CRISTALOIDES

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen

agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que
pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma.
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la
concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que
provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos
extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas
respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular,
presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los
60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen
infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de
grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin
de edemas perifricos y edema pulmonar
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del
agua corporal total. No estan includas entre los fludos indicados para
la resucitacin del paciente crtico.Estas soluciones consisten
fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar
fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen perfundido
permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte
del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad
osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la
mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su
administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de
alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros estados de
deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de
hipoglucemia.
Soluciones cristaloides isoosmticas
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las
soluciones salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que
contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y
lactato como buffer.
Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es
la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto
al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de
concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero
fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el
lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154
mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad
de 308 mOsm/L.

La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin

salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido
a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta
solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 2030 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular
despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se
necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para
lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de
factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits
severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente
descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de
inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en
gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de
soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la
formacin de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el
excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos
dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada
en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las
causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra
para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de
sal y agua en el lquido extracelular.
Ringer Lactato
La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto
pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la
hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la
solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el
suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos
posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando
debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.
Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que
parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por
calcio y potasio..
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente
proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq,
Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una
osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 %
asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy
similar al de la solucin fisiolgica normal .
El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La
forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la
lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se
metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres

humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que

el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra
en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L,
ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira
encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin
heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el
aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral.
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de
solucin, que es primeramente transformado en piruvato y
posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte
del ciclo de Cori.
La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos,
pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes
con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass
cardiopulmonar.
Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser
ms utilizados como agentes expansores de volumen en la
reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos
demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al
bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el
volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con
salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico.
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen
distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que
mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta
estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos
comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin
arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico.
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al
incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad
que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio
extracelular ( compartimento vascular ). As pues, el primer efecto de
las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un
movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el
compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que
el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y
clulas endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo
que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias
capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio
hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una

forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de

manera gradual.
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin
precapilar en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece
estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este
efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce
una vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en
un intento de compensar la redistribucin de los lquidos. Para que
esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal;
cuyo punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador
encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico,
que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la
hipertonicidad del suero, pero si sta llegase a ser muy elevada
podra tener efectos depresores. Como se ha comentado
anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones
hiperosmticas son usualmente transitorios.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de
hipernatremia
(entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad
( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos
y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas.
Por ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro
sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga
sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que
la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC ( Presin
Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa
Hipertnico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisin
venosa pulmonar y agua intrapulmonar.
Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple
relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el
espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y
beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor
para la reanimacin del shock.
De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para
estimular el sistema simptico en individuos sanos. Los niveles de
renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y
vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico,
estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico,
mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico
no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas.
Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin
de solucin hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina . Al

igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con

insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar
afectados.
La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400
mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no
sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de
350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a
administrar no estan actualmente bien establecidos.
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa
con macromolculas con la pretensin de aumentar la presin
onctica de la solucin y as retener ms tiempo el volumen
administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a
hidroxietialmidn con buenos resultados.
Soluciones de comportamiento similar al agua
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
Suero glucosado al 5 %
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa,
cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las
deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin
de lquidos ) y como agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se
distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo,
diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del
compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones
osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se
compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales,
los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica,
inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de
lquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico
nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50
gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico
reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector
heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo
ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al
5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de
aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y
extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas,
fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica,
hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias,

diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

que requieren de la administracin de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones
que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por
una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos
addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana
por edema celular e intoxicacin acuosa.
Suero

glucosado

al

10

%,

20

40

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas

soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de
glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se
transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la
clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede
considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la
clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica
es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y
pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y
atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin
del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar.
Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que
ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnicocardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica.
Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya
que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo
proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar
alimentacin
oral.
Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la
diabetes.

Soluciones glucosalinas isotnicas

Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como
hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro
de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140
kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
Soluciones de uso en situaciones especificas
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas,
citaremos nicamente las de uso ms habitual.

Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se
produzca una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer
medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un
mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe
ser eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las
concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual
son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la
forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y
la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad
semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada
y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del
paciente.
Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico.
El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as
actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa
implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en
pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de
hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza en funcin del
dficit de bicarbonato y del peso del paciente.
Soluciones acidificantes
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad
= 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis
hipoclormica.
El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ ,
y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la
sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin
acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea
por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de
sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica.
Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es
administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia,
alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

Soluciones de reemplazamiento especfico

A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en
cloro y potasio, que tambin contiene sodio y NH4+. Por su

composicin semejante a la secrecin gstrica est indicada en

prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow
(Na+, Cl-, lactato y K+ ), que est indicada en las diarreas infantiles o
expoliaciones intestinales ( fistulas, enterostomas y colostomas ).
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a
mL la prdida gstrica o intestinal, segn proceda