DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 15 Mei15
Ruang/ kelas
: Ruang bedah pria (C)
Diagnosa Medis : Fraktur Lumbal
I. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Status
Alamat

Waktu MRS : 06 Mei15

No RM
: 7577xx

: Tn. S
Suku Bangsa
: Laki-laki
Pendidikan
: 35 tahun
Pekerjaan
: Islam
Pgg jwb
: Menikah
: Mentebah Kapuas Hulu

: Melayu
: SD
: Penambang emas
: Istri

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

a. Keluhan Utama :
Nyeri bagian belakang.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak klien mengalami
kecelakaan di tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan tanah dengan
posisi jongkok, dan beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin
dan tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah sehingga klien
langsung dibawa ke rumah sakit putusibau dan mendapat perawatan, karena
fasilitas yang belum memadai di rumah sakit putusibau pada tanggal 06 Mei 2015
klien dirujuk kerumah sakit RSDS pontianak dalam keadaan sadar penuh,
nyeri pada daerah punggung, tampak jejas pada punggung bagian lumbalis dan
klien mengatakan bagian kaki terasa dingin.
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada saat bergerak
dan diam, nyeri terasa ditusuk-tusuk, terasa pada bagian belakang, nyeri terjadi
secara terus menerus sehingga membuat klien sulit untuk tidur. Klien juga
mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya dibantu perawat dan keluarga, sudah 2
hari belum mandi dikarenakan keluarga klien tidak berani untuk menggerakan
klien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya
menderita sakit seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita
penyakit menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-lain.
e. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki

: Tinggal 1 Rumah

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

f. Riwayat alergi :
Tidak ada
III.POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan ( Keyakinan Terhadap Kesehatan &
Sakitnya)
Klien mengatakan kurang paham dan bingung dengan penyakitnya dan
tindakan yang mengharuskan klien tidur tanpa kasur. Keluarga sempat protes
terhadap perlakuan terhadap klien yang terbaring tanpa kasur.
2. Pola Aktifitas dan Latihan

a. Kemampuan Perawatan Diri

SMRS :

MRS :

Aktivitas
Makan

0 1
-

2 3
- -

4
-

Ak 0

Minum

ita

Berpakaian

Toileting

Ambulasi

s
Makan

Minum

Berpakaian

Toileting

Ambulasi

Keterangan
Skor

1.

Mandiri

2.

Alat bantu

3.

Dibantu orang lain dan alat

4.

Tergantung/ tidak mampu

tiv

Masalah Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

b. Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun
dan shampo serta gosok gigi pada saat mandi, potong kuku jika
-

panjang.
Saat sakit : Selama di rawat rumah sakit klien tidak pernah mandi,
klien juga tidak pernah diseka oleh keluarganya karena ada cedera
pada tulang belakangnya, kaki tangan dan badan klien tampak kotor.

c. Aktivitas Sehari-hari
Sebagai penambang emas.
d. Rekreasi
3 bulan sekali.
e. Olahraga

Tidak pernah.
3. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup,
menggunakan bantal, selimut pada malam hari dan jarang tidur pada siang
-

hari.
Saat sakit : Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan
tidak pernah tidur siang.

4. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pola Makan :
- Sebelum sakit : Klien makan 3x/sehari dengan menu bervariasi seperti
nasi, sayur mayur dan lauk pauk. Klien tidak ada pantangan dan alergi
-

terhadap makanan.
Saat sakit : Klien makan 3x/sehari dengan menu makanan yang disediakan
oleh pihak rumah sakit, klien hanya mampu menghabiskan porsi
makanan yang disajikan.

Pola Minum :
- Sebelum sakit : Klien minum air putih 1000 1500 cc / hari. Kadang-

kadang klien minum teh manis atau kopi.

Saat sakit : Klien minum 7- 8 gelas /hari Klien minum 1000-1500
cc/hari air putih.

5. Pola Eliminasi
Buang Air Besar :
- Sebelum sakit : Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat
-

berwarna kuning dan tanpa keluhan.

Saat sakit : Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien
tidak bisa mengontrol pola BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan
adanya feses yang keluar, klien mengatakan klien juga tidak bisa
menyadari pada saat BAB dan tidak bisa merasakan pada saat tinjanya

keluar.
Buang Air Kecil :
- Sebelum sakit : Klien BAK 3-5 kali atau 1200cc sehari dengan urin
kuning jernih tanpa keluhan.

Saat sakit : Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar 1000cc
urine yang keluar.

6. Pola Kognitif Perseptual

Gaya komunikasi : gaya komunikasi yang klien gunakan terbuka,
menggunakan bahasa melayu namun bercampur logat bahasa kapuas hulu.
7. Pola Konsep Diri
- Konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang.
- Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh.
- Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri.
- Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai suami.
8. Pola Koping
Pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada masalah klien
bermusyawarah dengan keluarganya.
9. Pola Seksual Reproduksi
Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan testis setiap bulan.
10. Pola Peran Hubungan
Interaksi klien dengan istri dan sahabat baik dibuktikan dengan adanya
keluarga dan sahabatnya yang mengunjungi.
11. Pola Nilai Kepercayaan
- Klien stabil di tandai dengan klien tampak tenang dan tabah dalam
-

IV.

menghadapi penyakitnya.
Selama di RS klien tidak beribadah, klien hanya berdoa ditempat tidur.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-Tanda vital
TD
: 100/60 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu : 37oC
Antropometri
TB
: 168 cm
BB SMRS : 70 Kg
BB Stlh MRS : 67 Kg
1. Sistem Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normo chest

Pergerakan

: simetris

Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada

Irama nafas : Reguler
Pola nafas
: Reguler
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : ( - )
Sputum
:(-)
Sianosis
:(-)
Masalah Keperawatan: Tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : ICS 5 mid clavicula sinistra
Nyeri dada
:(-)
Bunyi jantung : S1, S2 tanpa S3
CRT
: < 2 detik.
Oedema
:(-)
Hepatomegali : ( - )
Perdarahan
:(-)
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Sistem Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4
Verbal : 5

Jika ada, jelaskan : ( - )

Kelainan
: Tidak ada
Taktil/ Vocal fremitus : ( - )
Suara nafas tambahan : ( - )
Batuk : ( - )
Warna : ( - ) Ekskresi : ( - )
jika ada, lokasi:

Irama jantung : Reguler

jika ya, jelaskan (PQRST) : ( - )
Bunyi jantung tambahan : ( - )
Akral : Hangat
Jika ya, jelaskan : ( - )

Motorik : 6

Total : 15
Refleks Fisiologis
Biceps : ( + )
Triceps : ( + )
Patella : ( - )
Refleks Patologis
Kaku Kuduk : ( - )
Bruzinski I
:(-)
Bruzinski II : ( - )
Kernig
:(-)
Nervus Kranial
NI
: Pasien dapat mencium benda yang baunya mudah di kenal.
NII
: Pasien dapat melihat dengan normal.
NIII : Pupil pasien normal terhadap cahaya.
NIV : Pasien dapat melihat objek <60 sejajar midline mata.
NV
: Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat mengedipkan
mata dengan baik.
NVI : Pasien dapat melirik ke kiri dan ke kanan.
NVII : Pasien dapat meraskan sensasi rasa terhadap asem, manis, asin dan
pahit.
NVIII : Pasien tidak dapat berjalan lurus dengan seimbang.
NIX : Pasien dapat mengecap pada 1/3 posterior lidah.
NX
: Pasien dapat menelan dengan baik.

NXI

: Pasien dapat mengangkat dengan bahu dan pemeriksa berusaha

menahan.
NXII : Pergerakan lidah pasien saat bicara dan menelan normal.
Nyeri Kepala : ( - )
Jika ya, jelaskan : ( - )
Paralisis
: bagian lumbal 4-5
Penciuman
Bentuk Hidung : Simetris
Septum
:(-)
Polip
:(-)
Kelainan
:(-)
Wajah & penglihatan
Mata

: Simetris

Kelainan

: Tidak ada

Pupil

: Isokor

Refleks

:(+)

Konjungtiva

: Normal

Gangguan

: Tidak ada

Skelera

: Normal

Gangguan

: Tidak ada

Visus

: 6/6
Kelainan

:(-)

Alat bantu

:(-)

Pendengaran
Telinga

: Simetris

Kebersihan : Tidak terdapat sekret

Gangguan : ( - )
Lidah
Kebersihan : Bersih

uvula : Tepat berada di tengah

Palatum

: Normal

kesulitan telan : ( - )

Afasia

:(-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih
Kandung Kemih : Normal
Eliminasi uri SMRS frek : Sering
Warna : Kuning jernih

Ekskresi
: Lancar
Nyeri Tekan : ( - )
Jumlah : 1200cc

Eliminasi uri MRS frek : Tidak terkaji

Warna : Kuning
Gangguan : ( - )

Jumlah : 1000cc
Alat bantu
: Kateter

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Sistem Pencernaan (Bowel)
Mulut : Bersih
Membra mukosa : Lembab
Gigi/ gigi palsu : ( - )
Faring : Tidak terkaji
Diit (makan & minum) SMRS : Pasien mengatakan makan 3x/ hari dengan
menu bervariasi seperti nasi, sayur
mayur dan lauk pauk. Pasien tidak ada
pantangan dan alergi terhadap makanan.
Diit di RS

diit
: Nasi putih
Frekuensi : 3x sehari
Nafsu makan : Menurun
Muntah
:(-)
Mual : ( - )
Jenis
: Nasi putih
NGT : ( - )
Porsi
: porsi
Frekuensi Minum : 7-8 gelas/hari
Jumlah : 1000-1300 cc/hari
Jenis : Air putih

Abdomen

Bentuk perut : Simetris

Kealianan Abd : ( - )
Hepar
: Normal
Lien
: Normal
Nyeri abdomen: Tidak ada
Rectum dan anus
Hemoroid : ( - )
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi : 1-2x/hari
Konsistensi : Padat

Peristaltik : 20x/menit

Warna : Kuning

Eliminasi alvi MRS

Frekuensi : 1-2x/hari
Konsistensi : padat
Masalah Keperawatan: Tidak ada
6. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Warna : Kuning
Colostomi : ( - )

Rambut dan kulit kepala

Skabies : ( - )
Warna kulit : Sawo matang
Kuku : Bersih
Turgor kulit: Normal
ROM : Terbatas
Jika terbatas, pada sendi : ekstremitas bawah
Kekuatan Otot :

5555 5555
5555 0000

Deformitas : Pada lumbalis 4-5, terdapat massa/benjolan, kemerahan.

Fraktur : Ya

jika ya, sebutkan (close/open) : Close fraktur lumbal

Masalah Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

7. Endokrin
Pembesaran KGB
Hiperglikemia
Hipoglikemia
DM

:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

Masalah Keperawatan : Tidak ada

8. Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : ( - )
Masalah menstrusi : ( - )
Pap smear terakhir
:(-)
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit

: Tidak ada
: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan : 14 Mei 2015
No.
1
2
3
Photo :

Jenis Pemeriksaan
GDS
Ureum
Kreatinin

Hasil (satuan)
99 mg/dl
39,7 mg/dl
0,7 mg/dl

Nilai Normal (satuan)

55-150 mg/dl
10-50 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl

Rontgen : dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumbal 4-5.

Terapi/ Tindakan :
Tgl : 15 Mei 2015
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Obat
Infus RL
Ranitidine
Ondansentron
Kalnex
Ketorolac
Methyi prednisolon

Dosis
20 tpm
2x50 mg
3x4 gram
3x250 mg
3x30 mg
2x12 mg

Rute
Intravena
Intravena
Intravena
Intravena
Intravena
Intravena

Surabaya, 15 Mei 2015

Ttd perawat

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S
Umur : 35 tahun
No.
1.

Data (Symptom)
DS :

Ruangan / Kamar : Bedah C

No. RM : 7577xx
Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

Klien mengatakan nyeri ketika

bergerak dan diam, nyeri terjadi
secara terus menerus sehingga

Terputusnya

Nyeri akut

kontinuitas jaringan
tulang.

membuat klien sulit untuk tidur.

