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CIRUGIA SEGURA

CREO QUE HEMOS


COMETIDO UN
PEQUEO ERROR

MANUEL NGEL
TRESAND PADN
Licenciado en Enfermera
Mster en Enfermera de Quirfano,
Anestesia y Reanimacin
Enfermero Graduado Quirfano
Traumatologa y Ortopeda
Consultor Enfermera S. Portugal

MANUEL ANGEL TRESANDI PADIN

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2 Problemas centrales
de la seguridad quirrgica
1. Falta de reconocimiento como un
problema de la salud pblica
2. Carencia de datos de la ciruga y
de los resultados

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Falta de reconocimiento como


problema de salud pblica
250.000.000

200.000.000

150.000.000

100.000.000

50.000.000

0
Incident HIV
Cases

Prevalent HIV
Cases

Childbirths

Operations

234 millones de
operaciones se hacen
globalmente cada ao
Source: Weiser, Lancet 2008.
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Falta de reconocimiento como


problema de salud pblica
Complicaciones
quirrgicas conocidas
de 3-16%
ndices de mortalidad
conocidos de 0.4-0.8%

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Hay por lo menos 7


millones de
complicaciones
incapacitantes
(incluyendo 1 milln de
muertes) en el mundo
cada ao

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Muertes por negligencia del


personal de salud

8 causa de morte EUA

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Carencia de datos de ciruga


y resultados

Las mejoras en mortalidad maternal


dependieron en una vigilancia
constante
Tal vigilancia hace falta en el cuidado
quirrgico

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La estrategia de la ciruga segura


salva vidas

1. Promocin de la seguridad
quirrgica como problema de
salud pblica

2. Creacin de una lista de chequeo


para mejorar los estndares de la
seguridad quirrgica
3. Coleccin de "estadsticas vitales
quirrgicas
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Confrontacin con la realidad


Ahora mismo, los hospitales hacen
LA MAYORIA de las cosas
correctamente, para LA MAYORIA
de los pacientes, LA MAYORIA del
tiempo.
La lista de chequeo nos ayuda a
hacer TODAS las cosas
correctamente, para TODOS los
pacientes, TODO el tiempo.

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TIME OUT

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1 - IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

CONFIRMAR CON PACIENTE/FAMILIAR


CONFIRMAR PULSERA IDENTIFICACIN
CONFIRMAR CON LA HISTORIA CLNICA
SIEMPRE POR LO MENOS 2 ITENS DE IDENTIFICACIN

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2 - PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

CONFIRMAR CON EL PACIENTE/FAMILIAR


CONFIRMAR CON LA HISTORIA CLNICA / PROPUESTA QUIRRGICA
CONFIRMAR PLANO OPERATORIO

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3 - LOCAL CIRURGIA

CONFIRMAR CON EL PACIENTE / FAMILIA

CONFIRMAR CON LA PROPUESTA QUIRRGICA

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EN QUIRFANO O EN LA PLANTA DE HOSPITALIZACIN?

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PORTUGAL
Artrodesis de Tobillo en pierna
equivocada
Abril 2006

ESPAA
AMPUTARON EL PIE ERRNEO:
Guillermo L., de 51 aos de edad, diabtico, se despert de la
anestesia luego de sufrir una intervencin de carcicoma en su
pie derecho, descubriendo que le haban amputado el pie
izquierdo, por error. Posteriormente y para salvarle la vida,
tuvieron que reintervenirle amputndole en esta segunda
ocasin el pie que se encontraba realmente afectado de
carcicoma, quedando, pues, sin ninguno de ellos.

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Martes, 22 de abril de 2008, actualizado a las 19:47

Los mdicos operan a una mujer la rodilla


equivocada
El hospital de Dnia perdi el historial de la paciente
Entr en quirfano para operarse de la rodilla derecha y sali con la izquierda, que estaba sana, intervenida. Una
mujer de 38 aos vecina de la localidad de Dnia (Alicante) cuyas iniciales son S. C. B. sufri un accidente
domstico el pasado mes de julio que le caus rotura de menisco y ligamentos. Tras meses de espera, por fin, el
19 de diciembre ingres en el hospital pblico Marina Alta de Dnia para ser intervenida quirrgicamente. La
operacin comenz a las 11.30 horas y concluy tres horas ms tarde con anestesia general. Cuando la paciente
despert se dio cuenta de que le haban operado la pierna sana, la izquierda, y que la derecha estaba igual. "El
mdico no daba crdito a lo ocurrido, slo haca que pedir disculpas con lgrimas en los ojos", asegur ayer
Rosana Biglia, hermana de la paciente. Por la tarde volvi al quirfano para, mediante una artroscopia,
solucionarle sus problemas de menisco y ligamentos de la rodilla derecha. "Ahora estamos pendientes de que le
hagan una resonancia para conocer cmo est la rodilla izquierda, qu hicieron ah dentro si estaba sana?", se
preguntaba ayer indignada la hermana de la enferma.
La Consejera de Sanidad de la Generalitat lament "profundamente el error" que, segn explic un portavoz,
considera un accidente "puntual". No obstante, reconoci que el protocolo habitual "no funcion" y a la paciente
no le marcaron, cuando todava estaba despierta, la zona en la que iban a operar.
Pero la historia de esta paciente no acaba ah. El 21 de diciembre regres al hospital para curarse y le informaron
de que su historial clnico haba "desaparecido". El Defensor del Paciente, que ayer hizo pblico este caso, destaca
que para poder emprender acciones legales es necesaria una copia de su historia clnica. "Ahora dicen que se ha
perdido, algo que en muchas veces sucede cuando se comete una negligencia mdica", declar la presidenta de la
asociacin, Carmen Flores. La paciente ha presentado una demanda contra el traumatlogo en el juzgado nmero
4 de Dnia por supuesta negligencia mdica. La Consejera de Sanidad inform por la tarde que se haba
localizado el historial y le sera entregado a la enferma si lo solicitaba personalmente. Ahora la vctima est "muy
deprimida y con los lgicos efectos psicolgicos", segn sus familiares.
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LADO EQUIVOCADO CIRUGA


Cambio de pacientes
Mala comunicacin entre personal paciente
Historias clnicas mal escritas
Colocacin del garrotes campos operatorios
en el lado equivocado
Tricotoma en el miembro equivocado

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MUJER 72 AOS
PATOLOGA ASOCIADA: ENFERMERDAD DE ALZHEIMER
DIAGNSTICO: FRACTURA SUBCAPITAL CADERA DERECHA
CIRURGIA PROPUESTA: ARTROPLASTIA BIPOLAR DE LA
CADERA DERECHA

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FRACTURA IZQUIERDA
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Es el paciente correcto?
Es la ciruga correcta?
Es el lado correcto?
Tenemos el material necesario?

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MATERIAL INTRAOPERATORIO

Compresas - Gasas
Material Quirrgico
Contar Gasas y material
SIEMPRE!!!!!
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RFID
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TRIBUNAL CONSTITUCIONAL LISBOA


17-10-2003
Causa: Olvidaron una pinza en la cavidad abdominal

Ciruga de Urgencia sin instrumentista


Cirujano: Culpa 30 %
Responsabilidad de la Institucin por no asegurar los
adecuados recursos humanos: Culpa 70 %

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TRIBUNAL PROVINCIAL LA RIOJA

Olvidaron una pinza en el abdomen


Residente 5 ao: No Culpado
Cirujano: Tiene que asumir la
responsabilidad del residente. Culpado
Instrumentista: Culpada. Falta Leve. Debe
contar el material.

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TRIBUNAL PENAL DE TOLEDO

27 de Mayo 1994
Gasa en el abdomen

CIRUJANO: Mximo responsable por la ciruga.


Debe verificar el campo antes de cerrar.
Culpado
INSTRUMENTISTA Y CIRCULANTE: Realizaron el
conteo y pensaron que era correcto. No
culpados porque no fue posible determinar cual
de los dos cometi el error.

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La lista de chequeo fue probada


en 8 ciudades
PAHO I

Toronto, Canad

EURO

EMRO

Londres, RU

Ammn, Jordania

WPRO I

Manila,
Filipinas

PAHO II

Seattle,
EEUU
WPRO II

Auckland, NZ
AFRO

Ifakara, Tanzania

SEARO

Nueva Delhi, India


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...y fue descubierto que


redujo ms de la tercera
parte del ndice de
complicaciones
postoperatorio y del ndice
de muerte!
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population. New England Journal of
Medicine 360:491-9. (2009)

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Resultados
Lnea base

Con la lista
de chequeo

Valor P

Casos

3733

3955

Muerte

1.5%

0.8%

0.003

Cada complicacin

11.0%

7.0%

<0.001

Infeccin del sitio


quirrgico

6.2%

3.4%

<0.001

Re-operacin no
planificada

2.4%

1.8%

0.047

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a


Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

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PRODUCTIVIDAD vs CALIDAD ?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

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PRODUCTIVIDADE
QUALIDADE

PRODUCTIVIDADE
QUALIDADE

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NUEVO ITEM TIME OUT


IMPLANTES CORRECTOS
RODILLA IZQUIERDA
PRTESIS DERECHA

CONFIRMACIN DE LOS IMPLANTES POR DOS ENFERMEROS


ENFERMERO CIRCULANTE
ENFERMERO INSTRUMENTISTA

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ASEPSIA EN QUIRFANO
Esterilizacin correcta?
Mtodos correctos de
control?
Utilizacin correcta de
las mscaras ?
Vestuario adecuado?
Puertas abiertas de las
salas durante las
cirugas?
Inadecuada circulacin
de equipos e personas
en las salas?

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2003

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REESTERILIZACIN DE MATERIAL
USO NICO

2005
MADRID

BARCELONA

2 BROTES INFECCIN HEPATITIS B

CONTAGIO POR REUTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE USO NICO

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QUEMADURA PLACA BISTUR

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TRIBUNAL DE BARCELONA
Quemadura accidental con bistur
elctrico en la pierna
3.500 por daos y secuelas

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TRIBUNAL N 12 MADRID

1996
Administracin equivocada de 1 unidad de sangre

Fracaso Renal sin muerte del paciente


Enfermera: 12.500 de multa
CONFIRMACIN DE DOS ENFERMEROS PREVIA
ADMINISTRACIN

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ERRARE HUMANUM EST


PERSEVERARE DIABOLICUM