PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la disnea y la insuficiencia respiratoria
aguda en Urgencias
R. Andino Ruiz, N. Arevalillo Fernndez, I. Garca Rico y B. Gonzlez de Marcos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Disnea

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la disfuncin del aparato respiratorio que produce una
alteracin en el intercambio gaseoso normal. En la prctica se define como la presencia de una
presin de oxgeno arterial (PaO2) menor de 60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire
ambiente. La disnea aguda es un sntoma subjetivo de falta de aire, de dificultad para respirar o la
sensacin de que no se respira con normalidad. Aunque son conceptos ntimamente relacionados
no son exactamente iguales. El tratamiento de ambas entidades estar encaminado a las diferentes etiologas responsables de los cuadros clnicos, comenzando por una serie de medidas generales para todos los pacientes. En todo momento se valorar el manejo de la va area y la necesidad
de soporte respiratorio avanzado.

- Insuficiencia respiratoria
aguda
- Hipoxemia

Keywords:
- Dyspnea
- Acute respiratory failure
- Hypoxemia

Abstract
Diagnostic protocol and treatment of dyspnea and acute respiratory failure
in Emergency Departments
Acute respiratory failure (ARF) is a dysfunction of the respiratory system that causes a disorder in
normal gas exchange. In practice, it is defined as a partial pressure of arterial oxygen (PaO2) less
than 60 mm Hg, at rest, at sea level and breathing ambient air. Acute dyspnea is a subjective
symptom of shortness of breath, difficulty breathing or the feeling that one is not breathing
normally. Although they are concepts that are intimately related, they are not exactly the same. The
treatment of both conditions is aimed at the various etiologies responsible for the clinical
symptoms, starting with a series of general measures for all patients. At all times, the management
of the airways and the need for advanced respiratory support is assessed.

Introduccin
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la disfuncin del
aparato respiratorio que produce una alteracin en el intercambio gaseoso normal. En la prctica se define como la presencia de una presin de oxgeno arterial (PaO2) menor de
60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente, acompaada o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de
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45 mm Hg)1,2. La disnea aguda es un sntoma subjetivo de falta

de aire, de dificultad para respirar o la sensacin de que no se
respira con normalidad3,4. Aunque son conceptos ntimamente
relacionados, no son exactamente iguales; por ejemplo, podemos presentar IRA sin disnea como en la hipoventilacin por
opiceos o disnea sin IRA como en la crisis de ansiedad. Sin
embargo, como estn ntimamente relacionados plantearemos
su abordaje en el Servicio de Urgencias de manera conjunta.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS

Dentro de las disneas de causa respiratoria, en su gran

mayora se deben a infecciones respiratorias y agudizaciones
de enfermedades crnicas como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) o el asma, y conllevan asociada
una insuficiencia respiratoria en muchos casos.

En la tabla 1 se muestran las causas ms probables de disnea.

Prcticamente todas las causas de IRA estn englobadas dentro de las causas de disnea como hemos visto en la revisin
sobre la insuficiencia respiratoria aguda; sin embargo no todas las de disnea producen IRA.

taquicardia de ms de 120 lpm; frecuencia respiratoria de

ms de 35-40 rpm; empleo de msculos accesorios (tiraje intercostal o supraclavicular, asincrona toracoabdominal); estridor respiratorio; saturacin de O2 inferior al 90 % con
oxigenoterapia; cianosis; pulso paradjico; signos de shock o
de insuficiencia cardiaca izquierda; signos de afectacin del
sistema nervioso central (disminucin del nivel conciencia
con Glasgow menor de 8/15, agitacin psicomotriz); si se
dispone de gasometra: PaO2 menor de 60 mm Hg, PaO2
menor de 50 mm Hg si existe insuficiencia respiratoria crnica y/o pH menor de 7,25.
La presencia de al menos uno de estos signos puede indicar un fracaso ventilatorio inminente y requerir intubacin
orotraqueal.

Actitud inicial

Aproximacin diagnstica

El tratamiento de ambas entidades estar encaminado a las

diferentes etiologas responsables de los cuadros; sin embargo existen una serie de medidas generales para todos los
pacientes que consultan por disnea aguda y/o sospecha de
IRA5-7:
1. Asegurar la permeabilidad de la va area.
2. Tumbar e incorporar al paciente a 45.
3. Medicin de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de O2
mediante pulsioximetra.
4. Oxigenoterapia. Preferiblemente con mascarilla de
efecto Venturi para mantener una saturacin de O2 por encima del 95 %; en enfermos con EPOC o con insuficiencia
respiratoria crnica es suficiente entre el 88-92 %2.
5. Canalizacin de la va venosa perifrica para sueroterapia y administracin de medicacin intravenosa.
6. Identificacin de criterios clnicos de gravedad fundamentales para reconocer a los pacientes que requieren actuacin inmediata y derivacin urgente a un centro hospitalario:

Debido a que la disnea es una percepcin por parte del paciente y puede representar una situacin potencialmente
grave, cuando se asocia a IRA es necesario realizar una historia clnica que nos ayude a establecer un diagnstico diferencial para iniciar el tratamiento ms adecuado de forma
precoz1-7.

Etiologa

TABLA 1

Etiologa de la disnea
Etiologa de la disnea aguda
Origen pulmonar y torcico
Neumona

Origen extrapulmonar
Edema agudo de pulmn cardiognico

Asma

Acidosis metablica

EPOC agudizada

Intoxicacin

Aspiracin

Ansiedad

Derrame pleural

Shock

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica

Atelectasia

Hipoventilacin por enfermedad

neuromuscular

Obstruccin de la va area superior

Fracaso renal agudo o crnico reagudizado

Neumotrax

Hipertiroidismo

Hemorragia pulmonar

Disminucin de fraccin inspirada de O2

Anamnesis
Una vez realizadas las atenciones iniciales y descartados los
signos de gravedad, es importante realizar una historia clnica con una anamnesis lo ms completa posible, incidiendo en
4 puntos que tratamos a continuacin.
Disnea
Hay que valorar el comienzo, la rapidez de la instauracin y
la progresin de la disnea.
Antecedentes
Es necesario preguntar por enfermedades cardiacas y pulmonares previas (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,
EPOC, asma), alergias, tratamientos habituales, factores de
riesgo cardiovascular y de trombosis venosa profunda (TVP),
enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas,
hipertiroidismo o exposiciones laborales.
Clnica acompaante
Como fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, hemoptisis, autoescucha de sibilancias, edemas u oliguria.
Factores desencadenantes
Como traumatismos, exposicin o consumo de txicos, aspiracin o medicacin sedante.

Traumatismo costal
Edema agudo de pulmn (EAP) no
cardiognico (txicos, humos, etc.)
Sndrome de distrs respiratorio del
adulto (SDRA)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Exploracin fsica
A continuacin se debe realizar una exploracin fsica cuidadosa.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Disnea aguda

Tos irritativa
Estridor

Taquipnea
Dolor
pleurtico

Sncope
Dolor
pleurtico
Hemoptisis

Tos
paroxstica
Sibilancias

Tos
Expectoracin
Fiebre
Dolor
pleurtico

Tos
Edemas
Oliguria
DPN

Hiperventilacin
Parestesias

Dolor
torcico
mecnico

Obstruccin
va area
superior

Neumotrax

Tromboembolismo
pulmonar
Infarto
pulmonar

Broncoespasmo

Infeccin
respiratoria
Neumona

ICC
EAP

Crisis de
ansiedad

Traumatismo
torcico

Rx: imagen
radioopaca
Consolidacin
Atelectasia

AP: abolicin
ventilacin

Clnica:
taquipnea,
insuficiencia
respiratoria

AP: sibilancias
Abolicin
ventilacin

AP:
crepitantes,
roncus,
soplo tubrico

Clnica:
taquipnea,
ingurgitacin
yugular

GA: hipocapnia
severa

Clnica:
contusin,
hematomas
costales

Rx: infiltrados

AP:
crepitantes

Rx:
diagnstica

ECG:
sobrecarga
derecha (SI;
QIII; TIII)

GA: hipoxemia
Rx: normal

Rx: normal

ECG: arritmias,
isquemia

Rx: fracturas
costales
Neumotrax
Hemotrax

Rx: infiltrado,
derrame

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la disnea aguda.

AP: auscultacin pulmonar, DPN: disnea paroxstica nocturna; EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; GA: gasometra arterial; ICC: Insuficiencia cardiaca; Rx: radiografa.

1. Se valorar el estado general, la hidratacin y la perfusin,

valorando la existencia de vasoconstriccin, sudoracin, palidez o cianosis. Explorar signos de traumatismo.
2. Nivel de conciencia y exploracin neurolgica bsica.
3. Valoracin de la va area superior y la presencia de
estridor.
4. La mecnica respiratoria, incluyendo frecuencia y uso
de musculatura accesoria.
5. Signos de insuficiencia cardiaca como edemas o ingurgitacin yugular.
6. Auscultacin cardiaca en busca de soplos, arritmias,
extratonos o roce pericrdico.
7. Auscultacin pulmonar con la presencia o no de murmullo vesicular en todos los campos pulmonares y ruidos
sobreaadidos como crepitantes, roncus o sibilancias.
8. Exploracin abdominal bsica.
9. En miembros inferiores valorar la existencia de pulsos,
edemas y signos de TVP.
Basndonos en lo anteriormente mencionado podemos
plantearnos un diagnstico diferencial de la disnea; en medios sanitarios que dispongan de pruebas complementarias
podremos ampliar el estudio (fig. 1).
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Pruebas complementarias
Posteriormente, y si disponemos de ellas, como en las Urgencias hospitalarias, debemos utilizar una serie de pruebas complementarias que nos ayuden a constatar el diagnstico de sospecha y confirmar o no si el paciente presenta IRA (fig. 2)7,8.
Gasometra
Debe realizase de manera basal si es posible, aunque no debe
retrasar el inicio de la oxigenoterapia si es necesario. Es fundamental para el diagnstico de insuficiencia respiratoria.
Pulsioximetra
Es un mtodo no invasivo de medicin de la SatO2 que permite la monitorizacin sencilla y continua de la oxigenacin.
Tiene limitaciones en la intoxicacin por monxido de carbono o cianuro (en los que se forma carboxi o metahemoglobinemia), en hipoperfusin o hipotermia.
Anlisis sanguneos
Nos pueden ayudar a orientar la etiologa de la disnea con
parmetros como la hemoglobina, leucocitosis, proBNP, d-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS

Sospecha de IRA
Gasometra

Rx normal

Rx opacidad difusa

Edema pulmonar cardiognico, SDRA, neumona difusa,

aspiracin de lquidos, inhalacin de txicos, sndrome
hemorragia alveolar, neumonitis, contusin pulmonar,
embolismo graso

Rx opacidad
localizada

Neumona, atelectasia, aspiracin, hemorragia alveolar

localizada, infarto pulmonar, tumores

Rx patologa
extraparenquimatosa

Neumotrax, obesidad mrbida, cifoescoliosis, derrame

pleural masivo o bilateral, fracturas costales

No hipercpnica

IRA

Obstruccin de la va area: EPOC agudizada, bronquiolitis,

broncoespasmo
Shunt anatmico agudo derecha-izquierda: infarto de
miocardio
Microatelectasias o microaspiraciones
Tromboembolismo pulmonar

G (A-a) alterado
(Alt V/Q)

Cualquier causa de IRA no hipercpnica que llegue a

producir fatiga de los msculos respiratorios
Cualquier causa de IRA con patologa pulmonar asociada

Hipercpnica
Depresin del centro respiratorio: frmacos, patologa
del SNC
G (A-a) normal
(hipoventilacin)

Enfermedades neuromusculares
Obstruccin de la va area superior

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria aguda.

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; G (A-a): gradiente alveolo-arterial; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; Rx: radiografa; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; SNC: sistema nervioso central; TCE: traumatismo craneoenceflico.

mero-D, enzimas cardiacas, acido lctico, txicos en orina o

cifras de funcin renal.
Radiografa de trax
Distinguimos 4 patrones pulmonares: pulmones claros, opacidad pulmonar difusa, opacidad pulmonar localizada y patologa extrapulmonar.
Electrocardiograma
Ayuda a valorar si el origen es cardiognico. Debemos buscar
signos de sndrome coronario agudo, arritmias o signos de
sobrecarga derecha sugerente de tromboembolismo pulmonar (TEP) (S1Q3T3).

Tratamiento especfico en la
urgencia
Una vez establecido el diagnstico y las medidas iniciales teraputicas, debemos tratar la causa de la disnea o IRA6,7. Va-

lorar en todo momento el manejo de la va area y la necesidad

de soporte respiratorio avanzado (ver la actualizacin sobre ventilacin mecnica no invasiva e invasiva). De manera resumida se
expone el manejo especfico de diferentes causas de disnea e
IRA.

Obstruccin de la va area
Intentar retirar el cuerpo extrao mediante maniobras manuales,
instrumentacin con pinzas o fibrobroncoscopio.

Neumona e infeccin respiratoria

Se tendr en cuenta su origen (comunitaria, asociada a los cuidados sanitarios o nosocomial), factores de riesgo para inmunosupresin, factores predisponentes del paciente, posible etiologa,
etc. Se utilizarn antibiticos, antivricos, etc. segn los protocolos de cada centro sanitario o de las diferentes sociedades cientficas.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Crisis asmtica

Derrame pleural masivo

Se utilizarn broncodilatadores (beta-agonistas, corticoides y

anticolinrgicos). Es importante valorar el factor desencadenante y, si este fuera infeccioso, iniciar un tratamiento dirigido.

Valorar la toracocentesis evacuadora o la colocacin de un

drenaje torcico.

Hemotrax
Neumotrax

Colocacin de drenaje torcico.

Todo neumotrax que presente IRA precisa la colocacin de

un drenaje pleural.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Se trata especficamente en el protocolo sobre la insuficiencia respiratoria crnica de esta Unidad Temtica.

Tromboembolismo pulmonar
Anticoagulacin mediante heparina fraccionada o no fraccionada, se deber valorar en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica la trombolisis farmacolgica o mecnica.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1.
2.

Hemorragia alveolar
Valorar el inicio de corticoterapia.

3.

4.
5.

Edema agudo de pulmn

Valorar el contexto clnico (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca crnica, disfuncin diastlica o sistlica, arritmias, etc.) e iniciar un tratamiento con diurticos de asa,
morfina, nitratos o aminas vasoactivas en funcin de la situacin hemodinmica.

6.
7.

8.

Carpio C, Romera D, Fernndez-Bujarrabal J. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2010;10(63):4332-8.

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rr

Intoxicacin por frmacos

Utilizar antdotos especficos si es posible (naloxona para
opiceos, flumazenilo para benzodiacepinas).

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