Anomalias Dentárias Associadas

Tpico Especial
Anomalias dentrias associadas: o ortodontista

decodificando a gentica que rege os distrbios
de desenvolvimento dentrio
Daniela Gamba Garib*, Brbara Maria Alencar**, Flvio Vellini Ferreira***, Terumi Okada Ozawa****
Resumo
O presente trabalho versa sobre o diagnstico e a abordagem ortodntica das anomalias dentrias,
enfatizando os aspectos etiolgicos que definem tais irregularidades de desenvolvimento. Parece
existir uma inter-relao gentica na determinao de algumas dessas anomalias, considerando-se a
alta frequncia de associaes. Um mesmo defeito gentico pode originar diferentes manifestaes
fenotpicas, incluindo agenesias, microdontias, ectopias e atraso no desenvolvimento dentrio. As
implicaes clnicas das anomalias dentrias associadas so muito relevantes, uma vez que o diagnstico precoce de uma determinada anomalia dentria pode alertar o clnico sobre a possibilidade
de desenvolvimento de outras anomalias associadas no mesmo paciente ou em outros membros da
famlia, permitindo a interveno ortodntica em poca oportuna.
Palavras-chave: Gentica. Anomalias dentrias. Agenesia. Etiologia. Ortodontia.
anomalias dentrias. As anomalias expressam-se

com distintos graus de severidade. Da manifestao mais branda para a mais severa representadas, respectivamente, desde o atraso cronolgico
na odontognese at a ausncia completa do germe dentrio ou agenesia , existe uma mirade
de expresses, compreendendo as microdontias,
os desvios na morfologia dentria e as ectopias.
Este artigo volta-se aos erros da natureza aplicados ao desenvolvimento da dentio, discutindo a
INTRODUO
Caracterizada por complexos e precisos processos biolgicos de substituio de dentes decduos por dentes permanentes, a dentadura mista
representa uma das manifestaes de perfeio
da natureza. Mas, como todo curso natural, o
desenvolvimento da dentio pode mostrar algumas imperfeies e, no transcorrer da dentadura mista com certa frequncia , o profissional
depara-se com irregularidades odontognicas: as
* Professora doutora em Ortodontia. Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais e Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So
Paulo, Bauru/SP.
** Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de So Paulo (Unicid), So Paulo/SP.
*** Coordenador do curso de mestrado em Ortodontia da Unicid.
**** Professora do programa de ps-graduao em Cincia da Reabilitao. Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais Universidade de So Paulo,
Bauru-SP.
Dental Press J. Orthod.
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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO
gmeos homozigticos, conclui-se que a gentica

consiste na etiologia primordial de tal anormalidade. Diferentemente, gmeos heterozigticos, por
apresentarem gentipos distintos, manifestam baixo ndice de concordncia para a mesma irregularidade. Estudos prvios com gmeos constituem
importantes evidncias sobre o carter gentico
de determinadas anomalias dentrias20,22.
Certas anomalias dentrias aparecem frequentemente associadas em um mesmo paciente, mais
do que se esperaria ao acaso. Isso se explica porque
um mesmo defeito gentico pode originar diferentes manifestaes ou fentipos, incluindo agenesias, microdontias, ectopias e atraso no desenvolvimento2,4,13,14,15,23,24,25. De uma maneira simplista, poderamos dizer que um gene defeituoso
ou mutante pode se expressar diversamente em
diferentes dentes permanentes. A associao entre
a agenesia unilateral do incisivo lateral superior e
a microdontia do incisivo contralateral, frequentemente observada na rotina clnica, ilustra bem essa
condio. Nesse caso, o mesmo defeito gentico
que determinou a agenesia se expressou de forma incompleta do lado oposto da arcada, ocasionando a microdontia. No entanto, as associaes
entre as anomalias dentrias no se restringem a
esse clssico exemplo. Existem muitas outras interaes entre distintas anomalias dentrias, que
sero expostas ao longo do desenvolvimento deste artigo. As implicaes clnicas so importantes,
pois o diagnstico precoce de uma determinada
anomalia dentria pode alertar o profissional para
o possvel desenvolvimento de outras anomalias
associadas, no mesmo paciente ou em familiares,
possibilitando o diagnstico e interceptao ortodntica oportunos.
Esse artigo objetiva auxiliar o clnico a reconhecer as principais anomalias dentrias de
origem essencialmente gentica, discutindo nuances importantes do diagnstico e tratamento
ortodntico precoce. Adicionalmente, visa promover o entendimento do padro de anomalias
dentrias associadas.
etiologia das anomalias dentrias, os detalhes para

