GUIA PRCTICA PARA LA

HABILITACION Y
CERTIFICACION DE
PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD
DECRETO 1011 Y RESOLUCION 1043
DE 2006, RESOLUCIONES 2680 Y 3763
DE 2007.
2006-2010.
ULTIMA VERSION/07/2008

SECRETARIA DISTRITAL
DE SALUD DE BOGOTA
DIRECCION DE
DESARROLLO DE
SERVICIOS
VIGILANCIA Y CONTROL
DE LA OFERTA
2

DIRIGIDO A PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD:
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES,
INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS
DE SALUD, TRANSPORTE
ESPECIAL, ENTIDADES CON
OBJETO SOCIAL DIFERENTE
AUTORES: ISABEL CRISTINA ARTUNDUAGA, JUAN DE DIOS
POLANIA, CLAUDIA MORA, AMELIA RODRIGUEZ, MIGUEL BOADA,
MARIA EUGENIA HENRIQUEZ, MARY BERNAL, GABRIEL MORE,
LILIANA ALVAREZ, OSWALDO VARGAS, LILIANA RINCON, JOHN
GARZON, YUDY RODRIGUEZ, ROCIO CARBONELL Y COMISIONES DE
VERIFICADORES DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION DE LA
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, VIGILANCIA Y
CONTROL DE LA OFERTA.
3

SECRETARA DE SALUD DE BOGOT

DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA
CARRERA 32 N 12-81 Piso 5 TEL. 3649090 EXT. 9551-9687
GUA PRCTICA PARA LA HABILITACIN Y CERTIFICACION DE IPS Y
PROFESIONALES INDEPENDIENTES
CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. METODOLOGIA
3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES
3.1
3.2

Resolucin para el Ejercicio de la Profesin

Certificado de Inscripcin o Registro Profesional ante la Secretara
Distrital de Salud (SDS)
3.3 Habilitacin o Inscripcin de Servicios de Salud
3.4 Radicacin de Novedades de Servicios de Salud
3.5 Distintivos de Habilitacin
3.6 Visita de Verificacin de Condiciones de Habilitacin
3.7 Certificado de Habilitacin
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de
Radiaciones Ionizantes
3.9 Carn de Radioproteccin
3.10 Licencia para Salud Ocupacional

4. ESTANDARES DE HABILITACIN
4.1 ESTANDAR 1: RECURSO HUMANO
4.1.1 Recurso Humano Asistencial
4.1.2 Verificacin de Ttulos y Documentos
4.1.3 Relacin y Hojas de vida del Recurso Humano
4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia Servicio
4.2 ESTANDAR 2: INSTALACIONES FISICAS
4.2.1 Caractersticas de la infraestructura
4.2.2 Autoevaluacin de la infraestructura
4

4.3 ESTANDAR 3: DOTACIN Y MANTENIMIENTO

4.3.1 Inventario de equipos
4.3.2 Hoja de vida de los equipos

Cronograma de mantenimiento preventivo y calibracin

Calidades del personal de mantenimiento de equipos

4.4 ESTANDAR 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS GESTIN
DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
4.4.1 Listado de medicamentos
4.4.2 Listado de dispositivos mdicos.
4.4.3 Proceso definido y documentado de Gestin de Medicamentos y
Dispositivos mdicos
4.4.4 Verificacin de registro INVIMA y el programa de farmacovigilancia y
tecnovigilancia.
4.4.5 Control de las condiciones de almacenamiento y uso de
medicamentos y dispositivos mdicos
4.4.6 Elaboracin de mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y
preparaciones magistrales.
4.5 ESTANDAR 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
4.5.1 Guas clnicas de atencin
4.5.2 Protocolos de procedimientos. Protocolos de manejo
4.5.3 Identificacin del origen de la enfermedad o accidente
4.5.4 Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC y
Sistema de Informacin para los usuarios
4.5.5 Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
PGIRHyS
4.5.6 Manual de Bioseguridad - Manual de Esterilizacin
4.5.7 Manual de descripcin del uso y reuso de dispositivos mdicos
4.5.8 Manual de Radioproteccin
4.5.9 Socializacin, implementacin, aplicacin, adopcin y adherencia de
Guas, Protocolos, Manuales, Instrumentos, etc.
4.6 ESTANDAR 6: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
4.6.1 Historia Clnica: definicin descripcin, contenidos mnimos
identificacin, Evolucin
4.6.2 Registros Asistenciales
4.6.3 Consentimiento Informado
4.6.4 Anexos de la Historia Clnica

de

4.7 ESTANDAR 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

4.8 ESTANDAR 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
4.9 ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS
4.9.1 Diseo y operacionalizacin de los indicadores

Elaboracin de la Ficha Tcnica del indicador

5

Estandarizacin de las fuentes

Definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de las metas

5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Para IPS)
5.1 Condiciones de Capacidad Tcnico Administrativa
5.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera

Certificacin de Suficiencia Patrimonial y Financiera

6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PGINAS DE INTERNET.
7. GLOSARIO DE TERMINOS
8. LISTA DE ANEXOS

1.

INTRODUCCION

El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud

(SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue
creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas y
establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro (4) componentes as:
1. El Sistema nico de Habilitacin.
2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud.
3. El Sistema nico de Acreditacin.
4. El Sistema de Informacin para la Calidad.
La CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD es la provisin de servicios de salud a
los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs
de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos
usuarios.
Para cumplir con esto es necesario contar con unas CONDICIONES DE
CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA que no es otra cosa que los
estndares bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan,
as:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Recurso Humano,
Infraestructura - Instalaciones Fsicas - Mantenimiento;
Dotacin-mantenimiento;
Medicamentos y Dispositivos mdicos para uso humano y su Gestin;
Procesos Prioritarios Asistenciales;
Historia Clnica y Registros Asistenciales;
Interdependencia de Servicios;
Referencia de Pacientes y
Seguimiento a Riesgos en la prestacin de servicios de salud.
7

Estos se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos

que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin
del servicio de salud.
Los profesionales independientes solamente estarn obligados al cumplimiento
de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica en lo que les sea
aplicable.
Para el Sistema nico de Habilitacin (Resolucin N 1043 de 2006,
Resoluciones N 2680 y N 3763 de 2007), por las cuales se establecen las
condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin, la Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud - Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretara Distrital
de Salud, (SDS), adicionalmente a los procesos de capacitacin colectiva,
personalizada y a la asesora permanente que ofrece, presenta la siguiente
GUA PRCTICA PARA LA HABILITACIN Y CERTIFICACIN DE IPS Y PROFESIONALES
INDEPENDIENTES, que corresponde a una informacin general con instrucciones y
ejemplos de tablas, cuadros, formatos, guas, protocolos y manuales,
relacionados con diversos aspectos requeridos para facilitar:
a. Los trmites que realizan los prestadores ante la SDS, Vigilancia y
Control de la Oferta.
b. El cumplimiento de los criterios contenidos en los estndares de
habilitacin establecidos en:
El Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 (Manual
nico de Estndares y de Verificacin): Anexo N 1;
El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 (Manual
nico de Procedimientos de Habilitacin): Anexo N 3;
Los Anexos Tcnicos N 1 y N 2 de la Resolucin 2680 de 2007:
Anexo N 2 y Anexo N 4 respectivamente y
El Anexo Tcnico de la Resolucin 3763 de 2007: Anexo N 2A
c. La implementacin del componente de auditoria del SOGCS mediante el
desarrollo del Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud PAMEC, para IPS.
d. El cumplimiento de los componentes de las condiciones de capacidad
tcnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera de las IPS
a las cuales les aplique.
Este es un documento tcnico elaborado por Vigilancia y Control de la
Oferta, con el nico propsito de facilitar a los Prestadores de Servicios de
Salud, la comprensin e implementacin de la normatividad vigente y la
informacin y preparacin adecuada para:
a. Lograr la inclusin legal en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud del Distrito Capital mediante la realizacin de los
siguientes procedimientos documentales ante el ente territorial:

 Certificado de Inscripcin para profesionales, tecnlogos, tcnicos y

auxiliares de las reas de la salud ante la SDS.
Realizar su autoevaluacin previa al proceso de habilitacin.
Habilitacin o Inscripcin de sus Servicios de Salud.
Radicacin de Novedades de sus Servicios de Salud.
Obtencin de los Distintivos de Habilitacin para los servicios
inscritos.
Certificado de Habilitacin
Licenciamiento de equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes.
Carn de Radioproteccin
Licencia para Salud Ocupacional
b. Recibir la visita por parte de la SDS para la verificacin de las condiciones
de Habilitacin de los servicios ofertados.
c. Garantizar el mantenimiento y mejoramiento continuo de las condiciones
de la calidad de sus servicios.
Esta GUA es una herramienta que ofrece una orientacin sobre la mayora de
los aspectos contemplados en las normas y en los estndares; los prestadores
de servicios de salud inscritos en la SDS deben recordar que son los
responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitacin y que deben
garantizar que estas se preserven en los servicios que oferta.
Desde este documento Usted podr acceder a la totalidad de los anexos y
normas que se relacionan, solamente debe tener en cuenta que cada anexo o
norma que se encuentre marcada con color verde y en letra azul lo debe abrir
colocando el cursor sobre el que desee y luego oprime al mismo tiempo la tecla
Control + Clic, e inmediatamente se abrir.
Los prestadores de servicios de salud tienen la libertad para hacer o no uso del
material aqu propuesto para los efectos de construccin de su propia
documentacin y para el cumplimiento de la norma, cuidando siempre de
incluir, desarrollar, aplicar y cumplir en sus servicios las condiciones exigidas
por la normatividad vigente.

2. METODOLOGIA

Este documento lo encontrar desarrollado y organizado en la siguiente forma:

Inicialmente se presentan aspectos generales del Sistema Obligatorio de

Garanta de la Calidad y se muestran los fundamentos de la presente Gua.

A continuacin se describen los procedimientos para realizar u obtener la

documentacin en el Registro Especial de Prestadores.

Posteriormente se explican y desarrollan los aspectos ms relevantes de

cada uno de los nueve estndares de habilitacin y de las condiciones de
capacidad tcnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera,
que les servirn a los prestadores de servicios de salud para que realicen su
propio proceso de autoevaluacin y para que verifiquen el cumplimiento de
las condiciones de habilitacin establecidas en las normas, que les sern
requeridas en el proceso de verificacin.

Se presenta un listado con la Normatividad de referencia y con algunas

direcciones electrnicas donde los prestadores pueden consultar la
informacin, documentacin y dems normas relacionadas.

Finalmente se incluyen los Anexos que corresponden a los textos,

instrucciones, tablas y cuadros, varios de ellos mediante ejemplificacin con
formatos bsicos, que podrn ser utilizados por los prestadores de servicios
de salud para realizar la habilitacin de los servicios y obtener su
certificacin. Estos anexos se presentan en archivos, en formatos Word o
Excel, para facilitar su manejo y utilizacin. El presente documento general
contiene enlaces e hipervnculos con dichos anexos.

Todo esto estar consignado tambin en un nuevo paquete de archivos

actualizados que contendr la misma informacin de este documento, con
10

todos los anexos y con otros numerosos archivos concernientes a la

normatividad y temas de inters que pueden ser descargados de la pgina
Web de la SDS y que tambin pueden ser grabados en CD por la SDS a los
prestadores que as lo deseen.

11

3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES

3.1 Resolucin Para el Ejercicio de la Profesin y Ocupaciones del rea

de la Salud
Este trmite lo realizaba hasta hace algunos aos el Ministerio de Salud,
(actualmente Ministerio de la Proteccin Social); ahora se debe tramitar ante la
SDS, se debe solicitar para poder ejercer la profesin a nivel nacional y por una
sola vez; se demora veinte (20) das hbiles su emisin; la deben solicitar:

Quienes se hayan graduado en Bogot o en otra Ciudad o Departamento

y que hayan realizado el Servicio Social Obligatorio en Bogot (Mdicos,
Odontlogos, Bacterilogos y Enfermeras).
Quienes se hayan graduado en Bogot o en otra Ciudad o Departamento
y que hayan participado en el sorteo de plazas para el Servicio Social
Obligatorio en Bogot y hayan sido exonerados. (Mdicos, Odontlogos,
Bacterilogos y Enfermeras). Estos profesionales no deben traer ningn
documento que soporte la exoneracin ya que en la SDS se encuentran
los listados de quienes participaron en el sorteo y fueron exonerados.
Las diferentes disciplinas del rea de la salud que no requieran realizar
Servicio Social Obligatorio y
se hayan graduado en Bogot
(Profesionales, Tcnicos, Tecnlogos, Auxiliares, etc.).

Los interesados deben presentar en el primer piso del edificio administrativo de

la SDS de Bogot, Oficina de Registros (Carrera 32 N 12-81 nueva
nomenclatura), los siguientes documentos:
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE RESOLUCIN DEL EJERCICIO DE LA
PROFESIN
1. Diploma de Grado
NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN
2. Acta de Grado
PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA; LAS COPIAS DE
LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN
3. Cdula o Documento de
TAMAO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIN
Identidad
4. Nombramiento para

PARA MDICOS, ODONTLOGOS, BACTERILOGOS Y

12

realizacin del Servicio Social

Obligatorio
5. Certificacin de finalizacin del
Servicio Social Obligatorio

ENFERMERAS QUE SE HAYAN GRADUADO EN BOGOT

O EN OTRA CIUDAD O DEPARTAMENTO Y HAYAN
REALIZADO EL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO EN
BOGOT.

Recuerde que para los tcnicos, tecnlogos y profesionales el diploma de grado

debe haber sido registrado por parte de la universidad o institucin que lo
expidi.
Para los profesionales que se gradan en el exterior deben presentar adems
de lo relacionado en la tabla anterior la resolucin de convalidacin emitida por
el Ministerio de Educacin.
Los Profesionales en Trabajo Social por no ser profesionales de la salud no
requieren realizar este trmite.
ESTE TRMITE NO TIENE NINGN COSTO.
3.2 Certificado de Inscripcin
La Ley 1164 del 3 de octubre de 2007 delega la funcin de realizar los
certificados de inscripcin a las Colegiaturas, pero como se encuentra
actualmente en reglamentacin, por el momento se solicita el certificado ante
la SDS de Bogot.
As, todos los profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares de las reas
de la salud para que puedan ejercer en Bogot deben tener u obtener el
Certificado (Carn) de Inscripcin el cual deben solicitar en la oficina de
Registros ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura), cumpliendo los siguientes
requisitos:
REQUISITOS PARA EXPEDICION O RENOVACION DE CERTIFICADO DE
INSCRIPCION
1. Resolucin de autorizacin del
NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE
ejercicio profesional
DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA,
LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER
2. Diploma de Grado
PRESENTADAS EN TAMAO CARTA Y NO
3. Acta de Grado
REQUIEREN AUTENTICACIN
4. Cdula o Documento de Identidad
5. *Presente el Comprobante de Ingreso de Tesorera.
6. Presntese personalmente ya que se requiere tomarle una fotografa para la
expedicin del carn.

*Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco

de Occidente el valor de Treinta y un mil pesos ($31.000) a nombre del
Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta N 200827681, Cdigo
2129901. (Este valor es el correspondiente para el ao 2008). Presente el
original del Recibo de Consignacin del banco en la oficina de Tesorera
(primer piso de la SDS), donde se le expedir el Comprobante de Ingreso
de Tesorera.

13

Para su comodidad puede efectuar la consignacin en la oficina del Banco de

Occidente del primer piso de la SDS y realizar el trmite de Tesorera en el
mismo sitio.
Si requiere Duplicado del Carn de Inscripcin y se inscribi despus de
1998 debe realizar la consignacin por el mismo valor y en la misma cuenta,
solicitar el *Comprobante de Ingreso de Tesorera y presntese en la
ventanilla de la Oficina de Registros de la SDS de Bogot con el Comprobante
para que le sea expedido el duplicado del carn.
3.3 Habilitacin o Inscripcin de Servicios de Salud
La Habilitacin es el procedimiento mediante el cual los prestadores de
servicios de salud (IPS, Profesionales Independientes y Servicios de Transporte
o Traslado Asistencial de Pacientes), Inscriben ante la SDS los servicios que
prestan en el Distrito Capital. Los documentos se entregan personalmente en
la Oficina para Habilitacin ubicada en el segundo piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura)
de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (nunca se deben radicar los
documentos en CORRESPONDENCIA).
Estos documentos son:
PARA HABILITAR SERVICIOS DE SALUD SE REQUIERE:
DOCUMENTOS
Formulario de Inscripcin (Versin 4.0)
debidamente diligenciado, impreso en original y
copia de acuerdo con el instructivo. Este
documento debe imprimirse con todas las hojas
y, adems, grabarse diligenciado en el CD. No
se requiere impresin a color. Ver Anexo N 7
Documentos de Autoevaluacin para la
Habilitacin (Corresponden a: Anexos Tcnicos
N 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680
de 2007 y 3763 de 2007). NO debe entregar la
impresin que realiz de su Autoevaluacin; la
que diligenci, grbela en un CD para
presentarla a la SDS. (Ver instructivo para
elaborar la autoevaluacin en el Anexo
N 5)
Acto de creacin de la institucin en original
(Cmara de Comercio; actualizada y no mayor
a tres meses, Personera jurdica, Acuerdo,
segn sea el caso).
Copia del documento de identificacin del
Profesional independiente o del Representante
Legal de la IPS.
Si inscribe servicios especializados debe anexar

PROFESIO
NALES
INDEPEN
DIENTES

IPS

TRANSPO
RTE
ESPECIAL

OBJETO
SOCIAL
DIFERENT
E

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO
14

copia del diploma de la especialidad; si la

especializacin fue realizada en el exterior se
requiere de la convalidacin por parte de la
entidad competente (ASCOFAME, el ICFES o
actualmente el Ministerio de Educacin). Solo
se inscriben especialidades que son soportadas
legalmente por el titulo expedido por una
institucin reconocida por el estado y/o la
respectiva convalidacin.
Certificacin de suficiencia patrimonial y
financiera de la IPS en original, expedida por
contador titulado y/o Revisor Fiscal. Importante
registrar en cada tem los valores en cifras
APLICANDO EL EJEMPLO que encontrar en el
Anexo N 43
Para inscribir el servicio de radiologa e
imgenes diagnsticas DEBE anexar copia de la
licencia de funcionamiento de los equipos.
Para inscribir la consulta de Salud Ocupacional
DEBE anexar copia de la licencia de salud
ocupacional
Copia de la tarjeta profesional del Contador y/o
Revisor Fiscal.
Programa de Auditora para el Mejoramiento de
la Calidad (PAMEC). Este documento NO debe
imprimirse, solamente debe DILIGENCIARLO y
grabarlo en el CD que usted entregar. Anexo
N 29 (Gua para la formulacin e
implementacin del PAMEC)
En el CD tambin presente los siguientes
archivos grabados:
Documentos de Autoevaluacin
DILIGENCIADOS;
Formulario de inscripcin DILIGENCIADO.
Si la IPS declara servicio de Traslado Asistencial
de Pacientes, adems debe anexar: copia de la
tarjeta de propiedad de los vehculos y de la
revisin tcnico - mecnica expedida en los
lugares autorizados por la Secretara Distrital
de Movilidad; si el modelo del vehculo es del
ao vigente no se requiere presentar la revisin
Tcnico-Mecnica.

NO

SI

SI

SI

SI

NO

SI

SI

SI

NO

SI

NO

SI

SI

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

SI

SI

SI

*Las

entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de

salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera
exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no
incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con
las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica y no les ser exigido el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en
salud, PAMEC. (Si habilitan servicios hospitalarios y/o quirrgicos deben
15

cumplir con las condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia

patrimonial y financiera y tcnico administrativas, adems del PAMEC).
Nota: si el prestador de servicios de salud pierde el formulario de inscripcin
y/o de novedades debe solicitar a la Secretaria Distrital de Salud copia del
formulario, a travs de un oficio radicado en el CDI anexando copia del
denuncio de perdida.
IMPORTANTE:
LA TOTALIDAD DE LOS REQUISITOS PARA LA HABILITACION DE LOS
SERVICIOS
DE
TRANSPORTE
ASISTENCIAL
DE
PACIENTES
(AMBULANCIAS) LO ENCONTRARA EN UNA PRESENTACIN QUE SE
ENCUENTRA EN EL ANEXO N 45 (GUA PRCTICA PARA LA
IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACIN PARA
SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES) DE ESTE
DOCUMENTO
Entindase por AUTOEVALUACIN PARA EL PROCESO DE HABILITACIN, el ejercicio
que usted realizar revisando las caractersticas de cada uno de los servicios
que va a inscribir o habilitar, contra los estndares y criterios de habilitacin,
para que usted mismo califique y determine si su servicio C UMPLE con todos y
cada uno de los criterios establecidos en las normas que le aplican a sus
servicios.
La AUTOEVALUACIN PARA EL PROCESO DE HABILITACIN se debe realizar
nicamente para:
La Inscripcin (Habilitacin) de servicios o instituciones nuevas
El reporte de Novedades de apertura de servicios en instituciones que ya
se encuentran funcionando.
Y los reportes de Novedades de:
9 Apertura de servicios
9 Apertura de nueva sede
9 Cambio de domicilio (cuando ello implique cambio de localizacin
fsica)
9 Apertura de camas
9 Apertura de salas
9 Transformacin de la institucin que implique cambio de Nit, o
creacin de una nueva.
9 Apertura de una modalidad de atencin
9 Cambio de sede principal (Si en la sede principal se realizan
actividades asistenciales).
9 Cambio de complejidad del servicio
9 Apertura de ambulancias
9 Cambio de nomenclatura
9 Cambio de representante legal
9 Disolucin/liquidacin

16

Las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluacin para

la Habilitacin, se encuentran en el Anexo N 5, que acompaa ste
documento. Este Anexo incluye tambin un CUADRO EJEMPLO DE CDIGOS POR
ESTNDARES PARA LA AUTOEVALUACIN, que se presenta como un MODELO Y EJEMPLO
donde se relacionan la mayora de los cdigos del Anexo Tcnico N 1 de la
Resolucin 1043 de 2006 para los siguientes servicios: medicina general y
especializada, enfermera, odontologa general y especializada, optometra,
laboratorio clnico; con el fin de facilitar la elaboracin de la autoevaluacin de
quienes cuenten con estos servicios. Para realizar la autoevaluacin del servicio
de transplantes deber revisar adicionalmente al anexo tcnico 1 de la
resolucin 1043 de 2006, el anexo tcnico 2 de la misma resolucin y la
resolucin 2680 de 2007.
Una vez que usted ha realizado la autoevaluacin, revise el Anexo N 6,
(PASOS Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA HABILITACIN O INSCRIPCIN Y/O REPORTE DE
NOVEDADES) donde se describen los requisitos exigidos, para verificar que
CUMPLE con la totalidad de ellos; luego proceda a diligenciar el formulario de
inscripcin y/o de novedades de apertura de servicios (Anexo N 7 y Anexo
N 8), segn corresponda. Rena la documentacin que presentar para
realizar la inscripcin de sus servicios.
La Resolucin 2680 de 2007 define:
Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a prestar nuevos servicios de
urgencias, previo al proceso de inscripcin, debern ser verificados por la
entidad territorial correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la solicitud
de la habilitacin [para Bogot debe solicitar la visita de verificacin previa a la
inscripcin del servicio, por escrito, a Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS]. Si durante este plazo la entidad territorial no ha realizado la visita para
efectos del cumplimiento de las condiciones de verificacin, dicho servicio
podr realizar el proceso de inscripcin.
PARAGRAFO: En la visita previa al proceso de inscripcin de los servicios de
urgencias se verificarn todos los estndares, excepto, los de recurso humano
e historias clnicas, los cuales sern verificados en la visita inmediatamente
siguiente a la apertura del servicio de urgencia.
OFERTA DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud solo podrn
anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con su naturaleza y los servicios
habilitados.
TENGA EN CUENTA QUE:
Usted tambin puede obtener esta informacin a travs de:
1. La pgina Web del Ministerio de la Proteccin
www.minproteccinsocial,gov.co
o
la
Web
de
la

social
SDS
17

www.saludcapital.gov.co, en el enlace Sistema Obligatorio de

Garanta de la Calidad y/o Trmites.
2. Un CD sellado que entregue en la oficina de habilitacin de la SDS
dnde se le grabar la informacin requerida.
Se sugiere a los prestadores obtener esta documentacin y
estudiarla para realizar la habilitacin.
Si al realizar la Autoevaluacin por algn motivo el servicio evaluado no
cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad
exige, no debe habilitar, prestar, ni ofertar ese servicio.
Recuerde que al abrir en el computador los formularios de Inscripcin y/o
Novedades Anexo N 7 y Anexo N 8 stos presentan, en algunas
celdas, unos mens que se despliegan cuando se sita el cursor en ellas,
para seleccionar la respuesta que corresponde a su caso; adems hay
otras celdas que se encuentran bloqueadas, con la intencin de que no se
pueda registrar nada all y as ayudar al prestador a definir las opciones
de seleccin, por ejemplo, en el caso de las modalidades y las
complejidades de los servicios.
Los Prestadores de Servicios de Salud solamente podrn habilitar
servicios que puedan soportar con ttulos expedidos por una institucin
educativa debidamente reconocida por el Estado, o convalidados por el,
ASCOFAME, el ICFES y /o el Ministerio de Educacin.
Diligencie el Formulario de Inscripcin sealando todos los servicios que
oferta de manera permanente, la modalidad y el grado de complejidad en
el que se presta. NO OLVIDE Imprimir la totalidad del formulario. Por
ejemplo en radiologa tenga en cuenta que de acuerdo a la complejidad a
BAJA corresponde: RIA, Periapical y Angiografa Ocular, para MEDIANA:
Porttil, Convencional, Mamografa, Osteodensitometra y ALTA:
Combinado (Convencional + Fluoroscopia), Scanner, Dentalscan,
Radioterapia, Medicina Nuclear, Pet (Tomografa por Emisin de
Positrones), Arco en C, entre otros.
El Formulario de Inscripcin debe estar firmado SIEMPRE por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio segn sea el caso, anotando el nmero de
su documento de identificacin.
Solo se inscriben las sedes asistenciales ubicadas en Bogot y/o los
servicios que se prestan en Bogot.
Para habilitar servicios que cuenten con equipos o fuentes que emitan
radiaciones o servicios de consulta externa de Salud Ocupacional los
cuales requieren la licencia de funcionamiento, SIEMPRE se debe
presentar. NO se habilitaran los servicios que se encuentren en tramite
es decir los que presenten el oficio de radicado de la documentacin para
la solicitud de la licencia.
La totalidad de las sedes de una IPS deben incluir en los documentos
para la inscripcin, una copia de la cmara de comercio donde figure la
razn social, el nombre comercial de la sede y la direccin de la sede.
Los Servicios de Farmacia, esterilizacin, Lactario-Alimentacin, Sala de
yesos, Sala ERA, Sala de reanimacin, Sala de rehidratacin oral y Sala
general de procedimientos menores no pueden habilitan solos como nico
18

3.4

servicio, teniendo en cuenta que siempre forman parte de un servicio

(consulta externa , urgencias, hospitalizacin, etc.). de una IPS o de un
Profesional Independiente segn sea el caso.
Si un Prestador de servicios de salud va a habilitar o inscribir un servicio
de Consulta Externa 356 (Otras Consultas de Especialidad. Cual?) o de
Promocin y Prevencin 905 (Promocin en Salud) o 906 (Otra, Cual?)
del formulario de inscripcin, siempre debe anexar un oficio de acuerdo
con el modelo del Anexo N 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS), dnde se especifique el Nombre del
prestador o la Razn Social, el nmero del documento de identificacin o
el NIT, el nombre del servicio y que adems contenga la direccin del
lugar donde se prestan los servicios.
Los servicios de Promocin y Prevencin que el prestador quiera habilitar
deben estar incluidos dentro de los programas estipulados en la
Resolucin 412 de 2000, y no es necesario que anexe carta especificando
las charlas que dicta.
El prestador que realice atencin prehospitalaria en aglomeraciones en
pblico o eventos en pblico puede inscribirla en el formulario de
inscripcin, en servicio de Promocin y Prevencin 906 (Otra, Cual?) del
formulario de inscripcin, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con
el modelo del Anexo N 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS).
La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluacin y de
los Formularios de Inscripcin y/o Novedades NO debe modificarse,
solamente diligenciarlos.
Recuerde que en el Decreto 1011 de 2006 se aclara que: Artculo 22.
Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben
cumplir con los estndares de habilitacin y no se aceptar la suscripcin
de planes de cumplimiento para dichos efectos. Esto quiere decir que el
da de la visita de verificacin el prestador debe cumplir con la totalidad
de los estndares segn el servicio que oferta y presta.
La habilitacin de servicios de salud ante la SDS de Bogot o la asistencia
tcnica por parte de personal de esta entidad NO TIENEN NINGN COSTO
para el prestador de servicios de salud.
En caso de prdida del formulario de inscripcin o de novedades, el
prestador adems de la solicitud de la copia de ste por escrito, debe
anexar copia del denuncio de prdida del mismo.
Para realizar el proceso de autoevaluacin para los servicios donde se
emplean equipos, fuentes y materiales con emisin de radiaciones
ionizantes puede utilizar como ayuda la matriz del Anexo No. 47 que le
ayudar a identificar los criterios que le aplican por cada servicio.
Radicacin de Novedades de Servicios de Salud

