Rapport Albuminurie Creatininurie

RAPPORT DVALUATION TECHNOLOGIQUE
VALUATION DU RAPPORT ALBUMINURIE/CRATININURIE

DANS LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE RNALE CHRONIQUE
CHEZ LADULTE
Dcembre 2011
Service valuation des actes professionnels
Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation
Largumentaire scientifique de cette valuation
Ce rapport dvaluation technologique est tlchargeable sur

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Haute Autorit de Sant
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Haute Autorit de Sant 2011.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / dcembre 2011
-2-
LQUIPE
Ce rapport dvaluation a t ralis par M. Olivier ALLAIRE, chef de projet au Service
valuation des actes professionnels sous la responsabilit de M. Denis-Jean DAVID,
adjoint au chef de service, et de Mme Sun-Hae LEE-ROBIN, chef de service.
La recherche documentaire a t effectue par Mme Mireille CECCHIN, documentaliste,
avec laide de Mme Maud LEFEVRE, sous la responsabilit de Mme Christine DEVAUD,
adjointe au chef de service, et de Mme Frdrique PAGES, chef de service.
Lorganisation logistique et le travail de secrtariat ont t raliss par Mme Stphanie
BANKOUSSOU et Mme Baned SAKO.
_________________________________
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-3-
TABLE DES MATIRES

LQUIPE ......................................................................................................................... 3
LISTE DES ABRVIATIONS ............................................................................................ 6
RSUM........................................................................................................................... 7
INTRODUCTION............................................................................................................... 9
CONTEXTE..................................................................................................................... 10
I.
SOURCES DINFORMATION ........................................................................................ 10
II.
LA MALADIE RNALE CHRONIQUE ............................................................................. 10
II.1 pidmiologie ....................................................................................................... 10
II.2 Dfinition et classification de lIRC ..................................................................... 10
II.2.1 ANAES (2002) ............................................................................................ 10
II.2.2 NKF/KDOQI (2002) ..................................................................................... 10
II.2.3 Classifications ............................................................................................. 11
II.3 volution ............................................................................................................... 12
II.4 Prvention ............................................................................................................. 12
II.5 Traitement de lIRC ............................................................................................... 12
II.6 Intrt de sant publique ..................................................................................... 12
III. VALUATION DE LA FONCTION RNALE : PROTINURIE ET ALBUMINURIE ..................... 13
III.1 Prambule ............................................................................................................. 13
III.2 Dfinition............................................................................................................... 13
III.2.1 La microalbuminurie.................................................................................... 13
III.2.2 La protinurie .............................................................................................. 13
III.2.3 Recommandations ...................................................................................... 13
MTHODE DVALUATION........................................................................................... 15
I.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE .................................................................................... 15
I.1 Liminaire ............................................................................................................... 15
I.2 Recherches dans les bases de donnes bibliographiques et sur les sites
Internet .................................................................................................................. 15
I.2.1 Mthode...................................................................................................... 15
I.2.2 Rsultats ..................................................................................................... 16
I.3 Autres sources ..................................................................................................... 16
II.
SLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIS................................................................... 16
II.1 Premire slection des documents identifis par la recherche bibliographique
16
II.2 Slection des documents analyss dans ce rapport ......................................... 16
II.2.1 Recommandations ...................................................................................... 16
II.2.2 tudes comparatives................................................................................... 16
II.3 Rcapitulatif de la stratgie bibliographique...................................................... 17
III. GROUPE DE TRAVAIL ................................................................................................ 17
III.1 Constitution .......................................................................................................... 17
III.2 Composition.......................................................................................................... 18
III.3 Dclarations dintrts ......................................................................................... 19
III.4 Recueil de la position argumente du groupe de travail ................................... 19
ARGUMENTAIRE :
LE
RAPPORT
ALBUMINURIE/CRATININURIE
SUR
CHANTILLON DURINE EST-IL SUFFISAMMENT PERFORMANT POUR VALUER
LALBUMINURIE ?......................................................................................................... 20
I.
ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTRATURE.................................................................... 20
I.1 Analyse des recommandations identifies......................................................... 20
I.1.1 Slection des recommandations identifies par la recherche bibliographique
.................................................................................................................... 20
I.1.2 Validit mthodologique de la revue systmatique identifie....................... 20
I.1.3 Rsultats ..................................................................................................... 21
-4-
I.1.4 Conclusions du NICE...................................................................................23

Analyse de la littrature publie depuis 2008 .....................................................25
I.2.1 Slection des articles...................................................................................25
I.2.2 Paramtres recherchs dans les tudes......................................................25
I.2.3 Prsentation des tudes identifies .............................................................25
I.2.4 Prsentation des rsultats ...........................................................................25
I.3 Conclusions de lanalyse de la littrature ...........................................................30
I.4 Que disent les autres recommandations ? .........................................................30
I.4.1 Renal Association, 2011 ..............................................................................30
I.4.2 Guidelines and Audit Implementation Network (GAIN), 2010.......................30
I.4.3 Socit de nphrologie, 2009 ......................................................................30
I.4.4 Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), 2008 .............................30
I.4.5 Canadian Society of Nephrology (CSN), 2008.............................................30
I.4.6 Socit franaise dhypertension artrielle, 2008.........................................31
I.4.7 British Columbia Guidelines, 2008 ...............................................................31
I.4.8 Veterans Affairs, Department of Defense (Va/DoD), 2007 ...........................31
I.4.9 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2005 ......................31
I.4.10 Cari Guidelines, 2004 ..................................................................................31
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL .............................................................................32
CONCLUSION ET PERSPECTIVES ...............................................................................33
ANNEXES .......................................................................................................................34
I.
ANAES 2002 : RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET
THRAPEUTIQUE CHAQUE STADE DE LINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE ..............34
II.
HAS : GUIDE ALD NPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE : PRISE EN CHARGE
THRAPEUTIQUE DE LA MALADIE RNALE ..................................................................35
III. QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE RNALE ET UNE MALADIE RNALE CHRONIQUE
(ANAES 2002) ..........................................................................................................36
IV. MTHODE GNRALE DLABORATION DUN RAPPORT DVALUATION DUNE
TECHNOLOGIE DE SANT...........................................................................................38
V.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE.....................................................................................40
V.1 Bases de donnes bibliographiques ...................................................................40
V.2 Liste des sites Internet consults ........................................................................43
VI. QUESTIONNAIRE ENVOY AUX MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ................................46
VII. COMPTE-RENDU GROUPE DE TRAVAIL ........................................................................47
VIII. VALUATION DE QUALIT DES RECOMMANDATIONS SLECTIONNES PAR LA GRILLE
AGREE .............................................................................................................51
IX. GRILLES DANALYSE DES TUDES UTILISES PAR LE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS
54
X.
VALUATION DE LA PROTINURIE : PRSENTATION DES TUDES SLECTIONNES ......56
XI. VALUATION DE LA PROTINURIE : ANALYSE DES TUDES SLECTIONNES PAR LA
GRILLE DE LECTURE QUADAS ....................................................................................57
XII. GRADES DES RECOMMANDATIONS .............................................................................58
XII.1 Renal Association Guidelines ..............................................................................58
XII.2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network .......................................................58
XII.3 Canadian Society of Nephrologie (CSN)..............................................................59
XII.4 CARING FOR AUSTRALIANS WITH RENAL IMPAIRMENT (CARI).....................59
RFRENCES ................................................................................................................60
I.2
-5-
LISTE DES ABRVIATIONS

A/C
ANAES
CNAMTS
DFG
DGS
eDFG
HTA
IRC
IRCT
KDIGO
NICE
NKF/KDOQI
P/C
QUADAS
ROC
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Rapport albuminurie/cratininurie
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
Dbit de filtration glomrulaire
Direction gnrale de la sant
DFG estim
Hypertension artrielle
Insuffisance rnale chronique
Insuffisance rnale chronique terminale
Kidney Disease Improving Global Outcomes
National Institute for Health and Clinical Excellence
National Kidney Disease/ Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative
: Rapport protinurie/cratininurie
: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
: Receiver Operating Characteristic
-6-
RSUM
Titre : valuation du rapport albuminurie (ou protinurie)/cratininurie dans le diagnostic
de la maladie rnale chronique chez ladulte.
Objectif : Lobjectif de ce travail tait dvaluer les performances diagnostiques des
rapports A/C et P/C sur chantillon durine par rapport au recueil des urines de 24 heures
pour dtecter une albuminurie (ou protinurie) significative et de voir si, in fine, le
prlvement dun chantillon urinaire pouvait se substituer au recueil des urines des
24 heures pour le diagnostic prcoce de la maladie rnale chronique dans une population
adulte risque.
Rsultats et conclusions : La recommandation retenue (NICE) prconise de dtecter
lexcrtion urinaire de protine par les rapports P/C ou A/C sur chantillon durine plutt
que le recueil des urines des 24 heures. La littrature identifie publie depuis ne remet
pas en cause cette conclusion.
Les corrlations des rapports A/C et P/C avec lalbuminurie et la protinurie obtenues
partir des urines des 24 heures taient trs bonnes pour des patients insuffisants rnaux.
Les aires sous la courbe ROC, toujours proches de 1, tmoignent de lexcellent pouvoir
discriminant des rapports A/C et P/C pour dtecter une albuminurie ou une protinurie.
La sensibilit du rapport P/C dtecter une protinurie suprieure 500 mg/24 heures
tait dau moins 91 % pour des spcificits dau moins 85 % pour un seuil de positivit du
rapport P/C de 50 mg/mmol. Les rapports de vraisemblance positifs taient suprieurs
6.
La sensibilit du rapport A/C dtecter une albuminurie suprieure 300 mg/24h tait de
100 % pour un seuil de positivit du rapport A/C de 30 mg/mmol et dau moins 78 % pour
un seuil de positivit du rapport A/C de 70 mg/mmol. Les rapports de vraisemblance
positifs taient suprieurs 15.
Chez le patient diabtique, la sensibilit du rapport A/C pour rechercher une
microalbuminurie tait dau moins 88 % (seuils A/C infrieurs 2,25 mg/mmol).
Conclusion des donnes de la littrature :
En situation de dpistage dune protinurie ou dune albuminurie dans une population
adulte risque, les rapports P/C et A/C sur un chantillon durine montrent des
performances suffisantes pour pouvoir se substituer au recueil des urines de 24 heures.
Recommandations : Sur la base de lanalyse de la littrature et sur la position du groupe
de travail, les conclusions sont les suivantes :
- la dtermination de lexcrtion urinaire dalbumine (ou protine) doit tre ralise partir
dun chantillon urinaire pouvant tre prlev tout moment de la journe (trs bonnes
performances diagnostiques permettant de remplacer la mesure des urines des
24 heures par un prlvement urinaire) ;
- en consquence ; le recueil des urines des 24 heures nest pas ncessaire ;
- le rsultat doit tre exprim i) sous la forme dun ratio Protinurie/Cratininurie (P/C) ou
Albuminurie/Cratininurie (A/C) et ii) dans les units du systme international
(mg/mmol).
Recherches supplmentaires : Une perspective de ce travail sera de dfinir
prcisment la place des rapports A/C et P/C chez le patient non diabtique.
Mthode : Analyse critique des donnes cliniques publies de janvier 2000
septembre 2011, aprs recherche documentaire par interrogation de la base de donnes
Medline, Pascal et de la Cochrane Library. Une recommandation satisfaisant les critres
mthodologiques AGREE et trois tudes ont t analyses. Les rsultats de cette analyse
ont t discuts par un groupe de travail pluridisciplinaire comprenant : quatre
-7-
nphrologues, quatre biologistes mdicaux, deux griatres, un endocrinologue, un

radiologue, un anesthsiste, un ingnieur, un cardiologue et un mdecin gnraliste.
-8-
INTRODUCTION
La maladie rnale chronique est dfinie comme une diminution progressive des
fonctions rnales objective par une diminution permanente du dbit de filtration
glomrulaire (DFG). Des critres de dfinition de la maladie rnale chronique ont t
proposs. Ils consistent en une atteinte rnale dune dure suprieure trois mois se
manifestant par des anomalies histologiques ou des marqueurs tels que des
anomalies sanguines, urinaires ou de limagerie, ou une baisse du DFG en dessous
de 60mL/mn/1,73m.
LANAES en 2002 avait dfini des recommandations sur la prise en charge de la
maladie rnale chronique. De nombreuses recommandations internationales ont t
publies depuis et certaines recommandations de lANAES avaient besoin dtre
revues ou prcises.
Dans ce contexte, les demandeurs, la CNAMTS et la DGS, en vue damliorer la
dtection prcoce de la maladie rnale chronique et amliorer les pratiques
professionnelles, ont souhait que soient rvalus certains outils de lvaluation de la
fonction rnale, tels que lestimation du DFG partir des dosages de cratininmie et
lvaluation de marqueurs particuliers de latteinte rnale, lalbuminurie et la
protinurie.
Ce document concerne lvaluation des performances diagnostiques du rapport
albuminurie/cratininurie et du rapport protinurie/cratininurie sur chantillon durine
par rapport la protinurie/albuminurie sur recueil des urines des 24 heures. La
question de lestimation du DFG et des mthodes de dosage de la cratininmie est
traite dans un autre document.
-9-
CONTEXTE
I.
SOURCES DINFORMATION
Ce chapitre de contexte a t rdig partir dune revue non systmatique de la

littrature ayant inclus :
- des revues de synthse ;
- des articles dpidmiologie ;
- des articles gnraux ;
- des recommandations nationales et internationales ;
- lencyclopdie mdico-chirurgicale.
II.
LA MALADIE RNALE CHRONIQUE
II.1 pidmiologie
Le rapport 2008 du registre franais des traitements de supplance indique que fin 2008,
37 000 personnes taient traites par dialyse et 31 000 patients taient porteurs dun
greffon rnal fonctionnel. Le nombre total de malades traits par dialyse ou greffe de rein
augmente de 4 % par an.
En 2008, lincidence globale de linsuffisance rnale terminale (IRCT) est de 147 par
million dhabitants. Tous les ans, prs de 9 000 patients dbutent un traitement de
supplance, par puration extrarnale ou greffe. (1)
A ce jour, les donnes pidmiologiques franaises de la maladie rnale chronique non
traite sont parcellaires. Toutefois, l'IRC est une pathologie frquente estime 3 300 cas
par million d'habitants. (2,3)
Aux tats-Unis, en 1999-2004, la prvalence dIRC non traite par supplance atteignait
13 % de la population ge de plus de 20 ans. (4).
II.2 Dfinition et classification de lIRC

