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Rev Lab Clin. 2013;6(3):122---127

Revista del Laboratorio Clnico

www.elsevier.es/LabClin

ORIGINAL

Cul es la rentabilidad diagnstica del frotis de sangre perifrica?

Diego Velasco-Rodrguez , Juan Manuel Alonso-Domnguez, Marta Jimnez-Rolando,
Fernando Atalfo Gonzlez-Fernndez, Raquel Guilln y Jess Villarrubia Espinosa
rea de Diagnstico Hematolgico, Laboratorio Central de la Comunidad de Madrid BR Salud, Hospital Universitario Infanta
Sofa, Madrid, Espa
na
Recibido el 25 de septiembre de 2012; aceptado el 23 de junio de 2013

PALABRAS CLAVE
Frotis;
Sangre perifrica;
Rentabilidad;
Diagnstico

KEYWORDS
Blood smear;
Peripheral blood;
Yield;
Diagnosis

Resumen
Fundamento y objetivo: A pesar de que el frotis de sangre perifrica es una herramienta muy
til en el diagnstico de diversas enfermedades, para que aporte benecio es crucial que el
encargado de examinarlo conozca datos clnicos del paciente y sepa qu tiene que buscar o
descartar. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el benecio real que aporta el frotis y los
factores que predicen su impacto en la prctica clnica.
Pacientes y mtodos: Se analizaron de forma prospectiva todos los frotis consecutivos (n = 618)
solicitados en un mes por 6 hospitales de la comunidad de Madrid y revisados en nuestro laboratorio. En cada frotis se evalu la informacin previa aportada por el mdico peticionario y la
serie hematolgica alterada. Clasicamos cada frotis, segn lo que aport al clnico, en: a) sin
informacin relevante; b) conrma diagnstico ya conocido, y c) aporta informacin relevante
para el diagnstico o pronstico.
Resultados: No se obtuvo ninguna informacin relevante en 402 frotis (65,04%). En los frotis
tiles se observ mayor proporcin de sospechas diagnsticas previas (20%) en comparacin con
los no diagnsticos (5,1%) (p < 0,001) y menos peticiones con hemograma normal (3,8 vs 42,7%,
p < 0,001).
Conclusiones: En nuestra experiencia, 2 de cada 3 frotis solicitados no aportan ninguna informacin relevante. Conocer la sospecha diagnstica y tener al menos una de las 3 series alteradas
tiene impacto signicativo en la rentabilidad del frotis.
2012 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

What is the diagnostic yield of the peripheral blood smear?

Abstract
Background and objetive: Although examination of peripheral blood smear is a very helpful
tool in the diagnosis of several pathologies, it is essential that the person who performs it
knows the patient clinical data and what to look for in order to obtain the highest benet.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: diegovelascorodriguez@gmail.com (D. Velasco-Rodrguez).

1888-4008/$ see front matter 2012 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.labcli.2013.06.001

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Cul es la rentabilidad diagnstica del frotis de sangre perifrica?

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The aim of this study is to determine the proportion of useful blood smears in clinical practice
and to identify possible predictive factors.
Patients and methods: We prospectively analysed 618 consecutive peripheral blood smears performed in our laboratory, requested by 6 hospitals in Madrid. Clinical features provided by the
physician and abnormalities in complete blood count (none / white cells / red cells / platelets / all of them) were evaluated in each case. According to the information obtained from
them, blood smears were classied into: a) non-diagnostic; b) a previously-known diagnosis is
conrmed, and c) new relevant information provided.
Results: No useful information was obtained by 402 (65.04%) blood smears. A higher proportion
of previous clinical suspicions was observed in helpful blood smears compared to non-diagnostic
ones (20% vs 5.1%, P<.001), and also less for completely normal blood counts (3.8% vs 42.7%, P
<.001).
Conclusions: In our experience, two thirds of requested peripheral blood smears provide no
useful information at all. Clinical suspicion and the presence of at least one abnormality in
complete blood count showed a signicant impact in blood smear yield.
2012 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El frotis de sangre perifrica sigue siendo hoy en da una
herramienta muy til en el diagnstico de diversas enfermedades, para lo cual debe ser examinado por personal
experto y entrenado1 . En ocasiones el frotis aporta el diagnstico denitivo y en otras (la mayora) proporciona datos
tiles en el diagnstico diferencial o que sirven como indicacin para pedir otras pruebas complementarias. Algunos
ejemplos de enfermedad que podemos diagnosticar directamente con un frotis son: muchos tipos de anemia2,3 , algunas
infecciones4---7 , leucemias agudas, sndromes linfo y mieloproliferativos, etc.
Para que su aportacin al diagnstico clnico sea lo ms
precisa posible, es crucial que la persona encargada de examinarlo disponga de informacin clnica (signos o sntomas
relevantes del paciente), alteraciones analticas y sepa qu
tiene que buscar y/o descartar en el frotis1 . Desafortunadamente esto no siempre es as, y con frecuencia el mdico
que examina el frotis carece de datos sucientes, lo que conlleva una contribucin al diagnstico sensiblemente menor
(quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra,
dijo Claude Bernard).
Adems, como cualquier otra prueba diagnstica que no
est automatizada, no debe pedirse de forma indiscriminada, sino de acuerdo a una serie de recomendaciones e
indicaciones8 .
La realizacin del frotis puede ser consecuencia de la
peticin de un clnico, o bien ser el propio mdico del laboratorio quien decida hacerlo para comprobar alteraciones en
el hemograma. Si se dispone de datos analticos histricos
del paciente y se establecen unas reglas de validacin razonables es posible disminuir la cantidad de frotis revisados y
aumentar as la eciencia del laboratorio9 , consiguindose
reducir la tasa de hemogramas que necesitan revisin del
frotis a menos del 3%10 .
El objetivo de nuestro trabajo fue determinar la proporcin de frotis de sangre perifrica solicitados por clnicos
en la prctica diaria en los que realmente se aportan datos

