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MDULO 1

Fundamentos de la
enfermedad celaca, parte I

Indice de contenidos

Definicin

Etiologa y patognesis

Sintomatologa y formas de
la enfermedad celaca

Prevalencia

Resumen de conceptos
clave

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Definicin
Contenido del captulo:

Definicin de enfermedad celaca

El gluten: Qu es?

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Definicin de enfermedad celaca

koiliakos (del griego): que tiene molestias con la digestin


(segn Aretaeus de Capadocia) .
Sinnimos de uso menos frecuente: enteropata sensible
al gluten o espre celaco .
La enfermedad celaca es una enteropata inflamatoria
crnica, asociada a un componente gentico, cuyos
sntomas desencadena el gluten, una protena presente en
el trigo, la cebada y el centeno, entre otros cereales.
Provoca alteraciones histopatolgicas caractersticas en el
intestino delgado, que pueden causar la aparicin de un
sndrome de absorcin deficiente de los nutrientes.
Sin embargo, las consecuencias son absolutamente
reversibles si se sigue una dieta estricta sin gluten.
Estudio de ESPGHAN

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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El gluten: Qu es?

El gluten es la protena de conservacin ms importante


que contienen el trigo, la cebada y el centeno, entre otros
cereales.
Es una protena aglutinante (del latn gluten, "masa
compacta"), que presenta diversas propiedades i
relevantes para la tecnologa de los alimentos.
El gluten es soluble en alcohol y se puede dividir en
prolaminas y glutelinas.
Las prolaminas del trigo se denominan gliadinas, mientras
que las glutelinas reciben el nombre de gluteninas.
Tanto la fraccin de la gliadina como la fraccin de la
glutenina conllevan efectos perjudiciales y provocan
alteraciones en las mucosas.

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El gluten: Qu es?
GLUTEN

Prolaminas

Glutelinas

solubles en alcohol

no solubles en alcohol

Trigo

Gliadina

Trigo

Glutenina

Cebada

Hordena

Cebada

Hordenina

Centeno

Secalina

Centeno

Secalinina

Rico en Glutelinas (> 40%) y Prolaminas (> 20%)

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Puntos clave para la consulta

Cuando hablamos de enfermedad celaca, estamos


haciendo referencia a una reaccin del sistema inmunitario
ante la presencia de gluten/gliadina con alteraciones
histolgicas en el intestino delgado que pueden provocar
deficiencias en la absorcin de nutrientes. Siguiendo una
alimentacin estricta sin gluten, estos problemas son
mayoritariamente reversibles.
El gluten se considera tambin una protena aglutinante.
Se puede descomponer en prolaminas solubles en alcohol
y glutelinas insolubles en alcohol. Las prolaminas del trigo
se denominan gliadinas.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Etiologa y patognesis
Contenido del captulo:

Factores exgenos

Predisposicin gentica

Inmunologa de la enfermedad celaca

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Etiologa y patognesis

La patognesis de la enfermedad celaca se puede


contemplar desde tres ngulos distintos:
1. Factores exgenos
2. Predisposicin gentica
3. Inmunologa de la enfermedad celaca

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Factores exgenos: Gluten

Las siguientes variedades de cereales contienen gluten:

Trigo

Escanda
comn

Triticale

Kamut

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Cebada

Espelta

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Centeno

Avena

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La avena, un caso especial

La inclusin o no de la avena en la dieta sin gluten es


materia de discusin.
Distintos estudios clnicos afirman que la avena sin
contaminar es aceptada por la mayora de los adultos
celacos.
Las cantidades ingeridas no deberan superar los 50 g
diarios y deberan llevarse a cabo revisiones de control
peridicas.
La avena aporta nutrientes i de alto valor fisiolgico y
nutritivo; adems, puede mejorar el sabor de los productos
y ampliar la gama disponible para los afectados.
Estudio: Can oats be taken in a gluten-free diet? A systematic review
Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2007; 42: 171178

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Factores genticos
Los siguientes factores apuntan a que existe un
condicionamiento gentico:

Gran cantidad de casos (10 %) de enfermedad celaca entre


familiares de primer grado de los afectados
Frecuencia de la enfermedad celaca entre gemelos univitelinos:
80 %
Presencia de HLA-DQ2 (aprox. el 95 %) y HLA-DQ8 (aprox. el
4,5 %) i entre los pacientes con enfermedad celaca
Adems, estos genes tambin estn presente en ms del 25 %
de la poblacin sana
Estos genes son un requisito pero no la nica causa de la
enfermedad. En la patognesis de la enfermedad celaca hay
ms genes involucrados.

Holtmeier, Your Life Professional 2007; Schuppan. Gastroenterology 2000;119:234


Kaukinen. Am J Gastroenterol 2002;97:695
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Inmunologa de la enfermedad celaca

Los daos provocados por el gluten en las mucosas se


deben tanto por una activacin del sistema inmunitario
adaptativo (sobre todo por la activacin de los linfocitos T
por accin de antgenos), como por la activacin del
sistema inmunitario innato.

Otras causas

Existe la posibilidad, de que an tratndose de una


enfermedad supeditada al condicionamiento gentico
innato, no se manifieste hasta la segunda etapa de la vida,
ya en la madurez. Se cree que el agente causante de
dicha manifestacin podra ser una infeccin intestinal.

