REVISTA BRASILEIRA

DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA

Reviso / Review

Diagnstico laboratorial da deficincia de ferro

Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia

Helena Z. W. Grotto

A deficincia de ferro a causa mais comum de anemia e, em geral, o diagnstico

laboratorial feito sem grandes dificuldades, usando-se testes simples e rotineiramente
disponveis pelos laboratrios em geral. A interpretao dos resultados, no entanto,
deve ser feita cuidadosamente, tendo em mente as limitaes e interferentes de cada
reao. Nessa reviso sero apresentados os testes que auxiliam na investigao da
deprivao de ferro, com algumas noes tcnicas e comentrios sobre a interpretao
dos mesmos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.2):22-28.
Palavras-chave: Anemia ferropriva; achados laboratoriais; anemia hipocrmica.

Introduo

a) Hemograma: dosagem de hemoglobina e valores dos

ndices hematimtricos. So os indicadores que primeiro sinalizam para o clnico uma possvel alterao no estado do ferro.
A anemia com microcitose e hipocromia (VCM<80fl e
HCM<27pg) caracterstica de distrbios na fase de hemoglobinizao, o que pode ser decorrente da deficincia de
ferro, mas tambm de outras condies como hemoglobinopatias e anemia da inflamao.2 Embora a dosagem de Hb
seja amplamente utilizada no diagnstico das anemias, tratase de uma medida de baixas sensibilidade e especificidade
quando usada isoladamente. A baixa sensibilidade decorrente do atraso da queda dos nveis de Hb em relao
reduo dos estoques de ferro.
Outros parmetros constantes do hemograma seriam
o RDW (red cell distribution width), que uma medida da
anisocitose e est elevado na anemia ferropriva (AF), e os
parmetros relacionados aos reticulcitos, que fornecem
informaes sobre o nvel de atividade eritropotica da medula (ser discutido posteriormente). O RDW pode auxiliar
na diferenciao entre AF e -talassemia heterozigtica,
ambas anemias microcticas. Na AF, em geral, as hemcias
microcticas variam no grau de reduo do seu tamanho,
conferindo um valor de RDW mais elevado do que na
-talassemia heterozigtica, onde o grau de microcitose em

A deficincia de ferro definida como a reduo do

ferro corpreo total, com exausto dos estoques e algum
grau de deficincia tissular.1 Como a distribuio do ferro tem
uma dinmica prpria, esse mineral pode ocupar diferentes
compartimentos, que so interligados, mas que podem, didaticamente, ser avaliados separadamante. Diversos testes laboratoriais so propostos para se avaliarem esses diferentes
compartimentos de ferro na investigao dos distrbios do
seu metabolismo. Esses compartimentos so: estoque, transporte e funcional, e so afetados sequencialmente medida
que o dficit de ferro corpreo progride. Inicialmente h uma
queda do ferro em estoque, seguida pela deficincia no transporte e, finalmente, reduo no compartimento eritroide ou
funcional. O Quadro 1 lista os testes que podem ser utilizados
na investigao dos distrbios do ferro, de acordo com o
compartimento avaliado, suas vantagens e limitaes.
Compartimento funcional
Compreende as medidas relacionadas produo das
hemcias de acordo com a disponibilidade de ferro para a
eritropoese.

Hematologista. Professora Associada do Departamento de Patologia Clnica da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp Campinas-SP.
Departamento de Patologia Clnica, Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp Campinas-SP.
Correspondncia: Helena Z W Grotto
Departamento de Patologia Clnica, FCM/Unicamp - Caixa Postal 6111
Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo
13083-970 Campinas, SP Brasil
E-mail: grotto@fcm.unicamp.br
Doi: 10.1590/S1516-84842010005000046

