).

Clases de trofoblasto
Son clulas nicas derivadas de la capa ms externa del blastocisto, las cuales median la implantacin y la placentacin.
El citotrofoblasto indiferenciado presenta una importante versatilidad funcional y puede diferenciarse en cuatro grandes grupos especiales (7):
a. El sincitiotrofoblasto vellositario, hormonalmente muy activo.

Propiedades nicas del trofoblasto


Expresin preferencial del genoma paterno, imprinting paterno.
El genoma materno se expresa en la longevidad celular al modular la
apoptosis determinada por el genoma mitocondrial.
Gran versatilidad proteonmica. Curiosamente la actividad nuclear de

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sntesis proteica puede reclutar varios pptidos al unsono.


Expresin antignica variable y conveniente.
Tendencia a inmortalizar su actividad genmica en la poliploidia, cuando se convierte en las clulas gigantes del lecho placentario basal.
Excelente sensor de oxgeno.

LA INTERFASE MATERNO-TROFOBLSTICA DURANTE


EL PRIMER TRIMESTRE
Rpidamente, despus de la implantacin, el trofoblasto primario ejerce sus propiedades proteolticas, distiende los lagos vasculares y rompe
las barreras endoteliales para determinar qu clulas maternas ingresan
dentro de las lagunas en el estado prevellositario. De acuerdo con los trabajos pioneros del Instituto Carnegie, Enders sugiere que hay, temprano,
un flujo sanguneo verdadero dentro de las lagunas del disco placentario
humano, como hacia el da once de la postovulacin, esto es, como cuatro
das despus de la implantacin (9).
Sin embargo, existen mltiples evidencias anatmicas y estructurales que
describen los tapones vasculares que obstruyen el flujo sanguneo durante la vida embrionaria. Kaufmann ha propuesto que las arterias espirales
estn obstruidas hasta el da 28-29 (10). Boyd y Hamilton postulan que
los tapones trofoblsticos que obstruyen las arterias espirales son factibles

solamente si las presiones sanguneas locales son demasiado bajas (11).


Moll ha demostrado en placentas de primates no humanos presiones del
espacio intervelloso tan bajas como 10 mm Hg (12). De esta manera, parece que el flujo sanguneo materno en las lagunas es mnimo.
Con las evidencias recientes se ha llegado a reconsiderar las clsicas teoras
sobre la circulacin materno-placentaria temprana. Es as como se piensa
actualmente que durante el primer trimestre el espacio intervelloso no est
directamente conectado a la circulacin materna y es probable que tampoco est baado directamente por la sangre de las arterias espirales. El
desarrollo embrionario estara regulado por muy bajas presiones externas.
Con los argumentos actuales se desvirta la posibilidad de placenta hemocorial durante el primer trimestre. Durante las primeras semanas del desarrollo humano la placentacin debe ser deciduocorial. Las secreciones endometriales, y particularmente las glicoprotenas, parecen ser determinantes
de la nutricin embrionaria y trofoblstica. La globulina alfa 1- endometrial
asociada al embarazo ha sido sugerida como una molcula transportadora del retinol al embrin para garantizar la necesidad importante de crecimiento y diferenciacin del embrin. La idea actual pretende que ningn
producto materno est presente en el espacio intervelloso temprano.
El problema de la circulacin deciduo-trofoblstica del primer trimestre
est justificado por las consideraciones sobre el territorio venoso: las venas
endometriales no son prominentes en el primer trimestre, mientras que los

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canales venosos intramiometriales son fcilmente identificados. En forma


parecida a las arterias espirales, las venas endometriales tambin estn obstruidas por tapones trofoblasticos.
Con estas consideraciones es factible que las propiedades de transferencia
de nutrientes de la placenta durante el primer trimestre no sean primordiales. La placenta temprana estara encargada de su actividad endocrina ms
que de modular el crecimiento.
Para ratificar esta teora es necesario explicar cmo el oxgeno llegara a
las estructuras embrionarias de concentraciones mnimas que difunden de
manera local las bajas concentraciones del trasudado plasmtico que llena
el espacio intervelloso. Para comprender esta idea es necesario comprender
varias situaciones:
Los requerimientos de oxgeno para el crecimiento blastocitario son
mnimos.
Los embriones animales se desarrollan muy bien en muy bajas presiones de oxgeno tisular.
Los embriones exhiben metabolismos anaerobios glicolticos muy importantes.
Rodesch, en 1991, elegantemente, demostr que la presin de oxgeno
del espacio intervelloso aument exponencialmente desde la sexta se-

manas hasta la decimacuarta, y durante las primeras semanas del desarrollo embrionario es tan baja que se torna ostensiblemente menor a la
oxigenacin del endometrio circundante. Este incremento notorio de la
oxigenacin del espacio intervelloso es consecuencia del establecimiento del flujo sanguneo materno en el espacio (13).
La importancia de la molcula de hemoglobina del embrin debe ser
enfatizada. Durante las primeras diez semanas la hemoglobina del embrin es una mezcla de diversas hemoglobinas que desaparecen totalmente despus de la decimasegunda semana de la gestacin. Esta hemoglobina tiene gran avidez por el oxgeno a presiones muy bajas y en
ambientes tisulares especialmente acidticos.
De esta manera, lo ms probable es que la organognesis del embrin se
establece idneamente en concentraciones nfimas de oxgeno y ambientes
hipxicos notorios. Esta recapitulacin de la vida acutica de los peces a
concentraciones muy bajas de oxgeno es patrimonio de las leyes biolgicas
de la vida.
Ramsey sugiere que la circulacin tero-placentaria completa se establece
despus de las primeras 12 semanas. Este debe ser un periodo crtico al
final del primer trimestre, cuando los tapones trofoblsticos son abiertos,
ocurre la fusin de la decidua parietal y la decidua capsular. Es tentativo
especular que el crecimiento fetal se inicia una vez terminada la organognesis, en el momento en que la circulacin placentaria se establece.

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EL TROFOBLASTO COMO UN SENSOR DE OXGENO

EL AMBIENTE UTERINO GESTACIONAL

Durante la gestacin la hipoxia determina la expresin de mltiples genes


implicados en las respuestas biolgicas al embarazo:

Decidualizacin endometrial

a. Eritopoyesis.
b. Angiogenesis. Inhibidores: endostatina, el fragmento terminal del colgeno XVIII induce apoptosis del endotelio; angiostatina, molcula activada por las elastasas de los macrfagos.

Bajo la influencia de la progesterona las clulas del estroma endometrial


aumentan de tamao, adquieren una forma poligonal, con un ncleo vesicular plido y grande y un citoplasma plido que contiene abundante glicgeno y lpidos.
Varios tipos de clulas han sido identificadas en la decidua:

c. Metabolismo energtico.

Las clulas deciduales pequeas.

d. Apoptosis.

Las clulas deciduales metacromticas.

Los principales sensores de oxgeno son las hemokinasas y las flavohemoprotenas. Con la hipoxia ellas fosforilan el factor 1-alfa-inducible por la hipoxia (HIF 1-alfa). Incrementan los niveles del factor formando un factor
de transcripcin heterodimrico con el traslocador nuclear de aril-hidrocarburos (ARNT). Ambos entran al ncleo y regulan los genes envueltos en
la adaptacin a las condiciones hipxicas. La secuencia de estos oxigenes
son conocidos como elementos de respuesta a la hipoxia: eritropoyetina,
VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular, transportadores de
glucosa y enzimas glucolticas.

Leucocitos: en el primer trimestre, entre el 26-36% de las clulas del


estroma endometrial son leucocitos que expresan el antgeno CD45+, lo
cual es caracterstico de macrfagos, linfocitos granulados y linfocitos
T. Los linfocitos B, las clulas plasmticas, los polimorfonucleares y las
clulas Natural Killer son raras en la decidua del embarazo temprano.
La riqueza linfoidea de la decidua, su florida quimiotaxis durante la gestacin, determina la notable plasticidad inmunolgica de la decidua,
la cual est matriculada en la tolerancia inmunolgica de la gestacin.
Es conveniente comparar a la decidua como el ganglio linftico ms
grande de la economa materna y es determinante en el fenmeno de
maduracin del linfocito T al remplazar al deprimido timo materno. El
embarazo se ha caracterizado por grados variables de atrofia tmica.

La insulina activa el HIFalfa/ARNT en parte por inhibir la va de las ubiquitinas.

Contenido

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Los granulocitos del estroma endometrial, tambin denominados clulas K o clulas Kornchenzellen, se caracterizan por la presencia de
varios grnulos citoplasmticos oxinoflicos y un ncleo pequeo o
reniforme. Estn presentes en el estroma del endometrio proliferativo,
aumentan en la fase secretoria tarda del ciclo menstrual y alcanzan el
nmero mximo durante la decidua del primer trimestre. Inicialmente
fueron consideradas como la expresin humana de la glndula metrial
de la rata, verstil en la sntesis de relaxina. Actualmente se prefiere llamar a estas clulas linfocitos granulados endometriales.

Activacin del sistema inmune: un concepto novedoso


Existen dos sistemas inmunes claramente establecidos:
El sistema inmune innato o inflamatorio, antes denominado inespecfico,
el cual reconoce los patgenos va de receptores TOLL-like ( TLRs), representado por: monocitos-macrfagos (sistema fagoctico monocelular),
neutrfilos y clulas Natural Killer. Estos elementos producen las citokinas
quimiotcticas y proinflamatorias. Cuando las clulas inflamatorias son activadas producen citokinas que atraen e instruyen los linfocitos del sistema
adaptativo para generar respuestas especficas de antgenos por anticuerpos o clulas citotxicas. De esta manera los dos sistemas no son excluyentes, operan al unsono de manera secuencial.

El sistema inmune adquirido, antes denominado especfico. Su actividad


determina la inmunidad adaptativa, la cual es aprendida y mantenida por
la memoria inmunolgica celular. Las clulas dendrticas, como elemento
primordial presentador de antgenos, presenta los patgenos a las clulas T
y B. En pocos das se establece inmunidad humoral y celular.
La activacin de los linfocitos T expresa mltiples fenotipos. La aparicin
en la membrana del CD4+ caracteriza a los linfocitos T Helper o ayudadores. Originalmente se haba simplificado en linfocitos T ayudadores y
supresores: CD8+. Sin embargo, este balance simplista est determinado
por el tamao del patgeno inoculado. Probablemente esta activacin no
es excluyente sino escalonada.
La activacin de la respuesta T ayudadora determina un equilibrio entre
dos componentes antagnicos:
La respuesta TH1, que juega un rol central en la inmunidad celular, la hipersensibilidad retardada, la remocin de clulas tumorales, el rechazo a
los trasplantes, la defensa contra parsitos y patgenos intracitoplasmticos. Los productos clsicos de su activacin son: la interleukina 2, el factor
de necrosis tumoral y el interfern gama (antes denominado factor activador de macrfagos).
La respuesta TH2, que juega un rol central en la inmunidad humoral, elevando la sntesis de anticuerpos y la inmunosupresin de los linfocitos T.
Los productos clsicos de su activacin son: interleukina 4, interleukina 5,
interleukina 6 e interleukina 13.

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La primera respuesta es proinflamatoria y la segunda antiinflamatoria. El


resultado final determina la accin predominante. Este balance est finamente regulado por nuevos actores celulares: las clulas T reguladoras, que
expresan CD4+ y CD25+: T reg, las clulas TH3 implicadas en la sntesis
de factor de crecimiento tumoral beta (TGF-b), y las clulas Tr1, que producen cantidades muy importantes de interleukina 10. Esta ltima citokina
es un producto paninhibitorio de las respuestas inflamatorias. Con la activacin de estos nuevos elementos se modula la inmunorregulacin y la
inmunotolerancia.
La interleukina-10 tiene mltiples efectos inmunolgicos:
Bloquea el interfern gamma, inhibiendo la actividad de los macrfagos.
Disminuye la proliferacin de las clulas T, especficas de antgenos.
Determina Down-regulacin de los receptores de histocompatibilidad
de los macrfagos.
Es antiinflamatoria.

TGF-b: esta molcula hace parte de una gran familia de sustancias que
incluyen las activinas, las inhibinas, la hormona antimulleriana, la folistatina y las protenas morfognicas del hueso. Sus funciones son mltiples:

Es un factor que induce proliferacin del citotrofoblasto.

Quemoatrayente de fibroblastos.
Induce la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
Aumenta la sntesis del colgeno.
Las mujeres embarazadas expresan en sus neutrfilos y monocitos circulantes marcadores de activacin, sugiriendo que el sistema inmune innato
se encuentra activado durante la gestacin. Sin embargo, las clulas Natural
Killer, que pertenecen a esta misma rama inmunolgica, se encuentran deprimidas por el efecto de un factor bloqueador inducido por progesterona.
Esta misma circunstancia ocurre en el sistema adquirido, hay un elemento
de activacin inmunolgica concatenado para expresar una respuesta antiinflamatoria predominante. De esta manera, ambas ramas del sistema se
encuentran en momento de inmunoestimulacin, por lo tanto sorprende
haber interpretado a la gestacin humana como un momento de inmunosupresin por tantos aos.
Durante la gestacin normal predomina la respuesta TH2 sobre la respuesta TH1. Este predominio es responsable en parte de la inmunotolerancia
fetal, frenando respuestas alognicas a los antgenos paternos expresados
por el feto. La deficiente actividad de repuesta TH1 en la gestacin normal
explica la predisposicin materna a exacerbar ciertas infecciones intracelulares: papilomavirus humano, herpes virus, clamidia, entre otras.
Las interleukina 12 y 18 son producidas por las clulas dendrticas y los
macrfagos activados. Este es un elemento activado del sistema innato en

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la gestacin normal que activa ostensiblemente el sistema adquirido. Cuando


la balanza se inclina hacia la actividad de la IL-18 predominan las respuestas
TH2, fenmeno propio del embarazo normal. La IL-10, la TFG-b y la prostaglandina E2 inhiben la actividad de la IL-12 en el embarazo normal. Estas
ltimas citokinas hiperactivas en el embarazo normal son producidas por el
trofoblasto y las clulas inmunes de la placenta y la decidua.
El pionero del concepto del balance entre TH1/TH2 fue el Dr. Tom Wegman
(14). Muchos inmunlogos consideran estos postulados como obsoletos y soportan esta idea en una condicin simplista y ambivalente. Un argumento importante para rebatir esta teora es que la IL-12 y la IL-18 son respuestas TH1,
con mecanismos finales antagnicos y expresin importante de la IL-18 en el
embarazo normal. Cada vez nos convencemos ms de que la gestacin humana es paradjica y en muchas situaciones expresa mecanismos caticos.

te dcadas sobre la doctrina de los trasplantes (15). Sin embargo, hay que
adaptarlos al conocimiento moderno para garantizar su supervivencia:
Primer postulado: Privilegio inmune del tero. Separacin anatmica del
feto de la madre.
El tero siempre ha sido considerado como susceptible a las noxas infecciosas. Su recinto es sagrado desde el punto de vista de su esterilidad microbiana. Responde de manera enrgica a la invasin antignica, la cual
expresa un fenmeno de inmunotolerancia a consecuencia de los mltiples
priming de los antgenos espermticos. Sin embargo, su riqueza esteroidea
lo hace supremamente especial. En el endometrio predominan los linfocitos, la decidua es un ganglio linftico colosal, el embarazo se gesta dentro
del mismo espesor de una gran cortina linftica que rodea de manera especial las membranas ovulares.
Segundo postulado: Anergia antignica del feto. El feto es antignicamente inmaduro.

Inmunotolerancia fetal
La tolerancia materna del injerto semialognico fetal es un misterio inmunolgico vigente despus de ms de medio siglo de trabajos experimentales
que han surgido alrededor de los clsicos postulados de Peter Medawar, en
su carisma de filsofo y cientfico.
Los postulados de Medawar resisten el embate de los aos y permanecen
vigentes; sus estudios y sus premoniciones desarrollaron el avance duran-

El feto madura progresivamente durante la gestacin sus respuestas inmunolgicas para nacer con un grado variable de proteccin. Existe una barrera funcional y anatmica que asla al feto de las respuestas inmunes maternas. Es tan simptica la barrera placentaria que los linfocitos maternos
no entran a la economa fetal, mientras que mltiples linfocitos fetales viajan por toda la economa linftica materna determinando apoptosis de linfocitos maternos. Esta barrera est determinada por el sincitiotrofoblasto,

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el cual expresa variables de antgenos de histocompatibilidad especiales de


baja inmunogenecidad y notable inmunotolerancia, estos son los HLA-G.
Tercer postulado: Inmunosupresin materna. La madre puede ser inmunolgicamente indolente.
Las respuestas inmunes durante la gestacin no se encuentran paninhibidas. Existen grados variables de modulacin localizada y sistmica. Localmente se encuentra inmunosupresin de las clulas Natural Killer en reas
perifricas al tero, quizs las respuestas sean mantenidas.
Existe inmunomodulacin sistmica de las respuestas linfocitarias T, activacin asimtrica de la respuesta TH2 y mnima activacin de la respuesta
TH1. Esta ltima probablemente sea necesaria, vigente y til en momentos
muy especiales del embarazo, como en la implantacin y el parto. Estos elementos no pueden ser contemplados con ojos de inmunosupresin, pues
son determinados por fenmenos de inmunoestimulacin de muchas respuestas linfocitarias especiales.

Hallazgos modernos que explican la inmunotolerancia fetal


Investigando los mecanismos de la tolerancia fetal, se han encontrado algunos que protegen al feto del rechazo materno; estos incluyen:
Expresin polimrfica especial de antgenos de histocompatibilidad especial: HLA-G.

Catabolismo del triptfano a expensas de la enzima indolamina 2,3


dioxigenasa, que est expresada en la placenta, los macrfagos y las clulas presentadoras de antgenos. Esta enzima depleta el triptfano de la
interface materna previniendo la activacin de las clulas T y las clulas
NK.
Induccin de apoptosis linfocitaria, a expensas del ligando Fas y las protenas B7 de la cascada apopttica.

HIPERACTIVIDAD ESTEROIDEA GESTACIONAL

Actividad progestacional
La progesterona es una hormona esteroidea implicada en gran parte de la
bonanza gestacional. Su nombre es muy claro y concreto, quiere decir: pro
= en beneficio, gesterona = gestacin. Es una hormona de dimorfismo nico en la especie humana y solamente se produce en el sexo femenino. Sus
concentraciones comienzan a elevarse desde el momento periovulatorio y
alcanzan concentraciones de 30 ng/ml; muy estables durante las primeras
ocho semanas de la gestacin, presentan una disminucin significativa entre la octava y la dcima semana, cuando ocurre la desviacin hacia la placenta, para mantenerse muy elevadas durante el resto del embarazo, hasta
la primera semana de puerperio. Como todos los esteroides, tiene efectos
ubicuos en toda la economa, es transportada por las globulinas sricas, lo

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cual garantiza un efecto sostenido y prolongado, y probablemente sus efectos principales se presenten en el compartimento materno. Probablemente
en la vida fetal sea un precursor de esteroides adrenales.
Para su sntesis el cuerpo lteo y la placenta utilizan como sustrato el colesterol circulante gracias a los receptores propios para las LDL-colesterol
circulante.

Efectos primordiales de la progesterona


El clsico estmulo sobre la decidualizacin endometrial. El endometrio recibe un efecto trfico por los estrgenos, los cuales ordenada y secuencialmente preparan el nmero de receptores y la respuesta a los progestgenos.
Este es un ejemplo de coordinacin e interdependencia de los esteroides
sexuales femeninos que se repite en toda la economa. Quizs este argumento elemental es contradictorio a la clsica consideracin del antagonismo estrgenos-progestgenos.
La decidualizacin como un proceso de reclutamiento y maduracin celular con intensa actividad secretoria depende fundamentalmente de la preparacin estrognica y el posterior estmulo progestacional.
El endometrio decidualizado durante la gestacin adquiere nombre propio: la decidua. Su nombre obedece a su funcin transitoria y autolimitada.
La decidua se encarga de la nutricin embrionaria, determina la adecuada

placentacin regulando el grado de profundidad en la invasin trofoblstica y cumple con una funcin nica de proteger el rechazo uterino de los
productos de la concepcin. Para esta ltima funcin, se convierte en el
mayor ganglio linftico de la economa materna, modula la actividad de
todas las clulas T, determina sus respuestas y puede ser vista como el reemplazo materno del timo, el cual entra en grados variables de atrofia por
los efectos estrognicos durante la gestacin. La decidua y el hgado al final
del embarazo son rganos encargados de activacin extratmica de linfocitos T. La progesterona es notable en los estmulos quimiotcticos para
las clulas inmunes de la decidua y el director de orquesta para modular la
respuesta final.
Otras funciones deciduales son: la armona para garantizar la adherencia
de las membranas ovulares, regula el ambiente osmtico de los lquidos intrauterinos, modula la actividad miometrial y es importante como glndula endocrina y paracrina; fabrica niveles importantes de relaxina, prolactina y calcitriol, factores de crecimiento y angiognicos, y todas las protenas
asociadas al embarazo.
Quiescencia uterina. La progesterona tiene un notable efecto uteroinhibidor. Es la responsable de la hipoactividad sistmica del msculo liso
visceral. La hormona modula las concentraciones intracelulares de calcio,
bloque y derrota, propiedades intrnsecas al msculo, como su plasticidad.
Con el crecimiento fetal y la distensin del msculo miometrial la tendencia funcional es la de aumentar la contractilidad. Este efecto es bloqueado

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por la progesterona para garantizar la viviparidad humana. En muchas especies la cada de la progesterona srica antecede al inicio del parto. Este
mecanismo, pregonado por el Dr. Csapo, no ha podido ser confirmado en
la gestacin humana, pero recientemente revive el inters sobre la administracin de progesterona para prevenir el parto pretrmino.
La misma actividad de la progesterona se repite en otros sistemas: en el
tracto gastrointestinal determina retardo en el vaciamiento gstrico, estreimiento por menor actividad motora intestinal, menor tono del esfnter
cardial. Estos mecanismos han sido mencionados como sntomas molestos para las gestantes, cuando por lo menos el estreimiento obedece a la
necesidad de aumentar la absorcin de nutrientes por el epitelio intestinal
y favorecer con esto las grandes necesidades de caloras, vitaminas y minerales, consumidas por el feto en su crecimiento y maduracin. En el tracto
urinario altera la motilidad ureteral y aumenta la capacitancia vesical.
Efecto termomodulador. Reconociendo las curvas trmicas durante el ciclo
menstrual se ha tratado de asignar un efecto termognico a la progesterona, la cual aparece y se eleva la temperatura corporal en 0,5-0,8 oC. Esto
ha servido para reconocer el momento ovulatorio en las parejas infrtiles y
como mtodo de planificacin familiar: mtodo sintotrmico.

La explicacin siempre fue atribuida al efecto de la progesterona a nivel del


hipotlamo, sobre el rea preptica. Probablemente a este nivel el esteroide
aumenta la sntesis de interleukina-1, como el clsico pirgeno endgeno.

Actualmente interpretamos este fenmeno de otra manera. Es reconocido


que la temperatura fetal siempre est 1 oC por encima de la materna. El feto
es una fbrica de calor. Esto determina un gradiente trmico que debe ser
eliminado a travs de la piel materna. Por esta razn, la circulacin cutnea
se multiplica durante la gestacin. El efecto de la progesterona consiste en
engaar el termorregulador hipotalmico para que trabaje durante toda la
gestacin a un tono ms alto, especial para eliminar el calor fetal y evitar el
efecto nocivo de sobrecalentar la economa neurolgica fetal.
Efecto analptico. Esto corresponde a la virtud de la progesterona actuando
sobre el piso del cuarto ventrculo para aumentar la actividad del centro
respiratorio. Es una sustancia analptica porque determina hiperventilacin materna. Esto conduce a grados variables de alcalosis respiratoria que
es compensada durante la gestacin con mayor eliminacin del bicarbonato renal.

Este efecto biolgico no es determinante para mejorar la entrega del oxgeno a la economa fetal, al contrario, la alcalosis intervellosa disminuye la
disociacin de la curva del oxgeno por la hemoglobina. Por dicha razn,
aparece una explicacin similar al efecto anterior: el feto es una fbrica de
CO2, el cual debe ser eliminado con versatilidad, por lo tanto, la mejor
manera es mantener un gradiente qumico importante entre la circulacin
fetal y la materna que garantice la rpida eliminacin del gas a travs del
endotelio pulmonar materno.

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Efecto inmunomodulador. La progesterona, desde hace ms de 30 aos, ha


sido considerada como un inmunosupresor natural por el grupo del Dr.
Stites, en California. Sin embargo, la pionera a nivel mundial del estudio
experimental sobre los efectos inmunolgicos de la progesterona es la Dra.
Julia Szekeres-Bartho, trabajando en Budapest (16). Este grupo identific
una protena inmunomoduladora de 34 kilodaltons a la que denominaron
factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), que es producido por
las clulas deciduales CD56+ y por los linfocitos positivos para receptores
de progesterona, bajo el efecto de la progesterona.

Los receptores para progesterona son inducidos en cascadas de up-regulation por los niveles de estrgenos, demostrando de esta manera un efecto
coadyuvante entre estrgenos y progestgenos sobre la economa de los
linfocitos.
Los efectos mediados por el PIBF son:
Aumenta la sntesis de inmunoglobulinas asimtricas. Estos anticuerpos asimtricos son producidos por los linfocitos B, y se comportan
como bloqueadores. La estructura asimtrica es lograda por un grupo
de oligosacridos ricos en manosas que se presentan en las regiones Fab
de las inmunoglobulinas. Debido a su glicosilacin asimtrica no activan las funciones efectoras: fijacin del complemento, fagocitosis y citotoxicidad. Sin embargo se unen al antgeno, actuando como anticuerpos bloqueadores que enmascaran los antgenos fetales. En un estudio

de prevalencia, el 9% de las inmunoglobulinas en mujeres multparas y


nulparas son asimtricas, comparadas con el 29% en las mujeres embarazadas sanas y el 3% en las mujeres con abortos a repeticin.
Altera el perfil de citokinas producidas por los linfocitos activados, aumenta la IL-3, la IL-4 y la IL-10 y disminuye la IL-2. De esta manera,
modula la relacin TH2/TH1.
Inhibe la actividad de las clulas Natural Killer deciduales. Este efecto
del PIBF es mantenido por controlar la actividad de la IL-12 y disminuir
la liberacin de perforinas. Las clulas NK deciduales expresan altos
niveles de perforinas y por lo tanto son potencialmente citotxicas; sin
embargo, tienen baja actividad citotxica. Estudios in vitro demuestran
que las clulas NK obtenidas de embarazos terminados de manera electiva sugieren que el PIBF inhibe la citotoxicidad de las NK va de bloquear la de granulacin y as contribuye a la baja actividad decidual de
la NK.
Efecto sedante, analgsico y anticonvulsionante. Todos estos efectos atribuidos a la hormona y sus metabolitos obedecen a efectos nucleares sobre
las neuronas y las clulas gliales. Es notorio el efecto de la progesterona
aumentando las concentraciones de GABA, lo cual explicara las bondades
sobe la irritabilidad neuronal de la progesterona y las modificaciones epilpticas del ciclo menstrual, la gestacin o el puerperio.

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Se han descrito efectos anestsicos cuando se administra por va del lquido


cefalorraqudeo. Los efectos analgsicos son atribuidos a la propiedad de
aumentar el tenor endgeno de opiceos.

Fuentes de progesterona
El cuerpo lteo gestacional. La luteinizacin del folculo dominante posterior a la ovulacin determina la formacin del cuerpo lteo, reloj biolgico
endocrino plvico que est destinado a sobrevivir durante doce das cuando habitualmente sobreviene un fenmeno apopttico agudo denominado
luteolisis. Sin embargo, cuando ocurre fertilizacin del gameto, existe una
serie de mensajes probablemente paracrinos que conducen a la supervivencia del cuerpo lteo, apareciendo el cuerpo lteo gestacional.

La persistencia del cuerpo lteo est destinada a mantener una secrecin


endocrina muy importante durante las primeras doce semanas del embarazo. La progesterona ovrica sintetizada exclusivamente durante las primeras ocho semanas del embarazo garantiza la continuidad idnea del mismo. Los factores que detienen la apoptosis probablemente sean citokinas
proinflamatorias, y en las ovejas es el interfern gamma. En los humanos
siempre se ha atribuido esta funcin a la gonadotropina corinica, pero a
las concentraciones periimplantatorias de esta glicoprotena es muy dudoso un efecto luteotrpico importante.

La implantacin rescata el cuerpo lteo de la apoptosis, resultando en el


mantenimiento y la continuidad del endometrio decidualizado.
El cuerpo lteo sintetiza progesterona a expensas del colesterol materno
circulante y la hormona es liberada a la circulacin tero-ovrica para impregnar la decidua del efecto deseado.
Desviacin lteoplacentaria. A partir de la octava semana el gobierno
endocrino del embarazo lo comienza a tomar la placenta. En este lapso
transicional de la derivacin endocrina ocurre un discreto fenmeno de
insuficiencia de progesterona que puede ser gnesis de abortos. La placenta
comienza a sintetizar de manera exclusiva concentraciones importantes de
progesterona desde la decimosegunda semana.

El destino final del cuerpo lteo, necesariamente como un rgano transitorio, es la infiltracin de lipofuscinas y la luteolisis, que termina formando
un tejido cicatricial denominado cuerpo candicante. Es factible que algunas clulas intersticiales del rgano sobreviven a la apoptosis y pueden ser
sitio de sntesis de concentraciones importantes de relaxina y factores antinatriurticos por el resto de la gestacin. Este punto no est confirmado, es
especulativo, pero explica por qu el ovario materno mantiene una importante actividad endocrina durante el resto de la gestacin.
La progesterona placentaria. La placenta es un rgano endocrino complejo.
Es eminentemente fetal, su nico componente materno es la sangre materna que llena el espacio intervelloso. Curiosamente, es un rgano multi-

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funcional transitorio y mudable. Evolutivamente representa una memoria


colosal de todos los mensajes qumicos fabricados en el escalonamiento
filogentico de todas las especies. Es tan verstil en su enorme capacidad
incretora que puede producir absolutamente todos los pptidos, protenas
y esteroides de cualquier rgano de la economa materna. Produce factores hipotalmicos, neurotransmisores, factores de crecimiento, esteroides,
citokinas, entre otros. De esta manera, la placenta contiene la informacin
genmica del cerebro, de los linfocitos, del endotelio y de cualquier glndula de secrecin interna. Quizs la nica excepcin es que hasta ahora se
desconoce si la placenta es capaz de sintetizar hormonas tiroideas.
Resumiendo, como rgano endocrino la placenta realiza las siguientes funciones:
Sintetiza hormonas que son entregadas indiscriminadamente al compartimento materno y fetal.
Produce hormonas utilizando precursores maternos y fetales: estriol,
calcitriol.
Transporta hormonas entre los compartimentos maternos y fetales: T3,
T4, progesterona.
Degrada hormonas que pueden alterar la funcin endocrina fetal, protegiendo al feto de las hormonas maternas: insulinasas placentarias,
aromatasas para bloquear efectos andrognicos, deiodinasas, deshidrogenasas que degradan el cortisol.

Sirve como blanco de hormonas para regular mecanismos de transporte.


Con respecto a la sntesis de progesterona placentaria, sta es producida
por el sincitiotrofoblasto desde el colesterol materno que es transportado
por las LDL. La placenta necesita del sustrato materno, ella no sintetiza
colesterol. La cantidad de progesterona producida por la placenta es independiente de la viabilidad fetal. El sincitiotrofoblasto es rico en mitocondrias tubulovesiculares, con la riqueza enzimtica suficiente para producir la progesterona. Por su lipofilicidad la progesterona circula libremente
entre el compartimento materno y el fetal. El efecto clsico atribuido a la
progesterona sobre el feto de servir de sustrato para la sntesis de hormonas
adrenocorticales por la zona fetal de la suprarrenal.

El hiperestrogenismo materno: la expresin mxima y ltima


de la unidad fetoplacentaria
Existen cuatro estrgenos: estrona (E1), estradiol (E2), estriol (E3) y estetrol
(E4). El ltimo parece exclusivo de la economa fetal, al ser metabolizado el
estriol por el hgado fetal. La actividad estrognica sumada de cada uno de ellos
es lo que se ha llamado estrgenos conjugados.
Durante la gestacin los niveles sricos de E1, E2 y E3 aumentan 10, 100 y 1.000
veces en su actividad circulante, respectivamente. Cmo desconocer que la
gestacin humana es un experimento mximo de hiperactividad estrognica!

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El estriol es producido en grandes concentraciones como un modelo nico


en la economa humana de comunicacin entre rganos. La placenta es incapaz de sintetizar de nuevo estriol sin precursores fetales. Sus niveles son
mximos cuando es mximo el bienestar fetal. La maquinaria enzimtica
de la placenta es incompleta para producir estrgenos a partir del colesterol. Por esta razn completa su maquinaria en un sistema de interaccin
cooperativa que es lo denominado unidad fetoplacentaria por el Dr. Egon
Discfulaszy desde la dcada de los sesenta (17).

Caractersticas de la unidad fetoplacentaria


Un clsico sistema de comunicacin entre rganos. Su producto final es resultado de mensajes tpicamente hormonales que, viajando por el torrente
circulatorio fetal, encuentra en el sincitiotrofoblasto las enzimas necesarias
para su producto final.

Es necesario comunicar mensajes qumicos que provienen desde el trofoblasto (gonadotropina corinica) o desde la hipfisis fetal (ACTH o
alfa-MSH) como los factores trficos para la suprarrenal fetal. Bajo estos
estmulos la zona fetal de la suprarrenal produce concentraciones muy
importantes de un andrgeno: dehidroepiandrosterona, que liberado a
la circulacin es sulfatado por el hgado fetal para luego ser entregado al
sincitiotrofoblasto de la vellosidad corial para aromatizarlo y producir el
producto final: el estriol.

De esta manera se comunican la hipfisis fetal, la suprarrenal fetal, el hgado fetal y la placenta.
Recordemos que la zona fetal es un rgano especializado y nico del sistema incretor fetal que desaparece alrededor del tercer mes posnatal. Es
un sistema endocrino especfico del feto sin equivalente en la vida adulta,
transitorio para este momento de la vida humana. La zona fetal hace parte de un grupo especial de glndulas de secrecin interna de la economa
fetal.
La unidad fetoplacentaria desconoce los mecanismos de retroalimentacin
negativa. Es un sistema que no ostenta frenos de los productos sobre los
sustratos, por lo cual se conoce como un sistema clsico multiplicador de
sus respuestas en un sistema de retroalimentacin positiva permanente.
Es un sistema con unidireccionalidad desde el feto hacia la madre. El estriol
como producto final es liberado hacia el torrente circulatorio materno para
cumplir sus efectos en la economa materna. Las concentraciones de estriol
que pudieran escapar hacia el lado fetal probablemente sean queladas por
la alfa-fetoprotena para evitar la feminizacin de reas cerebrales sensibles
a estas hormonas.
Pasos biolgicos:

Zona fetal de la suprarrenal


Sulfatacin heptica

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

Aromatizacin placentaria
Efectos perifricos maternos

Efectos maternos de los estrgenos


Los estrgenos son hormonas ubicuas que tienen efectos sobre todos los rganos de la economa materna. Los receptores clsicos son intracelulares, por
lo cual modulan la transcripcin gentica. Sin embargo, en algunos sistemas
pueden determinar efectos sobre la membrana celular y adicionalmente regulan la capacidad antioxidativa celular de las mitocondrias.
Sus efectos son clsicos sobre la glndula mamaria, el hueso, la piel, el hgado
y el metabolismo materno, y son neuromoduladores de la transmisin serotoninrgica, regulando el nimo y la euforia materna.
Solamente vamos a enumerar algunos efectos de los estrgenos que son
cumplidos para alterar la hemostasia gestacional en beneficio fetal. Son hormonas capaces de desreprimir sistemas nucleares para alterar la expresin
genmica y proteonmica de los tejidos.
Activacin endotelial, bonanza de vasodilatadores. Los estrgenos actuando
sobre los endotelios aumentan de manera ostensible la sntesis de vasodilatadores e hiperactiva la sintasa del xido ntrico endotelial, desreprimiendo
dicho gen, por lo cual el endotelio aumenta el tenor de vasodilatadores.

Durante la gestacin hay gran sensibilidad a los vasodilatadores, aumenta el tenor de los tres vasodilatadores clsicos: xido ntrico, prostaciclina
y cannabinoides endgenos (representados por la amandamida). Los tres
vasodilatadores probablemente sean modulados por el ambiente hiperesteroideo durante la gestacin y responden en tercios iguales por su efecto
vascular, que ha sido referido de manera clsica como un estado gestacional de resistencia a los vasoconstrictores circulantes a consecuencia del
exceso de vasodilatadores.
Maduracin del sincitio miometrial. Es la base biolgica del triple gradiente descendente del miometrio durante el parto. La consecuencia atribuida a
los estrgenos es la de aumentar la expresin de las connexinas intercelulares como las molculas propias de las uniones intercelulares tipo gap.
Expresin del receptor para el gen de la oxitocina uterina. La funcin notable de la oxitocina liberada en grandes concentraciones despus del reflejo
de Fergusson determinado por el expulsivo fetal es la hemostasia uterina
posparto.
Remodelacin de la circulacin uteroplacentaria. Si el efecto ms notorio
de los progestgenos era sobre la economa decidual inmune, en la primera
oleada de migracin trofoblstica hacia la octava semana, cuando los antgenos trofoblsticos eran presentados al sistema inmune materno, el efecto
ms importante de los estrgenos es consolidar la placentacin mediante
la adaptacin de las arterias espirales a la placenta hemocorial. Curiosa-

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

mente, siempre hemos visto que la economa es modulada primero por los
estrgenos y despus por los progestgenos. En este caso en particular es
diferente probablemente porque la unidad fetoplacentaria comienza a funcionar cabalmente despus de la semana catorce, cuando debe establecerse
la placentacin en toda su dimensin.
Las 120 arterias espirales que llevan la sangre a la placenta padecen una
adaptacin nica consistente en un proceso de pseudo vasculognesis. Esta
remodelacin consiste en reemplazar todos los componentes de la pared
vascular por un nuevo componente: el trofoblasto endarterial, que adopta
un fenotipo endotelio-like. Este proceso debe cumplirse en aproximadamente el tercio interno del miometrio, y se caracteriza por ocurrir desde
el centro de la placenta hacia la periferia, para finalizar por cierto grado
variable de reemplazo del endotelio de las venas endometriales.
Las arterias espirales antes de la gestacin son conocidas con el nombre de
helicinias o helicoidales, por su trayecto tortuoso, por su gran vasorregulacin. Son intensamente vasoconstreidas durante la menstruacin en las
pacientes dismenorreicas, dada su caracterstica funcional de ser verdaderas arterias musculares.
La placentacin humana se caracteriza por alejar de manera importante
el endotelio materno de las vellosidades coriales. Ellas s portan endotelio
fetal. Entre ms distante est el endotelio materno del fetal la placentacin
es ptima.

Las tres capas vasculares de las arterias espirales desaparecen: la ntima


o endotelial, la tnica media o muscular, y la adventicia. El endotelio es
reemplazado por el trofoblasto migratorio endarterial proveniente del citotrofoblasto columnar, el msculo liso desaparece y las arterias pierden
su contractilidad; igual fenmeno curre con la inervacin autonmica de
la adventicia. Los vasos son reemplazados por sacos flcidos con cuatro
veces ms dimetro y capacidad, que los hace semejantes a dilataciones
pseudo aneurismticas.
El trofoblasto ingresa a la pared vascular por mecanismos de intravasacin, desde la periferia hacia el centro, previa invasin inflamatoria de
la pared vascular, para que las clulas Natural Killer se encarguen de la
destruccin de la pared vascular y de esta manera el trofoblasto exprese
el pleomorfismo camalenico de comportarse con virtudes invasivas y
endoteliales.
Los estrgenos activan el sistema inmune innato y favorecen la expresin trofoblstica de renina de alto peso molecular para que el trofoblasto
adopte el fenotipo endotelial.
Contractilidad miocrdica. Los estrgenos a nivel miocrdico desreprimen el gen de la Miosin-Kinasa de cadena pesada. De esta manera, al
final del embarazo la contractilidad miocrdica est aumentada. Esto invariablemente se refleja en mayor gasto cardaco, que redunda en mayor
perfusin placentaria.

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

Efectos sobre la conducta y el nimo materno

Hiperaldosteronismo secundario

Expresin de transportadores de agua en el tbulo renal. El embarazo


se caracteriza por la gran demanda de agua corporal. El desarrollo fetal
y los mecanismos adaptativos vasculares necesitan una adecuada retencin hdrica. El embarazo es un estado especial de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica. La osmolaridad plasmtica disminuye en 10
mOsm/L, y el osmorreceptor localizado en el rgano vasculoso de la estra terminal mantiene una somnolencia discreta que le impide frenar
la sntesis de ADH, la cual se sigue produciendo en las mismas concentraciones de la mujer no embarazada, con la diferencia de que el tbulo
colector es preparado por los estrgenos para desarrollar una mayor sensibilidad a la hormona, pues aumenta la expresin del gen para la aquaporina-2, incrementando la densidad de los canales apicales transportadores de agua. Resumiendo, el efecto estrognico es sobre el tbulo, y el
efecto sobre el osmorreceptor es atribuido a la gonadotropina corinica
o a la relaxina.

El embarazo es un momento biolgico de hiperaldosteronismo secundario.


Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de angiotensingeno, las clulas
yuxtaglomerulares acrecientan la sntesis de renina, se incrementan las angiotensinas, y por ende, en conjunto con el sustrato mayor de progesterona,
crece la aldosterona, diez veces por encima de los valores pregestacionales.

Activacin del sistema inmunolgico innato. Este concepto nuevo ha sido


atribuido a un efecto de los estrgenos a travs del VEFG o la gonadotropina corinica sobre los macrfagos residentes. Parece que la descamacin trofoblstica de fragmentos celulares vesiculosos del sincitio activa
el sistema inmune monocelular.

La hiperactividad de la aldosterona responde por la retencin de 900 mEq


de Na al final de la gestacin. Curiosamente, en la mujer no embarazada la
retencin de 400 mEq dispara un mecanismo de escape a la aldosterona,
al parecer secundario a factores natriurticos auriculares, el cual frena una
mayor retencin de sodio. Este rebote o resistencia al efecto de la aldosterona
est ausente durante la gestacin. Tambin curiosamente, la progesterona
ocupa el receptor para la aldosterona tubular, determinando un efecto antialdosterona, que explica por qu este hiperaldosteronismo no se acompaa
de hipokalemia.
Actualmente se ha atribuido notable efecto a la aldosterona sobre la remodelacin miocrdica. Esta hormona aumenta la fibrosis del miocardio, evitando la relajacin diastlica. Probablemente este efecto del exceso de aldosterona est bloqueado durante la gestacin por las altas concentraciones de
relaxina que modulan actividades de las gelatinasas y las metaloproteinasas
de la matriz vascular.

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

Referencias

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acunar stage of implantation in the Rhesus monkey and human. Am J Anat 1989; 186:
85-98.
10. Kaufmann P, Winterharger E, Gremmer R. Cell-cell-comunication during placen-

LECTURAS recomendadas
Existen excelentes monografas dedicadas a profundizar todos los tpicos referentes a la
fisiologa del embarazo.
Para una descripcin enciclopdica sistema a sistema es clsico el libro del profesor FranK
Hytten, quien no fue el editor de la ltima edicin. Con respecto a la fisiologa renal, son
determinantes las contribuciones del profesor Lindheimer. Adicionalmente recomendamos

Contenido

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ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry


los trabajos sobre inmunologa del profesor Manyonda y fisiologa endocrina de Kacsoh.
Chamberlain G, Broughton-Pipkin F. Clinical Physiology in Obstetrics. [Foreword
by Frank Hytten]. Blacwell Science. 3nd edition. 1998: 510.
Kacsoh B. Kacsoh B. New York: McGraw-Hill; Endocrine Physiology 2000.
Lindheimer M, Conrad K, Karumanchi SA. Renal Physiology and disease in
pregnancy. In: Halpern Rj and Herbert SC, editors. Seldin and Giebisch The Kidney:
Physiology and Pathophysiology. 4th ed. New York: Elsevier; 2008: 2239-2398.
Manyonda I. The immunology of human reproduction. London: Taylor and Francis;
2006.
Mor G. Immunology of pregnancy. Landes Bioscience; 2006.

36

Contenido

captulo 3
ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE
LA GESTACIN

Ariel Ivn Ruiz Parra

Contenido

ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Introduccin

urante la gestacin deben ocurrir adaptaciones fisiolgicas en el organismo materno que permitan un aporte apropiado de sustratos para la
formacin de tejidos embrionarios y el crecimiento y la maduracin fetales,
facilitar el intercambio gaseoso, mantener el balance hidroelectroltico y de
cido bsico, y vigorizar la inmunomodulacin para el sostenimiento de la
gestacin. La placenta acta como un rgano de intercambio y endocrino
transitorio, responsable en gran parte de tales adaptaciones; sin embargo,
ocurren cambios en el sistema endocrino materno indispensables para el
xito de la gestacin, modificaciones que deben tenerse en cuenta cuando
se interpretan resultados de laboratorio hormonales e imgenes en mujeres
embarazadas. Gran parte de los conocimientos al respecto provienen de
investigaciones clsicas an vlidas.

HIPFISIS Y HORMONAS HIPOFISIARIAS

Hipfisis
Durante la gestacin ocurre un aumento del tamao de la hipfisis. Se ha
informado un aumento del 30 por ciento en su peso y un incremento total
del volumen de esta glndula hasta del 136 por ciento, desde el estado de
no embarazo hasta el tercer trimestre. El aumento es progresivo a lo largo
de la gestacin de acuerdo con imgenes de resonancia magntica, siendo
responsable de la apariencia convexa del dorso del diafragma selar y, en

ocasiones, de compresin del quiasma ptico (1). El aumento del volumen


hipofisiario comienza en el segundo mes del embarazo y alcanza un pico
en la primera semana posparto; despus del parto, el volumen de la glndula disminuye rpidamente y alcanza el tamao normal dentro de los seis
meses posparto (2).
El aumento del tamao de la pituitaria se debe fundamentalmente a hiperplasia de los lactotropos. Antes de la gestacin un 20 por ciento de las clulas hipofisiarias son lactotropos; esta proporcin aumenta hasta el 60 por
ciento en el tercer trimestre, mientras que disminuye el nmero de gonadotropos y de somatotropos y poco cambia el de tirotropos. La hiperplasia
de los lactotropos no se resuelve completamente despus de la gestacin,
por lo que las mujeres multparas no gestantes tienen ms lactotropos que
las nuligestantes.
El riesgo total de crecimiento clnicamente significativo de un microprolactinoma durante el embarazo es bajo (2,6 por ciento). El riesgo es similar
para macroadenomas resecados quirrgicamente antes de la gestacin (5
por ciento) y mayor para los macroadenomas tratados solamente con agonistas dopaminrgicos antes del embarazo (31 por ciento) (2). Despus del
embarazo puede haber disminucin o normalizacin de los niveles de prolactina en pacientes con prolactinomas; tambin se ha observado reduccin o regresin del tumor hasta la silla turca vaca. Este efecto paradjico
es posible explicarlo por necrosis o microinfartos del adenoma inducidos
por los estrgenos (2).

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Una gestacin establecida puede continuar luego de la hipofisectoma, y en


las mujeres hipofisectomizadas antes de la gestacin lograrse una gestacin
normal con induccin de la ovulacin y terapia de reemplazo hormonal
apropiada. Por otro lado, en los casos de hiperfuncin hipofisiaria primaria
el feto no se afecta (3).

Prolactina
La prolactina es una hormona protenica de 23 kDa, perteneciente a una
gran familia de protenas que comprende, adems de la hormona del crecimiento, lactgenos placentarios, protenas parecidas a y relacionadas
con la prolactina, proliferinas y protenas relacionadas con proliferinas,
con las cuales tiene diversos grados de homologa (4). Mltiples tejidos
humanos expresan prolactina, incluyendo la hipfisis, el endometrio, la decidua, el miometrio, linfocitos T, leucocitos, cerebro, mama, prstata, piel
y tejido adiposo (4).
Existen varias isoformas de la prolactina; algunas, debido a modificaciones postraduccionales (polimerizacin, proteolisis, glicosilacin y fosforilacin). Adems, la prolactina de 23 kDa en el suero humano contiene
macroprolactina (> 100 kDa), un complejo de prolactina monomrica con
IgG que posee baja actividad biolgica, y prolactina grande (40-60 kDa),
que es un dmero (5).

La secrecin de prolactina se halla bajo control inhibitorio por la dopamina. Los estmulos fisiolgicos ms importantes para la liberacin de prolactina son la succin, el estrs y los niveles elevados de estrgenos. Los
agentes que aumentan prolactina, tales como serotonina, norepinefrina,
opioides endgenos, galanina y estrgenos, disminuyen la actividad del
sistema tuberoinfundibular dopaminrgico (TIDA) (reducen el suministro
de dopamina) (2). Por el contrario, los neurotransmisores que aminoran la
secrecin de prolactina, tales como acetilcolina, vasopresina, VIP, angiotensina II, neurotensina, neuropptido Y, calcitonina, pptido natriurtico
auricular, glutamato, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la propia prolactina, incrementan la actividad del TIDA (elevan el suministro de
dopamina) (2).
Para producir sus efectos la prolactina se une a un receptor de membrana
de cadena nica que pertenece a la superfamilia de los receptores de citoquina, La hormona tiene efectos sobre mltiples funciones metablicas y
reproductivas y est involucrada tambin en la gnesis tumoral.
Durante la gestacin ocurre un aumento progresivo de la concentracin
plasmtica de la prolactina. Los niveles de prolactina en mujeres no embarazadas son de < 20 ng/mL y suben durante el embarazo a 60 ng/mL a las
14 semanas, a 100 ng/mL a las 24 semanas y a 140 ng/mL a las 40 semanas
(6); los niveles pueden alcanzar 200-300 ng/ml al trmino de la gestacin
(4). Las concentraciones sricas maternas de prolactina comienzan a elevarse a las 6-8 semanas de gestacin (4). Una gua para calcular la concen-

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

tracin de prolactina de acuerdo con la edad gestacional podra derivarse


del trabajo de Rigg (coeficiente de correlacin = 0,956, p < 0,000005) (6):
Prolactina (ng/mL) = 9,85 + 3,6 x Edad gestacional (semanas)
La mayora de la prolactina circulante durante la gestacin se origina en
la hipfisis materna; otras fuentes son: la decidua y la hipfisis fetal (4). La
prolactina producida por la decidua comienza a acumularse en el lquido
amnitico a la semana 10 y alcanza niveles hasta de 5 g/ml a la mitad de
la gestacin, antes de declinar a 500 ng/ml al trmino del embarazo. En el
feto se observa una elevacin importante de la prolactina desde la semana
30 hasta el trmino (4) (Figura 1).
El aumento de la secrecin de prolactina en la gestacin se debe al estmulo
estrognico, el cual provoca hiperplasia de los lactotropos, eleva la transcripcin del gen de prolactina y la secrecin de la hormona, y acta en el
hipotlamo y en la hipfisis posterior (4). En modelos experimentales los
estrgenos suprimen la actividad de tirosinahidroxilasa (necesaria para la
produccin de dopamina) en neuronas hipotalmicas e inducen liberacin
rpida de dopamina por la hipfisis posterior sin afectar la que se libera por
el hipotlamo basal medial (4).
Adems de incrementarse la concentracin, tambin cambian las isoformas de la hormona durante el embarazo. En la gestacin ocurre un au-

mento de las formas no glicosiladas de prolactina y una disminucin de las


glicosiladas.
Despus del parto, la declinacin rpida de estrgenos y progesterona capacita la prolactina para iniciar la lactancia. El comportamiento de las concentraciones de prolactina en el posparto depende de si hay o no lactancia.
En madres no lactantes la prolactina se reduce progresivamente y alcanza
los valores pregestacionales a los tres meses, mientras que en madres lactantes las concentraciones se reducen ms lentamente y ocurren picos de
prolactina asociados con la succin del pezn.
Se considera que la prolactina es una hormona adaptatoria, a la cual se le
han identificado ms de 300 funciones. Se han descrito acciones de la hormona a nivel del cerebro materno, donde tambin se produce prolactina
(7), e incluyen activacin de neuronas dopaminrgicas hipotalmicas para
controlar su propia secrecin (asa de retroalimentacin negativa), supresin de la fertilidad por reduccin de los pulsos de GnRH y de LH, estimulacin del comportamiento materno, regulacin del apetito y del peso
corporal, lipognesis, regulacin del lquido amnitico, supresin de la respuesta al estrs y de la ansiedad, estimulacin de la secrecin de oxitocina
y de la mielinizacin en el sistema nervioso central, y generacin de nuevas
neuronas en el bulbo olfatorio (4, 8). El incremento de prolactina causado
por el aumento crnico de estradiol ofrece un soporte al cuerpo lteo en la
produccin de progesterona necesaria para el sostenimiento del embarazo
temprano; posteriormente, la generacin de lactgeno placentario toma el

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

papel de la prolactina en el soporte del cuerpo lteo (8). La prolactina es


el mayor controlador del desarrollo mamario por la va de regular la produccin de progesterona por el ovario y dados sus efectos directos sobre
las clulas epiteliales mamarias (9); por lo tanto, la hormona est implicada
tanto en la mamognesis como en la lactognesis y la lactancia (4).
Una hiptesis unificadora sugiere que la prolactina media las respuestas
adaptativas del cerebro materno (8). De acuerdo con este planteamiento,
muchas acciones de la prolactina se pueden considerar como una sola funcin: inducir o regular las adaptaciones neuroendocrinas para el embarazo y la lactancia. Por su parte, ocurren varias adaptaciones para mantener
altos niveles de hormonas lactognicas durante el embarazo y la lactancia.
Inicialmente la secrecin de lactgeno placentario sobrepasa los niveles
normalmente bajos de prolactina mantenidos por la retroalimentacin negativa; posteriormente, la retroalimentacin negativa es suprimida, lo que
permite el aumento de la prolactina, lo cual contribuye a establecer el comportamiento materno, y el estmulo posterior de la succin contribuye al
incremento adicional de la prolactina. La produccin cerebral de prolactina
tambin crece durante el embarazo y la lactancia, contribuyendo tambin
a regular la funcin cerebral. As, la prolactina, junto con lactgenos placentarios relacionados, ofrece una seal aferente esencial para comunicar
al cerebro materno el estado reproductivo, guiando las respuestas adaptativas. La prolactina estimula la ingestin de alimentos durante el embarazo
y la lactancia, elevando el estmulo orexignico y ayudando a establecer

resistencia a la leptina, lo que promueve el almacenamiento de energa en


preparacin para las demandas del crecimiento fetal y de la lactancia. Los
efectos antiestresantes de la prolactina seran una respuesta adaptativa que
minimiza el riesgo de programacin fetal por glucocorticoides. La regulacin especfica de las neuronas productoras de oxitocina por la prolactina
podra tener consecuencias para su funcionamiento durante el parto y la
eyeccin de la leche. La supresin de la fertilidad causada por la prolactina
tendra importancia en la infertilidad durante la lactancia y la separacin
de las gestaciones. Y, finalmente, la neurognesis durante el embarazo inducida por prolactina estara implicada en el reconocimiento materno del
hijo, contribuyendo al incremento del comportamiento maternal (8).

Gonadotropinas
La FSH y la LH maternas permanecen en concentraciones bajas a lo largo
de la gestacin. Las gonadotropinas comienzan a disminuir desde las seis a
siete semanas y se encuentran cerca del lmite de deteccin durante los dos
ltimos trimestres. Los principales factores involucrados en la reduccin
de las gonadotropinas son los altos niveles de estrgenos y progesterona de
origen placentario; sin embargo, la inhibina, producida por el cuerpo lteo,
puede contribuir a la retroalimentacin negativa. La respuesta a la GnRH
tambin est inhibida durante el embarazo (1).

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Luego del parto las concentraciones de gonadotropinas lentamente retornan


a los niveles pre-gestacionales al disminuir los esteroides y la inhibina maternos. La secrecin de gonadotropinas contina abolida durante las primeras semanas del puerperio y hay una respuesta subnormal a la estimulacin
con GnRH. Posteriormente la respuesta a la GnRH retorna gradualmente a lo
normal; la mayora de las mujeres alcanzan niveles de FSH y LH correspondientes a la fase folicular del ciclo en la tercera o cuarta semana posparto (3).
Como se mencion, en la madre lactante el aumento de los niveles de prolactina causa inhibicin de la secrecin de GnRH y, por lo tanto, de las gonadotropinas y de la ovulacin, siendo responsable de la supresin temporal de la
fertilidad durante la lactancia (8).

Hormona de crecimiento
La secrecin hipofisiaria materna de hormona de crecimiento (HG) est
marcadamente inactiva durante la gestacin. Cerca del trmino de la gestacin slo el 3 por ciento de la actividad biolgica de hormona de crecimiento
circulante corresponde a hormona de crecimiento hipofisiaria, 85 por ciento
se deriva de la hormona de crecimiento placentaria, y 12 por ciento, de la
somatomamotropina corinica.
La disminucin de la hormona hipofisiaria se debe a retroalimentacin negativa ejercida por el aumento del factor de crecimiento insulinoide tipo I
(IGF-I) estimulado por la hormona de crecimiento placentaria (1). La GH

placentaria es codificada por su propio gen y se diferencia en trece aminocidos de la HG hipofisiaria. El estado acromegaloide del tercer trimestre de la
gestacin se debe al aumento de la GH placentaria y del IGF-I, y a la disminucin de la protena ligadora de IGF (1).
La respuesta de la GH a la hipoglicemia inducida por insulina y a la infusin
de arginina se modifica tambin durante la gestacin. En la gestacin temprana la respuesta de estos estmulos se incrementa, pero posteriormente se
deprime probablemente a consecuencia de la supresin de la insulina hipofisiaria materna (1, 3).

Tirotropina

Las concentraciones de hormona estimulante del tiroides (TSH) tienden a


ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hormona gonadotropina corinica humana (hCG)
y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo sobre el receptor de
TSH, aumentando transitoriamente la tiroxina libre. Este aumento de hormona tiroidea causa retroalimentacin negativa sobre la TSH (10, 11). Los
niveles ms bajos de TSH se observan entre las semanas de gestacin 8 y 17,
coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (12). En la tabla 1 se transcriben los percentiles 2,5, 50,0 y 97,5 de los niveles de TSH de acuerdo con
la edad gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols.
(12). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, pues
tienen niveles ms altos de hCG.

