FORMULARIO DE INSCRIPCIN

ADMISIN 2016

FECHA INSCRIPCIN:

/ 2015
FOTO

OFICINA DE ADMISIN:

Instrucciones

Llene el formulario personalmente de su puo y letra, con lpiz de pasta azul, en letra imprenta, clara
y legible preferentemente.

En el caso de enmendadura deber utilizar corrector, aclarando dicha situacin en el rubro N 8

CORRECCIONES.

Para todos los efectos legales, el presente formulario tiene el valor de una declaracin jurada, y por
tanto la omisin o falsedad en los datos incorporados, puede ser causal suficiente para la eliminacin
del proceso de seleccin y/o formacin.

La informacin que no quepa en los casilleros correspondientes, antela en el rubro N 9

AMPLIACIN Y/O ACLARACIONES.

Todos los campos de informacin del formulario deben ser completados y/o aclarados.

Los antecedentes que usted proporcione se manejarn reservadamente, siendo procesados y

almacenados, para fines netamente Institucionales, relacionados a la naturaleza y misin de
Gendarmera de Chile, quien a su vez, de conformidad a lo especificado en el Artculo 11 de la Ley
N 19.628, sobre Proteccin de la Vida Privada, cuidar con la debida diligencia los datos
recolectados, hacindose responsable de los daos que eventualmente ocasione su cuidado
negligente.

El postulante tiene la obligacin de proporcionar al momento de su inscripcin, la mayor cantidad de

antecedentes para ser contactado (nmeros telefnicos personales y de recados, correos
electrnicos y domicilio particular), con el objeto se le puedan practicar las notificaciones. Ante
cualquier modificacin o cambio de ellos ser responsabilidad del postulante dar aviso a la Seccin
Admisin de la Escuela, al correo electrnico admision.escuela@gendarmeria.cl; si no lo hiciere
Gendarmera de Chile queda eximida de toda responsabilidad al no poder notificar alguna situacin
que diga relacin con el proceso de postulacin.
Seale a que curso de formacin est postulando:
Aspirante a Oficial

(Carpeta Cartulina Azul)

Gendarme Alumno

(Carpeta Cartulina Amarilla)

Ambos Cursos

(Carpeta Cartulina Verde)

En el caso de postular a ambos cursos de formacin, deber realizar su inscripcin

en la Oficina de Admisin Regin Metropolitana.

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FIRMA DEL POSTULANTE

1.-ANTECEDENTES PERSONALES DEL POSTULANTE:

Apellido Paterno

Fecha
Nacimiento

Apellido Materno

Edad

Nombres (ambos)

Cdula de Identidad

Telfonos
Celular

Fijo

Lugar de Nacimiento

E-mail
Domicilio
Regin
Hijos
Si

No

Cantidad

Nombre

Comuna
Profesin u Oficio

Ciudad
Estado Civil

Marque con una X todas las personas con las cuales vive:
Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

C. Identidad

Otros familiares ( en caso de vivir con otros

familiares indicar en cuadro siguiente)

Parentesco o Vnculo

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FIRMA DEL POSTULANTE

2. ANTECEDENTES EDUCACIONALES:
a).- ENSEANZA MEDIA (marque con una X)
Cursando
2
3

Aprobado
2
3

Tipo de Educacin
Cientfico Industrial Humanista
Tcnico

Educacin
para Adultos

Exmenes
Libres

Nombre del Establecimiento

b).- TCNICO SUPERIOR

Ao

Ciudad

Centro de Formacin Tcnica Instituto Profesional

Ttulo obtenido
Tcnico Incompleto, indicar
semestres cursados.
c).- SUPERIOR
Ao

Ciudad

Universidad Instituto Profesional

Ttulo obtenido
Superior incompleto, indicar
semestres cursados
d).- POSTGRADO (Diplomado, Pos ttulo o Magister slo aquellos que posean ttulo)
Ao