Las novedades son cambios o modificaciones en la oferta de los servicios de

salud, posteriores al proceso de inscripcin. En la Resolucin 2680 de 2007,
que modifica las novedades descritas en la Resolucin 1043 de 2006, se
encuentran establecidas y actualizadas las siguientes:
19

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Apertura de servicios
Apertura de nueva sede
Cambio de domicilio
Cambio de Representante Legal
Cambio de Director o Gerente
Cambio de Nomenclatura
Cierre de prestador
Cierre de servicios temporal o definitivo
Cierre de una sede
Cierre o apertura de camas
Cierre o apertura de salas
Disolucin o liquidacin de la entidad o estar adelantando alguno de estos
procesos
Cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razn
social
Transformacin de la institucin que no implique cambio del NIT, o
creacin de una nueva
Cambio de Horario de atencin
Cierre o apertura de una modalidad de atencin
Cambio de sede principal
Cambio de complejidad del servicio
Cierre o apertura de ambulancias

Para el diligenciamiento de las anteriores Novedades, se debe utilizar el

formulario de novedades versin 4.0.
El formulario de novedades diligenciado (Anexo N 8) se debe presentar en la
oficina de Habilitacin ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de
la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a
viernes de 8:00 a.m. - 4:00 p.m.
La Resolucin 2680 de 2007 que modifica la Resolucin 1043 de 2006
establece para las novedades de servicios de salud lo siguiente:
Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitacin
que se le otorg para que esta lo custodie.
En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) ao, la entidad territorial encargada de su custodia,
deber devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
La novedad de cierre temporal de servicios que presenten los prestadores
de servicios de salud ser por un tiempo no superior a un (1) ao. Este
lapso podr ser ampliado hasta por un periodo igual, parta lo cual, el
prestador presentar la solicitud por escrito al ente territorial
correspondiente con una antelacin de treinta (30) das al vencimiento
20

del periodo inicial, a fin de mantener el distintivo de habilitacin del

servicio.
Artculo 3, Pargrafo: En la visita previa al proceso de inscripcin de los
servicios de urgencias se verificarn todos los estndares, excepto, los de
recurso humano e historias clnicas, los cuales sern verificados en la
visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.
TENGA EN CUENTA QUE:
El prestador puede entregar un CD nuevo en la oficina de habilitacin de
la SDS y solicitar copia de la normatividad vigente y de los formularios de
novedades y archivos para el proceso de novedades. Se sugiere a los
prestadores obtener esta documentacin y estudiarla para realizar la
novedad.
Si al realizar la Autoevaluacin por algn motivo el servicio no cumple o
no puede cumplir con las condiciones que la normatividad estipula no
debe realizar novedad de apertura, ni prestar, ni ofertar el o los servicios.
Diligencie el formulario de novedad sealando solamente los servicios que
presenten novedades, la modalidad y el grado de complejidad en el que
se presta.
El formulario de novedades SIEMPRE debe estar firmado por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio segn sea el caso, anotando el nmero de
su documento de identificacin.
Solo se deben radicar novedades en la SDS de Bogot para las sedes
ubicadas en Bogot y/o los servicios que se presten en esta ciudad.
Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de horario de atencin siempre debe anexar una carta
especificando el horario antiguo en el que prestaba y el nuevo en el que
va a prestar los servicios, el nombre del prestador o la Razn Social, el
nmero del documento de identificacin o el NIT.
Cuando un Profesional Independiente va a realizar novedad de cambio de
domicilio debe presentar formulario de novedades diligenciado, las IPS
adems del formulario deben anexar Cmara de Comercio actualizada.
Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de nomenclatura, se solicita que anexe, al formulario de
novedades, una copia de la carta emitida por Catastro Distrital, las IPS
pueden presentar lo anterior o anexar la Cmara de Comercio
actualizada.
Para realizar novedades de apertura de servicios que cuenten con
equipos, fuentes
o material que emitan radiaciones ionizantes y
requieran Licencia de funcionamiento SIEMPRE se debe presentar la
Licencia, NO se recibirn las novedades de apertura de los servicios que
presenten el oficio de radicado de la documentacin para la solicitud de la
licencia.
Si en la licencia de funcionamiento para el equipo, fuente o material de
radiaciones ionizantes cambia el recurso humano ocupacionalmente
21

expuesto se deber radicar oficio en Vigilancia y Control de la Oferta,

haciendo alusin al numero de la resolucin de la licencia, fecha de
expedicin, cdigo del prestador y las modificaciones del recurso humano
teniendo en cuenta la idoneidad exigida para el servicio y anexando copia
del carnet de proteccin radiolgica.
La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluacin y de
los Formularios de Novedades NO debe modificarse excepto en lo
correspondiente a su diligenciamiento.
La radicacin de novedades de servicios de salud ante la Secretara
Distrital de Salud de Bogot NO TIENE NINGN COSTO para el
prestador.
Para ver las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la
Autoevaluacin para la Habilitacin y para las Novedades de Apertura
de Servicios, consulte el Anexo N 5 (INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE
LA AUTOEVALUACIN PARA LA HABILITACION Y NOVEDADES DE APERTURA DE PROFESIONALES
INDEPENDIENTES E IPS).

3.5 Distintivos de Habilitacin.

El Distintivo de Habilitacin es un smbolo dirigido a los usuarios que garantiza
que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que ser objeto de
verificacin para obtener el certificado de habilitacin.
Una vez que el prestador de servicios de salud ha realizado correctamente la
inscripcin o habilitacin de sus servicios, Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS de Bogot, le entregar inmediatamente el o los Distintivos de Habilitacin
correspondientes al o los servicio(s) habilitado(s).
Los prestadores que realizaron la habilitacin de sus servicios y que por alguna
circunstancia no se les pudo hacer entrega de el o los distintivos de habilitacin
en ese momento, se entregarn en el segundo piso del edificio administrativo
de la SDS de Bogot, oficina de Habilitacin (Carrera 32 N 12-81 nueva
nomenclatura), personalmente en el caso de Profesionales Independientes (los
profesionales independientes NO pueden autorizar a un tercero para la
recepcin de distintivos), para IPS la entrega se realizar al Representante
Legal de la IPS o por autorizacin escrita a alguno de los siguientes
profesionales de la Institucin: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o
Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de
identificacin del Representante Legal.
Para solicitar los distintivos, tanto los Profesionales Independientes como las
IPS, deben presentar el formulario de Inscripcin y/o de Novedades donde
figuran los servicios habilitados.
Los prestadores de servicios de salud que fueron certificados con la
normatividad anterior (Decreto 2309 de 2002, Resolucin 1439 de 2002) o que
22

han sido certificados con la normatividad vigente (Decreto 1011 de 2006,

Resolucin 1043 de 2006, Resolucin 2680de 2007, Resolucin 3763 de 2007)
deben acercarse a la direccin indicada anteriormente presentando el
certificado de habilitacin o el formulario de inscripcin y/o novedades, para
solicitar el o los distintivos correspondientes para los servicios certificados.
Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deber
fijarlo (sin laminar) en lugar visible al pblico y cerca al acceso del servicio
especfico que se encuentra habilitado.
El prestador que ostente el Distintivo de Habilitacin en un servicio se
compromete a:
Mantener permanentemente las condiciones de habilitacin con que lo
obtuvo.
Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto
anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en
cualquier caso la prestacin de servicios de salud en condiciones
inferiores a las definidas por la normatividad especfica mientras es
exhibido.
Fijar el Distintivo de habilitacin que le haya sido otorgado en las
condiciones previstas en la norma sobre su uso.
No adulterar, modificar, duplicar por cualquier medio el Distintivo de
Habilitacin. Tampoco se puede laminar teniendo en cuenta que al
realizar este proceso se deteriora el holograma o sello de seguridad. El
Prestador DEBE velar por su buen estado y conservacin.
No fijar un facsmil de cualquier naturaleza diferente al original.
Promover la informacin a los usuarios sobre su propsito y significado.
No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las
condiciones de habilitacin exigidas.
Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar
novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulacin por
parte de esta Entidad.
COSTO DEL DISTINTIVO: El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de
2006 refiere al respecto lo siguiente:
Costo: La primera emisin del Distintivo de Habilitacin no tendr costo para
la entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedicin por
cualquier motivo, as como los distintivos requeridos con posterioridad al
primer envo coincidente con la renovacin o inscripcin de nuevos servicios
que obliga la presente norma, supondr el cobro del costo de produccin del
Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y ser asumido por el
prestador interesado.
ASPECTO FSICO DEL DISTINTIVO.
23

Se muestra aqu un ejemplo del aspecto fsico de uno de los distintivos de

habilitacin que entrega la SDS de acuerdo con lo establecido en el Anexo
Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006.

IMPORTANTE TENER EN CUENTA:

La Resolucin 2680 de 2007 que modifica la Resolucin 1043 de 2006

establece para los distintivos lo siguiente:
Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitacin
que se le otorg para que esta lo custodie.
Cuando se presente la revocatoria de la habilitacin de un determinado
servicio, por parte del ente territorial, el prestador de servicios de salud,
deber devolver el distintivo de habilitacin.
En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) ao, la entidad territorial encargada de su custodia,
deber devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
24

 Con posterioridad a la fecha de devolucin del distintivo de habilitacin

por parte del prestador de servicios de salud o cuando este distintivo
presente deterioro, la entidad territorial correspondiente podr destruirlo.
En caso de prdida del distintivo, adems de la solicitud escrita de
reposicin, se debe anexar copia del denuncio de prdida de ste.
Cuando se ha tomado medida de seguridad y se ha retirado distintivo,
una vez sea levantada dicha medida por la comisin, el prestador deber
acercarse, a las instalaciones de la Secretara Distrital de Salud 2 piso,
con la copia del acta de levantamiento de medida, para que le sea
devuelto el distintivo que se haba retirado.
3.6 Visita de Verificacin de Condiciones de Habilitacin
Es importante tener en cuenta que la norma (Resolucin 1043 de 2006)
establece:
ARTCULO 8.- VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDICIONES PARA LA HABILITACIN. Las visitas de verificacin de las
condiciones de la habilitacin, deben ser notificadas como mnimo con un (1)
da de antelacin a su realizacin y efectuarse de acuerdo con los lineamientos
establecidos en el Manual nico de Procedimientos de Habilitacin Anexo
Tcnico No. 2, que hace parte integral de la presente Resolucin. Una vez
notificada la fecha de visita de verificacin al prestador, ste no podr
presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no
haya concluido.
Es deber y responsabilidad de la SDS realizar la verificacin del cumplimiento
de los estndares de habilitacin por lo menos una vez a partir del inicio de la
declaracin y durante los cuatro (4) aos de la vigencia del registro en la sede
del prestador de Servicios de Salud para confirmar el cumplimiento de las
condiciones de habilitacin para los servicios declarados y ofertados y que
fueron descritos durante la autoevaluacin realizada por el prestador con
ocasin de la habilitacin ante el ente territorial. La verificacin se realiza
mediante visitas de campo a los prestadores, basndose en lo establecido en el
Decreto 1011 de 2006, Las Resoluciones 1043 de 2006; Resoluciones 2680 y
3763 de 2007 con sus respectivos Anexos Tcnicos y las Pautas de Auditoria
2007 del Ministerio de la Proteccin Social.
3.7 Certificado de Habilitacin
Es una de las conductas resultante una vez efectuada la verificacin del
cumplimiento de todas las condiciones de habilitacin aplicables al Prestador de
Servicios de Salud por parte del ente territorial. Consiste en la expedicin, por
parte de la SDS, de un certificado al prestador de servicios de salud en el cual
se informa a este que los servicios ofertados, declarados y habilitados cumplen
con las condiciones de habilitacin establecidas por la normatividad para la
prestacin de estos; en este certificado se registran los servicios, la modalidad
y su complejidad.
25

Durante los quince (15) das hbiles posteriores a la culminacin de la visita de

las condiciones del Sistema nico de Habilitacin y de la verificacin del
cumplimiento de la totalidad de los estndares, se notificar el resultado de la
visita en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogot,
posteriormente informarn va telefnica al prestador sobre la entrega del
Certificado de Habilitacin, sta se har, en el caso de Profesionales
Independientes, personalmente o mediante autorizacin por escrito a un
tercero para la recepcin del Certificado de Habilitacin, y para IPS la entrega
se realizar al Representante Legal de la IPS o por autorizacin escrita a alguno
de los siguientes profesionales de la Institucin: Auditor de Calidad,
Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando
fotocopia del documento de identificacin del Representante Legal, la entrega
ser realizada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura) por parte de la Comisin
que realiz la visita.
El Decreto 1011 de 2006 define en el Artculo 25 que los Prestadores de
Servicios de Salud mantendrn en lugar visible al pblico el certificado de
habilitacin una vez haya sido expedido.
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de
Radiaciones Ionizantes.
La LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO es el documento que emite la SDS para
autorizar el funcionamiento de equipos o fuentes emisores de radiaciones
ionizantes a los prestadores de servicios de salud; en ste se especifican las
caractersticas del equipo o fuente, el nombre del representante legal, la
direccin donde se encuentra ubicado el equipo, fuente y/o material, el
personal responsable de cada servicio, el personal ocupacionalmente expuesto
y la certificacin del radiofsico entre otros.
Deben tramitarla y obtenerla todos los prestadores de servicios de salud (IPS y
Profesionales independientes) que posean los equipos, fuentes y/o material
emisores de radiaciones ionizantes y que oferten el servicio de radiologa e
imgenes diagnsticas, toma e interpretacin de radiologa odontolgica,
medicina nuclear, oncologa, hemodinmia y radioterapia.
Recuerde que siempre se debe realizar el trmite de solicitud de LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO antes de habilitar o presentar novedad de apertura del mismo.
La informacin de los requisitos para obtener la licencia se encuentra en el
Anexo N 10 de este grupo de documentos.
Tenga en cuenta que la Licencia de Manejo y el carn especfico para Material y
Fuentes Radiactivas deben ser emitidas por INGEOMINAS; despus debe
solicitar el licenciamiento de equipos y fuentes ante la SDS anexando la licencia
de manejo y el carn expedido por INGEOMINAS.
26

La totalidad de los documentos para solicitar LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO se

radican en la oficina de CORRESPONDENCIA ubicada en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura)
y debe cumplir con los siguientes requisitos:
REQUISITOS PARA LICENCIAMIENTO DE EQUIPOS, FUENTES Y MATERIALES
GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES (PRIMERA VEZ Y
RENOVACION)
1. Solicitud dirigida a la SDS Vigilancia y Control de la Oferta, en el formato
establecido para este fin. (Anexo N 11: Formato de solicitud de licencia para
equipos de rayos X ,material y/o fuentes de radiaciones ionizantes).
2. Certificado de Existencia y Representacin Legal dependiendo de su naturaleza
jurdica.
3. Fotocopia del carn de radioproteccin vigente expedido por las entidades de
salud nacionales correspondientes para personal ocupacionalmente expuesto.
NO olvide que si en el servicio se manejan materiales radiactivos, siempre debe
anexar las copias tanto de la Licencia como de los carnes especficos que expidi
INGEOMINAS.
Recuerde que el Profesional Independiente debe contar con el Certificado de
Inscripcin ante la SDS de Bogot para que pueda ser licenciado en la ciudad de
Bogot.
4. Fotocopia del estudio de evaluacin de radiaciones de los equipos a licenciar,
con la certificacin no mayor a seis meses (Estudio Radio fsico).
5. Presentar fotocopia del diploma de especialista para Radilogos, Mdicos
Nucleares, Onclogos, Radioterapeutas, hemodinamistas.
6. Soporte de tesorera de la SDS del pago por derechos de licencia.
(*Comprobante de Ingreso de Tesorera.).
7. Carta de responsabilidad por parte del profesional encargado del servicio, y
carta de responsabilidad de los dems profesionales y tecnlogos que all
laboran, con horarios de trabajo.

*La licencia se expedir a la persona natural o jurdica responsable del servicio

que lo habilita.
Recuerde que los documentos deben venir legajados. Si falta alguno de
los documentos su licencia no podr ser tramitada.
Los prestadores que cumplan con la totalidad de los requerimientos registrados
anteriormente podrn comunicarse telefnicamente al N 3649090 ext. 9769
para solicitar informacin sobre la Licencia del Equipo y saber si ya se
encuentra tramitada. El tiempo establecido para la entrega es de quince (15)
das hbiles una vez el prestador ha radicado la documentacin, siempre y
cuando toda la documentacin este completa. La entrega se realiza en el quinto
piso del edificio administrativo de la SDS personalmente o por autorizacin
escrita anexando fotocopia del documento de identificacin del Profesional
Independiente o del Representante Legal de la IPS.

27

La solicitud de renovacin de la Licencia se debe realizar 60 das calendario

antes del vencimiento de esta, (Resolucin 9031 de 1990); anexando el
original de la misma y los dems requerimientos. En caso de venta o traslado
del equipo, fuente o material, el prestador debe informar por escrito, a la SDS,
Vigilancia y Control de la Oferta, sobre el destino final de ellos, y anexar el
original de la Licencia de Funcionamiento que le fue emitida inicialmente. El
prestador siempre debe conservar los originales de los estudios radiofsicos en
el/los servicios.
Todo equipo, material y/o fuente que genere radiacin ionizante debe ser
habilitado por un solo profesional, si lo utilizan otros profesionales la totalidad
de personal ocupacionalmente expuesto debe aparecer registrado en la
licencia, estos ltimos no deben inscribir el servicio pero debern cumplir con
los estndares de habilitacin para este.
TARIFAS PARA EL TRMITE DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE
RADIOLOGA E IMAGENES DIAGNSTICAS

Segn la Resolucin N 9031 de 1990 del Ministerio de Proteccin Social, las

tarifas dependen del tipo de equipo a licenciar, siendo para el ao 2008:
EQUIPO
EQUIPO PERIAPICAL
EQUIPO PANORMICO
EQUIPO DE USO MDICO,
FUENTES Y MATERIAL

MONTO
Diez (10) salarios diarios
mnimos legales vigentes.
Quince (15) salarios diarios
mnimos legales vigentes.
Veinte (20) salarios diarios
mnimos legales vigentes.

VALOR
$ 154.000 por cada uno.
$ 231.000 por cada uno
$ 308.000 por cada uno.

Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta N
200827681, Cdigo 2129911. Presente el original del Recibo de
Consignacin del banco en la oficina de Tesorera (primer piso de la SDS),
donde se le expedir el Comprobante de Ingreso de Tesorera.

Para su comodidad puede efectuar la consignacin en la oficina del Banco de

Occidente del primer piso de la SDS (horario de lunes a viernes de 8:00am a
1:00pm y de 2:00pm a 4:00pm,) y realizar el trmite de Tesorera en el mismo
sitio.
3.9

Carn de Radioproteccin

El Carn de Radioproteccin es un documento expedido por la SDS para el

personal ocupacionalmente expuesto que maneja equipos, fuentes y materiales
que emiten radiaciones ionizantes (profesionales, tecnlogos, tcnicos y
auxiliares), posterior a la realizacin del curso de Proteccin Radiolgica,
donde el nfasis es la prevencin de enfermedades profesionales y accidentes
28

de trabajo. Tiene una vigencia de cuatro (4) aos y podr ser renovado por
periodos iguales.
La informacin de los requisitos para obtener el carn de radioproteccin se
encuentra en el Anexo N 10 de este grupo de documentos.
Es importante tener en cuenta que el curso de radioproteccin lo puede realizar
con personal autorizado por el Ministerio de Proteccin Social en Radiofsica
sanitaria. La informacin respectiva tambin se encuentra en el Anexo N 10
(Requisitos de Licencias en radiologa e imgenes diagnosticas - Carn de
Radioproteccion 2008) de este grupo de documentos.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CARNE DE RADIOPROTECCIN
1 VEZ

1. Presentar documento de identificacin

2. Certificacin y/o diploma del curso de radio proteccin.
3. Para tcnicos y tecnlogos, certificado de notas con intensidad
horaria.
4. Fotocopia del carn de radio proteccin anterior.
5. *Soporte de tesorera de la SDS del pago por derechos de
carne de radioproteccin. (*Comprobante de Ingreso de
Tesorera.)

X
X

RENOVACIO
N

X
X
X

Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de

Occidente el valor correspondiente a cinco (5) salarios diarios mnimos
legales vigentes ($77.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud
en la cuenta N 200827681, Cdigo 2129912. (Este valor es el
correspondiente para el ao 2007). Presente el original del Recibo de
Consignacin del banco en la oficina de Tesorera (primer piso de la SDS),
donde se le expedir el Comprobante de Ingreso de Tesorera.

Los documentos para solicitar el CARN DE RADIOPROTECCIN se presentan en la

oficina de REGISTRO ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la
SDS de Bogot (Carrera 32 N 12-81 nueva nomenclatura).
El trmite para el Carn se realiza de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
jornada continua; para su comodidad puede efectuar la consignacin en la
oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS de Bogot y realizar el
trmite de Tesorera en el mismo sitio (8:00am a 1pm y de 2pm a 4:00pm).
3.10 Licencia para Salud Ocupacional
El trmite se realiza ante la SDS, tanto para persona natural (Profesionales
Independientes) como jurdica (IPS), conforme a la Resolucin 2318 de 1996 y
el Manual de Procedimientos Tcnico Administrativos para la expedicin de
Licencias para prestacin de Servicios en Salud Ocupacional a terceros.
29

Para persona Natural y persona Jurdica las licencias tendrn una vigencia de
diez (10) aos y podrn ser renovadas en un trmino igual, siempre y cuando
cumplan con los requisitos.
La ampliacin se realiza cuando una persona natural o jurdica ya cuenta con
licencia y realiza un estudio adicional o el recurso humano que all labora
ample su perfil profesional y solicita ampliacin de la licencia anterior.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL
PERSONA NATURAL
1 VEZ

1. Solicitud escrita por duplicado, dirigida a (Registre aqu el

nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la informacin; consulte en
el telfono 3649090, Ext. 9731). Profesional
Especializado. Vigilancia y Control de la Oferta, Secretara
Distrital de Salud de Bogot.
2. Formato solicitud SO1 (Diligenciado con letra legible y
anexar FOTO). Anexo N 12
3. Fotocopia del diploma de Profesional, Tcnico o
Tecnlogo.
4. Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA en las diferentes
reas de salud ocupacional.
5. Fotocopia AMPLIADA al 150% de la cdula de ciudadana.
6. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION,
Fotocopia
Legible de la Licencia Anterior.

RENOVACI
ON Y/O
AMPLIACI
N

X
X
X

X
X

REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL

PERSONA JURIDICA

1. Solicitud escrita por duplicado dirigida a (Registre aqu el

nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la informacin; consulte en
el telfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado
Vigilancia y Control de la Oferta, Secretara Distrital de
Salud de Bogot.
2. Formato solicitud SO2 con Anexos 1 y 2. (Diligenciar con
letra legible). Anexo N 13
3. Certificado de Cmara y Comercio y/o Personera Jurdica
donde el objeto refiera las actividades en Salud
Ocupacional.
4. Si es IPS presentar copia de habilitacin que incluya
servicios registrados.
5. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia
Legible de la Licencia Anterior.

1 VEZ

RENOVACI
ON Y/O
AMPLIACI
N

X
X
X

30

PARA LAS LICENCIAS DE SALUD OCUPACIONAL TENGA EN CUENTA

QUE:

La solicitud de licencia de salud ocupacional ante la Secretara Distrital

de Salud de Bogot no tienen ningn costo para el prestador.
Recuerde que los documentos deben venir legajados en una Carpeta
tamao carta. Se deben radicar en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS, oficina de Correspondencia (Carrera 32 N 1281 nueva nomenclatura).
No olvide que si es profesional del rea de la salud debe contar con el
Certificado de Inscripcin ante la SDS de Bogot.
Cuando la persona Natural o Jurdica modifique alguna de las condiciones
presentadas al momento de obtener la licencia, debern informar en el
trmino de un (1) mes a la SDS de Bogot para realizar los ajustes
necesarios.
Las Licencias de Salud Ocupacional otorgadas por la SDS de Bogot a las
Personas Naturales tienen carcter personal e intransferible, y validez en
la totalidad del territorio nacional. Para persona jurdica se debe tramitar
en cada una de las ciudades donde se cuente con sede.
Una vez radique la solicitud de persona jurdica, se ingresa la informacin
a una base de datos donde, teniendo en cuenta la fecha de radicacin se
irn programando para la realizacin de la visita de verificacin por parte
de la Comisin Tcnica de Salud Ocupacional de la SDS de Bogot.
Las Licencias de Salud Ocupacional para las personas jurdicas se
otorgarn de acuerdo con el perfil profesional de quienes prestan los
servicios en la entidad.

31

4. ESTANDARES DE HABILITACIN
4.1 ESTANDAR N 1: RECURSO HUMANO

4.1.1. Recurso Humano Asistencial

No olvide que los prestadores de servicios de salud (IPS, PRESTADORES CON
OBJETO SOCIAL DIFERENTE, TRANSPORTE ESPECIAL y Profesionales
independientes con personal auxiliar a cargo) debe establecer y tener por
escrito el Proceso para La Seleccin de Recurso Humano Asistencial
(Anexo N 14) el cual debe incluir, entre otros, la verificacin de los ttulos
de grado (Anexo N 15) de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los
certificados de aptitud ocupacional de auxiliares, previo a la vinculacin.
Puede adicionar, adems de lo anterior, dentro del proceso documentado, para
la seleccin del personal, los siguientes contenidos, por ejemplo:

El establecimiento de las necesidades de personal*

El anlisis y estructuracin de los cargos
La solicitud de personal requerido
La captacin, convocatoria y/o reclutamiento de personal
El anlisis de hojas de vida
La evaluacin de los candidatos
La definicin de la contratacin
La incorporacin, induccin, entrenamiento, capacitacin, etc.

Se recomienda que en el proceso de seleccin de personal solicite al recurso

humano asistencial que va a ser contratado, lo siguiente:

32

Copia del Certificado de inscripcin ante la SDS de Bogot (para

especialistas en anestesiologa, anestesiologa y reanimacin, para
mdicos generales, odontlogos, psiclogos, terapeutas ocupacionales,
del lenguaje, fsicas o respiratorias, fonoaudilogas, nutricionistas,
bacterilogas, auxiliares de enfermera, de odontologa y de higiene oral);
Las enfermeras profesionales a partir de octubre de 2004 obtienen el
certificado en la ANEC y los dems profesionales con especialidades
mdicas y odontolgicas cuentan nicamente con el Certificado de
inscripcin de mdico u odontlogo.
Copias de acta de grado y diploma de grado (pregrado y/o postgrado).
Copia de la Resolucin de autorizacin del ejercicio profesional.
Si el ttulo es expedido por una institucin educativa fuera de Colombia,
se debe verificar que ste cuente con la respectiva convalidacin por
ASCOFAME, el Ministerio de Educacin o el ICFES segn el caso y anexar
copia de sta en la hoja de vida. (Para programas de pregrado y
postgrado realizados en el exterior el ICFES homolog hasta el ao 2005,
a partir del 2005 el Ministerio de Educacin es quien realiza esta
homologacin. Adems son vlidas las convalidaciones de especialidades
mdicas realizadas por ASCOFAME en cualquier ao en que esta
institucin las haya realizado).

