Psicopatologa Ctedra I

Curso optativo de Apoyo 2011

Demencias
Dra. Rosa Wainstein

Buenos das a todos. Soy la Dra. Rosa Wainstein, mdica psiquiatra. Hoy vengo a darles
una clase sobre los cuadros... los llamados cuadros orgnicos. Yo no coincido mucho
con la nomenclatura que da por sentado que el resto de los cuadros no tiene nada de
sustrato biolgico. La verdad es que eso es algo que no podemos afirmar. S lo que les
puedo decir es que los cuadros que hoy voy a presentar son fundamentalmente cuadros
mdicos. Es importante que ustedes tengan de estos cuadros una nocin mnima porque
puede presentarse en la clnica la ocasin de tener que hacer un diagnstico diferencial y
que tengan una base para poder distinguir los cuadros es importante. La verdad es que
uno no puede pensar un diagnstico que no conoce. Para poder evaluar un diagnstico
uno tiene que tener la informacin para considerar el cuadro como posible, o para
descartarlo. Y la realidad es que la demencias, que conforman el grueso de los cuadros
de los que yo voy a hablar, tienen muchos tipos de presentaciones, algunas de las
presentaciones

pueden

requerir

de

un

diagnstico

diferencial

con

cuadros

psicopatolgicos como psicosis, o trastornos del humor, presentaciones depresivas,

presentaciones manacas, cuadros como la paranoia.
Uno de los datos importantes es que uno asocia demencia con ancianidad. Es cierto que
la poblacin ms afectada son los ancianos, pero no es la nica poblacin posible en
presentar un cuadro de demencia Es bastante ms infrecuente pero existen cuadros de
demencias precoces, en gente ms joven, algunos vamos a mencionar hoy. Es raro que
se presente una demencia antes de los 40 aos, existen ms casos a partir de esta edad
aproximadamente. No es nada comn, pero existen y en esas presentaciones estamos en
un rango de edad que se puede superponer con poblacin que tenga un episodio
psictico, un episodio depresivo mayor. No va a haber tanta duda diagnstica en un
primer episodio de una esquizofrenia, porque sera en un sujeto ms joven. Pero s en
una psicosis deteriorada, con ms evolucin. La otra cosa que a m me parece
importante que ustedes contemplen en esta patologa es que la realidad poblacional,
demogrfica, cambi. Y la expectativa de vida viene aumentando significativamente y
de manera sostenida en las ltimas dos dcadas, fuertemente. Hoy en da la expectativa
de vida para el hombre y la mujer es de 81 y 83 aos. Pensemos que la psicopatologa

viene de una historia donde la expectativa de vida no superaba los 60 aos. Entonces la
realidad es que la poblacin afectada por las demencias

- estadsticamente las

demencias aparecen despus de los 65 aos- con lo cual es muchsimo ms frecuente

hoy en da. Y adems de esto crecen exponencialmente a partir de los 65 aos. Es decir
a partir de esa edad, cada 5 aos el porcentaje crece exponencialmente. Entonces hoy en
da se considera casi como una epidemia mundial la demencia. Hay una poblacin
afectada muy, muy alta en todo el mundo. Ms en pases occidentales que orientales.
Hay algunos tipos de demencias que son ms frecuentes en pases occidentales, otros en
pases orientales. Hay otra cuestin importante en relacin a la ancianidad y es que hay
que poder asociarlo a la vejez sana. Es decir, no es sano que un anciano est ni
deprimido ni demente. No es normal. Hay gente que asocia la vejez con depresin o con
la demencia, y no es normal. No es normal ni es esperable y merece tratamiento. Tanto
un cuadro depresivo, que no es infrecuente, como un cuadro demencial. Hay lo que se
llama olvidos benignos de la vejez que es un cuadro caracterizado as como se lo llama,
por olvidos benignos, que no son progresivos, aparecen pero en algn momento se
detienen y no implican un deterioro significativo para la persona. Ahora todo lo que
supera eso, empieza a tener caractersticas patolgicas y hay que atenderlo.
Particularmente ustedes se pueden encontrar en dos situaciones definidas con este tipo
de cuadros donde puede que tengar que hacer este diagnstico. Una es ustedes
trabajando en su consultorio con un tipo de poblacin determinada, con determinadas
presentaciones, no llega cualquier cosa al consultorio y otra situacin sera alguno de
ustedes en una guardia en un Hospital General o en un Hospital Monovalente donde
tienen que recibir urgencias. Lo que les puede pasar es que lleguen cuadros de estas
caractersticas en diferentes momentos de la evolucin. Por ejemplo, cualquiera de
ustedes podra tener un paciente en consulta, en psicoterapia, de digamos, 60 aos, y
ustedes empiezan a "pescar" algunos datos o el paciente se empieza a quejar de algunos
sntomas que no eran usuales como la falla de memoria u otros sntomas que no
presentaba. Hay que estar atento a si est empezando a tener sntomas precoces de lo
que podra ser un cuadro demencial u otros cuadros: una depresin o incluso una
psicosis. Es raro que una psicosis haga su debut en un paciente de esa edad pero puede
ocurrir que se presente un cuadro paranoico que nunca haba aparecido en una
personalidad paranoide de base. Eso sera ms lo que podra pasar en un consultorio. En
una guardia puede ocurrir que aparezcan cuadros de muchos tipos. Por ejemplo,
paciente de 63 aos que se cay en una obra, se golpe la cabeza y aparece delirando en

