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SNDROME REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO

ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN

PAOLA ANDREA LECOMPTE OSORIO


RODOLFO ALBERTO LEONES CASTILLO
FRANCISCO RAFAEL LPEZ CUSTODE

VII SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINA
CARTAGENA DE INDIAS D.T.Y.C.
2014

Contenido
SNDROME REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO ............................................................................ 3
Introduccin ......................................................................................................................................... 3
Justificacin ......................................................................................................................................... 3
Objetivos .............................................................................................................................................. 4
Objetivo General .............................................................................................................................. 4
Objetivos especficos ....................................................................................................................... 4
Historia................................................................................................................................................. 4
Concepto ............................................................................................................................................. 4
Fisiopatologa ...................................................................................................................................... 5
Hallazgos histopatologicos .................................................................................................................. 6
Etiologa ............................................................................................................................................... 6
Factores predisponentes ................................................................................................................. 7
Factores desencadenantes .............................................................................................................. 7
Clnica .................................................................................................................................................. 7
Evolucin ............................................................................................................................................. 8
Repercusiones mdico-legales ............................................................................................................ 8
Diagnstico .......................................................................................................................................... 9
Diagnstico diferencial ....................................................................................................................... 10
Tratamiento........................................................................................................................................ 10
Conclusiones ..................................................................................................................................... 11
Bibliografa ......................................................................................................................................... 12

SNDROME REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO

Introduccin
El sndrome de dolor regional complejo es un trastorno doloroso incapacitante pobremente entendido
por profesionales mdicos porque es particularmente enigmtico y tiene un impacto significativo en
la vida del paciente. Lo que s se sabe es que existe una actividad neuronal anormal que afecta a
todo el sistema nervioso, cuadro mantenido por mecanismos perifricos.
Se manifiesta como entidades clnicas distintas aparentemente no relacionadas entre s pero
mantienen en comn su mecanismo fisiopatolgico. Su patrn clnico inicia despus de un trauma o
lesin y consta de dolor, trastorno vaso y sudomotor, retraso de la recuperacin funcional, trastornos
trficos.
Clinicamente la evolucin se realiza en una fase caliente y una fase fra, esta ltima est asociada a
otros trastornos trficos. Se distinguen tres grados de severidad y la evolucin es a largo plazo
generalmente favorable pero imprevisible, en algunos casos dejando secuelas permanentes.
Existen dos tipos: el tipo 1 llamado anteriormente distrofia simptica refleja trmino introducido en la
literatura por Evans en 1946. Se caracteriza porque el trauma no afecta los nervios, como sucede en
esguinces, algunas fracturas, trauma quirrgico, contusiones o distensiones. Y el tipo 2, antes
llamado causalgia trmino otorgado por Mitchell en los tiempos de la guerra civil estadounidense y
cuyo trmino provena del griego Kausos que significa calor y algos que significa fuego, se
desencadena despus de una lesin que compromete un nervio perifrico.
Justificacin
El sndrome de dolor regional complejo es un desorden incapacitante cuyo factor desencadenante
principal es el de origen traumtico, haciendo de este sndrome un problema mdico-legal frecuente,
que se agrava por las caractersticas clnicas y evolutivas particulares de esta afeccin. Con
predominio por gnero que difiere de unos autores a otros. Cuya edad media global oscila entre 22,
44 y 65 aos. La incapacidad temporal total o parcial es en muchas ocasiones largas, con medias de
4 a 6 meses, y la permanencia parcial est motivada por la existencia de secuelas. Hace necesario
el conocimiento temprano de esta patologa junto a los factores predisponentes, etiologa, clnica,
diagnstico y tratamiento. Ya que genera una prdida de la calidad de vida del paciente que puede
dejar secuelas para toda la vida.