Ciudad

Universidad o Instituto

Ttulo Obtenido

e).- OTRAS HABILIDADES O CONOCIMIENTO (ejemplo licencia de conducir, idiomas, seleccionado de

alguna rama deportiva, conocimientos de computacin, entre otros)

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FIRMA DEL POSTULANTE

3.- ANTECEDENTES SERVICIO MILITAR: (Varones y Mujeres)

Servicio Militar (marque con una X)
Realizado

Efectundolo

Llamado al servicio

An no ha sido llamado al servicio

Si no ha realizado el Servicio Militar indique el motivo:

En el caso de haber marcado alguna de las siguientes opciones: Realizado, Efectundolo o Llamado al servicio,
llenar los cuadros siguientes.
Institucin
Ejrcito

Armada

Fuerza Area

Regimiento
o Unidad

Ao

Ciudad

Inscripcin
Militar N
(M.M.P.)

Cantn

4. ANTECEDENTES LABORALES:
Trabaj
Anteriormente
Si
No
Ao Ingreso
Ao Egreso

En el caso de haber trabajado antes de postular a Gendarmera o encontrarse trabajando

actualmente, deber completar los siguientes cuadros: (con los tres ltimos trabajos).
Nombre Empresa

Direccin

Cargo u oficio

Tiempo que
permaneci en el
trabajo

Empleador (Jefe directo, en el mismo orden del cuadro anterior)

Nombre

Cargo

Telfono

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FIRMA DEL POSTULANTE

5.- INFORMACIN GENERAL:

a) Ha sido detenido?
SI
Fecha

NO

Motivo (breve resumen)

Ciudad/Lugar

b) Ha sido formalizado, imputado, procesado o condenado?

Fecha

1
2

Motivo

Tribunal

SI

N RUC1 y RIT2

Carabineros-PDI

NO
Resultado de la sentencia o salida
alternativa

RUC: Rol nico Causa

RIT: Rol Interno Tribunal

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FIRMA DEL POSTULANTE

c).- Consume o ha consumido drogas ilcitas?

Tipo de Droga

Donde

Slo 1 vez

SI

NO

Frecuencia
Espordica Habitualmente

ltimo consumo
(Fecha aprox.)

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

a).- Del padre:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Fecha Nacimiento

Cdula Identidad

Telfonos (Fijo y Celular)

Domicilio

Regin

Fallecido
Si

No

Comuna

Ciudad

Profesin u Oficio

Lugar de trabajo

Fecha deceso

Causa

Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)

Permanente
Espordico
Ninguno

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FIRMA DEL POSTULANTE

b).- De la madre
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Fecha Nacimiento

Cdula Identidad

Telfonos (Fijo y Celular)

Domicilio

Regin

Fallecido
Si

No

Comuna

Ciudad

Profesin u Oficio

Lugar de trabajo

Fecha deceso

Causa

Nivel de contacto con el postulante (marque con una x)

Permanente
Espordico
Ninguno

c).- Conviviente: (en caso que el postulante mantenga relacin de convivencia)

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Fecha Nacimiento

Cdula Identidad

Telfonos (Fijo y Celular)

Domicilio

Regin

Comuna

Profesin u Oficio

Ciudad

Lugar de trabajo

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d).- De los hijos(as):

Hijo 1:
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Edad:
Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)
Permanente

Espordico

Ninguno

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Hijo 2:

Edad:
Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)
Permanente

Espordico

Ninguno

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Hijo 3:

Edad:
Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)
Permanente

Espordico

Ninguno

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FIRMA DEL POSTULANTE

e).- De los hermanos y/o hermanastros del postulante:

Considerar slo los mayores de 14 aos de edad y que estn vivos, de mayor a menor. En el caso de
poseer ms de tres hermanos, los restantes deben ser incluidos en el rubro N 9 AMPLIACIN y/o
ACLARACIONES.
Hermano 1:
Apellido paterno
Cdula de Identidad

Ciudad

Apellido materno
Edad

Profesin

Regin

Nombres
Domicilio

Comuna

Estado Civil

Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)

