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Rev. Chil. En!. Respir.

1999; 15: 107


SEGUNDA PARTE

CONSENSO NACIONAL PEDIATRICO EN NEUMONlAS


ADQUllUDASENLACO~AD

Coordinador General

Dr.

Coordinadores

Dr5. Francisco Prado


M. Anglica Prez
Ricardo Kogan
Fernando Martncz
Carolina Cruz
Vi viana Lezana.

Participantes

de Comisiones

en Comisiones

Ignacio Snchez D.

Drs< 11ara Lina Boza, Osear Herrera


Elena Kakarieka. Marcela Mango
[viada Anglica Palomino s, :lvlara Teresa Vial
Selim Abara. Cecilia Alvaroz
Ramiro Gonzlez, Karla Moenne
lsabel Valds, Andrs Varas
Carlos Vildsola, Marcela Linares
Leonardo Maggi, Mara Ang1icaMartnez
Mario Cerda, Ral Corrales
Jaimc.Lozano, Jos Ignacio Rodrguez
Ada Milinarsky, Solange Caussade
Jorge Vergara, Carlos Ubilla
Guido Girardi y Jaime Goya

Rev,
,

"Neumona

'

Adquirida

,;-

la

"

La

cUSil de ]e)spitalizacin

nios en Chile luego de las

de la mitad de los egreso.\'


en

aios
vida.
mortalidad por neumonia es variable
y es !AltadeJas principales causas de
ha
to de
pora
o los especialistas en
para
discutir y llegar a Consenso
los
El
en
ha tenido asu cargo
de Neumona
de un
COlI
y
el Cuadro
para el

de

en la Comunidad
en

N eurnon[a
Junto

y
En

en
constructivas

en

lo que
con NAC

en
una

vt(Jl"Us
998 se

yse

con ell~nico

de

elt el il1enm"
yenel
el

tuvo

c!lnlco de los
de
en donde ,)"C
de
C()tise17S0.
lo

de
lu
los
y

"iN
nifioCOll

el

de cstosconceptos. Junto a esta publicacin,


que se ha
enJonnomplia
de coloborar con el
a nivel

a
coordilt!oTC,'J'de
el
e~'ifuerZ()
)'
)' a la
Chilena de
por el apoyo proporcionado, sin el cual este Consenso 110huhiese
posible,

resum,i~
en

en la

IJ.
Pcditrco

Rev. Chil. Enf.

1999; 15: 97-109-113

condicin
mina la
La neumona es la seguncla causa de
talzacin en ChJe luego de las
Es la causa del 47 l 54% de los
egresos
entre los O y 23 meses de
vida. La mortalidad por neumona vara
la
del
entre
a 4 por cada 1000
recin nacidos
con un
de
I
000.
Los
de
para enfermar de
ncumonfa son:
madrc fumadora
al tabaco ambiente aumenta 2. a
:; veces el
relativo de ne,unlonias y
sibilancias en el rnenor de 3
otros contaminantes
por llSOde compara
y
peso
al nacer,
lactancia materna de

corta duracin

de 3

nmdre adoles-

cente y con baja


asistencia a sala
cuna, sexo mascuHno
j) y condiciones biode! husped como inmunodeficicncia y
crnica concomitante.

en

medida deterclni-

de la infeccin
en la Conrunidad
en que las manifestaciones
en el ambiente
de la Ncumenas
que se
de las 72 horas de!
Para
ambas existen
la
condicin
del
Neurnonfa
es
en que la
sentacrn cHnica y
s!~:,
Jo
para los
di1sicos.
Suele
!a tos y existe disociacin entre
la severidad de 105sntoma!' y Ojos
en
el exan1cn
los que son de
tardia. El
es la causa ms frecuente en los n10s y adultos. En
este documento nos referirerno5 a las NAC en
el

DEFINICION
Neumonfa es la lesin inflamatoria infecciosa dcl parnquima Plllmonar con extensin y
so variable
de las unidades
va area de conduccin central
(bronqu(olos terminales y
ms el
intersticio
Es as como
afectar
el alvolo
1la aJveolar genuina) o el inter;-;ticio
nla
o ambos. La intensidad y el
depende del
Esto junto a la edad del paciente y

En la neumonia alve01ar el exudado se acu".


mula en al
conductos alveoJares y
la
cin
se las caracteriza con10

y
El
eo de la neumona bactcriana varia
de
tratan1iento
yen
casos nmcro de agentes infectantes, Sin
4

109

Definidl1)!etiologfas

2) Hepatzac1n roj,,: hperema, infiltrado


Jeucocitario poJimOlfonuclear (PMN);
Hepatizacin gris: infiltrado fibrino leucocitario,
Reso]uin: escaso irifiltrado inflamatorio,
detritus celulatcs y mactfigos, En las
vitales cxiste infiltrado inflamatorio en las paredes alvcolares y alvolos en
base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas pJasmticas,
epitelio de reest
pron1inente hacia
Puede existit infiltrado PMN, Con
frecuencia se acompaa de dailo alveolar
difuso con formacin de membranas
hialinas.
Podemos caracterizar histolgicamente alpor su efecto
y aspecto t11orfolgico,
Bronquiolitis necfbtizantecon detri~
tus !uminaIes, dafoalveoIar difuso precoz; Vi. Dm10 alveolar difuso con crus
gigantes muhinucleadas que derivan
y contienen
ms
epite!iaL Virus
y dao ulveolar difuso, VRS:
necrotizante con exudado
necr6tiz11te

con
numeroSas inclusiones virales en
clulas epiteliaJes, degeneracin celular, restos
ce1u1aresms daDo alveolar pcribronquioJar
difuso
hialinas, En
de Otros agentes d tnultiplicacin
(Chlamydias) y los que producen
citoptico por uuin al epitelio a]veolar
existebronquiolitis aguda con
linfoplasmocitario de la pared, prlos clios y denudacin del epitelio
ms infiltrado
endolun1naL infiltrado inflamatorio monone1ar de]
intersticio y/operibronquio; Los alvoIos circundantes presentan clulas mononuc1earessin
hia1inas y con hiperplasia epite1ial
tipoIL
Hay que destacar que la extensin y tipo de
compromiso es distinto segn !a edad: en los

nios pequeos suele ser subsegmentario o


parcelar difuso; esto se conoce como hronconeumona o neruno11ade focos multiple, En
ste gtupo la pobre ventiJacin colateral (poros de Kobn y canales de Lambert) explica ]a
mayor probabilidad de compromiso neumni00 atelectsico, Por el contrario, en el
mayorsue1e sermscbnfluentc;
o
lobar, como ocurre tpicamente en la neumona
neumoccic del
Dependiendo del
age,teiIlJeccioso, Is fl'ecuentementecn las
i1GumonfasbacterianHs, puede existir,compromiso pIcural paraneumnicoque
segn su
cuanta y calidad la define como neumona
complicada (pleuroneumona,
o nculhna supurativ).

de los
e1
area de conduccin explica los
histolgitos;
en stos la trasmisin
de
aerosoles, cuando existe estrecho contacto COIl
una
infectada;cs b
sable de I
E eJ caso
bacteI'is es la aspiracn
quecloni'zan lacavidad,orofarfngea.
Ocasionalnlcntela
diseminacin a] pulmn es homatgena, Esto
se puede sospechar en pacientes con aspecto
sptico e irngenesde condel1sacii'1
O lgodnosas bilatetles, Si existe U!1a
de entrada en piel la etiologi\ puede ser e1
Staph)'lococcus
allreus o el Streptococcus
grupo A,
Cualquier mecanismo que signifique disminucil1 de la efectividad de las barreras naturales,
respucsta11lue joca] o
aumenta el riesgo de neumonas ,bacterianas.
La dsfnncin ciliar y da1'io del epitc1io de la
va area decon~uccin; al igual que la dismi,uCn de
fagocitosis el1 el cnrso de
res"
puesta inmune a la 111feccin por.vifllsaumenta en forma importante
la posibilidad
de
sobrei1feccin bacteriana.
,

Definicit y .etio[ogIas

ETIOLOGIA
Las neumonas adquiridas en la comunidad
y con husped inmunocompetente se especifican en la Tabla 1. Los virus son la etiologa
ms frecuente dencumonas en los nios. Principalmcnte en el menor de un ao, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonas.
Los virus ms frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (J Y 2 son productores mayoritariamente de laringitis),
Influenza
A y B Y
Adenovirus (ADV).

