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VOIES DABORD DU THORAX

Les thoracotomies restent les voies dabord standards du thorax


Il sagit dune ouverture du thorax , entre 2 ctes qui permet daborder la plvre la , le poumon et le mdiastin .
La Thoracotomie classique reste la thoracotomie postro-latrale passant dans le cinquime espace
intercostal .Elle permet tous les gestes de la chirurgie pulmonaire mais devra parfois tre largie vers le haut en
fonction de la localisation de la tumeur pulmonaire .
La Thoracotomie latrale passant dans le cinquime espace intercostal reste une voie dabord classique ,
permettant la plupart des gestes conventionnels de la chirurgie pulmonaire
Les voies d'abord mini-invasives du thorax sont avant tout moins dlabrantes et offrent un alternative aux
voies conventionnelles reprsentes par la thoracotomie postrolatrale et la sternotomie.
Le point commun de ces approches doit rester la qualit du geste opratoire sans augmentation du risque
opratoire.

THORACOTOMIES LATRALE

THORACOTOMIE POSTRO LATRALE

Les voies d'abord mini-invasives se doivent d'tre moins agressives et par consquent d'apporter une
amlioration en termes de fonction respiratoire, en termes de douleurs et de rsultat esthtique, mais ne doivent
jamais faire courir un risque excessif au patient du fait de l'abord limit ou d'obtenir de moins bons rsultats que
les voies d'abord conventionnelles.
Nous avons choisi de dfinir les diffrentes techniques visant diminuer la morbidit des voies d'abord du
thorax tout en tudiant leurs indications thrapeutiques :
la thoracoscopie directe ;
la vidothoracoscopie chirurgicale ;
la chirurgie thoracique vidoassiste (CTVA) ou minithoracotomie vidoassiste ;
la vidoassistance en chirurgie conventionnelle ;
la robotique.

Thoracoscopie directe
La thoracoscopie directe reprend les principes dcrits par Jacobeus en 1910.
Elle utilise un thoracoscope simple avec une lumire froide que l'on introduit dans le thorax l'aide d'un trocart.
L'oprateur intervient en vision directe en regardant l'intrieur de la cavit pleurale par l'objectif du thoracoscope

(Figure 1).
Le plus souvent, il s'aide d'un autre trocart pour raliser un geste simple. Dans certains cas, il pourra utiliser le
canal oprateur du thoracoscope.
Cette intervention se passe sous anesthsie locale. En fonction du geste raliser, l'orifice du trocart sera plac
travers l'espace au bord suprieur de la cte sous-jacente.
La thoracoscopie directe permet une exploration pleurale, une section de bride,
une vaporisation de talc ou d'un autre produit.
Elle sera utilise chez des patients haut risque o l'anesthsie gnrale ou
l'intubation slective est impossible.
Elle permettra de symphyser un pneumothorax chez un emphysmateux ou
permettra de dterger une pleursie enkyste.
La thoracoscopie directe reste utilise par un certain nombre de pneumologues
interventionnels qui n'ont pas accs au bloc opratoire et l'anesthsie gnrale.

Vidothoracoscopie chirurgicale

Cette procdure se passe sous anesthsie gnrale et ncessite une intubation slective de manire exclure le
poumon permettant aux chirurgiens thoraciques de travailler en toute libert dans une cavit pleurale libre,
disposant ainsi d'un espace de travail suffisant Elle repose sur le principe de trois trocarts en triangulation, le
trocart infrieur tant utilis pour l'optique et le trocart latral utilis pour introduire les instruments
endoscopiques spcifiques, leur position pouvant tre intervertie tout moment. Le bras pourra tre suspendu
pour dgager le creux axillaire ou le long du corps en position de thoracotomie postrolatrale. La procdure
chirurgicale se fait uniquement sur l'cran de contrle plac en face du chirurgien . Il est recommand d'avoir un
deuxime cran de contrle de l'autre ct de la table pour lassistant selon

Les principales indications valides et reconnues sont les suivantes.


En pathologie pulmonaire
La procdure est utilise :
dans le pneumothorax o les techniques de pleurectomie et d'abrasion ou de symphyse par produit symphysant
peuvent tre utilises ;
pour les biopsies pulmonaires, essentiellement dans le cadre des pneumopathies interstitielles utilisant des
pinces agrafage automatique ;
pour le nodule pulmonaire essentiellement priphrique. Celui-ci aura t au pralable repr par un examen
tomodensitomtrique. Diffrentes techniques ont t ensuite dveloppes pour le reprage intrathoracique,
comme la mise en place d'un harpon, l'injection de bleu de mthylne, la palpation l'aide d'un instrument ou
d'un doigt pass par l'un des orifices ;
pour la rsection d'une bulle isole le plus souvent dans le cadre d'un pneumothorax, mais aussi de bulle gante
d'emphysme.

