PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO

Centro Administrativo Arthur Pedro Muller

Secretaria Municipal Sade e Meio Ambiente
Farmcia Bsica Municipal
DOCUMENTAO
MEDICAMENTOS

NECESSRIA PARA ABERTURA DE PROCESSO SOLICITANDO

ESPECIAIS/OU EXCEPCIONAIS

SEGUNDO PORTARIA N38/2002

Formulrio de solicitao de medicamentos COMPLETO E CORRETAMENTE

preenchido pelo

mdico;

Receita mdica do SUS, em duas vias, sendo que o nome does) medicamento(s) deve(m) ser
prescrito(s) de acordo com a DCB(denominao

comum brasileira);

Cpia dos exames solicitados pela farmcia bsica;

DOCUMENTOS DO PACIENTE E DO RESPONSVEL (QUANDO APLICVEL):

Cpia da carteira de identidade;

Cpia do CPF;

Cpia do carto SUS;

Cpia do comprovante de residncia do usurio e telefone para contato;

PARA ABERTURA DO PROCESSO, ENTREGAR A DOCUMENTAO

BSICA DE PORTO (SECRETARIA DE SADE).

www.porlao.rs.gov.br

ACIMA NA FARMCIA

Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria da Sade
Coordenao de Poltica de Assistncia

Processo SPI:

Administrativo

Folha:

Judicial

Fanl'acutica

Cadastro de Usurios
CPF

RG

UF

Carto SUS

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIUJIIIIIIIIIIIIIIIII
Nome do Usurio

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Endereo

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
CEP

11111

H 111

Data de Nascimento

Sexo

I I I I I I I I I

Municpio

UF

11111111111111111111111111

UJ

Telefones
MasculinoD

Feminino

I I H

Celular

I I I H

I I I I I I H

I I I H

I I I I

Transplantado
D

Sim

No

Orgo Transplantado

Data do Transplante

I
I

I
I
I

Ignorado

,--IL_IL-I J__IJ__I..L_I..L_I_L_.L._....L_L._I
j_ I
I I li
I I
,--IL-I L-I L-I .L-ILI_.L-I.L-IJ__J__J__I j I I I I I I I I I
I I I I I ~_L_j_1 ....l..._l_.....L1
_J_I_LI_j_1__LI__t.1____i1
__ti___jI_Il.__L__l1
I
.1._!

CPF do Mdico Assistente

Dados preenchidos pelo Mdico Assistente

LI
Incio do tratamento

I I li 1111

l' CID SecundriO

Nome doC!D

I I I I I

I I

2' CID Secundrio

Nome do CID

I I I I I

LLI

3 CID Secundrio

Nome do CID

I I I I I

I I I I I I I I I I I I

I I

I.

I I

I I I I I I I I I I I I I I

l I I- I I 'I I I

I I I I I

I I

I I
I

I I I I I I I I I I I I

Observao

Cadastro de Responsvel
Nome do Responsvel

I I I I I I I I I I I I I I I I I f_j_J_. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
CPF

RG

UF

I I I I I I I I I I I I I I I I I i_j.J_UliJ UJ
I I I I I I I I I I I I I I lU' [J
D
Carto SUS

Data de Nascimento

I I I I I I I I I

Sexo

Macl'ulin'l

Feminino

Endereo

I I I I I I I I I I I I I I
11111
H 111
11111
CEP

Pas

I' I

I I I I i I I I I I I I I I I I I I I I I
i 1111
i 11111111111
UJ
_Uj_

UF

Municpio

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Telefones

Celular

IIHIIIHIIIIIIc-IIIIHIIII
E-mail

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Local

.....................................................
Data

)(

.
Assinatura do usurio ou representante

SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE

2- Nome do estabelecimento

1-Nmero do CNES*

r_

3-

de sade solicitante

Nome completo do Paciente*

5-Peso do paciente*

. ( I I hg

~~4~_:N:o:m=e~d:a~M~:e~d~o~p~a:c:~:n=t:e*~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

r
_

7-

B-

Medicamento(s)*

~Aijuffido

pacieMe*

L lcm

uantidade solicitada*
30 ms

1
2
3
4
5

9- CID-10*

10-Diagnstico

11-Anamnese*

12-Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?

o SIM. Relatar:
DNO

13-

Atestado de capacidade*

A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 30 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?

O NO

SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual

poder realizar a solicitao do medicamento
Nome do responsvel

14--Nome do mdico solicitante*

1B-CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: DPaciente

17-Assinatura e carimbo do mdico*

D Me do paciente

DOutro, informar nome: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---

D Branca

19-Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel*

D Amarela

D Preta

D Indgena. Informar Etnia: ~~~~~~~~~~~~~~~_

D Parda

D Sem informao

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGA

20-Telefone(s) para contato do paciente

Dor crnica

(nome do(a) paciente),

Eu, ______________________
declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes, principais
efeitos adversos relacionados ao uso de codena, morfina, metadona e gabapentina, indicados
para o tratamento da dor crnica.
Os termos mdicos foram explicados
e todas as dvidas foram resolvidas
pelo
mdico
(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a receber
podem trazer as seguintes melhoras:
alvio da dor;
melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de codena, morfina, metadona e gabapentina
na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;

codena: analgsico opioide fraco, usado para alvio da dor moderada; contraindicao
- diarreia associada a colite pseudomembranosa
causada por uso de cefalosporinas,
lincomicina ou penicilina e diarreia causada por envenenamento e dependncia de drogas
(incluindo alcoolismo); efeitos adversos mais comuns - sonolncia, constipao intestinal,
nusea e vmitos nas primeiras doses, reaes alrgicas, dificuldade de respirar, confuso
mental, viso dupla ou nublada, boca seca, perda de apetite, dificuldade para urinar;
morfina: analgsico opioide forte indicado para pacientes sem controle adequado da dor
(em grau moderado, intenso ou muito intenso) para os quais a dose pode ser aumentada
gradativamente, de acordo com a necessidade; contraindicaes - gravidez, insuficincia
respiratria, hipertenso intracraniana, insuficincia renal e heptica; efeitos adversos
mais relatados - sedao (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a partir de ento), nusea
e vmitos, dificuldade de respirar (pacientes com cncer desenvolvem rpida tolerncia);
constipao intestinal; confuso mental (pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento) e
reteno urinria; efeitos colaterais menos frequentes - fraqueza, dor de cabea, insnia,
perda de apetite, boca seca, coceira, batimentos acelerados do corao;

metadona: analgsico opioide sinttico de alta potncia, indicado como alternativa nos
casos de dor intensa, de difcil tratamento; contraindicao - insuficincia respiratria
grave; efeitos adversos mais relatados - dificuldade para respirar, delrio, tontura, nusea
e vmitos, suor excessivo; efeitos adversos menos frequentes - fraqueza, dor de cabea,
euforia, insnia, boca seca, perda de apetite, constipao, batimentos acelerados do
corao, dificuldade para urinar;
gabapentina: antiepiltico indicado para pacientes que apresentarem dor neuroptica;
efeitos adversos - diminuio das clulas brancas do sangue, constipao, secura na
boca, nuseas e vmitos, tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervosismo,
descoordenao, amnsia, ganho de peso, viso turva ou dupla, coceira na pele, rinite,
bronquite, faringite, tosse e infeces respiratrias, edema perifrico, febre.
O uso de qualquer dos opioides requer maiores precaues e cuidados em grvidas, em
pacientes que esto amamentando, em idosos e em crianas.
As habilidades motoras e a capacidade fsica necessrias para o desempenho de tarefas
potencialmente perigosas, como conduzir veculos ou operar mquinas, podem ficar comprometidas.

209

Protocolos

Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Quando no forem possveis a preveno e o tratamento dos efeitos colaterais. o medicamento dever ser
suspenso, em conformidade com a deciso mdica.
Os analgsicos opioides no causam dependncia facilmente; no causam depresso respiratria
clinicamente significante em pacientes com cncer, mesmo com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC);
no aceleram a morte nem deixam o paciente alheio ao ambiente em que est inserido.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvlo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:
( ) codena
( ) morfina
( ) metadona
( ) gabapentina
Local:

Data:

Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

~
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

ICRM:

I UF:

Assinatura e carimbo do mdico

Data:
..
Observaao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal. .

210

Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul

RAME052

- Relao de Medicamentos

Nome med.:

Pgina:

e CID

Data: 30/06/201515:53

CODEINA 30MG *PT.344/L.A2*

Cid - Doena

Cdigo: 12618
Cdigo SUS

Qtd Ressarcidas

R52.1 - Dor crnica intratvel

604050038

744

R52.2 - Outra dor crnica

604050038

744

Qtd Antecipadas