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Articulo original
Resumen
El ectropin o eversin glandular en el crvix, es un proceso normal y fisiolgico, se presenta en un alto porcentaje entre los
14 y 37 aos, mas frecuente en mujeres en edad reproductiva, en las embarazadas, en paciente con uso prolongado de
anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo. Su presencia esta asociada a la presencia de estrgenos, por lo que es raro
observarla en la etapa posterior a la menopausia. Esta eversin es productora de moco y sangrado al tacto. Ya esta bien reconocido
que el epitelio glandular expuesto, tiene una inmunidad celular abatida o disminuida, por lo que presenta una mayor predisposicin a
replicar infecciones por agentes externos como Herpes, Virus del Papiloma Humano (VPH), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH),
Chlamydia y Neisseria entre otros. As mismo, esta exposicin del epitelio glandular junto con los mltiples agentes infectantes de
manera activa, son factores que van a favorecer la historia natural de las lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) y el cncer cervico
uterino. Las pruebas moleculares nos permiten determinar en la actualidad con muy alta sensibilidad a los VPH de alto riesgo para
cncer, esto a travs de pruebas como de reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Otros exmenes de laboratorio que son
innovaciones en la biologa molecular son los utilizados en cultivo para virus, bacterias, parsitos y hongos, a base de sistemas
robotizados con tcnicas de PCR. La colposcopia es un elemento de observacin microscpica de gran apoyo para el diagnostico de
todos los cambios locales normales y anormales que ocurren en el ectocervix, sitio de localizacin ms frecuente de la eversin
glandular y de la sensible zona de transformacin, sitio en donde ocurren todos los cambio inciales que pueden terminar en una lesin
invasora. Esta propuesta de etapificacin ( etapa I, II, III y IV ms cinco grados de severidad: a, b, c, d, e) rene todos los factores de
riesgo antes mencionados, que sumados, nos permitirn determinar y evaluar cada una de las etapas de acuerdo a su severidad,
teniendo la posibilidad de llevar a cabo una planeacin de los diferentes tipos de tratamiento conservadores, todos estos de mnima
invasin, como son la crioterapia de oxido nitroso, el rayo LASER de bixido carbono, la radioesferolisis con radiofrecuencia de bajo
poder y la utilizacin de micro-ondas a travs de una sonda de contacto, todos ellos con resultados satisfactorios.
Palabras clave: ectropin, virus del papiloma, inmunosupresin, cncer.
Summary
Ectropion or glandular eversion of the cervix is a normal physiological process occurs in a high percentage between 14 and 37
years old, more common in women of reproductive age, pregnant women, in patients with prolonged use of contraceptives and therapy
hormonal replacement. Its presence is associated with the presence of estrogen, so that is rare to observe it in the post-menopause.
This eversion is producing mucus and bleeding on touch. Already well recognized that the glandular epithelium exposed, has a
depressed cellular immunity or decreased, so has a greater predisposition to infections replicate external agents such as Herpes,
INTRODUCCIN
El ectropin se define como la eversin del
epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix,
presentndose generalmente como una alteracin
que rodea el orificio cervical externo. La eversin
del epitelio cilndrico se caracteriza por ser ms
pronunciada en los bordes anterior y posterior del
exocrvix y menor en sus porciones laterales. Es
un proceso normal y fisiolgico. Generalmente en
el ectropin observamos el desplazamiento de
toda la mucosa, con inclusin de las criptas y el
estroma subyacente. (1) La prevalencia del
ectropin cervical en edad reproductiva es variable,
con un mayor porcentaje entre los 14 y 37 aos. Es
raro en pacientes postmenopusicas, esto como
resultado de la disminucin de los niveles
estrogenicos y secundariamentela atrofia e
inversin del crvix. La presencia de ectropin es
influenciada por los estrgenos, siendo frecuente
despus de la menarca, en embarazadas y en
pacientes con tratamiento hormonal combinado. (2,
3,4) La manifestacin clnica de la ectopia, sobre
todo cuando es extensa, es la presencia de
leucorrea mucosa que aumenta a la mitad del ciclo
con el aumento de estrgenos y la ovulacin. Esto
es debido a la hipersecrecin del epitelio ectpico
produciendo aumento del moco. Los sntomas
comnmente presentes en el ectropin son:
sangrado poscoital y por contacto. (3,4) Se ha
documentado que el epitelio columnar expuesto,
tiene una respuesta de inmunidad celular menor,
en comparacin con el epitelio escamoso.
Mostrando por esto una mayor predispocin de las
pacientes con ectropin a enfermedades como
HIVy la infeccin por el virus del papiloma humano.
(3,4) El principal origen del ectropin cervical es
infeccioso as como factores mecnicos y
congnitos; alrededor del 50% de las mujeres con
leucorrea crnica presentan dicha alteracin. (2, 3,4)
Candidiasis
Es una vaginitis causada casi siempre por
Candida albicans, que puede encontrarse en
vagina de pacientes asintomticas. Es ms
frecuente en los climas clidos y en pacientes
obesas. Adems, la inmunodepresin, la Diabetes
Mellitus, el embarazo y el uso reciente de
antibiticos de amplio espectro predisponen a la
infeccin. Se puede transmitir por va sexual y
muchos estudios han reportado una asociacin
entre la candidasis y sexo orogenital. Algunos de
los sntomas de candidasis son prurito, dolor y
edema. A menudo se acompaan de eritema y
edema vulvar con excoriaciones. (9,10)
Tricomoniasis
Esta infeccin es una enfermedad de
transmisin sexual muy frecuente. Se diagnostica
principalmente en mujeres, la mayora de los
hombres permanecen asintomticos. Sin embargo,
hasta 70% de las parejas masculinas de mujeres
con tricomoniasis vaginal alberga tricomonas en
vas urinarias. Este parsito, tiene cierta
predileccin por el epitelio escamoso y las lesiones
facilitan el acceso a otros microorganismos que se
transmiten por va sexual. (9) La tricomoniasis se
diagnostica actualmente por medio de pruebas de
biologa molecular con alta sensibilidad. (9, 10, 11,14)
Neisseria gonorrhoeae
Esta afeccin a menudo es asintomtica. Los
factores de riesgo de las portadoras son la
presencia de otras enfermedades de transmisin
sexual, antecedentes de infeccin gonoccica,
parejas sexuales nuevas o mltiples, falta de uso
de condn, uso de drogas y el sexo comercial. La
gonorrea sintomtica se manifiesta como cervicitis
o vaginitis, se acompaa de secrecin vaginal
abundante, inodora no irritante, y de color blanco o
amarillento. Neisseria gonorrhoeae invade las
clulas del epitelio cilndrico y de transicin,
tornndose intracelular. Por esta razn, el epitelio
vaginal no se infecta. Para identificar al gonococo
tambin las pruebas moleculares son ideales para
confirmacin del diagnostico y la muestra
adecuada debe de provenir del endocrvix. (9,
10,11)
Chlamydia trachomatis.
Este microorganismo es la segunda causa
ms frecuente de enfermedades de transmisin
sexual en Estados Unidos y predomina en mujeres
menores de 25 aos. Muchas mujeres se
encuentran asintomticas.Este parsito intracelular
obligado depende de clulas del hospedero para
su supervivencia. Provoca infeccin del epitelio
cilndrico y los sntomas reflejan la infeccin
glandular
endocervical,
con
secrecin
mucopurulenta o secreciones endocervicales; el
tejido endocervical se encuentra edematoso e
hipermico.La inspeccin microscpica de las
secreciones preparadas con solucin salina revela
20 o ms leucocitos por campo. (9, 10, 15)
Por lo tanto podemos comentar que las
infecciones ms comunes son causadas por
Candida sp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas
vaginalis y Chlamydia trachomatis, cuya frecuencia
varan entre las mujeres no embarazadas de 7 a
20,5%, del 2 al 58%, de 9 a 12% y el 8% a 40
respectivamente. (10,11) Estos microorganismos
patgenos son capaces de producir cambios
inflamatorios en los tejidos del cuello uterino y la
vagina, adems de la regin vulvar y anal. La
mucosa cervical y vaginal responde a la infeccin
con una reaccin inflamatoria que se caracteriza
por dao a las clulas superficiales. Este dao
conduce a la descamacin y ulceracin, que causa
una reduccin del espesor epitelial debido a la
prdida de clulas de la capa superficial y de parte
de la capa intermedia. En las capas ms
profundas, las clulas sufren tumefaccin con
infiltracin de neutrfilos en el espacio intercelular.
La superficie del epitelio esta cubierta por
desechos celulares y secreciones inflamatorias
mucopurulentas. Existe congestin del tejido
conjuntivo subyacente con dilatacin de los vasos
superficiales y papilas estrmicas hipertrficas y
dilatadas. (10,11, 15,16)
Herpes virus.
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa
genital ms frecuente y es una infeccin vrica
crnica. El virus penetra en las terminaciones
nerviosas sensitivas y se transporta por va axonal
retrgrada hasta el ganglio de la raz dorsal, donde
permanece latente por el resto de la vida. Se
supone que ciertos mecanismos inmunitarios
regulan la latencia y la reactivacin. (9) Existen dos
tipos de virus del herpes simple, HSV-1 y HSV-2.
El HSV-1 es la causa ms frecuente de las
lesiones orales. El HSV-2 es ms tpico de las
lesiones genitales, aunque ambos pueden causar
herpes genital. Se calcula que el 26% de las
mujeres estadounidenses de 12 aos y ms, ha
padecido alguna infeccin por HSV-2 y 40% son
seropostivos para HSV-1. (9) El periodo de
incubacin es de una semana. Hasta 90% de las
personas asintomticas con infeccin inicial
manifestar otro episodio en el primer ao.Las
lesiones vesiculares iniciales se acompaan de
dolor urente e intenso y sntomas urinarios como
polaquiuria, disuria o ambas, cuando las lesiones
se encuentran en vulva. El virus infecta a las
PROPUESTA
La historia natural del cncer
cervico
uterino, tiene en la persistencia de la infeccin, en
los factores de riesgo junto con el sistema
inmunolgico de la mujer, la base de la promocin
de las lesiones que progresan localmente hacia el
cncer cervico uterino y sus etapas precursoras.
Para esta propuesta se llev a cabo un consenso
con el propsito de determinar cules son estos
factores de riesgo promotores que hacen de la
eversin del epitelio cilndrico endocervical un
precedente indudable de mltiples alteraciones
que pueden generar una enfermedad extrema,
difcil de tratar oportunamente,llegando a los
siguientesacuerdos en relacin a los factores de
riesgo ms importantes. En el proceso utilizado
para determinar si la eversin glandular como
factor riesgo intervino para la progresin a una
infeccin local o hacia una enfermedad preinvasora
junto con la validacin de la colposcopa, la
positividad dela prueba de PCR para virus dealto
Eversin total
menor a 1 cm
Eversin total de
1.1 a 2cm
Eversin total de
2.1 a 3cm
Eversin total
mayor de 3 cm
Ectocervix, borde
anterior, posterior
o ambos
Etapa I
Ectocervix, borde
anterior, posterior
o ambos
Ectocervix,
borde
anterior, posterior o
ambos
Ectocervix, borde
anterior, posterior
o ambos
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Inflamacin
leve*
(*Colposcopia)
+Cultivo
positivo.
Inflamacin
moderada.*
(*Colposcopia)
Cultivo positivo.
Inflamacin severa
*
(*Colposcopia)
Cultivo positivo +
VPH/ ARpositivo.
Inflamacin severa*
(*Colposcopia)
Cultivo positivo +
VPHAR positivo +
Diagnostico
de
inmunosupresin.
Eversin
Etapa I
Eversin
Etapa II
Eversin
Etapa III
Eversin
Etapa IV
Ia
Ib
Ic
Id
Ie
Eversin Etapa II
II a
II b
II c
II d
II e
III a
III b
III c
III d
III e*
Eversin Etapa IV
IV a
IV b
IV c
IV d
IV e*
Hallazgoscolposcpicos (exploracin
por
colposcopa): procedimiento mediante el cual se
toma una serie de imgenes detalladas de los
epitelios, mucosa y piel del tracto genital. Las
imgenes son recreadas por un colposcopio
binocular, tridimensionalque esta conectado aun
sistema de video y de recoleccin de imgenes.
Sonda de
Esferolisis
Laser
Microondas
(Radiofrecuencia)
Vaporizacin
Etapa I*
Si
Si
Si
No
Etapa II*
Si
Si
Si
No
Etapa III*
Si
Si
Si
Si
Etapa IV*
Si
Si
Si
Si
(*Nunca escisin)
DISCUSIN
CONCLUSIN
Los tratamientos actuales de mnima
invasin para la eversin glandular y la neoplasia
intraepitelial cervical en su etapa de bajo riesgo,
son las etapas clnicas mas recomendable para
llevar a cabo un procedimiento ambulatorio, el cual
se puede llevar a cabo en un consultorio medico
bien equipado, con todas las medidas
de
seguridad y con personal medico capacitado. Toda
esta logstica tiene como consecuencia una baja
morbilidad y una respuesta al tratamiento oportuno
con un ndice de curacin alto en porcentaje. (Tabla
4.)
BIBLIOGRAFA
1.
hallazgos
microbiolgicos,
Universidad Federal de Cear.
4.
2014,
6.
7.
8.
Mayo
10