LIRC est dfinie comme une diminution progressive des fonctions rnales objective par
une diminution permanente du dbit de filtration glomrulaire (DFG). Celui-ci est, chez un
individu normal, suprieur 90 mL/mn/1,73 m2.
II.2.1 ANAES (2002)
LANAES (2002) dfinit lIRC par une diminution permanente du DFG. (5)
Quel que soit le DFG, la persistance pendant plus de trois mois dun ou plusieurs
marqueurs biologiques datteinte rnale (protinurie, leucocyturie, hmaturie,
microalbuminurie chez le diabtique de type 1) et/ou danomalies morphologiques
tmoigne dune maladie rnale qui impose un diagnostic tiologique (diabte,
hypertension, nphropathie glomrulaire, interstitielle ou hrditaire) et une surveillance
nphrologique.(5).
Un DFG infrieur 60 mL/mn/1,73 m2 signe une insuffisance rnale indiscutable quil y
ait ou non des marqueurs datteinte rnale associs (biologiques et/ou morphologiques
et/ou histologiques). On parle dIRC si linsuffisance rnale est prsente depuis au moins
trois mois.(5).
II.2.2 NKF/KDOQI (2002)
Des critres de dfinition de la maladie rnale chronique ont t proposs en 2002 par la
National Kidney Foundation (USA) (6) :
- 10 -
1 - atteinte rnale suprieure trois mois, dfinie comme une anomalie structurelle ou
fonctionnelle du rein avec ou sans diminution du DFG et qui se manifeste par :
- des anomalies histologiques ;
- des marqueurs datteinte rnale tels que des anomalies sanguines et/ou urinaires
ou des anomalies limagerie.
2 - baisse du DFG en dessous de 60 mL/mn/1,73 m2 depuis plus de trois mois, avec ou
sans altration rnale.
II.2.3
Classifications
II.2.3.1 ANAES et KDOQI (2002)

Les critres de diagnostic et du degr de svrit se fondent actuellement sur les
classifications de lIRC adoptes en 2002 par lANAES et le NKF/KDOQI (6) (tableau 1).
Trs longtemps latents, les signes initiaux de lIRC restent en gnral ignors. Les
patients qui prsentent une IRC de stade 1-2 ANAES (1-3 KDOQI) sont gnralement
asymptomatiques et les anomalies urinaires sont cliniquement silencieuses.
En labsence de signes cliniques, le diagnostic de lIRC reposera donc sur les rsultats
des analyses biologiques : le DFG ou son estimation (eDFG) et/ou la prsence de
marqueurs datteinte rnale dont la protinurie.
Tableau 1. Classifications ANAES et KDOQI de maladie rnale chronique et de svrit de
lIRC
DFG
(mL/mn/1,73m2)
ANAES (2002)
90
60-89
30-59
15-29
<15
Stade 1: Maladie rnale

chronique* (DFG > 60)
Stade 2: Insuffisance rnale
modre
svre
terminale
NKF/KDOQI (2002)
Stade 1: Atteinte rnale avec DFG
normal ou
Stade 2: Atteinte rnale avec lgre du
DFG
Stade 3: Diminution modre du DFG
Stade 4: Diminution svre du DFG
Stade 5: Dfaillance rnale
*anomalies rnales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques

le caractre terminal de linsuffisance rnale se dfinit par une clairance de la cratinine estime < 15 mL/mn/1,73 m
indpendamment du dbut du traitement de supplance (dialyse ou transplantation)
Pour les premiers stades de la maladie, le DFG seul ne suffit pas affirmer le diagnostic.
La dfinition du stade 1 (ANAES) requiert la persistance de marqueurs datteinte rnale.
Le dosage de lure sanguine na aucun intrt dans le diagnostic positif de linsuffisance
rnale (5).
Labsence de signes initiaux de lIRC peut conduire une dcouverte parfois trs tardive,
au stade dIRC terminale (stade 4 ou 5) : en 2008, un malade sur trois a commenc son
traitement en urgence par une hmodialyse (1).
II.2.3.2 Classification KDIGO 2010
Dans le but damliorer les rsultats pour le patient, une fondation internationale but non
lucratif ddie lamlioration de la prise en charge des insuffisants rnaux, le Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), a propos en 2010 une nouvelle
classification base sur la classification KDOQI. Elle repose sur le DFG, le ratio
albuminurie/cratininurie (A/C) et met laccent sur le diagnostic clinique (7).
Cette nouvelle classification KDIGO pourrait simposer dans les annes venir. Une
place plus importante y est donne lalbuminurie (exprime en rapport albuminurie sur
- 11 -
cratininurie), en raison du risque accru de morbidit ou de mortalit cardiovasculaire

associ lalbuminurie (7) (tableau 2).
Tableau 2. Classification KDIGO, daprs Levey et al., 2010 (7)
Diagnostic
Diabte
Hypertension
Maladie glomrulaire
Autres maladies
Transplant
Inconnu
DFG
(mL/mn/1,73m2)
90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
Albuminurie
(ACR, mg/g)
<30
30-299
>300
ACR : Ratio albuminurie/cratininurie

DFG : Dbit de filtration glomrulaire
KDIGO: Kidney Disease : Improving Global Outcomes
II.3 volution
LIRC est une maladie progressive longtemps silencieuse qui peut voluer vers un stade
terminal o le rein ne peut plus assumer ni ses fonctions dpuration, ni ses fonctions
endocrines (rnine, rythropotine) et qui ncessite un traitement de supplance par
dialyse ou transplantation rnale (8).
La progression vers les stades ultimes de lIRC est dpendante de diffrents paramtres
dvolution. Les principaux facteurs modifiables de la progression de lIRC sont la
protinurie et lhypertension artrielle (HTA). La correction de ces anomalies permet de
ralentir lvolution de lIRC (8).
II.4 Prvention
La prvention primaire de la maladie rnale chronique, asymptomatique mais dtectable,
repose essentiellement sur ladoption dune hygine de vie saine (activit physique,
conseils dittiques, sevrage tabagique) pour les populations risque faible (6).
La prvention secondaire consiste en la prvention du risque cardiovasculaire chez les
patients atteints de maladie rnale ou dinsuffisance rnale chronique avec notamment la
surveillance de lalbuminurie (ou protinurie) de la pression artrielle et du DFG (6,8).
Pour les patients hypertendus et/ou diabtiques, le contrle de la pression artrielle et la
rduction de lalbuminurie sont essentiels au traitement de la maladie rnale chronique
pour rduire le risque cardiovasculaire et ralentir la progression de linsuffisance
rnale (9).
II.5 Traitement de lIRC

A chaque stade dIRC correspond une prise en charge spcifique, depuis le
ralentissement de lvolution vers lIRCT jusquaux traitements de supplance (dialyse et
greffe) (cf. annexes I et II).
Chez ladulte, lintervention du nphrologue est indispensable au stade volu de
linsuffisance rnale (stades 4 et 5) (10).
Le traitement poursuit deux objectifs : ralentir la progression vers lIRCT et prvenir les
complications cardiovasculaires.
II.6 Intrt de sant publique

Les traitements de supplance reprsentent un cot important pour la collectivit. Il
apparat donc essentiel, dans la mesure o des traitements retardant lvolution de la
maladie sont disponibles, de pouvoir effectuer prcocement le diagnostic de la maladie
rnale chronique. De mme, la connaissance de la fonction rnale dun patient est
- 12 -
fondamentale pour prvenir la prescription de mdicaments ou de produits de contraste

nphrotoxiques.
III.
VALUATION DE
ALBUMINURIE
LA
FONCTION
RNALE :
PROTINURIE
ET
III.1 Prambule
Compte tenu de sa prvalence, le dpistage ou le diagnostic prcoce de lIRC constitue
un enjeu de sant publique pour tous les pays. Alors que la Socit internationale de
nphrologie recommande le dpistage chez tous les individus, la Socit de nphrologie
britannique recommande un diagnostic prcoce pour les diabtiques et les hypertendus.
LANAES le recommande pour des populations risque par une estimation du DFG et la
recherche de marqueurs datteinte rnale (cf. annexe III) (5,11).
III.2 Dfinition
Latteinte rnale peut tre estime, en cas de DFG normal, par le dosage de lalbuminurie
et de la protinurie.
III.2.1 La microalbuminurie
La microalbuminurie ou paucialbuminurie, terme quantitatif, dsigne une albuminurie peu
importante et non dtecte par les mthodes traditionnelles de mesure ou de dpistage
(bandelette) de la protinurie.
III.2.2 La protinurie
Elle peut tre recherche avec une bandelette urinaire. En cas de positivit, elle est
confirme et quantifie.
III.2.3 Recommandations
III.2.3.1 Diagnostic et bilan initial de maladie rnale ou dinsuffisance rnale
Selon lANAES, une estimation du DFG et une recherche de marqueurs datteinte
rnale est recommande chez les patients risque de maladie rnale chronique et dIRC.
Selon les classifications ANAES et KDOQI, la recherche de la protinurie permet dtablir
le diagnostic de maladie rnale lorsque le DFG est suprieur 60mL/mn/1,73m2 (5).
La protinurie est recherche pour valuer le risque de progression de lIRC. La
correction de la protinurie et de lhypertension artrielle tant les principaux facteurs
modifiables qui permettent de ralentir la progression de lIRC, elles doivent tre values
pour dfinir la stratgie thrapeutique (8).
Selon lANAES, la protinurie doit tre recherche lors du bilan tiologique de la maladie
rnale, lors du suivi et pour lestimation du risque cardiovasculaire.
Une microalbuminurie peut galement tre recherche pour le diagnostic tiologique ou
pour lvaluation de la svrit de latteinte rnale (5).
III.2.3.2 Estimation de la fonction rnale en cas dHTA
Les recommandations professionnelles sur la prise en charge des patients adultes atteints
dhypertension artrielle essentielle prconisent, lors du bilan initial, la recherche dune
protinurie sur bandelette et une quantification en cas de positivit. La recherche dune
microalbuminurie peut tre effectue pour valuer une atteinte des organes cibles et
stratifier le niveau de risque cardiovasculaire (12).
- 13 -
III.2.3.3 Estimation de la fonction rnale en cas de diabte

Le guide ALD indique la recherche de microalbuminurie lors du bilan initial et du suivi du
diabte pour valuer une atteinte des organes cibles et estimer le risque
cardiovasculaire (9).
III.2.3.4 Albuminurie et risque cardiovasculaire
Rcemment, les travaux des KDIGO ont montr une association entre un rapport
albuminurie/cratininurie (ACR) divis en trois strates (moins de 30 mg/g, de 30 299 et
plus de 300) et le niveau de risque de mortalit, dIRCT et de complications
cardiovasculaires, indpendamment du niveau de DFG (7). Selon ces travaux, le rapport
ACR apparat non seulement comme un lment important du diagnostic de la maladie
rnale, mais galement comme un lment pronostique de la progression de la maladie
et ses complications cardiovasculaires.
Question laquelle lvaluation se propose de rpondre :

-
Dans le diagnostic prcoce de la maladie rnale chez des patients risque,

quelle est la meilleure mthode pour valuer la protinurie : recueil des urines
des 24 heures ou rapport protinurie (ou albuminurie)/cratininurie sur
chantillon durine ?
Comment rpondre cette question ?

