Monitorizacin Hemodinmica

Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son
de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del
paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le
avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios
del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas
teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van
desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del
Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante
cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables
hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus
complicaciones.
Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia
son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con
taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos,
frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock
profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel
plida, fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. Es importante consignar que
existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulacin
sostienen todos los parmetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es
en este grupo donde la sospecha clnica juega un rol anticipatorio, que puede
establecer una clara diferencia en la evolucin y pronstico del paciente.
Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica

desarrollan estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la
monitorizacin variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y
factores de riesgo.
a. Estados de bajo dbito.
1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o
anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca
Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.

b. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.

1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.
Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso
Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la
monitorizacin continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional
de la oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada
segn el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La
lectura puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar
lecturas errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar
que la curva dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial.
Adems debemos observar que la frecuencia cardaca del registro digital del
oxmetro, corresponda a la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG.
Como el principio de la oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de
luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que
coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados errneos.
Registro Automatizado de Presin Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y
media, siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro
se ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar
que al igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el

apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse

en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango
apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.
Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
a. Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo
antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el
volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su
medicin se realiza con el catter de Swan Ganz y corresponde a la
presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La presin venosa central y la
presin de aurcula derecha expresan el retorno de sangre al lado
derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuida son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea,
exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los
tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso
como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad
endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como
en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena
e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.

b. Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado

derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el
lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras
mayor sea la postcarga menor ser el dbito cardaco, de igual manera
mayor ser la presin de aurcula derecha. Algunas condiciones que
disminuyen la postcarga son la vasodilatacin por sepsis, hipertermia,
hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est aumentada

cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin,

estenosis artica entre otros.

c. Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin

Arterial Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco
(DC).

PAM - PVC

RVS

----------------

x 80

DC
La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya
se mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico,
no permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones
de intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por
mtodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente
por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est
tambin influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.
d. Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC)
por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e
izquierdo es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es
necesario insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de
medir el DC est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular
por alteraciones en la funcin cardaca. Es importante recordar que los cambios
en el DC a menudo son un sntoma del problema ms que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o
valvulopatas (tricspide o artica)
3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,
insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco.

1. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.
2. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
5. Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las
RVS.

e. Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice

Sistlico de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre
eyectado con cada latido. En un corazn disfuncionante lo primero en
caer es el volumen sistlico o ndice sistlico (IS) o (Stroke Index).
Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales o sin
cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros ms
importantes en la monitorizacin invasiva.

DC
(ml/min.)

V
=---------------S
FC (min.)
SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que
cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito Cardaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.

f.

Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para

contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la
fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank Starling). Como es evidente existe una relacin directa entre
contractilidad y Dbito Cardaco. La contractilidad est aumentada por
estimulacin simptica endgena o por catecolaminas exgenas como la
Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuida
en enfermedades que afecten al msculo cardaco, hipoxemia, acidosis y
por accin de drogas con efecto inotrpico negativo. La contractilidad no
puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o ndice sistlico.

Presin Arterial Directa (lnea arterial)

La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en
estados donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con
el objetivo de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de
sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos
autores debera instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le
vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo
el riesgo de complicaciones. Las arterias de eleccin son la radial, axilar o
femoral. Algunos autores promueven la eleccin de arterias centrales como la
axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa
vasoconstriccin. Esto se debera a la intensa constriccin de las arterias
musculares que generara gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial
y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas con la
instalacin de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal,
pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. La mayor parte de estas
complicaciones pueden obviarse con la seleccin de la arteria a puncionarse, la
tcnica apropiada y el manejo posterior de enfermera. El Gasto Cardaco es
directamente proporcional al rea bajo la curva de presin. Las oscilaciones
negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presin
positiva, son un buen indicador del estado del dficit de volumen intravascular.
Presin Venosa Central
En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin
de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no
es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en
pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja
el estado de volumen circulante, ms bien indica la relacin entre el volumen
que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la
medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones seriadas en
pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la reposicin
de volumen. De utilidad diagnstica en situaciones clnicas como el
neumotrax a tensin y el tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es
muy evidente en el registro de la curva.
La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una
funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) sino adems nos permite
segn el dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar

drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o pH, alimentacin parenteral,

hemodilisis o bien la insercin de catteres por su lumen como el catter de
Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las
yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las
venas femorales. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava
superior, confirmndose su ubicacin mediante una RX de trax. Entre las
complicaciones que pueden producirse est la puncin arterial y la formacin
de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstruccin de va
area. La formacin de hematomas por desgarro de la vena subclavia o
puncin de la arteria, como es obvio no son compresibles, formndose
hematomas extrapleurales visibles en la RX de Trax de control. El neumotrax
es la complicacin ms frecuente an en manos experimentadas y se produce
solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje
izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torcico
produciendo un Quilotrax. Por ltimo la infeccin del catter es frecuente
cuando no se respeta la tcnica estril.
Cateter de Swan Ganz
Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar el perfil
hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o
hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico que conozca tanto la
tcnica, las complicaciones como la interpretacin de los parmetros que se
derivan de su instalacin. (Ver tabla 1 y 2)

Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones

auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la
Presin de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por
termodilucin se puede estimar el Dbito Cardaco. Entre las complicaciones
descritas estn: arritmias, dao valvular, lesiones de la Arteria pulmonar entre
otras.

Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG

RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria
Pulmonar,
PAW= Enclavamiento