En pathologie pleurale
La procdure est utilise :

lors d'panchements pleuraux, de chylothorax ou d'empyme :


dans le cadre d'un bilan d'extension avant une intervention d'exrse pulmonaire pour cancer pour vrifier
l'absence d'envahissement pleural mtastatique.
Diffrents instruments sont utiliss, en particulier des canules, permettant la projection d'un liquide sous pression
et entranant une dtersion de la cavit. Dans les empymes, des fibrinolytiques pourront tre utiliss pour lyser
la fibrine.
Dans un hmothorax traumatique, la vidothoracoscopie pourra tre utilise mais avec une hmodynamique
stable de mme que dans le cadre des plaies ou des traumatismes ferms pour vrifier l'absence de plaie
diaphragmatique.

En pathologie mdiastinale
La procdure est utilise :
pour la ralisation d'un staging ganglionnaire, si les ganglions ne sont pas atteignables par
vidomdiastinoscopie ;
dans les kystes pricardiques ;
dans certains kystes bronchogniques jeunes non compliqus ;
dans certaines tumeurs neurognes aprs avoir vrifi l'absence de tout risque de blessure d'une artre
intercostale et en particulier de l'artre d'Adamkiewicz, dans les sympathectomies thoraciques T2-T5 pour
hyperhidrose palmaire et axillaire ;
dans les vagotomies et les splanchnicectomies.
L'oesophage, par cette voie, peut parfaitement tre libr tout au long de son passage intrathoracique.

Fentre pricardique
La vidothoracoscopie peut tre utilise dans certains cas pour raliser une fentre pricardique, en particulier
lorsqu'il existe un panchement du mme ct et surtout lorsque l'hmodynamique du malade le permet, cette
approche ncessitant une anesthsie gnrale avec intubation slective.
Elle pourra dans certains cas tre utilise dans le cadre d'un bilan d'extension pour vrifier l'absence
d'envahissement pricardique.

En pathologie rachidienne
Abord du rachis antrieur
La vidothoracoscopie est utilise comme complment pour permettre une mise en place de cage intersomatique,
pour la mise en place de plaques et galement pour des biopsies au niveau des corps vertbraux antrieurs lors de
suspicion de mtastases vertbrales.

Chirurgie thoracique vidoassiste ou minithoracotomie vidoassiste


Cette technique ncessite une anesthsie gnrale, une intubation slective.
Diffrentes minithoracotomies sont ralises selon les habitudes de l'oprateur. On distingue les
minithoracotomies utilisant un minicarteur ou MTVA et les minithoracotomies sans carteur, appeles
thoracotomies utilitaires ou thoracotomies d'accs (utility thoracotomy ou access thoracotomy).

En rgle gnrale, les minithoracotomies comprennent une incision cutane variant de 3 7 cm adapte au
morphotype du patient.

Minithoracotomies vidoassistes (avec carteur)


Minithoracotomie axillaire
Dcrite par Giudicelli [4, 5], le sujet est en dcubitus latral strict , un billot transversal plac sous la pointe de
l'omoplate. Cette position est maintenue grce un appui postrieur sacr et un appui antrieur chondrocostal.
Tandis que le bassin est bien perpendiculaire la table, le thorax est lui lgrement tourn en arrire avec un bras
en rtropulsion, ce qui permet l'effacement de l'omoplate.
Le bras est maintenu dans cette position grce une gouttire sur laquelle repose l'avant-bras. L'oprateur est
plac en arrire du patient. Afin d'aborder dans de meilleures conditions les lments postrieurs du mdiastin, il
peut venir se positionner en avant.

Ouvertures. Elles comprennent deux orifices pour la mise en place des trocarts et une minithoracotomie
La procdure se fait par une double vision :
une vision indirecte sur l'cran l'aide de la camra permet la libration des adhrences pleurales du sommet et
de la base du poumon ;
une vision directe par la minithoracotomie pour dissquer les vaisseaux pdiculaires. L'oprateur peut s'aider
de lunettes loupes grossissement et galement d'un casque lumire froide. L'clairage se fait essentiellement
par le thoracoscope.
Par cette voie, l'oprateur est mme de raliser la dissection des vaisseaux proximaux, en particulier de l'artre
pulmonaire et des veines pulmonaires.
La scissure se situe normalement sous la minithoracotomie et les lments pdiculaires sont dissqus suivant les
habitudes de l'oprateur aux ciseaux ou la boulette. Si les scissures sont incompltes, des ponts antrieurs et
postrieurs sont individualiss puis diviss en utilisant des pinces agrafes.
Ce procd de division des scissures permet de diminuer les fuites ariennes et les saignements gnrs par les
complments de scissure la boulette.
Aprs contrle, les gros vaisseaux sont suturs et sectionns l'aide de pinces agrafage et section automatiques
. La taille des agrafes est adapte au calibre des vaisseaux (blanc ou gris pour les artres et les veines
pulmonaires).

