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ACTUALIZACIN

Hipertiroidismo.
Etiopatogenia.
Clnica. Diagnstico.
Tratamiento
L. Herranz de la Morena y A. Fernndez Martnez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz.
Universidad Autnoma de Madrid.

Concepto
.

El hipertiroidismo es el estado clnico debido a la exposicin


de los tejidos a un exceso de hormonas tiroideas circulantes.
En general, se utiliza el trmino tirotoxicosis para cualquier
condicin con niveles circulantes altos de hormonas tiroideas y se reserva el trmino hipertiroidismo para aquellas
enfermedades en las que hay una hiperfuncin de la glndula tiroides. Mnimos incrementos de hormonas tiroideas
circulantes, sin llegar a sobrepasar los lmites superiores de la
normalidad, pueden inhibir la produccin hipofisaria de hormona estimuladora del tiroides (TSH), situacin que se conoce como hipertiroidismo subclnico.
Analizaremos primeramente los aspectos generales de la
tirotoxicosis y luego abordaremos las caractersticas especficas de las diferentes enfermedades que causan el hipertiroidismo.

PUNTOS CLAVE
Concepto. El hipertiroidismo es el estado clnico
provocado por un exceso de hormonas tiroideas
circulantes.
Epidemiologa. Las causas ms frecuentes de
tirotoxicosis son la enfermedad de GravesBasedow y las enfermedades nodulares tiroideas.
Manifestaciones clnicas. Son resultado del
efecto biolgico del exceso de hormonas tiroideas
a nivel celular y de una hiperactividad
-adrenrgica. Las principales repercusiones son
a nivel metablico y circulatorio.
Proceso diagnstico. La determinacin de los
niveles de T4 libre y TSH suele ser suficiente para
llegar al diagnstico bioqumico de tirotoxicosis.
Las pruebas complementarias ms habituales
para el diagnstico etiolgico son la gammagrafa
tiroidea, la ecografa tiroidea y la determinacin
de inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides y
anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y
antitiroglobulina.
Planteamiento teraputico. Existen tres
modalidades de tratamiento para la hiperfuncin
de la glndula tiroides: frmacos antitiroideos,
iodo radiactivo y ciruga del tiroides. La eleccin
de la modalidad teraputica viene condicionada
por la causa de la hiperfuncin, por los medios
disponibles y por las preferencias del paciente.

Los niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas pueden ser debidos a: a) incremento en la sntesis y secrecin a
nivel de la glndula tiroidea, b) aumento en la liberacin por
destruccin de la glndula tiroides, c) causas yatrgenas, d)
alteracin en los tejidos diana, y e) produccin de hormonas
tiroideas a nivel extratiroideo. En la tabla 1 se exponen las
causas de tirotoxicosis y su mecanismo patognico.

hombres1. La frecuencia de hipertiroidismo subclnico puede ser mucho mayor, llegando al 4,6%, especialmente en poblacin geritrica2. La enfermedad de Graves-Basedow y las
enfermedades nodulares tiroideas (bocio txico nodular y
adenoma txico) son las causas ms frecuentes de hipertiroidismo. La incidencia de las distintas enfermedades responsables del hipertiroidismo depende de la ingesta de iodo en la
poblacin; as, en zonas con consumo normal de iodo la causa ms frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de
Graves-Basedow, mientras que en las zonas con dficit
de iodo lo son las enfermedades nodulares de tiroides3.

Epidemiologa

Manifestaciones clnicas

En estudios poblacionales la prevalencia de tirotoxicosis oscila entorno al 1%, siendo ms frecuente en mujeres que en

Son resultado del efecto biolgico del exceso de hormonas


tiroideas a nivel celular y de una hiperactividad -adrenrgi-

Etiopatogenia

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Medicine 2004; 9(14): 856-865

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HIPERTIROIDISMO. ETIOPATOGENIA. CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO


TABLA 1

TABLA 2

Causas de tirotoxicosis

Manifestaciones clnicas de tirotoxicosis


Mecanismo patognico

Origen tiroideo

Cardiovasculares

Neurolgicas y musculares

Taquicardia

Hiperactividad

Enfermedad de Graves-Basedow

Inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides

Fibrilacin auricular

Temblor fino muscular

Bocio txico multinodular

Mutaciones activadoras del receptor


de TSH/ protena G

Insuficiencia cardaca

Reflejos osteotendinosos exaltados

Palpitaciones

Nerviosismo

Mutaciones activadoras del receptor


de TSH/ protena G

Respiratorias

Ansiedad

Disnea de esfuerzo

Trastornos de la personalidad

Gastrointestinales

Dificultad para la concentracin

Aumento de apetito

Labilidad afectiva

Anorexia

Insomnio

Aumento del nmero de deposiciones

Astenia

Elevacin de transaminasas

Disminucin de la tolerancia al ejercicio

seas

Debilidad muscular

Osteoporosis

Parlisis peridica

Hipercalcemia

Metabolismo

Hipercalciuria

Intolerancia al calor

Gonadales

Prdida de peso

Alteraciones menstruales

Descenso de niveles de colesterol

Infertilidad

Deterioro control glucmico en diabetes

Amenorrea

Cutneas

Disminucin de la libido

Piel fina y sudorosa

Ginecomastia

Glndula tiroides

Adenoma txico
Tiroiditis:
Subaguda
Silente o posparto
Inducida por amiodarona
Post Iodo131
Aguda

Probable infeccin vrica


Autoinmune
Efecto txico del frmaco
Radiacin
Infeccin bacteriana o fngica

Hipertiroidismo congnito.