la guardia. En ese caso est el antecedente del golpe, con lo cual hay que descartar si lo
que pasa es traumtico o no es traumtico, si hay hemorragia o no hay hemorragia y a lo
mejor se descarta todo eso y el paciente sigue delirando igual. Habr que buscar
entonces antecedentes, por ejemplo, este paciente por ah es un alcholico crnico y no
es una cosa infrecuente que un paciente as, sin haber tenido un episodio de consumo de
alcohol reciente, pueda presentar en ciertas circunstancias un cuadro de caractersticas
delirantes que es fruto del deterioro orgnico causado por el consumo de alcohol en la
cronicidad. O puede tambin pasar, esto es comn, un paciente que est internado en
una sala de clnica mdica, por una infeccin digamos, un paciente de alrededor de 65
aos que de repente presenta un cuadro de excitacin psicomotriz o un cuadro delirante
y se llama para el diagnstico diferencial y lo que puede pasar en muchos casos es que
de base ese paciente no sea un paciente psictico sino que es una presentacin de una
descompensacin metablica fruto de la infeccin. Hay muchos cuadros mdicos que
pueden tener presentacin psicopatolgica parecida a los cuadros que ustedes pueden
ver, pero que son cuadros mdicos de base. Me parece importante tambin que sepan
que la demencia es un sindrome, no una patologa definida. Es decir un conjunto de
signos y sntomas que conforman un cuadro caracterstico pero dentro de lo que sera el
sindrome demencial hay un montn de diagnsticos de lo que son las demencias
primarias, degenerativas que tienen en muchos casos una fuerte marca gentica y
despus hay un montn de otros cuadros que son vasculares o txicos, etc pero que
cumplen con estos mismos criterios del sindrome. otra cuestin que es importante que
tengan en cuenta es que es muy importante que reconozcan estos cuadros porque son
cuadros que requieren tratamiento mdico y si uno se queda escuchando para interpretar
un paciente se puede morir. Por ejemplo, un sindrome confusional, se presenta muchas
veces en pacientes que tienen un cuadro metablico muy severo y la realidad es que
esos pacientes tienen que ir a terapia intensiva ni siquiera a una clnica psiquitrica. Por
supuesto que para hacer esa derivacin va a intervenir un mdico, pero puede ser que
ustedes sean el primer profesional que ese paciente vea al llegar y que sean ustedes los
que tengan que darle la intervencin al internista, al clnico que est de guardia o al
psiquiatra para que se haga esa derivacin. Entonces es importante que tengan este
criterio para hacer el diagnstico porque son cuadros que requieren tratamiento mdico.
Bueno, las caractersticas bsicas del sindrome demencial son:
a- Presencia de una declinacin intelectual lo bastante severa como para interferir en las
actividades de la vida diaria.

Que una persona tenga alguna prdida, algn olvido no alcanza, en ese caso se piensa en
un trastorno cognitivo leve; esto no quiere decir que no se hace nada, porque este
trastorno puede ser el comienzo de otra cosa, incluso de una demencia, pero no es
todava un diagnstico de demencia y puede no serlo nunca. Entonces tiene que ser
severo e interferir significativamente en la vida cotidiana del paciente. Para determinar
esto a veces es necesario comparar con estadios previos -para esto es importante contar
con el relato de familiares-. En este sentido no es lo mismo algn signo de deterioro o
prdida de capacidades cognitivas en alguien con un desarrollo cognitivo bajo durante
toda su vida, que ese mismo grado de deterioro en, por ejemplo, un contador que toda su
vida se desempe en su profesin y ahora no puede administrar correctamente sus
bienes. El deterioro entonces es muy significativo en este caso en relacin al nivel
cognitivo alcanzado por esa persona en su vida. Entonces es importante conocer estos
datos, la historia del paciente y si uno no los tiene porque el paciente llega por guardia,
recurrir a un familiar para completarlos.

b -Debe presentarse ms de un rea cognitiva afectada

Estas reas son: la atencin; la orientacin; la memoria; el lenguaje: la expresin,
comprensin, lectura, escritura; las aptitutes visoespaciales para poder reproducir una
figura. Es decir hay una cantidad de aspectos a evaluar y ms de un rea afectada.

c-Con frecuencia existen trastornos conductuales

Un paciente con un trastorno de la conducta pero sin alteracin por ejemplo de la
memoria, que suele ser lo primero que aparece en una demencia, no va a ser un paciente
que por ah les represente tanto esfuerzo de diagnstico diferencial, el tema es con los
pacientes donde el entorno no percibi signos de deterioro de la memoria y lo primero
que se registra es el trastorno de la conducta: por ejemplo, de repente empieza a robar.
Va a un negocio y se mete cosas en la cartera en un paciente donde por supuesto esto
nunca haba ocurrido. Tal vez si se empieza a indagar aparecen otros sntomas previos
que haban pasado desapercibidos y que confirman un diagnstico de demencia.
O en una guardia un paciente que se presenta diciendo que ve cmo le caminan las
cucarachas, por la pierna y se acomoda el pantaln, insiste en que lo ve. Ah es preciso
hacer un diagnstico diferencial. Esa es una caracterstica bastante comn de los
cuadros ms txicos. Una presentacin de trastorno sensoperceptual, alucinatorio, pero
la cuestin visual hace pensar en cuadros txicos. Son caractersticas las alucinanciones

visuales de animales, de animales pequeos, y todo lo que tenga que ver con visiones
pequeas. Muchas veces los pacientes refieren que les duelen, que les entran. Esto en
general tiene que ver con cuadros txicos: por alcohol, por drogas, por medicacin. Y
son las alucinaciones auditivas las que orientan el diagnstico hacia una psicosis. Hay
que estar atentos entonces para poder distinguir estas cuestiones.
Otra cosa importante es que las demencias pueden aparecer en cualquier estructura de
base. Ustedes cuando escuchan un paciente lo escuchan estructuralmente. Qu estoy
escuchando? Estoy escuchando un discurso neurtico; etc. Pero la realidad es que una
demencia se puede superponer con cualquier otra patologa. Entonces puede aparecer en
un paciente psictico no desencadenado previamente -es decir un paciente con una
estructura psictica, en una psicosis ya desencadenada -con episodios previos o en
cualquier paciente neurtico. Entonces la demencia no habla de estructuras, es un
diagnstico que se puede superponer a cualquier otra cosa.

Causas ms comunes de demencia: Esta divisin se realiza por edad, por rango etreo.
El lmite que se establece tiene que ver con lo que se piensa hoy como el comienzo de la
tercera edad.

Tercera Edad (mayores de 65 aos) Las tres demencias ms frecuentes son la

Enfermedad de Alzheimer, la Demencia Vascular y la Demencia por cuerpos de Lewy.
Dentro de estas tres, la ms frecuente es la Enfermedad de Alzheimer; del total de los
diagnsticos de demencia ms del 60% son de Enfermedad de Alzheimer. A medida
que aumentamos el rango etreo la frecuencia todava es mayor. Las demencias
vasculares tambin son muy frecuentes. Del 40% restante entre el 25% y 30% son
demencias vasculares.
En los pacientes ms jvenes, menores de 65 aos, tambin son las ms frecuentes. Para
la Enfermedad de Alzheimer cuando el inicio es antes de los 65 aos tienen ms
incidencia las causas genticas. Entonces, el aumento de la edad y tener un familiar de
primer grado con esta enfermedad, aumenta 4 veces las posibilidades de padecerla,
sobre todo cuando el incio es temprano, es decir, pre senil.
Hay otras demencias de aparicin temprana frecuentes, las demencias frontotemporales:
la Enfermedad de Pick, la Enfermedad de Huntington y otras demencias precoces
causadas por otras patologas.
Hay muchas causas para los cuadros demenciales.

Las Demencias Degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, conforman un grupo,

que por ms que sea el Alzheimer sea la enfermedad que mayor incidencia tiene en la
poblacin general no est sola. Hay otras patologas degenerativas primarias. Es decir,
el cerebro tiene trastornos propios del encfalo donde se presentan cuadros donde la
neurona forma sustancias que no debera formar o envejece prematuramente, teniendo
una cantidad de protena que no debera tener para un cerebro normal en esa edad. Casi
siempre estas protenas se forman porque hay una enzima que no est funcionando bien
y comienza a fosforilar ms de lo que debera. Por ejemplo en la Enfermedad de
Alzheimer se forma una sustancia que se llama amiloide, unos ovillos neurofibrilares.
Estas sustancias normalmente aparecen con la edad pero en este caso aparecen de
manera muy aumentada y en algunas estructuras puntuales, no en todo el cerebro, sino
localizadamente y esto es caracterstico de la enfermedad de Alzheimer.
Las Demencias Vasculares incluyen la demencia ms comn que es la multi infarto:
pacientes que han tenido pequeos episodios -a veces desapercibidos- de infartos
cerebrales; de falta de circulacin, de vascularizacin; de falta de oxigenacin del
cerebro que fueron minsculos, que tal vez no presentaron sntomas evidentes pero que
fueron dejando lesiones, pequeos infartitos. Esto se ve en una TAC o en una RMN, un
cerebro que tiene muchas marcas y en funcin de la localizacin de esa marca, de esa
lesin, va a ser la patologa que el paciente tenga. No es lo mismo que tenga muchas
lesiones frontales a que tenga muchas lesiones temporales o que tenga muchas lesiones
distribuidas en todo el cerebro. O en la zona medial afectando ms el hipotlamo, las
zonas que estn ms comprometidas con la memoria.
Hay cuadros que son caractersticos, cuando un paciente hace un episodio
cerebrovascular por una crisis hipertensiva, inmediatamente despus del pico de
presin, aparece una sintomatologa que no tena previamente, el paciente empieza a
desconocer dnde est, o presenta alucinaciones, etc. Entonces es ms fcil establecer la
relacin diagnstica porque se cuenta con el episodio vascular como referencia, o con
alguno de sus sntomas: un desmayo, un mareo, etc.
En los pacientes multiinfarto esto no es tan claro, porque como dijimos no fueron
episodios de franca sintomatologa, fueron pequeos infartos, muchas veces pasaron
desapercibidos. Estos pequeos episodios, se los llama tambin accidentes
cerebrovasculares transitiorios. A veces no son ms que una pequea prdida, algo
mnimo, un olvido de unos pocos segundos, o tal vez el paciente intent hablar y se le
trab la lengua y casi inmediatamente vuelve a la normalidad, pero estos episodios

pueden dejar lesiones, y luego de estos repetidos micro infartos o estos pequeos
accidentes en el tiempo, de repente aparece la sintomatologa. Dentro de este grupo de
demencias vasculares tambin estn las vasculitis, patologas que tienen que ver con lo
inmunolgico y que pueden afectar muchas reas del cerebro.
Demencias infecciosas y por virus. Pacientes con HIV, sin ninguna sintomatologa
psicopatolgica previa, que debutan con un cuadro con sntomas psicopatolgicos nos
hace pensar en que puede ser la presentacin de una encefalopata por HIV. Tambin el
Herpes y muchas bacterias pueden producir cuadros de demencia.
Demencias metablicas. Son comunes. Puede haber demencia por Hiper o Hipo
tiroidismo y en general todas las glndulas endocrinas pueden hacer un cuadro debido a
insuficiencia o de aumento de su funcionamiento produciendo una demencia
metablica. Uno de los cuadros ms comunes

tiene que ver con la diabetes. Un

diabtico puede presentar un cuadro desde confuso hasta delirante causado por una
hipoglucemia muy severa o una hiperglucemia de 500 y la presentacin es
aparentemente psiquitrica.
Demencias Txicas. El txico que ms frecuentemente encontramos causando estos
cuadros es el alcohol. Pueden presentarse cuadros agudos o crnicos. Un paciente en
una guardia puede ingresar con una intoxicacin alcohlica, pero se trata de una
intoxicacin que no presenta solamente los signos de la ebriedad, sino signos de
ebriedad patolgica: un cuadro de excitacin psicomotriz, un cuadro de ideacin
delirante, un cuadro alucinatorio. De todos modos, no es lo mismo un alcohlico con
una estructura de base neurtica, obsesiva por ejemplo, que un alcohlico que adems
es psictico. Pero en ambos casos puede presentarse un cuadro demencial, con las
caractersticas de gran deterioro de las funciones cognitivas. Por otro lado el alcohol
puede ocasionar cuadros demenciales crnicos, en alcohlicos de muchos aos de
evolucin, relacionados con faltas nutricionales, deficiencias vitamnicas por ejemplo.
Estos cuadros estn descriptos en la psquiatra, por ejemplo la encefalopata de
Wernicke y el Sndrome de Korsakoff. En este ltimo el paciente adems de tener
lagunas mnsicas, presenta relleno fabulatorio para esas lagunas.
Las neoplasias cerebrales ya sea por metstasis cerebrales o por tumores primarios del
cerebro pueden producir cuadros de demencia.
Y finalmente hay muchos causas mdicas: esclerosis mltiple, hidrocefalia a presin
normal, hematomas por traumatismos, o hematomas como consecuencia de una lesin
que dej un sangrado muy lento que con el tiempo se fue acumulando y termin

conformando una masa ocupante que presiona sobre algn rea del cerebro produciendo
un cuadro que debuta con una presentacin psiquitrica. Tambin la epilepsia puede
tener una presentacin similar a la demencia.

Vamos a hablar un poco ms de la Enfermedad de Alzheimer.

Como dijimos es la ms frecuente. Las caractersticas propias de esta enfermedad las
encontramos en algunos hallazgos tpicos en la anatoma patolgica. Esto no quiere
decir que uno va a hacer el diagnstico cuando el paciente est muerto, en la necropsia.
Pero es lo que se pudo ubicar cuando se realiz la anatoma patolgica, lesiones tpicas.
El diagnstico lo hacemos con los datos que aportan las neuroimgenes donde aparecen
lesiones tpicas, hasta los test neurocognitivos, la presentacin clnica. Ahora tambin
hay neuroimgenes ms modernas, como el PET, que miden la perfusin: cunto hay de
irrigacin en determinadas reas del cerebro y se puede precisar que hay reas menos
irrigadas, que funcionan menos. En el caso del Alzheimer el rea ms afectada es la
tmporoparietal. La edad y un antecedente familiar de primer grado son factores de
riesgo. A nivel de la anatoma patolgica los hallazgos tpicos tienen que ver con esta
protena, la sustancia aamiloide que no es normal que est en el cerebro y que forma
unas placas y unos ovillos neurofibrilares que en general se van a ubicar en la corteza
entorrinal y en el hipocampo. Esto sera en la zona media del cerebro. Esta localizacin
es lo que hace que aparezca caractersticamente como primer sntoma el trastorno de la
memoria. El hipocampo sobre todo est muy implicado en la memoria y el extremo
final que se ve adelgazado, achicado en las TAC de estos pacientes y esto es lo
caracterstico incluso en un paciente que tal vez el nico sntoma que tiene es prdida de
la memoria reciente o que tal vez no tiene sntomas todava. Hay distintos tipos de
memoria. Por ejemplo una persona que cuenta algo e inmediatamente no recuerda
haberlo hecho y lo vuelve a contar. Eso sera una prdida de la memoria inmediata. La
memoria reciente es la que por ejemplo, posibilita aprender. Tiene que ver con la
capacidad de evocacin. Nos indica que la informacin se fij en la memoria y se puede
evocar. Ese tipo de memoria es la que primero se afecta. La memoria remota, la que
tiene que ver con los recuerdos, es la ms tardamente afectada. Entonces por ejemplo
un paciente no puede evocar palabras que le fueron repetidas para su fijacin hace 5
minutos pero puede contar datos de su infancia con mucho detalle. Cuando la
enfermedad avanza, la sustancia amiloide, las placas y ovillos comienzan a extenderse
en otras zonas: en la corteza, en la subcorteza. Por esto el trastorno comienza a ser

semiolgicamente ms florido y cuando afecta la corteza prefrontal es cuando aparecen

cambios significativos de la conducta.
Entonces, recapitulemos. Dficit de la memoria reciente, casi siempre es el primer
sntoma en presentarse. Luego pueden empezar a afectarse todas las otras reas y
funciones cognitivas.
Les traje algo que puede realizarse en el consultorio, se llama Mini Mental Test. Puede
realizarse durante 3, 5 o 10 minutos. Yo les traje uno ms extendido que requiere un
poquito ms de tiempo pero que es muy bsica que permite explorar todas estas
funciones: la orientacin, la atencin, la memoria, etc. Tiene tems para indagar con
pruebas muy sencillas, que no requieren material sofisticado, qu pasa con cada una de
estas funciones. Y esto les brinda un parmetro de si el paciente est teniendo un
deterioro cognitivo significativo o no. Porque un paciente puede estar delirando pero
est totalmente atento. Su nivel de conciencia no est alterado, se le habla y el paciente
responde sin ninguna dificultad. Entonces ms all de que pueda estar delirando, el
nivel conciente, la atencin, est conservada. A ese mismo paciente si uno lo interroga o
le solicita que haga alguna prueba (repetir palabras, hacer cuentas) puede resolverlo sin
ninguna dificultad, porque el trastorno es de la ideacin. Entonces es necesario indagar
puntualmente la funcin cognitiva especfica para poder separar si estamos hablando en
una demencia, o en una psicosis. Estas cuestiones son importantes para poder deslindar
cuando aparece una sintomatologa que nos hace dudar.
Aspectos que van apareciendo con el desarrollo de la patologa: no es frecuente que los
pacientes debuten con un delirio o con alucinaciones. En general esto sucede en estadios
ms avanzados. No es comn que la patologa se inicie as. Y tampoco es comn que
desde el inicio los pacientes desconozcan a sus familiares cercanos. Estas cuestiones
generalmente tienen lugar en estadios avanzados de la enfermedad. Esta es una
enfermedad progresiva, de comienzo insidioso que evoluciona en aos. Tampoco es
comn ver que progrese en semanas o en meses. Esto tiene un costo importante para la
salud pblica y para la familia. Porque estos pacientes suelen tener una sobrevida de
muchos aos e ir deteriorndose, perdiendo funciones bsicas hasta que llega un
momento donde desarrollan una afasia, una agnosia o una apraxia, no pueden realizar
cosas bsicas como higienizarse o alimentarse y entran en una dependencia absoluta.
En estos casos hay un tratamiento psicofarmacolgico especfico, una serie de
medicaciones que se usan que tienen que ver con la lnea neurotransmisora ms afectada
que es la de la acetilcolina. Se trata de medicamentos que son inhibidores de la

colinesterasa que es una enzima y lo que se logra en general es detener el progreso o al

menos enlentecerlo significativamente. En algunos casos

mejoran las funciones

cognitivas -la enfermedad no se cura pero se detiene o enlentece mucho el deterioro y

en algunos casos hay una pequea recuperacin; tambin sobre la conducta. Esto es
importante porque se sola creer que estos medicamentos no incidan sobre los
trastornos de la conducta y hoy se sabe que s. Entonces un paciente que tena trastornos
de la conducta y estaba medicado sistemticamente con antipsicticos ahora se lo
medica primero con inhibidores de la colinesterasa, que son, por ejemplo: donepezilo,
galantamina que se asociacin con memantina que es otra droga que se asocia con estos
receptores y mejora inclusive el tema de la conducta.
Las Demencias Vasculares: como vimos son las segundas en frecuencia, son una clase
de demencia que va a tener distintas presentaciones desde lo cognitivo. Siempre cuando
hablamos de demencia pensamos en deterioro cognitivo. Si yo estoy pensando en
esquizofrenia tengo que tener trastornos sensoperceptivos y de la ideacin, hablando de
la sintomatologa ms caracterstica. Por supuesto puede haber una esquizofrenia que no
tenga alucinaciones auditivas, pero en general las vamos a encontrar. Cuando pienso en
demencia, siempre tengo que encontrar semiologa de patologa neurocognitiva. Esto es
lo primero, lo que las caracteriza como cuadro. En las vasculares puedo encontrar
presentaciones, episodios que involucren a todo el encfalo, entonces voy a encontrar un
dficit ms global de las funciones cognitivas, como pueden ser episodios localizados
en una o ms reas focalizadas del cerebro y depender de la ubicacin de la lesin cul
es la funcin cognitiva ms afectada. Entonces es conforman un cuadro ms
heterogneo. El ms comn es el multiinfarto, que por lo tanto va a ser ms global,
entonces sern muchas las funciones cognitivas afectadas.
Una de las demencias que aparecen en general ms temprano es la frontotemporal. Es
una de las demencias que pueden aparecer antes de los 65 aos y hay que estar un poco
ms atento en estos pacientes. Como la zona afectada en general, primero, es la
prefrontal es una demencia que va a tener una presentacin ms conductual,
caracterstica. Pacientes que cambian repentinamente de conducta, que comienzan a
tener conductas bizarras, que se desinhiben, empiezan a tener conductas soeces, a decir
groseras. Todo esto es para tener en cuenta porque es uno de los signos ms
caractersticos de esta patologa y puede ocurrir en sujetos ms jvenes, no estamos
hablando de una persona de 80 aos, puede ser alguien de 55-60 aos, estar en actividad
y que esto les empiece a interferir en su vida laboral porque es una conducta que no

pueden controlar. Estos cambios en la conducta pueden manifestarse en cualquier cosa

incluso en cambios en la dieta. Una paciente que toda la vida haba comido de todo, de
repente slo come (inaudible) no quiere otra cosa, no acepta otra cosa y tambin va y se
corta el pelo, sistemticamente se corta el pelo. Cuando la pierden de vista, va, busca
una tijera y se da un tijeretazo. Estas conductas son totalmente extraas para la paciente.
Cuando se la estudia se diagnostica una demencia fronto temporal porque las imgenes
de las lesiones aparecen en esta rea.
La otra variante de esta misma patologa es la variante de afectacin del lenguaje, por la
ubicacin de las lesiones lo que aparece es una afasia, en general semntica. El paciente
puede leer perfectamente por ejemplo, pero no comprende lo que lee; en un paciente
que tena un desarrollo cultural normal. Lo que se verifica es un deterioro respecto de lo
que pasaba antes. Tambin puede pasar que no puede dar nombres, no puede nombrar
objetos que son de uso cotidiano.
Dentro de este grupo hay un grupo ms chiquito que sera especficamente lo que se
llama enfermedad de Pick, que tiene todas las caractersticas fronto temporales y se
puede ver muy claramente si est afectado el hipocampo, la corteza.

Demencias o cuadros comunes que ustedes tal vez conocen: la enfermedad de

Parkinson, en un porcentaje bajo pero existe la demencia por Parkinson. Cuando
Parkinson describi el sndrome, describi bsicamente lo que se llama la trada motora
del Parkinson: el temblor caracterstico, la lentitud y la rigidez articular y muscular.
Despus se vi que tambin hay dficit cognitivo, trastornos en la memoria
caractersticos. En muchos pacientes estos trastornos aparecen cuando la enfermedad
est avanzada. Hay pacientes que debutan con el trastorno de la memoria y despus
aparece el Parkinson, pero no es lo ms frecuente. En un porcentaje bajo de estos
pacientes ese trastorno cognitivo va a progresar y terminar en una demencia.

Tratamiento de los trastornos cognitivos. En general se trata con (inaudible) tambin

para la enfermedad de Parkinson. Tambin la corea de Huntington, escucharon alguna
vez hablar de la corea de Huntington? Es una patologa donde aparece adems del
trastorno cognitivo, movimientos involuntarios en distintas partes del cuerpo, como
sacudidas. Pueden ser en los miembros, en las manos, en la cara, en los hombros. Y
estos pueden ser pacientes jvenes, de alrededor de 40 aos que en general aparecen con
estos movimientos involuntarios y despus de esto aparecen los trastornos cognitivos.

Es una patologa que avanza ms rpido que lo que son las demencias comunes y
termina siendo fatal para los pacientes (inaudible) mueren jvenes. Desde que se
diagnstica pueden pasar 10 o 15 aos pero estamos hablando de gente joven. Y en
general es gente que tiene un antecedente familiar.
Hay un montn de cuadros que pueden presentarse como demencia. Yo quera que
ustedes puedan ver:
1 Las demencias que son tratables. Las que se pueden solucionar quirrgicamente o
con tratamiento mdico:
hidrocefalia normotensiva (inaudible) hay algunos trastornos donde se produce de ms
(inaudible). Es una patologa que se presenta en gente ms joven, tiene algunas
caractersticas, por ejemplo se altera la marcha, puede aparecer incontinencia y
trastornos cognitivos. Se opera, se hace una derivacin (inaudible). Esta ciruga puede
recuperar al paciente.
Otros son tumores que se operan, infecciones que hay que drenarlas, hematomas que
hay que evacuar

pueden estar produciendo un cuadro de demencia por trastorno

cognitivo.
Tambin el hipotiroidismo, el abuso de alcohol por deficiencia de vitamina B, falta de
oxgeno por obstruccin, enfermedad celaca grave.
Depresin causa un sndrome llamado pseudo demencia. El trastorno afectivo comienza
a provocar trastornos cognitivos, que mejoran al tratarse el cuadro depresivo. Sin
embargo, la depresin en ubicada como factor de riesgo para la demencia especialmente
en adultos mayores. Por eso es importante atender el cuadro depresivo.
Delirium: Sndrome que puede aparecer en cualquier estructura, a cualquier edad. Es
muy comn en los ancianos que se descompensan fcilmente por cualquier causa pero
puede aparecer a cualquier edad y por un montn de factores.
Caractersticas bsicas: es lo que tambin llamamos sndrome confusional. Lo que est
afectado fundamentalmente es la conciencia, la alerta, la atencin. Son pacientes muy
difciles de interrogar porque no pueden sostener la atencin. Es muy difcil mantener
una conversacin. Lo que est ms afectado es la atencin, no tanto la memoria. A
diferencia de la demencia que tiene un comienzo insidioso y progresa lentamente
(meses y aos), el delirium es un cuadro agudo, evoluciona en horas o das. Un paciente
puede estar lcido a la maana y al atardecer estar totalmente perdido. No sabe dnde
est, cmo lleg a ese lugar. Y a la maana siguiente volver a estar lcido, no es
tampoco la evolucin sostenida de la demencia. Tienen muchas alteraciones en el

sueo, en el ciclo sueo vigilia, estn muy perturbados. Es muy frecuente adems de
en pacientes ancianos, en pacientes intoxicados o en abstinencia. El sntoma
caracterstico es que no puede centrar ni mantener la atencin. Ese es el primer criterio.
El segundo criterio es que hay afectacin de la memoria, pero es mucho ms frecuente
la desorientacin en tiempo y espacio. Adems de esto, estos pacientes pueden tener con
frecuencia alteraciones sensoperceptivas, especialmente alucinaciones visuales.
Tambin es frecuente la ideacin delirante.
Estos pacientes pasan de estar muy inhibidos en el aspecto motriz a de repente muy
agitados. Son cambios muy bruscos.
Enfermedades mdicas que pueden causar delirium:
Cualquier tipo de infeccin: En poblacin aosa, una infeccin urinaria puede provocar
este cuadro.
Tambin una descompensacin metablica.
Estos pacientes tienen cuidado clnico, no psiquitrico.
Diferencias entre Demencia y Delirium
Inicio: En la demencia es insidioso y en el delirium brusco.
Evolucin: Lenta y progresiva en la demencia, rpido y acotado, remite con el
tratamiento.
Curso: Estable en la demencia y totalmente fluctuante en el delirium.
El trastorno cognitivo es diferente: la demencia tiene principalmente afectada la
memoria y el delirum la atencin.
Alucinaciones: Poco frecuentes en la demencia, ms frecuente en el delirium
(generalmente visuales). Si hay delirio es sumamente desorganizado, pueril.
Atencin: No necesariamente afectada en la demencia, siempre afectada en el delirium.
Actividad locomotora: Es poco frecuente que el paciente demente est agitado y es
mucho ms frecuente en el paciente confuso.
Lenguaje: En la demencia las dificultades son permanentes y deficitarias, en el delirium
fluctan.
Los pacientes con demencia no necesariamente tienen una enfermedad mdica de base;
esto s ocurre en el delirium, siempre tiene una patologa de base o una intoxicacin.

Pueden ver el cuadro de clasificacin del DSM (ver ms abajo).

Apndice

DSM IV

Demencia

F00

Demencia tipo Alzheimer

F01

Demencia vascular (290.4)

F02

Demencia debida a otras enfermedades mdicas

F1x.73

Demencia persistente inducida por sustancias

Demencia debida a mltiples etiologas

F03

Demencia no especificada

Criterios para el diagnstico de F00 Demencia tipo Alzheimer

A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los
siguientes factores:
1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y
cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hpotiroidismo,

deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin

por VIH)
3. enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
F00.0 Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano
Su inicio es a los 65 aos o antes
Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante
Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante
(incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio
depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica
No complicado: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro
clnico actual.
F00.1 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo
Su inicio es despus de los 65 aos
Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia
Con ideas delirantes: Si las ideas delirantes son el sntoma predominante
Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante
(incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio
depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica
No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina en el cuadro clnico
actual
Especificar si: Con trastorno de comportamiento.

Criterios para el diagnstico de F01 Demencia vascular

A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o

recordar informacin aprendida previamente)
2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos
profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la
marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la
presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas
con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca
acompaante).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia.
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante.
Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante
(incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio
depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica
No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro
clnico actual.
Especificar si: Con alteracin de comportamiento.

Criterios para el diagnstico de F02 Demencia debida a otras enfermedades

mdicas
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de
laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de una de las
enfermedades mdicas enumeradas ms abajo.
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III B22.0 Enfermedad por VIH que
provoca encefalopata
F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III S06.9 Lesin intracraneal
[854.00].
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G20 Enfermedad de Parkinson
[332.0].
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G10 Enfermedad de Huntington

[333.4].
F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III G31.0 Enfermedad de Pick
[331.1].
F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Nota de codificacin: Codificar tambin en el Eje III A81.0 Enfermedad de CreutzfeldtJakob [046.1].
F02.8 Demencia debida a... (indicar enfermedad mdica no enumerada antes)
Por ejemplo, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral, deficiencia de
vitamina 8,2, irradiacin intracraneal
Nota de codificacin: Codificar tambin en Eje III la enfermedad mdica.

Criterios para el diagnstico de F1x.73 Demencia persistente inducida por

sustancias
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten
ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de

laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos
persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Cdigos para la demencia persistente inducida por (sustancia especfica):
F10.73 Alcohol
F18.73 Inhalantes
F13.73 Sedantes, hipnticos o ansiolticos
F19.73 Otras (sustancias desconocidas)

Criterios para el diagnstico de Demencia debida a mltiples etiologas

A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la
funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de
laboratorio de que la alteracin posee ms de una etiologa (p. ej., traumatismo craneal
ms consumo crnico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente
desarrollo de demencia vascular).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.