ASMA

ASMA EN MENORES DE 5 AOS Y EL ASMA EN ADOLESCENTES

ASMA JADEAR FALTA DE AIRE, ENFERMEDAD HETEROGENEA DONDE INTERVIENEN FACTORES
GENETICOS Y DEL MEDIO AMBIENTE EN DONDE EXISTE UNA INFLAMACION de las vas areas
que tiene unos hallazgos especficos y especiales en la poblacin peditrica , con sibilancias. En
algunas ocasiones cuando es tan severo no son audibles las sibilancias pero no lo descarta, tos,
compresin y pecho apretado son sntomas variantes en intensidad que va a generar alguna
discapacidad en el flujo areo respiratorio.
En el contexto de pediatra es la enfermedad crnica inflamatoria ms comn que existe.

La prevalencia A nivel mundial va a estar en un 18% y hay ms 300.000000 de personas que

sufren de esta enfermedad con una mortalidad no despreciable en frica, Latinoamrica y Asia.
La prevalencia en nios es de un 30% y si tiene un componente gentico tiene mayor
probabilidad de presentar la enfermedad, causa importante de ausentismo escolar.
En Latinoamrica Costa Rica y Puerto Rico tienen una buena proporcin de personas con Asma,
en nuestro pas se reporta una prevalencia del 10% y ms del 70% asociado a fondos atpicos o
la ^marcha atpica de los pacientes, estudios en Bogot dan prevalencia a ms del 10%.
Intervienen varios factores en el nio, factores predisponentes, causantes, contribuyentes y
desencadenantes.

Van a tener una relacin dados por el medio ambiente, contaminacin ambiental que
incrementa, se divide en dos:

Intradomiciliaria estar en contacto con fumadores,

Extradomiciliaria

Dentro de los factores predisponentes familias con fondo atpico y sobre todo los padres habr
una mayor incidencia, si el paciente tiene un fondo atpico, dermatitis atpica. Alrgenos Qu
los causa y que los desencadena? Exposicin a alrgenos y para nosotros cambios de clima, el
frio, pocas invernales, infecciones por virus y de ellos el rino virus, actividad y situaciones de
estrs.
En factores del husped; los factores genticos y su respuesta relativa a los BETA2 y que tanta
predisposicin a atopias y en su primera infancia cuadros de hiperreactividad, actualmente
vemos cuadros de obesidad en donde vemos que los adipocitos liberan citoquinas pro
inflamatorias, la va area se pone de menor calibre por esta razn es ms difcil de controlar. En
nios es ms frecuente en varones en las primeras dcadas, contaminantes domiciliarios,
mascotas, caros , cucarachas y moho.
Los extra domiciliarios inciden da da mas en la presentacin del asma.
En pediatra en cuanto a la primera infancia los nios presentan infecciones virales , como el
virus sincitial respiratorio, con bronquiolitis que pueden causar sibilancias, y si hay fondo

atpico o el nio tiene su propia historia de atopia muy probablemente este lactante sibilante
atpico en un futuro ser el asmtico.
En lactantes hay tres caractersticas:

Sibilante temprano transitorio que se presenta en los nios prematuros o que han
tenido patologas respiratorias.
Lactantes virales con secuelas de virus sincitial desencadenadas por bronquiolitis
Sibilantes atpicos con carga de herencia ms atopia, en el futuro asmticos.

HIPOTESIS DE LA HIGIENE O AMBIENTAL:

Se observan los nios con hermanos escolares o que viven en zonas rurales tienen menos
probabilidad de desarrollar asma en comparacin con los nios que viven en zonas urbanas, que
tienen contacto con infecciones virales tempranas son nios con menor predisposicin a
enfermedades respiratorias, igual que los nios con mascotas desde pequeos, diferente al
asmtico que tiene una mascota cuando ya es grande donde su condicin no es tan favorable.
Predominio de Th1 por inf virales.

FISIOPATOLOGIA DEL ASMA:

Es la respuesta inflamatoria que nos va a llevar a una obstruccin de la via area Que se asocia a
una hiperreactividad de la va area y que nos va dar el cuadro clnico caracterstico de los
pacientes.
A travs de la historia del asma iniciada en los aos 70 se vio el bronco espasmo, pero en la
actualidad hay inflamacin, broncoespasmo y remodelacin.
Hay dos frases; temprana y tarda , ante la exposicin a un alrgeno los mastocitos liberan
histamina, prostaglandinas y leucotrienos que nos van a ocasionar el edema de la mucosa de la
pared bronquial, aumento de la permeabilidad y disminucin de la luz a causa de
hiperreactividad que lleva a bronco constriccin que hace que aumente la produccin de moco
por las glndulas y empiezan a migrar las clulas inflamatorias como el eosinofilo y el neutrfilo,
en esta fase temprana que dura de dos a 15 minutos es donde tiene la importancia de uso de B2.
FASE TARDIA: Que va hasta cuatro horas despus de haber tenido contacto con el alrgeno, y el
proceso de bronconstriccion y edemas, lo ms importante es que se va a notar el infiltrado
inflamatorio en la pared bronquial y eosinofilos y neutrfilos que van a liberar todas las
citoquinas pro inflamatorias y si este proceso se perpetua va a venir el proceso de remodelacin
bronquial.
Primero tenemos bronco constriccin, edema y remodelacin.
La remodelacin es irreversible, tiene vasculogenesis, angiognesis y musculo liso, junto con
edema y el proceso de infiltracin crnica de eosinofilos , neutrfilos, las clulas glandulares se
hipertrofian , se deposita colgeno y todo esto hace que la membrana basal se engruese y
disminuya su elasticidad y que lleve un proceso crnico.

Hay sntomas que sugieren al paciente asmtico y otros que indican la posibilidad menor de
asma.
PACIENTE ANTE TOS ASMATICO: sibilancias con dificultad respiratoria, los pacientes asmticos
empeoran en las noches y en las maanas lo cual es caracterstico entre la 12 y las 5 am estos
sntomas tienen variacin en intensidad y en progresin empeorados por actividad, virus,
cigarrillo y cambios climticos.
ASMA MENOR Y SIN OTROS SINTOMAS: Nios broncorreicos, nios con fibrosis qustica,
sntomas no respiratorios asociados y presencia de dolor torcico asociado , muy
probablemente no es un paciente asmtico.

Qu se debe mirar en el examen fsico?

Sobre todo en los nios menores de 3 aos, donde todo es clnico. No se pueden hacer pruebas
de funcin pulmonar en nios menores de 5-6 aos.
Preguntas
-

Nios con cuadro de sibilancias o de opresin en el pecho

Tos en las noches sin cuadro gripal
Si el ejercicio nos desencadena tos, sibilancias sensacin de pecho apretado en los
cuales la familia determina relacin, risa, llanto.
Gripa que congestiona mucho el pulmn y si esta gripa se presenta durante ms de dos
semanas , ya no es infeccin viral respiratoria, ya debemos sospechar asma
Si este nio ha requerido manejo por esta tos de B2 y si adems de la tos sntomas
nasales, sntomas de dermatitis atpica
Si hay dificultades para succin y deglucin

Son sntomas en el paciente sintomtico respiratorio.

Examen fsico
-

Antecedentes de costra lctea en losprimeros meses , indicativos en dermatitis atpica,

especialmente en cuero cabelludo
Nios con faces atpicas, plidos, ojerosos, hipertrofia de cornetes , paladar ojival
(paladar anterior que se vuelve como una cpula) nios respiratorios bucales , lengua
alrgica, dermatitis atpicas
Trax a
Verificar dificultad respiratoria
Hallazgos ausculta torios: muy variados sibilancias que pueden ser durante toda la
espiracin.
Si est en un proceso severo este nio va a estar en un silencio pulmonar, dificultad
respiratoria, compromiso respiratorio y descenso en la saturacin.

El hipocratismo digital es crnico

Para la poblacin actual es necesario que el nio sea mayor de seis aos para pruebas de
funcin pulmonar. Usualmente se pide pre y postbromcodilatador B2 en este caso todo

aumento en el VEF por encima del 12% nos indica un proceso obstructivo, el pico flujo
espiratorio nos indica que cuando el paciente entra en asma la espiracin v a ser mas corta , ya
ha perdido su uso solamente tiene indicaciones cuando el paciente y su familia tiene una mal
percepcin de la obstruccin bronquial y son nios que los papas se aguantan de llevarlos al
hospital hasta que estn en crisis asmtica severa por eso casi no se usa.