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geral maior e mais homogneo.3 Os valores de referncia

vo de 11% a 14%.2
Sinais de deficincia na formao da Hb podem ser
observados nos eritrcitos circulantes atravs da anlise
microscpica do esfregao sanguneo, prtica que deve ser
encorajada nas suspeitas de anemia, principalmente para excluir outras causas no decorrentes da deficincia de ferro.4
A Figura 1 mostra dois esfregaos de sangue de pacientes
com AF (A) e com beta talassemia heterozigtica (B). Como
pode ser observado, a microcitose mais acentuada na hemoglobinopatia, enquanto a hipocromia mais evidente na AF.
Outras alteraes no hemograma que podem ser observadas nos pacientes com AF so uma contagem de leuccitos
que pode estar ligeiramente diminuda, com granulocitopenia,
que pode vir acompanhada de pequeno nmero de neutrfilos
hipersegmentados. Nessa circunstncia, deve ser afastada a
possibilidade da associao com deficincia de folato. O

nmero de plaquetas pode estar aumentado, podendo estar

reduzido nos casos de anemia grave.5
O nmero de reticulcitos na AF em geral est normal
ou reduzido. Alm da contagem do nmero de reticulcitos
em valores absolutos, o contedo de hemoglobina dos reticulcitos pode fornecer uma informao adicional em relao
ao dficit de hemoglobinizao das clulas e tem sido apontado como indicador precoce da deficincia de ferro.6 No
Quadro 2 esto relacionadas as diferentes nomenclaturas
para o parmetro, tipo de sistema automatizado que o fornece
e valores de referncia sugeridos.7
b) Zincoprotoporfirina (ZPP) eritrocitria: Durante o
processo da biossntese do heme, uma reduo na disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre
dentro da clula. O zinco substitui o ferro no anel de protoporfirina IX, formando o ZPP, que permanece no eritrcito e
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passvel de medio, sendo, portanto, um indicador funcional da utilizao do ferro durante o processo de maturao.
O ZPP um teste simples, usa quantidade muito pequena
de sangue e pode ser medido no sangue total usando-se
um hematofluormetro. Esse teste no est ainda totalmente
automatizado e consiste na colocao de uma gota de sangue numa lmina de vidro que inserida no instrumento e a
fluorescncia da ZPP medida. A utilizao de um equipamento exclusivamente direcionado para uma reao pode
representar uma limitao e so poucos os laboratrios que
o possuem.8 O valor normal no adulto < 80 mol/mol Hb.
Nas mulheres um pouco mais elevado. Doenas crnicas
que reduzem a concentrao de ferro srico, mas no os
seus estoques, aumentam os nveis de protoporfirina.
Outras causas que cursam com aumento da ZPP: envenenamento por chumbo e anemia hemoltica.9
c) Determinao do ferro srico: O ferro transportado
no plasma pela transferrina. Para determinar a concentrao
do ferro circulante, este deve ser dissociado da protena
transportadora pela adio de um cido que vai precipitar a
protena. O ferro liberado ser ento quantificado pela adio
de um cromgeno, resultando numa reao de cor.
A quantificao do ferro srico est sujeita a algumas
variveis que devem ser consideradas na anlise dos resultados obtidos. Essas variveis esto relacionadas a alguns
procedimentos tcnicos, como contaminao durante a coleta do sangue, armazenamento ou realizao do teste por
resduos metlicos, at variaes fisiolgicas. A concentrao do ferro circulante tem um ritmo circadiano, sendo mais
alta de manh, entre 7 e 10 horas, e atingindo os menores
valores perto das 21:00 horas. Essas alteraes aparentemente no implicam um erro diagnstico e no diminuem a
confiabilidade do resultado.10 Por outro lado, a associao

Figura 1. Microscopias de esfregaos de sangue corados com

May-Grnwald-Giemsa.
A: anemia ferropriva; B: beta talassemia heterozigtica

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com determinadas condies clnicas podem interferir nos

resultados, que devem ser analisados com cautela quando
da presena de processos inflamatrios agudos ou crnicos,
processos neoplsicos e aps infarto agudo do miocrdio,
situaes em que os nveis de ferro srico podem estar reduzidos. Altas concentraes so encontradas na doena heptica, anemia hipoplsica, eritropoese ineficaz e sobrecarga
de ferro.9
O intervalo de referncia normal depende principalmente
do mtodo utilizado e, em geral, varia entre 75 e 175 g/dL (13
a 31 mol/L) em homens adultos, e aproximadamente entre 65
e 165 g/dL (12 a 29 mol/L) nas mulheres.11 A determinao
do ferro srico isoladamente de valor limitado, devendo ser
analisado em combinao com os outros parmetros como a
saturao da transferrina e ferritina srica.

