INFECCIONES CERVICOFACIALES

Las infecciones de la regin maxilofacial pueden convertirse en una emergencia vital si

no son tratadas adecuadamente. El dolor y la inflamacin de la cara, mandbula y/o
cuello pueden indicar que son de origen dental.
Si la infeccin es severa el cirujano oral y maxilofacial debe realizar un manejo
hospitalario para diagnosticar y tratar el problema. Cuando la infeccin es menos
severa, el diagnstico y manejo se pueden realizar en el consultorio. Dependiendo del
diagnstico y de la severidad del caso, el cirujano oral y maxilofacial puede trabajar
con otros especialistas en su manejo.
En todos los casos, una vez diagnosticado el problema se debe retirar la causa,
establecer el manejo antibitico adecuado y buscar una va de drenaje.
Las infecciones de cabeza y cuello comnmente se desarrollan de fuentes
odontognicas, stas tienen una variedad de rutas, por los microorganismos que se
introducen sobre los tejidos de la cavidad bucal y los espacios fasciales profundos.
Involucran al diente con enfermedad pulpar o periodontal, por trauma posterior a
infiltracin por inyeccin o por infeccin posextraccin y pericoronitis del tercer molar
incluido, principalmente. Existen factores que se relacionan en su desarrollo natural
como son la administracin de frmacos o la inmunosupresin del husped. Dentro de
las enfermedades sistmicas ms encontradas en este tipo de infecciones se
mencionan en la literatura en orden de importancia la diabetes mellitus, hipertensin
arterial,
artritis
reumatoide,
VIH
y
algunas
de
tipo
neoplsico.
Cabe mencionar que dentro de las complicaciones encontradas se encuentra la
fascitis necrotizante, que se caracteriza por una necrosis extensiva de la fascia
superficial del cuello, de evolucin rpida y fulminante la cual requiere de una pronta
intervencin quirrgica, apoyo ventilatorio y tratamiento antimicrobiano agresivo. Su
relacin con infeccin odontognica, elevada morbimortalidad (60%) y las
complicaciones asociadas fascitis mediastinal, mediastinitos, absceso y enfisema
mediastinal e insuficiencia respiratoria, obligan a drenaje quirrgico, torcico con
toracotoma y hasta traqueostoma y cuidados intensivos y en pacientes
inmunosuprimidos es ms alta la mortalidad por falla orgnica mltiple.
RESUMEN
Las infecciones odontognicas que tienen como origen estructuras dentales, tanto
pulpares como periodontales, progresan hacia la regin periapical, buscando luego
una salida hacia la cavidad bucal por lo que han de perforar habitualmente la cortical
vestibular y el periostio de los maxilares; es ste un fenmeno que ocurre en una zona
cercana al diente responsable, pero a veces, debido a la existencia de la musculatura
que tiene sus inserciones en los maxilares, se puede observar una diseminacin de
esa infeccin primaria hacia regiones anatmicas ms alejadas, producindose
diseminaciones a los espacios subcutneo y subaponeurtico bucal, facial y del cuello,
apareciendo entonces las celulitis bucal y cervicofacial, de consecuencias ms graves
si no se instauran con rapidez las medidas teraputicas adecuadas. Asimismo y desde

el foco primario tambin se podrn producir embolizaciones spticas por va hemtica,

provocando diseminaciones secundarias a nivel de pulmn, cerebro, hgado, rin, y
otros rganos.
La celulitis se caracteriza clnicamente por presentar los signos clsicos de la
inflamacin, acompaados de fiebre y afectacin del estado general, junto a
alteraciones hemticas como son el aumento del nmero de leucocitos y de la VSG. El
tratamiento tiene como pilar fundamental la administracin de antibiticos junto a
desbridamiento quirrgico si el caso lo requiere.
CONCEPTO
En ocasiones en la literatura se utilizan los terminos de flemn, celulitis y absceso
como sinnimos, por lo que es conveniente precisar cada una de estas entidades
clnicas. Tanto el flemn, celulitis como absceso son etapas clnicas evolutivas de la
infeccin odontognica, siendo la infeccin odontognica aquella que tiene como
origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, representando sta, la
puerta de entrada ms frecuente en las celulitis cervicofaciales con un 88,4 % de los
casos; en su progresin espontnea afecta al hueso maxilar en su regin periapical,
buscando una salida hacia la cavidad bucal perforando habitualmente la cortical
externa y el periostio; sera lo que denominamos infeccin primaria o focal.
El inters prctico de la infeccin odontognica es enorme ya que es la infeccin ms
comn de la regin cervicofacial. A pesar de que habitualmente la infeccin
odontognica es de fcil control, en algunos casos pueden surgir una serie de
complicaciones que hacen que esta patologa adquiera caractersticas de gravedad.
En trminos generales se distinguen 3 perodos en la evolucin de la infeccin
odontognica:
1.-En primer lugar aparece el perodo de contaminacin de la zona periapical por
bacterias procedentes generalmente del conducto radicular; en esta fase el tratamiento
de conductos, o la extraccin del diente afecto consigue la remisin de la infeccin
odontognica.
2.-Seguidamente llegamos al perodo clnico , ya que aparecen signos y sntomas que
van a clasificar a su vez a este periodo en diferentes fases: de entrada aparece una
periodontitis apical aguda o absceso periapical, que va a progresar expandindose
radialmente, buscando el camino ms corto de salida, que suele ser hacia las
corticales, a las que perfora, pero queda retenido por el periostio, formando el absceso
subperistico; la integridad del periostio acaba cediendo y permite el paso de la
infeccin a los tejidos blandos circundantes, ya sean intrabucales produciendo el
flemn, o bien a tejidos extrabucales denominndose entonces celulitis; si se produce
la formacin de un exudado purulento el organismo tender a limitarlo llegando a la
fase de absceso.
La celulitis se puede definir como la inflamacin del tejido celular subcutneo, mientras
que por flemn se entiende como la inflamacin del tejido conectivo, principalmente
subcutneo y subaponeurtico y se utiliza para describir como decamos antes la
inflamacin que se observa en la cavidad bucal, concretamente en el vestbulo donde
la presencia de un tejido subcutneo no es siempre evidente.

