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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
Revista de Especialidades
Mdico-Quirrgicas
rgano
de
del ISSSTE 2015
Volumenoficial
20
l difusin
Nmero cientfica
3
l Julio-Septiembre
EDITORIAL
273 Miguel ngel Serrano Berrones
ARTCULOS ORIGINALES
275 Calidad del sueo en pacientes de 40 a 59 aos
Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina Pineda-Murgua, Hernn SnchezCamacho, Esther Solano-Heredia
284 Elementos ticos del cuidado en enfermera como medio para lograr prcticas de excelencia
Claudia del Socorro Villanueva-Senz, Luz Ma. Guadalupe Pichardo-Garca
294 Perfiles clnico y epidemiolgico de los pacientes con pie diabtico
Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodrguez-Gil, Denisse Adriana Valles-Araiza, Rodrigo
Vsquez-Garca, Cristian Gerardo Lerma-Burciaga
ARTCULOS DE REVISIN
Volumen 20 Nmero 3 julio-septiembre 2015
302 Hipertensin arterial pulmonar

Humberto Garca-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi, Sandra Antnez-Snchez, Antonio
Salgado-Sandoval
312 Enfermedad pulmonar crnica del recin nacido. A 50 aos del inicio de la ventilacin
mecnica en la etapa neonatal 1
Miguel ngel Pezzotti y Rentera, Armando Torres-Rodrguez
321 Gua para el diagnstico y el tratamiento del edema macular diabtico en derechohabientes
del ISSSTE
Leonor Hernndez-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P Orozco-Gmez, scar Aragn-Harrison,
Carlos Azuara-Azuara, Jess Bracamontes-Barragn, Alberto Collado-Solrzano, Jaime F DvilaVillarreal, Lesley Farrell-Gonzlez, Vanesa Flores-Peredo, Jess Garca-Rico, Carlos Garza-Karren,
Mayra S Mndez-Medina, Moiss A Nuo-Surez, Lorena Ortega-Villalobos, Efran OrozcoNieto, Jos C Ramrez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline Romero-Ayala, Laura A RubioQuintero, Alejandra Ruiz-Franco, Mizraim Morales-Mendoza, Nicols Saab-De Santiago,
Josefina F Snchez-Galeana, Eduardo Vzquez-Jimnez, Irma Zamudio-Balderrama,
Jaime A Zapata-Gmez
CASO CLNICO
328 Reparacin secundaria de nervio mediano con injerto autgeno de nervio sural. Reporte de
caso
Francisco Javier Padilla-Reta, Fabin Mendoza-Macas, Jos Luis Villarreal-Salgado, Jess Roberto
Acosta-Lpez
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Peridica-UNAM,

LILACS, ARTEMISA, ISSN: 16657330
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSSTE

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681)
BD-Peridica-UNAM, LILACS, ARTEMISA
ISSN: 16657330
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

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Direccin Mdica
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ISSSTE
Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre, 2015
CONTENIDO
EDITORIAL
273
Miguel ngel Serrano Berrones
CONTENTS
EDITORIAL
273
Miguel ngel Serrano Berrones
ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
275

275

284

294

Calidad del sueo en pacientes de 40 a 59 aos

Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina
Pineda-Murgua, Hernn Snchez-Camacho, Esther SolanoHeredia
Elementos ticos del cuidado en enfermera como medio
para lograr prcticas de excelencia
Claudia del Socorro Villanueva-Senz, Luz Ma. Guadalupe
Pichardo-Garca
Perfiles clnico y epidemiolgico de los pacientes con pie
diabtico
Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodrguez-Gil, Denisse
Adriana Valles-Araiza, Rodrigo Vsquez-Garca, Cristian
Gerardo Lerma-Burciaga
284

294

Quality of sleep in patients from 40 to 59 years of age

Elvira Cabada-Ramos, Jennifer Cruz-Corona, Carolina
Pineda-Murgua, Hernn Snchez-Camacho, Esther SolanoHeredia
Ethical elements of care in nursing to achieve practice
excellence
Claudia del Socorro Villanueva-Senz, Luz Ma. Guadalupe
Pichardo-Garca
Clinical and epidemiological profiles of patients with
diabetic foot
Alejandro Torres-Valenzuela, Arantxa Rodrguez-Gil, Denisse
Adriana Valles-Araiza, Rodrigo Vsquez-Garca, Cristian
Gerardo Lerma-Burciaga
ARTCULOS DE REVISIN
REVIEW ARTICLES
302

302

312

321

Hipertensin arterial pulmonar

Humberto Garca-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi,
Sandra Antnez-Snchez, Antonio Salgado-Sandoval
Enfermedad pulmonar crnica del recin nacido. A 50 aos
del inicio de la ventilacin mecnica en la etapa neonatal 1
Gua para el diagnstico y el tratamiento del edema macular diabtico en derechohabientes del ISSSTE
Leonor Hernndez-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P
Orozco-Gmez, scar Aragn-Harrison, Carlos AzuaraAzuara, Jess Bracamontes-Barragn, Alberto ColladoSolrzano, Jaime F Dvila-Villarreal, Lesley Farrell-Gonzlez,
Vanesa Flores-Peredo, Jess Garca-Rico, Carlos GarzaKarren, Mayra S Mndez-Medina, Moiss A Nuo-Surez,
Lorena Ortega-Villalobos, Efran Orozco-Nieto, Jos C
Ramrez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline RomeroAyala, Laura A Rubio-Quintero, Alejandra Ruiz-Franco,
Mizraim Morales-Mendoza, Nicols Saab-De Santiago,
Josefina F Snchez-Galeana, Eduardo Vzquez-Jimnez,
Irma Zamudio-Balderrama, Jaime A Zapata-Gmez
312

321

Pulmonary arterial hypertension

Humberto Garca-Aguilar, Alejandro Flores-Arizmendi,
Sandra Antnez-Snchez, Antonio Salgado-Sandoval
Chronic lung disease of the newborn. 50 years after the
start of mechanical ventilation in newborn stage 1
Guide to diagnosis and treatment of diabetic macular
edema at ISSSTE
Leonor Hernndez-Salazar, Sergio Aranda-Serna, Luis P
Orozco-Gmez, scar Aragn-Harrison, Carlos AzuaraAzuara, Jess Bracamontes-Barragn, Alberto ColladoSolrzano, Jaime F Dvila-Villarreal, Lesley Farrell-Gonzlez,
Vanesa Flores-Peredo, Jess Garca-Rico, Carlos GarzaKarren, Mayra S Mndez-Medina, Moiss A Nuo-Surez,
Lorena Ortega-Villalobos, Efran Orozco-Nieto, Jos C
Ramrez-Ramos, Carolina Rojas-Cruz, Jaqueline RomeroAyala, Laura A Rubio-Quintero, Alejandra Ruiz-Franco,
Mizraim Morales-Mendoza, Nicols Saab-De Santiago,
Josefina F Snchez-Galeana, Eduardo Vzquez-Jimnez,
Irma Zamudio-Balderrama, Jaime A Zapata-Gmez
CASO CLNICO
CLINICAL CASE
328
328
Reparacin secundaria de nervio mediano con injerto

autgeno de nervio sural. Reporte de caso
Francisco Javier Padilla-Reta, Fabin Mendoza-Macas, Jos
Luis Villarreal-Salgado, Jess Roberto Acosta-Lpez
Secondary repair of median nerve with autologous graft

of sural nerve. Case report
Francisco Javier Padilla-Reta, Fabin Mendoza-Macas, Jos
Luis Villarreal-Salgado, Jess Roberto Acosta-Lpez
REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS es una publicacin cientfica del Instituto de Seguridad y

Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicacin trimestral editada por la Direccin Mdica
del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1er piso, colonia Toriello Guerra, CP 14070. Rev Esp Md Quir 2015
(julio-septiembre), volumen 20, nmero 3, pginas 273-331. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor
(Direccin de Reservas de Derechos): 04-2001-071312455300-102. Publicacin realizada, comercializada y distribuida
por Edicin y Farmacia, SA de CV. Domicilio de la publicacin: Jos Mart 55, colonia Escandn, CP 11800, Mxico,
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Mdico Quirrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Roma Color, SA de CV. Pascual Orozco
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Editorial
Rev Esp Md Quir 2015;20:273-274.
En Mxico, en las ltimas dcadas, se han

efectuado mltiples sealamientos sobre las
incongruencias existentes entre las necesidades
sociales en salud de la poblacin y el quehacer
de las instituciones de salud pblicas y privadas,
as como entre la formacin de recursos humanos en salud por parte de las instituciones de
educacin superior, sin olvidar las necesidades
sociales y los requerimientos de las instituciones
de salud, en cuanto al nivel de capacitacin y
orientacin de personal, para cumplir con los
objetivos institucionales insertos en la idea de
buscar la salud integral.
En el caso de las instituciones educativas se
pueden llegar a apreciar algunas inconsistencias entre las necesidades de nuestra sociedad,
las de las instituciones de salud y los objetivos
educacionales utilizados para la formacin de
recursos humanos para la salud.
Es importante resaltar que las instituciones educativas que conforman el rea de la salud deben
contar con elementos estructurales adecuados y
un proyecto que permita su integracin en razn
de las tareas fundamentales de las instituciones
de salud comprometidas con el avance de nuestra sociedad hacia metas de justicia y equidad,
y que adems cuente con el objetivo de formar
recursos humanos comprometidos y capacitados
en la solucin integral de la problemtica social,
la docencia, la investigacin y el servicio.
Es importante que los planes y programas de
estudio muestren una real vinculacin entre la
teora y la prctica con una orientacin cientfica

y adems productora de valores que fortalezcan
la tcnica y la cultura mdica.
El que nuestro instituto pueda brindar servicios
de salud de calidad requiere contar con un
personal docente capaz de formar con excelencia a nuevas generaciones de mdicos, con el
objetivo de formar recurso humano altamente
calificado en las diferentes reas de la medicina
que cuenten con el compromiso de ofrecer da a
da atencin de calidad a los derechohabientes,
promoviendo un desarrollo integral, as como
una participacin activa, responsable y honesta
en respuesta a las exigencias de la sociedad
actual. Son muy diversos los escenarios donde
se desenvuelven nuestros egresados, desde un
consultorio, quirfano, aulas, laboratorios, salas
de urgencia, auditorio, etctera, siempre a travs
de una interaccin humana y de colaboracin
multidisciplinaria.
Es as que preocupados con el mejor inters de
cumplir con responsabilidad consideramos que
nuestros mdicos en formacin deban poseer un
equilibrio entre la relacin afectiva y cognoscitiva entre sus compaeros y pacientes, adems
de brindar una especial atencin a las tcnicas
de estudio que realiza y ofrecer estrategias de
estudio en su propio beneficio. Es necesario
impulsar la formacin reflexiva, fomentando una
actitud crtica como una forma de evidenciar sus
capacidades, desarrollando habilidades para la
comunicacin ya que intervendr en mltiples
relaciones humanas en momentos donde el do-
273
lor y las penas logran sucumbir los corazones y

sentimientos de los seres humanos.
La obtencin de habilidades clnicas orientadas
a resolver problemas y el fortalecimiento del
sentido crtico, tico y legal son aspectos primordiales que distinguen a nuestros Cursos de
Especialidades Mdicas.
Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015
- Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones

- Resolucin de problemas
- Capacidad de anlisis y sntesis
- Capacidad de aprender
- Preocupacin por la calidad
- Habilidad de gestin de la informacin
Las directrices del Modelo Educativo del Instituto

de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado cuentan con bases firmes que
le brindan sustento:

Saber conocer: observar, analizar, comprender, explicar
Saber hacer: desempeo sustentado en

procedimientos y estrategias
Saber convivir: participacin y trabajo

colaborativo
Saber ser: automotivacin, iniciativa,

liderazgo, creatividad
Las competencias que el Modelo Educativo del

ISSSTE considera fundamentales son:
Capacidad de aplicar los conocimientos en la
prctica
274
- Habilidad para trabajar en forma autnoma

- Trabajo en equipo
- Capacidad para organizar y planificar
- Liderazgo en la prctica profesional
- Prctica profesional humanista
Es imprescindible entender el rumbo de lo que
est sucediendo con la globalizacin en referencia a los avances tecnolgicos y las cambiantes
condiciones del ejercicio profesional, tipo de
pacientes, transicin demogrfica, polarizacin
epidemiolgica y el entorno social en el que
nos desenvolvemos, entendiendo estas variables
proyectamos un modelo educativo que atienda
estos cambios.
Dr. Miguel ngel Serrano Berrones
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2015;20:275-283.
Calidad del sueo en pacientes de

40 a 59 aos
RESUMEN
El sueo es un estado regular, recurrente, reversible, caracterizado
por tranquilidad, prdida de conciencia, ojos cerrados, inactividad e
incremento en el umbral de respuesta a estmulos externos en comparacin con el estado de vigilia. La calidad de sueo depende de
factores internos, como el comportamiento del organismo, y externos,
como condiciones ambientales que pueden no ser favorables para los
patrones de sueo saludables.
Elvira Cabada-Ramos1
Jennifer Cruz-Corona2
Carolina Pineda-Murgua3
Hernn Snchez-Camacho4
Esther Solano-Heredia5
Titular del Servicio de Psicologa.
Pasantes de servicio social de Psicologa.
Clnica Hospital ISSSTE, Orizaba, Veracruz
2-5
Objetivo general: averiguar la calidad de sueo en poblacin de 40

a 59 aos.
Material y mtodos: se aplic el cuestionario ndice de Calidad de
Sueo de Pittsburgh y ficha sociodemogrfica a 400 pacientes que
acudieron a consulta externa.
Resultados: 23.5% no report problemas en su calidad de sueo, 33.3%
ligera prdida, 17.3% moderada prdida y 26.3% mala calidad de
sueo. En pruebas de comparacin hay diferencias estadsticamente
significativas entre hombres y mujeres (p=0.001), solteros y casados
(p=0.007), entre pacientes utilizando ansiolticos, antidepresivos,
antipsicticos (p=0.000), con antihipertensivos, antihiperglucmicos,
diurticos, anticidos (p=0.001). Investigaciones en Mxico informan
prevalencia de 36% en alteraciones en la calidad de sueo en mdicos, 64% en pacientes que acuden a consulta en Monterrey y D.F. La
encuesta de epidemiologa psiquitrica incluye las alteraciones en la
calidad de sueo como un sntoma de enfermedad mental en 3.04%.
En la presente investigacin la prevalencia de las alteraciones es de
leve a grave en 76.9% de la poblacin estudiada, mayor en hombres
y se ha profundizado en variables que alteran la calidad, cantidad, as
como en factores perturbadores.
Palabras clave: calidad de sueo, cantidad de sueo, factores perturbadores, disfuncin diurna, medicamentos.
Recibido: 12 mayo 2015
Quality of sleep in patients from 40 to

59 years of age
ABSTRACT
The dream is a regular condition, recurrent, reversible, and characterized
by tranquility, loss of conscience, closed eyes, inactivity and increase in
threshold to response of external stimulus in comparison to the condition of being awake. The sleep quality depends on internal factors, such
as the behavior of the organism and externals such as environmental
conditions that cannot be favorable for healthy natural sleep.
Aceptado: 11 agosto 2015
Correspondencia: Psic. Elvira Cabada Ramos

Clnica Hospital ISSSTE
Ave. Las Gardenias s/n
Col. El Espinal, Orizaba, Veracruz
elviracabada@hotmail.com
Este artculo debe citarse como

Cabada-Ramos E, Cruz-Corona J, Pineda-Murgua C,
Snchez-Camacho H, Solano-Heredia E. Calidad del
sueo en pacientes de 40 a 59 aos. Rev Esp Med
Quir 2015;20:275-283.
275
Objective: To identify the prevalence of the quality of dream in a population of subjects from 40 to 59 years of age.
Materials and methods: The Pittsburgh Sleep Quality Index and sociodemographic questionnaire was given to 400 patients.
Results: 23.5% did not report problems in sleep quality, 33.3% reported
light loss, 17.3% reported moderate loss, and 26.3% reported bad sleep
quality. In comparison tests, we found statistical significance between
men and women (p=0.001), singles and married (p=0.007), patients
using antidepressant and antipsychotic drugs (p=0.000), and people
who use medicine for treating high blood pressure, diuretics, antiacids
and medications to control high blood sugar (p=0.001). Researches in
Mexico, inform a prevalence of 36% in alterations of sleep quality in
medical doctors, and 64% in patients who come to a external consultation. The survey of psychiatric epidemiology includes insomnia, as a
symptom of mental illness in 3.04%. In the present investigation, the
prevalence of alteration in sleep quality is 76.9%, higher in men, and
it is necessary to study this problem, penetrating into all the variables
that alter the quality and quantity, as well as disturbing factors.
Key words: sleep quality, sleep quantity, disturbing factors, daily malfunction, medicine.
INTRODUCCIN
El sueo es esencial en nuestras vidas, pasamos
una tercera parte del tiempo durmiendo, es
una funcin biolgica fundamental. Tener una
noche de descanso satisfactoria proporciona
adecuada calidad de vida, se amanece con un
buen estado de nimo y con una gran energa y
motivacin para involucrarse en las actividades
diarias y el rendimiento cotidiano se percibe
como satisfactorio.
El sueo se define como un estado del organismo, regular, recurrente y fcilmente reversible
que se caracteriza por una relativa tranquilidad y
por un gran aumento del umbral de la respuesta
a los estmulos externos en relacin con el estado
de vigilia.1 Es un estado fisiolgico complejo,
una funcin universal del cerebro utilizada por
el organismo para recuperarse de los esfuerzos
sufridos durante el periodo de vigilia, es un es-
276
tado transitorio y reversible de desconexin con

el medio, el cual se puede detectar mediante las
alteraciones de las ondas cerebrales, las cuales
cambian dependiendo del ciclo del sueo. La
calidad de sueo depende de factores internos
como el comportamiento del organismo y externos como condiciones ambientales, factores
estresores o conflictos que no son favorables para
los patrones de sueo saludables en el individuo.
Est ntimamente relacionado con el estado de
salud: si existe una adecuada calidad de sueo
la salud mental y la fsica se observan mejoradas;
por el contrario, si existe una enfermedad habr
una alta probabilidad de que la calidad de sueo
se vea afectada al tener que interrumpir el sueo
a causa de la ingesta de medicamentos o cuando
el malestar general que ocasiona la enfermedad
provoca modificaciones en el patrn de sueo.
El sueo en condiciones normales est caracterizado por etapas superficiales y profundas que
suceden cclicamente durante toda la noche y
Cabada-Ramos E y col. Calidad del sueo
que pueden ser medidas mediante estudios neurolgicos. El perfil de aparicin de las distintas
etapas de sueo es variable para cada persona,
dependiendo de la edad o de los padecimientos
fsicos y mentales, entre otras variables.2 Desde
el punto de vista conductual el sueo puede
definirse como un estado regular, recurrente,
fcilmente reversible, caracterizado por una relativa tranquilidad, prdida reversible del estado de
conciencia, ojos cerrados, presentacin espontnea con ritmo endgeno, inactividad y un gran
incremento en el umbral de respuesta a estmulos
externos en comparacin con el estado de vigilia. Ciertas caractersticas electroencefalogrficas
y poligrficas forman parte de la definicin
del sueo en razn de su asociacin regular y
constante. La cantidad de sueo necesaria para
cada individuo est condicionada por factores
que dependen del ambiente, el organismo y el
comportamiento, ya que vara de acuerdo con
necesidades y estilos de vida.
El concepto calidad de sueo nicamente
puede ser evaluado mediante escalas de autoevaluacin y los resultados obtenidos varan
segn las caractersticas especficas de cada
individuo y de la percepcin del mismo. Este
tipo de evaluacin es totalmente subjetiva pero
tambin incluye aspectos cuantitativos como la
duracin el sueo, nmero de despertares, el
tiempo de latencia y aspectos cualitativos como
la sensacin de descanso o el estado de nimo.3
En los adultos la duracin total del sueo tiene
grandes variaciones individuales con promedio
de 7 horas. El 50% de los adultos jvenes duerme en sueo lento y ligero y entre 15-20% en
sueo lento y profundo; 20-25% en sueo de
movimientos oculares rpidos (REM). A lo largo
de la vida disminuye progresivamente el tiempo
total de sueo as como los porcentajes relativos
de sueo lento profundo y no REM.4
Hay cuatro tipos de patrn de sueo: el corto
(cinco horas o menos), el largo (ms de nueve
horas), el patrn de sueo medio (entre siete u

ocho horas) y el variable con inconsistencia en
los hbitos de sueo.5 Independientemente de la
cantidad de sueo tambin se habla de un sueo
eficiente o de buena calidad o de personas con
sueo no eficiente o de mala calidad. Tambin
existen diferencias en la tendencia circadiana del
sueo-vigilia, sujetos matutinos que se acuestan
y levantan temprano y sujetos vespertinos que se
acuestan y levantan tarde.6 El insomnio es la experiencia de sueo pobre o inadecuado que pude
caracterizarse por uno o varios de los siguientes
problemas: dificultad para empezar a dormir, dificultad para mantener el sueo, despertar precoz y
sensacin de no haber descansado.7 Los trastornos
del sueo se han relacionado con factores como
mayor edad, sexo femenino, no contar con pareja,
estado socioeconmico bajo. Varios estudios reportan que 50% de los adultos presenta sntomas
de insomnio y que entre 15 y 29% de los adultos
lo presentan lo suficientemente severo como para
causar alteraciones en su vida diaria. Entre 25 y
35% de la poblacin padece insomnio ocasional
o transitorio.8
Este padecimiento puede presentarse en personas aparentemente sanas pero que informan
alteraciones en sus patrones de sueo debido a
factores eventuales como son problemas laborales, personales, situaciones estresantes, que
no estn asociados con enfermedades de tipo
psiquitrico o fsico pero que se manifiestan mediante cambios conductuales importantes como
prdida de la motivacin, actitudes defensivas,
juicios deficientes, lentificacin en los procesos
del pensamiento, escaso rendimiento intelectual, irritabilidad, cansancio extremo, prdida
de concentracin y de atencin dificultando
su funcionamiento social, personal y laboral,
incrementando el riesgo de sufrir accidentes o
trastornos psiquitricos.9
Son escasos los estudios sobre la calidad de
sueo que se han realizado en Mxico; resaltan
277
dos que midieron la frecuencia del insomnio en