de ferro. Valores reduzidos detectam a eritropoese deficiente

de ferro antes do aparecimento da microcitose. Do mesmo
modo, a reduo do contedo de Hb nos reticulcitos precede
a porcentagem de hemcias hipocrmicas e acontece poucos
dias aps a instalao da deficincia de ferro. Nessa fase, a
eritropoese j estar comprometida, mas os nveis de Hb ainda
esto preservados.18,19,20 O uso desse parmetro ainda est
limitado a poucos sistemas automatizados
Compartimento de transporte
a) Transferrina srica: A protena pode ser quantificada
diretamente por ensaio imunolgico, como imunonefelometria.
Trata-se de uma tcnica rpida e precisa, mas pouco difundida entre os laboratrios clnicos e com grande variabilidade
de resultados dependendo do ensaio utilizado.9

d) Receptor solvel da transferrina (sTfR): Tem sido

apontado como um bom indicador do estado do ferro
funcional porque no sofre as influncias sistmicas a que
esto sujeitos o ferro srico e a ferritina, por exemplo. A sntese
do sTfR regulada pelos nveis de ferro teciduais. Durante a
fase de depleo de estoques, os nveis de sTfR permanecem
inalterados. Entretanto, havendo diminuio do ferro funcional h o estmulo para a sntese de TfR e os nveis de sTfR
elevam-se. A determinao do sTfR pode ser realizada por
testes imunoenzimticos, como teste de ELISA, e por nefelometria. Pacientes com anemia aplsica apresentam nveis
intensamente reduzidos de sTfR, compatveis com a baixa
massa de precursores eritroides na medula ssea. Indivduos com insuficincia renal crnica podem apresentar nveis
diminudos de sTfR j que a atividade eritropotica, em geral,
est reduzida devido sntese inadequada de eritropoetina
pelos rins. Valores elevados de sTfR so encontrados na
deficincia de ferro e quando a atividade eritropotica est
acelerada, como em diversos tipos de anemias hemolticas
hereditrias e adquiridas. Sua principal indicao na diferenciao entre AF e anemia da inflamao (ou anemia de
doena crnica) (AI) , j que est elevado na AF e normal na
AI.12,13,14 Os valores de referncia variam de acordo com o
mtodo utilizado, no havendo at o momento uma padronizao dos mesmos.
A relao sTfR/log da ferritina proposta por alguns
autores como melhor parmetro na diferenciao entre AF,
AI e a combinao AF+AI, embora haja alguma sobreposio
de valores na ltima condio clnica.15,16,17 Pacientes com
depleo de estoque de ferro, acompanhada ou no de processo infeccioso/inflamatrio, apresentam valores maiores
dessa relao do que pacientes com anemia da inflamao
com estoques de ferro repletos.17