Mutaciones activadoras del receptor TSH

Origen extratiroideo
Yatrognico

Ingestin excesiva de hormonas tiroideas

Facticio

Ingestin excesiva de hormonas tiroideas

Inducido por iodo (Jod-Basedow)

Produccin no regulada de hormonas tiroideas

Tumor hipofisario

Produccin no regulada de TSH

Hiperemesis gravdica

Secrecin de gonadotropina corinica humana

Coriocarcinoma

Secrecin de gonadotropina corinica humana

Mola hidatdica

Secrecin de gonadotropina corinica humana

Carcinoma embrionario de testculo Secrecin de gonadotropina corinica humana


Estruma ovrico

Teratoma con tejido tiroideo funcionante

Metstasis de carcinoma folicular


de tiroides

Secrecin autnoma de hormonas tiroideas

Resistencia hipofisaria a hormonas


tiroideas

Mutacin receptor -nuclear de hormonas


tiroideas

Bocio
Oculares
Retraccin palpebral

TSK: hormona estimuladora del tiroides.

ca. Dicho exceso afecta a la mayora de los tejidos del organismo (tabla 2), si bien las principales repercusiones son a
nivel metablico y circulatorio siendo los sntomas ms habituales la astenia o el cansancio, el nerviosismo, la prdida
de peso, las palpitaciones y la intolerancia al calor4. Las mujeres pueden presentar alteraciones menstruales (rara vez
presentan anovulacin)5 y los hombres disminucin de la libido y ocasionalmente ginecomastia dolorosa6. El hipertiroidismo no tratado en las mujeres embarazadas aumenta el
riesgo de aborto, parto prematuro y preeclampsia7. Los hallazgos ms caractersticos en la exploracin fsica son la taquicardia, la piel caliente y sudorosa, el temblor muscular
fino y la retraccin palpebral4. La presencia de bocio depender de la etiologa.
En las personas mayores los sntomas pueden ser poco
manifiestos, dominando la debilidad, la letargia y la depresin (hipertiroidismo aptico), y con frecuencia las manifestaciones cardacas, en especial la fibrilacin auricular, son la
forma de aparicin8.
La parlisis peridica tirotxica y la tormenta tirotxica
son formas poco frecuentes de presentacin. La primera se
caracteriza por episodios de debilidad muscular acompaados
de hipokaliemia, ocurre predominantemente en hombres jvenes de raza asitica y parece relacionada con mutaciones
concomitantes de los genes que codifican los canales de potasio en el msculo. La tormenta tiroidea es una situacin grave, que ocurre generalmente en pacientes con tirotoxicosis
previa tras un evento desencadenante (traumatismo, ciruga,
infeccin) y que cursa con taquicardia (< 140 lpm), fiebre, insuficiencia cardaca, agitacin, psicosis e incluso coma9.
45

Proceso diagnstico
La determinacin de los niveles de T4 libre y TSH suele ser
suficiente para llegar al diagnstico de tirotoxicosis. Es preferible la determinacin de la fraccin libre de tiroxina, ya
que se evitan problemas diagnsticos por alteraciones en los
niveles de protenas transportadoras. La TSH debe medirse
utilizando mtodos con la sensibilidad suficiente para diferenciar entre niveles bajos y normales.
Generalmente el diagnstico es sencillo de establecer, ya
que encontraremos valores elevados de T4 libre junto con niveles suprimidos de TSH. Pero puede ocurrir que la TSH no
est suprimida con valores elevados de T4 libre, en cuyo caso
se debe sospechar la presencia de un hipertiroidismo por secrecin inadecuada de TSH (adenoma hipofisario de productor TSH o resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas).
Finalmente, podemos encontrar valores suprimidos de TSH
con niveles normales de T4 libre. En esta ltima situacin
ser necesario determinar los niveles de T3 libre para diferenciar el hipertiroidismo subclnico de la toxicosis por T310.
En ocasiones, valores suprimidos de TSH con niveles
normales de hormonas tiroideas no reflejan una situacin de
hipertiroidismo subclnico, sino que responden a causas ajenas al tiroides. Las enfermedades sistmicas graves pueden
suprimir la TSH (sndrome del eutiroideo enfermo), algunos
frmacos como los corticoides o la dopamina tambin pueden hacerlo11 y esta situacin puede darse tambin en mujeres gestantes en el primer trimestre del embarazo7.
En la figura 1 se presenta un esquema del diagnstico
bioqumico de tirotoxicosis. Una vez confirmada la presenMedicine 2004; 9(14): 856-865

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Normal/alta
Baja

TSH

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Secrecin
inadecuada
TSH
Subclnico
Toxicosis T3
Enfermedad no tiroidea

Tirotoxicosis

Normal

Alta
T4 libre

Fig. 1. Diagnstico bioqumico de tirotoxicosis. TSH: hormona estimuladora


del tiroides.

cia de tirotoxicosis se debe establecer su causa. Las pruebas


complementarias para el diagnstico etiolgico se abordarn
en cada patologa.