ciudades como Monterrey y el Distrito Federal en
poblaciones que acudieron a consulta externa en
hospitales generales. En Monterrey se encontr
un prevalencia de 36% y en el D.F. fue de 64%;
de estos 8.4% present dificultades severas para
conciliar el sueo. Igual que en otros pases en
estos estudios se confirm que en Mxico el
insomnio es ms frecuente en mujeres que en
hombres y que 2.2% de la poblacin padece
fragmentacin importante del ciclo de sueo
al despertar y levantarse ms de 3 veces por la
noche.10 En la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico publicada en 2003
no se report especficamente el porcentaje de
poblacin afectada por algn tipo de trastorno
del sueo, esos datos quedaron incluidos en el
informe de otras afecciones psiquitricas con
una prevalencia de 3.04% de la poblacin total
estudiada.11
En 1999, de la poblacin adulta en Mxico,
62% reportaba uno o ms problemas en su ciclo
de sueo, para 2005 se increment a 75%.12
Los efectos del sueo no se limitan al propio
organismo (como la necesidad de restauracin
neurolgica) sino que afectan el desarrollo y
funcionamiento normal del individuo en la
sociedad: rendimiento laboral o escolar, relaciones interpersonales, seguridad vial, entre otros.
La calidad del sueo es un aspecto clnico de
enorme relevancia y sobre la cual existen pocos
estudios encaminados a conocer la prevalencia
de los factores que constituyen la calidad del
sueo como la percepcin subjetiva, latencia del
sueo, su duracin, eficiencia habitual, perturbaciones en el ciclo como tos, ronquidos, calor,
frio, necesidad de levantarse para ir al bao; as
como el uso de medicacin que ayude a conciliarlo o enfermedades y medicamentos que
alteren su ciclo. La funcin fisiolgica principal
es mejorar el rendimiento fsico y mental del
individuo, esto ocurre si el sueo es de adecuada
calidad y cantidad y ello depende de diversos
278
factores, su conocimiento es de vital importancia

ya que permite realizar intervenciones pertinentes con la finalidad de evitar afectaciones a la
vida personal y laboral del individuo. Una de las
principales quejas de los pacientes que acuden a
consulta de psicologa y a los grupos psicoeducativos de salud mental es su mala calidad de
sueo que se ve reflejada en alteraciones del
estado de nimo, cansancio y baja productividad
para realizar incluso las actividades cotidianas
ms sencillas. De ah la importancia de este
estudio para conocer en realidad si son los factores fisiolgicos, psicolgicos o el entorno lo
que afecta el ciclo de sueo de los pacientes y
de esta forma plantear sugerencias viables que
los ayuden a mejorar.
PARTICIPANTES Y MTODOS
Tipo de estudio: trasversal, descriptivo, observacional.
Metodologa: se aplic el cuestionario ndice de
calidad de sueo y una ficha sociodemogrfica
diseada para el estudio a pacientes que acudieron a consulta externa y grupos psicoeducativos
de salud mental, durante los meses de enero a
julio del 2013. Fue resuelto de manera individual, para evitar sesgos, quedando abierta la
posibilidad de solucionar dudas durante el proceso. Tom 30 minutos resolver el cuestionario
y tambin se realiz anlisis del expediente para
corroborar diagnsticos y medicamentos.
Manejo de datos: se presentan los resultados
como estadstica descriptiva, porcentajes y
frecuencias. Estadstica inferencial, pruebas no
paramtricas U de Mann-Whitney y KruskalWallis, Spearman. Significacin estadstica de
0.05 utilizando el Programa SPSS21.
Delimitacin de la muestra: el universo lo constituyen 22479 derechohabientes registrados en
la pirmide poblacional de la Clnica Hospital
ISSSTE de Orizaba, Veracruz, en la fecha del

estudio. Poblacin: 2324 hombres y 3488
mujeres de 40 a 59 aos, censados. Muestra: de
acuerdo con la frmula inferencial finita el mnimo requerido para ser representativo eran 123
mujeres y 121 hombres; se decidi la muestra a
conveniencia, no aleatoria, y se aplicaron 200
encuestas a hombres y 200 a mujeres para una
mayor representatividad.
Descripcin del instrumento: cuestionario ndice
de Calidad de Sueo de Pittsburgh diseado
por Buysse y Reynolds en 1989 y validada al
espaol por Macas y Royuela en 1996, escala
de autoevaluacin conformada por 19 reactivos
agrupados en siete dimensiones: calidad del
sueo subjetiva; latencia del sueo; duracin del
sueo; eficiencia habitual del sueo; perturbaciones del sueo (tos, ronquidos, dolores, calor,
fro, necesidad de levantarse para ir al bao);
uso de medicamentos inductores de sueo;
disfuncin diurna; insomnio e hipersomnia. Se
contesta utilizando una escala de Lickert de 4
grados donde 0 significa ausencia de problemas
y 3 problemas graves, el marco de referencia
temporal es el mes previo. Proporciona un perfil
de la calidad de sueo con base en una puntuacin en cada una de las dimensiones y una
puntuacin global equivalente al diagnstico
que puede oscilar de 0 a 42. A partir del punto
de corte 6 se cita que sugiere mala calidad de
sueo; 6-8 puntos ligera prdida de calidad de
sueo; 9-11 prdida moderada de la calidad del
sueo y mayor de 11 mala calidad de sueo.13
Tambin se dise ficha para la captura de datos sociodemogrficos, tipo de padecimiento y
medicamentos de uso habitual.
Consideraciones ticas: el protocolo fue evaluado y autorizado por el Comit de tica en
Investigacin de la Clnica Hospital ISSSTE
de Orizaba, Veracruz, con acta nmero 10/
PI.0010/2012; tambin se obtuvieron consentimientos informados de los participantes.
RESULTADOS
Del total de la muestra (N=400) 21.5% eran
solteros y 78.5% casados. La media de edad de la
poblacin fue 49.6 con una desviacin de 5.6
aos; hombres 49.845.9, mujeres 49.485.4.
Trabajaba como empleado del servicio pblico
federal 73% y 27% se dedicaba a labores del hogar. Escolaridad: 4% con estudios de posgrado,
46.3% licenciatura, 15.3% preparatoria, 24%
secundaria, 10.5% primaria. Padecimientos:
14% con diagnstico de diabetes mellitus; 8%
hipertensin arterial; 11% trastornos mentales
y del comportamiento; 3.5% enfermedades del
aparato digestivo; 45.5% report no padecer
enfermedad y 18% enfermedades diversas. No
tomaba medicamentos 53% pero 7% ansiolticos, 11% antihipertensivos, 6% antidepresivos,
1.3% productos naturistas, 1.3% hormonales,
2% antipsicticos, 16% antiglucmicos, 1%
anticidos, 1.5% diurticos. En cuanto al ndice de la calidad de sueo la media del puntaje
obtenido por la poblacin fue de 8.423.99,
superior al punto de corte de 6 indicativo de
inadecuada calidad de sueo. En este caso el
diagnstico sugiere que hay una ligera prdida
en la calidad de sueo. De los encuestados
26.3% obtuvo diagnstico de mala calidad de
sueo (Figura1). En cuanto a la percepcin
subjetiva que tienen los pacientes de su calidad
de su sueo 12.5% inform que era bastante
buena; 63% buena; 20.5% mala y 4% muy mala.
Utiliza medicamentos para conciliar el sueo al
menos 3 veces por semana el 18%, una o dos
veces a la semana 3.3%, menos de una vez a la
semana 4% y 74.7% no utiliza inductores del
sueo. Somnolencia diurna una o dos veces a la
semana 30.3%; menos de una vez a la semana
16.5% y sin somnolencia 34%. Dicha somnolencia diurna provocaba graves problemas para
realizar actividades de la vida diaria a 10.8%,
era un problema moderado para 13.8%, un leve
problema para 18.8% y no le causaba ningn
problema a 56.6%. Con respecto a los eventos
279
Mala
Moderada
26.30%
17.30%
33.30%
Prdida ligera
Sin alteraciones
23.50%
Figura 1. Calidad del sueo.
perturbadores del sueo 42.5% despertaba en la

madrugada ms de tres veces a la semana, 20.3%
una o dos veces a la semana, 15% menos de
una vez a la semana y 22.2% ninguna ocasin
a la semana. Se despertaba tres o ms veces a
la semana para acudir al sanitario 40.5%, una o
dos veces a la semana 22.3%, menos de una vez
13.3% y no se levantaba al bao 24%. Inform
de dificultades respiratorios que le despertaban
tres o ms veces a la semana 7.3%; una o dos
veces a la semana 7%; menos de una vez a la
semana 9.8% y sin ningn problema respiratorio
76%. Afirm roncar tres o ms veces a la semana
18%; una o dos veces a la semana 11.5%; menos
de una vez a la semana 11% y report no roncar
59.5%. Despertaba por fro ms de tres veces a
las semana 7.3%; una o dos veces a la semana
10.5%; menos de una vez a la semana 14% y
no despertaba por frio 68.3%. Se despert por
calor ms de tres veces a la semana 23.8% y 49%
inform no sentirse afectado en su sueo por
incremento de la temperatura. Fue despertado
por pesadillas de una a ms de tres veces por
semana 34.4% y por dolores diversos de una
a tres veces por semana 26.8%. Dorma solo
sin ninguna otra persona en casa 27.5%; solo
pero con alguien en otra habitacin 5.7%; con
alguien en la misma cama 64% y en la misma
habitacin pero en cama independiente 2.8%.
Se acostaba a las 10 de la noche 9.8%; a las 11
de la noche 13%; a las 12 de la noche 6.9% y
despus de esa hora 70.3%. Asegur tardar menos de 30 minutos en dormirse 84.5% y ms de
30 minutos 15.5%. Indic levantarse entre las 3
y las 5 de la maana 57.3%; entre las 6 y 7 de
280
la maana 42.7%. Despertaban entre las 3 y las

5 de la maana 58% de las mujeres y 56.5% de
los hombres. Inform sentir como si hubiera dormido menos de 5 horas 60.15% de la poblacin.
Informaron menos de 5 horas de sueo 57.3%
de las mujeres y 63.8% de los hombres.
Hombres y mujeres con diagnstico de trastorno mental y del comportamiento obtuvieron
un puntaje de 13, indicativo de mala calidad
de sueo (Cuadro1). Los hombres con prescripcin de antidepresivos tuvieron puntaje de
17, indicativo de mala calidad de sueo y las
mujeres medicadas con antidepresivo puntaje
de 13, tambin sugerente de mala calidad de
sueo (Cuadro2). En cuanto a escolaridad los
hombres con primaria obtuvieron un puntaje de
10 (indicativo de prdida moderada en la calidad
de sueo) y las mujeres con preparatoria un puntaje de 9 (indicativo de prdida moderada de su
calidad de sueo) (Cuadro3). Con respecto a los
rangos de edad los hombres de 56-59 arrojaron
puntajes de 8 y las mujeres de 46-50 tuvieron
datos de 7, ambos datos sugieren prdida ligera
en la calidad de sueo (Cuadro4). En mujeres
solteras el puntaje promedio fue de 8, indicativo de ligera prdida y en hombres solteros
de 9 para prdida moderada de la calidad del
sueo. Las mujeres casadas obtuvieron puntaje
de 8 (prdida ligera) y los hombres casados 10
(prdida moderada de su calidad de sueo). En
lo respectivo a pruebas de comparacin hubo
diferencias estadsticamente significativas en
la calidad de sueo entre hombres y mujeres
(p=0.001) ya que 87% de hombres y 66% de
mujeres presentaron puntajes por arriba de los
marcados por el corte. As mismo, hubo diferencias significativas entre solteros y casados
(p=0.007) pero no de acuerdo con la ocupacin
(p=0.290) o escolaridad (p=0.330). S hubo
diferencias estadsticamente significativas entre
pacientes que usaban ansiolticos, antidepresivos
y antipsicticos (p=0.000), as entre quienes
tomaban hipertensivos, glucmicos, diurticos
Cuadro 1. Calidad del sueo por padecimientos

Padecimiento
Diabetes
Hipertensin
Trastornos mentales
Gastrointestinales
Otros
Menopausia
Ninguno
Porcentaje de la poblacin
Hombres
Mujeres
15
8
11
2
18
-----46
14
10
15
7
18
6
30
Puntaje medio
Hombres
Mujeres
8
8
13
10
9
-----9
8
8
13
8
8
9
5
Calidad de sueo
Hombres
Mujeres
Prdida ligera
Prdida ligera
Mala
Moderada
Moderada
-----Moderada
Prdida ligera
Prdida ligera
Mala
Prdida ligera
Prdida ligera
Moderada
No significativa
Cuadro 2. Calidad del sueo por medicamento

Medicamento
Anticido
Hipertensivo
Ansioltico
Antiglucmico
Diurtico
Antidepresivo
Antipsictico
Naturista
Ninguno
Hormonales
Porcentaje de poblacin
Hombres
Mujeres
1
8
12
15
2
2
1
1
58
-------
1
14
6
16.5
1
10
.5
2
47
2
Puntaje medio
Hombres
Mujeres
16
8
12
8
9
17
14
10
8
-------
13
7
12
8
7
13
15
8
6
12
Calidad de sueo
Hombres
Mujeres
Mala
Prdida ligera
Mala
Prdida ligera
Moderada
Mala
Mala
Moderada
Prdida ligera
-------
Mala
Prdida ligera
Mala
Prdida ligera
Prdida ligera
Mala
Mala
Prdida ligera
Prdida ligera
Mala
Cuadro 3. Calidad del sueo por escolaridad

Escolaridad
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Licenciatura
Posgrado
Hombres
Mujeres
7.5
24.5
17.5
46.5
4
13
23.5
13.5
46
4
Puntaje medio
Hombres
Mujeres
10
8
7
9
9
7
7
9
8
7
Calidad de sueo
Hombres
Mujeres
Moderado
Prdida ligera
Prdida ligera
Moderado
Moderado
Prdida ligera
Prdida ligera
Moderada
Prdida ligera
Prdida ligera
Cuadro 4. Calidad del sueo por rango de edad

Rango de Edad
40-45
46-50
51-55
56-59
Puntaje medio
Calidad de sueo
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
28
26.5
25.5
20
27
32
24.5
16.5
9
9
9
8
8
7
8
8
Moderado
Moderado
Moderado
Prdida ligera
Prdida ligera
Prdida ligera
Prdida ligera
Prdida ligera
281
y anticidos (p=0.001); tambin en las pruebas

de comparacin entre medicamentos (p=0.000),
entre diagnsticos y diagnsticos de calidad de
sueo (p=0.000). No existi asociacin lineal
entre somnolencia diurna y motivacin para
realizar las actividades diarias laborares o personales (p=0.0000).
DISCUSIN
Investigaciones realizadas en nuestro pas informan una prevalencia de 36% en alteraciones en
la calidad de sueo de mdicos residentes, de
64% en pacientes que acuden a consulta externa
de medicina general en Monterrey y en el Distrito
Federal; la encuesta de epidemiologa psiquitrica lo incluye como un sntoma de enfermedad
mental en 3.04% de los casos.2,5 En un estudio
realizado con estudiantes de medicina, con una
edad promedio de 20.9 aos, los resultados fueron que aproximadamente 30% presentaba una
mala calidad del sueo.14 En esta investigacin
es menor con un 26.30% con una edad promedio de 49.6 aos. En estudiantes de medicina
peruanos 15% demor en conciliar el sueo
entre 30 y 60 minutos y 1% ms de una hora,
en la poblacin de nuestro trabajo 84.5% tard
menos de 30 minutos, nicamente 15.5% tuvo
insomnio de tipo inicial con tiempo de latencia
del sueo mayor a media hora.15
Por lo que se refiere a la percepcin subjetiva
del sueo 24.5% la report como mala a muy
mala, menor a la reportada por un estudio peruano realizado en adultos mayores en donde
la prevalencia es mayor con 52.1%. 16 En el
estudio de Mrquez y sus colaboradores con
una muestra de poblacin mexicana a partir de
los 30 aos la poblacin present despertares
matutinos tempranos en 71.3% y alteraciones
en el funcionamiento diurno en 72%; 17 en
nuestro estudio la prevalencia fue de 57.3%
en un horario entre las 3 y las 5 de la maana,
para las alteraciones en el funcionamiento diurno la prevalencia fue 43.4%, de leve a grave,
282
menor al estudio mencionado. En este estudio

la prevalencia en alteraciones de la calidad del
sueo de leve a grave fue de 76.9%, mayor a la
reportada en las investigaciones de Martnez y
su equipo en mdicos residentes, Mir y grupo
en pacientes de consulta externa y que los datos
a escala mundial y en Mxico que informan de
mayor prevalencia en insomnio en mujeres que
en hombres. Nosotros obtuvimos prevalencia
mayor para el sexo masculino (87%) sin dejar
de ser importante la prevalencia en el sexo femenino (66%). La importancia de este trabajo
radica en haber profundizado en las variables
que pueden alterar tanto la calidad como la
cantidad de sueo, los factores perturbadores
y las repercusiones de estos en la vida diaria.
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283
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2015;20:284-293.
Elementos ticos del cuidado en

enfermera como medio para lograr
prcticas de excelencia
Claudia del Socorro Villanueva-Senz1

Luz Ma. Guadalupe Pichardo-Garca2
Escuela de Medicina.
Centro Interdisciplinario de Biotica.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Panamericana.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: el cuidado en enfermera tiene una fuerte connotacin
tica reflejada en los atributos que implica su ejercicio profesional y
que no siempre son tomados en cuenta. Gilligan y Noddings afirman
que este cuidado es ms propio de la mujer (aunque los hombres tambin lo practican). Alvarado habla del cuidado como la actitud solcita
ante las necesidades de nuestros semejantes. Tronto establece cuatro
dimensiones del cuidado y sus elementos ticos correspondientes.
Gonzlez aporta el fundamento antropolgico de estas dimensiones.
Objetivo: conocer si en la prctica los profesionales de enfermera
utilizan los elementos ticos del cuidado de Tronto y Gonzlez:
atencin, responsabilidad, competencia y respuesta como un medio
cierto para aspirar a la excelencia.
Materiales y mtodo: diseo cualitativo, descriptivo, transversal, con
grupos focales de enfermeros de instituciones de salud en la Ciudad de
Mxico, mediante muestreo intencional y anlisis situacional.
Resultados: las encuestas arrojaron que existe una experiencia, principalmente implcita, en los profesionales de enfermera encuestados,
acerca de la presencia e integracin de los cuatro elementos ticos del
cuidado en su prctica diaria. Muchos de ellos los incorporan de hecho,
como fundamento de su actuar, sin ser conscientes de ello.
Conclusiones: este es el primer intento en Mxico de diagnosticar las
reas en las que debe reforzarse el elemento tico en la prctica de la
enfermera. No se trata de aspectos administrativos o tcnicos sino de
que las dimensiones ticas del cuidado en salud estn implicadas en
el ejercicio de la profesin.
Palabras clave: enfermera, tica del cuidado, excelencia, profesionalizacin.
Recibido: 5 de febrero 2015

Aceptado: 23 junio 2015
Ethical elements of care in nursing to

achieve practice excellence
ABSTRACT
Background: Nursing care has a strong ethical connotation reflected in
the attributes living within its professional practice, which are not always
taken in account. Gilligan and Noddings say that the taking care is more
of women endeavor (although men also practice it). Alvarado refers to
284
Correspondencia: Claudia del Socorro Villanueva