El VRS alcanza la mayor incidencia entre


los 2 y 8 meses de vida, produciendo en 2/3 de
los casos bronquiolitis y en 1/3 neumona, algunas de ellas graves con nna presentacin similar a la del sndrome de distress respiratorio
del adulto en el nio. La tasa de hospitalizaciu por el VRS es 10/1 000 Y la mortalidad
del orden del 1/1 00 de los hospitalizados.
Los virus Influenza y ADV pueden asociarse a neumonas graves; principalmente
el
ADV B7-7h o serotipos 3, 7, 7A Y 21 pueden
provocar
graves secuelas:
atelectasias,

Tabla 1. Etiologas de las neumonas segn edad de presentacin


Edad

Bacterias

Virus

Recin
nacido

Estrcptdcoco grupo B ++++


E. coli ++++
Otros gram negati vos entricos ++
Staph.vlococcus aureus ++
Haemophilus inf!uenzae Tipo B+
Pneumococcus lmewnoniae +
Estrcptococo grupo A +
Ureaplasma ureolyticum +

VRS +
Virus Herpes Simple +
CMV+
Enterovirus +

Lysteria mO!locytogenes

Chlamydia trachomatis

YRS ++
ADV y PI +
CMV+

Ureaplasmaureolyticum
Pneumocystis caril1ii
Bordetella pertussis

VRS ++++
PI +++
Influenza ++
ADV++

MYCdbctei'iuI'J1
Bordetella Pertussi:.;
CMV
Pnewnocystis Carinii

1-3 meses

PnewJ10COCCUs pnewnoniae

++

Haemophilus influenzae tipo B +


Bordetella pertussis +
Pneumococcus meulitorae +++
H. 1fluenzaetipo B +++ (hasta

4 mcscs5 aos

los 24 meses, raro despus de los


3 aos)
Staphylococcus aureus +
Mycoplasma mewnoniae +

Infrecuente

5 aos~
]0 aos

Mycoplasma ++
Pneumococcuspnewnoniae ++++
Chlamydia Imewnoniae +
Staphylococcus aureus +
Estrcptococo beta hemoJtico
grupo A +

Influenza ++
ADV, PI y VRS +

Micobacterias

>]0 aos

Mycoplasma pncumoniae ++++


Pncwnococcus pnewnonia(: ++++
Staphylococcus aureus y
Streptococcus
grupo A +
Chlamydia mewnoniae +

InHucnza +

Otros virus
respiratorios
Micobacterias
Legionella

++++=

Ms comn, +++::::: Muy comn, ++:::::comn, +:::: Raro.

Defittil1Y

bronquectasias,
bronquio!itis obJiterante. EJ
virus InfJuenza A y B es Ja tercera causa de
neumonas en lactantes y
En
escolar es Ja

es en
brotes
Existe nn
de interferencia momcnto del brote epidmico; esto determina
la diseminacin de uno de estos
.
la
otro
y ei Parainl1uenza 3
un
endmico, aun
existe un aumento en invierno. Otros
VIrus
que
causar neumona son:
y

cntre
a 50% de las
el 10 a 15%
las neumonas bacterianas son bactermicas,En los
en vas de
desarroJlo
de

e
es la
la
al
Inmunizaciones de la

etiologa. Con
Naciona] de

de tres
antineumoccica en el mayor de
pro"
bab1cmcnte tambin
disminuir su incidencia.

Mycoplosma pneumoniac,
Chlamydia
trachomatis y otras etiologas menos frccucncomo
Chla/J1ydia
y
sc destm;an
depender
ls
organelos intraceJnlares del husped para su
mnltiplicacin, no tener pared celular o no
contar en e]]a con peproglicanos, lo que los
de las otras bacretils explicasl1
clfica Y <:lusencia respuesta a
los antibiticos bemlilctmicos.
Chlamydia traehomatis,' Infecta al nio en

112

etiologa;)'

su paso por el canal del piltto, sin e!J1bargo, se


4 y 12 semanas
con tos que sneJc ser en paroxismos,
taquipuea e infiltrados intersticiales, En 50%
de los casos hay conjuntivitis y suele
eosinofilia. En este grupo etarines
recordar la posibilidad de una
pertus,~is

Mycoplasma pncwnoniae es una importante


etiologa de neumona en el escoJar. AlcU1za
su
en
5
Debe
tos eu
Solo un
infectdos
radiolgicoms freclicnte son
peribrony

contactbs
la tasa
torno el
por lo
es
ms de un
de la familia sintomtico<
es una
poco
en nuestro medio. TienesimiJitud al
tanto en sn
es tan

adnlto
sar hasta un 5,6% de las neumonas
ras y ambulatorias,
su
Chile an no ha sido

en

se
desde-estanc.
y depsitos
acondicionado,
y lagunas, Un estudio de seroprcvaJencia en
chilenos menores de 20 afos sanos demosrt
positvidad en el 10% probablemente en relacin a infecciones
o
con oU'as
BIBLIOGRAFIA
].- LARRAAGA C. Infecciones respiratoriasaguds
Bajas viraJes.Rev Chl Pedjatt 1990; 61 (Supl 3):
23-6.
2.-BOZA M L; CASTILLO W, CANCtNO L,
MUOZ M, AGUlLRRA G. Determinaci6n de

D~filci(5n y etio!ogras
antgenos virajes en lactantes cOn infeccin respiratoria aguda baja. Rev Chil Pediatr 1992; 63: 136.
3.- PALOMINO M A. LARRAAGA C. Infeccin
intra y extrahospita1aria por VRS en actantes. Rev
ChiJ Pediatr J994; 65: ] 1-6.
4.- BONFORTE R. Pncumonia 01' infancy:Hilman B
(eel): Pcdiatrie respiratory discascs. Fi]adelfia, WB
Saunders Company. 1993; 263-6.
5.- HEI(RERA O. Neumonias bacterianas, McnegheJJo J (ed). Pediatra. Buenos Aires, Editorial
Mdica Panamericana S.A. 1997; 1301-5.
6.- BOZA M L. Neumonas viraJes. MenegheIJo J
(ed). Pediatra. Buenos Aires, Editorial Mdica
Panamericana S.A. 1997; 1312-5.
7.- GILSDORF J R. Community-acqured pncUmonia

in diildren. Semin Respir Infect J987; 2: 146-51.


8.- BANFI A Nuevos Patgenos. Re\! Chil Pediatr
1995; 6 (Sup] 1); 30-!.
9.- HAMMERSCHLAG
M R. Atypeal pneumonia in
chi1drcn. Adv Pedatr Infcct Ds 1995: 10: J-39.
] 0.- LOBOS T, VIAL P, PIAMONTE P. Seroprevalcnda de Lcghionella pucUlI/ophila en Santiago: Evidencias de exposicin
durante la infancia. Rcv
ChilPediatr1994;
65: 197-200.
11.- BOCCHINI 1 "D1e Chlamydiac. Hilman B. (cd):
Pcdiatric
respiratory
diseascs.
Filadelfia.
\\lB
S;:mndcrs Company. ] 993; 266-71.
12,- SANCHEZ
1, HOLj'vlGREN
N. Neumopatas
Atpic8s. Mcneghd10 J (eel): Pediatra. Buenos Aires. Editoria! Mdica Panamericana
S.A. ] 997;
1315-9.

Rev. Chil. En!. Respir.1999;

15: 115-119

Cuadro clnico,

CUADRO CLINICO GENERAL


Las manifestaciones cln1cas de neumona
en pediatra son diversas, y pneden ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre el nico
sntoma. Varan segn:
a) Edad del paciente.
b) Extensin dc la enfermedad.
e) Agente etiolgico.
En el lactante los signos clnicos son ms
difciles de evaluar, por la falta de cooperacin y por la transmisin de sonidos de la va
area alta, especialmeme hacia las regiones
interescapul o-vertebrales.
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES
LACTANTE

Fiebre.
Rechazo alimentaro.

,* Irritabi1idad.

Palidez.

Molestias abdominales y distensin abdominaL


SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
DEL LACTANTE
,

Aleteo nasal.
Taquipnea mayor de SO/mino

Quejido y retraccin

intercostales y abdominales.
Tos.

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES


PREESCOLAR Y ESCOLAR

DEL

Fiebre.

Caloli'os.
, Cefalea.
", Decaimiento,
Vmitos que pueden reemplazar
calofrios.

a los

DEL

Decaimiento,
Insomnio o agitacin.

murmullo
pulmonar.
Crpitos
pueden
auscuharse en las inspiraciones profundas
del IJanto, o estar ausentes. Broncofonfa y
respiracin soplante pueden estar presentes.

de los msculos

eo los casos de gravedad extrema.