-
Ltude de la corrlation entre la protinurie calcule partir des urines des

24 heures et le rapport ACR ou PCR obtenu partir dchantillons permettra
de statuer sur la possibilit de substitution dune mthode par lautre.
Ltude des performances diagnostiques (sensibilit, spcificit, rapport de
vraisemblance et valeurs prdictives) permettra dvaluer les risques derreurs
diagnostiques lis la substitution.
- 14 -
MTHODE DVALUATION
La mthode dvaluation utilise dans ce rapport par la HAS (cf. annexe IV) est fonde
sur :
- lanalyse critique des donnes identifies de la littrature scientifique :
pour ce travail, lanalyse a consist en la recherche de recommandations

fiables satisfaisant les critres de validit de la grille AGREE (13) et
concernant les questions poses lors du cadrage de cette valuation ;
lexistence dune recommandation fiable sur la question traiter impliquait

une analyse restreinte la littrature publie depuis la fin de la priode de
recherche bibliographique de cette recommandation ;
labsence de recommandation fiable impliquait une priode de recherche

tendue dix ans ;
- la position argumente de professionnels de sant runis en un groupe de travail.
I.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
I.1
Liminaire
Ce travail sest intgr dans une valuation globale du diagnostic prcoce de la maladie
rnale chronique. La stratgie de recherche documentaire prsente ici correspond aux
recherches ralises pour lensemble de cette valuation qui concerne la fois les
rapports A/C et P/C (traits dans ce document) et lestimation du DFG avec la mthode
de dosage de la cratininmie (traite dans un autre document).
I.2
Recherches dans les bases de donnes bibliographiques et sur les

sites Internet
I.2.1 Mthode
La recherche a port sur les sujets et les types dtudes dfinis en accord avec le chef de
projet, et a t limite aux publications en langue franaise et anglaise.
Elle a port sur la priode janvier 2000 avril 2011 ; une veille a t ralise jusquen
septembre 2011.
Les sources suivantes ont t interroges :
- pour la littrature franaise : la base de donnes Pascal ;
- pour la littrature internationale : la base de donnes Medline ;
- la Cochrane Library ;
- les sites Internet publiant des recommandations ou des rapports dvaluation
technologique ou conomique ;
- les sites Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi.
Le tableau en annexe V prsente de faon synthtique les tapes successives de la
stratgie de recherche dans Medline et Pascal. Dans ce tableau, la dnomination
indique du type de document correspond celle fournie par les bases. Elle ne constitue
pas le rsultat de lapprciation mthodologique, ralise par la HAS lors de lanalyse
critique postrieure la recherche documentaire des documents concerns, ce qui
explique la diffrence entre les rsultats de ce tableau et les rsultats de lanalyse
(cf. infra).
En annexe V est indique par ailleurs la liste des sites Internet consults.
- 15 -
I.2.2 Rsultats
Le nombre de rfrences identifies dans les bases de donnes bibliographiques est de
1 635 et le nombre de rfrences trouves sur Internet est de 171, totalisant 1 806
rfrences.
I.3
Autres sources
Les recherches prcdentes (bases bibliographiques et Internet) ont t compltes par

les rfrences cites dans les documents analyss et les documents prsents au service
documentation de la HAS.
Le nombre de rfrences ainsi identifies slve 55 documents.
II.
SLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIS
II.1 Premire slection

bibliographique
des documents identifis par
la recherche
La recherche bibliographique prsente ci-dessus a permis didentifier 1 861 documents.

Une premire slection sur titres et rsums a permis de retenir :
- 14 recommandations ;
- 45 articles pour la question du rapport albuminurie-protinurie/cratininurie.
Les articles hors-sujet, les revues gnrales, les ditoriaux et les tudes de cas ont t
exclus.
II.2 Slection des documents analyss dans ce rapport

Une lecture plus approfondie des documents a permis dexclure les revues narratives, les
lettres et ditoriaux, les articles hors-sujet, les articles sans rsultats originaux et les
tudes ralises chez les enfants non-exclus sur titres et rsums.
Une slection plus spcifique chaque question pose a t ralise en fonction des
critres suivants.
II.2.1 Recommandations
Pour tre slectionnes, les recommandations devaient :
- se baser sur une analyse de littrature (recherche documentaire et critres de
slection explicites) ;
- fournir les donnes chiffres
recommandations formules ;
de
performance
diagnostique
tayant
les
- satisfaire les critres de qualit dfinis dans la grille AGREE (13).

Rsultats : une recommandation.
II.2.2 tudes comparatives
Pour la question de lestimation de la protinurie par les rapports ACR ou PCR pour le
diagnostic prcoce de la maladie rnale chez des patients risque, ont t exclus de
lanalyse :
- les articles dj analyss dans les recommandations respectant les critres
mthodologiques AGREE ;
- les articles ne permettant pas la comparaison directe avec une protinurie/albuminurie
effectue sur un recueil de 8 heures ou de 24 heures ;
- les articles ne fournissant pas de rsultats de corrlation, sensibilit et spcificit ;
- 16 -
- les articles ne donnant pas de seuil de positivit pour les rapports P/C et A/C o les
units de mesure ntaient pas prcises ;
- les tudes prsentant des biais ou des risques de biais importants estims partir de
la grille lecture QUADAS (14).
Rsultats : trois tudes slectionnes.
II.3
Rcapitulatif de la stratgie bibliographique
Le schma suivant prsente lensemble de la recherche ralise sur le thme du

diagnostic prcoce de la maladie rnale chronique. Les rapports A/C et P/C sont traits
dans ce document. Lestimation du DFG et la mthode de dosage de la cratinimie sont
traites dans un autre document.
1 861 documents identifis

1 727 exclus premire slection
134 documents retenus
108 exclus deuxime slection
26 documents retenus
Rapports A/C et P/C : 3
Recommandation : 1
Estimation du DFG :
15
Dosage de la
cratinine : 2 + 5 EEQ
III.
GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail a t interrog sur les diffrents aspects. Les rapports A/C et P/C
sont traits dans ce document. Lestimation du DFG et la mthode de dosage de la
cratinimie sont traites dans un autre document.
III.1 Constitution
Les disciplines suivantes ont t sollicites pour participer cette valuation :
- nphrologie ;
- biologie mdicale ;
- mdecine gnrale ;
- griatrie ;
- cardiologie ;
- diabtologie ;
- anesthsie-ranimation ;
- radiologie.
- 17 -
Le groupe de travail a t constitu par des professionnels de sant indiqus par les
organismes professionnels suivants :
- Socit de nphrologie ;
- Socit francophone de dialyse ;
- Socit franaise de biologie clinique ;
- Socit franaise de griatrie et de grontologie ;
- Collge professionnel des griatres franais ;
- Conseil national professionnel de cardiologie ;
- Union nationale de formation et dvaluation en mdecine cardiovasculaire ;
- Conseil national dendocrinologie diabtologie maladies mtaboliques ;
- Socit franaise danesthsie ranimation ;
- Socit franaise de radiologie.
Le Regroupement des Socits scientifiques de mdecine gnrale avait galement t
sollicit mais na pas indiqu de noms dexperts.
Paralllement, un appel public candidatures dexperts a t effectu le 24 juin 2011,
expirant le 10 juillet 2011. Un expert a rpondu cet appel.
III.2 Composition
Les membres ayant particip au groupe de travail sont :
- Pr Jean-Jacques BOFFA, nphrologue, Hpital Tenon, Paris (75) ;
- Dr Franck BOURDON, nphrologue, Polyclinique du Bois, Lille (59) ;
- Dr Marie-Christine CARLIER, biologiste mdical (biochimie), Hospices Civils de Lyon,
Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bnite (69) ;
- Pr Olivier CLMENT, radiologue, Hpital europen Georges Pompidou, Paris (75)
- Pr Jean-Paul CRISTOL,
Montpellier (34) ;
biologiste
mdical
(biochimie),
Hpital
Lapeyronie,
- Dr Vincent DELATOUR, ingnieur, Responsable technique groupe "Biomedical",

Laboratoire national de mtrologie et dessais, Paris (75) ;
- Dr Dominique ELADARI, nphrologue, Hpital europen Georges Pompidou,
Paris (75) ;
- Pr Armelle GENTRIC, griatre, CHU La Cavale Blanche, Brest, (29) ;
- Pr Thierry HANNEDOUCHE, nphrologue, CHU Strasbourg, Strasbourg (67) ;
- Pr Olivier HANON, griatre, Hpital Broca, Paris (75) ;
- Dr Olivier JOANNES-BOYAU, anesthsiste, Hpital Haut-Lvque, Pessac (33) ;
- Dr Laurence PIRONI, biologiste mdical (biochimie), Centre hospitalier Henri Duffaud,
Avignon (84) ;
- Pr Ronan ROUSSEL, endocrinologue, Hpital Bichat, Paris (75) ;
- Dr Bruno SCHNEBERT, cardiologue, Centre de cardiologie Baron, Orlans (45) ;
- Dr Brigitte TREGOUET, mdecin gnraliste, cabinet mdical, La Roche-sur-Yon (85).
- 18 -
III.3 Dclarations dintrts

Lensemble des membres du groupe de travail a rempli une dclaration publique
dintrts ; ces dclarations sont prsentes et consultables sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr). Aprs analyse de ces dclarations, selon le Guide des dclarations
dintrts et de gestion des conflits dintrts de la HAS (guide disponible sur le site de
la HAS) de mars 2010, celle-ci a estim que les intrts dclars par les membres du
groupe de travail taient compatibles avec leur participation au groupe de travail.
III.4 Recueil de la position argumente du groupe de travail

Le groupe de travail sest runi le 26 septembre 2011.
Les experts ont t interrogs avant la runion.
Un argumentaire bibliographique et un questionnaire comprenant des propositions de
conclusions ont t envoys chaque membre du groupe de travail. Le questionnaire
comprenait une chelle numrique discontinue de 1 9 (annexe VI). Les rponses ce
questionnaire taient attendues au plus tard la veille au soir de la runion.
Ces rponses ont permis de focaliser les dbats sur les points de dsaccord et le groupe
a t ensuite sollicit pour tenter dlaborer des conclusions communes.
Le compte-rendu de cette runion pour la partie concernant les rapports A/C et P/C est
reproduit in extenso en annexe (annexe VII). Il a t valid par le groupe de travail,
lexception dun de ses membres (biologiste mdical) qui na pas souhait non plus que
son nom figure dans ce rapport.
- 19 -
ARGUMENTAIRE :
LE
RAPPORT
ALBUMINURIE/CRATININURIE SUR CHANTILLON DURINE
EST-IL SUFFISAMMENT PERFORMANT POUR VALUER
LALBUMINURIE ?
I.
ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTRATURE
I.1
Analyse des recommandations identifies
I.1.1
Slection des recommandations identifies par la recherche bibliographique
Parmi les 14 recommandations publies depuis 2003 et issues de la recherche

bibliographique, 11 rpondent la question des performances du rapport albuminurie sur
cratininurie par rapport au recueil des urines des 24 heures pour valuer lalbuminurie.
Pour pouvoir tre retenues dans cette analyse, les recommandations devaient :
- se baser sur une analyse de littrature (recherche documentaire et critres de
slection explicites) ;
- fournir les donnes chiffres
recommandations formules ;
de
performance
diagnostique
tayant
les
- satisfaire les critres de qualit dfinis dans la grille AGREE (13).