DO :
- Klien

tampak

meringis

saat

bergerak dan diam, dan saat di

-

tekan tulang belakangnya.

TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89x / menit
RR : 23x / menit
Suhu : 36,3oC.
Ada reaksi penolakan saat di tekan
pada tulang belakang.

2.

DS :
- Klien mengatakan hanya terbaring.
- Klien mengatakan aktivitasnya

Fraktur lumbalis

Hambatan mobilitas
fisik

dibantu perawat dan keluarga

DO :
- Klien terlihat lemah
- Kaki kanan klien tidak dapat di
gerakkan
- Kebutuhan klien di bantu oleh
keluarga dan perawat
- Klien hanya beraktifitas di tempat
tidur dan itu pun hanya berbaring
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 0000
3.

DS :
- Klien

mengatakan

tidak

bisa

Kerusakan saraf

Inkontinensia

motorik bawah

defekasi

mengatur BAB nya.

- Klien mengatakan pada saat BAB
tinjanya keluar sendiri tanpa ada
rasa mengeluarkanya.
- Klien mengatakan dirinya tidak
menyadari pada saat BAB.
DO :
- Pasien terlihat BAB dicelana dan
klien tidak menyadarinya.
- Pada tulang belakang daerah
lumbalis tampak bengkok atau
terjadi deformitas kearah luar
pada lumbalis 4-5.
- Terdapat pula massa atau benjolan,
kemerahan.
- Klien tidak menyadari bahwa
dirinya BAB

4.

DS :
- Klien mengatakan sudah 2 hari
belum mandi
- Klien mengatakan susah untuk
mandi.
DO :
- Badan, kaki, tangan klien tampak
kotor
- Klien tampak lemah

Gangguan

Defisit perawatan

muskuloskeletal

diri ; eliminasi

PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn. S
Umur : 35 tahun
No
.

Masalah Keperawatan

Ruangan / kamar : Bedah C

No. RM
: 7577xx
Tanggal
Ditemukan
Teratasi

1.
Nyeri akut

15 Mei 2015

2.

Hambatan mobilitas
fisik

15 Mei 2015

3.

Inkontinensia defekasi

15 Mei 2015

4.

Defisit keperawatan
diri ; eliminasi

15 Mei 2015

Paraf

RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut

Tujuan dan Kriteria

Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam

Intervensi

Rasional

1. Kaji nyeri yang dialami 1. Perubahan nyeri pada klien akan

klien
2. Kaji

faktor

menetukan rencana lebih lanjut.

yang2. Ketakutan,keletihan,ketidaktahuan,

menurunkan toleransi nyeri.

monoton,dan

ketidakpercayaan

orang lain sering menyebabkan

diharapkan nyeri akut

penurunan

dapat berkurang.

toleransi

terhadap

nyeri,sehingga persepsi terhadap

Kriteria Hasil:
- Klien mengatakan
nyerinya sudah
berkurang skala (1-3).
- Klien tidak meringis
kesakitan lagi
- TTV dalam batas normal
TD: 120/ 80 mmHg
N: 80x/ menit
RR: 20x/ menit
S: 36,5 C

3. Kurangi

atau

hilangkan

faktor yang meningkatkan

nyeri akan meningkat.

3. Ketakutan,keletihan,ketidaktahuan,
monoton,dan

ketidakpercayaan

orang lain merupakan faktor yang

nyeri.

dapat
4. Pantau tanda- tanda vital.

meningkatkan

persepsi

nyeri.
4. Peningktan tanda-tanda vital seperti
tekanan darah, nadi menandakan

5. Ajarkan tekhnik distraksi

dan relaksasi.

peningkatan nyeri
5. relaksasi dan distraksi merupakan
metode

nonfarmakologis

yang

mengubah proses fikir terhadap

6. Berikan

obat

nyeri.
Analgetik6. Analgetik

berfungsi

dalam

ketorolac.
2.