Planteamiento teraputico
Nos centraremos aqu en el tratamiento del hipertiroidismo
de origen tiroideo, ya que el tratamiento de la tirotoxicosis
de origen extratiroideo ha de procurar corregir la causa que
lo produce. En la actualidad existen tres modalidades de tratamiento para la hiperfuncin de la glndula tiroides: frmacos antitiroideos, iodo radiactivo y ciruga del tiroides. La
eleccin de la modalidad teraputica viene condicionada por
la causa de la hiperfuncin, por los medios disponibles y por
las preferencias del paciente9,12.
Los bloqueadores beta que revierten las manifestaciones
clnicas adrenrgicas, son tiles como tratamiento accesorio.
Se emplean para aliviar los sntomas en espera de que el tratamiento sea efectivo y tambin en pacientes con tiroiditis. Si
bien todos los bloqueadores beta son eficaces, el ms utilizado es el propanolol en dosis de 10-40 mg cada 6-8 horas. Los
bloqueadores beta estn contraindicados en pacientes con
asma bronquial, insuficiencia cardaca de bajo gasto, bloqueo
auriculoventricular o fenmeno de Raynaud13.

Frmacos antitiroideos
Los agentes antitiroideos metimazol, carbimazol (que es
metabolizado a metimazol en el organismo) y propiltiouracilo son tionamidas, derivados de la tiourea, que bloquean la utilizacin de iodo por el tiroides y por tanto inhiben
la sntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo tambin bloquea la conversin perifrica de tiroxina a triyodotironina. Se utilizan como tratamiento de primera eleccin
(buscando la remisin en la enfermedad de Graves-Basedow) o para disminuir los niveles de hormonas tiroideas
antes del tratamiento con radioiodo o quirrgico. No son
tiles en las tiroiditis, puesto que en estos casos de tirotoxicosis no existe aumento en la sntesis de hormonas tiroideas9,12.
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Medicine 2004; 9(14): 856-865

La dosis inicial de metimazol y carbimazol oscila de 10 a


30 mg/da y la de propiltiouracilo de 200 a 600 mg/da. El
metimazol y el carbimazol tienen una vida media ms larga,
lo que permite repartir la dosis en dos o tres tomas diarias,
mientras que la dosis diaria de propiltiouracilo se debe administrar repartida en 4 tomas. Adicionalmente, el efecto del
metimazol y el carbimazol es ms rpido que el del propiltiouracilo9. Histricamente, se ha considerado que este ltimo era el frmaco de eleccin en mujeres embarazadas por
su menor paso transplacentario. Actualmente parece que
tanto el metimazol como el propiltiouracilo pasan igualmente la placenta y que ambos frmacos son seguros en el embarazo7.
Habitualmente los niveles de hormonas tiroideas se normalizaran en el plazo de 4 a 12 semanas, siendo necesario realizar determinaciones de T4 libre y en su caso de T3 libre
cada 4-6 semanas hasta que se alcancen los niveles normales.
El ajuste de dosis y el control posterior depende del manejo
teraputico planteado para cada patologa10.
Los efectos adversos ms frecuentes de los antitiroideos
son: erupciones cutneas leves, prurito, molestias gastrointestinales, fiebre y artralgias. Otros efectos adversos poco
frecuentes son: alteraciones hepticas (ictericia colosttica
con poco dao celular en el caso de metimazol y carbimazol;
necrosis heptica en el caso del propiltiouracilo), lupus inducido por frmacos, otras vasculitis y agranulocitosis. La agranulocitosis es una reaccin adversa poco frecuente (0,3% de
los pacientes) y que suele aparecer en los tres primeros meses de tratamiento. Debido a la gravedad de este efecto
adverso se debe informar siempre al paciente de esta posibilidad. La aparicin de fiebre, dolor orofarngeo, exantema
cutneo, ictericia o artralgias obliga a suspender el tratamiento9.
Cuando existe intolerancia a los antitiroideos se puede
utilizar carbonato de litio o yoduros (lugol, yoduro potsico,
cido iopanoico o ipodato sdico) por su capacidad de bloquear la liberacin de hormonas tiroideas9,12.

Iodo radiactivo
La administracin oral de 131I, lquido o en cpsula, est indicada como forma de tratamiento en el hipertiroidismo por
enfermedad de Graves-Basedow, en el bocio nodular txico
y en el adenoma txico tiroideo. El tratamiento con radioiodo est contraindicado en el embarazo (por lo que debe
realizarse una prueba de embarazo en mujeres en edad frtil
antes de su administracin) y durante la lactancia. Aunque su
utilizacin en personas menores de 20 aos sigue siendo objeto de controversia, lo cierto es que no est contraindicado14.
La dosis de 131I puede calcularse en funcin del tamao
de la glndula tiroides y de la prueba de captacin de radioiodo (80-200 Ci por gramo de tejido tiroideo), aunque
puede utilizarse tambin una dosis emprica entre 5 y 10
Ci14.
Durante los tres primeros meses tras el tratamiento con
radioiodo se deben realizar determinaciones de T4 libre cada
4-6 semanas. Posteriormente se deben determinar la T4 libre
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HIPERTIROIDISMO. ETIOPATOGENIA. CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO

y la TSH cada 3-6 meses durante el primer ao y despus la


TSH anualmente10.
El efecto secundario ms frecuente es el desarrollo de hipotiroidismo. Rara vez puede aparecer una tiroiditis posradiacin con exacerbacin de la clnica de hipertiroidismo e
incluso desencadenar una crisis tirotxica, que puede evitarse con el tratamiento previo con antitiroideos para deplecionar los depsitos de hormonas tiroideas14. No hay ninguna
evidencia de que el tratamiento del hipertiroidismo con 131I
provoque infertilidad, malformaciones en los hijos de mujeres que recibieron el tratamiento antes del embarazo, ni de
que incremente la incidencia de cncer5.

