ILEITIS AGUDA

La inflamacin del intestino delgado, a lo que denominamos enteritis,

cuando afecta a la zona ileal, conforma un sndrome clnico frecuente en la
prctica mdica e importante, por las dificultades diagnsticas que llevan
en no pocos casos a intervenciones quirrgicas evitables y en otras
ocasiones pueden simular a la enfermedad de Crohn. Es conveniente que
gastroenterlogos y cirujanos conozcamos aquellas patologas que pueden
provocar alteraciones inflamatorias del leon terminal para poder
identificarlas y tratarlas de forma adecuada.
La ileitis inflamatoria suele presentarse como un dolor abdominal crnico, a
menudo de carcter clico y desencadenado con la ingesta o con los
movimientos deambulacin (por traccin del meso), que en ocasiones se
acompaa de diarrea; masa abdominal palpable. Cada vez con mayor
frecuencia nos encontramos cuadros pseudoapendiculares, suboclusiones
intestinales leos, y son ms raras la hemorragia digestiva, perforacin,
absceso intraabdominal fstulas como primera manifestacin. La presencia
de manifestaciones extradigestivas no es rara en determinadas ileitis
infeciosas.
El diagnstico sindrmico de ileitis pueden sospecharse con los datos
semiolgicos y la exploracin pero en la prctica han de establecerse en
base a la presuncin ecogrfica de la Tomografa Axial Computerizada
(TAC), que muestran engrosamiento de la pared del leon, rarefaccin del
mesenterio, liquido libre intra-abdominal colecciones. Otras veces es a
partir de un hallazgo laparotmico por sospecha de patologa quirrgica,
bien con la ileoscopia enteroclisis de intestino delgado
Diagnstico diferencial de la ileitis crnica
La enfermedad de Crohn ileal nos plantea dudas de diagnstico diferencial
con diversas entidades, algunas de ellas como las infecciones por
micobacterium tuberculosis o micobacterias atpicas, enteropatgenos del
tipo de Campylobacter, Salmonellas, que aun siendo conocidas pueden
provocar en ocasiones formas de presentacin atpicas imitando a la
Enfermedad De Crohn.

Otras enfermedades pasan ms desapercibidas, y son a las que nos vamos

a dedicar en esta revisin. Entre ellas merecen destacar enfermedades
infecciosas como la infeccin por Yersinia enterocoltica, que ocasionalmente
provoca
cuadros
pseudoapendiculares,
enteritis
asociadas
a
manifestaciones extradigestivas (artritis, eritema nodoso, etc.) ileitis
crnicas, sobre todo los serotipos O3 y O9. Esta entidad puede detectarse
mediante cultivo de heces (80% de sensibilidad), serologa IgA e IgG (98%)
y antgenos en biopsia (85%), siendo poco sensibles las tcnicas de
aglutinacin (24%).

Otras ileitis infecciosas como la provocada por Giardia lamblia en personas

predispuestas simulan una E. de Crohn; la ileitis aguda por Brucella est

descrita tras ingesta de leche contaminada; la Aeromona es un bacilo Gram

negativo que provoca enteritis en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo
ancianos con predominio clnico de la diarrea; y hemos de tener en cuenta
otros microorganismos como el Histoplasma, Amebas, Actynomices,
cndidas el Criptospordium, que puede simular una enfermedad de Crohn
ser causa de reagudizacin de esta, y en este ltimo supuesto el
tratamiento corticoideo es de eleccin y no conlleva a la cronificacin de la
enfermedad.

La ileitis eosinoflica es la expresin limitada al intestino delgado de la

gastroenteritis eosinfila idioptica, con alta inidencia en determinados
pases como Australia; o bien la consecuencia de una infestacin por
nematodos: el Angyostrongylus costarricenses es endmico de Sudamrica,
pero se han descrito algunos casos en EE.UU.; la Anisakiasis es trasmitida
por el pescado crudo y comienza a aparecer en nuestro medio y el
Enterobius vermicularis provoca ileocolitis eosinoflica, igual que el
Ancylostoma sp.
En determinadas circunstancias la inflamacin del leon est motivada por
una reaccin a cuerpo extrao, cuadros virales, o reacciones
granulomatosas a frmacos como las sales de oro usadas en el tratamiento
de la artritis reumatoide. Se han comunicado casos de endometriosis ileal
submucosa .