Kagnoff; Journal of clinical investigation 2007;117


Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Patognesis de la enfermedad celaca I

La digestin del gluten en el tracto gastrointestinal superior


origina fragmentos de pptidos de gliadina.
Son capaces de atravesar la mucosa del intestino delgado y
penetrar en los tejidos conectivos adyacentes, donde entran
en contacto con la enzima transglutaminasa tisular.
Esta enzima modifica los pptidos de la gliadina
sometindolos a un proceso de desaminacin (es decir, los
restos de glutamina se convierten en restos de cido
glutamnico).
Esta modificacin provoca que los pptidos se liguen mejor
por accin del complejo HLA-DQ2, de modo que dicho
complejo puede presentar estos pptidos de forma ptima a
los linfocitos T.

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Patognesis de la enfermedad celaca II

Los linfocitos T activados , segregan sustancias


mensajeras (gamma-interfern, TNF alfa) que provocan
los daos en las mucosas.
Los fragmentos de pptidos de gliadina tambin pueden
activar el sistema inmunitario innato.
Como consecuencia se extraen con mayor intensidad
protenas del estrs en el epitelio (entre otras la MIC-A).
Las clulas inflamatorias epiteliales dotadas de receptores
especiales (denominadas linfocitos intraepiteliales) las
detectan y son lisadas, lo que explica otra parte de los
daos en la mucosa.

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3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
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Puntos clave para la consulta

La patognesis de la enfermedad celaca comporta un


complejo conjunto de interrelaciones entre influjos
exgenos y factores genticos e inmunolgicos.
Factor exgeno:
Presencia de gluten en la dieta

Predisposicin gentica:
Presencia de HLA-DQ2 (aprox. el 95 %) y HLA-DQ8
(aprox. el 4,5 %) entre los enfermos.

Inmunologa:
Proceso inmunolgico por accin de los linfocitos T y el
sistema inmunitario innato
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Sntomatologa
Contenido del captulo:

Perspectiva general de la enfermedad celaca

Sntomas de una enfermedad celaca "clsica"

Sntomas de una enfermedad celaca "atpica"

Sntomas de una enfermedad celaca "silente", "latente" y


"potencial

Enfermedades autoinmunes asociadas

Espectro de los sntomas

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Sntomas y formas de la enfermedad celaca

La enfermedad celaca se presenta en muy distintas


variantes, con sntomas tpicos y atpicos.
Por este motivo se considera que existe una enfermedad
celaca clsica y tambin una enfermedad celaca no
clsica.
Entre la enfermedad celaca no clsica se agrupan la
enfermedad celaca atpica, la silente, la latente y la
potencial.
El cuadro patolgico, y con l los sntomas, se han ido
transformando con el paso de los aos.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general de la enfermedad celaca

Para profundizar en los distintos tipos de enfermedad


celaca, haga clic en los siguientes enlaces.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca clsica

Cuadro completo de la enfermedad, y manifestacin


clnica tpica
En los pacientes se detectan autoanticuerpos que actan
contra el endomisio y contra la transglutaminasa tisular.
Adems de los anticuerpos, tambin se aprecian las
alteraciones tpicas de la mucosa del duodeno.
Perspectiva general de la enfermedad celaca

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Perspectiva general

Enfermedad celaca clsica: Sntomatologa

Diarrea
Distensin abdominal postprandial
Prdida de peso
Intolerancia secundaria a la
lactosa
Malabsorcin
Deterioro intenso de la mucosa
Esteatorrea
Dermatitis herpetiforme de
Duhring (DH) i

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

En la mayora de los casos se manifiestan principalmente


sntomas extraintestinales.
A menudo se observa en edades adultas.
Es difcil de reconocer, ya que solamente los nimios
sntomas gastrointestinales sirven para determinar su
presencia (vanse las siguientes lminas).
En el suero se detecta la presencia de anticuerpos tpicos
de la enfermedad celaca.
En el plano histolgico, la mucosa presenta fuertes
alteraciones: se detectan las alteraciones caractersticas
de la mucosa del intestino delgado y la serologa de
enfermedad celaca es positiva.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

Sntomas gastrointestinales inespecficos


generales
Adinamia i
Anemia hipocrmica/carencia de hierro
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Sensacin de pesadez
Dolores abdominales recidivantes

Sanders et al. ISCD 2004

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

Afeccin heptica
Implicacin en la esteatosis heptica
(hgado graso)
Transaminasas poco claras
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria (enfermedad
autoinmune del hgado, infrecuente)

Maggiore G et al. J Pediatr. Gastroenterol Nutr 1986


Ratziu V et al. Gastroenterol 2002
Kaukinen et al. Gastroenterol 2002

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

Sistema nervioso
Polineuropata
Ataxia cerebelosa
Epilepsia
Mielopatas/degeneracin de la
columna vertebral
Miastenia gravis i
Esquizofrenia

Pellechia MT et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Metabolismo seo
Osteopenia

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus tipo 1 i
Tiroiditis autoinmune i
Hepatitis autoinmune (aumento no
esclarecido del nivel de transaminasas) i
Cirrosis biliar primaria i
Sndrome de Sjgren

Enfermedad de Addison

Gastritis atrfica autoinmune


Myasthenia gravis

Lepore L et al. J Pediatr 1996


Kordonouri et al. Diabet Med 2000
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Perspectiva general

Enfermedad celaca silente, potencial y latente

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Sintomatologa: Variedad de los indicios