um acurado diagnstico, assim como algumas
condutas teraputicas no intento de interceptlas em poca conveniente.
A influncia de fatores genticos e ambientais
na etiologia das ms ocluses representa tema
de grande importncia na Ortodontia. Quanto
maior a contribuio gentica na origem de uma
irregularidade dentofacial, menor a possibilidade
de preveni-la e, como regra, pior o prognstico de
tratamento ortodntico/ortopdico22. E os novos
rumos da pesquisa em Odontologia caminham
para o conhecimento do gentipo humano30. Diversos estudos sugeriram uma tendncia gentica
e hereditria na etiologia das anomalias dentrias de nmero, tamanho, posio, assim como
nos distrbios de erupo2,4,13,14,15,17,18,20,23,24,25,30.
Tais evidncias provm de investigaes em famlias17,18,30, em gmeos monozigticos20, e da
observao de associaes na ocorrncia de determinadas anomalias2,4,13,14,15,23,24,25.
Quando uma determinada irregularidade mostra uma prevalncia aumentada em famlias de
pacientes afetados, comparado s prevalncias
esperadas para a populao em geral, credita-se
gentica uma influncia predominante na etiologia
do problema. O prognatismo mandibular da famlia imperial austro-hngara Hapsburg representa
o mais clssico exemplo de caracterstica gentica
de interesse ortodntico, em humanos, transmitida por sucessivas geraes22. Muitas das anomalias
dentrias discutidas durante esse estudo mostraram prevalncias aumentadas em famlias de pacientes afetados17,18,30, como ilustrado nas figuras 1
a 7. Atualmente, a leitura do cdigo gentico pode
isolar genes mutantes em famlias, desde que diversos membros expressem a mesma irregularidade30.
Gmeos monozigticos compartilham cdigos genticos idnticos. Portanto, as caractersticas
geneticamente definidas expressam-se em ambos
os gmeos monozigticos de maneira semelhante.
Quando se constata uma alta concordncia para
uma determinada irregularidade, em pares de
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Anomalias dentrias associadas: o ortodontista decodificando a gentica que rege os distrbios de desenvolvimento dentrio
inferiores representam os dentes mais comumente ausentes, seguidos pelo incisivo lateral superior
e pelos segundos pr-molares superiores26. Em
pacientes leucodermas, a ocorrncia da agenesia
dentria poderia ser classificada como: comum,
quando afeta os segundos pr-molares inferiores,
os incisivos laterais superiores e os segundos prmolares superiores; menos comum, que inclui,
em ordem decrescente de ocorrncia, os incisivos
Agenesias dentrias
A agenesia dentria constitui a anomalia de
desenvolvimento mais comum da dentio humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da
populao13. O terceiro molar representa o dente mais afetado por essa anomalia, exibindo uma
prevalncia de 20,7%13. Excluindo-se os terceiros
molares, a prevalncia de agenesia de aproximadamente 4,3 a 7,8%. Os segundos pr-molares
18
12
22
24 25
28
48
38
45
34 35
Figura 1 - Paciente de 30 anos de idade, do gnero feminino, com agenesia de onze dentes permanentes, representando um tpico caso de oligodontia.
18
28
12
Figura 2 - Primo em primeiro grau da paciente ilustrada na figura 1. Observe a agenesia de trs dentes permanentes na arcada superior. Os primeiros
molares inferiores foram perdidos por extraes.
15
25
45 44
35
47
Figura 3 - Filha do casal ilustrado nas figuras 1 e 2. Essa jovem de 9 anos de idade apresenta agenesia de todos os segundos pr-molares, do primeiro
pr-molar inferior direito e do segundo molar inferior direito. A ausncia dos terceiros molares ainda no pode ser confirmada devido idade prematura.
140
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18
12
28
22
38
48
45 44
Figura 4 - Tia materna da paciente ilustrada na figura 1. Observe a agenesia de oito dentes permanentes, incluindo pr-molares, incisivos laterais
superiores e terceiros molares.
18
12
28
22
48
38
Figura 5 - Irm mais velha da paciente apresentada na figura 4, com um padro semelhante de agenesia.
18
23 24 25
15 14 13
48
28
38
45 44
41 31
34 35
Figura 6 - Jovem de 15 anos de idade, sobrinho da paciente ilustrada na figura 1. Apresenta-se com agenesia de 16 dentes permanentes, incluindo os
incisivos centrais inferiores, os caninos superiores, todos os pr-molares, assim como os terceiros molares.
15 14
45
24 25
34 35
Figura 7 - Irmo mais jovem do paciente mostrado na figura 6. Aos 10 anos de idade apresenta agenesia de sete dentes permanentes, excetuando-se
os terceiros molares.
141
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centrais inferiores, os incisivos laterais inferiores

e primeiros pr-molares superiores, caninos superiores e segundos molares inferiores; e raras,
compreendendo, em ordem decrescente de frequncia, a agenesia de primeiros e segundos molares superiores, caninos inferiores, primeiros molares inferiores e incisivos centrais superiores26.
importante lembrar que existe uma diferena
tnica na prevalncia de agenesias. Estudos epidemiolgicos mostram uma menor prevalncia de
agenesias em pacientes negros se comparados
aos leucodermas , enquanto os asiticos tendem
a mostrar uma frequncia aumentada de agenesia26. Mesmo dentre indivduos leucodermas de
diferentes continentes, as prevalncias de agenesias oscilam suavemente26. Por exemplo, caucasianos europeus e australianos apresentam uma
prevalncia maior de agenesia se comparados aos
caucasianos norte-americanos26. Existem tambm
diferenas sexuais na prevalncia de agenesias.
De um modo geral, as mulheres so mais afetadas
que os homens26. A grande maioria dos pacientes
com agenesia (76 a 83%) exibe a ausncia de um
ou dois dentes permanentes26. A ocorrncia unilateral predomina, com exceo da agenesia dos
incisivos laterais superiores, em que a ocorrncia
bilateral supera a unilateral26.
A gentica provavelmente representa o fator etiolgico primordial das agenesias dentrias.
A prevalncia da agenesia mostra-se elevada na
famlia de pacientes afetados22. As figuras 1 a 7
apresentam membros de uma famlia brasileira,
com casamentos consanguneos, demonstrando
agenesia de mltiplos dentes permanentes. Recentemente, identificou-se uma mutao no gene
MSX1 do cromossomo 4 numa ampla famlia
com agenesia de todos os segundos pr-molares e
terceiros molares30.
Um interessante estudo com gmeos mostrou
um alto percentual de concordncia para as agenesias entre gmeos homozigticos, enquanto todos os pares de gmeos heterozigticos mostraram
discordncia para a referida anomalia dentria20.
Na dcada de 60, Garn e Lewis14 observaram

que pacientes com agenesia de terceiros molares
apresentaram prevalncia aumentada de agenesias de outros dentes permanentes. A prevalncia
de agenesia de dentes permanentes em pacientes
com agenesia de terceiros molares mostrou-se
13 vezes maior do que a prevalncia de agenesia
em pacientes que apresentavam todos os terceiros molares presentes. Mesmo dentes mais estveis como incisivos centrais, caninos e primeiros
pr-molares estavam ausentes no grupo com
agenesia de terceiros molares. A explicao que
um mesmo defeito gentico pode dar origem a diversas anomalias, em outras palavras, duas ou mais
agenesias no mesmo paciente podem apresentar
origem gentica comum.
Resultados semelhantes foram observados
em pacientes com agenesia de segundos prmolares13 (Grf. 1). Nesses pacientes, a probabilidade de ocorrncia de agenesia de outros
dentes permanentes, excluindo os terceiros
molares, mostrou-se aproximadamente cinco
vezes maior (21%). A chance de ocorrncia de
agenesia de terceiros molares apresentou-se
mais de trs vezes maior (48%). De modo interessante, quanto maior o nmero de segundos
pr-molares ausentes, maior a prevalncia de
25%
21,0%
20%
16,3%
15%
11,3%
10%
7,4%
6,9%
5%
2,0%
1,5%
0,0%
3,4%
2,0%
5,9%
1,5%
0,0%
(37-47)
(36-46)
(34-44)
(32-42)
(33-43)
inferior
total
(43 pacientes)
superior
(31-41)
(17-27)
(16-26)
(14-24)
(13-23)
(12-22)
(11-21)
0%
Grfico 1 - Prevalncia de agenesias dos dentes permanentes, excluindo os terceiros molares, em pacientes com agenesia de segundos
pr-molares (Fonte: Garib, Peck, Gomes13).
142
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Estas informaes apresentam implicaes