Objetivos
Objetivo General
Presentar las caractersticas histricas, patolgicas, clnicas del sndrome del dolor regional
complejo.
Objetivos especficos
Identificar la historia, el concepto actual sobre el sndrome del dolor regional complejo
Identificar los mecanismos fisiopatolgicos, histopatolgicos y etiolgicos del sndrome del
dolor regional complejo
Identificar la clnica, evolucin, diagnstico diferencial y tratamiento del sndrome del dolor
regional complejo.
Historia
La primera descripcin parece deberse a Hunter en 1766. El trmino causalgia fue usado por Weir
Mitchell hace 100 aos durante la guerra civil americana para definir un estado doloroso seguido a
una lesin nerviosa. Sudeck describe el sndrome en 1900 llamndolo atrofia sea inflamatoria
aguda para destacar los cambios que se dan a nivel seo. En 1923 Leriche insiste sobre la
perturbacin que posee ste sobre el sistema simptico. En 1925 Maillard y Renard describen lo que
consideran como un reumatismo Gardenlico. Leriche, Fontaine y Livingston en 1930 lo definen
como osteoporosis lgica post-traumtica. En 1939 Leriche refiere formas graves, invalidantes y
crnicas de este trastorno. Johnson describe en 1943 la relacin del IAM y los trastornos distrficos
dolorosos. Evans en 1946 se refiere a este sndrome como distrofia simptico refleja. Un ao
despus Ravault describe un cuadro con el nombre de Reumatismo neurotrfico del miembro
superior y Sndrome hombro - mano. Once aos despus en 1958 Ravault realiza una nueva
descripcin de este cuadro al que denomina osteoporosis dolorosa idioptica del pie. Curtis,
Hunder y Marchi entre 1959 y 1968 publicaron 3 casos de algodistrfia decalcificante de cadera con
el nombre de desmineralizacin transitoria de la cadera. En 1962 Vincent refiere su primer caso
como algodistrofia y Lequesne en 1968 ya se refiere a estos procesos localizados en la cadera como
algodistrofia.
Concepto
El sndrome de dolor regional complejo o los fenmenos algodistrficos son un vasto cuadro
nosolgico que reagrupa entidades patolgicas variadas.
Doury lo describe como un conjunto de manifestaciones clnicas caracterizado por dolor e
impotencia funcional, acompaado de un estado pseudoinflamatorio inconstante y transitorio en
relacin con trastornos vasomotores, intensos y prolongados, con estasis vascular.

Avouac lo refiere como un Sndrome doloroso y trfico, ligado a disfuncin simptica refleja, que se
caracteriza por dolor, trastorno vasomotor y cambios trficos que afectan a parte o a la totalidad del
miembro.
El subcomit de taxonoma de la IASP en 1979 defini causalgia como un Sndrome de dolor
mantenido, quemante, seguido de trastornos trficos, presentado despus de una lesin nerviosa
traumtica combinado con trastorno vasomotor y sudomotor y la distrofia simptica refleja y
algodistrofia como un cuadro similar pero originado por otras causas
En 1994 ha publicado la nueva taxonoma de estos procesos con el nombre de Complex Regional
Pain Syndrome clasificado en tipo I y II, con la nica diferencia de la presencia asociada y conocida
en el tipo II de lesin nerviosa.
En la literatura inglesa se conoce como distrofia simptica refleja, un sndrome de dolor con cambios
trficos de los tejidos y trastornos del sistema autnomo local en una extremidad o en una parte de
la misma. En la literatura francesa el trmino ms utilizado es el de algodistrofia, concepto que
incluye tambin la osteoporosis regional transitoria y la osteolisis migratoria regional.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del SDRC an no ha sido bien definida. En el SDRC se desencadena dolor
neuroptico como respuesta exagerada a una lesin traumtica o nerviosa, o como consecuencia de
un proceso a distancia. Raramente se presenta sin una causa aparente.
En los mecanismos fisiopatolgicos parecen participar: un factor desencadenante, la
neurotransmisin del impulso nervioso a centros simpticos regionales, la percepcin posiblemente
distorsionada del mensaje y una respuesta neurovegetativa desmesurada en intensidad y extensin,
anormalmente prolongada, que desencadena una alteracin regional y mantenida de la
microcirculacin. La hiperexcitabilidad del sistema simptico conlleva una vasoconstriccin arteriolar
seguida, de forma indirecta, de una dificultad metablica en la microcirculacin, que dara lugar a
una vasodilatacin capilar con extravasacin, edema y sufrimiento celular; crculo vicioso que es
mantenido por la liberacin de sustancias txicas.
En condiciones normales el edema intersticial se drena por va venosa y linftica; sta ltima est
destinada, fundamentalmente, a macromolculas proteicas y a suplir la va venosa en caso de
sobrecarga hdrica o por insuficiencia anatmica. La incapacidad de estos sistemas hace que
aparezca el edema con modificaciones de la sustancia fundamental, que se polimeriza, y una
actividad intensa de los fibrocitos. De este modo, la fase edematosa e inflamatoria da lugar a una
fibrosis de importancia variable, a veces cicatricial y retrctil, explicando las modificaciones
observadas en la segunda fase de la enfermedad. La liberacin de sustancias (citoquinas, 12kininas,
etc.) desencadenan la sensibilizacin perifrica. As mismo, hay una sensibilizacin central que
produce alteraciones importantes a nivel autonmico, del dolor y del sistema motor. Parece que esta
sensibilizacin podra perpetuarse por los astrocitos.
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Segn los pacientes y las circunstancias, la importancia de la participacin de los diferentes