Senz
Donatello 59
CP 03920, Mxico, Distrito Federal
cvillanuevas@up.edu.mx

Villanueva-Senz CS, Pichardo-Garca LMG. Elementos ticos del cuidado en enfermera como medio
para lograr prcticas de excelencia. Rev Esp Med
Quir 2015;20:284-293.
Villanueva-Senz CS y Pichardo-Garca LMG. tica y excelencia en enfermera
care as caring attitude towards the needs of others. Tronto establishes

four care dimensions as well as their corresponding ethical elements.
Gonzalez provides the philosophical foundation for those dimensions.
Objective: To know if in practice nursing professionals use Tronto and
Gonzalez care ethical elements: attentiveness, responsibility, competence and responsiveness, as the means to accomplish excellence.
Materials and methods: Cross-sectional descriptive qualitative design.
Focus groups formed by nurses from health institutions in Mexico City,
through purposeful sampling and situational analysis.
Results: Surveys showed that nursing professionals implicitly follow
Tronto and Gonzalez ethical elements, even though they are not
consciously aware of doing so. Many of them even practice them as a
fundament in their everyday labor.
Conclusions: The present study is a first intent to diagnose the areas
which need to be reinforced in Mexicos nursing professionals. It is
not intended to address technical or administrative issues. Its goal is to
make sure ethical dimensions in health care are part of the everyday
related work.
Keywords: Nursing, Care Ethics, Excellence, Professionalism.
INTRODUCCIN
Un profesional de enfermera necesariamente ha de orientarse hacia un cuidado tico
personalizado y profesional.1 La tica es una
dimensin intrnseca a toda actividad humana,
cuya importancia es fundamentalmente prctica: como seala Heidegger es un saber para la
vida.2,3 Tambin se entiende el comportamiento
tico como el esfuerzo por optimizar nuestra
conducta y esa optimizacin la logramos o la
malogramos en los campos del equilibrio personal y del equilibrio social.4 En las profesiones
de la salud, de modo particular en la enfermera,
dada la cercana al paciente, es indispensable
tener un referente tico cierto y claro que oriente
e impulse los complejos resortes de la conducta
humana: el placer, el deber, la libertad de la
inteligencia,5 la parte afectiva, la interrelacin
social, entre otros. Es conveniente sealar que
existen diferencias relevantes entre tica y moral,
tal como se entienden en la actualidad y que

inciden especialmente en el ambiente mdico.
La palabra moral viene de moris: costumbre y
se asocia principalmente con un conjunto de
hbitos aprendidos y vividos dentro de un contexto cultural y social. La tica, en cambio, es
una ciencia filosfica prctica, que encuentra de
manera reflexiva las soluciones a los grandes
problemas del vivir y por eso es el modo ms
inteligente de ser inteligente.6 Su contenido no
se considera relativo sino efectivo y aplicable
de manera universal (en muchas ocasiones se
utilizan indistintamente los conceptos de tica
y moral). El deontologismo toma como base las
orientaciones del actuar tico y moral haciendo nfasis en el valor de la norma. Pellegrino
y Thomasma7 no han dejado de insistir en que
puede vivirse una tica basada en los derechos
o en los deberes. Sin embargo, el mero deber no
es suficiente para garantizar la eficacia tica del
actuar del hombre. Es imprescindible, adems
285
de las disposiciones expresadas en cdigos y

normatividades, lograr que el profesional asuma
la actitud ticamente correcta.
En la actualidad se relaciona la profesionalidad
con las aptitudes y la competencia cientfica y
tcnica, pero no se toma en cuenta el compromiso y la responsabilidad tica en el desempeo
de la actividad que se realiza; se piensa ms
en los resultados. Es necesario recuperar el
complemento tico.8 Siempre lo ha sido y es
todava ms apremiante hoy por hoy, con el
abanico de posibilidades que ofrece el avance
tecnocientfico. Se precisa la tica como un saber
que oriente y ayude a distinguir lo correcto. La
esencia de la tcnica no es algo tcnico si no
que hunde sus races en la antropologa y en
ltima instancia en la metafsica.9 No se trata
de simple intuicin, ni de emotividad, tampoco
de seguir una serie de reglas o principios. Se ha
de contar con el elemento racional y, a la vez, el
discernimiento moral.10 Bernard lo defini: un
problema tico-clnico como una dificultad en
la toma de decisiones frente a un paciente, en
cuya resolucin es necesario referirse a los valores o principios que especifiquen lo que debe
ser hecho en oposicin a lo que simplemente
puede ser hecho o frecuentemente se hace.11
Sin embargo, en el momento de aplicar los
principios no siempre son tan obvios. Una doble
moral ha caracterizado los ltimos tres siglos de
pensamiento, un rompimiento del mundo en
hechos y deberes, lo cual se encuentra en la base
del moderno aislamiento de lo moral como un
hecho privado de conciencia:12 lo que sucede
como profesional es independiente de mi vida
personal. Esto afecta ciertamente las profesiones
de salud. La enfermera trata a individuos concretos, por lo que no es suficiente la aplicacin
universal de unas normas o procedimientos
preestablecidos, sino que requiere de una atencin especial de acuerdo con cada biografa
personal y con el entorno de cada paciente.13 La
ciencia tica puede apreciar cmo el bien hu-
286
mano est en juego en cada acto mdico.14 Esto

se manifiesta en el quehacer diario del enfermero15 y constituye las dimensiones de su labor de
cuidado. Cuando es ejercido en plenitud supone
la excelencia profesional. La palabra excelencia
procede del vocablo latino excelsus, ex (fuera
de) celsus (elevado o superior): aquello que esta
fuera, o por encima de, lo ms elevado.16 Pero
la excelencia no es sinnimo de perfeccin, la
excelencia es dinamismo, es bsqueda de lo
mejor, de lo ptimo. Aristteles afirmaba que
al concepto excelencia no se le puede aadir
ni quitar nada, porque tanto el defecto como el
exceso destruyen la perfeccin.17 La excelencia
es la prctica continua e inacabable de las virtudes intelectuales y morales. La virtud es un
hbito electivo que consiste en un trmino medio
relativo a nosotros, determinado por la razn tal
como decidira el hombre prudente,18 siendo
la prudencia, de acuerdo con Aristteles: una
virtud que permite descubrir el bien presente en
una accin a realizar.19 Es la virtud intelectual
del obrar humano, no slo en el sentido de
obrar bien sino de llegar a ser bueno por medio
del obrar, pues ayudar a encontrar los mejores
bienes humanos en relacin con la accin.
Excelencia en enfermera
En cualquier contexto, pero especialmente en el

mdico o de la salud, la excelencia no depende
exclusivamente de la pericia (lo correcto), ni de
la delicadeza (lo bueno). Ambas acciones son
necesarias, para ser virtuosas; sin embargo han
de estar ligadas a la ejemplaridad, a la perfeccin moral, es decir a la excelencia.20 De ah la
importancia de determinar cules dimensiones
ticas tienen mayor peso en esta profesin. A
finales del siglo XX se han presentado diferentes
posturas alrededor de la actitud ante el enfermo
de parte del profesional de enfermera. Primero
entendido como servicio, prcticamente desinteresado y humanitario, y exclusivo del sexo
femenino. Entre quienes han aportado al tema
se encuentran Gilligan21 (quien encontr que el

papel de la mujer estaba ms orientado al cuidado y a la atencin); Noddings:22 quien afirma
que la capacidad de discernir y remediar los
problemas de otros es propia de la mujer; Alvarado23 establece como esencial en el cuidado,
independientemente del sexo, la actitud solcita
hacia las necesidades de nuestros semejantes;
Tronto,24-26 despus de aos de estudio y anlisis
sociolgico, resume en cuatro dimensiones la
esencia del cuidado y las relaciona con unos
elementos ticos correlativos que equivaldran
a las virtudes: percepcin (care about); responsabilidad (care for); competencia (care giving) y
respuesta (care receiving) Figura1. Gonzlez27
es quien aporta la informacin ms actualizada
(en su libro sobre las profesiones del cuidado,
2014)28 acerca del fundamento antropolgicofilosfico de lo propuesto por Tronto:29 percibir
necesidades y asumirlas (care for) y enseguida
resolverlas con competencia (care about).
El profesional de enfermera, partiendo de la
condicin de desigualdad enfermero-paciente,30
percibe la vulnerabilidad de manera concreta y
Atencin
Respuesta
Responsabilidad
Care
about
Care
for
Care
receiving
Care
giving
Competencia
Figura 1. Dimensiones y elementos del cuidado segn

Tronto. Las unidades centrales son las dimensiones:
care about significa percibir la necesidad; care for:
asumirla; care giving: proporcionar la atencin; care
receiving: la respuesta tanto del paciente como del
profesional. Los elementos perifricos son las virtudes
correspondientes.
procura remediarla. El cuidado en enfermera ha

de realizarse a travs del ejercicio de virtudes.
La virtud acta buscando en todo momento la
excelencia tanto en lo intelectual como en lo
moral. Aristteles31 asocia el trmino virtud con
el trmino excelencia.
Hay una carencia lamentable de profesionales
competentes, dedicados al cuidado. El cuidado
es actualmente un bien escaso, precioso y mal
distribuido.32 El cuidado ha de ser, tal como
indica Heidegger, lo que define al ser humano.
La crisis actual en la tica del cuidado requiere
una toma de conciencia profunda y una reflexin
seria. El cuidado es mucho ms que la ejecucin
de determinadas tcnicas y procedimientos. Precisa un mtodo adecuado y una racionalizacin
profunda.33
El objetivo de este estudio es conocer si, en la
prctica, lo profesionales de enfermera que
trabajan en instituciones de salud de la Ciudad
de Mxico integran los elementos ticos del cuidado (virtudes) de Tronto y Gonzlez: atencin,
responsabilidad, competencia y respuesta, como
un medio cierto para aspirar a la excelencia.
METODOLOGA
Diseo cualitativo, descriptivo, transversal.34 Se
realizaron siete grupos focales35 a partir de febrero
y hasta mayo del 2014. Estuvieron integrados
por enfermeros que trabajan en instituciones de
tercer nivel de los sectores pblico y privado de
la Ciudad de Mxico. El diseo se presenta en
el Cuadro1. El muestreo fue intencional.36 Los
participantes fueron elegidos por conveniencia
(instituciones cercanas y sin problemas de acceso). Se convoc a los participantes a travs de
invitaciones personales, fuera de sus instituciones.
Criterios de inclusin: enfermeros trabajando
actualmente. En su mayora con estudios de
licenciatura terminados, aunque se aceptaron
287
tambin algunos de nivel tcnico; con al menos

dos aos de experiencia y que desearan participar voluntariamente.
Criterios de exclusin: enfermeros que no estuvieran trabajando; con menos de dos aos de
experiencia o que no desearan participar.
La informacin obtenida se trabaj por medio
de anlisis situacional y teora fundamentada.37
El total de los participantes fue 47. No se establecieron criterios de eliminacin.
Diseo del estudio
En el Cuadro1 se muestra el diseo de los grupos focales conforme a las variables utilizadas:
tipo de institucin, edad promedio, experiencia
promedio. Se les explicaron los objetivos y la importancia de su colaboracin para el desarrollo
del estudio. Se les hizo saber que su participacin era annima y que podan retirarse cuando
quisieran. Enseguida se solicit permiso a los
asistentes para grabar la sesin y as garantizar
la fidelidad en el anlisis de los temas tratados.
Las grabaciones fueron transcritas y despus
analizadas rigurosamente mediante la teora
fundamentada.38
RESULTADOS
La muestra se integr con siete grupos focales.
Su conformacin se muestra en el Cuadro2.
La mayora de los participantes fueron del sexo
Cuadro 1. Diseo experimental de los grupos focales
Variables utilizadas
Grupos
1-3
Grupo
4
Grupos
5-7
Tipo de institucin
Edad promedio (aos)
Experiencia promedio (aos)
Rango de edad (aos)
Pblica
42
19
25-55
Mixto*
26.7
6.5
25-40
Privada
27.3
6.3
22-40
* Participantes de instituciones pblicas y privadas.
288
femenino (87.5%). La edad promedio fue 34

aos. El promedio de aos de experiencia fue
11.7 (Figuras2 y 3, Cuadro3). Los hallazgos
ms relevantes fueron: diferencias de perspectiva
en casi todos los tpicos entre los enfermeros
jvenes y con menor experiencia y los de mayor
experiencia; en especial los jvenes hicieron hincapi en relacin a cuestiones ms tericas como
el cuidado integral del paciente y la relacin
de confianza con l; los mayores se centraron
en problemas generados por la estructura del
Sistema de Salud: en especfico el alto nmero
de pacientes que atienden por turno. Todos
coinciden en la importancia de comportarse con
tica y desarrollar habilidades para acercarse
de manera individual a las necesidades de la
persona y no de cualquier manera, sino con
sentido de responsabilidad, tratndole de manera
positiva, amable, identificndose con el enfermo. Los mejores argumentos y los ms realistas
fueron de los que tienen mayor experiencia. En
especial valoran la retroalimentacin por parte
del hospital y del paciente.
El primer elemento: la percepcin o atencin,
requiere un don; lo detectamos, porque uno
se da cuenta, a veces (de lo que necesita), slo
con la mirada del paciente (GF2). Advertir las
necesidades es el primer paso.
El segundo elemento es la responsabilidad de
resolverlas. En sus propias palabras: la vida del
paciente est en mis manos (GF1). Asumir el
compromiso tico de responder a las necesidades particulares del enfermo requiere un arduo
aprendizaje. s que hice todo con base en los
procedimientos correctos y los principios cientficos porque lo veo reflejado en la recuperacin
de mis pacientes (GF3).
El tercer elemento: la competencia asumida de
manera personal mejora considerablemente el
nimo del enfermo y favorece en alguna medida
su convalecencia fsica. La clave, de acuerdo con
Cuadro 2. Caractersticas demogrficas de los asistentes de acuerdo con el diseo de los grupos focales
Grupo
focal
Sector
Nmero de
asistentes
Duracin
Mujeres
Hombres
Edad promedio
(aos)
Experiencia promedio
(aos)
1
2
3
4
5
6
7
Totales
Pblico
Pblico
Pblico
Mixto*
Privado
Privado
Privado
7
7
4
13
5
4
7
47
1 h 10
1 h 11
51
1 h 30
1 h 6
54
1 h 52
7
6
3
12
5
4
7
44
0
1
1
1
0
0
0
3
46.14
38
42.25
29.69
28.25
24.75
28.85
34
22.4
16.14
18.15
6.53
4.75
2.5
11.57
11.7
* Mixto: pblicos y privados.
2%
Tcnicos en
enfermera
2%
11%
Maestra
Licenciatura
0
2
GF1
GF2
6
GF3
GF4
10
GF5
GF6
12
51%
14
GF7
34%
Figura 2A. Nivel de estudios de los participantes en

los grupos focales.
la experiencia, es que el enfermo no perciba un

ambiente hostil ni amenazante, sino de ayuda
y confianza similar al que tendra en su hogar,
con sus seres queridos.
Solteros
Union libre
Casados
Madre soltera
Viudos
El cuarto elemento: la respuesta es el resultado

final de la atencin. Es ah donde se manifiesta
si el acto de cuidado ha sido bien realizado,
completo, coordinado, excelente. Se manifiesta
corporal, psicolgica, afectiva, familiar y socialmente.
Figura 2B. Estado civil de los participantes en los

grupos focales.
El profesional de enfermera habitualmente se

da cuenta de que su tarea es proporcionar un
bien de manera excelente a la persona do-
Es importante recordar que en investigacin

cualitativa la visin y perspectiva de los investigadores y su participacin como moderadores
liente, con lo que obtiene satisfaccin y crece

como ser humano.
289
son parte del estudio. Tienen relevancia en el

momento de interpretar los resultados.
7
6
DISCUSIN
Se encontr que existe una experiencia, principalmente implcita, en los profesionales de

enfermera encuestados, acerca de la presencia
e integracin de los cuatro elementos ticos del
cuidado en su prctica diaria. Muchos de ellos
los utilizan como fundamento de su actuar sin
ser conscientes de ello. Otros carecen de conocimientos suficientes (tericos y prcticos)
de los elementos atencin, responsabilidad,
competencia y respuesta propuestos en el
estudio, independientemente, por Tronto39 y
Gonzlez.40 Esto se refleja en carencias patentes
que conviene dirigir y resolver a la brevedad.
Implica trabajar seriamente en un modelo que
genere una capacitacin de experticia en estos
elementos. Este es el primer estudio en Mxico
que explora estas dimensiones directamente en
4
3
2
1
0
GF1
GF2
GF3
GF4
GF5
Hospitalizacin
Quirfano
Urgencias
Terapia intensiva
GF6
GF7
Ambulancia
Investigacin
Control de
medicamentos
Figura 3. Especialidades a las que estn adscritos los

enfermeros participantes de los grupos focales.
Cuadro 3. Tpicos ms mencionados en los grupos focales

Tpicos
Empata*
Sentido de humanidad
Experiencia
Preparacin profesional
Problemas del sistema de salud pblica
Escuchar
Confianza del enfermero al paciente
Explicar al paciente
Atencin/percepcin de necesidades
Agradecimiento/respuesta
Trabajo en equipo
Conocimiento del padecimiento
Demanda por parte del paciente
Responsabilidad
Cuidado integral del paciente
Actitud positiva/amabilidad
Servicio
Vocacin
GF1
GF2
GF3
GF4
GF5
GF6
GF7
12
5
10
12
10
8
0
6
7
4
0
0
3
4
0
12
0
1
7
15
4
5
9
5
0
0
4
8
7
4
0
4
0
17
0
4
6
5
0
0
4
3
4
0
0
10
4
3
5
7
4
6
0
0
13
10
0
4
0
6
16
4
4
0
7
7
8
0
0
7
0
0
10
9
3
6
0
3
2
4
9
3
13
15
4
3
7
0
5
6
12
8
3
0
0
6
12
5
6
0
4
2
2
7
6
0
3
5
6
11
2
0
0
8
8
3
9
3
3
0
8
8
8
0
2
0
* Identificacin mental y afectiva de un sujeto con el estado de nimo de otro.17
290
los enfermeros. Cubre no slo aspectos tcnicos

clnicos sino, esencialmente, la tica de su desempeo, considerando al paciente con base en
su biografa personal,41 conduciendo tambin al
enfermero a superar el dualismo alarmante que
seala Gonzlez42 y que separa su actuar profesional de su vida personal. El vivir los elementos
del cuidado favorece no slo al paciente, sino
principalmente al enfermero hacindole crecer
en todos los aspectos.
Por otro lado, la relacin que tienen los elementos ticos del cuidado con la excelencia en los
enfermeros mostr ser, en cierto modo, evidente.
La empata, el sentido humano, la experiencia, la
preparacin profesional, la capacidad de escuchar,
la identificacin moral y afectiva entre el enfermero
y el paciente constituyen rasgos significativos de
un proceso que conduce a tender a la perfeccin,
a la plenitud; es decir a la excelencia profesional.
En este sentido la excelencia es dinamismo, es
bsqueda de lo mejor, de lo ptimo en cada caso
particular. Implica siempre un aprendizaje.
El profesional de enfermera no debe contentarse
slo con no hacer dao, con evitar siempre la
ignorancia, la impericia, la imprudencia o la
negligencia, sino que debe esmerarse en tener
conocimiento, pericia, prudencia, diligencia,
competencia tcnica e intelectual, empata,
compasin, cercana, receptividad, delicadeza,
que implican en su conjunto la excelencia.
Las diferencias encontradas entre los enfermeros
con mayor y menor experiencia (que coinciden
en instituciones pblicas y privadas) reflejan que
enfrentan distintos retos debido a las diversas
condiciones y demanda de atencin.
El estudio tiene algunas fortalezas, ya que el
diseo de estudio fue el adecuado y se parti de
la experiencia directa de los enfermeros. La consideracin de los elementos ticos del cuidado
plantea importantes pautas a seguir para invo-
lucrar directamente la tica en los modelos de

enfermera, adems de la parte administrativa y
de calidad, habitualmente incluida. Sin embargo,
no se pueden hacer comparaciones ya que no se
han evaluado las dimensiones ticas del cuidado
propuestas en Mxico. No se tuvo la perspectiva
del paciente, que brindara una visin complementaria. Sera ms preciso enfocarse primero
a la poblacin de nivel licenciatura y posgrado
debido a que existen diferencias muy importantes en el nivel de conocimientos, competencias
intelectuales y visin de conjunto.
CONCLUSIONES
Este estudio es un primer intento en Mxico de
diagnosticar las reas en las que debe reforzarse
la parte tica en el actuar del enfermero. No se
trata de aspectos administrativos o de calidad,
desde el punto de vista tcnico, sino de las dimensiones ticas del cuidado en salud basadas
en la idea de excelencia. Algunas recomendaciones finales para colectar datos que configuren
un modelo adecuado incluiran:
1. El enfermero debe ser consciente de la
condicin de desigualdad con el enfermo: asumir y aportar lo que el paciente
necesita. Una vez que comprende esas
necesidades concretas (bienes a adquirir
o males a solucionar) pasa a hacerse
responsable de resolverlos. Es muy conveniente reforzar esta capacidad de
compromiso a travs de los aos, ya que
no es una tendencia natural o emocional
sino que demanda la atencin, la escucha, el conocimiento, la experiencia.
2. La calidad en las tcnicas y procedimientos teraputicos y paliativos que utiliza el
enfermero se caracterizan por no ser, en
principio, ms que medios al servicio de
la consecucin de determinados fines;43
el fin es el bienestar integral del paciente.
Se requiere la prctica habitual de los
291
actos de cuidado que integran la competencia profesional excelente.44
13. Gracia D. Calidad y excelencia en el cuidado de la salud. En

Biotica y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos.
Chile: LOM Ediciones; 2000. p. 35-52
3. El cuidado competente implica siempre

una relacin interpersonal cercana en la
que se crean lazos emocionales y afectivos, naturales o intencionales.45 stos no
se deben evitar, por el contrario, enriquecen enormemente la actitud de cuidado.
14. Gonzlez AM. Claves ticas para la biotica. Cuad. de

Biotica. 2001;XII(46):305-320.
4. La respuesta es el resultado final del

cuidado. Por un lado es la mejora y
respuesta clnica del enfermo, sea positiva o no. Por otro lado las muestras
de agradecimiento, tanto del paciente
como de los familiares, constituyen
una parte relevante de la respuesta:
saber que estn haciendo su trabajo de
manera correcta.
Finalmente, en el Anexo1 se ofrece un ejemplo
de encuesta que abarca las dimensiones ticas
esenciales del cuidado.
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Gonzlez, AM. En busca de la naturaleza perdida, estudios

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5.
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8.
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Chile: LOM Ediciones; 2000. p. 35-52
9.
Heidegger M. La questione della tcnica. En id. Saggi e

discorsi, a cargo de Vattimo G. Murcia: Miln; 1991
10. Gonzlez, AM. En busca de la naturaleza perdida, estudios

292
15. Con el fin de evitar la sobrecarga grfica que supondra

utilizar en espaol o/a para marcar la existencia de ambos
sexos, hemos optado por utilizar el clsico masculino genrico, en el entendido de que todas las menciones en tal
gnero representan siempre a todos/as, hombres y mujeres, abarcando claramente ambos sexos. Organizacin Internacional del Trabajo y Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo, 2009. Disponible en URL: http://www.
ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---gender/
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17. Aristteles. tica a Nicmaco. Madrid: GREDOS; 1985.
18. Rhonheimer. M. La perspectiva de la moral. 2 edicin.
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Care professions and globalization. Theretical and practical
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conceptual y su trascendencia en el debate tico contemporneo. An. Fil. 2000;(33):797-832.
conceptual y su trascendencia en el debate tico contemporneo. An. Fil. 2000;(33):797-832.
Anexo
Anexo 1
Seala cul respuesta refleja mejor tu situacin en el trabajo como enfermero:
1. Eres consciente de que el enfermo est en una condicin de desigualdad en relacin a ti?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
2. Te es fcil asumir la tarea de resolver las necesidades que detectas?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
3. Tienes la necesidad del esfuerzo personal constante para descubrir lo que el enfermo necesita?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
4. Procuras crear un ambiente de confianza en el que el paciente se sienta como en su casa?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
5. Te das cuenta que debes adoptar una actitud humana de respeto y cercana con el enfermo?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
6. Realizas tus procedimientos con el conocimiento tcnico y cientfico ms conveniente?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
7. Tomas tus decisiones en el trabajo considerando primero el bien objetivo del paciente?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
8. Es motivo de satisfaccin en tu trabajo detectar la mejora de tu paciente o en su caso saber que,

si no hay curacin, est teniendo los cuidados paliativos oportunos?