b) Capacidade total de ligao do ferro transferrina

(TIBC): uma medida indireta da transferrina circulante.
Em 100 mL de soro h transferrina suficiente para se
ligar a 250 a 450 g de ferro. Como a concentrao normal de
ferro no soro de cerca de 100 g/L, normalmente a transferrina
est saturada em 1/3 de sua capacidade total. Adicionandose um excesso de ferro, os stios no ocupados (UIBC =
transferrina no saturada ou capacidade latente de ocupao da transferrina) sero preenchidos e medidos. A soma do
UIBC com o ferro srico medido representa o TIBC. Na deficincia de ferro h um aumento na sntese de transferrina,
cuja capacidade de ligao estar elevada. Havendo diminuio da sntese de transferrina, como acontece na vigncia de
um processo inflamatrio, ou aumento do ferro circulante
como na hemocromatose, o TIBC estar reduzido. A gravidez
e o uso de anticonceptivos orais aumentam o TIBC.5
Para a obteno do valor de TIBC a partir da transferrina
srica deve-se multiplicar o resultado da dosagem da transferrina por 25.
c) A relao ferro srico/TIBC fornece o ndice de saturao da transferrina (ST), que reportado em porcentagem.
Normalmente esta relao de 16% a 50%. Valores inferiores
a 16% so indicativos de um dficit de suprimento de ferro
para o desenvolvimento das clulas vermelhas. A especificidade do teste limitada, porque tanto o ferro como o TIBC
tem seus valores reduzidos na inflamao. Alguns autores
sugerem que a ST mais til na identificao da sobrecarga
de ferro (ST> 55%) do que na sua deficincia.8
Compartimento de estoque
a) Pesquisa de ferro na medula ssea: obtida atravs da
anlise de material proveniente de puno da medula ssea
submetido reao de Perl ou azul da Prssia. Grnulos de
hemossiderina reagem com ferrocianeto de potssio, resultando numa colorao azulada. Os grnulos corados podem

e) ndices reticulocitrios e porcentual de hemcias

hipocrmicas: Alguns equipamentos hematolgicos fornecem a porcentagem de eritrcitos hipocrmicos circulantes,
considerados indicadores diretos da deficincia funcional
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estar localizados dentro ou fora dos macrfagos e estaro

ausentes na deficincia de ferro.21 considerado o teste mais
preciso para o diagnstico da deficincia de ferro, mas, devido
ao seu carter invasivo e por ser desconfortvel ao paciente,
na prtica s realizado em casos mais complexos e no
diagnosticados pelos mtodos usuais. O resultado dado
como negativo ou de 1+ a 5+, sendo 2+ considerado normal
e 5+ correspondendo a estoque de ferro marcadamente
elevado. Normalmente, um pequeno nmero de grnulos azuis
pode ser visualizado nos macrfagos. Na deficincia de ferro,
esses grnulos so raros ou ausentes. Do mesmo modo, a
porcentagem de sideroblastos encontra-se diminuda na AF
(< 20%).22

Havendo sobrecarga de ferro, altas concentraes de

ferritina srica podem ser observadas, como na hemocromatose avanada, mas no nas fases iniciais, onde esses
valores encontram-se normais. Doenas hematolgicas
malignas podem cursar com nveis elevados de ferritina e
esto relacionadas com os estados de remisso e recada da
doena.
Uma causa de elevados nveis de ferritina est associada com uma sndrome hereditria caracterizada por hiperferritinemia e catarata. Descrita em 1995, 27,28 tem um padro
de herana autossmica dominante e resulta de uma mutao
no cromossoma 19q, onde codificado o gene para a
subunidade L da ferritina. O excesso de ferritina acumula no
cristalino, e a catarata torna-se sintomtica, em geral a partir
da segunda dcada de vida. O ferro srico e o TIBC encontramse em nveis normais.
Os mtodos para determinao da ferritina srica atualmente utilizados so imunoenzimticos, utilizando anticorpos antiferritina humana, atravs de tcnicas de ELISA
ou eletroquimioluminescncia, disponibilizados em kits comerciais. A automatizao dessas tcnicas tem assegurado
resultados confiveis e rpidos a um custo bastante
razovel.8
De maneira geral, as alteraes compatveis com a deficincia de ferro podem ser resumidas no Quadro 3.