clnicas importantes. Raramente o ortodontista
observar apinhamento em casos com agenesias,
enquanto a discrepncia dente-osso positiva ou
o espaamento representam um achado comum
nesses pacientes. Dessa maneira, o tratamento ortodntico corretivo dificilmente envolver extraes dentrias. O desafio maior nesses pacientes
ser o fechamento dos espaos generalizados, principalmente quando o contorno do perfil facial dita
que a mesializao dos dentes posteriores deve
prevalecer sobre a retrao dos dentes anteriores.
agenesia de outros dentes permanentes. Pacientes com um ou dois segundos pr-molares ausentes apresentaram uma prevalncia de agenesia de outros dentes permanentes de aproximadamente 15%. Por outro lado, quase 50%
dos pacientes com ausncia de trs ou quatro
segundos pr-molares mostraram agenesia de
outros dentes permanentes.
As agenesias frequentemente associam-se
com outros tipos de anomalias dentrias, incluindo microdontias15, ectopias (erupo ectpica
dos caninos superiores para palatino, transposies dentrias, distoangulao dos segundos
pr-molares inferiores e erupo ectpica dos
primeiros molares superiores)2,4,13,14,15,23,24,25, infraocluso dos molares decduos2,13, atrasos no
desenvolvimento dentrio1 e hipoplasia generalizada do esmalte2. Essas constataes ressaltam
o papel dos genes na etiologia dessas anomalias
dentrias, assim como embasam o clnico para
uma maior compreenso de seus pacientes. Em
termos prticos, quando se diagnostica uma anomalia dentria, fique atento e procure por outras.
Erupo ectpica dos primeiros

molares superiores
Durante o incio da dentadura mista, os primeiros molares permanentes irrompem na arcada
dentria, guiando-se pela face distal dos segundos
molares decduos. A erupo dos primeiros molares superiores desenha uma trajetria direcionada para oclusal e mesial. Dessa forma, a natureza
corrige a distoangulao dos germes no interior
do tuber da maxila, e os primeiros molares superiores irrompem com seu longo eixo mais verticalizado em relao ao plano oclusal. Porm, em 4%
das crianas, o primeiro molar superior erra a
sua trajetria eruptiva, desvia-se demasiadamente para mesial e acaba por estimular a reabsoro
parcial da raiz dos segundos molares decduos5
(Fig. 11). Esse distrbio foi batizado de erupo
ectpica dos primeiros molares permanentes5.
Aproximadamente metade dos casos apresenta
um carter reversvel, e o primeiro molar superior
acaba por irromper espontaneamente na arcada
dentria. Nos casos irreversveis, os primeiros
molares, inaptos a reabsorver o esmalte dentrio,
permanecem retidos por cervical da coroa dos segundos molares decduos5.
E qual a etiologia desse distrbio eruptivo?
Na dcada de 80, relacionava-se a erupo ectpica dos primeiros molares deficincia de espao na regio posterior da maxila. No entanto,
Kurol e Bjerklin17 mostraram que a prevalncia
Microdontia
As agenesias, frequentemente, associam-se a
microdontias2,13,15. A reduo no tamanho dentrio representa uma expresso parcial do mesmo
defeito gentico que define a agenesia. Isso explica
a clssica associao entre a agenesia unilateral do
incisivo lateral superior e a microdontia do dente
contralateral (Fig. 8). Aproximadamente 20% dos
pacientes com agenesia de segundos pr-molares
tambm apresentam microdontia dos incisivos laterais superiores2,13 (Fig. 9).
Como regra, pacientes com agenesia mostram
uma reduo generalizada e significativa no tamanho dentrio, e essa reduo no se mostra uniforme, pois os dentes anteriores (incisivos e caninos)
aparecem mais reduzidos do que os dentes posteriores (pr-molares e molares)15. E diante de agenesias mltiplas, a reduo do tamanho dentrio
ainda mais marcante15 (Fig. 10).
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Figura 8 - Associao entre a agenesia unilateral do incisivo lateral superior e a microdontia de seu contralateral.
Figura 9 - Radiografia panormica de um paciente apresentando associao entre mltiplas agenesias dentrias e a microdontia dos incisivos laterais superiores.
Figura 10 - Paciente apresentando mltiplas agenesias dentrias, incluindo os terceiros molares, os incisivos laterais superiores e o canino superior
direito. Note a reduo generalizada no tamanho dos dentes permanentes presentes.
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A finalidade obter um suave movimento de inclinao distal do primeiro molar ectpico e retido.
Com esse intento, uma diversidade de aparelhos
pode ser utilizada. Aps o tratamento, o prognstico de permanncia do segundo molar decduo na
arcada dentria at a sua fase normal de esfoliao
mostra-se muito bom, mesmo diante de uma rizlise atpica de magnitude varivel e precoce.
dessa anomalia nas famlias de pacientes afetados