La bronche est suture l'aide d'une pince agrafes de taille adapte (verte de 4,8 mm pour les bronches souches
ou les bronches lobaires, bleue de 3,5 mm pour des bronches moins paisses). La recoupe bronchique est
analyse ou non en extemporan suivant les habitudes de l'oprateur et le caractre priphrique ou central de la
tumeur. Ainsi, par cette voie peuvent tre ralises les diffrentes rsections majeures comme les lobectomies et
mme dans certains cas les pneumonectomies.
Avantages. Les avantages de cette technique rsident dans la scurit du geste, en particulier dans le contrle
des vaisseaux pdiculaires proximaux. La double vision permet d'avoir en permanence un contrle sur une
ventuelle hmorragie. La partie postrieure du poumon est plus difficile dissquer. On peut s'aider d'un
thoracoscope 45 plac au niveau du trocart infrieur souple pour poursuivre la dissection en s'aidant d'un autre
orifice sous la pointe de l'omoplate.
Inconvnients. Les inconvnients thoriques sont la difficult au dbut de s'adapter cette mini voie d'abord qui
modifie considrablement les pratiques de l'oprateur. En revanche, l'aide suit parfaitement sur l'cran les gestes
intrathoraciques et peut tre amen aider la progression de la dissection en aspirant les zones hmorragiques ou
en ralisant l'hmostase des artrioles de la mme manire qu'en chirurgie conventionnelle. Les partisans de la
thoracotomie utilitaire reprochent aux MTVA la mise en place d'un carteur qui peut augmenter les douleurs de
daffrentation.
Curage ganglionnaire. Le curage ganglionnaire mdiastinal est ralis avec le mme soin qu'en chirurgie
conventionnelle et suivant les habitudes de l'oprateur.
Variantes et largissement. Choix de l'espace intercostal : les 4e et 5e espaces intercostaux sont possibles.
L'agrandissement : le plus classique se fait en thoracotomie latrale banale.
Avantages. Cette mini-incision cutane sans section musculaire prsente avant tout un avantage esthtique et
fonctionnel. Elle permet un abord direct et classique sur le pdicule pulmonaire pour les chirurgiens adeptes de
la thoracotomie postrolatrale.
Inconvnients. Les principaux sont : difficults pour atteindre les lments artriels en avant, confidentialit du
champ de vision directe compense par le contrle sur l'cran, difficults d'extriorisation de volumineuses
tumeurs.
Indications. Elle permet de raliser toutes les exrses pulmonaires classiques (tumeurs<5 cm) ainsi que leur
curage ganglionnaire (< 2 cm).
Dans le cadre de la pathologie mdiastinale, toutes les tumeurs postrieures (neurognes) et les kystes.

Thoracotomie utilitaire ou minithoracotomie d'accs (sans carteur)


La thoracotomie utilitaire (utility thoracotomy), dcrite par Roviaro en 1991 [6, 7], puis rcemment par Walker
[8, 9], et maintenant HANSEN est une minithoracotomie antrieure sous-mammaire que les auteurs utilisent
pour passer des instruments de chirurgie conventionnelle et pour retirer la pice opratoire en fin d'intervention.
Certains ne lutilisent qu la fin de lintervention pour retirer la pice opratoire.
Ces auteurs n'utilisent pas d'carteurs au niveau de l'espace intercostal pour viter tout traumatisme de pdicule
intercostal. Toute la dissection des vaisseaux pulmonaires et des scissures se fait l'aide d'un thoracoscope
introduit sous la pointe de l'omoplate, l'oprateur et l'aide suivant la progression du geste opratoire uniquement
sur les crans de contrle.
Aprs avoir libr les adhrences et le ligament triangulaire, l'oprateur dissque les vaisseaux pulmonaires dans
la scissure, compltant si besoin est les scissures par la technique des ponts antrieurs et postrieurs comme
dcrite dans le chapitre prcdent. La section des gros vaisseaux et des bronches reprend les mmes principes

que le chapitre prcdent. La dissection des lobes se fait le plus souvent d'arrire en avant avec un meilleur

contrle de la partie postrieure.


Le temps opratoire varie entre 90 minutes et 120 minutes en fonction de la difficult de dissection lie aux
conditions anatomiques (prsences d'adhrences, scissures plus ou moins compltes, nodule intrapulmonaire plus
ou moins facile reprer), mais aussi de l'exprience de l'oprateur.