CLASIFICACION DEL ASMA

Actualmente se trata de ver que tan controlada esta y que tantos factores de riesgo tiene ese
nio para un futuro , en cuanto a nivel del control se describe en nios menores de 5 aos y
mayores es en las 4 semanas previas e idealmente debe estar con controladores
Preguntas
-

En el da si hay sntomas ms de una vez por semana , diurnos

Limitacin de la actividad debido al asma
Si por su asma ha requerido el uso de BETA BLOQUEADORES
Usa B2 de rescate ms de una vez por semana
Y si por la tos se despierta por la noche
SI NO HAY SINTOMAS, EL NIO ESTA BIEN CONTROLADO.
SI TIENE 1 O 2 SINTOMAS ESTA PARCIALEMENTE CONTROLADO.
SI TIENE TODOS LOS SINTOMAS ESTA MAL CONTROLADO

Para un futuro se valdr el riesgo que tiene ese nio

En el ltimo ao
-

Ese nio ha tenido una o ms crisis asmticas severas

Nio expuesto al humo del cigarrillo a componentes contaminantes intra o extra
domiciliarios.
Algo que incide en el manejo del asma es que no haya adherencia por parte de la
familia, al uso de inhaladores. EN PEDIATRIA TODOS LOS NIOS DEBEN USAR
INHALOCAMARAS.
Hospitalizaciones por crisis asmticas.
SI TIENE ESTOS SINTOMAS PODRIA SER UN NIO MAL CONTROLADO
Antecedentes de bronquiolitis. CASI TODOS LOS NIOS HAN DEBUTADO CON
BRONQUIOLITIS.
USO INDISCRIMINADO DE CORTICOIDES POR PARTE DE LOS PADRES , A DOSIS ALTAS
LA MORTALIDAD EN ASMA SE DEBE AL NIO MAL CONTROLADO, SI HAY AUN NIO MAL
CONTROLADO HAY UN FACTOR QUE DEBE ESTAR INCIDIENDO EN ELLO.
SIEMPRE EN EL MANEJO DEL ASMA HAYQUE EVALUAR CONDICON, DX, TTO Y QUE TAN
BUEN CONTROL TIENE,
Usualmente los nios con bronquiolitis pueden quedar con sibilancias episdicas
asociados a infecciones virales esta condicin, estos nios los podemos manejar con B2

de accin corta en promedio de 2 a 4 puf cada 4 a 6 horas, hasta que los sntomas se
controlan, usualmente por dos semanas.
En el nio que posteriormente a infecciones virales en un nio que queda con los
sntomas sugestivos que es asma , si presenta estos sntomas ms de tres o ms
episodios en seis meses son nios que podemos iniciar corticoides inhalados por unas
dos o tres semanas , todo esto con sibilancias producidas por infecciones virales.
En cuanto al uso del B2 lo tenemos en jarabes en tabletas en via parenteral e inhalatoria
que es la mejor que con ella llega mas del 60% a nivel pulmonar y alveolar un 9%.
Las salas de nebulizacin se quitaron , por que es mejor sacar al asmtico de la crisis, se
debe ensear a la familia a tratar las crisis asmticas en casa.

