Capitulo 5

5
Trastorno
obsesivo-compulsivo
BRIAN MARTIS, M.D.
NANCY J. KEUTHEN, PH.D.
KIMBERLY A. WILSON, PH.D.
MICHAEL JENIKE, M.D.
FENOMENOLOGA
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) est caracterizado por la
presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren en la vida psicolgica y cotidiana de la persona provocando malestar y una prdida
de tiempo notable, e incrementando el riesgo de comorbilidad, como
por ejemplo con la depresin mayor. Las obsesiones son pensamientos,
ideas, imgenes o impulsos de carcter persistente y perturbador, que el
individuo considera intrusivos. Las compulsiones son actos mentales o
comportamientos de carcter recurrente que casi siempre aparecen en
respuesta a las obsesiones con el propsito de neutralizar la ansiedad.
Los propios actos compulsivos pueden no guardar una clara relacin
con las obsesiones (p. ej., contar hasta una determinada cifra para prevenir un acontecimiento negativo) o son claramente excesivos (p. ej.,
lavarse infinidad de veces las manos porque no estn limpias). Con
101
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. - American Psychiatric Publishing, Inc.
Sntomas
Manual clnico de los trastornos de ansiedad
algunas salvedades (nios e individuos con una baja introspeccin crnica), la mayora de los pacientes reconocen, al menos en parte, que
sus sntomas son irracionales. Las obsesiones ms frecuentes son el
temor a contaminarse, las dudas patolgicas, las obsesiones de carcter
somtico y la necesidad de simetra, mientras que las tareas de lavado
o limpieza, contar, la necesidad de preguntar o hacer confesiones y los
actos encaminados a la simetra/precisin son las compulsiones ms frecuentes. La mayora de pacientes experimentan mltiples obsesiones y
compulsiones a lo largo del tiempo, aunque en muy raras ocasiones los
pacientes tienen obsesiones o compulsiones puras (tabla 5-1). Algunos
estudios recientes, realizados mediante mtodos de anlisis factorial,
han identificado agrupaciones de sntomas como simetra/acumulacin,
contaminacin/comprobacin y obsesiones puras (Baer, 1994), as
como obsesiones/comprobacin, simetra/orden, limpieza/lavado y acumulacin (Leckman y cols., 1997) al intentar determinar qu subtipos
de TOC son clnicamente sigfinicativos (Mataix-Cols y cols., 1999).
Estas agrupaciones de sntomas se consideran estables en el tiempo,
aunque se sabe que el contenido de las obsesiones vara (Mataix-Cols
y cols., 2002).
Los pacientes suelen ocultar sus sntomas y su sufrimiento y es muy
probable que consulten una vez que han transcurrido muchos aos
desde el inicio del trastorno (5-15 aos, aunque es posible que en el
futuro deje de ser as porque las personas estn ms sensibilizadas con
este problema y tienen ms oportunidades de recibir tratamiento). Los
Sntomas obsesivo-compulsivos al ingreso (N = 560)
Obsesiones
Compulsiones
Contaminacin
Duda patolgica
Somticas
Necesidad de simetra
Agresividad
Sexuales
Mltiples obsesiones
50
42
33
32
31
24
72
Comprobacin
Lavado
Contar
Necesidad de preguntar o confesar
Actos de simetra y precisin
Acumulacin
Mltiples compulsiones
61
50
36
34
28
18
58
Con autorizacin de Eisen JL, Rasmussen SA. Phenomenology of Obsessive-Compulsive

Disorder. En: Stein DJ, Hollander E (eds.). Textbook of Anxiety Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 2002: 179.
102
Tabla 5-1.
Trastorno obsesivo-compulsivo
pacientes pueden consultar a instancias suyas por los sntomas del TOC
o acudir con otros problemas clnicos (p. ej., ansiedad de separacin,
rechazo escolar, o problemas comportamentales en nios o adolescentes; bajo rendimiento acadmico y/o laboral, depresin o abuso de sustancias en la edad adulta). En las mujeres, se produce un empeoramiento del TOC durante o despus del embarazo. La primera visita por
este cuadro sintomtico suele efectuarla el mdico de familia, el dermatlogo u otro especialista. Tal y como se expondr ms adelante, los
sntomas obsesivo-compulsivos tambin pueden aparecer como manifestacin de otros trastornos neuropsiquitricos.
Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000) para el TOC estn recogidos en la tabla 5-2. Es
importante tener en cuenta que muchos pacientes no explicarn voluntariamente los sntomas que les avergenzan o provocan malestar
(p. ej., sntomas de agresividad o sexuales), y el riesgo de obviar el diagnstico de este trastorno a pesar de sus sntomas tan caractersticos es
significativo.
Cada vez est ms claro que el TOC est asociado a discapacidad,

como disfuncin familiar, as como a una baja calidad de vida. En un
estudio importante, se encontr que entre los trastornos mdicos que
causan mayor grado de discapacidad, el TOC ocupaba la dcima posicin (Murray y Lopez, 1996).
Los primeros estudios retrospectivos acerca del curso del TOC en la
edad adulta han concluido de forma unnime que la mayora de personas
con TOC presenta un curso crnico con algunas fluctuaciones de los sntomas a lo largo del tiempo (tras una evaluacin realizada despus de
transcurridos al menos 2 aos despus del diagnstico). No obstante,
estos estudios se han visto limitados por los frecuentes problemas metodolgicos de los diseos retrospectivos, que se complican todava ms por
la falta de escalas estandarizadas de comparacin. Los estudios ms
recientes que utilizan una metodologa rigurosa (como mtodos fiables
para estandarizar el diagnstico y evaluar la gravedad de los sntomas),
entre los que se encuentran algunos estudios prospectivos llevados a cabo
en poblaciones de jvenes y adultos (con perodos de seguimiento que
fluctan entre 2 y 7 aos), por lo general confirman que aproximada103
Caractersticas asociadas

Tabla 5-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo
Criterios para el diagnstico de F42.8 trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1)
pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se

experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos;
(2) los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real;
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos;
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
insercin del pensamiento).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1)
comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,

comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras
en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe
seguir estrictamente;
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,
representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 h al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones
no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia
apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas
en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
104
Nota: este punto no es aplicable en los nios.
Tabla 5-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo
(cont.)
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones
son excesivas o irracionales.
mente entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes continan cumpliendo los primeros criterios diagnsticos en la reevaluacin de
seguimiento (Flament y cols., 1990; Leonard y cols., 1993). As, los
pacientes con TOC continan presentando sntomas con diferentes
niveles de discapacidad. De los sujetos que se considera que han mejorado, muchos siguen en tratamiento, dato que apunta hacia la cronicidad y necesidad de prolongar el tratamiento en muchos de los pacientes
con TOC. Un pequeo porcentaje est en remisin total o parcial, aunque la mitad de estos pacientes sufrirn una recada posterior. Se ha estimado que menos del 15 % presenta un curso episdico con remisin parcial o total, y parece que en una pequea proporcin de pacientes el
trastorno sigue un curso crnico de deterioro. No es habitual que el TOC
tenga una remisin total sostenida.
A diferencia de la visin que se tena del TOC a mediados del siglo xx, en que se consideraba un trastorno muy poco frecuente, varios
estudios epidemiolgicos recientes llevados a cabo en Estados Unidos y
en otras partes del mundo sugieren que se trata de un trastorno bastante comn, con una prevalencia a lo largo de la vida del 2-2,5 % en todo
el mundo (Robins y cols., 1984; Weissman y cols., 1994). En Estados
Unidos, esto se traduce en 5 o 6 millones de estadounidenses con un
TOC clnico. Lamentablemente, el trastorno contina siendo infradiagnosticado o tratado de una manera inadecuada, lo que contribuye a
generar enormes costes asociados al TOC.
El inicio del TOC se produce predominantemente en la niez y en los
primeros aos de la edad adulta. En un estudio realizado con 250 pacien105
Epidemiologa
tes, la media de edad de inicio del TOC fue de 19,5 9,2 aos en hombres frente a 22 9,8 aos en mujeres (P < 0,003), y en el 65 % de los
pacientes los sntomas se iniciaron antes de los 25 aos de edad (menos
del 15 % despus de los 35 aos de edad) (Rasmussen y Eisen, 1998). En
poblaciones de nios y adolescentes, los estudios han referido un predominio en varones. En un estudio de este tipo con 70 sujetos entre 6 y
18 aos de edad, el 47 (67 %) eran hombres, lo que quiz refleja un inicio
ms temprano del TOC en el sexo masculino (Leonard y cols., 1989).
Algunos casos de TOC de inicio temprano se caracterizan por un aumento de determinados grupos de sntomas (sexuales, agresivos, obsesiones de
simetra y compulsiones de orden y comprobacin) y antecedentes de sntomas de tics relacionados. Tambin se ha observado que la edad ms temprana de inicio del trastorno est asociada a una mayor frecuencia de
transmisin familiar del TOC (Pauls y cols., 1995). En poblaciones adultas, el TOC es ligeramente ms predominante en mujeres que en hombres
(Foa y cols., 1995). Los estudios del estado civil revelan que un porcentaje importante de personas con TOC sigue sin casarse (el 43 % en el estudio de Rasmussen y Eisen, 1991). Es preciso realizar ms estudios para
entender las implicaciones etiolgicas o pronsticas de este resultado.
Los sntomas obsesivo-compulsivos, cuando se informa de ellos, son