Permanente

Espordico

Ninguno

Hermano 2:
Apellido paterno
Cdula de Identidad

Ciudad

Apellido materno
Edad

Profesin

Regin

Nombres
Domicilio

Comuna

Estado Civil

Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)

Permanente

Espordico

Ninguno

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FIRMA DEL POSTULANTE

Hermano 3:
Apellido paterno

Apellido materno

Cdula de Identidad

Ciudad

Edad

Profesin

Regin

Nombres
Domicilio

Comuna

Estado Civil

Nivel de contacto con el postulante (marque con una X)

Permanente

Espordico

Ninguno

f) DATOS APODERADO (Obligatorio): CIUDAD DE SANTIAGO

Apellido paterno

Apellido materno

Cdula de Identidad

Regin

Edad

Estado Civil

Profesin u Oficio

Domicilio

Celular

Nombres
Comuna

Ciudad

Telfono Fijo

E-mail

g) En el caso que posea familiares directos Padres y/o Hermanos FF.AA, Carabineros, PDI o
Gendarmera, seale la informacin solicitada en el cuadro siguiente.

Nombres y Apellidos

C. Identidad

Parentesco o
Vnculo

Institucin

Grado

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FIRMA DEL POSTULANTE

7.- OTRA INFORMACIN:

Ha pertenecido o pertenece a alguna Institucin de las Fuerzas Armadas, Carabineros o PDI?
SI

NO

Si es Afirmativo, complete la siguiente informacin:

Ao de Ingreso

Situacin Actual (indique el nmero

segn corresponda)

Institucin

1. En formacin; 2. Activo; 3. Baja o Retiro

Si contest NO, a la pregunta anterior, complete lo siguiente:

Ha postulado con anterioridad a alguna Institucin de las Fuerzas Armadas, Carabineros o PDI)?
SI

NO

Ha sido parte de un curso de Aspirantes a Oficiales o Gendarmes Alumnos?

SI

NO

Si es Afirmativo, complete la siguiente informacin:

Aspirante a Oficial

Gendarme Alumno

En qu ao?

Al da de hoy, Forma parte o ha formado parte de alguna planta de Gendarmera de Chile?

SI

NO

Si responde que S, complete la siguiente informacin:

Planta
Grado
Dotacin
Ocupacin o actividad que desarrolla
Ao de ingreso
Qu lo motiva a postular a la Escuela de Gendarmera de Chile?
Seale con una X el o los siguientes motivo/s:
Uniforme

Estabilidad Laboral

Estabilidad Econmica

Tradicin Familiar

No s

Otros

Cul o cules?
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FIRMA DEL POSTULANTE

Cul es la actividad que le gustara realizar en Gendarmera de Chile?

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8.- CORRECIONES:
Este rubro es para que usted aclare las correcciones o enmendaduras que realiz por error en el presente
formulario de inscripcin.
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9.- AMPLIACIN Y/O ACLARACIONES:
Este rubro es para que usted ample o complemente la informacin proporcionada en el presente formulario.
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FIRMA DEL POSTULANTE

DECLARACIN JURADA DEL POSTULANTE

Declaro que la informacin que he proporcionado voluntariamente en este documento es verdica.
Declaro estar en pleno conocimiento que las omisiones y las falsedades en los datos proporcionados
en el formulario de inscripcin para el proceso de postulacin 2016 facultan a Gendarmera de Chile,
para eliminarme del proceso de seleccin y/o formacin.
Declaro conocer los alcances de la Ley 19.628 sobre Proteccin de la vida privada, que autorizan
para procesar y almacenar los datos de ste instrumento, para fines netamente Institucionales,
relacionados a la naturaleza y misin de Gendarmera de Chile.
Finalmente, por este acto autorizo a Gendarmera de Chile para efectuar la comprobacin de los
datos incorporados en este formulario.
Nombre:_________________________________________________________________________
Nmero Cdula Nacional de Identidad: ______________________-____
Fecha: _____de __________ de 2015

DIGITO PULGAR DERECHO

___________________________________________________
Declarante

___________________________________________________
Timbre y firma Notario

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