Existe una forma de ileitis asociada a la prpura de Schonlein-Henoch, e

incluso ileitis por secrecin cida en divertculo de Meckel insospechado,
simulando una enfermedad de Crohn. Finalmente, en el contexto de
tratamientos
bacteriostticos
pueden
ocurrir
yeyunoileitis
pseudomembranosa por Cloltridium sp
Es bsica la difusin del conocimiento de las enfermedades que pueden
simular a la ileitis de Crohn. Adems deben depurarse las tcnicas de
imagen y la universalizacin del uso de la ecografa e incluso la TAC en
pacientes con dolor abdominal, en especial en el abdomen agudo.
Proponemos la realizacin de enteroclisis en lugar del trnsito intestinal
convencional, y la visualizacin endoscpica del leon con toma de biopsias
y cultivos es imprescindible en especial en formas recurrentes o que no
responden al tratamiento.
PANCREATITIS AGUDA
Sus dos principales causas son la etlica, ms frecuente en varones de
mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre 65-70 aos
de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar
ciruga urgente con el fin de drenar la va biliar.
El dolor se localiza en epigastrio, de caractersticas continuas, con
irradiacin "en barra" o "en cinturn" en direccin a hipocondrio izquierdo y
espalda. Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos,
(20%) y confundirnos con una perforacin. Otras veces es clico o

intermitente. El dolor suele asociarse a vmitos reiterados y en ocasiones a

antecedentes de clicos biliares.
Estos pacientes muestran un importante estado de malestar general con
gran sensacin subjetiva de gravedad (7). El paciente puede aparecer
incluso en estado de shock, aunque estas caractersticas, tambin pueden
presentarse en el caso de perforacin.
En la exploracin abdominal destaca en contraposicin con la perforacin, la
ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiracin. El
peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra
disminuido.

Ya se han comentado las particularidades de la determinacin de

amilasemia. En este apartado, solo comentaremos que la determinacin de
amilasa en orina y de lipasa en sangre no aporta ms informacin en
Urgencias.
CANCER ABDOMINAL
En un tercio de los casos se manifiesta por un cuadro de obstruccin o
perforacin. En el resto de los casos se presenta como un dolor abdominal
moderado de corta duracin y que con frecuencia queda sin explicar ni
diagnosticar.
Representa un 10% de las causas de abdomen agudo, y debe especialmente
tenerse en cuenta en de pacientes mayores de 50 aos.
La localizacin ms frecuente es el colon, por tanto este es el primer rgano
a examinar. Cuando los sntomas se refieren al abdomen superior, puede
tratarse de una neoplasia gstrica, heptica o pancretica.
Los pacientes de ms de 50 aos que llegan a urgencias con dolor
abdominal, y una vez descartada la apendicitis, colecistitis, pancreatitis o
perforacin, deben quedar ingresados para el despistage de una neoplasia,
si presentan (6):
Dolor de ms de 48 horas de evolucin, de carcter lentamente progresivo
con antecedentes de estreimiento y sntomas urinarios asociados.
Distensin abdominal, pudiendose, en un tercio de los casos, palpar una
tumoracin abdominal.
Si los sntomas son menos claros, debe de ser advertido el mdico de
familia para que realice los estudios complementarios o enviar al paciente a
consulta externa de ciruga para continuar las exploraciones, pues el 10 %
de estos pacientes tendr una neoplasia abdominal que es responsable del
cuadro.
COLICO RENOURETERAL
En el 5% de los pacientes que acuden a Servicios de Urgencias por dolor
abdominal tienen una patologa de vas urinarias. El 40% de los pacientes
ingresados en el hospital por dolor abdominal agudo, son ingresados en
Servicios de Urologa, precisando adems de tratamiento urgente. En los