bastante caractersticos y difciles de obviar. Sin embargo, los pacientes
suelen ocultar sus sntomas, por lo que no es infrecuente pasar por alto
este diagnstico cuando el cuadro clnico es atpico. El TOC puede aparecer en la niez, la adolescencia o la edad adulta. En la niez el trastorno puede confundirse con manifestaciones de ansiedad de separacin,
conducta negativista o rechazo escolar. Asimismo, en los adolescentes
el TOC puede ponerse de manifiesto como depresin, comportamiento negativista o problemas acadmicos. Los adultos suelen consultar por
ellos mismos o son derivados por otro clnico, y con frecuencia pacientes con un TOC preocupados por problemas somticos acaban visitando a mdicos de atencin primaria, dermatlogos y otros especialistas.
Los sntomas obsesivo-compulsivos tambin se presentan en trastornos
como la esquizofrenia, la depresin, trastornos relacionados con tics y
106
EVALUACIN
trastornos de la conducta alimentaria. Muy raramente son una manifestacin de una enfermedad neurolgica sin diagnosticar, como un trastorno de los ganglios basales o un trastorno vascular. (Cuando la enfermedad aparece por primera vez despus de los 45 aos de edad habr que
estar alerta y realizar una exploracin meticulosa.) Cuatro preguntas
sencillas de deteccin ayudarn a los mdicos de familia y a los psiquiatras, tan ocupados en su prctica habitual, a detectar la presencia de sintomatologa obsesivo-compulsiva:
Cuando se obtenga una respuesta afirmativa en alguna de estas preguntas deber realizarse una evaluacin ms minuciosa en busca de la
posible presencia de un TOC (Rasmussen y Eisen, 1997).
Los trastornos comrbidos, que no son infrecuentes, complican los
planes teraputicos y es preciso explorarlos siempre que se plantee la
posible existencia de un TOC. Con frecuencia aparece depresin, otros
trastornos de ansiedad (trastorno de angustia y fobia social), anorexia
nerviosa, esquizofrenia, trastornos de la personalidad y abuso de alcohol. Tambin hay que ser prudentes para no diagnosticar un trastorno
de la personalidad durante la primera manifestacin aguda del TOC, ya
que algunos de estos rasgos pueden resolverse con tratamiento (Ricciardi
y cols., 1992). En una entrevista completa, el clnico evaluar las variables que pueden influir en el cumplimiento o el resultado del tratamiento, como ideas sobrevaloradas, beneficios secundarios de los sntomas obsesivo-compulsivos y naturaleza del entorno familiar. Es muy
recomendable llevar a cabo una historia detallada del tratamiento al que
se ha sido sometido el paciente para valorar el tipo de terapia cognitivoconductual (TCC) recibida, as como la conveniencia de cualquier
medicacin. Por ltimo, siempre es importante evaluar el potencial suicida, tanto pasado como actual, de un paciente con TOC.
107
1. Tiene Ud. que lavarse las manos una y otra vez?

2. Tiene Ud. que comprobar las cosas repetidas veces?
3. Tiene pensamientos que le vienen a la mente y le provocan malestar y en los que no puede dejar de pensar?
4. Necesita repasar constantemente todo lo que hace hasta que queda
perfecto o de una manera concreta antes de poder pasar a hacer otra
cosa?
Diagnstico diferencial
En la tabla 5-3 se enumeran los diagnsticos diferenciales que deben
tenerse en cuenta al evaluar un posible caso de TOC. Se evaluarn de
forma sistemtica los trastornos comrbidos, como los trastornos del
estado de nimo y de ansiedad y los trastornos de tics, y en pacientes
con comorbilidad, se intentar determinar la secuencia temporal de los
sntomas. El diagnstico meticuloso y preciso es fundamental para el
plan de tratamiento y, por tanto, para el pronstico. Por ejemplo, algunos estudios sugieren un pronstico menos favorable en pacientes con
un trastorno esquizotpico o con un trastorno psictico comrbidos.
Tabla 5-3. Diagnstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Eje I
Con sntomas obsesivo-compulsivos
1. Trastorno depresivo mayor (con rumiacin obsesiva)
2. Trastorno delirante (obsesiones somticas)
3. Trastorno dismrfico corporal
4. Fobia especfica o fobia social
5. Hipocondra
6. Trastornos de la conducta alimentaria
7. Esquizofrenia
8. Otros trastornos con sintomatologa compulsiva (tricotilomana,
parafilias, juego patolgico, abuso de sustancias)
Eje II
1. Trastornos generalizados del desarrollo
2. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Inicio tardo (despus de los 45 aos de edad)
Evaluar posibles enfermedades neurolgicas: historia (sobre todo antecedentes
familiares y exposicin a toxinas ambientales), exploracin neurolgica, estudio
clnico bsico y diagnsticos neurolgicos, siempre que estn indicados
1. Enfermedad neurodegenerativa (p. ej., corea de Huntington)
2. Enfermedad traumtica (casos anecdticos poco frecuentes)
3. Enfermedad neoplsica y vascular
108
Con ansiedad
1. Trastorno de angustia
2. Trastorno por estrs postraumtico
3. Trastorno de ansiedad generalizada
Cuando existen sntomas psicticos, es importante diferenciar si el

paciente tiene un trastorno psictico comrbido e independiente (con
un pronstico consiguientemente peor y la necesidad de un frmaco
antipsictico) o un nico sntoma psictico de baja introspeccin asociado a sus obsesiones (en cuyo caso el paciente responder a los frmacos de la misma forma que responde un paciente con mayor capacidad de introspeccin).
Medidas de evaluacin
PATOGENIA
Actualmente se entiende que el TOC engloba un grupo de afecciones heterogneas caracterizadas predominantemente por obsesiones y
compulsiones. Aunque no se conocen todava las causas, se ha avanzado mucho en el conocimiento de algunos aspectos que intervienen
en estos trastornos.
109
La evaluacin puede ampliarse notablemente utilizando instrumentos estandarizados auxiliares como la Entrevista clnica estructurada para
el DSM-IV, versin clnica (Structured Clinical Interview for DSM-IV,
SCID-CV; First y cols., 1996); cuestionarios de sntomas obsesivo-compulsivos y escalas de gravedad (como la Escala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS];
Goodman y cols., 1989), y las escalas para medir la depresin (Inventario
de depresin de Beck [Beck Depression Inventory, BDI-II]; Beck y cols.,
1996), la ansiedad (Inventario de ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inventory, BAI]; Beck y Steer, 1990), y otros sntomas comrbidos (tics, pellizcarse la piel, arrancarse el cabello, etc.). La inclusin de evaluaciones
sencillas de la gravedad clnica y el impacto laboral y social del TOC,
como la Escala de impresin clnica global (Clinical Global Impression,
CGI; Guy, 1976) y la Escala de adaptacin laboral y social (Work and
Social Adjustement Scale; Mundt y cols., 2002), permiten mejorar el control clnico, adems de servir como instrumento para favorecer la cobertura de un tratamiento efectivo en pacientes con un seguro sanitario. Los
paquetes de evaluacin pueden individualizarse, en funcin del inters
y de investigacin de cada clnico en particular.
Epidemiologa gentica
Los resultados procedentes de varios estudios rigurosos han confirmado las primeras observaciones clnicas y de investigacin del componente familiar del TOC. Los familiares de primer grado de probandos
con TOC (frente a sujetos control sanos) tienden a presentar mayor
riesgo de desarrollar un TOC clnico y subclnico, que aumenta cuando los probandos inician el TOC a edades tempranas (< 19 aos de
edad). Los estudios tambin han confirmado una asociacin entre los
sntomas del TOC y el TOC con trastornos de tics (como el trastorno
de la Tourette) y un patrn familiar solapado de estos trastornos (Pauls
y cols., 1986, 1995). Partiendo de stos y otros estudios, se ha indicado
que existen dos formas de tendencia familiar del TOC: un subgrupo de
TOC de inicio temprano, asociado a trastornos de tics, y un cuadro no
relacionado con tics (v. Wolff y cols., 2000 para revisin). Los estudios
actuales pretenden caracterizar mejor los subtipos de TOC e intentan
encontrar marcadores biogenticos de vulnerabilidad asociados.
Las reiteradas observaciones clnicas de sntomas obsesivo-compulsivos en determinadas enfermedades en las que se hallan implicados los
ganglios basales (p. ej., corea de Sydenham), as como las pruebas ms
recientes obtenidas mediante estudios de neuroimagen funcional en el
TOC, involucran a los circuitos cortical (prefrontal)-estriado-talmicocorticales en las manifestaciones clnicas del TOC. Los resultados de
varios estudios mediante neuroimagen funcional en reposo revelan hiperactividad en la corteza orbitofrontal, la corteza del cngulo anterior, y
con menor frecuencia, el ncleo caudado. Se ha observado que los frmacos serotoninrgicos, as como los tratamientos de exposicin y prevencin de respuesta, moderan esta hiperactividad (Baxter y cols.,
1996). Los pacientes con TOC presentan dficit sutiles observados
mediante paradigmas de activacin frontoestriatal. La interrupcin
mediante neurociruga de determinados circuitos neuronales, como los
circuitos frontotalmicos, consigue la mejora de los sntomas obsesivocompulsivos en pacientes con un TOC grave. La combinacin de estas
lneas de investigacin ha dado lugar a modelos corticoestriatales que
intentan explicar la fisiopatologa del TOC (v. Rauch, 2002 para una
revisin). Una teora muy extendida sostiene que existe un desequili110
Neuroanatoma
brio en los circuitos cortico-estriado-talmicos directos e indirectos que