Une seule recommandation satisfaisait ces critres de slection (cf. annexe VIII) :
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) : National clinical guideline
for early identification and management in adults in primary and secondary care, 2008
(15).
I.1.2
Validit mthodologique de la revue systmatique identifie
Questions poses par le Royal College :

- Quels sont les bnfices en termes dexactitude et de cot de la mesure du rapport
albuminurie/cratininurie relativement au rapport protinurie/cratininurie pour
quantifier la protinurie chez des adultes insuffisants rnaux ?
- Quelle est lquivalence entre le rapport albuminurie/cratininurie et le recueil des
urines des 24 heures et le rapport protinurie/cratininurie ?
Recherche bibliographique
Les sources dinformations consultes pour la recherche bibliographique sont semblables
celles habituellement interroges par la HAS. La recherche dans les bases
automatises couvre une priode suffisamment large pour garantir lexhaustivit
(1966-2008).
Pour rpondre la deuxime question, le Royal College a complt sa recherche
bibliographique par une recherche de donnes non identifies par la recherche standard
(Call for Evidence) (16).
Critres dinclusion et dexclusion des articles identifis
- Inclusion : Comparaison des ratios albuminurie ou protinurie sur cratininurie avec le
recueil des urines de la nuit ou le recueil des urines des 24 heures pour dpister et
quantifier lalbuminurie.
- 20 -
- Exclusion : Les tudes dont les effectifs taient infrieurs 100 ont t exclues. Les
tudes utilisant comme rfrence des tests de coagulation thermique, lacide
sulfosalicylique, ou llectrophorse pour doser lalbuminurie ont t exclues.
Analyse mthodologique des articles identifis par le Royal College
La mthode danalyse des tudes retenues propose dans la revue systmatique nest
pas celle qui a t effectivement utilise.
Le Royal College of Physicians semble avoir utilis les niveaux de preuve formaliss par
le Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de luniversit dOxford (annexe IX).
Pour lanalyse des performances diagnostiques et de la corrlation du rapport
protinurie/cratininurie, les tudes retenues sont des tudes transversales totalisant
2 102 patients.
Pour lanalyse des performances diagnostiques et de la corrlation du rapport
albuminurie/cratininurie, les tudes retenues sont des tudes transversales totalisant
5 759 patients.
I.1.3
Rsultats
I.1.3.1 Ratio protinurie/cratininurie versus recueil des 24 heures

Le tableau 4 reprsente les principaux rsultats des tudes retenues par le NICE (15).
Seules deux tudes retenues par le NICE (15) donnaient des rsultats de corrlation avec
le ratio protinurie/cratininurie. Les corrlations taient trs bonnes dans ces deux
tudes (> 0,9).
Aucune de ces tudes ne donnait de rsultats de sensibilit et spcificit.
Une autre tude cite par le NICE, issue dune recherche hors bases de donnes (Call for
Evidence) et totalisant 1 739 patients, montre que pour prvoir une protinurie >1g/24h,
un ratio protinurie/cratininurie de 98 mg/mmol permet datteindre une sensibilit de
95 % et une spcificit de 83 %, et que pour prvoir une protinurie >450mg/24h, un ratio
protinurie/cratininurie de 45 mg/mmol permet datteindre les mmes performances.
- 21 -
Tableau 3. Sensibilit, spcificit et corrlation du ratio P/C avec le recueil des urines des 24 heures dans les tudes retenues par le Royal College of
Physicians, daprs NICE, 2008
tudes
Patients
Rfrence
Seuil (rfrence)
Seuil (test)
Sensibilit (%)
Spcificit (%)
Prcision
Perte de prcision
lorsque les
concentrations
urinaires en
protine
augmentent
Rodby, 1995
229
Diab. Type 1
24h
Ruggementi, 1998
177
Non diab. avec

protinurie >1g
24h
Mac Gregor, 2007*
1 696
IRC
24h
>1g/24h
98 mg/mmol
95
83
Mac Gregor, 2007*
1 696
IRC
24h
> 450mg/24h
45 mg/mmol
95
83
Corrlation
0,9
0,932
* : Issue de la recherche Call for Evidence .
- 22 -
0,91
I.1.3.2 Ratio albuminurie/cratininurie versus recueil des 24 heures ou minut

Le tableau 5 reprsente les principaux rsultats des tudes retenues par le NICE (15).
Trois tudes retenues par le NICE (15) donnaient des rsultats de corrlation avec le ratio
albuminurie/cratininurie. Les corrlations taient bonnes dans ces trois tudes (> 0,9).
Les performances diagnostiques taient trs diffrentes dune tude lautre, mais les
seuils retenus pour la mesure de rfrence et pour le ratio albuminurie/cratininurie
taient diffrents dune tude lautre, rendant toute comparaison entre les tudes
impossible.
Une autre tude cite par le NICE, issue dune recherche hors base de donnes (Call for
Evidence) et totalisant 1 739 patients, montre que pour prvoir une protinurie >1g/24h,
un ratio albuminurie/cratininurie de 16,5 mg/mmol permet datteindre une sensibilit de
95 % et une spcificit de 70 %, et que pour prvoir une protinurie >450mg/24h, un ratio
albuminurie/cratininurie de 9,5 mg/mmol permet datteindre une sensibilit de 95 % et
une spcificit de 77 %.
I.1.4
Conclusions du NICE
- Ne pas utiliser de bandelettes urinaires tant quelles ne pourront pas mesurer

spcifiquement une albuminurie de faible concentration.
- Pour dtecter et identifier une protinurie, utiliser de prfrence le ratio A/C en raison
dune meilleure sensibilit que le ratio P/C pour des faibles niveaux de protinurie.
Pour la quantification et le suivi de la protinurie, le ratio P/C peut tre une alternative,
le ratio A/C tant recommand chez les diabtiques.
- Pour la dtection initiale dune protinurie, si le ratio A/C est 30 mg/mmol (ratio
P/C 50 mg/mmol ou protinurie 0,5g/24h) et <70 mg/24h (ratio P/C <100 mg/mmol
ou protinurie <1 g/24h), il convient de confirmer le rsultat sur un chantillon des
urines du matin.
- Chez le patient non diabtique, on considre une protinurie cliniquement significative
lorsque le ratio A/C est suprieur ou gal 30 mg/mmol (ratio P/C 50 mg/mmol ou
protinurie 0,5g/24h).
- Chez le patient diabtique, on considre une albuminurie cliniquement significative
lorsque le ratio A/C est suprieur 2,5 mg/mmol chez lhomme et suprieur
3,5 mg/mmol chez la femme.
- 23 -
Tableau 4. Corrlations et performance diagnostiques du ratio A/C par rapport lalbuminurie (ou protinurie) des 24 ou 8 heures dans les tudes retenues
par le NICE, daprs NICE, 2008
tudes
Patients
Rfrence
Seuil
(rfrence)
Seuil (Test)
Hutchison, 1988
Gatling, 1988
261
446
Diab.
Diab.
8h (nuit)
8h (nuit)
30 g/mn
3 mg/mmol
Gatling, 1988
Gatling, 1988
Gatling, 1988
Chaiken, 1997
311
Diab.
Diab.
Diab.
Diab. (pop. noire)
8h (nuit)
8h (nuit)
8h (nuit)
24h
30 g/mn
30 g/mn
30 g/mn
30 g/mn
3 mg/mmol
3,5 mg/mmol
2 mg/mmol
2 527
Pop gnrale Diab.

exclu
24h
30 g/mn
30 mg/mmol
2 527
Pop gnrale Diab.

exclu
24h
30 g/mn
(2)
129
Diab. (bandelette
negative)
8h (nuit)
30 g/mn
3,5 mg/mmol
129
Diab. (bandelette
ngative)
8h (nuit)
30 g/mn
4,5 mg/mmol
577
Pop gnrale (H) >40

ans
24h
30mg/24h
30 mg/g
577
Pop gnrale (F) >40

ans
24h
30mg/24h
IRC
IRC
24h
24h
>1 g/24h
> 450 mg/24h
30 mg/g
16,5
mg/mmol
9,5 mg/mmol
Gansevoort, 2005
Gansevoort, 2005
Marshall, 1986
Marshall, 1986
Jafar, 2007
Jafar, 2007
Mac grgor, 2007*
Mac grgor, 2007*
441
441
123
1696
1696
(1)
Sensibilit
(%)
Spcificit
(%)
VPP
VPN
Corrlation
96,8
93,9
68,2
99,5
0,921
0,71**
80
81
88
96
99
100
0,96
0,96
9,9 mg/mmol
49
98,7
87,6
87,5
98
63
96
72
60
97
72
95
46
95
72
95
95
70
95
77
* : Issue de la recherche Call for Evidence ; ** : coefficient de Kendall (test non paramtrique, test de corrlation des rangs et non des valeurs).
- 24 -
I.2
Analyse de la littrature publie depuis 2008
I.2.1 Slection des articles

La slection bibliographique prsente plus haut a permis de slectionner trois articles
publis depuis 2008 et permettant dapprcier les performances diagnostiques des
rapports PCR et ACR pour dtecter une protinurie ou une albuminurie.
La prsentation de ces tudes sous forme de tableau figure en annexe X.
I.2.2 Paramtres recherchs dans les tudes
Les performances des ratios PCR et ACR pour dtecter une protinurie seront apprcies
par :
- ltude de la corrlation entre la protinurie calcule partir des urines des 24 heures
et le ratio P/C ou A/C obtenus partir dchantillons durine ;
- ltude des performances diagnostiques (aires sous la courbe ROC, sensibilit,
spcificit, rapports de vraisemblance et valeurs prdictives) des ratios P/R et A/C
dtecter la prsence dune protinurie et/ou dune albuminurie.
I.2.3 Prsentation des tudes identifies
Parmi les trois slectionnes, deux tudes transversales prospectives (17,18) totalisaient
376 patients et une tude rtrospective totalisait 1 696 patients.
La qualit mthodologique des tudes a t value avec la grille QUADAS (Quality
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies). Parmi les 14 items de la grille de lecture
QUADAS, deux ntaient pas applicables au schma des tudes retenues (annexe XI).
Malgr son caractre rtrospectif, ltude Methven et al. (19) ne semble pas prsenter de
risque de biais majeurs. Les tudes de Sampaio et al. (18) et de Guy et al. (17)
satisfaisaient tous les items applicables de la grille de lecture. Enfin, le recueil de donnes
effectu par Methven, tal dans le temps, na pu garantir lhomognit des mthodes
de dosage de lalbuminurie et de la protinurie pour tous les patients inclus dans ltude
(changement dautomate en aot 2006). Toutefois, lauteur prcise quaprs vrification
interne, aucune diffrence significative en termes de prcision et dexactitude na t
constate entre les deux procdures concernant ces deux mtabolites.
I.2.4 Prsentation des rsultats
Les donnes entre les tudes sont difficilement comparables.
Methven sest intress aux performances des ratios P/C et A/C dtecter une
protinurie de 0,5 et 1 g/24h. Guy sest intress aux performances du ratio P/C
dtecter une protinurie suprieure 0,5 g/24h et aux performances du ratio A/C
dtecter une albuminurie de 300 mg/24h. Ces deux tudes concernaient des patients
souffrant dIRC. Enfin, Sampaio et al. (18) sest intress aux performances diagnostiques
du ratio A/C dtecter une albuminurie de 30 mg/24h chez des patients diabtiques.
Seule ltude de Sampaio fournit des intervalles de confiance pour les rsultats de
sensibilit/spcificit.
Ces trois tudes fournissaient des donnes de corrlation et de performances
diagnostiques.
Les rsultats prsents dpendent du seuil retenu pour dfinir une protinurie positive
avec les urines des 24 heures et du seuil retenu pour dfinir une protinurie positive avec
les ratios P/C et A/C. Les seuils de positivit retenus pour les ratios ont parfois t
calculs laide de courbe ROC de manire obtenir le meilleur couple
sensibilit/spcificit.
- 25 -
I.2.4.1 tude de la corrlation

Les tableaux 6 et 7 reprsentent les coefficients de corrlation du ratio P/C avec la
protinurie des 24 heures et du ratio A/C avec lalbuminurie des 24 heures (17,18) ou la
protinurie des 24 heures (19). Le coefficient de corrlation utilis est le coefficient des
rangs de Spearman (rS).
- Ratio P/C :
Tableau 5. Corrlation du ratio P/C avec la protinurie des 24 heures
tude, Anne (Rfrence)
Type d'tude
Patients
Methven et al.,2010 (19)
Rtrospective
IRC
Age >18ans
Exclusion : dialyss et
transplants
1 696
Corrlation
rS=0,91
rS=0,9 (2eM)
Guy et al.,2009 (17)
tude transversale
IRC
83
rS=0,91 (3eM)
rS=0,87 (UM)
IRC : Insuffisant rnal chronique ; rS : Coefficient de corrlation des rangs de Spearman ; UM : urine du matin ; 2eM :
deuxime miction ; 3eM : troisime miction.
Dans les deux tudes, les corrlations entre le ratio P/C et la protinurie des 24 heures
taient trs bonnes.
- Ratio A/C :
Tableau 6. Corrlation du ratio A/C avec lalbuminurie ou la protinurie des 24 heures.
Type d'tude
Patients
Rtrospective
IRC
Age >18ans
Exclusion : dialyss et
transplants
1 696
Corrlation
rS=0,84
rS=0,97 (2eM)
Guy et al.,2009 (17)
tude transversale
IRC
83
Sampaio et al.,2008 (18)
tude transversale
Diabtiques
293
rS=0,96 (3eM)
rS=0,97 (UM)
rS=0,7
IRC : Insuffisant rnal chronique ; rS : Coefficient de corrlation des rangs de Spearman ; UM : urine du matin ; 2eM :
deuxime miction ; 3eM : troisime miction.
Guy et Sampaio (17,18) montrent une bonne corrlation entre le ratio A/C et lalbuminurie
des 24h.
Methven (19) montre une bonne corrlation du ratio A/C avec la protinurie des
24 heures. Toutefois, cette corrlation est infrieure celle obtenue avec le ratio P/C.
- 26 -
I.2.4.2 tude de la capacit de discrimination des ratios P/C et A/C