Siempre ( )
Habitualmente ( )
A veces ( )
Casi nunca ( )
Nunca ( )
293
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2015;20:294-301.
Perfiles clnico y epidemiolgico de

los pacientes con pie diabtico
Alejandro Torres-Valenzuela1
Arantxa Rodrguez-Gil2
Denisse Adriana Valles-Araiza3
Rodrigo Vsquez-Garca4
Cristian Gerardo Lerma-Burciaga5
RESUMEN
1
Doctor en Farmacologa, Neurociencias y Ciencias
de la Educacin.
2-5
Estudiantes del noveno semestre de la carrera de
Mdico Cirujano.
1
Departamento de Estadstica del Hospital General
Dr. Santiago Ramn y Cajal del ISSSTE, Durango,
Mxico.
1-5
Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la
Facultad de Medicina y Nutricin de la Universidad
Jurez del Estado de Durango. Durango, Mxico.
El pie diabtico es una complicacin de la diabetes; sta induce neuropata o lesin vascular perifrica que origina dao a los tejidos pudiendo
llegar a amputaciones.
Objetivo: conocer los perfiles clnico y epidemiolgico de los pacientes con pie diabtico para poder mejorar los protocolos y ofrecer una
atencin de calidad.
Material y mtodo: estudio descriptivo con base en los expedientes de
pacientes atendidos a lo largo de un ao en el Hospital General Dr.
Santiago Ramn y Cajal del ISSSTE en la ciudad de Durango, Mxico.
Resultados: se estudiaron 50 pacientes (que corresponden a 26.6%
de los pacientes con diabetes) con edad promedio de 64.5 aos, 60%
hombres, 66% jubilados y pensionados; 94% tena diabetes tipo 2 con
media de 16.3 aos de evolucin. Las comorbilidades ms frecuentes
fueron hipertensin arterial (82%) y nefropata (26%). Tena una amputacin previa 34%. Al ingreso 96% present lesin drmica, lcera
56% y 62% tena infeccin. Los ortejos fueron asiento de la mayor
parte de las lesiones, seguidos de la planta del pie. Durante su ltima
estancia 36 (72%) pacientes sufrieron alguna amputacin: 25 de ellos
en ortejos, 3 en pie, 7 en regin supracondlea y 1 en infracondlea.
Conclusiones: los perfiles clnico y epidemiolgico descritos resaltan la
necesidad de fortalecer los programas de prevencin y promocin de la
salud, deteccin temprana, apego a los tratamientos y fortalecimiento
del autocuidado en los pacientes diabticos y en las poblaciones con
factores de riesgo.
Palabras clave: pie diabtico, diabetes mellitus, lceras en pie, amputacin.
Clinical and epidemiological profiles of

patients with diabetic foot
ABSTRACT
Correspondencia: Dr. en C. Alejandro Torres
The diabetic foot is a complication of diabetes, which induces a neuropathy and/or peripheral vascular injury that causes tissue damage,
which may need amputations.
Objective: Learn about clinical and epidemiological profiles of patients
with diabetic foot to improve protocols and provide quality care.
Materials and methods: It was a descriptive study based on the clinical
records of patients seen over a year in the General Hospital Dr. Santiago
Ramon y Cajal, ISSSTE in Durango City, Mexico.
294
Aceptado: 25 julio 2015
Valenzuela
Calle Girasol 110 Fracc. Jardines de Durango
CP 34200 Durango
alejandrotorresvalenzuela@gmail.com

Torres-Valenzuela A, Rodrguez-Gil A, Valles-Araiza
DA, Vsquez-Garca R, Lerma-Burciaga CG. Perfiles
clnico y epidemiolgico de los pacientes con pie
diabtico. Rev Esp Med Quir 2015;20: 294-301.
Torres-Valenzuela A y col. Pie diabtico
Results: 50 patients, corresponding to 26.6% of patients with diabetes,

their average age was 64.5 years, 60% male, 66% retirees and pensioners were studied; 94% had type 2 diabetes with a mean of 16.3 years of
evolution. The most frequently comorbidities was hypertension (82%)
and nephropathy 26%. 34% had a previous amputation. At their entry
to hospital, 96% had skin lesion, ulcer 56% and 62% had infection. The
toes showed most of the injuries, followed by the foot. During their last
stay 36 (72%) patients underwent amputation: 25 of them in toes, 3 in
foot, 7 at supracondylar region and 1 at infracondylar region.
Conclusions: The clinical and epidemiological profile, described highlights the need to strengthen the programs of prevention and health
promotion, early detection, adherence to treatment and re- enforce
self-care in diabetic patients and in populations with risk factors.
Key words: diabetic foot, diabetes mellitus, foot ulcer, amputation.
INTRODUCCIN
importante cambio de la imagen corporal, las

funciones motrices y la interrelacin psicosocial.
El pie diabtico es una entidad nosolgica consecuencia de la cronicidad y, generalmente,

del bajo control metablico de la diabetes. Los
problemas que reducen el flujo sanguneo a los
pies y que se producen cuando hay neuropata
o enfermedad arterial perifrica se encuentran
entre los factores causales bsicos.1,2 El Working
Group on the Diabetic Foot, en 2007, defini
al pie diabtico como la infeccin, ulceracin
o destruccin de tejidos profundos del pie,
asociadas con neuropata o enfermedad arterial
perifrica en las extremidades inferiores de los
pacientes con diabetes. La trada: neuropata,
deformacin y lesin ocurre en 60% de los pacientes3 y la frecuencia en pacientes con diabetes
tipo 2, por ao, es de 25-80%.4, 5
La frecuencia de lceras, las amputaciones derivadas de sus complicaciones y la morbilidad

y mortalidad debidas al pie diabtico muestran
diferencias en estudios epidemiolgicos pero
coinciden en las consecuencias, en la calidad de
vida y en el impacto econmico.6 La mayora de
los pacientes desarrolla problemas de pie diabtico a partir de la cuarta dcada de la vida que
se incrementan con la edad.7 De los diabticos
15% desarrollar lceras en el pie y de stos
entre 15 y 20% sufrir amputacin, la mayora
(70-80%) precedida por lceras crnicas;8, 9 hasta
dos tercios sufrirn una segunda amputacin en
los 12 meses posteriores a la primera.
Los daos mencionados pueden inducir infecciones graves y son factores para amputar desde
los ortejos del pie hasta la pierna; adems, es
frecuente la reincidencia de amputacin. Tener
una amputacin es traumtico y significa un
El propsito de este estudio fue documentar la

experiencia del tratamiento intrahospitalario de
pacientes con pie diabtico a lo largo de un ao.
Delinear los perfiles clnico y epidemiolgico
del paciente con pie diabtico atendido en el
295
Hospital General Dr. Santiago Ramn y Cajal,

del ISSSTE, en la ciudad de Durango, Durango.
MATERIAL Y MTODO
Se dise un estudio transversal, observacional
y descriptivo en pacientes hospitalizados a lo
largo de un ao en el Hospital General Dr. Santiago Ramn y Cajal, del ISSSTE, en la ciudad
de Durango. La poblacin en estudio incluy
los pacientes diabticos que egresaron de hospitalizacin con diagnstico de pie diabtico.
La unidad de estudio fue el expediente clnico,
ningn expediente fue excluido ni eliminado
an cuando se tenan algunos criterios para tal
fin. No se efectu clculo de tamao de muestra
pues se estudi a toda la poblacin.
El procedimiento a seguir incluy la localizacin
de aquellos pacientes con egreso hospitalario en la
base de datos electrnica institucional del Sistema
de Informacin Mdico Financiera (SIMEF), con
codificacin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE) versin 10 con cdigos E10 a
E14 y terminacin 4, 5, no se contemplaron pacientes internados o con egreso con otro diagnstico
como causa principal, an cuando pudieran haber
tenido pie diabtico concomitantemente.
Posteriormente se procedi a la localizacin
fsica de los expedientes en el Departamento de
Archivo Clnico y se verific el diagnstico de
egreso. Se efectu una revisin de cada expediente para localizar los indicadores o variables
operativas derivados de las variables tericas
en estudio; stas incluyeron: a) caractersticas
generales de los pacientes, b) antecedentes del
padecimiento, c) condiciones manifiestas de
comorbilidades, d) estudios de laboratorio y
gabinete en su ltimo ingreso, e) condiciones de
hospitalizacin, f) condiciones clnicas del pie
diabtico, g) frmacos y h) condiciones quirrgicas durante la hospitalizacin. Las variables y
sus indicadores fueron integradas en una base de
296
datos electrnica (Excel) importada al paquete

estadstico IBM-SPSS V21 donde se realizaron
los clculos estadsticos. Se utilizaron como
medidas de resumen la media y la desviacin
estndar (DE) en variables cuantitativas y razones
y proporciones en variables cualitativas, adems
se calcularon intervalos de confianza con un
nivel de confianza del 95% (IC95).
Consideraciones ticas, humansticas, normativas y
legales: se revisaron los principios de la 18th World
Medical Assembly (Helsinki, 1964) y sus enmiendas. El estudio se condujo de acuerdo con las leyes
y regulaciones vigentes en Mxico (Ley General de
Salud); segn el Reglamento de Salud en Materia
de Investigacin (Artculo 17 del Captulo I). Fue
una investigacin sin riesgo, de tipo documental,
por lo que se dispensa la obtencin del consentimiento informado. Se cuid el manejo confidencial
de los datos obtenidos de los expedientes.
RESULTADOS
Durante el periodo de un ao la cantidad de
egresos hospitalarios por cualquier causa fue de
5761, de ellos 188 (3.3%) fueron con codificacin relativa a diabetes y 50 (26.6%) contaban con
codificacin y confirmacin de pie diabtico. De
los pacientes con pie diabtico la edad promedio
fue de 64.5 (DE:10.8), 60% fueron hombres y
entre pensionados y jubilados se conjunt 66%,
el resto tena actividad de ama de casa (16%) u
otra actividad laboral remunerada (18%). Eran
casados 74%, viudos 24% y solteros 2%.
Antecedentes del padecimiento: el tipo de diabetes prevaleciente fue la tipo 2 (94%), el tiempo
promedio desde el diagnstico fue de 16.3
(DE: 10.4) aos. Los antecedentes patolgicos
de los padres incluan diabetes (34%) e hipertensin arterial (10%); de la madre 32 y 14%,
respectivamente, como causas ms relevantes.
El alcoholismo (66%) y el tabaquismo (62%)
fueron las principales adicciones.
Comorbilidades: en el sistema cardiovascular

la hipertensin arterial fue la afeccin ms frecuente (82%); 56% tena hipertensin arterial
estadio 1, 2% estadio 2, 26% era prehipertenso
y con valores normales 18%. Las nefropatas
estuvieron presentes en 26% de ellos. Tena
reporte del algn tipo de alergia 5% y present
neuropatas 44%. En el sistema digestivo no se
report alteracin en 70% de los pacientes, las
manifestaciones en el resto fueron muy diversas.
En el sistema musculoesqueltico, sin considerar el pie diabtico, 88% no present ninguna
alteracin. De los pacientes estudiados ya haba
sufrido una amputacin 34% y hubo reporte de
alergia a antibiticos en 10%.
Ingreso hospitalario: la distribucin de frecuencia mensual de ingreso al hospital no present
variaciones estacionales marcadas; agrupados
por trimestre en el primero fueron 14, en el
segundo 11 y en el tercero 15. El diagnstico al
ingreso fue, en 31 casos (62%), pie diabtico;
la infeccin fue el emergente para el ingreso en
12 pacientes (24%), la diabetes descompensada indujo el ingreso de 5 pacientes (10%) y la
hipertensin 1 (2%) paciente.
Estancias hospitalarias: los pacientes en estudio
contaban con un registro histrico con un mnimo de un ingreso hospitalario y un mximo de
13 ocasiones, el valor promedio y su desviacin
estndar, respectivamente, fueron 3.8 y 2.6 veces; 50% de ellos tuvieron 3 o menos ingresos.
El promedio de das de estancia hospitalaria en
la ltima estancia fue de 8.7 (DE: 6.8) das, con
un mximo de 39 das. El tiempo ms corto con
pie diabtico fue de 1 y el mximo de 15 aos,
media DE de 4.53.2 aos. De la ltima
hospitalizacin la causa de egreso fue la mejora
en 49 pacientes (98%) y uno por alta voluntaria.
Lesiones y complicaciones: 96% present lesin
drmica y fue la lcera la de mayor frecuencia
(56%). La regin anatmica con la mayor parte
de las lesiones son los ortejos (42%), ubicadas

en varias regiones del pie ocurri en 26% de los
pacientes, la planta del pie fue lesin en 16%
y el tobillo en 6% de los sujetos en estudio. La
infeccin estuvo presente en 96% de ellos, 66%
present necrosis, 92% isquemia y secreciones
66%.
Tratamientos farmacolgicos: la insulina se
emple en 27 pacientes (54%), los hipoglucemiantes en 46 (92%); metformina en 31
pacientes (62%) y glibenclamida en 23 pacientes
(46%); el antibitico de mayor uso fue la clindamicina utilizada en 29 pacientes (58%).
Antecedentes quirrgicos por pie diabtico: 44
(88%) de los pacientes haban tenido algn acto
quirrgico a lo largo de su padecimiento, desde
ciruga menor hasta ciruga mayor. No hubo
predominancia de algn pie (n=18 en cada uno)
y 8 haban sufrido procedimiento quirrgico
en ambos, de ellos 26 haban sufrido alguna o
algunas amputaciones en ingresos previos.
Tratamiento quirrgico: en sta estancia hospitalaria hubo 36 pacientes amputados (72% de la
poblacin estudiada). Los ortejos fueron el asiento del mayor porcentaje de amputaciones y esto
sucedi en 25 pacientes (50% de los pacientes
estudiados), 3 (6%) fueron amputados del pie,
a 1 (2%) se le realiz amputacin infracondlea
y a 7 (14%) supracondlea. El nmero de amputaciones de ortejos realizadas fue: 30 entre
1 y 2; 6 entre 3 y 4. De los ortejos el primero
fue amputado en 12 pacientes, el segundo en
6, el tercero en 3, el quinto en 6 y todos en tres
pacientes.
DISCUSIN
En las ltimas tres dcadas se ha duplicado en
el mundo el nmero de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, incidiendo adems en nios,
adolescentes y adultos jvenes.10 Durante el
297
primer trimestre de 2013 el Sistema de Vigilancia

Epidemiolgica Hospitalaria de Diabetes Mellitus Tipo 2 (SVEHDMT2) report que el ISSSTE
tiene 0.9% de casos hospitalizados por diabetes
mellitus tipo 2. El Hospital Dr. Santiago Ramn
y Cajal, de Durango, presenta una estadstica
mayor ya que el porcentaje de egresos con diagnstico de diabetes mellitus tanto tipo 1 como 2
es de 3.3%. Durango se encuentra junto con el
Distrito Federal, Nuevo Len, Veracruz, Estado
de Mxico, Tamaulipas y San Luis Potos, dentro
de las prevalencias ms altas por entidad federativa,11 lo que puede dar lugar a la interpretacin
de ese dato; por otro lado, se trata de un estudio
circunscrito a un hospital y no a un estudio de
comunidad abierta.
Se ha estimado que 1 de cada 5 pacientes
diabticos presentar, en alguna poca de su
vida, un cuadro de pie diabtico y de ellos
20% requerir amputacin. Sin embargo, las
estadsticas varan, alrededor de 15% de todos
los pacientes con diabetes desarrollar como
complicacin una manifestacin patolgica en
sus pies.12 En estudios epidemiolgicos, en Gran
Bretaa, se encontr que 18.1% padeca de pie
diabtico13 y en Estados Unidos la prevalencia
es de 25%;14 otra fuente15 reporta entre 8 y 13%.
El Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga
Vascular de Cuba, en su servicio de angiopata
diabtica, atiende un 20% de pacientes con pie
diabtico.16 En ste estudio la frecuencia fue ms
alta (26.6%), lo que refleja su importancia para
nuestro medio.
Las caractersticas de la poblacin estudiada
son coincidentes en edad, gnero, condiciones
sociales y antecedentes de su padecimiento,
con otros reportes,17-19 las prevalencias difieren
pero no as las tendencias, esto puede deberse
a la diversidad poblacional de los estudios. Las
comorbilidades por degeneracin como por
necesidad quirrgica son adjuntas a la diabetes20, 21 y se manifiestan en nuestros resultados.
298
Una variable que no incluimos, al no reportarse

como enfermedad y que otros muestran, fue la
obesidad; es claro que los pacientes estudiados
en un porcentaje alto deben presentarla.
Las manifestaciones neuroisqumicas que caracterizan al pie diabtico se inician a partir de
un descontrol crnico de las cifras de glucemia,
ste produce degeneracin de nervios perifricos
y afecta su velocidad de conduccin, disminuye
el flujo arterial hacia los vasos ms perifricos
favoreciendo infecciones agregadas, as como
deformaciones seas por atrofia de msculos
flexores de los dedos. Adems los pacientes
con neuropata diabtica carecen de sudoracin
como mecanismo de proteccin a sus pies, lo
que ocasiona agrietamiento de la piel y facilita
la reinfeccin.
Las lceras en el pie diabtico son una complicacin de la diabetes y la causa ms frecuente
de hospitalizacin. Su etiologa es compleja,
multifactorial, son potencialmente devastadoras
y conducen a amputaciones de las extremidades
inferiores;22 15% de los pacientes desarrolla lceras en el pie23,24 y la aparicin anual de casos
nuevos vara de 2.2 a 5.9%.25 En nuestro estudio
prcticamente todos los pacientes estudiados
presentaron lesin drmica, con predominio de
la lcera en ms de la mitad de ellos. Las diferencias entre los estudios mencionados y el presente
se debe a que los primeros fueron estudios en
poblacin de pacientes diabticos en general
y ste se centra a pacientes con diagnstico de
pie diabtico. La ulceracin del pie sin dolor o
artropata es una complicacin tpica de la neuropata diabtica, extingue las terminaciones de
las fibras nerviosas aferentes A y fibras C, que
son en su mayora nociceptores que se excitan
slo por estmulos nocivos.26
La tasa de recurrencia de las lceras del pie
es muy alta, puede ser mayor de 50% despus
de 3 aos,27 lo que se manifiesta en los datos
recabados acerca del nmero de reingresos

hospitalarios y de amputaciones previas. La
neuropata perifrica acontece entre 30 y 50%
de los pacientes con diabetes y tiene un papel
central en el desarrollo de la infeccin del pie.
La neuropata motora produce deformidades de
los pies (por ejemplo el dedo del pie en forma de
garra) que ocasionan presin local del calzado
y consecuentemente ulceracin de la piel. Las
otras regiones proclives a desarrollar lceras son
debidas a cambios biomecnicos; la deformidad
del quinto ortejo ocasiona cargas excesivas en la
regin delantera y central del pie, as como en el
primer ortejo, siendo estas zonas ms sensibles a
la ulceracin del pie debido al impacto a largo
plazo. Lo anterior se refleja en que el nmero
de amputaciones del primer ortejo sucedi en
12 de los 50 pacientes. La distribucin de la
presin plantar y el centro de la trayectoria de
presin van cambiando conforme contina la
deformacin del pie y an ms despus de las
amputaciones, lo que origina otras zonas de
presin y nuevas ulceraciones.28 Debido a que
nuestro estudio no es solo de casos incidentales
se puede ver una diversificacin de reas del pie
con lesiones drmicas y amputaciones.
Una vez que la piel est debilitada (normalmente
en la superficie plantar) los tejidos subyacentes
estn expuestos a la colonizacin por organismos patgenos. La infeccin de la herida
puede comenzar superficialmente pero con el
retraso en el tratamiento, la disminucin de
los mecanismos de defensa (disfuncin de los
neutrfilos) y la insuficiencia vascular se puede
propagar al tejido subcutneo, a los contiguos
y a las estructuras ms profundas.29 A partir de
lo anterior los pacientes con diabetes son susceptibles a infecciones primarias del pie,30 causa
frecuente de morbilidad y en ocasiones, incluso,
de mortalidad. La infeccin puede ser mono- o
polimicrobiana. Los anaerobios pueden estar
involucrados, particularmente en heridas que
son ms profundas o ms crnicas. El tratamiento
antibitico emprico utilizado comnmente es de
amplio espectro y por lo general tiene actividad

contra los anaerobios ms frecuentemente identificados; un desbridamiento quirrgico adecuado
y, cuando sea necesario, la revascularizacin del
pie puede ser tan importante como la eleccin
del antibitico para lograr un resultado exitoso
del tratamiento.31 En nuestro estudio hubo infeccin en casi la totalidad de los pacientes y el
antibitico utilizado en poco ms de la mitad fue
la clindamicina, que cubre un espectro amplio
de microorganismos.
En un estudio32 de 3 aos, en un hospital general,
con 24 pacientes quirrgicos el gnero masculino tuvo mayor frecuencia (15/24) y el promedio
de edad fue de 56.5 aos; los ortejos de los pies
fueron la regin ms frecuente (16/24) seguida
por la regin plantar (11/24); la amputacin de
ortejos ocurri en 14 pacientes (58%) de los
cuales en 7 (29%) era la segunda amputacin. Al
igual que en nuestro estudio no hubo muertes y
las tendencias fueron coincidentes con las nuestras. Sin embargo, en Dinamarca, en una cohorte
de 48 pacientes (edad media 64 aos; estancia
hospitalaria media 17 das) tuvieron readmisin
de 14 pacientes (29%) y mortalidad de 27%.33 La
mortalidad en nuestra investigacin no se pudo
corroborar por el tipo de estudio, ya que si alguno de los pacientes tena pie diabtico y falleci
su diagnstico de egreso probablemente fueron
las complicaciones metablicas de la diabetes
que quedaron codificadas y no as el pie diabtico, an cuando ste hubiera sido fundamental.
En otro trabajo sobre la primer amputacin el pie
diabtico isqumico fue la causa de esa primera
amputacin en 77 casos (62.6 %),34 coincidente
con la directriz observada.
CONCLUSIONES
En el Hospital Dr. Santiago Ramn y Cajal del
ISSSTE, en la ciudad de Durango, el paciente con
pie diabtico se comporta como se muestra en el
(Cuadro1). Si resumimos y efectuamos redondeos
299
Cuadro 1. Perfil del paciente con pie diabtico atendido en el Hospital General Dr. Santiago Ramn y Cajal, ISSSTE, Durango
Variable
Indicador
Prevalencia
Diabetes/todas causas de egreso (%)