da lugar a un aumento neto del impulso corticotalmico, que segn se
ha postulado provoca los sntomas caractersticos del TOC. Determinados subtipos putativos del TOC, como el de inicio ms temprano, de
predominio en hombres, o los tics comrbidos o desencadenados por
infecciones (trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios en la niez
asociados a infecciones por estreptococos [Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal, PANDAS]; Swedo y
cols., 1998), pueden tener etiologas especficas asociadas.
El hecho de que la clomipramina, un antidepresivo tricclico con

importantes efectos serotoninrgicos, y posteriormente los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) aliviaran los sntomas
del TOC (independientemente de los efectos antidepresivos) llev
a centrar gran parte de la investigacin sobre el TOC en el sistema serotoninrgico (Murphy y cols., 1989; Zohar e Insel, 1987). Debido a
los problemas inherentes al estudio del cerebro humano, la investigacin de los marcadores perifricos de las funciones serotoninrgicas centrales (p. ej., sistema serotoninrgico [5-HT] plaquetario y niveles de
cido 5-hidroxiindolactico [5-HIAA] en lquido cefalorraqudeo) no
ha arrojado la suficiente luz sobre la patogenia. Los estudios mediante
neuroimagen funcional que se realizan en la actualidad prometen ser
una mejor forma de estudiar el sistema serotoninrgico central y otros
sistemas de neurotransmisores. As, la modulacin serotoninrgica afectara en parte a la sintomatologa del TOC. Recientemente se ha involucrado en este trastorno a otros sistemas, como la dopamina, el glutamato, el GABA (cido -aminobutrico) y sistemas de neuropptidos
(Mc-Dougle y cols., 1999).
TRATAMIENTO
La evaluacin y el tratamiento de pacientes con TOC siguen los principios generales subrayados en el captulo de introduccin sobre trastornos de ansiedad (v. cap. 1). El tratamiento del TOC consiste en educar al
paciente y a la familia y en esbozar un plan individualizado consistente
111
Neuroqumica
en psicoterapia y/o farmacoterapia junto a otras intervenciones posiblemente necesarias (apoyo, intervencin familiar, abordaje especfico de
cuestiones escolares/laborales). Si bien aqu se expondr cada uno de los
componentes principales por separado, en realidad el tratamiento exhaustivo implica la utilizacin conjunta y sensata de todos estos componentes. Como ya se ha sealado antes, es conveniente incluir en la evaluacin inicial parmetros para la evaluacin objetiva de los sntomas, como
la Y-BOCS. Si bien esta escala se dise como un instrumento administrado por el clnico, tambin puede ensearse a los pacientes a utilizar la
Y-BOCS como cuestionario para controlar la gravedad de sus sntomas.
En caso de emplear la Y-BOCS, es importante que el clnico tenga en
cuenta cmo entiende el paciente sus propios sntomas obsesivo-compulsivos y la evaluacin de cada tem (p. ej., los tems 5 y 9 relativos a la
resistencia pueden ser confusos y por ello requieren una explicacin).
Este tipo de informacin ayuda enormemente a establecer un punto de
referencia basal y evaluar la respuesta. Adems, las aseguradoras se basan
cada vez ms en estas evaluaciones para determinar si un paciente es candidato a recibir los servicios sanitarios pertinentes.
Una cuestin prctica muy habitual es el pago de una remuneracin
por los servicios prestados. Los planes de seguros sanitarios y los planes
del gobierno federal contemplan diferentes tipos de cobertura en funcin de la zona, pero la mayora autoriza una o ms sesiones de evaluacin. Despus de establecer el diagnstico y el plan inicial de tratamiento, el clnico normalmente tiene que solicitar una autorizacin
para realizar la terapia de exposicin con prevencin de respuesta y el
control de la medicacin. Una estrategia adecuada consiste en realizar
una evaluacin completa, presentar las recomendaciones y varias alternativas de tratamiento para el paciente e idear una estrategia de tratamiento. A partir de aqu el clnico podr recomendar las normas asistenciales habituales de acuerdo con el plan sanitario.
FARMACOTERAPIA
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Los ISRS son los frmacos de eleccin habituales para el TOC
(Expert Consensus Panel for Obsessive-Compulsive Disorder, 1997).
112
En la tabla 5-4 se enumeran los ISRS utilizados en el tratamiento del

TOC, las dosis recomendadas y sus efectos secundarios habituales. Es
importante comunicarles a los pacientes que probablemente tendr que
transcurrir un perodo de tiempo prolongado para obtener alguna respuesta (alrededor de 10-12 semanas de duracin), instruirles acerca de
los efectos secundarios y de las alternativas. En casos aislados a veces
se observa que los pacientes son incapaces de tolerar las dosis ms bajas
recomendadas y que requieren dosis incluso inferiores, que se obtienen
repartiendo los comprimidos siempre que sea viable o utilizando preparados lquidos de estos frmacos. Es preciso informar siempre con
antelacin e instruir a los pacientes acerca de esta posibilidad para que
cumplan con el tratamiento.
La clomipramina es un antiobsesivo efectivo que en la clnica normalmente se utiliza como segunda opcin a causa de los efectos secundarios que provoca. Se aconseja garantizar que no existan antecedentes
de cardiopatas y efectuar las pruebas clnicas bsicas, como por ejemplo
un electrocardiograma basal, antes de iniciar la terapia con este frmaco.
En ocasiones, es til determinar los niveles plasmticos de clomipramina y de su metabolito, la desmetil-clomipramina (200-500 ng/ml), para
determinar la dosis necesaria (sobre todo al combinar el tratamiento con
un ISRS) y para investigar o prevenir los efectos secundarios negativos
(menos frecuentes aunque ms graves son el riesgo de retraso en la conduccin cardaca y convulsiones) o la falta de respuesta.
La venlafaxina ha despertado un inters creciente como tratamiento para el TOC, por la similitud entre su perfil farmacodinmico y el
de la clomipramina, y porque presenta la ventaja de no tener asociada
la problemtica accin anticolinrgica, antihistamnica y de bloqueo
-adrenrgico. Los resultados de los estudios preliminares son muy prometedores (Albert y cols., 2002), pero todava no se han completado
los estudios con grupo control.
Respuesta parcial y resistencia al tratamiento

Se ha estimado que los sntomas de aproximadamente el 50 % de
pacientes con TOC responden parcialmente a un tratamiento con
ISRS. En consecuencia, una proporcin importante de pacientes contina presentando sntomas residuales y discapacidad. La mala respuesta o la falta de respuesta a frmacos de primera y segunda lnea
113
12 semanas
12 semanas
20-80 mg
(40-80 mg)
50-300 mg
(hasta
300 mg)
Fluvoxamina
(adultos)d
Duracin
del
ensayo
Fluoxetinad
Frmaco
114
Dosis habituala
(intervalo
efectivob)
Temblores e inquietud, alteraciones

del sueo, nuseas, anorexia,
retraso del orgasmo, astenia
Importantes interacciones
farmacolgicas con ADT, warfarina,
teofilina, propranolol,
benzodiazepinas
Contraindicada la administracin
con IMAO, pimozida, tioridazina,
terfenadina, astemizol
Temblores, inquietud, insomnio,

nuseas, anorexia, retraso del
orgasmo, astenia
Controlar las interacciones
farmacolgicas relacionadas con la
inhibicin del citocromo P450-2D6.
farmacolgicas con ADT (niveles
plasmticos de ADT 2-3 veces)
Contraindicada la administracin con
IMAO y tioridazina
Efectos secundarios
habitualesc
Dividir la dosis si la total supera

los 100 mg/da
Frecuencia de cambio de la dosis:
una vez cada 3-4 das
Dosis ms bajas en pacientes
ancianos y en pacientes con
insuficiencia heptica
5 semanas de reposo
farmacolgico antes del IMAO
una vez a la semana
La potencia del concentrado oral
es de 4 mg/ml; el concentrado
tiene sabor a menta
Observaciones
Tabla 5-4. Farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo: frmacos de primera y segunda lnea,
dosis y efectos secundarios habituales
115
50-200 mg
25-200 mg
50-150 mg
(hasta
200 mg)
25-200 mg
(los
adolescentes
pueden
necesitar hasta
300 mg)
25-200 mg
Sertralinae
6-12 aos
de edad
13-17 aos
de edad
Sertralina
(adultos)d
Fluvoxaminae
8-11 aos
de edad
11-18 aos
de edad
12 semanas
12 semanas
12 semanas
Nuseas, agitacin, insomnio,

temblores, hipercinesia,
disminucin del apetito y del peso
farmacolgicas con ADT
IMAO
Temblores e inquietud, mareo,

alteraciones del sueo, nuseas,
anorexia, retraso del orgasmo,
astenia
farmacolgicas con ADT
IMAO

una vez a la semana
Dosis ms bajas en nios con bajo
peso corporal
es 20 mg/ml, por lo que el
concentrado debe diluirse antes
de su administracin;
contraindicado con disulfiram
Una vez al da (maana o noche)

una vez a la semana
Dosis ms bajas en insuficiencia
heptica
Agitacin, hipercinesia, disminucin

Dividir la dosis si la dosis total
del apetito y peso
supera los 50 mg/da
farmacolgicas con ADT, warfarina,
una vez cada 3-4 das
teofilina, propranolol,
Dosis ms bajas en nios menores
benzodiazepinas
de 11 aos (sobre todo en nias)
IMAO, pimozida, tioridazina,
terfenadina, astemizol
25-250 mg
(hasta
3 mg/kg/da,
hasta un
mximo de
200 mg/da,
en nios y
adolescentes)
Clomipraminad
12 semanas
12 semanas
20-60 mg
(40-60 mg)
Paroxetina
Frmaco
Duracin
del
ensayo
116
Dosis habituala
(intervalo
efectivob)
Boca seca, estreimiento,

problemas urinarios,
hipotensin ortosttica,
sedacin y deterioro de la
concentracin, aumento
de peso, convulsiones
Temblores, alteraciones del sueo,

boca seca, nuseas, anorexia,
estreimiento, sudoracin,
alteraciones en eyaculacin
Controlar las interacciones
farmacolgicas relacionadas
con la inhibicin del citocromo
P450-2D6. Importantes
interacciones farmacolgicas
con ADT (niveles plasmticos
de ADT 2-3 veces)
con IMAO y tioridazina
Efectos secundarios
habitualesc
Antecedentes cardacos y
neurolgicos previos
Recomendable
electrocardiograma de
referencia
Niveles plasmticos de
clomipramina y
desmetil-clomipramina

una vez a la semana
es de 2 mg/ml; el jarabe tiene
sabor a naranja
Precaucin con glaucoma de
ngulo cerrado
Observaciones
Tabla 5-4. Farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo: frmacos de primera y segunda lnea,
dosis y efectos secundarios habituales (cont.)
recomendables para guiar

al clnico en determinadas
situaciones clnicas (p. ej.,
efectos secundarios
problemticos, ausencia de
respuesta, administracin
conjunta con ISRS)
117
ADT, antidepresivo tricclico; IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; TOC, trastorno
obsesivo-compulsivo.
a
Dosis recomendadas basadas en los prospectos del fabricante (revisado 2003).
b
Dosis efectivas basadas en los resultados de los estudios de dosis doble ciego, con placebo y grupo control.
c
La informacin sobre efectos secundarios e interacciones farmacolgicas est adaptada a partir de los resultados de ensayos doble ciego, con
placebo y grupo control, y de prospectos del fabricante, y no es exhaustiva. Los perfiles de efectos secundarios son diferentes para los distintos
ISRS (incluso en un mismo paciente) y en general dichos efectos se incrementan al aumentar la dosis. Se recomienda a los clnicos que conozcan
muy bien los efectos secundarios y las interacciones farmacolgicas de estos frmacos antes de prescribirlos, sobre todo en poblaciones especiales y en casos en los que se utilizan mltiples frmacos.
d
Aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento agudo (10-13 semanas) del TOC en adultos.
e
Aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para el tratamiento agudo (10 semanas) del TOC en nios y adolescentes.
La administracin con la mayora

de ISRS incrementa 2-3 veces
los niveles plasmticos de
clomipramina atencin!
con IMAO
debe dirigir siempre hacia una revisin del diagnstico, la posible

comorbilidad, el cumplimiento del tratamiento y los estresantes psicosociales (sobre todo las dinmicas familiares). Conviene incorporar
enseguida la TCC al algoritmo de tratamiento.
Si los sntomas del paciente no responden a un ISRS, suele recomendarse recurrir a un frmaco diferente de esa misma clase; siempre
que las circunstancias clnicas lo permitan, pueden probarse todos los
ISRS que existen. Normalmente pueden cambiarse estos frmacos sin
que se produzcan grandes problemas, pero es importante explicarles a
los pacientes los sntomas que pueden aparecer con la interrupcin del
frmaco. Aunque los ISRS son relativamente inocuos, sus efectos sobre
la actividad y el sueo a veces requieren una dosificacin individualizada, y es preciso anticipar los posibles efectos sexuales secundarios para
controlarlos en pacientes sexualmente activos.
Algunos de los pacientes con TOC (con o sin tics asociados) que no
responden a un tratamiento con ISRS respondern al aadir una dosis
baja de un neurolptico (p. ej., haloperidol, risperidona; McDougle y
cols., 1994, 2000). En casos de no respuesta a un ISRS o a la clomipramina, se ha intentado la potenciacin con diversos frmacos como
litio, buspirona, pindolol y anfetaminas, con diferente grado de xito
en algunos pacientes (Jenike y cols., 1998). Existen pocos datos sobre
el uso de los IMAO en el TOC, pero pueden prescribirse en casos de
trastorno resistente al tratamiento, sobre todo cuando las obsesiones de
los pacientes guardan relacin con la simetra o en otras obsesiones atpicas, con los trastornos de ansiedad comrbidos, o con la depresin
atpica (Hollander y cols., 2002). Una estrategia experimental que se
est evaluando en sujetos que no responden es la inyeccin intravenosa rpida de clomipramina (bolo) y la clomipramina por infusin intravenosa; los resultados de dos estudios controlados sobre estas estrategias son prometedores (Fallon y cols., 1998; Koran y cols., 1997).
Aunque el trmino resistencia al tratamiento se ha utilizado de muchas
maneras, normalmente se refiere a casos que han sido sometidos como
mnimo a dos tratamientos con un ISRS, un tratamiento con clomipramina y un tratamiento adecuado de exposicin y prevencin de respuesta (aproximadamente 20 h), y en los que estos tratamientos han
fracasado. Estos pacientes deben ser tratados en equipo, paso a paso,
exponiendo los detalles con cuidado, y pasando de las estrategias mejor
118
estudiadas a las que no lo son tanto. Es importante implicar al paciente en cada paso de este proceso y explicar la lgica de recurrir a tratamientos no estndar. Al principio de este proceso, se recomienda consultar con un psicofarmaclogo con experiencia en el TOC para evitar
sufrimiento y gastos innecesarios al paciente. La figura 5-1 es un algoritmo de tratamiento para el TOC que se acaba de diagnosticar, con
estrategias ampliadas para el trastorno resistente al tratamiento. Es
importante determinar y comprobar con cuidado los tratamientos adecuados para no acabar etiquetando un TOC como resistente por error.
En ocasiones, el TOC resistente y crnico que provoca discapacidad
persistente e intensa es tratado a nivel paliativo con procedimientos
neuroquirrgicos, como la cingulotoma anterior o la capsulotoma
anterior, que deben practicarse en centros especializados equipados para
efectuar este tipo de intervenciones (Jenike y cols., 1998).
La terapia de exposicin y prevencin de la respuesta (EPR) y las