Recuerde que para establecer el Recurso Humano Asistencial que se

requiere (necesidades de personal), cada IPS debe definirlo obligatoriamente
teniendo en cuenta la capacidad instalada y la demanda de la atencin para
cada uno de los servicios registrados.

4.1.2. Verificacin de Ttulos y Documentos

Teniendo en cuenta que las IPS son responsables de garantizar la idoneidad del
personal que realiza las actividades asistenciales, deben incluir el
procedimiento de verificacin de ttulos Anexo N 15 dentro del documento
del Proceso para La Seleccin de Recurso Humano Asistencial (Anexo
N 14) y realizar la verificacin de los ttulos en la forma como lo han
establecido en l, dejando constancia de dicha verificacin en las Hojas de Vida
de cada uno de los que realicen actividades asistenciales.
Las IPS tienen la libertad de establecer el mecanismo de verificacin de los
ttulos que ms se adecue para lo cual podrn hacer uso del documento
presentado en el Anexo N 15 (Ejemplo de Procedimiento para
verificacin de Ttulos), tomndolo como un ejemplo de procedimiento para
elaborar el suyo.
Recuerde que la Secretara Distrital de Salud de Bogot, para realizar la
Inscripcin y expedir el Certificado de Inscripcin (conocido como Tarjeta
Profesional), actualmente solicita la presentacin de los diplomas de los ttulos
acadmicos y actas de grado en original y copia a los profesionales,
especialistas, tcnicos o auxiliares de las reas de la salud y les expide un
33

carn que los acredita como inscritos, por lo cual este ente dispone de esta
informacin.
Es importante tambin que tenga en cuenta que la SDS no expide los
certificados de inscripcin de la totalidad de los profesionales de la salud (por
ejemplo para las Enfermeras lo emite ANEC), y el de los profesionales
especializados, diferentes a Anestesiologa y Anestesiologa con Reanimacin,
no se emiten con el nombre de la especialidad sino con el de la carrera bsica
(Odontlogo, Medico).
En relacin con los (las) auxiliares de las rea de la salud, es importante tener
en cuenta que, a partir del 10 de Octubre de 2007, despus de un perodo de
transicin de dos aos desde su expedicin, en lo concerniente a la
denominacin de los (las) auxiliares en salud, entra en vigencia el Decreto
3616 de 2005. La norma establece que las entidades EDUCATIVAS deben ajustar
sus currculos a las denominaciones y dems aspectos sealados en ella para la
formacin de auxiliares.
As, a partir de la entrada en vigencia del Decreto, la denominacin (certificado
de aptitud ocupacional) del personal auxiliar en las reas de la salud ser la
siguiente:

Auxiliar
Auxiliar
Auxiliar
Auxiliar
Auxiliar

en Salud Oral
en Salud Pblica
en Enfermera
en Servicios Farmacuticos
Administrativo en Salud

Los (las) auxiliares con ttulos (certificados de aptitud ocupacional) expedidos

antes de la entrada en vigencia de la norma podrn continuar desempeando
sus cargos en las mismas condiciones a menos que vayan a cambiar de cargo,
caso en el cual deben ajustarse a la norma.
Los (las) auxiliares formados(as) a partir de la entrada en vigencia de la
norma, deben cumplir con ella, incluyendo el hecho de tener sus ttulos
(certificados de aptitud ocupacional) con la denominacin all prevista.
Si se requiere ampliar informacin u obtener mayor informacin con respecto a
los (las) auxiliares en salud, se recomienda a los prestadores, consultar el
Decreto 3616 de 2005, su anexo tcnico y las dems normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan.
4.1.3. Relacin y Hojas de vida del Recurso Humano
Se debe contar con la relacin o listado de todo el recurso humano
asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad
independientemente del tipo de vinculacin (IPS). En el Anexo N 16
encontrar un ejemplo del formato para elaborar esta relacin o listado.
34

Como las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar
centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de
archivo que garanticen su custodia y de igual manera, en cada sede se deben
tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con
un mecanismo que les permita garantizar el acceso a stas, no olvide organizar
o verificar que, de acuerdo con el personal relacionado en el listado, se cuente
con hoja de vida para cada persona, independientemente del tipo de
vinculacin.
Las IPS deben contar con hoja de vida del personal asistencial en el lugar
donde presta los servicios. Estas Hojas de Vida, pueden tener, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA DEL RECURSO HUMANO PARA IPS
Informacin Personal
Copia del Certificado de Inscripcin ante SDS de Bogot
Copia de los Ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o
certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo para que fue
vinculado, expedido por una institucin educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el Estado
Verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico,
tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la
vinculacin
Copia de la Convalidacin del ttulo por el Ministerio de Educacin o el ICFES
segn el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Contrato firmado por las dos partes si aplica
Copia del Carn de radioproteccin si aplica
Copia del Esquema de vacunacin si aplica
Todo Profesional Independiente debe contar con su propia hoja de vida y la
de todo personal de apoyo como auxiliares (si cuenta con el), en el lugar donde
presta los servicios, as, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Informacin Personal
Copia del Certificado de Inscripcin ante la SDS de Bogot
Copia de los Ttulos de grado de profesional y/o especialista, expedido por una
institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones
reconocidas por el Estado
Copia de la Convalidacin del ttulo por el Ministerio de Educacin o el ICFES
segn el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Copia del Carn de radioproteccin si aplica
Copia del Esquema de vacunacin si aplica
35

4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia Servicio

Es importante tener en cuenta que las actividades de Docencia - Servicio
deben encontrarse soportadas mediante convenio escrito donde se
especifique claramente:

Objetivo
Programa a desarrollar en el convenio
Plan de trabajo
Servicios de la institucin en donde se realizan stas prcticas
Nmero de estudiantes convenidos con la institucin que rotarn
por cada especialidad y servicio
Vigencia del convenio
Mecanismos de supervisin al personal que rota para el
cumplimiento del convenio

Recuerde que NO se deben prestar servicios que NO se encuentren habilitados,

por lo tanto ningn convenio podr suscribirse con un servicio que NO se
encuentre habilitado.
Harn parte integrante del convenio los reglamentos de prctica de la
institucin educativa y de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud; as
mismo, debe contener los programas acadmicos y los planes de trabajo para
desarrollar esos programas, los criterios para la asignacin de los campos de
prctica de la institucin.
Los planes de trabajo concertados bajo el convenio Docencia Servicio con la IPS
deben ser coherentes con los programas acadmicos y con la complejidad de
los servicios habilitados. No olvide que se debe crear un Comit Docencia Servicio y de cada una de las reuniones de este comit debe quedar un acta
como constancia de reunin, en estas, se debe registrar la verificacin de todo
lo establecido dentro del convenio, por ejemplo, los mecanismos de supervisin
de la institucin y del ente con quien se realiza, las dificultades presentadas,
etc. Dentro de las obligaciones en este convenio se puede establecer que las
historias clnicas sean diligenciadas por los estudiantes siempre y cuando sean
revisadas y firmadas por el docente o supervisor, quien es el profesional
responsable de la atencin del paciente. Recuerde que en todo caso debe
existir un vnculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios
de salud.
Para los convenios Docencia - Servicio debe tener en cuenta, entre otros, los
siguientes aspectos:
Caractersticas de los servicios de salud y de los convenios:

Cules se encuentran habilitados por la IPS

Cul es la modalidad y complejidad de los servicios ofertados
36

Nmero de solicitudes de convenios por tipo de institucin, carreras,

programas de pregrado y postgrado
Nmero de
convenios vigentes por tipo de institucin, carreras,
programas de pregrado y/o de postgrado

Se deben definir la capacidad instalada y las estadsticas asistenciales para la

docencia servicio, como:

Nmero de camas hospitalarias

Numero de consultorios
Numero de salas de ciruga
Numero de salas de partos
Nmero de camas en UCI
Porcentaje ocupacional
Numero de actividades en consulta externa por especialidad
Nmero de partos de bajo y alto riesgo
Nmero de cirugas por grupo quirrgico
Tasa de infeccin intrahospitalaria por servicio

Tenga en cuenta tambin:

Prcticas extramurales
Nmero y tipo de programas
Grupos de APS
Profesionales del hospital que participaran en la docencia
reas por tipo de diagnstico
Nmero de auditorios o salas de reuniones
Nmero de profesionales por especialidad que pueden impartir docencia
en servicio
Tiempo que se puede dedicar a docencia fuera de servicio.

Dentro de las instalaciones fsicas y la infraestructura de la IPS, evale la

existencia de reas para el desarrollo del convenio donde los estudiantes
puedan acceder, estas pueden ser:

Bibliotecas
Nmero de computadores con acceso a Internet disponibles para
estudiantes
Numero de computadores porttiles para uso de estudiante y docentes
Nmero de proyectores
Otros medios audiovisuales
Sitios de descanso para personal en formacin que realice turnos de 12
horas
Alimentacin para internos y residentes que realicen turnos de 12 horas

Dentro del desarrollo de actividades de Docencia Servicio la institucin

debe listar siempre el recurso humano que rota, por ejemplo, as:
37

NOMBRES Y
APELLIDOS
DE QUIEN
ROTA

AREA O
SERVICIO
POR EL
QUE ROTA

HORARIO
DE
ROTACIN

FECHA DE
INICIO DE
ROTACIN

FECHA DE
TERMINACIN
DE ROTACIN

NOMBRE Y
CARGO DEL
SUPERVISOR

Recuerde que cada vez que se rotan los estudiantes se debe realizar una
actualizacin del listado.
Es importante aclarar que adems de lo relacionado anteriormente,
que hace parte del acuerdo 003 de 2003, los Prestadores que cuenten
con Convenios Docencia Servicio deben cumplir con la totalidad de los
requisitos descritos en el Acuerdo 003 de 2003.
La informacin completa para suscribir CONVENIOS DE DOCENCIA SERVICIO la puede consultar personalmente en la SDS de Bogot edificio
administrativo 5 piso, ala occidental, Desarrollo de Servicios de Salud Anlisis y Polticas de Servicios de Salud. Si requiere ampliar informacin sobre
los convenios de Docencia Servicio, remtase al Acuerdo 003 de 2003 del
Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recurso Humanos: Modelo de
evaluacin de relacin docencia - servicio - criterios bsicos de calidad para
centros de prcticas formativas. Los convenios docentes asistenciales estn
regidos por el Decreto 190 de 1996.
4.1.5 Entrenamiento Certificado
Para algunos servicios el recurso humano debe contar con entrenamiento
certificado, es necesario tener en cuenta la definicin que registra el Anexo
Tcnico N 2 de la Resolucin 2680 de 2007:
Entrenamiento certificado: Corresponde a la educacin informal, es decir
las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni
implican ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el
Ministerio de Educacin; no obstante, requieren de programas educativos que
incluyan contendidos tericos y prcticos. Es vlido el entrenamiento impartido
por las instituciones de salud mediante programas de educacin continua, con
certificacin expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas
si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con
experiencia.
Recuerde que cuando realice el Entrenamiento Certificado debe contar con un
documento donde se establezca la programacin de esta actividad que incluya:
programa, contendidos tericos y prcticos, evaluacin, expositores idneos,
horas de entrenamiento totales y por tema.

38

4. 2 ESTANDAR N 2: INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FSICAS,

MANTENIMIENTO

4.2.1 Caractersticas de la Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su

Mantenimiento.
Las instalaciones fsicas y su mantenimiento en las IPS y en los servicios
de los profesionales independientes deben tener caractersticas de
localizacin geogrfica, estructura, materiales, condiciones mnimas de
tamao, ubicacin fsica interna, acceso, funcionalidad y condiciones de
mantenimiento apropiadas para la prestacin de los servicios de salud
que se ofrecen. Por la naturaleza del servicio prestado, en particular en lo
relacionado con las condiciones higinico sanitarias, muchos de los
requerimientos para las instalaciones son especficos y especiales.
Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en
edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud
correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos
exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no
cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel.
La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa
elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica,
como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos
lquidos.
La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y
residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de
que sea compartida por varios servicios o profesionales.
Las disposiciones contenidas en la Resolucin 4445 de 1996 o las normas
que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarn exclusivamente a
la infraestructura fsica creada (para prestacin de servicios de salud) o
modificada, a partir del 1 de noviembre de 2002. En caso de crear o
modificar uno o ms servicios, slo se le aplicar la Resolucin 4445 de
1996, al servicio creado o modificado.

39

4.2.2 Autoevaluacin de la Infraestructura Instalaciones Fsicas

Mantenimiento.
Para la Autoevaluacin de este y de los dems estndares, usted podr
hacer uso del Anexo N 5, que corresponde al Instructivo para el
diligenciamiento de la autoevaluacin de la habilitacin para profesionales
independientes e IPS.
A continuacin se relacionan algunas definiciones y trminos que
encontrar frecuentemente en el detalle por servicio del estndar de
Infraestructura:

REA DELIMITADA: Tiene barreras fsica fijas o mviles entre espacios.

REAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los
espacios.
DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en
el servicio, en el momento en que se necesite.
EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma
rea.
INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o
no tener divisiones para dicha separacin.

As mismo, puede hacer uso del Cuadro Gua de Cdigos por estndar,
que se encuentra al final del Anexo N 5, el cual le ayudar en la
identificacin y organizacin de los cdigos que le corresponden a su
servicio. Utilizando los cdigos seleccionados para su(s) servicio(s),
construya su propio instrumento de autoevaluacin como se indica en el
Anexo N 5 y proceda a realizar un recorrido por los diferentes servicios,
verificando las condiciones de las instalaciones fsicas, registrando los
hallazgos en las tablas que ha construido.
Cmo se deben verificar los criterios generales y los detalles por
servicios?
Para facilitar la realizacin del proceso hemos diseado una tabla con las
condiciones que corresponden al Estndar N 2 de Infraestructura
Instalaciones Fsicas - Mantenimiento, que se encuentran en el Anexo N
17. En este se relaciona:

EL CDIGO Y EL SERVICIO (SE RELACIONA LO REQUERIDO POR LA NORMA PARA

TODOS LOS SERVICIOS Y LUEGO POR CADA SERVICIO ESPECFICO).
EL MODO DE REALIZAR LA VERIFICACIN.
OBSERVACIONES ESPECFICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE
verificar el cumplimiento del estndar durante la autoevaluacin.

Usted podr hacer uso del mencionado anexo para que se le facilite
realizar la autoevaluacin de la infraestructura de sus servicios.
40

4.3 ESTANDAR N 3: DOTACIN Y MANTENIMIENTO

4.3.1 Inventario de Equipos

Todos los Profesionales Independientes y las IPS deben contar con un
inventario de equipos, donde se relacione la totalidad de estos. Cada uno
de los equipos debe tener su respectiva Hoja de Vida.
Tanto los Profesionales Independientes como las IPS deben realizar el
mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y
calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas
por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente en los
equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del
equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los
equipos que tengan all.
Con respecto a los controles de calidad, es importante aclarar que para
los equipos biomdicos que aplique se determina este control mediante la
realizacin de dos pruebas, as:
PRUEBAS DE ACEPTACION: a los equipos nuevos para demostrar que
est funcionando dentro de los criterios y especificaciones determinadas
por el fabricante.
PRUEBAS DE DESEMPEO: realizadas peridicamente para verificar la
conformidad con los patrones de desempeo determinados por el
fabricante.
.
Las anteriores pruebas tambin aplican a los equipos de radiaciones,
donde se verifica las especificaciones del fabricante como: kilovoltaje,
miliamperaje, tiempo, colimacin, haz de radiacin, etc., estas son
realizadas por el radio fsico.

41

NO OLVIDE solicitar los resultados de estas dos pruebas al proveedor del

equipo biomdico o a quien este defina para la realizacin de los
mantenimientos y/o las pruebas (Fabricante, proveedor, representante de
la marca en el pas, etc.).
Recuerde que todos los equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes de tipo mdico
u odontolgico deben tener
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO expedida por la SDS de Bogot; no olvide
que la vigencia de la LICENCIA es de 4 aos y en caso de estar por
vencerse el trmite de renovacin debe realizarse 60 das antes de su
vencimiento.
4.3.2 Hoja de Vida de los Equipos
Las hojas de vida de los equipos deben estar centralizadas y deben tener
copias en cada sede, de acuerdo con el inventario que tengan all.
Teniendo en cuenta el listado del inventario del prestador y los equipos
que se encuentran definidos en los estndares para cada uno de los
servicios, elabore las HOJAS DE VIDA de estos teniendo en cuenta que
tengan los siguientes componentes:
ESPECIFICACIONES TCNICAS del equipo, que se pueden tomar del
manual de operacin. Si el manual de operacin se encuentra
en otro idioma es necesario que se cuente con la traduccin.
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Aqu se establece la
frecuencia y el tipo de mantenimiento que se le realiza al
equipo, teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el
manual de operacin que define el fabricante o,
alternativamente, si no existe informacin explcita del
fabricante, puede ser determinado por parte del tcnico
certificado de forma congruente con las caractersticas del
equipo y de su uso.
REGISTRO DE LOS MANTENIMIENTOS Y CALIBRACIN (PREVENTIVOS Y
CORRECTIVOS) realizados por profesional en reas relacionadas
o tcnicos con entrenamiento certificado especfico.

Especificaciones tcnicas
Como ejemplo, en el ANEXO N 18 (Ejemplo hoja de vida de equipos
biomdicos para Profesionales Independientes e IPS) se presenta un
modelo de hoja de vida de equipos que contiene ESPECIFICACIONES TCNICAS
y que es una opcin que pueden utilizar los prestadores para su
documentacin, es posible que requiera eliminar o agregar algunas
especificaciones de acuerdo al(los) equipo(s) con el(los) que cuente el
servicio habilitado.

Cronograma de Mantenimiento Preventivo y Calibracin

42

El programa de revisiones peridicas y calibracin de equipos puede

comprender mltiples aspectos del mantenimiento de los equipos
(predictivo, preventivo, correctivo). Dentro de tales aspectos, en el
ANEXO N 18 de esta Gua tambin se encuentra un formato de ejemplo
del CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION, y uno del
REGISTRO DEL MANTENIMIENTO, que pueden ser utilizados por el prestador
para elaborar los suyos.
Los prestadores deben recordar que las revisiones peridicas de carcter
preventivo deben ser realizadas cumpliendo con los requisitos,
recomendaciones e indicaciones establecidas por los fabricantes (estas se
encuentran registradas en los manuales de operacin de los equipos) y
con los controles de calidad de uso corriente en los equipos, y que dichas
revisiones deben estar consignadas en las hojas de vida de los equipos, al
igual que el mantenimiento preventivo y correctivo, independientemente
de si se realizan con recursos de la institucin o contratados.

Calidades del Personal de Mantenimiento de Equipos

Se recuerda que el mantenimiento de los equipos biomdicos debe
realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con
entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de
proveedor externo.
Por tal razn, recuerde que la Resolucin 2680 de 2007, en su Anexo
Tcnico N 2 define:
ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: Corresponde a la educacin informal, es
decir las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser
autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin
educativa autorizada por el Ministerio de Educacin; no obstante,
requieren de programas educativos que incluyan contendidos tericos y
prcticos. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de
salud mediante programas
de educacin continua, con certificacin
expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas si
hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable
con experiencia.
Teniendo en cuenta lo anterior, no olvide que la forma de verificar la
idoneidad del recurso humano que realiza o va a realizar el
mantenimiento tcnico es mediante la presentacin del ttulo de
Profesional en reas afines o relacionadas o Tcnico con el Certificado de
entrenamiento en mantenimiento de equipos biomdicos. Se debe contar
con los soportes del titulo y/o certificado. El prestador debe definir que
sea l quien realice el mantenimiento, diligencie y firme los informes de
mantenimiento correspondientes.
43

En relacin con el mantenimiento de los equipos, los prestadores con

equipos biomdicos con tecnologa controlada y con equipos biomdicos
de Clases IIb y III, deben observar, entre otras, la siguiente normativa
establecida en el Decreto N 4725 de 2005:
Artculo 38. Pargrafo 2. Las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud slo podrn contratar el mantenimiento de los dispositivos
mdicos considerados equipos biomdicos de tecnologa controlada con
terceros, cuando estos demuestran capacidad tcnica para la prestacin
de este tipo de servicios. En este caso, los terceros sern los
responsables del funcionamiento del equipo.
Artculo 39. Recurso humano para el mantenimiento de los dispositivos
mdicos considerados equipos biomdicos. Toda persona jurdica o
natural que preste servicios de mantenimiento y verificacin de la
calibracin para equipos biomdicos de Clases IIb y III, deber contar
con un responsable tcnico, el cual deber ser profesional en ingeniera
biomdica o ingenieras afines o personal tcnico debidamente
acreditado, los cuales debern registrarse ante el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o la entidad sanitaria
competente.

44

4.3 ESTANDAR N 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS.

Si los Profesionales Independientes o las IPS disponen de medicamentos y/o

dispositivos mdicos deben tener un listado para medicamentos y otro para
dispositivos mdicos, con los datos que se relacionan a continuacin para
cada uno de ellos. Pueden tambin contar con un solo listado donde se
encuentren relacionados tanto los medicamentos como los dispositivos
mdicos, sin olvidar que debe incluir la totalidad de los campos de datos
solicitados por la norma, y estar diligenciados correctamente. Estos listados
pueden ser elaborados con los ejemplos siguientes:
4.4.1 Listado de Medicamentos
El siguiente listado fue elaborado con la informacin requerida por el Anexo
Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006, Cdigo 4.1:
LISTADO DE MEDICAMENTOS
N

PRINCIPI
O
ACTIVO

FORMA
FARMACUTICA

CONCENTRACI
N

LOTE

Lidocaina

Solucin
Inyectable

2%

L 06356

REGISTRO
SANITARI
O
M010277R1

FECHA DE
VENCIMIENT
O

PRESENTACI
N COMERCIAL

11-2007

Frasco X 50 ml

Se presenta un ejemplo (ficticio) de un medicamento para mayor claridad de los datos.

45

4.4.2 Listado de Dispositivos Mdicos

LISTADO DE DISPOSITIVOS MEDICOS
N

NOMBRE GENRICO O MARCA

DEL DISPOSITIVO

PRESENTACIN
COMERCIAL

REGISTRO
SANITARIO

VIDA TIL
SI APLICA

CLASIFICACIN DE
ACUERDO AL
RIESGO **

** Con respecto a la CLASIFICACIN DE ACUERDO AL RIESGO de que trata el

Decreto 4725 de 2005, dato que se requiere para registrarlo en el listado de
Dispositivos Mdicos, los prestadores pueden obtener dicha clasificacin por
informacin del proveedor y ste del fabricante y para aquellos dispositivos que
se encuentren en periodo de transicin en cuanto a su Registro Sanitario, si as
lo desean, pueden hacer uso del aplicativo elaborado por el INVIMA, que es un
archivo en Excel que se encuentra en la pagina Web www.invima.gov.co ,
mediante el cual pueden realizar la clasificacin correspondiente. Este aplicativo
(Gua_Clasificacion_DM.xls) se presenta en el Anexo N 21 de esta Gua.

Para el caso de los dispositivos mdicos, se sugiere que tambin se registre la

fecha de vencimiento, la vida til (si aplica, definida como el periodo durante el
cual se espera que un medicamento, en condiciones de almacenamiento
adecuado, satisfaga las especificaciones de calidad establecidas) y el nmero
del lote. Este ltimo dato permite, por ejemplo, la identificacin del producto en
cualquier sede o servicio donde sea distribuido o utilizado. Adems, tanto para
medicamentos como para dispositivos mdicos, se sugiere que se incluyan las
casillas correspondientes a registros de temperatura, humedad y otras
condiciones tales como ventilacin y exposicin a la luz, cuando aplique y de
acuerdo con las recomendaciones del fabricante. El registro sanitario se
identifica con M cuando es medicamento, y con DM o V para dispositivo
medico, seguido del nmero.
4.4.3 Proceso definido y documentado de gestin de medicamentos y
dispositivos mdicos
No olvide que siempre se debe contar con proceso definido y documentado
(por escrito) para la adquisicin, almacenamiento, transporte y
entrega de los principales medicamentos y dispositivos mdicos para
uso humano que utilice, directamente relacionados con los servicios
asistenciales as:

46

El proceso de ADQUISICIN debe incluir la verificacin del registro

expedido por el INVIMA y el programa de farmacovigilancia y
tecnovigilancia que incluya la consulta de las alertas publicadas en la
pgina Web de INVIMA (las alertas son documentos publicados en esta
pgina que se basan en recopilacin y anlisis de alertas que emiten
organismos reguladores internacionales sobre dispositivos mdicos y
medicamentos que pueden ocasionar un dao, evento e incidente
adverso en un paciente, usuario u otro). Igualmente se debe tener en
cuenta las especificaciones tcnicas que estn establecidas como referencia, ya

sea desde el punto de vista legal y/o tcnico como son:

Fecha de vencimiento.
Nmero de lote de fabricacin.
Registro sanitario.
Caractersticas fsicas y organolpticas del producto.
Caractersticas relacionadas con la etiqueta, empaque, envase,
embalaje y forma farmacutica (en el caso de medicamentos).
Condiciones de almacenamiento.
Nombre del fabricante.

El proceso de almacenamiento debe establecer las condiciones de

conservacin generales y particulares de los medicamentos, reactivos y
dispositivos mdicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas
de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones. Esto
conforme a lo establecido en las especificaciones tcnicas de cada uno.
Se deben tener identificados los medicamentos y dispositivos mdicos
que requieren condiciones especiales de transporte (por ejemplo la
conservacin de la cadena de fro para insumos biolgicos) y definir las
actividades para garantizar su cumplimiento,
Se deben definir actividades para evitar el uso de medicamentos o
dispositivos mdicos con fechas de vencimiento expiradas que puedan
representar un riesgo para el paciente.
Se debe garantizar que no se reutilizan dispositivos mdicos
asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo
(los de un solo uso y/o desechables).
En cuanto a Medicamentos de control especial se debe cumplir con lo
establecido en la Resolucin 1478 de 2006, especialmente contar con
autorizacin e inscripcin del Fondo Nacional de Estupefacientes para
adquirir y usar medicamentos de control especial franja violeta.
Se debe contar con una gua de adquisicin y manejo seguro de gases
medicinales en el caso de utilizarse oxigeno o cualquier otro gas
medicina, que incluya sistemas de alarma y cambio de tanques de agua
(humidificadores).

