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16 (12/04/2002 06:37)
Orientation diagnostique
• Eliminer : pollakiurie, énurésie, miction impérieuse
• ATCD (gynéco-obstétricaux, chirurgie, neurologique, diabète...)
• Médicaments (anticholinergiques, antihistaminiques, opiacés, antispasmodiques,
antiparkinsoniens, psychotropes) → paralysie détrusor => regorgement
• Caractères de l'incontinence : fluctuation ?, horaire, abondance, à l'effort ?, retentissement
• Examen clinique abdo, globe ?, neuro, touchers pelviens (tonus, fécalome, Bonney), BU
• Examen gynécologique : Recherche de prolapsus, trophicité vaginale, tonus des releveurs
(TV)
Incontinence à l'effort
• Symptômes de l’incontinence urinaire d’effort
o Fuites en jet, gouttes concomitantes de l'effort
o Type I : toux, éternuements, sport
Type II : marche, port de charges lourdes
Type III : moindre effort (élever la voix, etc. ...)
• Hypermobilité cervico-uréthrale = défaillance de transmission
• Déchirure des éléments de soutènement du col vésical et de l'urètre post
• => défaillance pelvipéritonéale avec glissement par le bas de l'appareil vésicosphinctérien à
l'effort
• => défaut de transmission : lorsqu’une poussée abdo est transmise à la vessie, elle ne peut se
transmettre à l’urètreQ créant ainsi un gradient de pression positif vers l’exterieurQ.
• Rôle de la qualité du sphincter strié et des releveurs = Contraction réflexe qui précède de
quelques millisecondes le pic de pression abdominal (hypertransmission).
o Fuite lors des efforts brutaux (toux, éternuements, course, lever de poids)
o Stop pipi positif, coexiste avec mictions normalesQ ± mictions impérieusesQ
(incontinence mixte)
o Recherche d’une incontinence urinaire par demande de tousser en réalisant des
manœuvres spécifiques
• Manœuvre de BONNEY ou de repositionnement du col vésicalQ :
1. Lors du TV, 2 doigts vaginauxQ st placés de part et d’autres du méat urétral dirigés
vers la symphyse pubienne et remontant le cul de sac vaginal ant vers la cavité abdominale. Réintégration du
col vésical et du sphincter ds l’enceinte abdo
2. Intérêt pronostic : prédictif succès chir
• Manœuvre de BETHOUX:
3. Correction manuelle d’un prolapsus qui peut faire des faux positifs lors de la
manœuvre de Bonney.
4. Refoulement du col utérin par un clamp courbe en appui sur la fourchette vulvaire
• Bonney modifié = Bethoux + Bonney (correction prolapsus + refoulement col vésical)
• Manœuvres dites + si elles stoppent la fuite urinaire et oriente vers une IUE par cervicocystoptose.
• Insuffisance sphinctérienne : incompétence des sys sphinctériens lisses et striés
o Symptomes : Fuite insensible, à la marche, stop pipi négatif avec urètre fixé dans
les formes pures
o Pression de clôture trop basse : surtt si < 30 cm H2O (Nle : 100 - âge cm d'eau ± 20%)
Diagnostic étiologique
• Incontinence à l'effort (le + fréquent chez femme)
Hypermobilité cervico-uréthrale
• Traumatisme obstétrical ++ (distension, déchirure des muscles et attaches musculoaponévrotiques,
étirement des nerfs)
o Selon le poids des enfants, les extractions instrumentales, les expulsions trop longues,
…
• Efforts de poussée professionnels ou habituels (constipation ou toux chronique)
• Formes familiales (maladies du collagène)
Ins sphinctérienne
• Traumatisme obstétrical
• Fracture bassin (traumatisme urètre)
• Chir (adénomectomieQ, prostatectomieQ)
• Neuro (queue de cheval...)
• Radiothérapie pelvienne (=> scléroseQ)
4/5
• Cancer prostatique, cancer rectum (=> envahissement)
• Vessies neurologiques
Clinique
• A tout âge, ds les 2 sexes
• Mécanismes physiopathologiques variables selon niveau lésionnel
• Peut être révélatrice d'une pathologie neurologique
• Pas de symptôme fonctionnel urinaire spécifique
• Evocateur : Disparition du besoin d'urinerQ, coexistence de troubles urinairesQ + sexuelsQ
ou rectauxQ
• Chez femme jeune : impériosité mictionnelle (avec ou sans fuite) + blocage mictionnel =>
penser SEP
• Sd de la queue de chevalQ ou un sd pyramidal
• Sensibilité périanale, réflexe du cône terminal (achilléen (S1), médio-plantaire (S2), bulbo-
caverneux (S3), anal (S4)
Paraclinique
• Examens urodynamiques indispensables pour l'expertise de l'équilibre vésico-sphinctérien
• Pas de tracés cystomanométriques pathognomoniques
o vessie acontractile ou petites contractions autonomes
o un défaut d'observance (exceptionnel en dehors d'un contexte neurologique)
o hypercontractilité (contractions amples et prolongées)
• Test à l'urécholine de Lapides (dépiste hypersensibilité de dénervation) :
o comparaison 2 cystomanométries réalisées avant et après une injection sous-cutanée
de bétanéchol (Urécholine)
o => une augmentation de la PV de plus de 20 cm d'eau à 100 mL est très évocatrice
d'une dénervation
Traitement
• Hypermobilité cervico-uréthrale
• Rééducation périnéo-sphinctérienne en 1ière intention : en effet la contraction volontaire du
sphincter strié et des releveurs peut permettre en augmentant la résistance urétrale de
compenser une IUE.
• Chirurgie conventionnelle permettant de réascensionner le col vésical (cervicocystopexie),
TVT ?
• Sphincter artificiel, injection périuréthrales, microballons
• Insuffisance sphinctérienne
• Sphincter artificiel, injection périuréthrales, microballons
5/5
• Instabilité vésicale
• Rééducation périnéo-sphinctérienne
• Anticholinergiques (oxybutinine = DITROPAN*, toldérodine = DETRUSITOL*)
• Stimulation radiculaire de S3
• Si neuro : plastie vésicale d'agrandissement, Pacemaker vésical de Brindley
• Instabilité urétrale
• Rééducation périnéo-sphinctérienne
• Prise en charge comportementale