Diagnstico de pie diabtico (%)
Caractersticas generales
Edad (aos)
Estatus laboral jubilado/pensionado (%)
Antecedentes padecimiento
Padres diabticos conocidos (%)
Periodo diagnstico-ingreso (aos)
Enfermedades concomitantes de mayor frecuencia Hipertensin (%)
Neuropatas (%)
Nefropatas (%)
Amputacin previa (%)
Ingresos hospitalarios
Ingresos (promedio)
Estancia hospitalaria (das)
Egreso por mejora (casos)
Complicaciones
Lesiones drmicas (%)
lcera en pie (%)
Localizacin ortejos (%)
Varias regiones del pie (%)
Infeccin (%)
Necrosis (%)
Isquemia (%)
Secreciones (%)
Tratamientos farmacolgicos
Insulina (%)
Hipoglucemiantes (%)
- metformina (%)
- glibenclamida (%)
Antibitico ms utilizado clindamicina (%)
Tratamientos quirrgicos
Amputacin (%)
- Ortejos (%)
- Supracondleas (%)
- Pie (%)
- Infracondleas
IC95
3.3
26.6
64.510.8
66
94
16.3 10.4
56
44
26
34
3.8 2.6
8.7 6.8
98
96
56
42
26
96
66
92
66
54
46
62
46
58
72
50
14
6
2
2.8, 3.7
20.0, 33.2
61.4, 67.6
51.9, 80.1
83.5, 98.7
13.3, 19.3
41.2, 70.8
29.2, 58.8
12.8, 39.2
19.9, 48.1
3.1, 4.5
6.8, 10.6
89.3, 100
86.3, 99.5
41.2, 70.8
27.3, 56.7
12.8, 39.2
86.3, 99.5
51.9, 80.1
80.8, 97.8
51.9, 80.1
39.2, 68.8
31.2, 60.8
47.5, 76.5
31.2, 60.8
43.2, 72.7
58.6, 85.5
35.1, 64.9
3.4, 24.6
1.3, 16.5
0.5, 10.6
Fuente: expedientes clnicos
para facilitar la interpretacin podemos concluir

que de cada 4 pacientes con diagnstico de diabetes hubo 1 con diagnstico de pie diabtico;
de cada 2 pacientes con pie diabtico 2 tuvieron
lesin drmica y 1 lcera; de cada 4 pacientes
hospitalizados por pie diabtico 3 fueron amputados; asimismo, de cada 4 amputados 3 lo fueron
en los ortejos. Los perfiles clnico y epidemiolgico descritos resaltan la necesidad de fortalecer
los programas de prevencin y promocin de la
salud, deteccin temprana, cumplimiento de los
tratamientos y priorizacin del autocuidado entre
300
los pacientes con diabetes y en las poblaciones

con factores de riesgo para ella.
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RESUMEN
La hipertensin arterial pulmonar es un sndrome de etiologa y patognesis muy diversas que se caracteriza por el aumento progresivo de la
presin de la arteria pulmonar. En Mxico, segn nuestro conocimiento,
no se han publicado estudios que documenten la carga epidemiolgica
y econmica de la hipertensin arterial pulmonar. Esta informacin es
de utilidad para el diseo de polticas pblicas y para informar a los
tomadores de decisiones al momento de priorizar intervenciones en
salud y asignar recursos para atender y controlar problemas de salud
en el pas. Describir la carga de la enfermedad y el impacto econmico
de la atencin de pacientes con diagnstico de hipertensin arterial
pulmonar en instituciones de salud del sector pblico en Mxico es una
gran necesidad. Proponemos generar evidencia nica sobre la carga
de la enfermedad y el impacto econmico de la hipertensin arterial
pulmonar en las instituciones del sector pblico de salud en Mxico.
Con esta informacin se podrn obtener estimaciones sobre el perfil
individual, demogrfico, socioeconmico, etiolgico, estado de salud
y patrones de tratamiento de pacientes diagnosticados con hipertensin
arterial pulmonar; dimensionar la carga de la enfermedad y generar
estimaciones sobre los costos asociados con el tratamiento de stos
pacientes diferenciando las estimaciones por tipo de caso (incidente
o prevalente), condicin clnica o clase funcional y tipo de rgimen
teraputico (monoterapia o terapia combinada).
Humberto Garca-Aguilar
Alejandro Flores-Arizmendi
Sandra Antnez-Snchez
Antonio Salgado-Sandoval
Servicio de Cardiologa Peditrica. Centro Mdico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Palabras clave: hipertensin arterial pulmonar, tratamiento avanzado,

carga de la enfermedad, impacto del tratamiento.
Pulmonary arterial hypertension

ABSTRACT
Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a syndrome of diverse etiology and pathogenesis; is characterized by a progressive increase in
pulmonary artery pressure. In Mexico, to our knowledge, there are no
studies documenting the epidemiological and economic burden of
PAH. This information is useful for the design of public policies and to
inform decision makers, when prioritizing health interventions and allocate resources to address and monitor health problems in the country.
Herein, we describe the disease burden and economic impact of care
for patients diagnosed with Pulmonary Arterial Hypertension in health
institutions in the public sector in Mexico. We propose the need to
generate only evidence on disease burden and economic impact of PAH
in the institutions of public health sector in Mexico. With this information we can obtain estimates of demographic, socioeconomic, etiologic
profiles, health status and treatment patterns of patients diagnosed with
PAH, sizing the financial burden on health institutions treating these
patients, differing estimates by type of case (incident or prevalent),
clinical condition or functional class, type of regimen (monotherapy
or combination therapy).
Keywords: Pulmonary hypertension, advanced treatment, burden of the
disease, treatment impact.
302
Recibido: 15 diciembre 2014

Correspondencia: Dr. Humberto Garca Aguilar

Av. Flix Cuevas 540
CP 03100 Mxico, DF.
humgaa@yahoo.com

Garca-Aguilar H, Flores-Arizmendi A, AntnezSnchez S, Salgado-Sandoval, A. Hipertensin arterial pulmonar. Rev Esp Med Quir 2015;20:302-311.
Garca-Aguilar H y col. Hipertensin arterial pulmonar
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial pulmonar es un sndrome
de etiologa y patognesis muy diversas. Sin duda
es la enfermedad ms grave que afecta la circulacin pulmonar ya que constituye una condicin
potencial para el desarrollo de insuficiencia
cardiaca derecha y muerte.1 La hipertensin
arterial pulmonar est presente en un conjunto
de enfermedades caracterizadas por el aumento
progresivo de la resistencia vascular pulmonar
que conduce a la insuficiencia ventricular derecha.2 En todas ellas hay cambios patolgicos
equivalentes que obstruyen la microcirculacin
pulmonar,3,4 lo que sugiere que las enfermedades
que cursan con hipertensin pulmonar comparten procesos biopatolgicos comunes. En el
Simposio Mundial sobre Hipertensin Pulmonar,
celebrado en Niza 2013, se realizaron algunas
sugerencias para actualizar la clasificacin
de la hipertensin arterial pulmonar, como se
expondr ms adelante.5,6 En los ltimos aos
se han realizado numerosos estudios clnicos
controlados que permiten sustentar la estrategia
teraputica de la enfermedad en la medicina
basada en evidencia. El tratamiento es un desafo
debido al gran riesgo de insuficiencia cardaca
derecha, siendo esencial el conocimiento de la
fisiopatologa y las posibilidades teraputicas.7
En la literatura especializada se sealan tres
grupos de frmacos aprobados:7 antagonistas
de los receptores de endotelina, inhibidores de
la fosfodiesterasa 5 y anlogos de la prostaciclina.8,9 Aunque estos frmacos son eficaces en la
reduccin de la mortalidad y de la morbilidad
la hipertensin arterial pulmonar sigue siendo
una enfermedad crnica sin una cura. Para los
pacientes que no se estabilizan con monoterapia se utilizan con frecuencia las terapias de
combinacin.
difcil, particularmente en el contexto de un

paciente con afectacin multisistmica y, en
segundo lugar, porque los pacientes no siempre
son referidos a un centro especializado que
pueda registrar las principales caractersticas
de estos pacientes en una base de datos que
pueda ser posteriormente analizada para obtener
estimaciones sobre prevalencias e incidencias.10
Nuestra propuesta tendra el objetivo de describir la epidemiologa de la hipertensin arterial
pulmonar en instituciones de salud del sector
pblico en Mxico, documentando la carga de
la enfermedad y la carga financiera que representan. El documento se encuentra organizado de la
siguiente forma: primero exponemos los aspectos
clnicos, clasificacin y tratamiento de la enfermedad, despus presentamos evidencia sobre
su epidemiologa para, finalmente, exponer la
justificacin de la propuesta de investigacin.
Clasificacin
Durante el Quinto Simposio Mundial sobre

Hipertensin Pulmonar, celebrado en 2013 en
Niza, Francia, se realizaron algunas modificaciones y actualizaciones, en especial para el grupo
1, segn los nuevos datos publicados (Cuadro1).
Caracterizacin
La sospecha clnica de hipertensin arterial

pulmonar parte de un sntoma (disnea, angina,
sncope de esfuerzo) o de un hallazgo clnico
(2P aumentado, congestin venosa sistmica).11
Puede partir tambin de un hallazgo radiolgico,
electrocardiogrfico o ecocardiogrfico. Una vez
identificados elementos de sospecha debe realizarse un proceso diagnstico ordenado (Figura1)
que permita establecer la causa potencial.12
Fisiopatologa
El estudio de la epidemiologa de la hipertensin

arterial pulmonar es difcil por dos razones: en
primer lugar porque el diagnstico suele ser
El problema fundamental de la hipertensin arterial pulmonar ocurre en las pequeas arteriolas
303
Cuadro 1. Clasificacin clnica de la hipertensin arterial

pulmonar*
1. Hipertensin arterial pulmonar
1.1 Idioptica
1.2 Heredable
1.2.1 Receptor de la protena morfogentica sea
tipo II (BMPR2)
1.2.2 ALK-1, ENG (endoglina), SMAD9, CAV1
(caveolina-1) KCNK3
1.2.3 Desconocido
1.3 Inducida por frmacos o toxinas
1.4 Asociada con:
1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo
1.4.2 Infeccin por VIH
1.4.3 Hipertensin portal
1.4.4 Cardiopatas congnitas
1.4.5 Esquistosomiasis
1 Enfermedad pulmonar venooclusiva y/o
hemangiomatosis capilar pulmonar
1 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
2. Hipertensin pulmonar debida a una cardiopata izquierda
2.1 Disfuncin ventricular izquierda
2.2 Disfuncin diastlica ventricular izquierda
2.3 Enfermedad valvular
2.4 Congnita/adquirida izquierdo obstruccin del
tracto de entrada/salida del corazn y miocardiopatas congnitas
3. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades
pulmonares o hipoxia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrn
restrictivo y obstructivo mixto
3.4 Trastornos respiratorios del sueo
3.5 Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6 Exposicin crnica a gran altitud
3.7 Enfermedades pulmonares del desarrollo
4. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
5. Hipertensin pulmonar con mecanismos
multifactoriales poco claros
5.1 Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica crnica,
trastornos mieloproliferativos, esplenectoma
5.2 Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, histiocitosis
pulmonar
5.3 Trastornos metablicos: enfermedad de Gaucher,
desrdenes tiroideos
5.4 Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante,
insuficiencia renal crnica, hipertensin pulmonar
segmentaria
Niza 2013. Principales modificaciones de la anterior
clasificacin de Dana Point.
304
pulmonares donde la vasoconstriccin, la trombosis insitu y, fundamentalmente, la proliferacin

fibromuscular de la ntima condicionan una
obstruccin de la luz vascular. La proliferacin
incluye a las clulas endotelial, del msculo liso
vascular y a los fibroblastos13 (Figura2).
DIAGNSTICO
Se sospecha hipertensin arterial pulmonar ante
disnea sin signos claros de enfermedad cardiaca
o pulmonar, o cuando sta, si es conocida, no
justifique la disnea progresiva que es el sntoma
ms frecuente. Otros sntomas son cansancio,
debilidad, angina por isquemia ventricular derecha, sncope y distensin abdominal. Slo en
casos muy avanzados aparecen estos sntomas en
reposo, siendo el sncope el de peor pronstico.14
El examen clnico puede ayudar a detectar la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca
derecha; sin embargo, los signos dependen de la
severidad de la enfermedad y suele ser necesaria
una gran experiencia clnica para reconocerlos.15
El diagnstico definitivo de hipertensin arterial
pulmonar se realiza mediante cateterismo cardaco derecho con presin arterial pulmonar
media mayor de 25mmHg (3.3kPa) y presin
capilar pulmonar menor de 15mmHg con gasto
cardaco normal o bajo; es la prueba con mayor
sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de esta enfermedad.16
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico est basado en una serie
de medidas generales16 (anticoagulacin, oxgeno, calcioantagonistas)17 con sus grados de
recomendacin18 y una serie de nuevos tratamientos especficos basados en ensayos clnicos
aleatorizados para los que se han definido unos
niveles de evidencia teraputica.19
Las actividades o exposiciones que aumentan
los riesgos de morbilidad y mortalidad en los
Sospecha de hipertensin
arterial pulmonar
Historia clnica completa
Examen fsico
Enfermedad cardaca valvular,
congnita
Enfisema, fibrosis pulmonar
xifoescoliosis
Sndrome de apnea
del sueo
Hipertensin
arterial pulmonar
secundaria o
asociada
Ecocardiograma
Radiografa de trax
Pruebas de funcin respiratoria
Estudio de sueo
Tromboembolia pulmonar
crnica
Gammagrama V/Q, tomografa

helicoidal, angiografa pulmonar
Escleroderma , lupus, artritis

reumatoide, vasculitist
Anticuerpos especficos
Infeccin por VIH-1
Serologa para VIH-1
Hipertensin portal
Pruebas de funcin heptica,

ultrasonido hepatoesplnico
Hipertensin arterial
pulmonar primaria
Figura 1. Proceso de estudios diagnsticos para establecer la etiologa de la hipertensin pulmonar. El diagnstico
de hipertensin pulmonar idioptica se establece por la exclusin de causas secundarias o asociadas. Tomado
de Sandoval 2006. V/Q: ventilatorio/perfusorio; VIH-1: virus de la inmunodeficiencia humana.
pacientes con hipertensin arterial pulmonar

son: fumar, viajes areos con saturaciones menores a 85%, anestesia general, embarazo; deben
evitarse los anticonceptivos que contengan
estrgenos orales.
Anticoagulacin oral: se justifica en la predisposicin a la trombosis por insuficiencia
cardaca, sedentarismo y cambios trombticos
pulmonares.19 El mantenimiento del INR (International Normalized Ratio) 2-3 se asocia con un
aumento de la supervivencia en estudios retros-
pectivos.20-22 No hay estudios concluyentes con

heparinas de bajo peso molecular.23
Oxgeno: se debe mantener la saturacin arterial
de oxgeno (SaO2) >90% en todo momento para
evitar la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
La hipoxemia por cardiopatas congnitas con
cortocircuito izquierda-derecha es resistente al
tratamiento con oxgeno.24
Bloqueadores de los canales del calcio: actan
como vasodilatadores reduciendo la presin
305
Disfuncin endotelial
Desequilibrio en la expresin de mediadores
de la vasoconstriccin, vasodilatacin
Vasoconstriccin
ET-1
Vasodilatacin
NO, PGI2
Factores inhibidores
de crecimiento
Factores mitgenos
Mutaciones en:
BMPR-II y otros
Factores
antitrombticos
protrombticos
Ang-1
HHV-8
Vasoconstriccin
Trombosis
Proliferacin de clulas
endoteliales y de msculo liso
Formacin de lesiones
plexiformes
de la frecuencia cardaca basal del paciente.

No hay informes acerca de la eficacia de los
calcioantagonistas de nueva generacin como
el amlodipino.27
Diurticos: ofrecen beneficio clnico y sintomtico en casos de insuficiencia cardaca derecha
descompensada.
Digital y dobutamina: se ha observado una
depresin precoz de la contractilidad miocrdica en estos pacientes, aceptndose el uso de
frmacos inotropos para frenar la progresin de
la insuficiencia cardaca. Se prefiere la digital
para frenar la frecuencia ventricular cuando hay
fibrilacin o aleteo auricular28 y la dobutamina
en los casos de hipertensin arterial pulmonar
terminal.29
Tratamiento basado en ensayos clnicos
arterial pulmonar media e incrementando el

gasto cardaco por reduccin de la poscarga
del ventrculo derecho.25 Requieren una prueba
de vasodilatacin previa, para identificar a los
pacientes respondedores, donde tan slo 10 a
15% cumple con los criterios para respuesta
positiva y 50% mantendr la respuesta a largo
plazo. Generalmente slo en estos casos se
acepta la continuacin del tratamiento nico
con bloqueadores de los canales de calcio dado
el riesgo potencial de los efectos secundarios
(hipotensin, taquicardia refleja e isquemia
ventricular derecha).26
Prostaciclina y anlogos (prostanoides): la

prostaciclina es un potente vasodilatador y es el
inhibidor endgeno de la agregacin plaquetaria
ms potente;30 tiene adems actividad citoprotectora y antiproliferativa.31 En pacientes con
hipertensin arterial pulmonar hay una reduccin de la expresin de prostaciclina-sintetasa en
las clulas endoteliales de las arterias pulmonares. La administracin de prostaciclina produce
vasodilatacin pulmonar con disminucin de la
presin arterial pulmonar media e incremento
del gasto y la frecuencia cardacas.32 Tambin
facilita el remodelado inverso de los cambios
vasculares pulmonares debido a su efecto antiproliferativo. En la actualidad disponemos de
anlogos sintticos o prostanoides33 que comparten sus efectos farmacodinmicos.
El efecto es dependiente de dosis y se precisan

dosis altas para alcanzar el mximo beneficio,26
mismo que puede mantenerse durante muchos
aos. Los bloqueadores ms utilizados son nifedipino y diltiazem27 cuya eleccin depender
Epoprostenol: sal sinttica de la prostaciclina,

de vida media corta en sangre (3-5 minutos) e
inestable a temperatura ambiente (dura 8 horas).
Es necesaria una infraestructura considerable
ya que precisa administracin intravenosa con-
Figura 2. Patognesis de la hipertensin arterial pulmonar.
306
tinua mediante bombas de infusin y catteres

permanentes tunelizados (Hickman); requiere
de anticoagulacin oral para su administracin indefinida. Alivia los sntomas y mejora
la capacidad funcional y hemodinmica, es el
nico tratamiento que ha demostrado mejorar la
supervivencia en la hipertensin arterial pulmonar idioptica.34-36 Los efectos adversos son muy
comunes (rubor, algias, cefalea, diarrea y rara
vez hipotensin) pero slo precisan reduccin
de la dosis en casos severos. Las complicaciones
relacionadas con el sistema de administracin
como infeccin local y sepsis por catter son
mucho ms serias.
Treprostinil: anlogo del epoprostenol pero ms
estable a temperatura ambiente y con mayor vida
media, permite su administracin subcutnea
mediante bombas evitando los problemas infecciosos relacionados con la va venosa central.
Mejora la capacidad funcional y la hemodinmica, pero no la supervivencia.37
Iloprost: anlogo estable que puede ser administrado por va intravenosa, inhalatoria u oral. La
va inhalatoria cuenta con la ventaja terica de
alcanzar selectivamente la circulacin pulmonar,
con necesidad de menores dosis de prostanoide.
Su corta duracin hace necesarias frecuentes inhalaciones (6-12 al da) de duracin prolongada
(5-15 min). Mejora la capacidad al ejercicio y
alivia los sntomas.38 La administracin endovenosa continua parece ser tan efectiva como el
epoprostenol segn los resultados de algunos
estudios pequeos39 y cuenta con la ventaja de
ser estable a temperatura ambiente sin necesidad
de ser reconstituido o refrigerado.
Bosentn: antagonista oral y dual de los receptores ETA y ETB. Ha demostrado mejora en la
clase funcional, hemodinmica, parmetros
ecocardiogrficos y en la evolucin de la enfermedad. Sus efectos adversos ms frecuentes
son la elevacin reversible de las transaminasas
(10%), anemia y potencial teratogenia. Se ha propuesto como terapia de transicin en pacientes

con efectos secundarios severos o intolerancia a
los prostanoides, incluida la sepsis por la administracin de epoprostenol intravenoso.40
Sildenafilo: ejerce un efecto relajante y antiproliferativo en las clulas musculares lisas
vasculares mediado por el aumento intracelular
de cGMP por bloqueo la FDE-5. Este enzima es
abundante de forma selectiva en la circulacin
pulmonar y su actividad se encuentra aumentada
en la hipertensin arterial pulmonar crnica por
lo que el sildenafilo tiene efecto preferente en
el lecho vascular pulmonar.41 Dosis de 20mg
3 veces al da va oral se asocian con mejora
de la hemodinmica cardiopulmonar y de la
tolerancia al ejercicio42 con mnimos efectos
secundarios (cefalea).
Terapia combinada
Consiste en la iniciacin simultnea de 2 (o ms)

tratamientos o en la adicin de un segundo (o
tercer) tratamiento a una terapia previa si sta
es insuficiente. De momento se desconoce cul
de estas dos opciones es la ms adecuada. Al
aadir bosentn o sildenafilo a los pacientes con
hipertensin arterial pulmonar y deterioro pese al
tratamiento crnico con prostanoides parenterales se ha observado mejora de la hemodinmica
pulmonar, de la capacidad de hacer ejercicio y
de la funcin ventricular derecha.
Tratamiento quirrgico
La endarterectoma pulmonar tienen una indicacin limitada a casos de hipertensin arterial

pulmonar tromboemblica severa (clase funcional III-IV de la New York Heart Association)
con afectacin de ramas segmentarias e incluso
subsegmentarias. Consiste en una endarterectoma pulmonar bilateral transpericrdica, con
necesidad de circulacin extracorprea, parada
307
circulatoria e hipotermia. Ofrece buenos resultados funcionales, hemodinmicos y sobre todo

de la funcin ventricular derecha, buena parte
de los pacientes vuelve a una clase funcional
I-II. Mantiene una mortalidad de 5 a 24% y
su mayor complicacin es el edema pulmonar
posperfusin.
Septostoma auricular con baln
Basada en el beneficio de la comunicacin
interauricular en casos de hipertensin arterial
pulmonar severa, donde el cortocircuito derecha-izquierda, pese a la desaturacin de oxgeno
arterial, incrementa el transporte de oxgeno por
aumento del gasto cardaco y alivia la clnica de
la insuficiencia cardaca derecha. Se ha observado una mejora sintomtica y hemodinmica
con aumento de la supervivencia respecto de
grupos control. Est indicada como terapia
paliativa y de puente al trasplante pulmonar en
pacientes con clase funcional III-IV de la New
York Heart Association con sncope recurrente
o insuficiencia cardaca derecha, resistentes al
tratamiento convencional.
Trasplante pulmonar
La experiencia an es limitada, incluso en los
centros con mayor tecnologa y con personal
adiestrado. Tericamente sera el tratamiento
ideal para la hipertensin arterial pulmonar
idioptica pero hasta el ao 2006, en diversos
lugares, no se ha obtenido una supervivencia
superior a 50%.
El futuro del tratamiento
Los retos a futuro en el tratamiento de los

pacientes con hipertensin arterial pulmonar
fueron bien expuestos por Sandoval 2006.16 El
autor enfatiza el gran avance en el tratamiento,
en especial en lo relacionado con la calidad
de vida de los enfermos. Sin embargo, seala
308
que la supervivencia de los pacientes en los

estudios de seguimiento, an cuando es mejor
a la esperada, sigue siendo limitada. Futuros
esfuerzos debern enfocarse en la deteccin
temprana en poblaciones de alto riesgo. Adicionalmente se deben buscar nuevos criterios
de evalucin (endpoints) para evaluar nuestras
intervenciones, en especial para los pacientes
que se encuentran en fase funcional II, la ms
numerosa y difcil poblacin de pacientes de la
enfermedad. Se vern los resultados de mltiples
estudios que ahora se realizan bajo el concepto
de terapia combinada y se iniciarn estudios
con nuevos frmacos dirigidos a alteraciones
recientemente descritas.
En resumen, el nuevo escenario apunta a que,
gracias al avance derivado de los estudios de
biologa celular molecular, la hipertensin arterial pulmonar ya no es ni ser una enfermedad
intratable. Sin embargo, tampoco es un problema resuelto y queda mucho por aprender tanto
de la patobiologa de la enfermedad vascular
pulmonar como de la gnesis de la disfuncin
ventricular derecha. Un mejor conocimiento de
estos aspectos aumentar, sin duda, los recursos
teraputicos en el futuro.
EPIDEMIOLOGA Y CARGA DE LA ENFERMEDAD