Ciruga del tiroides


La ciruga del tiroides, tiroidectoma subtotal en la enfermedad de Graves-Basedow y el bocio nodular txico y hemitiroidectoma en el adenoma txico, es una alternativa
teraputica que en la actualidad se utiliza nicamente en determinadas situaciones especficas que se comentaran en
cada patologa. La preparacin del paciente para la ciruga
del tiroides debe contemplar la normalizacin prequirrgica
de la funcin tiroidea con frmacos antitiroideos, y con la
administracin de preparados de iodo (solucin de lugol, yoduro potsico, cido iopanoico o ipodato) antes de la intervencin15. Las complicaciones posibles de la ciruga incluyen
lesiones del nervio recurrente larngeo, hipoparatiroidismo e
hipotiroidismo.

Tratamiento de la crisis tirotxica


El tratamiento de la tormenta tirotxica debe contemplar los
siguientes aspectos: correccin del factor desencadenante,
normalizacin de la temperatura corporal, reduccin de los
niveles circulantes de hormonas tiroideas y bloqueo de sus
efectos perifricos. Generalmente ser necesaria la asistencia
en una Unidad de Cuidados Intensivos16.
Debe administrarse oxgeno, corregir la acidosis metablica y mantener el volumen intravascular y el equilibrio
electroltico. No se recomienda la utilizacin de cido acetilsaliclico como antitrmico, ya que desplaza a las hormonas
tiroideas de sus protenas transportadoras.
La sntesis de hormonas tiroideas se bloquear con metimazol 30 mg por va oral (o sonda nasogstrica) de forma
inmediata, seguida de 30 mg cada 6 horas. Es preferible utilizar inicialmente metimazol, ya que el comienzo de accin es
ms rpido que el del propiltiouracilo y posteriormente se puede cambiar a este ltimo (200 mg cada 4 horas por va oral).
La liberacin de hormonas tiroideas desde el tiroides se
bloquear con preparados de iodo (yoduro sdico por va intravenosa, solucin de yoduro potsico por va oral, cido iopanoico o ipodato). La administracin de iodo debe ser
siempre posterior (al menos una hora) al inicio del tratamiento con antitiroideos, para evitar aumentar el sustrato
para la sntesis de nuevas hormonas tiroideas.
Los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas se
bloquearn con propanolol (inicialmente 1 mg/min, por va
47

intravenosa y posteriormente 60-80 mg cada 4 horas por va


oral).
La conversin perifrica de T4 a T3 se bloquear con glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg va intravenosa cada 6
horas o dexametasona 2 mg cada 6 horas va intravenosa). El
propanolol, el cido iopanoico, el ipodato y el propiltiouracilo contribuyen tambin al bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3.

Tratamiento del hipertiroidismo subclnico


Aunque el hipertiroidismo subclnico se ha relacionado con
fibrilacin auricular, aumento del ndice de masa ventricular
izquierda, menor llenado ventricular izquierdo y, en mujeres
posmenopusicas, prdida acelerada de masa sea, no existen
pruebas de que su tratamiento produzca beneficios. Adems,
en el 50% de las personas los niveles de TSH se normalizan
sin ninguna intervencin teraputica.
En la actualidad el tratamiento del hipertiroidismo subclnico debe ser individualizado, siendo aquellos sujetos con
evidencia de ndulos tiroideos y las personas mayores (mayor riesgo cardaco y de osteopenia) los ms indicados para
recibir tratamiento17,18.
En caso de no tratar a un paciente con hipertiroidismo
subclnico, se debe realizar un control de funcin tiroidea a
los tres meses y despus cada 6-12 meses10.

Enfermedad de Graves-Basedow
La enfermedad de Graves-Basedow es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopata y rara vez mixedema pretibial.

Etiopatogenia
El hipertiroidismo y el bocio difuso son causados por la estimulacin del tiroides por autoanticuerpos dirigidos al receptor de la TSH. La causa ltima por la que se desencadena la
respuesta autoinmune no es conocida. Podra deberse a una
alteracin primaria en el sistema de tolerancia inmunolgica
con la aparicin de clones de clulas T autorreactivas, o estar ocasionada por la presentacin anmala de antgenos por
la clula tiroidea (independientemente o como la respuesta a
las citocinas liberadas por los linfocitos T que infiltran la
glndula)19. No se ha esclarecido tampoco la causa de la oftalmopata y de la dermopata en la enfermedad de GravesBasedow. Es posible que exista una reactividad cruzada entre
los antgenos tiroides y antgenos en el tejido conectivo, ya
que el receptor de TSH se expresa en el tejido conectivo retroorbital y en otras localizaciones20,21. En la figura 2 se representa el posible mecanismo patognico de la enfermedad
de Graves-Basedow.
La susceptibilidad para desarrollar la enfermedad de
Graves-Basedow est influida por factores genticos y ambientales, que se resumen en la tabla 3. Del 10% al 20% de
los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tienen
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

Enfermedad de Graves-Basedow
Alteracin tolerancia inmunolgica
o
presentacin anmala autoantgenos
Anticuerpos antirreceptor TSH

Receptor TSH
Clulas foliculares
tiroideas

Hipertrofia e hiperplasia
folculos tiroideos
Aumento sntesis
hormonas tiroideas

Bocio
Hipertiroidismo

Receptor TSH
Fibroblastos retroorbitarios

Receptor TSH
Fibroblastos pretibiales

Clulas T activadas

Clulas T activadas

Citocinas

Citocinas

Glucosaminoglicanos
(predominio cido hialurnico)

Glucosaminoglicanos
(predominio cido hialurnico)