Debido a estas consideraciones usaremos el trmino de flemn para describir la

inflamacin circunscrita de presentacin bucal, mientras que por celulitis designaremos
a aquellas que sean extrabucales y difusas pero sin olvidar que pueden usarse ambos
trminos como sinnimos tal como se observa en diversos tratados. En cuanto al
trmino de absceso no hay discusin en su definicin: acumulacin delimitada de pus
que se detecta mediante la palpacin por su fluctuacin.
3.-Por ltimo se entra en el periodo de resolucin que viene marcado por el cese de la
actividad inflamatoria y la formacin de tejido de reparacin; esta etapa se acelera si el
absceso se abre espontneamente por fistulizacin o debido al tratamiento quirrgico
mediante desbridamiento.
ETIOPATOGENIA
La causa principal de la formacin de las celulitis es la propagacin a travs del
espacio celular subcutneo de la infeccin, frecuentemente de causa odontognica;
esta propagacin viene regulada por las estructuras anatmicas locales, que actan
como barreras ante la progresin, guiando el recorrido de la infeccin. Estas barreras
las forman los propios maxilares y los msculos que se insertan en ellos, as como las
fascias aponeurticas de esos msculos.
Ndibula y sus musculos
CLASIFICACIN
1.-Celulitis aguda circunscrita serosa: La tumefaccin afecta a un espacio anatmico,
aunque puede propagarse hacia otros espacios como veremos ms adelante por la
existencia de comunicaciones entre los mismos; el contenido de la infeccin es seroso,
pudindose apreciar a la inspeccin los signos tpicos de la inflamacin; la celulitis se
denominar dependiendo del espacio anatmico afectado: (canina, maseterina,
geniana, mentoniana, temporal superficial, paramandibular, temporal profunda,
cigomtica, submentoniana, sublingual, submaxilar, pterigomandibular, parafarngea y
retrofarngea).
2.-Celulitis aguda circunscrita supurada: Sera el mismo proceso anterior pero que ya
ha evolucionado hasta un estado de supuracin purulenta.
3.-Celulitis aguda difusa:
3.1.-Angina de Ludwig.
3.2.-Celulitis de inicio inframilohioideo de Patel y Clavel.
3.3.-Celulitis difusa perifarngea de Senator.
3.4.-Celulitis difusa facial.
4.-Celulitis crnica.

Circunscrita
Cuando la infeccin se localiza en un plano anatmico superficial hablaremos
de infecciones circunscritas superficiales. Mientras que si el plano anatmico
que se ve afectado es profundo hablaremos de infeccin circunscrita profunda.
Las celulitis cervicofaciales superficiales reciben el nombre del espacio al que
afecta o afectan:
Espacios cervicomaxilofaciales.
1. Espacio Canino: Espacio nasogeniano. En la fosa canina del maxilar
superior. Clnicamente se observa tumefaccin de la zona nasogeniana
con edema en el labio superior, prpado inferior. Rara vez llega a fase
de absceso, suele resolverse en esta fase de celulitis.
2. Espacio Geniano: Mejilla o regin yugal. Ente el buccinador, el
masetero, el arco cigomtico, la basal mandibular, la
comisura...Contiene el conducto de Stenon y ramas y vasos del facial. El
propio msculo buccinador es el que divide la infeccin en geniana alta y
baja. Este espacio se afecta primariamente por los molares superiores o
inferiores o secundariamente porque es zona de paso en la propagacin
de la infeccin odontognica. Clnicamente si la localizacin es geniana
alta, la tumefaccin borra el surco parpebral y tiene la peculiaridad que
se modifica con el ortostatismo (aumenta al estar acostado). Una celulitis
geniana puede ser alta y baja a la vez.
3. Espacio Mentoniano: Impar, por debajo del labio, el borla y el cuadrado
del mentn. Causado por patologa de incisivos inferiores. Clnicamente
cursa con dolor intenso hasta que se observa la tumefaccin evidente en
la punta del mentn. Si fistuliza espontneamente suele hacerlo hacia el
exterior.
4. Espacio temporal superficial: Virtual, limitado por dentro por el
msculo temporal, por fuera por la fascia temporal, por arriba por el
msculo temporal y por abajo con el arco cigomtico y conecta
directamente con el espacio maseterino. Su afectacin es siempre
secundaria y el origen primario suele ser el tercer molar inferior (a veces
el superior). Clnicamente se observa tumefaccin blanda en la regin
temporal y cierto grado de trismo. Hay dolor durante la apertura y
desviacin mandibular hacia el lado afecto.
5. Espacio paramandibular: Virtual, espacio del cuerpo de la mandbula.
Entre la cara eterna del cuerpo y la prolongacin facial de la aponeurosis
cervical superficial. Se afecta por patologa de premolares y molares
inferiores.