terapias cognitivas ms recientes son los dos tratamientos psicolgicos
para el TOC cuya eficacia tiene cierta confirmacin emprica. La terapia de exposicin y prevencin de la respuesta se desarroll por primera vez en la dcada de 1960, aunque no comenz a utilizarse de una
manera habitual hasta la dcada de 1990. Por otra parte, la terapia cognitiva es una estrategia mucho ms reciente, innovadora y muy prometedora, aunque todava no existen datos sobre sus resultados.
En este apartado se presentan el modelo conductual y cognitivo para
el TOC y las tcnicas especficas de tratamiento que se derivan de cada
uno de los esquemas tericos. Aunque en este captulo se revisarn por
separado ambos modelos, se espera que los clnicos incorporen las tcnicas de cada una de las estrategias de una forma coordinada en el proceso de tratamiento. En ocasiones, cuando los pacientes no aceptan llevar a cabo la terapia de exposicin y prevencin de la respuesta, es
necesario que los clnicos inicien el tratamiento con tcnicas cognitivas. Esto puede ocurrir cuando los pacientes tienen mucho miedo a las
consecuencias negativas que supone enfrentarse a sus obsesiones o
cuando son incapaces de soportar el malestar asociado a dicha terapia.
119
PSICOTERAPIA
Con ansiedad
Respuesta parcial
con discapacidad
Aadir un neurolptico
a dosis bajas
Con tics o ideas

delirantes
Ensayo con un IMAO despus del

perodo de reposo farmacolgico
ISRS + clomipraminaa a dosis bajas

Aadir otros frmacos potenciadores
Otras
estrategias
experimentales
Obsesiones atpicas
TOC + depresin atpica
TOC + pnico/fobia social
Sin cambios
Puede considerarse aadir terapia

con penicilina o terapia con
inmunomoduladores
PANDAS?
Nios con infeccin reciente

por estreptococos + inicio agudo
del TOC + tics?
Clomipramina (tratamiento
de 12 semanas)
Terapia de potenciacin/
terapia combinada
Sin cambios
o sin respuesta
Todava enfermo/
Aadir
venlafaxina/litio
Con depresin/
(bipolar)
Respuesta parcial
ISRS # 2 (tratamiento
de 12 semanas)
Respuesta parcial
ISRS # 1 (tratamiento
de 12 semanas)
Diagnstico de TOC
Algoritmo de tratamiento mdico del trastorno obsesivo-compulsivo (debe incorporarse de inmediato al algoritmo de
tratamiento la terapia cognitivo-conductual).
120
Aadir buspirona
Aadir clonazepam
Figura 5-1.
121
IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; PANDAS, trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios en la niez asociados a infecciones por estreptococos; TCC, terapia cognitivo-conductual; TOC, trastorno obsesivo-compulsivo.
a
Los niveles plasmticos de tricclicos pueden aumentar 2-10 veces cuando se combinan con ISRS que se metabolizan a travs de la va P450-2D6 del
citocromo heptico (p. ej., fluoxetina, paroxetina).
Adaptado de Goodman WK. Pharmacotherapy of OCD. En: Stein DJ, Hollander E (eds.). Textbook of Anxiety Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 2002: 220. Utilizado con autorizacin.
Terapia
electroconvulsiva
Depresin grave, riesgo de suicidio
Considerar la derivacin a un centro neuroquirrgico

psiquitrico especializado
Trastorno resistente:
Crnico ( 5 aos)
Discapacidad crnica y grave
Fracaso: todos los ISRS, clomipramina,
2 combinaciones, terapia cognitivoconductual ( 20 h), IMAO
Considerar una consulta con el

psicofarmaclogo para clomipramina
en bolo o infusin intravenosa
Con/sin depresin
En estos casos, el trabajo preliminar mediante tcnicas de terapia cognitiva suele permitir con posterioridad el inicio de la terapia de exposicin y prevencin de la respuesta.
En la actualidad hay pocos datos acerca de los beneficios relativos y
los costes asociados al tratamiento conductual y cognitivo. Como ya se
ha sealado con anterioridad, las estrategias de terapia cognitiva an
carecen de los abundantes datos empricos recogidos durante aos y que
han permitido confirmar la eficacia del tratamiento de exposicin y prevencin de la respuesta. Sin embargo, muchos expertos han pronosticado que las estrategias de terapia cognitiva sern beneficiosas y, en determinadas situaciones, pueden presentar algunas ventajas con respecto a
la terapia de exposicin. Por ejemplo, es lgico suponer que la primera
conlleva menor malestar, en comparacin con la segunda, porque no es
necesario el enfrentamiento directo con los factores que desencadenan
el TOC. Tambin es posible que la terapia cognitiva sea ms rentable
que la de exposicin y prevencin de la respuesta, aunque esta hiptesis
todava est pendiente de ser sometida a un examen riguroso. Hasta que
no se disponga de ms estudios, se recomienda ofrecer a los pacientes tratamientos en los que se incorporen tcnicas con ambos planteamientos.
Puede localizarse a terapeutas cognitivo-conductuales expertos a travs de los directorios clnicos y los servicios de derivacin a terapeutas
que ofrecen la Obsessive-Compulsive Foundation (http://www.ocfoundation.org) y la Association for the Advancement of Behavior Therapy
(http://www.aabt.org).
Para que las tcnicas de exposicin y prevencin de la respuesta

resulten eficaces es necesario conocer bien el modelo conductual del
TOC. Explicado de una forma sencilla, el modelo conductual sostiene
que: a) las obsesiones provocan ansiedad y malestar, y b) las compulsiones y la evitacin son formas desadaptativas de reducir o evitar estas
sensaciones. Adems, los rituales o la conducta de evitacin se prolongan en el tiempo a travs de un proceso denominado reforzamiento
negativo. Esto significa que la probabilidad futura de presentar determinadas conductas en situaciones similares aumenta cuando estas conductas consiguen disminuir la ansiedad y el malestar.
Para ilustrar este punto, pongamos el ejemplo de un paciente con TOC
122
Modelo conductual del trastorno obsesivo-compulsivo
cuyas obsesiones tienen que ver con el miedo a contraer una enfermedad
mortal. En este contexto, si los rituales de lavado de manos consiguen
reducir el nivel de ansiedad generado por su miedo a contraer una enfermedad mortal, probablemente el paciente se lavar las manos siempre que
presente este tipo de obsesiones en adelante. Asimismo, un paciente con
un TOC que siente malestar porque tiene pensamientos relacionados con
tener un accidente y herir a alguien cuando est conduciendo, es posible
que cambie de ruta, que compruebe los peridicos locales o las emisoras
de radio en busca de noticias sobre accidentes en los que el conductor se
da a la fuga, o que intente que los pasajeros le tranquilicen. Si estos comportamientos consiguen reducir constantemente su malestar, es probable
que los repita siempre que piense que puede hacer dao a los dems con
su coche. De esta forma se desarrolla un ciclo de autoperpetuacin en el
que de manera habitual el paciente emprender rituales y conductas de
evitacin, que se reforzarn porque consiguen reducir la ansiedad, y la
ansiedad asociada a las obsesiones nunca disminuir, ya que ha sido reducida previamente por los rituales.
La base terica para la intervencin teraputica de exposicin y prevencin de la respuesta es el principio de habituacin rescatado de la
teora del aprendizaje, segn el cual la habituacin se refiere a la reduccin de los estados emocionales negativos que acompaan a la exposicin prolongada y repetida a los estmulos desencadenantes. Con el
tiempo, y con la exposicin reiterada, los estmulos temidos pierden su
capacidad de provocar malestar. Esto slo ocurre si el individuo no lleva
a cabo los comportamientos diseados para reducir la ansiedad, como
son los rituales o la evitacin. As, si el paciente que teme contraer
enfermedades se expone repetidas veces a los estmulos que disparan
los pensamientos obsesivos y no se le permite que se lave las manos,
puede predecirse que con el tiempo disminuir su nivel de ansiedad.
La terapia de exposicin y prevencin de la respuesta, la piedra angular del tratamiento psicolgico para el TOC, fue desarrollada a partir de
estos principios del aprendizaje (v. Abramowitz, 1996, 1997 para una revisin), y consiste en enfrentarse a los estmulos que desencadenan las obsesiones (exposicin) a la vez que se evitan los rituales (prevencin de respuesta). Es mejor aplicar esta terapia en la vida real (in vivo), aunque
tambin pueden llevarse a cabo a partir de la imaginacin (imaginada)
cuando las situaciones temidas no pueden recrearse fcilmente.
123
Antes de llevar a cabo el tratamiento conductual, es necesario hacer

un listado completo de sntomas del TOC. Conviene identificar todos
los rituales (manifiestos y encubiertos), los factores que desencadenan
el TOC (p. ej., situaciones especficas, pensamientos obsesivos, imgenes o impulsos) y las conductas de evitacin. El anlisis funcional de
la conducta permite describir toda la secuencia conductual, como los
mecanismos mediante los cuales se mantienen los sntomas. Por ejemplo, en el caso anterior de la paciente que se lavaba las manos, sta consegua reducir su ansiedad con los lavados repetidos. Los rituales de
conduccin y comprobacin en el caso del otro paciente tambin servan para reducir su malestar. Aunque normalmente al principio existe una conexin clara entre los precipitantes y los rituales, con el tiempo los rituales pueden generalizarse a otras situaciones estmulo. Por
ejemplo, el paciente podra acabar presentando compulsiones de limpieza al sentirse mal o enfadado y no presentar ansiedad solamente por
las obsesiones relacionadas con la contaminacin.
Como ya se ha mencionado anteriormente en el apartado de evaluacin, los sntomas del TOC pueden identificarse mediante las
evaluaciones clnicas detalladas, junto con el control de sntomas del
paciente y los instrumentos autoadministrados (p. ej., la escala de gravedad Y-BOCS y los listados de sntomas). El control de los registros
ofrece al terapeuta una lista completa de los sntomas; identifica las
variables que disparan o agravan los sntomas obsesivo-compulsivos;
proporciona una medida basal de la gravedad, la frecuencia y la duracin de los sntomas; establece la responsabilidad del paciente con respecto al proceso de tratamiento, y puede servir para reducir los sntomas a travs del proceso de reactividad. Este trmino hace referencia al
proceso a travs del cual se reducen los sntomas simplemente porque
se registra su ocurrencia. Las entrevistas con el clnico y las escalas
estandarizadas permiten identificar otros sntomas que los pacientes no
han considerado como propios del TOC (conductas de evitacin y
rituales mentales sutiles), as como trastornos comrbidos.
Una vez finalizado el listado completo de los sntomas del TOC se
elabora una jerarqua para la prctica de la exposicin y prevencin de
la respuesta; se desarrolla un grupo de situaciones de exposicin y prevencin de la respuesta con tems graduados en diversas dimensiones,
124
Aplicacin del tratamiento de exposicin y prevencin de la respuesta
como la proximidad y la duracin de la exposicin a los estmulos temidos. Por ejemplo, los tems de la jerarqua en el caso del paciente con
miedo a contraer enfermedades podran ser caminar por el pasillo principal de un hospital, comer en la cafetera del hospital, entrar en la sala
de mdicos y visitar durante 15 min a un paciente ingresado. Con la
exposicin gradual a los estmulos temidos se evitan o se reducen los
rituales conductuales manifiestos y los rituales mentales encubiertos.
Se pide a los pacientes que estimen los niveles de ansiedad asociados a
sus situaciones de exposicin y prevencin de la respuesta mediante la
Escala de unidades de ansiedad subjetiva de 100 puntos (Subjective
Units of Discomfort Scale, SUDS; Wolpe, 1982), en la que el 0 representa la relajacin total y el 100 el nivel ms elevado de ansiedad posible. La mayora de jerarquas incluye 15-20 ejercicios de exposicin
separados por incrementos de 5-10 unidades en la SUDS. Los primeros ejercicios de esta terapia para hacer en casa se seleccionan de tal
forma que las puntuaciones en la SUDS alcancen el intervalo 30-40.
Se instruye a los pacientes en la prctica rutinaria de sus tareas de
exposicin y prevencin de la respuesta, normalmente con frecuencia
diaria. Una vez que se consiguen en la escala SUDS valores inferiores
a los valores que se sealaron al inicio, podr pasarse a situaciones ms
difciles. Existen importantes diferencias individuales en los ndices de
habituacin entre individuos y en un mismo individuo (cuando estn
presentes mltiples sntomas). Como regla general, el paciente debe
permanecer expuesto hasta que el nivel de ansiedad subjetiva alcance
su punto mximo y disminuya hasta un 50 %, aproximadamente. El
ritmo de las prcticas de exposicin y prevencin de la respuesta generalmente se negocia entre el paciente y el terapeuta y depende de la
motivacin del paciente y de su nivel de tolerancia al malestar. Una
primera demostracin de esta terapia por parte del clnico o un entrenador profano (modelado participante) facilita el tratamiento y permite la existencia de apoyo por parte de otras personas significativas.
Durante todo el tratamiento se recuerda a los pacientes que con esta
estrategia los rituales desaparecern antes que las obsesiones.
Las exposiciones en imaginacin se utilizan en los casos en los que es
inviable la exposicin in vivo o real, o en los que este tipo de exposicin
no provoca el suficiente miedo. De la misma forma que con otras exposiciones, puede elaborarse una jerarqua de escenas imaginadas y gra125
Posibles motivos de la obtencin de malos resultados

en el tratamiento de exposicin y prevencin de la respuesta
Existen diversas causas posibles del fracaso del tratamiento en exposicin y prevencin de respuesta. Si los niveles de ansiedad del paciente no se habitan de una manera adecuada, el clnico tendr que volver a evaluar la presencia de rituales mentales o la evitacin sutil
durante la prctica de esta terapia. En otros casos, no se produce la
habituacin de la ansiedad por la existencia de una depresin concomitante, por lo que deber posponerse el tratamiento de exposicin y
126
duales para la prctica repetida en casa. A la hora de construir estas

situaciones, es imperativo recurrir a la descripcin que hace el propio
paciente de las escenas imaginadas, como sus propios pensamientos,
emociones y reacciones fisiolgicas. Es importante ensear a los pacientes a imaginarse a s mismos en la escena, en vez de observarla a distancia. Por ejemplo, si un paciente teme contraer el SIDA y se lava repetidamente las manos para reducir la contaminacin por el VIH que
tanto teme, una posible escena imaginada sera que el individuo contrajera el SIDA despus de haber tocado el pomo de una puerta del hospital y no haberse lavado con esmero. El paciente debera escuchar repetidas veces la escena grabada hasta que sus niveles subjetivos de ansiedad
se redujeran claramente con cada sesin prctica, y hasta que su presentacin dejara de provocar niveles elevados de ansiedad subjetiva.
Las cintas grabadas con repeticin automtica son eficaces en
pacientes con obsesiones especficas, como pensamientos blasfemos o
inmorales y nmeros y palabras que dan mala suerte, y en aquellos que
llevan a cabo rituales mentales neutralizadores o anuladores. En estos
casos, los pacientes se grabarn a ellos mismos verbalizando sus obsesiones y escucharn estas cintas sin parar mientras se concentran en los
desencadenantes obsesivos y evitan los rituales mentales. Por ejemplo,
a una mujer con pensamientos en los cuales desea mantener relaciones
sexuales con Cristo, por ejemplo, se le instruira para que grabara y
escuchara lo que dice: Quiero mantener relaciones sexuales con
Cristo. Sera capaz de renunciar a mi familia si supiera que puedo intimar con Jess tan slo una vez. Se le enseara a centrarse en esta
declaracin sin llegar a vocalizar el ritual mental Perdname, Dios.
No merezco estar ante ti.
prevencin de la respuesta hasta que se haya tratado de una manera eficaz la depresin. Cuando los resultados del tratamiento son positivos
pero los beneficios no pueden generalizarse a otras situaciones similares, ser necesario programar la terapia de exposicin y prevencin de
la respuesta recurriendo a un abanico ms amplio de estmulos situacionales.
En aquellos casos en que al paciente le cuesta mantener la motivacin por el tratamiento, algunas opciones consisten en implicar a otras
personas significativas para reforzar el progreso o conseguir que ste sea
ms notable comparando regularmente las puntuaciones obtenidas en
la escala antes de iniciar el tratamiento y las puntuaciones actuales o
procedentes de la comparacin de los registros de los sntomas. En otros
casos, es necesario retrasar el ritmo del tratamiento si el individuo no
est dispuesto a tolerar niveles ms altos de ansiedad. Por ltimo, un
anlisis del contexto psicosocial permite identificar el refuerzo involuntario de los sntomas del paciente (p. ej., siempre conduce el cnyuge porque el paciente tiene la obsesin de que puede causar algn
dao a alguien si conduce un vehculo a motor).
Los ltimos estudios han empezado a demostrar que la terapia cognitiva es una alternativa viable o auxiliar a la exposicin y prevencin
de la respuesta y a la medicacin en el TOC. La estrategia fundamental de esta terapia es ayudar a los pacientes a identificar, detectar y cuestionar las distorsiones del pensamiento con el fin de reducir el malestar de las obsesiones y, en ltima instancia, disminuir la frecuencia de
las intrusiones y compulsiones. Para entender la terapia, es importante conocer antes el modelo en el que est basado el tratamiento.
La aplicacin de la terapia cognitiva en el TOC proviene del hallazgo segn el cual la experiencia y el contenido de pensamientos intrusos no son exclusivos de las personas con un TOC. En realidad, aproximadamente el 90 % de la poblacin general ha tenido este tipo de
pensamientos, imgenes o impulsos (Rachman y de Silva, 1978).
Entonces, qu hace que los pensamientos intrusivos sean experiencias
normales en algunas personas y obsesiones patolgicas en otras? Un elemento que parece ser diferente en las personas con TOC es una determinada manera de interpretar o valorar sus pensamientos, como por
127
Modelo cognitivo del trastorno obsesivo-compulsivo
Aplicacin de la terapia cognitiva
Basada en el modelo cognitivo y en los datos que la confirman, la