Adipognesis

Adipognesis

Edema
Engrosamiento

Edema
Engrosamiento

Compresin mecnica

Compresin mecnica

Proptosis

Drenaje linftico

ingesta de iodo podra disparar la


autoinmunidad tiroidea, sin que
existan pruebas definitivas que lo
confirmen. Finalmente, determinados tratamientos como el interfern- o los anticuerpos monoclonales anti-CD52 pueden
inducir un hipertiroidismo19.
El paso transplacentario de
anticuerpos dirigidos al receptor
de la TSH puede provocar hipertiroidismo transitorio neonatal,
cuya duracin es de 8 a 20 semanas. Debido a que la vida media de
los anticuerpos dirigidos al receptor de la TSH es mayor que la de
las tionamidas, si la madre est en
tratamiento con antitiroideos, el
hipertiroidismo puede no manifestarse en el momento del nacimiento y aparecer despus de los
10 das de vida23.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas tpicos de hipertiroidismo estn normalmente presentes y se acompaan de bocio difuso. La oftalmopata (fig. 3) slo se
Fig. 2. Mecanismo patognico de las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Graves-Basedow.
observa en un 30% de los pacientes y el mixedema pretibial es an
menos frecuente (1%-2%). Sin
antecedentes familiares y la concordancia entre gemelos moembargo, mediante ecografa, tomografa axial computarinocigticos es del 30%. En la actualidad se conocen diferenzada (TAC) o resonancia magntica (RM) se demuestra que
tes genes relacionados con la susceptibilidad no-especfica
en la mayora de los pacientes con enfermedad de Gravespara enfermedades tiroideas autoinmunes (CTLA-4 en
Basedow existen alteraciones en los tejidos retrorbitarios;
2q33; CD40 en 20q11; tiroglobulina en 8q24), pero son inigualmente en el 76% de los pacientes se objetivan lesiones
suficientes para explicar la contribucin gentica en el desasubclnicas pretibiales mediante ecografa drmica. Otras
rrollo de la enfermedad de Graves-Basedow22. Parece, por
manifestaciones menos frecuentes son la acropaquia y la
tanto, que en individuos con predisposicin gentica deteroniclisis. Mas rara vez puede haber esplenomegalia, ademinados factores ambientales tendran un papel desencadenopatas y aumento del timo24,25.
La enfermedad de Graves-Basedow puede asociarse con
nante.
otras enfermedades autoinmunes: enfermedad de Addison,
Tanto las situaciones de estrs como el tabaquismo se
diabetes mellitus tipo 1, fallo gonadal primario, hipofisitis,
asocian con un aumento del riesgo de padecer enfermedad
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celaca, vitligo, alode Graves-Basedow. Debido a
pecia areata, miastenia gravis, anemia perniciosa, prpura
que la enfermedad es ms freTABLA 3
trombocitopnica y artritis reumatoide24.
cuente en mujeres que en homFactores que se han
bres, se ha planteado que los esvinculado al desarrollo
de enfermedad de
Oftalmopata de Graves
trgenos podran tener un papel
Graves-Basedow
Se caracteriza por una inflamacin de los tejidos blandos
en la modulacin de la respuesta
que rodean la rbita (tejido conectivo y tejido adiposo) y de
inmune. Las infecciones por YerCarga gentica
Estrs
la musculatura extrnseca ocular, que provoca proptosis
sinia enterocoltica, virus coxakie B
Tabaco
ocular y alteracin de la funcionalidad de los msculos exy virus de la hepatitis C se han
Esteroides sexuales
traoculares, llegando en casos avanzados a afectar al nervio
querido poner en relacin con la
Infecciones
ptico. Habitualmente la oftalmopata es bilateral y apareaparicin de enfermedad de GraIngesta de iodo
ce durante el transcurso de los dos primeros aos de la enves-Basedow, aunque esta asociaInmunomoduladores
fermedad de Graves-Basedow, pero en algunos casos la ofcin no est demostrada. IgualAntirretrovricos
talmopata es aparentemente unilateral (fig. 4) (por tcnicas
mente se ha propuesto que la
Mixedema pretibial

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HIPERTIROIDISMO. ETIOPATOGENIA. CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO

Fig. 3. Oftalmopata de
Graves con retraccin
palpebral y mirada fija.

Fig. 5. Oftalmopata infiltrativa de Graves severa con afectacin corneal.

retraccin palpebral, proptosis o exoftalmos e irritacin y lceras corneales26. En la tabla 4 se muestran los grados clnicos
de la oftalmopata de Graves. La figura 5 muestra una oftalmopata de Graves severa.
Dermopata (mixedema pretibial)
Se caracteriza por un engrosamiento indurado de la piel, que
no deja fvea, que se localiza en las superficies pretibiales
llegando a extenderse hasta los pies. El mixedema pretibial es
bilateral y asimtrico, pueden aparecer placas sobreelevadas
o ndulos indoloros, tomar aspecto de piel de naranja y rara
vez aspecto elefantisico21 (fig. 6).

Fig. 4. Proptosis unilateral por oftalmopata


infiltrativa de Graves.

Proceso diagnstico
Ante un paciente con clnica de tirotoxicosis y bocio difuso
el primer paso ser la confirmacin bioqumica de hiperti-

TABLA 4

Clasificacin clnica de la oftalmopata de Graves segn la Asociacin


Americana de Tiroides
Grado Definicin
0

No hay signos ni sntomas

Slo hay signos, sin sntomas (retraccin palpebral, mirada fija o brillante)

Hay signos y sntomas por afectacin de tejidos blandos (edema palpebral,


enrojecimiento y quemosis conjuntival)

Proptosis por empuje del contenido retroorbitario (mayor de 20 mm, medido


con exoftalmmetro)

Afectacin de la musculatura extraorbitaria (ms frecuente el recto inferior


con limitacin de la mirada hacia arriba)

Afectacin corneal (queratitis)

Afectacin del nervio ptico (prdida de visin)

de imagen se detecta una afectacin menor en el otro ojo)


y en el 10% de los casos puede haber oftalmopata sin hipertiroidismo.
Las manifestaciones clnicas de la oftalmopata varan desde sensacin de arenilla, sequedad y fotofobia a sntomas ms
avanzados como visin borrosa, diplopa, dolor y disminucin
de la agudeza visual. Los signos clnicos incluyen: mirada fija,
49

Fig. 6. Mixedema pretibial.


