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ARTIGO ARTICLE

A pesquisa clnica no Brasil


Clinical research in Brazil

Marco Antnio Zago 1

Abstract Strengthening clinical research in Brazil


involves the creation, expansion, or consolidation
of new centers, and especially the recovery of university hospitals and a stronger link between
teaching and research. Interaction between biomedical and basic research is indispensable to
generate national knowledge on specific issues
and to structure the health technology production
sector. Changes in the countrys demographic and
epidemiological profile have brought cardiovascular diseases, neoplasms, psychiatric diseases, diseases associated with urbanization, accidents/violence, and diseases of ageing to the list of health
research priorities. Brazil still displays important
endemics in its epidemiological profile: dengue,
malaria, schistosomiasis, Hansens disease, and
viral hepatites, among others. Consolidation of
research in cellular and molecular biology applied
to medicine is indispensable for medical practice
in the country to remain up-to-date and competitive, as well as to allow interactions with the productive sector and the implementation of a national biotechnology complex.
Key words Clinical research, Scientific and
technological development, Research agenda
1 Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto, USP.
Hemocentro.
Rua Tenente Cato Roxo,
2501. 14051-140
Ribeiro Preto SP.
marazago@usp.br

Resumo O fortalecimento da pesquisa clnica


no Brasil implica a criao, expanso ou consolidao de novos centros, em especial na recuperao dos hospitais universitrios e do fortalecimento do vnculo entre ensino e pesquisa. A interao
entre pesquisa biomdica e bsica indispensvel
para gerao de conhecimento nacional em questes especficas e para estruturar o setor produtivo
de tecnologia ligada sade. As mudanas do
perfil demogrfico e epidemiolgico do pas trouxeram para a lista de prioridades de pesquisa em
sade doenas cardiovasculares, neoplasias, doenas mentais, doenas associadas a urbanizao,
acidentes e violncia, e doenas do envelhecimento. O Brasil ainda apresenta endemias importantes no seu quadro epidemiolgico: dengue, malria, esquistossomose, hansenase e hepatites virais, entre outras. A consolidao da pesquisa em
biologia celular e molecular aplicada medicina
indispensvel para que a prtica mdica no pas
se mantenha atualizada e competitiva, e para
permitir interaes com o setor produtivo e implantao de um parque biotecnolgico nacional.
Palavras-chave Pesquisa clnica, Desenvolvimento cientfico e tecnolgico, Agenda de pesquisa

Zago, M. A.

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Introduo
O tema comporta duas abordagens distintas,
mas no antagnicas, empregadas em recente
reviso no contexto da Conferncia Nacional
de Cincia, Tecnologia e Inovao (Zago et al.,
2002). Uma primeira maneira de tratar o assunto fazer uma anlise da situao atual da
pesquisa clnica no Brasil, procurando projetla no cenrio global e buscando identificar os
seus pontos fortes e as debilidades, no sentido
de propor correes. Por outro lado, partindo
da situao epidemiolgica, de sade pblica e
demogrfica do pas, e considerando o cenrio
global da medicina, possvel identificar uma
agenda de temas e aes que buscam atender a
dois objetivos centrais: a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira, e o fortalecimento da medicina e da indstria biotecnolgica e farmacutica do pas. Mais polmica,
exige um juzo crtico e anlise de valor, que
aumentam o seu interesse, pois a proposta
que adotarei neste artigo.
Essa segunda abordagem tem um pressuposto conceptual e prtico: a pesquisa mdica
no se realiza de maneira absolutamente independente da situao prtica do exerccio da
medicina e das condies de sade da populao. Em seu limite, uma viso como esta pode
levar a restries indesejveis pesquisa clnica
e biomdica, prejudicando a liberdade de ao
dos cientistas, inibindo sua capacidade criativa
e culminando com um tipo de direcionamento
cientfico que j se demonstrou desastroso em
vrios cenrios. No entanto, inevitvel reconhecer que a pesquisa, em especial a pesquisa
biomdica e clnica, no se faz por diletantismo nem apenas em nome de um valor abstrato
do conhecimento cientfico. H que haver um
equilbrio. Ao mesmo tempo em que necessrio preservar a liberdade de ao do cientista
na escolha de temas e objetos de pesquisa, protegendo o exerccio da pesquisa que no visa a
resultados imediatamente aplicveis, o custo
das atividades cientficas e o papel central do
conhecimento cientfico e tecnolgico como
fator de independncia nacional exigem uma
poltica de longo prazo para orientar os grandes investimentos pblicos na rea, focalizada
em problemas cuja soluo pode se refletir em
aumento do bem-estar da populao. Para ser
efetiva essa poltica deve tambm contemplar a
formao de recursos humanos no setor, em
especial de graduao e ps-graduao em medicina, e os prprios sistemas de gesto e de

avaliao dos investimentos para o setor de cincia e tecnologia.

Interao da pesquisa clnica com sade


pblica e biotecnologia
De uma maneira ampla, pesquisa em sade
inclui hoje trs componentes complementares e
altamente interdependentes, a saber: a) a pesquisa clnica (incluindo todas as variantes em
que o foco o paciente (real ou potencial), isolado ou coletivamente); b) a pesquisa dos sistemas de sade (incluindo sade coletiva, organizao e gesto, epidemiologia); e c) as cincias
bsicas e biotecnologia (consideradas em seus
aspectos que podem resultar em aplicaes para diagnstico ou tratamento, em grande parte
contemplados sob o ttulo de pesquisas biomdicas). Neste artigo no vamos considerar os
importantes componentes representados pela
pesquisa focalizada nos sistemas de sade ou
em cincias bsicas e biotecnologia, mas entendemos que, em conjunto com a pesquisa clnica, devem contribuir fortemente para influenciar as polticas pblicas e resolver problemas
atuais da populao brasileira, tais como:
1. demanda crescente por novos servios, resultante do envelhecimento da populao e da
rpida inovao da tecnologia mdica voltada
ao diagnstico, ao tratamento e readapatao
de pacientes com doenas crnicas;
2. persistncia de desigualdades sociais que se
refletem na qualidade de vida e da sade, contribuindo para prevalncia de doenas infecciosas e distrbios derivados da misria ou da
falta de saneamento;
3. necessidade de otimizar o uso dos recursos
disponveis para o setor de sade;
4. crescente importncia dos agravos resultantes ou associados urbanizao e industrializao, tais como violncia, acidentes, alcoolismo e adio a drogas;
5. necessidade de criar uma indstria farmacutica, hospitalar, laboratorial e biotecnolgica prpria, com independncia tecnolgica, capaz de atender s nossas necessidades e participar do esforo de exportao e fortalecimento
econmico do pas.

