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Ley N 26790
FECHA
DIA
MES
AO
FORMULARIO
8004
Comisin
Sesin
Expediente
Informe
Comisin
Apellido Paterno
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
Tipo
Numero
Apellido Materno
Nmero
Ao
Nombres
Cdigo Autogenerado
Sexo
Edad
Red Asistencial
Centro Asistencial
Servicio / Especialidad
La Comisin Mdica de Evaluacin de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con Resolucin N
..............................................., y visto(s) el(los) informe(s) mdico(s) adjunto(s) a folio(s), por unanimidad, dictamin
DIAGNOSTICO CIE-10
INCAPACIDAD
1 NATURALEZA
TEMPORAL
PERMANENTE
Da
Mes
Ao
OBSERVACIONES
Firma y Sello
Firma y Sello
Firma y Sello
Informe Mdico :
Comisin: Segn el cdigo que figura en el CITT, que identifica al Hospital o CAS de la Comisin;
Nmero : Correlativo que se inicia con el 0001 cada ao.
Ao : El que corresponda al ao del informe.
Diagnostico: En el nmero 1 sealar el cdigo CIE-10 del diagnostico que origina la incapacidad y en los
casilleros siguientes los diagnsticos relacionados directamente con la causa de la incapacidad.
Ejemplo:
1. N18.0: Insuficiencia Renal Crnica Terminal,
3. I10
Hipertensin Arterial.
Fecha de inicio de la Incapacidad: Es la fecha que inicia el periodo consecutivo de la incapacidad o en los no
consecutivos sealar como fecha el inicio de la contingencia causal de la incapacidad.
Observaciones: Es importante en este rubro sealar solo situaciones que permitan una toma adecuada de
decisiones. Ejemplo: Paciente con secuela de fractura reoperado y que su alta esta prevista en 45 das.
Por ningn motivo en este rubro se indicaran situaciones que requieran reconversin laboral como por
ejemplo: Obrero de construccin Civil a quien se da su alta al tratamiento y se indica que deba regresar a su
trabajo habitual pero no puede realizar ninguna actividad que demande esfuerzo fsico.
Tabla N 1
Tipo de Documento del ASEGURADO
Cdigo
1
2.
3.
4.
7.
13.
Descripcion
L.E. DNI
Carn de Fuerzas Policiales
Carn de Fuerzas Armadas
Carn de Extranjera
Pasaporte
Trabajador menor de edad