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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

roidismo. Si el cuadro clnico se acompaa de oftalmopata o


mixedema pretibial el diagnstico de enfermedad de GravesBasedow queda establecido.
La gammagrafa tiroidea, mostrando un bocio difuso y la
captacin elevada de radioido, confirma el diagnstico y permiten el diagnstico diferencial con las tiroiditis en las que
existe una captacin baja de radioiodo (descartada la toma de
iodo o tiroxina). Si la gammagrafa muestra la existencia de
un ndulo fro, se debe confirmar ecograficamente y realizar
una puncin aspiracin con aguja fina por el mayor riesgo de
malignidad en la enfermedad de Graves-Basedow.
La determinacin de anticuerpos frente al receptor de la
TSH muestra valores elevados en ms del 90% de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. Si el cuadro
clnico es evidente su cuantificacin no es necesaria para establecer el diagnstico etiolgico, pero permite establecer el
diagnstico diferencial con otras causas de tirotoxicosis9,24,25.
Son tiles tambin cuando existe proptosis ocular sin hipertiroidismo y para predecir el hipertiroidismo neonatal por
paso de anticuerpos en mujeres gestantes con enfermedad de
Graves-Basedow. En mujeres con antecedente de enfermedad de Graves-Basedow, pero que no presentan hipertiroidismo en el embarazo, el riesgo de hipertiroidismo neonatal
es bajo y no es necesaria la determinacin de anticuerpos
frente al receptor de la TSH. En mujeres gestantes con
normofuncin tiroidea que recibieron 131I o tratamiento quirrgico por enfermedad de Graves-Basedow, se deben determinar en el primer trimestre del embarazo. Finalmente, en
mujeres gestantes con hipertiroidismo por enfermedad de
Graves-Basedow en tratamiento durante el embarazo la determinacin se debe llevar a cabo en el tercer trimestre del
embarazo23.
Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y los anticuerpos
antitiroglobulina son positivos en muchos casos de enfermedad de Graves-Basedow, sin embargo no tienen utilidad en
el diagnstico.

Planteamiento teraputico
Las tres opciones teraputicas para el hipertiroidismo (frmacos antitiroideos, radioiodo, ciruga del tiroides) pueden
emplearse en la enfermedad de Graves-Basedow9,24,25. En
Espaa los frmacos antitiroideos son el tratamiento de eleccin, quedando el tratamiento con radioiodo como alternativa en los casos de recidiva o de intolerancia a los antitiroideos. La ciruga se reserva para bocios de gran tamao,
intolerancia a antitiroideos durante el embarazo o ante la
presencia de ndulo sospechoso27.
El tratamiento con iodo radiactivo empeora la oftalmopata de Graves, comparado con el empleo de frmacos antitiroideos o la ciruga.
El tratamiento con frmacos antitiroideos tiene como
objetivo mantener la normofuncin tiroidea en espera de
que la enfermedad entre en remisin. Por tanto se emplean
durante un perodo de tiempo que oscila entre 6 meses y 2
aos. Una vez alcanzada la normofuncin tiroidea se realizar una reduccin progresiva de la dosis de antitiroideos con
controles analticos peridicos (4-12 semanas). Frente a la
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reduccin progresiva de la dosis de antitiroideos existe la


posibilidad de mantener una dosis elevada y aadir tiroxina
al tratamiento para mantener la normofuncin. Este tratamiento combinado ofrece la ventaja de facilitar el mantenimiento de la normofuncin tiroidea pudiendo espaciar los
controles analticos (3-4 meses). Sin embargo, su eficacia es
similar y hay un mayor nmero de efectos adversos9,24,25.
Distintos factores se han relacionado con una mayor posibilidad de remisin de la enfermedad de Graves-Basedow
tras el tratamiento con antitiroideos: sexo femenino, edad
superior a 40 aos, ttulo elevado de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, bocio pequeo, hipertiroidismo moderado, cociente T3/T4 elevado y negatividad de los anticuerpos frente
al receptor de la TSH al final del tratamiento. Sin embargo,
ninguno, de estos datos clnicos y bioqumicos permite predecir la recidiva en un paciente concreto. Las recidivas suelen suceder dentro de los 6 meses siguientes a la suspensin
del tratamiento antitiroideo, aunque pueden ocurrir aos
despus24.
Diferentes factores se han asociado tambin a una mayor
resistencia al radioido: edad superior a 40 aos, sexo femenino, hipertiroidismo severo, bocios grandes y pretratamiento
con frmacos antitiroideos (especialmente propiltiouracilo)28.
El tratamiento de la oftalmopata de Graves-Basedow se
centra en corregir el hipertiroidismo y aliviar los sntomas
oculares. Se debe recomendar el uso de gafas de sol y lgrimas artificiales, dormir con la cabecera de la cama elevada y
si existe mucho edema se pueden utilizar diurticos. En los
casos ms sintomticos (o si se va a emplear iodo radiactivo) se administran corticoides sistmicos (prednisona 100
mg/da durante 7 a 14 das, con reduccin progresiva de la
dosis en las 6-12 semanas siguientes). Cuando la proptosis es
extrema, hay afectacin del nervio ptico, persiste la diplopa o la retraccin palpebral importante ser necesaria la
ciruga. Otras alternativas teraputicas como la radiacin externa de la rbita, frmacos inmunosupresores (metotrexate)
y anlogos de somatostatina son utilizadas sin que su eficacia
est extensamente probada29.
El mixedema pretibial no se resuelve con la normalizacin de la funcin tiroidea. Se recomienda la utilizacin de
medias de compresin para facilitar el drenaje linftico. Se
han utilizado corticoides locales y sistmicos, pentoxifilina y
dosis elevadas de inmunoglobulinas con efectos favorables en
algunos pacientes. La ciruga de las lesiones no ha mostrado
efectos favorables ya que las lesiones recurren21.