La hipertensin arterial pulmonar es una enfermedad rara que afecta a menos de uno de cada
2000 individuos. Si bien el cateterismo cardaco
derecho y las pruebas de reactividad vascular
pulmonar se establecen como las herramientas
de diagnstico de seguridad y son obligatorias en
todos los pacientes con hipertensin pulmonar,
tambin herramientas menos invasivas, como el
eco-Doppler, son de inters para la investigacin.
Hay que tener en cuenta que una proporcin
significativa de los pacientes con parmetros
ecocardiogrficos compatibles con hipertensin
arterial pulmonar puede tener una circulacin
pulmonar estrictamente normal o de otra condicin que imita a la hipertensin pulmonar como
la enfermedad cardaca diastlica izquierda.43
Esto se destac en un anlisis transversal y
multicntrico de 599 pacientes con esclerosis
sistmica, slo 18 de los 33 pacientes con un
eco-Doppler compatible con hipertensin arterial pulmonar tuvieron ese diagnstico definitivo
despus de cateterismo cardaco derecho; en
tres de cada 33 haba disfuncin diastlica del
corazn izquierdo y 12 tenan valores normales
o casi normales.44
Peacock y sus colaboradores45 tambin realizaron una comparacin sistemtica de los datos
locales. Se estudiaron 674 pacientes con diagnstico de hipertensin arterial pulmonar por
cateterismo derecho en una red de 17 centros
universitarios distribuidos por toda Francia. La
estimacin resultante de la prevalencia de la
hipertensin pulmonar fue de 15 por cada milln
de habitantes. Sin embargo dicha prevalencia es
una estimacin baja.
Costos de atencin
En relacin con los costos de atencin los estudios son escasos y en general se han referido
a comparaciones de costos entre las diferentes
alternativas de tratamiento. Highland y su equipo
condujeron un estudio de costo-efectividad comparando un antagonista ER con dos diferentes
anlogos de la prostaciclina. El estudio report
costos mdicos directos (para 2002 en Estados
Unidos) de 36208; 89038 y 73790 dlares
americanos para el tratamiento con bosentn,
treprostinil y epoprostenol, respectivamente, en
un ao. Wilkens y sus colegas,46 en un estudio
sobre carga de la enfermedad en pacientes en
Alemania, reportaron grandes variaciones en
los costos que aumentaban al incrementarse la
severidad de la enfermedad. Los autores estimaron una carga econmica considerable: los
costos asociados a copagos por medicamentos,
hospitalizaciones y otros costos asociados con

el manejo de la hipertensin arterial pulmonar
ascendieron a 1880 euros por paciente, por
ao. Los autores consideraron que este valor
representa una carga econmica considerable
para los pacientes y sus familiares, sobre todo
si se toma en consideracin que la mayora eran
jubilados o desempleados.
CONCLUSIONES
Existe la creencia generalizada de que la hipertensin arterial pulmonar es una afeccin
poco comn. La carga global de la afeccin es
actualmente desconocida y en gran parte subestimada. La subestimacin de la enfermedad
se presenta tanto en pases en desarrollo como
en pases desarrollados y se requieren estudios
que permitan una mejor aproximacin a la carga
de la enfermedad en la poblacin expuesta a
diferentes factores de riesgo.
En Mxico, segn nuestro conocimiento, no se
han publicado estudios que documenten la carga
epidemiolgica y econmica de la hipertensin
arterial pulmonar. Esta informacin sera de
utilidad para el diseo de polticas pblicas y
para informar a los tomadores de decisin, al
momento de priorizar intervenciones en salud
y asignar recursos, para atender y controlar problemas prioritarios.
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311
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2015;20:312-320.
Enfermedad pulmonar crnica del

recin nacido. A 50 aos del inicio
de la ventilacin mecnica en la
etapa neonatal 1
Miguel ngel Pezzotti y Rentera1

Armando Torres-Rodrguez2
1
Pediatra, neonatlogo. Jefe Depto. Pediatra CMN
20 Noviembre, ISSSTE.
2
Pediatra, neonatlogo. Adscrito UCIN, CMN 20 de
Noviembre, ISSSTE.
RESUMEN
Se utiliza el concepto de enfermedad pulmonar crnica del recin
nacido como una entidad clnica tratando de obviar el de displasia
broncopulmonar por ser un diagnstico anatomopatolgico. Se presentan las variantes del proceso, sus clasificaciones y su posible relacin
con diversos elementos que actan en forma individual o en conjunto
en la gnesis del dao pulmonar, que en el recin nacido pretrmino
encuentra a su grupo etario de forma casi exclusiva.
Palabras clave: displasia broncopulmonar, ventilacin mecnica, oxgeno, respuesta inflamatoria.
Chronic lung disease of the newborn.

50 years after the start of mechanical
ventilation in newborn stage 1
ABSTRACT
The concept Chronic Lung Disease of the Newborn is employed as a
clinical entity, trying to omit the term Bronchopulmonary Dysplasia
as it is an anatomical and pathological diagnosis. The variants of the
process, their classifications and their possible relationship with various elements that may act individually or together in the genesis of
lung damage, which in the preterm newborn finds its age group almost
exclusively, are presented.
Key words: Bronchopulmonary dysplasia, Mechanical ventilation,
Oxygen, Inflammatory response.
312

Correspondencia: Dr. Miguel ngel Pezzotti y

Rentera
Insurgentes Sur 1971-100
CP 01020 Mxico, D.F.
Tel. 5575-8312/5661-9696
docpezzotti@yahoo.com.mx
Pezzotti y Rentera MA, Torres-Rodrguez A. Enfermedad pulmonar crnica del recin nacido. A 50
aos del inicio de la ventilacin mecnica en la etapa
neonatal 1. Rev Esp Med Quir 2015;20:312-320.
Pezzotti y Rentera MA y Torres-Rodrguez A. Enfermedad pulmonar crnica del recin nacido
DEFINICIN
Nos referiremos a la enfermedad pulmonar crnica del recin nacido con el fin de abarcar el
proceso de insuficiencia respiratoria crnica de
aqullos neonatos que por alguna afeccin respiratoria o de otro tipo recibieron alguna forma
de asistencia ventilatoria en los primeros das de
vida y que, posteriormente, desarrollaron signos
de enfermedad pulmonar de diversa magnitud.
En estricto apego a nuestra formacin mdica
no queremos recurrir al trmino tantos aos
empleado para describir este proceso (displasia
broncopulmonar) debido a que no describe un
proceso clnico sino histopatolgico, el cual suponemos que existe pero sin poder determinarlo
con precisin en su variedad, magnitud y menos
an en lo que corresponde a un pronstico a
mediano y largo plazos.1-3 Al conocer las definiciones actuales de la enfermedad pulmonar
crnica en donde se manifiesta una accin
nociva sobre el proceso mismo de desarrollo de
las vas respiratorias, que difiere del dao que
manifiesta el neonato mayor cuyas lesiones son
diferentes pero con la misma traduccin clnica,
podra suponerse una presentacin diferente
del proceso, pero no es as: el espectro difiere
en cuanto a la severidad del problema pero no
en cuanto a las formas clsica o nueva, sino en
cuanto a la magnitud de la lesin. Existen reportes que con rigor cientfico sugieren que el uso
profilctico de tensoactivo pulmonar disminuye
la mortalidad en neonatos de muy bajo peso al
nacer, aunque no muestra disminucin de la
enfermedad en el seguimiento. En nuestro pas la
utilizacin de tensoactivo pulmonar profilctico
en menores de 30 semanas de gestacin no es
una prctica generalizada; por ello es vlido
intuir que la presentacin del padecimiento en
nuestro pas no ha sufrido modificacin importante pero no podemos demostrarlo.4,5 Cuando
el neonatlogo, y posteriormente el pediatra, se
enfrenta con este problema no hay diferencia
alguna en cuanto a prevencin, tratamiento y
medidas rehabilitadoras por la supuesta clasifi-
cacin del dao. Nos enfrentamos a un lactante

con insuficiencia respiratoria crnica que debe
ser sometido a esfuerzos teraputicos para limitar
el proceso y ofrecerle un mejor pronstico. Despus de cinco dcadas de emplear la asistencia
ventilatoria en recin nacidos (lo que de hecho
marc el inicio de la atencin intensiva del neonato) se han realizado avances en prcticamente
todos sus aspectos; pero la generacin del dao
pulmonar sigue rondando las unidades de terapia
intensiva neonatal con predileccin hacia los
neonatos de peso extremadamente bajo, prcticamente no ha disminuido su incidencia en los
ltimos 20 aos.6-8
Definicin original
Persistencia de signos y sntomas de dificultad

respiratoria, necesidad de oxgeno suplementario
y radiografa anormal de trax a las 36 semanas
de edad posmenstrual (conocida como edad corregida = edad gestacional + edad cronolgica).1
Modificaciones
1) Segn edad gestacional
Menores de 32 semanas: necesidad de oxgeno
mayor a 21% a las 36 semanas de edad corregida
o al egreso.
Mayores de 32 semanas: necesidad de oxgeno
mayor a 21%, ms de 28 das pero menos de 56
das de edad posnatal o al egreso.
2) Segn severidad
En recin nacidos antes de las 32 semanas de
gestacin. Leve: capaces de respirar aire del
ambiente a las 36 semanas de edad corregida.
Moderada: necesidad de oxgeno suplementario en concentracin menor a 30% a la misma
edad corregida. Severa: necesidad de oxgeno
suplementario en concentracin superior a 30%
313
con o sin soporte ventilatorio a la misma edad

corregida.
En recin nacidos despus de las 32 semanas
de gestacin. Leve: capaces de respirar aire ambiente a los 56 das de edad posnatal o al egreso.
Moderada: necesidad de oxgeno suplementario
en concentracin menor a 30% a los 56 das de
edad posnatal o al egreso. Severa: necesidad de
oxgeno en concentracin superior a 30% con
o sin soporte ventilatorio a la misma edad o al
egreso.9,10
3) De acuerdo con la imagen radiolgica
Se comentar en el apartado de diagnstico.
4) En relacin con la presentacin de la enfermedad
Enfermedad clsica: aqullos que requieren oxgeno suplementario desde el nacimiento hasta
los 28 das de vida extrauterina y muestran una
imagen radiolgica acorde con displasia broncopulmonar. Enfermedad atpica: despus del
cuadro de insuficiencia respiratoria recuperacin
del cuadro original, capacidad de respirar una
fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) a 21%
al menos por 72 horas y requerir nuevamente
concentraciones mayores cuando menos hasta
los 28 das de edad posnatal. Enfermedad retardada: la que se presenta en neonatos sin historia
de insuficiencia respiratoria pero que, despus
del sexto da, requieren oxgeno suplementario
y muestran una imagen radiolgica anormal.9
5) De acuerdo con la necesidad de oxgeno
para mantener una saturacin determinada con
oximetra de pulso
No se han establecido los indicadores ideales
para la presin arterial de oxgeno (PaO2) ni para
la saturacin de hemoglobina (SpO2)en recin
nacidos pretrmino, por eso, y ms an en el
314
momento del egreso, se plantea la necesidad de

administracin suplementaria de oxgeno para
mantener niveles convenientes de saturacin
de hemoglobina y evitar efectos pulmonares y
sistmicos por hipoxia. Quiz existan pacientes
cuya indicacin para el uso de oxgeno suplementario sea una saturacin por debajo de lo
supuesto como adecuado y eso lo catalogue
como portador de enfermedad pulmonar crnica.11 Existen diferencias importantes entre
algunas de ellas? Quiz estamos transponiendo
estndares iguales a personas distintas; se sabe
que los niveles de saturacin del feto son mucho
menores y cuando estamos suministrando oxgeno a un neonato de 26 semanas podremos tener
mediciones seguras para evitar la liberacin de
radicales libres por hiperoxia? Si este neonato
requiere oxgeno suplementario a los 28 das
de vida por ese solo hecho se cataloga como
portador de enfermedad pulmonar crnica; tal
vez con mayores conocimientos en un futuro
esto sufra modificaciones. El diagnstico de
la enfermedad pulmonar crnica corresponde
al clnico que puede, con base en los criterios
anteriores clasificarla o no, con la reservas propias de agregar fenmenos an no demostrados
como pudiesen ser los aspectos relacionados a la
epigentica, infecciones, factores inflamatorios
y hemodinmicos que acompaan al neonato
pretrmino desde su nacimiento.3,12,13
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad pulmonar crnica es el padecimiento causal ms frecuente de insuficiencia
respiratoria crnica en la infancia; afecta hasta
35% de los recin nacidos con peso inferior a
1500 gramos. Su incidencia se ha modificado en
relacin con diversas prcticas y desde los reportes iniciales, en donde ms de 50% de los nios
sometidos a ventilacin mecnica desarrollaban
enfermedad pulmonar crnica, la tendencia ha
sufrido variantes que pueden sintetizarse en dos
etapas: al mejorar los sistemas de ventilacin,
cuidar la administracin de oxgeno, administrar

corticoides prenatales y tensoactivo pulmonar
disminuy drsticamente la mortalidad en estos
neonatos, aminorando tambin la presencia de
enfermedad pulmonar crnica; pero a partir de
1990 y hasta una dcada despus la incidencia
de la enfermedad no se ha modificado, lo que
se explica por dos razones: a) menos neonatos
fallecen por dao pulmonar en la etapa neonatal
pero la manifiestan posteriormente; b) con la
mayor supervivencia de neonatos minsculos se
ha incrementado la incidencia de enfermedad
pulmonar crnica ya que se refiere que, en los
recin nacidos con peso de 750 gramos hasta
85% presenta algn grado de enfermedad y
75% de los que la padecen nacieron con peso
inferior a 1000 gramos.7,14,15 La experiencia de
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre,
en un anlisis de 131 recin nacidos menores de
32 semanas, mostr una prevalencia de 15.2 (20
casos) y una mortalidad de 20%. De los casos
diagnosticados como enfermedad pulmonar
crnica 65% pesaron menos de 1000 gramos
al nacer y en la poblacin total para este peso
(34 neonatos) la prevalencia fue 32.3%, con
predominio del sexo masculino que refleja lo
reportado en la literatura especializada. La poblacin neonatal manejada en este servicio no es
comparable con la de ninguna unidad situada en
un hospital regional con atencin obsttrica. Es
centro de referencia para gestaciones y neonatos
de alto riesgo que en muchos casos han sido
sometidos a reanimacin, ventilacin manual
y traslado, lo que implica asistencia ventilatoria
poco controlada y con ello mayor riesgo para el
dao pulmonar.
Factores etiolgicos
Se trata de una enfermedad multifactorial cuyos

componentes: administracin de oxgeno y
ventilacin mecnica, han sido sealados desde la descripcin de la enfermedad pulmonar
crnica, tanto as que en algn tiempo lleg a

considerarse que las FiO2 menores de 60% eran
seguras para prevenir dao pulmonar. Cuando se
inici el uso de incubadoras de presin negativa
(sistema basado en el pulmn de acero para
manejar a los pacientes mayores con poliomielitis bulbar y que funcionaba creando presin
negativa dentro de la incubadora) no se requera
de intubacin y los reportes de aquella poca
referan la ausencia de dao pulmonar an en
pacientes sometidos a fracciones inspiradas de
oxgeno mayores de 80%. Por razones que no
viene al caso mencionar este sistema cay en
desuso pero el antecedente no debe desecharse
al evaluar los nuevos sistemas de asistencia
ventilatoria propuestos para evitar dao pulmonar. Nos referiremos a otros agentes cuyo peso
especfico no se ha determinado, pero que forman parte de la fisiopatologa de la enfermedad
pulmonar crnica.
Qu papel juegan en la actualidad estos
elementos?
Administracin de oxgeno
Desde las descripciones originales en donde se
asuma que concentraciones mayores a 60%
eran peligrosas, y las menores eran seguras, se
han aadido teoras que se enfocan a la produccin de radicales libres de oxgeno cuyo
manejo por el neonato pretrmino es deficiente
y han sido involucrados no slo en la gnesis
de la lesin pulmonar sino en daos a otros
rganos: retinopata del prematuro, enterocolitis
necrosante y en la persistencia del conducto arterioso. La sobreproduccin de radicales libres de
oxgeno puede ser resultado de dos fenmenos
externos: la reanimacin del neonato asfixiado
con concentraciones altas de oxgeno inhalado
y durante el proceso de asistencia ventilatoria,
pero a estos deben agregarse los hechos internos: la liberacin de dichos radicales por los
neutrfilos y macrfagos presentes en el pulmn
315
como acompaantes del fenmeno inflamatorio.16,17 No ha sido posible establecer los niveles
seguros o txicos de oxgeno ni la medicin de
radicales libres capaces de causar lesin, menos
an cuantificar los fenmenos individuales que
se han citado como los que pueden detonar el
inicio de la enfermedad en un paciente y no
manifestarlos en otro. El tema administracin
de oxgeno contina siendo un elemento inculpado como uno de los actores principales en la
secuela de hechos que llevan a la enfermedad
pulmonar crnica.
Ventilacin mecnica
Un proceso inseparable del anterior ya que no
era concebible ventilar a un recin nacido con
aire ambiente, independientemente del tipo de
asistencia que se le ofreciera. El avance tcnico
en los respiradores y en las modalidades de
ayuda ventilatoria ha permitido, entre otras
cosas, mayor supervivencia de neonatos muy
pequeos, pero existen elementos independientes en relacin con la asistencia ventilatoria que
deben tomarse en cuenta: edad gestacional del
neonato a ventilar (vinculado con el desarrollo
alveolar y vascularizacin), estado previo de su
aparato respiratorio (bsicamente en relacin
con la oportunidad en el inicio de la asistencia
ventilatoria), asfixia, administracin de corticoides prenatales, aplicacin de tensoactivo y
existencia de infeccin, aunado al hecho de
que la mayora de los neonatos que se ventilan
hoy son menores y ms inmaduros que los
que se ventilaban hace apenas 20 aos. Estas
caractersticas confieren al neonato a ventilar
requerimientos propios y por ello, a pesar de
tantos aos y tantos supuestos avances, no se
conoce con evidencia cules son las prcticas
ventilatorias que evitan dao pulmonar. Ha sido
demostrado que un excesivo volumen corriente
es ms daino al pulmn que las presiones elevadas de distensin, pero de ah a determinar
cules son las estrategias para practicar una
316
ventilacin protectora del pulmn transcurrir

un buen tiempo ya que los factores individuales
ya mencionados ejercen su peso especfico en
cada paciente y pueden cambiar las necesidades
ventilatorias en cualquier momento. Una opcin
que parece adecuada para evitar la ventilacin
mecnica en algunos nios es el inicio temprano
de la presin positiva continua, soporte ventilatorio no invasivo a las vas areas que parece
ser una forma efectiva para reducir la incidencia
de enfermedad pulmonar.18-21 A continuacin se
mencionarn aspectos relacionados con la ventilacin mecnica especialmente importantes en
la generacin de dao pulmonar en el neonato
de muy bajo peso al nacer.
Intubacin: se puede emplear en alguno de los
siguientes momentos, o en todos: reanimacin,
administracin de tensoactivo y especialmente
para la ventilacin mecnica. Los tubos endotraqueales que se usan para estos pequeos carecen
de globo (so pretexto de prevenir necrosis de la
mucosa traqueal) pero conforme pasa el tiempo
con el paciente intubado las estructuras inmaduras de la laringe y trquea se van dilatando por
estar expuestas a un estmulo producido por el
respirador que puede repetirse hasta 86000 veces al da, lo que produce fuga en el sistema que
vara diariamente y durante los cambios de posicin, esto impide el adecuado control de otro de
los elementos crticos: el volumen corriente que
en neonatos entre 500 y 1000 gramos flucta
entre 2 y 5mL y cuya medicin es prcticamente
imposible en un circuito relativamente grande
para un beb de ese peso y que, adems, cuenta
con un espacio muerto ocasionado por la fuga
del tubo endotraqueal. La inadecuada entrega
del volumen corriente conduce a hipercapnia,
aumento del trabajo respiratorio, aumento en el
consumo de oxgeno e incremento en el riesgo
de hemorragia intraventricular. Si a los factores
antes mencionados agregamos las caractersticas
propias de la mecnica pulmonar de estos nios
tan pequeos, con frecuencias respiratorias
rpidas, tiempos inspiratorios cortos y tejido