A formao de recursos humanos


Apenas 10%-20% dos cerca de 9.500 mdicos
formados anualmente no pas tm contato com

365

Os centros de pesquisa mdica


A pesquisa mdica mais expressiva realiza-se
no Brasil predominantemente em cerca de
duas dezenas de centros, em sua grande maioria de natureza pblica, fortemente concentra-

dos no Sul e Sudeste, em especial universidades


federais e estaduais e algumas instituies isoladas. Sem particularizar os detalhes, esta observao conduz a duas concluses importantes: a) necessidade de reduzir o desequilbrio
regional, e b) a existncia de uma ampla rede
de hospitais universitrios no utilizados adequadamente como sede de pesquisa mdica.
Uma poltica de recuperao dos hospitais
universitrios parece uma alternativa vivel para ampliar e descentralizar a atual rede de pesquisa em sade, desde que associada qualificao de recursos humanos, em especial formao de pesquisadores, e a uma clara vinculao de recursos a projetos de pesquisa, e no a
finalidades exclusivamente assistenciais.

Qual deve ser o foco da pesquisa clnica?


A avaliao das condies de pesquisa mdica
e, em especial, uma projeo de prioridades,
exige um claro discernimento entre o sistema
de sade e o de bem-estar social. Apesar das interaes entre eles, grandes problemas de sade resultantes de falta de saneamento, de educao ou resultantes da misria e do desemprego, no podem ser solucionados com a pesquisa mdica ou social, mas exigem aes governamentais ou institucionais, predominantemente (mas no exclusivamente) pblicas. Por
isso, uma anlise crtica dos temas prioritrios
de pesquisa mdica e biomdica de interesse
para o pas no pode incluir tpicos que, apesar de seu elevado apelo emocional, no podem
de fato produzir conhecimento novo capaz de
contribuir para a soluo dos problemas de sade resultantes da misria. A pesquisa visa criar
novo conhecimento ou reorganizar o conhecimento existente pela anlise crtica.
Talvez o elemento central no planejamento
de desenvolvimento cientfico na rea mdica
deva ser o de reforar a necessidade de adquirir
nossa prpria experincia: o Brasil precisa obter seus prprios dados, formular polticas prprias e resolver problemas especficos do pas.
Componente adicional a ser considerado o
elevado custo dos procedimentos mdicos e de
assistncia sade, incluindo o diagnstico,
medicamentos, equipamentos mdicos, hospitalares e laboratoriais, entre outros. Parte considervel e crescente desses recursos so direta
ou indiretamente transferidos para o exterior.
O desenvolvimento de tecnologia nacional, capaz de competir com a importada ou substitu-

Cincia & Sade Coletiva, 9(2):363-374, 2004

o sistema de pesquisa mdica. Considerandose o papel formativo que a pesquisa e o mtodo


cientfico tm sobre a educao do mdico,
conclui-se que uma parcela significativa dos
mdicos brasileiros formada margem desse
sistema, no estando preparada para liderar ou
pelo menos acompanhar e absorver as inovaes no setor de sade, que so altamente vinculadas ao desenvolvimento cientfico. Neste
aspecto, a inovao e o progresso cientfico e
tecnolgico so extremamente dependentes da
melhora qualitativa do ensino de medicina,
que no pode ser desvinculado da formao
cientfica e gerao de conhecimento. Essa etapa crtica no apenas para a formao dos futuros pesquisdores como tambm como parte
do treinamento do mdico para a compreenso e aplicao de resultados de pesquisas realizadas por outros como para a absoro e utilizao educada dos progressos da medicina
aps a sua formao.
A ps-graduao vincula-se solidamente
pesquisa, pois exige uma massa de orientadores com ttulo de doutor, e a titulao de cada
egresso somente pode ser alcanada pela realizao de um trabalho de pesquisa. Mesmo assim, em muitos programas ocorre uma grande
influncia da formao profissionalizante e especializao mdica, contribuindo para desvilos de seus focos bsicos: a produo de pesquisa e qualificao de pesquisadores. O panorama neste caso tambm misto: revela um conjunto de instituies que esto executando uma
poltica de estmulo pesquisa e de formao
de pesquisadores, enquanto mais da metade
dos cursos de ps-graduao na rea mdica
esto longe de cumprir sua funo central, assumindo, em muitos casos, uma formao profissionalizante. A manuteno de um sistema
de avaliao de desempenho da ps-graduao
firme e consistente por parte da Capes, combinada com uma poltica de restrio aos programas que no satisfazem s exigncias mnimas
e de incentivo queles que procuram atender s
metas de incremento de pesquisa, pode ter um
grande impacto no aumento da eficincia cientfica da rea mdica.

Zago, M. A.

366

la, deve tambm constituir uma prioridade,


mesmo para temas que no so prioritrios pela sua importncia epidemiolgica no pas.