correspondia a aproximadamente 20%, muito aumentada em relao populao em geral (4%),
denunciando uma tendncia gentica na etiologia da erupo ectpica. Quase 10 anos depois,
Bjerklin, Kurol e Valentin4 reforaram essa evidncia ao constatar que a erupo ectpica dos
primeiros molares superiores frequentemente associa-se com outras anomalias dentrias de carter
gentico, como a infraocluso dos molares decduos, a erupo ectpica dos caninos superiores e a
agenesia de segundos pr-molares. A prevalncia
dessas anomalias em pacientes com erupo ectpica dos primeiros molares correspondeu a 20,7%;
5,4% e 6,5%, respectivamente frequncias maiores do que as esperadas para a populao em geral.
Invertendo o foco de observao, Baccetti2 mostrou que pacientes com infraocluso de molares
decduos, agenesia de segundos pr-molares ou
microdontia do incisivo lateral superior tinham
duas a trs vezes mais chances de apresentar ectopia dos primeiros molares superiores. Com todas
essas evidncias, a erupo ectpica dos primeiros
molares superiores entrou para a lista das anomalias dentrias geneticamente determinadas.
A frequncia de ocorrncia da erupo ectpica
dos primeiros molares permanentes justifica que o
ortodontista atente ao padro eruptivo destes dentes sempre que examinar um paciente durante o
primeiro perodo transitrio da dentadura mista.
Nessa fase, o sinal clnico representado pela erupo parcial do primeiro molar superior (Fig. 11A),
somado ao aspecto radiogrfico apontando a rizlise prematura do segundo molar decduo e a mesioangulao dos primeiros molares permanentes (Fig.
11B), inferem o trajeto ectpico de erupo do primeiro molar. Essa anomalia deve ser interceptada
precocemente, no intento de evitar a perda prematura do segundo molar decduo e a consequente reduo do permetro da arcada dentria. A interceptao simples e resume-se na aplicao de uma
fora suave, direcionada para distal, na coroa semiirrompida do primeiro molar ectpico (Fig. 11C).
Transposio entre incisivo lateral e canino

permanentes inferiores
Conceitua-se como transposio dentria, a
ectopia de dentes permanentes que redunda na
inverso de suas posies naturais na arcada dentria, no mesmo quadrante6. Dois tipos de transposies dentrias so apontados na literatura
como apresentando etiologia essencialmente gentica e, portanto, comumente associadas a outras
anomalias dentrias: a transposio entre canino e
primeiro pr-molar na arcada superior, e a transposio entre canino e incisivo lateral permanentes na arcada inferior25.
Uma transposio quase sempre incompleta
entre o incisivo lateral e o canino inferiores resulta
da erupo ectpica do incisivo lateral para distal,
durante o primeiro perodo transitrio da dentadura mista. Nessa circunstncia, o dente ectpico
o incisivo lateral. O canino permanente mantm-se em seu trajeto eruptivo normal. O incisivo
lateral inferior permanente, quando erra o seu
trajeto eruptivo, desloca-se para distal, com uma
marcante angulao de seu longo eixo de modo
que a coroa desloca-se para distal (geralmente
com rotao mesiolingual), chocando-se contra e
reabsorvendo a raiz do primeiro molar decduo,
enquanto o pice radicular localiza-se prximo
sua posio normal (Fig. 12). No final do segundo
perodo transitrio da dentadura mista quando o
problema no interceptado , o canino inferior,
geralmente em sua posio normal na arcada dentria, ao irromper define a transposio dentria.
Essa anomalia apresenta uma prevalncia
rara, aparecendo em aproximadamente 0,03% da
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Figura 11 - Erupo ectpica do primeiro molar superior. A) Aspecto clnico mostrando a erupo parcial do primeiro molar superior. B) Radiografia
panormica revelando uma rizlise prematura dos segundos molares decduos e a mesioangulao dos primeiros molares permanentes. C) Interceptao
da erupo ectpica do primeiro molar com aparelho fixo banda-gancho. D) Aspecto clnico ps-tratamento. E) Radiografia panormica ps-tratamento.
Observe a sequela da erupo ectpica dos primeiros molares, representada pela rizlise parcial, precoce e irreversvel dos segundos molares decduos.
posio permutada desses dentes na arcada dentria23. Duas razes justificam essa abordagem
teraputica. A primeira delas o paralelismo
radicular dos dentes envolvidos na transposio,
observado aps o estgio de dentadura mista23.
Outra caracterstica morfolgica local que invalida a tentativa de reverter a ordem dentria
diz respeito quantidade de osso disponvel na
mandbula, no sentido vestibulolingual. Diferentemente, quando a transposio diagnosticada
mais precocemente, ainda na dentadura mista, o
tratamento interceptor bem conduzido pode prevenir a determinao efetiva da transposio. No
estgio que precede a erupo do canino inferior,
somente a coroa do incisivo lateral mostra-se em
posio ectpica, enquanto o pice mantm sua
posio normal23,29. Nessa fase, a verticalizao
do incisivo lateral inferior, mediante mecnica
com aparelho fixo parcial, ou nivelamento 4x2,
evita a ocorrncia da transposio com a erupo
dos caninos inferiores29 (Fig. 13).
populao, e afeta predominantemente o gnero feminino (75% dos casos). Expressa-se bilateralmente em, aproximadamente, 17% dos casos e, quando
ocorre unilateralmente, o lado direito aparece mais
afetado (68%) do que o esquerdo (32%)23.
Existem algumas evidncias de que a etiologia
da transposio entre o incisivo lateral e o canino
inferior apresenta um carter gentico23,25. Peck,
Peck e Kataja23, numa notvel amostra de 60 pacientes com esse tipo de transposio, acharam
uma prevalncia aumentada de agenesias e de incisivos laterais conoides associada a essa anomalia
de posio (Tab. 1). Mais especificamente, essa
modalidade de transposio associa-se com alta
prevalncia de agenesias de segundos pr-molares
e terceiros molares, enquanto a prevalncia de
agenesia de incisivos laterais superiores no difere
da populao em geral23.
Na dentadura permanente, o tratamento da
transposio entre o incisivo lateral e o canino
inferior resume-se no alinhamento, mantendo a
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Tabela 1 - Prevalncia de agenesias dentrias e incisivo lateral superior conoide em pacientes com transposio entre incisivo lateral e
canino permanentes inferiores (n = 60), comparada com a prevalncia
da populao em geral (Fonte: Peck, Peck e Kataja23).
Figura 12 - Imagem radiogrfica ilustrativa de erupo ectpica do incisivo lateral inferior, ocorrendo unilateralmente do lado direito. Observe a marcante angulao distal do longo eixo do incisivo lateral inferior
direito, evidente na radiografia panormica.
Erupo ectpica dos caninos