PASOS SEGN LA CONDICION CLINICA Y EL ESTADO QUE SE PRESENTA

PRIMER PASO O PASO INICIAL

Beta 2 de accin corta como el salbutamol
corti
corticoides inhalados de accin baja
si a pesar de este manejo el paciente no mejora se sugiere la dosis de corticoide
inhalado dejada por tres meses a dosis bajas y el B2 se sugiere no ser dejado mas de dos
semanas.
Si el paciente con el tto de los corticoides inhalados por tres meses no tiene buena
respuesta podemos asociarle antileucotrienos el ideal es el montelukast, idealmente los
nios deben estar en estas dosis de dos pasos, y hay nios que adems que no se les
controla con este esquema se les duplica la dosis y los podemos dejar a dosis bajas y
manejar con corticoides tres meses o a dosis moderadas sumado a un antileucotrieno .
El paciente que pesar de este manejo no mejora tenemos que reevaluar su dx de asma
con sus dx diferenciales dentro de ellos est el de la fibrosis qustica, saber si hay buena
adherencia o no y rectificar el uso de los inhaladores
En un ultimo paso los corticoides de dosis bajas o medias los vamos a llevar a dosis altas
y en ocasiones se les pone los corticoides orales recordando los efectos adversos anivel
cerebral psicosis , enojo, cataratas , moneras en boca, hay que hacer enjuague bucal,
puede haber hipertensin e hiperglicemias y a ni vel de sistema oseo puede haber
necrosis avascular de la cabeza del femoral.
Usamos beclometasona la dosis diaria es de 100 microgramos, las dosis bajas son las
mas seguras por que no tienen una mayor afectacin.
EN EL NIO DE 5 a 11 AOS
Las preguntas difieren si los sntomas los presentan mas de dos veces por semana ,
hablamos de las cuatro preguntas acerca de los sntomas diurnos o nocturnos y el uso de
B2 de rescate.
Su clasificacin de control de acuerdo al numero de sntomas es igual a la anterior.

PUNTOS CLAVE
Espirmetro cuando se inicia en tratamiento, a los tres y a los seis meses
Preguntar si el nio controla o no sus sntomas
Si gasta ms de un salbutamol por mes teniendo en cuenta que cada uno de ellos tiene
200 disparos , quien gasta ms de un cartucho est mal controlado
Si usa corticoides inhalados
Si tiene comorbilidades, obesidad o embarazo
Ingresos a UCI en crisis as no haya requerido ventilacin es un factor de riesgo
En el ltimo ao ha presentado ms de un factor de riesgo
Si su funcin pulmonar esta menor al 70%
Si su familia no tiene adherencia al corticoide, si los necesita frecuentemente o dosis
altas o si los necesita orales.
Nio en tabaquismo
EN ESTOS NIOS SE USAN LOS PASOS DE LOS ADULTOS CINCO PASOS ESCALONADOS

PASOS INICIALES
-B2 ante las crisis y dosis bajas de corticoides que lo que hacen bsicamente es mejorar los
sntomas y reducen hospitalizaciones .
Si no mejora con este tratamiento pasamos al paso numero 2
-

Se deja el corticoide a dosis baja con B2 segn necesidad y usualmente el corticoide por
tres meses
Si con esto no hay mejora lo mismo de lo anterior con antileucotrieno , cuando ya se
manejan dosis altas o dosis medias son nios que ya su nivel de control no ha sido
bueno.

En cuanto a las dosis bajas , medias y altas no se relacionan con pediatra porque todo cambia a
kg dosis.
En promedio dosis bajas de beclometasona es de 100 a 150 microgramos, dosis medias el dobles
hasta 400 y dosis altas hasta 800 a 1000 que son excesivas, idealmente las bajas y las moderadas
nuestra beclometasona es de 250 microgramos y ajustamos aun puf cada dos horas hasta
ajustar 500 microgramos .
y ya cuando estn controlados miramos el nivel de control que son los dos primeros pasos este
manejo es conocido como asma leve.
Asma moderada cuando se necesita corticoides a dosis leves o moderadas con antileucotrienos y
B2.
Asma severa es cuando el nio va a requerir antileucotrienos y B2 de accin prolongada.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
-

Sndrome rino-bronquial

Bronquiolitis

Reflujo gastroesofgico

Cuerpo extrao Todo nio con sibilancia puede tener cuerpo extrao y todo nio con
atelectasia i neumona en lbulo medio especifico buscar cuerpo extrao

Malformaciones de la va rea , fistulas gastroesofgicas

Fibrosis qustica , sntomas inespecficos por la delta508 nio con sndromes

respiratorios frecuentes

Displasia broncopulmonar, Prematuros

Epoc

Tbc , diferentes presentaciones clnicas , sintomtico respiratorio

Fallas cardiacas

Sx Hiperventilacin

Hper lucidez pulmonar

Malformaciones de cuerdas vocales o discordancias velo palatinas

Todo puede simular paciente asmtico, con una buena historia clnica, preguntas claves, examen
fsico, controles se puede controlar al paciente.
La mejor inhalo cmara es la aerochamber, se pierde adherencia, debemos ensearla a usar.