Sntomas
gastrointestinales

Diarrea

Hinchazn

Nuseas

Vmitos

Esteatorrea

Meteorismo

Sntomas extraintestinales

Anemia (hierro,
vitamina B12, cido flico)
Osteoporosis y defectos en
el esmalte dental

Hemorragias (carencia de
vitamina K)

Trastornos neurolgicos

Atrofia, tetania

Trastornos de fertilidad

Abortos

Valores hepticos elevados

Dermatitis herpetiforme de
Duhring

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Sntomas generales

Prdida de peso

Trastornos del
crecimiento

Raquitismo

Astenia, fatiga

Hinchazn abdominal

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Sintomatologa: Evolucin del espectro

La evolucin del espectro se debe, en parte, a una mejor


comprensin y a las mejoras en el diagnstico. Con el paso de
los aos se fue diagnosticando entre los adultos cada vez con
ms frecuencia, aun siendo un tipo de enfermedad celaca que
presentaba sntomas atpicos y no los sntomas tpicos que se
observaban en los nios (distensin abdominal y diarreas).
Rampertab, AmJMed, 2006

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Puntos clave para la consulta

Se distingue entre las siguientes formas de enfermedad


celaca: enfermedad celaca clsica (tpica)
enfermedad celaca no clsica
enfermedad celaca atpica
enfermedad celaca silente
enfermedad celaca potencial
enfermedad celaca latente

A menudo la enfermedad celaca se manifiesta a travs de


sntomas tpicos y tambin atpicos.
Los sntomas de la enfermedad celaca pueden ser
diversos y han ido cambiando con el paso del tiempo.
Es fcil que pasen inadvertidos casos de pacientes
afectados por la enfermedad celaca silente.
Existe una larga serie de enfermedades autoinmunes que
pueden estar asociadas a la enfermedad celaca.
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Prevalencia
Contenido del captulo:

Prevalencia de la enfermedad celaca

Teora del iceberg de la enfermedad celaca

Frecuencia de la enfermedad celaca en Europa y el resto


del mundo

Motivos para el incremento de las cifras de la prevalencia

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Prevalencia

Durante mucho tiempo, se consider que la enfermedad


celaca era una enfermedad infantil que afectaba a uno de
cada 1000 - 4000 habitantes. Estos datos se apoyaban
sobre la prevalencia de dolencias manifiestas.
Hoy, gracias a estudios de cribado a base de pruebas de
anticuerpos de la enfermedad celaca, se sabe que esta
enfermedad es mucho ms frecuente de lo que se
supona, y que afecta tanto a los nios como a los adultos.
Se ha detectado que afecta ms a las mujeres que a los
hombres (relacin de 1,5:1).
En el mundo occidental industrializado, la prevalencia de
la enfermedad celaca ronda el 1 % de la poblacin,
teniendo en cuenta que se diagnostica con mucha ms
frecuencia en la edad adulta. La mxima prevalencia, se
registra en edades superiores a los 65 aos.
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Prevalencia en Espaa y Europa

Europa
(Finlandia, Italia,
Alemania, Gran
Bretana)

Espaa

Mustalahti et al.,
Annals of Medicine
2010

n = 29.266
Prevalencia 1%

Madrid: 10 / 3.700
Valencia: 10 / 1.390
Tenerife: 10 / 2.880

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Cilleruelo: 2002
Armas: 2004
Blesa & Ribes: 2010

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Prevalencia: Situacin de los estudios en todo el


mundo
Italia

Gran Bretana

Finlandia
Suiza
Irn
Estados Unidos

n = 3.188 escolares

Prevalencia 1 : 96

n = 5.470 nios de siete aos

Prevalencia 1 : 100

n = 3.654 estudiantes

Prevalencia 1 : 99

n = 1.450 estudiantes

Prevalencia 1 : 132

n = 2.000 donantes de sangre

Prevalencia 1 : 166

n = 4.126 individuos de control Fasano, Arch Intern Med


2003
Prevalencia 1 : 133

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Tommasini, Arch Dis Child


2004

Bingley, BMJ 2004

Mki, NEJM 2003


Rutz, Sw Med Wkly 2002

Pgina 36

Shahbazkhani, Eur J
Gastro Hepatol 2003

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Prevalencia
fenmeno del
iceberg

enfermedad
celiaca clsica

atpica

silente
latente
potencial

historia

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Pgina 37

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Prevalencia: A qu se debe el aumento de las


cifras?
La prevalencia de la enfermedad celaca ha experimentado
un claro incremento en los ltimos aos.
Esto se debe a las siguientes razones:
1. Los ndices de deteccin de casos son ms altos
.Estudio y observacin de grupos de poblacin ms
amplios
.Atencin
.Mejoras en el diagnstico
.Disponibilidad de las pruebas sensibles a los
anticuerpos serolgicos

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Pgina 38

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Prevalencia: A qu se debe el aumento de las


cifras?
2. Incremento real de la frecuencia de la enfermedad celaca
Hiptesis de la higiene: Infecciones gastrointestinales
durante la infancia
Cambios en los hbitos alimentarios: Introduccin del
gluten en la dieta de los primeros aos

Rubio-Tapia, Gastroenterology 2009


Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Lohi, Aliment Pharmacol Ther 2007


Pgina 39

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Prevalencia: A qu se debe el aumento de las


cifras?