. Cianosis
Auscultacin pulmonar: Disminucin del

SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS


DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR

.
.
..
..

" Tos con expectoracin.


Dolor torcico, que puede estar referido al
abdomen en neumonas bagaJes.
Matidez a la percusin. (obliga a descartar
presencia de derrame pleura!).
Aumento de ]as vibraciones vocales.
Disminucin del murmullo pu]monar.
Crpitos sobre el rea comprometida,
Broncofona y respiracin soplame.
Los signos pulmonares pueden estar ausentes
en las primeras 24 horas. Un examen cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo
pulmonar, vibraciones vocales y sonoridad. El
dolor puede irradiarsc al hombro o cuello simulando meningismo, o al abdomen, donde puede
sugerir un proceso abdominal agudo.
Desde el punto de vista cJnico, es prcticamente imposibie
hacor un diagnstico

115

Cuadr. elnico,diagn.6sticdife

reneI, radiologa)'

etiolgico especfico. Aumenta esta dificultad


porque muchas neumonas son de etiologa
mixta; coexistiendo diferentes etiologas
virales y bacterianas. Los agentes patgenos
pueden tener virulencia variable.

cornplicaciones

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se puede efectuar


desde 3 puntos de vista: segn la etiologa, el
cuadro duico y la radiologa.

Thbla2. Otientacinetilgita erineI116na(1)


Bacteriana

Viral

Mycoplasma

Edad

cualquiera

preferentemente
< 2 aOs

5-J 5 aos *

Estacin

todo el a110
preferentemente
inviemo

inviemo*'"

todo el aO

Presentacin

sbit

variable

insidiosa

Fiebre

alta

variable

baja

Taquipnea

comn

comn

poco frecuente

Tos

++

+++

Sntomas asociados

dolortorcico

coriza
cOhjuntivitis

mitigitis
faringitis

Con menor frecuencia


puede Cncontrarse
*
** Segn c1comportamientoepidcilliolgit.

en menorcs

Tabla 3. Orientadbn

dc 5 aos.

etiolgica en neumona (2)


Mycoplasma

Baderiana

Vital

Ascu!tacin

evidcnciac!e
consoldaci

variable. con
freCuencia sibilancis

crpitos; sibilancias

Hcmograma

!eucocitosis con
desviacin a izq.

variable

inespecfico

PCR

alta

baja o intermedia

variable

Ha]laz,gos
radiolgicos

COi"isolidacin

infiltrado il1tcfsticial
difuso bilatctal

variable

Dcrramcpkral

comn

raro (ADV)

poco. frecuente

(10%)

116

buJsa

Cudroclnico,

diagnstlco.diferencial,
DIAGNOSTICO

.radiologra.y

compliCaCl()!tt.<;

DIFERENCIAL

Segn cuadro clnico:


Condiciones no infecciosas
Asma
Falla cardaca congestiva
Aspiracin de hidrocarburos
Cetoacidoss
Sndrome de dislress respiratorio agudo
Neumona por drogas
Neumona actnica

Condiciones infecciosas
Otras IRAE
Bronquiectasias infectadas
Absceso pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Abdomen agudo quirrgico
Meningitis

Segn cuadro radiolgico


Falla cardaca congcstiva
Ate1cctasia infectada o no infectada
Cuerpo extrao cndobronquiaJ con o sin infeccin.
Malformaciones pu]monares (como secuestro o malformacin adcnomatosaquslica).
Neumona por drogas, radiacin o hipersensibilidad
Ncoplasias
Trombocmbolismo pulmanar
Hcmosiderosis pulmonar

CUADRO RADIOLOGICO
E] estudio radio!gico de trax debe ser eu
dos proyecciones, anteroposterior y lateral, es
de mucha utilidad para confirmar!a existencia
de la neumona y determiJ\ar su localizacin,
extensin, evolucin y complicaciones, Los re"
su]tados .son en general inespecficos en cuanto
a la determinacin del germen causal. Sin embargo, es el nico examen orientador inicial,
cuando an no se dispone de exmenes complementarios y es uno de los factores determinantes de la conducta teraputica. Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes enIre 6 y 12 horas despus de iniciado el cuadro
clnico, por este motivo, en la etapa temprana
de la enfermedad, puede ser normal o mostrar
alteraciones sutiles, Las nemonas adquiridas
a travs del rbol traqueobronquial
peden
clasificarse en:

Neumonas puramente alveolarcs


Son aquellas que comprometen exclusivamente el espacio alvcolar. Radiolgicamente

se observa una consolidacin homognea del


parnquima pulmonar, que pueden comprometer un segmento o con menor frecuencia un
lbulo pulmonar y acompaiarse de brocograma areo. Una neumona puede presentarse
con ms de un foco, cuando estos son mltiples y bilaterales, representan parte de una
septicemia, con foco primario o sin l.

Neumonas puramente interstidales


Son aquellas que comprometen el espacio
interstcial pulmonar y se manifiestan radiolgicamente como sombras lineales, rcticulares;
debido al engrosamiento inflamatorio de las
paredes bronquiales y vascularcs. Esto se traduce en una acentuacin del dibujo pulmonar
normal, EsIas sombras tienden a no confluir,
ya que no comprometen el espacio alveolar y
se distribuyen especialmente en las regiones
hiares y peribiliares de ambos pulmones debido a que en su mayor parte corresponde
infecciones traqueobronquiales,
Pueden
acompaarse de engrosamiento de las cisuras
interlobulares por compromiso del intersticio

d~feieircial,radiologfa

Es frecuente
pam;ento de
COn
nar y
un foco
condensacin
de Jas neumonas
etiologa viraL

COi!

se asocien ton atrapnlmoque


simular
La mayor
son de

y complicacioPles

una neUmona no pI'esentamejorfa


48-72 h de tratamiento.
Las complicaciones
Atelcctes;as

clnica desser:

..
.. Absceso pulmonar
" Neumotrax
& Pioncumotrax

En estos casos existen sombras intersticiales;:lsociadas con reas de


tes determinadas
o
Este
es el que presenta mayor
de dificultad enol diagnstico ctiolgico
dc ]3
ya que
en
infecciones
sombras
alvGolltCs

son ms
alfa

coccus aureus.

Tabl" 4.

desarrollar

1- Inmunodeficicndas
primarias o condiciones
asodadas~i
Neumonas bactcrian8s pOSt infecciones viraJes
(ini1uenza, varicela y
Dcsnutticin.

Tratamiento

tratamiento.

clnica esms
Es rccomcndable un contoda neumona al
Es

a
a
cambios en la
general del
de
sias
ser

2-

o inrnunosu~

prCSOL
Silc!romc. ncfrtict),
Prematurcl.
CondidbnC$ que:
pulmonar:
Dao
neuro]gico
psi combtof,
vulsioncs}
AItcfaCioncs de
ScpsisoraJ.

la aspir3cin

eon

o cn la condicin
y en las que
Los
de

neumona puede
y atelec~
por obstmccn det turnen

acompaarse de
1a

en. un
nn tratamientb
tiene una evoluSc debe

l.casa
en
obstnlctlvo,
Neunwtocele;.

118

influenza e,
y Staphylo-

Es rnlL1

d~fereJ1cial)

na de aire o rea de
locahzade paredes delgadas, que se desarrolla dentro del
pulrnonar en el rea de
neumnica, que aumenta de tamao, en forma
y puede alcanzar
dimensiones,
Pueden ser nicos o
de carcter transitorio, Rara vez se
produce un neu:matoce1e a
se rompe al
un
neumolrax o una fstula
Veumon(as excavadas:
neumonas
con
al\'e01ar se
de
un rea de
zona de condensala J'ormaci6n de un
absceso. Debe
que cuando
una.neumonfa comienza a
las reas
que
a reairearse
sirnular una
excavaci:n. Se mantene una conducta expectante,
Absceso
Es poco frecueute en
Se define como un rea localizada
y necrosis que
invo!ucrar
una o ms zonas de!
que conduce a la formacin
una cavidad y
e!
de un infiJtrado en el
con una cavidad
redes gruesas
contiene un nivel
areo.
son de
con
dc;:tnaerobios.
Derrarne
Corresa la coleccin de
en la
asociada a una neumona. Evoluciona desde
nn exudado
hacia un exudado fbrlnoque puede progresar
hacia la
locuIacin y
dd
do l una
acartonada en un tenlpo
de 3 semanas. Clnicamente se
puede
cua11do
abolicin del
murmuJlo pu!monar, matidez hdrlca y
zamiento del
de la punta.
Se reconoce en la Rx de trax porque determina una
basa!
que
bOITa el seno costofrnlco afectado, u opacifuacin
dependiendo de su
Cuando el derrame es de escasa
o es

en su mayor
es de utilidad realizar una Rx AP C011el
en
decbito lateral sobre el lado afectado y C011
rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es el
que
que existe un derrame
que
La
eS de utilidad C11la
y localizacin del
en especal cuando es
y cuando se encuentra
tabicado.
L,a conducta
la
y
cle! derrame. Si se
trata de un derrarne
de escasa cuanno
toracocentesis.
Si el dcrranJc tiene un espesor mayor de 1 cm
en la
decbito
tiene indica,.
cin de toracocentesis
En caso de.
tratarse de un
se clebe instalar un
de cual sea