Bocio txico multinodular


El bocio nodular txico, conocido tambin como enfermedad de Plummer, se caracteriza por la presencia de bocio
multinodular e hipertiroidismo.

Etiopatogenia
El hipertiroidismo es debido al funcionamiento autnomo
de dos o ms de los ndulos. Esta hiperfuncin tiroidea po50

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HIPERTIROIDISMO. ETIOPATOGENIA. CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO

dra estar relacionada con mutaciones de clulas individuales


que llevaran a la expansin clonal de los ndulos, ya que se
han evidenciado mutaciones activadoras del receptor de la
TSH en los ndulos hiperfuncionantes, que no estn presentes en los no funcionantes30.
Por otra parte, el bocio nodular txico es ms frecuente
en zonas con dficit de iodo, donde la prevalencia de bocio
multinodular simple es mayor. En estas zonas la aparicin de
hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular se ha relacionado con la iodacin del agua y la sal. Por tanto, el iodo
puede ser un factor desencadenante de hipertiroidismo en
pacientes con bocio multinodular simple31.

Manifestaciones clnicas
En general, se trata de pacientes mayores de 40 aos que
presentan sntomas tpicos de hipertiroidismo, aunque no es
infrecuente que el hipertiroidismo sea subclnico. En la exploracin fsica se detectar la presencia de bocio con mltiples ndulos, que dependiendo del tamao pueden producir
sntomas locales como disfagia, disnea y sensacin de compresin9.

Proceso diagnstico
Una vez establecido el diagnstico bioqumico de tirotoxicosis, la gammagrafa tiroidea mostrar un patrn de
distribucin heterognea muy caracterstico con zonas de hiperactividad y zonas de hipoactividad. La determinacin de
anticuerpos frente al receptor de la TSH puede ser til para
el diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves-Basedow sin oftalmopata.
En ocasiones, cuando existe un ndulo fro dominante,
puede ser necesaria la realizacin de una puncin aspiracin
con aguja fina para descartar malignidad9,32.

Etiopatogenia
Los adenomas txicos son lesiones monoclonales en los que
todas sus clulas presentan la misma mutacin; en unos casos
pueden ser mutaciones somticas activadoras del receptor de
la TSH y en otros pueden ser mutaciones de la subunidad
de la protena G. Por tanto, el adenoma derivara de la proliferacin de una clula inicial en la que ha ocurrido la mutacin. Debido a que la prevalencia de adenoma txico tiroideo
es mayor en las zonas con dficit de iodo, se ha propuesto
que esto ltimo podra crear un ambiente mutagnico en las
clulas foliculares por hiperestimulacin crnica por la TSH
o que el mismo dficit de iodo podra favorecer la multiplicacin de la clula mutada.
La aparicin de hipertiroidismo est muy relacionada
con el tamao que alcanza el tumor, y en general ocurre
cuando supera los 3 cm de dimetro, si bien esta relacin no
es siempre uniforme, ya que adenomas menores cursan con
hipertiroidismo y a la inversa. Esta variabilidad puede depender de la densidad celular, del contenido de coloide o del
aporte de iodo. La produccin de hormonas tiroideas por el
adenoma txico es autnoma, independiente del estmulo de
la TSH, por lo que cuando la cantidad de hormonas tiroideas secretadas a la circulacin supere las cifras normales se
suprimirn la TSH y la sntesis de hormonas tiroideas por el
tiroides normal33.

Manifestaciones clnicas
Es ms frecuente en mujeres que en hombres y suelen ser
personas mayores de 40 aos. Puede haber sntomas tpicos
de hipertiroidismo, aunque en muchos casos se tratar de un
hipertiroidismo subclnico. En la exploracin fsica se evidencia la presencia de un ndulo tiroideo unilateral.

Proceso diagnstico
Planteamiento teraputico
Tras el tratamiento inicial con frmacos antitiroideos, para
deplecionar los depsitos tiroideos de hormonas tiroideas,
el tratamiento de eleccin es el iodo radiactivo, pudiendo
ser necesarias dosis de 131I mayores que para el tratamiento
de la enfermedad de Graves-Basedow. La ciruga del tiroides, previa normalizacin de la funcin tiroidea, es una alternativa para pacientes con bocios grandes y sntomas locales.
En pacientes seleccionados, en los que tanto la ciruga
como el radioido estn contraindicados, el tratamiento mantenido con antitiroideos a dosis bajas puede ser una alternativa32.