Recuerde que las reas de almacenamiento deben garantizar las condiciones de

conservacin general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos
mdicos.
47

Para la gestin de medicamentos y dispositivos mdicos, en este documento

solamente se presentan dos ejemplos (Anexo N 19 y Anexo N 20) que
corresponden a los procesos de ADQUISICIN Y DE ALMACENAMIENTO,
respectivamente que, sin embargo, no son desarrollados exhaustivamente. Los
prestadores deben analizar y evaluar sus servicios para definir y elaborar los
dems procesos que le sean pertinentes en la gestin de insumos, tales como
el de uso y reuso de dispositivos mdicos, transporte, distribucin y entrega,
manipulacin, entre otros.
4.4.4 Verificacin
de
registro
INVIMA
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.

del

programa

de

Para lo previsto en el numeral 4.2 del Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin

1043 de 2006, la VERIFICACIN DEL REGISTRO INVIMA durante el proceso de
adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos se refiere a la revisin
visual que debe hacer el prestador, de la existencia de dicho registro en los
medicamentos y/o dispositivos que vaya a recibir o reciba del proveedor.
El objetivo de los programas de frmaco y Tecnovigilancia es la identificacin,
Evaluacin y Gestin de los problemas de seguridad de los medicamentos y
dispositivos mdicos (equipamiento biomdico). La articulacin de estos
programas en el marco de habilitacin se encuentra referida a la Vigilancia de
Eventos Adversos asociados al uso de los Medicamentos y Dispositivos Mdicos
que se deben reportar en cumplimiento a lo establecido en el componente
Sistemas de Informacin para la Calidad (Resolucin 1043, Anexo Tcnico 1,
Estndar 9)
La VERIFICACIN DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA se refiere a
la revisin que debe hacer el prestador de las ALERTAS emitidas por el INVIMA
sobre medicamentos y dispositivos mdicos con el fin de establecer si en ellas
se encuentran reportados o incluidos medicamentos y/o dispositivos mdicos
de los que tiene previstos adquirir o de los que el proveedor le est entregando
para su actividad asistencial y cual es la naturaleza de la alerta con el fin de
tomar medidas de precaucin o, eventualmente, de no adquisicin del
medicamento o dispositivo mdico. Tales alertas son parte del programa que el
INVIMA desarrolla conjuntamente con el Ministerio de la Proteccin Social y se
pueden consultar en la pgina del INVIMA en Internet (www.invima.gov.co).
Estas verificaciones son tanto ms necesarias cuanto mas complejo y diverso
sea el servicio y complementan y refuerzan la informacin registrada en los
listados de medicamentos y dispositivos mdicos mostrados al inicio del
desarrollo de este estndar.
La informacin obtenida de las alertas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia
es de utilidad para todos los prestadores de servicios de salud; la verificacin
de las alertas es obligatoria para todos aquellos prestadores de servicios de
salud que adquieren y utilizan medicamentos y dispositivos mdicos, pero se
SUGIERE que todos los prestadores, en particular aquellos que prescriben
medicamentos y dispositivos mdicos, consulten con frecuencia las alertas del
48

INVIMA, que les pueden proveer de informacin valiosa y de primera mano con
recomendaciones, advertencias o prevenciones sobre los productos que
prescriben habitualmente a sus pacientes.
Aunque no se encuentra exigido en la norma, para efectos de organizacin de
los servicios, se SUGIERE a los prestadores que dispongan de un protocolo
bsico y de una herramienta para realizar el registro documental de la
VERIFICACIN DE LAS ALERTAS de Farmacovigilancia y de Tecnovigilancia, que
realizan con ocasin de la ADQUISICIN de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos.
Como una forma de documentar la verificacin realizada sobre las alertas de
Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, en el Anexo N 22 encontrar un EJEMPLO
del protocolo y de un formato, que se le SUGIERE a los prestadores para
realizar la verificacin y el registro de las consultas realizadas a las alertas.
As mismo, se recuerda a los prestadores de servicios de salud que, en caso de
que se presente una reaccin adversa a un medicamento o un incidente
adverso a un dispositivo mdico, es importante que tales reacciones o
incidentes sean informados mediante los formatos elaborados y dispuestos por
el INVIMA y se documenten las acciones preventivas y/o correctivas frente a
dicho a travs de los diferentes comits establecidos por la norma.(Comit de
farmacia, comit tcnico cientfico, etc.). Esta informacin es valorada dentro
del programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia ya descrito.
En los Anexo N 23 y Anexo N 23A se encuentran los formatos e
instructivos elaborados por el INVIMA para el reporte de reacciones adversas a
medicamentos y de incidentes adversos a dispositivos mdicos.
4.4.5 Control de las condiciones de temperatura y humedad para el
almacenamiento
Las IPS deben corroborar la necesidad de controlar la temperatura y
humedad de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante para los
medicamentos y dispositivos mdicos y diligenciar los formatos de medicin de
temperatura y humedad, estableciendo los mecanismos que defina la
institucin para realizar el registro, seguimiento y control de estas variables.
Los
profesionales
independientes
igualmente
deben
almacenar
los
medicamentos y dispositivos mdicos que usen en la prestacin de los servicios
en condiciones que permitan su correcta conservacin siguiendo las
indicaciones del fabricante. En el Anexo N 24 encontrar ejemplos de los
formatos para realizar el registro de control de temperatura y humedad
(ambiente y nevera).
Adems, tanto para medicamentos como para dispositivos mdicos, es
importante que se incluyan dentro de los controles otras condiciones tales
como la ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo, de
acuerdo con las especificaciones o indicaciones definidas por el fabricante y el
49

instrumento que se utilice para controlar estas condiciones (termohigrometro)

debe encontrarse debidamente calibrado y dentro del plan de mantenimiento
de equipos de la institucin.
4.4.6 Elaboracin de mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y
preparaciones magistrales.
Recuerde que los prestadores que requieren para la prestacin de servicios de
salud la elaboracin de estas preparaciones farmacuticas a travs del servicio
farmacutico, deben contar con la autorizacin del INVIMA para lo cual deber
haber radicado al 10 de Enero de 2008 un Plan gradual de cumplimiento que
permita la implantacin y desarrollo de estas ante esta entidad, con el fin de
Enero de 2009 el CERTIFICADO DE
obtener a mas tardar el 10 de
CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ELABORACION del INVIMA.
Por otra parte, se exceptan de dicho requerimiento los prestadores que
cuentan con Servicios declarados de Medicina Alternativa que elaboren
preparaciones magistrales homeopticas, los cuales se rigen por las
disposiciones contenidas en los Decretos 1737 de 2005 y 4664 de 2006.

50

4.5 ESTANDAR N 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Guas Clnicas de Atencin

Es importante tener en cuenta que los prestadores deben contar con
Guas Clnicas de Atencin escritas para las patologas que constituyen
las primeras 10 causas de consulta o egreso para IPS o, para
profesionales independientes las 5 primeras causas de morbilidad
oficialmente reportadas en sus servicios.
Para poder realizar las guas clnicas de atencin, antes de su
estructuracin el prestador debe disponer y conocer la morbilidad de su
servicio o de la institucin a travs de las estadsticas mensuales,
semestrales y/o anuales que se obtienen de sus registros de atencin.
RECUERDE QUE:
Las guas clnicas de atencin, los protocolos de procedimientos o de
manejo, los manuales de operacin y otras herramientas tcnicas y
operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de
varios de los estndares de las normas vigentes, especialmente en los
estndares de Procesos Prioritarios Asistenciales y Seguimiento a
Riesgos.
Las guas, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan
aqu son una REFERENCIA GENERAL que se puede aplicar a Todos los
Servicios descritos en los criterios de la norma. Es importante que los
prestadores de servicios de salud revisen detalladamente la normatividad
mencionada y seleccionen de ella todos los aspectos especficos que sta
exige de acuerdo con los servicios que cada prestador oferta y que
requieren de la elaboracin de guas y protocolos de procedimientos o de
manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de elaborarlos,
mantenerlos y aplicarlos en sus servicios, teniendo en cuenta que el
prestador es quien define el COMO resuelve las conductas que mejor se
adecuen de acuerdo a la patologa presentada por el paciente.
51

Definiciones y Normatividad de Referencia.

Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una
persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo,
obteniendo como resultado un servicio o un producto.
Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso
y ayuda en la realizacin o generacin del servicio o producto.
Actividad: Es el conjunto de acciones que se llevan a cabo para cumplir
las metas de un procedimiento.
Manual: es el documento que contiene la descripcin especifica que
deben seguirse en el cumplimiento de procesos y procedimientos.
GUIA DE ATENCION.
Gua clnica de atencin: es el conjunto de recomendaciones sobre
promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento
y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de salud especfica.
Esta debe contener como mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance,
recomendaciones y algoritmos de manejo (flujograma) y su
metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones
peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y adaptacin a
las individualidades del paciente. Las guas deben tener, mecanismos de
difusin registrados, mecanismos de capacitacin, mecanismos de
evaluacin mecanismos de retroalimentacin, y deben estar basadas en
la evidencia.
La definicin del contenido de las guas y la metodologa de construccin
preferiblemente debe estar basada en la evidencia, esto hace referencia
a la aplicacin de conocimientos validados por la literatura cientfica.
Diversas entidades e instituciones han desarrollado guas clnicas de
atencin basadas en la evidencia y el prestador puede establecer
mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por
instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas.
Los contenidos de las guas de atencin sern actualizados
peridicamente de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica
de la poblacin, el perfil epidemiolgico, la tecnologa disponible en el
pas, el desarrollo cientfico y la normatividad vigente. (Resolucin 412
de 2000 - 25 de febrero Artculo 4).
CONTENIDOS MINIMOS DE LAS GUAS CLINICAS DE ATENCIN
La estructura y los contenidos de las Guas Clnicas deben ajustarse al
tipo de servicios y a la disciplina profesional involucrada en l.

52

Por ejemplo, para CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL, en trminos

generales, las Guas Clnicas de Atencin pueden contener los puntos
enunciados a continuacin:
1. OBJETIVO. Los objetivos podrn ser globales para todas las Guas de un
servicio o profesional, o especficos por patologa o condicin clnica. Un
ejemplo de los objetivos globales de las guas es: Documentar las
caractersticas fisiopatolgicas, epidemiolgicas y de manejo, de las
patologas o condiciones clnicas que se presentan en los pacientes de la
entidad (o en la consulta del profesional independiente), para facilitar su
identificacin mediante la estandarizacin del conocimiento clnico, con
miras a disminuir la variabilidad diagnstica de los casos con patologa o
condicin clnica similar.
2. POBLACION OBJETO. Define y establece el grupo humano al cual se
aplicar la gua clnica diseada por el profesional o la IPS, que
corresponder a las personas o grupos poblacionales a los cuales est
dirigida la prestacin de sus servicios.
3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES. Se define la patologa o
condicin clnica, los aspectos epidemiolgicos, la historia natural, entre
otros.
4. DESCRIPCION CLINICA. Comprende la enumeracin de la forma de
presentacin de la patologa o condicin clnica, sintomatologa,
evolucin, implicaciones orgnicas de su presentacin y desarrollo,
compromiso de rganos o sistemas, entre otras.
5. FACTORES DE RIESGO. Corresponde a la enumeracin y descripcin de
aquellas variables que facilitan la ocurrencia o aparicin de la patologa o
condicin clnica. Tambin pueden relacionarse y describirse los factores
PROTECTORES que limitan o modulan la expresin de la patologa.
6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN. Se definen los elementos
presentacin de la patologa o condicin clnica que conducen a
diagnstico, los componentes especficos de la Historia Clnica,
examen fsico, de los estudios y pruebas requeridos para llegar a
diagnstico y del diagnstico diferencial.

de
su
del
un

COMPLICACIONES. Corresponde a la descripcin de las alteraciones

fisiopatolgicas resultantes de los cambios originados en el organismo por el
proceso patolgico principal y/o como resultado del tratamiento realizado.
Es importante anexar las siguientes definiciones tomadas del libro de
herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el
sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud diciembre de
2007 ministerio de la proteccin social:
53

Evento adverso: dao no intencional causado al paciente como un resultado

clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado
a error.
Complicacin: resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a
las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
7. CLASIFICACION. Si es pertinente, dependiendo del tipo de patologa o
condicin clnica, aqu se incluye la clasificacin de la misma segn la
evidencia clnica.
8. TRATAMIENTO. Comprende la descripcin del tratamiento mas
apropiado para la patologa, las medidas preventivas requeridas (si
aplican) para el control y manejo de una eventual propagacin,
diseminacin o recurrencia, el tratamiento de las patologas asociadas, la
educacin al paciente y/o de sus familiares, el manejo a largo plazo, las
actividades y/o medidas de prevencin, proteccin, recuperacin,
rehabilitacin y seguimiento.
9. EDUCACION. Se describe en este numeral los aspectos de educacin en
salud que son pertinentes para el manejo integral del proceso patolgico
o condicin clnica.
10. FLUJOGRAMA O ALGORITMO. El flujograma o algoritmo para las Guas
Clnicas de Atencin es un conjunto ordenado, lgico, definido y eficiente
de instrucciones u operaciones cuyo seguimiento permite llegar a una
aproximacin mas adecuada al diagnstico, tratamiento o a la solucin
de un problema de salud.
11. BIBLIOGRAFA. Enumera las referencias bibliogrficas que se
requirieron para la realizacin de la Gua Clnica, preferiblemente y en lo
posible, basadas en la evidencia.
Debe recordarse que NO necesariamente todas las Guas Clnicas deben
construirse segn el esquema precedente. Algunas pueden incluir otros
elementos tales como el alcance y/o recomendaciones; otras, como las Guas
de Urgencias pueden ser desarrolladas con esquemas orientados a su
funcionalidad prctica y utilizacin inmediata en dichos servicios; y otras, como
las odontolgicas, pueden contener tambin los protocolos de procedimientos
como parte integrante de las Guas.
En las IPS, el equipo que construye las Guas Clnicas debe desarrollar en forma
paralela mecanismos (documentados) para su socializacin e implementacin y
establecer estrategias que la hagan accesible y con mayores posibilidades de
adopcin y adherencia por parte del personal de salud que debe aplicarlas.
Diversas instituciones de educacin superior y organizaciones cientficas
nacionales e internacionales han desarrollado Guas Clnicas de Atencin
54

basadas en la evidencia, que pueden ser adaptadas por los prestadores de

servicios de salud.
En el Anexo N 26 de este documento se muestra un ejemplo de Gua Clnica
de Atencin de las desarrolladas por el Ministerio de la Proteccin Social,
correspondiente a la condicin clnica denominada Fiebre Reumtica, la cual
se sugiere que sea estudiada por los prestadores como referencia y ejemplo
para el diseo y elaboracin de sus propias Guas Clnicas de Atencin.
La descripcin de las Guas de Atencin anteriormente expuesta es de carcter
general y, el ejemplo mostrado en el Anexo N 26 de la presente Gua
Prctica de Habilitacin y Certificacin, solo se refiere a Consulta Externa de
Medicina General. Otras especialidades, servicios especializados, actividades de
salud, reas de los servicios en las IPS, y profesionales independientes, de
acuerdo con lo establecido en la norma, deben tener Guas Clnicas de Atencin
cuyas caractersticas se establecen en los Anexos Tcnicos N 1 y N 2 de la
Resolucin 1043 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007, que se deben
consultar para su elaboracin especfica.
4.5.2 Protocolos de Procedimientos. Protocolos de Manejo

Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de

un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la
institucin y su ejecucin debe ser de carcter obligatorio.
Obviamente en las instituciones slo se exigir las guas y protocolos de
los procedimientos que realicen.

Los protocolos responden especficamente al CMO SE HACEN las

actividades y contienen una descripcin detallada y secuencial de los
pasos y tareas necesarios para llevar a cabo adecuadamente un
procedimiento aplicado a un paciente para el manejo de una condicin
especfica de salud. Incluye la relacin y descripcin de los recursos
humanos, tcnicos, administrativos, equipos e instalaciones requeridos y los
dispositivos mdicos necesarios para el procedimiento.
En la estructuracin documental y prctica del protocolo se debern
considerar tambin la ocurrencia de problemas potenciales o complicaciones
derivadas de la realizacin del procedimiento y las acciones que se han de
seguir, orientadas al control y resolucin de tales situaciones.
En el Anexo N 27 de este documento, se encuentran dos ejemplos de
guas de atencin en Salud Oral. Se recomienda a los prestadores revisarlos
ya que reflejan el CMO SE HACE, con el fin de estructurar y desarrollar sus
propios protocolos de procedimientos de acuerdo con los servicios ofertados
y prestados.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos deben ser conocidos por el
personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal
55

en entrenamiento en los convenios Docencia Servicio de las IPS. Dicha

situacin se registra y soporta, por ejemplo, con listados y actas, que se han
denominado, de SOCIALIZACIN. En el Anexo N 36 se presenta un
ejemplo de listado de registro de socializacin, que puede utilizar el
prestador. Tambin es deseable que se registren los resultados de la
adopcin y adherencia a tales documentos por parte del personal de salud.
La conducta tomada en la atencin de los pacientes y registrada en la
historia clnica, debe ser coherente con lo descrito en las guas de atencin.
4.5.3 Identificacin del Origen de Enfermedad y Accidente de Trabajo.
Para el desarrollo de lo establecido en el del Anexo Tcnico N 1 de la
Resolucin 1043 de 2006 (Cdigo 5.2), que indica que: Para los servicios de
consulta externa y urgencias se tendrn establecidos los protocolos de
identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabajo, el
prestador de servicios de salud que presta los servicios de consulta externa y
de urgencias debe desarrollar un protocolo (documento escrito) que le
permita realizar la identificacin del origen de la enfermedad y/o el origen de
las lesiones resultantes de un accidente con el objeto de establecer si se trata
de:
a.
b.
c.
d.

Enfermedad general (o enfermedad comn)

Enfermedad profesional (ocupacional)
Accidente de trabajo
Accidente NO de trabajo o fuera del trabajo

Lo anterior para tomar decisiones con respecto a las conductas clnica y

administrativa que se requieren para el manejo del paciente y establecer la
orientacin del caso por parte de la EPS.
En los Anexos N 28 y Anexos N 28A se presentan dos EJEMPLOS y se
ofrecen indicaciones para realizar el protocolo: uno bsico que puede ser
aplicado por los profesionales independientes y otro, mas elaborado y mas
ajustado a las actividades de las IPS, que se proponen como una gua para que
elaboren su propio protocolo con el fin de identificar el origen de la enfermedad
o accidente,
Se presenta as mismo la Tabla de Enfermedades Profesionales establecida en el
Decreto N 1832 del 3 de agosto de 1994, oficialmente adoptada en Colombia y se
ofrecen dos tablas adicionales de enfermedades infecciosas y parasitarias en
trabajos con exposicin a riesgos biolgicos y de cncer ocupacional, que
pueden ser de utilidad para los prestadores.
Para la realizacin de este protocolo puede consultar el Anexo No. 46,
documento tcnico denominado PROCEDIMIENTO PARA CALIFICACIN DE
ORIGEN Y PRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL, de la Direccin de riesgos
Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social el cual se anexa en la
56

presente gua. Centrndose en que el protocolo que realiza la institucin es

solamente para la calificacin del origen de la enfermedad y el accidente de
trabajo tal y como se expresa en el criterio del anexo tcnico 1 de la Resolucin
1043 de 2006.
4.5.4 Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC
y Sistema de informacin para los usuarios (Para IPS).

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC

Toda IPS debe tener definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad de Atencin en Salud, segn lo establecido en el Decreto 1011 de
2006 y dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan; se basan en
las Pautas de Auditora 2007, Anexo N 30 y en la Gua Bsica
Implementacin Pautas Auditora 2007, Anexo N 31 y en la Gua Practica de
Preparacin para la Acreditacin en Salud 2007, Anexo N 31A, Anexo
expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social.
De acuerdo con la Resolucin N 2680 de 2007, en su Pargrafo 1. Las
entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que
por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva
servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan
servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con lo
establecido en el literal a) del presente articulo y no les ser exigido el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud PAMEC.
La documentacin ofrecida aqu para uso y aplicacin por parte de las IPS que
as lo deseen en la elaboracin del PAMEC, se encuentra en el Anexo N 29
(Gua para la formulacin e implementacin del programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud PAMEC).
Los otros documentos de mayor extensin relacionados con el PAMEC que
deben ser consultados, se mencionan dentro de los anexos y se presentan en
este grupo de archivos desde donde pueden ser descargados. Estos tambin se
encontrarn en el grupo de archivos que el prestador podr obtener en medio
magntico (CD) en la SDS y son:
9
9

Anexo N 30: Pautas de Auditora 2007, documento en formato

.pdf, actualizado por el Ministerio de la Proteccin Social.
Anexo N 31: Gua Bsica Implementacin Pautas Auditora
2007, documento nuevo en formato .pdf, elaborado por el
Ministerio de la Proteccin Social. Recuerde que en este documento
encontrar algunas herramientas que le ayudarn a desarrollar el
PAMEC.

Sistema de informacin para los usuarios

57

Las IPS deben tener definidos los procesos para la Implementacin del Sistema
de Informacin para los usuarios segn lo normado en el Decreto 1011 de
2006, Resolucin 1446 de 2006 y dems normas que lo adicionen, modifiquen
y sustituyan, y lo solicitado en el cdigo 5.5 del Anexo Tcnico N 1 de la
Resolucin 1043 de 2006, teniendo en cuenta que Ministerio de la Proteccin
Social incluir en su pgina Web los datos del Sistema de Informacin para la
Calidad con el propsito de facilitar al pblico el acceso en lnea sobre esta
materia.
Es necesario que las IPS conozcan la Circular 048 y Circular 049 , de la
Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica el plazo de
remisin de informacin de la Circular Unica N 047 de noviembre 30 de
2007 por la cual se describen las Instrucciones Generales y Remisin de
Informacin para la Inspeccin, Vigilancia y Control).
En esta circular encontrar:
Ttulo

Tema

Primero

Disposiciones Generales

Segundo

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios

Tercero

Generadores de recursos econmicos para la salud

Cuarto

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

Quinto

Entidades Territoriales

Sexto

Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA-

Sptimo

Proteccin al Usuario y Participacin Ciudadana

Octavo

Otros actores

Noveno

Medidas Especiales

Dcimo

Glosario

Undcimo

Anexos Tcnicos

Fecha de corte y fecha limite de entrega de informacin a la

Superintendencia Nacional de Salud:
9

La Circular 048 y Circular 049 de 2008 y c modifica el plazo de

remisin de informacin y ampla por una nica vez el trmino de
remisin para el suministro y cargue de los archivos y se establece
como fecha de reporte el 30 de abril de 2008. En esta fecha se
reportar la informacin correspondiente a corte diciembre de 2007 y
siguientes, de acuerdo con la periodicidad establecida para cada caso.
Luego de este nico reporte las entidades y sujetos vigilados debern
cumplir con los plazos y cortes sealados en la mencionada circular
(047), as:
Con corte a 30 de junio ser el 15 de Agosto
58

Con corte a 31 de diciembre el 25 de Febrero del ao siguiente

Cada IPS debe contar con el proceso documentado que soporte la

implementacin del sistema de informacin con la informacin
relacionada anteriormente.
A continuacin
encontrar los hipervnculos para que pueda acceder
directamente desde este documento a algunas partes importantes de la
informacin de la Circular Unica N 047 de 2007 de la Superintendencia
Nacional de Salud y que es necesario que usted conozca pues all encontrara
las directrices para realizar los reportes de la informacin requerida por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud, estos son: el Titulo IV de la
Circular Unica 047 (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), el
Anexo 10 Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Privada) y el Anexo 11 de la
Circular Unica 047 (IPS Naturaleza Publica). Estos reportes se realizaran con
una periodicidad de dos veces al ao en el mes de agosto y de febrero tal y
como se establece en la normatividad en mencion.
4.5.5 Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
(PGIRHyS)
Todos los generadores de residuos hospitalarios y similares debern disear y
ejecutar un Plan para la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y
Similares (PGIRHyS) componente interno, con base en los procedimientos,
procesos, actividades y estndares contenidos en el Manual de Procedimientos
para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares - MPGIRH.
El mbito de aplicacin del manual se extiende a todas las personas naturales o
jurdicas que en el desarrollo de sus actividades generen residuos hospitalarios
y similares y a aquellas que realicen su manejo, tratamiento y disposicin final.
Para la elaboracin del Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios
y Similares, los profesionales independientes y las IPS tendrn como base la
normatividad vigente: Decreto 2676 de 2000, Resolucin 1164 de 2002
por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de
los residuos hospitalarios y similares, Circular 047 de 2006, Manual de
Procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
en Colombia (MPGIRH).
Para los profesionales independientes y para las IPS, el Anexo N 32 de este
documento les proporciona un instructivo donde se explican detalladamente los
pasos para que realicen su propio Plan de Gestin Integral de Residuos;
recordando que a las IPS les aplican TODOS los numerales del Manual (MPGIRH)
Anexo N 34.
Adicionalmente, se debe tener en cuenta tambin lo establecido en la Ley 9 de
1979.
59

El plan debe incluir entre otros con :

Los procedimientos, procesos, actividades y los estndares para la

desactivacin y tratamiento de los residuos hospitalarios y similares,
solicitados por las autoridades sanitarias y ambientales,
La descripcin de las diferentes tecnologas utilizadas para la
desactivacin de los residuos hospitalarios de acuerdo con el tipo de
residuo a tratar.
Los indicadores de gestin interna y externa, a partir de la recoleccin de
informacin en el formulario RH1 Anexo N 33.
En todo caso para su elaboracin es importante consultar la Resolucin 1164
de 2007 y la circular 047 de 2006.
El PGIRHyS provee a los prestadores de servicios de salud, de los
procedimientos, procesos y actividades necesarias para el desarrollo de la
gestin integral de residuos hospitalarios. As mismo aporta a las autoridades
ambientales y sanitarias pertinentes, las pautas para la evaluacin,
seguimiento y monitoreo ambiental y sanitario.
9 Dentro del proceso del control de residuos lquidos y emisiones gaseosas
que realizan las autoridades ambientales, los profesionales independientes e
IPS tambin deben realizar el trmite de solicitud del
permiso de
vertimientos , que es independiente de la elaboracin del PGIRHyS. Dicho
trmite tambin se encuentra descrito en el Anexo N 32 mencionado. El
permiso de vertimientos se solicita a todas las IPS y a los profesionales
independientes como odontlogos y bacterilogos que se encuentren
ubicados en edificaciones ya sean exclusivas o de uso compartido, por lo
que se acepta que la administracin del edificio realice el tramite ante la
autoridad competente para estos profesionales. Para IPS el trmite ser
realizado directamente por ellos.
4.5.6 Manual de Bioseguridad.
Esterilizacin).

(Puede

incluir

el

Manual

de

El manual es una herramienta de trabajo donde se escriben las polticas de

cada institucin y los protocolos establecidos para el control del riesgo biolgico
presente en la prestacin de servicios de salud.
El documento debe:
9 Encontrarse ajustado para cada institucin es decir lo que all se
encuentre debe corresponder a lo aplicado en la institucin y lo que
aplique la institucin estar all consignado.
9 Estar actualizado incluyendo los cambios que se realicen en la institucin.
9 Tener incluidos todos los servicios ofertados.
60

9 Estar socializado con el personal que labora en la institucin y con

registros de esta socializacin, independiente del tipo de contratacin que
se tenga con el recurso humano y aplica para todas las personas que all
laboran y/o realizan prcticas.
El Manual de Bioseguridad puede elaborarse independiente o conjuntamente
con el Manual de Esterilizacin. Para efectos prcticos, en este caso, los
Manuales de Bioseguridad y Esterilizacin se manejan en un solo documento,
pero el prestador es libre de manejarlos separadamente.
9

Qu es el Manual de Bioseguridad y Esterilizacin?

MANUAL DE BIOSEGURIDAD
El MANUAL DE BIOSEGURIDAD consiste en una recopilacin ordenada y prctica de
un conjunto de normas y procedimientos que tienen por objeto disminuir,
minimizar o eliminar los factores de riesgo biolgico, que pueda llegar a afectar
la salud o la vida de las personas o pueda contaminar el medio o el ambiente
asociado con los servicios de salud.
Tambin contiene el conjunto de normas y procedimientos que regulan el
control de los factores de riesgo, la prevencin de impactos nocivos para
proteger la salud de las personas que trabajan con elementos biolgicos y que
garanticen que el servicio no atente contra la salud y el bienestar del usuario,
los trabajadores, la comunidad ni contra el medio ambiente.
MANUAL DE ESTERILIZACIN
Por su parte, el MANUAL DE ESTERILIZACIN para los servicios o instituciones de
salud consiste tambin en una recopilacin ordenada y prctica de un conjunto
de normas y procedimientos mediante los cuales se realizan los procesos de
limpieza, desinfeccin, esterilizacin, almacenamiento, transporte, distribucin
y uso de los materiales, elementos, dispositivos, equipos, instrumental de
salud, con el fin de disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo
biolgicos que pueden afectar la salud de las personas.
9 A quienes se aplica el Manual de Bioseguridad y Esterilizacin:
A los Profesionales Independientes, IPS, Entidades con Objeto Social Diferente
y Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes.
El Manual de Bioseguridad y de Esterilizacin se aplica a todos los prestadores
de servicios de salud, independientemente de la complejidad del servicio que
prestan y de la modalidad de atencin. Por la naturaleza de los servicios que
ofertan, todos los prestadores de servicios de salud deben tener como norma
cotidiana el estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad y de los
protocolos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, con el fin de garantizar a
61

sus usuarios la mejor calidad y el menor riesgo en la prestacin de los

servicios.
9

Cul es el contenido del Manual?