terapia cognitiva se utiliza para intervenir en el punto fundamental de
evaluacin de pensamientos, ayudando a los pacientes a identificar y
cuestionar los pensamientos distorsionados que alimentan el ciclo del
TOC. A medida que los pacientes aprenden a generar interpretaciones
alternativas, que son ms exactas y favorables, se reduce el malestar, as
como el impulso posterior de neutralizarlo. Los objetivos de la terapia
128
ejemplo: Debo tener la certeza absoluta o Ser el culpable de cualquier dao (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,
2001). Esta forma de evaluar hace que las intrusiones generen un nivel
importante de malestar. Las interpretaciones y el efecto negativo que
sobreviene llevan a intentar neutralizarlas, tratando de que todo est
bien. Estos intentos de neutralizacin, o compulsiones, se ven reforzados al no obtener el resultado temido y al reducirse la ansiedad. Cuando
las intrusiones reaparecen de forma inevitable, es ms probable que
vuelva a producirse esta cadena de acontecimientos puesto que se ha
visto potenciada mediante refuerzo. Adems, es muy probable que las
intrusiones reaparezcan con mayor frecuencia, ya que se les presta
mayor atencin a causa de la evaluacin. Vase Salkovskis (1985,
1989) para una descripcin ms exhaustiva del modelo.
Considrese el caso que describiremos a continuacin. Muchas personas, incluso las que no padecen un TOC, piensan que los billetes viejos estn plagados de grmenes. Se trata de una intrusin normal, y la
mayora consigue que este pensamiento desaparezca. Sin embargo, si
una persona se cree responsable de proteger a los dems de cualquier
perjuicio, sobreestima el riesgo y percibe que la incertidumbre es intolerable, este primer pensamiento ser especialmente molesto. Quiz se
sienta empujado a neutralizar y conseguir reducir estos sentimientos
negativos. Asimismo, es frecuente tener pensamientos de contenido
sexual no deseado o blasfemos. Sin embargo, si estas intrusiones acaban en la creencia de que pensar es igual de negativo que actuar y que
los pensamientos pueden ser controlados, estas intrusiones probablemente provocarn malestar y la necesidad de realizar compulsiones.
Segn este modelo, no son las obsesiones las que conducen al TOC
sino la valoracin de estos pensamientos la que mantiene el trastorno.
cognitiva son el desarrollo de estrategias que cuestionen el pensamiento

distorsionado para reducir el malestar que provocan las obsesiones y
reducir as la frecuencia de las obsesiones y compulsiones.
Como en cualquier tratamiento efectivo, la terapia cognitiva adecuada se lleva a cabo en el contexto de una relacin teraputica de confianza
y est guiada por un conocimiento amplio e individualizado del caso.
Desde el principio, el terapeuta expone directamente al paciente la formulacin propuesta para garantizar que la entiende correctamente, para
proporcionarle educacin y para modelar una estrategia de colaboracin
que estar presente a lo largo de todo el trabajo. La descripcin del caso
incorpora los problemas actuales del paciente y los estresantes relacionados, adems de subrayar las formas en que las cogniciones desadaptativas concretas contribuyen a mantener el trastorno. Se proporciona a
los pacientes informacin sobre los tipos de errores cognitivos caractersticos de las personas con un TOC y se les anima a considerar aquello
que puede ser importante a nivel personal. Estos errores consisten en
conceder excesiva importancia y control a los pensamientos, la sobreestimacin de la amenaza, una percepcin exagerada de la responsabilidad,
el perfeccionismo y la baja tolerancia a la incertidumbre.
Al principio del tratamiento es fundamental ensear el modelo de
una manera interactiva y garantizar que el paciente acepta la base terica del tratamiento. Para esclarecer la importancia individual del modelo suele recurrirse a ejemplos personales del paciente. El dilogo se lleva
a cabo de forma socrtica, para incorporar la retroalimentacin (feedback) del paciente y as disear el plan de tratamiento ms eficaz.
Durante todo el tratamiento, el modelo se utiliza de manera coherente
como punto de referencia, para asociar los sntomas a una comprensin
cognitiva del problema y para guiar las decisiones sobre las intervenciones posteriores. Como parte de la presentacin del modelo, se explica a los pacientes que la frecuencia de las intrusiones es elevada y se
revisa un extenso listado de pensamientos intrusos notificado por personas sin un TOC en los estudios de investigacin. De esta forma vuelve a ponerse de manifiesto que no es el propio pensamiento intruso sino
cmo lo percibe la persona lo que determina cmo se siente y comporta dicha persona.
Las sesiones de terapia cognitiva tienen un formato estructurado y
centran su atencin en el presente. Desde el principio del tratamien129
to, la terapia familiariza a los pacientes con la estructura, es decir, con

el establecimiento de una agenda conjunta, la comprobacin del estado de nimo, las tareas para casa y su revisin, el establecimiento de las
habilidades de intervencin cognitiva, el resumen de los puntos tocados en la sesin y la retroalimentacin. Esta estructura permite organizar el trabajo y garantiza el cumplimiento de las tareas. La mayor parte
de las sesiones tienen como objetivo identificar las distorsiones y establecer las habilidades para cuestionar estos pensamientos.
Muchas de las estrategias comentadas aqu proceden del manual no

publicado de Wilhelm y Steketee sobre terapia cognitiva en el TOC
(Wilhelm S., Steketee G. Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder, manual de tratamiento no publicado, 2001.) Vase tambin el protocolo publicado (1999) de Steketee, en el que pueden consultarse otras ideas sobre las estrategias cognitivas y conductuales.
En la terapia cognitiva, los pacientes aprenden a cuestionar su pensamiento acumulando pruebas para evaluar su exactitud y poner a prueba predicciones, tanto en las sesiones como entre sesiones. Los registros
de pensamientos se utilizan para facilitar este proceso. Los pacientes utilizan en primer lugar estos registros para acostumbrarse a detectar los
pensamientos automticos, y luego los utilizan para cuestionar los pensamientos y aportar dicha informacin a la sesin.
Por ejemplo, una distorsin cognitiva frecuente es la creencia de
que pensar es tan negativo como actuar. Esto es especialmente importante en pacientes con obsesiones de carcter sexual. Una intervencin para el malestar que genera esta creencia se denomina tcnica del
continuo: se pide a los pacientes que evalen en una escala analgica
visual que va de 0 (la persona ms moral) a 100 (la persona ms inmoral) cun inmorales son por tener determinado pensamiento. Despus
se les pregunta acerca del grado de inmoralidad de personas como un
conductor borracho, alguien que tortura a los animales, un asesino, un
asesino en serie, etc. Se prosigue con estas comparaciones y despus se
pide a los pacientes que vuelvan a evaluar su propio nivel de inmoralidad. La mayora de las veces, la evaluacin disminuye significativamente y se les pide que vuelvan a evaluar su malestar y su necesidad
de neutralizarlo.
130
Estrategias de evaluacin
Para abordar los errores de valoracin de la amenaza, se ensea a los

pacientes una tcnica de reevaluacin de la probabilidad. Identifican
cada uno de los pasos que debern producirse para llegar al resultado
temido, estiman la probabilidad de cada punto de la secuencia y luego
multiplican todas estas estimaciones para llegar a la verdadera estimacin del riesgo. Por ejemplo, una paciente que teme contagiar el SIDA
a su compaero por tocar una verja descolorida podra proporcionar la
siguiente secuencia:
Con la ayuda de una calculadora, el producto de las estimaciones de