Una vez establecido el diagnstico bioqumico de tirotoxicosis, la gammagrafa tiroidea mostrar un acumulacin del
istopo focalizada con ausencia de captacin por el resto del
tiroides (fig. 7). La ecografa de tiroides puede ser necesaria
para descartar agenesia de lbulo tiroideo contralateral (que

Adenoma txico
El adenoma txico tiroideo es un tumor benigno con diferenciacin de clulas foliculares, que asienta en una glndula tiroidea normal y que ocasiona hipertiroidismo.
51

Fig. 7. Imagen gammagrfica del adenoma txico tiroideo.


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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

podra dar la misma imagen gammagrfica) o la presencia


de ndulos menores. En el adenoma txico tiroideo los anticuerpos frente al receptor de la TSH sern negativos.

Planteamiento teraputico
El tratamiento del adenoma txico debe ser ablativo una vez
alcanzada la situacin eutiroidea con frmacos antitiroideos.
Adems de la opcin de radioiodo, actualmente la ms utilizada, existen las posibilidades de tratamiento quirrgico (hemitiroidectoma) y de inyeccin intranodular percutanea de
etanol34.

Otras causas de tirotoxicosis


Tiroiditis
La inflamacin del tiroides con lesin de los folculos tiroideos por distintos tipos de tiroiditis puede ocasionar una liberacin aumentada de hormonas tiroideas a la circulacin.
Las tiroiditis son tratadas en otro captulo de la Unidad Temtica.

Hipertiroidismo congnito
Es una forma hereditaria de hipertiroidismo por hiperplasia difusa del tiroides de origen no autoinmune, causada por
mutaciones genmicas del receptor de la TSH, que se ha
descrito en unos pocos casos familiares35.

Yatrognica y facticia
Se debe a la toma de hormonas tiroideas, bien por administracin de dosis inadecuadas bien por la toma subrepticia (con intencin de adelgazar, pacientes con trastornos
psiquitricos) o inadvertida (tirotoxicosis por hamburguesas, nios) de las mismas. El cuadro clnico es el de tirotoxicosis, si bien no habr ni bocio ni exoftalmos y la analtica mostrar unos niveles de TSH suprimidos junto con
valores de T4 libre elevados, cuando la toma sea de T4; si la
toma es de T3 los niveles de T4 libre estarn disminuidos.
La gammagrafa de tiroides mostrar una ausencia de captacin del istopo9.

Inducida por iodo


Un aporte excesivo de iodo pude producir hipertiroidismo
cuando los mecanismos de autorregulacin del tiroides (efecto de Wolff-Chaikoff) estn alterados. En general el hipertiroidismo inducido por iodo (Jod-Basedow) aparece en pacientes con patologa tiroidea previa (bocios nodulares y
enfermedad de Graves-Basedow)36. La fuente del iodo suele
ser la sal iodada o los contrastes radiolgicos iodados. La
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amiodarona, un antiarrtmico con alto contenido en iodo,


puede provocar tambin hipertiroidismo. Adems del JodBasedow, la amiodarona puede provocar tiroiditis por efecto
txico directo sobre las clulas foliculares.
El antecedente, la ioduria elevada y la ausencia de
captacin en la gammagrafa tiroidea establecen el diagnstico.

Tumor hipofisario productor de TSH


Los tumores hipofisarios productores de TSH (TSHomas)
dan lugar a un cuadro clnico de hipertiroidismo y bocio
por estimulacin de la glndula tiroidea. Puede haber manifestaciones relacionadas con el tumor, pero en su ausencia el diagnstico se sospecha ante niveles elevados de hormonas tiroideas junto con valores de TSH no suprimidos.
La determinacin de subunidad de la TSH mostrar que
sus niveles estn elevados, lo que permite el diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
Adems del tratamiento quirrgico del tumor, el tratamiento con anlogos de somatostatina puede ser til para corregir el hipertiroidismo37.

Secrecin de gonadotropina corinica humana


Determinados tumores (coriocarcinoma, mola hidatdica y
carcinoma embrionario de tiroides) pueden producir cantidades elevadas de gonadotropina corinica humana (que tiene analoga estructural con la TSH) con capacidad de unirse
al receptor de la TSH y provocar estimulacin del tiroides.
No obstante no suele haber manifestaciones clnicas de hipertiroidismo y el diagnstico del carcinoma suele ser evidente38.
Las mujeres con hiperemesis gravdica (nuseas y vmitos intensos con prdida de un 5% de peso o ms en el primer trimestre de embarazo), presentan valores ms elevados de gonadotropina corinica humana que las gestantes
sanas y pueden por ello desarrollar un hipertiroidismo
transitorio con poca expresin clnica, que se resuelve sin
tratamiento al inicio del segundo trimestre (18 semanas) de
gestacin7. Se ha descrito un caso de tirotoxicosis gestacional por una mutacin del receptor de la TSH que hace
al receptor ms sensible a la gonadotropina corinica humana9.

Tejido tiroideo ectpico


El estruma ovrico es un tumor ovrico poco frecuente que
puede contener tejido tiroideo funcionante y provocar hipertiroidismo sin bocio. El tumor captar iodo, mientras que
existir una ausencia de captacin a nivel de la glndula tiroidea39.
Aunque rara vez, pueden existir metstasis funcionantes
del carcinoma folicular de tiroides capaces de provocar hipertiroidismo.
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HIPERTIROIDISMO. ETIOPATOGENIA. CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas


Son el resultado de una mutacin heredada (autosmica
dominante) en el gen que codifica el receptor -2 de las hormonas tiroideas, provocando resistencia a las hormonas tiroideas en la hipfisis anterior. Los pacientes pueden presentar taquicardia y bocio y se encontrarn niveles elevados
de T4 libre y TSH pero no de la de subunidad de la TSH40.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
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