Nyeri akut

Tujuan :

1. Kaji pola aktifitas klien.

menghambat impuls nyeri

1. Dengan mengetahui pola aktifitas

Setelah dilakukan

klien maka akan mengetahui

tindakan keperawatan

seberapa mampu klien untuk

selama 3x 24 jam
diharapkan hambatan

2. Tingkatkan mobilitas

mobilitas fisik teratasi.

ekstremitas atau Latih

rentang pergerakan sendi

Kriteria Hasil:
- Klien

optimal Mencegah kekakuan

pada sendi klien

pasif.
melaporkan

bertambahnya kekuatan
dan

beraktifitas.
2. Mobilitas rentang gerak yang

daya

3. Posisikan tubuh sejajar

untuk mencegah komplikasi.

tahan

ekstremitas
- Klien mampu melakukan 4. Anjurkan keluarga untuk

3. Mempermudah pasien untuk

memenuhi kebutuhannya secara
mandiri.
4. Air hangat akan memperlancar

aktivitas secara bertahap

memandikan klien dengan

sirkulasi sehingga mencegah

sesuai toleransi

air hangat.

iskemi.

5. Awasi seluruh upaya

mobilitas dan bantu pasien
jika di perlukan.

5. Mengawasi aktifitas klien agar

klien tidak melakukan aktifitas
yang dapat memperparah

6. Inspeksi kulit terutama yang

bersentuhan dengan tempat

keadaannya.
6. Kemerahan dan teraba panas

tidur.

pada kulit menandakan area

tesebut mengalami tekanan yang
dapat menjadi dekubitus

3.

Inkontinensia
defekasi

Tujuan :

1. Kaji adanya gangguan pola 1. Gangguan pola eliminasi BAB

Setelah dilakukan

eliminasi (BAB).
2. Observasi adanya feses di

tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan gangguan pola
eliminasi (BAB) dapat

pampers klien.
3. Anjurkan kepada

klien

untuk memberi tahu perawat

biasanya ditandai dengan ketidak

tahuan klien kalau dirinya sedang
BAB.
2. Feses yang

terlalu

lama

di

pampers atau pengalas klien akan

atau keluarga kalau terasa

meningkatkan resiko lesi

BAB.
3. Agar perawat atau keluarga
4. Anjurkan kepada keluarga
mengetahui
dan
segera
Kriteria Hasil :
untuk sering mengawasi
mengganti pempers atau celana
klien.
- Klien
memberi
tahu
klien
5. Jelaskan
kepada
klien
4.
Agar bisa mengontrol adanya
perawat atau keluarga
tentang adanya gangguan
peses yang tidak disadari klien.
kalau sedang BAB.
pola
eliminasi
5.
Agar
klien
dan
keluarga
- Pampers atau celana klien
mengetahui
tentang
adanya
diganti apabila klien
ditoleransi.

gangguan pola eliminasi yang

BAB

dialami klien.
4.

Defisit
keperawatan diri ;
eliminasi

Tujuan :
Setelah dilakukan

1. Kaji keadaan umm klien.

1. Keadaan lemah mempengaruhi

terhadap pemenuhan perawatan

tindakan keperawatan

diri.

selama 1x30 menit

2. Perubahan pola pemenuhan

diharapkan pasien mampu 2. Kaji pola kebersihan klien.

kebersihan diri sering terjadi saat

menjaga kebersihan

hospitalisasi.

dirinya ; eliminasi.
Kriteria Hasil :

3. Agar klien tampak bersih dan

- Klien mengatakan sudah

mandi.
- Klien

segar.
3. Lakukan personal hygiene

mengatakan

(mandi) pada klien.

4. Agar keluarga juga mengerti cara

badannya terasa segar

- Klien
sudah
tampak

memandikan pasien yang benar.

4. Libatkan keluarga pada saat

bersih.

memandikan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Dx
1.

