FICHE D’ADMISSION ET D’INSCRIPTION

Bureau du registraire
Télé-université, Université du Québec à Montréal
455, rue du Parvis, Québec (Québec) G1K 9H6 1 2 3 20
CANADA
Hiver Été Automne
(Le générique masculin est utilisé dans le seul but d'alléger le texte.) (VEUILLEZ ÉCRIRE EN MAJUSCULES)

Renseignements personnels

Nom de famille à la naissance

Année Mois Jour
1 Masculin
2 Féminin
Prénom Sexe Date de naissance NAS (citoyen canadien)
Langue parlée le plus Statut au Canada
Langue maternelle souvent à la maison
Citoyen Résident permanent Indien
1 1 Français
1 canadien
2 (joindre une pièce officielle)
3 (joindre une pièce officielle)
Français

2 Anglais
2 Anglais Visa d’étudiant Visa temporaire ou autre Si vous n’êtes pas citoyen canadien,
4 (joindre une preuve) 5 (joindre une preuve) indiquez votre citoyenneté.
3 Autre 3 Autre
Adresse permanente (obligatoire)
–
Numéro Rue App. Ind. rég. Téléphone (domicile)

–
Municipalité Ind. rég. Téléphone (travail)

Province ou pays Code postal Poste

Adresse de livraison du matériel didactique (si différente de l’adresse permanente)

Nom de l’organisme ou de la personne

Numéro Rue App.

Municipalité En inscrivant votre adresse électronique, vous con­

sentez à ce que la Télé-université l’utilise pour com­
mu­­ni­quer avec vous dans le cadre de vos cours.
Province ou pays Code postal Vous consentez également à ce que votre adresse
Adresse électronique électro­nique soit remise à l’Association étudiante de
la Télé-université (AETELUQ) pour qu’elle puisse com­
Code permanent du ministère de muniquer avec vous.
l’Édu­ca­tion, du Loisir et du Sport (MELS)

Nom et prénom de la mère La TÉLUQ vous avise que les ren­sei­gne­ments né­ces­
saires à la création et à la va­li­dation du code per­ma­
nent seront transmis au MELS du Québec, en vertu
Nom et prénom du père d’une entente autorisée par la Commis­sion d’accès
à l’information.

Ville et pays de naissance

DEMANDE D’ADMISSION (Pour une première demande, le certificat de naissance est exigé; voir la section 1 au verso)
1. Cochez l’une des quatre cases suivantes et indiquez le nom du programme.
Poursuite du programme dans lequel je suis déjà admis
Première demande d’admission comme étudiant libre dans un programme
Nom du programme
Changement de programme
Nouvelle demande d’admission après avoir déjà été admis à la TÉLUQ ou
après avoir terminé un programme à la TÉLUQ Nom du nouveau programme
2. Si vous avez coché l’une des trois dernières cases ci-dessus :
• Si vous êtes titulaire du diplôme exigé dans l’une ou l’autre des conditions
Année Mois
d’admission au programme que vous demandez, vous devez joindre ce diplôme,
et si vous désirez être admis aux cycles supérieurs, le relevé de notes associé.
Date d’obtention
• Vous devez consulter la section 3 au verso et joindre votre curriculum vitæ.
PAIEMENT DE L’ADMISSION
À des fins statistiques et pour nous aider à mieux connaître nos étudiants, Le paiement de l’admission (80 $) doit obligatoirement nous parvenir de
veuillez remplir la section 2 au verso. façon séparée, par chèque, mandat-poste ou carte de crédit.

INSCRIPTION
,
PAIEMENT DE L  INSCRIPTION
(Inscrivez le sigle de chacun des cours auquel
vous désirez vous inscrire.) Cochez le mode de paiement :
CARTE DE CRÉDIT (remplir le coupon fourni à cette fin)