Les tableaux 8 et 9 montrent les diffrentes valeurs des aires sous la courbes ROC
obtenues diffrents degrs de protinurie et dalbuminurie pour diffrents seuils de
positivit du ratio P/C et A/C.
- Ratio P/C :
Tableau 7. Aires sous la courbe ROC montrant la capacit du ratio P/C prvoir une
protinurie suprieure 0,15g/24h, 0,30 g/24h, 0,5 g/24h et 1 g/24h.
Patients
IRC
Seuil (rfrence)
AUC [IC95]
1 696
0,5 g/24h
1 g/24h
0,967
0,968
0,91 [0,85-0,97] (2eM)
0,92 [0,87-,98] (3eM)
0,90 [0,84-0,97] (UM)
0,97 [0,94-1,00] (2eM)
0,98 [0,96-1,00] (3eM)
0,97 [0,93-1,00] (UM)
1,00 [0,99-1,00] (2eM)
0,99 [0,97-1,00] (3eM)
0,99 [0,98-1,00] (UM)
0,99 [0,97-1,00] (2eM)
0,99 [0,97-1,00] (3eM)
0,98 [0,96-1,00] (UM)
0,15 g/24h
0,30 g/24h
Guy et al.,2009 (17)
IRC
83
0,5 g/24h
1 g/24h
IRC : Insuffisant rnal chronique ; AUC : aire sous la courbe ROC ; UM : urine du matin ; 2eM : deuxime miction ; 3eM :
troisime miction.
Les rsultats obtenus montrent des valeurs proches de 1 pour des seuils de protinurie
des 24 heures compris entre 0,15g et 1g/24h. Ces valeurs tmoignent de couples de
sensibilit/spcificit excellents et montrent ainsi une bonne capacit du rapport P/C
prdire la prsence dune protinurie chez les patients.
- Ratio A/C :
Tableau 8. Aires sous la courbe ROC montrant la capacit du ratio A/C prvoir une
protinurie suprieure 0,5 g/24h et 1 g/24h et une albuminurie suprieure
30 mg/24h, 300 mg/24h, 700 mg/24h.
Patients
IRC
N
1 696
Seuil (rfrence)
AUC [IC95]
0,5 g/24h (protinurie)
0,951
1 g/24h (protinurie)
30 mg/24h
Guy et al.,2009 (17)
IRC
83
300 mg/24h
700 mg/24h
Diabtique
293
0,03 g/24h
0,947
0,98 [0,96-1,00] (2eM)
0,99 [0,98-1,00] (3eM)
0,98 [0,96-1,00] (UM)
1,00 [0,99-1,00] (2eM)
1,00 [1,00-1,00] (3eM)
1,00 [1,00-1,00] (UM)
1,00 [1,00-1,00] (2eM)
0,99 [0,96-1,00] (3eM)
1,00 [0,96-1,00] (UM)
0,878 [0,835-0,913]
IRC : Insuffisant rnal chronique ; AUC : aire sous la courbe ROC ; UM : urine du matin ; 2eM : deuxime miction ; 3eM :
troisime miction.
Les valeurs sont trs bonnes (valeurs proches de 1). Ces rsultats montrent que le ratio
A/C est performant pour dtecter des protinuries suprieures 0,5 et 1 g/24h (19) et
pour dtecter des albuminuries suprieures 30, 300 et 700 mg/24h (17,18).
Les rsultats de ltude de Guy et al. (17) montrent que le choix du prlvement (urine du
matin, 2me ou 3me miction) na pas dimpact sur les performances du ratio A/C.
- 27 -
I.2.4.3 tude des performances diagnostiques des ratios P/C et A/C

Les tableaux 10 et 11 prsentent les performances diagnostiques (sensibilit, spcificit,
valeurs prdictives et rapports de vraisemblance) des ratios P/C et A/C dtecter une
protinurie ou une albuminurie positive.
- Ratio P/C :
Les sensibilits du ratio P/C pour dtecter une protinurie suprieure 500 mg/24h,
taient bonnes pour les deux tudes (91,3 % et 100 %) pour des spcificits de 87,5 % et
85 %. Le seuil de positivit pour le ratio P/C tait dfini 50 mg/mmol.
Seule ltude de Methven fournissait des rsultats de sensibilit pour une protinurie des
24 heures suprieure 1 g/24h, celle-ci atteignait 93,9 % pour une spcificit de 88,5 %
avec un seuil de positivit pour P/C dfini 100 mg/mmol.
Les rapports de vraisemblance positifs systmatiquement suprieurs 6 tendent
dmontrer lefficacit du ratio P/C sur chantillon durine dtecter une protinurie
positive.
Les taux de faux positifs variaient de 11,5 % 15 %.
- Ratio A/C :
Parmi les tudes retenues, Methven tait le seul sintresser aux performances du ratio
A/C dtecter une protinurie suprieure 0,5 et 1 g/24h. La sensibilit du ratio A/C pour
dtecter une protinurie suprieure 500mg/24h tait de 78,2 % avec une spcificit de
94,6 % pour un seuil de positivit du ratio A/C dfini mg/mmol, avec des rapports de
vraisemblance positifs suprieurs 14.
Guy et al. (17) et Sampaio et al. (18) montrent les performances du ratio A/C prvoir
une albuminurie suprieure 300 mg/24h et suprieure 30mg/24h, respectivement.
Pour un seuil de positivit du ratio A/C fix 30 mg/mmol, Guy et al. obtenait une
sensibilit de 100 % avec une spcificit de 93 %. Les rapports de vraisemblance positifs
taient suprieurs 15. Avec un seuil de positivit remont 70 mg/mmol, la spcificit
slevait (>98 %, peu de faux positifs) au dtriment de la sensibilit (78 91 % selon le
type dchantillons) et les rapports de vraisemblance devenaient trs levs (>50).
Sampaio sest intress aux performances de ratio A/C diffrents seuils de positivit
pour dtecter une albuminurie de 30 mg/24h. Trs logiquement, plus les seuils de
positivit sabaissaient, plus les sensibilits taient grandes et plus les spcificits taient
basses. A contrario, lorsque lon lve les seuils de positivit, les sensibilits baissent et
les spcificits augmentent. Le choix du seuil pour le ratio A/C dpendra donc de ce que
lon souhaite privilgier : peu de faux positifs ou peu de faux ngatifs. Un seuil de
0,010 mg/mg gnre une sensibilit de 96,7 % mais presque 51 % de faux positifs.
- 28 -
Tableau 9. Performances diagnostiques du ratio P/C dtecter une protinurie de 0,5 g/24h et 1 g/24h des seuils fixs 50 mg/mmol et 100 mg/mmol
Patients
IRC
Comparateur
1 696
Recueil 24h
Seuil*
rfrence
Seuil P/C
chantillon
Sensibilit
(%)
Spcificit
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
LR+
LR-
Taux de
FP (%)
0,5
50
Au hasard
91,3
87,5
82,5
94
7,3
0,1
12,5
100
Au hasard
93,9
88,5
71
98
8,2
0,07
11,5
2eM
100
87
81
100
7,7
13
50
Guy et al.,2009 (17)
IRC
83
Recueil 24h
0,5
100
3eM
93
85
77
96
6,3
0,1
15
UM
100
87
81
100
7,7
13
2eM
69
100
100
86
lev
0,3
3eM
70
100
100
86
lev
0,3
UM
69
100
100
86
lev
0,3
* : exprim en g/24h ; : exprim en mg/mmol ; IRC : Insuffisant rnal chronique ; NR : non renseign ; P/C : ratio protinurie sur cratininurie ; UM : urine du matin ; 2eM : deuxime
miction ; 3eM : troisime miction.
Tableau 10. Performances diagnostiques du ratio A/C dtecter une protinurie de 0,5 g/24h et 1 g/24h et une albuminurie de 30 et 300 mg/24h
Patients
IRC
Comparateur
1 696
Recueil 24h
Seuil*
rfrence
Seuil A/C
chantillon
Sensibilit
(%) [IC 95]
0,5*
30
Au hasard
78,2
94,6
90
87,5
14,5
0,23
5,4
70
Au hasard
79
95,2
83,5
93,8
16,4
0,06
4,8
2eM
100
93
85
100
15
3eM
100
93
85
100
15
UM
100
97
92
100
30
2eM
87
98
95
95
52,2
0,2
1*
30
Guy et al.,2009 (17)
IRC
83
Recueil 24h
0,3*
293
Recueil 24h
0,03*
VPN
(%)
LR+
Taux de
FP (%)
LR-
3M
91
98
96
96
54,8
0,1
UM
78
100
100
100
lev
0,2
2eM
96,7 [88-97]
49,1 [41-56]
50,9
20 (2,25 )
2M
88,3 [81-93]
74,6 [67-80]
25,4
30 (3,40)
2eM
77,0 [68-84]
84,4 [78-89]
10 (1,13)
Diabtique
VPP
(%)
70
Spcificit
(%) [IC 95]
15,6
e
* : exprim en g/24h ; : en mg/mmol ; : protinurie ; : en mg/g ; IRC : Insuffisant rnal chronique ; NR : non renseign ; P/C : ratio protinurie sur cratininurie ; UM : urine du matin ; 2 M : deuxime
miction ; 3eM : troisime miction.
- 29 -
I.3
Conclusions de lanalyse de la littrature
Lanalyse de littrature permet de formuler les conclusions suivantes :

- les donnes de la littrature ne remettent pas en question les conclusions formules
par le NICE ;
- les performances diagnostiques des ratios P/C et A/C sur chantillons durine sont
suffisamment leves pour permettre le diagnostic prcoce dune protinurie ou dune
albuminurie ;
- chez le diabtique, la dtection dune albuminurie dbutante (>30 mg/24h) avec le ratio
A/C sur chantillon durine, impose la prudence et la confirmation de la positivit (taux
de faux positifs lev).
I.4
Que disent les autres recommandations ?
Ces recommandations nont pas t incluses dans lanalyse car elles ne respectaient pas
les critres de slection. Leurs conclusions sont prsentes titre dinformation.
I.4.1
Renal Association, 2011
- Pour la dtection et le suivi de lIRC, la protinurie devrait tre value par le ratio P/C
ou A/C idalement sur un chantillon des premires urines du matin (1A)
(annexe XII-1) (20).
I.4.2
Guidelines and Audit Implementation Network (GAIN), 2010
- Les bandelettes urinaires permettent un simple dpistage, mais ne sont pas assez
prcises pour quantifier la protinurie. Elles ne peuvent pas dtecter de faibles
concentrations dalbumine dans les urines.
- Utiliser un ratio A/C sur chantillon au hasard pour dtecter lalbuminurie (21).
I.4.3
Socit de nphrologie, 2009
- La protinurie clinique peut tre dfinie par :

un ratio A/C > 30 mg/mmol ;

un ratio P/C > 50 mg/mmol ;
une protinurie des 24 heures > 0,5 g.
- Le ratio A/C est mesur sur un chantillon durine prlev prfrentiellement le

matin (22).
I.4.4
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), 2008
- Chez des patients diabtiques, le ratio A/C devrait tre utilis pour exclure toute
nphropathie diabtique (grade B) (annexe XII-2).
- Le ratio A/C est recommand pour le dpistage et le suivi de la nphropathie du
diabtique (grade C).
- Dans une population de patients non diabtiques haut risque, le ratio P/C pourrait
tre utilis pour exclure une insuffisance rnale chronique (grade B) (23).
I.4.5
Canadian Society of Nephrology (CSN), 2008
- Le dpistage de la protinurie devrait tre ralis chez tous les patients haut risque
de maladie rnale (patients diabtiques, hypertension, maladie vasculaire, maladie
auto-immune, DFG estim <60 mL/mn/1,73m2 (grade D) (annexe XII-3).
- Le dpistage de la protinurie devrait tre ralis partir de ratios A/C ou P/C sur
chantillons durine. Pour les patients diabtiques, utiliser le ratio A/C (grade B).
- 30 -
- Un ratio P/C >100 mg/mmol ou un ratio A/C >60 mg/mmol sont des seuils indiquant un
risque lev de progression vers linsuffisance rnale terminale (grade D) (24).
I.4.6
Socit franaise dhypertension artrielle, 2008
- Le dosage de lexcrtion urinaire dalbumine peut se faire sur un simple chantillon

urinaire, de prfrence sur les premires urines du matin.
- Lexpression des rsultats en ratio A/C permet de rduire leur variabilit (25).
I.4.7
British Columbia Guidelines, 2008
- Le ratio A/C est la mthode prfrentielle pour valuer une albuminurie anormale.
- Le recueil des urines des 24 heures nest pas ncessaire dans la plupart des cas (26).
I.4.8
Veterans Affairs, Department of Defense (Va/DoD), 2007
- La protinurie devrait tre value initialement avec des bandelettes urinaires. Un

chantillon des urines du matin est prfrable, mais des chantillons au hasard sont
acceptables. Si la bandelette est positive, un test quantitatif devrait tre ralis avec le
ratio P/C sur un chantillon au hasard.
- Un recueil des urines des 24 heures nest pas utile pour la quantification de la
protinurie en raison de la lourdeur du recueil et du risque derreur de collection. Le
recueil des 24 heures est considrer chez la femme enceinte, les ges et poids
extrmes, les patients vgtariens ou malnutris, les sujets atteints de pathologie
musculaire ou de paraplgie (27).
I.4.9
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2005
- Lalbumine est la protine urinaire quil conviendrait de mesurer prfrentiellement.

- Le recueil dchantillons durine au hasard est appropri pour lvaluation initiale,
mme si un chantillon durine du matin est prfrable.
- Les rsultats devraient tre exprims sous forme de ratio A/C.
- La vrification dune excrtion dalbumine augmente ncessite deux tests positifs sur
trois.
- Un recueil durine minut peut tre ralis lorsque la prcision est requise (28).
I.4.10 Cari Guidelines, 2004
- Les bandelettes urinaires ont une faible sensibilit et une faible spcificit (Niveau de
preuve III et IV) (annexe XII-4).
- Pour lvaluation initiale de lalbuminurie, le premier chantillon du matin est prfrable,
cependant, un ratio A/C sur chantillon prlev au hasard est acceptable. En cas
danomalie, un ou plusieurs chantillons minuts doivent confirmer la microalbuminurie
(niveau de preuve III et IV).
- Le ratio P/C est un test performant pour le diagnostic dune protinurie significative
(> 1 g /24h), mais des chantillons minuts sont ncessaires pour avoir une base de
rfrence (niveau de preuve III et IV) (29).
- 31 -
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Seules les conclusions du groupe sont reproduites ici ; le compte-rendu concernant les
rapports A/C et P/C figure in extenso en annexe VII.
En situation de dpistage de la maladie rnale :
- la dtermination de la protinurie ou de lalbuminurie doit tre ralise sur un
chantillon urinaire prlev tout moment de la journe et exprime sous la forme dun
ratio P/C ou A/C. Lexpression du rsultat sous forme de g/L est proscrire ;
- le recueil des 24 heures nest pas ncessaire.
Chez le patient diabtique une albuminurie doit tre mesure.
Le groupe de travail souhaiterait que soit value la place respective des rapports P/C et
A/C chez le patient non diabtique.
Le groupe de travail rappelle quen cas de positivit, la rptition de lexamen est
ncessaire pour confirmer lanomalie observe (cf. recommandations1).
Miller 2010 : Donnes actuelles sur le dosage de lexcrtion urinaire dalbumine, Annales de biologie
clinique.
- 32 -
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Aprs analyse des donnes de la littrature et recueil de la position du groupe de travail,
la HAS conclut :
- Pour le dpistage de la maladie rnale, la dtermination dune lexcrtion urinaire de
protine ou dalbumine doit tre ralise partir dun chantillon urinaire pouvant tre
prlev tout moment de la journe, et le rsultat doit tre exprim sous la forme dun
ratio protinurie/cratininurie (P/C) ou albuminurie/cratininurie (A/C) dans les units
du systme international (mg/mmol). Le recueil des urines de 24 heures nest pas
ncessaire.
- La place respective des ratios P/C et A/C chez le patient non diabtique na pas t
value dans ce rapport. Des tudes sont attendues pour permettre de la prciser.
- 33 -
ANNEXES
I.
ANAES 2002 : RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE

DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE CHAQUE STADE DE
LINSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Stade Dfinition et calcul du DFG

par la formule de Cockcroft
Interventions recommandes
Maladie rnale chronique :

DFG>60 mL/mn/1,73m2
Prsence de marqueurs
datteinte rnale
- Diagnostic tiologique de la nphropathie

(avis nphrologique, examens radiologiques
et biologiques, ponction biopsie rnale)
- Traitement spcifique de la nphropathie
- Ralentir la progression
- Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaires et des comorbidits (HTA,
diabte, tabagisme, dyslipidmie)
- viction des produits et mdicaments
nphrotoxiques
Insuffisance rnale modre :

30DFG <59mL/mn/1,73m2
- Diagnostic, prvention et traitement des

complications et des comorbidits (HTA,
dsquilibre nutritionnel, anmie, anomalie du
bilan phosphocalcique, acidose mtabolique,
hyperkalimie)
- Prserver le capital veineux pour les futurs
abords vasculaires
- Vaccination contre le virus de lhpatite B
Insuffisance rnale svre :

15DFG<29mL/mn/1,73m2
- Information et prparation au traitement de

supplance : dialyse pritonale,
hmodialyse, transplantation avec donneur
cadavrique ou donneur vivant
Insuffisance rnale terminale : - Traitement de supplance : hmodialyse ou

DFG<15mL/mn/1,73m2
dialyse pritonale, transplantation rnale
- Prise en charge palliative (cancers volus,
dmence)
Daprs lANAES, 2002 (5).
NB : chaque stade inclut lintervention du ou des stades prcdents.
- 34 -
II.
HAS : GUIDE ALD NPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE : PRISE EN

CHARGE THRAPEUTIQUE DE LA MALADIE RNALE
Plan daction de la prise en charge de la maladie rnale

Stade dIRC*
Stade 3
Stade 4
Traitement requis
Mesures de nphroprotection :
ducation thrapeutique et adaptation du mode de vie ;
traitement de lHTA et/ou de la protinurie ;
viction de lexposition des produits nphrotoxiques
(mdicaments, produits de contraste, toxiques professionnels) ;
viter lautomdication (dont phytothrapie).
Adaptation de la posologie des mdicaments limination rnale
Dpistage et traitement des complications de linsuffisance rnale
Prvention du risque cardio-vasculaire, traitement des maladies
cardiovasculaires associes
Surveillance de la progression de linsuffisance rnale
Surveillance du statut srologique (hpatite B) et vaccinations
Prservation du capital veineux
Traitement tiologique et traitement des comorbidits associes
Idem stade prcdent
Prparation au traitement de supplance (dialyse et transplantation)
Information et adaptation de lducation thrapeutique
Traitement de supplance (EER*, transplantation rnale)
Stade 5
OU
Prise en charge palliative
*EER : Epuration extrarnale.

Daprs HAS, 2007 (9).
- 35 -
III.
QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE RNALE ET UNE MALADIE

RNALE CHRONIQUE (ANAES 2002)
Daprs lANAES, 2002 (5)

Une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault (au mieux
normalise) est recommande :
chez les patients ayant une anomalie rnale : protinurie, hmaturie,

uropathie, lithiase, infections urinaires hautes rcidivantes, nphropathie connue
familiale ou non, suivi dune insuffisance rnale aigu rversible ;
chez des patients ayant un risque de maladie rnale : antcdents familiaux

de nphropathie, diabte, hypertension artrielle, maladie athromateuse,
maladie systmique avec atteinte rnale potentielle (amylose, sclrodermie,
lupus, sarcodose), insuffisance cardiaque, insuffisance hpatique, goutte,
dysglobulinmie monoclonale, prise prolonge ou consommation rgulire de
mdicaments nphrotoxiques (lithium, anti-inflammatoires non strodiens,
antiviraux, ciclosporine, tacrolimus, IEC, antagonistes des rcepteurs de
langiotensine II, diurtiques, antalgiques) ;
dans certaines circonstances :

o
avant et pendant la prescription daminosides, avant et aprs une
chimiothrapie nphrotoxique (cisplatine et drivs) ;
o
pour les injections de produits de contraste iods, les prcautions demploi
mentionnes dans le VIDAL sont dviter toute dshydratation pralable
lexamen et de maintenir une diurse abondante chez les sujets
insuffisants rnaux, diabtiques, mylomateux, hyperuricmiques et chez
les sujets athromateux ; la vrification de la cratininmie nest demande
que pour les produits de contraste iods de haute osmolalit ;
o
chez le sujet g (ge > 75 ans), avant la prescription de mdicaments
limination rnale ;
devant des anomalies cliniques ou biologiques extrarnales : dcouverte

dune anmie normochrome normocytaire argnrative, troubles digestifs
(anorexie,
nauses,
vomissements),
anomalies
du
mtabolisme
phosphocalcique cliniques (douleurs osseuses, fractures, tassement) ou
biologiques (hypocalcmie, hypercalcmie).
Dans certaines conditions, la formule de Cockcroft et Gault est dinterprtation

difficile et une mesure du DFG peut savrer alors utile (accord professionnel) :
quand la production endogne de cratinine peut tre modifie :

o
dnutrition svre et obsit, nutrition parentrale prolonge ;
o
augmentation ou diminution de la masse musculaire, quelle quen soit
ltiologie (corticothrapie, maladies musculaires squelettiques, para et
ttraplgie, amputation) ;
o
insuffisance hpatocellulaire svre ;
pour confirmer le diagnostic dune insuffisance rnale en cas de doute ;
pour prciser le degr dinsuffisance rnale ;
dans le cadre du suivi de ladministration au long cours de mdicaments

potentiellement nphrotoxiques.
Une recherche de microalbuminurie est recommande
chez les sujets diabtiques de type 1 et 2 une fois par an si la recherche de

protinurie est ngative la bandelette urinaire.
- 36 -
Une recherche de protinurie la bandelette urinaire est recommande
chez les diabtiques une fois par an et les hypertendus une fois tous les
cinq ans lorsque la premire recherche est ngative, complte par un dosage
de la protinurie des 24 heures en cas de positivit.
Une recherche de protinurie et dhmaturie est recommande
en prsence ddmes, lors de la suspicion dune gammapathie monoclonale,

dans le suivi des maladies inflammatoires chroniques, et lors de la dcouverte
dun DFG infrieur 90 mL/mn/1,73 m2.
- 37 -
IV.
MTHODE
GNRALE
DLABORATION
DVALUATION DUNE TECHNOLOGIE DE SANT
DUN
RAPPORT
Lvaluation des technologies de sant est, selon lInstitute of Medicine (1985) une
dmarche dont lobjet est dexaminer les consquences court et long terme, de
lusage dune technologie particulire sur les individus et sur la socit dans son
ensemble. Elle prend en compte la scurit, lefficacit exprimentale et pragmatique
dune technologie, ainsi que son impact conomique (cot, rapport cots/rsultats et
implications budgtaires) ; elle analyse galement ses implications sociales et thiques et
met jour les points approfondir en termes de direction de recherche . Lobjectif est
dclairer la dcision publique par un avis argument prenant en compte les diffrentes
dimensions du sujet.
Analyse critique des donnes identifies de la littrature scientifique
Une recherche documentaire mthodique est effectue dabord par interrogation
systmatique des bases de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une
priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, des bases de donnes
spcifiques peuvent tre consultes. Une tape commune toutes les tudes consiste
rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences
de consensus, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj
publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences
gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consults. Les documents
non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature
grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs
et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches
initiales sont mises jour jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans
les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de
linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de
travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique.
Le paragraphe Recherche documentaire prsente le dtail des sources consultes
ainsi que la stratgie de recherche propres ce rapport dvaluation.
La position argumente de professionnels de sant
Les organisations professionnelles sont consultes pour connatre les travaux raliss sur
le sujet et pour proposer une liste d'experts de la technique valuer, des autres options
thrapeutiques ou de la pathologie tudie. Le groupe de travail est compos dune
quinzaine de professionnels de diffrentes spcialits, de diffrents modes dexercice
(public et libral, universitaire et non-universitaire) et de diffrentes localisations
gographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une dclaration publique
dintrts qui a t examine par la HAS. En cas dintrts dclars, la HAS a estim
quils taient compatibles avec la participation des personnes concernes au groupe de
travail, eu gard leur expertise par rapport au sujet. La dclaration publique dintrts de
chacun des membres est mise en ligne sur le site Internet de la HAS ; le cas chant, les
intrts dclars pouvant avoir un lien avec le sujet valu sont prsents dans le
rapport. Le groupe de travail se runit en gnral une fois. Un rapport prsentant la
problmatique, le champ, la mthode et l'analyse critique de la littrature est envoy aux
membres du groupe de travail avec un questionnaire pour recueillir leur position de
manire formalise et standardise avant la runion. Lors de la runion, les membres du
groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littrature
des diffrents critres permettant destimer la validit de la technique (ratio
efficacit/scurit, indications, place dans la stratgie de prise en charge, conditions de
ralisation, etc.) et aboutissent, le cas chant, un consensus. La runion est mene
dune manire structure en sappuyant sur une liste de questions. Le compte-rendu de la
runion (discussion et position finale) est rdig par la HAS et envoy aux membres du
groupe de travail pour validation.
Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement
mthodologique.
- 38 -
Au vu de l'analyse critique de la littrature identifie et de la position argumente des

professionnels de sant du groupe de travail, le Collge de la HAS, aprs examen et
validation du dossier par la Commission dvaluation des dispositifs mdicaux et des
technologies de sant (CNEDiMTS) conclut quant la validit de la technologie de sant
tudie en prcisant selon les cas, ses indications, sa place dans la stratgie de prise en
charge des patients, les conditions de sa bonne ralisation, les consquences de son
introduction dans le systme de soins. Les compositions du Collge de la HAS et de la
CNEDiMTS sont prsentes sur le site Internet de la HAS.
- 39 -
V.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
V.1 Bases de donnes bibliographiques