b) Ferritina srica: embora grandes quantidades de

ferritina estejam estocadas nos tecidos do fgado e bao,
somente pequenas quantidades esto presentes no soro. Essa
ferritina circulante essencialmente livre de ferro. A importncia da determinao da ferritina srica que a sua quantificao representa uma medida precisa do ferro total do
compartimento de estoque: 1 g/L de ferritina srica corresponde a 8 mg-10 mg de ferro em estoque em um indivduo
adulto.23
A concentrao de ferritina circulante varia de 15 a
300 g/L. Os valores de normalidade so superiores nos
homens (15 a 300 g/L) em relao s mulheres em idade
frtil (15 a 200 g/L). Aps a menopausa, esses valores so
similares para ambos os sexos.12
um teste preciso e muito utilizado para avaliar os estoques de ferro. Entretanto, por se tratar de uma protena de
fase aguda, a sntese de apoferritina est aumentada em condies inflamatrias, infecciosas e malignidade, principalmente devido ao estmulo das IL-1 e IL-6. As concentraes de
ferritina srica so particularmente influenciadas pela presena de doena heptica, como hepatite e cirrose.24 Em
pacientes com inflamao, infeco ou outras doenas crnicas valores inferiores a 15 g/L so compatveis com ausncia de ferro no estoque e acima de 100 g/L indicam a
presena de estoque. Nesse grupo de indivduos, valores de
ferritina entre 15 e 100 g/L devem ser interpretados com
cautela porque podem ocultar uma deficincia de ferro associada.9 Estudos demonstraram que valores acima de 30 g/L
em pacientes anmicos e com uma condio inflamatria
associada, como artrite reumatoide ou insuficincia renal
crnica, no excluem a possibilidade de uma AF instalada.
Alguns autores sugerem que somente valores de ferritina
srica superiores a 60 g/L deveriam ser considerados
indicativos de estoque normal em pacientes com inflamao
associada.25 Na criana (< 15 anos), valores inferiores a
12g/l so indicativos da deficincia de ferro.9
A deficincia de vitamina C pode reduzir as concentraes de ferritina e ferro sricos. Esta, provavelmente, a
nica condio em que a ferritina est reduzida na ausncia
de deficincia de ferro.26

No entanto, vale a pena lembrar que a instalao da

deficincia de ferro progressiva e as alteraes laboratoriais
tm uma dinmica, como pode ser observado na Figura 2.
Assim, na fase de depleo de estoque, a principal alterao
observada a diminuio gradativa dos nveis de ferritina
srica. Na fase de deficincia na eritropoese, os nveis de Hb
esto ainda na faixa de normalidade, mas so detectados sinais de falha na hemoglobinizao das clulas, com queda do
contedo de Hb dos reticulcitos (no mostrado na figura) e
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Figura 2. Evoluo das alteraes laboratoriais no decorrer da

evoluo da deprivao de ferro.
VCM; volume corpuscular mdio; Hb: hemoglobina; Fe: ferro srico;
RDW: ndice de anisocitose; ZPP: zincoprotoporfirina; sTfR: receptor
solvel da transferrina; TIBC: capacidade total de ligao do ferro
transferrina

10. Dale JC, Burritt MF, Zinsmeister AR. Diurnal variation of serum
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elevao dos nveis de sTfR e TIBC. E, por ltimo, as

alteraes relacionadas com o quadro de anemia. A anisocitose a alterao morfolgica dos eritrcitos mais precocemente evidenciada e tipicamente acompanhada de ovalocitose. Nessa fase inicial, o HCM pode estar normal, a Hb >
11g/dL e o VCM ligeiramente reduzido (< 80 fl). Com a
progresso da deficincia de ferro h um declnio concomitante da concentrao de Hb, do nmero de hemcias, do
HCM e VCM.29

12. Worwood M. Influence of disease on iron status. Proc Nutr Soc.

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Abstract

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concentration. Am J Clin Pathol. 2001;115(1):112-8.

Iron deficiency is the most common cause of anemia and, in general,

the diagnosis is easily established by simple tests that are routinely
available in general laboratories. The interpretation of results,
however, must be carefully carried out keeping in mind the limitations
and interference in each reaction. This review presents the tests that
assist in the investigation of iron deficiency, with some technical
aspects and comments on their interpretation. Rev. Bras. Hematol.
Hemoter. 2010;32(Supl.2):22-28.

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Key words: Iron deficiency anemia; laboratory findings; hypochromic

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O tema foi sugerido e avaliado pelo coeditor deste fascculo educativo,

Rodolfo Delfini Canado, e pelo board interno da RBHH, e publicado
aps a concordncia do editor, Milton Artur Ruiz.
Conflito de interesse: sem conflito de interesse
Recebido: 15/12/2009
Aceito: 15/01/2010

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