En general, su Manual de Bioseguridad debe contener los siguientes elementos

bsicos:
1. Recurso Humano:
Normas universales de bioseguridad
Uso de elementos de proteccin,
Vacunacin,
Salud ocupacional (manejo de accidentes de trabajo)
Protocolo de lavado de manos
2. Proceso de limpieza y desinfeccin de reas y superficies
3. Proceso de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de instrumental y
dispositivos mdicos. (Manual de Buenas Prcticas de esterilizacin)
Los prestadores de servicios de salud pueden desarrollar sus manuales con un
mayor grado de elaboracin y con otros aspectos adicionales de contenido
segn consideren conveniente por la naturaleza de sus servicios teniendo
siempre en cuenta que sea dirigido al ambiente, a las persona y a los
pacientes.
El Anexo N 35 corresponde a la gua de ejemplo para la elaboracin del
Manual de Bioseguridad y Esterilizacin, que se sugiere que utilicen los
prestadores para la construccin del suyo propio.
4.5.7 Manual de Descripcin de Uso y Reuso de Dispositivos Mdicos.
Los prestadores de servicios de salud debern definir las polticas
institucionales y/o profesionales sobre el uso y reuso de dispositivos mdicos,
que se deben encontrar plasmados en un documento y socializados a la
totalidad del personal.
Un ejemplo de las actividades que se deben considerar dentro del manual de
Descripcin de Uso y Reuso de Dispositivos Mdicos es el siguiente:
Definir en forma documental la poltica de la institucin y/o profesional
relacionada con el uso y reuso de dispositivos mdicos.
Las siguientes alternativas son posibles:
a. Que la institucin o el profesional establezca que NO se realizar reuso
de dispositivos mdicos, en cuyo caso la entidad documentar esa
poltica que ser objeto de socializacin en sus servicios y el profesional
establecer una directiva personal de compromiso de no reuso de
dispositivos mdicos. En tal caso, el prestador debe garantizar que no se
62

reutilizan dispositivos mdicos

asistenciales que el INVIMA o el
fabricante definan que no deben serlo (los de un solo uso y/o
desechables).
b. Que la institucin o el profesional establezcan que SI se reutilizarn
dispositivos mdicos, en cuyo caso debe indicar cuales son los
dispositivos que se reutilizarn y definir y ejecutar procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin
de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgos de
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con
seguimiento a travs del comit de infecciones.
Para ste ltimo caso, por ejemplo, se puede establecer:
La relacin o lista de los dispositivos mdicos existentes en el
servicio que pueden ser reutilizados
Las condiciones especficas en las cuales puede realizarse el reuso
del dispositivo mdico.
Documentar los protocolos de procedimientos de limpieza,
desinfeccin o esterilizacin que se aplicarn a los dispositivos que
se reutilizan; el nmero de veces que se reutilizan, los controles
establecidos para identificar las frecuencias de reuso, la disposicin
y destinacin del dispositivo luego de cumplida su vida til y las
frecuencias de reuso, entre otras.
La definicin y verificacin de las condiciones de conservacin
particulares en que se almacenarn los medicamentos y
dispositivos mdicos de reuso.
La verificacin del programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
4.5.8 Manual de Radioproteccin
Los prestadores de servicios de salud que oferten servicios de radiologa,
imgenes diagnosticas, equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes y servicios de apoyo diagnstico y teraputico que
impliquen el manejo de radiaciones ionizantes debern elaborar y disponer del
MANUAL DE RADIOPROTECCIN, en el cual se especifiquen los procedimientos
para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de
radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo
de las radiaciones:
9
9
9
9

para los pacientes

el personal de la institucin
los visitantes y
el pblico en general

En este documento se deben contemplar los principales aspectos que se

consideran a continuacin:
1. DISPOSICIONES GENERALES. Describa el tipo de equipo, tipo de
fuente, y/o material radiactivo con el que cuenta y establezca las
63

2.

3.

4.

5.

6.

medidas de control de estos, para minimizar el riesgo, por ejemplo por

medio de blindaje, calidad de los equipos o fuentes, mantenimientos,
calibraciones, etc.
DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS PRCTICAS (Aplica cuando se
realizan procedimientos no invasivos). Va dirigido a minimizar los riesgos
a los pacientes: Utilizacin de elementos de proteccin personal, guas y
protocolos de prevencin del riesgo, normas de radiaciones, etc.
DISPOSICIONES RELATIVAS A LAS INTERVENCIONES. (Aplica
cuando se realizan procedimientos
invasivos como: hemodinmia,
medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, etc.). Va dirigido a
minimizar los riesgos a los pacientes: Utilizacin de elementos de
proteccin personal, guas y protocolos de prevencin del riesgo, normas
de radiaciones, etc.
EXPOSICIONES OCUPACIONALES. Va dirigido a minimizar los riesgos
al recurso humano ocupacionalmente expuesto: se debe establecer el
valor limite permisible de exposicin en milisivers (mSv). Utilizacin de
elementos de proteccin personal, guas y protocolos de prevencin del
riesgo, normas de radiaciones, etc.
EXPOSICIONES AL PBLICO. Se debe determinar cuales sern las
normas, procedimientos y mecanismos establecidos para evitar
exposiciones a radiaciones ionizantes, por ejemplo fijando avisos que
alerten al pblico sobre radiacin, elaborando documentos informativos
destinados a los cuidados encargados a la familia y a los pacientes, entre
otros. Las IPS adems deben determinar el valor permisible de exposicin
al pblico en los servicios que por sus condiciones de emisin de
radiacin se exponga a ste, por ejemplo en servicios de medicina
nuclear, radioterapia, etc.
DISPOSICIONES FINALES. Elaboracin y disposicin de registros
confiables de la totalidad de la informacin de exposicin a radiaciones
por parte del prestador, con su respectiva consolidacin y anlisis, para
toma de decisiones en la minimizacin del riesgo.

Adems del manual la normatividad relativa al Sistema Obligatorio de la

Garanta de la Calidad establece que se debe contar con:
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO: es un seguimiento que se
realiza al personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes,
involucran tres variables, as:
SALUD: realizacin de: consultas ocupacionales con nfasis en
radiaciones ionizantes, pruebas de laboratorio clnico.
DOSIMETRIA: anlisis de los resultados de las lecturas de las
dosimetras ocupacionales.
AMBIENTE DE TRABAJO: anlisis del tipo de servicio, tipo de
equipos, panorama de riesgos, evaluacin ambiental, dosis
ocupacional, inspecciones de radiacin, normas de radioproteccion,
normas complementarias.
64

Con las anteriores variables se categorizan cada uno de los servicios en

bajo, medio o alto, estableciendo alternativas de solucin a nivel de la
fuente, el medio y el trabajador. Una vez se realiza la categorizacin se
define la nmina de expuestos a radiaciones ionizantes.
SISTEMA DE VIGILANCIA RADIOLOGICA: aplica para todos los servicios
que emitan radiaciones ionizantes como radiologa, medicina nuclear,
radioterapia, braquiterapia, etc., para determinar la cantidad de radiacin
que se encuentra presente el ambiente de trabajo del servicio que se va a
evaluar.
Se inicia con la definicin de las zonas controladas (donde se encuentra el
equipo, fuente o material) y cuales las supervisadas (pasillos de circulacin
anexos a las zonas controladas).
La frecuencia de la vigilancia la determinar el prestador de acuerdo a la
complejidad del servicio, por ejemplo cuando se cuente con servicios de alta
complejidad como medicina nuclear, radioterapia, braquiterapia, PET, etc.,
esta medicin se realizar varias veces durante el mismo da.
Se realiza siempre que:
Se inicie la instalacin de un equipo, fuente o material para el
funcionamiento de un servicio.
Cuando se presenten cambios de blindaje (cambios en la
infraestructura fsica del servicio que afecte el blindaje inicial) y
afecte los niveles de exposicin de las reas internas y cercanas al
servicio.
Cada
vez
que
se
efecte
mantenimiento,
reparacin,
repontenciamiento del equipo o calibracin de la fuente ya que se
deben verificar los parmetros para garantizar que permanezcan
los iniciales determinados por el fabricante para el funcionamiento
del equipo.
Al realizar el monitoreo de la exposicin a las radiaciones se debe tener en
cuenta que siempre se registre, para su anlisis:

Tipo de fuente, equipo o material.

Posicin del tubo y del haz primario.
Actividad de la fuente o material.
Posicin del paciente.
Areas adyacentes que limitan con la zona controlada.
Definir los puntos que se toman en la evaluacin de las radiaciones.

PROTOCOLOS DE CALIDAD DE LA IMAGEN: su desarrollo e implementacin

busca garantizar que las imgenes diagnsticas tengan una calidad
suficientemente elevada, para que permitan en todos los casos una informacin
diagnstica adecuada. Hace referencia a caractersticas radiogrficas como
densidad, contraste, nitidez, factores geomtricos, etc. Se incluyen las tcnicas
65

de las imgenes de acuerdo al tipo de servicio, al tipo de placa, al tipo de

paciente y para cada una se determina el kilovoltaje, el miliamperaje, el tiempo
de exposicin, el foco, la filtracin, la distancia foco-pelcula, el tipo de parrilla
antidifusora, la combinacin pelcula-pantalla de refuerzo, etc.
Los principios generales a considerar para determinar la calidad de la imagen
radiogrfica son:
ANOTACIONES EN LA RADIOGRAFA: En la radiografa deben
figurar de forma legible la identificacin del paciente, la fecha del
examen, los indicadores de la posicin y el nombre de la
institucin. Ninguna de estas indicaciones debe cubrir zonas
importantes de las radiografas para el diagnstico. As mismo es
conveniente que figure la identificacin del tcnico de
radiodiagnstico.
CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO DE RAYOS X: Los
programas de control de calidad se realizan para garantizar el uso
de dosis correctas de acuerdo al tipo de examen.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: es importante determinar
la ubicacin del paciente, sta debe ser exacta, tanto si el paciente
coopera como en caso contrario. Se debe garantizar que el paciente
no se mueva, que el haz est centrado correctamente, obtener la
proyeccin apropiada, la colimacin exacta debe limitar el tamao
del campo exclusivamente a la zona requerida.
LIMITACIN DEL HAZ DE RAYOS X: Las fallas que se presentan
en la tcnica radiolgica se deben al tamao inadecuado del campo.
Un campo demasiado pequeo altera inmediatamente los
respectivos criterios de la imagen; uno demasiado grande no solo
afectar el contraste y la resolucin de la imagen si no que tambin
aumenta la cantidad de radiacin dispersa, lo que dar lugar a una
irradiacin innecesaria del organismo fuera de los lmites de la zona
de inters.
FACTORES DE EXPOSICIN RADIOLGICA: Es preciso conocer
y manejar correctamente los factores apropiados de la exposicin
radiogrfica, tensin del tubo, valor nominal del foco, filtracin,
distancia foco-pelcula, etc., pues stos inciden de forma
considerable en la dosis recibida por el paciente y en la calidad de
la imagen.
SISTEMA DE HOJA DE REFUERZO-PELCULA: Entre los
parmetros tcnicos, la reduccin de la dosis corresponde a la
seleccin de sistemas de hojas de refuerzo-pelcula de sensibilidad
ms elevada. Adems, permite tiempos de exposicin ms cortos
que van a reducir al mnimo la falta de nitidez por movimiento.
EXPOSICIONES RADIOGRFICAS POR EXAMEN: se debe
reducir al mnimo el nmero de exposiciones radiogrficas en un
mismo examen.

66

 REVELADO DE LA PLACA RADIOGRFICA: se debe garantizar la

tcnica de revelado, ya sea manual o con la ayuda de mquinas
reveladoras.
CONDICIONES DE VISUALIZACIN: se deben definir para
realizar una adecuada evaluacin de la imagen y permitir la
elaboracin de informes diagnsticos exactos sobre las radiografas.
ANLISIS DE LOS RECLAMOS: Las radiografas rechazadas
deben ser recolectadas y analizadas con el propsito de aplicar
medidas correctivas.
4.5.9 Socializacin, implementacin, aplicacin, adopcin y adherencia
de guas, protocolos, manuales, instrumentos.
El objeto de que los prestadores desarrollen y dispongan de sus guas,
protocolos, manuales, instrumentos y otros documentos de trabajo, es que sus
contenidos:

Sean conocidos por el personal, (difusin, socializacin),

Que se realice su puesta en prctica de manera efectiva
(implementacin),
Que se incorpore al quehacer cotidiano de las actividades asistenciales
(adopcin)
Que se aplique de manera sistemtica y adecuada en todos los casos en
que se requiera (adherencia).

Con base en los anteriores argumentos los prestadores de servicios de salud

pueden elaborar un protocolo o gua para asegurar la socializacin,
implementacin, adopcin y adherencia del personal a tales herramientas de
trabajo.
En el Anexo N 36 se muestra un ejemplo de un cuadro de control de las
actividades de SOCIALIZACIN, que puede ser utilizado como modelo y gua
para la elaboracin del propio esquema y de los dems que le sean pertinentes
(implementacin, adopcin y adherencia).
SE REITERA A LOS PRESTADORES LA NOTA PRESENTADA AL INICIO DE
ESTE ESTANDAR, PARA SU APLICACIN

OBSERVACIN ESPECIAL EN RELACIN CON LAS GUAS CLNICAS DE

ATENCIN, LOS PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS. MANUALES Y
OTROS DOCUMENTOS
Las guas clnicas de atencin, los protocolos de procedimientos o de
manejo, los manuales de operacin y otras herramientas tcnicas y
operacionales se encuentran establecidos y requeridos a lo largo de
VARIOS DE LOS ESTNDARES de las normas vigentes (Anexos Tcnicos N
1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680 y 3763 de 2007),
67

especialmente en los estndares de Procesos Prioritarios Asistenciales y

Seguimiento a Riesgos.
Las guas, protocolos, manuales y otros documentos que se presentan en
este documento son una referencia que se aplica a Todos los Servicios
descritos en los criterios de la norma. Los prestadores de servicios de
salud deben revisar detalladamente la normatividad mencionada y
extraer de ella todos aquellos aspectos especficos de los servicios que
ofertan y que requieren de la elaboracin de guas y protocolos de
procedimientos de manejo, tablas, formatos y manuales, con el fin de
elaborarlos, mantenerlos y aplicarlos en sus servicios.

68

4.6
ESTANDAR
ASISTENCIALES

6:

HISTORIAS

CLINICAS

REGISTROS

4.6.1 Historia Clnica

Definicin: La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin.
Los prestadores deben recordar algunos de los aspectos generales de la
Historia Clnica:

Es un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios

de atencin en salud.
Para el cumplimiento del estndar de HISTORIA CLNICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES los prestadores deben elaborar un documento donde se
escriban los procesos que establezcan la existencia de una historia clnica
nica institucional por paciente y en el cual se definan las condiciones
tcnicas para su manejo.
Dicho documento, especialmente en el caso de las IPS, debe contener los
aspectos relacionados con el diligenciamiento, la gestin, conservacin,
custodia y confidencialidad de las historias clnicas. Los profesionales
independientes que cuenten con auxiliar o asistente deben tener como
mnimo un documento escrito donde mencione como realiza el manejo de
la Historia Clnica; y el registro de ingreso y salida de la historia clnica
del archivo.
Cuando se dispone de medio magntico para el manejo de las historias
clnicas se deben tener restricciones en el acceso y mecanismos de
seguridad que garanticen la custodia y confidencialidad de las mismas.
En las historias clnicas para el servicio de odontologa general y
especialidades es importante el cumplimiento de lo establecido en la Ley
38 del 15 de enero de 1993 en lo referente a la obligatoriedad del
diligenciamiento de la carta dental.
69

En el Anexo N 37 se presenta un ejemplo del PROCEDIMIENTO PARA USO Y MANEJO

HISTORIA CLNICA, con el fin que los prestadores, si as lo desean, lo utilicen
como modelo para la elaboracin del suyo.

DE LA

La norma especfica vigente para el manejo tcnico de la Historia Clnica es la

Resolucin 1995 de 1999 en la cual se establecen, entre otros, los siguientes
aspectos:
La Historia Clnica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones ni
enmendaduras, no se deben dejar espacios en blanco, ni se deben utilizar
siglas, debe tener nombre completo y firma del quien realiza cada actividad.
En el Artculo 9 de la resolucin 1995 de 1999, en cuanto a la Identificacin del
usuario, se indica que:
Los contenidos mnimos de este componente son:

Apellidos y nombres completos

Estado civil
Documento de identidad
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Ocupacin
Direccin
Telfono del domicilio
Lugar de residencia (ciudad)
Nombre y telfono del acompaante
Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario
Aseguradora y tipo de vinculacin

Como ejemplo, en el Anexo N 38 se presenta un formato de Historia Clnica,

con los contenidos mnimos de identificacin solicitados por la norma
(Resolucin 1995 de 1999), y tambin se muestra un ejemplo de Hoja de
Evolucin para el registro de la informacin obtenida en cada atencin o cita.
Es claro que los OTROS contenidos de la Historia Clnica dependern de la
disciplina a la cual pertenezca el profesional independiente o del tipo de
servicios que preste la IPS; as, cada uno de los prestadores elaborar los
OTROS contenidos de la Historia Clnica
de acuerdo con los aspectos
particulares de su disciplina, como por ejemplo:
Para Consulta Externa de Medicina General se podrn consignar, por ejemplo,
los siguientes componentes:

Causa de Consulta
Enfermedad Actual
70

Antecedentes
(Personales,
Familiares,
Quirrgicos,
Patolgicos,
Farmacolgicos, Ginecolgicos, etc.).
Revisin de Sistemas
Examen Fsico (Signos vitales, medidas antropomtricas, evaluacin por
sistemas y registro de la informacin obtenida en el examen).
Impresin diagnstica o Diagnstico
Identificacin del origen de la enfermedad o accidente
Conducta o tratamiento indicados o prescritos (incluye recomendaciones)
Pronstico (si es pertinente)

Para todos los casos y debido a la necesidad de consignar en la Historia Clnica

la identificacin del origen de la enfermedad o accidente, se sugiere que,
en el formato de la Historia Clnica, despus de los campos de Impresin
diagnstica o Diagnstico, se incorpore un cuadro como el siguiente:

IDENTIFICACIN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN

Nota:

HALLAZGO
(Marque con X)

PACIENTE SANO
ENFERMEDAD GENERAL O COMN
ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Para la identificacin del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarn el
protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificacin de la manera mas apropiada.

4.6.2 Registros Asistenciales

DEFINICIN
Los Registros Asistenciales corresponden a los datos que se obtienen de
las atenciones de consulta, procedimientos, hospitalizacin, atencin de
urgencias y acciones de promocin y prevencin. La fuente de los datos de
los registros asistenciales son las actividades de prestacin o de atencin
de salud a una persona usuaria o a un grupo (Ej: Promocin y
Prevencin), de la cual se hace un registro de datos en la historia clnica u
otros documentos de la institucin.

CONTENIDOS DE LOS REGISTROS

Para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario,
el prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros especficos
que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Todo prestador
de servicios de salud debe adoptar los REGISTROS ESPECFICOS de
conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como definir
el contenido de los mismos. Cada institucin podr incluir los datos
adicionales que sean pertinentes y que resulten necesarios para el
adecuado registro de la atencin del paciente.

71

Por ejemplo, un profesional independiente dispondr y diligenciar, como

registro mnimo de sus actividades asistenciales, una planilla con los datos de
la atencin prestada durante la consulta realizada a sus pacientes, similar a la
que se muestra en el ejemplo a continuacin:
EJEMPLO DE PLANILLA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES
EAPB
(ENTIDADE

DIRECCION

NOMBRE DEL

PACIENTE

N DE HC

ADMINISTR
ADORAS DE
PLANES DE

SEXO

BENEFICIO
S)

EDAD

DX CIE 10

ORIGEN DE
LA ENF O
ACC

AMIENTO

(QUE SE
HACE CON
EL
PACIENTE)

Este modelo es solamente un ejemplo, ya que los prestadores de servicios de

salud deben recordar que los REGISTROS ASISTENCIALES concernientes al
PACIENTE tambin deben tener los contenidos MNIMOS de identificacin:

del prestador de los servicios de salud

del usuario que recibe la atencin
de la atencin propiamente dicha y
del motivo que gener la atencin

Los prestadores de servicios de salud deben recordar que los REGISTROS

ASISTENCIALES deben ser diligenciados y conservados sistemticamente,
garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
En desarrollo de la autoevaluacin para la Habilitacin, cuando se revisa el
estndar N 6 de Historia Clnica y Registros Asistenciales, se encuentra que
diversos servicios especficos establecen en sus criterios la necesidad de llevar
registros asistenciales. En el Anexo N 39, tambin se muestra un listado de
tales requerimientos, como orientacin adicional para los prestadores y se
incluye un ejemplo de planilla de registro de atencin de pacientes. En este
mismo estndar se encuentran otros requerimientos de registros NO
asistenciales que el prestador debe llevar y diligenciar de acuerdo con la
naturaleza de sus servicios.
Recuerde que aunque para el Sistema nico de Habilitacin no es requisito el
diligenciamiento de los RIPS es importante su diligenciamiento y reporte segn
lo establecido por la norma complementaria. Puede acercarse al tercer piso del
72

edificio administrativo de la Secretaria distrital de salud con el fin de recibir la

asesora pertinente para su correcto diligenciamiento y reporte.
4.6.3 Consentimiento Informado
Aunque forma parte de los Anexos de la Historia Clnica, en esta Gua el
Consentimiento Informado se menciona de manera independiente para
destacar su trascendencia en la prestacin de servicios de salud.
El consentimiento informado es el documento que expresa la aceptacin por
parte del paciente o sus familiares para la realizacin de procedimientos
clnicos y/o para determinadas actuaciones que son necesarias para el manejo
de la salud del paciente (evaluacin, tratamiento, recuperacin, rehabilitacin).
Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o de los profesionales
tratantes, la informacin total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la
conveniencia, ventajas, riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y
las alternativas de la realizacin de las actividades enunciadas y la opcin
claramente especificada de rechazar el tratamiento o estudio en cualquier
momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.
Debe tenerse en cuenta que el consentimiento informado:

Debe ser PREVIO a la realizacin de procedimientos clnicos o a las

actuaciones de los prestadores de servicios de salud.
Debe tener claramente registrado el PROCEDIMIENTO A REALIZAR, sus
ventajas, riesgos y/o las complicaciones reales o potenciales que se
puedan derivar del mismo y los cuidados que debe tener el paciente
posterior al procedimiento.
Debe ser FIRMADO POR EL PACIENTE, si ste es mayor de edad, o por sus
padres o representantes legales en caso de tratarse de personas menores
de edad o con patologas o limitaciones que le impidan discernir con
plena conciencia y raciocinio.
Debe ser FIRMADO POR EL PRESTADOR de servicios de salud que realizar el o
los procedimientos descritos en el documento relacionado.
Debe ser OBLIGATORIO para los procedimientos e intervenciones en todos
los niveles de complejidad.
El original se debe incorporar en la historia clnica y si usted desea puede
entregar una copia al paciente o a su representante legal. Todos los ejemplares
deben ser idnticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio.
Existen diversos modelos de CONSENTIMIENTO INFORMADO que los prestadores
pueden evaluar para la construccin del suyo, que debe incluir los contenidos
antes descritos. Se preferir que sea un documento aparte, nico y no que
forme parte del documento de historia de ingreso o de evolucin.

73

As mismo, se debe recordar que el Consentimiento Informado NO

CONTENER:

DEBE

Autorizaciones abiertas al profesional para realizar procedimientos NO

informados especficamente al paciente o su representante.
Liberacin anticipada de responsabilidades al profesional tratante.
Otras autorizaciones no relacionadas con el o los procedimientos que se
van a realizar
Compromisos econmicos sobre honorarios y pagos al profesional o IPS.

En el Anexo N 40 encontrar un ejemplo de modelo de Consentimiento

Informado que le servir de gua para el diseo de los suyos teniendo en
cuenta los servicios ofertados.
4.6.4 Anexos de la Historia Clnica
Los prestadores deben recordar que, de acuerdo con lo normado en el Artculo
N 11 de la resolucin 1995 de 1999, se establece que son ANEXOS todos
aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de
atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia,
declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones
prestadoras consideren pertinentes.
Tambin se establece que:
9 Los reportes de exmenes paraclinicos podrn ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia clnica.
9 Los reportes de interpretacin de las imgenes diagnosticas tambin
debern registrarse en el registro especifico de exmenes paraclinicos y las
imgenes diagnosticas podrn ser entregadas al paciente, explicndole la
importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del cual deber
dejarse constancia en la historia clnica con la firma del paciente.
9 Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha existan en las
Instituciones Prestadoras de Servicios debern conservarse de acuerdo a los
tiempos fijados en l articulo 15 de la resolucin 1995 de 1999. Los
prestadores de servicios podrn efectuar la entrega de las imgenes que
reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la
historia clnica.
9 En todo caso el prestador de servicios ser responsable de estas imgenes,
si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega. Cuando
existiere esta constancia firmada por el usuario, ser este ltimo el
responsable de la conservacin de las mismas.
Los prestadores de servicios de salud establecern cuales son los ANEXOS que
utilizarn habitual o eventualmente en sus actividades asistenciales, elaborarn
74

los formatos respectivos, los diligenciarn y conservarn cuando sea requerido

por la prestacin realizada.
Recuerde que el Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 pide
registros para diferentes servicios, por ejemplo para los servicios de
RADIOLOGA los siguientes registros:
REGISTROS SERVICIO RADIOLOGIA
N DE PLACAS
TOMADAS

PACIENTES
ATENDIDOS

TIPO DE PLACA

PARAMETR
OS
USADOS
EN EL
PROCESO

PLACAS
DAADAS

POSIBLES
CAUSAS

REGISTRO
DE DOSIS
DE
RADIACIO
N

Con respecto al registro de dosis de radiacin es importante tener en cuenta,

que este dato debe incluirse en el registro para este servicio, en la Historia
clnica y/o en el registro de contrarreferencia en caso de instituciones o
profesionales que oferten estos servicios por referencia.
Y para los servicios de HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO
ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN
DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA deber contar con un registro
con:
REGISTROS SERVICIO HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL
TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS
DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
NOMBRE
PACIENTE
ATENDIDO O
TRASLADADO

FECHA

HORA

ORIGEN
DEL
SERVICI
O

TIPO DE
SERVICIO

NOMBRE DEL
PERSONAL QUE
ATIENDE EL
SERVICIO

EVOLUCI
ON

PROCEDI
MIENTOS
DURANTE
EL
TRASLAD
O

CUIDADOS
ENCARGAD
OS A LA
FAMILIA

75

4.7 ESTANDAR N 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

La Interdependencia de Servicios se aplica de manera general y especfica a las

IPS y se fundamenta en la necesidad de que estas instituciones, segn los
servicios que oferten, tengan todas las condiciones de apoyo asistencial
requeridas para una adecuada prestacin.
Definicin:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o
productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin
oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que
realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios
ofrecidos.
Con ocasin de la Autoevaluacin para la habilitacin, es necesario que las IPS
realicen una revisin cuidadosa y exhaustiva de este estndar N 7, que se
encuentra desarrollado en la Resolucin 1043 de 2006 y sus Anexos Tcnicos
N 1 y 2; en la Resolucin 2680 de agosto 3 de 2007, en la Resolucin 3763
de octubre 18 de 2007 y en sus Anexos Tcnicos. Estas ltimas Resoluciones
(2680 y 3763 de 2007 y sus Anexos Tcnicos) presentan modificaciones
importantes en relacin con las condiciones previamente definidas en la
Resolucin 1043 de 2006 para la Interdependencia de Servicios.
En el Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006, en relacin con este
estndar se ofrecen las siguientes definiciones conceptuales que deben ser
tenidas en cuenta por las IPS:

Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio DENTRO de la IPS, que

debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.
Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que
puede funcionar o no, por fuera de la IPS.

76

TENGA EN CUENTA QUE:

El Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006 registra para este
estndar: Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo,
podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio
principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato
explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito
interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo
soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de
los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos.
La revisin cuidadosa de estos documentos ayudar a las IPS para que
cumplan adecuadamente con este estndar en los procesos de habilitacin y
certificacin.