relevantes, as como tratar de identicar factores capaces

de predecir su rentabilidad.

Material y mtodos
Entre el 22 de marzo y el 26 de abril de 2012 se recogieron,
de forma prospectiva, datos de todos los frotis de sangre
perifrica solicitados por mdicos especialistas de 6 hospitales de la comunidad de Madrid y recibidos en nuestro centro.
En el Laboratorio Central de la comunidad de Madrid estn
centralizadas las pruebas hematolgicas de rutina del Hospital del Tajo (Aranjuez), del Hospital Infanta Leonor (Vallecas), del Hospital del Sureste (Arganda), del Hospital Infanta
Sofa (San Sebastin de los Reyes), del Hospital Infanta Cristina (Parla) y del Hospital del Henares (Coslada). No se
recogieron datos de aquellos frotis revisados por las alarmas
en el hemograma generadas por el analizador ADVIA 2120i
(Siemens Healthcare Diagnostics , Tarrytown, EE.UU.). En
ese perodo de tiempo se realizaron un total de 9.832 hemogramas. El nmero total de frotis solicitados fue 618 (6,28%
de los hemogramas), y de cada uno de ellos recogimos los
siguientes datos: edad del paciente, hospital de procedencia, servicio peticionario, informacin clnica aportada en
la peticin, serie hematolgica alterada y diagnstico citolgico (tabla 1). Los datos clnicos aportados por el mdico
solicitante fueron clasicados en 4 categoras: a) ninguna
informacin; b) datos clnicos de la anamnesis o exploracin fsica, o algn parmetro analtico alterado; c) sospecha
diagnstica especca, y d) diagnstico ya conocido. En funcin de la serie hematolgica alterada, consideramos 5 categoras: a) ninguna serie alterada (hemograma estrictamente
normal); b) alteracin en leucocitos (en valor absoluto y/o
porcentaje); c) serie roja alterada (hemoglobina y/o ndices
corpusculares); d) plaquetas, y e) todas las series alteradas.
Todos los frotis fueron examinados por 2 hematlogos expertos en diagnstico citolgico, que son los que se encargan
diariamente de esta labor en nuestro centro.
Teniendo en cuenta la informacin obtenida a partir del
examen citolgico, cada frotis se clasic en: a) no diagns-

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D. Velasco-Rodrguez et al

Tabla 1

Descripcin de los frotis analizados

Frotis no tilesa
(n = 433) (70,06%)

Frotis totales
(n = 618)

Frotis tiles
(n = 185) (29,94%)

Informacin aportada por el clnico

Ninguna informacin
Datos clnicos/analticos
Sospecha diagnstica
Diagnstico ya conocido

186
281
59
92

(30,1%)
(45,46%)
(9,54%)
(14,9%)

132
196
22
83

(70,96%)
(69,75%)
(37,28%)
(90,21%)

54
85
37
9

(29,04%)
(30,25%)
(62,72%)
(9,79%)

Serie hematolgica alterada

Ninguna
Leucocitos
Serie roja
Plaquetas
Todas

192
168
167
79
12

(31,06%)
(27,2%)
(27,02%)
(12,78%)
(1,94%)

185
111
80
56
1

(96,35%)
(66,07%)
(47,90%)
(70,88%)
(8,33%)

7
57
87
23
11

(3,64%)
(33,93%)
(52,09%)
(29,12%)
(91,66%)

Frotis no diagnsticos + frotis que conrmaron un diagnstico ya conocido previamente.

tico (no se obtuvo ningn dato que modicara el diagnstico,

pronstico ni el curso clnico del paciente); b) se conrma un
diagnstico ya conocido previamente, y c) frotis tiles (diagnstico citolgico que aporta nueva informacin relevante
no conocida previamente). Puesto que conrmar un diagnstico ya conocido no supone una informacin que cambie la
actitud clnica con el paciente, a la hora de realizar el anlisis estadstico dichos frotis fueron considerados no tiles
(adems representaron un porcentaje muy bajo respecto al
total).
El anlisis estadstico se realiz con el test de la chi cuadrado de Pearson, salvo en algn caso en el procedi utilizar
el test exacto de Fisher, y se aplic la correccin de Bonferroni para comparaciones mltiples. Para llevar a cabo
estos procedimientos se utiliz el programa informtico SPSS
versin 19.0 (IBM , Armonk, EE.UU.).

(45,46%) en los que el mdico peticionario nos proporcion

datos clnicos y/o analticos, 59 frotis (9,54%) en los que se
mencion una sospecha diagnstica especca y, por ltimo,
92 (14,88%) en los que nos informaban de un diagnstico ya
conocido. Respecto a la serie hematolgica alterada, 192
frotis (31,06%) presentaban un hemograma rigurosamente
normal, 168 (27,18%) tenan algn parmetro de la serie
leucocitaria alterado, 167 (27,02%) presentaban anomalas
de serie roja, 79 (12,78%) en las plaquetas, y en 12 frotis
(1,94%) todas las series estaban alteradas. Segn el informe
del diagnstico citolgico al que se lleg con el frotis,
402 (65,04%) de ellos no proporcionaron ninguna informacin relevante, 31 (5,01%) conrmaron un diagnstico ya
conocido (por ejemplo, un paciente con leucemia linftica
crnica conocida al que se le pide un frotis de control en
una revisin para valorar posible transformacin), y hubo
185 frotis (29,93%) que s aportaron nueva informacin. La
probabilidad de encontrar hallazgos relevantes en el frotis,
segn la serie alterada, fue: ninguna 3,64%, leucocitos
33,93%, serie roja 52,09%, plaquetas 27,84% y todas 91,66%
(tabla 1).
Al comparar los frotis tiles con los no diagnsticos
segn la informacin aportada por el clnico, se observaron
diferencias estadsticamente signicativas entre tener una
sospecha diagnstica previa vs no tenerla (p < 0,001, RR
2,37, IC 95% 1,86-3,01). Estas diferencias se mantuvieron

Resultados
La edad media de los pacientes fue 63 a
nos (rango 0-96).
Los servicios a los que pertenecan los mdicos solicitantes
fueron: hematologa 306 (49,51%), medicina interna 234
(37,86%), pediatra 27 (4,36%), reumatologa 21 (3,39%),
otros 28 (4,53%). Hubo 186 frotis (30,09%) en los que no se
dispuso de ninguna informacin previa del paciente, 281

Tabla 2

Comparacin de frotis tiles vs no tiles en funcin de la serie alterada y de la informacin previa disponible
p

Sospecha diagnstica vs cualquier informacin aportada

vs ninguna informacin previa
vs datos clnicos
vs diagnstico ya conocido
Hemograma normal vs alguna serie alterada
vs leucocitos alterados
vs serie roja alterada
vs plaquetas alteradas
vs todas las series alteradas
IC 95%: intervalo de conanza del 95%; RR: riesgo relativo.

< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
<0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

RR

IC 95%

Test estadstico

2,37
2,16
2,07
6,41
11,46
9,31
14,29
7,99
25,14

1,86-3,01
1,60-2,91
1,59-2,70
3,34-12,29
5,49-23,92
4,36-19,84
6,81-30
3,57-17,85
11,91-53,06

Chi cuadrado de Pearson

Test exacto Fisher

Diagnsticos citolgicos en funcin de la serie hematolgica alterada

Hemograma normal

Leucocitos

Serie roja

Plaquetas

Todas las series

Total: 192
Sin diagnstico: 185 (96,35%)

Total: 168
Sin diagnstico: 91 (54,16%)

Diagnstico: 7 (3,65%)
Probable ferropenia: 2
Descarta sospecha diagnstica: 3

Diagnstico: 77 (45,84%)
Cuadro reactivo: 20
LLC: 18

79
Sin diagnstico: 52
(65,82%)
Diagnstico: 27 (34,18%)
SMPc: 2
SMD: 2

Linfocitosis B policlonal Persistente: 1

Aumento de LGG: 9

167
Sin diagnstico: 73
(43,71%)
Diagnstico: 94 (56,29%)
Anemia ferropnica: 25
Anemia de trastorno
crnico: 42
Talasemia: 12

12
Frotis no diagnstico: 1
(8,33%)
Diagnstico: 11 (91,67%)
LMA: 4
Probable cuadro sptico:
2
SMPc: 1

Probable mononucleosis infecciosa: 1

Probable neutropenia crnica benigna: 4

SMD: 5

Linfocitos activados: 4
Descarta sospecha diagnstica: 3

Descarta sospecha
diagnstica: 4
Cuadro reactivo: 2

Linfocitosis B policlonal persistente: 2

Hipoesplenismo: 1

Probable ferropenia: 1

Mielobrosis: 2

AHAI: 3

Se descartan
esquistocitos: 3
Cuadro
leucoeritroblstico: 1
Probable cuadro sptico:
1

Probable SMPc: 1
Leucemia de clulas plasmticas: 1

Agregados plaquetarios:
3
Se descartan agregados:
6
Trombocitosis reactiva: 7
PTI: 1

Cuadro reactivo: 1
SMD: 1
Descarta sospecha
diagnstica: 1
Probable metstasis
tumor slido: 1

Cul es la rentabilidad diagnstica del frotis de sangre perifrica?

Tabla 3

LNH del manto: 1

LNH de la zona marginal: 1
Probable sndrome linfoproliferativo: 2
Sndrome de Richter: 1
SMD: 3
Desviacin a la izquierda: 1
Probable ferropenia: 2
Esferocitos, posible hemlisis: 1
Talasemia: 1
AHAI: anemia hemoltica autoinmune; LGG: linfocitos grandes granulares; LLC: leucemia linftica crnica; LMA: leucemia mieloblstica aguda; LNH: linfoma no hodgkiniano; PTI: prpura
trombocitopnica idioptica; SMD: sndrome mielodisplsico; SMPc: sndrome mieloproliferativo crnico.

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comparando por subgrupos los que tenan sospecha diagnstica con los que no aportaban ningn dato del paciente
(p < 0,001), con los que proporcionaban datos clnicos
aislados (p < 0,001) y con los que tenan un diagnstico
previamente establecido (p < 0,001) (tabla 2). Adems,
comparndolos segn la serie hematolgica alterada, se
observaron diferencias estadsticamente signicativas entre
aquellos frotis con hemograma estrictamente normal vs
los que tenan al menos una serie alterada (p < 0,001, RR
11,46, IC 95% 5,49-23,92). Estas diferencias se mantuvieron
comparando por subgrupos los que tenan hemograma
normal con los que tenan alterada la serie leucocitaria
(p < 0,001), la serie roja (p < 0,001), las plaquetas (p < 0,001)
y con todas las series alteradas (p < 0,001) (tabla 2).
Con la serie leucocitaria alterada, los diagnsticos ms
frecuentes fueron: probable cuadro reactivo (infeccin,
enfermedad crnica, causa farmacolgica, etc.) y leucemia
linftica crnica. Los frotis solicitados por anemia tuvieron
como diagnstico ms prevalente la secundaria a trastorno
crnico (diagnosticada por parmetros bioqumicos) y,
en segundo lugar, la anemia ferropnica. Lo ms frecuente en caso de tener las plaquetas alteradas fueron
los agregados plaquetarios (en caso de trombocitopenia)
y la probable causa reactiva (si el paciente tena trombocitosis). Se diagnosticaron 4 leucemias mieloblsticas
agudas de novo. El resto de diagnsticos se resume en la
tabla 3.
Los frotis solicitados por hematologa, comparados con
los de medicina interna, fueron de rentabilidad similar
(33,33 vs 35,60%), con mayor nmero de sospechas diagnsticas previas (30,8 vs 6,32%, p < 0,001, OR 6,57, IC 95%
2,35-8,33) en los frotis diagnsticos.