la paciente sirve para ilustrar la probabilidad acumulada final de la
secuencia hipottica. Incluso empleando datos que probablemente
sobrevaloran cada paso, el resultado en este ejemplo es aproximadamente de 5 entre 10 millones. Otra manera de ayudar a los pacientes a
reevaluar el riesgo es pedirles si desean apostar dinero por su prediccin
y, en caso afirmativo, obligarles a decir cunto y luego preguntarles por
qu no apostar ms.
Otra tcnica, la tcnica de ventajas/inconvenientes, se utiliza para
cuestionar la utilidad de aferrarse a una determinada creencia. Por
ejemplo, un paciente alberga la creencia de que es importante entender perfectamente cada una de las cosas que ha ledo en un manual
introductorio de psicologa y por lo tanto se pasa horas leyendo y releyendo cada pgina. En este caso, se le puede pedir que explique qu
131
Para llegar a ese resultado, debera haber estado aqu alguien

seropositivo (probabilidad estimada = 1/4). De ser as, esa persona
debera haber tocado la verja justamente en este punto (1/10). En
caso de que esto hubiera ocurrido, esa persona debera haber dejado algn fluido corporal por aqu (1/50), en cuyo caso el virus debera seguir vivo cuando yo toqu la verja (1/2). De ser as, el virus
debera haber sobrevivido en el aire mientras yo iba conduciendo
a casa donde me esperaba mi pareja (1/10). Despus, yo debera
haber tocado a mi pareja con la misma parte del cuerpo con que
toqu la verja (1/2) y el virus tendra que haber sobrevivido a la
transmisin (1/2). Adems, la zona donde toqu a mi pareja tendra que ser una herida abierta (1/10) y el virus debera provocar
una infeccin real (9/10).
ventajas tiene esta creencia (p. ej., le motiva a intentar aprender ms)
y sus costes (p. ej., requiere mucho tiempo, el aumento de la ansiedad
interfiere con su capacidad para asimilar lo que ha ledo, mantiene su
TOC, se acaba frustrando por todo el proceso y nunca disfruta con esta
ocupacin). El terapeuta tambin puede cuestionar socrticamente la
validez de la ventaja o ventajas de la lista, por lo que el paciente tendr que evaluar ambas listas para conseguir cuestionar el pensamiento,
tcnica a la que recurrir la prxima vez que tenga un pensamiento irracional.
Los experimentos conductuales tambin sirven para poner a prueba la exactitud de las interpretaciones. Estos ejercicios se abordan
como intentos cientficos para conseguir pruebas que demuestren o
refuten hiptesis y generar ideas alternativas. Por ejemplo, si a una
paciente le preocupa que sus pensamientos consigan hacer dao a los
dems, se le puede pedir que realice un experimento conductual para
poner a prueba si el hecho de pensar en un famoso concreto con una
pierna rota hace que ste acabe lesionado. Se le puede dejar tiempo
para que visualice al famoso con una lesin de escasa importancia y
evale las consecuencias. Los datos obtenidos a partir de este experimento sern tiles para generar una respuesta lgica a la que la
paciente podr recurrir la prxima vez que tenga este pensamiento
automtico.
Los experimentos conductuales pueden servir para poner a prueba
la interpretacin frecuente de: Debo intentar controlar mis pensamientos. En la tcnica de supresin de pensamientos se ensea a una
paciente a intentar controlar al mximo sus pensamientos esto es, se
le obliga a pensar en la obsesin da s, da no. En das alternos, se le
pide que permita entrar libremente en su mente la obsesin. En ambos
casos, esta paciente debe registrar la ocurrencia del pensamiento.
Probablemente detectar una mayor frecuencia los das en los que
intent suprimir el pensamiento. Cuando se considera que el hecho de
utilizar la obsesin como pensamiento a manipular genera un nivel muy
alto de malestar, puede llevarse a cabo el experimento pensando en un
elefante rosa, por ejemplo.
Las anteriores descripciones simplemente son ejemplos de las
muchsimas maneras en que los terapeutas pueden ayudar a sus
pacientes con TOC a evaluar sus creencias distorsionadas a partir de
132
demostraciones e intentar formas alternativas de pensamiento. La

terapia cognitiva es una estrategia creativa y de colaboracin en la
que los pacientes aprenden a cuestionar la evaluacin que hacen de
sus obsesiones con la esperanza de reducir el malestar que generan y,
en ltima instancia, reducir el impulso de neutralizarlas. La evaluacin inicial de estos mtodos y otros relacionados es alentadora
(Cottraux y cols., 2001; Jones y Menzies y cols., 1998; Krochmalik y
cols., 2001; McLean y cols., 2001; van Oppen y cols., 1995; Wilhelm,
2000) e indica que la terapia cognitiva puede ser una alternativa o un
auxiliar til a la medicacin y la exposicin con prevencin de la respuesta.
El TOC es un trastorno de inicio precoz que constituye un desafo

no slo para los pacientes y sus familiares sino tambin para los clnicos. En muchos pacientes, el TOC tiene un curso crnico, con un
grado variable de discapacidad. Los tratamientos ms innovadores, en
concreto la terapia de exposicin y prevencin de la respuesta y los frmacos serotoninrgicos, han ayudado enormemente en el alivio de los
sntomas y posiblemente en la mejora de la calidad de vida de muchos
pacientes con TOC. Aunque los estudios de muchos aspectos del TOC
son muy esperanzadores, todava es necesario realizar mucho trabajo
para explicar la fisiopatologa de este sndrome y conseguir aliviar el
sufrimiento de la mayora de las personas que lo padecen. Se espera que
los prximos avances permitan la remisin a largo plazo de los sntomas en pacientes con TOC.
La evaluacin minuciosa del TOC, de los sntomas relacionados y
de las enfermedades concomitantes, as como un planteamiento de tratamiento integrado con una estrategia bien estudiada y dirigida a cada
individuo concreto, son fundamentales. Para que el tratamiento sea eficaz es indispensable llevar a cabo un anlisis psicosocial cuidadoso de
los factores que mantienen y agravan los sntomas, entre ellos la implicacin de la familia. Los clnicos deben ser sensibles al efecto global
que tiene este trastorno sobre la vida de la persona y abordar estos efectos en el tratamiento.
133
CONCLUSIN
Un programa de tratamiento satisfactorio integra a la perfeccin la

intervencin farmacolgica, psicolgica y social para obtener el mximo beneficio. Tambin incluye trabajar de cerca con grupos de ayuda
para el paciente, como la Obsessive-Compulsive Foundation, que proporciona a los pacientes y a sus familiares informacin de gran valor
sobre los centros y fuentes de consulta. Los pacientes tambin pueden
beneficiarse de los grupos de ayuda, sesiones educativas y otras opciones socialmente enriquecedoras que ofrecen grupos similares. Existen
varias opciones para pacientes cuya enfermedad no responde a los tratamientos de eleccin, y es necesario apostar por estas opciones sistemticamente. Los pacientes con un trastorno resistente al tratamiento
tambin disponen de estrategias farmacolgicas y conductuales experimentales.
134
Bibliografa
135
136
137

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Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Con autorizacin de Eisen JL, Rasmussen SA. Phenomenology of Obsessive-Compulsive

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Cada vez est ms claro que el TOC est asociado a discapacidad,

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pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se

comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,

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Nota: este punto no es aplicable en los nios.

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Los sntomas obsesivo-compulsivos, cuando se informa de ellos, son

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1. Tiene Ud. que lavarse las manos una y otra vez?

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Tabla 5-3. Diagnstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

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Cuando existen sntomas psicticos, es importante diferenciar si el

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brio en los circuitos cortico-estriado-talmicos directos e indirectos que

El hecho de que la clomipramina, un antidepresivo tricclico con

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Manual clnico de los trastornos de ansiedad

En la tabla 5-4 se enumeran los ISRS utilizados en el tratamiento del

Respuesta parcial y resistencia al tratamiento

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Temblores e inquietud, alteraciones

Temblores, inquietud, insomnio,

Dividir la dosis si la total supera

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Nuseas, agitacin, insomnio,

Temblores e inquietud, mareo,

Frecuencia de cambio de la dosis:

Una vez al da (maana o noche)

Agitacin, hipercinesia, disminucin

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Boca seca, estreimiento,

Temblores, alteraciones del sueo,

Frecuencia de cambio de la dosis:

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recomendables para guiar

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La administracin con la mayora

debe dirigir siempre hacia una revisin del diagnstico, la posible

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La terapia de exposicin y prevencin de la respuesta (EPR) y las

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Con tics o ideas

Ensayo con un IMAO despus del

ISRS + clomipraminaa a dosis bajas

Puede considerarse aadir terapia

Nios con infeccin reciente

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