mecanismos puede variar para, finalmente, desembocar en el mismo resultado; el SDRC.
Se sabe que hay una actividad neuronal anormal que involucra a todo el sistema nervioso. Se han
propuesto diferentes mecanismos para tratar de explicar la fisiopatologa del SDRC: respuesta de
restauracin aberrante, reaccin inflamatoria intensificada, desuso protector, sistema nervioso
simptico disfuncional, disfuncin mioaponeurtica y anormalidades del sistema nervioso central.
Hallazgos histopatologicos
La responsabilidad atribuida al sistema nervioso simptico y a las alteraciones vasculares, en la
patogenia de la enfermedad, es corroborada por los hallazgos antomo-patolgicos, descripciones
histopatolgicas que, aunque son poco numerosas y relativamente recientes, reflejan vasodilatacin
capilar en torno a la cual hay reabsorcin trabecular con osteoclastos.
Las lesiones a nivel de la mdula sea ms rpidas y caractersticas son de origen vascular,
aparece vasodilatacin y estasis, los capilares estn dilatados, los espacios intercelulares estn
ocupados de una sustancia amorfa de color rosa, plasmoestasis extra y/o intravascular que ocupa
numerosos espaciosmedulares. Se ha encontrado tambin en los espacios medulares focos de
necrosis lipocitaria con atrofia reticular y a veces formacin de pseudoquistes por confluencia de
lipocitos necrosados.
A este nivel y segn el estado evolutivo se distinguen tres estadios, en el primero existe hiperemia
con reabsorcin osteoclstica, en el segundo aparece atrofia sea con intensa reconstruccin y en el
tercero desaparecen los trastornos vasculares con restitucin ad ntegrum con trama sea ms o
menos grosera.
La membrana sinovial de las articulaciones algodistrficas es congestiva con vasodilatacin y
edema, se observa hipervascularizacin en la sub-ntima, a veces pseudo-angiomatosa, pero sin
alteracin de las paredes vasculares, ms tardamente el tejido sinovial es invadido por una fibrosis.
En la superficie el cartlago es reemplazado por un tejido fibroso denso, estratificado poco o nada
vascularizado. En profundidad es destruido por yemas vasculares que atraviesan la placa
subcondral que despus lo calcifican y osifican.
En cpsulas y ligamentos hay lesiones inflamatorias y edematosas en la primera fase, despus
aparece esclerosis, retraccin e hipertrofia. Tambin se pueden fibrosar los tendones y bolsas
serosas. En la piel, tras la fase de edema subcutneo y cambios vasculares, se pueden encontrar,
con el tiempo, atrofia en epidermis y folculos pilosos as como gran disminucin del tejido fibroso.
Etiologa
Parece ser que el sexo no influye en la etiologa del sndrome de dolor regional complejo. Los
hallazgos difieren de unos autores a otros con predominio, femenino en algunos casos o masculino
en otros, que no es significativo, excepto en los casos de etiologa traumtica y para la localizacin
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en la cadera que tienen una mayor incidencia masculina. La edad media global oscila, segn las
series, entre 22, 44 y 65 aos.
La localizacin es variable y son referidas como, formas mono o poliarticulares (hombro, mano,
rodilla, hombro-mano, tobillo-pie), o localizadas en miembros superiores, inferiores, o vertebral.
Factores predisponentes
Metablicos: Las anomalas metablicas son importantes factores predisponentes de estos
procesos. La diabetes, por ejemplo, constituye un terreno favorecedor y es una afectacin frecuente
la presentacin en el hombro bajo la forma de periartritis anquilosante.
Psicolgicos: La personalidad de los sujetos afectos de un SDRC es, a
menudo, juzgada de
particular. Son, frecuentemente, ansioso-depresivos, emotivos, nerviosos e irritables.
Factores desencadenantes
Son extremadamente variados y tambin puede sobrevenir sin causa desencadenante. El factor
encontrado con mayor frecuencia es el traumatismo, entendiendo por ste, el accidente inicial, una
intervencin quirrgica, una inmovilizacin, o la reeducacin mal realizada. No es preciso que sea un
traumatismo grave, por lo que habitualmente comporta grandes incomprensiones por parte del
enfermo.
Hay tambin casos de yatrogenia como el reumatismo gardenlico (hombro congelado, sndrome
hombro-mano) en el tratamiento con fenobarbital o frmacos como la isonacida, etionamida y con
menos frecuencia el iodo radioactivo.
Clnica
El SDRC tiene un patrn clnico muy genuino, el cuadro est marcado por dolor, trastornos vaso y
sudomotores, retraso de la recuperacin funcional, cambios distrficos y en algunos pacientes
alteraciones psicolgicas. Es caracterstica la no proporcionalidad en cuantoa la severidad en los
diferentes sntomas y signos, as como no presentar una distribucin topogrfica segn la inervacin
o dermatomas sino ms bien una distribucin de vascularizacin.
La clnica evoluciona en estadios:

Primer estadio: Tras un tiempo variable despus del traumatismo, el paciente presenta dolor
quemante, constante o pulstil que puede disminuir con el reposo y aumenta con los
movimientos, el estrs y los estmulos visuales o auditivos. Se acompaa por lo general de
hiperalgesia, hiperestesia, edema, espasmo muscular e hiperpata. Al principio el dolor est
localizado en la parte distal y la piel por lo general se halla seca, caliente y roja. Al final del
estadio el dolor se extiende proximalmente y la piel empieza a ponerse ciantica, fra y
sudorosa, al mismo tiempo que comienzan las alteraciones trficas, y manifestadas en el
crecimiento del pelo y uas.
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Segundo estadio: Se suele desarrollar alrededor del tercero a sexto mes del comienzo del
sndrome. Persiste el dolor, hiperestesia, hiperalgesia y la hiperpata. La piel est fra,
ciantica con un gris plido. El edema pasa de ser blando a duro, disminuye el crecimiento
del pelo y las uas se agrietan y estran. Hay engrosamiento de las articulaciones y una
prdida de la masa muscular, con lo que la movilidad se limita todava ms.
Tercer estadio: Es caracterstico de esta fase una atrofia de todos los tejidos que puede
llegar a ser irreversible. El dolor, hiperalgesia, e hiperpata pueden ser menos severos. La
piel esta plida o ciantica, lisa y brillante. El tejido subcutneo est atrfico y los dedos son
delgados y puntiagudos. Hay atrofia muscular, osteoporosis y desgaste de las
articulaciones, pudiendo aparecer finalmente una anquilosis.

Segn su severidad Chard distingue tres grados:

Grado I o Severo
Grado II o Moderado.
Grado III o Leve.

Evolucin
La evolucin del SDRC, a largo plazo, es generalmente favorable. Sin embargo, para un enfermo
dado, es totalmente imprevisible, se puede manifestar en episodios sucesivos en diferentes
territorios o presentar una extensin progresiva a partir de una localizacin inicialmente afectada.
Las secuelas son posibles, a menudo menores, tipo dolor residual y edema moderado, en los casos
graves las formas retrctiles o trastornos vasculares pueden conducir a mltiples operaciones y
amputaciones. Su persistencia es variable, y ningn criterio preciso permite valorar inicialmente la
gravedad de un SDRC, parecen menos agresivos en sujetos jvenes y las evoluciones ms
prolongadas se encuentran sobre todo en los miembros superiores.
La influencia del tratamiento sobre la evolucin es un tema delicado y los estudios comparativos no
son concluyentes. En otras ocasiones el carcter iatrognico de ciertas evoluciones queda
claramente establecido.
Repercusiones mdico-legales
La particularidad de que el factor desencadenante ms habitual del SDRC sea el de origen
traumtico, hace a este sndrome un problema mdico legal frecuente, y esto se agrava por las
caractersticas clnicas y evolutivas particulares de esta afeccin. La incapacidad temporal total o
parcial es en muchas ocasiones larga, con medias del orden de 4 a 6 meses, y la permanente
parcial est motivada por la existencia de secuelas.