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

ACTH
Durante el embarazo ocurre un aumento marcado en la concentracin de
hormona adreno-corticotrpica (ACTH) en la circulacin materna. Se ha
informado sobre incrementos de ACTH desde 10 pg/mL en el estado de no
embarazo hasta 50 pg/mL en la gestacin a trmino. Durante el trabajo de
parto hay un crecimiento adicional de la ACTH hasta de 300 pg/mL. Aunque la placenta produce ACTH, la mayora de la ACTH circulante materna
es de origen hipofisiario (1). El mayor nivel de la ACTH se acompaa de
aumento del cortisol circulante y, por lo tanto, hay un cambio en el punto
de ajuste de la retroalimentacin negativa durante el embarazo que probablemente involucra a la hormona liberadora de ACTH (CRH) de origen
placentario.

Hormonas liberadas por la neurohipfisis

Vasopresina
La vasopresina (arginina vasopresina u hormona antidiurtica) es un
nonapptido que tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6. Es producida en el hipotlamo ventral-anterior y transportada hasta la neurohipfisis, en donde es liberada, y juega un papel central en la regulacin de la
osmolaridad y en la homeostasis del volumen en conjunto con el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (13). Durante el embarazo normal hay
mayor volumen plasmtico y disminuye la osmolaridad de 7 a 10 mOsm/

Kg. La respuesta a la carga de agua, restriccin de lquidos e infusin de solucin salina al 5 por ciento, se mantiene durante la gestacin. Los niveles
basales de vasopresina plasmtica de mujeres embarazadas son similares
a los del estado de no embarazo, aun en presencia de baja osmolaridad
plasmtica, implicando un cambio en el punto de ajuste de los mecanismos
de activacin (disminucin en el umbral osmtico para la liberacin de
vasopresina) (14).

Oxitocina
La oxitocina es otro nonapptido producido tambin en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo ventral-anterior y liberado por
la neurohipfisis. Como la vasopresina, la oxitocina tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6, pero se diferencia de la vasopresina en 2
aminocidos (fenilalanina [en la ADH] por isoleucina en la posicin 3, y
arginina [en la ADH] por leucina en la posicin 8) (13).
La oxitocina juega un papel mayor en la eyeccin de la leche durante la
lactancia y en la contractilidad del msculo uterino durante el trabajo de
parto. Antes de ste, los niveles basales plasmticos de oxitocina en las mujeres embarazadas son similares a los de mujeres no embarazadas y a los de
los varones (15). La oxitocina tambin se ha implicado en una variedad de
comportamientos no sociales como aprendizaje, ansiedad, alimentacin
y percepcin del dolor, y en sociales tales como memoria social, apego,

Contenido

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lazos humanos, confianza, comportamiento sexual y materno y agresin (16). Las funciones de la oxitocina, desde las interacciones sociales (afiliacin y agresin) y el comportamiento sexual hasta el parto,
la lactancia y el comportamiento maternal, pueden considerarse como
facilitadoras de la propagacin de las especies (16).
Los niveles circulantes de oxitocina medidos por bioensayos en animales no aumentan antes o durante el primer perodo del trabajo de parto,
y slo lo hacen durante el expulsivo. La hipofisectoma puede retardar
pero no prevenir el parto (15). Por otro lado, hay un incremento de la
expresin de los receptores de oxitocina al trmino del embarazo (17) y
la sensibilidad a la oxitocina se eleva marcadamente desde las 20 hasta
las 36 semanas de gestacin (15). La oxitocina producida localmente
dentro de los tejidos intrauterinos tambin podra estar involucrada en
el parto (17). En la lactancia ocurre liberacin de oxitocina despus de
la estimulacin de las terminales nerviosas del pezn durante la succin
que desencadena el reflejo de sta.
Los mecanismos que inician el parto an no se comprenden completamente. A lo largo del embarazo la quiescencia uterina es mantenida por
los niveles elevados de progesterona actuando sobre sus receptores. Por
lo tanto, una inactivacin funcional del receptor de progesterona podra
jugar un papel en el inicio del trabajo de parto (18). Hay evidencia de
que el feto puede producir seales fsicas y hormonales que estimulan
la migracin de macrfagos hacia el tero, con liberacin de citokinas

y activacin de factores de transcripcin inflamatorios, tales como el


nuclear kappaB y la protena 1 activadora. La respuesta inflamatoria
incrementada y la activacin por el factor nuclear kappaB promueven la
contractilidad uterina por activacin directa de genes de la contraccin
(COX-2, receptor de oxitocina y conexina 43) y deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener la quiescencia uterina
(18). La quiescencia uterina durante el embarazo podra ser regulada
por antagonismo de la respuesta inflamatoria causado por el receptor
de progesterona (18).
Antes del inicio del trabajo de parto el miometrio debe ser activado,
esto es, sufrir una conversin de un estado inactivo y quiescente a otro
capaz de presentar contracciones. Seales tempranas como la expresin
de la protena A del surfactante por el feto y la hormona liberadora
de corticotropina (CRH) por la placenta, llevaran a la activacin miometrial a travs de mltiples pasos intermedios. Esta activacin hace
sensible el miometrio a estmulos contrctiles como la oxitocina y las
prostaglandinas (19). Para responder a estos estmulos debe ocurrir la
expresin de protenas asociadas a la contraccin en el msculo liso
(receptor de oxitocina, receptores de prostaglandinas, COX-2, canales inicos y protenas de uniones gap como la conexina 43) (19). La
prostaciclina (PGI2) producida a nivel miometrial aumenta la respuesta
contrctil del miometrio gestante humano a la oxitocina y la expresin
de protenas del aparato contrctil y de la conexina 43 (19).

Contenido

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Se han introducido en la prctica clnica antagonistas de la oxitocina, como


el atosiban, para el manejo del trabajo de parto pretrmino con las ventajas
de la selectividad uterina y menos efectos colaterales que la terapia con
agonistas -adrenrgicos.

Tiroides y hormonas tiroideas

Glndula tiroides
En la gestacin hay un aumento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular y crecimiento de la vascularizacin. La hiperplasia de la glndula se debe al estmulo tirotrpico que ejerce la gonadotropina corinica actuando sobre el receptor de TSH. El mayor tamao de
la glndula generalmente es leve y, por lo tanto, todo aumento clnicamente
significativo del tamao del tiroides debe ser estudiado.

Hormonas tiroideas
Desde la gestacin temprana se eleva la concentracin srica de globulina
ligadora de hormonas tiroideas (TBG), debido a un incremento inducido
por estrgenos de la sntesis heptica de la protena. Adicionalmente ocurre
un crecimiento de la isoforma de TBG rica en cido silico, que se degrada
ms lentamente (10). La concentracin de TBG alcanza niveles mximos
en la semana 20 de gestacin y equivale a unas 2 a 3 veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG produce un auge progresi-

vo de las concentraciones sricas de tiroxina total y de triyodotironina total


hasta la semana 18 de gestacin, cuando alcanzan una meseta.
Las gestantes se consideran eutiroideas dado que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente. Con el incremento de la TBG hay una
disminucin de T4 y T3 libres que se equilibra rpidamente por activacin
del eje hipotlamo-hipfisis (retroalimentacin positiva). En condiciones
normales estos cambios son indetectables y las concentraciones de T4 y T3
libres de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
no gestantes. Se han informado niveles de T4 libre de 10,4-17,8 pmol/L y
T3 libre de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas 9 a 13 de gestacin. En reas
con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glndula tiroides
no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (20, 21). En la tabla 2
se muestran las concentraciones de TBG y de hormonas tiroideas en mujeres gestantes y poblacin adulta. Una discusin ms detallada de la fisiologa tiroidea materna y fetal se halla en el captulo sobre hipertiroidismo
durante la gestacin.

Pncreas endocrino y hormonas pancreticas

Pncreas
Durante la gestacin ocurre hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Langerhans (22). Estos cambios no se observan antes de la semana 20 de gestacin en humanos. Las hormonas esteroideas, los efectos de la resistencia

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a la insulina mediada por hormonas y las modificaciones en los sustratos


propios de la gestacin son responsables de que ocurra hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreticos (22). El aumento de clulas A (o ) es
menor que el de clulas B (o ).

Insulina
La insulina es una hormona protenica de 51 aminocidos secretada por
las clulas del pncreas, constituida por 2 cadenas peptdicas: la cadena
A, de 21 aminocidos, y la cadena B, de 30 aminocidos. El peso molecular
de la insulina es de 5.808 (23). La hormona se produce como un precursor,
la preproinsulina, clivado por enzimas microsomales a proinsulina. Posteriormente, el clivaje de la proinsulina en 2 sitios libera al pptido C (pptido
conector) y a la insulina, cuyas 2 cadenas estn conectadas por 2 puentes
disulfuro (23). Adems, existe un puente disulfuro itracatenario entre los
aminocidos 6 y 11 de la cadena A. Los efectos endocrinolgicos y paracrinos de la insulina se resumen en la tabla 3 (23).
Al avanzar la gestacin ocurre una disminucin de la capacidad de la insulina para estimular la captacin de glucosa y una ampliacin de la secrecin
de insulina por las clulas . En el embarazo temprano los niveles basales de
insulina son bajos o no se modifican. Sin embargo, al avanzar la gestacin
decrece la sensibilidad a la insulina y los niveles de insulina se incrementan.
La declinacin de la sensibilidad a la insulina es de un 50 a 70 por ciento

desde la concepcin hasta el parto y permite derivar la glucosa de la captacin perifrica materna hacia el feto en crecimiento (24). Los mecanismos
post receptores que contribuyen a la resistencia a la insulina durante el embarazo son multifactoriales, pero involucran a la subunidad del receptor
de insulina al sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1) (25). En gestaciones
normales la secrecin de insulina crece 2 e incluso 3 veces (24).
Varias hormonas producidas en el embarazo producen resistencia a la insulina y contribuyen al estado diabetognico, alterando la tolerancia a la
glucosa. Estas hormonas incluyen el lactgeno placentario humano, la progesterona, el estradiol, la prolactina y el cortisol. Adems, la placenta genera
insulinasas que degradan la insulina materna (26).
Durante la primera mitad de la gestacin la hiperplasia de clulas del pncreas eleva la secrecin de insulina para crear depsitos de grasa, que son
la principal fuente energtica materna en la segunda mitad de la gestacin,
cuando las hormonas contrarregulatorias producen resistencia a la insulina.
Como consecuencia de los cambios fisiolgicos, el embarazo normal es un
estado diabetognico, caracterizado por resistencia a la insulina; incremento
de la lipolisis, los cidos grasos libres, triglicridos y colesterol; cetognesis;
disminucin de los aminocidos neoglucognicos circulantes e hiperinsulinemia posprandial (27-29). Se pueden observar cuerpos catdicos en la
orina de las gestantes normales durante todo el embarazo. Estas adaptaciones del metabolismo energtico son benficas para el feto e inocuas para

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una gestante con dieta normal (3). Aunque del 95 al 97 por ciento de las
mujeres conservan su tolerancia normal a la glucosa, un 3 a 5 por ciento de
ellas sufren diabetes gestacional; en estos casos un aumento de la resistencia
a la insulina y una menor reserva de las clulas del pncreas se combinan
para desencadenar la intolerancia a la glucosa (25). Por otro lado, los cambios descritos confieren mayor propensin al desarrollo de cetoacidosis en
gestantes diabticas que no se controlan apropiadamente (26).
La mujer gestante normal tambin tiene tendencia a la hipoglucemia en
ayunas y a la hiperglucemia posprandial. Los factores involucrados en la
hipoglicemia en ayuno incluyen la transferencia al feto de glucosa (difusin facilitada) y de aminocidos neoglucognicos (transporte activo) y la
ampliacin del volumen de distribucin de glucosa. Despus de la ingesta
aumentan la glucemia y los niveles de insulina por encima de los valores
pregrestacionales debido a la resistencia a la insulina (Figura 2). El objetivo adaptativo es derivar la fuente energtica materna de los carbohidratos hacia la movilizacin de lpidos para asegurar el suministro de glucosa
al feto. Al utilizar la madre los lpidos como fuente energtica se produce
el incremento de los cidos grasos libres. Finalmente, la transferencia de
aminocidos al feto trae como consecuencia la disminucin de alanina y
leucina (aminocidos neoglucognicos) tanto en condiciones basales como
postingesta (28, 29). Los cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante (hipoglicemia, derivacin hacia la liplisis e hipercetonemia) y
en el estado postingesta (secundarios a la resistencia a la insulina) fueron

descritos como inanicin acelerada y anabolismo facilitado en la dcada de


1970 por N. Freinkel (30).
La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de comienzo o identificado por primera vez durante
la gestacin, independientemente de si se usa insulina o solamente modificacin de la dieta para su tratamiento, o si la condicin persiste despus
del embarazo (32). De acuerdo con los conceptos clsicos de Pedersen, en
mujeres con diabetes mellitus gestacional la resistencia perifrica a la insulina es excepcionalmente alta, presentndose entonces un incremento de la
glucosa sangunea materna, que luego cruza la placenta y causa aumento
de la glucosa en el lquido amnitico. Este incremento de la glucosa en el
lquido amnitico estimula al pncreas fetal a secretar grandes cantidades
de insulina, hormona promotora del crecimiento in utero, incrementando
el riesgo de macrosoma, malformaciones congnitas, hipocalcemia, eritrocitosis, ictericia, mortinatos y mortalidad neonatal (24, 33). Por otro lado, si
una mujer es diabtica, los requerimientos de insulina se amplan al avanzar
la gestacin como consecuencia de la resistencia a la insulina (26).

Glucagn
El glucagn es un polipptido de cadena nica, constituido por 29 aminocidos, que tiene un peso molecular de 3.485. El glucagn pancretico
es producido en las clulas y se deriva de un pptido ms grande, el

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proglucagn. Proteasas tejido-especficas (convertasas de prohormona)


producen un grupo distinto de productos peptdicos a partir del proglucagn en las clulas del pncreas y en las clulas L del intestino. La convertasa de prohormona 2 de las cluas del pncreas generan glucagn,
pptido relacionado con glicentina, o hexapptido central pequeo, y un
fragmento grande carboxi-terminal (23).
El glucagn despliega un mecanismo humoral para proporcionar energa
disponible a los tejidos entre las comidas, cuando no hay alimentos disponibles para la absorcin. El glucagn estimula la glucgenolisis, mantiene la gluconeognesis y promueve la produccin de cuerpos cetnicos a
partir de cidos grasos (cetognesis). Esta hormona estimula la captacin
heptica de alanina y dirige los cidos grasos hacia las vas cetognicas;
el resultado neto es la liberacin de los depsitos hepticos de energa en
forma de glucosa y cetonas (23).
La produccin pancretica de glucagn durante el embarazo permanece
respondiendo a los estmulos usuales y la suprime una carga de glucosa
(3). El glucagn plasmtico en ayunas se encuentra leve pero significativamente aumentado en la gestacin normal avanzada. Debido al incremento relativamente mayor de la insulina, la razn insulina/glucagn en
ayunas permanece elevada. Despus de una carga oral de glucosa, la supresin de glucagn es exagerada probablemente a consecuencia de los
mayores niveles de glucosa que se alcanzan durante el embarazo (22).

En individuos normales la respuesta inicial a una cada en la glucemia


incluye una supresin de la secrecin de insulina y un aumento de la liberacin de glucagn y epinefrina. Una persona que recibe insulina exgena es incapaz de reducir los niveles circulantes de insulina y, por lo tanto,
depende mayormente de las hormonas contrarregulatorias para responder a la hipoglicemia (34). Durante el embarazo esta respuesta contrarregulatoria a la hipoglucemia inducida por insulina est inhibida (34). En
animales no embarazados, donde los mecanismos contrarregulatorios a
la hipoglicemia estn intactos, la epinefrina juega un papel clave en la estimulacin de la secrecin de glucagn. Sin embargo, en la hipoglicemia
moderada durante el embarazo la respuesta de epinefrina est marcadamente bloqueada, como tambin lo estn los decrementos en el pptido
C (que reflejan la secrecin de insulina) (34). Por lo tanto, durante el embarazo normal hay un bloqueo generalizado de la capacidad para censar
hipoglicemia (34).

Somatostatina
La somatostatina es un polipptido cclico de 14 aminocidos que tiene
un peso molecular de 1.640. Su nombre deriva de la capacidad para
inhibir la hormona de crecimiento (o somatotropina hipofisiaria). Proviene de la preprosomatostatina, de cuyo extremo carboxi-terminal es
clivada la somatostatina. Est presente en las clulas de la periferia de

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los islotes de Langerhans, pero tambin se ha identificado en el hipotlamo y otras reas del cerebro, y en el tracto gastrointestinal (23).
La somatostatina restringe el movimiento de nutrientes del tracto gastrointestinal hacia la circulacin; prolonga el tiempo de vaciamiento
gstrico; disminuye la produccin de cido gstrico y gastrina, la secrecin exocrina pancretica, el flujo sanguneo esplcnico, y retarda la
absorcin de xilosa (23).
Durante el embarazo normal tiende a decrecer el nmero de clulas
productoras de somatostatina. Los niveles basales de somatostatina no
cambian, pero hay ausencia de la elevacin de somatostatina inducida
por los alimentos. Se ha sugerido que los niveles bajos de somatostatina
incrementan el almacenamiento de nutrientes en la unidad fetoplacentaria, llevando a ms peso fetal. Parte de la mayor elevacin posprandial
de insulina que ocurre durante el embarazo puede deberse a la falta de
elevacin de somatostatina posprandial (22).

Polipptido pancretico
El polipptido pancretico (PP) es un pptido de 36 aminocidos, con peso
molecular de 4.200, que se localiza principalmente en las clulas PP (o F)
de la parte posterior de la cabeza del pncreas. El PP circulante se aumenta en respuesta a una alimentacin mixta, respuesta que es abolida por la
vagotoma (23).

En el embarazo se han informado resultados contradictorios sobre los niveles de PP basal (sin cambios o disminuido) y una reduccin de la elevacin
posprandial (22). En un modelo animal se ha encontrado que los niveles
basales arteriales de PP y la liberacin neta de PP no difirieron significativamente entre los grupos de embarazo y no embarazo durante la euglicemia (34). El PP creci de dos a cuatro veces en los grupos hipoglucmicos
y el cambio en la secrecin de PP desde el nivel basal fue significativamente
mayor en animales no embarazados hipoglucmicos en comparacin con
embarazados hipoglucmicos (34).

Hormonas suprarrenales

Cortisol
El cortisol es una hormona esteroidea producida en las zonas fasciculada y reticular de la corteza suprarrenal (35). Este glucocorticoide tiene mltiples actividades fisiolgicas que se resumen a continuacin:
aumento de la gluconeognesis; permisivo para liplisis; degradacin
de protenas musculares para obtener sustratos en la neoglucognesis;
mantenimiento de la glucemia durante el ayuno; disminucin de la reabsorcin renal de calcio; inhibicin de la sntesis de colgeno y del
depsito de hueso; bloqueo de la absorcin gastrointestinal de calcio,
magnesio y fsforo por antagonismo con el calcitriol; inhibicin central de la produccin de opioides endgenos; respuesta a la GnRH y

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a la hormona de crecimiento; inhibicin de la secrecin de insulina;


disminucin de protenas transportadoras (CBG, SHBG y TBG). En el
sistema inmune induce involucin del timo asociada con la edad; inhibe la proliferacin de monocitos, la presentacin de antgenos y la
produccin de interleucinas; demarginacin de neutrfilos; inhibe la
inflamacin; a nivel de la piel es antiproliferativo para los fibrobastos y
keratinocitos; es indispensable para la maduracin pulmonar fetal y la
generacin de surfactante. En el sistema cardiovascular aumenta la contractilidad cardiaca y la reactividad vascular a los vasoconstrictores (catecolaminas, angiotensina II); aumenta la tasa de filtracin glomerular;
mantiene el balance emocional; aumenta el apetito; suprime el sueo
REM y tiene efectos sobre la memoria (35).
El embarazo normal es un estado de hipercortisolismo. A partir de la
semana 11 de gestacin y hasta el parto ocurre un aumento progresivo
tanto del cortisol total como del libre, alcanzando niveles 2 3 veces
superiores a los encontrados en el estado de no embarazo (Tabla 4). El
ritmo circadiano se conserva durante el embarazo. Tambin hay incremento de la protena ligadora de cortisol (CBG) debido a estmulo de
la sntesis por los estrgenos placentarios y del cortisol libre urinario
(180 por ciento en comparacin con niveles pregestacionales) (36). El
cortisol libre elevado contribuye a la resistencia a la insulina que ocurre
durante el embarazo y, posiblemente, a la aparicin de estras.

Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo se deben a un aumento de la funcin suprarrenal de la madre y de la unidad fetoplacentaria (37). La produccin de cortisol por la zona fasciculada est ampliada en el embarazo. Tambin se ha involucrado el efecto antiglucocorticoide perifrico, producido por
los altos niveles de progesterona y una modificacin del punto de ajuste de la
retroalimentacin negativa sobre la secrecin de ACTH (37), ya que, como
se indic, a pesar del hipercortisolismo la ACTH aumenta progresivamente
durante el embarazo. La elevacin de ACTH indica una contribucin de la
CRH y la ACTH placentarias y de la ACTH hipofisiaria materna. Finalmente,
el incremento de la CBG es suficiente para disminuir el catabolismo heptico
del cortisol.
La asociacin de sndrome de Cushing y embarazo es rara debido a que el
hipercortisolismo causa alteraciones de la fertilidad. La elevacin anormal de
glucocorticoides causa inhibicin de la ovulacin por inhibicin de la secrecin de gonadotropinas y cursa frecuentemente con oligomenorrea, amenorrea e infertilidad (37, 38).
Una proporcin alta (70 por ciento) de las pacientes gestantes con sndrome
de Cushing presentan complicaciones; las ms frecuente incluyen hipertensin arterial y diabetes mellitus; tambin se han descrito osteoporosis, fracturas, compromiso psiquitrico, falla cardiaca y mortalidad materna (37).
Aunque la enzima 11--hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 placentaria parece
proteger al feto del exceso de cortisol, hay mayor frecuencia de aborto, muerte
perinatal, parto prematuro y restriccin del crecimiento intrauterino (37).

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Mineralocorticoides y sistema renina-angiotensinaaldosterona


La aldosterona srica est marcadamente aumentada durante la gestacin. El pico de produccin de aldosterona se alcanza a la mitad de la
gestacin y se mantiene hasta el parto. El incremento de la aldosterona
se debe a crecer ocho veces la produccin por la zona glomerulosa de la
suprarrenal, sin aumento de la unin a protenas ni disminucin de la
depuracin (3).
El sustrato de renina est elevado por estmulo de su sntesis heptica
causada por los estrgenos del embarazo; as mismo, la renina tambin
se halla crecida. Esto conlleva a una mayor actividad de la renina y la
angiotensina. Los niveles de renina, angiotensina y aldosterona estn sujetos a los controles de retroalimentacin normales, ya que responden a
la posicin, sodio dietario y carga o restriccin de agua.
A pesar de los cambios descritos, las gestantes muestran muy pocos signos de hiperaldosteronismo: no hay tendencia a hipokalemia o hipernatremia, y la presin arterial en el segundo trimestre tiende a ser ms baja
que en el estado pregestacional, siendo ste el momento de mximo cambio en el sistema aldosterona-renina-angiotensina. La explicacin puede
radicar en los efectos inhibidores competitivos que tiene la progesterona
sobre los mineralocorticoides en el tbulo distal renal. Entonces, los aumentos de renina y aldosterona pueden ser una respuesta apropiada a los

altos niveles de progesterona durante el embarazo. As mismo, hay disminucin de la sensibilidad vascular materna a la angiotensina durante la
gestacin normal; el aumento fisiolgico de la angiotensina II, por incremento de la actividad de renina, generalmente no produce hipertensin.
Esta resistencia a la angiotensina II se observa desde el primer trimestre
de la gestacin (3).
La deoxicorticosterona, otro mineralocorticoide, tambin aumenta durante la gestacin. Al trmino del embarazo los niveles de deoxicorticosterona alcanzan niveles plasmticos equivalentes de seis a diez veces los
pregestacionales. La placenta utiliza el precursor fetal disulfato de pregnenolona para la produccin de la deoxicorticosterona materna.

Andrgenos
En el embarazo normal se aumenta ligeramente la produccin de andrgenos. La testosterona aumenta hasta el rango masculino normal al
final del primer trimestre, pero debido a su unin a la SHBG, los niveles de testosterona libre son inferiores a los del estado de no embarazo
(Tabla 4). La dehidroepiandrosterona sulfato disminuye durante el embarazo, probablemente por su depuracin metablica acrecentada como
consecuencia de la desulfatacin por la placenta y del uso por la unidad
feto-placentaria para la sntesis de estrgenos (3).

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Hormonas ovricas
El cuerpo lteo del ovario es una glndula endocrina nica por su naturaleza transitoria. Luego de la ovulacin se forma el cuerpo lteo, que persiste
durante un perodo caracterstico para cada especie, denominado fase luteal,
suficiente para permitir la implantacin. El cuerpo lteo prepara al tero
para la implantacin y su funcin adecuada es indispensable para el mantenimiento del embarazo temprano. Si no hay embrin, el cuerpo lteo regresa
al final de la fase ltea; por el contrario, cuando hay fertilizacin la gonadotropina corinica producida por el sincitiotrofoblasto rescata al cuerpo lteo,
evitando la luteolisis y asegurando su permanencia. El cuerpo lteo se mantiene estructural y funcionalmente intacto durante la gestacin (39).
Hay numerosos factores luteotrpicos. La LH y la hCG inducen la luteinizacin y se asocian con la expresin de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), de angiopoyetina y proliferacin de clulas endoteliales. Otros
factores luteotrpicos conocidos son la prolactina, los lactgenos placentarios derivados del trofoblasto, IGF-1, la propia progesterona y los estrgenos
(39).
Adems de las esteroidognicas, el cuerpo lteo tiene clulas endoteliales,
pericitos, clulas de origen inmune y fibroblastos. Todas estas clulas interactan para mantener la funcin. Las clulas inmunes como macrfagos
o linfocitos se han encontrado a lo largo de la fase luteal y del embarazo en
humanos y otras especies y se ha sugerido que desempean un papel en el
mantenimiento de la esteroidognesis (39).

El cuerpo lteo tiene la capacidad de sintetizar esteroides como estradiol,


progesterona y 17-hidroxiprogesterona. Esta habilidad depende en gran parte de su capacidad para adquirir colesterol, sustrato para la esteroidognesis a
partir de las HDL y las LDL circulantes, y transportarlo al sitio de sntesis de
esteroides. El cuerpo lteo tambin puede incrementar la disponibilidad del
sustrato por hidrlisis de los depsitos intracelulares de steres de colesterol
por la enzima lipasa hormono sensible (o colesterol esterasa) que es estimulada por la LH y la prolactina (39).
La placenta no produce cantidades apreciables de hidroxiprogesterona, por
lo que la mayor parte de la hormona proviene del cuerpo lteo y es un marcador de su funcin. Durante todo el embarazo los estrgenos y la progesterona
aumentan de forma consistente, mientras que la hidroxiprogesterona lo hace
en el primer trimestre y luego declina, permaneciendo estable en los dos trimestres finales (Tabla 4).
Adems de esteroides sexuales el cuerpo lteo produce, entre otros: relaxina, oxitocina, inhibina una substancia similar a la hormona liberadora de
hormona de crecimiento, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, factor transformante
de crecimiento , factor de crecimiento epidrmico, protena A asociada al
embarazo, factores angiognicos, prostaglandinas y componentes del sistema renina-angiotensina.
La relaxina es una hormona protenica de peso molecular aproximado de
6.000 daltons que guarda similitud estructural con la insulina, pero menos

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de 25 por ciento de homologa en aminocidos. Consiste de una cadena A y


otra B, ligadas por dos puentes disulfuro (40). La hormona se produce fundamentalmente en el ovario, pero tambin en la decidua y en la placenta.
La relaxina puede detectarse en el suero materno al tiempo que comienza a
aumentar la hCG (momento del retraso menstrual) y alcanza niveles mximos en el primer trimestre, de alrededor de 1 ng/mL. Posteriormente la
concentracin cae un 20 por ciento y permanece constante los dos trimestres restantes (3). No parece haber variacin diurna de las concentraciones
sricas durante el embarazo ni se observan cambios significativos entre los
niveles circulantes anteparto e intraparto (40).
La relaxina madura el crvix, ablanda la snfisis pbica, induce laxitud en
muchas articulaciones, promueve la angiognesis decidual, acta sinrgicamente con la progesterona para inhibir la actividad uterina y antagoniza
las contracciones del msculo uterino inducidas por prostaglandinas y endotelina (3, 40).

Hormonas placentarias
Como se ha venido mencionando a lo largo de este captulo, la placenta
juega un papel central en las adaptaciones endocrinas y metablicas del
embarazo. Se han descrito innumerables sustancias producidas por la
placenta; entre las que se encuentran: gonadotropina corinica humana,
lactgeno placentario humano, hormona de crecimiento placentaria, hor-

mona liberadora de corticotropina, pptidos similares a la lipotropina y a


las endorfinas, una protena similar a la FSH, GnRH, TSH, somatostatina,
corticotropina, activita, inhibina, FGF, EGF, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF), IGFs, VEGF, factor de crecimiento placentario
(PIGF) y, por supuesto, hormonas esteroideas. En esta seccin se resumen
las funciones de algunas de las hormonas placentarias; una revisin exhaustiva est fuera del alcance del presente captulo.

Gonadotropina corinica humana


La gonadotropina corinica humana (hCG) es una glicoprotena constituida por una subunidad y una subunidad unidas en forma no covalente.
Es similar a la LH pero puede existir en las formas regular (producida por
clulas vellosas sincitiotrofoblsticas fusionadas y en la hipfisis), hiperglicosilada (producida exlusivamente por clulas extravellosas trofoblsticas
invasivas) y subunidad libre de la forma hiperglicosilada (generada por
neoplasias no trofoblsticas). Tambin puede haber subunidades y libres (41). La hCG forma parte de una familia de hormonas que incluyen a
la LH, la FSH y la TSH. La produccin de hCG no depende de la retroalimentacin negativa por las hormonas esteroides.
La hCG regular predomina en todos los embarazos normales y anormales
(aborto espontneo y ectpico, sndrome de Down, preclampsia y mola) y
se produce tambin normalmente en la hipfisis en el momento del pico de

Contenido

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LH y en mujeres menopusicas. La forma herglicosilada predomina en el


embarazo temprano, siendo la principal o la nica hCG generada en el primer trimestre del embarazo, despus de la implantacin del feto; esta forma, adems, predomina en el coriocarcinoma. Finalmente, la subunidad
libre de la forma hiperglicosilada es preponderante en el tumor del sitio
trofoblstico y en neoplasias no gestacionales, pero se produce igualmente
al momento de la implantacin en el embarazo temprano, y en proporciones muy bajas a lo largo de la gestacin (41).
La hCG regular tiene un peso molecular de 36.000; la subunidad posee 92
aminocidos y la subunidad 145. Tiene 2 oligosacridos N-ligados en la
subunidad y otros 2 N-ligados en la subunidad , as como 4 oligosacridos O-ligados en la regin C-terminal de la subunidad .
Las concentraciones sricas de hCG se elevan en forma logartmica y continua desde la implantacin del embarazo hasta alcanzar un pico a la semana
10. En las primeras 6 semanas del embarazo normal los niveles de hCG se
duplican cada 1,7 a 2 das. La hormona logra un pico de aproximadamente 100.000 mUI/mL a la semana 10 y luego disminuye aproximadamente
una 5 parte, permaneciendo en este rango hasta el trmino del embarazo
(41). En el tercer trimestre las concentraciones de hCG son de alrededor de
10.000 mUI/mL (Tabla 4). Se puede detectar en el plasma una concentracin tan baja como 5 mUI/mL (1 ng/mL), sin interferencia de niveles
mayores de LH, FSF y TSH.

La hCG es promotora de la produccin luteal de progesterona para el mantenimiento del embarazo, mas tambin tiene un papel crtico en la diferenciacin del trofoblasto y en la nutricin fetal a travs de la angiognesis de
las arterias espirales. La hCG regular placentaria reemplaza a la LH hipofisiaria en el control de la produccin de progesterona por el cuerpo lteo,
desde la implantacin hasta las 6 semanas de gestacin. Posteriormente, las
clulas del sincitiotrofoblasto producen progesterona independientemente
de la estimulacin por hCG desde la 6 semana hasta el trmino del embarazo (41). El comportamiento de los niveles de hCG a lo largo del embarazo no guarda concordancia con la necesidad de promover la produccin
temprana de progesterona por el cuerpo lteo. Una funcin primaria ms
lgica de la hCG es la de mantener el flujo sanguneo materno para soportar la placentacin hemocorial y la nutricin del feto. La hCG mantiene
la angiognesis en las arterias espirales miometriales a lo largo de todo el
embarazo, actuando en receptores de LH/hCG de dichas arterias. La fusin
de las clulas vellosas citotrofoblsticas (para formar el sincitiotrofoblasto)
tambin es controlada por la hCG regular. Estas dos funciones biolgicas
son crticas para la placentacin eficiente en humanos (41). La concentracin de hCG fetal es de menos del 1 por cientocon respecto de la hallada en
la madre, y hay evidencia de que es un regulador importante del desarrollo
fetal y gonadal en el primer trimestre de la gestacin.
La forma hiperglicosilada es un factor autocrino que acta en las clulas
extravellosas trofoblsticas invasivas para iniciar y controlar la invasin

Contenido

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que ocurre en la implantacin y establecimiento de la placentacin hemocorial normal, as como en la que sucede en la mola hidatidiforme invasiva
y el coriocarcinoma. La hCG hiperglicosilada inhibe la apoptosis en las
clulas extravellosas trofoblsticas invasivas, promoviendo la invasin, el
crecimiento y la malignizacin (Figura 3) (41). La subunidad libre de la
forma hiperglicosilada es producida por neoplasias no trofoblsticas y es
un factor autocrino que antagoniza la apoptosis aumentando el crecimiento de clulas malignas.

Lactgeno placentario humano o somatomamotropina


corinica
El lactgeno placentario humano (hPL) es un miembro de la familia de
somatomamotrofinas que normalmente es producido, solamente durante
el embarazo, por las clulas del sincitiotrofoblasto. El hLP es una hormona
polipeptdica de cadena nica constituida por 190 aminocidos y que tiene
un peso molecular de 22.000 D. Es estructuralmente similar a la hormona
de crecimiento y a la prolactina y puede unirse a sus receptores. Sin embargo, tiene una va de sealizacin nica diferente de la de hormona de
crecimiento y la prolactina.
Se detectan niveles de hLP en el trofoblasto desde las etapas tempranas
del embarazo; no obstante, los niveles circulantes maternos son detecta-

bles nicamente desde la 4-5 semanas de gestacin. Las concentraciones


plasmticas de hLP aumentan desde 0,3 hasta 5,4 g/mL entre el primero
y el segundo trimestre de la gestacin y se excretan alrededor de 300 g/
da en la orina. La placenta contiene 10 a 20 mg/g de tejido (42). La tasa de
produccin de hLP alcanzan 1-1,5 g/da. (Tabla 4).
Los miembros de la familia del gen de la hormona de crecimiento que se
producen en las clulas trofoblsticas de la placenta (prolactina y hLP) estn involucrados en la regulacin del crecimiento y el desarrollo del feto
y de la placenta. Existe una correlacin altamente significativa entre los
niveles de hLP y el peso al nacer, as como el peso placentario. Las mujeres
con embarazos complicados por restriccin del crecimiento fetal tienen niveles significativamente ms bajos de hLP. El hLP estimula la produccin
de insulina por el pncreas fetal humano, y se ha demostrado que tambin
estimula varios aspectos del metabolismo fetal actuando sinrgicamente
con la insulina, adems de que puede actuar directamente sobre sus receptores para promover el crecimiento o inducir la sntesis y secrecin de
los factores de crecimiento IGF-I e IGF-II (43). Por otro lado, el hLP posee
efecto estimulante en la angiognesis.
El hLP es diabetgeno y lactognico. El lactgeno placentario humano es
responsable, junto con otras hormonas contrarregulatorias, de la resistencia a la insulina materna, cuyos efectos metablicos fueron mencionados.
El hLP contribuye a la modificacin del metabolismo de la glucosa y a la
movilizacin de cidos grasos libres; causa hiperinsulinemia en respuesta

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

a las cargas de insulina y eleva directamente la secrecin pancretica de


insulina. A pesar de todo lo anterior, se han reportado embarazos normales
sin produccin de hLP detectable.
Igualmente, se ha establecido que el estradiol, la progesterona y las hormonas lactognicas (prolactina y hLP) actan de manera conjunta para
estimular el comportamiento materno de la mujer embarazada (44). Sitios
de accin a nivel central, incluyendo el rea preptica medial, estn involucrados en el comienzo del comportamiento materno estimulado por
prolactina y el hLP (44). La hormona tambin puede estar implicada en la
regulacin de la respuesta inmune innata (45).

Hormona de crecimiento placentaria humana


La hormona de crecimiento placentaria (PGH) es producida por el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto extravelloso. Se secreta en forma no pulstil,
en contraste con la secrecin de GH. La hormona es un producto del gen
variante de la hormona de crecimiento. Este gen pertenece a una familia de
genes que tienen homologa estructural y comprenden tambin a la GH y
a tres lactgenos placentarios o somatomamotropinas corinicas. La PGH
pesa 22.000 D y difiere de la GH en 13 aminocidos.
La PGH comienza a ser detectable temprano en el suero materno, como
en la quinta semana de gestacin. Su concentracin crece al avanzar la

gestacin, hasta alcanzar un pico a las 34-37 semanas, cuando disminuye levemente o alcanza un plateau. Al aumentar progresivamente la PGH,
reemplaza la GH (hipofisiaria) materna. La PGH slo se hace detectable
1 hora despus del parto. Se la ha encontrado tambin en el lquido amnitico; las concentraciones de PGH en el lquido amnitico fueron ms
altas en el segundo trimestre (mediana: 3.140 pg/mL) que en el embarazo a
trmino (mediana 2.021 pg/mL). No hubo diferencias en la concentracin
en el lquido amnitico entre quienes se hallaban en trabajo de parto y las
que no (46).
La PGH tiene importantes propiedades biolgicas, incluyendo la promocin del crecimiento fetal, lactognesis y actividad lipoltica. La actividad
promotora del crecimiento sobrepasa sus otras funciones, que son similares a las de la GH hipofisiaria. Aunque hay grandes variaciones en las concentraciones de la hormona a diferentes edades gestacionales, el aumento
individual se correlaciona positivamente con el crecimiento fetal (47). La
hormona probablemente influye en el crecimiento fetal aumentando el
IGF-1 (48). La actividad lactognica es menor que la de la GH, y la lipoltica la ejerce directamente sobre clulas adiposas. Es probable que la PGH
juegue un papel importante en la resistencia a la insulina que se observa
normalmente en el embarazo. Tambin se ha propuesto que juega un papel
en la invasin del trofoblasto, la angiognesis y la adaptacin materna al
embarazo.

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Dado el efecto sobre el crecimiento fetal y la invasin del trofoblasto, se ha


investigado su relacin con restriccin del crecimiento intrauterino, encontrndose consistentemente bajas concentraciones de PGH en neonatos pequeos para la edad gestacional. Adems se ha encontrado que las
concentraciones sricas maternas y fetales de PGH son significativamente
ms altas en pacientes con preeclampsia que tienen nios con crecimiento
apropiado, en comparacin con gestantes normales. La concentracin de
HPG es significativamente mayor en sangre del cordn en pacientes con
preeclampsia severa. En contraste, las mujeres con preeclampsia que tienen
nios pequeos para la edad gestacional poseen concentraciones ms bajas
que las de madres con solo preeclampsia (48).
Se ha informado una relacin entre el pico de PGH y el intervalo al parto.
Entre ms temprano el pico de PGH, ms temprano comienza el trabajo
de parto.

Hormonas esteroides
Todos los esteroides producidos por la placenta se derivan de precursores
maternos o fetales. La placenta utiliza el colesterol materno para producir
progesterona. En el tercer trimestre del embarazo se generan de 250 a 350
mg de progesterona/da y el 90 por ciento entra a la circulacin materna.
La concentracin srica materna de progesterona se eleva en forma lineal
desde 40 ng/mL en el primer trimestre hasta > 175 ng/mL en el tercero,

mientras que la concentracin de 17--hidroxiprogesterona crece desde <


2,5 ng/mL en la semana 16 hasta unos 60 ng/mL al trmino (49). En el
embarazo temprano la hCG es responsable de estimular la produccin de
progesterona por el cuerpo lteo gestacional, pero, entre la 7 y la 9 semana la produccin de progesterona est totalmente a cargo de la placenta y
la hipofisectoma, la adrenalectoma o la ooforectoma tienen efecto en ese
relevo. Como se ha explicado, las funciones de la progesterona incluyen la
implantacin y el mantenimiento del embarazo, la quiescencia del tero y
la inmunomodulacin que contribuye a la tolerancia inmunolgica por el
tero del tejido trofoblstico invasivo (3).
Para la produccin de estrgenos la placenta utiliza precursores tanto de
origen materno como fetal. La mayora de los precursores provienen de
andrgenos suprarrenales fetales, en particular la dehidroepiandrosterona
sulfato, que es convertida por la sulfatasa placentaria a dehidroepiandrosterona y luego a androstendiona (que se aromatiza a estrona), y testosterona
(que se aromatiza a estradiol). La corticotropina placentaria puede ser un
regulador importante de la secrecin de dehidroepiandrosterona sulfato
por la suprarrenal fetal.
La mayor parte de la dehidroepiandrosterona sulfato fetal se metaboliza a
16-hidroxi-dehidroepiandrosterona sulfato y luego la placenta convierte
este precursor en estriol, que es un estrgeno dbil. Por lo tanto, la concentracin srica o urinaria de estriol refleja la funcin fetal y placentaria.
Cuando hay deficiencia de sulfata placentaria hay bajos niveles de estriol.

Contenido

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Igual sucede en casos de deficiencia de ACTH fetal (anencefalia y administracin de corticoides a la madre).
La tasa total de produccin sangunea de estradiol es de aproximadamente
10-25 mg/da, y la de estriol, de 40-50 mg/da (49). Las concentraciones
sricas de estrona y estradiol se incrementan unas 50 veces sobre el nivel
mximo pregestacional, y la de estriol unas 1.000 veces.
La accin estrognica fetal no es indispensable para el mantenimiento del
embarazo, como lo revelan los casos de deficiencia de aromatasa placentaria y las mutaciones de receptores de estrgenos.
En la tabla 4 se resumen los cambios endocrinolgicos del embarazo y se
suministran los valores pico de acuerdo con los datos de Tylor RN (3).

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Contenido

60

ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 1
Niveles de prolactina materna, amnitica y fetal,
y de lactgeno placentario, durante la gestacin en humanos (4)

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 2
Efectos de la gestacin normal sobre el comportamiento de la glucosa y la insulina

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

3
Figura 3
Funcin de las hCG

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 1
Mediana y percentiles 2,5, 5,0 y 97,5 de la concentracin de TSHsegn la edad gestacional*
Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)

Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)

Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)

Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)

Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)

Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)

0,23

1,36

4,94

18

0,17

1,07

3,48

30

0,20

1,07

3,27

0,14

1,21

5,09

19

0,22

1,07

3,03

31

0,23

1,06

2,1

0,09

1,01

4,93

20

0,25

1,11

3,20

32

0,31

1,07

2,98

0,03

0,84

4,04

21

0,28

1,21

3,04

33

0,31

1,20

5,25

Captulo

10

0,02

0,74

3,12

22

0,26

1,15

4,09

34

0,20

1,18

3,18

11

0,01

0,76

3,65

23

0,25

1,08

3,02

35

0,30

1,20

3,41

12

0,01

0,79

3,32

24

0,34

1,13

2,99

36

0,33

1,31

4,59

13

0,01

0,78

4,05

25

0,30

1,11

2,82

37

0,37

1,35

6,40

14

0,01

0,85

3,33

26

0,20

1,07

2,89

38

0,23

1,16

4,33

15

0,02

0,92

3,40

27

0,36

1,11

2,84

39

0,57

1,59

5,14

16

0,04

0,92

2,74

28

0,30

1,03

2,78

40

0,38

1,68

5,43

17

0,02

0,98

3,32

29

0,31

1,07

3,14

* Datos de Dashe JS, et al., 2005 (12).

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 2
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta
Pruebas

Gestacin Adultos

TBG (g/dL)

20-40

7-15

Captulo

Tiroxina (T4) (g/dL)

7-15

5-11

Triyodotironina (T3) (ng/dL)

100-250

70-200

T4 libre (ng/dL)

0,8-2,0

0,8-2,3

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 3
Efectos endocrinos y paracrinos de la insulina (23)
Efectos a nivel Acciones anablicas
heptico

Promueve el almacenamiento
de glucgeno (induce glucokinasa
y glucgeno-sintetasa, inhibe la
fosforilasa).

Efectos a nivel del Aumento del almacena-


tejido adiposo
miento de triglicridos

La insulina induce y activa la


liproteinlipasa endotelial para
hidrolizar triglicridos de las
lipoprotenas.

Aumenta la sntesis de triglic-


ridos y la formacin de VLDL.


Reversin de efectos

Inhibe glucgenolisis.catablicos
de la deficiencia de insulina

Inhibe la conversin de cidos


grasos y amniocidos a
cetocidos.

El transporte de glucosa hacia


las clulas suministra -glicerol
fosfato que permite la esterificacin de los cidos grasos suministrados por el transporte de
lipoprotenas (sntesis de
triglicridos).

Inhibe la conversin de aminocidos a glucosa (gluconeog-


nesis).

Inhibe la lipasa intracelular


(o lipasa hormono-sensible), con
lo cual se inhibe la lisis de
triglicridos intracelulares.

Efectos a nivel
muscular

Aumenta el transporte de
aminocidos.

Efectos paracrinos Sobre las clulas A

Reduce la secrecin de glucagn.

La somatostatina, que es libe-


rada por las clulas D (o ) en
respuesta a la mayora de los
mismos estmulos secretagogos
de insulina, tambin inhibe la
secrecin de glucagn.

Aumento de la sntesis
de protenas

Aumenta la sntesis ribosomal


de protenas.

Aumenta el transporte de
glucosa.

Aumento de la sntesis
de glucgeno

Aumenta la glucgeno sintetasa e


inhibe la fosforilasa.

Captulo

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T4 libre

T3 libre

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T4 libre

T3 libre

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

T4 libre

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T3 libre

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T4 libre

T3 libre

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

T4 libre

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T3 libre

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)

Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)

LH y FSH

Niveles bajos

GH

Disminuye


hLP

ACTH

Sin cambios

Aumento paralelo al peso


placentario

5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]


(trmino)

Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

190 ng/mL [552 nmol/L]


(trmino)

6 ng/mL [19 nmol/L] (5


semanas)


TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau

Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

150 ng/mL [193 pmol/L]

Sin cambios

30 pg/mL [38,6 pmol/L]


T3 total

Aumenta durante el primer


trimestre; luego, plateau

2 ng/mL 3,1 nmol/L


Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)

Sin cambios

4 pg/mL 5,1 pmol/L


Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)

Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]


(trmino)


Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]


(trmino)


Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino

100 ng/mL [277 nmo/L]


(trmino)


DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]


(pregestacional)


DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]


(trmino)


Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]


(trmino)

T4 libre

T3 libre

17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego


gesterona
declinacin

Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios

Captulo

Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).

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captulo 4
EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN

Jorge Andrs Rubio Romero

Contenido

EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

Introduccin

a gran mayora de las gestaciones tienen por resultado un desenlace


materno y perinatal favorable o adecuado; sin embargo, algunos embarazos pueden presentar situaciones adversas que afectan la salud de la
gestante, el feto o el recin nacido. Varias de estas contingencias pueden ser
detectadas y tratarse durante la gestacin, pero ante la decisin de una pareja de tener un hijo existe la oportunidad de acudir a los servicios mdicos
previos al embarazo para prevenir, educar y optimizar las condiciones de
salud de la mujer, disminuir los riesgos y mejorar las probabilidades de una
gestacin y un resultado materno y perinatal exitosas.
Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad
e inician el control mdico cuando ya estn cursando la gestacin y en
ocasiones ms all del primer trimestre, desaprovechando las medidas de
prevencin y educacin dirigidas a la gestante y su familia y abocando al
personal de salud a resolver problemas diagnsticos y teraputicos adems
de complicaciones maternas y fetales con las limitaciones que imponen la
presencia de una nueva persona, la legislacin, las concepciones religiosas
y morales propias de la familia gestante, los recursos cientficos y tecnolgicos, y el horizonte temporal impuesto por la edad gestacional y la viabilidad fetal, entre otros factores, que adems generan una gran carga emocional y de ansiedad tanto a la familia como al personal mdico. Por ejemplo,
en Estados unidos, durante el ao 2005, el 10,7 por ciento de las mujeres
gestantes fumaron durante el embarazo (factor de riesgo reconocido como

causante de bajo peso al nacer) (1), y el 10,1 por ciento de las embarazadas
y el 54,9 por ciento de aquellas con riesgo de quedar en embarazo consumieron alcohol, exponindose a las consecuencias conocidas como sndrome de alcohol fetal (2). Los datos del sistema de monitorizacin respecto
a la evaluacin de riesgo por el Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) mostr que tres meses antes
del embarazo el 23,2 por ciento de las mujeres fumaron, 50,1 por ciento de
ellas consumieron alcohol y slo 35,1 por ciento tomaron multivitamnicos al menos 4 veces a la semana. En el ao previo al embarazo, 18,5 por
ciento experimentaron estrs significativo y 3,6 por ciento sufrieron abuso
fsico (factores de riesgo para parto pretrmino) (3). Adems: 1,8 por ciento tenan diabetes, 6,9 por ciento asma, 2,25 por ciento hipertensin y 10,2
por ciento anemia (3).
Anderson et al. hallaron, entre 2002 y 2004, que el 3 por ciento de las mujeres que podan quedar en embarazo consuman teratgenos de venta libre y
que el 4 por ciento de ellas tenan enfermedades o condiciones de salud que
podan afectar el embarazo de no recibir tratamiento adecuado previo (4).
Adams, en el ao 2002, encontr que una vez embarazadas, el 11 por ciento
de las mujeres continuaron el consumo de cigarrillo y el 10 por ciento el de
alcohol (5). Como se observa, en un elevado nmero no se lograron modificar las condiciones de salud ni los hbitos de riesgo para la gestacin.
Estas condiciones hacen que el impacto en la disminucin de la morbilidad
materna y perinatal del cuidado prenatal se haya estacionado en los pases

Contenido

62

EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

desarrollados. Por lo tanto, es necesario resaltar la importancia del cuidado


preconcepcional bajo la premisa de que al mejorar la salud de la mujer antes
de la gestacin, al ensearle junto con su esposo a evitar conductas de riesgo
y exposiciones a efectos adversos durante la gestacin, se pueden mejorar los
resultados tanto maternos como perinatales (6). Esta aproximacin no debe
limitarse a la mujer que planea un embarazo, sino que debe extenderse a todas las mujeres, como parte de la salud sexual y reproductiva, para visualizar
y corregir riesgos potenciales a la salud materna o fetal antes de l o en el
periodo intergensico.
El cuidado preconcepcional se define entonces, como el conjunto de acciones
e intervenciones para identificar y modificar los riesgos biomdicos, comportamentales y sociales en beneficio de la salud de la mujer o el resultado
de un embarazo mediante la prevencin y el tratamiento, con nfasis en los
factores que se deben tratar antes de la concepcin o temprana la gestacin,
para maximizar su resultado (7).
La consulta de evaluacin o cuidado preconcepcional puede hacerse en cualquier momento. Ante una oportunidad de estas el mdico puede preguntar
sobre planes futuros y motivar a la futura madre a formular un plan reproductivo en compaa de su pareja; ste debe involucrar el deseo de tener, o
no, hijos, as como el nmero, el intervalo entre ellos y los cambios respecto
a la fertilidad y los riesgos relacionados con la edad a la que ella desea embarazarse. Este plan puede variar con el tiempo, requiere de una reevaluacin
consciente y, por lo tanto, de la decisin de tomar las medidas que permitan

conocer la condicin de salud y las medidas preventivas que optimicen las


circunstancias en las que se desarrollar un futuro embarazo (8).
La consulta debe enfocarse de tal manera que permita abordar los siguientes temas bsicos:
Diagnstico de enfermedades mdicas: iniciar su tratamiento y evaluar
el grado de control y seguimiento, as como la deteccin de complicaciones derivadas.
Los antecedentes de vacunacin.
El uso actual, o la exposicin ambiental y laboral antes de la gestacin
o en sus etapas tempranas, a medicamentos o elementos con potencial
teratognico.
Evaluacin nutricional y uso de multivitamnicos y micronutrientes.
Los antecedentes familiares y el riesgo gentico.
Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias lcitas o ilcitas, as como
otros comportamientos de riesgo.
Factores de riesgo social.
Aspectos relacionados con la salud mental.
Lo anterior permitir evaluar la disposicin de la mujer a embarazarse y su
salud general e identificar oportunidades de mejorarla; educarla sobre el
impacto que los factores sociales, ambientales, ocupacionales, comportamentales y genticos tienen sobre su embarazo y cmo prevenir los riesgos
de un resultado adverso.

Contenido

63

EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

La consulta sobre cuidado preconcepcional y la historia clnica tambin


deben incluir:
Evaluacin de la salud materna: planificacin familiar y espaciamiento intergensico, historia o antecedentes familiares y genticos tanto
del padre como de la madre; antecedentes quirrgicos, con nfasis en
enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neurolgicos; uso de
medicamentos formulados y de venta libre; abuso de sustancias como
alcohol, cigarrillo e ilcitas; estado nutricional; violencia intrafamiliar;
exposicin ambiental y ocupacional; historia de inmunidad; conducta
sexual y factores de riesgo asociados a infecciones; antecedentes obsttricos y ginecolgicos; examen fsico general; contexto cultural, socioeconmico y educativo de la paciente (9).
Tamizaje para VIH e infecciones de transmisin sexual en los casos o
conductas de riesgo. Evaluar las posibles causas de prdida gestacional
recurrente, determinando enfermedades especficas con base en su historia mdica y reproductiva, de tuberculosis en casos de infertilidad y
sintomatologa respiratoria, genticas como fibrosis qustica, cromosoma x frgil, retardo mental, distrofia muscular de Duchenne, y contexto racial o tnico: talasemias, hemoglobinopatas, Tay-Sachs, Gaucher,
Nieman Pick y fibrosis qustica (10).
Consejera e indicaciones sobre actividad fsica, control de peso, alimentacin sana y balanceada; prevencin de ITS y VIH; registro de un
calendario menstrual para identificar la concepcin e iniciar tempra-

namente el control prenatal; abstencin de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas antes y durante la gestacin, as como del consumo de
cido flico; la importancia de mantener controladas las enfermedades
previas a la gestacin; y el evitar el consumo de medicamentos no formulados o de venta libre (10).
Vacunacin de las mujeres en riesgo o susceptibles a rubeola, varicela y
hepatitis B.

Promocin de la salud
Planificacin familiar y elaboracin del plan reproductivo: la promocin
rutinaria de la salud de la mujer en edad reproductiva debe comenzar por
evaluar el deseo de la mujer de embarazarse o no a corto o largo plazo y el
posible riesgo de concebir sin haberlo planeado. Es importante motivar al
paciente (hombre, mujer, o la pareja) a considerar su plan reproductivo y
educarlo acerca de la implicacin que este plan tendr sobre su escogencia
de planificacin y otras decisiones concernientes a su salud. As mismo, la
mujer requiere de recibir consejera sobre los mtodos de planificacin,
anticoncepcin y emergencia ante riesgos potenciales en el embarazo.
Actividad fsica: la mujer debe ser valorada tambin acerca de su capacidad de carga y su condicin cardiovascular, y ofrecrsele recomendaciones
sobre la actividad fsica apropiada segn sus habilidades y grado de acondicionamiento.

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

Peso: a las mujeres se les ha de calcular su ndice de masa corporal al menos una vez al ao y aconsejar a quienes sobrepasen los 25 kg/m2 sobre
los riesgos asociados a la obesidad con relacin a la fertilidad o un eventual embarazo. Es conveniente que estas mujeres reciban indicaciones y
estrategias especficas que les permita disminuir la ingesta calrica e incrementar la actividad fsica e ingresar a programas estructurados de prdida de peso. Del mismo modo, las mujeres con ndices de masa corporal
menores de 18,5 kg/m2 necesitan ser informadas respecto de los riesgos
a corto y largo plazo para su salud frente a un eventual embarazo y ser
calificadas para trastornos de alimentacin o de distorsin de la imagen
corporal; aquellas en quienes que se encuentren trastornos como anorexia y bulimia deben ser tratadas antes de que intenten un embarazo.
Nutricin: es muy importante para las mujeres en edad reproductiva el
ser evaluadas acerca de su ingesta y calidad de alimentacin, y recibir
recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamnicos si existen dudas sobre su capacidad de satisfacer los requerimientos mnimos
nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de
uno o varios nutrientes (11).

Conviene preguntarle a la mujer sobre el consumo de suplementos nutricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicionales,
productos herbales o para perder de peso, etc., como parte del cuidado
previo al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos,
efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad.

Tambin deben formularse recomendaciones relacionadas con la preparacin de las comidas, evitar el consumo de derivados de leche cruda y
condimentos, lavar exhaustivamente las frutas y verduras, cocinar adecuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos trasnochados o recalentados para evitar infecciones como la toxoplasmosis
o listeriosis.

Consumo de vitaminas
Folatos: ha de aconsejar se a las mujeres en edad reproductiva a ingerir
mnimo 0,4 mgs de cido flico diariamente, a partir de alimentos enriquecidos o en multivitamnicos, as como consumir una dieta balanceada, saludable y rica en folatos, con el fin de mejorar los resultados de un
embarazo y prevenir defectos congnitos (12).
Vitamina A: se recomienda actualmente el consumo de 700 EAR (equivalentes activos de retinal) y hasta un mximo de 3.000 EAR o 10.000 UI
diariamente.
Calcio: tambin se debe concientizar a la mujer sobre la importancia de
una dieta rica en calcio y el consumo de suplementos de calcio si la ingesta dietaria resulta insuficiente.
Hierro: en la consulta preconcepcional hay que determinar el riesgo que
se corre por deficiencia de hierro, con el fin de identificar y tratar la ane-

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

mia resultante. Esta medida puede mejorar resultados perinatales como


el bajo peso al nacer y disminuye el riesgo de anemia en el posparto y la
lactancia.
cidos grasos esenciales: durante el periodo preconcepcional se debe motivar el consumo de alimentos ricos en cidos grasos esenciales, incluyendo
omega 3 y omega 6, mediante la ingesta de pescado al menos una vez por
semana. Se requiere de toda la informacin posible sobre los riesgos o beneficios que conlleva el consumo de pescado o aceites de pescado durante
este periodo.

Vacunacin
A la mujer en edad reproductiva se le debe evaluar anualmente el estado
de inmunizacin, de acuerdo con el programa ampliado de inmunizaciones. Esto incluye la vacunacin contra difteria, ttanos y tos ferina;
aplicacin de toxoides diftrico y tetnico; vacuna triple viral (rubeola,
sarampin y parotiditis), y estado de inmunizacin contra varicela. Los
esquemas han de actualizarse segn las necesidades de la persona, y segn el riesgo de exposicin ocupacional, estilo de vida o sus condiciones
de salud se le deben ofrecer otras vacunas disponibles.
Igualmente, hay que evaluar la inmunidad a rubeola y ofrecerse la vacuna a la mujer en edad reproductiva que no haya sido vacunada o no
haya alcanzado inmunidad, siempre y cuando no est embarazada. Es

prudente posponerse el embarazo hasta al menos tres meses despus de


la vacunacin.
La aplicacin del toxoide diftrico y tetnico debe mantenerse actualizado segn los esquemas, especialmente en los lugares con riesgo de ttanos neonatal, y hacerlo en las pacientes con esquema incompleto durante
el II trimestre de la gestacin.
Las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de
recibir la vacuna antes de la gestacin, y las mujeres identificadas como
portadoras crnicas deben instruirse sobre las formas de prevenir la
transmisin a sus contactos cercanos y la vertical a sus hijos.
Es primordial indagar a la mujer sobre el antecedente de infeccin por
varicela o de la aplicacin de la vacuna contra esta enfermedad, dado
que la vacunacin est contraindicada durante la gestacin. En caso de
que no se pueda confirmar por la anamnesis, se indica buscar evidencia
serolgica (13). A toda mujer sin confirmacin de inmunidad contra la
varicela se le debe aplicar la vacuna, con nfasis en aquellas con mayor
riesgo de exposicin ocupacional.
La vacunacin contra el virus de la influenza se recomienda para las mujeres que van a embarazarse durante el pico estacional de influenza o que
tienen enfermedades cardiovasculares o metablicas, en riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la infeccin por influenza antes de la
temporada estacional.

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Abuso de sustancias

Enfermedades infecciosas

En cada encuentro con el sistema de salud la mujer debe ser interrogada acerca de si consume tabaco o cigarrillo (14) y evaluar los patrones de
consumo y los comportamientos de riesgo, para realizar la consejera respectiva. Como parte del cuidado primario, hay que implementar medidas
que expliquen los efectos del consumo de alcohol durante la gestacin,
incluyendo los efectos sobre el embrin en el I trimestre, e informacin
relacionada con una dosis mnima segura. Si se identifica a una mujer con
problemas de consumo debe enviarse a programas que le permitan corregir
este problema y ofrecerle mtodos de planificacin hasta que se logre el
objetivo de una gestacin libre de alcohol.
A las mujeres que fuman se les debe proporcionar consejera que describa
los beneficios de evitar el cigarrillo antes, durante y despus de la gestacin; discutir las alternativas de manejo o uso de medicamentos y referirles
servicios ms intensivos si desean usarlos para cesar el consumo. Si estn
embarazadas, es necesario incentivar la consejera y las intervenciones con
el fin de lograr cesar o disminuir la exposicin fetal al cigarrillo.
Durante la evaluacin preconcepcional ha de indagarse por el consumo de
sustancias ilcitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y
durante el embarazo. As mismo, ofrecer informacin sobre programas que
apoyen la abstinencia y la rehabilitacin; a las mujeres que las continen
consumiendo, ofrecerles mtodos de anticoncepcin hasta que se pueda
lograr un embarazo libre de estas sustancias.

Los prestadores de salud tienen el deber de evaluar rutinariamente las conductas de riesgo y la aparicin de infecciones de transmisin sexual, realizar
la consejera y ofrecer alternativas (incluso la vacunacin) para disminuir
el riesgo de adquirir una ITS, as como proveer las pruebas diagnsticas y
el tratamiento a las mujeres afectadas.
Las mujeres han de ser tamizadas con una citologa crvico-vaginal para
la deteccin de cncer y de anormalidades asociadas a la infeccin del virus del papiloma humano. Las clasificadas en grupos de riesgo pueden ser
aconsejadas sobre el uso de la vacuna con la finalidad de disminuir la incidencia de estas anormalidades y del cncer del cuello uterino. Al disminuir
los procedimientos sobre el crvix, la vacuna puede contribuir a mantener
la competencia de ste durante la gestacin.
Tanto hombres como mujeres en edad reproductiva necesitan ser motivados a conocer su estado respecto de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes del embarazo y recibir consejera sobre
prcticas sexuales de bajo riesgo (15). Las mujeres seropositivas deben ser
informadas sobre los riesgos de la transmisin vertical a sus hijos y la morbilidad y mortalidad asociados, siendo imprescindible ofrecerles consejera
y mtodos de planificacin. As mismo, es preciso identificar y tamizar a
todos sus contactos. Si la mujer opta por el embarazo, hay que aconsejarla
sobre la disponibilidad de medicamentos para prevenir la infeccin vertical

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e iniciar el tratamiento antes del embarazo. No puede olvidarse el involucrar a la pareja en la decisin sobre un futuro embarazo.
A las mujeres en edad frtil se les debe realizar tamizaje para sfilis en la
consulta preconcepcional, tratar inmediatamente a quienes las padecen y
evaluar a sus contactos sexuales para evitar las recurrencias o fallas en el
tratamiento. El tamizaje hay que repetirlo en las mujeres embarazadas con
el propsito de prevenir la sfilis congnita.
No existe evidencia suficiente que avale el tamizaje para hepatitis C antes
de la gestacin con el propsito de mejorar los resultados perinatales. El
tamizaje debe limitarse a las mujeres con riesgo de adquirir la infeccin.
Las portadoras requieren de ser informadas sobre la inefectividad, la asociacin entre la carga viral y la transmisin neonatal, la importancia de
evitar medicamentos o sustancias hepato-txicas y el riesgo de enfermedades hepticas crnicas. Las mujeres en tratamiento para hepatitis C deben evitar el embarazo y usar mtodos anticonceptivos.
La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la
concepcin puede ser informada de que no tendr riesgo de infeccin durante la gestacin, y aquellas sin evidencia de infeccin antigua, ser aconsejadas sobre las formas de prevenir la infeccin durante el embarazo.
Conviene prevenir a las mujeres con hijos o que trabajan con infantes,
preescolares y escolares, sobre las formas de reducir el riesgo de citomegalovirus mediante las precauciones universales como el uso de guantes

de ltex y lavado exhaustivo de manos luego de cambiar paales, lavar


utensilios de baos o el contacto con secreciones respiratorias. No se recomienda la evaluacin serolgica de la mujer para establecer la infeccin
por este virus.
Si la mujer tiene historia de infeccin por virus herpes simplex se le plantea el riesgo de transmisin vertical al feto o al recin nacido en caso de
lesiones activas, aun si son asintomticas. Tampoco se recomienda la evaluacin serolgica de rutina para herpes simplex.
Finalmente, se debe tratar a las mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica previa a la gestacin y durante la misma. Adems, a pesar de evidencia
contradictoria, es recomendable tamizar aquellas mujeres con factores de
riesgo o antecedente de parto pretrmino, ofrecindoles tratamiento con
metronidazol oral si planean una gestacin.

Condiciones mdicas asociadas


La evaluacin de la condicin clnica a las mujeres que planean un embarazo se hace bajo la premisa de que entre ms saludable sea tiene mayor
oportunidad de obtener un resultado materno y perinatal favorable (16).
Diabetes mellitus: las mujeres con diabetes han de ser informadas sobre
la importancia del control metablico antes de considerar una gestacin.
Los temas a abordar en la consejera incluyen el mantenimiento del peso
ptimo, la monitora continua de los niveles de glucosa, la prctica regular

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de actividad o ejercicio fsico y la suspensin del consumo de alcohol o


cigarrillo, lo que permitir un mejor resultado en la gestacin. En los meses previos a sta, debe tenerse como meta una hemoglobina glicosilada
cercana al normal con el fin de disminuir la incidencia de malformaciones
congnitas. Si no hay adecuado control de la glucemia previa al embarazo
se hacen indispensables la consejera y los mtodos de planificacin. En
las mujeres con sobrepeso u obesas con uno o ms factores de riesgo para
diabetes, incluyendo el antecedente de diabetes gestacional, es conveniente realizar pruebas diagnsticas para identificar las pacientes con intolerancia a los carbohidratos o diabticas tipo 2 asintomticas.
Enfermedad tiroidea: las mujeres con hipotiroidismo deben ser informadas sobre los riesgos de esta enfermedad en la gestacin y la importancia
de tener niveles ptimos en la suplencia hormonal antes de la concepcin.
Aquellas con sntomas presuntivos de hipotiroidismo requieren ser tamizadas previamente a la gestacin y tratadas oportunamente. Del mismo
modo, si se identifican mujeres en edad frtil con hipotiroidismo subclnico o con presencia de anticuerpos antitiroideos que planean una gestacin,
necesitan recibir suplencia para prevenir las complicaciones maternas y
fetales durante la gestacin (17). Las mujeres con hipertiroidismo deben
recibir un mtodo anticonceptivo apropiado si no planean un embarazo o
lograr el control de su condicin clnica previo a la concepcin.
Trastornos convulsivos: las mujeres en tratamiento anticonvulsionante deben ser prevenidas sobre el riesgo de aumentar la frecuencia de convulsio-

nes durante la gestacin, los efectos potenciales de stas y la medicacin


anticonvulsionante, y la conveniencia de consultar con adecuada anticipacin a los servicios mdicos al planear su embarazo. Las mujeres tratadas
con medicamentos inductores de la funcin heptica han de ser informadas del riesgo aumentado de falla de algunos mtodos de planificacin. Al
momento de planear la gestacin, hay que valorar el caso con el neurlogo
para determinar la posibilidad de modificar o suprimir el tratamiento si se
considera pertinente e intentar la monoterapia anticonvulsivante a la menor dosis para prevenir las convulsiones, y dar suplemento de cido flico,
4 mgs diarios al menos un mes antes de la gestacin y durante el primer
trimestre de esta para prevenir defectos del tubo neural.
Hipertensin arterial: es pertinente indicar a las mujeres en edad reproductiva sobre los riesgos asociados a la hipertensin en el embarazo tanto
para ella como para el fruto de su gestacin, y la probable necesidad de
modificar su tratamiento cuando planee el embarazo. Si estn controladas
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, advertrseles que estos medicamentos estn contraindicados en la gestacin y los efectos sobre la salud del feto, as
como ofrecrseles mtodos anticonceptivos si no desean un embarazo o
hasta el momento en que planeen la gestacin, momento en el cual ha de
cambiarse por otra medicacin. Hay que evaluar a las mujeres con hipertensin de larga data para descartar hipertrofia ventricular concntrica,
retinopata y alteraciones de la funcin renal antes del embarazo.

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

Enfermedades cardiovasculares: las mujeres en edad reproductiva con


enfermedades cardiacas requieren ser informadas de los riesgos que la
gestacin representa para su salud y de los inconvenientes que los medicamentos (warfarina, amiodarona, inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, bloquedores beta, diurticos, etc.) que recibe para el control
de la misma pueden ocasionarle. Si planean embarazarse se le debe recomendar tener controlada su condicin de base antes de l y ofrecerles un
mtodo de anticoncepcin apropiado hasta controlar su condicin. Los
medicamentos con potencial teratognico (warfarina, IECA, etc.) deben
cambiarse por otros con menor potencial, antes de la concepcin. Cuando
se tiene un defecto cardiaco congnito, ofrecer consejera gentica preconcepcional y los mtodos diagnsticos necesarios durante la gestacin para
la evaluacin del feto.

warfarina, optando por esquemas ms seguros para el feto. Las mujeres


que no planean una gestacin deben usar un mtodo de anticoncepcin
adecuado.

Enfermedades del colgeno: las pacientes con enfermedades tales como


artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico necesitan conocer la
historia natural de la enfermedad en la gestacin y el riesgo de reactivaciones en el posparto, junto con los riesgos para la madre y el feto asociados,
la importancia de optimizar el cuidado y control antes de la gestacin, la
necesidad prenatal de cambiar algunos de los medicamentos y el cuidado
en unidades de alto riesgo. Hay que revisar los medicamentos que recibe
para el control de la enfermedad y tener en cuenta que los antiinflamatorios no esteroides se deben suspender en el III trimestre, al igual que los
teratognicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la leflunomida y la

Trombofilias: las trombofilias se pueden sospechar en aquellas mujeres en


edad reproductiva con historia familiar o personal de eventos trombticos
venosos o desenlaces obsttricos adversos recurrentes. Slo si la mujer
tiene historia sugestiva hay que realizar pruebas diagnsticas para trombofilia, ya que no se recomienda el tamizaje rutinario para esta condicin.
Si la mujer tiene una condicin gentica conocida debe ofrecrsele consejera con el objeto de establecer el riesgo de transmitir la condicin a su
progenie, y si est en tratamiento con warfarina modificar el tratamiento
a un medicamento con menor potencial teratognico como las heparinas
de bajo peso molecular antes de la concepcin.

Enfermedades renales: la mujer en edad reproductiva con enfermedades


renales precisa de ser informada sobre la posibilidad de progresin de la
enfermedad durante la gestacin y el riesgo incrementado de eventos y
resultados adversos para la madre y el feto. Se debe recalcar la importancia
de obtener y mantener un adecuado control de la presin arterial antes
de la gestacin, y de modificar la medicacin antihipertensiva si recibe
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del
receptor de angiotensina; las pacientes que no deseen una gestacin, seguir un mtodo de anticoncepcin apropiado.

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

Enfermedades psiquitricas: es de suma importancia identificar a las mujeres con trastornos de ansiedad o depresin, ya que el tratamiento de estos
desrdenes en las que se hallan en edad reproductiva puede prevenir desenlaces obsttricos y familiares adversos (preeclampsia, parto pretrmino,
bajo peso al nacer, depresin posparto, etc.) (18). Las mujeres con estos
trastornos requieren ser prevenidas con respecto a los riesgos de la enfermedad no tratada en la gestacin. Las mujeres con enfermedad bipolar en
edad reproductiva precisan de conocer el riesgo sustancial de recada especialmente al interrumpir el tratamiento con medicamentos, para estabilizar el afecto, y la importancia del cuidado prenatal. En conjunto con
el psiquiatra se debe elaborar una estrategia para prevenir y manejar las
recadas antes de que intenten la concepcin. Estas mujeres deben recibir
un mtodo de anticoncepcin que las proteja de un embarazo aun durante
los episodios de crisis bipolar. Los mismos principios han de tenerse en
cuenta en mujeres con esquizofrenia, y la consulta y consejera hacerse en
presencia del compaero o un miembro de la familia cuando sea posible.

Historia familiar y gentica


A todas las mujeres que asisten a consulta preconcepcional se les debe preguntar por la historia gentica y familiar (19); evaluar los riesgos con base
en la edad materna, la presencia de enfermedades maternas y paternas y
la historia obsttrica y familiar de la pareja. El objetivo es el de identificar

enfermedades genticas conocidas, la presencia de malformaciones congnitas, trastornos del desarrollo o retardo mental, y el grupo tnico. Si se
encuentra alguna alteracin en la historia clnica conviene remitir a la pareja a consejera gentica. Si uno de ellos tiene una anomala cromosmica
conocida, ha de ser evaluado por el genetista y discutirse con la pareja la
oportunidad de someterse a tcnicas de fertilizacin in vitro y diagnstico
gentico preimplantacin.

Historia reproductiva
Parto prtermino: en la consulta preconcepcional hay que evaluar la historia reproductiva (20). Las mujeres con antecedente de parto pretrmino
previo o recin nacido de bajo peso sern evaluadas para tratar las causas
de dicho tipo de parto antes de la siguiente gestacin y se les informar
sobre los beneficios potenciales del tratamiento con progesterona.
Cesrea previa: ante la presencia de una cesrea previa, es pertinente recomendar un periodo intergensico de al menos 18 meses antes de la siguiente gestacin y proporcionrsele a la mujer alternativas para que la paciente
conozca las opciones y los riesgos y beneficios de cada una de ellas, en el
siguiente embarazo. Idealmente esta consejera debera comenzar inmediatamente despus de la cesrea y continuar en las consultas de control
postparto.

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

Aborto previo: a las mujeres con abortos espontneos y espordicos hay que
tranquilizarlas, hacerles conocer el bajo riesgo de recurrencia y ofrecerles el
cuidado preconcepcional rutinario. En caso de tres o ms prdidas gestacionales tempranas (aborto recurrente) se debe realizar el estudio pertinente en
busca de la causa para iniciar el tratamiento adecuado. Cuando no se identifica la causa, el pronstico es favorable con tratamiento de soporte durante
la gestacin.
Muerte fetal intrauterina: en el momento de identificar una muerte fetal intrauterina es perentorio realizar una investigacin exhaustiva para identificar la causa y darla a conocer a la mujer y su familia. En la consulta preconcepcional ha de informarse a la mujer del riesgo aumentado de resultados
adversos durante la gestacin y remitirla a soporte y debido manejo por alto
riesgo, al igual que iniciarse el estudio de las causas probables si esto no se
hizo en el momento inicial o si no se exploraron todas; finalmente, intervenir sobre los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias,
el hbito del cigarrillo, la obesidad, etc.
Anomalas uterinas: la presencia de tabiques uterinos en una mujer con historia reproductiva pobre debe ser corregida por histeroscopia antes de intentar
una nueva concepcin. Otras anomalas requieren ser delineadas claramente,
as como la presencia de malformaciones renales y vaginales asociadas para
establecer si son susceptibles de correccin quirrgica o si por el contrario
el manejo conservador y la observacin cercana durante la gestacin ofrecen
un mejor pronstico y resultados obsttricos y perinatales normales.

Riesgo psicosocial
Es conveniente indagar sobre las condiciones econmicas de las mujeres antes de abordar un embarazo e identificar aquellas mujeres o parejas
con problemas financieros para orientarlas hacia servicios de asistencia o
apoyo que les permita mejorar su situacin econmica o laboral (21). As
mismo, si la mujer y su grupo familiar tienen cobertura en el sistema de
seguridad social, con el propsito de que, en caso contrario, se afilien al
sistema antes de iniciar la gestacin, garantizando con ello la proteccin
de sus derechos en salud, laborales y constitucionales tanto de los padres
como de los hijos. Esto incluye tambin a las poblaciones marginadas,
vctimas de violencia y desplazamiento e inmigrantes (22). Tambin debe
preguntarse, y brindar proteccin, a las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o emocional de cualquier origen (sus padres, su compaero,
o por extraos), brindando los tratamientos necesarios para el maltrato
fsico y mental, las infecciones de transmisin sexual y la anticoncepcin
de emergencia, orientando a la mujer hacia las entidades que le brinden
la asistencia necesaria para el restablecimiento de todos sus derechos, incluidas asesora legal, consejera y dems apoyo que la mujer pueda considerar necesario. Es importante que exista un conocimiento adecuado
sobre las entidades y los protocolos de atencin disponibles para atender
y brindar soluciones a estos casos.

Contenido

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EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero

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Contenido

74

captulo 5
EL CONTROL PRENATAL

Mario Orlando Parra Pineda

Contenido

EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

a mortalidad materna en Colombia durante el ao 2006 fue de 75 decesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido
una reduccin significativa en los ltimos aos, sigue siendo alta en comparacin con las de otros pases latinoamericanos como Argentina, Chile
y Cuba y los pases desarrollados, con una razn de mortalidad de 9 por
100.00 nacidos vivos (2,3).
La Organizacin Panamericana de la Salud seala que el 95 por ciento de
las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a
menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y
oportuno programa de control prenatal y atencin del parto (4).

Las acciones bsicas que incluye el control prenatal son la identificacin del
riesgo, la prevencin y manejo de las enfermedades asociadas y propias de
la gestacin, la educacin y la promocin en salud.
Los objetivos bsicos del control prenatal, que busca la atencin integral
de la gestante y la disminucin de la morbimortalidad materna y perinatal,
son (6,7):
Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su
atencin. A este respecto la OMS recomienda:

DEFINICIN
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de
salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestacin y, posteriormente, una
ptima atencin del parto.
Esta actividad debe ser una responsabilidad de carcter institucional, a travs de un grupo pequeo y estable de profesionales de la salud, adecuadamente capacitado (5), que le preste una atencin directa a la gestante; que
permita integrar la atencin brindada antes del embarazo con la actual,
durante la gestacin, y luego con el parto y el posparto.

Contenido

Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clnica. Los horarios de apertura de
las clnicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan
convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las
mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el nmero de horas que
las clnicas dedican para la atencin de las pacientes, ms elevado ser
el nmero de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los
prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para
cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin
turno no deberan ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervencin o prueba requerida
debera realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo
posible el mismo da que la mujer tiene la consulta (8).

76

EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las


8 semanas de gestacin; y la asistencia peridica de la gestante a este
programa, hasta el momento del parto.
Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las
enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atencin adecuada y oportuna.
Dar una atencin integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus condiciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles
de atencin en salud de los que se disponga.
Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gestacin, la atencin del parto y del recin nacido, la lactancia materna y la
planificacin familiar.

ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL


La atencin integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control
prenatal debe ser realizada en conjunto por el mdico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deber ser
remitida al obstetra para valoracin. No se ha demostrado que mejore la
calidad de atencin en este grupo de pacientes si el cuidado primario es
realizado directamente por el obstetra (9).

De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoracin ha de hacerse lo ms tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas
de gestacin; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quincenalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal
y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el mdico.
La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las caractersticas particulares de la atencin en salud en el pas, sin desconocer otros modelos de atencin propuestos con un menor nmero de consultas, hasta de 5
controles prenatales, sin diferencias significativas con relacin al resultado
materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfaccin de
las gestantes respecto de la atencin prestada (10).

HISTORIA CLNICA
El instrumento ms importante del control prenatal es la historia clnica. En
general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Histora
clnica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la
reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia,
propuesto por el Dr. Julin Herrera (12,13), por su fcil diligenciamiento y
la rpida deteccin de los factores de riesgo (Tabla 1).
Los elementos bsicos de la historia clnica prenatal son (6,7,14,15):

Contenido

77

EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

La identificacin de la mujer gestante


Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin en salud, procedencia, direccin y telfono actuales.
Anamnesis
Antecedentes personales: mdicos, quirrgicos, traumticos y txico-alrgicos. Es importante hacer nfasis en las patologas que haya presentado la
paciente durante los seis meses previos y la gestacin, sus complicaciones
y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crnicas, el pronstico durante la gestacin es ms favorable cuando las pacientes han estado
asintomticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningn
dao en rgano o sistema.

En caso de ser necesaria la medicacin de la paciente durante la gestacin,


en lo posible sta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo
y preferirse la ms efectiva y menos teratognica. Durante el embarazo,
la suspensin o cambio de una medicacin debe ser individualizada a las
condiciones de la paciente y a la edad del embarazo.
Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general; exposicin a txicos e irradiacin y otros.

En general, durante el embarazo es recomendable la realizacin de ejercicio


de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones
sexuales.
Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el
potencial dao al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretrmino y
bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de aborto y el sndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restriccin en el
crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalas craneofaciales y
defectos cardiacos y del sistema nervioso central.
La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejercicio extremo o la exposicin a elementos teratognicos biolgicos, qumicos
o fsicos.
Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de
atencin en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo
de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecuada hidratacin, el uso de medias elsticas de compresin media, la realizacin de ejercicios isomtricos de pantorrilla y la deambulacin peridica
de la paciente, por lo menos cada hora. En avin, los viajes largos no estn
contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos
casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una constancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del
parto.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Valoracin de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y


constante durante el embarazo (tensin emocional, humor depresivo y
sntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia
domstica y la no aceptacin del embarazo, son factores que pueden afectar
negativamente la gestacin. Una de las escalas ms utilizadas en nuestro
pas para su valoracin es la del modelo biopsicosocial para la reduccin
de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr.
Julin Herrera (13).
Antecedentes ginecolgicos: menarquia, caractersticas de los ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, edad de inicio de las relaciones
sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos de planificacin familiar utilizados, enfermedades de transmisin sexual, historia o tratamiento
de infertilidad y cirugas ginecolgicas practicadas.
Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos y caractersticas de los
mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, va del parto, perodos intergensicos, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo, intervalos intergensicos y estado de salud de los recin nacidos. Hay que tener
en cuenta que en la mayora de los casos los antecedentes adversos obsttricos tienden a presentarse en la nueva gestacin con mayor frecuencia a
la de la poblacin general.
Antecedentes familiares: hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, enfrmedades metablicas, autoinmunes, infecciosos (tuberculosis, HIV, ETS) o congnitas, gestaciones mltiples y otros.

Gestacin actual: determinacin de la edad gestacional e identificacin de


factores de riesgo y enfermedades propias de la gestacin (Tabla 1). En general siempre debe hacerse nfasis al inicio de la consulta en los siguientes
signos y sntomas:

Para hipertensin inducida en el embarazo: aumento marcado de peso,


hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de
predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.
Para amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas:
amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital.
Para alteracin del bienestar fetal: disminucin marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos.
Otros: tolerancia a la va oral y el patrn del sueo.
Otros motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen fsico

El examen fsico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para


una valoracin integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las
gestantes de bajo riesgo se har mayor nfasis en el examen obsttrico.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Evaluacin del peso: la evaluacin se hace teniendo en cuenta la talla, el


peso previo a la gestacin y la ganancia de ste en el embarazo. Durante la
gestacin siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento adecuado del producto de la gestacin, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso
previo materno (16).

mente en el esfingomanmetro y el diastlico al 5o ruido de Korotkoff o al


4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0.

La valoracin de la ganancia de peso durante la gestacin se recomienda


hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en funcin de la edad gestacional o relacin peso-talla segn edad gestacional del
CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla
de Rosso-Mardones en la gestacin (18).

Evaluacin de la altura uterina: la medicin de la altura uterina del borde


superior de la snfisis pbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad
gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clnicamente
el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoracin se recomienda teniendo en
cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en funcin de la
edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).

Un peso materno previo a la gestacin anormal dado por un ndice de masa


corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, as como la anormalidad en la
ganancia de peso durante la gestacin, a pesar de su baja sensibilidad diagnstica, deben alertar al clnico en caso de un aumento anormal a un mayor
riesgo de diabetes gestacional e hipertensin inducida en el embarazo; y en
el bajo peso, a un mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino.
Evaluacin de la tensin arterial: la toma de la tensin debe realizarse en
condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado
al nivel del corazn, usando un brazalete adecuado al dimetro de ste.
Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se
deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2
mmHg por segundo. El valor sistlico corresponde al observado directa-

En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistlica mayor o igual a
140 mmHg o una cifra diastlica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.

La medicin de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al


clnico, si est por encima de los valores esperados, a descartar patologas
como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restriccin del crecimiento
intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluacin de la frecuencia
cardiaca fetal por auscultacin es posible realizarla a partir de la semana
20 a la 22 y es til para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por
minuto; para su cuantificacin se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Evaluacin de la situacin y presentacin fetal: en el tercer trimestre clnicamente podemos determinar la situacin y presentacin del feto con las
maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realizacin a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situacin transversa u
oblicua o una presentacin en pelvis, la realizacin de una ecografa obsttrica para su confirmacin.

Las maniobras de Leopold son:


Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en
el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4).
Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a
cada lado del tero grvido para determinar la posicin del dorso fetal
(Figura 5).
Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapbico se precisa el polo fetal que est ocupando la parte inferior, y al tratar
de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6).
Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los
lados en la parte inferior del tero y se tratan de aproximar hacia abajo los
dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7).
Valoracin odontolgica: algunos autores han asociado la enfermedad periodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensin inducida por el embarazo, parto pretrmino y bajo peso al nacer, por lo que se

recomienda la remisin de la gestante para valoracin odontolgica en la


primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos
odontolgicos durante el embarazo (6,7,20).
Valoracin ginecolgica: en la primera consulta prenatal es recomendable
la realizacin del examen de los senos y los genitales femeninos, para comprobar el embarazo y descartar patologa cervical, especialmente procesos
infecciosos cervicovaginales. La toma de la citologa vaginal debe realizarse
durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el ltimo ao.

EXMENES PARACLNICOS BSICOS DEL CONTROL


PRENATAL
Se hace una descripcin de los exmenes paraclnicos bsicos recomendados para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al
criterio mdico, podrn solicitarse exmenes adicionales si las condiciones
de salud de la paciente o el feto lo ameritan:

Hemoglobina hematocrito
Es necesario garantizar una concentracin de hemoglobina mayor o igual a
11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxgeno al feto, y al final de la gestacin, para una mejor tolerancia de la madre
al sangrado durante el parto.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Por ello se recomienda su evaluacin en el primer control prenatal y en la


semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de
presentar anemia la gestante.

Por ser una enfermedad de fcil diagnstico y eficaz tratamiento se recomienda la realizacin a toda mujer embarazada de una prueba no treponmica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo
valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.

Hemoclasificacin
La hemoclasificacin se debe solicitar en el primer control prenatal, para la
identificacin de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la poblacin).
A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de
Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh positivo o no conocerse su serotipo, deber solicitarse nuevamente la prueba
en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se
recomienda en estos dos momentos la colocacin a la mujer de 300 mg de
la inmunoglobulina anti-D, va intramuscular. En caso de que el resultado
de la prueba sea positivo, habr que ser manejada como una paciente isoinmunizada.

Deteccin de sfilis
La sfilis congnita en el pas contina siendo un problema de salud pblica,
observndose un aumento progresivo de los casos desde el ao 2000. Durante 2007 el nmero de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos.

Deteccin de la infeccin por el virus de la


inmunodeficiencia humana (HIV)
Debe ofrecrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al
inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto, de un 15-45 al 1-2
por ciento.

Deteccin de la infeccin por hepatitis B


Ha de brindrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antgeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que
la inmunizacin temprana del recin nacido disminuye la probabilidad de
transmisin vertical de la infeccin al feto; por ejemplo, el riesgo de transmisin vertical de la infeccin en madres con una antgeno e positivo desciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Deteccin de la infeccin por rubola

Deteccin de la bacteriuria asintomtica

Desde el punto de vista de salud pblica, la prueba es til para identificar


a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausentes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunadamente, no es una prueba til para la deteccin de la rubola congnita en
el embarazo actual.

La bacteriuria asintomtica se presenta en un 3 a 5 por ciento de las


mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye significativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y
bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diagnstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un
urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestacin. El examen se considera positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000
cfu/ml.

Deteccin de la diabetes gestacional


La prueba de tamizaje de eleccin es el test de OSullivan (la glicemia a la
hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda paciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizrsele una prueba
diagnstica para confirmar o descarta la enfermedad.
La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de gestacin, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas
de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un ndice de masa
corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un beb con un peso mayor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar
con parientes en primer grado de diabetes.

Existen otras pruebas para el diagnstico de bacteriuria sintomtica


que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar,
como la tincin de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100
por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento;
VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para
nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especificidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por
ciento), el uroanlisis microscpico (sensibilidad 25-80,6 por ciento;
especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,198,2 por ciento) (22-24).

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Ecografa obsttrica
En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento para realizar una ecografa obsttrica es entre las 20 a 24 semanas, por permitir confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos,
descartar anomalas congnitas y determinar la ubicacin de la placenta
(25).
En el primer y tercer trimestre del embarazo estara indicada en cualquier momento la ecografa cuando se sospeche alguna alteracin en
el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se conoce la fecha de la ltima regla; a las 32 semanas, para confirmar el
diagnstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el
diagnstico de una presentacin en pelvis o una situacin transversa
por maniobras de Leopold.

Citologa cervical
En mujeres que no tengan una citologa reciente debe tomrseles este
examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de
su realizacin peridica (esquema 1 1 3) (26).

MICRONUTRIENTES, INMUNIZACIN Y PREVENCIN


DE MALARIA Y UNCINARIASIS

Micronutrientes
La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia
adicional de micronutrientes, excepto de cido flico.
El cido flico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en
el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administracin
durante los 3 meses previos a la concepcin y las primeras 12 semanas de
gestacin. La dosis recomendada es de 4 mg/da en mujeres con antecedentes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos
anticonvulsivantes, antifngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/da en las
mujeres sin estos antecedentes.
Es importante tener en cuenta que la administracin adicional de la vitamina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/da), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a travs de suplementos
nutricionales o alta ingesta de hgado o sus derivados, aumenta el riesgo de
teratognesis (27,28).

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Inmunizacin

Prevencin de malaria y uncianariasis

Durante el embarazo no se contraindica la inmunizacin pasiva de la madre y sta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares
(6,7,29).

En reas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su


prevencin por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto
(6,7,30,31).

Ttano y difteria: con el propsito de prevenir el ttano neonatal, las gestantes que no hayan sido vacunadas en los diez ltimo aos deben recibir
en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses despus
de la ltima dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en
los 5 aos anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo.

Malaria: en zonas endmicas se recomienda el tratamiento presuntivo intermitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas) con una dosis nica de 3 tabletas de piremetamina
75 mg - sulfadoxina 1.500 mg.

Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el embarazo y se indica en perodos de epidemia.
Hepatitis B: la vacunacin no est contraindicada en el embarazo y s indicada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infeccin.
Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se recomienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta prevalencia de fiebre amarilla su vacunacin despus de la semana 26, previa
informacin. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el
primer trimestre.
Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas est indicada, no se han descrito efectos adversos en el feto.

Uncinariasis: en zonas endmicas se recomienda la profilaxis con pamoato


de pirantel (10 mg/kg/d, dosis mxima 1 gr/d, durante tres das) en zonas
de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 semanas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y
3er trimestre (28-34 semanas).

EDUCACIN
En el primer trimestre de la gestacin es necesario capacitar a la gestante y
a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tpicos (6,7)
El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencia de los controles.
La documentacin necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atencin para las consulta de control y de urgencias.

Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias:
hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema
de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores;
sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliuria, disuria, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales,
entre otros.
La promocin de hbitos saludables con relacin a nutricin, actividad
fsica, sexualidad, sueo, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo
de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a
txicos e irradiacin y otros.
En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer nfasis en los siguientes aspectos:
El curso de preparacin para el parto.
La lactancia, su importancia y tcnica de amamantamiento.
El cuidado del recin nacido, la importancia del control al crecimiento
y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunacin.
La planificacin familiar, su importancia, mtodos disponibles y momento ideal de inicio en el posparto.

VALORACIN DEL RIESGO MATERNO-FETAL


De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de la salud deber estar alerta en la identificacin de factores de riesgo
y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y adecuado manejo, con el propsito de garantizar las mejores condiciones de
salud a la madre y al feto.
Las actividades bsicas del control prenatal antes expuestas son suficientes
para garantizar una adecuada atencin a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de
alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias
de la gestacin, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general, adicionalmente deben
ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y
ginecologa para su valoracin y manejo individualizado (6,7).

Referencias
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Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda


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21. Smaill F, Vsquez J. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnanc. Cochrane


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23. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various
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Contenido

87

EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda


24. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology
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31. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics
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Contenido

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Incremento de
peso materno

Captulo

Semanas de amenorrea

Figura 1
Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Captulo

Figura 2
Medicin de la altura uterina.

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

Captulo

Figura 3
Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.

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Captulo

Figura 4
Primera maniobra de Leopold

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Captulo

Figura 5
Segunda maniobra de Leopold

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Captulo

Figura 6
Tercera maniobra de Leopold

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Captulo

Figura 7
Cuarta maniobra de Leopold

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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales:
- Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.
- Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs.
- Desocupacin personal o familiar.
- Baja escolaridad.
- Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18).
- Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
- Violencia domstica.
- Mltiples compaeros sexuales.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos).
- Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos.
- Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o
molar.

- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso
al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u
otro tratamiento neonatal.
- Antecedentes de infertilidad.
- Ciruga ginecolgica previa.
3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual:
- Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Hemorragia vaginal.
- Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada.
- Ruptura prematura de membranas.
- Infeccin urinaria recurrente.
- Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.

Captulo

4- Enfermedades clnicas:
- Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente),
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas),
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
- Uso actual de medicamentos.

Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.

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Tabla 2
Laboratorios bsicos del control prenatal
Laboratorio Primer control
12-16 semanas
20-24 semanas
28-32 semanas Parto

prenatal
Hemoglobina y hematocrito

Hemoclasificacin

VDRL o RPR

Prueba de tamizaje HIV

Ag. HBs

Captulo

Ac. Rubola

Prueba con 50 gr de glucosa



Pacientes de alto
riesgo para diabetes
gestacional

Urocultivo

Ecografa obsttrica
Citologa vaginal

Si no tiene un examen
reciente

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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales:
- Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.
- Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs.
- Desocupacin personal o familiar.
- Baja escolaridad.
- Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18).
- Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
- Violencia domstica.
- Mltiples compaeros sexuales.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos).
- Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos.
- Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o
molar.

- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso
al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u
otro tratamiento neonatal.
- Antecedentes de infertilidad.
- Ciruga ginecolgica previa.
3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual:
- Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Hemorragia vaginal.
- Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada.
- Ruptura prematura de membranas.
- Infeccin urinaria recurrente.
- Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.

Captulo

4- Enfermedades clnicas:
- Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente),
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas),
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
- Uso actual de medicamentos.

Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.

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captulo 6
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE
PARTO Y PARTO EUTCICO
GUAS DE ATENCIN BASADAS EN EVIDENCIAS

Ariel Ivn Ruiz Parra

Contenido

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

INTRODUCCIN

Actitud fetal

ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada


y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto
eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como
el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas
se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de
parto, el parto y el puerperio inmediato.

Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin


que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza
flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de
parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad
de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamente, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de
vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una
modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin
indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso
fetal.

NOMENCLATURA OBSTTRICA
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500
gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es
expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia
con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por
cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto
puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor,
versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la
laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con
ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura
obsttrica es la siguiente:

Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se
tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto
es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin
transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales

Contenido

90

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran


distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u operacin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recursos disponibles para la atencin materna.

Presentacin fetal
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho
superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentaciones: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho
superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no
cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un
mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo
a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva
a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad
neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento:
1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tambin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios
y bajo monitora.

Modalidad de la presentacin
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin
de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado
de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presentacin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades
de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El
punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la
fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado
en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente
es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el
de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presentacin de pelvis es el sacro (S).

Posicin fetal
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad
izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la localizacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho
de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las
maniobras de Leopold o con ultrasonido.

Contenido

91

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Variedad de posicin
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los extremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se
determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de
vrtice las variedades de posicin posibles son:
1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs
del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro anteroposterior de la pelvis.
2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis.
3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo
izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna.
4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el extremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna.
5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el
extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis.
6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el extremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el
extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y

8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las
dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de
posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la
presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.

Estacin
Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o
punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos
y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los
planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el
primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo
pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin
S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas
citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano
pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es
cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que
pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano,
la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o
ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano

Contenido

92

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano


III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2).
Preferimos la clasificacin de De Lee.

Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la
pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a
nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge).
El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia particularmente vlida en las primparas.

Sinclitismo y asinclitismo
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre
asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante
debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital
se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms

el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis


materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir instrumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido
descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).

CARACTERSTICAS DE LA PRESENTACIN CEFLICA Y


DE LA PRESENTACIN DE PELVIS
Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vrtice, bregma, frente y cara (Figura 4).
Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las siguientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):

Modalidad de vrtice
Cabeza fetal completamente flejada.
Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).
Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).

Contenido

93

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Modalidad de bregma
Cabeza parcialmente deflejada.
Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor).
Generalmente transitoria.
Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12
cm) (Figura 4) y (Figura 5).

En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento


por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y
se debe practicar operacin cesrea.

Presentacin de pelvis
Punto de reparo: el sacro (S).
Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm).

Modalidad de frente

Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa):

Mayor deflexin de la cabeza.


Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]).

Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.

Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).

Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:

Modalidad de cara
Cabeza completamente deflejada (extendida).

Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen
plvico obsttrico.

Punto de reparo: mentn (M).

Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen


plvico se palpan slo los dos pies.

Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).

Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las


nalgas (cccix-sacro) y un pie.

Contenido

94

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

TRABAJO DE PARTO

Definicin, periodos y fases del trabajo de parto


Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando
tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con
intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino
(dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modificaciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron
prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos
de la oxitocina, para comenzarlo.
El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se
acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente
y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto
hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa
se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm.
Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin
(al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo,
los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase
de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de

una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad


de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera
que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las
contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se
determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer
ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no
ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse
la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido
un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas
teraputicas especficas para cada paciente (14).
El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia
cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatacin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la
expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende
desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y
del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP
identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de

Contenido

95

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos
significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del
tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando
una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de
la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1).
Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con
membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm,
lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las
caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta
en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los
grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas,
en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras
que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms
lenta.
El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar
visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del
periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la
evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para

la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de


acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).
Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en
el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos
para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo
de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales
cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de
exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta
que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para
tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se
deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el
tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas
de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del
trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran
en la figura 8.
En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de prolongacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro
de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que
muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso
de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del
parto de 2 a 3 horas (17).

Contenido

96

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Factores que determinan el trabajo de parto

deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa muscular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina
para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor
(18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense
para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18).

Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:


El canal plvico.
La dinmica uterina.
El feto.
La prensa abdominal.

El canal plvico
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos.
La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos:
los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir
de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el
pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras,
originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro
vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los
huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).
La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas
seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene
ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se

Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en
mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y
antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las caractersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como
puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres,
posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor
y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en
la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro
anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del promontorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede
representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el
dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis;
este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es
aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiografa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para
usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin
ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra
readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no
se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales
(19).
A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior,
cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20):

Estrecho superior de la pelvis


Lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica,
lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del
promontorio sacros (Figura 9).
Dimetros
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia entre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud
aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del
estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el
tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se
seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita

el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal
como se ilustra en la figura 10.
Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el
promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11).
Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico
mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms saliente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5
cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado
diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11).
Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide
y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica
(Figura 12).
Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso localizado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del
sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso (Figura 12).
Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado
hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la
lnea ileopectnea donde terminen (20).

Contenido

98

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Estrecho medio de la pelvis


Lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel
de la tercera-cuarta vrtebras.
Dimetros
Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina contralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm).
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras
(longitud aproximada: 11,5 cm).
El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms importante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.

Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tuberosidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).
Amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto
(90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a
ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se
realiza la medicin clnica del ngulo subpbico.
Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando
se encuentren algunas de las siguientes caractersticas:
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm.
Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Paredes laterales de la pelvis convergentes.
Inclinacin del sacro hacia adelante.

Estrecho inferior de la pelvis

ngulo subpbico < 90.

Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los


ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis).
Dimetros
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la
punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).

Dinmica uterina
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia
entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones


se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de
los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino
y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de
monitores electrnicos.
Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (disminucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos),
taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones),
hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona
(tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del
triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmica uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agotamiento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma
fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que
afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos),
analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros.

El feto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del
parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja-

miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa


y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8).
Acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior
de la pelvis (Figura 15).
Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de
encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros oblicuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para
que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la
resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto disminuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16).
Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa
el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna,
conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de
vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica
(localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de
esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza
la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto
de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De
Lee o plano III de Hodge (Figura 17).

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota


para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice
queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en
sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La
rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA),
de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP
a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede
ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requieren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir
el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el examen plvico obsttrico.
Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la cabeza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de
la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de
la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por
deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la
cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si
se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un
bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales
y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se
recomienda.
La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.

Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de


Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada
por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen
digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la
expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano
derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones
(Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro
en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised),
ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y
vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia
mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin
soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la
maniobra de Ritgen (16).
Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta
efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original
(Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la
rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca.
La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata


de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata
de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin
externa asistida para una variedad previa OIA.
Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa
por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento
de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo
traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado
la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del
perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el
resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es
el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha
seguido el bisacromial.
Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado,
e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o
queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las
piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la
asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace traccin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede
ejercer presin suprabbica suave (Figura 25).

Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas


por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo
posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo
del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por
delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer
una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro
materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.

El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el


parto
Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo
durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que
pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la
pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al
apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta
insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto
hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la
vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Adems, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra,
la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador
del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un
factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La
prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el
parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico
(23).
Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la
isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas
son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse
con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La
cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece
debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las
pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico
justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22).
La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del
cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se
practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los
tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente
el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea
media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).

En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido


a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en
cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de
esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a
nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica
de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto
vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto
grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La
episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido
poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E).

La prensa abdominal
Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza
como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza
fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y
cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello
uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y
analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya
urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis


cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un
pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16).
El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema
e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea
materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud
sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con
el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato
aunque se haya practicado otro recientemente.
Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran
que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones
adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere
ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la
cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsin precipitada del feto.

Pinzamiento del cordn umbilical


El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en
cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo

el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin


interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3)
(24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn.
La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en
los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del
cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22;
IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos
fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio
ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci
alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias
en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59;
IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se compar el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros
(28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal
por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo
de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical
son los siguientes (29):

En nios pretrmino/bajo peso al nacer:

En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer:

En nios a trmino:

Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio


tardo.

Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4


meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.

Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja


presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica.

Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn


(30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe considerarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento
retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina
inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangunea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El
pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin
de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independientemente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4.
Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colocado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente
hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como
tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a
las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatolgicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-

Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin


cerebral y flujo de glbulos rojos.
En recin nacidos a trmino:
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento.
En las madres:
A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con menos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de
retencin de placenta.
Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29):

Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios


clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y
opiniones (24-26).

Perodo del alumbramiento


Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membranas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la
placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso
del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin
de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el
ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento).
En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones
hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95
por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR:
0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-

cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53).
El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas
o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo
activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto.
Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos
colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios,
incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).
El alumbramiento activo consiste en:
1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el
uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene
menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y
las prostaglandinas.
2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn
para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que


el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de
la hemorragia puerperal.
3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin
de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza
el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima
del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin
del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del
manejo activo (33).
4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente
contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn.
5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
hasta que est bien contrado.
La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con
el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de
la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta
son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la
placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua
de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de
Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la

dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina


5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar
su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del
cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una
vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse
a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal
vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.
Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos
submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se
practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para
reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado,
las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el
poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesidad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y
menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las


suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5
por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33).
No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y
del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotiledones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin
del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que
aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o
en pacientes con corioamnionitis.
Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una infusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de
cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se
considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del
alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe
vigilarse estrechamente.
El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso
vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el
globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas

vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal.
No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO


BASADAS EN LA EVIDENCIA
El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las
guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud
de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el
Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la
librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo
y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en
las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la
Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and
guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas
durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant
management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving,
policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics
(MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth
OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics)
and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el
texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizaciones ms recientes.
Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, siguiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente.

Admisin
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atencin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se
asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las intervenciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de
un incremento en la mortalidad perinatal (19).
Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del carn materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y
examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta-

dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no
los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes
de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al
menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los
siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical
mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del
evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para
el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto
(19).
Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la
conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede
indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a
dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad
al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por
lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una
prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles
para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras


cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal
mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mdico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia
(35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente
de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina
previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal,
dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para
realizar una cesrea de urgencia (35).
Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin
sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regresar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado
genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas
pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo
examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia
2++, grado de recomendacin C).
Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al
ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrnico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento
fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de
evidencia 2++, grado de recomendacin C).

Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para
induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la
edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr
que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postrmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de
embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62
por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria
del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para
la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas
circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal
(RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal
(RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de
morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61)
(5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado
a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de
primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Atencin del periodo de dilatacin y borramiento


Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el
trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino
tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir
presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin
sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin
social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23
por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37)
(nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemtica mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos
probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio,
o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte
del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de
parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural
(38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la
fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas
de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma
ante no uso en ningn experimento (19).

Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la


de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer
un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo
activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto
completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y
cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una
vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura y estado de hidratacin.
No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso
de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre
de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no
se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin
sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la
amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y
120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR:
1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5
minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana
(OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias
respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin
estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el
uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible
reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento.
En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para
mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia
1++, grado de recomendacin A).

No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la


aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para
su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia
es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o
recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto.
Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o
adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).
Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor
segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo
de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C).
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la
combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la
analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un
tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC:
95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia
de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron

Contenido

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a


la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia
de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria,
incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin
nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de
complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendacin A).

No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de


infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando
se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con
clorhexidina (19).

No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una


revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica
consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia
de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar
en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta
de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin
rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente
podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+,
grado de recomendacin A).

Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal


con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha
de la fetocardia.

Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos


controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44)
(nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A).

Atencin del periodo expulsivo

Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran


ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si
el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo,
es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un
parto intervenido.
No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo
expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH <
7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia
hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y
de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin
con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras
que la de largo plazo, peligrosa (16).

Contenido

113

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal
antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El
masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble
en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de
perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin
de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16).
Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso
restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son:
parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que
analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo
de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo
no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su
uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma
perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta
a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia
urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un
aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia
1++, grado de recomendacin A).

No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de


la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la
aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el
recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la
duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto,
caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).

114
Atencin del alumbramiento
En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia
1++, grado de recomendacin A).
Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar
la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de
cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est
asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-

Contenido

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el
perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura
en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A).
No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).

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37. Hodnett ED. Support from caregivers during childbirth. [Cochrane Review]. In: The
Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Software].

Contenido

116

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
38. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during
childbirth. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update
Software].
39. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic fetal heart monitoring during labor.
[Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Updated Software].
40. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening
spontaneous labour [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford:
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41. Smith H. Effective Health Care Alliance Programme, Liverpool School of Tropical
Medicine, UK Liverpool UK. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, N 5, Geneva,
WHO/RHR/02.1S, 2002.
42. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus
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43. Cuervo LG, Rodrguez MN, Delgado MB. Enema vs no enema during labor.
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44. Garforth S, Garca J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin MW,
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45. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births. [Cochrane
Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Software].

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48. Kettle C, Johanson RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture Material for Perineal Repair. [Cochrane Review]. En: The Cochrane Library, 2998 Issue 2. [Oxford: Software].
49. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal
1998; 17: 3-7. Acceso libre en:
http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN17.pdf
50. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal
2000; 18: 3-6. Acceso libre en:
http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN19.pdf
51. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal
2001; 19: 3-9. Acceso libre en:
http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN18.pdf
http://www.bartleby.com/images/A4imagen/A4pelvis.jpg

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En: The Cochrane Library, 2002 Issue 4. [Oxford: Update Software].
47. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. [Cochrane Review]). In: The Cochrane Library,

Contenido

117

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Anexo 1
A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y
procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perjudiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia
proveniente de estudios clnicos aleatorizados.

Formas de cuidado beneficiosas

Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo


recin nacido no es Rh(-).
Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con
el fin de prevenir la transmisin al feto.
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B.
Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin
para reducir la mortalidad perinatal.

Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual
forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una
historia digital que permita acceder a ellos en red).

Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el
parto.
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.

Tamizaje y diagnstico

Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general.

Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.

Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo


de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal.

Problemas durante el embarazo

Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.

Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.

Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.

Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento.

Contenido

118

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Problemas durante el parto


Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar
la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en
vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del
parto.
Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de amniotoma sola u ocitocina sola.
Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesrea.
Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo.
Apoyo para las madres durante la lactancia.
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
Lactancia sin restricciones.

Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto.


Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales


Tamizaje y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales.
Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar
los resultados perinatales.
Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados
perinatales.
Parto
Enema de rutina en el trabajo de parto.
Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto.
Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.

Contenido

119

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios.

Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia.

Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto.

Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia.

Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto.

Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que


amamantan.

Episiotoma rutinaria.
Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del
parto.

Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia.

Problemas durante el parto

Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para


las madres que dan de mamar.

Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.

Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para


las mujeres que dan de mamar.

Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal.


Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal.

Tcnicas de induccin y parto operatorio


Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino.
Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del
trabajo de parto.
Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del
trabajo de parto.

Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin


de la lactancia.
Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.

Cuidados luego del nacimiento


Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.

Contenido

120

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTcICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Anexo 2

Otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)


Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su
eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un
asiento al lado de la mujer.
Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, animarla a aplicar las tcnicas aprendidas.

La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.


Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiracin.
Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, sugerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas
respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.

Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin


correspondiente y explicar los hallazgos.
Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal
de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de
cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al
trabajo de parto y el parto.
Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo
por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.).

Contenido

121

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 1
Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior.
OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 2
Planos de Hodge para describir la estacin

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 3
Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vrtice

Frente

Bregma

Cara

Captulo

6
9,5 cm

Suboccpitobregmtico

12 cm

13,5 cm

Occpitofrontal

Occpitomentoniano

9,5 cm

Submentobregmtico

Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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Subme
nto-br

egmt
ico

(9,5 cm
, Cara)

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Su

bo

cc

p
i

to
-b

re
gm

Occpito-frontal (12

ico

(9

,5
c

m,

V
cm, Bregma) rtice

an
oni

Occ

nt
-me
pito

3,
o (1

m
5c

e)
e nt
, Fr

Captulo

Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 6
Borramiento y dilatacin del cuello uterino

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vertical - Multparas - Rotas

Dilatacin cervical (cm)

Parto
11

Vertical - Todas - ntegras


Horizontal - Multparas - ntegras

10

Horizontal - Multparas - Rotas

Horizontal - Nulparas - ntegras

8
7
6

Captulo

4
1

Horas
Figura 7
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres
en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres
nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 8.
Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 9.
Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama
horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 10
Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del
estrecho superior de la pelvis

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

2
1
3

1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)

Captulo

Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

A
D
E
C

A : Anteroposterior ... 11cm


B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm

Captulo

Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

3
4

5
6

1.
2.
3.
4.

1
2

5.
6.

Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior

Captulo

Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 14.
Medicin clnica del ngulo subpbico

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 15
Acomodacin

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 16
Flexin

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 17
Descenso y encajamiento

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 18
Variedad de posicin despus de la rotacin interna

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 19
Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 20
Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de
la cabeza en variedad de posicin OIA.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 21
Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 22
Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 23
Rotacin externa asistida

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

6
Figura 24
Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 25
Maniobra de McRoberts para distocia de hombros

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 26
Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

M. pubococcgeo

Captulo

6
Cuerpo
perineal

M. Transverso superficial
del perin

Figura 27
Piso de la pelvis

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)

Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto

0:15

0:15

0:05

0:30

0:20

9 a 10 cm

0:25

0:25

0:10

0:35

0:35

8 a 9 cm

0:35

0:40

0:25

0:40

0:50

7 a 8 cm

1:00

0:55

0:35

1:00

1:05

6 a 7 cm

1:15

1:25

1:00

1:30

1:25

4-5 a 6 cm

2:10

2:30

2:30

3:15

2:30

Captulo

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Tabla 2
Caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)

GINECOIDE

ANDROIDE

ANTROPOIDE

PLATIPELOIDE

Dimetro
transverso ms
amplio del
estrecho superior

12 cm

12 cm

< 12 cm

13 cm

Dimetro
anteroposterior
del estrecho
superior

11 cm

11 cm

> 12 cm

10 cm

Paredes laterales

Rectas

Convergentes

Estrechas

Amplias

Pelvis anterior

Amplia

Estrecha

Divergente

Recta

Escotadura
sacrocitica

Media

Estrecha

Hacia atrs

Hacia adelante

Inclinacin del
sacro

Media

Adelante

Amplia

Estrecha

Espinas citicas

No prominentes

Prominentes

No prominentes

No prominentes

Arco subpbico

Amplio

Estrecho

Medio

Amplio

Dimetro
transverso del
estrecho inferior

10 cm

< 10 cm

10 cm

10 cm

Estructura sea

Media

Slida

Media

Media

Captulo

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 3
Tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical

Habitual

Inmediato

Las condiciones clnicas que


indican el pinzamiento habitual
del cordn son:
Interrupcin de la palpitacin
de las arterias umbilicales
Disminucin de la ingurgitacin
de la vena umbilical
Satisfactoria perfusin de la piel

Las condiciones clnicas que indican


el pinzamiento inmediato del cordn
son:
Placenta previa o abrupcio, para
interrumpir la prdida de sangre del
recin nacido
Ruptura uterina
Paro o choque maternos

Realizar entre 1 y 2
minutosdespus del nacimiento

Realizar inmediatamente

Precoz

Diferido

Las condiciones clnicas que


indican el pinzamiento precoz del
cordn son:
Recin nacidos hijos de madres
toxmicas o diabticas, para
reducir el riesgo de poliglobulia
Isoinmunizacin materno-fetal
Miastenia gravis para disminuir
el paso de anticuerpos maternos
Madre HIV positiva

Las condiciones clnicas que


indican el pinzamiento diferido
del cordn son:
Prolapso y procidencia del
cordn
Parto en presentacin de
pelvis
Ruptura prolongada de
membranas
Nudo del cordn

Realizar entre 30 segundos y 1


minuto despus del nacimiento

Realizar con posterioridad a


los tres minutos despus del
nacimiento

Captulo

Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vrtice

Frente

Bregma

Cara

Captulo

6
9,5 cm

Suboccpitobregmtico

12 cm

13,5 cm

Occpitofrontal

Occpitomentoniano

9,5 cm

Submentobregmtico

Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vrtice

Frente

Bregma

Cara

Captulo
9,5 cm

Suboccpitobregmtico

6
12 cm

13,5 cm

Occpitofrontal

Occpitomentoniano

9,5 cm

Submentobregmtico

Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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Subme
nto-br

egmt
ico

(9,5 cm
, Cara)

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Su

bo

cc

p
i

to
-b

re
gm

Occpito-frontal (12

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,5
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cm, Bregma) rtice

en
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pit
Occ

(9

ia
ton

no

(13

)
nte
Fre
,
m
,5 c

Captulo

Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vrtice

Frente

Bregma

Cara

Captulo
9,5 cm

Suboccpitobregmtico

6
12 cm

13,5 cm

Occpitofrontal

Occpitomentoniano

9,5 cm

Submentobregmtico

Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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Subme
nto-br

egmt
ico

(9,5 cm
, Cara)

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Su

bo

cc

p
i

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-b

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gm

Occpito-frontal (12

ico

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c

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cm, Bregma) rtice

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Occ

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(13

)
nte
Fre
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m
,5 c

Captulo

nt

Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Vrtice

Frente

Bregma

Cara

Captulo
9,5 cm

Suboccpitobregmtico

6
12 cm

13,5 cm

Occpitofrontal

Occpitomentoniano

9,5 cm

Submentobregmtico

Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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Subme
nto-br

egmt
ico

(9,5 cm
, Cara)

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Su

bo

cc

p
i

to
-b

re
gm

Occpito-frontal (12

pi
Occ

ico

(9

,5
c

m,

V
cm, Bregma) rtice

on
e nt
to-m

o
ian

(13

)
nte
Fre
,
m
,5 c

Captulo

Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

2
1
3

1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)

Captulo

Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

A
D
E
C

A : Anteroposterior ... 11cm


B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm

Captulo

Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

A
D
E
C

A : Anteroposterior ... 11cm


B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm

Captulo

Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

3
4

5
6

1.
2.
3.
4.

1
2

5.
6.

Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior

Captulo

Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

6
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).

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NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)

Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto

0:15

0:15

0:05

0:30

0:20

Captulo

9 a 10 cm

0:25

0:25

0:10

0:35

0:35

8 a 9 cm

0:35

0:40

0:25

0:40

0:50

7 a 8 cm

1:00

0:55

0:35

1:00

1:05

6 a 7 cm

1:15

1:25

1:00

1:30

1:25

4-5 a 6 cm

2:10

2:30

2:30

3:15

2:30

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captulo 7
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Arturo Jos Parada Baos


Diego Alejandro Becerra Cornejo
Carlos Eduardo Villacis Vallejos

Contenido

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Introduccin

l embarazo en la adolescencia es reconocido a nivel mundial como un


problema de origen multifactorial, con mayor riesgo de complicaciones durante la gestacin, el parto y el puerperio, que incrementan las tasas
de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal (1-3). Los aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que influyen para que se
presente un embarazo en la adolescente, tambin repercuten en su resultado perinatal, siendo los que ms perpetan esta situacin en el pas, con
sus correspondientes consecuencias para la salud pblica y de costos tanto
para la madre como para la familia y la sociedad.
El embarazo en la adolescencia se ha asociado con una serie de caractersticas sociales, culturales y econmicas que incrementan las desigualdades,
incluyendo madre-solterismo, persistencia de bajo nivel educativo y pobre
potencial de progreso financiero, lo cual repercute en mayores gastos para
la sociedad (4, 5) y aumenta la vulnerabilidad de los hijos a la violencia
sexual, el maltrato infantil y la explotacin sexual.
La madre adolescente que tiene a su hijo/a en condiciones de pobreza, es
difcil que salga de este medio, debido a que su situacin generalmente la
lleva a desertar del colegio, coartndole la oportunidad de un futuro digno;
lo anterior, acompaado de un compaero la mayora de las veces inestable
y carente de una paternidad responsable, la obliga a trabajos mal remunerados y un gran nmero termina en la explotacin sexual. Este crculo de

embarazo, desercin escolar, pobreza, maltrato, violencia y abuso sexual, se


perpeta en muchas madres adolescentes y contina con sus hijas.
Pero adems, una edad materna muy joven constituye un riesgo obsttrico
biopsicosocial. Si bien la mayora de mujeres que conciben antes de los
19 aos de edad estn en mejor condicin fsica aparente y sufren de menos enfermedades crnicas que embarazadas adultas con similar estado
socioeconmico, las adolescentes menores de 16 aos enfrentan un crecimiento y desarrollo biolgico y psicolgico con un grado de maduracin
hormonal y ginecolgica que an no ha terminado, presentando mayor
riesgo de complicaciones durante el embarazo y aportando fundamentalmente nacimientos pretrmino y de bajo peso al nacer, reflejado en un incremento de resultados neonatales adversos (6).

EPIDEMIOLOGA
En los pases en desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los nacimientos corresponden a madres adolescentes (5). En Colombia, segn
la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) del ao 2005, la fecundidad en adolescentes de 15 a 19 aos aument en la dcada de 1986 a
1995, de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil (7) (Figura 1).
La fecundidad se encuentra relacionada directamente con las reas urbana
o rural de la vivienda y con el nivel de educacin (Tabla 1).

Contenido

123

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Segn la misma encuesta, la proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas pas de 19 a 21 por ciento en los ltimos 5 aos (Figura 2).
De cada 5 mujeres de 15 a 19 aos, 1 ha estado alguna vez embarazada: 16
por ciento ya son madres y el 4 por ciento estn esperando su primer hijo
(7).
Los embarazos en adolescentes estn relacionados con el nivel de educacin, la zona de vivienda urbana o rural y la edad de las adolescentes
(Tabla 2).
En Colombia, segn los datos del Departamento Administrativo Nacional
de Estadstica (DANE), para el ao 2007, el 23 por ciento del total de nacidos vivos registrados corresponden a madres menores de 19 aos. Segn la
poblacin de adolescentes mujeres reportadas por el censo del ao 2005 y
la de los nacidos vivos de adolescentes entre los 10 y los 19 aos, Colombia
tendra 38 nacidos bajo este parmetro por cada 1.000 adolescentes.
El 14,7 por ciento de las muertes maternas reportadas por el DANE en el
2007 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 aos de edad (8).
En Estados Unidos se presenta una tasa de 41,2 nacidos por cada 1.000
adolescentes (2004), con cifras que duplican a Gran Bretaa, Canad y son
casi cuatro veces mayores que Francia y Suecia. Dos tercios de los embarazos de adolescentes son de mujeres de 18-19 aos, quienes tcnicamente
han alcanzado la mayora de edad (9).

En Estados Unidos se ha observado una disminucin continua de las gestaciones en jvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y grupos
tnicos, con el descenso ms dramtico en afroamericanas de 15 a 17 aos.
El nmero de abortos espontneos e inducidos tambin ha decrecido, indicando que el aminoramiento de gestaciones en adolescentes no es consecuencia del incremento en la terminacin voluntaria de embarazos (4). En
general cerca de un 80 por ciento de estas gestaciones son no planeadas (9),
y se presenta cerca de un 50 por ciento de interrupciones voluntarias (10).

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO


Mltiples factores favorecen la ocurrencia de embarazo en adolescentes
(Tabla 3); estos se relacionan con aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que, unidos a las vulnerabilidades propias de la adolescencia
y a condiciones de riesgo inherentes a diversas situaciones, predisponen a
relaciones sexuales que conllevan a embarazos no planeados ni deseados
en un gran nmero de casos, como lo apreciamos en las tablas 1 y 2, donde
se observa una clara relacin con la edad, el nivel educativo y la zona de
residencia.
La edad de inicio de las relaciones sexuales se encuentra directamente relacionada con el incremento de la probabilidad de un mayor nmero de
hijos al final de la vida reproductiva de una mujer. Dicha edad es cada vez
ms temprana entre los adolescentes; en Colombia el inicio de las relacio-

Contenido

124

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

nes sexuales en menores de 15 aos pas de 5,6 por ciento en el ao 2000 a


13,6 por ciento en el 2005 (7). En el 2005, alrededor del 40 por ciento de las
adolescentes de 15 a 19 aos ya haba tenido actividad sexual (11).
El inicio temprano de las relaciones sexuales tambin se halla asociado con
factores biolgicos como la presentacin de la menarquia a edades cada vez
ms tempranas, con factores psicolgicos como la demora de los adolescentes en admitir que son sexualmente activos o el bajo riesgo percibido sobre
la posibilidad de un embarazo no planeado. La invulnerabilidad percibida,
propia de su edad, no les permite concebir el riesgo real de un embarazo
cuando se tienen relaciones sexuales sin proteccin; no son conscientes del
riesgo conductual que conlleva, por ejemplo, la monogamia repetitiva o
seriada, frente al riesgo real de que a mayor nmero de relaciones sexuales
sin proteccin con diferentes compaeros sexuales se incrementa la probabilidad de un embarazo o de una infeccin de transmisin sexual.
Existe factores predictores de riesgo, como la actividad sexual, la edad, el
nmero de parejas, el uso adecuado o no de anticonceptivos, el grado de
invulnerabilidad percibida, el consumo de alcohol y el uso de sustancias
ilcitas, que pueden relacionarse con los embarazos en adolescentes (9).
El bajo estatus socioeconmico y menor nivel educativo son factores de
riesgo en todos los grupos tnicos. Adicionalmente, mujeres con antecedente de ser hijas de madres adolescentes son ms propensas a embarazo
temprano (4).

Los patrones de actividad sexual, unin y maternidad, son altamente diferenciales por estrato socioeconmico. Las adolescentes de estratos bajos
inician relaciones sexuales, se unen y son madres mucho ms temprano y
ms rpido que las de estratos altos. Se sugiere que este comportamiento
diferencial se concatena con las percepciones sobre la maternidad. Las adolescentes de estrato alto consideran que los hijos deben tenerse cuando se
ha alcanzado estabilidad econmica, emocional y de pareja; mientras que
es ms comn que las de estrato bajo estimen que el embarazo en la adolescencia es una forma de reconocimiento y aceptacin social, y una opcin
de conformar una verdadera familia (11).
Se estima que entre un 30-35 por ciento de las primeras relaciones coitales
se realizan sin proteccin anticonceptiva. La mayora de los adolescentes
que no usaron este mtodo en su primera relacin sexual afirman que no lo
hicieron porque fue algo inesperado (11, 12).
Segn la Encuesta de Demografa y Salud en Colombia en el ao 2005, el
no uso de mtodos de planificacin familiar entre los hombres adolescentes se asocia con:
La percepcin de invulnerabilidad
El escepticismo frente a la efectividad de los mtodos
Las creencias infundadas acerca de sus efectos secundarios
La creencia de que utilizar el condn con la persona que se ama y a la
que se le tiene confianza es un irrespeto

Contenido

125

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Las expectativas que se tienen sobre las relaciones romnticas y


sexuales

MORBILIDAD Y EVENTOS ADVERSOS EN LA GESTANTE


ADOLESCENTE

El deseo de complacer a la pareja

Parto pretrmino y bajo peso del nacido vivo

A continuacin se plantean algunos factores asociados a embarazo en la


adolescencia (13) (Tabla 3).

RIESGO OBSTTRICO
En los ltimas dcadas ha existido controversia acerca de si los resultados obsttricos adversos de las gestantes adolescentes son particularmente atribuibles al hecho biolgico de la edad materna o si
son ms que todo consecuencia de factores demogrficos deletreos
generalmente ms prevalentes en este grupo de mujeres (14). Se ha
sealado a la edad materna muy joven como un factor de riesgo para
el desarrollo de diversas complicaciones y eventos adversos en la gestacin tanto fetales como maternos. De los sealados, muchos son
cuestin de debate; sin embargo, de todas las complicaciones la que
ms se ha aceptado es la ocurrencia de parto pretrmino, la cual est
ampliamente demostrada en diversos estudios, siendo la ms fuertemente asociada a la adolescencia.

La asociacin entre adolescencia y parto pretrmino ha sido para muchos


controversial; en algunos estudios ella desaparece luego de controlar los
factores socioeconmicos y reproductivos, sugiriendo que las desventajas
sociales tienen que ver ms que los factores biolgicos en la explicacin de
este evento adverso (15). Otros estudios han encontrado un riesgo comparable entre adolescentes y mujeres adultas cuando se realiza un adecuado
control prenatal (16).
Actualmente varias investigaciones concluyen que la edad materna joven
(menor a 19 aos) en comparacin con embarazadas mayores es un factor
de riesgo independiente para parto pretrmino y bajo peso al nacer (14, 15,
17-19). Un estudio de cohorte retrospectivo hecho en Utah (n = 134.088)
analiz mujeres blancas de 13 a 24 aos que tuvieron su primer hijo entre
1970-1990. Se evidenci que las madres de 13 a 17 aos tuvieron un riesgo
significativamente ms alto que las de 20-24 aos para bajo peso al nacer
RR = 1,7 (IC: 95 por ciento = 1,5-2,0), parto prematuro RR = 1,9 (IC: 95 por
ciento = 1,7- 2,1), o pequeo para la edad gestacional RR = 1,3 (IC: 95 por

Contenido

126

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

ciento = 1,2-1,4). Adolescentes mayores (18 a 19 aos) tambin tuvieron


un incremento, aunque menos marcado en esos riesgos. En este estudio se
destaca el riesgo significativamente elevado en el grupo joven aun despus
de ajustar variables sociodemogrficas de confusin (nivel educativo, estatus marital y control prenatal adecuado) (14).
Un estudio retrospectivo basado en la encuesta de nacimientos de Cardiff
(Reino Unido) que analiz 66.271 gestaciones ocurridas entre 1990-1999,
comparando a mujeres menores de 19 aos (n = 4.126) y mujeres entre 20
y 35 aos (n = 17.615) demostr que los riesgos obsttricos de las gestantes
adolescentes es menor, excepto por el parto pretrmino y el bajo peso al
nacer en las menores de 17 aos. Las madres adolescentes tienen menores
tasas de morbilidad y de intervenciones obsttricas (tablas 2 y 3), y suelen
cursar con ms frecuencia con un inicio tardo del control prenatal ( 20
semanas) OR 8,6 (CI 6,9 10,6 p < 0.001) (20).
Otro estudio en Latinoamrica, desarrollado en Brasil, donde la prevalencia del embarazo en adolescentes es elevada, correspondiente a un 29 por
ciento, evalu el evento de parto pretrmino en mujeres menores de 18
aos. En l (n = 2.541), luego de controlar variables de confusin mediante
un modelo de regresin logstica, se encontr que en comparacin con el
grupo de referencia, de 25 a 29 aos, las madres jvenes primparas mostraron un aumento significativo en el riesgo (OR = 1,70, IC: 95 por ciento
= 1,11-2,60); estos hallazgos plantean un papel independiente de factores
biolgicos en la predisposicin del parto pretrmino (15).

En Colombia, de acuerdo con datos de una investigacin llevada a cabo


en la ciudad de Cali que compar madres adolescentes con madres adultas jvenes (20-29 aos), se presenta mayor riesgo relativo en las gestantes
adolecentes para parto prematuro (RR = 4,7) (12). De la misma forma, en
Bogot se adelant un estudio a travs de la base de datos de la Red Perinatal de la Secretara de Salud de la ciudad, sobre mujeres nulparas, de 10
y 29 aos, atendidas entre el 1 de septiembre de 1998 al 31 de diciembre
de 1999 (n = 8.045), hallndose que los recin nacidos de adolescentes menores de 15 aos tienen riesgos significativamente mayores de presentar
prematurez (RR 1,88; IC: 95 por ciento = 1,14-3,11), bajo peso (RR 1,61;
IC: 95 por ciento = 1,12-2,32) y de ser pequeos para la edad gestacional
(RR 2,09; IC: 95 por ciento = 1,24-3,52) en comparacin con los neonatos
de madres de 15 a 29 aos (21).

INFECCIN DE VAS URINARIAS


En un estudio prospectivo adelantado en Mxico con gestantes adolescentes
de edad igual o menor a 16 aos (n = 296) se encontr como morbilidad
ms frecuente la infeccin de va urinaria (confirmada con urocultivo), la
cual fue documentada en el 20,4 por ciento de las pacientes (22). As mismo,
una mayor frecuencia significativa de pielonefritis en gestantes adolescentes
(< 19 aos) respecto de mujeres adultas (20-35 aos), con 1,3 por ciento y
0,9 por ciento, respectivamente (19); no obstante, an existen controversias entre estas asociaciones; algunos resultados son contradictorios, entre

Contenido

127

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

los que podemos destacar los aportados por el estudio latinoamericano de


Conde y cols., quienes no encuentran diferencias significativas en infecciones del tracto urinario entre gestantes adolescentes y adultas.
En cuanto a la bacteriuria asintomtica gestacional, que se ha estimado
ocurre entre el 2-10 por ciento de las gestaciones, existen reportes que
indican un riesgo de aproximadamente un 30 por ciento de progresin a
pielonefritis en caso de no ser tratada, por lo cual siempre se recomienda
su manejo. Un metaanlisis de 17 estudios de cohorte mostr que la bacteriuria asintomtica durante el embarazo incrementa significativamente
las tasas de bajo peso al nacer y parto pretrmino; no obstante, la limitada
posibilidad de variables de confusin no otorgan consistencia suficiente a
estas conclusiones (23). Una revisin de Cochrane sobre estudios randomizados de tratamiento antibitico para bacteriuria asintomtica en embarazo evidenci que la antibioticoterapia fue efectiva en reducir la incidencia
de pielonefritis RR 0,23 (IC: 95 por ciento = 0,13-0,41) y asoci el manejo
con una reduccin en bajo peso al nacer (RR 0,66; IC: 95 por ciento =
0,49-0,89), pero no hall reduccin del parto pretrmino (RR 0,37; IC: 95
por ciento = 0,10-1,36); sin embargo esta revisin incluye estudios con heterogeneidad importante y calidad limitada que no permite descartar por
completo la asociacin entre parto pretrmino y bacteriuria asintomtica;
la evidencia aportada, no obstante, indica su manejo respectivo (24).
El cumplimiento de la solicitud de urocultivo que se ha sugerido ordenar
en el control prenatal rutinario (25) en el primer trimestre o entre la sema-

na 12 a 16, en donde se ha descrito ms til (24), debera ser ms estricto


en la gestante adolescente.

VAGINOSIS Y VAGINITIS
En un estudio practicado por el Instituto Nacional de Perinatologa de
Mxico que reuni 156 gestantes adolescentes menores de 16 aos, se
hall en un 55 por ciento vaginosis o vaginitis en el grupo de las adolescentes y un 25 por ciento en el de adultas (RR 2,5 CI 1,7-3,8 p < 0,0001
(26).
Un evento infeccioso frecuente en las gestantes es la vaginosis bacteriana,
la cual ha sido asociada con un nmero significativo de complicaciones
obsttricas y ginecolgicas como parto pretrmino, ruptura prematura
de membranas, aborto espontneo, corioamnionitis, endometritis posparto, infecciones de sitio quirrgico poscesrea y enfermedad plvica
inflamatoria subclnica (27); si bien la evidencia que sustente esas asociaciones exhibe ciertas inconsistencias, una revisin reciente de ensayos
randomizados sugiere un posible beneficio en la reduccin de parto pretrmino cuando se trata la vaginosis bacteriana asintomtica antes de las
20 semanas de gestacin (28). La integracin de un programa de tamizaje
de infecciones rutinario en la poblacin gestante general ha mostrado
beneficios, con reportes de disminuciones significativas en tasas de parto
pretrmino y aborto tardo (29).

Contenido

128

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

En Estados Unidos, en una investigacin de cohortes multicntrica que


reuni a 203 gestantes adolescentes y 209 no gestantes, entre los 14 y 19
aos, se aprecia que la frecuencia de infeccin por Chlamydia y Gonorrhea
entre las gestantes es de (19%). Gran proporcin de ellas prosigue su actividad sexual durante el tercer trimestre de embarazo y la mayora de estos
encuentros se realizan sin proteccin para enfermedades de transmisin
sexual, que son hasta 4 veces ms frecuentes en comparacin con las no
embarazadas (OR 4,6 IC: 95 por ciento = 2,2 -9,6 p < 0,001). La frecuencia
de infeccin por clamidia fue un 7,2 por ciento ms elevada en comparacin con las no gestantes (30) (5,2 por ciento).

La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) constituye uno de los ms


importantes problemas de la salud pblica, tanto en el contexto nacional
como mundial. En la literatura se referencia una menor frecuencia de este
trastorno entre las gestantes adolescentes; en Colombia, Amaya y cols. establecieron un OR 0,6; IC: 95 por ciento = 0,4-0,9; p 0,014 para preeclampsia.
En el Reino Unido, Gupta y cols. reportan OR de 0,8 (0,6-0,8) para hipertensin inducida por la gestacin (19, 21). Sin embargo, en el estudio de
Conde y cols. no hay significancia estadstica en esta relacin (5) (Tabla 4).

ANEMIA
La adolescente embarazada corre un riesgo relativamente mayor de presentar anemia durante la gestacin. En Latinoamrica, Conde y cols. constataron entre las menores de 15 aos un OR de 1,4 (IC: 95 por ciento = 1,3-1,5)
(5). Lira y cols. reportan un RR de 19.4 (IC: 95 por ciento = 3.4-114,5)
(26).

VA DEL PARTO
Un estudio analtico sobre el embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a
29 aos en Bogot encontr que las adolescentes de 10 a 19 aos tienen
menor probabilidad de requerir cesrea RR 0,85 (IC: 95 por ciento = 0,780,93) que las mujeres de 20 a 29 aos (21).
Algunos autores consideran inadecuado generalizar a las pacientes adolescentes como el grupo menor a 19 aos, pues se argumenta la existencia de
una diferencia importante de desarrollo biopsicolgico en pacientes con edades menores o iguales a 16 aos (adolescencia temprana y media) (6, 22).

Contenido

129

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

En un anlisis prospectivo sobre gestantes adolescentes con edad 16


aos (n = 296), Pereira y cols. hallaron una frecuencia alta de terminacin del embarazo por cesrea, 44,1 por ciento, y parto instrumentado en
20,3 por ciento, con parto vaginal en 35,6 por ciento. En una investigacin
comparativa-retrospectiva con anlisis de regresin logstica, que abarc
a varios pases de Amrica Latina, se evaluaron adolescentes comparadas
con un grupo control de 20 a 24 aos, en el que se registr una tasa de
cesrea en gestantes de 15 aos (n = 33.498) de 15,3 por ciento, significativamente menor en comparacin con 17,6 por ciento en mujeres adultas
(n = 509.751) OR 0,87 (IC: 95 por ciento = 0,83-0,92). Al establecer una
comparacin entre la totalidad del grupo de edad 19 aos (n = 344.626),
igualmente se mantiene una proporcin menor de cesrea (14,1 por ciento,
OR 0,83 (IC 95 por ciento = 0,81-0,85) (5).

PARTO INSTRUMENTADO
Se ha planteado que en las madres adolescentes la pelvis sea y en general
el canal del parto, se encuentran en el proceso fisiolgico de maduracin,
aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado. Datos del CLAP
muestran un riesgo mayor de parto instrumentado (OR 1,24 IC: 1,20-1,28)
(5). No obstante, algunos autores han establecido evidencia contradictoria
(19).

ENDOMETRITIS POSPARTO
Varios estudios indican que la endometritis posparto es cerca de dos veces
ms frecuente en adolescentes con respecto a mujeres adultas (OR 2,00,
IC: 95 por ciento = 1,95-2,05); en el subgrupo de adolescentes jvenes (
15 aos) se ha visto este evento con ms regularidad, siendo hasta 4 veces
mayor con respecto a pacientes adultas (OR = 3,81, IC: 95 por ciento =
3,64-4,00) (5).

MORBILIDAD NEONATAL
La frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestra
un aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa
mxima de bajo peso al nacer entre las menores de 15 aos (OR 1,62, IC:
1,54-1,71), y entre los 18 y 19 aos (OR 1,20, IC: 1,17-1,24). De igual forma,
la muerte neonatal reporta un OR de 1,50 (IC: 1,33-1,70) (5). Los datos de
la Secretara de Salud de Bogot soportan la misma relacin (21). El bajo
peso al nacer tiene importantes consecuencias en el periodo perinatal y durante la infancia y la adultez. Los recin nacidos a trmino con pesos entre
1.500 y 2.500 g tienen tasas de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores
que aquellos con pesos entre los percentiles 10 a 50.
Muchos de los factores socioeconmicos que caracterizan a la gestante
adolescente son determinantes para esta asociacin; entre ellos: madres

Contenido

130

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

solteras, pobre control prenatal, bajos niveles educativo y socioeconmico.


De otro lado, la mayor frecuencia de anemia puede estar relacionada con
este fenmeno (31).
La mortalidad infantil en madres adolescentes, en Colombia es una de las
ms altas de la regin, con 25 defunciones por cada 1.000 nacimientos (7).

INTERVENCIONES EN EL CONTROL DE LA GESTANTE


ADOLESCENTE
Las gestantes adolescentes constituyen la poblacin con mayor riesgo de
complicaciones con respecto a gestantes adultas, siendo un grupo ms susceptible a presentar eventos perinatales adversos, presentando as un problema de salud pblica.
La adolescente embarazada debe recibir una atencin integral en el embarazo desde su inicio, dado por un equipo interdisciplinario conformado
por profesionales de las reas de obstetricia, pediatra, enfermera, nutricin, psicologa, odontologa y trabajo social, con el fin de garantizar una
atencin oportuna a cada uno de los factores relacionados con las complicaciones propias del embarazo, el parto y el puerperio, as como garantizar
un adecuado estado de su bienestar fsico y mental tanto durante la gestacin y el puerperio como en su proyecto de vida.

La historia clnica exige ser completa, incluyendo factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, que conocemos, influyen en el embarazo.
En la capacitacin para el parto psicoprofilctico durante el embarazo, es
conveniente estructurar un grupo aparte con las adolescentes sin pareja, a
quienes debe invitarse a que asistan en compaa de la persona que ellas
elijan (19).
Existen muchas hiptesis para intentar explicar por qu las gestantes adolescentes muestran mayores tasas de diversos eventos adversos, entre los
que se destacan el parto pretrmino y la procreacin de recin nacidos de
bajo peso. Es necesario, para disminuir los riesgos de estas patologas, un
adecuado apoyo psicosocial a travs de su familia y personas cercanas, as
como de redes sociales de apoyo, al igual que el manejo oportuno de las
patologas infecciosas y un adecuado soporte nutricional.
Es por lo anterior vlido argumentar que la adolescente embarazada requiere un trato especial en su control y manejo. Existe evidencia sobre
los mejores resultados obsttricos logrados en clnicas especializadas con
gestantes adolescentes; se destaca en este tipo de centros el tamizaje ms
agresivo de patologas infecciosas y el mayor nfasis en los soportes psicolgico y nutricional, con un servicio multidisciplinario en donde psiclogos, personal de enfermera, psiquiatras, nutricionistas, trabajadores
sociales, mdicos y obstetras, entre otros, contribuyen en equipo al manejo
integral de la gestante adolescente. En Australia un estudio comparativo no

Contenido

131

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

randomizado encontr una reduccin significativa en la tasa de parto pretrmino en una clnica especializada de atencin prenatal de adolescentes
(n = 448) al comparar datos con un centro de control convencional (n =
203) y pacientes demogrficamente similares (OR 0,40; IC: 95 por ciento =
0,25-0,62) (32).
Se ha constatado una mayor frecuencia en las gestantes adolescentes a un
bajo peso pregestacional y a una baja ganancia de peso en el embarazo
con respecto a su contraparte adulta; esto constituye un factor de riesgo
para bajo peso fetal, entre otros desenlaces obsttricos adversos. Es por ello
que la gestante adolescente, particularmente la que se encuentre en un bajo
nivel socioeconmico, tiende a beneficiarse ms de la administracin de
micronutrientes junto con una valoracin e intervencin nutricional integral (33).
En conclusin, las gestantes adolescentes, especialmente las ms jvenes
( 16 aos) ameritan un cuidado especial, requiriendo de evaluaciones y
cuidados ms detallados en el control prenatal, implementando intervenciones multidisciplinarias que incluyan programas de tamizaje infeccioso y
de soporte psicosocial y nutricional.

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134

Contenido

Tasa Fecundidad por mil

Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

90

89
70

Tasa de fecundidad

Captulo
1990

1995

2005

Aos

Figura 1
Tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 aos. Colombia 1990-2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990-2005.

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Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

25,0
20,0
15,0
10,0

Captulo

5,0

0,0
1990

1995

2000

2005

Figura 2
Proporcin de adolescentes de 15 a 19 aos alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990 a 2005.

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Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Tabla 1
Tasa global de fecundidad segn zona de vivienda y nivel de educacin de las mujeres, Colombia 2005
Caracterstica

Tasa global de fecundidad


Zona de la vivienda

Rural
Urbana

2,1
3,4
Nivel de educacin

Sin educacin
Primaria
Secundaria
Universitaria
Total

4,5
3,4
2,4
1,4
2,4

Captulo

Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990-2005.

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Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis


Tabla 2
Embarazo en adolescentes. Porcentaje de mujeres de 15 a 19 aos que han estado
embarazadas, segn edad, zona de vivienda y nivel de educacin. Colombia 2005
Caracterstica

Ya son madres

Embarazadas con
primer hijo
1990
2005


1990
2005
Edad
15
2,2
2,7
0,9
3,8
16
5,9
7
2,2
4
17
8,4
13,6
3,7
5,4
18
12,5
25,9
5,9
3,7
19
21,2
34,4
3,9
4,6
Zona
Urbana
8,8
14,5
3
4
Rural
12,3
21,6
3,9
5,3
Educacin
Sin educacin
62,4
36,6
0
15,8
Primaria
15,6
35,8
4,7
6,5
Secundaria
5,1
13,2
2,5
4
Universitaria
2,2
7,4
0
1,6
Total
9,6
16,2
3,2
4,3
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990 a 2005.

Total alguna vez el


embarazadas
1990
2005
3,1
8,1
12,1
18,4
25,1

6,5
11
19
29,6
39,1

11,8
16,2

18,5
26,9

62,4
20,3
7,7
2,2
12,8

52,3
42,3
17,3
9
20,5

Captulo

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Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo

Factores protectores

Bajo nivel educativo


Desercin escolar
Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin
Inicio de relaciones sexuales a temprana edad
Monogamia repetitiva o seriada
Autoconcepto y autoestima disminuidos
Pobreza o bajo nivel socioeconmico
Familia nuclear incompleta
Historia familiar de embarazo en adolescencia
Valor cultural positivo hacia el embarazo
Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso
de alcohol)

Alto nivel educativo


Buen rendimiento escolar
Alto nivel socioeconmico
Familia nuclear completa
Asistencia a servicios religiosos
Uso adecuado del tiempo libre
Educacin sexual integral

Captulo

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Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis

Tabla 4
Morbilidad materna en la gestante adolescente
Morbilidad Latinoamricaa
Reino Unidob

< 19 aos
< 20 aos
Parto pretrmino 37 semanas
1.22 (1,19-1,25)
1,2 (1,0-1,3)
Bajo peso al nacer
1,25 (1,22-1,28)
1,4(1,1-1,8)
Hipertensin gestacional
1,01 (0,97-1,06)
0,8 (0,6-0,8)
Ruptura prematura de membranas 24 horas
0,99 (0,97-1,01)
0,7 (0,6-0,7)
Anemia
1,04 (1,00-1,09)
1,8 (1,6-2,0)
Placenta previa
-----------
0,4 (0,2-0,9)
Hemorragia tercer trimestre
0,66 (0,62-0,71)
----------Pielonefritis
1,01 (0,98-1,04)
1,5 (1,1-2)
Cesrea
0,83 (0,81-0,85)
0,4 (0,4-0,5)
Parto instrumentado
1,24 (1,20-1,28)
0,5 (0,4-0,5)
Hemorragia posparto
1,23 (1,19-1,27)
----------Valores representan OR con sus respectivos intervalos de confianza ( 95 por ciento).
a Conde y cols. (5).
b Gupta y cols (19).

Captulo

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Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo

Factores protectores

Bajo nivel educativo


Desercin escolar
Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin
Inicio de relaciones sexuales a temprana edad
Monogamia repetitiva o seriada
Autoconcepto y autoestima disminuidos
Pobreza o bajo nivel socioeconmico
Familia nuclear incompleta
Historia familiar de embarazo en adolescencia
Valor cultural positivo hacia el embarazo
Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso
de alcohol)

Alto nivel educativo


Buen rendimiento escolar
Alto nivel socioeconmico
Familia nuclear completa
Asistencia a servicios religiosos
Uso adecuado del tiempo libre
Educacin sexual integral

Captulo

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captulo 8
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA GESTACIN

Sandra Patricia Guevara Nez

Contenido

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

INTRODUCCIN

l cuerpo femenino se ha diseado a partir de una matriz perceptiva,


compartida colectivamente, en la cual resaltan dos aristas: la maternidad y la belleza. Este modelo del cuerpo femenino permite inferir que se ha
construido para cumplir funciones ms sociales que subjetivas. La deuda
histrica que carga la mujer es la de construirse en funcin del otro; de
esos otros que son quienes le dan validez a su existencia (1).

y de nutrientes por el feto con el fin de garantizar su crecimiento y actividad metablica.


El feto depende de la madre para su nutricin. Eso lo logra a travs de la
circulacin materna, la cual dispone todos los nutrientes en equilibrio. Este
mismo equilibrio debe mantenerse en la dieta de la madre, que permite, en
el tiempo, reservas nutricionales. De ah la importancia del perodo que
hay entre una gestacin y otra.

La gestacin es un proceso fisiolgico de enorme trascendencia biolgica,


pues va a permitir la sobrevivencia de la especie y a su vez presenta una
trascendencia nutricional, porque para la formacin del nuevo ser es preciso un aporte de nutrientes que deben ser adecuados en cantidad, calidad
y administracin segn un modelo temporal, de tal modo que los procesos
de embriognesis y desarrollo fetal pueden expresarse con toda la potencialidad gentica existente (2).

Existe una importante actividad que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relacin al perodo preconcepcional. La desnutricin materna pregestacional o durante la gestacin se asocia a un mayor
riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor importante de riesgo, al incrementarse algunas patologas
del embarazo, la proporcin de nios macrosmicos y, por ese mecanismo,
las distosias y complicaciones del parto (3).

Se definen en trminos cualitativos y cuantitativos todos los cambios percibidos a partir del proceso de la fecundacin con la implantacin del blastocito, el cese de la menstruacin, la formacin de la placenta y la adaptacin
permanente a todos los procesos hormonales y fisiolgicos.

Ya la gestacin no se da slo en las mujeres adultas; en el mundo actual las


cifras de gestantes adolescentes va en creciente aumento, siendo un grupo de riesgo por los requerimientos de nutrientes, los cuales se modifican
respecto de la mujer adulta, en razn a las necesidades para continuar el
crecimiento, en la etapa final de la expresin de talla y para satisfacer las
demandas fetales.

Este perodo de la vida, considerado vulnerable, se caracteriza por transformaciones fisiolgicas y nutricionales muy relevantes, las cuales responden a seales hormonales y a un sinnmero de cambios metablicos en la
mujer durante toda la gestacin, lo que justifica la gran demanda de energa

La incidencia del embarazo entre adolescentes se ha elevado en los ltimos


aos, de modo que en la actualidad, en Estados Unidos, 1 de cada 10 muje-

Contenido

136

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

res entre los 15 y los 19 aos queda embarazada. En un 78 por ciento de los
casos estos embarazos no son deseados, lo cual acrecienta el problema, ya
que a menudo son ocultados y desprovistos del control obsttrico adecuado. Los embarazos durante la adolescencia implican un gran riesgo para el
producto de la gestacin, llegando a un 12 por ciento el nmero de neonatos
que precisan de cuidados intensivos neonatales. Algunos datos de inters
sobre los recin nacidos de madres adolescentes seran: mayor incidencia
de bajo peso al nacimiento (10,5-13,5 por ciento) y de partos pretrmino
(11 por ciento), as como una mortalidad perinatal ms elevada. Desde el
punto de vista de la gestante, la morbilidad materna est significativamente incrementada; basta destacar algunas cifras tales como: infecciones del
tracto genitourinario (42 por ciento), anemia persistente (16 por ciento),
preeclampsia (14 por ciento), parto por cesrea (11 por ciento), cetonuria (8 por ciento), edema sin preeclampsia (3 por ciento), hipertensin sin
preeclampsia (7 por ciento) y diabetes gestacional y eclampsia menos del
2 por ciento. Sin embargo, la mortalidad materna en este grupo de edad es
inferior al de mujeres mayores, aunque el grupo de adolescentes de menor
edad, es decir, menores de 16 aos, conlleva una morbimortalidad incluso
comparada con edades muy posteriores conocidas habitualmente por ser
de alto riesgo, como las que superan los 40 aos (4).
El nmero de adolescentes embarazadas parece seguir creciendo pero limitadamente, pues la velocidad en la que lo hacen es menor, por lo tanto los
nios que nacen de madres que siguen creciendo pesan significativamente

menos al nacimiento que los de aquellas que han completado su crecimiento antes de embarazarse. Esto por competicin de nutrimentos y de energa
o un aporte limitado de aquellos por parte de la madre adolescente al feto
debido a que la madre inmadura tiene una capacidad reducida de liberarlos
hacia el fruto (5).
En la gestacin el cuerpo adquiere un nuevo significado; es el centro de
preocupacin, no slo de la gestante, sino del grupo que la rodea, tanto de
los actores del entorno inmediato como de los profesionales que velan por
el buen desarrollo de este proceso (1). Se requiere de alta sensibilidad para
entender todas las etapas a las que se enfrenta la mujer en su dimensin
fsica y psicolgica en el amplio espectro de la fecundidad que inicia por
primera vez para unas, al finalizar la primera dcada de la vida; en otras, al
iniciar la cuarta dcada, y para los casos en que se da curso a una gestacin
mltiple. Todo esto redimensiona la gestacin hacia el riesgo del binomio
madre-hijo.
Es fundamental concientizar para que la gestacin se valore como un perodo de mxima vulnerabilidad y las entidades de salud y sus profesionales
desarrollen extremas medidas de cuidado con el fin de orientar a la madre
y hacer el seguimiento a partir del inicio de la gestacin o cuando la mujer
asiste al primer control prenatal. Es en el primer trimestre que, aunque la
ganancia de peso y los riesgos de complicaciones mdicas son incipientes,
se cursan con la embriognesis y pueden presentarse malformaciones. A
manera de ejemplo, es en esta fase de desarrollo embrionario en la que por

Contenido

137

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

deficiencia de cido flico puede presentarse espina bfida o defecto de cierre del tubo neural, y en casos ms severos, se produzca anencefalia.

Cambios fisiolgicos en la gestacin


Para entender el papel que juega la nutricin por el aumento de las necesidades de caloras y nutrientes a partir del momento en que se inician los
cambios y estos son perceptibles, es necesario mencionar de forma resumida las principales modificaciones anatmicas y fisiolgicas en los diversos
sistemas:
Aumento de tamao de los rganos, como en el caso del corazn, tiroides, riones, tero, mamas y tejido adiposo.
Incremento del gasto energtico basal y de la temperatura corporal.
Crecimiento de la secrecin hormonal de estrgenos y progesterona.
Cambios a nivel del tracto digestivo, como mayor produccin de cido
clorhdrico, con consecuente reflujo gastroesofgico, nuseas, vmito y
disminucin de la motilidad, favoreciendo el estreimiento.
Aumento del apetito, de la ingesta y del peso.
Modificaciones hemodinmicas por incremento del volumen sanguneo, de la masa de eritrocitos y leucocitos, de la masa placentaria y del
gasto y la frecuencia cardaca, y modificacin en la tensin arterial.

Cambios metablicos mediados por las hormonas que se secretan, comprometiendo los macronutrientes: protenas, lpidos y carbohidratos, en
forma importante, en los tres trimestres. El metabolismo determina la
disponibilidad de sustratos y los procesos de adaptacin acorde a las
demandas fetales.
Mayor peso promedio, de 10 a 12 kg, en una gestacin normal, con
mayor ganancia en la segunda mitad de la gestacin, de 8 kg respecto a
4 kg en la primera mitad.
Si se analiza de manera racional todo lo que implica la gestacin para la
mujer que la inicia y adems sin prepararse en el perodo pregestacional,
entonces las repercusiones de una mala nutricin van desde bajas reservas
de nutrientes, alteraciones en la diferenciacin celular y en los procesos
metablicos, restriccin de crecimiento intrauterino, inadecuada ganancia
de peso, hasta malformaciones, y en algunos casos por mltiples complicaciones sistmicas se produce la muerte.

Cambios metablicos en la gestacin


En la gestacin se pueden describir dos perodos, cada uno de veinte semanas, en los que se identifican cambios importantes marcados por la secrecin de hormonas que juegan un papel preponderante en el metabolismo
de carbohidratos y lpidos.

Contenido

138

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

La primera fase de veinte semanas se caracteriza por la secrecin de estrgenos, progesterona e insulina que favorecen la lipognesis o sntesis de
depsitos grasos. Con el metabolismo de los carbohidratos, los estrgenos
y la progesterona promueven la hiperplasia de la clula beta del pncreas,
encargada de la secrecin de insulina. Esta fase corresponde al anabolismo.
La segunda fase, de las veinte semanas finales, se particulariza por la secrecin de hormona lactgeno placentario (HLP), la cual aumenta en forma
significativa en el tercer trimestre. Esta hormona promueve la liplisis o
movilizacin de las reservas de grasa logradas en la etapa inicial, disminuye
la sensacin de hambre y deriva el metabolismo de los carbohidratos al de
grasas en el ltimo trimestre por disminucin en el aporte de nutrientes y
hormonas. Las hormonas que participan en el metabolismo de los carbohidratos para esta fase son HPL, prolactina y cortisol, que disminuyen la
tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia a la insulina. Este perodo,
conocido como de efectos diabetgenos, es muy probable para un inicio de
diabetes gestacional.
Debido al gran nmero de cambios fisiolgicos y metablicos descritos en
el perodo de la gestacin, es posible dimensionar la importancia que ellos
tienen para la madre y para el nuevo ser. Entonces, es la nutricin, uno de
los principales indicadores de los mecanismos de regulacin de esos procesos.

Situacin nutricional de la mujer gestante en Colombia


Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENDS), en el ao 2005 la
mayor proporcin de mujeres embarazadas se encontr en la zona rural y
entre aquellas con menores niveles de educacin. Se estima que un 20 por
ciento de la poblacin total corresponde a adolescentes, y se ha observado un
aumento progresivo en el nmero de gestaciones. Los datos por quinquenios
muestran aumentos significativos: entre 1990 y 1995, del 13 al 17 por ciento;
y de los aos 2000 a 2005, del 17 al 21 por ciento.
De lo anterior se deduce que las gestantes en el rea rural y su relacin con
bajo nivel educativo tienen un mayor nmero de hijos con perodos intergensicos cortos, adems de poca capacidad adquisitiva para comprar alimentos que permitan satisfacer las demandas de nutrientes; y el aumento de embarazos en las gestantes adolescentes, seguramente por poco conocimiento,
no cumple con las recomendaciones nutricionales exigidas.
Profamilia, entidad encargada de realizar la ENDS, ofrece cifras cada cada
cinco aos, por lo que en la figura 1 se muestra la tendencia de los embarazos
en las adolescentes, desde 1999 hasta el ao 2005. En 2000 se registr que el
19 por ciento de las adolescentes entre los 15 y 19 aos de edad ya eran madres, estaban embarazadas, o lo haban estado alguna vez, y esta cifra aument 2 puntos para el ao 2005. La cifra alarm al pas y el tema del embarazo a
temprana edad tom relevancia, no slo por las consecuencias fsicas para la
mujer sino por los efectos sociales, econmicos y de salud que conlleva.

Contenido

139

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Segn datos de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, acorde a polticas


de prevencin se hall una disminucin en el nmero de embarazos, con
tendencia marcada del ao 1999 (n = 22.965) al ao 2005 (n = 18.992), en
las adolescentes de 15 a 19 aos. En el grupo de adolescentes ms jvenes,
de 10-14 aos, las cifras pasaron de (n = 626) en 1999 a (n = 445) en el ao
2002. La cifra se mantiene en un promedio de 484 embarazos durante los 3
aos siguientes (Figura 2).

Segn datos por prevalencia, la morbilidad es ms alta para gestantes con


hipertensin inducida, diabetes gestacional, anemia e infeccin de vas urinarias. La hipertensin inducida o preeclampsia, y la diabetes gestacional,
pueden aparecer por primera vez en el inicio de una gestacin y son la causa principal de riesgo de complicaciones para la madre y el feto que, en el
caso de la hipertensin, pueden llevar hasta la muerte. En todos los casos,
la nutricin juega un papel importante en el tratamiento.

Los datos del Boletn de Estadsticas, de la Secretara de Salud de Bogot,


registran, entre septiembre 1 de 2004 y diciembre 31 de 2007, la distribucin de gestantes por grupos de edad, (Tabla 1). Es importante ver los porcentajes correspondientes al nmero de gestantes en los rangos de 10-14 y
15-18 aos, que suman el 12 por ciento del total de mujeres atendidas en
ese perodo.

Estos datos no se apartan de las cifras a nivel mundial, y para los pases subdesarrollados, en los que las estadsticas reflejan que la gestacin se complica en medios socioculturales deprimidos, donde hay baja o nula disponibilidad de los alimentos proteicos que se constituyen en fuentes de hierro,
o carnes rojas, la anemia representa un factor de riesgo por las demandas
permanentes del feto, agotndose las reservas corporales de la madre; La
deficiencia de hierro limita el crecimiento fetal, se relaciona ms con hipertensin e infecciones, y puede ocasionar complicaciones intraparto o
ser de alto riesgo de mortalidad materna. En el caso de Bogot, la Encuesta
Nacional de Situacin Nutricional (ENSIN), en el ao 2005, report que
el 36,6 por ciento de las mujeres gestantes en edad reproductiva (13 a 49
aos) padecen de anemia (6).

De los datos anteriores se identific el nmero de gestantes que asistieron


al control prenatal en cada grupo, lo que es relevante por el porcentaje inasistente, lo cual se relaciona con complicaciones en la madre que no se
identifiquen, o riesgo para el feto, y frecuencia de parto pretrmino. En la
tabla 2 se presentan los datos de las gestantes que fueron al control prenatal,
respecto del nmero de gestantes en cada rango de edad y el porcentaje de
cobertura en el control prenatal. Es importante resaltar que en los grupos
de 10-14 aos, y de 45 aos y ms, es decir, los de ms riesgo, el control
prenatal no supera el 30 por ciento; en los dems, el control no sobrepasa
el 63 por ciento.

En la gestacin, aunque la anemia generalmente es de tipo fisiolgico por


el aumento de volumen sanguneo (40-60 por ciento) y la no compensacin del incremento en la masa eritrocitaria, las bajas reservas de hierro
pueden estar asociadas a parasitosis, condiciones higinicas desfavorables,

Contenido

140

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

bajos recursos econmicos y pobreza, lo que limita la disponibilidad de


alimentos de alto valor biolgico, entre los que se encuentran los productos
crnicos, por ser fuente de hierro hem, el de mejor absorcin y de ms alta
biodisponibilidad.
La prevalencia de ferropenia en las mujeres en edad frtil es elevada (41 por
ciento); este valor corresponde a 15,9 por ciento con deficiencia y 25,1 por
ciento con riesgo de deficiencia. La concentracin de ferritina en el mismo
grupo de mujeres fue de 38,15 ug/L. El 32,8 por ciento de las mujeres de 13
a 49 aos, y el 44,7 por ciento de las gestantes, presenta anemia. Estos datos
tambin corresponden a las mediciones reportadas en la ENSIN 2005.
Al analizar el estado nutricional, la misma encuesta revela que de las mujeres gestantes ms del 50 por ciento tienen algn grado de alteracin. Segn
el IMC gestacional, el bajo peso se encuentra en una 5.a parte de las mujeres en embarazo (20,7 por ciento). En las gestantes de 13 a 18 aos el bajo
peso se hall en el 33,2 por ciento.
En cuanto a la clasificacin nutricional, el bajo peso se manifest en el 19
por ciento de las embarazadas y el exceso de l en el 30 por ciento de ellas:
23 por ciento corresponde a sobrepeso y 7 por ciento a obesidad. El exceso
de peso es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer (18,6 por ciento en las de 13 a 18 aos, frente a 53,5 por ciento en las de 37 a 49 aos), y al
paso que avanzan los trimestres de embarazo: 25 por ciento en el 1 y 39,1
por ciento en el 3 (7).

Estadsticas de la Secretara de Salud del Distrito Capital refieren que el


bajo peso y el sobrepeso tienen cifras similares, 32 y 30 por ciento, respectivamente. El bajo peso en el total de nacidos vivos llega a un 10,6 por ciento,
y los porcentajes de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) para Colombia,
segn las encuestas nacionales de demografa y salud en los aos 1995, 2000
y 2005, son de 4,5, 5,1 y 6,2, respectivamente. En el estudio cooperativo de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre antropometra materna
y desenlaces gestacionales, publicado en 2004, el peso pregestacional y el
alcanzado a las 36 semanas de gestacin fueron los factores pronsticos
ms significativos en los recin nacidos con bajo peso al nacer.
Preocupan los datos reportados en los que se indica que la gestante padece
de comorbilidades; las cifras de mujeres adolescentes gestantes estn en
aumento, as como la relacin entre las alteraciones de peso en la madre y
sus complicaciones con el bajo peso al nacer. As entonces, es ms fcil entender por qu se justifica la participacin del nutricionista en los equipos
de programas interdisciplinarios sobre control prenatal.

Evaluacin del estado nutricional


El profesional no debe olvidar que los alimentos en el ser humano cumplen
varias funciones, que Ramos y Galvan agrupan en tres dimensiones (8):
Dimensin fisiolgica: medida en trminos de adecuacin de kilocaloras
y de nutrientes; su objetivo es garantizar al individuo el suministro de las

Contenido

141

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

sustancias qumicas necesarias para su crecimiento, mantenimiento y regulacin metablica.


Dimensin dietolgica y psicofsica: el alimento se toma como vehculo
de estmulos sensoriales a travs de sus propiedades organolpticas.
Dimensin de interrelacin humana: comprende el uso de los alimentos como formas simblicas de comunicacin, primero entre la madre y el
nio, y posteriormente, entre el individuo y la sociedad.
Estas dimensiones adquieren especial importancia durante el proceso de
gestacin, porque adems de las adaptaciones fisiolgicas mencionadas, en
la madre se pueden presentar cambios psicolgicos y sociales que llegan a
incidir sobre la determinacin de ingerir o no un alimento, lo cual a su vez
tiene implicaciones en el consumo de nutrientes y en el estado nutricional
de ella y del feto (1).
El estado nutricional de una gestante no se refleja nicamente en la valoracin del peso en la edad gestacional; implica el anlisis de la edad, los antecedentes de patologas crnicas, factores socioeconmicos y culturales; y
los de ingesta, que comprenden la disponibilidad, los hbitos alimentarios
y el patrn de consumo. Es indispensable identificar las modificaciones en
los hbitos, y por ende en la ingesta, que se han producido a partir del
inicio en la gestacin, las cuales pueden estar relacionadas con los cambios
fisiolgicos manifiestos en la madre.

El xito de la gestacin no depende slo de una buena nutricin, de tal


modo que otros aspectos igualmente deben ser tenidos en cuenta. En este
sentido, los ms significativos son (2):
Madurez biolgica de la madre, que se logra cinco aos despus de la
menarquia.
Proteccin frente a enfermedades prevenibles, como el sarampin, o
posibles defectos del tubo neural por deficiencia alimentaria del cido
flico.
Control de enfermedades maternas de carcter crnico o desrdenes
metablicos, como ocurre con madres diabticas o fenilcetonricas.
Eliminacin de estilos de vida nocivos para el feto, como alcohol, tabaco, drogas, etctera.
Cuidado prenatal temprano y frecuente.
Mantenimiento de un peso saludable.
Dieta adecuada tanto prenatal como en el transcurso del perodo gestacional.
La gestacin requiere de un cuidado obsttrico general en la primera visita,
siendo fundamental la valoracin del estado nutricional materno (2).

Contenido

142

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

La influencia del estado nutricional de la gestante sobre el producto del embarazo ha sido objeto tradicional de investigacin. Siempre se consider
que con el estudio de uno o dos parmetros tales como la ganancia ponderal
materna o el equilibrio del hierro se poda tener una visin acertada para
predecir el adecuado estado nutricional del nio en gestacin. Sin embargo,
en los ltimos aos se ha producido un cambio radical en la orientacin
de la investigacin sobre cmo las exposiciones a diversos nutrientes pueden afectar el crecimiento fetal y el desarrollo y la salud a largo plazo de
los individuos. Se comienza a asumir que: a) no existe una relacin lineal
entre las exposiciones a variados nutrientes y los resultados alcanzados con
posterioridad; b) el peso al momento del nacimiento puede ser una medida
relativamente insensible de los efectos nutricionales; c) la naturaleza y la extensin de los programas relacionados con la salud dependen del momento
y de la gravedad de los problemas nutricionales de la madre, y d) deficiencias moderadas, as como niveles excesivos de nutrientes, pueden dificultar
el crecimiento y desarrollo fetal y, tal vez, la salud de por vida (9, 10).

Intervalo corto entre lactancia y embarazo.

Cuando se detectan factores de riesgo nutricional o anormalidades en el


peso corporal, la gestante debe ser evaluada por un equipo de nutricin
clnico especializado. Los siguientes factores se consideran como de riesgo
nutricional durante el embarazo (11):

Teniendo presentes los factores de riesgo por implicaciones nutricionales


dados determinados antecedentes, y aquellos que puedan identificarse en
la gestacin, los objetivos del proceso de asistencia nutricional de la mujer
gestante son:

Pobre historia reproductiva.


Tres o ms embarazos en un perodo de dos aos.

Embarazo en adolescente menor de 16 aos.


Embarazo dentro de los seis meses siguientes a la suspensin de los
anovulatorios orales.
Dietas teraputicas para enfermedades crnicas.
Hbitos alimentarios inadecuados socioculturalmente.
Hbitos como el del tabaquismo o las drogas ilcitas, consumo exagerado de alcohol.
Ganancia de peso inferior a nueve libras en la primera mitad del embarazo.
Ganancia de peso inferior a dos libras mensuales durante el segundo y
el tercer trimestre de gestacin.
Ganancia de peso superior a dos libras por semana.
Anemia.

Evaluar la presencia de cambios fisiolgicos y metablicos durante la


gestacin.

Contenido

143

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Calificar el estado nutricional y prescribir la dieta acorde al diagnstico.

un mnimo estudio nutricional y, de acuerdo con l, ampliar o no la


valoracin. Por ejemplo, ingestas inferiores a las 2/3 partes de las recomendadas pueden aconsejar evaluacin bioqumica.

Verificar el cumplimiento del programa de suplementacin y la adherencia de la gestante a l.


Fomentar estilos de vida saludables para el perodo de gestacin.
Realizar planes adecuados de alimentacin ante presencia de complicaciones mdicas que requieran intervencin nutricional.
Implementar educacin nutricional y fomento de la lactancia materna
en el control prenatal.
La valoracin del estado nutricional debe comprender (2):
Determinacin de la dieta nutricional, mediante frecuencia de consumo de alimento de acuerdo a registro de la ingesta durante tres, cinco o
siete das.
Valoracin antropomtrica de peso, altura y, cuando sean aconsejables,
pliegues cutneos.
Evaluacin bioqumica, prestando atencin a aquellos nutrientes de posible diferencia o especial riesgo nutricional. Con la evaluacin bioqumica se ha de tener en cuenta que las referencias estndar cambian en
funcin de las alteraciones fisiolgicas que conlleva el embarazo.
Evaluacin clnica: evidentemente, en todas las mujeres embarazadas
sta requiere de un estudio detallado, pero en todo caso hay que realizar

Peso
La valoracin del estado nutricional comprende el anlisis de diferentes indicadores con el fin de dar un diagnstico completo sobre la situacin de la mujer embarazada. Lo ideal es que se d tempranamente
para identificar factores de riesgo, como el inicio de una gestacin en
bajo peso, perodo intergensico corto, lo que condiciona las reservas
de nutrientes, o complicaciones tempranas en respuesta a la secrecin
hormonal como hipermesis gravdica y hasta prdida de peso en el
primer trimestre.
La contribucin del feto y de la placenta al aumento total del peso materno es de casi el 40 por ciento y representa aproximadamente el 9 por
ciento de su incremento antes de las 10 semanas; el 23 por ciento, de la
semana 10 a la 20; el 41 por ciento, de la semana 20 a la 30; y el 54 por
ciento, de la semana 30 a la 40. Existe asociacin positiva entre el aumento total de peso y el crecimiento fetal o la duracin de la gestacin;
sin embargo, como el mayor peso total materno refleja tanto el del feto
como el del tejido materno (mamas, agua, tero y sangre, grasa, lquido
amnitico, lquido extracelular y placenta), el peso fetal se incluye tanto

Contenido

144

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

en el peso al final del embarazo justo antes del parto como en el peso
previo o el de comienzos del embarazo antes de la semana 14 (12, 13).

IMC pregestacional entre 25,0 y 29,9: ganancia final entre 7,0-11,5 kg


(300 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre.

El peso es el indicador principal porque refleja cambios permanentes, y se


han establecido categoras para evaluar el estado nutricional calculando el
ndice de masa corporal (IMC) como la expresin del peso/talla2. Para el
bajo peso, valorado por un IMC menor a 19,8 se recomienda un aumento
entre 12 a 18 kg, para la normalidad en un rango IMC entre 19,8 y 26 el
aumento de peso debe estar entre 11 a 16 kg. A medida que aumenta el
IMC, en la clasificacin por sobrepeso en un ndice entre 26 y 29 el aumento esperado est entre 7 a 11 kg, y para una gestante que inicia en obesidad
con un ndice de masa corporal mayor a 29, la ganancia de peso esperada
estara en el lmite inferior del rango para el sobrepeso.

IMC pregestacional > 30: ganancia final entre 6,0-7,0 kg (200 g/semana)
en el 2. y 3.er trimestre.

De acuerdo a los rangos esperados respecto del aumento de peso, las guas de
alimentacin para la mujer elaboradas por la Universidad de Chile en 2001
recomendaron cmo debe ser el incremento de peso en el segundo y tercer
trimestre segn el ndice de masa corporal valorado en el estado pregestacional o durante el primer trimestre. A continuacin se muestran los valores de
ganancia de peso esperados para el ndice de masa corporal evaluado:
IMC pregestacional o en el 1.er trimestre < 20: ganancia final entre 12,518,0 kg (500 g/semana) en el 2 y 3.er trimestre.
IMC pregestacional entre 20,0 y 24,9: ganancia final entre 11,5-16,0 kg
(400 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre.

Tanto el bajo peso pregestacional como su ganancia inadecuada durante


el embarazo se han asociado con restriccin de crecimiento fetal in tero (Eastman y Jackson, 1968) y fetos pequeos para la edad gestacional
(Kramer, 1987). En mujeres con peso pregestacional bajo el riesgo de mortalidad perinatal se reduce al mnimo cuando la ganancia de peso al final
del embarazo es mayor de 16,8 kg; las tasas de muerte fetal (nmero de
muertes a la semana 29 o ms por 1.000 nacimientos) en mujeres con bajo
peso pregestacional se minimizan si hay una ganancia de ste durante el
embarazo de 11,8 a 15,9 kg (Kleinman, 1990). Para las mujeres con peso
normal pregestacional, el riesgo ms bajo est asociado con ganancias de
peso entre 13,6 y 16,8 kg (National Center of Health Statistics, 1986). De
otra parte, en mujeres obesas la ganancia de peso mayor de 6,8 kg se ha
vinculado con incremento de la mortalidad perinatal, al igual que respecto
de las mujeres con ganancia superior a 11,4 kg (11).
Northwestern Memoriza Hospital indica que se puede estimar una ganancia final de peso de 14,3 kg, considerada normal, en donde su distribucin
por componentes anatmicos representa mayor porcentaje para la reserva
de grasa, que est por encima del 30 por ciento, el feto con un peso de 3.5
kg es casi el 25 por ciento, el aumento en la sangre y lquidos corresponde al

Contenido

145

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

10 por ciento cada uno, y la ganancia en lquido amnitico, tero y mamas,


por cada componente, es del 7 por ciento.

gramos por mes en las adolescentes obesas y de menos de 1.000 gramos en


las que tienen pesos adecuados, requieren de especial atencin (5).

En la tabla 3 se relaciona la distribucin del aumento por componentes,


y es importante ver cmo se modifica el porcentaje de la ganancia en dos
momentos: en la mitad y al final de la gestacin.

La nutricin materna es uno de los principales determinantes del bajo peso


al nacer y del RCIU, peso al nacer para la edad gestacional < al percentil 10
o < 2,5 kg en neonatos a trmino. En pases en desarrollo la desnutricin
materna podra explicar hasta un 50 por ciento de la incidencia del RCIU
(17).

La mortalidad perinatal se correlaciona ms con el peso al nacer que con el


tiempo de gestacin; por ello, se considera que si se lograra mejorar el peso
al nacer se reducira la mortalidad de los recin nacidos. El peso al nacer
depende, en primer lugar, del peso pregestacional, y finalmente, del aumento de peso durante la gestacin (afectado por la ingesta calrica) (14).
La combinacin de bajo peso pregestacional y una inadecuada ganancia de
peso durante la gestacin es la que, en mayor proporcin, eleva el riesgo de
nios con bajo peso al nacer (13-15). La circunferencia de pantorrilla es
otra variable que se asocia con bajo peso al nacer (16).
Los ndices a los que se incrementa el peso en el embarazo son tan importantes para los resultados en el recin nacido como el incremento del peso
total.
Las mujeres de 14 a 17 aos no presentan diferencias en las ganancias de
peso, pero las de 12 a 13 aos ganan en promedio 800 gramos menos que
las de mayor edad. Slo las adolescentes muy jvenes (edad ginecolgica
menor a 2 aos) tienen el riesgo de dar a luz productos con retraso de crecimiento intrauterino (RCIU). En particular las ganancias menores a 500

La evaluacin antropomtrica de la gestante, de acuerdo con la propuesta


del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) se puede realizar por
medio del incremento del peso corporal materno, del peso alcanzado para
la estatura segn la edad gestacional, y del aumento de la altura uterina,
acorde a los grficos diseados (14).
En la gestacin mltiple, al igual que en la de un solo producto, el aumento
del peso en el embarazo se relaciona de manera lineal con el peso al nacer.
Un mayor peso relacionado con el del recin nacido vara con base en el
estado previo a la gestacin (18). En una mujer que inicia en bajo peso la
gestacin, el peso final esperado de sta es hasta de 20 kg; en una gestante
con peso pregestacional normal su ganancia de peso puede ir hasta los 19
kg; en la que inicia con sobrepeso hasta de 17 kg y en la mujer obesa, el
aumento esperado al final de la gestacin debe ir hasta los 13 kg.
Un ndice positivo de aumento de peso en la primera mitad del embarazo
gemelar se relaciona de manera importante con mayor peso al nacer (19,

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146

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

20). Por otro lado, la prdida de peso despus de las 28 semanas de gestacin eleva al triple el riesgo de parto pretrmino (21).
Los ndices recomendados de aumento de peso para mujeres en embarazo
gemelar son (22):
0,2 kg por semana en el 1.er trimestre
0,7 kg por semana en el 2. y 3.er trimestre
En varios estudios se ha examinado la relacin entre aumento de peso y el
peso al nacer en mujeres con trillizos. El resultado general seala que los
aumentos de 22,7 kg corresponden a trillizos de tamao saludable. Los ndices relacionados con un incremento de peso total de 22,7 kg en mujeres
que tienen de 33 a 34 semanas de embarazo son de 0,7 kg por semana o
ms, comenzando pronto en el embarazo (18).

Talla
Otro factor que es condicionante del peso del recin nacido es la talla materna. Se han hecho estudios en donde se demuestra que mujeres de talla
baja tienen hijos de peso ms bajo que los de madres con talla normal. La
explicacin de esta relacin se da porque la mujer de menor talla tiene
menor masa magra y por ende menos sustrato para transferir aminocidos
por va placentaria, lo que afecta el crecimiento fetal.

Al tomar la estatura como uno de los indicadores antropomtricos durante


la gestacin se deben considerar los cambios biolgicos que se producen
en esta etapa y que pueden afectar la interpretacin de la estatura materna
en comparacin con esta medida antes de la gestacin, como en el caso de
la lordosis, la cual podra generar una diferencia en la estatura materna a
medida que progresa la gestacin (23).
Una mujer de baja estatura puede presentar complicaciones obsttricas como
la de que su pelvis sea relativamente pequea y constituya un obstculo para
el parto vaginal de un nio con crecimiento normal (23). La ventaja de usar
la estatura como indicador del estado nutricional materno radica en el hecho
de requerir slo de una medida en cualquier momento de la gestacin (24).
Adems se ha comprobado asociacin directa entre la baja estatura materna
y el mayor riesgo de parto quirrgico entre las mujeres primigestantes (25).
Se considera que el punto de corte para la determinacin de los grupos de
riesgo flucta entre los 140 y los 150 cm (26). En algunos estudios se consideran los 150 cm de talla o un peso menor a los 40 kg (27) como puntos
de quiebre para clasificar riesgo nutricional de tener hijos con bajo peso
nutricional (< 2.500 g) (28).

Otros
La evaluacin de otros parmetros antropomtricos es esencial, como la de
la circunferencia de carpo, indicador de la estructura en mujeres adultas,

Contenido

147

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

que en conjunto a la talla materna puede ser utilizada para calcular el peso
ideal de una mujer adulta cuando no hay edemas. A este valor se le suma
el incremento de peso materno esperado en funcin de la edad gestacional
(percentil 50) propuesto por el CLAP, para determinar el peso ideal de la
mujer a lo largo de la gestacin. De esta forma ms precisa se puede determinar el porcentaje de peso ideal que tiene la gestante. Un rango de seguridad deseado podra estar en porcentajes de 95 a 105 por ciento, para evitar
datos limtrofes.
La circunferencia braquial o del brazo es un buen indicador para la evaluacin nutricional de las mujeres no gestantes y un instrumento adecuado
para tamizar en la gestacin madres con riesgo de bajo peso al nacer y de
mortalidad infantil tarda (29). Esta medida es sencilla de tomar y de bajo
costo.
En la medicin del brazo se incluyen varios componentes cuya variabilidad
est determinada por la cantidad de msculo y de grasa. Esta es independiente de la edad gestacional y tiene un comportamiento relativamente estable de
acuerdo con evaluaciones hechas en Brasil, Chile y Guatemala. En algunos
casos, aunque se mida en una etapa relativamente avanzada de la gestacin,
puede reflejar las condiciones anteriores a sta mejor que el peso (29).
De forma indirecta, a travs de la medicin de la circunferencia del brazo
se puede determinar la circunferencia muscular del brazo como un indicador de la reserva de protena somtica, lo que sumado a otros indicadores

de ingesta y parmetros bioqumicos es til en el diagnstico de una desnutricin de tipo protico.


Se ha considerado que una circunferencia muscular del brazo menor de
23,5 cm, tomada en cualquier momento de la gestacin, tiene una sensibilidad de 73 por ciento y una especificidad de 41 por ciento para predecir
riesgo de mortalidad fetal o infantil tarda (29).
La altura uterina se evala localizando la espina del pubis, hasta el fondo
uterino. La medida se ubica en la figura de Fescina y se espera que quien
est dentro de la normalidad se ubique entre los percentiles 10 y 90. Al
iniciar la gestacin, en las primeras 4 semanas el crecimiento uterino no
es palpable, pero al finalizar el valor puede estar entre 32 y 34 cm; valores por debajo de lo esperado pueden ser indicativos de restriccin de
crecimiento o de otras complicaciones como oligoamnios, y valores por
encima pueden relacionarse con obesidad de la madre o complicaciones
como polihidramnios. El desarrollo fetal adecuado no es el nico factor
que afecta la altura uterina, sta tambin puede variar por la constitucin
fsica de la madre, su estatura, la cantidad de grasa abdominal y la flacidez
de la pared (1).
Si el nutricionista encuentra en el anlisis de la ingesta valores bajos de
adecuacin de caloras y macronutrientes en el caso de protenas, grasas y
carbohidratos, y la ganancia de peso es menor de la esperada, muy seguramente estaremos frente a un caso de restriccin de crecimiento intrauteri-

Contenido

148

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

no confirmado por la ecografa y relacionado con valores bajos de altura


uterina.
Cuando la gestante requiere una hospitalizacin por patologa de riesgo el
nutricionista puede, adems de la valoracin antropomtrica, valerse de
otros datos de pruebas bioqumicas con el fin de establecer un diagnstico
ms preciso para descartar el tipo de desnutricin, si es calrica o proteica,
o de forma combinada. Podra encontrarse una mujer con valores porcentuales bajos para sus indicadores antropomtricos, y si los datos de albmina y recuento de linfocitos son bajos, el diagnstico ser de desnutricin
calrico-proteica, como ocurrira cuando hay compromiso del estado nutricional y, por ejemplo, infeccin de vas urinarias. El valor de recuento de
linfocitos bajos se relaciona con baja respuesta inmune, en muchos casos
asociado a desnutricin.
En otro caso, aunque la mujer tenga un compromiso en la ganancia de
peso o encontrarse en obesidad, tambin puede haber compromiso en las
pruebas bioqumicas que permiten valorar la reserva proteica visceral, que
corresponden a las que mencionamos anteriormente. S es importante descartar por diagnstico si las pruebas bioqumicas van a ser indicadores del
estado nutricional. A manera de ejemplo, cuando hay diagnstico de hipertensin inducida con compromiso renal, proteinuria, edema e hipoalbuminemia, no es necesario tomar la albmina como indicador bioqumico del estado nutricional.

Cuando se presentan diagnsticos quirrgicos como colecistitis, apendicitis, pancreatitis, reseccin intestinal, trauma o quemaduras, entre otros,
seguramente se requiere evaluar la necesidad de soporte enteral para alimentar a la paciente siempre que el tracto gastrointestinal est funcionando y permita cubrir los requerimientos.

Patrones de referencia
Es necesario comparar el peso en el momento que se inicia la valoracin
en la gestacin y el progreso en la ganancia de peso, con el fin de intervenir
oportunamente. El patrn de referencia usado es la figura de Rosso-Mardones, la cual fue adoptada por Chile para monitorear el estado nutricional
de la mujer embarazada, identificar aquellas en riesgo y seleccionar las que
deban ser intervenidas. Los datos provienen de un grupo de 1.745 madres y
sus recin nacidos, evaluados entre 1983-1984. Segn este criterio, una madre con peso/talla entre 95-110 por ciento del peso ideal a las 10 semanas
de gestacin, debe llegar a un 120-130 por ciento del ideal a las 40 semanas.
La curva tiene canales de crecimiento que orientan la ganancia de peso, y
stos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100
por ciento de la relacin peso/talla debiera terminarlo con 122 por ciento,
como recomendacin. Es decir, a una mujer de 160 cm que pesa 57 kg se le
aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg (3).

Contenido

149

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

El cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin ha mostrado que


ms del 50 por ciento de las mujeres en edad frtil presentan sobrepeso u
obesidad y ha mejorado en forma importante la distribucin del peso al
nacer. La proporcin de recin nacidos de bajo peso (< 2.500 g) es inferior
al 5 por ciento, debido a partos pretrmino. Tambin se ha reducido la proporcin de nios con peso insuficiente (2.500 a 3.000 g), de los que solo en
un bajo porcentaje corresponderan a problemas nutricionales maternos.
Inversamente, ha aumentado la cifra de macrosoma fetal, hipertensin y
diabetes gestacional (3).
Los resultados anteriores llevaron al Departamento de Nutricin de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y al Ministerio de
Salud, a disear y probar un nuevo estndar de evaluacin nutricional
de la mujer embarazada que tomara en consideracin los riesgos asociados al estado nutricional materno. El estndar se basa en el ndice
de masa corporal (peso/talla2), que es el que actualmente se usa en la
poblacin adulta. Un estudio prospectivo realizado entre septiembre
de 1996 y mayo de 1997, en 883 madres y sus recin nacidos, mostr
su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por dficit y por
exceso (3).
La validacin de la curva mostr asociacin entre el estado nutricional materno y los diversos eventos del embarazo, parto y puerperio que fueron
estudiados: bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino, macro-

soma fetal, cesrea, hipertensin y diabetes gestacional. En todos los eventos analizados se observ mayor interrelacin con el peso preconcepcional que con el incremento de peso durante el embarazo. La propuesta del
Ministerio de Salud de Chile (Minsal) tiene mayor tolerancia en el rango
normal, un lmite ms alto para definir obesidad, y sus puntos de corte son
coincidentes con la clasificacin ms reciente de la OMS para sobrepeso y
obesidad (3).
Las autoridades tcnicas del Minsal, despus de consultar a un comit ad
hoc de expertos, decidi adoptar la nueva figura, preparada conjuntamente
por la Universidad de Chile y el Minsal, porque se ajusta mejor a la realidad
del pas (3).
Diversos estudios de IMC en mujeres gestantes sealan que el peso pregestacional puede ser un determinante del peso en el nacimiento. Un IMC
bajo, como indicador de dficit crnico de energa, es particularmente importante en mujeres en edad reproductiva, mucho ms si son adolescentes,
pues an no han terminado su perodo de crecimiento y desarrollo y requieren por lo tanto de mayores demandas energticas (30). En la investigacin realizada por Atalah y colaboradores se tomaron los siguientes
criterios de clasificacin para ndice de masa corporal, recomendados por
la OMS y la FAO: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,029,9; obesidad 30 (31).

Contenido

150

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Valoracin de la ingesta
Iniciando el primer trimestre es indispensable evaluar la ingesta en razn
a los cambios que empiezan a presentarse para la mayora de ellas, como
naseas, vmito, que las puede llevar a prdida de peso o, a una inadecuada ganancia de ste, con riesgo para el crecimiento fetal. No solamente es
importante encontrar los cambios mencionados, porque la mujer gestante
tiene aumentadas las necesidades de nutrientes. En el primer trimestre es
fundamental cubrir las recomendaciones de cido flico, nutriente indispensable para la formacin y cierre del tubo neural, aunque la mujer debera conocer la importancia de comenzar una gestacin y prepararse para
ella mejorando las deficiencias de su alimentacin.
Es importante indagar sobre hbitos en gestaciones anteriores, los cuales
pueden estar marcados por creencias, o para identificar si hay signos de
hiperemesis gravidarum. Esta condicin exclusiva del embarazo, con una
incidencia de 0,5 a 10,0 por cada 10.000 mujeres gestantes, constituye una
de las causas ms frecuentes de alteracin de su estado nutricional; se caracteriza por nuseas y vmito que pueden llevar a la deshidratacin y, en
casos severos, a la desnutricin (11).
El peso al nacimiento de los recin nacidos de mujeres con hiperemesis
grave (definida como una prdida mayor del 5 por ciento del peso corporal materno) es significativamente ms bajo que el de aquellos neonatos
de madres con hiperemesis leve. La hiperemesis gravidarum se asocia con
frecuencia a patologas y a embarazos mltiples (11).

La pica es un desorden en el apetito que se manifiesta por la ingesta compulsiva y persistente de sustancias generalmente no alimentarias o con muy
poco valor nutritivo como tierra, arcilla, tiza, jabn y hielo. La pica, tanto
en las mujeres jvenes como en embarazadas mayores, ha sido reseada en
Francia desde 1582 (32).
Con respecto a las consecuencias que este trastorno ocasiona en la mujer
durante la gestacin, stas dependen de la naturaleza de la sustancia consumida y pueden incluir constipacin, obstruccin intestinal, dao en las
piezas dentarias, hiperkalemia, toxicidad con plomo u otras toxinas ambientales, y toxoplasmosis u otras parasitosis (33-36).
Los posibles efectos adversos en los recin nacidos de madres con pica
incluyen prematuridad, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, irritabilidad, disminucin del permetro ceflico y exposicin a contaminantes
qumicos como plomo, pesticidas y herbicidas (37-39).
La consecuencia ms habitual en las embarazadas con pica es la presencia
de anemia o deficiencia de hierro y zinc, de ah que es importante el papel
de ambos nutrientes durante la gestacin y los indicadores que se utilizan
para evaluar el estado nutricional de stos y las consecuencias de su carencia para el binomio madre-hijo (32).
Se debe efectuar una valoracin nutricional completa que permita identificar las alteraciones en el consumo como consecuencia de los cambios
fisiolgicos o la predileccin por algunos alimentos, como en el caso de los

Contenido

151

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

antojos o de sustancias como en la pica, as como indicadores de disponibilidad y consumo, los cuales estn enmarcados en patrones alimentarios
culturales y familiares. Es importante conocer la frecuencia en el consumo
de alimentos por grupos y correlacionar esto con un recordatorio de la
ingesta habitual por medio de la valoracin. A travs de la relacin de
porciones se puede establecer aproximadamente la ingesta de macronutrientes como protenas, grasas, carbohidratos, y de micronutrientes como calcio, hierro, vitamina A, zinc y cido flico.
La ingesta de los nutrientes mencionados debe encontrarse en valores
por encima del 90 por ciento para hallarse con el criterio valorativo
de adecuada. Si los valores estn por debajo del 90 por ciento, y hasta
un 75 por ciento, se consideran bajos; y por debajo del 75 por ciento,
muy bajos.
Cuando la deprivacin materna de nutrientes es sostenida pero no
severa, los efectos adversos sobre el crecimiento son menos notorios,
posiblemente debido a la respuesta adaptativa materna de disminucin de la tasa de su metabolismo basal, lo que minimiza los requerimientos energticos de la gestacin. El aumento de las necesidades calricas asociado al embarazo sucede sobre todo en la gestacin tarda,
por lo que la hiponutricin materna moderada durante las primeras
30 semanas de gestacin es menos gravosa para el crecimiento fetal
(40, 41).

Lo anterior permite identificar las deficiencias en el consumo de caloras y


nutrientes y planear una dieta hipercalrica, hiperproteica, fraccionada en
seis sesiones de comida, con el fin de garantizar el control de la glucemia.
La colacin posterior a la cena debe ofrecerse aproximadamente a las diez
u once de la noche para evitar la hipoglucemia en el ayuno, dadas las demandas permanentes de glucosa por el feto. Los alimentos indicados para
esa hora son principalmente de tipo proteico y almidones complejos; no se
permiten alimentos con carbohidratos de absorcin rpida ni frutas, porque se absorben en menor tiempo.
Es la nutricionista quien debe valorar la ingesta de forma individual, ya que
se requiere evaluar antecedentes, componentes socioeconmicos, hbitos
alimentarios y factores condicionantes.
Cuando se valora la ingesta se integra a la evaluacin antropomtrica y se
establece el diagnstico y su etiologa. En caso de dficit, estados de desnutricin, o exceso, se planean los ajustes a la alimentacin y se imparte
educacin nutricional. Hay que citar a control con el objeto de evaluar los
cambios y garantizar la ganancia esperada para el final de la gestacin. Es
ms relevante la dieta para recuperacin cuando se encuentra restriccin
de crecimiento intrauterino.

Pautas para la alimentacin


Considero que las siguientes pautas que fueron elaboradas para el docu-

Contenido

152

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

mento lineamientos para la alimentacin y nutricin para la poblacin


colombiana gestante (7) deben tenerse siempre en el control prenatal:

Interpretar pruebas de tamizaje de glicemia en el primer trimestre como


predictor de riesgo para diabetes gestacional.

En la gestante con sobrepeso y obesidad no se recomiendan dietas bajas


en caloras. Se realizan modificaciones en los hbitos alimentarios y se
recomienda el aumento en la frecuencia de actividad fsica.

Solicitar pruebas de glicemia entre las semanas 24 a 28 de gestacin


para evaluar la respuesta a los efectos diabetgenos producidos por las
hormonas.

Evaluar hbitos alimentarios; identificar aversiones alimentarias, prdida de peso, hiperemesis y otros cambios fisiolgicos.

La gestante tiene aumentos de colesterol y triglicridos por aumento en


la secrecin de estrgenos. Esta hiperlipidemia fisiolgica no se maneja
con restriccin de colesterol y carbohidratos en la dieta.

Determinar caloras y nutrientes y su distribucin porcentual en el valor


calrico total: carbohidratos, 55 por ciento; protenas, 15-20 por ciento;
grasas, 25-30 por ciento.

Recomendar el aumento de actividad fsica a tres veces por semana. Realizar ejercicio moderado como caminata, natacin y bicicleta esttica.

El consumo diario total de carbohidratos nunca ser menor de 160 gramos, para prevenir cetosis de ayuno.

Control de peso y aumento de caloras y protenas en el segundo y tercer


trimestre, acorde a las recomendaciones:

Distribuir el consumo de alimentos en seis sesiones diarias: desayuno,


nueves, almuerzo, onces, comida y trasnocho.

Indicar alimentos proteicos en el trasnocho tipo lcteos o derivados y


cereales complejos como pan o galletas. A esta hora no se indican frutas ni alimentos dulces, como postres. La anterior indicacin ayudar a
controlar la baja de glicemia que la madre presenta en la madrugada.
Educar a la madre sobre modificaciones en el plan de alimentacin respecto de los hbitos alimentarios evaluados.
Vigilar el suministro y consumo de los suplementos de micronutrientes.

Aumento de peso: 500 g/semana en segundo y tercer trimestre.

Caloras: 150 kcal/da: primer trimestre; 350 kcal/da: segundo y tercer


trimestre

Protenas: 15 g/da: primer trimestre; 20 g/da: segundo trimestre; 25 g/


da: tercer trimestre.

El aumento de caloras y protenas en las gestantes adolescentes se toma


acorde a las recomendaciones para su edad.
Para evitar el estreimiento se hace necesario aumentar el aporte de
fibra en la dieta, recomendando alimentos como cereales ntegros, legu-

Contenido

153

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

minosas, frutas y verduras; e incrementar el consumo de agua.


En los casos de hipermesis, principal causa de la insuficiente ganancia
de peso, o en casos severos hasta prdida de l, se deben sugerir las siguientes pautas (3):
Ingestas frecuentes y de poco volumen cada dos o tres horas; no saltarse comidas; evitar el hambre.
Ingestas pequeas previas al reposo nocturno, o durante la noche.
Ingerir alimentos atractivos, segn consistencia, sabor y olor.
Salir lentamente de la cama, evitando movimientos violentos.
Al levantarse, consumir galletas de sal o un trozo de pan.
Evitar comidas grasas o frituras.
Usar alimentos lcteos de bajo contenido graso.
Consumir carbohidratos derivados de frutas, jugos, y del tipo complejos.
Evitar el consumo de lquidos con los alimentos slidos.
Evitar cocinar alimentos de olores fuertes y altamente sazonados.
Evitar lavarse los dientes inmediatamente despus de comer, disminuyendo al mximo estimular la lengua con el cepillo o la pasta dental.

Evitar inhalar humo de cigarrillo.


Tener perodos de descanso y evitar la fatiga.
Realizar educacin grupal en la consulta de control prenatal para resaltar
la importancia de la alimentacin adecuada y del aumento de nutrientes
como calcio, hierro, zinc y los alimentos fuente. Estos nutrientes son
relevantes para garantizar las necesidades fetales, evitar disminucin en
las reservas de la madre, prevenir la anemia y sus complicaciones, y
garantizar el crecimiento fetal (7).
En caso de presentarse complicaciones mdicas relacionadas con patologas en las que se requiere intervencin nutricional, es necesario tener en
cuenta las siguientes modificaciones (7):
Disminuir la distribucin del valor calrico total para carbohidratos y
aumentar el valor calrico de protenas en la diabetes gestacional.
Restringir el aporte de carbohidratos simples si la glicemia basal y posprandial est por encima de los valores normales; privilegiar el consumo de carbohidratos complejos y regular la cantidad en cada comida.
Controlar el aumento de peso excesivo en la diabetes gestacional para
evitar complicaciones fetales y en el parto.
Reducir la distribucin del valor calrico total en protenas alrededor
del 15 por ciento en la hipertensin inducida. Se controla el aporte de
protenas en la dieta de la gestante con compromiso renal por proteinuria secundaria a preeclampsia.

Contenido

154

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

No restringir el aporte de sodio ni de lquidos en la dieta de la gestante


con hipertensin inducida, aun en presencia de edema por retencin de
lquidos.

La energa suplementaria est calculada en funcin de dos factores (2):

El aporte de sodio normal en la dieta garantiza el crecimiento fetal.

Formacin y mantenimiento del tejido adiposo, el cual, segn los estudios epidemiolgicos, es conveniente para asegurar que el tamao del
recin nacido sea el ideal para una ptima condicin fsica.

Se han demostrado los beneficios de la suplementacin con calcio en


gestantes con hipertensin inducida o preeclampsia, diagnosticadas en
etapas tempranas o con antecedentes de esta patologa en gestaciones
anteriores.

Recomendacin de caloras y nutrientes


Las necesidades de energa aumentan durante el embarazo, sobre todo
debido al incremento de la masa corporal materna y al crecimiento
fetal. Es posible que los requerimientos adicionales se destinen a diversos tejidos maternos y fetales al determinar la cantidad de oxgeno utilizado (o consumido) por los tejidos. Alrededor de una tercera parte
del mayor requerimiento de energa durante el embarazo se relaciona
con ms trabajo del corazn y otra tercera parte con el aumento de
las necesidades energticas para respiracin y acumulacin de tejido
mamario, msculos uterinos y placenta. El feto representa casi una tercera parte del incremento en las necesidades energticas del embarazo
(22).

Formacin y mantenimiento de tejidos maternos y crecimiento del feto


y la placenta.

El requerimiento energtico durante la gestacin fue calculado dividiendo


el gasto energtico total durante este perodo (80.000 kcal) por la duracin
(270 das), lo que da como resultado un promedio de 300 kcal/da (42, 43).
El Comit de Expertos FAO/OMS/ONU recomienda adicionar 150 kcal
diarias durante el primer trimestre y 350 kcal diarias durante el segundo y
el tercer trimestre (43).
Otros investigadores calcularon que el costo energtico total de la gestacin
es de 69.000 a 70.000 kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a
150 kcal es compatible con una ganancia normal de peso (43).
La IDR de energa para el embarazo es de + 340 kcal/da para el segundo
trimestre y de + 452 kcal/da para el tercer trimestre. Las recomendaciones
de ingesta calrica representan un estimado aproximado que de ninguna
manera se aplica a todas las mujeres (22).
En diversos estudios se ha encontrado que los requerimientos adicionales
de energa varan de 210 a 570 caloras/da (44). La necesidad de caloras

Contenido

155

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

adicionales durante el embarazo tal vez sea mucho menor en mujeres que
practican poco ejercicio, y mayor en quienes son ms activas. Los bajos
niveles de gasto energtico por actividad fsica son frecuentes en el primer
trimestre del embarazo, y los ahorros de energa quiz produzcan equilibrio calrico positivo aunque la ingesta calrica de la mujer no cambie
demasiado (22).
Al contrario de lo que se pensaba, las necesidades energticas de las
mujeres embarazadas al parecer no se ven afectadas por las eficiencias metablicas del embarazo que disminuyen la necesidad calrica
(45).
Debido a la falta de resultados en investigaciones, las recomendaciones nutricionales para mujeres con embarazo mltiple se basan en gran medida
en suposiciones y teoras lgicas. Se cree que es posible extrapolar las necesidades calricas de embarazos gemelares a partir del aumento de peso. En
teora, para alcanzar un aumento de peso de 18,2 kg, o 4,5 kg ms que en
un embarazo de producto nico, las mujeres con gemelos necesitaran consumir alrededor de 35.000 caloras adicionales durante el perodo de gestacin. Este aumento representara cerca de 150 caloras diarias por encima
de la cifra necesaria en un embarazo de producto nico, o un promedio de
450 caloras ms por da que antes de l (18).
Se estima que las gestantes adolescentes muy jvenes requieren de un aporte extra de 200 a 300 kcal durante el embarazo (5).

Pretince y Goldberg refieren varios estudios donde se comprueba que las


mujeres con dficit nutricional severo disminuyen la TMB y los depsitos
de grasa materna con el fin de facilitar la supervivencia del feto, mientras
que en las mujeres bien nutridas se produce un aumento en los depsitos de
grasa y un crecimiento normal del feto, con un costo promedio de 80.000
kilocaloras totales, coincidiendo con los clculos establecidos. Estos investigadores denominaban plasticidad metablica a las adaptaciones fisiolgicas que se producen cuando las kilocaloras consumidas son inferiores a
las requeridas, y las consideran un poderoso mecanismo para garantizar
la vida del feto, lo cual resulta beneficioso slo durante un corto perodo
de tiempo, pero si no se hacen correcciones oportunas en el consumo de
energa, pueden presentarse alteraciones permanentes de las estructuras
celulares y del metabolismo que no siempre se manifiestan en los parmetros antropomtricos evaluados con mayor frecuencia al nacimiento como
el peso y la estatura pero predisponen al desarrollo de enfermedades crnicas en la edad adulta, por ejemplo las cardacas y la diabetes, condicin que
los cientficos denominan fenotipo econmico porque no depende de la
herencia sino que se produce por la carencia de energa (1).
El desarrollo de los tejidos maternos y fetales exige un suplemento proteico
en la dieta de la gestante, el cual es difcil de precisar dado que los distintos
mtodos usados ofrecen resultados diferentes. Las ingestas recomendadas
de protenas obligan a tener en cuenta de modo fundamental tres tipos de
hechos (2):

Contenido

156

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

La cantidad de protena depositada en el desarrollo fetal, la formacin


de la estructura placentaria, el aumento tisular de la propia gestante
como tero, pecho, sangre e incluso tejido adiposo, principalmente.
Variabilidad individual que ofrece la mujer gestante, no slo en cuanto
requerimientos personales sino al propio tamao corporal de las madres gestantes.
Eficacia metablica del organismo de la mujer gestante, necesaria para
convertir la protena de la dieta en protena corporal.
Teniendo en cuenta estos hechos, se recomienda un aumento de 25 g de protena al da, sobre la cantidad recomendada en situacin no gestante, segn
las DRI estadounidenses. Las ingestas de protena que representan un 20 por
ciento de caloras totales han sido asociadas con riesgo de prematuridad y
mortalidad neonatal, por lo cual hay que cuidar el exceso proteico (2).
La pertinencia de ingesta de caloras durante el embarazo se basa en el
ndice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de
acuerdo con la ingesta diettica de referencia segn cada pas o la que se
haya adoptado.
El aumento en las necesidades de caloras y nutrientes ha sido determinado evaluando la transmisin de nutrientes por la placenta, las demandas
fetales para lograr la sntesis de tejido y su crecimiento, y garantizar en
la madre el transporte placentario, adems de satisfacer sus necesidades y
niveles ptimos en las reservas de sus nutrientes (8).

El aumento porcentual de nutrientes en la gestante es representativo con


respecto a las necesidades de una mujer no gestante, y el rango de variacin
es amplo de acuerdo al papel que cumplen los nutrientes en la velocidad de
crecimiento del feto, por lo que se observa modificacin en las necesidades
de un trimestre a otro. Los valores ms altos, por encima de 140 por ciento,
son para el calcio, hierro y folato; de 40 por ciento, para zinc y vitamina B12; y porcentajes menores, en forma descendente, para los siguientes:
yodo (33 por ciento), selenio (26 por ciento), tiamina (12 por ciento), niacina (10 por ciento) y riboflavina (7 por ciento) (8).
Hipotticamente, las necesidades de nutrientes por parte de las adolescentes embarazadas estn determinadas por el estado de su desarrollo fsico
en el que se encuentren al momento de la concepcin. Aquellas que han
tenido la menarquia ms recientemente cuentan con menor tiempo para
alcanzar la maduracin total de su organismo, como menos acumulaciones
de nutrientes, y puede que an estn creciendo. Quienes ya llevan menstruando dos aos o menos tienen menores probabilidades de quedar embarazadas, ya que muchos de sus ciclos son anovolutarios, pero son las que
contraen mayor riesgo personal y para el feto en caso de embarazo. Las que
han alcanzado un desarrollo total, generalmente completo al pasar cuatro
aos de la menarquia, se pueden considerar como adultas en sus necesidades nutricionales (4).
En Colombia, entidades gubernamentales con apoyo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y la Organizacin Panamericana de

Contenido

157

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

la Salud (OPS), en el ao 2004 presentaron las guas de alimentacin para


gestantes y madres en lactancia. El documento de bases tcnicas incluy:

y ganancia adecuada de peso no se recomienda el uso rutinario de suplementos vitamnicos (11).

Cambios fisiolgicos en la gestacin y la lactancia

Excepto por el hierro, en mujeres sanas no se necesitan otros suplementos


minerales. Debido a la prdida de este elemento durante el sangrado menstrual, la mayora de las mujeres inician el embarazo con sus depsitos de
hierro depletados. El requerimiento neto de hierro durante todo el embarazo es de 1 g, lo cual es suficiente para cumplir con las necesidades para la
eritropoyesis materna y fetal, las prdidas diarias por va gastrointestinal y
la transferencia obligatoria al feto. Debido a que las necesidades diarias de
este mineral durante el embarazo rara vez se suplen con las dietas promedio, se recomienda suplementar 30 mg diarios de hierro elemental durante
el segundo y el tercer trimestre de gestacin para evitar el desarrollo de
anemia ferropnica en la madre. Puesto que las sales ferrosas son fcilmente queladas por el calcio, el magnesio, el zinc y el cido tnico, su absorcin
es mxima cuando se toma entre las comidas o en el momento de acostarse en la noche, con suficiente agua. Los efectos adversos gastrointestinales
producidos por el hierro se minimizan cuando su suplencia se indica a
partir del segundo trimestre de embarazo (11).

Recomendaciones nutricionales
Estilos de vida saludable
Guas alimentarias
Educacin nutricional
Pasos para la elaboracin de las guas alimentarias
Estas guas ofrecen las recomendaciones de consumo diario de caloras y
nutrientes para la poblacin colombiana y los ajustes requeridos de caloras, protenas y micronutrientes en cada trimestre (Tabla 4).
Actualmente Colombia revisa y define las recomendaciones de caloras y
nutrientes para su poblacin en todos los grupos etreos, por lo que las
sugeridas a las gestantes se modificarn a corto plazo y stas seguramente
pasarn a ser un referente de comparacin.

Suplementacin
Es claro que una dieta balanceada que se traduzca en una ganancia adecuada de peso provee todos los nutrientes y vitaminas requeridas durante
el embarazo; por consiguiente, en la mujer gestante con dieta balanceada

El tratamiento de la anemia ferropnica consiste en la administracin de


60-120 mg de hierro elemental diarios. Se necesitan tambin cobre adicional (2 mg) y zinc (15 mg) cuando se prescriben ms de 60 mg diarios de
hierro elemental, ya que ste puede producir disminucin de la absorcin
de esos iones (11).

Contenido

158

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

El manejo de suplementos en la gestacin, en caso de ser necesario, se ha


recomendado para las vitaminas en las siguientes cantidades: vitamina B6
(2 mg), folato (400 mcg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5 mcg). En el
caso de los minerales los suplementos pueden administrarse as: hierro (30
mg), zinc (15 mg), cobre (2 mg) y calcio (250 mg) (11).

de Chile: Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) - Universidad de


Chile; 2001.

En las gestantes adolescentes se recomienda suplementacin con base a sus


necesidades especiales de vitamina B6 (2 mg) Vitamina C (50 mg), cido
flico (300 mg) y calcio (600 mg), siempre que al valorar la dieta sta sea
inadecuada; de hierro, 30 mg durante el segundo y el tercer trimestre. Estos
datos fueron reportados en el ao 1997 por Lederman (4).

6. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Bogot: Encuesta Nacional de Situacin


Nutricional; 2005.

La nutricin en la gestacin no se limita a la valoracin del peso en los


trimestres o en los momentos en que la madre asiste al control prenatal, es
la dimensin de la importancia que juegan los nutrientes en los cambios
fisiolgicos, metablicos, as como en las reservas de la mujer y en la garanta del crecimiento fetal. Esto permite identificar los procesos refinados
y de equilibrio que se producen en el binomio madre e hijo.

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara


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Contenido

161

Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Captulo

Figura 1
Evolucin del embarazo en adolescentes. Perodo 1990 a 2005. Colombia.

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Captulo

Figura 2
Distribucin segn nmero de gestantes adolescentes de 10 a 19 aos. Bogot. 1999 a 2005

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Tabla 1
Distribucin de Gestantes, por grupos de edad. Bogot, D.C. Septiembre 1 de 2004 a
Diciembre 31 de 2007

10-14 aos
15-18 aos
19-26 aos
27-44 aos
45 aos y ms
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
159
1
1773 11
7536 48
5923 38
324
2
Fuente: Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de Estadsticas. Ao 2009

Captulo

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Tabla 2
Distribucin de gestantes que asistieron a control prenatal, por grupos de edad. Bogot,
D.C. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007
10-14 aos
15-18 aos
19-26 aos
27-44 aos
45 aos y ms
Control % Control % Control % Control % Control %
Prenatal
Prenatal
Prenatal
Prenatal
Prenatal
36
22,7
890
50,2
4682
62,13 3582
60,5 93
28,7
Fuente : Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de Estadsticas. Ao 2009

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Tabla 3
Distribucin porcentual de peso por componentes en la mitad y final de la gestacin en
mujeres sanas de peso normal que tienen un recin nacido de 3500 g a trmino.
AUMENTO DE PESO EN GRAMOS
Componente
Semana 20 Porcentaje Semana 40 Porcentaje
Feto
300
7
3550
24
Placenta
170
4
670
5
tero
320
7
1120
8
Lquido amnitico
350
8
896
6
Mamas
180
4
448
3
Aporte sanguneo
600
14
1344
9
Lquido extracelular
265
6
3200
22
Depsitos maternos de grasa
2135
50
3500
24
Aumento total de peso al trmino es de 14.7 kg
Fuente: Modificado de Brown J., Nutricin en las diferentes etapas de la vida. Mc Graw Hill.
2006.

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Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara

Tabla 4
Recomendaciones de Consumo Diario de Caloras y Nutrientes para la Poblacin Colombiana. Mujeres (10 49 aos ) y ajustes para la gestacin

10-12 13-15 16-17 18-24 25-49
Energa , Kcal
1 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
2 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
3 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
Protena, g
1 trimestre 46
50
56
55
55
2 trimestre 46
50
56
55
55
3 trimestre 46
50
56
55
55
Vitamina A, ER 670
730
750
750
750
Vitamina C, mg
45
55
60
60
60
Vitamina D, g
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Vitamina E, mg
8
8
8
8
8
Tiamina, mg
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
Riboflavina, mg
1,2
1,3
1,4
1,4
1,4

Gestacin
+ 150
+ 350
+ 350
+ 15
+ 20
+ 25
+ 200
+ 20
+ 2,5
+ 2,0
+ 0,5
+ 0,5


10-12 13-15 16-17 18-24 25-49
Gestacin
Niacina, mg
14
15,4
15,8
15,8
15,8
+ 5,0
Vitamina B6, mg 1,8
1,8
2,0
2,0
2,0
+ 0,6
Folato, g
140
150
160
160
160
+ 300
Vitamina B12, g 1,3
1,5
1,5
1,5
1,5
+ 0,5
Calcio, mg
1000
800
800
800
800
+ 500
Yodo, g
100
110
110
110
110
+ 25
Hierro, mg
20
22
19
19
14
+ 40
Magnesio, mg
150 165
170
170
170
+ 25
Fsforo, mg
1000
800
800
800
800
+ 500
Zinc, mg
6
7
7
7
7
+ 2
Fuente: Guas Alimentarias para Gestantes y Madres en Lactancia. Bases
Tcnicas. Bogot, 2004.
ICBF. Recomendaciones de consumo diario de caloras y nutrientes para la
poblacin colombiana, 1992

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captulo 9
DIABETES GESTACIONAL

Juan Manuel Arteaga Daz

Contenido

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Introduccin

Epidemiologa

a diabetes mellitus es una enfermedad que viene presentando un vertiginoso incremento en su incidencia en el mundo. Se estima que del 7 al 10
por ciento de la poblacin, dependiendo del rea estudiada (8 por ciento de
la poblacin adulta en Estados Unidos) presenta la enfermedad.
En Amrica Latina, en el ao 2001 se calculaba que haba 11 millones de
diabticos en edades comprendidas entre los 20 y los 79 aos. Los estimativos actuales indican que esa cifra aumentar en un 50 por ciento para el ao
2010 (1).
En Colombia se ha reportado una prevalencia cercana al 7,5 por ciento (del
5,1 al 9,7 por ciento) en la poblacin adulta que vive en grandes centros urbanos. En otras ciudades de Amrica Latina, como la capital de Mxico, la prevalencia de la enfermedad alcanza el 12,7 por ciento, mientras que algunos
reportes aislados sealan una prevalencia mucho menor (1,4 a 1,5 por ciento) para poblaciones de reas rurales, como Mapuches en Chile o Choach
en Colombia (2).
La diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidmicas y afecta a ms de
170 millones de individuos en el planeta.
Los CDC (Centers for Disease Control) estiman que la prevalencia cruda de
DM se ha incrementado un 104 por ciento entre 1980 y 2004.

El Estudio Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos, NHANES


(National Health and Nutrition Examination Survey) concluye que 9,3 por
ciento de los mayores de 20 aos de edad en EE. UU. (20 millones de personas) tienen diabetes (diagnosticada o no) (3).
En ese pas se estima, as mismo, que un 26 por ciento de la poblacin mayor de 20 aos presenta glicemia alterada en ayunas (mayor de 100 mg/dL y
menor de 125 mg/dL), siendo los grupos ms expuestos a riesgo los negros
y los hispanos (4).
Algunos autores prevn un incremento mundial de ms de 200 por ciento
en los casos de diabetes entre los aos 2000 y 2030; para el caso de Amrica
Latina, se pronostica que pasaremos de 13 millones a ms de 33 millones de
eventos diabticos.
La epidemia de obesidad en las mujeres jvenes y en edad frtil hace pensar
que habr un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, la cual se
calcula en un 7 por ciento de los embarazos (5).
En Colombia, Corts, Ocampo y Villegas reportaron una prevalencia de entre 1,4 y 2 por ciento en gestantes atendidas en la ciudad de Medelln entre
1999 y 2000 (6).
En un estudio epidemiolgico desarrollado por la Gobernacin y la Secretara de Salud del Valle del Cauca, la prevalencia reportada de diabetes gestacional en tres municipios de ese departamento fue del 1,2 por ciento (7).

Contenido

163

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Fisiopatologa
La pandemia de diabetes mellitus puede tener explicacin en los cambios
culturales recientes ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedentarismo, urbanizacin creciente y aumento del consumo de carbohidratos en la
dieta. De otra parte, tambin se han sealado el envejecimiento global de la
poblacin y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso.
En 1988 el investigador y endocrinlogo Gerald Reaven postul una asociacin de la obesidad y sus alteraciones metablicas derivadas con una alteracin fisiopatolgica comn: la elevacin de los niveles de insulina o hiperinsulinemia (8).
Reaven formul entonces la existencia de una alteracin metablica extensa
caracterizada por la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga
de enfermedad en la especie humana. A esta alteracin general la denomin
sndrome X.
Poco despus, en 1989, Kaplan rebautiz el sndrome descrito por Reaven
con el nombre de sndrome metablico, y lo caracteriz como el cuarteto
de la muerte, compuesto por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial (9).
Recientemente, en medicina se ha adoptado una categora diagnstica nueva
conocida como sndrome metablico, que abarca no solamente el incremento de peso y de grasa corporal sino que adems incluye alteraciones co-

nexas con esta condicin, como son la hipertensin arterial, la perturbacin


de los lpidos o grasas sanguneas, y el trastorno en los niveles de la glucosa
plasmtica.
A partir de la hiptesis de Reaven comenz a hacerse evidente que una gran
cantidad de patologas, aparentemente inconexas, tenan como terreno fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina y su rasgo distintivo, la hiperinsulinemia.
As, adems de la evidencia acumulada en torno a la obesidad y la diabetes
mellitus, otras enfermedades como la hipertensin arterial, el sndrome de
ovarios poliqusticos u ovario andrognico, la hiperuricemia, el hgado graso
no alcohlico (NAFLD), la acantosis nigricans y algunos trastornos de hipercoagulabilidad comenzaron a mostrar su asociacin con la resistencia a la
insulina como alteracin metablica subyacente (Figura 1).
Al parecer, adems de unos pocos sndromes de origen gentico en los que
existe una clara alteracin de la insulina o de su receptor en la membrana
celular, el origen de la resistencia a la insulina se relaciona con una respuesta
natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos en la dieta.
As, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de
secrecin de insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia
crnica e induce una suerte de regulacin hacia abajo del receptor de insulina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles a la accin de la hormona
(msculo, hgado) ms resistentes a ella.

Contenido

164

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

El rasgo clnico ms tpico y notable de la hiperinsulinemia es el exceso de


depsito graso, es decir: obesidad.

La transfosforilacin de los residuos de tirosina en las subunidades beta


del receptor para insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del
mismo receptor, y de otras molculas intracitoplasmticas.

El receptor de insulina

El ms importante complejo molecular intracistoplasmtico es el denominado sustrato del receptor insulnico tipo 1 o primer sustrato del receptor de insulina o IRS 1 (por la sigla inglesa de Insulin Receptor Substrate 1).
El efecto fundamental de la activacin del IRS 1 es inducir la translocacin
en la membrana plasmtica de los transportadores de glucosa, que permiten el ingreso de la molcula al citoplasma celular para su empleo como
sustrato energtico o su depsito como reserva en forma de glucgeno.

La accin insulnica involucra mltiples pasos secuenciales posteriores a la


unin de la hormona con su receptor.
Una vez liberada al torrente sanguneo, la insulina debe unirse al receptor
de membrana especfico para ejercer sus efectos.
La unidad bsica del receptor de insulina est constituida por un homodmero, es decir, por dos cadenas idnticas de aminocidos, cada una con
una cadena alfa y una beta.
En el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una secuencia con actividad de tirosina cinasa, esto es, con la capacidad para
fosforilar con un fosfato de alta energa, un residuo de tirosina de la cadena
aminoacdica.
Esta actividad tiene lugar cuando la porcin extracelular del receptor se
une a la insulina, induciendo una serie de cambios conformacionales en
toda la molcula del receptor y activando la fosforilacin en tirosina. Habitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se fosforilan
una a la otra.

Si la fosforilacin tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del


receptor insulnico, ocurre una disminucin de la accin insulnica como
un mecanismo normal de retroalimentacin negativa.

Mecanismos de accin de la insulina


La insulina es la encargada de mantener estable la concentracin de glucosa en el plasma, accin que se realiza a travs de cuatro efectos fundamentales, que comprenden:
1. Estimulacin de la captacin de glucosa por el msculo y el tejido adiposo.

Contenido

165

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

2. Inhibicin de la liplisis en las clulas del tejido graso.


3. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa (bloqueo de la glicogenlisis y de la neoglucognesis).
4. Inhibicin de la cetognesis.
En ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa
de liplisis y, con ello, la disponibilidad de cidos grasos libres. Los cidos
grasos son sustratos de reacciones de oxidacin que dan lugar a la formacin de cuerpos cetnicos.
La base fisiopatolgica de la diabetes gestacional es muy similar a la de la
diabetes tipo 2, en la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos
perifricos, especialmente hgado y msculo, y en la que a largo plazo se
presenta insuficiencia de las clulas del pncreas.
No obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que
hacen un poco ms compleja la explicacin fisiopatolgica de la diabetes
gestacional.
En primer lugar, el aumento en la concentracin de las hormonas del embarazo, incluyendo estrgenos y progesterona, conduce inicialmente a que
la gestante presente concentraciones ms bajas de glucosa, y a depsito de
grasa, retardo en el vaciamiento gstrico y aumento del apetito.
Sin embargo, a medida que la gestacin avanza las concentraciones posprandiales de glucosa aumentan de manera consistente y la sensibilidad a
la insulina se deteriora.

Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las


clulas pancreticas de la madre tienen que aumentar la secrecin de insulina de manera suficiente para contrarrestar la cada correspondiente de
la sensibilidad perifrica a la insulina.
Por alguna razn las embarazadas que terminan desarrollando diabetes
gestacional son incapaces de aumentar la produccin de insulina para
compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conducira a
niveles de glicemia persistentemente elevados.
Se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la
cascada de sealizacin de la insulina, con marcada disminucin de la captacin muscular de glucosa mediada por la hormona.
Tambin, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequilibrios metablicos que llevan a un estado diabtico en algunas mujeres que
estn genticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad.

Efectos fetales
La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no
ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razn, en la diabetes gestacional el feto est expuesto a concentraciones ms altas de glucosa que las
normales, lo que induce un aumento de su propia secrecin de insulina.

Contenido

166

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia


del medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de
la actividad como factor de crecimiento de la hormona. Es precisamente la
capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF-1 lo que incita macrosoma fetal.
La glicemia materna promedio, junto con la concentracin de insulina en
sangre fetal y en lquido amnitico, guardan correlacin directa con la frecuencia de macrosoma.
El grado de resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo presenta,
por otra parte, una mayor correlacin con el peso del fruto y el de la placenta, y la masa libre de grasa.
Cuando los bebs exceden la edad gestacional es preferible proceder con
cesrea, debido a los riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el
parto vaginal.
Los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de glucosa presentan ms riesgo de presentar otras complicaciones
despus del parto, como sndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia,
cardiomiopata, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia.
En un estudio mexicano se demostr que los hijos de madres diabticas,
especialmente de aquellas con pobre control durante la gestacin, tienden

a presentar un menor nivel de inteligencia, mayor nmero de signos neurolgicos blandos y de respuestas perseverativas, y un desempeo menor en
tareas relacionadas con las habilidades grficas. Estos resultados sugieren
que los cambios metablicos en el ambiente fetal generados por la presencia de diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y maduracin neuronal, ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a
nivel del funcionamiento del SNC, sin manifestarse un efecto especfico en
algn dominio cognitivo en particular (10).
Finalmente, en los nios nacidos de madres diabticas hay mayor predisposicin a desarrollar obesidad, sndrome metablico y diabetes tipo 2, inclusive desde la adolescencia.

Efectos maternos
La mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado
de manifestar diabetes tipo 2, as como obesidad y sndrome metablico.
Los factores ms estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mujeres son: haber tenido diabetes gestacional, hipertensin, parto a la edad
de 33 aos o ms, historia familiar de diabetes, concentracin de glicemia
durante el embarazo de 99 mg/dL o ms, y severidad de la hiperglicemia
durante el embarazo (11).

Contenido

167

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Determinacin de la resistencia a la insulina


La resistencia a la insulina, en sntesis, consiste en una disminucin de la
accin de la hormona en los tejidos perifricos, y podra definirse simplemente, en trminos operativos, como la presencia de normoglicemia o
hiperglicemia en presencia de concentraciones plasmticas elevadas de insulina. Esta situacin denota un dficit en la accin de la hormona.
Desde la dcada de los ochenta del siglo XX se han empleado diversos mtodos para valorar el grado de resistencia a la insulina de un individuo
dado; entre los ms empleados se cuentan el clamp euglicmico hiperinsulinmico de De Fronzo, en 1982, y el modelo matemtico mnimo de
Bergman, en 1986.
Recientemente, en 2002, se ha adoptado el HOMA (Homeostasis Model Assessment) o modelo de evaluacin homeosttica, que si bien no es tan preciso como los dos mtodos anteriores, ofrece la enorme ventaja de ser mucho
ms realizable de forma prctica merced a un clculo muy sencillo:
Insulina basal (U/mL) x glucosa basal (mmol/L)
HOMA-IR* =

22,5
En caso de que el valor de la glucosa se exprese en mg/dL el valor de 22,5
debe reemplazarse por 450, de acuerdo con la descripcin inicial del mtodo que hizo Mathews en 1985 (12).

El valor normal del HOMA vara en las diversas poblaciones. En Colombia


se ha empleado un valor de 2,5 como el lmite superior, en tanto que en
Chile, en la determinacin de la resistencia a la insulina, como parte de la
evaluacin de pacientes con sndrome de ovario poliqustico se ha empleado un rango de normalidad que oscila entre 0,5 y 3 (13).

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES


MELLITUS
La OMS ha definido la diabetes mellitus como un desorden metablico
complejo, de mltiples etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia crnica debida a defectos en la secrecin o la accin de la insulina y que se
acompaa de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas
y las protenas (14).
La diabetes mellitus se clasifica as:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes gestacional
Otros tipos de diabetes

Contenido

168

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por la destruccin de las clulas


beta del pncreas. Es de naturaleza autoinmune y tiene predominio en la
infancia. En ella hay dficit absoluto de insulina, lo que conlleva imposibilidad de efectuar depsito energtico. Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 exhiben tendencia a la cetosis.

Finalmente, la diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier


grado de intolerancia a la glucosa que comienza o, se reconoce por primera
vez durante el embarazo.

En la diabetes mellitus tipo 2 el rasgo fisiopatolgico central es la resistencia a la insulina. Este fenmeno, por virtud de la hiperinsulinemia crnica
y sostenida, puede conducir a una reduccin gradual de la masa funcional
de clulas beta. La DM tipo 2 se presenta predominantemente en la edad
adulta. La resistencia a la insulina y la falta de una accin adecuada de la
hormona lleva a lo que se ha denominado dficit relativo de insulina.

FACTORES DE RIESGO

Esta condicin est generalmente asociada a obesidad y tiene tendencia a


la hiperosmolaridad.
Bajo la categora otras formas de diabetes mellitus se incluyen adems
enfermedades o condiciones congnitas o adquiridas que suscitan destruccin de la clula pancretica o incrementan la resistencia a la insulina hasta
el punto de ocasionar hiperglicemia crnica y complicaciones a largo plazo.
Entre ellas se incluyen condiciones congnitas como el leprechaunismo;
enfermedades del pncreas endocrino, neoplasias pancreticas; endocrinopatas como acromegalia o sndrome de Cushing; o, bien, diabetes inducida
por drogas como glucocorticoides, diazxido o interfern alfa, entre otras.

Si bien se han identificado mltiples factores de riesgo, los ms importantes siguen siendo la obesidad y la edad materna avanzada. Los factores de
riesgo de diabetes gestacional mencionados habitualmente en la literatura
(15) se resumen en la tabla 1.

169
Obesidad y diabetes gestacional
Desde hace varios aos se reconoce la asociacin entre obesidad materna y
riesgo de diabetes gestacional.
La obesidad y el sobrepeso se estn constituyendo en una de las peores epidemias de la edad moderna, mostrando una frecuencia creciente en muchos pases, ya sean desarrollados o en desarrollo, y en etnias diferentes. En
Estados Unidos, en el perodo 2003-2004 una tercera parte de las mujeres
entre 20 y 39 aos eran obesas, incluyendo ms de la mitad de las mujeres
de raza negra y 40% de las mxico-estadounidenses.

Contenido

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Las mujeres con ndice de masa corporal de 35 o ms tienen una probabilidad 5 a 6 veces mayor de desarrollar diabetes gestacional, asociada
al cortejo de complicaciones adicionales que incluyen aborto espontneo,
muerte fetal, aumento de la frecuencia de malformaciones congnitas,
macrosoma fetal, hipertensin inducida por el embarazo y cesrea.
Por otra parte, las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo muy
alto de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 una vez finalizado el embarazo.

Edad avanzada y diabetes gestacional

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS


El diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2 se ha simplificado para facilitar
la deteccin precoz de la enfermedad. As, la presencia de sntomas de diabetes, ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L),
una glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL (7 mmol/L), o bien,
una glicemia igual o mayor de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa, diagnostican diabetes mellitus.
En el caso de la diabetes gestacional, debido a sus caractersticas fisiopatolgicas existen algunas peculiaridades para su diagnstico.

170

El envejecimiento se ve asociado con la resistencia a la insulina. A medida


que aumenta la senescencia celular, el nmero de receptores de insulina
decae, ya sea como un fenmeno directamente relacionado con el paso
del tiempo, o como un evento ligado a una menor actividad fsica y menos
requerimiento de energa. As, la edad avanzada de la gestante incrementa
el riesgo de diabetes durante el embarazo.

Diagnstico de diabetes gestacional

Durante el embarazo puede darse el caso de diabetes franca o declarada


(diabetes gestacional) o de respuesta glicmica anormal que puede no llegar a cumplir con los criterios diagnsticos de diabetes gestacional.

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propende por seguir los criterios de OSullivan y Mahan que incluyen una prueba de tamizacin y otra
confirmatoria (prueba de tolerancia oral a la glucosa PTOG). La recomendacin de la ADA se basa en el riesgo de diabetes materna posparto.

Algunas organizaciones, como la OMS, recomiendan efectuar tamizacin


en todas las mujeres embarazadas. Otras sugieren la realizacin de pruebas
diagnsticas slo si lo indica el perfil de riesgo. De todos modos, no existe
consenso definitivo sobre los criterios diagnsticos respecto de la diabetes
gestacional.

Contenido

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

La OMS, por su parte, aboga por la aplicacin de criterios iguales a los de


la poblacin general y fundamenta su consejo en la necesidad de reducir la
morbilidad perinatal.
La realizacin de tamizacin universal encuentra apoyo en estudios que
han demostrado reduccin de las complicaciones con el tratamiento de la
diabetes gestacional (de 4 a 1 por ciento).

Cuando la prueba de tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba


oral de 3 horas con 100 gramos de glucosa.
La recomendacin de la OMS y de la ALAD es la de hacer una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con 75 gramos.

La prueba para diabetes gestacional debe llevarse a cabo entre las semana
24 y 28 de gestacin.

A diferencia de la diabetes mellitus tipo2, la glicemia en ayunas y la glicemia al azar no han demostrado reproducibilidad, ni sensibilidad, ni especificidad diagnstica.

Los criterios diagnsticos de OSullivan y de la OMS se resumen en la


tabla 2.

El empleo de hemoglobina glicosilada y otras pruebas (glucosalina, fructosamina) producen sensibilidad diagnstica muy baja.

Tamizacin para diabetes gestacional

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

La tamizacin comienza por la evaluacin de los factores de riesgo.


La prueba de tamizacin se suele llevar a cabo entre las semanas 24 y 28
del embarazo, pero puede efectuarse antes si el riesgo de desarrollar diabetes gestacional es alto (obesidad, historia familiar, diabetes gestacional
previa).
La prueba consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa, seguida
de una determinacin de glucosa plasmtica una hora despus. El resultado normal es una glicemia menor de 140 mg/dL.

Cuando se trata de una mujer diabtica que queda embarazada durante


el curso de su enfermedad, se deben suspender los medicamentos orales
e iniciar la administracin de insulina. En estos casos, es siempre conveniente que la paciente y el equipo de salud estn informados y acuerden
previamente el mejor momento, desde el punto de vista mdico, para que
la paciente inicie su gestacin y ejerza su derecho a la maternidad, o en
caso contrario, para que se tomen las medidas de anticoncepcin necesarias.

Contenido

171

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

En la mujer no diabtica que desarrolla hiperglicemia patolgica durante


su embarazo la alternativa inicial de tratamiento es la combinacin de dieta
y ejercicio moderado. En caso de que no se obtengan las metas de control
con estas medidas, ser necesario iniciar tratamiento con medicamentos.

Nutricin y ejercicio
La primera opcin de manejo de las gestantes con diabetes est basada en
las medidas no farmacolgicas: dieta y ejercicio al menos durante 30 minutos al da.
Si con dichas medidas no se alcanzan las metas de tratamiento (Tabla 3) en
un plazo de cuatro semanas, la paciente debe iniciar medicamentos antidiabticos o insulina (5).
En cuanto al manejo nutricional, la American Diabetes Association recomienda que las pacientes con diabetes gestacional reciban una dieta que
llene las necesidades nutricionales del embarazo pero con restriccin de los
carbohidratos a un 35 por ciento de las caloras diarias. En mujeres obesas
la restriccin debe ser del 30 por ciento.
El ejercicio durante la etapa prenatal puede prevenir el desarrollo de diabetes gestacional. La mayora de los estudios demuestran que las mujeres
sedentarias tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y de dar a luz hijos
macrosmicos.

Tratamiento farmacolgico
A pesar de que se ha considerado a la insulina humana como la nica
opcin de tratamiento de la diabetes gestacional, han surgido los anlogos
de insulina, especficamente insulina lispro e insulina aspart, como alternativas tiles en estas pacientes. Si bien existen muchos otros anlogos,
solamente lispro y aspart han demostrado ser eficaces y no inducen teratognesis.

Insulinas
En Estados Unidos se comercializan ms de 20 clases de insulina. Las diferencias entre ellas tienen que ver con su proceso de fabricacin, las modificaciones introducidas en sus secuencias de aminocidos (anlogos), su
farmacocintica y su costo.
En trminos generales, existen tres tipos de formas farmacolgicas de insulina recombinante humana, que son: insulina de accin rpida (cristalina
o regular); insulina de accin intermedia (NPH) e insulina de accin lenta
(ultralente). En los tres casos, la molcula de insulina es idntica, pero la
presentacin farmacutica puede estar conformada por cristales de insulina, contener sustancias adicionales como protamina o zinc, o bien incluir
formas dimricas, tetramricas o hexamricas de insulina humana, que le
otorgan propiedades farmacocinticas especiales a cada una.

Contenido

172

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Por otra parte, existen dos grandes grupos de insulinas cuya molcula ha
sido modificada en su estructura primaria (anlogos de insulina). Estos
dos grandes grupos son: anlogos de accin ultrarrpida (lispro; glulisina y
aspart); y anlogos de accin prolongada (glargina y detemir).
Las caractersticas de los diversos tipos y anlogos de insulina se ilustran
en la tabla 4.
Las nicas insulinas que se emplean en el manejo de la diabetes gestacional
son NPH, lispro y aspart.

Siempre que se administre insulina, la paciente debe recibir instruccin


sobre el automonitoreo de glicemia mediante el uso de glucmetro.
Son necesarias al menos tres glucometras diarias tomadas al azar antes de
las comidas y dos horas despus de ellas.
Si el seguimiento de las glucometras justifica la administracin de insulinas de corta accin antes de las comidas, stas deben ser incluidas dentro
del clculo de la dosis total de insulina.

Las dems formas y anlogos no han logrado demostrar su eficacia y seguridad durante la gestacin.

Antidiabticos orales

El clculo de la dosis de insulina est basado en el cumplimiento de las metas de tratamiento; sin embargo, existe la frmula conocida como la gran
insulina, que se basa en el peso de la paciente y un factor k que vara de
acuerdo con la edad gestacional, as:

Entre los antihiperglicemiantes se han ensayado glibenclamida, metformina y acarbosa, y aunque la evidencia es escasa, glibenclamida y metformina parecen seguros y pueden emplearse en pacientes con diabetes
gestacional.

Edad gestacional

En un reciente estudio (16) se compar metformina con insulina como


tratamiento mdico inicial, en gestantes en las cuales no se alcanzaron
metas de tratamiento solo con dieta y ejercicio.

0-12

k O,7

13-28 29-34 35-40


0,8

0,9

1,0

Clculo de la dosis diaria (Big I) = k x Peso en kg.


La insulina de accin intermedia (NPH) debe administrarse un 30 por
ciento de la dosis total en la noche, al momento de acostarse, con el nimo
de alcanzar control de la glicemia en ayunas. El 70 por ciento restante se
administrar en la maana, antes del desayuno.

El estudio incluy 751 gestantes y revel que los hijos de las madres que recibieron metformina (sola o en combinacin con insulina) no presentaron
mayor nmero de complicaciones perinatales en comparacin con insulina.
Igualmente, las madres reportaron una mayor satisfaccin con metformina.

Contenido

173

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Se requerirn en el futuro estudios ms grandes y de mayor seguimiento


para poder dar una recomendacin de manejo ms extendida.

CONCLUSIONES
La diabetes gestacional junto con la diabetes mellitus es un problema
mundial de salud pblica que afecta a ciertos grupos predispuestos y acarrea graves complicaciones para la madre y su fruto en el perodo perinatal
y a ms largo plazo.
El mayor riesgo en la madre es el de desarrollar diabetes mellitus tipo 2,
sndrome metablico y obesidad.
Para el feto, los riesgos van desde muerte fetal hasta sndrome de dificultad
respiratoria, pasando por macrosoma, mayor incidencia de malformaciones y un gran nmero de complicaciones en el perodo inmediato de adaptacin neonatal.
No parece haber duda sobre la importancia de la tamizacin, en la medida
en que reduce la tasa de complicaciones. Sin embargo, no existe consenso
definitivo sobre los criterios diagnsticos. Este autor recomienda acoger
los criterios del Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la
ALAD.

En el tratamiento no se discute la importancia del ejercicio y, si bien la dieta juega un papel importante, tampoco hay consenso sobre cul es la ms
apropiada en cada caso. Se debe propender por una reduccin al 40 por
ciento del total de caloras provenientes de carbohidratos y al 30 por ciento
en los casos en que exista sobrepeso.
Las opciones de tratamiento farmacolgico incluyen insulina humana, algunos anlogos de insulina (lispro y aspart), as como metformina y glibenclamida.

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174

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz


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Contenido

175

Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Captulo

Figura 1
La resistencia a la insulina es el trastorno fisiopatolgico subyacente en una gran variedad
de perturbaciones metablicas aparentemente inconexas. A las mencionadas en la figura
podran aadirse acantosis nigricans, hiperuricemia y colelitiasis, entre otros.

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Tabla 1
Factores asociados a riesgo de diabetes gestacional
Historia de diabetes gestacional
Historia de macrosoma en partos previos
Prueba de tolerancia a glucosa sospechosa en un embarazo previo
Glucosuria
Historia familiar de diabetes tipo 2
Historia de muerte fetal no explicada
Edad avanzada*
Obesidad o sobrepeso**
* Las embarazadas mayores de 24 aos corren un riesgo 7 a 10 mayor, de diabetes gestacional.
** (ndice de masa corporal de 25 kg/m2 o ms). La diabetes gestacional ocurre en el 24,5% de
las obesas y en el 2,2% de las mujeres con peso normal.

Captulo

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Tabla 2
Compendia los criterios diagnsticos empleados por la ADA (OSullivan y Mahan), la OMS y la ALAD. Los criterios de OSullivan
y Mahan incluyen la realizacin de una prueba de tamizacin con 50 gramos de glucosa antes de llevar a cabo una PTOG.
OSullivan y Mahan OMS ALAD**

Tamizaje * PTOG PTOG PTOG


Carga de glucosa

50 g

100 g

75 g

75 g

Glicemia en ayunas

95

126

105

1 hora

180

140

2 horas

155

3 horas

140

140

Captulo
140

* El tamizaje consiste en la administracin de 50 g de glucosa y en medir la glicemia una hora


despus; si est por encima de 140 mg/dL se recomienda efectuar una PTOG.
** La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), a travs de su Grupo de trabajo en diabetes y embarazo (GTDE), propuso los criterios que se sealan en la tabla.
No se ha establecido an el valor pronstico que tiene la glicemia alterada en ayuno (GAA), es decir, a 100 mg/dL pero inferior a 126 mg/dL. Por lo tanto, la ALAD propone efectuar PTOG a toda
embarazada con glicemia alterada en ayuno.

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Tabla 3
Metas de tratamiento de acuerdo con las organizaciones de Salud. Los criterios del 4 Comit (4th Internacional Workshop
Conference) constituyen una revisin de los criterios de la ADA. Segn Wollitzer y Jovanovic (16), una meta de < de 120
mg/dL a la hora parece relacionarse con una reduccin significativa de las complicaciones materno-fetales, incluyendo
macrosoma fetal y nmero de cesreas.
Entidad Ayuno

1 hora

2 horas Observaciones

ADA

< 105

< 155

< 130 No evala el resultado fetal

4 Comit Internacional

< 95

< 140

< 120

Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos

< 95

< 130 - 140

< 120 No reduce el nmero de cesreas ni la macrosoma fetal

Captulo

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Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz

Tabla 4
Diferencias entre los diferentes tipos y anlogos de insulina, de acuerdo con el inicio de accin, la
presentacin del pico de accin y la duracin de sta.
Formas de insulina recombinante humana y de anlogos de insulina
Tipo de insulina
Inicio de accin Pico mximo de accin

Anlogos de accin ultrarpida (aspart, glulisina, lispro)
Insulina humana de accin corta
(regular o cristalina)
Insulina humana de accin
intermedia (NPH)

Duracin de la
accin

5 a 15 minutos
30 a 60 minutos

45 a 75 minutos
2 a 4 horas

3 a 5 horas
6 a 8 horas

2 a 4 horas

6 a 10 horas

12 a 18 horas

Insulina ultralenta

4 a 8

10 a 12

16 a 20

Anlogos de insulina de accin


prolongada (glargina, detemir)

2 horas

Plano

24 a 30 horas

Captulo

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captulo 10
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Roberto Franco Vega

Contenido

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Introduccin

l hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la


funcin tiroidea; lo podemos definir como una disminucin en la sntesis o secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides,
lo que conduce a concentraciones insuficientes de ellas a nivel celular: se
conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo,
por lo tanto, su dficit o supervit producen efectos sistmicos, afectando
mltiples rganos.

Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o


procedimientos que daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica,
ciruga, radioterapia, dficit crnico de yodo; en este grupo se encuentran
ms del 90% de las causas de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo central: daos del tirotrofo hipofisario o de ncleos hipotalmicos, generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y ciruga.

MODIFICACIONES FISIOLGICAS EN EL EMBARAZO

Epidemiologa y factores causales


La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5
por ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroidismo subclnico. Se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y
el 15 por ciento de las mujeres en edad frtil, y en la actualidad se considera
que la tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo
durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiologa en Latinoamrica
son desconocidas; en pases del frica Central la primera causa es el dficit
de yodo.
El hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al
sitio del eje hipotlamo- hipfisis-tiroides afectado:

Durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de


la mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos
del desarrollo fetal. Dichos cambios obligan a tener especiales consideraciones respecto al diagnstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea embarazada. Brevemente mencionamos los ms importantes:
Incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina
(TBG), estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a partir del inicio de la gestacin, lo que produce un aumento significativo en
el pool de tiroxina total (T4 total), ligado a TBG, lo cual puede reducir
la cantidad de T4 biodisponible (4, 5).
Durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares
para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicio-

Contenido

177

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

nalmente, crece el volumen de distribucin de las hormonas tiroideas (hgado, unidad fetoplacentaria).
La gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (TSH) comparten
una estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que
durante el primer trimestre la hCG produce un estmulo sobre los receptores TSH de la glndula tiroides, llevando a una elevacin de la
sntesis y secrecin de T4 y a una reduccin en los niveles de TSH, fenmeno ms evidente entre la semanas nueve y doce de gestacin (5). En
algunas pacientes esta secrecin aumentada puede simular un cuadro
de hipertiroidismo. Al parecer, con este mecanismo la hCG compensa
los incrementos de TBG y de receptores de hormona tiroidea, vidos de
sta.
En resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de
hormonas tiroideas que, en condiciones fisiolgicas, se compensa adecuadamente; sin embargo, ante la presencia de una alteracin preexistente o
adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada, producir necesariamente un dficit de ellas (6).
Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen
en el proceso de maduracin del sistema nervioso central (mielognesis,
sinaptognesis); para ello requiere que haya un paso trasplacentario adecuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de maduracin del eje
tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestacin (7, 8).

CUADRO CLNICO
En general el cuadro clnico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no
difiere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de sntomas y
signos que compromete toda la economa corporal; sin embargo, su presencia y magnitud dependen del grado de dficit hormonal. El hipotiroidismo se clasifica de acuerdo al grado de dficit hormonal, as:
Hipotiroidismo subclnico: pacientes con niveles normales de hormonas
perifricas (T4 libre y T3) y niveles incrementados de TSH; generalmente consultan por escasos sntomas, muy inespecficos (intolerancia al fro,
somnolencia, adinamia, onicorexis).
Hipotiroidismo franco o clnico: pacientes con niveles bajos de hormonas
tiroideas perifricas y aumento de la TSH; suelen presentar molestias clnicas de intensidad variable que comprometen varios sistemas y rganos de
la economa (Tabla 1); el hipotiroidismo franco es una causa importante de
infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta condicin
en el embarazo que en la poblacin general (9). En la tabla 1 se resumen los
hallazgos clnicos ms importantes del hipotiroidismo.

Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen del dficit de


hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la evolucin de la enfermedad. En general los pacientes que desarrollan ms rpidamente esta condicin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.

Contenido

178

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de


infertilidad, probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas con
hipotiroidismo correspondan al grupo diagnstico de hipotiroidismo subclnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de sospecha ante sntomas
escasos y poco especficos; adems, la anamnesis respecto de los antecedentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.
Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo clnico como el subclnico se han asociado con incremento de anemia gestacional, aborto, hipertensin, parto pretrmino, hemorragia posparto y
abruptio placenta (10-12).
Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de esperarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado,
o subtratado, en el nio, es a nivel del sistema nervioso central, que se manifiesta por coeficiente de inteligencia ms bajo, dificultades en el aprendizaje
escolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fina, alteraciones que
sern ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco.
Adicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional, partos
pretrmino y sndrome de distrs respiratorio neonatal (13, 14).

Diagnstico
El diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cuadro clnico y la confirmacin bioqumica.

Billewicz (15) propuso un mtodo estadstico basado en los signos y sntomas de hipotiroidismo (Tabla 2) y (Tabla 3); como podemos observar, no
obstante que el paciente se presente con hipotiroidismo severo el cuadro
clnico es poco sensible y especfico, por tal motivo la confirmacin del
diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioqumico.
Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de hipotiroidismo durante el embarazo son los niveles sricos de T4 libre y TSH: una
elevacin del TSH sugiere hipotiroidismo subclnico cuando est acompaado de niveles de T4 libres normales. Niveles deprimidos de T4 libre nos
indican hipotiroidismo franco.
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en
estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la
mujer embarazada presenta cambios fisiolgicos en los niveles de TSH y T4
libre diferentes de la poblacin general; an ms: los niveles de estas hormonas se modifican de acuerdo al trimestre de gestacin; recientemente
Dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evidenciando dichos cambios en los niveles de TSH al ritmo de cada semana
de gestacin (Figura 1).
En la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes embarazadas manejan niveles de TSH menores de 4 mUI/L, que en promedio
son menores que los de la poblacin general; adicionalmente se evidencian
niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno similar podemos

Contenido

179

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

prever con los niveles de T4 libre, donde se espera que durante el primer
trimestre los niveles estn en el rango superior. Por tal motivo se ha propuesto que se hagan estudios poblacionales estableciendo los rangos normales, uno para cada trimestre y para cada poblacin. Estas particularidades deben alertar al clnico para adoptar un diagnstico de hipotiroidismo
con criterios estrictos y as poder establecer las metas teraputicas.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los niveles sricos de hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones
maternas y fetales ligadas a este trastorno de la funcin tiroidea. Existen
dos situaciones definidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer
gestante tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hormonal; estas pacientes, en su mayora (80 por ciento) slo requieren un incremento que oscila entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina
que reciban previo el embarazo. La dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas
hasta lograr niveles de TSH menores de 2,5 mUI/L y niveles normales de
T4 libre.
La segunda situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez:
hay que iniciar con dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/
da, o si se prefiere administrar la dosis ajustada al peso de la paciente,
suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al da. Si en el momento del

diagnstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles sricos


muy deprimidos de T4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis
calculada por kilo de peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de
TSH y T4 libre.
La titulacin de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el TSH
elevado se la debe ajustar rpidamente: se recomienda que si el TSH de
control se encuentra entre 5-10 mUI/L la dosis de levotiroxina se incremente de 25 a 50 mcg/da; si est entre 10-20 mUI/L, se aumente de 50 a 75
mcg/da; y si es mayor de 20 mUI/L, se eleve a 100 mcg/da (17, 18).

Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo


Recientemente la Sociedad Americana de Endocrinologa public el consenso para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia
sobre ste, y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, se
pregunt a los expertos si era de costo efectivo hacer bsqueda universal
de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron hacer debido a que no hay suficiente evidencia de presentarse en todos los
embarazos. En el momento se est llevando a cabo un estudio a gran escala (Controlled Antenatal Thyroid Study ,CATS) que pretende responder
a esta pregunta (17-19). Sin embargo, recomendaron estudiar la funcin
tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los siguientes criterios:

Contenido

180

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea.


Mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.
Mujeres con bocio.
Mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce).
Mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterol,
e hiponatremia.
Mujeres con diabetes tipo I.
Mujeres con otros trastornos autoinmunes.
Las mujeres infrtiles deben tener una determinacin de TSH como
parte de su estudio de infertilidad.
Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
Mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro.
La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes
del embarazo o en la primera visita prenatal.

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Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega


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Contenido

182

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Captulo

10

Edad gestacional, en semanas


Figura 1
Hormona estimulante de tiroides (TSH) especfica para edad gestacional,
nomograma derivado de 13.599 aislados y 132 embarazos gemelares.
Dashe JS et al. (Obstet Gynecol 2005; 106: 753-7).

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Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias

Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporreflexia
Relajacin retardada del reflejo aquiliano
Onicorexis

Captulo

10

Volver

Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Tabla 2
ndice de Billewicz para hipotiroidismo
Hallazgo Presente Ausente

Sntoma
Disminucin del sudor
+6
-2
Piel seca
+3
-6
Intolerancia al fro
+4
-5
Incremento de peso
+1
-1
Estreimiento
+2
-1
Ronquera
+5
-6
Parestesia
+5
-4
Signos
Movimientos lentos
+11
Piel seca
+7
Piel fra
+3
Pulso <75/min
+4
Reflejo aquiliano lento
+15

Captulo

10
-3
-7
-2
-4
-6

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Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Tabla 3
ndice de Billewicz

Menos de 15 puntos
15 a 29 puntos
+30 puntos

Sensibilidad %
3-4
35-39
57-61

Especificidad % LR positivo
28-68
0,1

NS
99-99
18,6

Captulo

10

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Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega

Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias

Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporreflexia
Relajacin retardada del reflejo aquiliano
Onicorexis

Captulo

10

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captulo 12
HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN Y
TIROIDITIS POSPARTO

Ariel Ivn Ruiz Parra

Contenido

Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

urante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos en la glndula tiroides, junto con modificaciones en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG), en la hormona estimulante del tiroides (TSH) y las
hormonas tiroideas, en los requerimientos de yodo y en la actividad de las
desyodinasas. Por otro lado, algunos sntomas y signos propios de la gestacin, as como el aumento del metabolismo basal, pueden simular o enmascarar estados de disfuncin tiroidea. Por lo tanto, deben conocerse las adaptaciones fisiolgicas y aplicarse criterios especficos cuando se interpreten
pruebas de laboratorio en mujeres gestantes con sospecha de disfuncin
tiroidea. En este captulo se resumen las adaptaciones fisiolgicas ms importantes y se proporcionan valores de laboratorio para referencia. Aunque
menos frecuente que el hipotiroidismo, siempre se deben tener presentes las
recomendaciones para diagnstico y tratamiento del hipertidoidismo por
sus potenciales consecuencias sobre la salud materno-perinatal.

FISIOLOGA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIN

Glndula tiroides
En la gestacin hay incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular causada por estmulo tirotrpico de la
gonadotropina corinica (hCG) y por aumento de la vascularizacin
(Figura 1). No obstante, todo aumento clnicamente significativo del tamao del tiroides debe ser investigado.

Globulina transportadora de tiroxina y hormonas tiroideas


Desde los comienzos de la gestacin ocurre tambin un aumento de la concentracin srica de TBG, por incremento de la sntesis heptica inducido
por los niveles elevados de estrgenos. Adicionalmente, en el embarazo
se produce aumento de la isoforma de TBG rica en cido silico, la cual
se degrada ms lentamente (1). La concentracin de TBG alcanza niveles
mximos en la vigsima semana de gestacin y equivale a unas dos a tres
veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG
produce una elevacin progresiva de las concentraciones sricas de tiroxina total (T4) y de triyodotironina total (T3) hasta la decimoctava semana
de gestacin, cuando alcanzan una meseta. Simultneamente, hay una tendencia a la disminucin de T4 y T3 libres (T4L y T3L, respectivamente)
que se equilibra rpidamente por activacin del eje hipotlamo-hipfisis.
En condiciones normales estos cambios son indetectables y, dado que el
eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente, la mujer gestante se considera como eutiroidea. De hecho, las concentraciones de T4L y
T3L de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
no gestantes. Un estudio australiano inform niveles de T4L de 10,4-17,8
pmol/L y T3L de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas novena a decimatercera
de gestacin. No obstante, en reas con deficiencia de yodo o cuando hay
alteraciones de la glndula tiroides no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (2, 3). En la tabla 1 se comparan las concentraciones de TBG
y de hormonas tiroideas entre mujeres gestantes y poblacin adulta.

Contenido

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

TSH
Normalmente las concentraciones de TSH tienden a ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hCG y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo
cruzado sobre el receptor de TSH, aumentando transitoriamente la T4L
(1, 4). Este aumento de la T4L es el que conlleva a la disminucin de las
concentraciones sricas maternas de TSH. En la tabla 2 se transcriben los
percentiles 2.5, 50 y 97.5 de los niveles de TSH de acuerdo con la edad
gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols. con
base en el anlisis de 13.599 embarazos nicos con una mayora de poblacin hispana (5). Como puede observarse en la tabla, los niveles ms bajos
de TSH se observan entre la 8 y la 17 semana de gestacin, coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (5). En algunas edades gestacionales la TSH puede encontrarse en concentraciones tan bajas como 0.01
UI/ml que, fuera del embarazo, son consideradas anormalmente bajas
(Tabla 2) (5). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, quienes tienen niveles ms altos de hCG, en concordancia con la
relacin inversa entre los niveles de hormona estimulante del tiroides y de
gonadotropina corinica.

Yodo
Durante el embarazo se produce un aumento en la depuracin renal de
yodo y hay paso transplacentario de yodo necesario para la sntesis fetal

de hormonas tiroideas. Esto produce un estado de deficiencia relativa, incrementando los requerimientos (6) y la captacin de yodo por la glndula
tirodes materna. La OMS ha recomendado una ingesta de 250 g/da de
yodo en mujeres gestantes (7, 8).

Desyodinasas
En cuanto a la actividad de las desyodinasas, aquella de la tipo 1 no se
modifica durante la gestacin, mientras que las tipo 2 y 3 se expresan en la
placenta. La desyodinasa tipo 2 permite aumentar los niveles locales de T3
cuando disminuyen las concentaciones maternas de T4, lo cual representara un mecanismo de proteccin para el feto. Por otro lado, la desyodinasa
tipo 3 convierte la T4 en T3 reversa (rT3) y la T3 en diyodotironina (T2), lo
que explica las concentraciones fetales relativamente altas de rT3 (3).

Funcin tiroidea fetal


Las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta desde temprano y
a lo largo de toda la gestacin. Tambin atraviesan la placenta los yoduros
y la hormona liberadora de tirotropina (TRH), mientras que la TSH no
pasa la barrera placentaria (6, 9, 10). Se considera que la maduracin del
eje hipotlamo-hipfisis-tiroides fetal es independiente del eje materno.
Los niveles fetales de TRH son relativamente altos en los dos primeros trimestres de la gestacin, pero la hormona es producida fundamentalmente
en la placenta, el pncreas y otros sitios del tracto gastrointestinal fetales;

Contenido

191

Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

las bajas concentraciones de TRH maternas no son una fuente importante


para el feto. El sistema portahipofisiario se desarrolla alrededor de la semana 11 de gestacin; la TRH y la TSH pituitaria tambin aparecen en el feto
humano alrededor de dicha semana. As mismo, la glndula tiroides fetal
comienza a concentrar yodo alrededor de la semana 11 (11). La secrecin
de hormonas tiroideas probablemente comienza hacia las 18-20 semanas
de gestacin; a partir de entonces se aprecia un aumento progresivo de la
T4, alcanzando niveles pico a las 35-40 semanas. La T4 es convertida en
rT3 por la 5-desyodinasa tipo 3 durante el desarrollo fetal. Las concentraciones sricas fetales de T3 permanecen relativamente bajas y comienzan a
aumentar hacia la semana 30. La TSH fetal alcanza concentraciones pico a
las 24-28 semanas. Debido al alto contenido placentario de 5-desyodinasa
tipo 3, la mayora de las T4 y T3 maternas son inactivadas y muy poca
hormona libre materna alcanza la circulacin fetal; no obstante, esta pequea cantidad de hormona libre de origen materno es importante para
el desarrollo temprano del cerebro fetal (11). Por lo tanto, al comienzo de
la gestacin las hormonas tiroideas fetales son exclusivamente de origen
materno. La transferencia de T4 materna en el primer trimestre puede proteger el cerebro durante el desarrollo temprano (12). La carencia de yodo
en la dieta, que causa deficiencia tiroidea severa en la madre y el feto, ocasiona alteraciones neurolgicas profundas en los nios (13-15). Tambin
se ha encontrado que las gestantes con hipotiroidismo leve tienen mayor
riesgo de tener hijos con retardo en el desarrollo psicomotor en la infancia
(16, 17).

HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN

Epidemiologa
Se define tirotoxicosis como el sndrome clnico que resulta del exceso de
exposicin a hormonas tiroideas. Estas hormonas generalmente provienen
de la glndula tiroides (hipertiroidismo), pero pueden provenir de uso exgeno (hipertiroidismo ficticio) o de produccin ectpica (como ocurre en
el estruma ovrico). El hipertiroidismo afecta a cerca del 0,1 a 0,4 por ciento de las gestaciones. Sin embargo, la frecuencia informada de tirotoxicosis
durante la gestacin va de 0,05 a 2,9 por ciento, dependiendo de la prevalencia de sus causas, de los mtodos que se usan para el tamizaje, o de si se
hace bsqueda activa (18, 19).

Etiologa
La enfermedad de Graves representa del 90 al 95 por ciento de los casos de
hipertiroidismo en la gestacin (20). Adems hay causas propias del embarazo asociadas con los niveles de hCG, tales como la enfermedad trofoblstica gestacional, la tirotoxicosis gestacional transitoria (2,4%), la hiperemesis gravdica y el hipertiroidismo gestacional recurrente (3, 11, 21). Los
niveles de hCG deben encontrarse por encima de 50.000 a 75.000 mUI/mL
y mantenerse durante un periodo prolongado para que se observen signos
clnicos y tirotoxicosis gestacional asociada con esta hormona (22). Otras

Contenido

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

causas de tirotoxicosis durante la gestacin incluyen el bocio txico multinodular, el adenoma txico, el tumor productor de TSH y el estruma ovrico (un tipo de quiste dermoide que contiene tejido tiroideo funcionante).
En la tabla 3 se presentan las causas de hipertiroidismo (3, 11, 23, 24).
La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia de bocio difuso
con o sin oftalmopata y la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Estos anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria y
actuar sobre la glndula tiroides fetal. La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre en un 2,4 por ciento de los embarazos y se presenta entre la 8 y
la 14 semana de gestacin, coincidiendo con el pico de hCG. Al contrario
de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de
la glndula tiroides, ni oftalmopata, y los anticuerpos antirreceptores de la
TSH son negativos en la tirotoxicosis gestacional transitoria (3). En un caso
de hipertiroidismo gestacional recurrente se encontr una mutacin del
gen del receptor de TSH que increment su sensibilidad a la hCG.

Sntomas y signos
Algunos sntomas del hipertiroidismo, tales como sudoracin, cansancio,
intolerancia al calor y taquicardia, son comunes durante la gestacin normal, lo cual puede dificultar el diagnstico. Otros sntomas de hipertiroidismo son nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad y

aumento del peristaltismo intestinal (23, 24). Dependiendo de la etiologa


de la tirotoxicosis, los sntomas pueden ser leves y transitorios, o severos y
duraderos.
La enfermedad se debe sospechar en gestantes que pierdan o no ganen peso
a pesar de una ingesta adecuada, que presenten nuseas o vmitos severos,
hiperemesis gravdica, taquicardia > 100 latidos/minuto, o ante cuadro clnico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de bocio con o sin exoftalmos.
El desarrollo de hipertensin tempranamente durante la gestacin o de difcil control tambin sugiere hipertiroidismo. Otros hallazgos sospechosos
al examen clnico incluyen piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino, onicolisis, dermopata, fibrilacin auricular, soplos de regurgitacin mitral o
tricuspdea, temblor fino, debilidad muscular proximal e hiperreflexia. La
taquicardia puerperal persistente, en ausencia de anemia y de un foco infeccioso, tambin obliga a descartar el hipertiroidismo (Figura 2).
La enfermedad de Graves se manifiesta por bocio difuso con o sin soplo
y oftalmopata, la cual puede estar ausente. Los signos oculares incluyen
exoftalmos, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis (23,
24). En la enfermedad de Graves los sntomas pueden exacerbarse en el
primer trimestre por el efecto de la hCG sobre la glndula tiroides y posteriormente mostrar mejora progresiva, a lo largo de la gestacin, debido
a una mayor tolerancia inmunolgica, y agravarse durante el puerperio (3,
25, 26) (Figura 3a) y (Figura 3b).

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre entra la 8 y la 14 semana


de gestacin y se caracteriza por sntomas leves, nuseas, vmito, ausencia
de bocio y de exoftalmos, y anticuerpos negativos. Rara vez se requiere
tratamiento.

Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo


Las gestantes con hipertiroidismo no controlado tienen mayor incidencia
de eclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo,
arritmias, crisis tirotxica y tasa de cesreas de urgencia (8, 18, 27-29).
En cuanto a la morbilidad perinatal, hay mayor frecuencia de aborto espontneo en el primer trimestre, restriccin del crecimiento intrauterino,
mortinato, prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones y bocio fetal,
en comparacin con gestantes sanas (8, 18, 27-29). Las complicaciones
maternas periparto, mortalidad fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, oligoamnios y menor edad gestacional al momento del parto, son
ms frecuentes en pacientes con enfermedad descompensada o mal controlada y estn influenciadas por altos niveles de tiroxina libre (8, 30). El
paso transplacentario de anticuerpos maternos estimulantes del tiroides
puede causar hipertiroidismo neonatal cuando los ttulos son altos, lo
cual ocurre en menos del 1% de los recin nacidos hijos de madres hipertiroideas (31). Tambin se ha descrito hipotiroidismo neonatal central

transitorio en hijos de madres con enfermedad de Graves no controlada,


al parecer relacionado con supresin causada por exceso de hormonas tiroideas maternas (3).
Se ha demostrado que las gestantes con hipertiroidismo subclnico diagnosticado con base en una concentracin de TSH por debajo del percentil
2.5 no tienen mayor riesgo de desenlaces adversos del embarazo (32).

Diagnstico
El diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH
con valores de referencia para la gestacin, ya que, como se explic, el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la hCG causa supresin
fisiolgica de la TSH desde la sexta semana de gestacin (Tabla 2) (5). La
aplicacin de valores de referencia convencionales para TSH puede llevar
a diagnosticar errneamente hipertiroidismo subclnico o leve en un 16
por ciento de las gestantes sanas, lo cual conduce a investigacin o tratamiento inapropiados y causa ansiedad a la madre (33). Existen adems
diferencias tnicas en las pruebas de funcin tiriodea (34) y puede haber
diferencias segn los mtodos de anlisis empleados. Durante la gestacin
valores de T4 total por encima de 15 g/dl y valores de T3 superiores a 250
ng/dL se consideran elevados.

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Se ha recomendado la determinacin de anticuerpos antirreceptores de


TSH entre las semanas 26 a 28 de gestacin, incluso en pacientes tratadas
previamente con yodo radioactivo o ciruga por enfermedad de Graves,
y ultrasonido fetal para evaluar bocio, signos de hipertiroidismo, RCUI y
falla cardiaca (8).
Durante la gestacin estn contraindicadas las pruebas de captacin de
yodo radioactivo o tecnecio 99 metaestable.

Tratamiento
Tratamiento mdico
El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado orientado a la causa
disminuyen las complicaciones materno-perinatales (28). El tratamiento
mdico es el de eleccin; la yodo-radioterapia est contraindicada durante
la gestacin y el tratamiento quirrgico tiene indicaciones limitadas.
Se recomienda utilizar la menor dosis posible de antitiroideos para mantener eutiroidismo clnico y niveles de tiroxina libre en el lmite superior
de lo normal para mujeres no gestantes (8, 18, 27, 28, 35-37). Los mayores
riesgos para que ocurra alteracin de la funcin tiroidea fetal son el tratamiento antitiroideo inadecuado o muy agresivo de la madre con enfermedad de Graves (29). Los antitiroideos tienden a bloquear ms efectivamente
la funcin tiroidea fetal que la materna, mientras que la levotiroxina admi-

nistrada a la madre tiene solo un efecto limitado en el feto (29). Las pruebas
de laboratorio de mayor valor para el monitoreo temprano en el curso de la
terapia del hipertiroidismo son la T4L y la T3; los niveles de TSH frecuentemente permanecen suprimidos por varias semanas o aun meses y, por lo
tanto, no son un ndice de la funcin tiroidea tempranamente en el curso
del tratamiento (11).
El medicamento de eleccin para el tratamiento de la enfermedad de Graves durante la gestacin es el propiltiouracilo (PTU), que tiene un menor
paso transplacentario debido a que una proporcin mayor se une a protenas. Por ello el PTU se asocia con una menor frecuencia de anomalas congnitas y de bloqueo de la funcin tiroidea fetal-neonatal, en comparacin
con el metimazol (8). El mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis
de novo de hormonas tiroideas y de la conversin perifrica de T4 a T3.
La dosis promedio de PTU es de 100 a 150 mg cada 8 horas, pero pueden
requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad del cuadro. Cuando
la paciente est eutiroidea se pueden disminuir las dosis, ajustndolas de
acuerdo con los niveles de T4L.
El metimazol es otra tionamida comnmente usada para el tratamiento
del hipertiroidismo fuera del embarazo. El medicamento puede usarse con
seguridad en el segundo trimestre si la paciente no tolera el PTU. La dosis
promedio de tapazol es de 10 a 40 mg/da en una o dos tomas; pero, como
en el caso del PTU, pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la
gravedad de la enfermedad.

Contenido

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Los efectos colaterales de los antitiroideos incluyen rash cutneo (5 por


ciento de los pacientes), leucopenia, agranulocistosis (0,5 por ciento de los
pacientes), hepatitis, vasculitis, prurito, fiebre y sndrome lupus-like (3). El
rash se puede manejar sintomticamente y, a menos que sea severo, no es
una indicacin para suspender el tratamiento. La agranulocitosis requiere
suspender inmediatamente el antitiroideo, instituir terapia antibitica apropiada y considerar otro tratamiento para el hipertiroidismo. Dado que la
agranulocitosis es anunciada por dolor severo de garganta y fiebre, se debe
instruir a los pacientes que reciben antitiroideos para que suspendan el
medicamento ante estos sntomas y consulten inmediatamente para practicarles un recuento de leucocitos con examen diferencial. Si el recuento de
leucocitos es normal, se puede reiniciar el medicamento antitiroideo (11).
Otros efectos colaterales poco frecuentes pero que requieren suspender la
terapia son: ictericia colesttica por metimazol, toxicidad hepatocelular y
vasculitis por PTU, y artritis aguda por cualquiera de los dos medicamentos (11). Las anomalas congnitas asociadas con el uso de tapazol incluyen
aplasia cutis, anomalas faciales, fstula traqueoesofgica y atresia anal (38).
Un tratamiento materno excesivo puede asociarse con bocio y bradicardia
fetales, y con hipotiroidismo neonatal (3).
Los betabloqueadores ayudan a controlar los sntomas adrenrgicos ms rpidamente, dado que los antitiroideos actan fundamentalmente sobre la
sntesis de novo. Las dosis recomendadas son 20 a 40 mg de propranolol
cada 12 a 8 horas o 25 a 50 mg de atenolol al da. Los betabloqueadores se

utilizan por unos das a semanas; el uso de propranolol por tiempo prolongado y al final de la gestacin se ha asociado con restriccin del crecimiento
intrauterino, hipoglicemia transitoria, bradicardia y apnea neonatales (8). El
empleo de betabloqueadores tambin se ha asociado con disminucin del
tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino, APGAR bajo y depresin respiratoria neonatal (23, 24).
El yoduro de potasio se utiliza a dosis de cinco a siete gotas, dos a tres veces
al da por corto tiempo (menos de catorce das), en la crisis tirotxica. El
yodo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo fetales, y asfixia perinatal. La terapia con 131I est contraindicada durante la gestacin.
En casos severos se pueden utilizar tambin corticoides que disminuyen la
conversin perifrica de T4 a T3. Durante le gestacin se administran de 50
a 100 mg de hidrocortisona VIV cada 6 a 8 horas durante unos das.
Para el manejo del hipertiroidismo asociado con bocio uni o multinodular
durante la gestacin se recomiendan los antitiroideos, dejando el tratamiento definitivo con yodo radioactivo o ciruga para el perodo posparto (3).
La lactancia no est contraindicada cuando se usan antitiroideos; se sugiere utilizar las dosis ms bajas posibles y vigilar la funcin tiroidea de
los neonatos.
La tirotoxicosis gestacional transitoria generalmente no requiere tratamiento especfico por sus caractersticas clnicas leves y su corta duracin.
En la mayora de los casos de hiperemesis gravdica se ha encontrado hi-

Contenido

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

pertiroidismo bioqumico; esta entidad generalmente se maneja con medidas de soporte, nutricionales y antiemticos; sin embargo, puede utilizarse
PTU si no hay control del cuadro clnico con las medidas habituales.

se pueden usar tionamidas y betabloqueadores antes del tratamiento quirrgico, si se considera necesario. El tratamiento del estruma ovrico es la
reseccin quirrgica.

Tratamiento quirrgico

TIROIDITIS POSTPARTO

Se ha indicado que la tiroidectoma de la mujer gestante con enfermedad


de Graves se practique solamente en casos de hipertiroidismo incontrolable que amenace la salud de la mujer o cuando no se toleran o hay alergia a
los medicamentos antitiroideos (11, 29). La tiroidectoma de las pacientes
con enfermedad de Graves no controla de inmediato la alteracin autoinmune, y la combinacin de tiroidectoma con supresin de antitiroideos
y reemplazo con levotiroxina a la madre conlleva un alto riesgo de hipertiroidismo fetal (29). Por lo tanto, se aconseja evaluar el estado tiroideo
fetal y, si hay hipertiroidismo fetal aislado despus de ablacin en la madre, se debe tratar administrando antitiroideos a la madre en combinacin
con la levotiroxina (29). Como se explic, la tiroidectoma subtotal se usa
excepcionalmente en casos de reacciones serias o falta de respuesta a los
antitiroideos; en estos casos conviene practicarla en el segundo trimestre
de la gestacin, idealmente antes de las 22 a 24 semanas (3,8).

La denominada tiroiditis indolora posparto (TPP o PPPT, por sus siglas en


ingls) es una alteracin autoinmune caracterizada por signos de hipertiroidismo, que se presentan generalmente entre la 6 y 8 semana posparto,
pero puede aparecer en el primer ao despus de un parto o aborto en
mujeres sin antecedente de enfermedad tiroidea (39). La TPP es la causa
ms frecuente de hipertiroidismo en el posparto, con una incidencia que
vara entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo del rea geogrfica (40).
Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos (antitiroperoxidasa) positivos
en el primer trimestre tienen del 33 al 50 por ciento de riesgo de desarrollar tiroiditis posparto (40). Hay una alta tasa de recurrencia en embarazos
sucesivos. En la fase inicial de la enfermedad, que ocurre en los primeros
meses posparto, hay signos de hipertiroidismo con baja captacin en la
gamagrafa; esta fase puede persistir durante tres meses y seguirse o no
de una fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. Tambin puede
aparecer hipotiroidismo aislado, entre los 3 y 6 meses despus del parto
(39). Aunque la mayora de las pacientes son asintomticas, las secuelas
clnicas importantes de la TPP incluyen sntomas de hipertiroidismo, hi-

En los casos de enfermedad trofoblstica gestacional el tratamiento se


fundamenta en la evacuacin o tratamiento quirrgico y el uso de quimioterapia cuando est indicada en los casos de alto riesgo. Sin embargo,

Contenido

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

potiroidismo y depresin posparto. La primera fase pocas veces requiere


tratamiento; cuando lo necesita se hace con base en betabloqueadores. Si
en la segunda fase ocurre hipotiroidismo sintomtico, las concentraciones
de TSH son mayores de 10 UI/ml, o se planea una gestacin, se debe
administrar levotiroxina sdica durante 6 a 12 meses. La mayora de las
pacientes con TPP son eutiroideas al final del primer ao postparto, por
lo que se debe suspender el tratamiento y reevaluar la funcin tiroidea.
Se recomienda seguimiento a largo plazo dado que entre el 20 y el 64 por
ciento de las pacientes con TPP desarrollan hipotiroidismo definitivo a
mediano o largo plazo (8, 41).
Es controversial si se debe o no tamizar para tiroiditis posparto. Algunos
autores sugieren hacer tamizaje con TSH a los seis meses posparto debido
a la frecuencia de la TPP, su curso asintomtico y la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo definitivo con repercusiones negativas sobre un
nuevo embarazo (39).

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199

Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra


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Contenido

200

Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

12

Figura 1
Gestante con bocio fisiolgico
La fotografa corresponde a una gestante que fue atendida en nuestra
consulta por presentar bocio evidente durante el primer trimestre del
embarazo. Las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas fueron
normales. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

12

Figura 2
Paciente con hipertiroidismo detectado en el puerperio
Paciente de nuestro servicio de toxemias con taquicardia persistente al quinto da del
puerperio. Se descart foco infeccioso y se confirm hipertiroidismo por enfermedad
de Graves. Los hallazgos del examen clnico son sutiles. (Fotografa tomada con
autorizacin de la paciente).

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

12

Figura 3a
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente con antecedente de enfermedad de Graves quien present preeclampsia
durante la gestacin. La fotografa, tomada en el puerperio mediato, muestra
exoftalmos, aumento leve de la glndula tiroides, vitiligo concomitante y delgadez.
(Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Captulo

12

Figura 3b.
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente en tercer da de puerperio, con orbitopata por enfermedad de Graves. Recin nacido
pretrmino y con restriccin del crecimiento intrauterino. (Fotografa tomada con autorizacin
de la paciente).

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 1
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta
Pruebas

Gestacin Adultos

TBG (g/dl)

20-40

7-15

Tiroxina (T4) (g/dl)

7-15

5-11

Triyodotironina (T3) (ng/dl)

100-250

70-200

T4 libre (ng/dl)

0,8-2,0

0,8-2,3

Captulo

12

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 2
Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25

Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02

Edad Percentil Mediana Percentil


gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
* Datos de Dashe JS et al., referencia 5

Captulo

12

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra

Tabla 3
Causas del hipertiroidismo
Asociadas con bocio
Bocio txico difuso (enfermedad de Graves)

Bocio txico multinodular
Asociadas con tiroiditis Tiroiditis subaguda. Tiroiditis posparto
Asociadas a tumores
Adenoma txico (benigno)
Carcinoma folicular metasttico
Tumor hipofisiario secretor de TSH
Estruma ovrico (Struma ovarii)
Asociadas con hCG Enfermedad trofoblstica gestacional
Tirotoxicosis gestacional transitoria

Hiperemesis gravdica

Hipertiroidismo gestacional recurrente
Exgeno
Hipertiroidismo ficticio

Captulo

12

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 2
Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25

Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02

Edad Percentil Mediana Percentil


gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
* Datos de Dashe JS et al., referencia 5

Captulo

12

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Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra


Tabla 2
Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*

Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25

Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02

Edad Percentil Mediana Percentil


gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
* Datos de Dashe JS et al., referencia 5

Captulo

12

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captulo 13
SFILIS EN LA GESTACIN

Edith ngel Mller


Jorge Andrs Rubio Romero

Contenido

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Introduccin

a sfilis es una infeccin producida por la bacteria denominada Treponema pallidum. Su transmisin es principalmente sexual, a travs de la
sangre, y es vertical de la madre al hijo.
La infeccin por sfilis se reconoci desde el siglo XV en Europa, pero solo
hasta 1838 Philippe Ricord demostr que era una enfermedad diferente de
la gonorrea. En esa poca esta enfermedad no tena tratamiento efectivo
y muchos pacientes presentaban complicaciones tardas y finalmente la
muerte.

Epidemiologa
En los pases desarrollados como Estados Unidos la incidencia de sfilis
primaria y secundaria en 1947, antes de la era de la penicilina, se report
en 66,4 casos por cada 100.000 personas. Las tasas disminuyeron a 3,9
casos por 100.000 personas en 1956 debido a la disponibilidad de la penicilina, cambios en el comportamiento sexual y medidas de salud pblica.
En el ao 1995 se estim una incidencia en el mundo de 12 millones de
casos (1). Es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, siendo endmica en algunos lugares de frica, donde se han establecido tasas de
360 por cada 100.000 habitantes. Present una reaparicin a nivel mundial
en los ltimos aos debido a factores sociales como la liberacin sexual

y el aumento de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.


En el ao 2000 la tasa de sfilis primaria y secundaria en Estados Unidos
era de 2,1 casos por 100.000 habitantes, y de 2001 a 2004 aument a 2,7,
principalmente como resultado del mayor nmero de casos en el grupo
de hombres que tuvieron sexo con hombres (2). Los pases de la antigua
Unin sovitica y de Europa Oriental tambin han reportado un resurgimiento de la enfermedad (3). La Organizacin Mundial de la Salud estima
que anualmente 1 milln de gestaciones estn afectadas por sfilis. De stas, 460.000 terminarn en aborto o muerte perinatal, 270.000 nacimientos pretrmino o con bajo peso, y 270.000 nios nacern con estigmas de
sfilis congnita (4). Se calcula que hay cerca de 1,5 casos de enfermedad
congnita por cada 100 de enfermedad primaria y secundaria en mujeres
en edad reproductiva (5).
En el ao 1999 la incidencia de sfilis congnita en Estados Unidos fue
de 14,3 casos por cada 100.000 nacidos vivos (CDC 2000) frente a los 6,2
casos registrados en el Reino Unido durante los aos 1994 a 1996 (Grupo
Clnico Cooperativo Britnico, citado en CDSC, 1998) (6).
En Amrica del Sur y el Caribe la prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas, para el ao 2002, fue en promedio de 3,1%. En Colombia la tasa de
sfilis congnita, en el ao 2004, fue de 1,5 por cada mil nacidos vivos (7).
En el ao 2008 el nmero reportado de mujeres con sfilis gestacional fue
de 2.711 y el de casos de sfilis congnita de 1.252 (8).

Contenido

202

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Etiologa
El Treponema pallidum, subespecie pallidum, pertenece a una familia de
bacterias en forma de espiral, la Spirochaetaceae (espiroquetas). Es un parsito obligado de los humanos y no se ha encontrado en otros lugares;
bacteria microaeroflica extremadamente fastidiosa, muere al contacto con
los niveles atmosfricos de oxgeno y es sensible a altas temperaturas. Es
uno de los pocos patgenos humanos que no se ha logrado cultivar in vitro,
aunque se ha obtenido multiplicacin limitada en cultivos de tejidos (9).
El microorganismo mide de 6 a 15 m de longitud y 0,2 m de dimetro;
tiene replicacin lenta y se duplica cada 30 a 33 horas, debido a su baja
produccin energtica, ya que la sntesis de ATP depende solamente de la
gliclisis y se ha confirmado que son incapaces de sintetizar lipopolisacridos. No se tie con los colorantes habituales, de ah su denominacin de
pallidum y razn por la cual se usa la microscopia de campo oscuro para
la visualizacin de este microorganismo (Figura 1). Su cuerpo, en forma
de espiral, est rodeado de una membrana citoplasmtica que se parece
a los gram-negativos, ya que tiene una membrana externa y una delgada
capa de peptidoglicanos de estabilidad estructural. Sus flagelos se encuentran en el espacio periplsmico y le permiten su caracterstica movilidad
en sacacorcho (10). La membrana externa posee principalmente lpidos y
pocas protenas, con lo que minimiza el nmero de antgenos de superficie
que pueden ser reconocidos por las clulas inmunes o por los anticuerpos,
dificultando el desarrollo de pruebas diagnsticas y de vacunas (11). Se

logrado descifrar la secuencia completa de su genoma, que consiste de un


cromosoma circular nico con 1.138.006 pares de bases (12).

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la infeccin por T. Pallidum no se conoce bien. Tampoco se han identificado factores de virulencia, con excepcin de las protenas
flagelares involucradas en la motilidad y por lo tanto en la diseminacin de
la infeccin. Las cepas virulentas tienen hialuronidasa que les permiten penetrar el glucoclix que rodea las clulas husped. Posteriormente, al ingresar la bacteria, esta se recubre a s misma con fibronectina para enlazarse
fuertemente a las clulas endoteliales y generar respuestas inflamatorias de
tipo celular. Las abundantes lipoprotenas de la bacteria activan los leucocitos mononucleares, produciendo una fuerte respuesta inflamatoria en los
tejidos (13).
La sfilis es adquirida por contacto directo, principalmente sexual, de pacientes con sfilis primaria o secundaria. La posibilidad de infeccin 30
das despus de relaciones sexuales con una persona infectada, es del 16 al
30 por ciento. La infeccin tambin se manifiesta en la mujer embarazada
cuando la espiroqueta cruza la placenta e infecta al feto. El sexo oral, las
transfusiones sanguneas y la exposicin accidental, son formas de transmisin menos frecuentes. El T. pallidum se inocula a travs de membranas
mucosas y abrasiones de la piel, ingresa a la dermis y se localiza en los

Contenido

203

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

ganglios linfticos, para posteriormente diseminarse por va hematgena.


Adems, invade las reas linfticas de los rganos simulando una respuesta
inflamatoria de tipo celular, por activacin de clulas T citotxicas y posterior produccin de anticuerpos, con formacin de granulomas en la vasa
vasorum, produciendo vasculitis, necrosis y dao tisular.

Clnica
La infeccin se ha dividido clnicamente en varias etapas o periodos, segn
sus manifestaciones. stas son:

Sfilis primaria
Se presenta entre 10 y 90 das despus del contacto con la bacteria. Se caracteriza por la aparicin en el sitio de inoculacin del treponema, de una
ppula indurada que luego forma una lcera. Esta lcera generalmente es
indolora, de fondo limpio y borde levantado, nica o mltiple. Los sitios en
los cuales se encuentra con mayor frecuencia son: genitales, recto, boca y
labios, pero se puede encontrar en cualquier otro (Figura 2). Con frecuencia se acompaa de ganglios linfticos aumentados de tamao. Esta lesin
es autolimitada y sin tratamiento tiene una duracin de 3 a 12 semanas.
Tales lesiones son ricas en treponemas, por lo que el diagnstico se puede
realizar con una microscopia en campo oscuro de un frotis del fondo de
la lcera. La serologa en la etapa inicial es negativa, ya que todava no se

han formado los anticuerpos; sta se vuelve positiva alrededor de la octava


semana de ocurrida la infeccin.

Sfilis secundaria
Se presenta entre la 6 semana y los 6 meses. En este periodo hay diversas
manifestaciones principalmente dermatolgicas. Las lesiones pueden ser
de forma folicular, lenticular, liquenoide, anular o papular, y las ms comunes, las papulares (siflides papulares), que son formas rojizas infiltradas
de 0,5 cm de dimetro, con mayor frecuencia en las superficies de flexin y
en palmas y plantas. Cuando estas ppulas estn en el rea genital se denominan condilomas planos. Tambin se hallan lesiones papulo-escamosas y
foliculares en mucosas de recto, boca y narinas (Figura 3). Son lesiones secas y no pruriginosas, adems de altamente infectantes, pues presentan un
nmero elevado de treponemas. Tambin se encuentran zonas de alopecia.
Estas lesiones sin tratamiento cicatrizan en 4 a 12 semanas.

Sfilis latente
Es el periodo de la enfermedad en la cual no se encuentran ni sntomas ni
signos. Se diagnostica nicamente con una prueba de serologa reactiva. Se
la considera temprana cuando tiene menos de un ao de evolucin y tarda
cuando sta pasa del ao. Puede existir un periodo de latencia entre la sfilis

Contenido

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

primaria y la secundaria, y cuando no se conoce el inicio de la infeccin se


denomina latente de duracin indeterminada; durante la etapa latente tarda los ttulos de serologa son menores y hay menor riesgo de transmisin
de la infeccin (14).

Sfilis terciaria
Esta forma de infeccin se desarrolla en pacientes que no han recibido tratamiento en las etapas previas y por lo tanto es poco frecuente. En la sfilis
terciaria se aprecian diversas manifestaciones, siendo las principales:
Gomas: localizadas en la piel y en otros rganos como el sistema nervioso central y el miocardio. Son reas de inflamacin granulomatosa
que varan de tamao, desde microscpicas hasta 10 cm, con poca actividad por lo que las espiroquetas son escasas o ausentes.
Placas psoriasiformes: en la piel.
Tabes dorsal: es una neuropata caracterizada por degeneracin de las
races nerviosas de la columna posterior, ganglios espinales, craneanos
y nervios perifricos. Tiene tres fases: preatxica, atxica y paraltica.
Hay prdida de la sensibilidad al dolor y al cambio de temperatura, neuropatas oculares, prdida de reflejos, hipoacusia y alteraciones del control vesical. En la fase atxica hay incoordinacin e hipotona muscular,
compromiso visceral severo, aumento de presin arterial, vasoespasmo
de la circulacin mesentrica y espasmos larngeos que pueden llevar a

la muerte. Luego sigue la tercera fase, paraltica, en la que el paciente se


encuentra postrado en cama, paralizado, con predisposicin a mltiples
infecciones (15).
Lesiones cardiovasculares: se encuentra una endarteritis que generalmente afecta la aorta. La aortitis sifiltica se inicia cuando la espiroqueta
invade la pared arterial, localizndose en la vasa vasorum, produciendo una endarteritis en la primera porcin del arco artico, trayendo
como consecuencia dilataciones difusas de la aorta que terminarn
en aneurismas saculares. Estas dilataciones en las zonas adyacentes a
las vlvulas conllevan a insuficiencia artica. El proceso inflamatorio
puede extenderse hasta los ostium coronarios, produciendo isquemia
miocrdica e infartos (16). El aneurisma puede generar compromiso
de estructuras mediastinales por compresin, entre ellas el esfago, la
trquea, los bronquios y nervios. Puede evidenciarse una masa pulstil,
que no diseca, pero s puede romperse.
Compromiso renal: se encuentran lesiones sifilticas que producen
proteinuria y alteraciones del parnquima renal a nivel de la membrana
basal glomerular por depsitos de inmunocomplejos anticuerpo - antgeno treponmico. La nefritis hemorrgica es indistinguible de la originada por una glomerulonefritis postestreptoccica que puede progresar
a hiperazoemia y muerte. Las alteraciones de la vejiga son raras, aunque
pueden aparecer gomas o vejiga neurognica por efecto secundario de
la neurosfilis.

Contenido

205

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Compromiso ocular: una caracterstica de la sfilis terciaria es la pupila


de Argyll-Roberton, que consiste en la acomodacin de la pupila a la
convergencia, pero que no responde a la luz. Otros hallazgos oculares
son la uvetis, la retinitis y la vasculitis retiniana. En adultos con historia
de sfilis congnita se pueden hallar queratopatas intersticiales.
Compromiso osteoarticular: el compromiso articular puede ocurrir
en cualquier fase de la enfermedad y confundir con una fiebre reumtica generalmente simtrica. Se manifiestan diversas alteraciones, como:
artritis supurativa, hidrartrosis, sinovitis simtrica (Clutton), sinovitis
gomatosa o condroartritis ulcerativa (Von Gie). El compromiso seo
puede verse en pacientes jvenes con procesos inflamatorios de la epfisis con cavitaciones en el interior del hueso (17).
Compromiso muscular: miositis de los gastrocnemios y el msculo
esternocleidomastoideo, con vasculitis asociada.

Neurosfilis
La neurosfilis puede cursar oculta por muchos aos y luego presentarse
con sndromes clnicos de tipo oftalmolgico, cambios de personalidad,
confusiones, vrtigo y convulsiones de tipo focal o generalizado (18). Los
hallazgos son diversos e incluyen: cambios en los reflejos, alteraciones en
las pupilas, anormalidades en la sensibilidad, coriorretinitis, retinitis pigmentosa, ptosis palpebral, atrofia ptica y signo de Babinski.

Para el diagnstico de neurosfilis se deben tener en cuenta los siguientes


parmetros: presencia de FTA-ABS positivo; documentacin de compromiso ocular o neurolgico, FTA-ABS reactivo en lquido cefalorraqudeo
con VDRL reactiva y ms de 5 linfocitos por campo en LCR.
La sfilis neurovascular se manifiesta en los primeros cuatro aos posteriores a la infeccin. Se presenta como una meningitis asptica, con cefalea,
irritabilidad y fatiga mental; con compromiso ocular, irregularidad pupilar,
ptosis, neuritis ptica, alteracin de la conducta, convulsiones y compromiso del estado de conciencia. En casos graves tambin hay compromiso
de la circulacin cerebral por oclusin vascular (15,19).

Sfilis congnita
Es la infeccin del feto como resultado de la transmisin transplacentaria
del treponema, o excepcionalmente perinatal por contaminacin del feto
en el paso por el canal del parto. La mujer gestante con sfilis en cualquier
etapa de la enfermedad puede transmitir la infeccin al feto. Segn la observacin de Kassowitz en 1846, la probabilidad de infeccin congnita es
mayor en etapas tempranas de la sfilis, cuando la espiroquetemia es ms
frecuente e intensa, y disminuye cuando aumenta el tiempo de infeccin
(20). Pueden transmitir la infeccin al feto del 70 al 100 por ciento de todas
las mujeres con sfilis primaria no tratada, el 90 por ciento de las que padecen sfilis secundaria y aproximadamente el 30 por ciento de aquellas con

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

sfilis latente (5). Inicialmente se consideraba que las clulas de Langhans


eran efectivas para la proteccin fetal antes de la semana 20. Sin embargo,
se ha observado presencia de espiroquetas en embarazos menores de 20
semanas en productos de abortos o por amniocentesis. Por lo tanto, el feto
puede ser infectado por va transplacentaria en cualquier momento de la
gestacin, pero es ms probable despus de la semana 16.
Las lesiones sifilticas fetales se caracterizan histopatolgicamente por la
presencia de infiltracin perivascular de linfocitos, clulas plasmticas e
histiocitos, con endarteritis de la vasa vasorum y fibrosis extensa: estas lesiones reflejan una respuesta inflamatoria. El compromiso multiorgnico
en la sfilis congnita es producido por una respuesta inflamatoria marcada y refleja la madurez inmunolgica del feto para defenderse del proceso
infeccioso. Los fetos inmaduros pueden no presentar un compromiso importante debido a que tienen bajos niveles de citoquinas, interleuquinas,
interferones y factor de necrosis tumoral.
La sfilis no tratada durante el embarazo puede afectar severamente la gestacin, ocasionando desenlaces perinatales adversos como abortos espontneos, mortinatos, hidrops fetal no inmune, restriccin del crecimiento
intrauterino, parto pretrmino, muerte perinatal, infeccin neonatal y secuelas en los recin nacidos infectados. Un 6 por ciento de los fetos con
sfilis estn expuestos a presentar hidrops in utero. El hidrops es el resultado de la anemia y de la disfuncin heptica, que causan hipoproteinemia e hipertensin portal (21). En pases con alta prevalencia de sfilis, esta

infeccin causa hasta el 50 por ciento de los mortinatos. En un estudio


con poblacin latinoamericana el riesgo relativo de muerte fetal por sfilis
fue de 2,41 (IC: 95 por ciento = 2,10-2,79) (22). En otro, de seguimiento
a gestantes con sfilis activa y ttulos serolgicos altos (mayores de 1:8) se
encontr que una cuarta parte tenan mortinatos; otra cuarta parte, recin
nacidos con bajo peso al nacer; y solamente la mitad, un resultado del embarazo normal. En comparacin con las gestantes sin sfilis, en las mujeres
con ttulos serolgicos altos se incrementa el riesgo de mortinatos 18 veces;
3, el de bajo peso al nacer; 6, el de parto pretrmino; y 2, el de restriccin
de crecimiento intrauterino (23).
En el feto se evidencia compromiso patolgico de diversos rganos (24):
Placenta: engrosamiento placentario secundario a villitis con proliferacin endovascular y perivascular.
Hgado: inflamacin del estroma y la red perivascular.
Pulmones: neumona alba, con engrosamiento y firmeza del pulmn,
dado por aumento del tejido conectivo.
Tracto gastrointestinal: inflamacin de mucosas con infiltracin mononuclear.
Pncreas: infiltrados perivasculares de tipo inflamatorio.
Riones: dao de la membrana glomerular por depsito de inmunocomplejos, al igual que infiltrados inflamatorios perivasculares con
compromiso intersticial.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Sistema nervioso central: compromiso menngeo, engrosamiento de las


meninges por endarteritis, dao neuronal por alteraciones de los vasos
sanguneos.

Los labios se engruesan y se hacen speros. Se forman grietas radiales que


atraviesan desde el bermelln al margen mucocutneo, las cuales persisten
como cicatrices radiales en forma de rgades.

Sistema esqueltico: osteocondritis, periostitis y osteomielitis. Falla de


conversin de cartlago a hueso.

El 80 a 90 por ciento de los lactantes con sfilis congnita sintomtica presentan anormalidades seas, principalmente periostitis diafisiaria y osteocondritis. Otras imgenes caractersticas son las difisis con aspecto de sacabocados. En los casos de compromiso severo pueden ocurrir fracturas
subepifisiarias y luxaciones epifisiarias que pueden generar seudoparlisis
de extremidades hacia los tres meses de vida. Un hallazgo muy sugestivo de
sfilis congnita son las adenopatas epitrocleares.

En el neonato la sfilis congnita se puede clasificar segn el momento de


aparicin de las manifestaciones clnicas, en temprana y tarda.

Sfilis congnita temprana


Es la que presenta sntomas o signos en los primeros dos aos de vida. El
treponema entra directamente a la circulacin fetal, afecta en primera instancia al hgado, y de ste se disemina a los dems rganos.
Se manifiesta inicialmente en el recin nacido como rinitis, con secrecin
al inicio clara y despus purulenta o serosanguinolenta (coriza). Las lesiones cutneas aparecen a partir de la segunda semana y se localizan en las
reas perioral, perianal y en la regin del paal. Tienen un tinte cobrizo y
son redondeadas u ovales, circinadas o descamativas (Figura 4). En el rea
palmo- plantar hay lesiones vesicopapulares con enrojecimiento difuso y
engrosamiento. En los casos ms severos la erupcin puede generalizarse.
Adicionalmente surgen lesiones blancas, planas, hmedas y elevadas, conocidas como condilomas o parches blancos.

A nivel visceral se observa hepatomegalia no dolorosa, esplenomegalia y


adenopatas generalizadas. Hacia la segunda a tercera semana de vida se
aprecia ictericia. La afeccin pulmonar produce la neumona alba, cuando
la infeccin es temprana (Figura 5). Tambin es posible hallar lesiones gastrointestinales y pancreatitis, que se manifiestan como distensin y retraso
en la expulsin del meconio. La anemia se considera secundaria a la infeccin de la medula sea con supresin de la hematopoyesis.
En el sistema nervioso central los signos clnicos son de presentacin infrecuente, aunque se pueden ver alteraciones del lquido cefalorraqudeo
en el 30 al 50 por ciento de los casos. Estas alteraciones consisten en pleocitosis mononuclear, aumento de protenas y un resultado de prueba no
treponmica positivo. Otros hallazgos incluyen iridociclitis, corioretinitis,
miocarditis y sndrome nefrtico.

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208

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Sfilis congnita tarda


Se presenta en nios mayores de dos aos, usualmente en edades cercanas a la pubertad. Pueden ocurrir varios defectos del desarrollo seo, tales
como paladar arqueado, mandbula protuberante, relieve del hueso frontal
y nariz en silla de montar que otorga la facies caracterstica. Tambin se
pueden encontrar las articulaciones de Clutton (hidroartrosis bilateral de
las rodillas), tibias en sable por la osteoperiostitis, perforacin del paladar
y del septum nasal y engrosamiento esternoclavicular.
Tambin suele aparecer la denominada trada de Hutchinson: queratitis
intersticial, sordera neurosensorial y anormalidades como los dientes de
Hutchinson (dentadura mellada y en forma de clavija y molares en forma
de mora). Se estima que hasta un tercio de los nios con sfilis congnita
no tratada desarrollan neurosfilis asintomtica. El compromiso del octavo
par craneano se manifiesta como sordera sbita hacia los ocho a diez aos
de edad.
Otras caractersticas incluyen hidrocefalia, retardo mental y alteraciones
del desarrollo cognitivo e inflamacin granulomatosa crnica.

DIAGNSTICO
Despus de elaborar una buena historia clnica y obtener los sntomas y
signos de la infeccin sifiltica, es necesario realizar pruebas de laboratorio

que nos ayuden a descartar o a confirmar el diagnstico de la infeccin por


treponema. Estas pruebas son:
Microscopa de campo oscuro: es un mtodo directo y rpido pero requiere de experiencia y equipos adecuados. Se toma un frotis de la lesin o se
punciona una adenopata y el material es observado en busca de treponemas, organismos en forma de sacacorchos, espiralados, que se mueven
hacia adelante y hacia atrs, con rotacin sobre el eje longitudinal.
Prueba de anticuerpos fluorescentes: esta tcnica tiene la ventaja de permitir la identificacin del organismo cuando el frotis no puede ser examinado
de inmediato (3). Es especfica para antgenos de T. pallidum por lo que se
evita el problema de identificacin de otras espiroquetas. Utiliza un anticuerpo antitreponmico policlonal conjugado, marcado con fluorescena.
Para esta prueba es necesario usar un microscopio de fluorescencia y disponer de un tcnico capacitado, con experiencia; adems, no se tiene fcil
acceso a ella (25).
Pruebas no treponmicas: conocidas como de deteccin de anticuerpos de
reagina, que detectan anticuerpos contra el antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina. Miden los anticuerpos IgG e IgM y se utilizan como prueba de
tamizaje para sfilis debido a que tienen alta sensibilidad. Las pruebas positivas se reportan como un ttulo de anticuerpos, y pueden emplearse para
el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Son de bajo costo y fciles de
realizar. Se las conoce como venereal disease research laboratory (VDRL) y

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

la prueba de reagina rpida en plasma (RPR), y su determinacin positiva


se confirma entre los 10 y 20 das luego de la aparicin del chancro; los ttulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. En nuestro
medio, pruebas VDRL o RPR con ttulos de dilucin de 1:8 o mayor son
diagnsticas de la enfermedad. Los ttulos menores pueden ser falsos positivos producidos por: enfermedades infecciosas como pinta, lepra, leptospirosis, leishmaniasis, malaria, brucelosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, mononucleosis, infeccin por virus de inmunodeficiencia humano y
otras virosis, enfermedades autoinmunes, cnceres, estados posvacunales,
o por el embarazo. En general los falsos positivos los generan infecciones
con microorganismos que producen cardiolipinas o destruccin celular
con liberacin de cardiolipinas de las mitocondrias.
Se pueden encontrar tambin falsos negativos, cuya primera causa corresponde a la falta de anticuerpos diagnsticos en estadios tempranos de la
infeccin: un 20 a 30 por ciento de los pacientes que se presentan con un
chancro an no han desarrollado una prueba de serologa reactiva para
sfilis (26).
La segunda es la reaccin prozone, que ocurre en menos del 2 por ciento
de las muestras, casi siempre en la sfilis secundaria, cuando los ttulos de
anticuerpos son los ms altos: se cree que debido a una gran concentracin
de antgenos, se altera la formacin de complejos antgeno-anticuerpo. Los
tcnicos de laboratorio pueden sospechar su presencia en el momento en
que una aparente prueba no reactiva exhibe una apariencia spera o granu-

lar (27). Cuando este tipo de muestra se diluye, se convierte en una prueba
positiva a ttulos altos.
Pruebas treponmicas: son ms complejas y se suelen utilizar como pruebas confirmatorias cuando la prueba no treponmica es reactiva. Los ensayos utilizan antgenos de T. pallidum de la cepa Nichols y se basan en la
deteccin de anticuerpos dirigidos contra los componentes celulares treponmicos. Estas pruebas son cualitativas, reportndose como reactivas o
no reactivas. Las pruebas treponmicas utilizadas son: la de absorcin de
anticuerpos fluorescentes treponmicos (FTA-abs), la de microhemaglutinacin de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP) y el ensayo de aglutinacin de partculas del T. pallidum (TPPA) (1).1 No son tiles para el seguimiento debido a que permanecen positivas en la mayora de pacientes.

Nuevas pruebas diagnsticas


Inmunoensayo enzimtico (EIA): es un mtodo de captura de anticuerpos
usando antgeno treponmico recombinante. Est disponible comercialmente y tiene una sensibilidad de 100 por ciento y una especificidad de 99
por ciento en mujeres embarazadas.
Inmunoblotting: detecta anticuerpos IgG especficos de treponema.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): detecta DNA del T. pallidum.
No se encuentra estandarizada y por lo tanto se utiliza solamente en algunos laboratorios de investigacin (28).

Contenido

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Prueba rpida inmunocromatogrfica: tiene una sensibilidad de 100 por


ciento para sfilis con ttulos serolgicos altos y de 31 a 85 por ciento para
sfilis con ttulos serolgicos bajos, con una especificidad del 90 al 94 por
ciento (29). Es til en zonas con poco acceso a las pruebas convencionales
de laboratorio, y demuestra su eficacia en el diagnstico y tratamiento de
las pacientes.

Examen de lquido cefalorraqudeo: La puncin lumbar con examen de


LCR es esencial si hay alguna evidencia clnica que sugiera neurosfilis. El
anlisis de LCR en pacientes sospechosos de neurosfilis debe incluir un
recuento celular, concentracin de protenas, y la confirmacin de ttulos
de VDRL en LCR. Las anomalas en el lquido cefalorraqudeo son de presentacin variable e incluyen pleocitosis mononuclear moderada (generalmente en el rango de 10 a 400 clulas /L) y una elevada concentracin
de protenas (por lo general en el rango de 45 a 200 mg/dL). Los criterios
diagnsticos del LCR para neurosfilis son: ms de 20 leucocitos /L o un
VDRL positivo en LCR.
El CDC sugiere que el examen de LCR debe realizarse en personas con
sfilis latente y cualquiera de las siguientes indicaciones (30):
Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos.
Evidencia de sfilis terciaria activa
Fracaso del tratamiento.
Infeccin por el VIH.

Un RPR con ttulo mayor o igual a 1:32 aumenta la probabilidad de tener


neurosfilis ms de 10 veces en los pacientes sin infeccin por el VIH y 6
veces en las personas con VIH (31). Un RPR en suero de 1:32 en pacientes
con VIH tiene una sensibilidad para detectar neurosfilis de 100 por ciento
y una especificidad de 40 por ciento (32).
El VDRL en LCR es una prueba especfica, e incluso la contaminacin de
sangre no va a crear una falsa VDRL-LCR reactiva a menos que el grado de
contaminacin sea suficiente para teir visiblemente el LCR recolectado (33).
Sin embargo, para el diagnstico son ms sensibles las pruebas treponmicas,
ya que hasta el 25 por ciento de los pacientes con neurosfilis tarda tienen
pruebas no treponmicas no reactivas. Se piensa que esto es debido a una
prdida de la respuesta de anticuerpos al T. pallidum en el tiempo comparado
con las pruebas treponmicas, que por lo general siguen siendo reactivas.

Pruebas diagnsticas en el recin nacido


Microscopa directa: presencia de T. pallidum por microscopa de campo
oscuro, o deteccin de anticuerpos fluorescentes en especmenes de las lesiones en placenta, cordn umbilical, o material de autopsia.
VDRL: para el diagnstico se debe correlacionar con la serologa materna; para considerar ttulos diagnsticos, deben ser mayores a los ttulos
presentes en la madre. Si los anticuerpos provienen de la madre stos des-

Contenido

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

aparecen en 4 a 12 semanas; si, por el contrario, los ttulos aumentan, se


considera infeccin congnita.
FTA-abs IgM: dado que la IgM materna no atraviesa la placenta, los anticuerpos IgM son propios del nio. Esta ltima es muy especfica pero de
baja sensibilidad y su negatividad no excluye la infeccin (34).

demostrar un descenso del ttulo de al menos 4 veces respecto del inicial.


Los controles se efectan cada 3 meses. Usualmente se obtiene un resultado no reactivo al ao de tratamiento en sfilis primaria y secundaria si el
ttulo inicial es bajo (<1:8) y a los 2 aos si fue alto.

Diagnstico de la sfilis congnita


Diagnstico en el embarazo
La prevencin efectiva de la sfilis congnita depende de la identificacin
de la infeccin activa en la gestante. Se debe realizar tamizaje rutinario con
pruebas no treponmicas cuantitativas tomadas desde el primer control
prenatal. En poblaciones con alta prevalencia de sfilis hay evidencia que
apoya la solicitud de otra prueba al tercer trimestre con el fin de excluir la
adquisicin de la infeccin al final del embarazo.
El diagnstico se determina con una prueba no treponmica positiva en
una dilucin de 1:8, o con una prueba no treponmica positiva a cualquier
dilucin y una prueba treponmica positiva. Hay que clasificar la infeccin
en las diferentes etapas, basndonos en la historia clnica y en los sntomas
y signos clnicos encontrados, con el objeto de tratar de conocer el momento de la infeccin.
En las mujeres tratadas durante la gestacin es necesario hacer seguimiento con pruebas no treponmicas para vigilar la eficacia del tratamiento al

El diagnstico de sfilis congnita no es fcil, y por lo tanto, los casos se


pueden clasificar como probables o confirmados.
Se define como caso de sfilis congnita: el del recin nacido, mortinato o
aborto de madre con sfilis gestacional tratada inadecuadamente o sin l.

Se considera tratamiento inadecuado cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina o cualquier tratamiento administrado a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin.
Caso confirmado: RN o lactante en que se identifica T. pallidum en la placenta, cordn umbilical o autopsia.
Caso probable o presuntivo:

Condicin que afecta a un nio cuya madre tuvo sfilis no tratada o tratada de manera inadecuada al momento del parto, independientemente
de los signos clnicos que presente el nio.
Un nio que tenga una prueba treponmica reactiva y uno de los siguientes criterios:

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212

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Cualquier evidencia de sfilis congnita al examen fsico.

TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO

Cualquier evidencia de sfilis congnita en radiografas de huesos


largos.

Recin nacido con ttulo de VDRL o RPR cuatro veces el ttulo de la


madre.

A pesar de un tamizaje efectivo, muchas mujeres gestantes con sfilis son


tratadas en forma inadecuada, resultando en una mortalidad perinatal evitable. Se presentan demoras en comenzar y terminar los tratamientos, o stos son incompletos. Un estudio en Surfrica comprob que la proteccin
de la muerte perinatal se increment con el nmero de dosis de penicilina
benzatnica; as, 1 dosis redujo el riesgo en 41 por ciento; dos, en 65 por
ciento; y 3, en 79 por ciento, comparando con ninguna dosis (35). Mas a
pesar de la administracin del rgimen de penicilina recomendado a la
mujer embarazada, hasta un 14% tendrn muerte fetal o un recin nacido
con evidencia clnica de sfilis congnita (36). Los factores de riesgo para
la falla del tratamiento en la mujer gestante incluyen ttulos serolgicos
maternos altos, parto pretrmino y parto pronto despus de la terapia anteparto (37).

La sfilis congnita es difcil de distinguir de la adquirida cuando un


nio es seropositivo despus de los dos aos. Los signos clnicos de la
enfermedad pueden no ser evidentes y los estigmas tardar en desarrollarse. Los hallazgos radiogrficos en huesos largos pueden ayudar a
distinguir si es congnita o adquirida dado que los cambios radiogrficos en las metfisis y epfisis se consideran signos clsicos de infeccin
congnita.

La penicilina G parenteral se ha usado eficazmente desde hace ms de 50


aos para alcanzar la resolucin clnica (cicatrizacin de las lesiones y prevencin de la transmisin sexual) y para prevenir las secuelas tardas. La
penicilina parenteral es el nico tratamiento con eficacia documentada
contra la sfilis durante el embarazo, en cerca del 98 por ciento (38). No
se ha documentado toxicidad fetal. El tratamiento de la sfilis requiere uso
prolongado de antibiticos ya que el de T. pallidum se divide lentamen-

Una prueba VDRL (venereal disease research laboratory) reactiva en


lquido cefalorraqudeo.
Aumento del conteo de clulas o de protenas en lquido cefalorraqudeo sin otra causa.
Un FTA-abs 19S-IgM (fluorescent treponemal antibody absorbed
19S-IgM antibody) o ELISA IgM positivo (enzyme-linked immunosorbent assay).

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213

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

te con promedio de una duplicacin in vivo por da. Un nivel persistente


> 0,03 mcg/ml de penicilina en la sangre es necesaria para garantizar la
muerte de T. pallidum; el aumento de la dosis no lo elimina ms rpido. El
nivel debe mantenerse durante 7 a 10 das en la sfilis temprana y por un
periodo mayor en la tarda. Las preparaciones de penicilina de depsito de
accin prolongada han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de
las etapas temprana y tarda de la sfilis. La penicilina G benzatnica ofrece
niveles sricos bajos pero persistentes de penicilina y es la terapia estndar
para la sfilis temprana y tarda. La penicilina benzatnica no alcanza los
niveles treponmicos en el sistema nervioso central y no se recomienda
para el tratamiento de la neurosfilis.
Se considera que el tratamiento de la mujer gestante en los 30 das anteriores al parto no es efectivo para evitar la sfilis congnita. Por esta razn,
el Ministerio de Proteccin Social de Colombia propone que el esquema
a elegir depende de la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe
utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas
durante 10 a 14 das en cualquier etapa de la infeccin. Si la gestacin es
menor de 34 semanas, el tratamiento depende del momento de la infeccin
(39).
Los contactos sexuales de la paciente en los ltimos tres meses deben ser
evaluados y tratados en forma presuntiva, aun si son seronegativos.
La revisin de la literatura realizada por la biblioteca Cochrane respecto al
tratamiento de la sfilis en el embarazo encontr 26 artculos adecuados.

Sin embargo, ninguno haca comparaciones aleatorias. Se concluy que si


bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en el tratamiento de la
sfilis durante el embarazo y la prevencin de la sfilis congnita, an no se
sabe con certeza cules son los regmenes teraputicos ptimos. Se recomiendan estudios adicionales para evaluar los casos de fracaso del tratamiento con los regmenes recomendados actualmente (40).

Sfilis temprana (primaria, secundaria y latente precoz)


El tratamiento recomendado es la penicilina benzatnica, 2.400.000 UI, en
dosis nica. Algunos autores recomiendan dos dosis, con intervalo de 1
semana, para el tratamiento de la mujer gestante (41,42). Los antibiticos
alternativos no se deben suministrar en el embarazo puesto que las tetraciclinas estn contraindicadas; la eritromicina no garantiza la curacin del
feto debido a que no pasa en forma adecuada la placenta, y con las otras
opciones como ceftriaxona y azitromicina no hay suficiente evidencia de
que garanticen un buen resultado materno perinatal (43).
Cuando una paciente es alrgica a la penicilina se debe realizar un esquema
de desensibilizacin (Tabla 1) y posteriormente completar la dosis necesaria de penicilina. Este es un procedimiento relativamente seguro que puede
ser realizado por va oral o intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no
han sido comparadas, la desensibilizacin oral se piensa que es ms segura,
simple y fcil. Los pacientes han de ser desensibilizados en un entorno hos-

Contenido

214

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

pitalario a causa de las serias reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque
es poco probable que ocurran. La desensibilizacin oral puede completarse
en cerca de cuatro horas despus de haber administrado la primera dosis
de penicilina. La tolerancia a sta despus de la desensibilizacin persiste
solo mientras el paciente contina recibiendo la droga. Una vez que se detiene la terapia con antibiticos es necesario repetir la desensibilizacin si
se requieren nuevos tratamientos con penicilina.

Neurosfilis
Para el tratamiento de esta entidad se recomienda penicilina cristalina intravenosa, 24 a 30 millones de unidades por da, divididos en dosis cada 4
horas, durante 10 a 14 das. Se sugieren de una a tres dosis adicionales de
penicilina benzatnica ante la posibilidad de coexistencia de la infeccin
latente.

Reaccin de Jarisch-Herxheimer

Sfilis tarda
Cuando se considera sfilis latente tarda, latente de duracin desconocida
o sfilis terciaria, el tratamiento es con penicilina benzatnica 2.400.000 UI
cada semana, durante tres sesiones (total: 7.200.000 UI).
Se ha demostrado que la proteccin perinatal se incrementa con el nmero de dosis de penicilina; una dosis reduce el riesgo en 41 por ciento; dos
dosis, en 65 por ciento; tres dosis, en 79 por ciento, comparado con la ausencia de tratamiento (44).
El estudio que evalu estos esquemas del CDC/WHO en 340 pacientes
con sfilis report la efectividad del tratamiento: en sfilis primaria, 100 por
ciento; en sfilis secundaria, 95 por ciento; en latente temprana, 98 por ciento, y en latente tarda 100 por ciento (45).

Esta es una reaccin adversa al tratamiento que se puede presentar entre


2 y 8 horas despus de la administracin del antibitico. Se produce por
la liberacin de lipoprotenas y se caracteriza por fiebre, malestar, cefalea,
mialgias y aumento de la inflamacin de las lesiones (46). En la mujer gestante se pueden presentar contracciones uterinas, dando lugar a parto pretrmino o a sufrimiento fetal. Se estima que la frecuencia de esta reaccin
en el embarazo es del 40 por ciento (47).

Infeccin por sfilis en la lactancia


Puede ocurrir una infeccin del recin nacido cuando entra en contacto
con lesiones o secreciones de la madre infectada o de otro adulto. Si las

Contenido

215

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

lesiones sifilticas se encuentran en los senos o pezones, la lactancia debe


ser suspendida hasta que se complete el tratamiento y las lesiones curen
totalmente (48).

Sfilis y VIH
Hay una relacin importante entre estas dos infecciones de transmisin
sexual. La sfilis puede incrementar la tasa de transmisin del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la epidemia de VIH influye en la diseminacin de otras infecciones de transmisin sexual, incluyendo la sfilis.
En Estados Unidos se hall en pacientes con infeccin por VIH una seroprevalencia de sfilis de 15,7% en promedio (27,5% en hombres y 12,4% en
mujeres). Esto equivale a que los pacientes hombres con VIH tienen 8,8
veces el riesgo de presentar sfilis, y las mujeres 3,3 veces (49). Adems, se
presentan tasas ms altas de infeccin cuando se detectan otros factores de
riesgo como uso de drogas intravenosas y relaciones sexuales entre hombres.
El diagnstico serolgico de sfilis puede ser ms difcil en pacientes con
compromiso inmunolgico secundario a la infeccin por el VIH (50).
En las pacientes coinfectadas con el VIH, se han descrito manifestaciones
clnicas, evolucin, respuesta serolgica y respuestas al tratamiento, atpicas. Sin embargo, en general el comportamiento clnico es similar excepto
por el riesgo de una ms rpida evolucin a la neurosfilis y las formas

terciarias de la infeccin. En un estudio se determin que la infeccin por


sfilis en los pacientes VIH positivos se asoci con una disminucin en los
niveles de las clulas CD4 y un incremento en la carga viral en un tercio
de los pacientes (51). Estos cambios revierten despus del tratamiento antibitico. La penicilina es el tratamiento de eleccin y los esquemas son los
mismos, pero el seguimiento debe ser ms estricto (52), ya que las fallas
del tratamiento y las recadas ocurren ms frecuentemente en las personas
infectadas con el VIH. .
En mujeres embarazadas VIH positivas la sfilis materna se asocia con aumento de la transmisin madre-hijo del VIH. En un estudio en Malawi se
encontr que esta asociacin tena un riesgo relativo de 2,77 (IC 95 por ciento: 1,40-5,46), despus de ajustar por otros factores de riesgo de transmisin
como carga materna viral y bajo peso al nacer (53). El mecanismo por el
cual la sfilis materna incrementa el riesgo de transmisin madre-hijo no est
claro. Sin embargo, es posible que el T. pallidum o la respuesta inmunolgica
del husped al organismo pueda comprometer la integridad estructural o
funcional de la barrera materno-fetal, facilitando as la transmisin.

SEGUIMIENTO
El seguimiento de las pacientes se realiza con pruebas no treponmicas
(VDRL o RPR) cada 3 meses durante el 1er ao y cada 6 meses durante el
2, o hasta que los ttulos sean negativos. Se espera una disminucin en los
ttulos de estas de al menos 4 diluciones en 6 a 12 meses de seguimiento.

Contenido

216

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Varios factores pueden influir en el ritmo de disminucin de los ttulos,


incluyendo episodios anteriores de sfilis, duracin de la infeccin antes de
la terapia y el ttulo de anticuerpos pretratamiento.
Algunos pacientes no responden al tratamiento inicial y no hay disminucin en los ttulos de la serologa. Esto puede estar relacionado con recada
o reinfeccin, y es difcil de distinguir clnicamente el uno del otro. Dado
que la resistencia a la penicilina no ha sido descrita, en la mayora de los
casos se considera que representan reinfeccin, pero tambin debe descartarse la presencia de neurosfilis. Algunos casos probablemente representan una lenta cada de los ttulos de VDRL en lugar de una infeccin en
curso. Las pruebas no treponmicas pueden permanecer positivas a ttulos
bajos (1:1 1:2 diluciones) como memoria inmunolgica sin que signifique
persistencia de la infeccin. Esta respuesta se ha denominado serofast.
En el paciente con neurosfilis, si las alteraciones en LCR no han disminuido despus de 6 meses o si no se han normalizado despus de 2 aos,
el retratamiento debe ser considerado. El retratamiento de la neurosfilis
requiere de 14 das de penicilina intravenosa G.

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Contenido

219

Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Captulo

13
Figura 1
Treponema pallidum.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Captulo

13

Figura 2
Lesiones de sfilis primaria.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Captulo

13
Figura 3
Lesiones de sfilis secundaria.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Descamacin palmar

Descamacin plantar

Captulo

13

Figura 4
Lesiones dermatolgicas en la sfilis congnita.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Captulo

13

Figura 5
Recin Nacido con neumona alba y hepatomegalia.

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Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio

Tabla 1
Protocolo de desensibilizacin oral para pacientes con pruebas cutneas positivas
La penicilina V potsica viene en suspensin oral 250 mg por 5 ml (400.000 U), es decir, 80.000 UI/ml. Se deben preparar 3 soluciones, as:
Solucin No. 1: 1 ml (= 80.000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentracin de 1.000 U/ml.
Solucin No. 2: 2 ml (= 160.000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentracin de 10.000 U/ml.
Solucin No. 3: sin diluir: 80.000 U/ml.

No. de dosis suspensin penicilina V* Solucin preparada No.


ml Unidades administradas Dosis acumulada (unidades)
1
1
0,1
100
100
2
1
0,2
200
300
3
1
0,4
400
700
4
1
0,8
800
1.500
5
1
1,6
1.600
3.100
6
1
3,2
3.200
6.300
7
1
6,4
6.400
12.700
8
2
1,2
12.000
24.700
9
2
2,4
24.000
48.700
10
2
4,8
48.000
96.700
11
3
1,0
80.000
176.700
12
3
2,0
160.000
336.700
13
3
4,0
320.000
656.700
14
3
8,0
640.000
1.296.000
*Intervalo entre dosis: 15 minutos; tiempo a emplear: 3 horas, 45 minutos

Captulo

13

Volver

captulo 14
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

Antonio Lomanto Morn


Jacinto Snchez Angarita

Contenido

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

a toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo;


ataca a casi todos los mamferos y a algunas aves.

Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas


inespecficos que causa en el adulto humano, adquirida por la madre durante el embarazo puede convertirse en una enfermedad catastrfica para
el feto. Por lo tanto, el mdico debe conocer muy bien esta parasitosis, en
especial sus particularidades durante la gestacin, con el fin de formular un
tratamiento efectivo.
Las repercusiones de la toxoplasmosis son tan amplias y diversas, que son
varias las ramas de la medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en
general que se enfrentan a cuadros clnicos considerados un problema no
solo biolgico sino social.
Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta
en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas.
La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica.
La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito (1, 2).
Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.

AGENTE ETIOLGICO
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el rin de un roedor del norte de frica, es conocido
como gondii, pertenece a la familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase
Sporozoa.
El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies:
TG-1 (altamente virulenta)
TG-2 (moderadamente virulenta)
TG-3 (levemente virulenta)
No existen estudios sobre el comportamiento de cada subespecie en humanos, pero estos patrones son previsibles mediante tcnicas de laboratorio
El parsito adopta diversos estados segn la fase de su desarrollo
Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 micras, rodeado por una membrana muy resistente, y es el resultado de la fusin de un elemento macho
(microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir, una
reproduccin sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino del
gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces
de este animal y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y
oxigenacin logra la esporulacin, para posteriormente conducir a la
forma infestante, denominada esporozoito.

Contenido

221

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 micras, desprovisto de


rganos locomotores, pero que presenta un extremo en punta inmvil;
constituyen la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se
destruyen las membranas de las formas de resistencia, alcanzando de
manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose
por divisin celular y ubicndose en diferentes rganos, donde se enquistan.
Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran
nmero de toxoplasmas adheridos unos a otros. Tiene forma de esfera y
mide de 15 a 100 micras; sin contacto con las clulas del husped, quedan como formas latentes, salvo en el caso en los que hay ruptura del
quiste, lo que da lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio muy
controvertido por los autores.
Las formas qusticas son de gran longevidad y se forman en cualquier tejido, con gran predileccin por el sistema nervioso central y la corioretina;
segn Frenkel, se debe a las variadas concentraciones de anticuerpos en
los rganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida en el
husped (1-3).

CICLO EVOLUTIVO DEL T. GONDII


El ciclo de vida del toxoplasma comprende dos fases:

Fase proliferativa en los huspedes intermediarios, constituida por mltiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser
humano.
Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros
felinos, considerados huspedes definitivos.
El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes, o
a partir de quistes maduros que se encuentran en el suelo o en las plantas.
En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son
expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por
ms tiempo. Un gato puede excretar millones de quistes en un solo da. Los
ooquistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente para completar la
esporulacin y tornarse infectantes, y el ooquiste puede permanecer viable
en el suelo durante un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas.
Los ooquistes, al ser ingeridos por un husped intermediario, se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los ndulos
linfticos, y llegan a la circulacin.
Los taquizoitos, luego de invadir determinadas clulas del husped, se multiplican dentro de ellas hasta destruirlas, pasando a invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad. Los
parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular se

Contenido

222

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

vuelve ms lenta. Por ltimo, los parsitos quedan confinados dentro de


quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse
los bradizoitos, se puede presentar la reagudizacin de la infeccin (4, 5).

En trminos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente


y no se repite en embarazos consecutivos. Sin embargo, pueden verse casos
exticos de una reactivacin durante dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH (4, 5).

EPIDEMIOLOGA

La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y se ha reportado


en menores de 10 aos un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3
por ciento.

La toxoplasmosis es la zoonosis ms difundida en el planeta. La tasa de


incidencia oscila entre el 30 y el 50 por ciento, con extremos en Australia
y Finlandia, donde es menor del 8 por ciento, mientras que en Francia y El
Salvador es de aproximadamente un 90 por ciento.
En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serolgica
el ms importante en 1980, mediante una prueba probabilstica representativa de la poblacin en sus 5 regiones, hallando una tasa de seropositividad para IgG del 46,3 por ciento en mujeres de todas las edades, siendo
mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos y en las zonas de menor
altura sobre el nivel del mar.
Otra investigacin, adelantada por la Caja de Previsin de Bogot en 1.000
usuarias, no encontr seroconversin.
En Armenia, en 1.617 pacientes de los centros de salud se comprob una
seroconversin del 1,3 por ciento.
La exposicin al T. gondii durante el embarazo es un evento relativamente
comn que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles,
vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos.

PATOGENIA
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica; los signos clnicos, cuando los hay, son generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el
diagnstico serolgico tiene un valor fundamental.
En el estudio de esta patologa se denomina:
Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre despus del nacimiento.
Toxoplasmosis congnita, cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto.
En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas de
contaminacin:
A partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin.

Contenido

223

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

A partir de ooquistes que se encuentran en el suelo o en los alimentos.


A partir de trofozoitos que se hallan en la sangre, en la leche o la saliva,
fuentes, entre otras, muy excepcionales.
Se han descrito tres mecanismos de contaminacin:
Fase primaria: el toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las
clulas del husped, teniendo como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario; el nivel de anticuerpos protectores aumenta, reduciendo rpidamente la parasitemia.
Fase secundaria: el husped, al reforzar su pared humoral, hace que las
formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente y slo rganos pobres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del
parsito.
Fase terciaria: es la llamada toxoplasmosis crnica, y corresponde a la diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso, que se
toleran bien en el husped; slo cuando se rompe la membrana origina
fenmenos inflamatorios locales con reaccin inmunolgica.

te. A partir de este momento, lo que constituye un estmulo antignico,


se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos
antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.
Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual
y los IgG se estabilizan de seis a ocho semanas despus de iniciada la infeccin a niveles altos, y permanecen as durante algn tiempo para luego
descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida.
Los anticuerpos tipo IgM comienzan en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses, hasta descender en definitiva. Excepcionalmente han sido detectados hasta los ocho meses e incluso durante aos. Para
que los anticuerpos sean sintetizados es indispensable la presencia de un
sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en desarrollo y el husped comprometido en su sistema inmunitario son los ms
vulnerables a la agresin patolgica de la infeccin masiva que ocasiona
enquistamiento en los ojos y el cerebro.

COMPORTAMIENTO INMUNOLGICO

En la interpretacin de resultados de IgG e IgM puede ocurrir un efecto


prozona, consistente en que grandes cantidades de IgG hacen que un sistema electrnico reporte negativa la IgM en una infeccin aguda (haciendo
suponer que es antigua). En estas circunstancias es necesario repetir la medicin de IgG e IgM en 15 das o realizar tcnicas de deteccin aguda.

Cuando el parsito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por


los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamen-

El efecto prozona representa el 20 por ciento de todas las infecciones agudas.

Contenido

224

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

En los anticuerpos IgA su pico mximo y su vida media se parecen a los


de la IgM, y su aparicin en respuesta a la infeccin es muy similar a la de
los IgG.

do el feto se enfrenta a un estmulo antignico potente, los anticuerpos que


se forman son del tipo IgM, pero stos no son suficientes para protegerlo
en cifras altas de antgenos.

El tiempo de aparicin de la IgE es igual a la de la IgA, pero la vida media


es ms corta y su positividad slo aparece hasta las cuatro semanas posteriores a la infeccin, razn por la cual puede ser til cuando la infeccin
est activa.

Actualmente se acepta que cantidades considerables de anticuerpos tipo


IgG o IgM en la sangre del cordn umbilical sugieren infeccin toxoplsmica reciente (6).

Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con otras inmunoglobulinas.

CUADRO CLNICO DE LA GESTANTE

El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobado y es de


aplicacin clnica, pero la IgE contina en investigacin.

La transmisin congnita de la toxoplasmosis constituye el aspecto ms


importante de la infeccin en el ser humano.

Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides, donde


quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, la informacin inmune es deficiente y habr una respuesta inmunolgica celular.

Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo


al considerar la entidad como congnita cuando la mujer adquiere la infeccin durante el embarazo. Y no tiene aceptacin en aquellos casos en que
la adquiere antes de la gestacin. La gestacin de una madre con toxoplasmosis puede terminar en aborto, y el beb nacer infectado o no.

Es muy poca la informacin que hay sobre la produccin de anticuerpos


IgG por el feto; su posible deteccin es difcil porque son mimetizados por
los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.
Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta
y por transporte activo selectivo puede encontrarse una mayor concentracin de estas inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuan-

Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que


generalmente no es reconocida por la clnica y en el 90 por ciento de los
casos es asintomtica.
Las manifestaciones ms comunes son: linfadenopata, en ocasiones con
febrculas, cefalea, malestar general; los ganglios ms afectados son los su-

Contenido

225

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

praclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales; puede haber compromiso del hgado y el bazo.
La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje
relativamente bajo puede presentarse parto pretrmino.
El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el
citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa (7).

COMPROMISO FETAL Y NEONATAL


La gran mayora de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son
asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el
diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento.
La trada clsica de calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y coroidorretinitis se observa en menos del 5 por ciento en el periodo neonatal y
conlleva un mal pronstico, como severo retardo mental, parlisis cerebral
y ceguera.
En la actualidad existen publicaciones sobre los riesgos de padecer o no
la enfermedad con relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere
en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el
embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones pueden alcanzar
el 17 por ciento.

Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre puede ocasionar el 24 por ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia,
microcefalia, calcificaciones cerebrales y coroidorretinitis. Se ha descrito
tambin retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos propios
del recin nacido.
Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones pueden ser encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas,
enturbiamiento del cuerpo vtreo y coroidorretinitis.
Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo se pueden presentar
cuadros septicmicos graves, evidencias de hepatitis, Iictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar el 65 por ciento.
Las publicaciones ms recientes informan que la gravedad y frecuencia de
la toxoplasmosis son dos caractersticas que evolucionan en sentido inverso, en funcin de la edad gestacional (Tabla 1) (7, 8).

GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA


Otra presentacin en el neonato es la enfermedad sistmica tipo sepsis,
con mala perfusin; compromisos heptico, hematolgico, pulmonar y
cardaco; que es clnicamente parecida a otras formas infecciosas congnitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistmico. Lo
ideal es llegar al diagnstico etiolgico lo ms pronto posible, pues existe

Contenido

226

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

una relacin clara entre la mortalidad inicial y la instauracin de un tratamiento adecuado.


En el lactante los sntomas pueden ser fundamentalmente neurolgicos, al
igual que luego del perodo neonatal inmediato; puede presentar trastornos convulsivos o compromiso motor intenso, pero inespecficos, con o sin
afeccin ocular, que es la tercera forma de manifestacin. La valoracin del
fondo del ojo buscando coroidorretinitis es una forma precoz y precisa de
confirmar el diagnstico; sin embargo, su ausencia no descarta la enfermedad activa, la cual puede aparecer ms tarde, ocasionando un severo dao
visual.

La toxoplasmosis congnita subclnica suele aparecer en cualquier momento de la vida, por eso ms del 90 por ciento de las coroidorretinitis toxoplsmicas, independientemente de la edad, son el resultado de una infeccin in
tero (7-9).

RESULTADOS SEROLGICOS Y CRITERIOS DE MANEJO


Resultados con IgG e IgM negativos
Manejo: prevencin y seguimiento cada tres meses con IgG hasta terminar el embarazo.

El estrabismo, el no seguimiento al estmulo visual o reaccin al luminoso,


deben llevar a la necesidad de un examen oftalmolgico practicado por un
especialista en esa patologa.

Resultados con IgG positivo e IgM negativo

La afeccin ocular ms frecuente es la coroidorretinitis, pero existen tambin lesiones retinianas, microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias
posteriores y severa opacidad del cuerpo vtreo.

Efecto prozona (20 por ciento de los casos positivos, cifras de IgG muy
altas e IgG negativa).

Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los
padres fcilmente pero no son diagnosticados adecuadamente sino mucho
tiempo despus. Por lo tanto, se debe practicar de rutina una valoracin del
reflejo rojo retiniano.
Estos mismos sntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o
tarda, y en esos momentos el diagnstico causal es an ms difcil.

Manejo: la elevada sensibilidad y especificidad de las tcnicas sexolgicas indican que es una infeccin antigua, pero debe descartarse:

Infeccin aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta
de la IgM algunas veces indetectable (falsos negativos).
En estos casos se recomienda repetir la IgG e IGM en quince das. Si contina ausente la IgM, no tratar de no hacer seguimiento, pues se trata de
una infeccin antigua, pero si hay patrones serolgicos de infeccin aguda
o diagnstico dudoso debe iniciarse tratamiento y evaluar la posibilidad de
realizar algunas de las pruebas de infeccin aguda.

Contenido

227

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Resultados con IgG negativo e IgM positivo

DIAGNSTICO

Manejo: iniciar con espiramicina y repetir inmediatamente IgG e IgM


en quince das para confirmar el diagnstico; si contina positiva la IgM
en ausencia de la IgG tambin se confirma la infeccin aguda. Puede
ayudarse con alguna de las pruebas de infeccin materna aguda si el
diagnstico es confuso.

El diagnstico de la infeccin por Toxoplasma gondii se puede establecer


mediante mtodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentran
el aislamiento del parsito, ya sea de sangre o lquidos corporales, por medio de inoculacin a ratones o en cultivo de tejido.

Realizar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal.


En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina
debe iniciarse debido al alto riesgo de infeccin fetal.
Resultados con IgG e IgM positivos
Manejo: iniciar espiramicina y repetir IgG e IgM en 15 das. Si no hay
patrones diagnsticos de infeccin aguda con IgG e IgM, se recomienda
en estas pacientes realizar pruebas ms certeras. La nica justificacin
para suspender la espiramicina es cuando se demuestra que no hay infeccin aguda mediante pruebas de infeccin aguda materna, de lo contrario debe continuarse con espiramicina hasta el final del embarazo.

Las pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal se han considerado


como las ms especficas y sensibles de las utilizadas actualmente, solo que
son dispendiosas y muy demoradas, por lo cual no es frecuente su uso en
la prctica clnica.
Tambin se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del
feto o recin nacidos y la evidencia del microorganismo, en secciones de
tejido y lquidos corporales.
Las tcnicas moleculares (PCR) son consideradas igualmente mtodos directos, ya que detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada.

Efectuar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal.

Una de las principales dificultades que presenta el diagnstico radica en


que se hace por medicin de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada
individuo.

En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina


debe iniciarse inmediatamente, debido al alto riesgo de infeccin fetal
(10, 11).

Hay dificultad en la estandarizacin de las pruebas y confiabilidad, dado el


tipo de respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se
debe a la inadecuada interpretacin de resultados.

Contenido

228

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Las ms usadas actualmente se basan en la demostracin de anticuerpos en


suero y lquidos corporales, y las que mayor seguridad han demostrado en
el diagnstico son:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se basa en una reaccin especfica entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, que pueden ser
detectados debido a un antisuero fluorescente preparado contra gamaglobulinas humanas. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG.
Ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzima (Elisa). Bajo el mismo
principio antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA.
Ensayo de aglutinacin por inmunoabsorcin (Isaga). Combina la importancia de la prueba de aglutinacin directa y el Elisa, en cuanto a
especificidad y sensibilidad. Detecta IgG, IgM e IgA.
Dentro de las novedades en el diagnstico de la toxoplasmosis se destaca la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar secuencias de cidos nucleicos (DNA) del parsito, de
una manera rpida y confiable. Las pruebas con PCR por cordocentesis
y en lquido amnitico dan una alta sensibilidad a partir de la semana
18, cuya especificidad alcanza el 98 por ciento. La presencia de una PCR
positiva es prueba confiable de la enfermedad (12, 13).

Diagnstico materno
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin sexolgica
preconcepcional, ya que de esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos previamente.
Es posible que se presenten los siguientes casos:
1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI/ml. Por Elisa o hasta 1024 en
IFI, corresponden en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Si este resultado se obtiene antes
de la 6 semana de embarazo, prcticamente excluye la posibilidad de
una toxoplasmosis congnita y no justifica la repeticin de pruebas.
2. Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml. Por Elisa o mayores a 1024 en
IFI, se pueden relacionar con una infeccin aguda. En este caso se debe
cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetir la IgG a
las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la
IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin activa.
Con este esquema positivo se considera que la infeccin ocurri dentro
de las dos semanas anteriores; no obstante, esto se confirmar solamente ante la evidencia de tornarse negativa la IgM, que deber ocurrir en
la infeccin activa dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la
presencia de este ttulo, o el descenso franco de la IgG y de la IgM, o la
presencia de la IgA e IgE.

Contenido

229

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Si los ttulos de IgG se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe


pensar en la posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante
el embarazo en pacientes que antes de su gestacin tenan inmunidad
pasiva para el parsito, o en el efecto de prozona; en este caso se debe
solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin activa.
Si la IgM es positiva, conviene iniciar el tratamiento con espiramicina y,
si es posible, diagnstico molecular por PCR para confirmar infeccin
fetal.
De resultar negativo, se mantiene el esquema de espiramicina nicamente durante toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), hay que instaurar el tratamiento completo.
3. Ausencia de niveles de IgG: se considera que la paciente no ha tenido
contacto con el parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.
a. Si la gestacin se encuentra en menos de veinte semanas, se repite
el examen de IgG cada dos meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia tratamiento con espiramicina,
practicando simultneamente el diagnstico molecular en lquido
amnitico y repitiendo los esquemas de tratamiento de acuerdo a los
resultados obtenidos.
b. Si la gestacin es mayor de veintiocho semanas, la posibilidad de infeccin fetal es mayor pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el diagnstico en el neonato.

4. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan


en pacientes inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de
Hodgin). El diagnstico en estas pacientes es muy complicado y la nica
manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de infeccin antes del
embarazo; en este caso, ttulos ascendentes de IgG e IgM acompaados
generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin, y el examen
oftalmolgico revelar una coroidorrenitis cicatricial por toxoplasma.

Diagnstico fetal
Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, practicadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos a causa de que slo
de un 25 a un 35 por ciento de los fetos infectados son capaces de producir
IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. La situacin es peor an
debido a que alrededor de la semana 20 la sensibilidad de la deteccin de la
IgM en sangre fetal es tan slo del 10 por ciento.
A pesar de que la transmisin al feto es inversamente proporcional a la
edad gestacional en la que se adquiere la infeccin, la manifestacin de
alteraciones estructurales y funcionales es mayor cuando la infeccin se
presenta entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto, puesto que la respuesta
inmunolgica del feto al parsito impide que los mtodos serolgicos resuelvan el diagnstico en estos periodos crticos, se hizo necesaria la implementacin de nuevos mtodos, principalmente aquellos en los que se

Contenido

230

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

pretende la deteccin directa del parsito, lo cual se obtiene con procedimientos de menos riesgo (omniocentesis) que los obtenidos por sangre
fetal (cordocentesis).

Espiramicina. Se puede administrar sin riesgos en cualquier poca del


embarazo, y su empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60 por
ciento pero no disminuye la severidad.

Teniendo en cuenta la predileccin del parsito por el tejido nervioso, han


de realizarse ecografas especializadas cada dos semanas, poniendo atencin en el tamao de los ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis
fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneales. Otros hallazgos son la
presencia de microcefalia debido a lisis de las clulas cerebrales por hidrocefalia y RCIU de tipo simtrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops
fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular (11, 12).

Clindamicina. Existen mltiples publicaciones con diversidad de resultados; algunos autores la aconsejan, otros no. Se ha sugerido en pacientes a los que se les ha diagnosticado una afeccin ocular.
La azitromicina y la roxitromicina han demostrado una actividad antitoxoplasmtica muy alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos
en el humano. Dos inhibidores de la sntesis del cido flico son: piritrexin y trimetrexate, en investigacin (13-15).

FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL

Tratamiento materno

Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la toxoplasmosis


en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa.
Produce anemia y leucopenia en casi el 40 por ciento de los pacientes.
Despus de 2 meses de tratamiento diario se puede continuar su administracin 3 veces por semana, con resultados de similar efectividad.

Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia


de compromiso del feto se deben sopesar los riesgos y los beneficios de una
eventual terapia.

Sulfadiazina. Acta como antagonista competitivo del PABA para el parsito. Tiene accin sinrgica con la primetamina, por lo tanto se debe
usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida
por la sulfadoxina.

Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como
la pirimetamina y la sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen
niveles importantes de toxicidad materna.
La infeccin materna persistente sin tratamiento crea el riesgo potencial de
que nuevas formas activas del parsito se liberen a partir de formas qusticas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta.

Contenido

231

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Dado que la resistencia de la placenta al paso del parsito disminuye con


la edad gestacional, estas formas qusticas podran generar una infeccin
fetal en las etapas tardas del embarazo que, si no es tan severa como en el
primer trimestre, s puede ser significativa.
El recurso teraputico para este caso es el uso de espiramicina, 3 millones
de UI cada 8 horas, va oral, hasta finalizar el embarazo, desde cualquier semana de edad gestacional. La espiramicina es muy efectiva contra el T. gondii y los niveles sricos en sangre del cordn slo alcanzan el 50 por ciento
de los niveles en sangre materna. Se concentra de manera importante en la
placenta, alcanzando niveles hasta 4 veces mayores que los de la madre.
A la espiramicina no se le han comprobado efectos teratgenos y su toxicidad es mnima; el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo.

Sulfadoxina: 500 mg ms pirimetamina 25 mg va oral, 3 veces al da, y


10 mg de levadura diaria va oral (levadura o cerveza), desde la semana 20
hasta el final del embarazo, con controles semanales de cuadro hemtico.

Tratamiento materno-fetal

Manejo adecuado de los excrementos de gato.

Espiramicina: 3 millones UI cada 8 horas, va oral, por tres semanas. Luego suspender y administrar 2 dosis, 1 vez cada semana, sulfadoxina (500
mg) ms pirimetamina (25 mg) va oral, 3 veces al da, y 10 g de levadura
de pan o cerveza (como cido folnico) va oral el mismo da.
Al finalizar este ciclo debe realizarse un cuadro hemtico (por el riesgo de
anemia megaloblstica atribuible a la pirimetamina) y despus reiniciarlo
con espiramicina y posteriormente el de pirimetamina-sulfadoxina-levadura hasta el final del embarazo, siempre desde la vigsima semana.

Evitar que los gatos ingieran carne cruda. stos deben ser alimentados
con enlatados y alimentos cocidos, para disminuir la infeccin.

Pirimetamina: 2 tabletas va oral cada 12 horas en los 2 primeros das,


continuando con 1 tableta cada 12 horas ms sulfadiazina 50-100 mg/kg/
da, va oral, dividida en dos dosis, ms 10-20 mg de cido polnico / da
por va oral.
El anterior esquema se administra hasta el final del embarazo y con controles quincenales de cuadro hemtico.

Profilaxis
Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes, o tengan
contacto con animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La manipulacin debe hacerse con guantes desechables.

Evitar el contacto con animales.


No ingerir carnes crudas o mal cocidas.

Contenido

232

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Uso de una vacuna de la cepa mutante TS-4 (en investigacin).


Monensina: ionofeno carboxlico que inhibe los estados esenciales para
la formacin de oquistes. Se administra en la comida de gatos.

7. Agudelo A, Montoya J. Toxoplasmosis gestacional. Infecciones propias de la mujer.


Cali: Feriva; 2001.
8. Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis, infeccious diseases of the fetus arid newborn infant. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 140-267.
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clinical counselling. The Lancet 1999; 353: 1829-1833.

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Contenido

233

Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Tabla 1
Lesiones fetales de acuerdo con la edad gestacional


Subclnica
Media
Severa
Muerte

1er trimestre (%)


18
6
41
35

2 trimestre (%)
67
18
8
7

3er trimestre (%)


89
11
0
0

Captulo

14

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captulo 15
INFECCIN POR EL VIH EN LA MUJER

Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Contenido

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

n la actualidad las mujeres constituyen el grupo de mayor crecimiento


en el nmero de casos de infeccin por VIH y sida; alrededor de la mitad de los eventos de sida en el mundo se observan en mujeres (1). En Estados Unidos ellas constituan el 7 por ciento de los casos de sida en 1985,
cifra que aument a 22 por ciento en 1997. En Puerto Rico la proporcin
aument de 11,3 por ciento en 1986 a 24 por ciento en 1998. Para el ao
2007 se determin que el 36 por ciento de las personas que conviven con
el virus de la inmunodeficiencia humana en Latinoamrica y el Caribe son
mujeres (1) (Tabla 1).
La mortalidad por SIDA en los Estados Unidos se redujo en 1996 en un 13
por ciento, pero sigui aumentando durante el mismo periodo en el grupo
de mujeres. En Colombia se ha encontrado que entre las mujeres profesionales del sexo la prevalencia puede ser alta, un 5 por ciento (2). Se estima
que 170.000 personas convivieron con el VIH en Colombia en el ao 2007,
una prevalencia de 0,6 por ciento y 6.800 muertes, La tasa de mortalidad
por SIDA entre mujeres de 20 a 34 aos es de 22,8 por 100.000 habitantes,
y desde 1992 es la mayor causa de muerte entre este grupo (3).
El VIH/SIDA ha puesto en evidencia muchas de las desigualdades sociales
y econmicas que viven las mujeres. Tambin ha resaltado su vulnerabilidad, tanto por sus caractersticas biolgicas como por sus roles sociales y
las responsabilidades relativas al cuidado de la familia, lo cual dificulta que
reciban los servicios de calidad que requieren.

La vulnerabilidad biolgica de la mujer hace que ella est ms expuesta al


riesgo de contraer el VIH durante una relacin sexual no protegida (sin uso
de preservativo) con un hombre y ello se debe principalmente a la anatoma del tracto reproductivo de la mujer y a la fisiologa del intercambio de
secreciones durante la actividad sexual. El semen permanece dentro de la
vagina, y se ha descrito que la transmisin del VIH es 8 veces ms frecuente
de hombre a mujer, que de mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15
casos por cada 10.000 relaciones sexuales (3).
Existen adems razones de ndole psicosocial que provocan una mayor
vulnerabilidad de la mujer hacia el contagio con VIH. Estas razones estn
asociadas a que frecuentemente las mujeres se encuentran en situacin de
vulnerabilidad y desigualdad en la toma de decisiones y en el control de
la relacin con su pareja, en el rechazo social al uso de condones por el
hombre y frecuentemente por ella misma, sumado a las falsas ideas sobre
la expresin del amor (4). Esta situacin, asociada al desconocimiento por
parte de la pareja sobre los riesgos de transmisin del virus entre ellos y
hacia el producto de la gestacin, hace necesario fortalecer las medidas de
promocin y prevencin entre los grupos obsttricos para evitar la transmisin vertical y la infeccin por VIH en el recin nacido.

Epidemiologa
El anlisis epidemiolgico de la infeccin por VIH/sida muestra que se est
produciendo un incremento porcentualmente ms pronunciado del SIDA

Contenido

235

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

en las mujeres que en los hombres; la transmisin del VIH en el mundo se


debe en un 80 por ciento a las relaciones heterosexuales. Un incremento
similar se observa en la transmisin vertical del VIH, estimndose que a
escala mundial existen 2,7 millones de nios infectados por este virus y
ms del 90 por ciento de ellos lo habra adquirido por esa va (1). En los
pases industrializados la transmisin vertical del VIH oscila entre 15 y 20
por ciento; en cambio, en los pases en desarrollo este porcentaje va de 25 a
50 por ciento (3). En Brasil se ha logrado la disminucin de la transmisin
del 16 al 4 por ciento mediante la implementacin de programas de prevencin y educacin a nivel nacional (2).
Con lo anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el
epicentro de la epidemia del sida, al representar un 47 por ciento de todos
los casos de infeccin en el mundo (3).
Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la poblacin portadora del VIH corresponde a mujeres en edad frtil. En un estudio centinela
realizado en la ciudad de Bogot se encontr que de 1 a 4 mujeres por cada
1.000 que consultaban para la atencin del parto, podran ser portadoras
del virus de la inmunodeficiencia humana; estudios posteriores revelaron
que la proporcin podra ser menor, sin llegar a niveles despreciables, de
0,5 por cada 1.000 embarazos (5).
Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisin de
madre a hijo depende de mltiples factores; sin embargo, es claro que el uso

de antirretrovirales pudo disminuir esta transmisin de cerca de 22,6 por


ciento con el uso de placebo a 7,6 por ciento con el empleo de zidovudina
en condiciones propias de comunidades con bajo acceso a los recursos de
salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones ptimas
las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de gestacin pudieron disminuir la tasa de transmisin a sus nios hasta niveles
de 1,6% (6).

Transmisin del VIH a la mujer


La mayor ruta de transmisin de la infeccin VIH se relaciona con la actividad sexual, seguida en los pases en desarrollo por la transmisin vertical,
y ocasionalmente pueden hallarse casos asociados con uso endovenoso de
drogas ilcitas o historias de transfusiones de derivados sanguneos; actualmente entre el 38 y el 42 por ciento de las mujeres adquieren el virus despus
de contactos sexuales (3). El riesgo de transmisin de VIH de un hombre
positivo a una mujer negativa puede ser de del 0,03 al 0,001 por ciento, a
travs del acto sexual (6). La terapia antirretroviral del compaero positivo
con supresin de la carga viral de forma efectiva decrece la transmisin (6);
en algunos casos especiales puede considerarse la inseminacin artificial
con espermatozoides de la pareja lavados previamente, e incluso proponer
la inseminacin artificial con espermatozoides de donantes sanos (7). A la
fecha la presencia de la infeccin VIH dentro de la pareja no se constituye
en una contraindicacin para satisfacer el deseo de paridad (8).

Contenido

236

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Prevencin de la transmisin del VIH a las


mujeres
De lejos la principal causa de transmisin del VIH en la mujer se debe al
contacto sexual, y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiolgico en la transmisin del virus. La mejor forma de evitar esta transmisin
consiste en el uso apropiado del condn de ltex masculino; otros mtodos
de barrera no han demostrado la misma efectividad. Adicionalmente, se
debe reforzar la prevencin de otras enfermedades de transmisin sexual
como medida claramente efectiva (3). Es recomendable el control de la
infeccin VIH en el compaero positivo como mtodo fundamental de
prevencin asociado al uso de preservativo de forma constante, el deseo
de paridad debe ser analizado de forma juiciosa y el proceso que conlleve
al embarazo estar involucrado dentro del programa de atencin bsica a la
pareja (8).

Diferencias de gnero
Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre
las mujeres infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la progresin de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las mismas posibilidades de acceso a la
educacin y a los sistemas de salud. Las mujeres desarrollan igual espectro
de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones primarias de la in-

feccin VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas
estn ms predispuestas al desarrollo del sndrome de desgaste, candidiasis
esofgica, infeccin severa por herpes simples y enfermedades del tracto
genital, especialmente el cncer de cerviz (4).
El abordaje diagnstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su
primera consulta suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a
la importancia de la bsqueda activa de otras enfermedades transmitidas
sexualmente, de ah la recomendacin para citologa vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones sobre los procesos de planificacin familiar (4).

Infeccin VIH y embarazo

Deteccin de la infeccin VIH en la mujer gestante


Debe ofrecerse de manera universal asesora y prueba de tamizacin para
la infeccin VIH (ELISA o prueba rpida) en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal, a todas las mujeres; se requiere
el consentimiento informado, por escrito, en todos los casos. En Colombia,
a pesar de que es una obligacin de todos los programas de atencin prenatal, el ofrecimiento de la prueba VIH cubre slo el 39,7 por ciento (8).
Toda mujer gestante tiene la opcin de aceptar o rehusar la prueba de VIH;
aquellas que acepten practicarse la prueba, han de firmar el consentimiento

Contenido

237

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

informado, y las que la rehsen, firmar el documento de no aceptacin. A


quienes rechacen la prueba se les debe ofrecer en cada visita prenatal (8).
Se recomienda repetir la prueba de tamizaje en el tercer trimestre del embarazo, especialmente si hay antecedentes de factores de riesgo, como enfermedades de transmisin sexual, sospecha de infeccin aguda por VIH,
uso de sustancias psicoactivas durante la gestacin, mltiples compaeros
sexuales, ser trabajadora sexual o tener compaero sexual infectado por el
VIH (8).
Las pruebas rpidas requieren ser realizadas en el momento del parto de
mujeres gestantes que no tienen historia de prueba de tamizacin durante
el embarazo (9). Las pruebas rpidas utilizadas para el diagnstico deben
tener una sensibilidad superior al 99 por ciento y una especificidad superior o cercana al 98 por ciento, idealmente corroborada por estudios con
iniciativa externa a las compaas fabricantes (8).

Efectos del embarazo en la infeccin VIH


Durante el embarazo se considera que se presenta un proceso de inmunomodulacin; este fenmeno se asocia con disminucin del recuento de linfocitos
CD4+ con un nadir mayor hacia la semana 32 de gestacin que equivale al 70
por ciento del nivel de base. Justo despus del parto, el recuento de CD4 se recupera casi que de forma inmediata. Es recomendable que el mdico haga un

seguimiento estrecho del recuento de linfocitos CD4+ en mujeres gestantes


que potencialmente puedan presentar cada del recuento a niveles que hagan
recomendable la iniciacin de profilaxis para agentes oportunistas.
Hay algunos estudios en la literatura que informan una alteracin de la mitosis de los linfocitos CD4+ durante la gestacin, y al parecer puede presentarse
una aceleracin del curso clnico de la infeccin VIH. No obstante, estudios
prospectivos no han podido confirmar estas observaciones iniciales y el resultado final de la enfermedad parece ser similar dos aos despus de seguimiento en mujeres VIH positivos con embarazos previos o no; los resultados
de carga viral no se han visto incrementados por la gestacin.

Efecto de la infeccin VIH en la gestacin


De la misma manera que existen datos controversiales sobre los efectos del
embarazo en la infeccin VIH, los efectos contrarios no son bien claros. Diversas investigaciones han constatado ausencia de diferencias respecto de
complicaciones durante la gestacin, bajo peso al nacer, corioamnionitis,
nivel de Apgar o prdidas de la gestacin. Se ha visto correlacin entre la
existencia de enfermedades de transmisin sexual y las complicaciones inherentes a estas entre las mujeres VIH positivas. De particular inters, un
estudio realizado en las Fuerzas Armadas de Estados Unidos encontr 34,6
por ciento de mayor frecuencia de amenaza de parto prematuro entre las
mujeres portadoras del VIH (4).

Contenido

238

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Transmisin vertical
La transmisin vertical de madre a hijo, en el mundo, es la causa de la mayora de casos de sida en nios. La posibilidad de transmisin vertical se reporta de 15 a 40 por ciento sin tratamiento antirretroviral, y es variable de
acuerdo a las condiciones sociales, nutricionales y de salud de la poblacin
evaluada. En condiciones naturales la posibilidad de transmisin vertical
antes del parto puede presentarse en menos del 5 por ciento de los casos; se
ha podido documentar DNA viral en fetos abortados a diferentes estadios
de la gestacin, mas an no es claro cmo se presenta la transmisin del
VIH por esta va (10).
La transmisin durante el parto es la va ms comn, siendo probable que
se deba a contaminacin del feto con sangre materna durante el trabajo
del parto o a exposicin a las secreciones vaginales durante el descenso
por el canal del parto. Cuenta hasta con el 80 por ciento de las transmisiones verticales. Tal vez la medida adicional ms importante despus del uso
apropiado de los antirretrovirales en la mujer gestante, para evitar la transmisin vertical, es evitar el desarrollo del trabajo de parto; se calcula que
una vez el cuello llegue a una dilatacin superior a 4 cm la va del parto no
va a disminuir de manera importante el riesgo de transmisin (11, 12).
La transmisin postparto est asociada de manera directa con la lactancia
materna, cuenta aproximadamente hasta con el 29 por ciento de los casos de transmisin vertical; por esta circunstancia se recomienda que en

lo posible se evite la lactancia materna en las madres VIH positivas; sin


embargo, en condiciones de muy pocas posibilidades socioeconmicas el
resultado de los nios es mejor cuando se alimentan con leche materna,
debido a los efectos catastrficos de la desnutricin a esta edad (13).
Los factores asociados con incremento de la transmisin vertical incluyen
la carga viral elevada, el bajo recuento de CD4+ materno, la ausencia de
anticuerpos neutralizantes contra el VIH en mujeres con infeccin primaria, la ruptura prematura de membranas ovulares (cuatro horas), el uso de
drogas endovenosas y los mltiples contactos sexuales durante la gestacin.
Hasta el momento no es claro si la cesrea despus de iniciado el trabajo
de parto puede disminuir el riesgo de transmisin del VIH y no es recomendada rutinariamente. A pesar del reconocimiento de estos factores de
riesgo, la transmisin se puede presentar aun con niveles indetectables de
carga viral (13).

Exposicin a antirretrovirales durante la


gestacin

Efectos sobre la mujer gestante


Anlogos nuclesidos. En general son bien tolerados; los efectos descritos
con zidovudina y lamivudina en la cohorte francesa fueron relacionados
con complicaciones propias del embarazo y el parto. Los anlogos nucle-

Contenido

239

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

sidos pueden afectar la afinidad de la DNA gamma polimerasa y generar


alteracin en la replicacin de las mitocondrias. Los antirretrovirales con
mayor riesgo de producir esta alteracin, en orden descendente, son: zalcitavina, didanosina, estavudina, lamivuidna, zidovudina, abacavir, tenofovir y emtircitabina (14). Se han descrito casos de mortalidad por acidosis
lctica en mujeres gestantes tratadas con esquemas de estavudina ms didanosina (15).
Inhibidores de proteasa. Se han descrito casos de hiperglicemia, nueva
aparicin de diabetes y cetoacidosis diabtica; el riesgo de desarrollar diabetes mellitus durante la gestacin puede ser hasta del 3,5 por ciento en
presencia de inhibidores de proteasa, contra 1,35 por ciento en mujeres no
expuestas a ihibidores de proteasa durante la gestacin (p = 0,025) (16).
Tambin se ha reportado elevacin de transaminasas e hiperbilirrubinemia
asociadas a saquinavir y atazanavir potenciados con ritonavir (17).
Inhibidores no anlogos. La nevirapina ha sido asociada a un riego elevado de hepatotoxicidad con un mayor recuento de CD4; la incidencia de
reacciones adversas de tipo heptico y cutneo est referenciada de 3,5 a
8,4 por ciento, y cerca del 90 por ciento de las mujeres gestantes que desarrollan alteraciones hepticas o exantema deben suspender la medicacin
por efectos adversos (18). Se han dado casos de mortalidad materna por
hepatitis con el uso de nevirapina, iniciada recientemente en mujeres con
recuento de CD4 mayores de 470 clulas (19). El uso de efavirenz est absolutamente contraindicado en el embarazo.

Efectos en la gestacin
Algunas publicaciones han encontrado asociacin entre la terapia antirretroviral altamente efectiva y la tasa de parto pretrmino; una cohorte inglesa hall un nmero 1,5 veces mayor de partos pretrmino en mujeres
expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva cuando se compar
con monoterapia con zidovudina (20). En este estudio la gravedad del parto pretrmino no fue alta y todos los casos se presentaron posteriores a
las 34 semanas. Aunque inicialmente propuesta por algunos autores (21),
no se ha podido demostrar acrecentamiento en el riesgo de preeclampsia/
eclampsia en las mujeres gestantes expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva (22).

Efectos sobre el producto de la gestacin


Se han visto algunas sintomatologas en los recin nacidos que sugieren
alteracin en la funcin mitocondrial, sin que ellas estn claramente relacionadas con el uso de antirretrovirales. Los medicamentos ms frecuentemente asociados a este proceso de disfuncin son: zalcitavina, didanosina,
estavudina, lamivudina y zidovudina, en orden descendente de frecuencia.
Los estudios muestran resultados alentadores respecto al uso de zidovudina
como monoterapia o combinada con lamivudina, sin que se haya presentado un mayor nmero de complicaciones. Hasta la fecha el antirretroviral
con mayor frecuencia de malformaciones congnitas es didanosina, pero

Contenido

240

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

no hay suficiente cantidad de exposiciones para establecer un patrn de


malformaciones. El nico antirretroviral que ha sido evaluado preclnicamente para malformaciones congnitas, en este estudio realizado en hembras de Cynomolgus macaques, se presentaron 3 malformaciones del sistema nervioso central en 20 de ellas; en el seguimiento clnico de exposicin
no intencional de madres gestantes a efavirenz durante el primer trimestre
del embarazo se hallaron 7 defectos en 281 maternas (23); la alteracin ms
comn fue espina bfida en 2 casos, y el sndrome de Dandy-Walker en 4. A
la fecha no existe evidencia de que la interrupcin del efavirenz pueda ser
benfica en las madres que descubren su gestacin mientras estn con terapia altamente efectiva con este medicamento, ya que las concentraciones de
efavirenz pueden permanecer 3 semanas despus de su interrupcin.

Prevencin de la transmisin vertical


Antes de iniciar la terapia antirretroviral en una mujer gestante se debe
tener claridad sobre la posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos empleados para prevenir la transmisin vertical y es necesario
realizar pruebas de resistencia antes de iniciar la terapia y al final de la gestacin con el fin de reconocer el pronstico teraputico a largo plazo (23).
Hasta la fecha las medias ms efectivas para prevenir la transmisin vertical materno-fetal son la monoterapia con zidovudina, la monoterapia con
nevirapina y la cesrea electiva (24, 25).

Estudios internacionales de profilaxis con


zidovudina
El estudio ms significativo que se ha hecho respecto a la posibilidad de
reducir la transmisin vertical fue el protocolo 076 del Grupo para Estudios Clnicos del sida, del Instituto Nacional de Salud, el cual demostr que
la administracin de zidovudina en madres con ms de 200 CD4+ administrada de manera continua a partir de la semana 14 a 34 de gestacin y
seguida por la administracin continua de zidovudina durante 6 semanas
al recin nacido, podra disminuir la transmisin, de 25 por ciento en los
grupos no tratados, a 8 por ciento en los tratados, lo que equivale a una
reduccin cercana al 70% de la transmisin vertical (26). Sin embargo, estudios posteriores han establecido que la monoterapia con nevirapina y el
parto por cesrea programada pueden ser tan efectivas como la zidovudina
y aun permitir planes de terapia acortada en el producto de la gestacin a
esquemas hasta de tres das (27).
El mecanismo mediante el cual la zidovudina disminuye la transmisin
vertical no est aclarado, sin embargo algunos datos obtenidos de madres
en tratamiento con este medicamento no han determinado correlacin con
la disminucin de la carga viral.
Es probable que el efecto protector se lleve a cabo desde la activacin de
la zidovudina a su radical trifosfato (ltimo que es el metabolito activo) a
nivel de la placenta y la exposicin del feto durante la gestacin y el trabajo

Contenido

241

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

del parto ejerce una verdadera accin profilctica durante el proceso de


gestacin y nacimiento.
En el protocolo 076 se resea igual nmero de alteraciones congnitas entre
nios expuestos y no expuestos. De otra parte, despus de un seguimiento
de aproximadamente 4,2 aos, los nios expuestos a la profilaxis no tienen
diferencias en el crecimiento, desarrollo intelectual o estado inmunolgico
cuando se compara con la poblacin control (28).
El efecto del uso de la zidovudina como monoterapia en el desarrollo de
resistencia entre las madres sometidas a largos periodos de tratamiento no
ha podido ser aclarado; despus de un seguimiento de 4,2 aos el recuento
de CD4+, la progresin de la enfermedad y la mortalidad no crecieron.
En Tailandia, un estudio que evalu la transmisin vertical en madres que
recibieron zidovudina 300 mg de V.O. cada 12 hasta el momento del trabajo de parto y 300 mg cada 3 horas durante la labor, demostr una reduccin
de la transmisin de 19 por ciento en el grupo placebo a 9 por ciento en el
grupo con tratamiento (29).
El estudio PETRA, llevado a cabo en frica, encontr que la administracin de zidovudina ms lamivudina a partir de la semana 36 hasta 1 semana posparto, reduca la transmisin en 50 por ciento (de 17 por ciento en
grupo placebo a 9 por ciento en el de tratamiento). Si la combinacin se
emplea justo antes del inicio de la labor y se contina en el recin nacido
durante 1 semana, se obtiene una reduccin en la transmisin del 38 por
ciento (disminucin a 11 por ciento en el grupo de tratamiento) (30).

Diversos anlisis han podido repetir los resultados iniciales en la prevencin de la transmisin, incluso en mujeres con sida avanzado, bajo recuento de CD4+ y exposicin previa a zidovudina. Los niveles de transmisin
obtenidos han sido del orden del 3 al 4 por ciento. El 5 de octubre de 2000,
en el New England Journal of Medicine, Lallemant y colaboradores publicaron un estudio en el que se hizo seguimiento a 1.437 mujeres portadoras
del VIH para establecer la duracin apropiada del tratamiento con zidovudina en la mujer embarazada y el producto de la gestacin; en l se observ
que los mejores resultados se obtuvieron si la madre reciba zidovudina
desde la semana 28 de gestacin, con una transmisin de 4,1 a 4,7 por
ciento, comparados con la transmisin de 8,9 por ciento en las madres que
recibieron profilaxis a partir de la semana 35 de gestacin. Tambin pudieron demostrar que la transmisin en ausencia de lactancia materna no
se incrementaba en el grupo de nios tratados durante 3 das despus del
parto con zidovudina, con respecto al esquema tradicional de 6 semanas
posparto. Esto no es cierto para los nios cuyas madres recibieron esquema
corto (a partir de la semana 35) de zidovudina (31).

Nevirapina
Un estudio en Uganda, en el que se utiliz una dosis nica de 200 mg de nevirapine por va oral al inicio de la labor y continuando en el recin nacido
con una dosis nica de 2 mg/kg entre las 48 a 72 horas de edad, disminuy
la transmisin a un 12 por ciento para el grupo de nevirapine, contra 21

Contenido

242

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

por ciento en el de zidovudina, a pesar de continuar la lactancia materna;


sin embargo, el riesgo de que el virus desarrolle resistencia puede ser alto,
hasta de un 40 por ciento (32).

En mujeres con carga viral menor a 10.000 copias puede dejarse monoterapia con zidovudina, 300 mg va oral cada 12 horas, ms cesrea segmentaria transversa antes del trabajo de parto, a la semana 38, con una infusin
de zidovudina comenzada 4 horas antes de la ciruga, administrada as:

Combinacin de antirretrovirales

Zidovudina, 2 mg/kg, endovenosa o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en


infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso
de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea.

La combinacin de zidovudina ms lamivudina puede ser ms efectiva que


la administracin de zidovudina sola en la prevencin 2,6 contra 6,5 por
ciento de transmisin materno fetal; no obstante, hay un riesgo muy elevado de resistencia a lamivudina en terapia biconjugada, la cual puede llegar al 8,3 por ciento, y no es ms efectiva que la monoterapia con zidovudina ms dosis nica de nevirapina (33), sin embargo se ha podido encontrar
mutacin K103N en madres expuestas a regmenes cortos de nevirapina
dentro de esquemas combinados con anlogos nuclesidos (34).

Recomendaciones actuales para en uso de


antirretrovirales durante la gestacin

Mujeres gestantes recientemente diagnosticadas que an no


requieren terapia antirretroviral
Estas mujeres deben ser asintomticas y tener recuentos de CD4 mayores
a 350 clulas. Idealmente la terapia debera ser iniciada despus de las 12
semanas de gestacin.

El recin nacido debe recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido, durante 6 semanas. No
dar lactancia materna.
La madre ha de seguir control una vez dada de alta de la institucin.
En mujeres con cargas virales altas pero con recuento de CD4 elevados
sin indicacin para iniciar terapia antirretroviral se puede considerar dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, idealmente con
inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral
indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, hay que tener
mucho cuidado al momento de la suspensin de la terapia luego del parto y
asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das despus de la suspensin de la terapia con nevirapina, para evitar el desarrollo de resistencia a nevirapina dada la vida media prolongada
de este medicamento. En dicho caso no se ha demostrado la necesidad de

Contenido

243

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

acompaar con infusin de zidovudina al momento del parto, y es posible


considerar el parto vaginal si la carga viral es indetectable; el producto de
la gestacin requiere recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Se
puede considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso a las 48 horas
del nacimiento. Es importante segurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das y no dar lactancia materna.

Madres que necesitan iniciar terapia antirretroviral


En estas madres se debe dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, basada en la condicin materna es posible considerar posponer
el inicio de la terapia durante el primer trimestre, la cual se debe iniciar
idealmente con inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina,
tener en cuenta la carga viral al inicio de la terapia y las posibilidades de lograr una carga viral indetectable. En este caso puede considerarse el parto
vaginal y no se requiere infusin de zidovudina; el producto de la gestacin
debe recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando
entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Tambin se puede
considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso, a las 48 horas del
nacimiento. Asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. No dar lactancia materna.

Madres que quedan en embarazo bajo terapia antirretroviral


altamente efectiva
En este caso se debe aconsejar a la madre continuar la terapia antirretroviral altamente efectiva que est consumiendo, aun si este tiene efavirenz,
debido a que no hay beneficio en interrumpir la terapia hacia la 6 semana
de gestacin. Si a la semana 39 de gestacin la carga viral es indetectable
se puede dar parto vaginal, de acuerdo con las condiciones obsttricas de
la paciente.

Madres con carga viral detectable a la semana 36 de


gestacin
Si la mujer queda embarazada con evidencia de falla virolgica, por evidencia de carga viral detectable despus de seis meses de terapia se deben
recomendar pruebas de resistencia y modificar la terapia en busca de obtener la mejor, ajustada por la genotipificacin. Si la genotipificacin no
muestra resistencia a zidovudina es necesario dejar infusin continua de
zidovudina, 2 mg/kg endovenosos o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en
infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso
de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea. Se debe considerar
administracin de dosis nica de nevirapina para proteger al beb. Asegu-

Contenido

244

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

rar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7


das. El recin nacido debe recibir profilaxis de acuerdo a la genotipificacin durante un mnimo de 6 semanas.

Madres que se presentan despus de la semana 32


En este caso es poco probable obtener una carga viral indetectable. A pesar
de ello, se debe iniciar terapia antirretroviral altamente efectiva en busca
de niveles indetectables a la semana 36, y una vez se llegue a esta semana,
definir la va del parto segn la carga viral. Es recomendable dejar dosis
nica de nevirapina antes del parto. El recin nacido requiere recibir AZT
por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las
12 horas de nacido y durante 6 semanas, ms dosis nica de nevirapina
2 mg/kg de peso a las 48 horas del nacimiento. Asegurar terapia de
acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. No dar
lactancia materna.

Mujeres en trabajo de parto sin terapia previa


Se recomienda actualmente que la madre reciba el mximo beneficio posible; los estudios con mayor evidencia clnica hacen recomendable la administracin de zidovudina, 2 mg/kg endovenosos, o en bolo, seguido de
1 mg/kg hora en infusin continua hasta el parto, acompandose de una

dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor. Asegurar terapia


de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das.
Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede iniciar una
terapia de zidovudina oral, con un bolo de 600 mg al inicio de la labor, y
continuar con 300 mg cada 3 horas hasta el final del parto, acompaado
de lamivudina 150 mg V.O. cada 12 horas desde el inicio de la labor; y una
dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor si no vena recibiendo nevirapine dentro de su esquema de tratamiento.
El recin nacido deber recibir 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de 72
horas de nacido. Asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms
lamivudina durante 7 das.

Recin nacido cuya madre no recibi profilaxis durante la


gestacin
El recin nacido deber 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de las 72 horas de
nacido. Algunos especialistas recomiendan iniciar un esquema triconjugado completo desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida.
Respecto a la va del parto, se recomienda que la madre sea atendida de
acuerdo con la experiencia del grupo de ginecoobstetricia de la institucin

Contenido

245

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

que lo atiende; antes de las 36 semanas de gestacin es recomendable considerar, junto con la madre, la posibilidad de una cesrea electiva, la cual
parece brindar menores posibilidades de transmisin que el parto vaginal.
Si la madre asiste a la atencin del parto con actividad uterina regular y
ms de 4 cm de dilatacin del cuello uterino, es poco probable que la va
del parto tenga significancia en el riesgo de transmisin y se recomienda
permitir el parto vaginal, a menos que haya factores obsttricos adicionales
que lo contraindiquen.

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Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo


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Contenido

247

Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Tabla 1
Estadsticas mundiales de infeccin por VIH



Personas viviendo con VIH/sida en 2007
Adultos viviendo con VIH/sida en 2007
Mujeres viviendo con VIH/sida en 2007
Nios viviendo con VIH/sida en 2007
Personas recientemente infectadas con VIH en 2007
Nios recientemente infectados con VIH en 2007
Muertes por sida en 2007
Muertes de nios por sida en 2007
Fuente: http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm

Clculo
estimativo
(millones)
33,0
30,8
15,5
2,0
2,7
0,37
2,0
0,27

Rango
(millones)
30,3-36,1
28,2-34,0
14,2-16,9
1,9-2,3
2,2-3,2
0,33-0,41
1,8-2,3
0,25-0,29

Captulo

15

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captulo 16
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN

Antonio Lomanto Morn


Jacinto Snchez Angarita

Contenido

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

GENERALIDADES

a infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el


embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no embarazadas, pero representa un significante factor de riesgo para el desarrollo
de infeccin urinaria alta en las que s lo estn.
Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis
en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12).
La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra
estar relacionada con los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al
embarazo.
La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes,
entre los que se citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioeconmico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas
y funcionales del tracto urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y
mltiples compaeros sexuales, entre otros (5,6).
La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad
para la madre y el feto, de ah que uno de los objetivos primarios del control
prenatal es la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica, as
como un diagnstico oportuno y prevencin de las complicaciones asocia-

das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomtica en
la evaluacin inicial desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica.

EPIDEMIOLOGA
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente
en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria
significativa asintomtica vara segn la edad y el sexo.
En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a
favor de la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de
bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con
el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La
mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con
intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.

CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL


EMBARAZO
Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran
la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de

Contenido

249

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la


entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga (1-6, 8, 11).

urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.

La vejiga

Rin
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de
filtracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento,
lo cual es importante al considerar la dosificacin de los medicamentos
debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la duracin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la
osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el
embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

La pelvis renal y los urteres


Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evidente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida
por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo
y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del
tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas
musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los

Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de


uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la
analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad de cateterizacin.
Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera
las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de
Tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y
perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa
fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto
urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.

ETIOLOGA
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo
son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por
tanto, similar a la poblacin general.

Contenido

250

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Enterobacterias (90%).

y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la clase DR de adhesinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2).

- Escherichia Coli

Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa


frecuente de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante colonizacin vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las
infecciones del tracto urinario son resultado de la colonizacin por estreptococo del grupo B. Su importancia clnica est dada por la relacin de bacteriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas,
parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de
la mortalidad neonatal temprana.

- 80-90 por ciento IVU inicial


- 70-80 por ciento IVU recurrente
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
Pseudomonas Aeruginosa
Gram positivos
- Stafilococo saphrophyticus
- Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae)
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum
pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.
En todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infecciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas
ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que
permiten la adherencia al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin del parnquima renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas
uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal

El conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados


para bacteriuria asintomtica (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidenciado que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo
del grupo B aislados en orina produce una reduccin en ruptura de membranas pretrmino y parto pretrmino con tratamiento. Las guas para la
prevencin de infeccin perinatal por estreptococo del grupo B recomiendan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban
profilaxis antibitica intraparto (6,17).
El estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres
en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de
este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).

Contenido

251

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Las pacientes que mantiene un catter vesical tambin son susceptibles a


infecciones por hongos. Finalmente, las bacterias aerbicas y los mycoplasmas podran jugar un papel en infecciones urinarias previamente reportadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos,
incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia
tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe evidencia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su
significancia clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado
mejora luego de su tratamiento (1,4,13).

PATOGNESIS
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el husped y el microorganismo. Generalmente se origina por el
movimiento ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que
colonizan el rea periuretral y la uretra distal provenientes de la flora entrica. La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias
gram negativas que ascienden a travs de la uretra al interior de la vejiga,
estableciendo la colonizacin. La inflamacin vesical provoca edema y deformacin local de la unin uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano
hasta el parnquima renal, provocando la pielonefritis (4).
Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin
bacteriana incluye elementos fsicos tales como un flujo unidireccional en

ausencia de reflujo vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales


y la produccin local de protenas para atrapar bacterias e interferir con su
habilidad para fijacin. La fijacin e internalizacin bacterianas son esenciales para establecer la infeccin.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin
que facilitan su fijacin al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los
pili tipo I se encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora
no son patognicos; son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (protena de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el
tracto genitourinario en presencia de uropatgenos ms virulentos. Los pili
tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatgenas
poseen este tipo de pili, que son ms virulentos. Otros factores de virulencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas, las cuales se
unen a las clulas husped con receptores CD14 y disparan una cascada
inflamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar
eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos (19).
Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La
respuesta inflamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos
principales que involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada
con sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores
inflamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco
infeccioso y finalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria in-

Contenido

252

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

vasora. El dao renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria


ms que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19).
La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en individuos sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacteremias por Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia
por cndida. Este tipo de infeccin es facilitada cuando el rin es obstruido. La infeccin por va linftica puede ocurrir en circunstancias inusuales a partir de rganos adyacentes, tales como infeccin intestinal severa o
absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia acerca de este mecanismo
de infeccin.

MECANISMOS DE DEFENSA
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa
que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes patgenos.
El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo
de defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se
ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el
pH es ms alto que en mujeres sin infeccin. Tambin podra jugar un papel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos
dirigidos especficamente contra las bacterias colonizadoras (2).

REACCION INMUNOLGICA
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos
niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y
por otro, sistmico.

Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conocida como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos
biolgicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de
la actividad de los macrfagos y actividad bacterioltica.
Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importante de las secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones
otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmunoglobulinas secretoras.

Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunolgica sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las
secreciones locales.

Contenido

253

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque


solamente la lg A est constantemente presente. Estas inmunoglobulinas
en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de
antgenos, incluyendo los no bacterianos.
El significado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro:
aumentar las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protector y lo ejercen mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando
a la fagocitosis. La responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se
produce por la activacin del complemento y la ulterior combinacin de las
inmunoglobulinas sricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado
mecanismo de opsonizacin; en esta misin es particularmente eficiente la
lg G.

ENTIDADES QUE COMPROMENTEN LOS MECANISMOS


DE DEFENSA

Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa
predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizarse en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstrucciones provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el
megaurter, as como otras obstrucciones secundarias a procesos inflamatorios y tumorales.

CLASIFICACIN
La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin
bacteriana, de la siguiente manera:
Bacteriuria asintomtica
Cistitis
Pielonefritis

Infeccin urinaria baja


Infeccin urinaria alta

Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de
infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado
que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia,
al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida
como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias
(ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de
colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para
uso de este criterio en la confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2).
La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clnica est

Contenido

254

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40
por ciento de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por
ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro.
Entre otros significados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la
bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos
hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de
riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).

Cistitis aguda
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria,
hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada
en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2).
En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas
con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se
deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer segui-

miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.

Pielonefritis
Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro,
nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo
la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para
hospitalizacin anteparto (2,19).
Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho
secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se
encuentra distribuida as: 1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67
por ciento; posparto, 27 por ciento.
Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo
peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal
aguda transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.

Contenido

255

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

DIAGNSTICO
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su
tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la
mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con
bacteriuria asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de
semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal.
El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el
crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas
sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que
superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una
opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y
hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos
para el mismo organismo (Kass).
La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h
para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido
evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriuria asintomtica en el embarazo.
El uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piuria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em-

bargo, la especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de


corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria
o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento,
respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la
especificidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos estudios son muy variables. La utilidad de anlisis de orina rpidos para
infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin con urocultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifugar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensibilidad 91,7 por ciento, especificidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia
de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento.
En otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja
especificidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por
ciento, considerndolo como una prueba inaceptable para la valoracin
(15, 27).
Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren
evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, BUN, creatinina, hemocultivos,
ecografa renal o pielografia intravenosa.
El diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, herpes zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales,
infecciones de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, parto
pretrmino, trauma local (6,11).

Contenido

256

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

TRATAMIENTO
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que,
para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes
condiciones:
Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal
Espectro antimicrobiano adecuado
Alta concentracin urinaria

son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan
con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido
usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran
evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. As mismo, se debe
tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente
a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios
fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribucin de
droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular).

Baja concentracin en sangre


Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad

Penicilinas

Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana

Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis
o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal.
La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso
como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias
variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una
prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia G es efectiva
y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad
100 por ciento).

Bajos costos
En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria
estar determinada por las guas y patrones de resistencia local.
En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante
recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el
feto. La mayora de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto

Contenido

257

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Cefalosporinas

Macrlidos

Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis,


especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La
cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram
positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las
dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una
vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera
generacin.

La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres


embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis
en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.

Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el tratamiento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una
penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La
nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina
o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la
mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. Entre
las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia de G6PD,
siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embarazo. No ha sido asociada con malformaciones fetales.

Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMPSMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden
ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar
kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la
albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad
y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documentados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en
el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia
contraindica el uso de otros antibiticos (1,15).
El tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pielonefritis (RR 0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer
(RR 0,66, 95 por ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado significancia
en disminuir el parto pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima
asociacin debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de
los artculos analizados. En cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta
que el uso de dosis nica alcanza tasas de curacin entre el 50 a 60 por ciento de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 das tiene una eficacia
del 70 al 80 por ciento28. En la revisin de Cochrane por Villar acerca de

Contenido

258

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

la duracin del tratamiento para bacteriuria sintomtica se concluy que


existe insuficiente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro
esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present una significancia
estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de efectos
adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente
se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe
una revisin sistmica sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su
tratamiento, ni un rgimen de manejo especfico.

hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo regmenes con


ampicilina ms gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son igual de
eficaces.
La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin,
penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y cefalosporinas de segunda y tercera generacin (Tabla 2)

El tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causales son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobiana entre uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los microorganismos no se ha alterado. En el tratamiento de infeccin urinaria baja
se incluiran las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas
de duracin por 7 das (Tabla 1).

Con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern


entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser
considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al tratamiento, el cual debe ser modificado de acuerdo con los resultados de sensibilidad. Si la respuesta es subptima, se recomienda el estudio ecogrfico
para descartar urolitiasis, anomala estructural o absceso renal. Una vez
la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuar manejo
ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibitico profilctico
continuo hasta el parto y puerperio (31).

En pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestarse sntomas de respuesta inflamatoria sistmica acompaados o no de un
compromiso y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o
sntomas de amenaza de parto pretrmino. La mayora de pacientes estn
deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratacin y monitorizacin estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarn
medios fsicos y administracin de antipirticos. El manejo actual incluye

Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con


pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores
de 24 semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad
asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, temperatura menor de 38 C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin
inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretrmino. Para las
pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observacin inicial por

Contenido

259

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

24 horas es requerido para confirmar el bienestar materno y fetal. Durante


este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin y estudios de laboratorios, son iniciados.
El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y
signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos
sepsis, dificultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva
evaluacin a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta
clnica. Y como en el paciente hospitalizado, se har un nuevo urocultivo
despus de 2 semanas para confirmar el tratamiento adecuado (1,2,5).
Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es
para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y
su riesgo para colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B
(ACOG 2002). Dada la significancia clnica de esta bacteria en las pacientes
embarazadas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) desarroll guas (2002) para su prevencin, en donde se sugiere que las mujeres
embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirn profilaxis antibitica intraparto (6,9,32) (Tabla 3).

trmino, coriamnionitis subclnica o clnica, fiebre posparto en la madre


e infeccin neonatal, anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por ciento), shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto SDRA
(1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identificadas oportunamente dado que su presencia y manejo tardo incrementan la morbilidad
y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado establecer la relacin
entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo
mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia
del diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embarazada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo
mental, determinar la causa es difcil y no existe un firme consenso acerca
de esta aparente relacin.

SEGUIMIENTO

Complicaciones

La ACOG recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por
una infeccin urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de completar el tratamiento antibitico. Esta visita debe incluir el uroanlisis de
seguimiento y examen clnico para evaluar el xito del tratamiento de la
infeccin. La paciente ser valorada nuevamente si no hay mejora en 48
horas.

Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urinaria, estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre-

No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos


estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocul-

Contenido

260

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser
detectados con un nico cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asintomticas recurren.
Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de
infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la
infeccin. En pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielonefritis es menor del 1 por ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin
al inicio del 3er trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielonefritis (15,25,26,29).
En bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un segundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo
y la sensibilidad reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes
una terapia profilctica supresora a largo plazo en la que se podra incluir
bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por
lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su
tratamiento antibitico. As mismo, se deben considerar estudios radiolgicos para evaluar anomalas del tracto urinario o urolitiasis que podran
ser considerados en paciente con infeccin urinaria recurrente (Tabla 4).
Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto,
la terapia de profilaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de
la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta
en el embarazo. La profilaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios,

reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asintomtica, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria
recurrente el urocultivo ser obtenido mensualmente durante el resto del
embarazo (2).
Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los
riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el consumo alto de lquidos, mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar
despus de las relaciones sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas
irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo
e higiene genital correctas.

261
CONCLUSIONES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del
embarazo, en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento
tienen impacto significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y
fetal.
La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o
baja segn su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empricos
han sido modificados dado los cambios en resistencia de los microorganis-

Contenido

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modificada, siendo


predecible la implementacin de un esquema antibitico efectivo. La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo
de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido documentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada
la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e
implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y
el manejo integral de estas pacientes.

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Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez


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Contenido

263

Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Tabla 1
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Antibitico
Nitrofurantona
Ampicilina
Amoxacilina
Cefalexina

Dosis Tipo de medicamento


100 mg c/6 h
B
1 gr c/6 h
B
500 mg c/12 h
B
500 mg c/6 h
B

Captulo

16

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Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Tabla 2
Tratamiento de pielonefritis aguda
Antibitico
Ampicilina + Gentamicina
Gentamicina
Ampicilina Sulbactam
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cefazolina
Mezlocilina
Piperacilina

Dosis Tipo de medicamento


2 gr IVcada 6 h
B
2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C
3 gr IV cada 6 h
B
1 gr IV/IM cada 24 h
B
0,75 1,5 gr IV cada 8 h
B
1-2 gr IV cada 6 h-8 h
B
3 gr IV cada 6 h
B
4 gr IV cada 8 h
B

Captulo

16

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Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Tabla 3
Profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B
Antibitico
Dosis
Penicilina G (PNC G)
1-5 millones unidades IV cada 4 h
Ampicilina
2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h
Cefazolina*
2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr
Clindamicina*
900 mg cada 8 h
Eritromicina *
500 mg cada 6 h
Vancomicina **
1 gr cada 12 h
Sensibilidad 100 por ciento a PCN G, ampicilina y vancomicina.
Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina.
La profilaxis se administra hasta el parto.
* Si la paciente es alrgica a penicilina.
** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.

Captulo

16

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Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez

Tabla 4
Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional

Captulo

16

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captulo 17
EMBARAZO E INFECCIONES CRVICO-VAGINALES

Edith ngel Mller


Ariel Ivn Ruiz Parra

Contenido

Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

as infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en


todos los grupos de edad, pero afectan principalmente a pacientes en
edad reproductiva. Estas infecciones pueden ser de transmisin sexual o
genitales endgenas. La presentacin clnica vara de infecciones asintomticas hasta un compromiso local y sistmico importante. En el embarazo
estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complicaciones como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin
nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infeccin
puerperal.

nico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual,


junto con la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce
a la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas,
iniciando el trabajo de parto, pretrmino o a trmino. Los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno tipo III de las
membranas ovulares. Se ha demostrado que este colgeno es deficiente en
el sitio de la ruptura de las membranas. Los microorganismos tambin producen perxido, el cual aumenta la hidrlisis de las protenas de membrana
(Figura 1) (1).

Inflamacin y parto pretrmino

Una respuesta inflamatoria aumentada tambin puede promover la contractilidad uterina por activacin directa de genes tales como COX-2, el
receptor de oxitocina y la conexina 43, y producir deterioro de la capacidad
del receptor de progesterona para mantener el tero en reposo (2).

Estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales indican que las infecciones del tracto genito-urinario juegan un papel importante en la patognesis del parto pretrmino. Las infecciones intrauterinas aumentan
significativamente la mortalidad y la morbilidad perinatal, produciendo
alteraciones como la parlisis cerebral y la enfermedad pulmonar crnica.
Las infecciones del crvix y la vagina por microorganismos patgenos producen una secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa alteracin de los
lisosomas de las membranas del corioamnin adyacente; estos lisosomas
contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del cido araquid-

Estudios recientes han logrado medir las citoquinas de las secreciones


cervicales de mujeres embarazadas y encontraron que las citoquinas IL-8,
IL-10, IL-12, y el interfern-gamma, estn presentes en la mayora de las
gestantes; sin embargo, las concentraciones de IL-8 se hallan significativamente ms altas en mujeres con hallazgos patolgicos en el frotis en fresco
del flujo, con un conteo elevado de polimorfonucleares. Por lo tanto, el frotis en fresco es un examen til para identificar pacientes con inflamacin
cervical, la cual es considerada un factor de riesgo para parto pretrmino
espontneo (3).

Contenido

265

Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

En el tercer trimestre del embarazo se aprecia una mayor frecuencia de


infeccin vaginal bacteriana en mujeres con parto pretrmino (66,7 por
ciento), comparada con mujeres con parto a trmino (29,9 por ciento). Un
mayor porcentaje de mujeres con parto pretrmino tienen incremento de
polimorfonucleares en el frotis de flujo vaginal (75 por ciento), comparadas
con un grupo control (43,3 por ciento) (4).
Algunos estudios han demostrado que con el tamizaje y el tratamiento de
infecciones vaginales, como vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candidiasis, se logra disminuir la incidencia de parto pretrmino (RR 0,55 IC 95
por ciento 0,41-0,75), de parto de nios con bajo peso al nacer (< 2.500 g)
y de parto de nios de muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) (RR 0,48 IC 95
por ciento 0,34-0,66) (5).
Las infecciones vaginales como la vaginosis bacteriana y la colonizacin
con bacterias aerobias como S. aureus, se asocian con la inflamacin histolgica de la placenta, mientras que la colonizacin con bacterias aerobias
como el Enterococcus faecalis se asocia con funisitis (6).

Infecciones del tracto genital inferior y su


repercusin perinatal

Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior ms comn en mujeres en edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo

vaginal y mal olor. La vaginosis bacteriana (VB) es una alteracin de la flora vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios y grmenes como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se disminuyen
los lactobacilos. No se conoce adecuadamente por qu se produce, pero no
se ha demostrado que sea una infeccin de transmisin sexual.
El diagnstico se basa en los siguientes criterios clnicos, descritos por Amsel: presencia de secrecin vaginal homognea y adherente a las paredes,
pH mayor a 4,5, prueba de liberacin de aminas (con KOH) positiva y presencia de clulas guas o claves en el examen al microscopio en fresco o
con tincin de Gram. El diagnstico se establece con la presencia de tres
de estos cuatro criterios (7). Tambin se puede usar el puntaje de Nugent,
que consiste en la cuantificacin de los morfotipos bacterianos, en un frotis
vaginal, teido con Gram (8).
Una prueba de tamizaje rpido para el diagnstico de la VB podra ser la
medicin del pH vaginal. Un pH < 4,5 tiene un valor predictivo negativo de
95 por ciento. En las gestantes con pH < de 4,5 se podra descartar la VB,
y cuando el pH es > 4,5 se debe realizar el frotis de Gram y el puntaje de
Nugent para el diagnstico de esta patologa (9).
La prevalencia de vaginosis bacteriana vara de 4 a 46 por ciento, dependiendo de la poblacin estudiada. En mujeres asintomticas la prevalencia
es de 12 a 14 por ciento, y es similar en mujeres gestantes. En Colombia se
encontr en mujeres embarazadas asintomticas una prevalencia de vaginosis bacteriana del 9 por ciento (10).

Contenido

266

Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

Infeccin durante la gestacin


La vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos, ginecolgicos y
obsttricos, tales como infecciones del tracto genital superior, enfermedad
plvica inflamatoria, endometritis, parto pretrmino y recin nacido de bajo
peso. No obstante, hay muchas dudas con respecto a la patognesis de la VB
en estos resultados. La activacin del sistema inmune de las mucosas puede
estar asociada a las consecuencias adversas de la VB. Las diferencias en el
riesgo para la infeccin o la recurrencia de la VB podran estar relacionadas
con diferencias de la respuesta inmune de las mucosas en el husped o con
la capacidad de los microorganismos invasores de inactivar la respuesta inmune local. Se ha observado que el compromiso de la inmunidad durante
la gestacin puede ser especfico segn el sitio anatmico. En las mujeres
embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citocinas proinflamatorias en el crvix, en comparacin con las no embarazadas
(11). Tambin se ha encontrado un aumento de las defensinas o pptidos de
los neutrfilos humanos 1, 2, y 3 en la secrecin cervical en mujeres con VB,
y este aumento se ha asociado con el parto pretrmino en mujeres de raza
afro-americanas, pero no en mujeres blancas (12).
La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretrmino
(13), y el riesgo es mayor cuando la VB se manifiesta antes de la semana 16
de gestacin (OR: 7,55). Esto puede indicar un periodo crtico durante la
gestacin temprana, cuando los organismos relacionados con la infeccin

pueden alcanzar el tracto genital superior y producir un trabajo de parto


pretrmino espontneo, en una etapa posterior de la gestacin (14).
La asociacin de vaginosis bacterina y parto pretrmino tambin se evidenci cuando se estudiaron pacientes con parto pretrmino, en las cuales hubo
una frecuencia de VB del 25 por ciento, mientras que en el grupo de mujeres
con parto a trmino la frecuencia de VB fue de 11,3 por ciento (15).
Actualmente se investiga cules bacterias de las que se encuentran en la vaginosis bacteriana son las responsables del parto pretrmino. Se estableci
que niveles altos de Gardnerella vaginalis y niveles bajos de Lactobacillus
crispatus fueron significativamente predictivos de parto pretrmino espontneo. Niveles elevados de especies como megaesfera tambin hicieron presencia en pacientes con parto pretrmino (16).
La presencia de VB antes de la semana 20 de gestacin tambin es un factor
de riesgo independiente para parto de nios con bajo peso al nacer, parto
pretrmino de nios con muy bajo peso al nacer, parto pretrmino indicado mdicamente y corioamnionitis clnica (17). La VB aumenta el riesgo
de corioamnionitis de 2,6 a 6,8 veces (18). La inflamacin histolgica de la
placenta se correlaciona con VB y con la colonizacin del tracto genital por
G. vaginalis (19).
Para la ruptura prematura pretrmino de membranas tambin se ha encontrado una asociacin significativa con la vaginosis bacteriana y con un pH
vaginal > 5,0 (OR: 2,34 IC 95 por ciento 1,07-4,99) (20).

Contenido

267

Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

Un metaanlisis de 32 estudios hall igualmente que la VB aumenta el riesgo de abortos tardos (OR: 6,32) y de infeccin materna (OR: 6,32), aun en
pacientes asintomticas (21). Las mujeres con VB a quienes se les realiza
cesrea corren un riesgo 5,8 veces mayor de presentar endometritis posparto que las pacientes con flora vaginal normal (22). El riesgo de presentar
infecciones de vas urinarias tambin se incrementa (OR: 3,5) en las mujeres gestantes con VB (23).

g, lo cual ha demostrado una reduccin de costos asociada con la prematuridad (25).


Para el estudio y manejo de esta patologa en el embarazo se hacen las siguientes recomendaciones (26):
En mujeres gestantes sintomticas se recomienda el estudio y tratamiento de la vaginosis para la resolucin de los sntomas.
En mujeres asintomticas sin riesgo de parto pretrmino no se deben
realizar estudios o tratamientos de rutina.

Seguimiento y manejo de la vaginosis en el


embarazo
Un metaanlisis que incluy 15 estudios de buena calidad encontr que
el tratamiento antibitico fue efectivo en erradicar la vaginosis bacteriana
durante el embarazo (OR Peto: 0,17 IC 95 por ciento 0,15-0,20). El tratamiento no reduce el parto pretrmino antes de la semana 37, ni la ruptura
prematura pretrmino de membranas. Sin embargo, el tratamiento antes
de la semana 20 de gestacin puede disminuir el parto pretrmino. En mujeres con antecedente de parto pretrmino el tratamiento de la VB puede
disminuir el riesgo de ruptura prematura pretrmino de membranas y el
riesgo de bajo peso (24).
Un programa de prevencin de parto pretrmino con tamizaje de infeccin
vaginal y tratamiento antimicrobiano ha demostrado una reduccin del 50
por ciento en el nmero de nios pretrmino con un peso menor a 1.900

Mujeres con riesgo de parto pretrmino pueden beneficiarse con el estudio y tratamiento de la vaginosis bacteriana (27).
Si se formula tratamiento para la prevencin de resultados desfavorables
del embarazo, ste debe ser con: metronidazol 500 mg va oral, 2 veces
diarias durante 7 das, o clindamicina 300 mg va oral, 2 veces diarias
durante 7 das. La terapia local no est recomendada para esta indicacin.
El tratamiento con antibiticos orales o vaginales (metronidazol vulos
o clindamicina crema vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo
de resultados obsttricos adversos.

Contenido

Los exmenes deben ser repetidos un mes despus de finalizado el


tratamiento para confirmar su resolucin.

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Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

La clindamicina en crema intravaginal no se recomienda en la segunda


mitad del embarazo, debido a que con su uso se han observado eventos
adversos (como infecciones neonatales y nios de bajo peso) (28).

Trichomomas vaginalis
El Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoario flagelado, unicelular,
anaerobio. La infeccin por este microorganismo es la infeccin de transmisin sexual curable ms frecuente del mundo. La prevalencia vara de 2
a 30 por ciento, siendo ms comn en pases en vas de desarrollo.
La presentacin clnica de esta infeccin oscila desde asintomtica hasta
producir una vaginitis muy severa; el cuadro clsico se caracteriza por flujo
vaginal abundante de color gris a verdoso, ftido, acompaado de prurito,
eritema y edema de vulva y vagina. A la especuloscopia se observan lesiones en vagina y crvix, en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o
un aspecto denominado crvix en fresa, por la presencia de microabscesos
sobre un fondo inflamatorio.
El diagnstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en
el cual se observa el protozoario flagelado, mvil. Este examen tiene una
sensibilidad del 60 por ciento. El pH vaginal es mayor de 4,5 y la prueba de
aminas es positiva. Para mejorar el diagnstico se usa el cultivo en medio
de Diamond o en el sistema InPouch. Tambin se estn usando pruebas

rpidas inmuno-cromatogrficas para mejorar el diagnstico rpido, en el


sitio de atencin.
Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asintomtica tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defensinas, lo cual demuestra la activacin de los neutrfilos (29). Tambin se ha
constatado un aumento de la respuesta inmune sistmica en algunas mujeres en las que se encuentra aumento del factor estimulante de las colonias
granulocito-macrfago y de la protena C reactiva (30).
La infeccin por Trichomonas vaginalis se asocia con riesgo aumentado de
resultados adversos del embarazo, como parto pretrmino y disminucin
del peso promedio al nacimiento. Se ha encontrado asociacin con RPM
en embarazo a trmino (RR: 1,4) y con RPM en embarazo pretrmino (RR:
1,4) (31).
Sin embargo, en un estudio aleatorizado el tratamiento de la colonizacin
asintomtica por TV mostr un riesgo aumentado de parto pretrmino
(32,33). Al parecer la fuerte induccin de citocinas proinflamatorias por la
T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretrmino observado
en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y
tratadas con metronidazol (34).
La transmisin perinatal de la T. vaginalis ocurre en un 5 por ciento de
pacientes, pero es importante tenerla en cuenta cuando se manifiesta infeccin vaginal en nias recin nacidas. La infeccin en estas nias tiende

Contenido

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Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

a desaparecer hacia los tres meses debido a la atrofia vaginal por la disminucin de estrgenos (35).
El tratamiento de eleccin para la TV es el metronidazol por va oral. Se recomiendan esquemas de 2 g, en dosis nica, o 500 mg dos veces diarias durante 5 das, que producen concentraciones adecuadas no slo en la vagina
sino tambin en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo
una alternativa puede ser el clotrimazol; no obstante, las infecciones pueden recurrir y la cura microbiolgica es rara. Se recomienda tratamiento al
compaero sexual.

Candida
La vulvovaginitis por Candida es una infeccin que produce un flujo blanco-amarillento grumoso, acompaado de prurito y eritema de vagina y
vulva. No es de transmisin sexual. El principal agente etiolgico es el hongo denominado Candida albicans, pero se pueden encontrar otras Candidas como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Su diagnstico se
realiza con un frotis en fresco o con tincin de Gram, donde se observan las
levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas
es negativo. El cultivo se efecta cuando la clnica es muy compatible con
la enfermedad y el frotis es negativo, o en casos de fracasos teraputicos
o recidivas, donde es importante identificar la especie de Candida, para
conocer la sensibilidad a los antimicticos. El cultivo se hace en medio de
Sabouraud o en agar sangre.

Los estrgenos aumentan la propiedad de la Candida de adherirse a los tejidos, favoreciendo la infeccin, por lo cual el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de estrgenos la estimulan. La prevalencia de
Candida albicans en mujeres gestantes vara de 2 a 40 por ciento; en mujeres
asintomticas puede ser hasta de 12 por ciento, y en sintomticas hasta del 40
por ciento; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 aos (36) y en
mujeres multigestantes y diabticas (37).
La Candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40 por ciento de mujeres gestantes sanas. Aunque la Candida no est asociada usualmente a parto pretrmino, hay evidencia sugiriendo que el tamizaje y la erradicacin de la Candida durante la gestacin pueden reducir el riesgo de parto
pretrmino (38).
La Candida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas
fetales intactas, pero a pesar de la alta incidencia de este hongo la infeccin
intraamnitica por Candida es poco frecuente. Tambin se presenta la infeccin congnita neonatal por Candida, que puede estar asociada con candidiasis vaginal sintomtica, ruptura prolongada de membranas y cuerpos
extraos como cerclaje y dispositivo intrauterino. La infeccin congnita
invasiva por Candida en el feto puede resultar en prematuridad y muerte;
la gravedad de la infeccin depende principalmente de la edad gestacional
(39). La asociacin de vaginitis candidisica materna y candidiasis congnita
se ha comprobado con estudio de aislados del hongo en sangre y cavidad oral
neonatal y en vagina materna, que demuestran un genotipo comn (40).

Contenido

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Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz

Describimos el caso de un feto de 12 semanas, fruto de un aborto espontneo, en cuyo estudio anatomopatolgico se encontr un compromiso sistmico generalizado por Candida (41).

en cadena de la polimerasa o de la ligasa. Tambin se dispone de pruebas


rpidas, basadas en reacciones inmuno-cromatogrficas, para ser usadas
en el consultorio.

El manejo de la candidiasis en la gestacin es igual al de la paciente no


gestante. Los medicamentos de eleccin son los nitroimidazoles. El ms
usado es el clotrimazol, por va vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 das.
Tambin se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. Los triazoles
orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda lnea de
tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/da) se han reportado
casos de malformaciones fetales (42).

Actualmente esta es una de las infecciones bacterianas de transmisin


sexual, ms frecuentes. La prevalencia vara entre 2 y 20 por ciento. En
Bogot, en mujeres jvenes con leucorrea se encontr una prevalencia de
C. trachomatis del 7,78 por ciento y del 2,86 por ciento en mujeres sin
leucorrea (43). Su prevalencia en el embarazo vara de 2 a 40 por ciento,
segn la poblacin estudiada. As mismo, en el Instituto Materno Infantil,
se hall una frecuencia de infeccin por C. trachomatis de 4 por ciento
(IC: 95 por ciento 0,5-13,7) en mujeres con parto pretrmino y del 4,5 por
ciento (IC: 95 por ciento 0,6- 15,5) en pacientes con RPM (44).

Chlamydia trachomatis
La C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que produce una
infeccin de transmisin sexual. E