Waktu
(Tgl & jam)
15 Mei 2015
07.30
07.45

Tindakan
Mengkaji nyeri yang dialami klien
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
Mengkaji faktor yang menurunkan
toleransi nyeri
H: pergerakan klien mempengaruhi

TT

Waktu
(Tgl & jam)
15 Mei 2015
13.45

Catatan Perkembangan
TT
(SOAP)
: Klien mengatakan bagian

belakangnya nyeri
O : Klien tampak meringis saat
bergerak dan diam
TTV:

tingkat nyeri klien

Mengurangi atau menghilangkan
08.00

08.15

faktor yang meningkatkan nyeri

H: mengurangi atau meminimalkan
pergerakan klien
Memantau tanda- tanda vital
H : TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 37oC
RR : 23 x/m
Melakukan pemasangan infus
R:
klien
menerima
tindakan
keperawatan
H: klien terpasang infus RL 20 tpm di

08.30

tangan kirinya.
Mengkolaborasikan obat Analgetik
ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc
R:
klien

08.50

menerima

tindakan

keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi
Mengkaji ulang skala nyeri yang
dialami klien.
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang).
Mengajarkan tekhnik distraksi dan
relaksasi
R: klien mau mengikuti apa yang di

TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 37oC
RR : 20 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji ulang skala nyeri yang dialami
klien.
- Ajarkan tekhnik distraksi dan
relaksasi.
- Berikan obat Analgetik ketorolac 30
mg drip via infuse RL 500cc.
- Pantau tanda- tanda vital.

ajarkan perawat.
H: klien bisa mempraktekan apa yang
16 Mei 2015
07.30
07.45

di ajarkan perawat.
Memantau tanda- tanda vital
H : TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5oC
RR : 20 x/m
Memberikan obat Analgetik ketorolac
30 mg drip via infuse RL 500cc
R:
klien
menerima
tindakan
keperawatan.
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

08.00

08.15

S : Klien mengatakan nyeri bagian

belakangnya masih terasa.
16 Mei 2015
13.50

Skala nyeri (4-6)

O : Klien masih tampak meringis
TTV: TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5oC
RR : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Mengkaji ulang skala nyeri yang

- Kaji ulang skala dan karakteristik

dialami klien
H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
Menganjurkan klien untuk tidak

nyeri klien
- pantau TTV.
- Anjurkan klien untuk tidak banyak

banyak bergerak
H: nyeri klien sedikit berkurang
Memantau tanda- tanda vital
H : TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6oC
RR : 20 x/m
Memberikan obat Analgetik ketorolac

bergerak.
- Berikan obat analgetik ketorolac 30mg

30 mg drip via infuse RL 500cc

R:
klien
menerima
tindakan

S : Klien mengatakan nyeri di bagian

keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

drip via infuse RL 500cc.

belakangnya
O : Klien masih tampak meringis saat

17 Mei 2015

17 Mei 2015

07.30

13.45

07.40
08.00

bergerak dan diam

Skala nyeri (4-6)
TTV: TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6oC
RR : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji skala dan karakteristik nyeri klien
- pantau TTV.
- Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
- Berikan obat analgetik ketorolac 30mg
drip via infuse RL 500cc.

08.15

2.

15 Mei 2015
08.30
08.40

15 Mei 2015
Mengkaji pola aktifitas klien
H: klien hanya tampak berbaring
Meningkatkan mobilitas ekstremitas

13.55

Klien

mengatakan

hanya

beraktifitas di tempat tidur

atau Latih rentang pergerakan sendi

O : Klien tampak hanya beraktifitas di

pasif
R: klien mau mengikuti anjuran

tempat tidur
A : Masalah belum teratasi

perawat
H: klien mau tangannya digerakkan

P : Intervensi dilanjutkan.
-

Menginspeksi kulit terutama yang

bersentuhan dengan tempat tidur.

Posisikan tubuh sejajar untuk

oleh perawat

mencegah komplikasi.

16 Mei 2015
08.30

08.45

Menginspeksi kulit terutama yang

bersentuhan dengan tempat tidur
H: tidak ada tanda- tanda dekubitus.
Memposisikan tubuh sejajar untuk

16 Mei 2015
13.45

Klien

mengatakan

hanya

beraktifitas di tempat tidur.