6. Espacio Temporal profundo: Virtual, est ms en profundidad que el

espacio temporal superficial (se comunica con l); externamente queda
el msculo temporal e internamente el hueso temporal y el ala mayor del
esfenoides. La sintomatologa es similar a la de la afectacin del espacio
superficial, solo que la tumefaccin es menos evidente porque el espacio
es ms profundo. Es frecuente que ambos espacios se afecten a la vez.
7. Espacio Cigomtico: Tambin se llama espacio infratemporal. Por
arriba queda el espacio temporal profundo, por detrs el espacio
parotdeo, por abajo el pterigomandibular, por fuera la cara interna de la
rama ascendente y por dentro la apfisis pterigoides y la pared lateral de
la faringe. Su afectacin suele ser secundaria a la afectacin de los
espacios genianos (por afectacin directa de molares superiores) y
pterigomandibular (cordal inferior). Clnicamente se observa tumefaccin
en la zona de la escotadura sigmoidea e interiormente en la zona de
fondo de vestbulo y tuberosidad. Puede existir cierto grado de trismo.
8. Espacio Maseterino: Entre el msculo masetero y la cara externa de
rama ascendente mandibular. Se comunica por la escotadura sigmoidea
con el espacio pterigomandibular y por arriba con el espacio temporal
superficial. Por delante (ms hacia la cara) quedan los espacios
genianos y hacia detrs el espacio parotdeo. La afectacin puede ser
primaria por el cordal inferior o secundaria por propagacin de la
afectacin del espacio pterigomandibular. Clnicamente se ve
tumefaccin externa de consistencia dura sobre la cara externa de la
rama. No suele afectar a la piel porque est por detrs del msculo
masetero. Suele cronificarse, no tiende a abscesificarse. El dolor es muy
intenso y se irradia al odo. No siempre se da trismo.
9. Espacio Pterigomandibular: Es el espacio que atravesamos al hacer la
tcnica anestsica troncular hacia la espina de Spix. Contiene a los
nervios dentario y lingual. Se localiza entre el msculo pterigoideo
interno y la cara interna de la rama ascendente. Por arriba el msculo
pterigoideo externo y el ala mayor del esfenoides. Comunica con el
espacio temporal profundo. Hacia atrs se comunica con la partida y
por arriba con la fosa pterigomaxilar y su contenido. Este espacio suele
afectarse por causa directa o primaria del cordal interior o como
propagacin secundaria de una infeccin localizada en el espacio
submaxilar. Clnicamente se observa ligero abombamiento de la regin
preamigdalar; no es evidente ninguna tumefaccin externa. El signo ms
caracterstico es el intenso trismo y odinofagia. Dolor en la mandbula,
base de la lengua y amgdalas.
10. Espacio Submentoniano: Impar. Forma parte de la regin suprahioidea
junto con los dos espacios submaxilares. Por arriba queda la snfisis y
los msculos milohioideos, lateralmente los vientre anteriores de los
digstricos y por abajo el hioides. Es zona neutra quirrgica. Lo ms
frecuente es que la afectacin de este espacio sea secundaria al
espacio submaxilar. Clnicamente se observa tumefaccin media en la
cara inferior del mentn (papada).

11. Espacio Submaxilar: Por arriba queda la cara interna del cuerpo
mandibular, por fuera la aponeurosis cervical superficial e internamente
con los msculos milohioideo e hiogloso. Se comunica con los espacios
sublingual (por delante), parotdeo (por detrs), geniano (por arriba) y
con el espacio carotdeo del cuello (por abajo y detrs). Contiene a la
glndula submaxilar, grupos ganglionares, nervio lingual e hipogloso y
vasos faciales y linguales. La afectacin de este espacio suele ser
primaria causada directamente pos los molares inferiores y el cordal
aunque a veces es por propagacin secundaria desde el espacio
sublingual. Clnicamente se observa tumefaccin externa dolorosa
inframandibular. El edema es importante y muy llamativo.
12. Espacio Parotdeo: Regin preauricular. Por arriba el arco cigomtico,
por detrs el cae, el hueso temporal, la porcin superior del ECM y el
digstrico. Por delante la rama ascendente mandibular y los msculos
maseteros y pterigoideo interno. Hacia dentro comunica con el espacio
laterofarngeo y hacia debajo con el submaxilar. La afectacin de este
espacio es secundaria a los espacios maseterino profundo,
pterigomandibular y parafarngeo. Causado directamente por cordales
superiores o inferiores. Clnicamente se ve tumefaccin en regin
preauricular sin sobrepasar la rama ascendente mandibular, ni el arco
cigomtico ni el pabelln auricular. El dolor se irradia al odo y se
acenta al comer porque la tumefaccin afecta a los msculos
masticatorios (no suele haber trismo)
13. Espacios Celulares de la lengua: El espacio medio lingual ente los
msculos genioglosos y el espacio lateral de Viela ente el msculo
geniogloso y el hiogloso. Por fuera de este espacio conecta con el
espacio submaxilar.
14. Espacios Farngeos: La afectacin por propagacin de las infecciones
odontognicas suele afectar al espacio farngeo lateral (o parafarngeo)
y al espacio retrofarngeo. La afectacin de estos espacios es
secundaria por propagacin desde los espacios pterigomandibular,
submaxilar y sublingual. Clnicamente la afectacin del espacio
parafarngeo cursa con dolor intenso en ese lado de la garganta que se
irradia al odo y disfagia muy dolorosa, casi no puede tragar. En la
afectacin del retrofarngeo todo es similar y adems el paciente
presenta disnea y rigidez en la nuca.
CLNICA
Antes de hablar de la clnica especfica de cada una de las celulitis debemos recordar
que dependiendo de la fase evolutiva de la infeccin odontognica, la sintomatologa
que observaremos ser diferente; de esta forma podremos ver que:
1.-En el inicio de la infeccin odontognica aparece la fase de periodontitis apical
aguda o absceso periapical en la que existe un dolor agudo referido a nivel del diente
afecto; la oclusin y la percusin sobre el diente hacen aumentar significativamente el
dolor. El diente se nota alargado y ligeramente mvil; puede observarse un cambio en
la coloracin del diente y las pruebas de vitalidad son negativas, mientras que la