O perfil epidemiolgico
da populao brasileira
O perfil epidemiolgico coloca o pas claramente na categoria que o Global Forum for
Health Research classifica como dupla carga
(<http://www.globalforumhealth.org/>). Em
amplas regies do pas, que incluem os grandes
centros urbanos e a maior parte das regies Sul
e Sudeste, predomina o perfil epidemiolgico
prprio de pases com renda elevada (predomnio de doenas no-transmissveis); no entanto, em outras regies, mas tambm convivendo nos grandes centros urbanos mais desenvolvidos, h contingentes de populaes
com perfil epidemiolgico prprio de pases de
renda baixa, em que as doenas transmissveis,
as condies perinatais e maternas e aquelas
derivadas de desnutrio tm uma posio
proeminente. A complexidade do quadro
maior porque no h uma separao exclusivamente geogrfica dos dois perfis epidemiolgicos, mas as populaes afetadas pelos dois padres tm uma distribuio complexa, que ao
mesmo tempo determinada pela geografia e
vinculada ao perfil socioeconmico. Finalmente, os agravos sade derivados do terceiro
perfil epidemiolgico afetam indiferentemente
os dois grupos anteriores: alcoolismo, adio a
drogas, violncia urbana e rural, acidentes e
poluio. De um modo geral, a avaliao com
base nas causas de mortalidade mostra um perfil em que predominam as doenas crnico-degenerativas e no-transmissveis, o que representa uma sensvel mudana em relao s dcadas anteriores (Tabela 1).
As doenas do aparelho circulatrio representam a principal causa de bitos no pas (32%)
e em todas as regies, seguidas pelas causas externas (15%), neoplasias (15%) e doenas do
aparelho respiratrio (11%). Entre 1980 e 1999,
observaram-se aumento na proporo destas
causas e diminuio das doenas infecciosas e
parasitrias de 9% para 6% e das afeces
originadas no perodo perinatal de 7% para
5% (<http://portal.saude.gov.br/saude/>).
Essa modificao do perfil epidemiolgico
da populao brasileira tem vrias causas, entre elas o impressionante aumento da proporo de idosos. O desenvolvimento social e eco-

Tabela 1
Principais causas de morte no Brasil, em 1999.
Grupo de doenas
Cardiocirculatrias
Causas externas
Neoplasias
Doenas respiratrias
Doenas infecto-parasitrias
Outras causas

Porcentagem do total
32,3 %
14,7 %
14,5 %
11,2 %
5,8 %
21,5 %

Fonte: Ministrio da Sade

nmico, a melhora do saneamento bsico, da


alimentao e da educao, associados evoluo da medicina, tm elevado acentuadamente
a expectativa mdia de vida. No Brasil, a expectativa de vida ao nascer sofreu um incremento
significativo, saltando de 33,7 anos em 1900
para 63,5 anos em 1980 (Ramos LR et al. 1987),
ao qual se associa um aumento, na populao
geral, do nmero de pessoas com mais de 80
anos, constituindo a denominada quarta idade. De 1900 a 2025 a populao brasileira ter
sido multiplicada por cinco e o segmento de
pessoas com mais de 60 anos ter o seu nmero multiplicado por 15, fazendo com que o
Brasil passe de 16o (em 1950) para o 6o lugar
mundial (em 2025) em nmero absoluto de
pessoas com 60 anos ou mais, quando um em
cada sete brasileiros far parte do contingente
idoso da populao e teremos uma expectativa
de vida ao nascer de aproximadamente 73 anos.
Desnecessrio enfatizar que esta impressionante e rpida mudana do perfil populacional
no s tende a aumentar a importncia das
doenas cardiovasculares, pulmonares e neoplsicas como causa de mortalidade e morbidade da populao, mas traz para o topo da lista de prioridades questes prprias dos idosos,
como a convivncia com deficincias, diabete,
osteoporose e fraturas, Alzheimer e demncias.
Como conseqncia, o padro de doenas que
provocam internaes e morte nos idosos distingue-se daquele observado na populao geral (tabela 2).
Embora no apaream nas tabelas de mortalidade, as doenas mentais ocupam um lugar
muito importante pela sua morbidade e prejuzo econmico e repercusso social. Os distrbios mais relevantes nesta categoria incluem
ansiedade, depresso e dependncia do lcool.

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Grupo de doenas
Doenas do aparelho respiratrio
Doenas do aparelho circulatrio
Doenas do aparelho digestivo
Doenas do aparelho geniturinrio
Doenas infecciosas e parasitrias
Neoplasias
Leses e envenenamentos
Transtornos mentais
Demais causas

Internaes

Mortalidade

21,42%
28,76%
9,95%
6,05%
5,80%
4,43%
4,16%
2,05%
17,34%

15,45%
45,51%

3,54%
16,57%
3,20%
15,73%

Fonte: Datasus.

Grandes temas de pesquisa clnica


Consoante o exposto, alguns temas devem necessariamente fazer parte de uma agenda de
prioridades para as pesquisas em medicina clnica no Brasil. Esta no uma lista clssica de
prioridades para pesquisa que alguns organismos ou grupos desastradamente procuram elaborar. Essas listagens padecem de dois defeitos: a) para serem amplas e inclusivas resultam
muitas vezes em enumeraes infindveis que
incluem tudo ou quase tudo, perdendo, pois,
qualquer sentido prtico; ou b) enumeram algumas doenas ou condies segundo a viso
de um alguns, criando mal-estar pela no-incluso deste ou daquele tema.
Acredito que a) o perfil epidemiolgico da
populao brasileira, b) as projees de evoluo demogrfica, c) a necessidade do desenvolvimento da indstria farmacutica e biotecnolgica no pas projetam um cenrio de temas
que obrigatoriamente se consolidaro, sem necessidade de dirigismo.
Cncer
O cncer constitui a terceira causa de morte
no pas, e a tendncia aumentar sua relevncia
medida que aumenta a expectativa de vida da
populao e h uma reduo de mortalidade
por doenas transmissveis. Para o ano de 2001
projetou-se a ocorrncia de cerca de 305.330 casos novos de cncer no pas e cerca de 117.500
mortes causadas pelas diferentes formas da
doena, predominando os cnceres do sistema
respiratrio, estmago, mama, prstata e coloretal (Instituto Nacional do Cncer, 2001).