Diagnstico
Debido a que el diagnstico de esta entidad es netamente clnico, se hace necesario hacer una
adecuada y lo ms completa posible historia clnica. A pesar de las controversias existentes acerca
de una lista especfica de criterios diagnsticos, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
(AIED) precis cuatro caractersticas necesarias para el diagnstico del sndrome doloroso regional
complejo:
1. Presencia de un evento daino que lo haya desencadenado.
2. Dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia que no se limita al territorio de un nico nervio
perifrico, descomedido al evento desencadenante.
3. Aparicin de edema, cambios en el flujo sanguneo cutneo o actividad sudomotora anormal
en la regin afectada.
4. Ausencia de otras situaciones que logren explicar las manifestaciones clnicas. Los ltimos
tres criterios son necesarios para hacer el diagnstico de sndrome regional doloroso
complejo tipo I.
Para fines acadmicos, decidimos resumirlos en la sigla EDEN:

E: Evento daino.
D: Dolo espontneo, alodinia, hiperalgesia.
E: Edema.
N: No presenta otras condiciones que expliquen el cuadro.

Es importante aclarar que otros autores han propuesto algunas modificaciones a los criterios
diagnsticos propuestos inicialmente por la AIED, uno de ellos, Bruehl, propuso:
1. Presencia de dolor continuo no proporcional al evento que lo desencaden.
2. Reporte de al menos un sntoma (historia) en cada una de las siguientes categoras:
a. Sensorial (hiperestesia, hiperalgesia y/o alodinia).
b. Vasomotora (cambios en la temperatura y/o en el color de la piel).
c. Sudomotores/edema (sudoracin asimtrica, edema).
d. Motor/trfica (arcos de movilidad articular disminuidos y/o disfuncin motora,
debilidad, temblor, distona y/o cambios trficos en vellos, uas, piel).
3. Reporte de al menos un signo en dos o ms de las siguientes categoras:
a. Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto suave);
b. Vasomotor: evidencia de asimetra en la temperatura y/o cambio en la coloracin de
la piel y/o asimetra en el color de sta;
c. Sudomotor/edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoracin y/o
sudoracin asimtrica;
d. Motor/trfico: evidencia de disminucin en la movilidad y/o disfuncin motora
(debilidad, temblor, distona) y/o cambios trficos (vellos, uas, piel).

En algunos casos, los pacientes presentan un cuadro clnico acompaado de diferentes cambios
vasomotores, motores y edema, sin presentar dolor; los criterios de Veldman son los nicos que
permiten hacer un diagnstico de sndrome regional doloroso complejo en ausencia de dolor:
1. Cuatro o cinco de los siguientes aspectos:
a. Dolor difuso inexplicable.
b. Cambios en la coloracin de la piel al comparar con la otra extremidad.
c. Edema difuso.
d. Cambios en la temperatura de la piel de una extremidad al compararla con la otra.
e. Arcos de movilidad articular disminuidos.
2. Presencia o incremento de los signos anteriores despus de la actividad.
3. Presencia de los signos anteriores en un rea mayor a la inicialmente afectada o inclusin
del rea distal a la afectada inicialmente.
Con respecto a las pruebas diagnsticas se puede decir que ningn examen de laboratorio o
paraclnico sirve para confirmar el diagnstico de Sndrome doloroso regional complejo, sin
embargo, pueden ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Ocasionalmente, exmenes
neurofisiolgicos ayudan a diferenciarlo de una radiculopata o una lesin nerviosa perifrica.
En las radiografas se puede identificar desmineralizacin del hueso y disminucin de la
calcificacin, principalmente en el rea periarticular, aunque este cambio no es especfico del
sndrome regional doloroso complejo; la desmineralizacin sea se ha atribuido a la inmovilizacin
de la extremidad.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras condiciones neuropticas, como diabetes,
neuropatas perifricas y por atrapamiento, trombosis venosas profundas, celulitis, insuficiencia
vascular, linfedema, enfermedad de Raynaud y esclerodermia, mono-oligo-artritis inflamatoria de
origen reumtico o infeccioso, la oligo-artropata inflamatoria, el sndrome de conversin, la
espondiloartritis anquilosante, tumores benignos y malignos del hueso, la fractura de fatiga, entre
otras.
Tratamiento
Se han propuesto mltiples tratamientos para el manejo del SDRC, los cuales incluyen terapias
farmacolgicas y no farmacolgicas. Los objetivos del tratamiento son:

Alivio del dolor.


Recuperacin funcional.
Mejora psicolgica.

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Los antidepresivos tricclicos, la gabapentina, la pregabalina y los opioides son tratamientos


utilizados con frecuencia para el tratamiento del dolor neuroptico, aunque su efecto sobre el dolor
en SDRC no est completamente demostrado y su uso es anecdtico. Los opioides siguen siendo el
tratamiento indicado para el manejo del dolor agudo, los pacientes con lesin en el sistema nervioso
central pueden no experimentar alivio del dolor con su utilizacin.
La clonidina, agonista -2-adrenrgico de las neuronas presinpticas de las aferentes primarias y de
las neuronas postsinpticas disminuye la liberacin de noradrenalina, la concentracin de sustancia
P en las fibras C; aumenta la actividad colinrgica en la mdula espinal, y la concentracin de
acetilcolina en el lquido cefalorraqudeo.
La utilizacin de agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o esteroides est recomendado en
estadios tempranos del SDRC, con el fin de bloquear la sntesis de prostaglandinas responsables en
gran medida del proceso de sensibilizacin de nociceptores. Los bifosfonatos son inhibidores
potentes de la resorcin sea.
Alivio del dolor

Recuperacin funcional
Mejora psicolgica

Tratamiento farmacolgico: AINES, opioides,


antidepresivos
tricclicos,
gabapentina,
pregabalina, carbamacepina, calcitonina.
Terapias alternativas
Bloqueos nerviosos
Neuromodulacin
Fisioterapia
Manejo de la ansiedad y/o depresin

Conclusiones
El sndrome del dolor regional complejo (SDRC o, CRPS por sus siglas en ingls), tambin llamado
Algodistrofia o distrofia simptica refleja, es una enfermedad de tipo crnico, progresiva, con un
cuadro clnico caracterizado por dolor intenso, edema y otros cambios en la piel. Una caracterstica
distintiva de este dolor es que sobrepasa lo esperado en funcin de la causa aparentemente
originaria. El sndrome del dolor regional complejo tiene dos formas, basado en la presencia de
lesin del nervio despus de una lesin: El SDRC tipo I o Atrofia de Sudeck es un trastorno
neurolgico crnico que ocurre generalmente en las extremidades despus de una lesin menor, y el
SDRC tipo II es causado por una lesin al nervio, anteriormente llamado causalgia. El tratamiento de
esta entidad se basa en: A. Buscar el alivio del dolor que puede ser a travs del uso de frmacos
como AINES, opioides, antidepresivos tricclicos o a travs de terapias alternativas, bloqueos
nerviosos o neurmodulacin. B. Recuperacin funcional a travs de fisioterapia, y C. Mejora
psicolgica.

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Bibliografa
Cepeda S. Sndrome doloroso regional complejo tipos I-II. En: Rodrguez RF. Medicina del
dolor y cuidados paliativos. Cali: Editorial Universidad Libre; 1998; 71-79.
Rodrigo MD, Perena MJ, Serrano P, Pastor E and Sola JL. Syndrome of complex regional
pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: Supl. II, 78-97.
Daz PA, Plancarte R, Tamayo AC. Sndrome doloroso regional complejo. Estado actual. Cir
Ciruj 2004;72: 225-38.
Rodrguez R, ngel AM. Sndrome doloroso regional complejo. Rev. Col. Anest. Febrero abril 2011. Vol. 39 - No. 1: 71-83

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