varones predomina la litiasis renal, mientras que en mujeres suele ser la

infeccin urinaria.
El dolor se localiza habitualmente en la regin lumbar, predominando en el
lado derecho. Tpicamente es de caractersticas clicas, con fases de
ascenso y descenso, irradiado a la regin inguinal correspondiente. Es
frecuente que estos pacientes tengan antecedentes de cuadros de similares
caractersticas. Este cuadro tpico, suele faltar en muchas ocasiones.
En las infecciones urinarias, el cuadro no es tan tpico, predominando el
dolor de carcter continuo.
Los sntomas digestivos asociados (anorexia, nuseas y vmitos) son ms
frecuentes en la litiasis que en las infecciones urinarias. Podemos
generalizar diciendo que si el dolor predomina sobre los sntomas de
miccin (disuria, polaquiuria y tenesmo), es ms probable que se trate de
un clculo, pero si predominan los sntomas relacionados con la miccin
sobre el dolor es ms probable que se trate de una infeccin urinaria.
La fiebre aparece solamente en la mitad de los casos de infeccin urinaria;
estos pacientes con frecuencia presentan congestin facial, mientras que
los afectos de litiasis renal se encuentran plidos y con impresin de
malestar.
El paciente con patologa urinaria puede referir el dolor en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, pero a diferencia de la patologa abdominal
(apendicitis) el dolor es ms difuso con ausencia de focalidad, no
modificandose con los movimientos, ni la respiracin, sin contractura ni
rebote. Es de ayuda la palpacin de la regin lumbar, que con frecuencia es
dolorosa en la patologa urinaria (puopercusin lumbar positiva).
Debe de tenerse en cuenta que tanto un apndice inflamado, como un
abdomen agudo ginecolgico, puede producir sntomas urolgicos.
Cuando se trate de una mujer en edad frtil, ante un cuadro de clico renal,
hemos de tener sumo cuidado con las indicaciones de exploraciones
radiolgicas, pues puede haber un embarazo inadvertido.
El anlisis de orina es de ayuda diagnstica pero los resultados no son
totalmente especficos, as la presencia de hematuria puede ocasionalmente
estar asociada a apendicitis u otros procesos, no necesariamente a la
litiasis.
En la radiologa simple de abdomen con frecuencia es difcil diferenciar un
clculo de otras opacidades intraabdominales, como flebolitos y ganglios
linfticos calcificados. En el diagnstico de la litiasis renal sin duda la
exploracin de mayor valor es la urografia excretora.
En el diagnstico diferencial el principal problema es diferenciar entre los
procesos intraabdominales y la infeccin urinaria; es por esto que debemos
ser altamente cautos ante el diagnstico de un clico renal o de una
infeccin urinaria.

Recordar siempre que la presencia de una analtica compatible con una

infeccin urinaria no nos debe impedir, ante dudas diagnsticas la
realizacin de pruebas ms agresivas, incluida la laparotoma.
NEUMONIA BASAL
La neumona de lbulos inferiores puede manifestarse por un cuadro de
dolor abdominal debido a irritacin de nervios intercostales inferiores y/o
frnico, por lo que deber tenerse siempre en cuenta en el diagnstico
diferencial del abdomen agudo en la infancia. Ello es especialmente cierto
para las neumonas del lbulo inferior derecho, capaces de originar un
cuadro de hiperalgesia y contractura muscular en el cuadrante inferior
derecho abdominal, simulando una apendicitis. En nuestro caso se descarta
esta posibilidad dada la ausencia de sntomatologa respiratoria y la
normalidad de la radiologa de trax. En la imagen se aprecia la que sera
una neumona basal izquierda, adems de otra condensacin en el lbulo
medio.

Neumona basal izquierda, y condensacin en el lbulo medio