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ANAMNESIS
FECHA DE INGRESO: ------HORA DE INGRESO: ---------
Block/depto.-------------------------------------------------
Comuna: ---------------------------------------------------------------------------- Telfono: -----------------------------------------------------Estado Civil: ------------------------------------------------------------------------ Alfabeto: si/no-------------------------Estudios: --------------------------------------------------------------------------------- Credo religioso: --------------------------------------Trabaja si/no Actividad que realiza: -----------------------------------------------------------------------------------Contratada: si/no
Sistema de salud: -------------------------------------------------------------------------------Tipo de vivienda.-------------------------------------------------------------------------------Arrienda-propia-allegada: -------------------Agua potable: si/no ----------------------Alcantarillado: si/no------------------------- Luz elctrica: si/no: -------------Vive con: -----------------------------------------------------------------------------------
Nacidos vivos: --------------------------- Nacidos Muertos.----------------------------Fallecidos despus del parto: -------------------------- Causa.----------------------------- Edad.-----------------------------Patologa neonatal o infantil de los hijos: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Intervenciones quirrgicas ginecolgicas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Uso de mtodos anticonceptivos. Pldora/DIU/Implantes/otros.-------------------------------------------------------------------------Tiempo de uso: ------------------------ Usaba anticonceptivos cuando supo de su gestacin: si/no--------------------------PAP. Si/no----------------Se controla su gestacin. Si/no Donde: --------------------------------------------------------------------------------------------------------Motivo por el que llego al hospital.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Hbitos de la usuaria:
a) Fuma. Si/no----------Cuntos cigarrillos por el da?------Durante la gestacin? si/no------------------ En qu periodo de la gestacin?
b) Bebe: si/no----------------- Qu?--------------------------------------------------Cantidad por semana: ------------------------------
Durante la gestacin: si/no en qu periodo de la gestacin?:------------------------------------------------------------------------c) Consume drogas. Si/no Cul?---------------------------------------------------------------------------Durante la gestacin?: si/no
En qu periodo de la gestacin?------------------------------------------------
AE
AI
HV
HM
Frceps..
Cesreas...
Peso mximo de los recin nacidos: Peso mnimo de los recin nacidos:
Fecha del ltimo parto: ..
Firma:
MCA/mca2014