BIBLlOGRAFIA
L. CORREA .-\ c. STARKE J R. Bacteria! pncumonias.
disorders of the rcspiratory traet in
1998,
pgs, 485childrcn. 6"
503.
2,- CiLEZEN
\V p, Viral pncumonia.
's
disOrdcrs 01' the
trae!
childrel1.(i"
Edition.1998.
pags,
3,-FERN/\LD
G \V. InfectioDS 01' thc
tract
duc to
pnewnoniac.
disorders
of the respiralory trad in chilclren. 6" Edit:on, 1998,
526-32.
D.
nf the
of the
6" Edition.
1998.

5.~
enJas infecciones
tcspiratorias agudas bajas cn el lactante y eJ nio
MencgheIJo; Pediatra: 5" EdidrL ]997:
Panamericana, Buenos Aires, pgs. 13804.
6.- ALVAREZ C, SANCHEZ 1.
de las
neumonas bactcri:mas,
Pediatra: SR
Edicin,1997 Editorial Panamericana, Buenos Aires, pgs, 306- 11.
T- BONFORTE R J. Pneumonia 01' Infancy, HiHlmm
Be.; Pediatric Respiratory Discasc:
and
Trcatmcnt

993, PhiladeIphia, pgs.

119

Rev. Chil. En!. Respir.

15: 121-124

En el enfoque de la neumona ambulatorla.


la mayora de las vecesj no se requiere de la
realizacin de pruebas di agnsticas de laboraya qne los clementos
y radiolgicos son suficientes para
al TI1dco asumir una determinada
conducta frente a estos casos. En algunas ocasiones es necesario Ja realizacin de pruebas
diagnsticas de laboratorio, como ocurre en el
teniendo el
de nenmonfa
en la comunidad, se
una
atfpica, es inmunosuprirnido,
est cricamente enfermo! o presenta una neumona de evoJucin tlvida o recurrente,
Las tcnicas diagnsticas
de laboratorio
ser divididas en dos grupos: procedimientos
tienden a orientar acerca de Llna
viral o
y procedimientos especficos: determinan el agente
causal,

ante neutrofilla
sobre
1
con bacl]jformes sobre 500lmm3
la probabl]jdad de Infeccin bactcriana es mayor, aunque hay que considerar que la infeccin por Adenovirus, la situacin de estrs y
el uso de corticoides sistmicos, pueden ocasionar Ja misma
Protena e reactiva: se eleva cn procesos infecciosos.
Valores sobre 60
se reJacionan con aIta
de
y menos
de 20 mg/dl se relacionan con
viraL
que tener
que en 1;1nellIT10n{a por
se
encontrar vaJores altos.
eritrosedinlentacin:
su
elevacin indica la existencia de un proceso
inflamatorio, y su
de discriminacin es
mucho menor. En trminos
se describen valores ms altos en NAC de causa
bacteriana.

Procedimientos
Procedimientos
En as publicaciones nacionales e internapodemos encontrar que
de
los elernentos diagnsticos
se
con caractersticas
de una Infeccin de
vira! o bacterlana.
Son solamente orientadores acerca de la etioy
ser de gran utihdad cuando se
los
en el contexto del
y genepor s solos} no van a implicar un
cambio en la conducta terapntlca ya establecida.

121

labraloho /)(lf'deldiagns!h'o

25 PIvlN y menos de 10 elulas epiteliales por


campo de 100 x. Es fundamental que se reali.
ce recuento cuantitativo del patgeno predomic
Mnte. En eOl1diciones ideales se puede identi.
fiear principalmente ]a presencia de StreptococcuspnewnOlae. y. en pocas ocasiones Staphylococcus
aureus y Haemophilus
influenzae;La 111uestra debe serobtcida 1TIC>diantetcnicakinsica:eI1nis
rrmyofes,se
maniobras asistidas que permiten ob.
tener una muestra directa de expectoracin en
un receptculo estril, en lactantes se utiliza
bajalenguas y sonda de aspiracin conectada a
equipo estril, disefada para atrapar lasecrecin obtenida. La muestra debe ser transportada y pi'Ocesada en el laboratorio en no ms de
15mintos desde su obtencin.
Hemocultivo:
su sensibilidad
alcanza
~.

lSc20%, y su especificidad es del 100%. El


ideal es tomar 3 muestras y sembrar en medio
con
(Btitannia@); ya quejas agentes isfl'ecuenciaen NAC
de
como fuente de carbono
ereeimiento. Es fundamenta] que el paciente est
sin tratamjentoantimicrobiano~Sumayor
rendimiento se alcanza en NAC bactermica por
pertnitc
iti;flenzae, $,ureus,yen
el
recin nacido Streptococcus
grupoB,
Enterobacterias y Enterococcus.
Cultivo de lquido pleural: en todo pacon derrame pleural se debe realizar
diagnstitu} cOn estudi citolgico;
bioqimico y bactc"o]gico, que incluye
tincin de Gram y cu]tivo cotriente.
ms
importante para obtener un rendimiento adecuado es que eJ paciente est sin tratamiento
antimicrobiano;yserribrar la Jlluestra antes de
1nitosde ser obtenida. PetJ11itelaidentifiUlcin de S. pneunwl1ie,
y S.
OUl'eI1S.En raras opotlDnidades se detecta S.
pyogenes,
- Aspirado nasofarngeo: permiteidentificat, h\11damentahnente vims respiratorios. La
muestra se obtieetnediate 1il1troduecin de
una sonda a nivel denasofaringe,conectada a
uu tubo de dob]e entrada en Y, el cual se conecta simultneamente a un sistema de aspira-

]22

cin. Posteriormente el tUbo se transporta inmediatamente (o en hie10 si Ya a demorar su


procesamiento). La muestra obtenida para estudio virolglco, se procesa mediante inmunofluorescencia y/o se siembra en cultivos celulares. Pennite identificar:
" Virus respitatoj-ios:adenovirus(SO%,sensibiJidad en inm11ofluorescencia
(IFI), la q11canmenta si es complementado
eOI1 cnltiYo o segunda muestra),
VRS,
Parainfluenza e Influenza (todos con> 80%
de sensibilidad).
Chlarnydia
trClchomatis
y
petttL,;si,<;'por inmUfiDfhlOreSCef1c1a
est ltlna Se pnede cultivar en ]ledos especiales (Reag(tn~Lowe), y de esta fonna
mejorar su sensibilidad diagnstica,
Mycoplasf1'1a pneunwniae
y Ureaplasma
ureolyticum mediante cultivo, El rol etiolgieo del ltin10 es an controversia!.
La teacci 6n
pCilimefasaen

.
.

lvi)i:'(}!)!aslna. ptze i'nOniLlc,

dia trachomatis
pneumoniae, en.mnestras
obtenidas por aspiradonasofarngeo,
se encuentra en etapa de evaluacin en nuestro
pas. Por su alta sensibilidad, especificidad y
rapidez, podda
ttiu! de eleeci1 el1 el
futnro paraestosagel1tesde
dificIl cultivo.

- Estudio de
en
es
de gran utilidad en el diagnstico
N/ycoplasma pneunwniae; Chlamydia pneumoniae
y trachmnatis.
lvIycoplasma pnewnoniae: se puede utilizar
distintas tcl1kassE;:tblgieas, cmo la
cin de con1plemcnto, que es altamente
pecffiea, pero de baja sensibilidad, e
inmunofluorecencia indirecta y ELISA, de
mayor sensibilidad y especificidad. Con la
tcnica de IF se, ccmsderasignificativo un
ttUlo de IgM
1/32, y nn aumentO e11dos
ttlos de IgG en mnestras pareadas (15
das). La IgM comienza a aumentar luego
de la primera SClnana de la infeccin, y la
IgG lo hace entre la segunda y tercera scl11anas.
Chlamvdla ltachomatis: con la tcnica de
inmunf1uorescencia indirecta. se considera
significativo un ttulo de IgM de 1/64, La
1)

Tchicsde

labrtoriOpdra

l diagli6s!icO

Tabla 5. Flujo recomendado segn sospecha etiolgica en Neumona


Sospecha

Muestra

Tcnica de identificaci{m

S.aureus, Enterobacterias,
Streptococcus sp.)