Discusin
En nuestra experiencia, 2 de cada 3 frotis solicitados
resultan intrascendentes en el proceso diagnstico de un
paciente. Entre los posibles factores que inuyen en esta
baja tasa de frotis rentables hemos encontrado 2 que parecen tener un impacto pronstico. En primer lugar, tener una
sospecha clnica hace que sea ms probable que el frotis
nos proporcione nueva informacin. No solo un frotis puede
ayudarnos cuando es posible llegar a un diagnstico especco, sino tambin cuando se descarta una enfermedad
previamente sospechada. Por ejemplo, si un paciente con
anemia leve tiene un frotis anodino en el que no se encuentren alteraciones morfolgicas, no estamos aportando nada
a su diagnstico. En cambio, si el mdico solicitante le
comunica al encargado de examinar el frotis qu sospecha tiene (por ejemplo, un sndrome mielodisplsico), tanto
si la morfologa celular se
nala ese diagnstico como si no
lo hace estaremos aportando una informacin de gran utilidad en el diagnstico diferencial. Segn los resultados
de nuestro anlisis, es 2,37 veces ms probable que el
frotis proporcione informacin clnica relevante si conocemos la sospecha clnica que si no la sabemos. Hemos
observado una elevada proporcin de frotis en los que
no se aporta ninguna informacin al mdico encargado de
examinarlo.
En segundo lugar, nuestros resultados indican que ante un
paciente con un hemograma normal la probabilidad de que

D. Velasco-Rodrguez et al
la extensin de sangre perifrica pueda aportar algn dato
que ayude en el diagnstico es muy baja. Concretamente, si
no hay ninguna serie hematolgica alterada es 11,46 veces
ms probable que el frotis no aporte nada. Es llamativo el
elevado porcentaje de peticiones en las que no haba ni un
solo parmetro alterado, un 30% en nuestra serie.
Tanto en el cmputo global de frotis como considerando
solo los que han sido rentables, hemos observado un mayor
porcentaje de sospechas clnicas en los solicitados por hematlogos clnicos respecto a otros servicios. Esto se explica
probablemente por una mayor concienciacin del hematlogo sobre la importancia de conocer informacin clnica del
paciente a la hora de examinar el frotis.
Quizs algn aspecto del anlisis podra haberse hecho
de forma diferente, lo que podra tenerse en cuenta
en futuros estudios similares. Por ejemplo, al recoger
informacin aportada por el mdico peticionario, en la
categora datos clnicos de la anamnesis o exploracin
fsica, o algn parmetro analtico alterado. Probablemente se deberan haber analizado por separado los que
aportaban informacin redundante (por ejemplo, anemia
a estudio, dato que se sabe mirando el hemograma) de
aquellos que de verdad aportaban nueva informacin no
conocida por el mdico que examin el frotis (por ejemplo, ictericia y sndrome constitucional). Esto implicara
que, en este estudio, la cifra de frotis sin datos previos estara infraestimada y sera incluso mayor de los datos que se
reportan.
Tras revisar en profundidad la literatura mdica no
hemos encontrado ningn estudio similar, por lo que creemos que este es el primero de estas caractersticas. Hay
publicados numerosos casos nicos en los que el frotis ha
aportado un diagnstico concreto, y 2 artculos que revisan
la tasa de frotis generados por las alarmas que proporciona
un analizador hematolgico9,10 . Estos ltimos no analizan
los frotis que piden los clnicos ni su rentabilidad, que es el
propsito de nuestro trabajo, sino que se centran en aquellos que el hematlogo de laboratorio tiene que revisar para
la validacin de hemogramas alterados. Adems, existen
otros trabajos en los que se evala el grado de concordancia
entre observadores de distintos laboratorios en una serie
de frotis de sangre perifrica11,12 . Sin embargo, su trabajo
tampoco evala el rendimiento del frotis en la prctica
diaria.
Creemos que los datos de nuestro estudio pueden contribuir a mejorar la aportacin del frotis al diagnstico en
la prctica clnica diaria, aunque es importante que estos
resultados sean validados en futuros estudios con series de
mayor nmero de pacientes.

Conclusin
Puesto que en un alto porcentaje de frotis no se obtiene
ningn rendimiento y esto supone una sobrecarga de
trabajo para el personal encargado de examinarlos, sera
deseable que el mdico solicitante aportase siempre datos
clnicos de inters y en la medida de lo posible la sospecha
clnica que tiene. De esta manera, el examen morfolgico
estara mucho ms dirigido y se conseguira optimizar la
rentabilidad de esta prueba.

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Cul es la rentabilidad diagnstica del frotis de sangre perifrica?

Conicto de intereses
Ninguno de los autores tiene conicto de intereses.

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