Conclusin: La enfermedad celaca no es una


enfermedad infrecuente ni rara, sino...

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Pgina 40

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Prevalencia: A qu se debe el aumento de las


cifras?

... uno de los trastornos genticos crnicos ms frecuentes


de la humanidad . "(Catassi & Fasano)

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Puntos clave para la consulta

En Espaa, la enfermedad celaca afecta a entre el 0,3 y


el 1 % de la poblacin. No es infrecuente que se detecte y
diagnostique por primera vez en edades adultas.

La enfermedad celaca es una de las enfermedades


genticas ms frecuentes entre la poblacin.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Resumen de conceptos clave I

La enfermedad celaca es una reaccin inmunolgica del


sistema inmunitario intestinal ante la presencia de
gluten/gliadina y es completamente reversible si se sigue
una dieta sin gluten.

En Espaa, la enfermedad celaca afecta a entre el 0,3 y


el 1 % de la poblacin. No es infrecuente que se detecte y
diagnostique por primera vez a edades adultas.

La enfermedad celaca es una de las enfermedades


genticas ms frecuentes entre la poblacin.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Resumen de conceptos clave II

A menudo la enfermedad celaca se manifiesta con


formas oligosintomticas y sntomas atpicos.

Existe una larga serie de enfermedades autoinmunes que


pueden estar asociadas a la enfermedad celaca.

Adems de la enfermedad celaca clsica y atpica existen


tambin las siguientes variantes: latente, silente y
potencial.

Es fcil que pasen inadvertidos los casos de pacientes


afectados por la enfermedad celaca silente.

La nica terapia establecida firmemente para la


enfermedad celaca es seguir una alimentacin sin gluten
estricta.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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contenidos

Informacin adicional
i

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El gluten: Qu es?

El gluten es la protena de conservacin ms importante


que contienen el trigo, la cebada y el centeno, entre otros
cereales.
Es una protena aglutinante (del latn gluten, "masa
compacta"), que presenta diversas propiedades i
relevantes para la tecnologa de los alimentos.~ Anotacin~
El gluten presenta muchas propiedades
El gluten es soluble en alcohol y se puede
dividir
deseables
desde elen
punto de vista de la
tecnologa alimentaria:
prolaminas y glutelinas.
Es un agente gelificante
Las prolaminas del trigo se denominan
mientras
Esgliadinas,
un agente emulgente
Une
molculas de agua
que las glutelinas reciben el nombre de
gluteninas.
Es un agente estabilizador
Tanto la fraccin de la gliadina como laFunciona
fraccin
muy de
bienla
como sustancia
portadora,
por ejemplo, para transmitir
glutenina conllevan efectos perjudiciales
y provocan
los aromas
alteraciones en las mucosas.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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La avena, un caso especial

La inclusin o no de la avena en la dieta sin gluten es


materia de discusin.
Distintos estudios clnicos afirman que la avena sin
contaminar es aceptada por la mayora de los adultos
celacos.
Las cantidades ingeridas no deberan superar los 50 g
diarios y deberan llevarse a cabo revisiones de control
peridicas.
La avena aporta nutrientes i de alto valor fisiolgico y
nutritivo; adems, puede~mejorar
el sabor de los productos
Anotacin~
avena es ricapara
en: los afectados.
y ampliar la gamaLa
disponible
vitaminas B
zinc
Estudio: Can oats be taken
in a gluten-free diet? A systematic review
hierro
Scandinavian Journal ofmagnesio
Gastroenterology, 2007; 42: 171178
protenas
cidos grasos poliinsaturados

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Factores genticos
Los siguientes factores apuntan a que existe un
condicionamiento gentico:

Gran cantidad de casos (10 %) de enfermedad celaca entre


familiares de primer grado de los afectados
Frecuencia de la enfermedad celaca entre gemelos univitelinos:
80 %
Presencia de HLA-DQ2 (aprox. el 95 %) y HLA-DQ8 (aprox. el
4,5 %) i entre los pacientes con enfermedad celaca
Adems,
estos genes(HLA)
tambin estn presente en ms del 25 %
~ Antgenos
de histocompatibilidad
de la poblacin
sana
~
Los HLA-DQ2
y HLA-DQ8
genes
Estos
genesson
son
un del
requisito pero no la nica causa de la
complejo gentico HLA presentes en el
En la patognesis de la enfermedad celaca hay
cromosoma enfermedad.
nmero 6 y son marcadores
ms
genes
involucrados.
genticos que
sirven
para detectar
la
presencia de la enfermedad celaca. Casi
todos los
afectados
enfermedad
celaca
Holtmeier,
Yourpor
LifelaProfessional
2007;
Schuppan. Gastroenterology 2000;119:234
presentan
el HLA-DQ2
o el HLA-DQ8,
de
Kaukinen.
Am J Gastroenterol
2002;97:695
modo que si no se detectan estos genes se
puede excluir la enfermedad celaca con una
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Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I
seguridad del 99 %.