- CHÈQUE OU MANDAT-POSTE à l’ordre de la Télé-université

A. Joignez à votre envoi la Grille
AVANCE DE FONDS sur l’aide financière accordée par le MELS
des frais d’ad­mission et d’ins­ ,
Pour le calcul du paiement, voir la section « Frais et rem­bour­se­ments » de l Offre de cours qui s’applique à votre
- crip­tion et, s’il y a lieu, la Fiche
B. trimestre d’inscription.
des choix tech­no­lo­gi­ques.
N’ou­bliez pas d’y ins­crire toute
C. - l’in­for­ma­tion requise.
• J’ai pris connaissance du formulaire et des renseignements qu’il contient et je déclare que les renseignements
fournis sont exacts et complets. Je m’engage à respecter les règlements de la Télé-université (TÉLUQ).
-
D. • J’autorise la TÉLUQ à transmettre à la CREPUQ les renseignements nécessaires à la gestion des ad­mis­sions ou des
inscriptions et à la production de statistiques qui pourraient requérir le couplage des fi­chiers d’établissements.
- • J’autorise la TÉLUQ à transmettre les renseignements nécessaires à la validation ou à la création d’un code perma-
E. nent au MELS. S’il le juge nécessaire, j’autorise le MELS à vérifier ces mêmes renseignements au­près du Directeur
de l’état civil du Québec.
• S’il y a lieu, j’autorise la TÉLUQ à vérifier la délivrance des documents présentés lors de l’admission auprès du
ministère des Relations avec les citoyens et de l’Immigration (MRCI) ainsi que le ministère de la Ci­toyen­neté et
l’Immigration du Canada (CIC).
Signature de la direction de l’UER • J’autorise que les renseignements nécessaires à la gestion des admissions relatifs à l’établissement présenté,
et ceux sur la citoyenneté pour établir mes droits de scolarité, puissent faire l’objet d’une validation auprès du
MELS.
Date

L’admission et l’inscription sont officielles lorsqu’elles sont

con­fir­mées, par écrit, par le Bureau du registraire. Signature de l’étudiant Date

ESPACE RÉSERVÉ AU BUREAU DU REGISTRAIRE

Date B.R. Pièce justificative Organisme Montant

, Remarque

(BR 2009-03) Cette fiche doit être accompagnée de votre paiement ainsi que de tous les documents requis.
SECTION 1 Vous devez fournir, lors de votre première demande d’admission, une copie lisible de votre cer­ti­fic
­ at de nais­sance
mentionnant les noms du père et de la mère. Les personnes de citoyenneté canadienne ou résidentes permanentes
inscrites dans les universités québécoises doivent payer, en plus des droits de scolarité de base, un montant for-
faitaire par crédit si elles ne peuvent pas être reconnues comme « résidentes du Québec ». Voir à ce sujet la section
« Frais et remboursements » de l'Offre de cours.

SECTION 2 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (non obligatoires)

Quel est votre plus haut diplôme obtenu?

Quelle est votre occupation ou profession actuelle?

Êtes-vous membre des Forces armées canadiennes (régulière ou de réserve)? Oui Non

SECTION 3 Le candidat à une demande d’admission doit obligatoirement joindre à son envoi un curriculum vitæ décrivant son
cheminement scolaire, suivi ou en cours, ainsi que ses différentes expériences de travail.

SECTION 4 À remplir par le candidat désirant se soustraire au test de langue (uniquement pour
les cours ANG 4008, LIN 4002, LIN 4003, TRA 4010, tra 4020, TRA 4030 et TRA 4040).

Je déclare avoir le niveau requis de connaissance de la langue et désire me soustraire à l’obligation de passer un test
de classement.

Signature de l’étudiant

Pour vous soustraire au test de classement pour les autres cours de langue, veuillez remplir le formulaire
d'exemption disponible sur le site Web et y joindre les pièces justificatives requises.

SECTION 5 À REMPLIR PAR LE CANDIDAT AYANT un handicap

En collaboration avec les organismes concernés, la TÉLUQ offre certaines facilités aux personnes ayant un handicap.
Veuillez préciser ici la nature du handicap et joindre à votre demande la Fiche de renseignements relatifs à un handicap,
qui est disponible sur le site Web de la TÉLUQ.

Nature du handicap :

SECTION 6 REMARQUES

Tous les documents soumis lors d’une demande d’admission et d’inscription demeurent la propriété de la Télé-université (TÉLUQ) et ne sont pas ren-
dus au candidat. N’y aura accès que le personnel autorisé de la TÉLUQ. En vertu de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la
protection des renseignements personnels (L.R.Q., chap. A-2.1), tout étudiant a un droit d’accès à son dossier et de rectification d’un renseignement
contenu dans celui-ci.
Le fait de ne pas fournir des renseignements entraîne un délai dans le traitement de la demande. Les données recueillies sont nécessaires à l’exercice du
mandat confié à la TÉLUQ et elles peuvent être transmises à l’Université du Québec et au ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport du Québec.

(BR 2009-06)