exploracin radiolgica es anodina observndose tan slo un ensanchamiento del

espacio periodontal.
2.-En la fase de absceso subperistico el dolor se exacerba notablemente debido a la
resistencia que ofrece el periostio, persistiendo los signos y sntomas de la fase
anterior.
3.-En la fase de flemn ha cedido la integridad del periostio y disminuye el dolor de
forma considerable, convirtindose en un dolor menos localizado, apareciendo a la vez
los primeros signos inflamatorios en la submucosa bucal.
4.-En la fase de celulitis se observan los signos clsicos de la inflamacin: dolor, que
es pulstil y lancinante, pero que no esta tan bien localizado como en la periodontitis
apical; rubor o enrojecimiento de piel y mucosas; calor; tumoracin mal delimitada, de
consistencia dura o pastosa que borra los surcos y pliegues de la piel; prdida de la
funcin o"functio laesa", que acta como mecanismo de defensa para evitar el dolor,
como podra ser la aparicin de trismo.
En esta fase hay siempre una afectacin del estado general, acompaado a veces de
fiebre de ms de 38C; la repercusin general ser ms importante en ciertas formas
difusas de la celulitis, como es el caso de la angina de Ludwig que describiremos ms
adelante.
Tambin encontraremos alterados algunos parmetros hematolgicos como el
recuento leucocitario con desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria (aumento
del nmero porcentual de los neutrfilos, asi como de sus formas ms inmaduras o
neutrfilos en banda) y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
5.-En la maduracin del flemn y de la celulitis, ambas tienden a circunscribirse y
empieza a formarse exudado purulento dando lugar al absceso; el dolor se vuelve
profundo, sordo y continuo, ms soportable que en las fases anteriores. A la larga el
absceso acaba por abrirse al exterior mediante fistulizacin.
En ocasiones la infeccin odontognica no se manifiesta clnicamente y no aparece
como una fase aguda sino que se descubre como una forma crnica, bien sea como
un granuloma periapical o como un quiste radicular, entidades a las cuales se llega
tambin a partir de las fases agudas de la infeccin odontognica cuando sta se
cronifca.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACIN DE LA INFECCIN

ODONTOGNICA:
1.-Factores generales: Son aquellos que se refieren al equilibrio formado por la
resistencia del husped mediante su estado de inmunidad, la patogenicidad del agente
microbiano para invadirlo y la accin de la antibioticoterapia sobre el agente patgeno.
2.-Factores locales:

A.-Relacin del pice y las corticales, lo cual explicara el porqu la progresin de la

infeccin es hacia vestibular, lingual o palatino; en el maxilar superior el incisivo lateral
y los dientes con races palatinas (primer premolar y molares) pueden originar
infecciones palatinas por su proximidad a la cortical interna; mientras que en la
mandbula el segundo premolar, molares y sobre todo el cordal pueden producir
propagacin hacia lingual.
B.-Relacin del pice y la fibromucosa: La fibromucosa se inserta en la apfisis
alveolar y al separarse de ella forma el vestbulo bucal; si este fondo vestibular es
escaso los pices sobrepasan esa zona y la posibilidad de drenaje intrabucal ser ms
difcil y mayor la posibilidad para producir celulitis.
C.-Inserciones musculoaponeurticas: Los msculos y aponeurosis que se insertan en
los maxilares podrn guiar la infeccin odontognica a travs de dichos planos
anatmicos hacia otras estructuras cervicofaciales. Por ejemplo los pices del tercer
molar inferior pueden encontrarse por debajo de la linea milohioidea donde se inserta
el msculo milohioideo, pudindose producir una infeccin en la zona submaxilar.
Tengamos en cuenta tambin que en los planos anatmicos entre las aponeurosis
musculares se encuentran estructuras vasculonerviosas que pueden verse afectadas
por la infeccin, as pueden observarse trombosis vasculares que pueden
comprometer la vida del paciente.

CELULITIS AGUDA CIRCUNSCRITA

Existe la posibilidad como se cit anteriormente de que las inserciones musculares
impidan que la coleccin purulenta siga el camino ms corto hacia la fibromucosa
producindose una celulitis aguda circunscrita, afectndose mediante propagacin por
continuidad algn espacio anatmico superficial ( espacio canino, geniano,
mentoniano y temporal superficial ); o profundo ( espacio paramandibular, temporal
profundo, cigomtico, maseterino, pterigomandibular, submentoniano, submaxilar,
parotdeo y farngeo ) de cara o cuello, pudindose observar en casos extremos la
afectacin del mediastino; en estos casos la presentacin clnica ser extra bucal y
ms alejada del diente responsable.
El conocimiento de la anatoma y en especial de las diferentes inserciones musculares
es fundamental para poder explicar las localizaciones primarias y la propagacin por
continuidad de las mismas.
1.-CELULITIS A PARTIR DE LOS DIENTES SUPERIORES:
a.-incisivos superiores: Los pices de los incisivos centrales superiores estn ms
cerca de la cortical vestibular; adems los pices quedan por debajo de la insercin de
los msculos orbicular de los labios y mirtiforme, que junto al denso tejido celular
subcutneo de la base de la nariz, hacen de barrera a la expansin de la infeccin,
favoreciendo su salida hacia el vestbulo; en menos ocasiones existe una propagacin
de la localizacin primaria por encima de la insercin vestibular y se afecta el tejido
celuloadiposo del labio superior, asimismo tambin es posible que se afecte el suelo
de las fosas nasales.

En los incisivos laterales se puede labrar paso hacia la fibromucosa palatina que al
estar muy bien insertada limita su propagacin, que nunca suele sobrepasar la lnea
media debido a la presencia del rafe medio.
B.-canino superior: el pice se halla cercano a la cortical vestibular, en cuanto a la
relacin con las inserciones musculares (msculo canino, elevador del ala de la nariz y
msculo elevador del labio superior); podemos encontrarnos que el pice est
localizado por debajo de dichas inserciones, producindose la salida de la infeccin
por vestbulo, pero si el pice se localiza por encima de dichas inserciones la infeccin
quedar situada en el espacio canino. A este espacio tambin se le denomina espacio
nasogeniano a fin de indicar su ubicacin entre las regiones nasal y geniana; su
interior contiene la ramificacin terminal del nervio infraorbitario, el msculo canino y
ramas de los vasos faciales; clnicamente la celulitis de este espacio producir
tumefaccin del labio superior as como del prpado inferior y zona nasogeniana.
C.-premolares superiores: los msculos que hallamos en esta zona son el canino,
cigomtico mayor y menor. Normalmente los pices estn por debajo de dichas
inserciones y la salida es hacia vestbulo; si estuvieran por encima la salida sera hacia
el espacio canino; el primer premolar y a partir de su raz palatina puede provocar la
salida de la infeccin hacia palatino.
D.-molares superiores: en esta zona est la insercin del msculo buccinador; lo
normal es que los pices vestibulares se siten por debajo de esas inserciones y la
salida de la infeccin ser vestibular, si estuviera por encima de la insercin muscular
la salida sera hacia el espacio geniano; este espacio tambin es conocido como
regin yugar; su contenido es importante ya que en l se encuentran los vasos
faciales, ramas del nervio facial, el conducto de Stensen y el msculo buccinador. La
afectacin por celulitis de este espacio puede estar provocada por molares superiores
y tambin inferiores, aunque tambin es zona de paso en la propagacin de la
infeccin odontognica de otros espacios anatmicos; as si el origen est en el
maxilar superior la tumefaccin interesa la zona ms alta de este espacio con la
particularidad de que se modifica con el ortostatismo ya que desciende durante el
perodo de actividad diurno pero sin sobrepasar el borde inferior de la mandbula, para
volver a posicionarse en la zona superior tras el reposo nocturno; al revs podra
ocurrir con la infeccin iniciada a nivel de molares inferiores. La importancia de la
afectacin de este espacio es que puede facilitar el paso de la infeccin hacia
espacios ms comprometidos como el pterigomandibular, masetero, parafarngeo, etc.
La raz palatina podr provocar infecciones a nivel palatino; sin olvidar que la
propagacin hacia apical puede afectar al seno maxilar y producir un empiema.
Las diferentes posiciones del tercer molar superior pueden producir afectacin de los
espacios pterigomaxilar y temporal. Por el espacio pterigomaxilar transcurren la arteria
maxilar interna, nervio maxilar superior y plexo venoso pterigoideo, con el riesgo de
afectacin del seno cavernoso a travs del plexo venoso, producindose una
trombosis del mismo. En cuanto a la afectacin del espacio temporal superficial y
profundo, el espacio temporal superficial es un espacio virtual limitado por fuera por la
aponeurosis del temporal y va desde el arco cigomtico hasta el mismo msculo
temporal comunicando con los espacios maseterino y cigomtico, clnicamente se
aprecia una tumefaccin de la regin temporal con dolor intenso por la distensin de la
aponeurosis del temporal con un cierto grado de trismo, destacando a la exploracin
una limitacin de la apertura bucal con desviacin de la mandbula hacia el lado
afecto; la implicacin del espacio temporal profundo ( espacio virtual limitado
externamente por el msculo temporal e internamente por el hueso temporal y el ala
mayor del esfenoides, que comunica con el espacio temporal superficial a travs del

espacio infratemporal o cigomtico ) produce los sntomas parecidos a cuando se

afecta el temporal superficial aunque evidencindose menos la tumefaccin.
2.-CELULITIS A PARTIR DE LOS DIENTES INFERIORES:
A.-incisivos inferiores-caninos: la localizacin primaria es siempre vestibular ya que los
pices se encuentran hacia la cortical externa y por encima de la insercin de los
msculos borla del mentn, triangular de los labios y cuadrado del mentn; si el pice
se encontrara por debajo de esas inserciones la infeccin se propagara al espacio
mentoniano. Este espacio tambin puede afectarse por invasin a travs del espacio
submaxilar; clnicamente se aprecia una tumefaccin de la zona inferior del mentn.
Existe tambin la posibilidad de que la infeccin se propague por el labio inferior.
Por lingual es difcil que los pices de los dientes sobrepasen los lmites de las
inserciones de los msculos geniogloso, genihioideo y milohioideo; por lo que es raro
observar la invasin del espacio submaxilar.
B.-premolares inferiores: los pices se encuentran cercanos a la cortical externa, a
excepcin del segundo premolar que se localiza cerca de la cortical lingual. La
localizacin primaria ms frecuente es por vestibular ya que los pices se encuentran
por encima de las inserciones musculares del depresor del ngulo de la boca,
triangular y cuadrado; en el caso de los segundos premolares se podra producir una
salida de la infeccin hacia lingual, aunque frecuentemente lo hace por encima del
milohioideo apareciendo la localizacin primaria en el espacio sublingual; este espacio
tiene como limite inferior el msculo milohioideo y como superior la mucosa sublingual;
en su interior se encuentran el conducto de Wharton, la glndula sublingual , ramas
terminales del nervio lingual y los vasos linguales. Clnicamente la afectacin de este
espacio comporta una tumefaccin aparatosa del suelo de la boca quedando la lengua
levantada y retirada hacia la zona posterior, lo que producir disfagia, dislalia y disnea
que puede requerir traqueostoma.
C.-molares inferiores: las inserciones musculares son por vestibular el msculo
buccinador y por lingual el milohioideo; en el primer molar la localizacin ms
frecuente de la infeccin sera por vestibular, pero debemos considerar que se puede
producir la propagacin por debajo del msculo buccinador dando lugar a la invasin
del espacio geniano, que por gravedad puede favorecer una celulitis paramandibular,
en una posicin pegada a la cara externa de la mandbula (Figura 3). Si lo hiciera por
lingual lo hara por encima del msculo milohioideo producindose una propagacin
hacia el espacio sublingual.
En el segundo molar los pices se situan en la misma lnea de las inserciones de los
msculos buccinador por vestibular y milohioideo por lingual, por lo que las
localizaciones primarias podran encontrarse en el espacio vestibular, geniano,
sublingual y submaxilar.
En el tercer molar inferior la situacin se complica si consideramos las inclusiones de
este molar y las diferentes posiciones que puede adoptar en dicha inclusin;
deberemos considerar por tanto: cuando el molar est erupcionado y en posicin
vertical los pices se encuentran cercanos a la cortical interna y por debajo de la
insercin del msculo milohioideo por lo que la localizacin primaria en teora sera la
submaxilar, pero afortunadamente la patologa ms frecuente de los terceros molares
es la pericoronaritis y no la afectacin pulpar por caries, por lo que el pice estar
indemne.

El contenido del espacio submaxilar es importante ya que en l localizaremos la

glndula submaxilar, los nervios lingual e hipogloso as como los vasos faciales y
linguales. Clnicamente la afectacin del espacio submaxilar producir tumefaccin
inframandibular, con la particularidad de que se halla enganchada a la basilar
mandibular, ofreciendo a veces un aspecto preocupante ya que puede llegar hasta el
nivel del hioides; se observa tambin una discreta ocupacin del suelo de la boca. En
las formas puras no hay trismo, pero puede aparecer cuando se afecta por
propagacin el espacio pterigomandibular. Dependiendo de la posicin del tercer molar
podr cambiar la localizacin primaria; as cuando se encuentra en posicin
mesioangular u horizontal la infeccin sigue al msculo pterigoideo interno
afectndose el espacio pterigomandibular. El espacio pterigomandibular establece
comunicacin con el espacio temporal profundo; el espacio pterigomandibular contiene
los nervios lingual y dentario inferior; ms caudalmente nos encontraramos con la fosa
pterigomaxilar por la que discurren el nervio maxilar superior, la arteria maxilar interna
y el plexo venoso pterigomaxilar. Clnicamente en la afectacin del espacio
pterigomandibular no se observa tumefaccin externa, como mximo se aprecia un
ligero abultamiento de la regin preamigdalar; el signo ms caracterstico es el trismo
intenso que se acompaa de odinofagia; el dolor es referido a mandbula, base de la
lengua y regin amigdalar, siendo la palpacin del msculo pterigoideo (cuando el
trismo lo permite) muy dolorosa. Tambin se puede afectar a partir del tercer molar
inferior el espacio maseterino; clnicamente la invasin del espacio maseterino
produce tumefaccin externa a nivel de la rama ascendente mandibular pero sin
implicar a la piel ya que la infeccin queda separada de ella por el propio msculo, el
dolor es espontneo, intenso e irradiado a odo, la palpacin del msculo tambin ser
dolorosa; existe un importante trismo.
Otros espacios que se pueden involucrar en la propagacin cervical, y sobre todo a
partir de los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual son el espacio
farngeo lateral o parafarngeo y el espacio retrofarngeo, ambos de vital importancia
por sus consecuencias de carcter grave; el espacio farngeo lateral conecta a su vez
con el espacio retrofarngeo; su importancia es fundamental ya que esa es la va de
propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino.
Tengamos en cuenta tambin, que existe comunicacin entre los dems espacios
anatmicos, por lo que una localizacin de la infeccin odontognica en apariencia no
vital puede convertirse en un proceso de consecuencias fatales. Si se encuentra en
posicin de linguoversin los pices se encontrarn ms cerca del vestbulo
produciendo propagaciones a los espacios genianos y maseterino.
Deberemos recordar la posibilidad de propagacin de la infeccin odontognica a
distancia por va linftica y hemtica; as los grmenes pueden viajar por los vasos
linfticos soliendo producir una reaccin inflamatoria en la primera estacin linftica de
los ganglios de la celda submaxilar, donde suele quedar retenida la infeccin y siendo
muy raro que progrese ms all de esta primera estacin linftica; por lo que
deberemos siempre desconfiar sobre la etiologa dental de adenopatas cervicales
ms alejadas.
Para que un proceso dentario d lugar a una diseminacin linftica debe existir una
afectacin de la mucosa o del tejido celular subcutneo, zonas ricas en estructuras
linfticas, como suele ocurrir en las pericoronaritis, celulitis, flemones y abscesos;
mientras que las lesiones pulpares, periodontales u seas puras no repercuten sobre
los ganglios linfticos. Primero se produce una adenitis reactiva en la que se aprecia
una tumoracin de la celda submaxilar, pequea del tamao de un garbanzo y de
consistencia elstica, dolorosa a la palpacin, mvil y rodadera, en esta fase no hay

alteracin del estado general; si la infeccin persiste se pasa a la adenitis supurada,

en esta fase hay afectacin del estado general y aparecen signos flogticos a nivel
local, con aumento del tamao de la tumoracin que adquiere el dimetro de una
castaa, dolor espontaneo, la adenopatia est adherida a planos profundos y no es
rodadera. En su evolucin incontrolada la infeccin de la adenitis supurada romper la
capsula ganglionar pasando la infeccin al tejido celular periganglionar formndose el
adenoflemn; en esta etapa ya no se palpa una tumoracin sino una tumefaccin con
todos los signos propios de la inflamacin, constituyendo en primer lugar una celulitis y
si sta madura se formar un absceso. Este tipo de lesiones plantea problemas de
diagnstico diferencial con otras posibles etiologas, inflamatorias o no, y con la
patologa propia de la glndula submaxilar.
La diseminacin por va hemtica se produce por va venosa, bsicamente por la vena
yugular interna. La diseminacin a travs de la yugular interna producir con mayor
frecuencia endocarditis bacteriana, y a partir de aqu embolizaciones spticas a
diferentes rganos. Tambin puede seguir una propagacin retrocaudal, es decir a
contracorriente, hacia los senos cavernosos del crneo cuando se establece una
tromboflebitis del sistema venoso facial; ello producir los temibles infartos de seno
cavernoso, abscesos cerebrales y meningitis.

CELULITIS AGUDA DIFUSA: ANGINA DE LUDWIG

Las celulitis difusas son bastante raras en la actualidad. En ellas la accin de los
grmenes da lugar a una importante necrosis muscular, sin observarse una tendencia
a la supuracin, y que cuando aparece lo hace tardamente; este tipo de celulitis se
caracteriza por no respetar ninguna barrera anatmica.
La afectacin del estado general es muy importante y requiere tratamiento hospitalario
ya que sino se producen altos porcentajes de mortalidad. Diferentes autores citan que
bajo tratamiento hospitalario se produce una mortalidad del 8 %.
Existen descritas diferentes formas clnicas como la prefarngea de Senator; de Patel y
Clavel, etc. pero en el fondo se trata de un fenmeno similar con diversos puntos de
origen, habiendo quedado como arquetipo la angina de Ludwig; actualmente la angina
de Ludwig se define como una celulitis difusa que afecta a los espacios submaxilar y
sublingual de forma bilateral, con implicacin del espacio submentoniano y pudindose
afectar el espacio farngeo. El segundo y tercer molar inferior son los dientes que ms
frecuentemente son el punto de inicio de este cuadro.
Objetivamente se observa una tumefaccin supramilohioidea de consistencia dura sin
los signos inflamatorios clsicos; el paciente presenta la boca abierta estando la
lengua en contacto con el paladar y ligeramente protruida debido a la elevacin del
suelo de la boca. La dificultad respiratoria domina la sintomatologa; la causa es la
propia celulitis ayudada por el entorpecimiento de la lengua; tambin presentan fiebre,
disfagia y disfona. Es una infeccin grave que puede conducir a un shock sptico,
edema de glotis y mediastinitis.
La mediastinitis sera una complicacin grave de la infeccin odontognica y se
produce por propagacin descendente a partir de un foco de infeccin del espacio
retrofarngeo; sin embargo la infeccin de los espacios submaxilar, pterigomandibular,
parafarngeo y cigomtico, sin olvidar aquellos otros que pueden comunicar con ellos,
pueden propagarse hasta el mediastino siempre y cuando afecten a la vaina carotdea

y desciendan por esta estructura. Por lo tanto deberemos sospechar dicha

complicacin cuando en el curso de la afectacin de alguno de los espacios
anatmicos antes citados, aparezca una tumefaccin en la cara lateral del cuello, por
debajo del msculo esternocleidomastoideo, dolorosa a la palpacin y que
funcionalmente produzca tortcolis. Clnicamente la mediastinitis se manifestara con
disnea severa, dolor retroesternal, tos irritativa, mal estado general con postracin
extrema y fiebre. La radiografa de trax confirmar el diagnstico observndose
ensanchamiento del espacio mediastnico con aire en su interior; tambin se podr
apreciar derrame pleural y pericarditis. Adems de la gravedad de la mediastinitis
pueden coexistir un infarto de la yugular interna con embolizaciones spticas as como
erosin de los grandes vasos como son la cartida interna y externa capaces de
producir una hemorragia letal, ensombreciendo ambos hechos el pronstico. La
elevada mortalidad de la mediastinitis tiene una difana explicacin si recordamos su
contenido anatmico y tenemos en cuenta que es el albergue elstico del corazn.
CELULITIS CRNICA:
La celulitis crnica se caracteriza por su lenta evolucin; su etiologa es debida a
grmenes poco virulentos procedentes de un foco dental, o bien y ms frecuentemente
aparecen tras una celulitis circunscrita en la que no se realiz el tratamiento antibitico
adecuado, o bien no se acompa del drenaje quirrgico oportuno (8).
DIAGNSTICO
Al diagnstico se llegar por la historia clnica y la exploracin, que nos revelar por
medio de los signos y sntomas, el origen dental de la celulitis. El estudio radiogrfico
mediante radiografas periapicales y una ortopantomografa sern el complemento
para confirmar el origen de la celulitis. Hay autores que realizan estudios con
Resonancia Magntica para llegar al diagnstico por la imagen de la celulitis.
TRATAMIENTO
Ante una celulitis, las circunstancias que nos van a indicar que se ha de referir el
paciente al hospital son: cuadro txico-sptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y
afectacin de un espacio anatmico crtico.
Los pilares del tratamiento de la celulitis sern: terapia antibitica, drenaje quirrgico, y
tratamiento de la causa que provoc la celulitis. Cuando estamos en fase de absceso,
el tratamiento de eleccin ser siempre el drenaje y desbridamiento quirrgico.
1.-Tratamiento odontolgico:
1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresin de la zona periapical, adems de
producir la entrada de O2, quedando as anulada la posibilidad de crecimiento de
bacterias anaerobias.
1.2.-Extraccin del diente causante de la infeccin: En casos graves y en medio
hospitalario se suele aprovechar el momento del desbridamiento quirrgico y bajo
anestesia general para realizar la extraccin convencional del diente causante de la
celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia quirrgica est formalmente
contraindicada durante la fase aguda de la infeccin odontognica.
2.-Tratamiento antibitico: El uso de antibiticos se ha de adaptar individualmente para
cada paciente valorando la gravedad de la infeccin, el espacio anatmico afectado y

el supuesto o probado agente etiolgico. En la mayora de los casos efectuaremos un

tratamiento emprico; en pocas ocasiones, pero que suelen ser las ms trascendentes,
ser necesario un estudio microbiolgico y antibiograma para determinar el agente
causal y el tratamiento especfico.
Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infeccin, as en situaciones leves y
moderadas como una periodontitis apical o flemones de localizacin endobucal
utilizaremos antibiticos de primera opcin:
a.- Penicilinas:
A.1.-Penicilina G sdica y potsica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/ intramuscular/da.
A.2.-Penicilina G procana a dosis de 300.000-2,4 millones UI/ intramuscular/da.
A.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas.
b.-Aminopenicilinas:
B.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas.
C.-Macrlidos:
C.1.-Eritromicina. Su empleo quedar limitado al tratamiento de infecciones leves y
moderadas cuando no se pueda utilizar una penicilina como en el caso de alergias a la
misma. La dosis sera de 250-500 mg / 6 horas.
C.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como nico
antibitico de la infeccin odontognica, por lo que se recomienda su asociacin con
Metronidazol. La dosis ser de 500 mg /6 horas.
En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectacin clara del
estado general, o la celulitis invade un espacio anatmico importante, la eleccin
recaer en antibiticos de uso restringido, como son los de segunda y tercera opcin,
en las que estar indicado ampliar el espectro antibacteriano:
Antibiticos de segunda opcin:
d.-Metronidazol. Su accin es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre grmenes
aerobios, por lo que para corregir este defecto se debe asociar obligatoriamente a una
penicilina o a un macrlido del tipo Espiramicina . La dosis a utilizar sera 250-500 mg /
6-8 horas.
E.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:
E.1.-Amoxicilina-cido Clavulnico. Las dosis empleadas sern de Amoxicilina 8751000 mg + cido Clavulnico 125 mg / 8 horas.
f.-Lincosamidas:
F.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorcin por lo que se
prefiere su administracin oral; puede producir como efectos indeseables una colitis
pseudomembranosa en un 0.001-1 % de los casos tratados, por lo que se deber

suspender el tratamiento ante la presencia de diarreas. La dosis recomendada ser de

150-300 mg / 6 horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma
parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de resistencia a la
Penicilina.
F.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administracin intramuscular a dosis de
300-600 mg / 8 horas.
Antibiticos de tercera opcin:
Son aquellos antibiticos que se deben reservar ante la sospecha de un estafilococo, o
bien en pacientes inmunodeprimidos o cuando lo indique el antibiograma. Debern ser
restringidos a su uso hospitalario.
g.-Aminoglucsidos: Su uso se ha ido limitando por la aparicin de tratamientos menos
txicos; de todos ellos el ms utilizado en la infeccin odontognica es la Gentamicina,
siempre y cuando el paciente presente una inmunodepresin; la dosis utilizada es de
1,5 mg / Kg / da.
h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se utilizan en
casos graves de infeccin odontognica. Los ms empleados en nuestro campo son
las cefalosporinas de primera generacin como el Cefadroxilo, que se administra por
va oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas. Hay autores que recomiendan dosis de 250
mg /6 horas.
I.-Penicilinas Isoxazlicas: De ellas la ms representativa es la Cloxacilina; est
indicada cuando existe la sospecha clnica o bien la seguridad mediante cultivo de que
la infeccin esta producida por estafilococos.
j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por va intravenosa.
3.-Desbridamiento quirrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya que
con ello se elimina un buen nmero de microorganismos patgenos y al mismo tiempo,
se mejora la oxigenacin de la zona, creando un medio desfavorable para los
grmenes anaerobios, de gran trascendencia en las celulitis; por ltimo hay una razn
estratgica ya que la evacuacin del pus es dirigida por nosotros hacia un lugar
favorable, eliminando el riesgo de que la infeccin progrese hacia espacios
anatmicos ms comprometidos.
El desbridamiento est indicado cuando la infeccin est en fase de absceso
fluctuante, lo que exigir un control diario del paciente; sin embargo ante celulitis
graves en las que los grmenes anaerobios tienen un papel preponderante, como en
el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la fase de absceso ya que el
compromiso vital es patente; en esta situacin realizaremos un desbridamiento
profilctico, adems de una antibioticoterapia intensa, siendo necesario un control de
las vas areas por si fuera necesario una intubacin endotraqueal o bien una
traqueostoma reglada. Lo mismo suceder ante una mediastinitis, en la que la
administracin de antibiticos se realizar por va intravenosa a dosis mximas as
como desbridamientos amplios.
Tratamiento complementario: El tratamiento farmacolgico antiinflamatorio puede
realizarse con analgsico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco a dosis de
50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg / 8 horas ) o bien con
corticosteroides a los que obligatoriamente deber aadirse algn analgsico puro,

como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un opiceo menor como la

codena a dosis de 30 mg / 6 horas. Los corticosteroides a dosis altas estarn
indicados en procesos graves, sobre todo si se intuye un compromiso de las vas
areas altas; sin embargo, su empleo se discute ya que si bien tiene un efecto
antiedema, favorece la diseminacin del proceso infeccioso al disminuir la capacidad
defensiva del paciente. El tratamiento analgsico-antiinflamatorio ha de ser pautado y
no cuando aparece dolor o a demanda.
Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infeccin son, adems del lgico
reposo, la reposicin de lquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo que limitan la
masticacin, junto a la fiebre, favorecen la deshidratacin; asimismo es conveniente en
caso de celulitis cervicofacial la aplicacin de calor local mediante compresas de calor
hmedo para mejorar el aporte sanguneo y, por tanto, la llegada de defensas y del
antibitico administrado; sin embargo, el calor podr favorecer el aspecto edematoso,
por lo que hay que advertir al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.