pulmonar poco distensible, hace que el reto de
ofrecer un sistema ventilatorio que se active por
la respiracin y que se regule por el volumen
corriente se haya retrasado, con respecto al
tratamiento del adulto, el uso de la ventilacin
sincronizada en estos pacientes. Las nuevas
tcnicas de asistencia respiratoria basadas en
la estrategia de mantener el pulmn abierto,
que se resumen en aplicar una presin positiva
al final de la espiracin suficiente para mantener una distensin y perfusin adecuadas sin
producir alteraciones circulatorias que causen
elevacin de la presin venosa en el cerebro,
parecen alentadoras, as como la introduccin
al mercado de respiradores con presin limitada,
ciclados por tiempo y que ajustan el volumen
circulante requerido para cada nio, lo que
resultara de especial utilidad en pulmones con
atelectasias y pobre distensibilidad. Los metanlisis que comparan el uso de ventilacin de
alta frecuencia con los mtodos convencionales
no han demostrado ventajas sobre alguno de los
dos sistemas en neonatos a trmino o cercanos a
l. Cuando se comparan poblaciones de recin
nacidos pretrmino tampoco existen diferencias
en cuanto a la mortalidad general pero s una
pequea reduccin en la incidencia de enfermedad pulmonar en los neonatos sometidos a
ventilacin de alta frecuencia sin aplicacin de
tensoactivo.18,19
El fenmeno inflamatorio
Con creciente frecuencia se reporta al proceso

inflamatorio como un actor de primera magnitud
en la fisiopatologa de la enfermedad pulmonar
crnica y su asociacin con la administracin de
oxgeno, la ventilacin mecnica, corioamnionitis, infecciones posnatales y otros componentes
que por diversas vas desencadenan el fenmeno
inflamatorio. Existe una inadecuada relacin entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios,
predominan los primeros y el resultado es una
acumulacin de neutrfilos y macrfagos en las
vas respiratorias que, en asociacin con citoquinas, radicales libres de oxgeno y mediadores de
diversa ndole secretados por otros mecanismos,
no solo agravan el cuadro respiratorio sino que
perpetan el dao pulmonar. Se mencionan a
continuacin los ms estudiados y en los que
se ha validado la teora con experimentacin
animal.
Poco tiempo despus de iniciada la ventilacin
mecnica se produce un influjo de neutrfilos
hacia las vas areas que coincide con una disminucin plasmtica de los mismos, se adhieren
al endotelio vascular pulmonar inicindose una
serie de procesos tisulares lesivos. Simultneamente los macrfagos, como integrantes del
fenmeno inflamatorio, se constituyen en la
poblacin ms abundante en el tejido pulmonar del paciente pretrmino con enfermedad
pulmonar aguda. Obedecen a la presencia de
factores quimiotcticos que, adems de los
neutrfilos y macrfagos, convocan la presencia de interleucinas proinflamatorias de varios
tipos: factor de necrosis tumoral, leucotrienos,
fibronectina y otras citocinas secretadas por
macrfagos, clulas del epitelio respiratorio y
los neumocitos tipo II como respuesta a hipoxia,
hiperoxia, endotoxinas, microorganismos, traumatismo pulmonar por volumen o presin. Los
neutrfilos y macrfagos son imputados como
productores de proteasas muy potentes que causan destruccin de la matriz alveolocapilar, lo
que explica la detencin del desarrollo alveolar y
vascular en los neonatos de muy bajo peso a los
que se ha catalogado como la nueva displasia
broncopulmonar que, en trminos llanos, es
la manifestacin anatmica de la enfermedad
pulmonar crnica en recin nacidos que apenas
han rebasado 60% de su tiempo de gestacin y
expresan su dao en forma diferente a los neonatos con un desarrollo pulmonar mayor. Existen,
como se ha mencionado, varios mecanismos por
los cuales se liberan radicales libres de oxgeno,
as como su mecanismo de accin para generar
dao tisular. Han sido llamadas especies reacti-
317
vas de oxgeno cuya inactivacin por los sistemas

antioxidantes es incompleta en la prematurez,
ya que enzimas como la superoxidodismutasa,
la catalasa y la glutatin-peroxidasa, que ejercen
accin protectora contra especies reactivas de
oxgeno, inician su produccin cerca del trmino
de la gestacin. Otro mecanismo fisiopatolgico
involucrado en el proceso inflamatorio pulmonar es el aumento en la permeabilidad alveolar
capilar que causa fuga de protenas y elementos
plasmticos como neutrfilos activados y plaquetas; se ha medido un aumento del contenido
de agua en los pulmones de estos neonatos en
etapas tempranas del inicio de la ventilacin, lo
que constituye un agravante ms respecto a la
eficiencia de la misma.
Principales desencadenantes
Hiperoxia: el estrs oxidativo aviva una serie de
genes relacionados con la formacin de la matriz
extracelular y con el incremento de componentes proinflamatorios, especialmente macrfagos,
cuyo mecanismo de dao se supone relacionado
con la disminucin en la expresin del factor
de crecimiento endotelial vascular. Ventilacin
mecnica: en un contexto diferente al abordado respecto al proceso meramente tcnico de
ventilar adecuadamente un pulmn inmaduro,
se contempla a la asistencia ventilatoria como
un disparador del proceso inflamatorio. Se
sabe que los elementos ms dainos son la
lesin pulmonar por presin o volumen y todo
ajuste que produzca sobredistensin pulmonar
(uso del amb en reanimacin o durante los
procedimientos en sala para aspiracin u otros),
de igual forma se ha confirmado que cuando se
emplea presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) de cero, o menor de 4, se incrementa
la presencia de factores proinflamatorios, lo
que disminuye cuando la presin de sostn es
suficiente para mantener capacidad residual funcional adecuada, como un elemento agregado
cuando se administra tensoactivo y aumenta la
318
distensibilidad pulmonar, si no se previene la

hiperventilacin, se generar dao pulmonar
por volumen. Corioamnionitis: la exposicin
fetal a este proceso tiene como resultado un
incremento muy importante en el nmero de
clulas apoptticas en las vas respiratorias, as
como de citocinas proinflamatorias TNF-[alpha],
IL-1[beta], IL-6, e IL-8 en lquido amnitico;
desde un punto de vista epidemiolgico existe
relacin entre estos procesos y el desarrollo de
enfermedad pulmonar crnica aunque el mecanismo intrnseco an no se conozca. Es sensato
pensar que si un tejido pulmonar inmaduro
adems es sujeto de un proceso inflamatorio
desde antes del nacimiento representa un riesgo
mucho mayor para cursar con dao pulmonar
crnico. Sepsis: acompaante frecuente de estos
pacientes pretrmino en los que, adems de
activarse la cadena inflamatoria particular de
la infeccin grave, ocurren fenmenos que le
son propios: la produccin de mediadores en
la formacin de prostaglandinas puede evitar el
cierre del conducto arterioso o bien favorecer su
reapertura, reciclando la sobrecarga pulmonar
y el fenmeno inflamatorio secundario. Tanto
la persistencia de conducto arterioso, como la
septicemia han sido relacionadas estadsticamente con la enfermedad pulmonar crnica.
No se ha demostrado todava el papel relevante
de algn tipo de microorganismo de entre los
aislados comnmente en unidades de cuidados
intensivos neonatales.
Respuesta al dao inflamatorio
Se han sugerido mecanismos de reparacin y
diversas teoras para explicar el resultado a largo
plazo: el factor de crecimiento beta (TGF-beta)
limita algunas de las reacciones inflamatorias
y juega un papel importante en el modelo de
reparacin, pero si este proceso es exagerado
el desarrollo pulmonar normal puede ser inhibido dando como resultado fibrosis pulmonar;
su interaccin con el factor de crecimiento del
tejido conectivo (CTG-F) es una de las hiptesis

para entender la patognesis de las lesiones en
pacientes de menos de 28 semanas de gestacin, ahora mencionados como portadores de
la nueva enfermedad en donde existe una
detencin del desarrollo alveolar y vascular, en
comparacin con el modelo clsico en donde
predomina la fibrosis.2,22
Gentica
La enfermedad pulmonar crnica que desde su

descripcin original ha sido considerada como
exclusivamente secundaria a factores ambientales, empieza a ser evaluada como una interaccin
geneticoambiental. Cuando se habla de susceptibilidad gentica para algn trastorno nos referimos
a herencia multifactorial en donde varios genes
alterados se expresan por la accin del ambiente. Parecen existir evidencias de susceptibilidad
heredada para la enfermedad pulmonar crnica
y los estudios de asociacin gentica para esta
enfermedad se han enfocado en tres aspectos:
los mecanismos inmunolgicos y antioxidantes,
los de remodelacin vascular y alveolar y los
relacionados con protenas reguladoras de la
produccin de tensoactivo. Hasta el ao 2009
los estudios realizados son muy limitados en
tamao de muestra y tienen altas probabilidades
de asociaciones falsas positivas o negativas; hay
genes en estudio pero an no es posible identificar
marcadores de riesgo gentico.3,23,24
Nutricin
La idea de mantener el ritmo intrauterino de crecimiento en un neonato pretrmino, en especial

aquellos de muy bajo peso fue, es y muy probablemente seguir siendo una utopa. Existen
condiciones propias de estos nios que los hacen
candidatos a desnutrirse: la baja reserva calrica
por una parte y su aumento en la demanda de
energa, en especial si presentan insuficiencia
respiratoria, los coloca en balance nutricional
negativo. A esta situacin debemos agregarle

las cargas propias de su inmadurez: succin
pobre o inexistente, reflujo, desorganizacin de
la actividad peristltica, intolerancia intestinal,
riesgo de edema pulmonar y una limitada capacidad para eliminar el exceso de sodio. Si a estas
condiciones fisiolgicas agregamos hipoxia,
insuficiencia cardiaca, acidosis, persistencia de
conducto arterioso, enterocolitis e infecciones, el
proceso de nutrir a un prematuro en forma oportuna y adecuada se complica. Es obvio suponer
que la malnutricin disminuye el crecimiento
pero en relacin con la enfermedad pulmonar
crnica acta como un factor agravante al
restringir la capacidad de reparacin tisular y
disminuir la fuerza muscular; si recordamos que
un neonato con enfermedad pulmonar crnica
demanda de 20 a 40% ms ingreso calrico el
dficit metablico se acenta.
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Rev Esp Md Quir 2015;20:321-327.
Gua para el diagnstico y el

tratamiento del edema macular
diabtico en derechohabientes del
ISSSTE
RESUMEN
Debido al impacto que la retinopata diabtica tiene sobre las personas
en edad laboral el enfoque de un tratamiento adecuado a largo plazo se
ha evaluado con base en estudios multicntricos. Teniendo en cuenta
las particularidades de los pacientes mexicanos, expertos mdicos del
ISSSTE llegaron a un acuerdo sobre el mejor tratamiento y seguimiento
de los procedimientos para los pacientes con edema macular diabtico,
la principal causa de prdida de visin moderada para estos pacientes.
Se concluy que el mejor curso de tratamiento para el paciente y la
institucin es un esquema de carga del antiangiognico ranibizumab,
seguido de evaluaciones mensuales para considerar retratamiento.
Palabras clave: retinopata diabtica, edema macular diabtico, factor
de crecimiento vascular endotelial, antiangiognico.
Guide to diagnosis and treatment of

diabetic macular edema at ISSSTE
ABSTRACT
Due to the impact that diabetic retinopathy has on working age people,
the approach of a suitable long-term treatment has been evaluated based
on multicenter studies. Taking into consideration the particularities of
Mexican patients, ISSSTE medical experts reached an agreement on
the best treatment and monitoring procedures for patients with diabetic macular edema, a leading cause of moderate vision loss for these
patients. Therefore, it was concluded that the best course of treatment
for both the patient and the institution is with a charging base of the
antiangiogenic ranibizumab followed by monthly evaluations to consider retreatment.
Key words: Diabetic retinopathy, diabetic macular edema, vascular
endothelial growth factor, antiangiogenic.
1
Leonor Hernndez-Salazar, 2Sergio ArandaSerna, 3LuisP Orozco-Gmez, 4scar AragnHarrison, 5 Carlos Azuara-Azuara, 6 Jess
Bracamontes-Barragn, 7Alberto ColladoSolrzano, 8JaimeF Dvila-Villarreal, 9Lesley
Farrell-Gonzlez, 10Vanesa Flores-Peredo,
11
Jess Garca-Rico, 12Carlos Garza-Karren,
13
MayraS Mndez-Medina, 14MoissA NuoSurez, 15Lorena Ortega-Villalobos, 16Efran
Orozco-Nieto, 17JosC Ramrez-Ramos, 18Carolina Rojas-Cruz, 19Jaqueline Romero-Ayala,
20
LauraA Rubio-Quintero, 21Alejandra RuizFranco, 22Mizraim Morales-Mendoza, 23Nicols Saab-De Santiago, 24Josefina F SnchezGaleana, 25Eduardo Vzquez-Jimnez, 26Irma
Zamudio-Balderrama, 27Jaime A Zapata-Gmez
1-3
CMN 20 Noviembre. 4Hospital Regional Crdenas
de la Vega Culiacn, Sinaloa. 5,8,12Hospital Regional
Monterrey, Nuevo Len. 6,26 Hospital General Fray
Junpero Serra Tijuana, Baja California. 7,22Hospital
General de Veracruz. 9,13Hospital Regional Tipo B de
Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia. 10,11Hospital Regional Licenciado Adolfo Lpez
Mateos. 14Hospital Regional Valentn Gmez Faras.
15
Hospital Regional 1 de Octubre. 16,25Hospital
Regional Len, Gto. 17Hospital General de Toluca.
18,21
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza.
19
Hospital General La Paz, Baja California. 20Hospital
Regional Mrida, Yucatn 23Hospital General Lzaro
Crdenas, Chihuahua. 24Hospital General Belisario
Domnguez Tuxtla Gutirrez, Chiapas. 27Clnica Hospital Tuxpan, Veracruz.

Aceptado: 10 agosto 2015
Correspondencia: Dra. Leonor Hernndez Salazar

Flix Cuevas 540
CP 03229 Mxico, D.F.
Tel.: 52003508
leo0205@hotmail.com

Hernndez-Salazar L, Aranda-Serna S, OrozcoGmez LP, Aragn-Harrison O, Azuara-Azuara C,
Bracamontes-Barragn J y col. Gua para el diagnstico y el tratamiento del edema macular diabtico
en derechohabientes del ISSSTE. Rev Esp Med Quir
2015;20:321-327.
321
INTRODUCCIN
La retinopata diabtica es la principal causa de
prdida visual en individuos en edad laboral y
la causa ms importante de prdida visual moderada en dichos individuos es el desarrollo de
edema macular diabtico.1
El edema macular diabtico se produce por
la salida de plasma y elementos sanguneos
a travs del endotelio vascular que afectan la
retina central o rea macular y causa engrosamiento por el exceso de fluido intersticial;
el fluido provoca disrupcin en el flujo inico
y el engrosamiento del rea macular provoca
estrechamiento y distorsin neuronal. Todos
estos cambios anatmicos y funcionales inducen reduccin de la agudeza visual que, tratada
a tiempo, puede ser reversible pero si no es
atendida a tiempo ocasiona muerte celular y
prdida visual permanente.2
Adems de una historia clnica completa se
debe realizar una exploracin oftalmolgica que
incluye evaluacin de la agudeza visual, toma
de presin intraocular, revisin del segmento
anterior y, por supuesto, exploracin de la retina. La fuga de plasma en pacientes con edema
macular diabtico se observa ms claramente
mediante angiografa con fluorescena y puede
apreciarse como focal, difusa, qustica o isqumica. Para complementar dicha exploracin y
tener un diagnstico ms preciso actualmente
contamos con la tomografa de coherencia
ptica mediante la cual se evala cada una de
las capas de la retina y se obtiene el grosor (en
micras) y el volumen del rea macular de manera
muy precisa y reproducible.3
El tratamiento con lser era el procedimiento
de eleccin para el edema macular diabtico.
Reduca el riesgo de prdida visual moderada
en aproximadamente 50% de los pacientes
pero slo en 3% de los ojos mejoraba la visin
322
(<3 lneas) y una proporcin sustancial eran no

respondedores; por ello fue necesario buscar
un tratamiento efectivo que no slo estabilizara
la agudeza visual sino que la mejorara y mantuviera dicha mejora a largo plazo, siendo a la
vez seguro para los pacientes.4 Existe una gran
variedad de citocinas inflamatorias, incluido
el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF, por sus siglas en ingles), involucradas en el desarrollo y progresin del edema
macular diabtico, este factor promueve la
neovascularizacin y la fuga de plasma, por
lo que su inhibicin es una alternativa para
el tratamiento del edema macular. El ranibizumab es el fragmento Fab de un anticuerpo
humanizado que bloquea con alta afinidad
la isoforma A de dicho factor; se aplica de
manera intravtrea. Existen diversos estudios
que comprueban la efectividad y seguridad de
ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabtico, entre ellos READ-1,2 READ-2,5
RESOLVE,6 DRCR.7 Sin embargo, los pacientes
participantes en los estudios multicntricos son
muy diferentes a los pacientes mexicanos: el
cuidado de la diabetes y la repuesta al tratamiento son variables, por lo que extrapolar
los resultados de los estudios multicntricos
a los pacientes mexicanos es difcil. Por este
motivo se decidi realizar una reunin de
expertos mdicos oftalmlogos y retinlogos
para determinar las guas de tratamiento en
pacientes atendidos en el ISSSTE.
METODOLOGA
Se llev a cabo una reunin de mdicos oftalmlogos y expertos mdicos con alta especialidad
en retina y vtreo adscritos a diferentes hospitales
pertenecientes al ISSSTE. Previamente les fue
enviada la literatura disponible sobre estudios
multicntricos relativos al tratamiento del edema
macular diabtico con antiangiognicos para
despus realizar una discusin y llegar a un
consenso.
Hernndez Salazar L y col. Gua del edema macular diabtico
RESULTADOS Y DISCUSIN
El objetivo principal de la reunin fue normar
la conducta intrainstitucional en relacin con
el manejo de los pacientes con edema macular
diabtico atendidos en el ISSSTE mediante un algoritmo propio de la institucin que considerara
el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento.
Llegar a un consenso a nivel nacional buscando
la mejor opcin teraputica tanto para el paciente como para la institucin.
Dentro de los puntos iniciales de discusin, se
consider sumamente importante la referencia
temprana de los pacientes de sus clnicas a los
hospitales regionales o hacia el Centro Mdico
Nacional para atender, de manera oportuna,
las complicaciones de la retinopata diabtica y
entre ellas, por supuesto, el edema macular. Se
consider, adems, que existen grandes retos
diagnsticos ya que no se realizan los procedimientos necesarios para el diagnstico oportuno
en las clnicas de primer contacto.
A pesar de no contar con datos epidemiolgicos
precisos se sabe que el edema macular diabtico es
la principal causa de prdida visual en retinopata
diabtica. Existen, aproximadamente, 13 millones
de personas en Mxico con diagnstico de diabetes mellitus, 461 mil tienen edema macular y
de estos un gran porcentaje se encuentra en edad
productiva. En el ISSSTE se atiende a 13% de la
poblacin nacional diabtica, lo que corresponde
aproximadamente a 41 mil pacientes. De acuerdo
con la Asociacin Americana de Oftalmologa se
recomendaron los siguientes estndares de seguimiento oftalmolgico en pacientes diabticos:8 tipo
1) revisin anual a partir de los 5 aos del diagnstico; tipo 2) revisin anual a partir del diagnstico.
Tambin se consider muy importante educar a
los pacientes acerca de su autocuidado (control
metablico) porque eso puede incrementar o
disminuir el riesgo de desarrollar ms complica-
ciones de la retinopata diabtica. El tiempo de

duracin de la diabetes es el principal factor de
riesgo ya que la aparicin de la retinopata est
estrechamente relacionada con ste. Despus
de 15 aos de diabetes 97.5% de los pacientes
con diabetes tipoI y 77.8% de los pacientes con
diabetes tipoII padece algn grado de retinopata.
El control metablico es de crucial importancia
para prevenir la aparicin o para disminuir la
progresin de la retinopata y del edema macular
diabticos. Segn el Diabetes Control and Complications Trial el control intensivo de la glucemia
reduce el riesgo de desarrollar retinopata en 76%
y retarda su progresin en 54%. La hiperlipidemia
est asociada con la presencia y severidad de
exudados creos en la retinopata diabtica, as
como con el edema macular. La correccin de las
dislipidemias disminuye el riesgo de prdida de
agudeza visual. La hipertensin arterial sistmica
est asociada con mayor riesgo de progresin
del edema macular y de la retinopata diabticos
cuando no est controlada en forma crnica. La
nefropata tiene un efecto adverso en la retinopata
diabtica. Los diabticos tipoI con microalbuminuria tienen tres veces ms probabilidades de
tener retinopatas proliferativas.9
Una vez que el paciente es enviado al Hospital
Regional correspondiente, o al Centro Mdico
Nacional con su formato SM1-17, deber ser
sometido a una evaluacin oftalmolgica que
incluir historia clnica completa, evaluacin de
la agudeza visual (cartilla de Snellen o del Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
Study), toma de presin intraocular, valoracin
de segmento anterior y exploracin del fondo
del ojo bajo midriasis farmacolgica para la
evaluacin correcta de la retina. De acuerdo con
la exploracin previa se determinar el estado
clnico del paciente y se proceder a clasificar
clnicamente el edema macular. Para la clasificacin se consideraron las clasificaciones del
ETDRS10 y la Escala Internacional de Severidad
del edema macular diabtico11 (Cuadro1).
323
Cuadro 1. Clasificaciones clnicas del edema macular

diabtico
Early Treatment Diabetic
Retinopathy
Research Study
Escala internacional de
severidad del edema
macular
1. Engrosamiento de la re- 1.Edema macular aparentetina localizado a < 500 m mente ausente (no hay engrodel centro de la mcula
samiento retiniano ni exudados
duros en el polo posterior).
2. Exudados duros con en- 2.Edema macular aparentegrosamiento de la retina mente presente (engrosamienadyacente localizados a to retiniano y exudados duros
< 500 m del centro de la en el polo posterior).
mcula.
3. Engrosamiento de la 3.Edema macular:
retina mayor o igual a un - Leve (engrosamiento o
rea de disco localizado
exudados lejos del centro
a menos de un dimetro
de la mcula).
de disco del centro de la - Moderado (engrosamiento
mcula.
o exudados prximos al
centro de la mcula sin
afectar el centro).
- Severo (engrosamiento o
exudados que afectan el
centro de la mcula).
Una vez establecido el diagnstico clnico el paciente ser sometido a exmenes paraclnicos de
gran importancia pronstica para el tratamiento:
angiografa con fluorescena y tomografa de coherencia ptica. La angiografa con fluorescena
se realizar a pacientes que no sean alrgicos
al medio de contraste y cuya funcin renal no
se encuentre muy deteriorada, sta permite
apreciar la filtracin capilar que se produce en
la retinopata diabtica. Segn la filtracin se
clasifica al edema macular como focal o difuso.
El focal es el que se produce por la filtracin de
uno o de algunos escasos microaneurismas o
lesiones capilares, fcilmente identificables. El
edema macular difuso es el que se produce por
una afectacin capilar ms extensa, a menudo
distribuida en forma dispersa en el rea macular, cuya imagen no permite individualizar l o
los orgenes de la filtracin. El edema macular
difuso se asocia a menudo con la produccin
de quistes retinianos en la mcula generando el
tercer tipo de edema: edema macular qustico.12
324
La angiografa con fluorescena puede identificar

isquemia capilar en la fvea o incluso en toda el
rea macular, explicando la prdida visual severa, o bien una falta de respuesta al tratamiento;
este tipo de edema sera isqumico13 (Figura1).
La tomografa de coherencia ptica provee imgenes de alta resolucin de interfase vitreorretiniana,
retina neurosensorial y espacio subretiniano. Se
utiliza para saber el grosor retiniano, vigilar el
edema macular diabtico e identificar traccin
vitreomacular, as como identificar otro tipo de
enfermedades que desarrollan edema macular.
Los estudios multicntricos de tratamiento con
antifactor de crecimiento vascular endotelial
(anti-VEGF) utilizan la tomografa de coherencia
ptica para dar seguimiento a los pacientes; en la
prctica clnica se utiliza para tomar decisiones
teraputicas, como la necesidad de reaplicacin
del anti-VEGF, el cambio de terapia, necesidad
de aplicacin de lser e incluso considerar la
realizacin de vitrectoma14,15 (Figura2).
Se consider ideal que, al momento del tratamiento, el paciente tenga cifras de glucosa
Figura 1. Tipos de edema macular mediante angiografa con fluorescena: A) focal; B) difuso; C) qustico
y D) isqumico.
Evaluacin inicial mediante agudeza visual,

angiografa con fluorescena, tomografa de
coherencia ptica
Edema macular diabtico
Isqumico
Difuso
Zona avascular
macular
aumentada
Zonas de cierres
vasculares
Sin tratamiento
Qustico
Focal
Tratamiento con
antifactor de
crecimiento vascular
endotelial
Agudeza visual 20/40
a cuenta dedos y
grosor macular central
250 m por
tomografa de
coherencia ptica
Traccional
Lser
Vitrectoma
Figura 2. Tipo de edema macular diabtico y tratamientos sugeridos.
200mg/dL y cifras de hemoglobina glicosilada

(HbA1c) 12%; estas cifras de HbA1c fueron
utilizadas en el estudio DRCR7 y, a pesar de
ser elevadas, los pacientes presentaron buena
respuesta al tratamiento. Pero si el paciente
presenta cifras mayores a las mencionadas se
aplicar el tratamiento a consideracin del
mdico tratante.
Si al paciente en estudio se le diagnostica edema macular diabtico del tipo difuso o qustico
y cumple con los siguientes criterios: agudeza
visual de 20/40 a cuenta dedos y grosor macular
central 250mm por tomografa de coherencia
ptica, ser candidato a la aplicacin de antiangiognico intravtreo (ranibizumab), previa
firma de consentimiento informado. Este consentimiento deber incluir las posibilidades de
beneficio y de fracaso, as como las posibles
complicaciones del tratamiento, tambin deber ser firmado por 2 testigos y contar con un
apartado para la revocacin del mismo en caso
de que el paciente decidiera no continuar con

el tratamiento. Consideramos importante que el
paciente se comprometa a tener un mejor cuidado de su diabetes y enfermedades concomitantes
para lograr la mayor ganancia visual posible, por
lo que probablemente se debera incluir este
compromiso en un apartado del consentimiento
informado, o bien por separado en una carta
compromiso especfica.
Algunos metanlisis reportan que los pacientes
con edema macular diabtico tratados con
ranibizumab ganan +3 lneas de visin en comparacin con el lser16 y conservan la ganancia
visual a largo plazo. La evidencia de estudios
multicntricos demuestra que el esquema de
tratamiento ms efectivo con ranibizumab es
la aplicacin mensual durante 12 meses con
ganancia visual de +10.3 letras;6 posteriormente,
se publicaron estudios en los que el esquema
utilizado fue una dosis de carga (una aplicacin
mensual por 3 meses consecutivos) y posterior
evaluacin mensual para determinar necesidad
de retratamiento (que demuestran que el nmero
de inyecciones promedio en el primer ao de
tratamiento es de 9) con ganancia visual de +6
a +9 letras.2,7
El mejor esquema de tratamiento a utilizar en el
ISSSTE, de acuerdo con la evidencia cientfica,
es por razn necesaria que consiste en aplicar
una dosis de carga de antiangiognico intravtreo
(una dosis mensual por 3 meses consecutivos)
para lograr la mayor ganancia de agudeza visual
posible, al cuarto mes evaluar la respuesta y determinar si el paciente requiere ms tratamiento.
Es importante recalcar que, idealmente, se debera dar seguimiento mensual a los pacientes
despus de la fase de carga para detectar de
manera oportuna el momento del retratamiento. Se continuar aplicando el tratamiento con
ranibizumab hasta lograr una agudeza visual de
20/20 o un grosor central macular 250mm o
una agudeza visual estable por 2 meses consecutivos6 (Figura3).
325
Deber tomarse en cuenta que, segn la evidencia disponible, durante el primer ao de

tratamiento el paciente puede requerir de hasta
9 dosis de antiangiognico, y puede prolongarse
el tiempo del tratamiento hasta por 3 aos; esto
deber explicarse con claridad y precisin al
paciente antes de comenzar el tratamiento.7 Los
pacientes que requieran retratamiento debern
apegarse al mismo, as como a las citas que se
les otorguen, para tener continuidad y lograr el
mayor beneficio posible.
Existen algunos pacientes denominados no
respondedores, son aquellos que despus de
la dosis de carga no presentan una mejora de
la agudeza visual de por lo menos 1 lnea en la
cartilla de Snellen, del Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study Research Study o no tienen
mejora de al menos 10% en el grosor macular
central basal por tomografa de coherencia ptica.17 Estos pacientes debern ser reevaluados
mediante agudeza visual, angiografa con fluorescena, tomografa de coherencia ptica, en su
estado metablico a travs de qumica sangunea
y HbA1c. Los siguientes exmenes son a criterio
de cada mdico: urea, creatinina y lpidos sricos. Despus de la obtencin de los resultados se
Despus de la tercera dosis de carga

evaluaciones mensuales
Sin mejora
Edema
persistente
Sin edema
Evaluar otras
opciones
teraputicas
o probable
isquemia
macular
Retratamiento
Vigilancia
Por razn
necesaria
Hasta lograr agudeza

visual 20/20, estable por
dos meses consecutivos
o grosor macular central
250 m (por tomografa de coherencia ptica)
Figura 3. Tratamiento sugerido con ranibizumab.
326
evaluarn otras alternativas de tratamiento como

otros antiangiognicos, esteroides o ciruga.
El ranibizumab est contraindicado en pacientes
con blefaritis y conjuntivitis por riesgo alto de
endoftalmitis. En pacientes en etapa posterior a
un evento vascular cerebral o infarto agudo de
miocardio la indicacin para la aplicacin de
ranibizumab es de 6 meses despus de dichos
eventos.
En cuanto al seguimiento que se deber dar a
los pacientes, cuando ya hayan alcanzado el
objetivo del tratamiento, se lleg al siguiente
acuerdo: el paciente deber revisarse despus
de la dosis de carga por 2 meses consecutivos
(una cita por mes), si en ninguna de las 2 citas
requiri retratamiento se le dar cita dentro de
2 meses (periodicidad bimestral), si en dicha
cita el paciente tampoco requiri tratamiento
se le citar a los 4 meses. Finalmente, si consideramos que en esa ltima cita el paciente se
encuentra estable y no requiere retratamiento
se le dar de alta del hospital de tercer nivel
hacia hospital regional o de segundo nivel para
su seguimiento, que ser cada 6 meses; en caso
de mostrar cambios o reactivacin del edema
se regresara al hospital regional que lo haba
tratado (el total de vigilancia antes del alta es de
8 meses) (Figura4).
Otras complicaciones de la retinopata diabtica
como la hemorragia vtrea y el glaucoma neovascular se consideran como contraindicaciones
para el uso de ranibizumab; sin embargo, su uso
queda a criterio del mdico tratante (al valorar
riesgo/beneficio).18,19
CONCLUSIONES
El uso de ranibizumab para el tratamiento del
edema macular diabtico est plenamente
documentado en estudios multicntricos y
metanlisis con excelentes resultados a largo
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327
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2015;20:328-331.
Reparacin secundaria de nervio

mediano con injerto autgeno de
nervio sural. Reporte de caso
RESUMEN
Las lesiones de nervio perifrico constituyen una afeccin importante
dadas las prdidas econmicas relacionadas, el tiempo de recuperacin
e incluso las incapacidades permanentes que provoca. Es de gran inters
conocer las opciones quirrgicas de reparacin y los datos clnicos
significativos para el seguimiento posquirrgico. Nuestro objetivo fue
reportar la efectividad del injerto autgeno de nervio sural para la reparacin secundaria del nervio mediano. El procedimiento se realiz en
un paciente en la cuarta dcada de la vida con datos clnicos de lesin
de nervio perifrico de 20 das de evolucin. La reparacin se realiz
con injerto autgeno de nervio sural con tcnica epineural. Tuvo una
recuperacin aceptable con base en el sistema del Comit de lesiones
nerviosas con seguimiento a los 6 meses. El uso de injerto autgeno
de nervio sural para corregir la lesin secundaria del nervio mediano
mostr ser exitosa en este tipo de paciente.
Francisco Javier Padilla-Reta1

Fabin Mendoza-Macas2
Jos Luis Villarreal-Salgado3
Jess Roberto Acosta-Lpez4
Departamento de Ciruga General.
Ciruga Plstica y Reconstructiva.
3,4
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva.
1
2
1,3,4
Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras,
ISSSTE Zapopan, Jalisco.
2
IMSS, Jalisco.
Palabras clave: nervio perifrico, nervio mediano, nervio sural, reparacin, injerto, rehabilitacin.
Secondary repair of median nerve with

autologous graft of sural nerve. Case
report
ABSTRACT
Peripheral nerve injuries are an important condition given economic
losses related to recovery time, which may even result in permanent
disability. There fore, is of great interest to know the surgical repair
options and significant clinical data for postoperative follow-up. The
objective was to report the effectiveness of using autologous sural nerve
graft for secondary repair of the median nerve. The procedure was performed in one patient in the 4th decade of life, with clinical evidence
of peripheral nerve injury after 20 days. The repair was performed with
autologous sural nerve graft with epineural technique, later evolving with
acceptable recovery based on the chart of the nerve injury committee,
with follow up at 6 months. The use of autologous sural nerve graft to
correct the secondary median nerve injury proved to be successful in
this type of patient.
Keywords: peripheral nerve, median nerve, sural nerve, repair, graft,
rehabilitation.
328
Recibido: 17 marzo 2015

Correspondencia: Francisco Javier Padilla Reta

Departamento de Ciruga General
Hospital Dr. Valentn Gmez Faras
Soledad Orozco 203
CP 45100, Zapopan, Jalisco
Tel.: (0133) 38360650
Celular: 3332017928
dr.padillareta@gmail.com

Padilla-Reta FJ, Mendoza-Macas F, Villarreal-Salgado
JL, Acosta-Lpez JR. Reparacin secundaria de nervio
mediano con injerto autgeno de nervio sural. Reporte de caso. Rev Esp Med Quir 2015;20:328-331.
Padilla-Reta FJ y col. Reparacin secundaria de nervio mediano
INTRODUCCIN
La lesin de nervio perifrico es una afeccin
importante en nuestro medio, de sus causas el
traumatismo mecnico y la laceracin son las
formas ms comunes de dao.1 En Estados Unidos se realizan 50000 reparaciones de lesiones
de nervio perifrico anualmente, con un costo
de 7 mil millones de dlares, lo que indica la
magnitud de este problema.2 En Mxico son
escasos los estudios de incidencia. Dentro de
las opciones para el tratamiento de lesiones de
los nervios perifricos se incluyen la reparacin
primaria del nervio, injerto de nervio, conductos
biolgicos y transferencias tendinosas.3 Los injertos autgenos son actualmente los de eleccin;
sin embargo, existen limitaciones en la de disponibilidad de injertos, zona donante, morbilidad
del paciente y el dolor neuroptico provocado
por la toma.4 A continuacin se presenta el caso
de un paciente de 33 aos de edad que acudi
a evaluacin con una lesin de nervio mediano
de 20 das de evolucin.
Bajo anestesia general, asepsia y antisepsia,

se realiz una incisin sobre la cicatriz previa
palmar, diseccin por planos y neurlisis. Se
encontr seccin en entrada de nervio mediano
hacia tnel carpiano, grado V con base en la
clasificacin de Sunderland5 (Figura1), se identific neuroma en ambos cabos y se procedi
a desbridar hasta la localizacin de fascculos
sanos resultando una brecha de 3cm (Figura2).
Para la obtencin de tejido donador se procedi
sobre el miembro plvico derecho del que se
tomaron 10cm de nervio sural (Figura3); para
completar el dimetro mayor del nervio mediano
CASO
Hombre de 33 aos de edad que acudi al servicio de ciruga plstica y reconstructiva, enviado
desde un centro de salud por haber presentado
herida con vidrio en mueca derecha (zona 5
flexora) 20 das antes de la consulta. Se realiz
sutura primaria de la herida pero no se cont con
nota de envo. El paciente refiri dolor intenso
en la mano derecha. A la exploracin fsica
se encontr una herida en la mueca derecha
de aproximadamente 7cm de longitud, dedos
ligeramente rgidos por falta de movimiento,
flexin dolorosa, abduccin y aduccin conservada, signo de Tinel positivo sobre la herida,
sensibilidad conservada. De inicio se adopt una
actitud conservadora con vigilancia durante una
semana; posteriormente se observ deterioro por
anestesia del primer al tercer dedos y se decidi
realizar exploracin quirrgica.
Figura 1. Seccin total del nervio mediano en su

entrada al tnel del carpo (grado V de Sunderland).
Figura 2. A) Fascculos sanos despus la desbridacin

del neuroma. B) Brecha en nervio mediano de aproximadamente 3cm.
329
positivo al mes de la operacin. La sensacin de

recuperacin se inici a partir de los dos meses.
A los seis meses de seguimiento, ya iniciada la
rehabilitacin, el paciente mostr recuperacin
de sensacin (S3) y recuperacin motora (M3)
compatibles para realizar las actividades diarias.6
DISCUSIN Y COMENTARIOS
Figura 3. Tejido de nervio sural (10cm) tomado para

el injerto autgeno.
se dividi en 3 segmentos de 3.3cm cada uno la

porcin extrada de nervio sural. Posteriormente,
utilizando lupas de 3.5 aumentos se realiz el
injerto usando la tcnica epineural mediante
puntos simples de sutura no absorbible 8-0
(Prolene) de cada segmento a los cabos de los
nervios mediano proximal y distal, respectivamente (Figura4).
Con el fin de dar seguimiento al curso de la
recuperacin posquirrgica se efectuaron varias
revisiones con base en la mejora sensorial y
motora. La herida san sin datos de irritacin o
rechazo. El paciente continu con signo de Tinel
Las lesiones del nervio perifrico comnmente

son provocadas por un traumatismo mecnico.
El tratamiento se clasifica en: reparacin primaria (inmediatamente despus de la lesin o
dentro de las primeras 6 a 12 horas), reparacin
primaria tarda (dentro de las primera y segunda
semanas) y reparacin secundaria (despus de
2 a 3 semanas)7 como fue el caso de nuestro
paciente. Estudios previos han concluido que
los resultados clnicos y electrodiagnsticos, en
la reparacin primaria del nervio, fueron mejores que en la reparacin secundaria, por ello
se sugiere una reparacin inmediata del nervio
afectado cuando sea posible.8 Esa reparacin
primaria es posible cuando los extremos de
los nervios pueden ser anastomosados de una
manera libre de tensin, por lo general terminoterminal, tomando en cuenta que los injertos
nerviosos son necesarios con el fin de completar
las brechas fsicas o funcionales en los nervios.9
La evolucin del paciente debe ser vigilada
y clasificada, en nuestro caso utilizamos el
sistema del Comit de lesiones nerviosas que
clasifica los grados de funcin sensorial (S) y
motora (M) del 1 al 5, respectivamente. Existen
tambin evidencias clnicas que han mostrado
resultados positivos posoperatorios desde los 6
a los 9 meses, encontrando mejora significativa
hasta los 5 aos.1
Figura 4. Tres porciones de nervio sural injertadas

sobre la brecha de nervio mediano.
330
En el paciente del presente caso, desafortunadamente, no fue posible realizar una reparacin
primaria por su presentacin tarda; sin embargo
la reparacin nerviosa mediante la utilizacin
Padilla-Reta FJ y col. Reparacin secundaria de nervio mediano
de un injerto autgeno, utilizando microciruga, mostr ser eficaz para la resolucin del
problema.
4.
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nerviosa no slo requieren de precisin sino
tambin de medidas adicionales para dirigir
la regeneracin nerviosa a su funcin original
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331
Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
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1997;336:309-315) y se ajustan a las siguientes normas:
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resumen estructurado, abstract, introduccin, material y mtodo,
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3. La extensin mxima de los originales ser de 15 hojas, de los casos
clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excedern
de 15 hojas. En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo,
sin superar las 15 palabras, los nombres de los autores, servicios o
departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del
primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero
a una misma institucin el nombre de sta se pondr una sola vez y
al final. La identificacin de los autores deber hacerse con nmeros
arbigos en superndice.
4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar,
en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido
paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo
de hojas.
5. Todo material grfico deber enviarse en archivo JPG, con imgenes
ntidas y bien definidas. En el pie de la figura se anotar la palabra
clave que identifique el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido
del primer autor y con una flecha se indicar cul es la parte superior
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8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de
investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin,
biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben
artculos en los idiomas espaol e ingls.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250 palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodo,
resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar
claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como
las conclusiones ms relevantes. Al final del resumen proporcionar
de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen
(abstract) en ingls.
10.
Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.
11.
Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos,
resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de
observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos,
artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo
que est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres

genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita
en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
para la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer
afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin
para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo
el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
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nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus.
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mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos,
cuando sean ms se aadirn las palabras y col. (en caso de
autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artculo
referido se encuentra en un suplemento, agregar Suppl X entre
el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar
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Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus
de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si
se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma:
Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez
Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del captulo de un libro
se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo,
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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Volumen 20 Nmero 3 julio-septiembre 2015

302 Hipertensin arterial pulmonar

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Peridica-UNAM,

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSSTE

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

Subdirector de Regulacin y Atencin

M en C Carolina Len Jimnez

Hospital Regional Dr. Valentn Gmez Faras

Instituto para la Atencin y Prevencin de las Adicciones

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Miguel ngel Serrano Berrones

Miguel ngel Serrano Berrones

Calidad del sueo en pacientes de 40 a 59 aos

Quality of sleep in patients from 40 to 59 years of age

Hipertensin arterial pulmonar

Pulmonary arterial hypertension

Reparacin secundaria de nervio mediano con injerto

Secondary repair of median nerve with autologous graft

REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS es una publicacin cientfica del Instituto de Seguridad y

En Mxico, en las ltimas dcadas, se han

teora y la prctica con una orientacin cientfica

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

lor y las penas logran sucumbir los corazones y

Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015

- Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones

Las directrices del Modelo Educativo del Instituto

Saber conocer: observar, analizar, comprender, explicar

Saber hacer: desempeo sustentado en

Saber convivir: participacin y trabajo

Saber ser: automotivacin, iniciativa,

Las competencias que el Modelo Educativo del

- Habilidad para trabajar en forma autnoma

Calidad del sueo en pacientes de

Objetivo general: averiguar la calidad de sueo en poblacin de 40

Recibido: 12 mayo 2015

Quality of sleep in patients from 40 to

Aceptado: 11 agosto 2015

Correspondencia: Psic. Elvira Cabada Ramos

Este artculo debe citarse como

Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

tado transitorio y reversible de desconexin con

Cabada-Ramos E y col. Calidad del sueo

horas), el patrn de sueo medio (entre siete u

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

dos que midieron la frecuencia del insomnio en

Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015

factores, su conocimiento es de vital importancia

Cabada-Ramos E y col. Calidad del sueo

ISSSTE de Orizaba, Veracruz, en la fecha del

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Figura 1. Calidad del sueo.

perturbadores del sueo 42.5% despertaba en la

Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015

la maana 42.7%. Despertaban entre las 3 y las

Cabada-Ramos E y col. Calidad del sueo

Cuadro 1. Calidad del sueo por padecimientos

Cuadro 2. Calidad del sueo por medicamento

Cuadro 3. Calidad del sueo por escolaridad

Cuadro 4. Calidad del sueo por rango de edad

Volumen 20, Nm. 3, julio-septiembre 2015

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas