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item 238
P. CORBONNOIS p.corbonnois@chu-nancy.fr
Diabtologie, Maladies Mtaboliques et de la Nutrition,
CHU de Nancy
Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
-
Dficit moteur
Tremblement
Sueurs
Fringale
Diplopie
Palpitation
Aphasie
anxit
Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
-
Dficit moteur
Sueurs
Diplopie
Tremblement
Aphasie
Fringale
Anxit
Palpitation
Symptmes neurovgtatifs
Rsultent de lactivation du SNA, ils sont dus la
stimulation de centres hypothalamiques sensibles
lhypoglycmie.
Surviennent quand la glycmie est lgrement infrieure
au seuil de dclenchement des hormones de contre
rgulation ( 0,55g/l)
Ils comprennent :
Sueurs / tremblements / anxit / palpitations
Sensation de faim / de fatigue / nervosit / nauses
pleur du visage
Symptmes neuroglucopniques
Rsultent dune souffrance du SNC
Apparaissent lors pour un seuil plus bas (< 0,50g/l)
Frquemment : flou visuel, difficult de concentration,
confusion, trouble de llocution
Plus rarement : trouble de lhumeur, changement de
comportement, agitation, tat pseudo brieux, hallucination
symptmes neuro dficitaires transitoires possibles : troubles
moteurs, diplopie, aphasie
Cause mdicamenteuse
Antidiabtiques
IEC
Btabloquant non
cardioslectifs
Anti-arythmiques
Cipralan (Cibenzoline),
Rythmodan(Disopyramide)
Antidpresseurs
IMAO
Prozac (Fluoxtine)
Antalgiques
Diantalvic (Dextropropoxyphne)
Anti-paluden
Quinine
Antibiotiques
Bactrim (cotrimoxazole)
autres
antifongiques
AINS
Aspirine forte doses
Ica
Diurtiques
Fibrates
AVK
Anti-ulcreux
- Ferritine
- Cratinine
- Albuminmie
- Transaminases
- Lipases
- TSH, T4
- Calcmie
- Cortisolmie
- Ferritine
- Cratinine
- Albuminmie
- Transaminases
- Lipases
- TSH, T4
- Calcmie
- Cortisolmie
Autres causes
Alcoolisme
Endocrinopathie
hypothyrodie ?
insuffisance surrnalienne priphrique ou anthypophysaire (glycmie
exceptionnellement < 0.50g/l sauf si dcompensation)
dficit en IGF1
Dnutrition
Autres
Scrtion dIGF2 (lors tumeurs msenchymateuses svt volumineuses)
Scrtion dAc anti-insuline (rarissime, mylome)
ou d Ac anti-rcepteurs linsuline (rarissime, contexte lupus dissmin ou
cirrhose biliaire primitive)
Patientconsultant
consultant pour
dede
connaissance
Patient
pourmalaise
malaiseetetperte
perte
connaissance
Un homme de 52 ans est hospitalis pour plusieurs malaises et perte de
connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier malaise, fait de
sueurs, de fringale, dasthnie et de diplopie sest produit vers 15 heures alors
quune confrence de travail ayant dur plus longtemps que prvu avait retard le
djeuner.
Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors dune
partie de tennis, sous la forme dune confusion mentale. Ils ont t dissips par la
prise dun jus de fruits.
Un troisime accident sest produit la veille de lhospitalisation, avec perte de
connaissance complte. Les pompiers ont constat une glycmie capillaire la
bandelette 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l) . Le rveil a t immdiatement obtenu par
ladministration intra-veineuse directe de solut glucos. Le patient qui a pris 6 kg
depuis les premiers troubles ( lentre 72 Kg pour une taille d1 m 78) est
hospitalis.
Il na aucun antcdent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel.