77

4.8 ESTANDAR N 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

4.8.1 Consideraciones Generales.

El estndar de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA de pacientes tiene un amplio
campo de accin que va desde las actividades de interconsulta interinstitucional
o entre profesionales independientes para la valoracin y/o manejo de
pacientes de atencin electiva en consulta ambulatoria u hospitalaria, pasando
por el campo de las remisiones que se realicen en el marco de los procesos de
telemedicina (Resolucin 1448 de 2006) y la referencia urgente de pacientes
que es el asunto que nos ocupa en este estndar.
Por razn de la naturaleza misma de sus servicios, los prestadores de salud se
encuentran permanentemente enfrentados a situaciones en las cuales deben
tomar decisiones de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA.
Con ocasin de la atencin de salud, al prestador (independiente o IPS),
pueden presentrsele, entre otros, los siguientes eventos:
Que un paciente que es atendido presente una complicacin, una
reaccin o incidente adverso resultante de la atencin prestada, que le
ocasione una alteracin orgnica cuyas caractersticas superen la
capacidad tcnico cientfica del prestador.
Que un paciente que es atendido presente una complicacin, una
reaccin o incidente adverso sin relacin con la atencin prestada, que le
ocasione una alteracin orgnica cuyas caractersticas superen la
capacidad tcnico cientfica del prestador.
Que una persona (paciente, familiar, acompaante, etc.) que se
encuentre en las instalaciones del prestador o en su proximidad, presente
un evento sbito de alteracin de la salud que le ocasione una alteracin
orgnica cuyas caractersticas superen la capacidad tcnico cientfica del
prestador.
En primer trmino, en particular cuando se trate de la ocurrencia de una
complicacin o evento o incidente adverso derivados de la atencin realizada,
el prestador de salud procurar controlar o resolver la situacin aplicando los
protocolos de manejo que tiene previamente establecidos para el manejo de
dichas complicaciones. Si no encuentra respuesta adecuada, establecer que la
situacin ha superado su capacidad tcnico cientfica y que se requiere realizar
78

una REFERENCIA del paciente a un prestador cuyo nivel de atencin sea

apropiado para tal manejo.
Esta referencia es un procedimiento que debe estar claramente establecido y
que debe ser conocido por todas las personas que intervienen en la asistencia
del paciente y que eventualmente deban participar del manejo de la REFERENCIA
de urgencia del paciente, con el fin de evitar que se vea afectada la
oportunidad de la referencia y la atencin del paciente.
Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para establecer el
procedimiento de referencia de pacientes, que se materializar en el protocolo
escrito, se encuentran las siguientes variables:

Algoritmo o flujograma de la referencia

Deteccin e identificacin de la complicacin o del evento o incidente
adverso o inesperado que, despus de aplicados los protocolos de manejo
de complicaciones, no se resuelven o no responden.
Definicin de la necesidad de referencia y puesta en marcha del proceso
de referencia.
Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que
intervienen en el cuidado del paciente durante la complicacin y en la
referencia.
Localizacin geogrfica de las instalaciones del prestador que refiere y del
receptor. Se preferirn como receptores a los centros ms cercanos al
sitio del suceso, con capacidad para prestar el servicio de urgencias.
Niveles de complejidad, servicios disponibles, direccin, telfonos,
personas de contacto y dems detalles del prestador receptor.
Medios de comunicacin involucrados en la referencia (telefona, radio,
fax, etc.).
Medios de transporte requeridos.
Informacin asociada (Nota de referencia, comunicaciones con el
personal de salud del receptor, con la ambulancia, con la aseguradora del
paciente, con su acompaante y/o responsable y/o familiares, con los
medios, etc.).
Establecimiento de las tareas de cada una de las personas que
intervienen en el cuidado del paciente durante la complicacin y en la
referencia.
Seguimiento y retroalimentacin del caso

4.8.2 Definiciones

REFERENCIA DE PACIENTES: La REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es

el proceso mediante el cual un prestador de servicios de salud le enva un
paciente a otro prestador para que le provea de los servicios de salud
requeridos y realice el manejo de la condicin clnica de urgencia del
paciente, la cual no pudo ser controlada o resuelta por parte del
prestador inicial, por haber superado su capacidad tcnico cientfica.
79

TRASLADO PRIMARIO: Es el traslado de un paciente que se realiza,

desde un sitio donde no hay posibilidad de adecuada atencin mdica de
urgencia, hacia otro sitio o institucin hospitalaria donde existan los
recursos para que se le preste la atencin en salud requerida.
TRANSPORTE SECUNDARIO: Es el traslado interhospitalario de
pacientes o hacia el domicilio del paciente.
URGENCIA. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una
persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
etiologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

4.8.3 Objetivos
El objetivo del proceso de REFERENCIA DE PACIENTES DE URGENCIA es el de preservar
la integridad, la salud y la vida del paciente en caso de que presente una
complicacin o una condicin clnica adversa o inesperada, derivada o no del
proceso de atencin, que requiera una remisin a otra disciplina u otro nivel de
atencin, por haber superado las capacidades tcnico cientficas del profesional
independiente o de la IPS.
4.8.4 Protocolo de Referencia
En el Anexo N 41 se presenta un EJEMPLO DE PROTOCOLO DE REFERENCIA DE
PACIENTES que usted puede utilizar como una base para construir su propio
documento de referencia. Recuerde que este proceso no solo apunta a asegurar
la salud del paciente sino tambin a proteger al prestador en su actuacin en
salud. Su conocimiento y adecuada aplicacin por parte del personal
involucrado es clave para que tenga xito.

80

4.9 ESTANDAR N 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE

SERVICIOS

Lo que se pretende con este estndar es que las IPS y los Profesionales
Independientes inicien un proceso de evaluacin y seguimiento de los riesgos
inherentes a la prestacin de sus servicios.
Para medir estos riesgos usted debe utilizar indicadores. Se entiende por
indicador la expresin cuantitativa del comportamiento o desempeo de una
organizacin o proceso.
La medicin implica tener o contar con un parmetro de evaluacin (meta) o un
nivel de referencia, es decir, la calidad que se espera de los procesos o la
organizacin. Una vez realizada la medicin del indicador (calidad observada)
se debe comparar con la calidad esperada y si se encuentra una desviacin
(falla de calidad, resultado no deseado) se tomarn acciones correctivas o
preventivas segn el caso.
La mayor parte de los servicios de salud presentan riesgos relacionados con las
atenciones y las caractersticas de los servicios que prestan y otros
relacionados con el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud
SOGCS.
Para el desarrollo de este estndar la norma establece los siguientes RIESGOS:
A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.
B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERSTICAS DEL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGCS.
C. LOS ESPECFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES
OFERTAN.
Los cuales se describen a continuacin as:
81

A. LOS GENERALES INHERENTES AL TIPO DE SERVICIO QUE PRESTA.

Mortalidad intrahospitalaria
Infecciones intrahospitalarias
Complicaciones quirrgicas inmediatas
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y
transfusionales
9 Fugas y suicidios en hospitalizaciones psiquitricas
9
9
9
9
9

Las caractersticas de estos se describen EXTENSAMENTE en el Anexo Tcnico N 2

de la Resolucin 1043 de 2006, pero a continuacin encontrar un RESUMEN
para cada uno de ellos:

Mortalidad General Hospitalaria: Es el anlisis que realiza una institucin

hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en
servicios hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el
nmero de defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos
hospitalarios.

Infecciones Intrahospitalarias: Es el anlisis que realiza una institucin

hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en
servicios hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona
el nmero de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos
hospitalarios.

Complicaciones Quirrgicas Inmediatas: Es el anlisis que realiza una

institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los
pacientes quirrgicos. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de la tasa de complicaciones quirrgicas que relaciona el
nmero de pacientes con complicaciones quirrgicas, con el total de
procedimientos quirrgicos.

Complicaciones Anestsicas: Es el anlisis que realiza una institucin

hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los
pacientes en servicios quirrgicos. En ausencia de otros anlisis, como
mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones anestsicas
que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones anestsicas, con el
total de procedimientos quirrgicos.

Complicaciones Teraputicas: Es el anlisis que realiza una institucin

hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes en
servicios ambulatorios y hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como
mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones teraputicas
medicamentosas y transfusionales que se describen a continuacin:

Complicaciones Medicamentosas: Es el anlisis que realiza una

institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones
82

por administracin de medicamentos a los pacientes en servicios

hospitalarios. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de la tasa de complicaciones por medicamentos
hospitalarios que relaciona el nmero de complicaciones secundarias a
la administracin de medicamentos hospitalarios con el total de
egresos hospitalarios.

Complicaciones Transfusionales: Es el anlisis que realiza una

institucin hospitalaria, unidades de dilisis renal, urgencias, oncologa
clnica, entre otros, para la caracterizacin de las complicaciones
transfusionales de los pacientes en estos servicios. En ausencia de
otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones transfusionales que relaciona el nmero de
complicaciones secundarias a transfusin de pacientes hospitalizados,
con el total de unidades transfundidas.

B. LOS RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE LAS CARACTERSTICAS

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGCS.
9
9
9
9
9

DEL

Accesibilidad
Oportunidad
Seguridad
Pertinencia y
Continuidad

En el Decreto N 1011 de 2006, Artculo 3, Caractersticas del Sistema

Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud SOGCS -, se
definen como:
9 Accesibilidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario DE UTILIZAR LOS
SERVICIOS de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
9 Oportunidad. Es la POSIBILIDAD que tiene el usuario de OBTENER LOS
SERVICIOS QUE REQUIERE, sin que se presenten retrasos que pongan en
riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la
organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el
nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.
9 Seguridad. Es el CONJUNTO DE ELEMENTOS estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden por MINIMIZAR EL RIESGO DE SUFRIR UN EVENTO
ADVERSO en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
9 Pertinencia. Es el GRADO en el cual los usuarios OBTIENEN LOS SERVICIOS QUE
REQUIEREN, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la
EVIDENCIA CIENTFICA y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.

83

9 Continuidad.

Es

el

en el cual los usuarios RECIBEN LAS

INTERVENCIONES REQUERIDAS, mediante una SECUENCIA LGICA y racional de
actividades, basada en el conocimiento cientfico.
GRADO

Es importante aclarar que estos ltimos aplican nicamente para IPS.

C. LOS

ESPECFICOS PARA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE LOS PRESTADORES

OFERTAN.

9 Dentro de la misma norma se definen otros riesgos especficos para cada

uno de los servicios que los prestadores ofertan (por ejemplo para
Odontologa, Medicina, Laboratorio Clnico, etc.) para lo cual cada
prestador debe identificar y construir los indicadores correspondientes y,
de esta manera completar el cumplimiento del estndar.
En el Anexo N 42 se listan los indicadores que son de obligatoria medicin,
anlisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud
SEGN LES APLIQUE. Debe advertirse que el listado incluye los riesgos que son
de obligatorio seguimiento mediante indicadores, pero el listado de los servicios
involucrados es solo parcial y cada uno de los prestadores debe consultar el
Manual de Estndares y Verificacin en su estndar de Seguimiento a Riesgos
para definir sus indicadores.
En el mismo anexo se muestra una planilla de ejemplo para el registro de las
complicaciones derivadas de la prestacin de servicios de salud, como gua
para que los prestadores elaboren la suya. De esta planilla o de una similar que
elaboren, se obtienen los datos para la construccin de los indicadores de este
tipo.
DEFINICIONES

HERRAMIENTAS PARA PROMOVER LA

ESTRATEGIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTA DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD DICIEMBRE DE 2007 MINISTERIO
DE LA PROTECCIN SOCIAL
TOMADAS

DEL

LIBRO

DE

9 Evento Adverso: Dao no intencional causado al paciente como un

resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no
estar asociado a error.
9 Complicacin: Resultado clnico adverso de probable aparicin e
inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
9 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un
evento adverso o complicacin.
9 Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de
salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de
en evento adverso, puede generarse desde la planeacin de la atencin
bien sea por accin y/o por omisin.

84

9 Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atencin

en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no
deseable.
9 Prctica Segura: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa
en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que
minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
9 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
9 Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona
prolongacin de la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad
transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervencin
organizacional inmediata para evitar su recurrencia.
4.9.1 Diseo y operacionalizacin de los indicadores
Es importante tener en cuenta que para la medicin de los riesgos inherentes a
la prestacin de los servicios, se puede utilizar la misma metodologa de
construccin, diseo, anlisis y seguimiento de los indicadores.
El Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de 2006 define el Sistema de
Informacin para la Calidad y adopta los indicadores de monitora del SOGCS,
all puede encontrar las fichas tcnicas completas para los indicadores de
reporte obligatorio para las IPS, esta le puede servir de modelo para la
construccin de sus propios indicadores.
ELABORACIN DE LA FICHA TCNICA debe realizar
esto se refiere a que los datos del numerador y
del denominador SIEMPRE sean obtenidos de la misma fuente (Ej.: que el
dato de pacientes atendidos para el denominador SIEMPRE lo obtenga de los
registros diarios de atencin), adems se debe DEFINIR EL RESPONSABLE del
anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas, que
implica la formulacin, implementacin y seguimiento de planes de
mejoramiento y correctivos.
Siguiendo el esquema propuesto en el Anexo Tcnico de la Resolucin 1446 de
2006, vamos a desarrollar un EJEMPLO de diseo de indicador (Tomamos
como ejemplo un indicador de OPORTUNIDAD):

Recuerde que adicional a la

ESTANDARIZACIN DE LAS FUENTES,

85

La

FICHA TCNICA

NOMBRE

del indicador

OPORTUNIDAD de la asignacin de cita en la Consulta Mdica General

(El prestador puede establecer su propia codificacin o nomenclatura para
identificar los indicadores)
(Esta seccin contiene solo fragmentos de la justificacin original. Si desea
mayor informacin, refirase a la norma).
El tiempo de respuesta en los prestadores es til para medir la suficiencia
institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando
decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluacin contractual
entre las entidades promotoras de salud y los prestadores.
Su monitorizacin puede proveer al usuario de informacin relevante para
su decisin de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y
para la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
puede representar adems un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atencin y de la suficiencia de la oferta en
el primer nivel. (Fragmento)

CDIGO

JUSTIFICACIN

DOMINIO

1. Accesibilidad/Oportunidad

DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDAD DE
MEDICIN

Sumatoria TOTAL DE LOS DAS calendario transcurridos entre la fecha en la

cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta mdica
general y la fecha para la cual es asignada la cita.
Nmero TOTAL DE CONSULTAS MDICAS GENERALES asignadas en la Institucin en
el perodo de estudio.
Das

FACTOR

FRMULA DE

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta

con una cifra decimal.

CLCULO

B. La estandarizacin de las

FUENTES

VARIABLES

ORIGEN DE LA INFORMACIN
FUENTE PRIMARIA
PERIODICIDAD RECOMENDADA (NO OBLIGATORIA)
DE GENERACIN DE LA INFORMACIN

PERIODICIDAD DE REMISIN DE LA INFORMACIN

(OBLIGATORIA)
RESPONSABLE DE LA OBTENCIN Y REMISIN DE
LA INFORMACIN DEL INDICADOR

VIGILANCIA Y CONTROL

NUMERADOR
Institucin
prestadora
Libro/registro de
asignacin
de
citas

DENOMINADOR
Institucin prestadora
Libro/registro de
asignacin de citas

Mensual
Semestral
IPS
Ente
territorial
Nacional de Salud

Superintendencia

86

C.

La definicin de los RESPONSABLES del anlisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de las metas.

La institucin definir, dentro de su personal, los responsables del anlisis del

indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.
Ejemplo para el

ANLISIS

AJUSTE POR
RIESGO

CONSIDERACIONES
PARA EL ANLISIS

UMBRAL DE

del indicador:

NO requiere ajuste por

X
riesgo
Ajuste por edad
Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad,
probabilidad de muerte
En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del
comportamiento del indicador en condiciones reales de operacin en
cuanto al anlisis causal que debe realizarse del comportamiento del
indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la
calidad.

NO

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del indicador

ESTNDAR META

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del indicador

DESEMPEO
ACEPTABLE

REFERENCIAS

BIBLIOGRAFA

En este campo se incluirn las experiencias de mejoramiento

relevantes al comportamiento del indicador, como insumo para el
Observatorio de Calidad y la comparacin entre instituciones del
Sistema.
En este campo se incluir la referencia a publicaciones cientficas
relevantes que permitan a las instituciones mejorar su conocimiento y
utilizacin del indicador.

Al igual que hemos planteado cuando expusimos otros esquemas, guas,

formatos y protocolos propuestos y ejemplificados en este documento, el
prestador est en libertad de hacer o no uso de este diseo de indicador,
pudiendo realizar el suyo propio o ajustar el que se le ha propuesto. En todo
caso, el resultado final debe ser similar en cuanto a la seleccin de los
indicadores (de riesgos y del SOGCS) que se requieren para sus servicios y el
diseo y operacionalizacin de los mismos mediante los pasos ya descritos.

87

5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (nicamente para IPS)
5.1 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA

De acuerdo con la Resolucin 2680 de 2007, el Artculo 1 de la Resolucin 1043 de 2006 se modifica,
quedando as en las partes pertinentes a la CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA:
Las entidades con objeto social diferente a la prestacin de servicios de salud, que por requerimientos
propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada,
que no incluyan servicios de hospitalizacin ni quirrgicos, solamente cumplirn con lo establecido en el
literal a) del presente articulo y no les ser exigido el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud PAMEC.
Adems de los requisitos sealados en el citado literal, las entidades mencionadas debern cumplir con los
requisitos legales de acuerdo a la normatividad vigente respecto a su existencia, representacin y naturaleza
jurdica, segn lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Los servicios prestados por stas
entidades no podrn ser ofrecidos en contratacin.

88

CONDICIONES TCNICO
ADMISTRATIVAS

NATURALEZA
JURDICA

DOCUMENTO

Con nimo
de lucro

Cmara de
Comercio

Sin nimo
de Lucro

El acto de
creacin

CONDICIONES TCNICO
ADMISTRATIVAS

NATURALEZA
JURDICA

DOCUMENTO

SISTEMA CONTABLE

Con nimo
de lucro

EXISTENCIA Y
REPRESENTACIN LEGAL

Libros de
Contabilidad

PROCEDIMIENTO
Debe tener:
Actualizada la representacin legal con vigencia no mayor a tres (3)
meses
Persona Jurdica
Razn Social
Objeto Social en Salud
Representante Legal
Inscripcin de Revisor Fiscal, si aplica
Direccin comercial
Sedes inscritas, si aplica
Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripcin del Sistema
nico de Habilitacin.
FUNDACIONES:
Debe tener:
Resolucin de reconocimiento de Personera Jurdica
Objeto social en salud de acuerdo a los estatutos de la Institucin
Representante Legal
Revisor Fiscal
Estos datos deben ser iguales al formulario de inscripcin del Sistema
nico de Habilitacin.
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
Debe tener:
El Acto de creacin es el Acuerdo 17 de 1990.
Se verifica el acta de nombramiento y posesin del Gerente.

PROCEDIMIENTO

EMPRESAS UNIPERSONALES (EU)

Libro Mayor y Balances
Libro Diario
Libro balances e inventarios.
LIMITADAS
Libro Mayor y Balances
Libro Diario
Libro balances e inventarios
Libro de Actas
SOCIEDADES ANNIMAS
Libro Mayor y Balances
Libro Diario

89

CONDICIONES TCNICO
ADMISTRATIVAS

NATURALEZA
JURDICA

DOCUMENTO

PROCEDIMIENTO
SOCIEDADES EN COMANDITA
Libro Mayor y Balances
Libro Diario
Libro balances e inventarios
Libro de Actas
Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los
libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los
comprobantes. Los libros deben de conformarse y diligenciarse en
forma tal que se garantice su autenticidad e integridad. Se deben de
llevar los libros atendiendo las normas legales, la naturaleza del ente
econmico y la de sus operaciones.

Registro de
Libros
Software
Contable

Estados
Financieros

Para todas las sociedades anteriores corresponde a la Cmara de

Comercio el registro de los respectivos libros de contabilidad.
La licencia del programa que desarrolla la informacin contable, debe
estar a nombre de la institucin y/o del Contador Pblico que presta
sus servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir
contrato por prestacin de servicios. El registro de las cifras contables
se debe realizar de acuerdo con las normas contables vigentes. Para el
Sector Salud aplica el Plan nico de Cuentas Hospitalario
(Resolucin 106/98 Superintendencia Nacional de Salud)
Para el sistema nico de Habilitacin se verifican los siguientes estados
financieros:

Balance general a un periodo determinado

Estado de Ingresos y Prdidas

los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados
Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador
Pblico y el Revisor Fiscal (Revisor Fiscal si aplica para la Institucin)

Acta Aprobacin Se verifica en el libro de actas la aprobacin de los estados financieros

del ao(s) inmediatamente anterior(s) y el correspondiente dictamen del
Estados
Revisor Fiscal, si aplica.
Financieros

Revisora Fiscal

Aplica para las Sociedades annimas y para las Instituciones que sus
ingresos superen los 3.000 SMMLV su patrimonio supere los 5.000
SMMLV. Se verifica que el revisor fiscal principal y suplente se
encuentren registrados en Cmara de Comercio, y nombrados por los
socios mediante acta.
En ningn momento el Revisor Fiscal puede dictaminar los actos
contables y financieros de la Institucin sino se encuentra nombrado
mediante acta y registrado ante Cmara de Comercio.

90

CONDICIONES TCNICO
ADMISTRATIVAS

NATURALEZA
JURDICA

Sin nimo
de Lucro

DOCUMENTO

PROCEDIMIENTO

Autorizacin y
Posesin del
Revisor Fiscal.

Las Instituciones cuyo Objeto Social sea nica y exclusivamente la

Prestacin de Servicios de Salud, y estn obligados a tener Revisor
Fiscal, deben de solicitar la autorizacin y posesin del Revisor Fiscal
ante la Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisora
Fiscal, dicha firma determinar los profesionales que actuarn como
Revisores Fiscales ante la Institucin y realizar la correspondiente
solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud.
El documento de solicitud de trmite no es vlido. En ningn momento
el Revisor Fiscal principal o suplente puede dictaminar y/o certificar los
actos contables y financieros de la Institucin si no se encuentra
autorizado y posesionado ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Libros de
Contabilidad

Registro
Libros

Software
Contable

de

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

Libro Mayor y Balances
Libro Diario
Libro Inventarios y Balances
Libro de Actas
INSTITUCIONES SIN NIMO DE LUCRO DEL SECTOR
PRIVADO
Libro Mayor y Balances
Libro Diario
Libro de Actas
Los estados financieros deben ser elaborados con fundamento en los
libros de contabilidad en los cuales se hubieren asentado los
comprobantes.
Los libros deben de conformarse y diligenciarse en forma tal que se
garantice su autenticidad e integridad.
Se deben de llevar los libros atendiendo las normas legales, la
naturaleza del ente econmico y la de sus operaciones.
Para las EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO. El Registro de los libros
de contabilidad se hace ante la junta directiva, excepto por el libro de
actas que lo realiza ante la SDS.
Las INSTITUCIONES SIN ANIMO DE LUCRO del sector privado
realizan el registro de los libros ante la Direccin de Impuestos y
Aduanas Nacionales DIAN, excepto por el libro de Actas el cual se
registra en la SDS.
La licencia del programa que desarrolla la informacin contable, debe de
ser a nombre de la institucin y/o del Contador Pblico que presta sus
servicios. Si la contabilidad se lleva por outsourcing debe de existir
contrato por prestacin de servicios. El registro de las cifras contables
se debe realizar de acuerdo a las normas contables vigentes. Para el
Sector privado aplica el Plan nico de Cuentas Hospitalario (Resolucin
106/98 Superintendencia Nacional de Salud). Para las Empresas
Sociales del Estado aplica el Plan de Contabilidad Pblica.

91

CONDICIONES TCNICO
ADMISTRATIVAS

NATURALEZA
JURDICA

DOCUMENTO

Estados
Financieros

Revisora Fiscal

Autorizacin y
Posesin del
Revisor Fiscal.

PROCEDIMIENTO
Para el sistema nico de Habilitacin se verifican los siguientes estados
financieros:

Balance General a un perodo determinado

Estado de Actividad Financiera, Econmica y Social

Los cuales deben de tener las correspondientes Notas a los Estados
Financieros y certificados con la firma del representante legal, Contador
Pblico y el Revisor Fiscal.
Para las Empresas Sociales del Estado y para las Instituciones privadas
sin nimo de lucro del Sector salud es de obligatorio cumplimiento la
tenencia del Revisor Fiscal. Se verifica que el revisor fiscal principal y
suplente se encuentren nombrados mediante acta por la Junta Directiva
para las ESE y por los socios fundadores para las Instituciones Sin
nimo de lucro. En ningn momento el Revisor Fiscal puede dictaminar
los actos contables y financieros de la Institucin sino se encuentra
nombrado y Autorizado por la Superintendencia Nacional de Salud.
Para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud sin nimo de
lucro del sector privado y para las Empresas Sociales del Estado, estn
obligados a tener Revisor Fiscal, autorizados y posesionados ante la
Superintendencia Nacional de Salud. Si es una firma de Revisora Fiscal,
dicha firma determinar los profesionales que actuarn como Revisores
Fiscales ante la Institucin y realizar la correspondiente solicitud ante
la Superintendencia Nacional de Salud. El documento de solicitud de
trmite no es vlido. En ningn momento el Revisor Fiscal principal o
suplente puede dictaminar y/o certificar los actos contables y financieros
de la Institucin si no se encuentra autorizado y posesionado ante la
Superintendencia Nacional de Salud.

5.2 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

CONDICIONES DE
SUFICIENCIA PATRIMONIAL
Y FINANCIERA

NATURALEZA
JURDICA

PROCEDIMIENTO

Para la Autoevaluacin: del Balance General se toma la cifra de capital que aparece en
ENTIDADES
DESCENTRALIZADAS el patrimonio, se divide por el patrimonio total y se multiplica por 100. El resultado se

INDICADOR PATRIMONIAL

DEL ORDEN
NACIONAL, Y
TERRITORIAL Y

ENTIDADES

da en porcentaje. Este valor debe ser superior al 50%. Para las instituciones privadas del
sector salud con nimo de lucro, la cifra del capital debe guardar relacin con la que se
registra en Patrimonio y en Cmara de Comercio. El indicador se mide si la entidad tiene
un sistema contable confiable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la
entidad.

92

AUTNOMOS,

INDICADOR MERCANTIL

INDICADOR LABORAL

ENTIDADES
PBLICAS,
ENTIDADES
PRIVADAS. TODAS

Para la Autoevaluacin: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las

obligaciones mercantiles dejadas de cancelar en ms de 360 das (los prstamos
bancarios a largo plazo que a la fecha estn al da no se miden para este indicador). Los
impuestos dejados de cancelar, aportes parafiscales y aportes a salud y pensiones son
obligaciones mercantiles vencidas y corresponden a este indicador, el resultado se
multiplica por 100 y se divide entre el pasivo corriente total. El resultado no puede ser
superior al 50%. El indicador se mide si existe un sistema contable y sus cifras guardan la
realidad con las operaciones de la entidad.
Para la Autoevaluacin: En el Balance General, del Pasivo Corriente se toman las
obligaciones laborales dejadas de cancelar en ms de 360 das: los sueldos, honorarios,
incapacidades, pensiones dejadas de cancelar son obligaciones laborales vencidas y
corresponden a este indicador. El resultado se multiplica por 100 y se divide entre el
pasivo corriente total. El resultado no puede ser superior al 50%. El indicador se mide si
existe un sistema contable y sus cifras guardan la realidad con las operaciones de la
entidad.

Para los efectos de inscripcin y habilitacin, las condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera de la entidad las
certifica el Contador o Revisor Fiscal, segn corresponda, mediante documento explcito, cuyo modelo se muestra en el
Anexo N 43 (Ejemplo Certificacin Suficiencia Patrimonial), en el Anexo N 44 (Requerimientos para
Condiciones Administrativas y Financieras) encontrar un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y
Entidades de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante la visita de verificacin.

93

6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PGINAS DE

INTERNET
6.1

NORMATIVIDAD DE REFERENCIA

AO

TEMA

NORMA
LEYES

1
2

1979
1990

Ley 9 de 1979
Ley 43 de 1990

1990

Ley 10 de 1990

1992

Ley 30 de 1992

1993

Ley 100 de 1993

6
7
8

1994
1996
2001

Ley 115 de 1994

Ley 298 de 1996
Ley 715 de 2001

2001

Ley 729 de 2001

10

2003

Ley 872 de
diciembre 30 de
2003

11

2006

Ley 1064 de julio 10

de 2006

12

2007 Ley 1122 de 2007

13

2007

Ley 1164 de 2007

Cdigo Sanitario
De la Profesin de Contador Publico
Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de
Salud y se dictan otras disposiciones
Por el cual se organiza el servicio pblico de la
educacin superior
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social
Integral y se dictan otras disposiciones y todos sus
decretos reglamentarios.
Ley general de educacin
Contabilidad Publica
Aportes para salud y educacin
Por medio de la cual se crean los Centros de
Acondicionamiento y Preparacin Fsica en
Colombia
Por el cual se crea el Sistema de Gestin de la
calidad en la rama ejecutiva del poder pblico y en
otras entidades prestadoras de servicios
Por la cual se dictan normas para el apoyo y
fortalecimiento de la educacin para el trabajo y el
desarrollo humano establecida como educacin no
formal en la Ley General de Educacin.
Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y
se dictan otras disposiciones.
Por la cual se dictan disposiciones en materia del
Talento Humano en Salud.
DECRETOS

14

1993

15

1993

16

1995

Decreto N 2649 de
1993
Decreto N 2650 de
1993
Decreto N 677 de
1995

Normas de Contabilidad
Plan nico de cuentas
Por el cual se reglamenta parcialmente el Rgimen
de Registros y Licencias, el Control de Calidad, as
como el Rgimen de Vigilancia Sanitaria de
94

17

1996

Decreto 114 de
enero 15 de 1996

18

1996

Decreto N 2240 de
1996

19

2000

20

2002

21

2004

Decreto N 2493 de
2004

22

2004

Decreto N 4110 de
2004

23

2004

Decreto N 3554 del

28 de Octubre de
2004

24

2005

Decreto N 4725 de
2005

25

2005

Decreto N 2200 de
2005

26

2005

Decreto N 3616 de
2005

27

2005

Decreto N 1737 de
2005

28

2006

29

2006

30

2007

Decreto N 2676 de
2000
Decreto N 1669 de
2002

Decreto N 4562 de
2006
Decreto N 1011 del
3 de Abril de 2006
Decreto N 2888 de
2007

Medicamentos, Cosmticos, Preparaciones

Farmacuticas a base de Recursos Naturales,
Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros
productos de uso domstico y se dictan otras
disposiciones sobre la materia.
Por el cual se reglamenta la creacin, organizacin
y funcionamiento de programas e instituciones de
educacin no formal
Por la cual se dictan normas en lo referente a las
condiciones sanitarias que deben cumplir las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Por el cual se reglamenta la gestin integral de los
residuos hospitalarios y similares.
Por el cual se modifica parcialmente el Decreto
2676 de 2000.
Por el cual se reglamenta la Ley 9 de 1979 y 73 de
1988 en lo relacionado con los componentes
anatmicos
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872
de 2003 y se adopta la norma tcnica de calidad
en la gestin pblica
Por el cual se regula el rgimen de registro
sanitario, vigilancia y control sanitario de los
medicamentos homeopticos para uso humano y
se dictan otras disposiciones.
Dispositivos Mdicos. Por el cual se reglamenta el
rgimen de registros sanitarios, permiso de
comercializacin y vigilancia sanitaria de los
dispositivos mdicos para uso humano
Medicamentos. Por el cual se reglamenta el
servicio farmacutico y se dictan otras
disposiciones.
Por medio del cual se establecen las
denominaciones de los auxiliares en las reas de
la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y
de formacin, los requisitos bsicos de calidad de
sus programas y se dictan otras disposiciones
Por el cual se reglamenta la preparacin,
distribucin, dispensacin, comercializacin,
etiquetado, rotulado y empaque de los
medicamentos homeopticos magistrales y
oficinales y se dictan otras disposiciones
Por el cual se adiciona un pargrafo al Artculo 86
de decreto 4725 de 2005.
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de
la Atencin en Salud del S0GCS
Por el cual se reglamenta la creacin, organizacin
y funcionamiento de las instituciones que ofrezcan
el servicio educativo para el trabajo y el desarrollo
humano, antes denominado educacin no formal,
se establecen los requisitos bsicos para el funcin
95

31

2007

Decreto 4295 de
2007

Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872

de 2003
RESOLUCIONES

32

1990

33

1996

34

1998

35

1998

36

1999

37

2000

38

2000

39

2000

40

2002

41

2002

42

2004

43

2004

44

2005

Por la cul se dictan normas y se establecen

procedimientos relacionados con el funcionamiento
Resolucin N 9031
y operacin de equipos de rayos X y otros
de 1990 (12 de julio)
emisores de radiaciones ionizantes y se dictan
otras disposiciones.
Por el cual se dictan normas para el cumplimiento
del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979,
Resolucin N 4445
en lo referente a las condiciones sanitarias que
de 1996
deben cumplir los establecimientos hospitalarios y
similares.
Plan nico de Cuentas Hospitalario.
Resolucin N 106
de 1998
Superintendencia Nacional de Salud
Por la cual se reglamenta la prctica de terapias
Resolucin N 2927
alternativas en la prestacin de servicios de salud,
de 1998
se establecen normas tcnicas, cientficas y
administrativas y se dictan otras disposiciones.
Por la cual se establecen normas para el manejo
Resolucin N 1995
de julio 8 de 1999
de la Historia Clnica
Por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
Resolucin N 412
las normas tcnicas y guas de atencin para el
de 2000
desarrollo de las acciones de proteccin especfica
y deteccin temprana y la atencin de
enfermedades de inters en salud pblica.
Resolucin N 400
Plan General de Contabilidad Publica
de 2000
Por la cual se modifican parcialmente las
Resolucin N 3384
Resoluciones 412 y 1745 de 2000 y se deroga la
de 2000
Resolucin 1078 de 2000
Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos
Resolucin N 1164
para la Gestin Integral de los residuos
de 2002
hospitalarios y similares.
Resolucin N 18
1434 de 2002
Por la cual se adopta el Reglamento de Proteccin
Ministerio de Minas y y Seguridad Radiolgica.
Energa
Por la cual se adopta el Manual de Buenas
Resolucin N 2183
de 2004
Prcticas de Esterilizacin
Por la cual se establecen los requisitos para la
Resolucin 2263 de
apertura y funcionamiento de los Centros de
Esttica y Similares y se dictan otras
2004
disposiciones.
Por la cual se adopta la Gua de Inspeccin para la
Resolucin N 3924
de 2005
Apertura y Funcionamiento de los Centros de
96

45

2005

Resolucin N 1555
de 2005

46

2005

Resolucin N 2640
de 2005

47

2005

48

2006

49

2006

50

2006

51

2006

Resolucin
de 2005
Resolucin
de 2006
Resolucin
de 2006
Resolucin
de 2006
Resolucin
de 2006

N 1715
N 1315
N 1448
N 1446
N 1445

52

2006

Resolucin N 1043
del 17 de mayo de
2006

53

2006

Resolucin N 1478
de 2006

54

2007

55

2007

56

2007

57

2007

Resolucin N 2680
de 2007.
Resolucin N 3763
de 2007
Resolucin N 2346
del 11 de julio de
2007
Resolucin N 1403
de 2007

Esttica y Similares y se dictan otras

disposiciones.
Por la cual se reglamenta el procedimiento para
obtener el Certificado de Aptitud Fsica, Mental y
de Coordinacin Motriz para conducir y se
establecen los rangos de aprobacin de la
evaluacin requerida.
Por medio de la cual se reglamentan los artculos
3, 4, 6 pargrafo 2, 7 numeral 10, 25 y 46
del Decreto 2493 de 2004 y se dictan otras
disposiciones
Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de
julio de 1999.
Condiciones de habilitacin para Centros de
Drogadiccin y Farmacodependencia
Condiciones de habilitacin para IPS que prestan
servicios de Telemedicina
Sistema de Informacin para la calidad
Sistema nico de Acreditacin
Sistema nico de Habilitacin. Condiciones que
deben cumplir los prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atencin.
Norma para Medicamentos de Control Especial.
Modifica parcialmente la Resolucin 1043 de 2006
Modifica parcialmente las Resoluciones 1043 y
1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007
Por la cual se regula la prctica de evaluaciones
mdicas ocupacionales y el manejo y contenido de
las historias clnicas ocupacionales
Modelo de Gestin para Servicios Farmacuticos y
Manual de Procedimientos para Servicios
Farmacuticos

ANEXOS TECNICOS
58

2000

59

2005

Anexos 1, 2, 3, 4, 5 y
Resolucin 412 y Anexos con Normas Tcnicas y
6 de la Resolucin
Guas de Enfermedades de Inters Pblico.
412 de 2000
Por medio del cual se establecen las
denominaciones de los auxiliares en las reas de
Anexo Tcnico del
Decreto 3616 de
la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y
2005
de formacin, los requisitos bsicos de calidad de
sus programas y se dictan otras disposiciones

97

60

2005

61

2005

62

2005

63

2006

64

2006

65

2006

66

2006

67

2006

68

2006

69

2006

70

2006

71

2006

72

2006

73

2007

Anexo Tcnico I de
la Resolucin 1555
de 2005
Anexo Tcnico II de
la Resolucin 1555
de 2005
Anexo Tcnico III de
la Resolucin 1555
de 2005
Anexo Tcnico N 1
de la Resolucin
1448 de 2006
Anexo Tcnico N 2
de la Resolucin
1448 de 2006
Anexo Tcnico N 1
de la Resolucin
1315 de 2006
Anexo Tcnico N 1
de la Resolucin
1043 de 2006
Anexo Tcnico N 2
de la Resolucin
1043 de 2006
Anexo Tcnico N 1
de la Resolucin
2680 de 2006.
Anexo Tcnico N 2
de la Resolucin
2680 de 2006.
Anexo Tcnico de la
Resolucin 1446 de
2006
Anexo Tcnico N 1
de la Resolucin
1445 de 2006
Anexo Tcnico N 2
de la Resolucin
1445 de 2006
Anexo Tcnico de la
Resolucin 3673 de
2007.

Rangos de evaluacin de aptitudes fsicas, Centros

de Reconocimiento de Conductores
Requisitos, procedimientos, pruebas, personal,
equipos, instalaciones mnimas de los Centros de
Reconocimiento de Conductores
Equipos para Centros de Reconocimiento de
Conductores
Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin
de Instituciones remisoras de Telemedicina.
Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin
de Centros de Referencia de Telemedicina
Instrucciones para Autoevaluacin y Verificacin
de Condiciones para Centros de Atencin en
Drogadiccin y Farmacodependencia
Manual nico de estndares y de verificacin.
Manual nico de Procedimientos de Habilitacin
Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 1 de la
Resolucin 1043 de 2006.
Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 2 de la
Resolucin 1043 de 2006.
Sistema de Informacin para la calidad
Manual de Estndares del Sistema nico de
Acreditacin
Sistema nico de Acreditacin
Modifica y amplia el Anexo Tcnico N 1 de la
Resolucin 1043 de 2006.
CIRCULARES

74

2006

Circular N 045 de
2006

75

2006

Circular N 47 de
2006

Por la cual se adoptan los formularios de

inscripcin y novedades Versin 3.0. Deroga la
Circular N 022 de 2006.
Procedimiento para la elaboracin del Plan de
Gestin integral de Residuos Hospitalarios y
Similares por parte de los profesionales
98

Independientes de salud
Circular Externa N
034 de 2006.
Supersalud.
Circular N 0076 de
2007

76

2006

77

2007

78

2007

Circular Unica N
047 de 2007

79

2007

Circular 048 de
2008

Instrucciones para la autorizacin de posesin del

revisor fiscal principal o suplente.
Por la cual se adoptan los formularios de
Inscripcin y de Novedades Versin 4.0

Por la cual se modifica el plazo de remisin de

informacin de la Circular Unica N 047 de
2007
Por la cual se dan las Instrucciones Generales y

Remisin de Informacin para la Inspeccin, Vigilancia y

Control hacia la Supersalud
ACUERDOS

80

81

6.2

1998

2003

Acuerdo N 117 de
2003 del Consejo
Nacional de
Seguridad Social en
Salud
Acuerdo N 003 de
2003 del Concejo
Nacional para el
Desarrollo de los
Recursos Humanos

Por el cual se establece el obligatorio

cumplimiento de las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida y la atencin
de enfermedades de inters en salud pblica.
Por el cual se adoptan los criterios de evaluacin y
verificacin de los convenios docentes
asistenciales necesarios para desarrollar los
programas de pregrado y postgrado en el rea de
la salud.

DIRECCIONES DE PGINAS DE INTERNET

DIRECCIN ELECTRONICA

www.saludcapital.gov.co
www.minproteccinsocial,gov.co

INSTITUCION A LA QUE
PERTENECE
Secretara Distrital de Salud (Buscar en
Sistema de Garanta de la Calidad en la
parte izquierda de la pgina)
Ministerio de la Proteccin Social (Buscar
en Sistema de Garanta de la Calidad en la
parte derecha de la pgina)

www.invima.gov.co

INVIMA

www.supersalud.gov.co

Superintendencia Nacional de Salud

99

7. GLOSARIO DE TERMINOS

GLOSARIO DE TERMINOS DE LA GUIA PRACTICA

SDS: SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA.

IPS: INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

SOGCS: SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE LA

ATENCIN DE SALUD
GLOSARIO DE TERMINOS DECRETO NUMERO

1011

DE

2006

ATENCIN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se

prestan al usuario en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la
poblacin.

AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIN DE SALUD. Es el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios.

CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Se entiende como la provisin de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en
cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de
lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios.
100

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Son los

requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que
prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los
principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el
marco de la prestacin del servicio de salud.

EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS. EAPB- Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del
Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado (Administradoras del
Rgimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina
Prepagada.

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Se consideran como tales, las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales
Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de
Pacientes.
Para los efectos del presente Decreto se consideran como instituciones
prestadoras de servicios de salud a los grupos de prctica profesional que
cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de salud.

PROFESIONAL INDEPENDIENTE. Es toda persona natural egresada de

un programa de educacin superior de ciencias de la salud de conformidad
con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan, con facultades para actuar de manera autnoma en la
prestacin del servicio de salud para lo cual podr contar con personal de
apoyo de los niveles de formacin tcnico y/o auxiliar.

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE ATENCIN

EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud
en el pas.

UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD. Es una

instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin
de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud,
autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.
Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn
recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrn ser
adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la
Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el grado de obligatoriedad que ste
defina.
101

SISTEMA NICO DE HABILITACIN. Es el conjunto de normas,

requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra,
verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad
tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de
capacidad tcnico administrativa, indispensables para la entrada y
permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los
usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de
servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y las EAPB.

GLOSARIO DE TERMINOS RESOLUCION NUMERO

1043

DE

2006

DISTINTIVO DE HABILITACION: El Distintivo de Habilitacin es un

smbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador est inscrito
en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad
territorial correspondiente y es objeto de verificacin para obtener el
certificado de habilitacin. Est destinado a fortalecer la capacidad que
tiene el ciudadano de exigir el respeto por sus derechos asociados con la
calidad de los servicios de salud en el marco del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y, en especial, del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad. Igualmente, constituye la garanta que otorga la
entidad territorial de que el servicio que tenga el Distintivo exhibido,
cumple las condiciones de habilitacin y un mecanismo para que el usuario
fortalezca su capacidad de control sobre la oferta.
Como emblema a ser fijado en el sitio de atencin, es parte de una
estrategia integral de informacin a los usuarios del Sistema, dirigida a la
masificacin y apropiamiento por parte de los usuarios del concepto de
calidad y seguridad en la atencin. Dicha campaa integral incluye medios
masivos de comunicacin, como radio, televisin e Internet, as como la
participacin de las entidades territoriales y los organismos de control, las
EAPB e incluso los mismos prestadores de servicios como veedores de la
calidad y la sana competencia por calidad.
GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE
ESTNDARES Y VERIFICACIN.

ATENCIN PREHOSPITALARIA (APH): Comprende el conjunto de

acciones de salvamento, atencin mdica y rescate que se le brindan a un
paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su
transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro
asistencial a otro. Esta atencin la realiza personal capacitado y equipado
que busca fundamentalmente interrumpir el dao a la salud, estabilizar las
condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.

102

ATENCIN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un

equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales
necesarios para satisfacer la demanda de atencin generada por las
urgencias.

ATENCIN INICIAL DE URGENCIA. Son todas las acciones realizadas a

una persona que presenta alguna patologa de urgencia, con el nimo de
estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y
definir el destino o la conducta inmediata a seguir, tomando como base el
nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la
atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas
que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

ALTERACIN. COMPRENDE LAS SIGUIENTES:

9 ALTERACIONES A NIVEL MENTAL: En este grupo se ubican los
individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o
estructuras del sistema nervioso, observndose perturbacin en el
comportamiento y limitacin principalmente en la ejecucin de
actividades de interaccin y relaciones personales de la vida
comunitaria, social y cvica.
9 ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO: En este grupo se ubican los
individuos que presentan alteraciones en las funciones mentales o
estructuras del sistema nervioso, encontrndose limitaciones
principalmente en la ejecucin de actividades de aprendizaje y
aplicacin del conocimiento.
9 ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL VISUAL: Alteracin en las
funciones sensoriales visuales y/o estructuras del ojo o del sistema
nervioso, que limitan al individuo en la ejecucin de actividades que
impliquen el uso exclusivo de la visin.
9 ALTERACIONES A NIVEL SENSORIAL AUDITIVA: Alteracin en
las funciones sensoriales auditivas y/o estructuras del odo o del
sistema nervioso, y que tienen limitaciones principalmente en la
ejecucin de actividades de comunicacin en forma sonora.
9 ALTERACIONES A NIVEL MOTOR: En este grupo se ubican los
individuos
que
presentan
alteracin
en
las
funciones
neuromusculoesquelticas y/o estructuras del sistema nervioso y
relacionadas con el movimiento, vindose limitada la capacidad de
ejecucin de actividades que implican movilidad.
9 ALTERACIONES MLTIPLES: Individuos que presentan alteraciones
en dos o ms funciones o estructuras corporales, lo que hace que de
igual forma se limiten en la ejecucin de diversas actividades. En
103

estos casos se necesitar igualmente diversos apoyos, los cuales

dependern de las diferentes alteraciones funcionales y estructurales
que presenten.
9 OTRAS ALTERACIONES: Otras alteraciones que tambin pueden
interferir en el normal funcionamiento del individuo y que requieren
apoyos para suplir las necesidades que de estas surjan. Entre estas
podemos encontrar alteraciones a nivel de: funciones sensoriales
(gustativa, olfativa, propioceptiva, tctil, relacionadas con la
temperatura y dolor), funciones de la voz y habla, funciones de los
sistemas (cardiovascular, hematolgico, inmunolgico, respiratorio,
digestivo, metablico, y endocrino), funciones genitourinarias,
reproductoras y funciones de la piel. En esta categora tambin se
incluyen las alteraciones de estructuras relacionadas con las
anteriores funciones. En este caso las limitaciones en la capacidad del
individuo se dan en la ejecucin de diferentes actividades,
dependiendo de las funciones o estructuras afectadas.

ASISTENCIA PERSONAL. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la

persona con discapacidad para facilitar la realizacin de sus actividades de
la vida diaria.

ASISTENCIA NO PERSONAL: Dispositivos de apoyo o ayudas tcnicas

que facilitan a la persona con discapacidad la realizacin de sus actividades
de la vida diaria.

AYUDAS TCNICAS: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones,

producto de la tecnologa para suplir o complementar las limitaciones
funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecucin
de alguna actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la
calidad de vida y favorecen la participacin de la persona en actividades
personales, educativas, laborales, sociales, etc.
Las ayudas tcnicas pueden ser diseadas para: el desarrollo funcional y
entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una funcin
corporal o ayudas ortopdicas (prtesis y ortesis); para el cuidado personal
(aditamentos para el vestir, la alimentacin o la higiene); para el transporte
y la locomocin; para el desarrollo de labores domsticas; para el
desempeo en espacios interiores; para el desarrollo de actividades
laborales, educativas/formativas; para la comunicacin e informacin; y
para el desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.

CENTROS Y SERVICIOS DE ESTTICA. Son instituciones o servicios

dedicados a la realizacin de tratamientos cosmticos, que disponen de
recintos aislados, para uso individual destinados exclusivamente a la
prestacin de servicios de esttica personal. Solamente sern competencia
del sistema de habilitacin los servicios de esttica invasivos contemplados
104

en la Resolucin 2263 de 2004 o las normas que la modifiquen adicionen o

sustituyan.

CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIN DE PERSONAS CON

DISCAPACIDAD Y CENTROS Y SERVICIOS DE ACONDICIONAMIENTO
Y REHABILITACIN AMBULATORIOS: Son instituciones prestadoras de
servicios de salud que desarrollan acciones simultneas de promocin de la
salud y prevencin de la discapacidad, desarrollo, recuperacin y
mantenimiento funcional y preparacin para la integracin ocupacional, en
una o ms de las disciplinas de Fisiatra, Fonoaudiologa, Terapia fsica,
Terapia Ocupacional, Terapia del lenguaje y dems terapias, Sicologa y
Trabajo Social.
9 CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN:
Desarrollan procesos intensivos de Habilitacin/Rehabilitacin, con
apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada,
permitiendo a las personas recuperar y desarrollar, el ms alto nivel
de independencia funcional en el menor tiempo posible. Obedece a
planes individualizados, acordes a las necesidades, intereses y
posibilidades
de
cada
persona.
Funcionan
como
centros
independientes o como servicios dentro de Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.
9 SERVICIOS
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES:
Prestan
servicios de Habilitacin/Rehabilitacin en las diferentes reas de
competencia profesional relacionadas con la rehabilitacin: Fisiatra,
Fonoaudiologa, Fisioterapia, Terapia ocupacional, del lenguaje, otras
terapias y Sicologa.
9 CENTROS
Y
SERVICIOS
INSTITUCIONALIZADOS
DE
PROTECCIN: Son servicios de cuidado permanente para personas
con discapacidad mental o cognitiva en grados severos de
dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se
caracterizan por ofrecer programas teraputicos de mantenimiento y
de proteccin (salud, vivienda, alimentacin, recreacin, etc.) en
actividades de la vida diaria. El Sistema nico de Habilitacin se
centrar en los programas de salud de estas instituciones.
9 CENTROS DA: Proveen servicios externos o ambulatorios de
Habilitacin/Rehabilitacin, en un contexto colectivo o de grupo,
funcionan en promedio 8 horas diarias, con la participacin activa de
la familia y la comunidad. Los usuarios desarrollan actividades de
autocuidado, socializacin, ocupacin y de autorrealizacin, dirigidas
por equipos de profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y
mantenimiento para adultos mayores con discapacidad que requieran
este servicio o para usuarios con discapacidad cognitiva o mental en
grados moderados o severos.
105

9 CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS: Ofrecen

servicios institucionalizados a personas con discapacidad severa, en
condiciones de dependencia en las actividades de la vida diaria y que
requieren cuidados especiales. El objetivo de estos centros es proveer
cuidados bsicos, mantener funciones y prevenir el deterioro
9 SERVICIOS DOMICILIARIOS: Es un servicio de Asesora que se
realiza en el lugar de residencia a la persona con discapacidad y su
familia quien puede encontrarse o no en procesos de
Habilitacin/Rehabilitacin institucional.
Orienta a la persona y su familia en la bsqueda de un desempeo
funcional ptimo en el hogar y en su ambiente comunitario. Ser de
competencia del Sistema nico de Habilitacin solamente aquel
prestado por profesionales de salud.
9 CENTROS EDUCATIVOS INTEGRADORES: Atienden usuarios con
necesidades educativas especiales y para ello incorporan en el Plan
Educativo Institucional los principios expresados en el Decreto 2082
de 1996 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan,
para la atencin educativa de la poblacin con limitaciones o
capacidades excepcionales. Ajustan su propuesta curricular en funcin
de las necesidades educativas especiales, proporcionando los recursos
humanos, tecnolgicos y materiales necesarios para ejecutar este
propsito. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los
servicios de salud realizados en estas instituciones.
9 CENTROS FORMATIVOS INTEGRADORES: Son instituciones que
ofrecen la oportunidad a personas con discapacidad de participar en
procesos de formacin tcnica, tecnolgica o profesional en igualdad
de condiciones. Estos centros realizan ajustes a la infraestructura y a
la tecnologa con el fin de proveer la accesibilidad al espacio fsico y la
informacin. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los
servicios de salud realizados en estas instituciones.
9 CENTROS
DE
EDUCACIN
ESPECIAL:
ofrecen
servicios
especializados de apoyo educativo y teraputico, a personas con
discapacidad cognitiva moderada o severa en etapa escolar. Son
competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud
realizados en estas instituciones.
9 CENTROS COMUNITARIOS: Apoyan la integracin de las personas
con discapacidad facilitando su participacin en las actividades
familiares, comunitarias y sociales. Promueven la formacin de lderes
y la gestacin de proyectos de las personas con discapacidad y su
comunidad. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin los
servicios de salud realizados en estas instituciones.
106

9 CENTROS DE VIDA INDEPENDIENTE: Proponen reorganizar los

derechos de los ciudadanos con discapacidad para tomar el control de
sus propias vidas realizando cambios y tomando decisiones. Las
personas con discapacidad son expertas en conocimientos sobre sus
necesidades y pueden encontrar soluciones a sus problemas. Son
competencia del Sistema nico de Habilitacin los servicios de salud
realizados en estas instituciones.
9 CENTROS
Y
SERVICIOS
DE
ACONDICIONAMIENTO
Y
PREPARACIN FSICA (CAPF): Son establecimientos que
prestarn un servicio mdico con acciones de proteccin, prevencin,
recuperacin,
rehabilitacin,
control,
y
dems
actividades
relacionadas con las condiciones fsicas, corporales y de salud de todo
ser humano, a travs de la recreacin, el deporte, la terapia y otros
servicios fijados por autoridades competentes y debidamente
autorizados, orientados por profesionales en la salud, que
coordinaran a licenciados en educacin fsica, tecnolgicos deportivos
y dems personas afines que consideren que el tratamiento o
rehabilitacin de la persona (s) se realice en los CAPF.
Son competencia del sistema de habilitacin los servicios de salud de
los CAPF que requieren la intervencin de un profesional en salud, es
decir los servicios de proteccin, prevencin, recuperacin,
rehabilitacin, control de la salud de los usuarios de los centros.
Especialmente sern competencia del sistema de habilitacin los
procesos, procedimientos y actividades de valoracin diagnstico de
los usuarios de los CAPF y los procesos, procedimientos y actividades
de evaluacin y seguimiento durante las intervenciones de
acondicionamiento y preparacin fsica.
El diseo y la implementacin de las intervenciones de
acondicionamiento y preparacin fsica sern coordinadas por
licenciados en educacin fsica, tecnolgicos deportivos y dems
personas afines. La autorizacin y control de los CAPF sern
autorizados y controlados por los entes deportivos municipales y
distritales de conformidad con lo establecido en el artculo 3 de la Ley
729 de 2001 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

CIRUGA AMBULATORIA. Servicio destinado a la realizacin de

procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren
total asepsia, se realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de
internacin del paciente. Pueden ser generales o exclusivos para las
diferentes especialidades.

CONSULTA PRIORITARIA. Servicio de consulta externa, orientado a

atender patologas de baja complejidad que requieren ser atendidos de
107

manera prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso

permanente. Incluye una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de medicina general.
Consulta de odontologa general.
Consulta de enfermera.
Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicacin
de micronebulizaciones, Rehidratacin oral.
9 Se restringen en este servicio las actividades de observacin para
definicin de conductas y las que requieran internacin.
9
9
9
9

ESTNDAR. Declaracin que define las expectativas de desempeo,

estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para
mejorar la calidad en la atencin.

Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la

siguiente manera:

ESTNDARES DE RECURSOS HUMANOS

9 PERMANENCIA O PRESENCIALIDAD: Estancia constante en un
mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.
9 DISPONIBILIDAD: Personal que no est en servicio activo
permanente, pero debe responder cuando se solicita por llamada,
garantizando oportunidad en la atencin.
9 EXCLUSIVIDAD: Personal que no puede ser compartido con otros
servicios.
9 ENTRENAMIENTO CERTIFICADO (RESOLUCION 2680 DE 2007):
Corresponde a la educacin informal, es decir las actividades de
formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente por
instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican
ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el
Ministerio de Educacin; no obstante,
requieren de programas
educativos que incluyan contendidos tericos y prcticos. Es vlido el
entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante
programas de educacin continua, con certificacin expedida por la
misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese
disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con
experiencia.
9 PERSONAL EN ENTRENAMIENTO: Corresponde al recurso humano
que realiza actividades asistenciales pero que an no ha sido titulado
o certificado.
108

Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo

supervisin de personal legalmente autorizado para el ejercicio
profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir
entre el personal de la institucin, un procedimiento que establezca la
supervisin del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003
de 2003 del Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos
Humanos o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los Profesionales De Salud En Servicio Social Obligatorio, no son
personal en entrenamiento; son profesionales titulados que cumplen
con una obligacin legal.
9 AUXILIARES EN LAS REAS DE LA SALUD: Se considera como
personal auxiliar en las reas de la salud los siguientes: Auxiliar en
Salud Oral, Auxiliar en Salud Pblica, Auxiliar en Enfermera, Auxiliar
en Servicios Farmacuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su
aplicacin deber ajustarse a las denominaciones, perfiles
ocupacionales y de formacin y en los plazos establecidos en el
Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen
o sustituyan.

