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Autorizacin:
Yo, _________________________________, RUT. N_______________ autorizo a mi
hijo(a) __________________________________ para participar en forma voluntaria en
el estudio de Diagnstico de Salud Bucal, el que ser sin costo y no se asocia a
ningn otro tipo de atencin dental. Confirmo que estoy de acuerdo con dicho
estudio, que tengo conocimiento de su procedimiento y que puedo retirar a mi
pupilo de la investigacin o no participar de ella sin sancin alguna.
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Firma Padre o Apoderado
Fono: _________