permanentes superiores
Os caninos superiores representam os dentes
que se formam mais distantes da arcada dentria,
ladeando a cavidade piriforme e, portanto, desenham o trajeto mais longo de erupo dentre todos
os dentes permanentes. Por isso tambm apresentam a raiz mais longa, comparativamente a toda a
dentio permanente. Enquanto se movimentam
em direo cavidade bucal, sua coroa volumosa
atravessando o estreito rebordo alveolar superior
pode ser palpada sob a mucosa vestibular, acima
dos caninos decduos10. Quando essa palpao
positiva, significa que esses dentes apresentam um
excelente prognstico de erupo espontnea10.
No entanto, em aproximadamente 1,5% da populao, os caninos assumem uma trajetria ectpica
de erupo, desviando-se para palatino em relao
aos incisivos laterais13. Ao encontrar uma cortical
ssea densa, recoberta por uma mucosa palatina
espessa e fibrosa, acabam ficando retidos.
A erupo ectpica dos caninos superiores para
palatino (EECP) representa uma anomalia dentria que preocupa o ortodontista sob dois aspectos biologicamente relevantes. Alm de impedir a
erupo espontnea dos caninos, em uma expressiva porcentagem dos casos, a erupo ectpica
Anomalias
dentrias
Prevalncia em
pacientes com
transposio entre
incisivo lateral e
canino inferiores
Prevalncia normal
Agenesia dentria
(incluindo terceiros
molares)
40%
25%
Agenesia de terceiros molares
37%
21%
Agenesia dentria
(excluindo terceiros molares)
12%
5%
Agenesia de
segundos
pr-molares
8%
2%
Agenesia de
incisivos laterais
superiores
2%
2%
Incisivo lateral
conoide
10%
2%
dos caninos superiores redunda em algum grau de

reabsoro radicular dos dentes vizinhos11.
Mas qual a etiologia da erupo ectpica dos
caninos permanentes superiores? O que leva esses
dentes a assumirem um trajeto eruptivo completamente no usual?
A reteno dos caninos superiores por vestibular relaciona-se falta de espao na arcada dentria e, geralmente, representa uma manifestao
clnica do apinhamento dentrio16. Por outro lado,
na maioria dos casos de caninos retidos por palatino, existe espao suficiente para acomodar todos
os dentes no permetro da arcada dentria16. Na
dcada de 90, Peck, Peck e Kataja24 compilaram
algumas evidncias provenientes da literatura
pregressa de que a erupo ectpica dos caninos
superiores por palatino apresenta uma etiologia
predominantemente gentica. Listaram fortes indcios para sustentar tal hiptese, como a ocorrncia concomitante com outras anomalias dentrias,
os relatos de histria familiar dessa anomalia, a
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Figura 13 - Interceptao da erupo ectpica do incisivo lateral inferior (Fonte: Silva Filho, Zinsly, Okada e Ferrari Junior29).
incisivos laterais, a ausncia dos incisivos laterais

ou a resistncia dos caninos decduos rizlise3.
Poucos anos mais tarde, os mesmos autores
constataram que pacientes com erupo ectpica dos caninos permanentes por palatino apresentam uma prevalncia significativamente aumentada de agenesias de dentes permanentes
frequente ocorrncia bilateral e as diferenas nas

prevalncias entre os gneros e entre diferentes
populaes. Tais assertivas renderam indignao
por parte de alguns ortodontistas, que relutavam
em acreditar que os caninos erram seu trajeto de
erupo por algum motivo alm de fatores meramente locais, tais como a morfologia da raiz dos
148
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palatino2. A infraocluso de molares decduos (Fig.

15), assim como a hipoplasia generalizada do esmalte (Fig. 16), tambm representam irregularidades que anunciam precocemente um risco mais
elevado para o desenvolvimento da EECP2. Essas
informaes, sem dvida nenhuma, refinam a capacidade de diagnstico precoce da EECP. Levando em conta que a erupo ectpica dos caninos
pode ser interceptada precocemente9 prevenindo a reabsoro radicular dos incisivos adjacentes,
assim como a reteno dos caninos , torna-se
imperativo que o clnico centre sua ateno no
desenvolvimento eruptivo dos caninos superiores
em todos as crianas, e especialmente naquelas
que apresentam alguma das anomalias dentrias
inter-relacionadas com a EECP. Essas anomalias
dentrias funcionam como indicadores de risco
para o desenvolvimento da EECP.
(17%, desconsiderando-se os terceiros molares),

sobretudo dos segundos pr-molares inferiores,
ausentes em 14% dos casos25. Ainda observaram
que essa ectopia envolvendo os caninos superiores associa-se constantemente com a microdontia
dos incisivos laterais permanentes, observada em
17% dos casos, no necessariamente no mesmo
quadrante do distrbio eruptivo dos caninos. Esses
pesquisadores concluram que a erupo ectpica
dos caninos por palatino, as agenesias e a microdontia seriam covariveis biolgicas que compartilham uma origem gentica comum.
Somando-se a essas contundentes evidncias
sobre a influncia dos genes na etiologia da EECP,
observou-se que pacientes com essa ectopia tendem a apresentar atraso na odontognese e uma
reduo generalizada no tamanho dentrio. Essa
ltima informao explica porque a grande maioria dos casos de EECP no apresentam apinhamento dentrio e podem ser solucionados ortodonticamente sem extraes.
Sob o ngulo de observao inversa, verificouse que pacientes com agenesias dentrias, microdontia de incisivos laterais, infraocluso de molares decduos ou hipoplasia generalizada de esmalte apresentam chances mais elevadas de desenvolver erupo ectpica do canino para palatino
no transcorrer da dentadura mista2,13. Esses dados
apresentam importncia clnica extrema quando
consideramos a possibilidade de diagnstico precoce da EECP. O clnico deve estar consciente de
que, de um modo genrico, uma criana apresenta
aproximadamente 1,5% de chances de apresentar erupo ectpica dos caninos superiores para
palatino, enquanto uma criana com agenesia de
pelo menos um segundo pr-molar, por exemplo,
apresenta uma chance cinco vezes maior de desenvolver o mesmo distrbio de erupo13 (Fig.
14). A associao fica ainda mais estreita com a
microdontia, uma vez que um estudo na populao italiana mostrou que 34% dos pacientes
com incisivo lateral superior conoide desenvolvem erupo ectpica dos caninos superiores para
Transposio entre canino e primeiro