ESTNDARES DE INFRAESTRUCTURA
9 REAS DELIMITADAS: Tiene barreras fsicas fijas o mviles entre
espacios.
9 REAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras fsicas
entre los espacios.
9 DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso
mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite.
9 EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultnea en la
misma rea.
9 INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un rea, que
pueden o no tener divisiones para dicha separacin.

ESTNDARES DE PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

9 PROCESO EN SALUD: Es el conjunto de actividades que se realizan
a una persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de
transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto.
9 PROCEDIMIENTO EN SALUD: es la actividad que hace parte de un
proceso y ayuda en la realizacin o generacin del servicio o
producto.
109

9 GUA CLNICA DE ATENCIN: es el conjunto de recomendaciones

sobre promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,
seguimiento y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de
salud especfica. Esta debe contener como mnimo objetivos,
poblacin objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y
su metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones
peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y
adaptacin a las individualidades del paciente.
Las guas deben tener mecanismos de difusin registrados,
mecanismos de capacitacin, mecanismos de evaluacin, mecanismos
de retroalimentacin y deben estar basadas en la evidencia.
9 PROTOCOLO: es el conjunto de normas y actividades a realizar
dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica
dentro de la institucin y su ejecucin debe ser de carcter
obligatorio. Obviamente en las instituciones slo se exigir las guas y
protocolos de los procedimientos que realicen.

ESTNDARES DE INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

9 DISPONE: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS,
que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o
contratado.
9 DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio,
que puede funcionar o no, por fuera de la IPS.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo,
podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el
servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe
mediar un contrato explcito y documentado entre las dos
instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o
productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal
declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los
tiempos de obtencin de los productos.
El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar
localizado dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece
el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por
servicios del presente estndar especifique lo contrario.

ESTNDARES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE

SERVICIOS.
9 MORTALIDAD GENERAL HOSPITALARIA: Es el anlisis que realiza
una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de
los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar
la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad,
anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis
110

causales, anlisis de mortalidad evitable, entre otros. Para

habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
mortalidad hospitalaria que relaciona el nmero de defunciones de
pacientes hospitalizados, con el total de egresos hospitalarios.
9 MORTALIDAD MATERNA: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las muertes maternas. La
institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los
perfiles de mortalidad materna, anlisis de las tendencias generales
especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad
evitable entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los
anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el
tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el
anlisis de la tasa de mortalidad obsttrica o materna que relaciona el
nmero de defunciones de pacientes obsttricas hospitalizadas, con el
total de nacidos vivos.
9 MORTALIDAD PERINATAL: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las muertes fetales y del recin
nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestacin y los 7 das
despus del nacimiento. La institucin puede realizar la
caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad,
anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis
causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros.
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u
otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
mortalidad perinatal que relaciona el nmero de defunciones
perinatales con un total de nacidos vivos.
9 MORTALIDAD QUIRRGICA: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los
pacientes en ciruga programada. La institucin puede realizar la
caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad,
anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis
causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Para
habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
muertos en cirugas programadas que relaciona el nmero de
defunciones de pacientes en cirugas programadas, con el total de
procedimientos quirrgicos programados.
9 MORTALIDAD EN URGENCIAS: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los
111

pacientes en el servicio de urgencias. En ausencia de otros anlisis,

como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad en
urgencias que relaciona el nmero de defunciones en las primeras 24
horas de pacientes atendidos en urgencias, con el nmero total de
pacientes atendidos en urgencias.
9 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS: Es el anlisis que realiza
una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones
de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede
realizar la caracterizacin mediante anlisis para servicios, por
germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre
otros. Para el Sistema nico de Habilitacin, sern vlidos cualquiera
de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados
con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar
el anlisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias que relaciona el
nmero de infecciones de pacientes hospitalizados, con el total de
egresos hospitalarios.
9 INFECCIONES QUIRRGICAS: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de
los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la
caracterizacin mediante anlisis para cada servicio, por germen, por
tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para
habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de las infecciones
quirrgicas que relaciona el nmero de infecciones en pacientes
quirrgicos, con el total de procedimientos quirrgicos.
9 COMPLICACIONES QUIRRGICAS INMEDIATAS: Es el anlisis
que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las
complicaciones de los pacientes quirrgicos. La institucin puede
realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles por causa,
por
tipo
de
complicaciones,
por
severidad,
por
tiempo
(intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato).
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u
otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones quirrgicas que relaciona el nmero de pacientes con
complicaciones quirrgicas, con el total de procedimientos
quirrgicos.
9 COMPLICACIONES ANESTSICAS: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones
anestsicas de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin
puede realizar la caracterizacin mediante anlisis por causa, por tipo
de complicacin, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de
112

anestesia, por severidad entre otros. Para habilitacin, sern vlidos

cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina
relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo
debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones anestsicas que
relaciona el nmero de pacientes con complicaciones anestsicas, con
el total de procedimientos quirrgicos.
9 COMPLICACIONES TERAPUTICAS: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones
teraputicas de los pacientes en servicios ambulatorios y
hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante
anlisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio,
por severidad, por tipo de complicacin, entre otros. Para habilitacin,
sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la
institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros
anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se
describen a continuacin:
9 COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS: Es el anlisis que realiza
una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las
complicaciones por administracin de medicamentos a los pacientes
en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la
caracterizacin mediante anlisis de farmacologa, errores en
medicacin, servicios, tipos de medicamento, entre otros. Para
habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de
otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones por medicamentos hospitalarios que relaciona el
nmero de pacientes con complicaciones secundarias a la
administracin de medicamentos hospitalarios con el total de egresos
hospitalarios.
9 COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES: Es el anlisis que realiza
una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las
complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios
hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante
anlisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicacin
entre otros.
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u
otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones transfusionales que relaciona el nmero de
complicaciones secundarias a transfusin de pacientes hospitalizados,
con el total de unidades transfundidas.

113

9 PROMOCIN Y PREVENCIN: Es el anlisis que realiza una

institucin hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de
notificacin obligatoria. Para habilitacin, En ausencia de otros
anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de los casos
reportados en las patologas de notificacin obligatoria.
SERVICIOS. Recurso humano y estructura de una organizacin de salud
destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atencin de sus usuarios.
Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la
siguiente manera:

SERVICIOS DE RADIOTERAPIA:
9 DOSIMETRA Y CONTROL DE CALIDAD.

DOSIMETRA FSICA: Es la calibracin de haces de radiacin y

fuentes radiactivas, levantamiento de datos dosimtricos para
clculos de tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.

CONTROL DE CALIDAD: Son los controles peridicos de los

diferentes parmetros de funcionamiento de los sistemas de
simulacin, de adquisicin de imgenes, de clculo de dosis, de
medida de radiacin y de las unidades de tratamiento, para
comprobar que su desempeo se mantiene dentro de ciertos lmites
de tolerancia, en relacin con los valores definidos como lnea de base
obtenidas durante la puesta en servicio.

DOSIMETRA CLNICA: Planeacin de tratamientos de pacientes en

sistemas computarizados, clculo de tiempo de tratamiento o
unidades monitor y evaluacin con el mdico de opciones de
tratamiento y de los planes de tratamiento elaborados, seguimiento
de la verificacin y registro del tratamiento.

FSICO MDICO: Profesional con postgrado en fsica mdica, fsica

radiolgica mdica o radio fsica mdica, con prctica hospitalaria en
radioterapia mnimo de un ao de tiempo completo, bajo la
supervisin de un fsico mdico.

TECNLOGO DE RADIOTERAPIA: personas con un diploma de nivel

universitario intermedio de Tecnlogo en Radioterapia.

SERVICIOS AMBULATORIOS:
9 HOSPITAL DA. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades
hospitalarias con estancia que excluyen la pernoctacin del paciente
114

en la institucin. Se excluyen los servicios de observacin de

urgencias.
9 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA: El traslado al hogar del
paciente, el personal, los servicios y la tecnologa necesarios para su
recuperacin o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el
hospital, propiciando la participacin activa del paciente y su familia
en el proceso teraputico.
9 IMGENES DIAGNSTICAS. Es el servicio basado en la obtencin
de imgenes de utilidad mdica para efectos diagnsticos y
teraputicos mediante la utilizacin de ondas del espectro
electromagntico y de otras fuentes de energa, con el objeto de
producir diagnsticos y realizar procedimientos teraputicos ptimos,
todo con fundamento en un mtodo cientfico, acadmico e
investigativo.
9 LABORATORIO CLNICO: Establecimiento o Servicio en el cual se
realizan los procedimientos de anlisis de especimenes biolgicos de
origen humano, como apoyo a las actividades de diagnstico,
prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las
enfermedades.
Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede
comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite
muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de
muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar
el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos
para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo,
mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de
especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se
realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura fsica y
tecnolgica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul que
desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo
laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una
unidad integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio
independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e
independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus
servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
9 SERVICIO DE ODONTOLOGA. Es el servicio que utiliza medios y
conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios
de prevencin, tratamiento de las enfermedades, malformaciones,
traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes,
maxilares
y
dems
tejidos
que
constituyen
el
sistema
estomatogntico.
115

9 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS: Es aqul que cuenta con los

recursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a
la toma de muestras y/o productos biolgicos que sern remitidos a
los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad,
dependan o no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un
laboratorio clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y
oportunidad a los usuarios que requieren exmenes clnicos,
cumpliendo de manera profesional y tica con las normas y
procedimientos para la remisin y traslado de muestras y/o
pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar
claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual
dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio
o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la
localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del
laboratorio clnico del cual dependen.
9 SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que presta servicios las 24
horas en forma independiente o dentro de una entidad que preste
servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos
como fsicos y de dotacin que permitan la atencin de personas con
patologa de urgencia, acorde con el nivel de atencin y grado de
complejidad previamente definidos por el Ministerio de la Proteccin
Social para esa unidad.
9 SERVICIO DEPENDIENTE: Es aqul que desde el punto de vista
institucional, patrimonial, administrativo, laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la
institucin a la cual pertenece.
9 SERVICIO INDEPENDIENTE: Son los servicios de apoyo diagnstico
o teraputico que ostentan patrimonio propio e independiente,
autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con
una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al
pblico en general o a la Institucin que lo solicite. El servicio podr
estar localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador,
salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo contrario.
9 SERVICIOS DE ESTTICA. Son servicios que requieren la
intervencin de un profesional de la medicina, en los cuales se
realizan procedimientos con fines estticos dirigidos al mejoramiento
de la imagen corporal. Incluye los servicios en los que se realicen los
siguientes tipos de procedimientos:

Procedimientos que impliquen solucin de continuidad de la piel.

Procedimientos que impliquen la inoculacin de cualquier sustancia
intradrmica, subcutnea o parenteral.
116

Procedimientos que impliquen la formulacin de cualquier principio

activo farmacolgico parenteral, oral o tpico.
Procedimientos, tcnicas o actividades con finalidad teraputica,
intervenciones quirrgicas, procedimientos invasivos, implantes o
preparaciones cosmticas.

9 SERVICIOS FARMACUTICOS AMBULATORIOS. Servicio en una

institucin prestadora de servicios de salud, destinado al
almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin y control de
medicamentos e insumos para la salud, para el tratamiento
ambulatorio de los pacientes.
9 TERAPIAS ALTERNATIVAS. Son los servicios que desarrollan
actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican
el conjunto de conocimientos y procedimientos teraputicos,
empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico
de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin de los enfermos,
derivados de algunas culturas mdicas existentes en el mundo, que
han alcanzado un desarrollo cientfico, en el marco de una salud
integral y considerando al ser humano como una unidad esencial
constituida por cuerpo, mente y energa. Incluye:

BIOENERGTICA: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos

mdicos que interpretan y estudian a los seres humanos como una
organizacin de energas biolgicas (Bioenergas), que permiten
diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los
modelos teraputicos considerados dentro de la medicina
Bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y
reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.

HOMEOPATA Y SUS MODALIDADES: Es un sistema que cimentado

en leyes naturales y aplicando una metodologa cientfica, propone un
mtodo teraputico basado en la ley de la similitud (simila similibus
curentur), segn la cual es posible tratar un enfermo administrndole
informacin energtica obtenida a partir de sustancias que producen
sntomas semejantes a los del enfermo.

ACUPUNTURA Y PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS: Consiste en la

regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de
circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor,
electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de
determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar
las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona.

TERAPIA NEURAL: Mtodo teraputico que fundamenta su accin

teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante
117

la utilizacin de microdosis de anestsicos locales aplicados en sitios

especficos del organismo.

TERAPIA CON FILTROS: Es una teraputica basada en el manejo de

la informacin electromagntica contenida en el campo energtico
que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos
del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros se puede reorganizar los procesos
fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.

TERAPIAS MANUALES: Terapias aplicadas con las manos

fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la
estructura y la funcin estn coordinadas; la terapia acta para
producir efectos reordenadores y reguladores.

9 UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA. Servicio orientado a

realizar las acciones dirigidas a recuperar la capacidad de procreacin.
Incluye una o varias de las siguientes actividades:

Consulta de fertilidad
Consulta de Ginecologa
Consulta Urologa
Laboratorio clnico
Consulta de enfermera
Imagenologa y ultrasonido
Ciruga ambulatoria

Se excluye del sistema de habilitacin, los laboratorios de gentica, y el banco de

semen, cuya vigilancia y control corresponde al INVIMA

PROCEDIMIENTOS:
9 PROCEDIMIENTO INVASIVO: Es aquel procedimiento realizado por
un profesional de la medicina o de enfermera en el cual el cuerpo es
intervenido qumica y/o mecnicamente o mediante inyecciones
intradrmicas y/o subcutneas, o se introduce un tubo o un
dispositivo mdico.
9 PROCEDIMIENTOS MENORES: Se trata de procedimientos
quirrgicos o no, que como criterios generales, si requieren anestesia
no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local, nunca
implican anestesia regional ni general, y son ambulatorios (no
requiere hospitalizacin ni reas de recuperacin).
9 PROCEDIMIENTOS MNIMOS: Se trata de procedimientos
ambulatorios no quirrgicos que como criterios generales; si
118

requieren anestesia no conlleva una complejidad mayor a la anestesia

tpica. Nunca se realizan intervenciones que impliquen solucin de
continuidad de la piel.
9 SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es el rea dependiente
de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un
servicio de consulta externa destinada a la realizacin de
procedimientos menores que no pueden ser realizados en los
consultorios y no requieren reas quirrgicas.
No constituyen por si mismo un servicio y no pueden ser declarados
como un prestador independiente salvo en el caso de consultorios en
los que se realicen procedimientos. Cuando un prestador, realice
procedimientos con las caractersticas descritas en la presente
definicin, deber declarar este servicio y contar con la sala de
procedimientos segn los tipos que se describen a continuacin:

SALA DE REANIMACIN. Es el rea destinada a la realizacin de

procedimientos dirigidos a la recuperacin de parmetros mnimos
compatibles con la vida de pacientes en la atencin inicial de
urgencias. Es un rea dependiente de un servicio de urgencias o de
unidades de cuidados especiales (cuidado intensivo o intermedio,
unidades de quemados), con el soporte de los servicios hospitalarios.
No puede ser dependiente de un servicio de consulta externa.

SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES: Es un rea

semiasptica, dependiente de un servicio hospitalario, de un servicio
de urgencias o de un servicio de consulta externa destinada a la
realizacin de procedimientos menores.
Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa no
podr ser utilizada en la prestacin de actividades o procedimientos
de un servicio de urgencias.

SALA DE REHIDRATACIN ORAL. Es el rea limpia dependiente de

un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio
de consulta externa destinada exclusivamente para el manejo de
rehidratacin oral de pacientes peditricos. Excluye la hidratacin
parenteral.

SALA ERA. Es el rea limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada
al soporte del manejo ambulatorio de pacientes peditricos con
enfermedad respiratoria alta. Excluye la atencin de pacientes que
requieren manejo hospitalario.

SALA DE YESOS. Es un rea limpia de un servicio hospitalario, de un

servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, para la
119

postura o retiro de yesos. En las salas dependientes de consulta

externa excluye el manejo de fracturas abiertas, y de pacientes que
requieran anestesia regional o general o atencin hospitalaria o
quirrgica.

REAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN

LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS. Es un consultorio de
enfermera, de terapias, de medicina general o de medicina
especializada o un rea limpia en la que se realizan procedimientos
mnimos.

9 SOPORTE VITAL BSICO. Se define como la atencin no invasiva

que se hace a un paciente y que debe incluir la valoracin primaria,
manejo ventilatorio bsico de la va area, oxigenoterapia, la
desfibrilacin automatizada externa, la contencin de hemorragias, la
inmovilizacin y el traslado de pacientes.
9 SOPORTE VITAL AVANZADO. Se define como la atencin invasiva y
no invasiva que se hace a un paciente y que debe incluir valoracin
primaria y secundaria, manejo ventilatorio bsico y avanzado de la
va area, oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa,
reconocimiento electrocardiogrfico, la contencin de hemorragias, la
inmovilizacin, el traslado de pacientes la reposicin de volumen y
administracin de medicamentos
9 URGENCIA. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una
persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier
etiologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata y
efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

120

8. ANEXOS
LISTA DE ANEXOS DE LA GUA PRCTICA DE HABILITACIN Y CERTIFICACIN
N

NOMBRE DEL ANEXO

NMERO DE
PGINAS

Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin

1043 de 2006

120

Anexo Tcnico N 1 de la Resolucin

2680 de 2007

18

2A

3
4
5
6

Anexo Tcnico de la Resolucin 3763 de

2007
Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin
1043 de 2006
Anexo Tcnico N 2 de la Resolucin
2680 de 2007
Instructivo para Autoevaluacin de
habilitacin
Pasos y documentos requeridos para la
Habilitacin o Inscripcin de
Servicios o Radicacin de Novedades
Formulario de Inscripcin Versin 4.0

Formulario de Novedades Versin 4.0

Ejemplo de oficio para la habilitacin o

radicacin de Novedades de apertura de
otras consultas

50
7

CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO

Es el Manual nico de Estndares y de Verificacin que utilizarn
los prestadores para su autoevaluacin y cumplimiento y el ente
de control para la verificacin de las condiciones de habilitacin.
Contiene modificaciones al Manual nico de Estndares y de
Verificacin. Del 3 de agosto de 2007.
Archivo en formato .pdf.
Contiene modificaciones al Manual nico de Estndares y de
Verificacin. Incluye la Resolucin y su anexo de Octubre 18 de
2007.
Es el Manual nico de Procedimientos de Habilitacin. Para
consulta y aplicacin. Contiene conceptos, definiciones,
lineamientos, etc.
Contiene modificaciones al Manual nico de Procedimientos de
Habilitacin. Del 3 de agosto de 2007.

Instructivo para el diligenciamiento de la autoevaluacin para la

habilitacin y Novedades de apertura de servicios de
profesionales independientes e IPS.

Describe en detalle los pasos y requisitos para realizar el proceso

de Habilitacin de servicios de salud.

9 del
documento
y 3 del
Instructivo
7 del
documento
y 3 del
Instructivo
1

Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el

diligenciamiento de datos relacionados con la Inscripcin en el
Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y
trabajo.
Es un archivo en Excel, protegido, que es un formulario para el
diligenciamiento de datos relacionados con las Novedades en el
Registro Especial de Prestadores. Es documento de consulta y
trabajo.
Es un formato de ejemplo para que los prestadores que inscriben
servicios no especficamente descritos en el formulario, realicen
su inscripcin indicando el servicio ofertado.
121

NOMBRE DEL ANEXO

NMERO DE
PGINAS

10

Requisitos Licencia Imgenes y Carn

de Radioproteccin

11

Formato solicitud licencia equipos Rx

12
13
14
15
16
17

18

19
20

Formato Solicitud Licencia Salud

Ocupacional Persona Natural SO1
Formato Solicitud Licencia Salud
Ocupacional Persona Jurdica SO2
Ejemplo proceso seleccin recurso
humano
Ejemplo del procedimiento de
verificacin de ttulos
Ejemplo Formato Relacin Recurso
Humano
Condiciones para Estndar 2
Infraestructura
Ejemplo de HOJA DE VIDA equipos.
Ejemplo Proceso ADQUISICION
Medicamentos y Dispositivos Mdicos.
Ejemplo Proceso ALMACENAMIENTO
Medicamentos y Dispositivos Mdicos.

CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO

Contiene las instrucciones para

obtener la licencia de los
equipos de radiodiagnstico y el carn de radioproteccin.
Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de los
equipos de radiologa e imgenes diagnsticas.
Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud
Ocupacional para las personas naturales.

Corresponde al formato para la solicitud de la licencia de Salud

Ocupacional para las personas jurdicas.

9
4
1
27

Corresponde a un ejemplo del proceso de Gestin de recurso

humano (incluyendo la seleccin de personal) como gua para
que una IPS desarrolle el suyo propio.
Corresponde al procedimiento para la verificacin de los ttulos
del personal asistencial y cartas de modelo correspondientes.
Corresponde a un ejemplo de formato o lista para registrar el
recurso humano de la institucin.
Contiene una tabla que describe las condiciones de habilitacin
de las instalaciones fsicas por servicios.

Corresponde a un ejemplo de HOJA DE VIDA Y DE CRONOGRAMA DE

MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMDICOS PARA PROF. IND. E IPS.
Contiene:
Especificaciones
tcnicas,
Cronograma
de
mantenimiento
preventivo
y
calibracin;
Registro
del
mantenimiento.
Contiene el proceso de ADQUISICIN de medicamentos y
dispositivos mdicos.

Contiene el proceso de
dispositivos mdicos.

21

Gua CLASIFICACION RIESGOS

DISPOSITIVOS Mdicos. Aplicativo Excel

1 del
aplicativo,
2 del
Instructivo
y 1 de
requisitos

22

Ejemplo de protocolo verificacin alertas

23

Formato Reporte de Reacciones

Adversas Medicamentos

ALMACENAMIENTO

de medicamentos y

Es un aplicativo Excel elaborado por el INVIMA para realizar la

Clasificacin del riesgo de los dispositivos mdicos. No es de
obligatorio uso ya que el proveedor, o en ltimo caso el
fabricante, deben proporcionar dicha clasificacin del riesgo. Se
ofrece como herramienta informativa de la cual puede hacer uso
el prestador si as lo desea.
Contiene un ejemplo de protocolo de verificacin de las alertas
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del INVIMA
Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el
INVIMA para el reporte de reacciones adversas a medicamentos.
122

N
23A
24
25
26
27

NOMBRE DEL ANEXO

Formato Reporte de Incidentes
Adversos Dispositivos Mdicos
Formato Control TEMPERATURA
Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Formato Control HUMEDAD
Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Ejemplo GUA ATENCIN Fiebre
Reumtica
Ejemplo de dos PROTOCOLOS de
PROCEDIMIENTOS.

NMERO DE
PGINAS
2
2 Tamao
oficio
1 Tamao
oficio

CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO

Corresponde al formato en archivo tipo .pdf elaborado por el
INVIMA para el reporte de incidentes adversos a dispositivos
mdicos.
Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los
medicamentos y/o dispositivos mdicos.

Planilla de ejemplo para el registro de la temperatura de los

medicamentos y/o dispositivos mdicos.
Ejemplo de Gua de atencin tomado de una gua del MPS, con
ajustes.

Ejemplo de dos PROTOCOLOS de PROCEDIMIENTOS de Salud

Oral: Aplicacin de flor y Aplicacin de sellantes).

28

Ejemplo identificacin ORIGEN

ENFERMEDAD PI

28A

Ejemplo Protocolo Identificacin

ORIGEN ENFERMEDAD IPS.

12

29

Gua para la formulacin e

implementacin del programa de
auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud PAMEC

13

30

Pautas de Auditora 2007. Del MPS para

el PAMEC.

72

31

Gua Bsica Implementacin de las

Pautas Auditoria 2007 para el PAMEC,
del MPS

148

31A

Gua Prctica de Preparacin para la

Acreditacin en Salud 2007, del MPS

104

32

Instructivo elaboracin Plan de Residuos

PGIRHyS.

10

33

Formato Residuos RH1

34

Manual Residuos Ministerio (MPGIRH)

1
66

Contiene un ejemplo del protocolo bsico como gua para que los
profesionales independientes elaboren el suyo propio para
identificar el origen de la enfermedad o accidente, e indicaciones
para la realizacin del proceso.
Contiene un ejemplo del protocolo como gua para que las IPS
elaboren el suyo propio para identificar el origen de la
enfermedad o accidente de trabajo, incluyendo las indicaciones
para la realizacin del proceso.
Contiene una descripcin de la Ruta Crtica y como puede usted
desarrollarla para la formulacin e implementacin del PAMEC.
Archivo tipo .pfd del MPS.
Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del
documento fsico
Archivo tipo .pfd del MPS.
Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del
documento fsico
Archivo tipo .pfd del MPS.
Por su extensin no se imprime dentro de los anexos del
documento fsico
PARA PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS
Formato para el registro del movimiento de residuos dentro del
PGIRHyS
No se imprime. Por su extensin no se imprime dentro de los
123

N
35
36
37

NOMBRE DEL ANEXO

Ejemplo Manual BIOSEGURIDAD y
ESTERILIZACIN
Ejemplo de Registro de
SOCIALIZACIN
Protocolo de Uso y Manejo Historia
Clnica

NMERO DE
PGINAS

CONTENIDO Y OBSERVACIONES DEL ANEXO

anexos del documento fsico.

Es una gua para la elaboracin de los manuales de bioseguridad
y esterilizacin.
Formato de ejemplo para registrar la socializacin de guas,
protocolos de procedimientos, manuales, etc.

Contiene un ejemplo del protocolo institucional para el uso y

manejo de la historia clnica en un servicio odontolgico.

22

38

Ejemplo Formato de HISTORIA CLINICA

39

Ejemplo planilla REGISTRO Atencin de

pacientes

40

Modelos de consentimiento informado

SDS

11

41

Ejemplo protocolo Referencia de

Pacientes

42

Indicadores de Seguimiento a Riesgos

43

Ejemplo de Certificacin Suficiencia

Patrimonial

44

Requerimientos Condiciones
Administrativas y Financieras

45

Habilitacin Ambulancias

46

Procedimiento para Calificacin de Origen y

Perdida de Capacidad Laboral, abril 2008

47

Matriz Radiaciones Ionizantes

Verificacin

48

Circular Externa N 049

165

diapositivas

Ejemplo de Formato de Historia Clnica: Contenidos mnimos,

Contenidos de Consulta Externa de medicina y Hoja de Evolucin
Ejemplo de un formato para el registro de las actividades de
salud y listado de requerimientos de Registros Asistenciales
contemplados en el manual nico de Estndares y de
Verificacin.
Presenta contenidos bsicos del Consentimiento Informado y
varios modelos para que los prestadores, segn su disciplina y
servicios, elaboren sus propios Consentimientos Informados.
Presenta un ejemplo de protocolo de referencia de pacientes y
formatos para el registro de dicha actividad.
Ofrece un listado de los riesgos por servicios, los del SOGCS,
definiciones de los riesgos mas frecuentes, sugerencia de otros
riesgos por servicios y planilla para registro de complicaciones.
Ejemplo de un oficio para la Certificacin de la Suficiencia
Patrimonial y Financiera de las IPS.
Este es un listado de lo que se le pide a los prestadores (IPS y Entidades
de Traslado Asistencial de Pacientes) por parte de los contadores durante
la visita de verificacin.
Presentacin en Power Point de la Gua Prctica para la
Implementacin del Sistema Unico de Habilitacin para el
servicio de Transporte asistencial de pacientes.

12
2

Contiene los cdigos para los servicios que emiten radiaciones

ionizantes.

604

Modificacin a las instrucciones generales y remisin de informacin

para la inspeccin, vigilancia y control contenidas en la circular externa
no. 047 (circular nica).

124