La stratgie de recherche dans les bases de donnes bibliographiques est construite en
utilisant, pour chaque sujet soit des termes issus de thsaurus (descripteurs), soit des
termes libres (du titre ou du rsum). Ils sont combins avec les termes dcrivant les
types dtudes.
Le tableau ci-dessous prsente la stratgie de recherche dans les bases de donnes
Medline et Pascal. Dans ce tableau, des rfrences doublons peuvent tre prsentes
entres les diffrents thmes et/ou types dtudes.
Type dtude / Sujet
Termes utiliss
Priode de
recherche
Nombre de
rfrences
trouves
Janv. 2000
- avril 2011
28
Janv. 2000
- avril 2011
17
Janv. 2000
- avril 2011
331
DOSAGE DE LA CRATININE
Recommandations
tape 1
AND
tape 2
AND
tape 3
(kidney* OR rein* OR renal* OR nephropath* OR glomerul* OR

renaux)/ti,ab OR (GFR OR eGFR OR DFG OR CKD OR ESRD OR
IRC)/ti OR (kidney diseases OR kidney OR kidney function tests OR
glomerular filtration rate)/de
creatinine/standards/de OR (((creatinine OR creatininemi*)/ti,ab OR
creatinine/de) AND ((dosage OR measure* OR mesure* OR
determinat* OR estimat* OR assay* OR clearance OR assess* OR
test* OR detect*)/ti OR (jaffe OR acide picrique OR picric acid OR
picrate)/ti,ab OR picrates/de OR (enzymati* OR reflectomet*)/ti,ab OR
hydrolases/diagnostic use/de OR enzyme assays/de OR clinical
enzyme tests/de OR IDMS/ti OR (mass spectromet*/ti,ab OR
spectromet* masse)/ti,ab OR mass spectrometry/de OR (colorimet* OR
photomet* OR spectrophotomet*)/ti,ab OR (colorimetry OR
spectrophotometry OR metabolic clearance rate OR reagent kits,
diagnostic)/de))
(guideline* OR guidance* OR recommendation* OR recommandation*
OR statement*)/ti OR DT = guideline OR DT = practice guideline OR
consensus/ti
OR
(consensus
conference*
OR
consensus
statement*)/ti,ab OR DT = consensus development conference OR
DT = consensus development conference, NIH OR DT = technical
report OR DT = government publications
Mta-analyses / Revues systmatiques

tape 1 AND tape 2
AND
tape 4
(metaanalys* OR meta analys*)/ti,ab OR DT = meta-analysis OR
(systematic* review* OR revue* systematique*)/ti,ab OR JN = cochrane

database syst rev OR JN = health technol assess rep
Essais cliniques
tape 1
AND
tape 5
((creatinine OR creatininemi*)/ti,ab OR creatinine/de) AND ((dosage

OR measure* OR mesure* OR assay*)/ti OR (jaffe OR acide picrique
OR picric acid OR picrate)/ti,ab OR picrates/de OR (enzymati* OR
reflectomet*)/ti,ab OR hydrolases/diagnostic use/de OR enzyme
assays/de OR clinical enzyme tests/de OR (colorimet* OR photomet*
OR spectrophotomet*)/ti,ab OR (colorimetry OR spectrophotometry OR
metabolic clearance rate OR reagent kits, diagnostic)/de))
AND
- 40 -
tape 6
random*/ti OR (single-blind method OR double-blind method)/de OR

DT = randomized controlled trial OR random allocation/de OR crossover studies/de OR DT = controlled clinical trial OR DT = multicenter
study OR case control/ti,ab OR case-control studies/de OR DT =
clinical trial OR DT = comparative study OR clinical trial*/ti OR essai*
clinique*/ti,ab
tudes de cohortes
Janv. 2000
- avril 2011
122
Janv. 2000
- avril 2011
125
Janv. 2000
- avril 2011
98
Janv. 2000
- Avril 2011
47
Janv. 2000
- avril 2011
Janv. 2000
- avril 2011
151
Janv. 2000
- avril 2011
43
tape 1 AND tape 5

AND
tape 7
cohort*/ti OR (longitudinal studies OR follow-up studies OR cohort
studies)/de
Performances des tests
tape 1 AND tape 5
AND
tape 8
(specific* OR sensitiv* OR sensib* OR accuracy OR justesse OR
exactitude OR inaccuracy OR inexactitude OR precision OR

imprecision OR validity OR validite OR performance)/ti OR sensitivity
'and' specificity/de OR (negative predictive value OR positive predictive
value OR valeur predictive negative OR valeur predictive positive)/ti,ab
OR (false positive reactions OR false negative reactions)/de OR (false
positive OR false negative OR faux positif* OR faux negatif*)/ti,ab OR
(reproducibility of results OR reproducibility)/de OR (reproducibility OR
reproductib*)/ti,ab OR reliability/de OR (reliability OR reliable OR
fiabilite OR fiable)/ti,ab OR (predictive value of tests OR diagnostic
accuracy OR quality control OR reference standards OR diagnostic
value OR observer variation OR diagnostic errors)/de OR
DT = evaluation studies
Autres revues de la littrature
tape 1 AND tape 2
AND
tape 9
(review OR revue)/ti OR DT = review OR (bibliographie OR revue de la
littrature)/de
COMPARAISON FORMULES DE
COCKROFT ET GAULT / MDRD
Recommandations
tape 10
AND
tape 11
AND
tape 12
(kidney* OR rein* OR renal* OR nephropath* OR glomerul*)/ti,ab OR

(GFR OR eGFR OR DFG)/ti OR (CKD OR ESRD OR renaux OR
IRC)/ti,ab OR (kidney diseases OR kidney OR kidney function tests OR
Cockroft/ti,ab OR Gault/ti,ab
MDRD/ti,ab OR (Modification/ti,ab AND Diet/ti,ab AND Renal/ti,ab AND
Disease/ti,ab)
AND
tape 3

tape 10 AND tape 11 AND tape 12
AND
tape 4
Essais cliniques
AND
tape 6
tudes de cohortes
AND
tape 7
- 41 -
Janv. 2000
- avril 2011
60
Janv. 2000
- avril 2011
Janv. 2000
- avril 2011
53
Janv. 2000
- avril 2011
48
Janv. 2000
- avril 2011
10
Janv. 2000
- avril 2011
310
Etape 10 AND Etape 11 AND Etape 12

AND
Etape 8

Etape 10 AND Etape 11 AND Etape 12
AND
tape 9
COMPARAISON FORMULES DE
MDRD / CKD-EPI
Tous types de documents
tape 13
AND
tape 14
AND
tape 15
(kidney* OR rein* OR renal* OR nephropath* OR glomerul* OR CKD

OR ESRD OR renaux OR IRC)/ti,ab OR (GFR OR eGFR OR DFG)/ti
OR (kidney diseases OR kidney OR kidney function tests OR
MDRD/ti,ab OR (modification AND diet AND renal AND disease)/ti,ab
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration/ti,ab OR CKD
EPI/ti,ab
RAPPORT PROTINURIE / CRATINURIE
Recommandations
tape 16
AND
tape 17
OR
tape 18
(kidney* OR rein* OR renal* OR nephropath* OR glomerul* OR renaux

OR IRC)/ti,ab OR (kidney diseases OR kidney OR kidney function tests
OR glomerular filtration rate)/de
(albuminuri* OR microalbuminuri*)/ti,ab OR albuminuria/de OR
(albumin* AND urin*)/ti OR proteinuri*/ti,ab OR proteinuria/de OR
(protein* AND urin*)/ti
AND
creatininuri*/ti,ab OR creatinine/urine/de OR (creatinine AND urin*)/ti
(albumin creatinine ratio OR protein* creatinine ratio OR creatinine
albumin ratio OR creatinine protein* ratio OR albuminuria creatininuria
ratio OR proteinuria creatininuria ratio OR creatininuria albuminuria
ratio OR creatininuria proteinuria ratio OR ratio albumine creatinine OR
ratio proteine* creatinine OR ratio creatinine albumine OR ratio
creatinine proteine* OR ratio albuminurie creatininurie OR ratio
proteinurie creatininurie OR ratio creatininurie albuminurie OR ratio
creatininurie proteinurie OR rapport albumine creatinine OR rapport
proteine* creatinine OR rapport creatinine albumine OR rapport
creatinine proteine* OR rapport albuminurie creatininurie OR rapport
proteinurie creatininurie OR rapport creatininurie albuminurie OR
rapport creatininurie proteinurie)/ti,ab
AND
tape 3

tape 16 AND (tape 17 OR tape 18)
AND
tape 4
Essais cliniques
tape 19
AND
tape 20
(kidney* OR rein* OR renal* OR nephropath* OR renaux)/ti OR kidney

diseases/de
(albuminuri* OR microalbuminuri*)/ti OR albuminuria/de OR (albumin*
and urin*)/ti OR proteinuri*/ti OR proteinuria/de OR (protein* and
urin*)/ti
AND
creatininuri*/ti OR creatinine/urine/de OR (creatinine and urin*)/ti
OR
- 42 -
tape 21
(albumin creatinine ratio OR protein* creatinine ratio OR creatinine

albumin ratio OR creatinine protein* ratio OR albuminuria creatininuria
ratio OR proteinuria creatininuria ratio OR creatininuria albuminuria
ratio OR creatininuria proteinuria ratio OR ratio albumine creatinine OR
ratio proteine* creatinine OR ratio creatinine albumine OR ratio
creatinine proteine* OR ratio albuminurie creatininurie OR ratio
proteinurie creatininurie OR ratio creatininurie albuminurie OR ratio
creatininurie proteinurie OR rapport albumine creatinine OR rapport
proteine* creatinine OR rapport creatinine albumine OR rapport
creatinine proteine* OR rapport albuminurie creatininurie OR rapport
proteinurie creatininurie OR rapport creatininurie albuminurie OR
rapport creatininurie proteinurie)/ti,ab
AND
tape 6
tudes de cohortes
Janv. 2000
- avril 2011
70
Janv. 2000
- avril 2011
27
Janv. 2000
- avril 2011
21

AND
tape 7
AND
tape 8
AND
tape 9
ti : titre ; ab : rsum ; de : descripteur ; DT : type de document ; jn : nom priodique.
V.2 Liste des sites Internet consults

- Acadmie nationale de mdecine ;
- Adelaide Health Technology Assessment AHTA;
- Agence de la biomdecine ABM ;
- Agence d'valuation des technologies et des modes d'intervention en sant
AETMIS ;
- Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant AFSSaPS ;
- Agence sant publique Canada ;
- Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ;
- American College of Radiology ACR;
- American Society of Nephrology ASN;
- Assurance maladie;
- Australian and New Zealand Society of Nephrology ANZSN;
- BMJ Clinical Evidence;
- British Colombia Ministry of Health;
- Canadian Agency for Drugs and Technology in Health CADTH;
- Canadian Society of Nephrology CSN;
- Caring for Australasians with Renal Impairment CARI;
- Centers for Disease Control and Prevention CDC;
- Centre fdral d'expertise des soins en sant KCE ;
- Clinical Knowledge Summaries CKS;
- 43 -
- Clinical Resource Efficiency Support Team CREST;

- College of Physicians and Surgeons of Ontario;
- Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques DREES ;
- European Federation of Clinical Chemistry EFCC;
- European Renal Association ERA ;
- valuation des technolgies de sant pour l'aide la dcision - ETSAD ;
- Guidelines and Audit Implementation Network GAIN;
- Haut conseil de la sant publique HCSP ;
- Institut de veille sanitaire - INVS ;
- Institut national de la sant et de la recherche mdicale Inserm ;
- Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO;
- Medicare;
- Michigan Quality Improvment Consortium;
- ministre de la Sant ;
- National Academy of Clinical Biochemistry NACB;
- National Guideline Clearinghouse;
- National Health Services NHS;
- National Health Services Evidence;
- National Health Services Health Technology Assessment Programme NHSHTAP;
- Registered Nurses' Association of Ontario - RNAO;
- National Institute for Health and Clinical Excellence NICE;
- National Kidney Foundation NKF;
- National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDOQI;
- Registre de dialyse pritonale de langue lranaise RDPLF ;
- Renal Association;
- Renal Physicians Association RPA;
- Royal Australian College of General Practitioners RACGP;
- Royal College of General Practitioners RCGP;
- Royal College of Physicians RCP;
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN;
- Socit de nphrologie SN ;
- Socit franaise de biologie clinique SFBC ;
- Socit franaise de mdecine gnrale SFMG ;
- Socit francophone de dialyse;
- UK Department of Health - DoH;
- UK National Screening Committee NSC;
- UK Renal Registry;
- Veterans Health Administration;
- 44 -
- Vidal Recos ;
- World Health Organization WHO.
- 45 -
VI.
QUESTIONNAIRE ENVOY AUX MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Pour chaque question formule, sur une chelle de 1 9, entourer ou surligner la valeur
conforme votre jugement :
[1 : Pas du tout daccord
9 : Tout fait daccord]
Entourer ou surligner la valeur conforme votre jugement.