pr-molar superiores
Excluindo os terceiros molares, os caninos superiores constituem os dentes permanentes que
mais frequentemente demonstram distrbios
eruptivos. Alm da erupo ectpica por palatino,
outra importante, porm bem menos frequente,
ectopia que envolve os caninos superiores consiste
na transposio entre esse dente e o primeiro prmolar superior. O quadro clnico tpico mostra o
canino superior permanente irrompido por vestibular entre os dois pr-molares superiores. Frequentemente, o canino apresenta-se girado para
distal e o primeiro pr-molar apresenta-se girado
para mesial e com uma angulao da coroa para
distal. Esse o tipo de transposio mais comum
na espcie humana e acomete aproximadamente
de 0,03 a 0,25% da populao. Aproximadamente
em dos casos expressa-se bilateralmente, com
uma ocorrncia predominante no gnero feminino (proporo entre os gneros = 1,5:1)25.
A etiologia da transposio entre o canino e o
primeiro pr-molar superior correlaciona-se com
fatores genticos25. Na literatura, muitos relatos de
149
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Figura 14 - Paciente com agenesia dos segundos pr-molares e segundos molares inferiores: A) aos 10 anos de idade e B) aos 14 anos. Note o desenvolvimento de erupo ectpica dos caninos superiores (para palatino) da primeira para a segunda radiografia. Importante observar o notvel atraso no
desenvolvimento dentrio aos 10 anos de idade.
Figura 15 - A) Paciente com infraocluso de molares decduos diagnosticada no perodo intertransitrio da dentadura mista. B) O acompanhamento longitudinal do desenvolvimento da dentio favoreceu o diagnstico precoce da erupo ectpica do canino superior esquerdo, ainda durante a dentadura
mista. Na segunda radiografia, o segundo molar inferior esquerdo mostra uma mesioangulao.
observa em aproximadamente 16% dos casos25.

Na dentadura permanente completa, o tratamento desse tipo de transposio desafiador
quando se almeja corrigir a posio invertida dos
dentes envolvidos6. Esse planejamento demanda
mecnicas mais complexas e um perodo mais
prolongado de tratamento. Por essa razo, esses casos geralmente so tratados mantendo-se a posio
invertida dos dentes envolvidos, movimentando
os primeiros pr-molares para mesial e nivelando
os caninos entre os dois pr-molares6. A presena
frequente de agenesias e microdontias associadas
geralmente dificulta ainda mais o planejamento.
A transposio entre caninos e primeiros prmolares superiores passvel de interceptao
ortodntica. A poca mais oportuna para tanto
mostra-se muito especfica: logo aps a erupo do
casos clnicos reportaram um ou mais membros

da famlia mostrando a mesma caracterstica, sem,
contudo, identificar histrico de trauma na regio
dentofacial. Alm disso, pacientes com transposio entre canino e primeiro pr-molar superiores
apresentam uma expressiva prevalncia de agenesia de dentes permanentes, excluindo os terceiros
molares, equivalente a aproximadamente 37% a
40%25 (Fig. 17). Especificamente essa modalidade
de transposio associa-se com uma alta prevalncia de agenesias de segundos pr-molares (12%)
e incisivos laterais superiores (26%), enquanto a
prevalncia de agenesia de terceiros molares no
difere da populao em geral25. A microdontia do
incisivo lateral representa outra anomalia dentria
frequentemente associada transposio entre o
canino e o primeiro pr-molar superior, como se
150
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010
Figura 16 - Associao entre hipoplasia generalizada de esmalte (A a E) e erupo ectpica do dente 13 para palatino (F, G). A hipoplasia de esmalte
representa alerta clnico para o desenvolvimento dessa ectopia envolvendo os caninos superiores. Aps o diagnstico precoce e a interceptao por
meio da exodontia do canino antecessor decduo, observou-se normalizao da trajetria eruptiva do dente 13 (H), que irrompeu espontaneamente na
cavidade bucal (I).
151
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010
primeiro pr-molar, porm antes da erupo dos

caninos superiores. Nesses casos, o primeiro passo
consiste na correo do longo eixo dos primeiro
pr-molar com aparelho fixo, procedimento possvel devido posio vestibular ocupada pelo canino permanente ainda no-irrompido. Esse procedimento seguido pela extrao do canino decduo
no mesmo quadrante e, finalmente, pela exposio
cirrgica, colagem e tracionamento do canino permanente para sua posio usual na arcada dentria.
Distoangulao do segundo pr-molar inferior

A ectopia mais comumente observada nos segundos pr-molares inferiores refere-se distoangulao do germe19. Tal ectopia relaciona-se com
a agenesia do segundo pr-molar inferior homlogo28 (Fig. 18). Shalish et al.28, numa amostra de
pacientes com agenesia unilateral dos segundos
pr-molares inferiores, observaram que o germe
do dente contralateral apresentava-se em mdia
10 mais angulado para distal, em comparao a
um grupo controle sem agenesias. Concluram,
assim, que a distoangulao dos segundos pr-molares inferiores representa um diferente fentipo
ou uma expresso mais branda do mesmo defeito
gentico que ocasionou a agenesia. Esse tipo de
associao assemelha-se muito ao clssico quadro
clnico composto pela observao da microdontia
do incisivo lateral superior em pacientes com agenesia unilateral do referido dente.
A ocorrncia da distoangulao na populao em geral bastante rara, considerando-se sua
prevalncia de 0,19%19. Diferentemente, em pacientes com agenesia de pelo menos um segundo
pr-molar, essa prevalncia cresce para 7,8%13.
Figura 17 - Radiografia panormica de um paciente apresentando

transposio entre canino e primeiro pr-molar superior do lado direito,
associada agenesia do incisivo lateral superior no mesmo quadrante.
48
Figura 18 - Associao entre a agenesia de segundo pr-molar inferior e a erupo ectpica do canino superior para palatino. A mesma paciente ainda
apresentava distoangulao do segundo pr-molar inferior contralateral e hipoplasia generalizada de esmalte.
152
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casos, a ectopia associa-se frequentemente com o

atraso no desenvolvimento dentrio e pode exigir
tracionamento ortodntico12.
Portanto, o risco relativo de um paciente com agenesia de segundo pr-molar apresentar tambm
essa anomalia mostra-se 45 vezes maior. Uma informao interessante, proveniente de um estudo
em brasileiros, que a distoangulao dos segundos pr-molares inferiores no observada somente em indivduos com agenesia unilateral dos
segundos pr-molares inferiores, mas tambm em
pacientes com agenesia dos segundos pr-molares
superiores13. Aproximadamente 25% dos casos de
distoangulao foram observados em pacientes
com agenesia de pr-molares superiores, enquanto os outros 75% dos pacientes com essa ectopia
apresentavam agenesia unilateral dos segundos
pr-molares na arcada inferior13. Portanto, o clnico
no deve surpreender-se ao observar essa anomalia
de posio em pacientes com agenesias.
A distoangulao do segundo pr-molar inferior geralmente se autocorrige e no exige interveno12. Essa ectopia define-se em estgios precoces da odontognese. medida que a rizognese
se processa, o germe vai assumindo uma posio
cada vez mais vertical, at irromper espontaneamente na arcada dentria (Fig. 19). Acompanhar
o desenvolvimento dentrio longitudinalmente
constitui o nico procedimento necessrio. No
entanto, quando a distoangulao apresentar um
carter severo, morfologicamente traduzido por
uma posio mais horizontal do germe, a erupo
espontnea torna-se imprevisvel (Fig. 20). Nesses
Infraocluso dos molares decduos

A infraocluso dos molares decduos acomete
aproximadamente 8,9% das crianas e caracterizase pela localizao da face oclusal dos molares em
questo aqum do plano oclusal18. Sugere-se que
a infraocluso dos molares represente uma consequncia da anquilose dentria. Em algum ponto
da raiz, uma ponte de tecido mineralizado substitui o espao do ligamento periodontal, unindo
osso alveolar e cemento. A partir desse momento,
o dente inapto a desenvolver-se no sentido vertical vai ficando progressivamente em infraocluso,
medida que a face cresce.
Uma sequncia de evidncias apontou que a
gentica apresenta influncia na determinao da
infraocluso dos molares decduos. Kurol18 verificou que a prevalncia da infraocluso mostra-se
bastante aumentada em irmos de pacientes afetados, de modo que a prevalncia dessa irregularidade alcana aproximadamente 20%, ou seja, o dobro
do esperado para a populao em geral. Bjerklin,
Kurol e Valentin4 constataram associao entre a
ocorrncia da infraocluso dos molares decduos
e a erupo ectpica dos primeiros molares permanentes superiores, erupo ectpica dos caninos
superiores e a agenesia de segundos pr-molares.
Figura 19 - Acompanhamento longitudinal da distoangulao do segundo pr-molar inferior. Observe a associao dessa anomalia com a agenesia
de seu contralateral. O germe do dente 35 ectpico verticalizou gradativamente durante a rizognese e irrompeu espontaneamente na arcada dentria.
153
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010
Figura 20 - Paciente apresentando associao entre a agenesia do segundo pr-molar inferior esquerdo e a distoangulao de seu contralateral (A).
Aps acompanhamento do desenvolvimento do germe do dente 45 durante por 1,5 anos (B), optou-se pelo seu tracionamento em campo fechado. Ao final
do tratamento (C), observa-se o segundo pr-molar inferior verticalizado. Cinco anos aps o tratamento (D), a sua odontognese mostra-se completa.
A infraocluso de um molar decduo no influencia o ritmo da odontognese do sucessor permanente que, geralmente, irrompe na poca esperada, com no mximo 6 meses de atraso. Portanto,
a infraocluso suave ou moderada requer apenas
acompanhamento longitudinal. Contrariamente,
a infraocluso severa, assim classificada quando o
plano oclusal do molar decduo afetado j se encontra abaixo do ponto de contato com os dentes vizinhos, necessita de interveno (Fig. 15A).
Nessas condies, o molar decduo no pode mais
funcionar como mantenedor de espao, existe o
risco de reduo no permetro da arcada alm da
probabilidade do dente decduo ficar totalmente
subgengival com a progresso da infraocluso. Baseado nessas justificativas, a conduta teraputica
mais coerente consiste na extrao do dente decduo afetado e na instalao de um aparelho mantenedor de espao (Fig. 15B).
Baccetti2 constatou que pacientes com infraocluso de molares decduos apresentam uma prevalncia significativamente aumentada de agenesia de
segundos pr-molares (14%), incisivo lateral conoide (13%), erupo ectpica dos primeiros molares
(18%) e dos caninos superiores para palatino (14%).
Alm disso, o autor verificou que pacientes selecionados por uma dessas anomalias dentrias tambm
apresentam prevalncia aumentada de infraocluso
de molares decduos. Garib, Peck, Gomes13 verificaram que 25% dos pacientes com agenesia de segundos pr-molares apresentaram infraocluso dos
molares decduos, o equivalente a dos pacientes.
Essa prevalncia mostrou-se significativamente aumentada em relao ao esperado para a populao
em geral (8,9%). Isso quer dizer que pacientes com
agenesia de segundos pr-molares apresentam trs
vezes mais riscos de desenvolver a infraocluso do
que o restante da populao em geral.
154
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010
Tudo indica que o atraso odontognico do segundo pr-molar representa uma expresso incompleta do mesmo gentipo que define a agenesia.
A mineralizao inicial dos segundos pr-molares
inferiores ocorre em mdia aos 3 anos de idade
(variando de 2 anos e 3 meses a 3 anos e 7 meses)21, porm esse dente pode aparecer mais tardiamente27. Geralmente, seu aparecimento tardio ocorre at por volta dos 6 anos de idade27,
e alguns raros relatos da literatura mostraram
o aparecimento radiogrfico dos segundos prmolares em idades ainda mais avanadas: aps os
9 anos e mesmo aos 13 anos de idade8. Quando
mineralizam tardiamente, irrompem tardiamente, geralmente sucedendo os segundos molares
permanentes, teoricamente os ltimos dentes
permanentes a alcanar o plano oclusal, desconsiderando-se os terceiros molares.
Sob a luz desses conhecimentos, a constatao de segundos pr-molares no-irrompidos em
pacientes na ps-adolescncia no deve ocasionar preocupao (Fig. 21, 22). Se os germes estiverem bem posicionados e no existir nenhuma
patologia local, significa que os segundos prmolares apresentam um atraso desenvolvimental. O acompanhamento permitir ao clnico
assistir o seu surgimento espontneo, ainda que
tardio, na cavidade bucal.
Atraso no desenvolvimento dentrio

Pacientes com agenesia tendem a apresentar
um desenvolvimento odontognico mais lento
e a idade dentria atrasada em relao idade
cronolgica1. Explicada pela inter-relao gentica na causalidade dessas anomalias, essa informao merece ateno do clnico. Os jovens
com agenesias dentrias geralmente alcanam a
maturidade oclusal mais tardiamente. A dentadura permanente pode se completar alguns anos
mais tarde do que a idade usual (Fig. 14). Por
isso, o ortodontista no deve se apressar em iniciar a fase 2 do tratamento ortodntico em tais
pacientes. O diagnstico precoce aliado ao tratamento ortodntico corretivo tardio representaria
a combinao perfeita nos casos com padro de
anomalias dentrias associadas.
Somado ao generalizado atraso no desenvolvimento dentrio comumente observado em pacientes com anomalias, um tipo dentrio especfico pode exibir uma odontognese marcantemente atrasada em relao ao restante da dentio: os
segundos pr-molares. Os segundos pr-molares
apresentam uma grande instabilidade de desenvolvimento. Alm da alta prevalncia de agenesia,
esses dentes comumente exibem atrasos de desenvolvimento, especialmente quando existe a agenesia de outros dentes permanentes (Fig. 21, 22).
45
Figura 21 - Atraso na odontognese do segundo pr-molar superior

direito. Note a associao dessa anomalia com a agenesia dos demais
segundos pr-molares.
35
Figura 22 - Atraso no desenvolvimento dos segundos pr-molares

superiores em um paciente com agenesia dos segundos pr-molares
inferiores.
155
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010
acentuada de flor ou antibioticoterapia , podem

funcionar de alerta clnico para o desenvolvimento de outras anomalias dentrias no decorrer do
desenvolvimento da dentio.
Hipoplasia de esmalte
Apesar de ainda constituir um tema no muito
explorado pela literatura, existem algumas evidncias de que a hipoplasia generalizada do esmalte
integra a lista de anomalias dentrias associadas,
reguladas geneticamente (Fig. 16, 18). Isso porque
a hipoplasia de esmalte diagnosticada, nos casos com anomalias dentrias, mais comumente do
que se esperaria ao acaso2. Alm disso, em uma
amostra de jovens selecionados pela presena de
hipoplasia, constatou-se uma prevalncia elevada
de agenesias, microdontia e ectopias, incluindo a
erupo ectpica dos caninos para palatino2. Dessa maneira, manchas brancas presentes generalizadamente no esmalte dos dentes permanentes,
dissociadas de causas ambientais como ingesto
Concluso
A implicao clnica do padro de anomalias
dentrias associadas muito relevante, uma vez
que o diagnstico precoce de uma determinada
anomalia dentria (como a agenesia de um segundo pr-molar ou a presena de um incisivo lateral
superior cnico) pode alertar o clnico da possibilidade de desenvolvimento de outras anomalias
associadas no mesmo paciente ou em outros membros da famlia, permitindo o diagnstico precoce
e a interveno ortodntica em tempo oportuno.
Associated dental anomalies: The orthodontist decoding the genetics which

regulates the dental development disturbances
Abstract
This article aims to approach the diagnosis and orthodontic intervention of the dental anomalies, emphasizing the
etiological aspects which define these developmental irregularities. It seems to exist a genetic inter-relationship determining some dental anomalies, considering the high frequency of associations. The same genetic defect may give
rise to different phenotypes, including tooth agenesis, microdontia, ectopias and delayed dental development. The
clinical implications of the associated dental anomalies are relevant, since early detection of a single dental anomaly
may call the attention of professionals to the possible development of other associated anomalies in the same patient
or in the family, allowing timely orthodontic intervention.
Keywords: Genetics. Dental anomalies. Tooth agenesis. Etiology. Orthodontics.
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Enviado em: novembro de 2009

Revisado e aceito: dezembro de 2009
Endereo para correspondncia

Daniela Gamba Garib
Faculdade de Odontologia de Bauru
Al. Octvio Pinheiro de Brisola 9-75
CEP: 17.012-901 Bauru/SP
E-mail: dgarib@uol.com.br
157
v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010

Anomalias Dentárias Associadas

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Anomalias dentrias associadas: o ortodontista

anomalias dentrias. As anomalias expressam-se

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

gmeos homozigticos, conclui-se que a gentica

etiologia das anomalias dentrias, os detalhes para

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

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centrais inferiores, os incisivos laterais inferiores

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Na dcada de 60, Garn e Lewis14 observaram

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Estas informaes apresentam implicaes

Erupo ectpica dos primeiros

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Dental Press J. Orthod.

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

dessa anomalia nas famlias de pacientes afetados

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Transposio entre incisivo lateral e canino

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

Erupo ectpica dos caninos

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Agenesia de terceiros molares

dos caninos superiores redunda em algum grau de

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incisivos laterais, a ausncia dos incisivos laterais

frequente ocorrncia bilateral e as diferenas nas

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palatino2. A infraocluso de molares decduos (Fig.

(17%, desconsiderando-se os terceiros molares),

Dental Press J. Orthod.

Transposio entre canino e primeiro

v. 15, no. 2, p. 138-157, Mar./Apr. 2010

observa em aproximadamente 16% dos casos25.

casos clnicos reportaram um ou mais membros

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

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primeiro pr-molar, porm antes da erupo dos

Distoangulao do segundo pr-molar inferior

Figura 17 - Radiografia panormica de um paciente apresentando

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Garib DG, Alencar BM, Ferreira FV, Ozawa TO

casos, a ectopia associa-se frequentemente com o