Indications opratoires des minithoracotomies


Les principales indications, encore controverses par certains, restent :
les rsections pulmonaires majeures, en particulier les lobectomies mais aussi les pneumonectomies ;
la conversion suite l'chec d'une approche par vidothoracoscopie pure ;
s'il est ncessaire d'utiliser plus de quatre trocarts.
Les principales indications concernant les lobectomies restent le nodule pulmonaire isol qui se rvle malin
l'extemporan, de mme, des pathologies dites bnignes, de type inflammatoire comme une dilatation des
bronches et qui restent un dfi pour le chirurgien thoracique.

Contre-indications
Les principales contre-indications demeurent des adhrences pleurales serres, des antcdents de pleursie, un
antcdent de chirurgie thoracique, voire une exclusion pulmonaire impossible.

Agrment
La vidothoracoscopie et la chirurgie vidoassiste ncessitent un chirurgien thoracique confirm ayant une
bonne exprience de la thoracoscopie.
Au moindre problme, il ne faut pas hsiter largir l'incision ou la thoracotomie, la conversion ne devant pas
tre considre comme une complication mais comme une difficult opratoire ncessitant un changement de
stratgie.

Concept de vidoassistance
Au cours des thoracotomies classiques, que ce soit la thoracotomie postrolatrale classique passant dans le 5e
espace, ou la thoracotomie latrale dcrite initialement par Noirclerc, l'utilisation d'une vido-assistance, en
introduisant la camra par un des orifices qui sera utilis ensuite pour le drainage, va permettre de librer plus
facilement des adhrences au niveau du sommet, de la base du poumon permettant ainsi de minimiser la taille de
l'incision cutane et galement la taille de la thoracotomie.
Ainsi, dans nombre de cas, il sera possible d'viter les fractures de ctes, soit au niveau de l'carteur, soit en
pararachidien. L'aide et l'anesthsiste pourront galement suivre la progression du geste opratoire.

Robotique
L'arsenal thrapeutique de la chirurgie mini-invasive s'est agrandi avec l'avnement de la robotique.
Deux modles sont actuellement disponibles : les systmes Da Vinci (Intuitive Surgical) et Zeus

(Computer Motion)
Leurs principaux avantages sont de pouvoir oprer distance du patient (de quelques mtres plusieurs
centaines de kilomtres), de limiter les tremblements de l'oprateur, et d'offrir des mouvements de rotation du
poignet suprieurs ceux raliss en chirurgie conventionnelle. Ces possibilits permettent de reproduire des
gestes d'une prcision ingalable, tout en limitant la fatigue engendre par le maintien prolong d'une position
opratoire inconfortable.
De nombreux inconvnients freinent l'essor de ces techniques innovantes, et limitent leur accs certaines
quipes : le prix lev du matriel, la ncessit de la prsence d'un oprateur habill afin de mettre en place les
trocarts, et de changer les instruments, et l'absence de retour de force ( feed-back ) que procure
l'instrumentation, privant ainsi le chirurgien d'un lment primordial en chirurgie conventionnelle. En fonction
du dlai de la transmission il faudra intgrer dans la gestuelle opratoire un dlai dans l'excution du geste.
Le dveloppement de ces techniques innovantes a permis de raliser initialement l'exrse de tumeurs
mdiastinales, puis de lobectomies.
D'autres quipes utilisent des robots commande vocale pour effectuer des rsections atypiques et lobectomies
pulmonaires [12, 13, 14].
Dans l'avenir, ces techniques pourraient permettre de raliser des interventions en zone de conflit, voire lors de
missions spatiales, comme cela a t rcemment voqu en mdecine aronautique pour l'exploration de la
plante Mars.

Rfrences
[1] Jacobaeus H.C. The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest Surg.

Gynecol. Obstet. 1922 ; 34 : 289-293


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[3] Landreneau R.J., Mack M.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R., Dowling R.D., Ferson P.F.
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Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer Surg. Laparosc. Endosc. 1992 ; 2 :
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[7] Roviaro G., Varoli F., Rebuffat C., Vergani C., D'Hoore A., Scalambra S.M., et al.
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[11] Bodner J., Wykypiel H., Wetscher G., Schmid T. First experiences with the da Vinci
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[12] Okada S., Sugawara H., Tanaba Y., Ishimori S., Yamauchi T., Satoh S. Thoracoscopic
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[13] Okada S., Tanaba Y., Yamauchi H., Sato S. Single-surgeon thoracoscopic surgery with a
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[14] Bernard J., Park M.D., Flores R.M., Rush V.W. Robotic assistance for video-assisted
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2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.