A importncia crescente deste grupo de doenas no tem sido acompanhada de aumento


proporcional do esforo de investigao e de investimentos para pesquisa, apesar de ter ocorrido um sensvel progresso nos ltimos anos,
revelado por:
Aumento da competncia profissional mdica para diagnstico e tratamento de cncer,
concentrada ainda em alguns hospitais e centros
universitrios, embora haja uma tendncia a se
difundirem. Esta proficincia envolve principalmente a rea cirrgica, a manipulao de quimioterpicos e suporte ao paciente com cncer
e imunodeprimido. Os mtodos diagnsticos
mais precisos e invasivos so ainda de uso restrito, pela carncia de pessoal treinado e pelos altos
custos envolvidos, assim como abordagens especiais de tratamento. Por exemplo, ainda h um
nmero restrito de centros no pas que realizam
rotineiramente o transplante alognico de medula ssea, uma forma bem-estabelecida de tratamento de neoplasias hematolgicas.
Aumento dos artigos e dos projetos de pesquisa na rea de oncologia, incluindo numerosos projetos que tratam de aspectos bsicos,
moleculares ou de aplicao de conhecimentos
bsicos rea clnica, e no apenas testes de
medicamentos. Um expressivo esforo recente
de pesquisa em cncer no pas envolveu uma
iniciativa conjunta (ao provocada e no de
demanda) da Fapesp e do Ludwig Institute for
Cancer Research, e representa um excelente
exemplo da associao da pesquisa mdica com
pesquisa bsica para gerao de conhecimento
genuinamente nacional em questes especficas (Bonalume Neto, 1999; Souza et al., 2000;
Dias Neto et al., 2000).

Cincia & Sade Coletiva, 9(2):363-374, 2004

Tabela 2
A morbidade hospitalar (% do total de internaes) e mortalidade proporcional (% dos bitos devidos
quela causa) por grupos de doenas, na faixa etria superior aos 60 anos, no ano de 1999.

Zago, M. A.

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Estabelecimento e modernizao de hospitais e institutos dedicados ao tratamento e estudo do cncer.


Uma agenda incompleta de tpicos que devem focalizar a ateno da pesquisa de cncer
no pas nos prximos anos inclui: a) variaes
da expresso gnica em tumores, relao de alteraes gnicas especficas com a suscetibilidade doena, sua gnese, evoluo e resposta
teraputica; b) associao de mecanismos celulares e variaes histopatolgicas com a evoluo e resposta ao tratamento; c) desenvolvimento de novas abordagens teraputicas com
base nos conhecimentos de biologia celular e
molecular; d) identificao de fatores de risco e
fatores ambientais associados aos diversos cnceres e propostas de estratgias de preveno;
e) estabelecimento e manuteno de registros
de base populacional; f ) desenvolvimento e
aperfeioamento de estratgias de tratamentos quimioterpicos, radioterpicos, com agentes biolgicos ou transplantes, em especial por
meio de testes clnicos em grupos de colaborao; g) desenvolvimento de estratgias de tratamento para reduzir as mutilaes, e de abordagens educativas e de apoio para recuperao
dos pacientes; h) fatores determinantes de qualidade de vida, e manuteno da autonomia e
capacidade funcional.
Geriatria e gerontologia
A identificao de prioridade deve levar em
conta o peso dos diferentes problemas de sade
entre idosos e a situao atual da pesquisa em
geriatria no pas. Os informes epidemiolgicos
do SUS apontam as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias e as doenas do aparelho
respiratrio como as principais causas de bito
e de hospitalizao aps os 60 anos de idade.
A elevada freqncia de doenas crnicodegenerativas em idosos aumenta o uso de recursos hospitalares. O aumento da utilizao
de recursos de sade hospitalares e ambulatoriais, com implicaes econmicas srias e evidentes (j demonstradas em outros pases), eleva o envelhecimento populacional condio
de grave problema de sade pblica. A abordagem correta desses pacientes s pode ser atingida pelo treinamento adequado de profissionais da rea de sade, e pelo estmulo pesquisa em temas relacionados com o envelhecimento, desde a compreenso de suas bases biolgicas e moleculares (como as demncias, as alteraes do metabolismo energtico, protico e

sseo em idosos, e o cncer), como de temas diretamente relacionados com a assistncia sade, a manuteno da qualidade de vida, da autonomia e de funes da vida diria.
As doenas neurodegenerativas, incluindo
a doena de Alzheimer e outras demncias,
apesar de no sobressarem nas estatsticas de
internaes hospitalares, tm prevalncia importante nesta faixa etria, estimada de 5% aos
65 anos e duplicada a cada cinco anos, aps essa idade. A pesquisa de sade deve ainda focalizar as grandes sndromes geritricas como: incontinncia urinria, quedas, iatrogenia, instabilidade homeosttica, estado confusional agudo, e alteraes metablicas como diabete, desnutrio e osteoporose.
A expanso e a consolidao da pesquisa
em geriatria no pas depender de desenvolvimento de duas vertentes: a) ensino e treinamento, em todos os nveis, como a incluso da
geriatria nos currculos de medicina, expanso
da residncia mdica e dos programas de psgraduao; b) ao positiva dos rgos financiadores no sentido de estimular a pesquisa em
geriatria e gerontologia, em especial a pesquisa
fundamental e aquele que pode dar resultados
prticos para a ateno sade do idoso.
Nessa perspectiva, podem ser apontados alguns tpicos especiais de pesquisa para o desenvolvimento da gerontologia no pas: a) mecanismos biomoleculares do envelhecimento,
em especial sua compreenso do ponto de vista
de biologia celular, molecular e bioqumico; b)
metabolismo energtico, protico e sseo em
idosos; c) biologia molecular, bioqumica e fisiologia das demncias; d) estudos em doenas
cardiovasculares, especialmente aqueles relacionados com a aterosclerose, a insuficincia
do miocrdio e a hipertenso; e) bases moleculares e tratamento do cncer; f) ndices e fatores determinantes de qualidade de vida; g) manuteno da autonomia e capacidade funcional; h) instrumentos e escalas de avaliao cognitiva, funcional, do humor e de outras esferas.
Sade mental
A prevalncia aproximada de transtornos
mentais da populao adulta no Brasil da ordem de 30% no perodo de um ano enquanto
que cerca de 20% da populao adulta demanda algum tipo de ateno em sade mental num
perodo de 12 meses (Almeida-Filho N et al.,
1992; 1997). Entre as mulheres so mais comuns os transtornos de ansiedade (9,0%), trans-

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em hospitais psiquitricos, que pode no ser o


melhor local de tratamento dessa populao.
H uma carncia de estudos de custo efetividade para comparar o tratamento hospitalar tradicional com o custo do tratamento em unidades de desintoxicao breve nos hospitais gerais. Como resultado, tanto as pesquisas das bases biolgicas como as relacionadas com o cuidado do dependente devem ser estimuladas.
A mudana de perfil demogrfico, com predomnio da populao urbana em relao rural, pode estar associada ao excesso de transtornos psiquitricos menores (principalmente estados de ansiedade). Esta mudana migratria
resultou na acentuao de condies habitacionais precrias, dificuldade de insero ocupacional, falta de lazer, e a violncia decorrente da
desigualdade social, e recomenda o desenvolvimento ou intensificao de pesquisas relacionadas sade mental em reas urbanas carentes. Paralelamente, o aumento da longevidade e
reduo das taxas de fertilidade resulta no incremento dos transtornos mentais da terceira
idade (depresso e estados demenciais entre
outros).
Doenas cardiovasculares
Representam a primeira causa de morte em
todas as regies do pas, essencialmente em virtude de dois componentes, a hipertenso arterial e suas conseqncias e a aterosclerose em
suas vrias formas. A escassez de dados prprios relacionados a fatores de risco e fatores
prognsticos, a grande diversidade regional
que se reflete em hbitos alimentares, estilos de
vida e padres de assistncia mdica, e uma
grande diversidade de contribuies tnicas so
alguns dos elementos que tornam mais complexas as pesquisas nesta rea em nosso pas.
Algumas reas, indicadas a seguir, so de interesse especial em cardiologia no Brasil, em
vista da alta incidncia de casos, de sua gravidade quanto a morbi-mortalidade e dos custos
que acarretam.
Aterosclerose: compreendendo as formas
coronria, cerebral e vascular perifrica. Alguns
tpicos podem ser citados especificamente: a)
fatores de risco tradicionais e novos (homocistena, HDL baixo, sndrome plurimetablica);
b) mecanismos de instabilizao de placas; c)
deteco no-invasiva da doena; d) viabilidade miocrdica; e) marcadores genticos de aterosclerose; f ) preditores evolutivos quanto s
vrias formas de apresentao da doena; g) in-

Cincia & Sade Coletiva, 9(2):363-374, 2004

tornos somatoformes (3,0%) e transtornos depressivos (2,6%), enquanto que na populao


masculina a dependncia ao lcool aparece como o problema mais importante (8%), seguindo-se os transtornos de ansiedade (4,3%) (Mari, 1987). Os transtornos psiquitricos na comunidade so mais freqentes na populao
feminina, aumentam com a idade e apontam
para um excesso no estrato de baixa renda (Mari, 1992).
Tomando-se como base o clculo de YLDs
(Years Lost for Disabilities), que estima o perodo que um determinado indivduo vive com
uma determinada incapacitao, chega-se ao
diagnstico da magnitude do efeito que os
transtornos mentais exercem na sade geral da
populao. Entre as dez condies de maior incapacidade no mundo todo (estimadas pelos
YLDs), cinco so devidas a transtornos mentais: depresso, dependncia ao lcool, esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar e transtorno
obsessivo compulsivo (Murray & Lopez, 1996).
O aumento da longevidade e a melhora dos indicadores de sade, das ltimas dcadas, colocaram os transtornos mentais entre as cinco
condies mais importantes de sade pblica
no Brasil (levando-se em conta os custos diretos e aposentadorias por invalidez), aproximando-os do cncer, das doenas cardiovasculares e das doenas infectocontagiosas.
A pesquisa nesta rea sofreu uma forte influncia do aprimoramento do processo de avaliao da Capes, que reforou sua importncia
no contexto dos cursos de ps-graduao (Mari & Zago, 2002). Houve um crescimento importante na produo de artigos cientficos nos
ltimos anos, mas que ainda no acompanhou
o crescimento de outras reas da sade. Este
aprimoramento da avaliao dos programas de
ps-graduao deveu-se principalmente aceitao da relevncia da produo intelectual,
aferida pela qualidade dos veculos cientficos,
como elemento central de julgamento, desestimulando orientadores que no apresentavam
familiaridade com o mtodo cientfico e produziam predominantemente livros e artigos
em revistas locais no arbitradas por especialistas externos.
A dependncia ao lcool surge como a condio mais importante de sade mental no Brasil. Cerca de 8% da populao adulta masculina necessita de algum cuidado mdico face ao
uso nocivo de lcool, no perodo de um ano,
sendo o lcool responsvel por aproximadamente 40%-50% dos casos novos internados

Zago, M. A.

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fluncia de dietas, ao de plantas tropicais atravs de flavonides; h) disfuno endotelial.


Hipertenso arterial: doena complexa, multifatorial, que resulta do desequilbrio de mltiplos sistemas, cada um deles como uma regulao complexa, conseqncia da interao de
genes e fatores ambientais. Conhecer cada um
dos componentes de cada sistema, identificar
os genes, conhecer a sua regulao, estabelecer
a correlao entre marcadores genticos e funcionais, e no menos importante, estudar a importncia relativa de cada um dos sistemas e
saber como eles funcionam integradamente,
o grande campo de pesquisa para as prximas
dcadas na rea da hipertenso e das doenas
cardiovasculares. Alguns tpicos poderiam ser
citados: a) mapeamento dos genes da hipertenso; b) aspectos moleculares da regulao do
sistema renina-angiotensina; c) anlise do componente neurognico; d) anlise do sistema
xido ntrico/endotlio; e) papel e formato do
treinamento fsico.
Arritmias: vias finais comuns que levam
morte em vrias situaes clnicas, como insuficincia coronria e insuficincia cardaca congestiva, na qual as mortes sbitas, por arritmias, representam aproximadamente 35% da
mortalidade. Arritmias supraventriculares e
ventriculares representam grande nmero de
casos e implicam enormes custos para diagnstico e tratamentos. Esses tratamentos necessitam de anlise quanto eficincia e custos. Tpicos gerais de interesse incluem: a) mecanismos fisiopatolgicos; b) drogas; c) desfibriladores; d) marca-passos; e) ablao; f) estudo da
fisiopatologia de arritmias em doena de Chagas e outras cardiomiopatias, e insuficincia
coronria; g) novas tcnicas para tratamento
de arritmias de alto risco: comparao entre
drogas, ablao e desfibriladores.
Doenas infecciosas e condies
prevalentes na infncia
A despeito do reconhecido progresso da situao de sade do pas, que se expressa, entre
outros indicadores, pela queda na mortalidade
infantil e pelo controle das principais doenas
imunoprevinveis, o quadro epidemiolgico
brasileiro ainda comporta endemias importantes: dengue, malria, esquistossomose, doena
de Chagas, filariose, hansenase, tuberculose,
HPV e hepatites virais, entre outras. Ele est includo nos chamados pases endmicos para
doenas tropicais pela Organizao Mundial

de Sade (Buss, 2002). A dengue, por exemplo,


representa a mais importante arbovirose do
mundo e entre as doenas re-emergentes a
que constitui o mais importante problema de
sade pblica (Tauil, 2002).
Com tendncia constante de queda, a mortalidade infantil atingiu, em 1999, 31,8 bitos
por mil nascidos vivos, com maior participao do componente neonatal (20,1 por mil).
Apesar do declnio em todas as regies, os valores mdios ainda so elevados, sendo maiores
no Nordeste (52,4) e no Norte (33,9). As menores taxas se encontram nos Estados das regies Sul e Sudeste, com destaque para o Rio
Grande do Sul com 15,1 bitos por mil nascidos vivos (<http://portal.saude.gov.br/saude/>).
Estes dados apontam para a importncia crescente da pesquisa relacionada s causas no-infecciosas e nutricionais de mortalidade e morbidade na infncia, entre as quais as doenas
geneticamente determinadas. Destas, a mais
importante a anemia falciforme. Com prevalncia mdia de heterozigotos de cerca de 2%3% na populao geral, a doena monognica mais comum do Brasil (Zago et al., 1983; Zago & Costa, 1985). Embora predomine ainda
entre as afro-descendentes, a miscegenao crescente vai fazendo dela uma doena sem vnculo claro com a etnia. A gravidade da doena,
que produz morte sbita na infncia, numerosas complicaes infecciosas, acidente vascular
cerebral e reduz signficativamente a expectativa de vida, exige programas de atendimento especial e deteco precoce, incluindo o screening
neonatal (Zago, 2001). Alm disso, necessita de
pesquisas focalizadas na evoluo clnica e peculiaridades da doena em nosso ambiente.
A mortalidade proporcional por doena
diarrica aguda e por infeco respiratria aguda, em menores de cinco anos, mostra queda
no perodo 1994-1999, em todas as regies, e
alcanou, em 1999, 5,5% e 6,4%, respectivamente. A proporo de mortes por doena diarrica aguda elevada no Nordeste (10%) e baixa no Sudeste (2,7%) valores altos geralmente esto associados a condies insatisfatrias
de saneamento e de ateno sade da criana.
A mortalidade por infeco respiratria aguda
apresenta menor heterogeneidade entre as regies, com percentuais acima da mdia nacional para o Norte e o Sudeste (cerca de 7%).
Para a maioria das doenas infecciosas so
bem conhecidos a etiologia, os mecanismos de
transmisso e o espectro de manifestaes clnicas. Os principais tpicos de pesquisa, que

371

Biologia molecular e celular


medida que a revoluo causada pela nova
gentica (Weatheral, 1985) transferiu-se das
bancadas da investigao bsica para as aplicaes clnicas, inicialmente no diagnstico e
preveno de doenas monognicas, e a seguir

para as doenas complexas, os mtodos diagnsticos e de investigao baseados na biologia


molecular vo se consolidando e chegam aos
pequenos laboratrios do interior. Dos mtodos relativamente simples de deteco de mutaes no DNA, estamos evoluindo para abordagens que permitem identificar padres diversos de expresso gnica, com aplicaes diagnsticas, preventivas e para intervenes teraputicas.
As abordagens de manipulao, separao e
expanso ex vivo de diferentes clulas progenitoras obtidas de embries de sangue de cordo
umbilical e de adultos tornaram-se uma realidade que promete modificar muitas das prticas mdicas em curto prazo. Muitos so mtodos que esto ainda em fase experimental, mas
a perspectiva de virem a ser tecnologias de ampla aplicao no futuro exige a participao ativa dos pesquisadores brasileiros para evitar
uma exagerada dependncia externa futura
Qual nossa posio neste panorama? Um
conjunto de iniciativas da Fapesp <http://www.
fapesp.br>, do MCT e do CNPq articulou em
curto tempo uma ampla qualificao de pesquisadores e a expanso da infra-estrutura de
mais de uma centena de laboratrios no pas
para a pesquisa em genmica e biologia celular. Recente relatrio de uma comisso de especialistas da Organizao Mundial da Sade reconhece a posio de destaque alcanada pelo
Brasil neste campo (WHO, 2002). O sucesso alcanado por esses programas na rea bsica
(Collins, 2000) est se transferindo para as aplicaes clnicas: a utilizao de mtodos de biologia molecular para diagnstico e preveno
de doenas j rotineira em muitos centros.
Iniciativas em curso envolvem o uso de numerosos marcadores moleculares como fatores de
risco ou de prognstico, avaliao de expresso
gnica em doenas especficas e seu valor diagnstico e prognstico, manipulao de clulas
para tratamento de cncer e transplantes para
regenerao de tecidos destrudos ou constitutivamente anormais, organizao de bancos de
sangue de cordo umbilical, entre outros.
Alguns aspectos da genmica so reconhecidos como importantes para garantir a sade dos pases em desenvolvimento, incluindo
(WHO, 2002): doenas hereditrias da hemoglobina, resistncia inata a doenas infecciosas,
o diagnstico de doenas infecciosas, resistncia a drogas de agentes infecciosos, farmacogenmica e as doenas no-infecciosas, em especial o cncer. As recomendaes para seu de-

Cincia & Sade Coletiva, 9(2):363-374, 2004

podem concorrer para solues prticas, envolvem a identificao de fatores que contribuem
para determinar a gravidade do quadro clnico
e sua evoluo, mtodos diagnsticos mais simples, rpidos e seguros, e novas abordagens teraputicas e de profilaxia. Neste contexto, o desenvolvimento de vacinas constitui um ponto
central, de importncia dupla, pois as vacinas
representam uma das mais eficientes e menos
dispendiosas formas de controle de doenas infecciosas, e em segundo lugar porque existe no
pas competncia para planejamento e produo. De fato, dois centros tm tradio e capacidade instalada para produo de vacinas (Instituto Butant <http://www.butantan.gov.br>,
e a Fundao Oswaldo Cruz por meio de BioManguinhos <http://www.bio.fiocruz.br>), e
numerosas iniciativas de pesquisadores brasileiros inserem-se neste tema, que deve constituir um tpico prioritrio na agenda de pesquisa em sade.
Duas outras questes vm assumindo dimenses bastante significativas: as infeces
em imunodeprimidos e infeces hospitalares.
Em ambos os casos necessitamos adquirir nossa prpria experincia nacional e regional, pois
vrios de seus aspectos, como agentes etiolgicos mais comuns, variaes nas manifestaes
clnicas, suscetibilidade aos antibiticos e quimioterpicos, e hbitos da equipe de sade so
muito dependentes de fatores locais, como variabilidade gentica da populao, condies
de atendimento hospitalar, condies socioeconmicas e culturais, treinamento da equipe
de sade, entre outros. O crescimento da importncia desses temas liga-se aos outros fatores j citados, como crescimento da populao
de idosos, aumento da incidncia de neoplasias, aumento dos tratamentos altamente invasivos em unidades de terapia intensiva e transplantes, e a infeco por HIV e sua conseqente imunodepresso.
Finalmente, um tpico que merece ateno
particular, vinculado s doenas infecciosas, a
resistncia s drogas, em especial da tuberculose e malria.

Zago, M. A.

372

senvolvimento contemplam a colaborao internacional e regional, fortalecimento dos instrumentos de comunicao (entre cientistas e
com a populao) e da bioinformtica.
A consolidao desta rea, transferindo para a clnica as aplicaes da biologia molecular
e celular, indispensvel no apenas para que a
prtica mdica no pas mantenha-se atualizada
e competitiva, mas tambm para permitir as
interaes com o setor produtivo para implantar um parque biotecnolgico nacional. A competncia alcanada pelo pas neste setor deve
servir de base para o desenvolvimento de uma
indstria biotecnolgica de aplicao mdica,
em especial para produo de vacinas e outras
protenas de aplicao mdica (como hormnios e fatores de coagulao).

As relaes entre a indstria


farmacutica e os centros
de pesquisa mdica
Como j apontado, grande parte da pesquisa
mdica e biomdica do pas se faz em cerca de
duas dezenas de instituies quase que exclusivamente pblicas vinculadas a universidades e
em muitos casos a hospitais universitrios. Uma
srie recente de trs artigos na mais prestigiosa
revista mdica americana, The New England
Journal of Medicine (Stelfox et al., 1998; Angell,
2000; Bodenheimer, 2000; Correspondence,
2000) chamou a ateno para um problema de
importncia crescente: as relaes cada vez mais
intranqilas entre as instituies acadmicas e
a indstria farmacutica e de biotecnologia.
Essas relaes, no entanto, precisam ser esclarecidas e normalizadas, pois encontram-se
no centro da questo da pesquisa mdica aplicada. A indstria farmacutica ocupa uma posio insubstituvel no cenrio mdico atual:
ela quem pe disposio de pacientes e mdicos os medicamentos que, em ltima instncia,
consubstanciam a sntese de grande parte da
pesquisa mdica e biolgica. Para assegurar a
eficincia e segurana do produto a indstria
deve promover testes em humanos. Alm de
vencer todas as etapas exigidas pelas agncias
reguladoras (em particular Food and Drug Adminstration FDA, nos Estados Unidos) (Spilker, 2004) a indstria procura ganhar a confiana da classe mdica e sobrepujar os concorrentes, por meio de publicaes em revistas
mdicas e o envolvimento de figuras que tm
visibilidade e podem, pela sua participao no

processo, como autores, conferencistas, participantes de mesas-redondas e cursos de atualizao, ajudar a convencer seus colegas a prescrever aquele medicamento.
Este o ponto em que o interesse da indstria se superpe aos interesses de parcela dos
membros das instituies acadmicas (especialmente mdicos de departamentos clnicos e
cirrgicos, e de hospitais universitrios), que
controlam os servios que dispem de melhores condies de diagnstico e seguimento de
pacientes, e eram participantes privilegiados
do processo de planejamento dos testes. Mais
recentemente esta dependncia da indstria
farmacutica em relao s instituies acadmicas reduziu-se, uma vez que surgiram empresas mdicas especializadas em testar medicamentos, quer no ambiente hospitalar como
na comunidade. Tambm as empresas passaram a contratar especialistas que fazem todo o
planejamento dos testes, restando aos participantes um papel operacional. Este tipo de evoluo afastou ou quase extinguiu as avaliaes
independentes sobre medicamentos, planejadas e conduzidas exclusivamente pelas instituies acadmicas, e assegurou um firme controle da indstria farmacutica sobre esta atividade, na qual aplica anualmente cerca de US$ 6
bilhes, controlando cerca de 70% de todos os
investimentos em testes clnicos de medicamentos (Bodenheimer, 2000).
H substancial evidncia sobre o efeito deletrio que esta interferncia crescente da indstria tem sobre atividades que deveriam ter
um perfil exclusivamente acadmico (Angell,
2000; Bodenheimer, 2000), dos quais o mais
importante a perda de objetividade cientfica
produzindo vis favorvel aos interesses da indstria (Stelfox et al., 1998). As evidncias so
suficientes para sustentar a noo de que os
desvios ocorrem, embora no de uma forma
intencional, sendo as situaes mais graves representadas por conflitos entre pesquisadores e
as companhias (visando impedir a publicao
de resultados desfavorveis), a perda do controle sobre os dados, a edio e a publicao do
trabalho.
Os efeitos sobre instituies universitrias
so igualmente preocupantes: a) utilizao da
capacidade de pesquisa (infra-estrutura e pessoal) da universidade para atender a um interesse comercial; b) reforo do poder dos grupos com capacidade de testar medicamentos,
independentemente de seu desempenho acadmico; c) estmulo, por parte de administrado-

373

clui, por exemplo, apoio a viagens e pr-labore). Recentemente os editores de 12 revistas


mdicas de alta projeo (Davidoff et al., 2001;
Campbell, 2001) decidiram que quando autores
submetem um manuscrito, seja um artigo ou
carta, eles so responsveis por revelar todas as
relaes financeiras e pessoais entre eles e terceiros que possam causar vis ao seu trabalho. Para
evitar ambigidade, os autores devem esclarecer
explicitamente se existem ou se no existem potenciais conflitos de interesse. Os autores devem
revelar os potenciais conflitos de interesse aos
participantes dos estudos, e devem acrescentar
ao manuscrito a informao se de fato fizeram
isso. Nesta mesma linha, h uma tendncia a
incluir nos artigos que contemplam grandes
estudos de teste de medicamentos, informaes
sobre a hierarquia de organizao do trabalho
(como, por exemplo, quem foi o responsvel
pelo planejamento do trial, quem se responsabilizou pela anlise estatstica global, quem redigiu o manuscrito).
Quanto segunda abordagem, h ainda
grande variao, mas muitas das grandes instituies norte-americanas dispem de comisses e instituies (diferente das comisses de
tica mdica ou em pesquisa, que focalizam
principalmente o respeito aos interesses dos
pacientes) que monitoram o envolvimento de
seus docentes e mdicos com a indstria, e fixam diretrizes ticas, de conduta e de vantagens financeiras. Longe de representar um empecilho participao da academia na pesquisa
clnica de interesse da indstria, esta soluo
d-lhe uma caracterstica institucional, removendo o aspecto de interesse pessoal do mdico
ou docente, e garantindo ateno prioritria ao
interesse pblico. Em alguns casos a negociao dos contratos de prestao de servio se faz
diretamente entre as instituies industriais e
acadmicas.
Em resumo, as inter-relaes entre a indstria farmacutica e a comunidade acadmica
so necessrias, podem ser benficas para ambas as partes e atender ao interesse pblico,
desde que respeitados limites ticos e cdigos
de conduta que protejam o processo contra
desvios voluntrios ou involuntrios, estes ltimos muito mais freqentes.

Cincia & Sade Coletiva, 9(2):363-374, 2004

res de universidades e hospitais, dessa nova forma de angariar recursos. Acresce que as companhias pagam de maneira irregular e pouco
expressiva aos pesquisadores acadmicos brasileiros, e estes recursos muito raramente so
controlados pelas instituies e investidos no
seu interesse. Uma conseqncia indesejvel
para ambas as partes a crescente perda de credibilidade da comunidade mdica com relao
aos resultados destas pesquisas ou testes. Muito
tem contribudo para isso a identificao dos
vieses dos resultados de estudos apoiados pela
indstria em comparao com os resultados de
estudos no-subvencionados, e a revelao da
hierarquia organizacional que preside seu planejamento, execuo e divulgao, que inclui o
convite a cientistas eminentes para associarem
seu nome divulgao do trabalho escrito por
ghostwriters contratados pela indstria.
Finalmente h que se considerar um aspecto particular desta relao entre universidade e
indstria no Brasil. O emprego da capacidade
clnica brasileira para testes de medicamentos
no contribuiu para reforar a indstria nacional, divergindo de outras situaes, em que a
universidade tem (ou pode ter) um papel crtico para o desenvolvimento tecnolgico e econmico do pas, reforando a indstria genuinamente nacional.
Certamente as instituies mdicas e universitrias precisam reavaliar suas relaes com
a indstria, no sentido de atender ao interesse
pblico. Consoante afirmam Martin e Kasper
(2000), as escolas e professores de medicina esto
em uma posio difcil: so os guardies dos investimentos pblicos em pesquisa biomdica e ao
mesmo tempo esto na vanguarda dos progressos
cientficos que tm que ser traduzidos em benefcios pblicos pela indstria. A pesquisa em que
novos medicamentos, agentes biolgicos ou equipamentos mdicos so testados em pacientes deve ser conduzida de forma que no exista a possibilidade (ou mesmo a desconfiana) de que o
julgamento do pesquisador seja obscurecido pela
perspectiva de ganho financeiro.
H no momento duas abordagens, complementares entre si, para reduzir os aspectos negativos apontados nesta relao: a revelao detalhada de todos os potenciais conflitos de interesse de cada pesquisador, e os comits institucionais de controle. No primeiro caso, todos
os autores de trabalhos publicados, comunicaes em congressos, conferencistas em eventos
mdicos, deveriam enunciar todas as formas de
vnculos financeiros com a indstria (isto in-

Zago, M. A.

374

Agradecimentos
O presente texto de responsabilidade exclusiva do seu
autor. No entanto, os conceitos e opinies expressas derivam de colaboraes em trabalhos anteriores e discusses com outros pesquisadores, em particular Jair J. Mari, Protsio L. da Luz, Jos R. Carvalheiro, Eduardo Ferriolli, Jlio C. Moriguti e Dimas T. Covas.

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Artigo apresentado em 8/12/2003
Aprovado em 17/2/2004
Verso final apresentada em 2/3/2004

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