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~ Ms informacin sobre la patologa ~


En los afectados de enfermedad celaca, la1transformacin de la mucosa del intestino
delgado con atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas es el resultado de una
reaccin por partida doble, tanto por parte del sistema inmunitario innato como del sistema
inmunitario adaptativo ante la presencia de determinadas secuencias peptdicas del gluten,
una protena que tienen los cereales. El hecho de que se conozcan los "desencadenantes"
esenciales para esta reaccin inmunitaria diferencia la enfermedad celaca de otras dolencias
intestinales crnico-inflamatorias
no infecciosas, como la enfermedad de Crohn y la colitis
2
6
ulcerosa, haciendo que sea una enfermedad modelo.
La enfermedad celaca figura como modelo de enfermedad inmunogennica debido a sus
componentes parciales genticos conocidos, cuya relevancia patognica ha quedado
tambin demostrada en gran medida. El gluten es una amalgama de protenas que contiene
3
polipptidos solubles en alcohol (denominados prolaminas, gliadina en el trigo) y gluteninas
7
no solubles en alcohol. Si observamos la secuencia del origen de la enfermedad celaca
desde el principio, uno de los requisitos previos ms importantes para su aparicin es la
5 el estmago y el duodeno, digieran
incapacidad de que las peptidasas humanas presentes en
las secuencias de la glutenina y las prolaminas (excepcionalmente ricas en prolina). (1).
Los expertos en biologa celular todava no han logrado esclarecer por completo cmo se
produce la absorcin de fragmentos4peptdicos ,en gran medida sin digerir, a travs del
epitelio del intestino delgado, accediendo as al espacio subepitelial. Se habla de
mecanismos transcitticos y tambin de defectos en la red de fibras reticulares epiteliales
("tight junctions") (2).
La transglutaminasa tisular (tTg), que tambin es el antgeno del anticuerpo-tTg (muy
importante para el diagnstico), modifica los fragmentos de pptidos de gliadina: los
desamida (transformando
as la glutamina en restos de glutamatos) y, por otra parte, provoca
Gastroenterologe
2008;4:1926
por accin enzimtica una reticulacin de pptidos de gliadina, por ejemplo con colgenos
siguiente
(3).
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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~ Ms informacin sobre la patologa ~


Ambos procesos alteran el potencial antgeno
1 del pptido de gliadina, ya que optimizan su
unin a la molcula HLA-DQ (desamidacin) y generan eptopos nuevos, que funcionan
como antgenos (reticulacin). En el marco de una reaccin del sistema inmunitario
adaptativo, las clulas presentadoras de antgenos presentan pptidos de gliadina
modificados a los linfocitos T por medio de HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (4).
Los linfocitos T ya activados secretan citoquinas (interleucina 2, interfern y y factor de
necrosis antitumoral ) (5),2los cuales, entre otros efectos, inducen la expresin de
6
metaloproteinasas perjudiciales para la mucosa en los macrfagos y los fibroblastos.
Adems, tienen el potencial de provocar directamente (mediante apptosis) daos,
caractersticos de la enfermedad celaca, en la mucosa intestinal.
Hasta 2004 estaba claro que el sistema inmunitario innato, mucho ms antiguo desde el
3
punto de vista evolutivo, tambin desempeaba un papel en la patognesis de la enfermedad
celaca. As fue como los grupos de trabajo relacionados con Cerf-Bensussan y Jabri7
pudieron demostrar que las secuencias del pptido gliadina (que son diferentes de las
5 a los linfocitos T) acentan la
secuencias de la gliadina "inmunodominantes", que activan
expresin de la protena MHC MIC-A no clsica, en presencia del antgeno. Las clulas NK
ubicadas en el epitelio y dotadas del receptor NKG2D reconocen las clulas con MIC-A
positivo y las someten a un proceso4de lisis, lo que comporta daos en la mucosa,
caractersticos de la enfermedad celaca (6).
Este proceso se ve intensificado por la interleucina 15, secretada por las clulas epiteliales en
mayores cantidades tras verse expuestas al gluten, lo que provoca un incremento adicional
de la expresin de la MIC-A (7).
Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Por predisposicin gentica , las


peptidasas no son capaces de digerir
secuencias de glutenina y prolaminas
ricas en prolina.

3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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i
Absorcin de fragmentos
peptdicos a travs del
epitelio del intestino
delgado hasta que
acceden al espacio
subepitelial.

3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Modificacin de los
fragmentos de gliadina
inmunognicos por accin
de la transglutaminasa
tisular (tTg): Desamidacin
de la glutamina,
reticulacin enzimtica de
los pptidos de gliadina y
p. ej. los colgenos

3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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3
7
5

Reaccin del sistema


inmunitario adaptativo: los
pptidos de gliadina
modificados se presentan a los
linfocitos colaboradores T por
medio del HLA-DQ2 o del
HLA-DQ8.

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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3
5

Los linfocitos colaboradores


7 T
activados segregan citoquinas
(interfern-y y factor de necrosis
antitumoral ) que provocan daos
en las mucosas.

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Las secuencias de pptidos de gliadina


incrementan la expresin de la protena
MIC-A, de tipo MHC y no clsica, que
presenta antgenos. La clulas asesinas
naturales (NK) con receptor NKG2D
lisan las clulas MIC-A-positivas.

3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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3
7
5

Gastroenterologe 2008;4:1926
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Tras la exposicin al gluten, la


interleucina 15 potencia su
secrecin e intensifica la expresin
de la MIC-A.

~ Manifestacin cutnea de la enfermedad celaca~Volver al ndice de contenidos


La dermatitis herpetiforme de Duhring (DH) se considera la manifestacin cutnea
de la enfermedad
Perspectiva
general
celaca y aparece como una afeccin cutnea inflamatoria.
Sntomas: aparecen ampollas que producen mucho picor en la piel, generalmente de color rojizo. En el
90 % de los pacientes estas erupciones se localizan en los codos y antebrazos. Otros puntos frecuentes
donde acostumbra a manifestarse son en las nalgas y la cara anterior de las rodillas.
Incidencia: aprox. 1: 10 000
RelacinconDiarrea
la enfermedad celaca: Hasta finales de la dcada de 1960 no se determin la existencia de
una relacin. La DH y la enfermedad celaca comparten un trasfondo gentico comn y su origen est en la
gluten. Los estudios
abdominal
postprandial
absorcin de Distensin
han demostrado
que en ambas dolencias se hallan involucrados los
mismos genes.
Sin embargo,
la enfermedad celaca, que afecta a muchos pacientes de DH, es
Prdida
de peso
relativamente dbil y en la mayora de los casos no se detecta su presencia hasta que el paciente
la erupcin
Intolerancia
desarrolla
cutnea.secundaria a la
Diagnstico: por
medio de una prueba cutnea y del diagnstico de anticuerpos de la enfermedad celaca,
lactosa
as como a travs de una biopsia de intestino delgado.
igual
Terapia: Al
que sucede con la enfermedad celaca, una dieta estricta sin gluten es el nico tratamiento
Malabsorcin
posible para la dermatitis herpetiforme de Duhring. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, el perodo
Deterioro
intenso
la mucosa
que transcurre
entre que adoptan
una de
alimentacin
sin gluten y la desaparicin de los sntomas de la DH es
muy largo.
eso es necesario recurrir a un tratamiento farmacolgico durante este tiempo. Con la
PorEsteatorrea
administracin de frmacos, la erupcin cutnea remite en el plazo de una semana. Ahora bien, la nica
que
manera de
dicha erupcin
desaparezca a largo
Dermatitis
herpetiforme
de plazo es adoptar una dieta estricta sin gluten.

Enfermedad celaca clsica: Sntomatologa

Duhring (DH) i

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

Sntomas gastrointestinales inespecficos


generales
Adinamia
Adinamia i

~ Anotacin~

Anemia
hierro
La adinamiahipocrmica/carencia
es un estado de agotamiento de
general
expresado como una marcada carencia de fuerzas y
estmulos.
Hipotiroidismo/hipertiroidismo

Sensacin de pesadez
Dolores abdominales recidivantes

Sanders et al. ISCD 2004

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Cuadro clnico

Sistema nervioso
Polineuropata
Ataxia cerebelosa
Epilepsia
Mielopatas/degeneracin
columna vertebral

Miastenia gravis i
Esquizofrenia

~ Anotacin~
La myasthenia gravis pseudoparaltica (del griego
mis- "msculo" y -astenia "debilidad" y el latn
gravis "grave", pseudo- "falso") pertenece a un
grupo de enfermedades neurolgicas que se
caracterizan por la aparicin de perturbaciones y
problemas en la transmisin de la seal entre
nervios y msculos. Se denominan y describen
en conjunto como trastornos de la transmisin de
impulsos neuromusculares o sndromes
de
la
miastnicos.
La myasthenia gravis es una
enfermedad autoinmune provocada por
anticuerpos que reconocen las estructuras
presentes en los receptores de la musculatura de
fibras transversales (msculos esquelticos). El
cuadro clnico se caracteriza por la debilidad
muscular de la musculatura esqueltica
(condicionada por las sobrecargas), que suele
intensificarse segn avanza el da y mejora tras
las fases de descanso.

Pellechia MT et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa


Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus
~ Anotacin
tipo 1 i~

A menudo, aparecen otras enfermedades autoinmunes

Tiroiditis
asociadas a autoinmune
la enfermedad celaca.
i Con frecuencia, los

afectados presentan un riesgo multiplicado de desarrollar

Hepatitis
autoinmune
este tipo de enfermedades.
La (aumento
causa radica no
principalmente endel
quenivel
presentan
predisposicin
esclarecido
de una
transaminasas)
i
gentica comn.
Adems existe
un riesgo
notablemente elevado
Cirrosis
biliar
primaria
i
relacionado con la edad a la que se diagnostica la
enfermedad celaca
de los pacientes: cuanto mayor sea el
Sndrome
de Sjgren
i confirma su
paciente en el momento en que se
Enfermedad
diagnstico como de
celaco,
ms frecuente es la presencia
Addison
i
de otras enfermedades autoinmunes.

Gastritis atrfica autoinmune

Si desea obtener ms informacin isobre las


Myasthenia
gravis
enfermedades
autoinmunes en relacin con la
enfermedad celaca, la encontrar en la edicin de
03/2012
Lepore L et al. J Pediatr
1996 del Dr. Schr Institute Forum.
Kordonouri et al. Diabet Med 2000
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i

Diabetes mellitus tipo 1 i


~
Tiroiditis autoinmune~ Anotacin
i

La diabetes mellitus tipo 1 afecta a entre el 3 y el 6 % de los celacos. Por su parte, la enfermedad
celaca afecta
a entre el 3 y autoinmune
el 8 % de los diabticos,
dependiendo
Hepatitis
(aumento
no de la edad de los pacientes. Las
personas a quienes no se diagnostica la enfermedad celaca a tiempo y que continan incluyendo el
esclarecido
del
nivel
de transaminasas)
gluten en su dieta
durante mucho
tiempo
presentan
un riesgo muy alto dei desarrollar diabetes.
Adems se ha observado que la enfermedad celaca se manifiesta con frecuencia entre los
Cirrosis biliar primaria i
parientes de primer grado de las personas diabticas.
La aparicin conjunta de ambas
enfermedades
viene dada, segn parece, por la existencia de una predisposicin gentica comn.
Sndrome
de Sjgren
Dicha predisposicin permite constatar, tanto enila diabetes como en la enfermedad celaca, una
elevada frecuencia
de los denominados
genes de histocompatibilidad HLA-DQ2 y HLA-DQ8.
Enfermedad
de Addison
i los celacos se ha detectado un elevado nivel
Adems, entre los diabticos de tipo 1 y tambin entre
de zonulina.
zonulina esatrfica
una protena
que regula la permeabilidad en la superficie del intestino
LaGastritis
autoinmune
delgado.
i
En la mayora
de casos (aprox. gravis
en el 90 %) se diagnostica en primer lugar la diabetes tipo 1, lo que
Myasthenia
es atribuible, probablemente, a la reducida sintomatologa de la enfermedad celaca en el caso de
los pacientes de edades infantiles y juveniles.
L et al. J Pediatr 1996
DadaLepore
la frecuente
asociacin de ambas patologas, todos los diabticos aquejados de diabetes
Kordonouri et al. Diabet Med 2000
tipo 1 deberan someterse a una prueba de deteccin de la enfermedad celaca para comprobar la
existencia de anticuerpos transglutaminasa tisular (anticuerpos IgAA tTG).
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus tipo 1 i

Tiroiditis autoinmune i
~ Anotacin
~
Hepatitis autoinmune
(aumento
no
La tiroiditis autoinmune es una de las enfermedades
esclarecido
del nivel
de transaminasas)
tiroideas ms comunes
en Espaa
y es frecuente que se i
manifieste asociada a la enfermedad celaca.
Cirrosis
biliar primaria i

Si desea obtener ms informacin sobre las enfermedades


Sndrome
de Sjgren

i
autoinmunes en relacin con la enfermedad
celaca, la
encontrar en la edicin
de 03/2012 del Dr. Schr Institute
Enfermedad
de Addison
i
Forum.

Gastritis atrfica autoinmune


Myasthenia gravis

Lepore L et al. J Pediatr 1996


Kordonouri et al. Diabet Med 2000
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus tipo 1 i
Tiroiditis autoinmune i
Hepatitis autoinmune
autoinmune (aumento
(aumento no
no
Hepatitis
esclarecido del
del nivel
nivel de
de transaminasas)
transaminasas) i
esclarecido
Cirrosis biliar primaria i
~ Anotacin~
Sndrome de Sjgren

Enfermedad de Addison

Gastritis atrfica autoinmune


Myasthenia gravis
Lepore L et al. J Pediatr 1996
Kordonouri et al. Diabet Med 2000
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

La hepatitis autoinmune es una


enfermedad autoinmune aguda o
crnico-inflamatoria poco
frecuente , que afecta al hgado.
Se caracteriza porque el propio
i
sistema
inmunitario ataca a las
clulas hepticas y provoca as
una inflamacin del hgado
(hepatitis).

Pgina 64

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa


~ Anotacin ~
Hace veinte aos, se seal por primera
Enfermedades autoinmunes i
vez la coexistencia de una cirrosis biliar
primaria al cuadro clnico de la enfermedad
Diabetes mellitus tipo 1 i
celaca. En un colectivo formado por
143 pacientes se detect que el 3 % sufra
Tiroiditis autoinmune i
cirrosis biliar primaria (CBP). Los autores
Hepatitis autoinmune (aumento
delno
estudio trabajaron con un anlisis muy
amplio de pacientes celacos de Dinamarca
esclarecido del nivel de transaminasas)
y Suecia que seisometieron a un
tratamiento estacionario entre enero de

biliar
primaria
Cirrosis
Cirrosis biliar primaria i
1977 y diciembre de 1992. En el caso de los
pacientes celacos, se detect que el factor
Sndrome de Sjgren
i
de riesgo relacionado con desarrollar
tambin una cirrosis biliar primaria era un
Enfermedad de Addison
i
28 ms alto. Participaron en el estudio
Gastritis atrfica autoinmune 8.040 daneses. Al mismo tiempo, un
i
estudio
comparativo, realizado sobre una
Myasthenia gravis
poblacin de 7.735 pacientes suecos
aquejados de enfermedad celaca obtuvo
datos parecidos, tras un perodo de
Lepore L et al. J Pediatr 1996
observacin de 5,1 aos, se concluy que el
Kordonouri et al. Diabet Med 2000
factor de riesgo era de 25.
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Dtsch Arztebl 1999; 96(41): A-2594 / B-2214 / CPgina 65


2078

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa


~ Anotacin ~
El sndrome de Sjgren se enmarca
dentro del grupo de sntomas de
Enfermedades autoinmunes i
sequedad y consiste en una enfermedad
autoinmune del grupo de las
Diabetes mellitus tipo 1 i
conectivopatas. Se caracteriza dicho
grupo porque las clulas inmunitarias
Tiroiditis autoinmune i
atacan las glndulas lacrimales y las
Hepatitis autoinmune (aumento noglndulas salivales. El nombre de esta
dolencia se remonta al oculista sueco
esclarecido del nivel de transaminasas)
Henrik Sjgren
(1899-1986), quien la
i
describi por primera vez en la lectura
Cirrosis biliar primaria i
de su tesis doctoral en 1933. El
sndrome de Sjgren se manifiesta a

Sndrome
de
Sjgren
Sndrome de Sjgren i
travs de alteraciones morfolgicas de
las glndulas lacrimales y salivales, lo
Enfermedad de Addison
i
que provoca el desarrollo de una parotitis
crnica, una queratoconjuntivitis seca
Gastritis atrfica autoinmune
i (solidificacin de la secrecin liberada
por las glndulas lacrimales), una rinitis
Myasthenia gravis
seca (sequedad en las mucosidades
nasales) y xerostoma (sequedad en la
Lepore L et al. J Pediatr 1996
boca). Esta dolencia afecta mucho ms
Kordonouri et al. Diabet Med 2000
a las mujeres que a los hombres
(proporcin de nueve mujeres por cada
Pgina
66
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I
hombre).

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus tipo 1 i
Tiroiditis autoinmune i
Hepatitis autoinmune (aumento no
esclarecido del nivel de transaminasas) i
Cirrosis biliar primaria i
Sndrome de Sjgren

Enfermedad de Addison
Enfermedad de Addison i
Gastritis atrfica autoinmune
~ Anotacin ~
i

Al igual
la enfermedad de Basedow, la enfermedad de Addison est asociada al gen
que
Myasthenia
gravis
HLA-DQA1. En caso de tiroiditis autoinmune crnica se registra un polimorfismo comn en
el gen 4 antgeno de los linfocitos T. La aparicin asociada de enfermedades autoinmunes
Lepore
L et al. J Pediatr
1996
de la glndula
tiroides
y la enfermedad de Addison es la base del sndrome autoinmune
Kordonouri
et
al.
Diabet
Med
2000 como sndrome de Schmidt).
poliglandular tipo 2 (conocido
Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca atpica: Sntomatologa

Enfermedades autoinmunes i
Diabetes mellitus tipo 1 i
Tiroiditis autoinmune i
Hepatitis autoinmune (aumento no
esclarecido del nivel de transaminasas) i
Cirrosis biliar primaria i
Sndrome de Sjgren

Enfermedad de Addison

Gastritis atrfica autoinmune


Gastritis atrfica autoinmune i
Myasthenia gravis
~ Anotacin ~
La gastritis atrfica autoinmune (denominada tambin como gastritis tipo A) es una variante
Lepore L etde
al.laJ Pediatr
1996 de la mucosa intestinal, con la particularidad de que el cuerpo de las
especial
inflamacin
Kordonouri et
Medintestinal
2000
glndulas
deal.laDiabet
mucosa
(especialmente las clulas parietales) sufren atrofia en el marco
de un proceso autoinmune. Se puede detectar la presencia de anticuerpos que atacan a las
Pgina 68
Fundamentos
de la enfermedad celaca, parte I
clulas
parietales.

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Perspectiva general

Enfermedad celaca silente, potencial y latente

i
~ Anotacin ~
Los sntomas tpicos y
atpicos
i
solamente
constituyen la punta del
iceberg. Especialmente en el
caso de la enfermedad
celaca potencial y la
enfermedad
celaca silente,
i
a menudo pasan aos sin
que se detecte la
enfermedad.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

Pgina 69

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Perspectiva general

Enfermedad celaca silente, potencial y latente

~ Anotacin~
Forma de enfermedad celaca relativamente
frecuente que se
i
caracteriza por las alteraciones histolgicas.
Se diagnostica por medio de la deteccin de anticuerpos.
No hay indicios de la enfermedad o solamente se manifiestan
levemente.
Las tendencias depresivas, la irritabilidad y la sensacin de fatiga se
consideran sntomas.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Perspectiva general

Enfermedad celaca silente, potencial y latente


~ Anotacin ~
Ausencia de sntomas pertinentes
No se aprecia nada sospechoso en la mucosa.
Se constata la presencia de anticuerpos (resultado positivo), pero la mucosa no presenta
daos.
La enfermedad celaca puede manifestarse o puede que eli paciente desarrolle y sufra los
sntomas tras aos de consumir gluten o tras un elevado consumo del mismo.
Enfermedad celaca latente: El paciente sufri anteriormente de una enfermedad celaca
manifiesta (es posible determinarlo sin duda de acuerdo con la documentacin del paciente) y
i al desarrollo de una tolerancia
puede volver a desarrollarla posteriormente. La latencia se debe
inmunolgica temporal al gluten.

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

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Prevalencia
fenmeno del
iceberg

Fundamentos de la enfermedad celaca, parte I

~ Anotacin ~
En distintos pases se describi
unaenfermedad
prevalencia de la enfermedad
celiaca
clsica
celaca
de entre
1 - 100 y 1: 500
aproximadamente. Esto significa
que la enfermedad celaca afecta
hasta a un 1 % de la poblacin,
siendo la mayora de los casos
asintomticos: no muestran el
atpica
desarrollo tpico de la enfermedad
celaca y por lo tanto, no se
silente
diagnostican. Se ha calculado
latente
que por cada diagnstico de
enfermedad celaca, hay entre
potencial
siete y diez pacientes afectados
por esta
enfermedad a quienes
no se les ha diagnosticado. De
historia
ah
el "fenmeno del iceberg".

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