Sangre, expectoracin
Lquido p1curaJ.
Invasivas

Cu1tivo corriente
Tincin de Gram.
*cndesarrolJo: deteccin
de antgenos y/oanticuerpos
especficos.

Virus resviratorios
(Adenovirus, VRS, Influenza
ParainJluenza)

Aspirado nasofarngeo
Cultivo celular

Inmunot1uorescencia

Sangre
Aspirado nasofarngeo

Deteccin IgM, IgG


Polimerasa en cadena

Chlamydia trachomatis* y
e pnewl10niae

Sangre
Aspirado nasofarngeo

Deteccin IgM, IgG


(porIF)
Polimcrasa en cadena

Bordete!!a pertussis

Aspirado nasofarngeo

InmunoJluoresccnci3
Cultivo Reagan

Bacterias habituales
(S.pneumoniae

*, H. injluenzae

Bacterias de dificil cultivo


Mycoplasma pnewnoniae

*,

deteccin de IgG, dado que alraviesa la


placenta, solo tiene utilidad si se demuestra
seroconversin~ o el ttulo serolgico se
compara con IgG materna.
Chlamydia pneumoniae:
]a demostracin
de seroeonversil1 en dos muestras pareadas
de suero, es el procedimiento de e]eecin. Si
slo se dispone de una muestra serolgica,
se otorga valor diagnstico a un ttulo dc
IgM > a ] :16, o a un ttulo de IgG > a
1:512. La JgM alcanza valores diagnsticos
a ]a tercera semana, y la IgG a las 4 a 6
semanas de la infeccin.
S. pnellmol1iae, H. inflllenzae y Moraxella ca/arrhalis: actualmente se estn desarroJIando
tcnicas
de deteccin
de
anticuerpos especficos contra estos agentes, que actualmente no se encuentran disponib]es en Chile.
- Estudio de antgenos en plasma, orina o
Lquido plcura] (ag]utinacin con ]tex, contrainmunoeleclroforesis, coaglutinacin).
Se utilizan para e] diagnstico
de H.

(lF)

injlucnzac,
S, pneurnoniae
y MoraxelLa
ea/archa lis. La sensibilidad
para
H.
influenzae, puede Hegar hasta 90% en sangre
y orina, siendo para 5', pnewnoniae no mayor
de 30%. Con estas tcnicas se ha comunicado
buena experiencia a nivel internacional, sin
embargo en nuestro pas no se han podido reproducir estos resultados.
Lavado broncoalveolar: solo se justifica

en NAC grave, refractaria a tratamientO o en


inmunosuprimido. La muestra se obtiene por
fibrobroncoscopa y se procesa de acuerdo a ]a
sospecha etiolgica. Se debe buscar desde
bacterias habituales, hasta Pneumoc,'/stis
cannll,
- Aspiracin transtraqueal: no se aconseja su uso en nios debido al alto riesgo de
complicaciones (hemoptisis, hematomas,
arritmias).
- Puncin pulmonar o biopsia a cielo
abierto: solo se realiza en muy pocas ocasiones, en nios inmunocomprometidos o severamente enfermos, cuando con el resto de las

123

Tcnicas de laboratorio para el diagnstico

tcnicas

de laboratorio menos riesgos as e


rtoseba
llegado a un diagnstico
etiolgico definitivo. La mayora de las veces
es mayor su riesgo que su beueficio.

BIBLIOGRAFIA
1.~CORREA A. G. Diagnostic approachto
pneumbf1r
in chWrC:f1.Sc:min Rcspir Infc:ct 1996; j j :.131-9.

2.~ISAACS D.ProbIcms in determinii1g thccti6lbgy 6f


community - acquircd childhood pncumonia.Pcdatr
!nkct bis J; 1989; 8:143-9.
3.-KLEIN J O. Thc epidernio1ogyofpneumococcal

124

disease.in infants and chUdre1i. Rev Infect D15J981;


3: 246-9.
4.- KORPP! M, KATILA M L, KALLIOKOSK! R.
PnClJit10cocch1 nnding inasamp1e
ftorn uppcr
airways doesnot indicatcjJriCurn6coccaI infcction
ofIowefirways, Scand J Infcct Dis
24:44550.
5. KORPP! M, KIEKARA O. Comparison
01'
radiologicalfindingsand
fnicrbal aeti()logyof
chiJdhobdpncuinonia. ActaPilcdiatr 1993; 82:360,
6. PETER G. Thechld wth jJ1ic:umohia:dgnosti(~
and thcrapeuticc6tisdettiotis. Pcdiatr Infect Ds J
!988: 7: 453-8.
7. MAXSON S, JACOBS R F. Guidclines for evalnating chidrcn with LRI's, JRcspir Di!> 1994; 15:
453-61.

CONSIDERACIONES

GENERALES

Las neumonas en el menor de 3 meses en


especial en el recin nacido deben
se de aqueI!as que se desarroI!an en el perodo
neonatal precoz, que generalmente se relacionan con complicaciones del perodo del parto,
en la que juegan factores de riesgo maternos
tales como parto prematuro, rotura prolongada
de
corioamnionitis y enfermedades sistmicas y factores de riesgo del nio
como asfixia, parto traumtico y anomalas
congnitas. En este grupo el Estreptocoeo
po B y
Eschaichia
co/i juega un rol
portante al
que la L<sterianwnocitogenes>
Uoa vez que el nio abandona el hospital,
los agentes etiolgicos ms frecuentes son
aqucI!os adquiridos de la comunidad cspecialn1cnte los virus: VRS, Adenovirus, Parainfluenza e Influenza, adquiriendo el VRS UM
importancia preponderante en periodos epidI!egando a corresponder hasta el 70%
de las infecciones respiratorias agudas bajas
hospitalizadas en nuestro medio, Tambin adquieren importancia agentes ctiolgicos de adquisicin perinatal, pero de manifestaciones
]ns tardas tales como la
trachoEntre
agentes bacterianos los ms
frecuentes son: Streptococcus
pnewnoniae,
Haenwphilus infiuenzae y el nio es aun susceptible a Estreptococo grnpo B, Escherichia
co/i y Listeria mOl1ocytogel1es. El Staphylococm.\' aareas es poco frecuente pero adquiere
relevancia por su gravedad,
Una especial consideracin se requiere con
los pacientes con antecedentes de prematuri-

dad, sean o no portadores de displasia broncopulmooar. En estos


se puede desao'ollar hipoxemia con mayor rapidez que en los
nifios normales. Adems, aquellos con estadas
prolongadas intrahospitaJarias
pueden estar
colonizados por gm1cnes
pudiendo desarroHar una infeccin m{iS severa.
CUADRO CLINICO
Los sntomas y
son menos
cas que en los nii10s lllayores y
rir de una observacin mas
qne no pasen inadvertidos.

para

Sntomas
Fiebre: aun cuando es e] sntoma que rns
alarma a las madres, no siempre est
incluso en 105 casos ms
se pnede presentar con hipotermia. La presencia de fiebre
persistente, especialmente en el menor de 2
meses obliga a una investigacin etiol6gica
ms acuciosa de una infeccin bacteriana.
Compromiso del estado general: puede ser
tan sutil como una percepcin materna de
anonna1idad, "no est bienH y/o presenta rechazo alimentario apareciendo posteriormente
decaimiento,
irritabilidad
y posteriormente
somnolencia e hipotona

b)
Tos,' siempre la presencia de tos en el meuor de 3 meses deber ser
una posible infeccin respiratoria

Neum011aenel menor de fres meses

Polpnea: es uno de los signos ms precocesy qUe s'" cOITeladcH1a!1mejol'


COniufeccin
t<osJratbriaaguda baja. Una frecuencia respiratoria de 60 por minuto o ms siempre debe
bacer sospechar una infeccin r<ospiratbria
aguda baja,
Apneas: <onnios lnuy pequeos pn<od<o
Sel'
la unica malJifestacin inicial.
Rettaccin de partes blandas y aletea nasal: la presencia de este signo es siempre un
signo de gravedad,
Quejido: el quejido respiratorio y constante
gencralmeme va asociado a la prese!1cia de
hipoxemia.
Ciallosis:signo
siempre tardo e indJca
hipoxemia importante en ausencia de car.diopata con shunt (cortocircuito) de derecha a
izquierda,
generalmente es de difcil inteipretacin.
La usencia de: crepitaciones no descarta el
compromiso parenquimatoso. La presencia de
sibilancias es frecnente y puede ocultar otros
signos. Ocasionalmente el nico signo puede
ser !1adisminucin dc1 !!.mllopulmoi1ar.
EXAMENES

trax: no es absolutamente
para el diagnostiCo, sin embargo, siempre se debe realizar atHe la sospecha
de una infecei611respiratoria aguda baja, el1el
rnenorde 3 meses, si bien sta rara vez da una
orientacin etiolgica. Una radiografa muy
precoz puede incluso ser normal.

son inespecfitos, rara vez dn una. orientaci


ctiolg,ie\ y siempre debeh'lnser ai1alizados en
conjunto con cl cuadro clnico.
l1emocultivos: rara vez son positivos en infeccin respiratorill aguda baja, sin embargo,
debern ser tomados como investigaci6n inicial
aquellos pe!entes febriles especialmente el1 aqucllos que se sospeche una infeccin bacterianageneralizada.
la inmunofluorescencia
tl1 secrecionesnasofatnge:ases
natcnita rpida)! 11111Y
liti] para efiologas vl'aJesespe-

cialmente el virus respiratorio sincicial. En


otros agentes virales puede existir un nmero
importante de falsos uegativos, adquiriendo
importancia el aislan1el1tb.
IgM EspiCcffica pata Chlamydia: deber
ser pedida en aque110s casos de sospechac1niCa fundada. Neumonas afebriles, con presencia o antecedente de conjuntivitis, nna radiografa de trax con infiltrados
difusos e
hiperinsnflacin y hemograU1acon cOsi!1ofiJia
(300-400 poI' mm3).
Citol1legaljvirlls: se debe sospechar en preU1aturos y l1ios que han recibido transfusiones y que tengan nna neumona intersticia!. Se
investiga con serologa y aislamiento viral.
Pneu.mocystis cariniL' Se ptesCl1ta el1 pre111atllrOS,inll1Ul1osuprimidos (SIDA) y desnu('idos sevetos. Se il1vestiga buscando el agente
en secteciol1es de va respiratoria baja y con
tincin de plata o azul de toluodina.
MANEJO CLIN!CO

a) Ellfoquc!l1icial
Como norma geneml, todo paciente menor
de 3 meses con infeccin respiratoria aguda
baja debera ser hospitalizado, siendo esto ime
pcrativo e11el paciente feb!'il, con rechazo
alin1entario o con signos de hipoxetnia.
En un l1i]() febril con aspecto scptico, se
debe errfocarsuneul11ona, descartando unain[ccdn bacteriana invasiva. Por esta razn se
deber hospitalizar y solicitar: hemograma,
hemocultivos (2), cxamen de orina, urocultivo,
Rxde. trax y si..se: estirnaneccstib
pU1iciJ
l!ribar. Sielnprc investigar etiologa vira!.
En Un paciente afebril y dcbucn estado ge.
neral, requiere de una radiografa de trax; investigacin etiolgica viral, e investigacin de
Chli1mydia y Bordetella
si Se estima
necesario.
EVOLUCION

y COMPLICACIONES

respiratoria: Estos pacientes


pedcn pteSCf1tat ,grados varibles de i!1sficiencia respiratoria, que va desde hipoxemia

Nerilfl{all

l iji de ir:/l1?ses

leve a una insuficiencia respiratoria global que


requiere de apoyo venti]atorio.
Derrame pleural: Con excepcin de un de!Tame pieural laminar m11mo, todo derrame
debera ser puncionado, especialmente para su
estudio citoqumico y bacteriolgico. El manejo detallado del derrame pleural est anaJzado
en otra seccin de estas normas,
Atelectasia: La presencia de atdectasia, requiere de control del paciente hasta la resolncin de sta.
EvoluGioll atpica: Una evo]ucin atpica o
prolongada
de ]as imgenes
patolgicas
pulmonares, pueden plantear una primera sospecha de una ma]formacin pulmonar
TRA T AMJENTO ESPECIFICO
El paciente febril o coa compromiso de] estado
por la mayor sospecha de una
bacteriana invasiva,debe ser tratado
con un esquema antibitico de amplio espectro
que cubra EstreptococOi E,ycherichia eoli y
una posible Listeria lIwnocllogenes. Ampicilina asociada a una Cefalosporina de 3J generacin debera ser el esquema antibitico de
eleccin. Si hay sospecba de infeecin estafilocccica
se reemplaza
ampicilil1a
por
cJoxacilina. En cJ caso de lograr identificar
algn agente etiolgico especfico, este se deber tratar de acuerdo a los antibiticos espe-

cficos para ese agente descritos en el capitulo


de tratamiento.
En el pacieute Mebril y sin compromiso del
estado general, la mayora de las veees ]a etiologa es viral, si esta se demuestra no sera
neeesario e] tratamiento antibitico. La sospecha o demostracin de Chlamydia constituye
indicacin de eritromicina 50 mg!kg de peso!
da. Existe lJn gnlpo de nios que se sitan
entre los 2 grupos descritos y que por sus caractersticas clnicas son ms parecidas a la
neumona en lactante mayor de 3 meses, estos
pacientes si son may()res de 6 semanas de vida
podrn ser tratados como una neumona del
lactante. La neumona por PneUlIlocistis
carinii ser tratada con cotrimoxazol
15-20
mg!kg da fraccionado cada 6 horas por 2 semanas. Como alternativa
se puede usar
pentamidina 4mglkg una vez al da.
BIBLlOGRAFIA
1.- CABRER/\ G. Las Infecciones Respiratorias en Is
Jactantcs menores de 2 meses. En Bcnguigui Y Infeccioncs Respiratorias cn nif\os, Washington:OPS01\.15.] 997 Pg 353-66,

2,-LONG S. Pneumonia inyoung infants, in SchidIow


D, Smth D. A practica] guide to pediatric
respratory diseases. Hanley ane! Belfus, 1994 Pag
83-8,
3.-SCHIDLOW
D, CALLABAN e Pncumona,
Pediatr Rcview 1996; 17: 300-9.

En!. Respir, 1999; 15; 129-133

DEFINICION
Neumona graVe adquirida eu la comunidad
pnede ser definida como aquella qne requiere
ser manejada en una Unidad de Tratamientos
Intensivos (UTI), por tratarse de pacientes que
estn crticamcnte enfermos o que tienen patologas o factores de riesgo asociados que hacen que sea necesario su lnontorizacin y
eventual terapia invasiva, Algunos hechos de
su evolucin hacen que su curso sea complicado o con alta probabiJdad de mortalidad. Es
muy importante determinar la gravedad de la
enfermedad para definir la hosptalzacin y el
a la UTL La NAC grave es una entidad clnica con caractersticas particulares en
relacin a etiologa, diagnstico, tratamiento y
pronstico.
CRITERIOS

DE INGRESO

Absolutos:
1>Apnea ylo antecedentes de paro respiratono.
2. Cuadro infeccioso grave: septicemia, meningitis, cte. (Infecciones invasivas)<
3. Inestabilidad hemodinmiea dada por una
bronconcumonfa asociada a: Shock spticoj
cardiopata congnita con insuficiencia cardaca congestiva o falla multiorgnica.
4. Insuficiencia respiratoria grave.
Requerimientos de F 0, .. >
Pa02/Fi02 < 200.
Retencin de CO, en pacientes agudos,

..

b) Relativos (segn disponibilidad y de acuerdo a las caractersticas de cada centro):

5. Complieacones
" Derrame pIeural
Neumotrax con o sin fstula broncopleural
Absceso pul manar.
6. Eufermedades coexistentes que puedan facilitar una Inaia evolucin.

..

Inmudeficiencias congnitas o adquiri-

das,
Dafio neurolgico severo.
" Cardiopatas congnitas.
" Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: - Displasia

broncopulmonar,

las de ADV, - Fibrosis Qustica.


Insufjciencia
renaL
".. Sndrome::; aspirativos.
7. Edad: menor de 6 semanas.

PARAMETROS CLINICOS
LABORATORIO

DE

Desde el punto de vista clnico es l111portante considerar 10 siguiente:


1, Evaluacin de va area superioL
2. Evaluacin de la oxigenacin
medio de:
a) Color de lechos ungucales,
buscando cianosis,
b) Nivel de conciencia puede deprimirse por
varias causasj pero si es nonnaI asegura un
buen nivel de oxgeno.
c) Medcin no iuvasiva de la saturacin de
oxgeno de la hemoglobina.
d) Gases arteriales, informan sobre:
pH,
y
pcrmite
el
clculo
del
contenido
PCO"
arte{al de
0"
- La entrada~ de aire, Es esencia] para esti111<11'
el volumen corriente, Trabajo

129

NelJlfifa i?rav adquFridu.en la comunidad

rio: los indicadores clnicos del trabajo respiratorio aumentado son:


J. Ritmo respira.torio eleva.do.
Retraccines: intercostal,supraestcrnaJ,
y
de! esternn cnlos lactantes.
3. Uso de musculatura accesoria.
4. Respiracin abdominal o paradjica.

LABORATORJO

] . Compromiso radioJgico extenso bilateral


(mayor del 50%) o aumcnto ptogresivo de
infiltrados en
boras.
2.
patolgicos aSbciados:.i1cUITlotrax, derrarnecc:nnp1icado,atelectasjaslnasivas y neumodiastino.

pneul11cmiae, fiaei110philus influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae,


Streptococcus piogenes.

e) OTROS
En in!l1nnocomprometdos y otras patologas predisponentes:
(Fibrosis qustica,
bronquiectasias, compromiso del sistema nervioso centra!, sndromes convulsivos) hay
considerar anaerobios, Gram
Staphylotoccu.\' aurcus.
Neumopa- HANTA eo zMas
ta intersticia! difusa de rpida progresin a
insuficiencia respiratoria.
- VIHgrmenes oportunistas: Pneu;mocLvtis carinii.

ET!OLOGIA

cllanto a la etiologia de las neumonias


graves adquiridas en la comunidad, sta vara
el grupo etario.

ESTUDIO
El estudio etiolgico dcbe orientarse por la
clnica, y segn el caso se
profundizar
(estudio invasivo).

L- A. EXAMENES

VIRALES:
dentro de ellas
(J el'. afo de
parainfluenza 3, influenza y adenovirus (serotipos
7, 11 Y
que se asocian a neumonas necrot!zantcs y
bronql1iolitis
Es
la
ms frecente

BACTERIANAS:
influenzae tipo B (que se ha modificado con la
aureU5',
en
cael
con
dc! ltimo tiempo, y otros
estrep(oeoeos (piogenes). Es frecuente la asociacin de neumonas bacterianas.y virales,

ESCOLARES
Adquiere mayor re1evanciala etioJogfa
bacte-rma, siendo lejos el ms frecuente el
neumococo seguido por

130

NO INV ASIVOS

]. Hemograma y VHS.
2, Protena e rcactiva cuantitativa (muy
dc:tctrhinaci6h
3. Aspirado
.
Antgenos
til para determinacin de VRS, influenza,
menos ti] (50(7<,rendimiento) ADV
vos viralcs.

4.

pero
altamente
poeo
5. Gases
(diagnstico y
to de la Insuficiencia Respiratoria Aguda y
Crnica reagudizacla).
6. Examen directo de expectoracin (en eJ
nifo que }[ade
111aniobra)O
vado con EI.sl)lradogstricoen ayunas, pudiendo ser diagnstico y de valor en la
pesquisa de: Micobactcrias,
carinii y
7.
recuen-

Neumohfa

grve dqihdaen lacmnunitlad

to total de glbulos rojos y difereucial de


blancos, estudio de celularidad, Gram y
cnltivos, Mediciu de protenas, glueosa,
LDH, pH, ADA
8, Bioqumieo: eldo letieo, ionograma, N
ureico, creatinina y glicemla entregan informacin sobre el estado general del paciente.
9, Pruebas serolgicas: entrega informacin
retrospectiva, con serologa en etapa aguda y de conva!escencia.
10. Prueba de diagnstico rpido: RPC (reaccin de polimerasa en cadena), anticuerpos
monocJonales en etapas de evaluacin.
B. RADlOGRAFIA DE TORAX AP y
LATERAL
La radiografa desempea un papel fuudamental en la evaluacin del
grave por
neumona. Adems de ser bsica en el diagnstico
es muy til en el seguimiento
de la en fermedad
y diagnstico de
sus complicaciones. En UTI es necesario para
evaluacin del tubo endotraqueal
y conIrol de catteres venosos centrales y drenajes.
" Permite diferenciar neumonas de otras condiciones que puedan simuladas: insuficiencia cardaca congestiva,
hClTIOsidcrosis,
cuerpo extrao en va area.
$

naje. Es fundamental en decisin quinirgica


(Fibrotrax, derrame tabicado).
Estudio de patologa del diafragma.
D. TAC DE TORAX DE ALTA
RESOLUCION
La tomografa axia! computarizada (T AC)
de trax de alta resolucin y cortes finos es un
gran aporte cuando existen dudas diagnstlcas y compromisos asociados. (bronquiectasospecha de malformacin
broncopulmanar, etc.).

II.- A. EXAMENES

INV ASIVOS

Reservados para situaciones especiales o


falla de tratamiento:
Permiten obtener una n1uestra (no contaminada) de ]a va area inferior.
de va area, tomar muestra por catter protegido,
descartar cnerpo
manejo de
atelectasia aguda.
, Pnncin pulmonar (de excepcin),

. Biopsia pleural (si se sospecha TBC o tumor).


(\!

Biopsia pulmonar (diagnstico


con neumonitis intersticial).

Sugiere etiologas

nas por P. carinii,


coceas aerCIL\'.
O) Condiciones
que coexisten: neumotrax,
atelectasiasj derrame plcural, neumatoceles,
compromiso crnico previo pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasias, ncumomediastino,
enfisema
subcutneo,
masas
mediastlnicas, quistes pulmonares (hidatdico)

BASES DE TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico inicia] debe scr de
amp1io espectro contra todos los agentes
etiolgicos causantes, de acuerdo a edad y
condicin previa del paciente. Dosis adecuada,
por va parentcral y con medicin de niveles
sricos cuando sea posible.

Causas de fracaso de
e ECOGRAF!A TORACICA
en el diagnstico de derrame pleura]
libre o tabicado y control serlado luego do dre-

antibiotica

l. Agente etiolgico resistente alas frmacos


iniciales.
2. El patgeno Infectante puede no estar cubierto por los antibitico s habitua]es.

131

graveadqiridcn

Infeccin causada por un agente que no responde a antibiticos habitnales. El: virus,
TBC, bongos endmicos.
4. Presencia de Un2 foco infeccioso.
5.
diagnstica: es posible que el paciente no tenga neumona, algunos procesos
no infecciosos pnedensimnlarla.

clindamicina, cefalbspol'ina de segul1daotercera generacilL


MYoplasma jmeumrmiae: eritromicina,
clritromicina.
Bordetella pertllssis:
erotromicina
o
clartromicina.
cotrimoxazol: 20 mg
TMT!kg!dfa

eritromicina
cIaritromicina.
Pseudomonas
+ cefalosporina de tercera geney ante
sospecha de neumona
debe
un
CIoxa(~iliITa +

"icoL

ceftazidima +

vas:
cido
Hanta:

o tIoranfenicoL
del SDRA

CRITERIOS

VRS: tibavirina en aerosol: s610 so rooorniendaen


de
cardiopata), siendo ms
efectiva cuando se usa
6
eu

Es necesario tener presente que la


clnica es tan
como los
de laboratorio en la decisin de intubacin
conexin a ventilacin

la
en recin
de
en el tratamiento de as

Doasi
por VRS

Paro

Crisis de apnea.
de

de conciencia.
Cianosis Gon

a dosis de
Puede usarse
neracil1. Para c1

b)
alvcolaL
en ausc1(;ia

vancomi

B:
A.:

arteriaL
2:

Neumonfa graveadqirida

PaO, < 60mmHg. con FiO,::> 0,5.


. PaO, I FO, < 150 en descenso.
. Shunt intrapulmonar
> 30% (entre 25 y
30% existe riesgo inminente).
Capacidad vital < ]5 mI/kg. (compromiso
del parnquima pulmonar).

BIBLIOGRAFIA
1.- KORPPI M. HEIS KANEN-KOSMA
T, JALONEN
E Actiology oY cammunity-acquircc!
pncnmonia in
chi1drcn reatce! in hospital. Eur J Pcdiiitr ] 993: 152:
24-30.
2.- Guidclincs 1'or lhe lnitial Managemcnt
af Adults
witll Communily-Acquired
pncumonia; diagnosis,
assessmcnt
of sevcrity, and initial antimicrobia!
thcrapy American Thoracic Saciety. Am Rev Respir
Dis 1993 148: 1418-26.
3.- LEROY O, SANTRE C. BElISCAET
C. A Fivc-

(;Jl.lacoi1ihidd
year studyof severe community-acquircd pncumorda
with emphasis on prognosis factors in palients
admitted to 3n intensive care unir. Intensive Care
Mcd 1995; 21: 24-31.
4.-0LAECHEA P M. QUINTANA J M. GALLARDO
M S ct al. A Predictive modcl for the tre3tment
approach to community 8cquired pneumonia in
patients needing lCU admisisoD. lntcnsive Carc
Med 1996; 22: 1294-300.
5.-0ERMANN C. SOCKR!DER M. LANGSTON C.
Sevcre Necrotizing Pneumonlis in a child \vith
MycopJasma Pneumoniac
lnfection" Pediatr
Pulmono] 1997; 24: 6]-5.
6.-CASTlLLO
1.. BUSTOS R. ULLOA M T.
MENDOZA C. Resistencia Antimicrobiana de1
Strcptococcus Pneumoniac csante de infecciones
sistmicas en Chile. Rev ChiJ Infecto] 1994; 11;
163-7.
7.-CERDA M, CORRALES R Ventilacin Mcdniea,
Cuidados Intensivos en Pediatra, EcL Mediterrneo
Santiago J996; p<gs.185-96.

133

Rev. Cn!!.

.-----

VI
la

En la NAC si no se dispone de apoyo de


laboratorio que certifique lJna etiologa viral o
bactcriana se rec01llienda iniciar tratamiento
antibitico. Si se
de laboratorio que
DOSoriente o confirme la etiologa debe realizarse tratamiento especifico.

1- TRATAMIENTO
1,- Medidas
nada,
2.VD

fraccio-

Menor de 3 meses,
2.- Riesgo socia1.
3.- DificnJtad en la administracin de medicamentos en 24-48 horas.
4.- Mata respuesta a tratamiento inicial en 4872 horas,
,
Persistencia de la fiebre,

bronqnial obstmetiSJ se aSOCIa

'"
,

Persistencia o aumento de la sintomatologia o


Progresin radiolgica.

Sospecha de complicaciones.
5,- Neumona grave y de aspecto txico desde
el ingreso.

A.- En el lactante y
AmoxiciJina: 75-100
via oral por 7-1Odas.

DE HOSPITALIZA.

$e

}.- Tratamiento

R-

2 INDICACIONES
CION

e/8 horas

3. TRATAMIENTO

EN EL

En el escolar:
de
neumoccica:
75-100 mg/kg/da e/8 horas
va orai por 7-10
osdica
200.000
cl 2 horas im inicial y

tratamiento con amoxiciJina oral


por 7-10 das en las dosis ya indicadas.
Si hay sospecha de
por Myeopiasma o Chlamyda
est indicado el
nso de macrlidos:
50
el 6 horas va

oral por 14
o
15 mg/kgl
da el2 h va oral por]4 das,
Toda neumona que se maneja en forma
ambolatoria debe ser controlada en un plazo
de 24-48 horas.

J34

Oxigenoterapia
requerimientos.
Manejo del SBO se asocia.
Manejo de derrame plcural si se asocia:
puncin
ylo drenaje.
Tratamiento Antibitico.
].- En el caso de dificuJtad en la
tracin de medicamentos en 24
A,- En lactantes y preescolares:

Ampicilina 100-200 mg/kg/da iv c/6 horas


y completar tratamiento con amoxicilina
oraJ pnr 7-10 das.
Penicilina sdica 200.000 UI/kg/da ev c/6

TrainiOc!e la.neumonlaadquiridaen

horas y completar tratamiento con amoxi~


ci]ina 75-100 mg/kg/da oral por 7-10 das.
B.- En escolares:
Con sospecha de etiologa neumoccica:
Penici]ina sdica 200.000 UlIkg/da c/6 horas ev inicial y completar tratamiento con
amoxici]ina 75-100 mg/kg/da oral por 7- 10
das,
Con sospecha de etiologa por Mycoplasma
pneurnoniae
o Chlamydia
pneumoniae:
eritromicina 50 mg/kg/da c/6 horas, c1aritromicina ] 5 mg/kg/da en dos dosis cll2 h por
14 das.
2.- En caso dcma1a respuesta a tratamiento
en 48-72 horas.
En ]ac!antes y preescolares
- Cefotaxima] 00-150 mg/kg/da c/6-8 hotas por 10 das.
B.- En el
.
- Ccfotaxima 100- 150 mg/kg/da c/6-8 horas por 7- 10 das.
Si se desconoce etiologa asociar desde el
inicio unmacrlido. Si se confirma
ma pneumOluae o
pneumonwc
completar
tratamiento
con un macrJido:
critromicina 50 mg/kg/da c/6 horas o
tromicina 15
cII2 horas por 4
das.
Siempre que exista la
etiologa
estafiloctica
agregarse c10xacilina 200
mg/kg/da ev c/6 horas.
Nota: el uso de cefuroximo 100 mg/kg/da
e/8 horas, puede
como una alternaintermedia en caso de
existan dudas
de 1a adherencia el1 el
oral de primera Hnea.

y DE ASPECTO TOXI.
4." NAC GRAVE
CO DESDE EL INGRESO
En 1actante y preesco1ar

Cefotaxima 100-150 mg/kg/da el 6-8 horas


v + eloxacilina 200 mg/kg/da c/6 horas ev
por 10 -]4 das.

la

en

B.- En e] escolar: jniciar tratamiento con el


esquema anterior ms un macrJido hasta
confirmar etiologa.
El tratamionto puede pasar a via oral cuando mejoren las condiciones
del paciente y exista buena
oraL Si se est
nsando penicilina sdica se puede completar
tratamiento con amoxicilina oral, si se est
usando cefotaxima se puede completar tratamiento con cefalosporinas
3a
oral o cefuroximo ora], y si se est usando
cIoxacilina
a
va oral hasta completar
por 21 das.
5. FRACASO

DE TRATAMIENTO:

A.- Neumona
absceso.
B.resistente.
1,- Neurnococo resistente a
Resistencia intermedia: aU1Tlcntardosis de
penicina
Alta resistencia:
vanC0111ctna,
2.lactmico +
xima.
3.>

resistente.
o cefota-

de

aureus

resistente:

o asociada a
C. - Germen no habituaL
D.- Patologa
no
neumonitis

TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
DE ETIOLOGIA VIRAL
AMB ULA TORrO:

1.- Medidas
@

Mantener una adecuada hidratacin.


* Alirnentacin fraccIonada.

2.- Si existe SBO asociado:


Uso dc
cn
inhalador de
medida: salbutamo] 200 pg
cada 4 6 hrs.
Corticoidcs

segn punt(~je

135

Tratamiento.de

prednisona
CRITERIOS

la newl1onJa.adquirida

1-2 rnglkglda por 5

DE HOSPITALIZACION

j.- Mala respuesta a tratamiento ambulatorio inicial.


2,- Menor de 3 meses.
nloderado que no responde al traSBO severo desde el ingreso (puntaje > 8).
Factores de riesgo asocados (Enfermedad
crnica
del recin
cardiojJt
fibrosis
iumunodcfitiencia).
4.- Riesgo socaL

Luu

equilibrio cido-

Alimentacin fraccionada
segn.necesidad.

o por sonda

en neb1izacill

o IDM,

e111acomunidaden

pediatra

bromuro de ipatropia en nebulizacu o IDJ'v!.


Corticoides. 5istmicos segn gravedad:
hidrocartisona 5- ] O mglkgldosis, prednisoua
-2 mglkgl da.
4.- Kiuesiterapia
de acuetdo a
evaluaein de hiperseereein bronquial.
BIBLIOGRAFIA
J.- CORREA A, STARKE 1. Eaercrtal
Kendig' ;;
aY th(~
traet in
chdren. 6 Ed.W,B
Phi1addphia.
485-503.
2.-SEGRETl J.
L, HOPE R.
1lew
,,!ARKS l
as pathogcns: ncw
andncw
issues. El'ncrg InfGctDisJ 996;2:
4.. GOTFRlED NI. CAP GUidelines ofthe American'
J3:15~21 ,
5.-BRADLEY
J. KAPLAN S, KLLG"lA\
K.
LEGGIADRO R, COJ1scnsus; m11cgerncnt f
in
canscc! by'
detrcJscd

t()

Pediti: lfifcct Ds 1995:


.
1. GRAY
'fiJe lnL'idcncc f
Pncurrioni, J Am
O:"25-9.
JACOES R.

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