O : Klien tampak hanya beraktifitas di

mencegah komplikasi
R: klien menerima tindakan perawat
H: klien baring dalam posisi terlentang

tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Awasi seluruh upaya mobilitas dan
bantu pasien jika di perlukan.
- Anjurkan keluarga untuk memandikan

Menganjurkan keluarga untuk

klien dengan air hangat.

memandikan klien dengan air hangat.

R: keluarga menerima anjuran perawat
H: klien tampak bersih setelah setelah
17 Mei 2015
08.00

dimandikan.
Mengawasi seluruh upaya mobilitas
dan bantu pasien jika di perlukan.
H: pemenuhan kebutuhan klien
dibantu keluarga dan perawat

S
17 Mei 2015
13.50

Klien

mengatakan

hanya

beraktifitas di tempat tidur

O : Klien tampak hanya beraktifitas di
tempat tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Tingkatkan kembali mobilitas dan
09.30

3.

pergerakan yang optimal.

15 Mei 2015
09.00
09.15

15 Mei 2015
Mengkaji adanya gangguan pola

13.55

eliminasi (BAB)
H: klien tidak bisa mengontrol BAB

S:

Klien

mengatakan

tidak

bisa

mengontrol BAB nya

O: Tampak feses di pempers klien
A: Masalah belum teratasi

nya
-

mengobservasi adanya feses

P: Intevensi dilanjutkan

di pampers klien
H: terdapat feses di pempers klien

- Menganjurkan kepada klien untuk

memberi tahu perawat atau keluarga
kalau terasa BAB.
- Anjurkan kepada keluarga untuk
sering mengawasi klien

15 juni 2012
09.10

Menganjurkan kepada klien untuk

memberi tahu perawat atau keluarga
kalau terasa BAB
R:klien menerima anjuran perawat.
Menganjurkan kepada keluarga untuk

09.20

sering mengawasi klien

R: klien mau menerima anjuran

15 Juni 2012
13.50

S: Klien mengatakan masih tidak bisa

mengontrol BAB nya
O: Tampak feses di pempers klien
A: Masalah pola eliminasi belum
teratasi

perawat
H: klien mengerti saran perawat

P: Intevensi dilanjutkan.
- Jelaskan kepada klien tentang adanya
gangguan pola eliminasi

Menjelaskan kepada klien tentang

adanya gangguan pola eliminasi.
H: klien tau adanya gangguan
17 Mei 2015

eliminasi pada dirinya

09.00

16 Juni 2012
13.55

S: Klien mengatakan masih belum

bisa mengontrol pola BAB nya
O: Klien tampak BAB dalam celana
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
- Anjurkan

kepada

keluarga

untuk

sering mengawasi klien

4.

15 Mei 2015
09.15

15 Mei 2015
Mengkaji keadaan umum klien
H: klien tampak lemah

13.50

S : Klien mengatakan sudah 2 hari

belum mandi

09.20

Mengkaji pola kebersihan

klien

O : Badan, kaki dan tangan klien

tampak kotor

H: klien belum mandi selama dirawat

A : Masalah belum teratasi

di rumah sakit

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu klien memenuhi kebutuhan
personal hygiene (mandi)

16 Mei 2015
09.30
09.45

Mengkaji ulang keadaan umum klien

H: klien tampak lemah
Mengkaji ulang pola kebersihan klien
H: klien belum mandi selama dirawat

S : Klien mengatakan sudah 3 hari

16 Mei 2015
13.20

belum mandi
O : Badan, kaki dan tangan klien
tampak kotor

di rumah sakit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu pemenuhan kebutuhan personal
hygiene klien (mandi)

09.15

Mengkaji ulang keadaan umum klien

H: klien tampak lemah
Mengkaji ulang pola kebersihan klien
H: klien belum mandi selama dirawat

09.20

di rumah sakit
Melakukan personal hygiene (mandi)

17 Mei 2015

pada klien
R: klien mau dimandikan
H: klien tampak bersih
09.30

S : Klien mengatakan terasa segar

17 Mei 2015
13.50

setelah mandi
O : Badan klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan