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MULAS, ET AL
INTRODUCCIN
El trmino Dificultades Especficas de Aprendizaje tiene su origen en EE.UU. cuando Samuel Kirk utiliz en 1962 la expresin
learning disabilities por primera vez, por lo que se trata de un
campo de conocimiento que ha logrado su entidad propia recientemente. Sin embargo, es un rea con un pasado en el que convergen una pluralidad de races histricas, lo que ha influido sin duda
en que su evolucin, al menos aparentemente, sea poco unitaria.
Desde las anteriores consideraciones no resulta extrao que
exista an poco consenso entre los investigadores sobre qu es una
dificultad de aprendizaje (DA) hasta el punto de que contina
siendo en la actualidad una de las cuestiones ms debatidas por los
especialistas en este campo. A pesar de que las polmicas persisten [1], el criterio de inclusin mayoritariamente aceptado, tanto
en la teora como en la prctica, para identificar a los estudiantes
con dificultades en el aprendizaje es el de la discrepancia entre
capacidad potencial y rendimiento [2], que estn presentes en los
dos sistemas diagnsticos principales: DSM-IV y CIE-10.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) [3], propone los siguientes criterios diagnsticos
para los trastornos del aprendizaje:
a) El rendimiento del individuo en lectura, clculo o expresin
escrita medidos mediante pruebas normalizadas y administradas individualmente se sita significativamente por debajo de
lo esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su cociente
de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
b) La alteracin del criterio a) interfiere significativamente el
rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana
que exigen habilidades para la lectura, clculo o escritura.
c) Si hay un dficit sensorial o retraso mental, las dificultades
para la lectura, el rendimiento en clculo o la capacidad para
escribir exceden de las habitualmente asociadas a l. Si hay
una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificarn en el Eje 111.
Recibido: 09.03.98. Aceptado: 11.03.98.
Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia.
a
Departamento de Psicologa Evolutiva. Facultad de Psicologa. Universidad
de Valencia. Espaa.
Correspondencia: Dr. Fernando Mulas. Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. E-46009 Valencia.
1998, REVISTA DE NEUROLOGA
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Por su parte, la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE-10) [4], establece esencialmente las siguientes pautas para el diagnstico de los trastornos
especficos del desarrollo del aprendizaje escolar:
1. Debe haber un deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico, valorado a partir de la gravedad definida por nivel de escolaridad, por la presencia de antecedentes
(p. ej., desviaciones o retrasos del desarrollo, del habla o del
lenguaje en la educacin infantil, etc.), por la presencia de problemas concomitantes (dficits de atencin, problemas emocionales, etc.), por la presencia de formas o conjuntos especficos de
rasgos (es decir, por la presencia de anomalas cualitativas que no
suelen formar parte del desarrollo normal) y por la respuesta a
intervenciones concretas (las dificultades escolares no remiten
rpida y correctamente tras ayuda extra en casa o en el colegio).
2. El dficit debe ser especfico en el sentido de no ser explicable
por un retraso mental o por dficits menores de la inteligencia
general.
3. El dficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber
estado presente desde el comienzo de la educacin y no haber
sido adquirido con posterioridad.
4. Deben estar ausentes factores externos que pudiesen justificar
suficientemente las dificultades escolares.
5. Los trastornos especficos del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a dficits visuales o auditivos no corregidos.
Como puede observarse, aunque los dos esquemas diagnsticos
principales, el DSM-IV y la CIE-10, no han sido capaces de lograr
un acuerdo total, presentan coincidencias esenciales en relacin
con el uso del criterio de discrepancia y el de exclusin [3,4].
En cuanto a la definicin de los trastornos del aprendizaje, Hammill [5], tras revisar las 11 definiciones principales de DA desde
1962, concluy que la definicin del National Joint Committee on
Learning Disabilities de 1988, que se reproduce a continuacin, es
la que ha obtenido mayor consenso entre los investigadores:
DA es un trmino general que se refiere a un grupo heterogneo
de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas
en la adquisicin y uso de la escucha, habla, lectura, escritura,
razonamiento o habilidades matemticas. Estos trastornos son
intrnsecos al individuo, suponindose debidos a la disfuncin
del sistema nervioso central, y pueden ocurrir a lo largo del
ciclo vital. Pueden existir junto con las DA, problemas en las
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cativo tambin este grupo de nios con EBPN estn en clara desventaja, como demuestra el ms bajo CI general y la superior
prevalencia de problemas atencionales y de dificultades acadmicas y escolares, que exigen una intervencin educativa adaptada
a las necesidades educativas especiales que plantean.
Tampoco puede desdearse el papel que pueden desempear
las variables de naturaleza fisiolgica como predictoras del desarrollo en el dominio cognitivo y comportamental de los bebs con
un alto riesgo de experimentar trastornos en su desarrollo. Doussard-Roosevelt et al examinaron el valor de la tasa cardaca y del
ritmo respiratorio como marcadores del resultado evolutivo [24].
Evaluaron en 41 nios con EBPN el electrocardiograma neonatal
y su desarrollo a los 3 aos. Se registraron medidas de las medias
de tasa cardaca y arritmia respiratoria y los cambios madurativos
en sus valores, desde la 33 a la 35 semanas de edad gestacional.
Las medidas de arritmia cardaca predijeron los resultados del
desarrollo a los 3 aos en mayor medida que otros factores como
el peso al nacer o el nivel socioeconmico; concretamente la
maduracin de las medidas de arritmia cardaca estaba asociada
con un procesamiento mental mejor y habilidades motoras gruesas ms desarrolladas. Adems, una medida conjunta de la maduracin de la tasa cardaca y del ritmo respiratorio correlacion
positiva y significativamente la regulacin del comportamiento
de los nios a los 3 aos, valorada mediante una lista de problemas
de conducta, cumplimentada por los padres.
En el estudio de Hall et al compararon la prevalencia de DA
y alteraciones cognitiva y motoras en 324 nios con EBPN a los
8 aos de edad con una poblacin de 590 nios, equilibrados en
edad y sexo [25]. Dentro del grupo general el subgrupo con un peso
por debajo de los 1.000 g al nacer obtuvo un CI medio de 90,4 y un
CI medio de 93,7 el subgrupo con ms de 1.000 g. Pero a pesar de
que, en trminos generales de grupo, la inteligencia se mantuvo en
los valores medios de normalidad, la ejecucin en tests de lectura
de palabras y habilidades numricas bsicas del grupo de nios con
muy bajo peso al nacer era inferior respecto a la del grupo control.
Estos nios con EBPN planteaban adems importantes demandas
en la escuela, de manera que casi el 50% de ellos necesitaban un
apoyo en su aprendizaje, frente a un 16% de los nios del grupo
control de comparacin. Adems, el 15% de los sujetos que pesaron menos de 1.000 g y el 6% de los que pesaron entre 1.000 y
1.500 g asistan a centros especficos de educacin especial.
Las puntuaciones de los nios con EBPN en tests que miden
lenguaje, habilidades espaciales, motrices, tctiles y atencionales, controlando factores ambientales como CI y educacin de las
madres, son significativamente inferiores a las puntuaciones de
los nios con un peso normal al nacer. La aplicacin de modelos
aditivos revela que la realizacin de los tests vara de acuerdo con
este peso, y que la ejecucin contina mejorando a medida que el
peso se incrementa hasta los 3.000 g [26].
Ross et al investigaron las habilidades cognitivas y el valor
predictivo de diversas variables perinatales, demogrficas y cognitivas en una muestra de 59 nios de 8 aos con EBPN, con un
CI normal y sin problemas neurolgicos [27]. De estos 59 nios,
22 haban sido diagnosticados como nios con DA y 37 no tenan
problemas en el rendimiento escolar. Un primer factor que diferenci a los dos grupos fue la superioridad de puntuaciones en el
CI verbal y total de los nios sin DA. Pero la informacin que
puede resultar ms interesante de cara a desarrollar estrategias
preventivas fue que los anlisis discriminantes realizados, basados en medidas de distrs respiratorio neonatal, clase social, desarrollo cognitivo y neuromotor valorado al ao, y las medidas de
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Problemas neuroevolutivos
4-6 aos
Deficiencias atencionales
Dificultades en el ajuste conductual y social
Dificultades en la direccionalidad
Dificultades en el seguimiento de rdenes complejas
RESULTADOS
Desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 1997 se diagnosticaron un total de 32 nios con DA en el Servicio de Neuropediatra del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia.
Los 32 casos correspondieron a 20 nios (62,5%) y 12 nias
(37,5%), con edades comprendidas entre los 7 aos 8 meses y los
14 aos 9 meses (edad media: 10 aos y 10 meses).
El CI total medio fue de 82,1 (70-96), lo que sita a los nios
en un rango entre normal y bajo; el CI manipulativo medio fue de
89,1 (73-106) y el CI verbal medio de 79,5 (62-100).
Un total de 23 casos presentaron problemas en las matemticas (71,9%), teniendo tambin un trastorno en la lectoescritura (en
la exactitud o en la comprensin lectora) 22 de los 23 casos.
Los 32 pacientes menos uno (96,9%) presentaron un trastorno
en la lectura: 13 en la exactitud de la lectura (41,9%), 29 (93,5%)
en la comprensin lectora y 11 (35,5%) tanto en la exactitud como
en la comprensin; un 25% presentaron ambos DA.
Factores de riesgo prenatales
La edad de la madre fue conocida en 14 casos, obtenindose una
edad media de 27,8 aos. Los antecedentes de gestaciones previas
se conocieron en 25 casos, teniendo cada madre una media de 2,2
hijos. Haba antecedentes de abortos en 5 casos.
La gestacin fue no controlada en un caso, en el que adems
hubo ingesta de drogas durante el embarazo y una infeccin por
el virus herpes. En otro caso se diagnostic una infeccin del
tracto urinario. En 2 casos hubo una toxemia gravdica.
Factores perinatales
Todos los casos fueron a trmino, salvo 2 pretrminos con una
edad gestacional de 31 y 34 semanas y un postrmino. El peso
medio al nacer fue de 3.306 g, oscilando entre 2.750 y 4.050 g.
Todas las presentaciones fueron ceflica excepto una que fue de
nalgas. La finalizacin se realiz mediante cesrea en 6 casos
(18,7%), mediante ventosa en un caso (3,1%) y el resto fueron
espontneas. En cuanto al sufrimiento fetal, se diagnostic en 7
casos (21,9%); 2 de ellos presentaron una encefalopata hipxicoisqumica con convulsiones (uno fue a trmino y otro pretrmino). Ningn nio precis ventilacin asistida. Cuatro casos precisaron fototerapia por ictericia, no requiriendo en ningn caso
exanguinotransfusin.
Factores socioeconmicos
Se conoci el lugar de residencia en 29 de los 32 casos: 11 casos
(37,9%) pertenecan a la poblacin urbana y 18 casos (62,1%) a la
rural. El nivel de estudios de los padres no se pudo conocer en 17
casos; de los conocidos, 6 haban cursado estudios universitarios.
Antecedentes familiares de problemas psiconeurolgicos
En 9 nios (28,1%) hubo antecedentes positivos: en 3 casos fue de
retraso psicomotor, en 3 de epilepsia, en 2 de DA y en uno de cefalea.
Factores neuropeditricos
En la tabla II se sealan los motivos de consulta por los cuales
estos nios fueron remitidos al Servicio de Neuropediatra. Los
DA corresponden a un 37,7% de los casos.
En cuanto al desarrollo psicomotor, fue normal en 26 casos,
patolgico en 5 y desconocido en un caso. El desarrollo del lenguaje fue normal en 13, patolgico en 5 y desconocido en uno.
La exploracin neurolgica fue patolgica en 8 nios (25%),
observndose 4 casos de macrocefalia, un caso de hipotona, uno
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Tabla II. Dificultades del aprendizaje: motivos de consulta.
Motivo de consulta
Nmero de casos
12
Nmero de casos
Normal
16
11
Retraso escolar
Crisis epilpticas
Cefaleas
Crisis no epilpticas
Retraso psicomotor
Nmero de casos
Resultados de la TC Craneal
Nmero de casos
Porencefalia
Hipotiroidismo congnito
Quiste intraventricular
Dficit de atencin
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