Epreuve de jene
Malade hospitalis en milieu spcialis
Technique
nature du jene (plutt hypoglucidique 50g/jour)
caf, th et tabac interdits
arrt des traitements non indispensables
patient devant rest actif
dure de lpreuve : jusqu lapparition de signes
cliniques dhypoglycmie ou, au plus, pendant 3 jours.
dosages
Epreuve de jene
Insuline :
Epreuve de jene
Peptide C :
Conversion : pmol/l x 0.003 = ng/ml
Le consensus amricain propose 0.6 ng/ml
Interprtation
Glycmie <ou= 0.45 g/l
pro insuline
< 5 pmol/l
pro insuline
> 5 pmol/l
- Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides
Injection
dinsuline
Interprtation
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l
Sujet sain
Insulinome / nsidioblastome
Pro-insuline :
Epreuve de jene
Epreuve de jene
Bta-OH butyrate
Patientconsultant
consultantpour
pour malaise
malaise et
Patient
etperte
pertede
deconnaissance
connaissance
Rponse :
Insulinome ou tumeur scrtant de linsuline probablement pancratique
Traitement de lhypoglycmie
Le coma hypoglycmique doit tre trait par injections intraveineuses de 2 3 ampoules de Glucos hypertonique
30%
pose d'une perfusion de Glucos 5 ou 10 % prolonge
pendant au moins 24 heures, au dbit adapt en fonction
des contrles de la glycmie capillaire
le recours au Glucagon est dconseill en raison de son
effet insulino-scrteur risquant d'aggraver l'hypoglycmie
dj provoque par l'hyperscrtion d'insuline
Rponse : Echoendoscopie
Echoendoscopie
X
X
Lsion iso-chogne
Ovalaire, 12 x 20 mm
Corporo-caudale
Respectant la veine
splnique
Sans adnopathie
Sans critre dinextirpabilit
Linsulinome
Premire cause tumorale dhypoglycmie, la plus frquente des tumeurs
endocrines fonctionnelles du pancras (forme extra-pancratique possible)
Tumeur rare : incidence < 5 cas par million et par an.
Souvent isol, mais sinscrit parfois (5 % des cas) dans le contexte dune
noplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1), o il est alors volontiers
multiple.
Habituellement une tumeur bnigne, maligne dans 10 % des cas (la malignit ne
peut tre affirme que par la survenue de mtastases).
Cest le plus souvent une tumeur de petite taille (90 % font moins de 2 cm et
30 % moins de 1 cm), ce qui pose des problmes pour la reprer avec les
moyens morphologiques dont on dispose.
Hyperparathyrodie
tumeur endocrine du pancras ou duodnum
adnome hypophysaire
Les hypoglycmies
Hypoglycmie chez un sujet non
diabtique
Synthse
Dfinition de lhypoglycmie
Prsence des symptmes cliniques neuroglycopniques1
et/ou autonomes2 de lhypoglycmie
Contemporains dune glycmie plasmatique
< 0.5 g/l (2.75 mmol/L) 3
Avec rsolution des symptmes par le resucrage
triade de Whipple
1
trouble
du
comportement
Confusion
Crise
comi5ale
coma
glucose oxydase
2 orientations diagnostiques
Lhypoglycmie apparat
organique :
Survient aprs un
exercice physique
ou jeun
Manifestations svres :
Perte de
connaissance
signes neurologiques
(diplopie)
Lhypoglycmie apparat
fonctionnelle :
Interprtation
Glycmie 0.45 g/l
pro insuline
< 5 pmol/l
pro insuline
> 5 pmol/l
- Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides
Injection
dinsuline
Interprtation
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l
Sujet sain
Insulinome / nsidioblastome
Traitements
Selon les tiologies voques
Hypoglycmie fonctionnelle ou ractive
Fractionnement des repas
Suppression des sucres dabsorption rapide
Consommation de fibres alimentaires
Index glycmique plus faible (rduit linsulino-scrtion)
Insulinome et tumeurs extrapancratiques msenchymateuses
traitement mdical symptomatique
Proglicem p.o., Streptozotocine IV
Traitement chirurgical
Autres causes
Mdicaments : arrt si possible
Insuffisance hypophysaire et/ou surrnalienne : hydrocortisone
Hypoglycmies factices : prise en charge psychiatrique
Examen clinique
Croissance de lenfant
Examen pubertaire
Pigmentation des tguments
Palpation abdominale (taille du foie)
valuer un retard psycho-moteur
1 Pancras
1.
2.
3.
4.
Dficit enzymatique de la
glycognolyse
5.
Dficit enzymatique de la
noglucogense
6.
Dficit enzymatique de
loxydation mitochondriale des
acides gras
ACTH
Insuline
3 Surrnale
Graisse
Cortisol
GH
AGL
Glycogne
4
Lactate
Acides
amins
LACT
AA
Glucose
5
-Hydroxybutyrate
Acto-actate
Foie
Glucose
Dficits de la noglucogense
Hypoglycmie avec polypne et acidose lactique