[NB : Ne pas entourer de valeur intermdiaire ou plusieurs valeurs]
valuation de la protinurie
a. Pour le diagnostic de la maladie rnale chronique, les rapports P/C et
A/C sur chantillon durine prsentent des performances diagnostiques
suffisantes et peuvent remplacer le recueil des urines des 24 heures .
1
2
3
4

6
7
8
9
b. Pour la quantification dune protinurie ou dune albuminurie, les rapports

P/C et A/C sur chantillon durine peuvent se substituer au recueil des
urines des 24 heures .
1
2
3
4

6
7
8
9
- 46 -
VII. COMPTE-RENDU GROUPE DE TRAVAIL
- 47 -
- 48 -
- 49 -
- 50 -
VIII. VALUATION DE QUALIT DES RECOMMANDATIONS SLECTIONNES PAR LA GRILLE AGREE
NICE, 2008
National clinical guideline
for early identification and
management in adults in
primary and secondary
care
Cari, 2005
Caring for Australians with
renal impairment
Thme du document relatif aux recommandations pour la pratique
- Microalbuminurie, ACR, PCR

(vs 24h)
- Estimation du DFG
- Technique de dosage de la
cratinine
- Microalbuminurie, ACR, PCR

(vs 24h)
- Estimation du DFG
- Technique de dosage de la
cratinine
Recherche documentaire effectue et renseigne
OUI
1966-2008
OUI
(1966-04.2005)
OUI
OUI
1
OUI
OUI
1
4
4
4
100 %
4
2
2
56 %
4
4
4
2
2
1
1
2
Population adulte ?
Performances diagnostiques quantifies
Nombre d'observateurs (valuation de la RPC)
1. Champs et objectifs
1 objectifs explicites
2 question dcrite
3 population cible dcrite
2. Participation des groupes concerns
4
5
6
7
professionnels concerns impliqus

prfrences des patients exprimes
utilisateurs cibles dfinis
test auprs des utilisateurs cibles
- 51 -
NICE, 2008
care
Cari, 2005
renal impairment
score
83 %
17 %
8
9
10
11
12
13
14
mthodes systmatiques de recherche

critres de slection des tudes dcrits
mthodes de formulation explicite
consquences clairement nonces
liens recommandations - faits explicites
relecture externe des recommandations
procdure d'actualisation
score
4
3
4
3
4
4
4
90 %
3
1
3
2
3
3
2
48 %
15
16
17
18
recommandations prcises
diffrentes options clairement prsentes
recommandations facilement identifiables
outils d'application
score
4
4
4
4
100 %
2
2
4
1
42 %
19 barrires organisationnelles discutes

20 impact conomique
21 critres de suivi et d'impact
score
4
3
4
89 %
1
1
2
11 %
22 indpendance financire
23 conflits d'intrts documents
score
4
4
100 %
2
2
33 %
3. Rigueur d'laboration
4. Clart et prsentation
5. Applicabilit
6. Indpendance ditoriale
Commentaires
- 52 -
Apprciation globale (validit des conclusions)
Pour chaque question, les conclusions sont elles

applicables au contexte particulier ?
NICE, 2008
care
Cari, 2005
renal impairment
recommand (1), recommand avec rserves (2), non

recommand (3), incertain (4)
Recommand
Non recommand ou
incertain
si recommand : utilisable sans modification (1) ou

utilisable aprs mise jour de la littrature (2) ou
utilisable aprs prise en compte du contexte (3) ou non
applicable (4)
Utilisable aprs mise jour de

la littrature
- 53 -
IX.
GRILLES DANALYSE DES TUDES UTILISES PAR LE ROYAL

COLLEGE OF PHYSICIANS
1 Grille mentionne dans la mthodologie du Royal College of Physicians

Levels of evidence for intervention studies
1++
High-quality meta-analyses, systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs), or RCTs with a
very low risk of bias.
1+
Well-conducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias.
Meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias.*
2++
High-quality systematic reviews of case-control or cohort studies. High-quality case-control or cohort

studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal.
2+
Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a
moderate probability that the relationship is causal.
Case-control or cohort studies with a high risk of confounding, bias or chance and a significant risk that
the relationship is not causal.*
3
4
Non-analytic studies (for example case reports, case series).

Expert opinion, formal consensus.
*Studies with a level of evidence should not used as a basis for making a recommendation.
- 54 -
2 Grille effectivement utilise par le Royal College of Physicians

Systematic review (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; or a clinical rule validated on a test
1a set.
1a- Systematic review of Level 1 diagnostic studies displaying worrisome heterogeneity.

Independent blind comparison of an appropriate spectrum of consecutive patients, all of whom have
1b undergone both the diagnostic test and the reference standard; or a clinical decision rule not validated
on a second set of patients.
Absolute SpPins And SnNouts (an Absolute SpPin is a diagnostic finding whose Specificity is so high
1c that a Positive result rules-in the diagnosis. An Absolute SnNout is a diagnostic finding whose
Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis).
2a Systematic review (with homogeneity) of Level >2 diagnostic studies.

2a- Systematic review of Level >2 diagnostic studies displaying worrisome heterogeneity.
Any of: 1)independent blind or objective comparison; 2)study performed in a set of non-consecutive
patients, or confined to a narrow spectrum of study individuals (or both) all of whom have undergone
2b
both the diagnostic test and the reference standard; 3) a diagnostic clinical rule not validated in a test
set.
3a Systematic review (with homogeneity) of case-control studies.

3a- Systematic review of case-control studies displaying worrisome heterogeneity.
Any of: 1)reference standard was unobjective, unblinded or not independent; 2) positive and negative
tests were verified using separate reference standards; 3) study was performed in an inappropriate
spectrum of patients.
Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or 'first
principles'.
- 55 -
X.
VALUATION DE LA PROTINURIE : PRSENTATION DES TUDES SLECTIONNES
Guy et al.,2009 (17)
Type d'tude
Rtrospective
tude transversale
tude transversale
Patients
IRC
ge >18ans
Exclusion : traitements
de supplance
IRC
Consultant
nphrologie
Diabtique >18ans
n (recueil)
1 696
86
293
Test (Seuil)
PCR
ACR
PCR
ACR
ACR
Rfrence (Seuil)
Recueil 24h
Sensibilit
Spcificit
VPP
VPN
RV+
RVCorrlation
AUC
Recueil 24h
Sensibilit
Spcificit
VPP
VPN
RV+
RVCorrlation
AUC
Recueil 24h
Sensibilit
Spcificit
Corrlation
AUC
IRC : insuffisance rnale chronique ; PCR : protein to creatinine ratio ; ACR : Albumine to creatinine ratio ; VPP : Valeur prdictive positive ; VPN : Valeur prdictive positive ;
RV+ : Rapport de vraisemblance positif ; RV- : Rapport de vraisemblance ngatif : AUC : Aire sous la courbe ROC.
- 56 -
Rsultats
XI.
VALUATION DE LA PROTINURIE : ANALYSE DES TUDES SLECTIONNES PAR LA GRILLE DE LECTURE QUADAS
ITEMS QUADAS
Rfrence
Methven, 2010 (19)
Guy, 2009 (17)
Sampaio, 2008 (18)
Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the
test in practice?
Were selection criteria clearly described

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Is the time period between reference standard and index test short enough tobe
reasonabily sure that the target condition did not change between the target
Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification
using a reference standard
Did patients receive the same reference standard regardless of the index test
result
Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did
not form part of the reference standard
Was the execution of the index test described in sufficient detail to permit
replication of the test
Was the execution of the reference standard described in sufficient detail to

permit its replication
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the
reference standard
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results
of the index test
Were the same clinical data when test results were interpreted as would be
available when the test is used in practice
NA
NA
NA
Were uninterpretable / intermediate test resuLts reported

Were withdrawals from the study explained
NA
Y
NA
Y
NA
Y
- 57 -
XII. GRADES DES RECOMMANDATIONS

XII.1 Renal Association Guidelines
Le systme de graduation des recommandations utilise un systme GRADE modifi pour
dfinir la force de chaque recommandation :
- 1 : recommandation forte ;
- 2 : recommandation faible ;
Base sur un niveau de preuve :
- A : haut ;
- B : modr ;
- C : bas ;
- D : trs bas.
XII.2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network

LEVELS OF EVIDENCE
1++
High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low
risk of bias
1+
Well conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias
Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias
2++
High quality systematic reviews of case control or cohort studies

High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or
bias and a high probability that the relationship is causal
2+
Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or
bias and a moderate probability that the relationship is causal
Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a
significant risk that the relationship is not causal
Non-analytic studies, eg case reports, case series
Expert opinion
GRADES OF RECOMMENDATION
Note: The grade of recommendation relates to the strength of the evidence on which the
recommendation is based. It does not reflect the clinical importance of the recommendation.
At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly
applicable to the target population; or
A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable
to the target population, and demonstrating overall consistency of results
A body of evidence including studies rated as 2++,directly applicable to the target

population, and demonstrating overall consistency of results;
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
A body of evidence including studies rated as 2+,directly applicable to the target

population and demonstrating overall consistency of results
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
- 58 -
Evidence level 3 or 4
Extrapolated evidence from studies rated as 2
XII.3 Canadian Society of Nephrologie (CSN)

Recommendation
grade
Dfinitions
Grade A
Based on highly valid, precise, and applicable studies
Grade B
Not available
Grade C
Not available
Grade D
Expert opinion
XII.4 CARING FOR AUSTRALIANS WITH RENAL IMPAIRMENT (CARI)

Level of
Evidence
Study design
Evidence obtained from a systematic review of all relevant

randomised controlled trials.
II
Evidence obtained from at least one properly-designed randomised

controlled trial.
III-1
Evidence obtained from well-designed pseudorandomised controlled

trials (alternate allocation or some other method).
III-2
Evidence obtained from comparative studies (including systematic

reviews of such studies) with concurrent controls and allocation not
randomised, cohort studies, case-control studies, or interrupted time
series with a control group.
III-3
Evidence obtained from comparative studies with historical control,

two or more single arm studies, or interrupted time series without a
parallel control group
IV
Evidence obtained from case series, either post-test or pretest/posttest.
- 59 -
RFRENCES
1. Agence de la biomdecine. Rapport

annuel 2008. Rseau pidmiologie et
information
en
Nphrologie
2008.
<http://www.agencebiomedecine.fr/uploads/document/Rapport
-REIN-2008.pdf> [consult en 07/2010].
2. Frimat L, Loos-Ayav C, Brianon S,
Kessler M. Epidmiologie des maladies
rnales
chroniques.
Nphrologie
2005;139-57.
3. Stengel B, Couchoud C, Helmer C,
Loos-Ayav C, Kessler M. Epidmiologie de
l'insuffisance rnale chronique en France.
Presse Med 2007;36(12 Pt 2):1811-21.
4. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi
J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence
of chronic kidney disease in the United
States.
JAMA
2007;298(17):2038-47.
5. Agence nationale d'accrditation et
d'valuation en sant. Diagnostic de
l'insuffisance rnale chronique chez
l'adulte.
Recommandations pour la
pratique clinique. Paris: ANAES; 2002.
6. National Kidney Foundation. Clinical
pratice guideline for chronic kidney
disease: evaluation, classification and
stratification. New York: NKF; 2002.
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/
pdf/ckd_evaluation_classification_stratifica
tion.pdf
7. Levey AS, de Jong PE, Coresh J,
Nahas ME, Astor BC, Matsushita K, et al.
The definition, classification and prognosis
of chronic kidney disease: a KDIGO
Controversies Conference report. Kidney
Int
2010.
8. Agence nationale d'accrditation et

d'valuation
en
sant.
Moyens
thrapeutiques pour ralentir la progression
de l'insuffisance rnale chronique chez
l'adulte. Recommandations pour la
pratique clinique. Saint-Denis La Plaine:
ANAES;
2004.
9. Haute Autorit de Sant. Diabte de
type 1 de l'adulte. Guide affection de
longue dure. Saint Denis La Plaine: HAS;
2007.
10. Haute Autorit de Sant. Nphropathie
chronique grave. Guide mdecin. Saint
Denis
La
Plaine:
HAS;
2007.
11. Krummel T, Bazin D, Faller AL,
Hannedouche T. Diagnostic, facteurs de
risque et traitement de l'insuffisance rnale
chronique de l'adulte. Encyclop Md Chir
Nphrologie
2011;18-060-A-05.
12. Haute Autorit de Sant. Prise en
charge des patients adultes atteints
d'hypertension artrielle essentielle Actualisation 2005. Recommandations
pour la pratique clinique. Saint-Denis La
Plaine:
HAS;
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- 62 -
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables sur
N ISBN : 978-2-11-128526-2
Haute Autorit de Sant / Service

valuation des actes professionnels / dcembre 2011
www.has-sante.fr
- 63 -

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RAPPORT DVALUATION TECHNOLOGIQUE

VALUATION DU RAPPORT ALBUMINURIE/CRATININURIE

Service valuation des actes professionnels

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Largumentaire scientifique de cette valuation

Ce rapport dvaluation technologique est tlchargeable sur

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

TABLE DES MATIRES

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

I.1.4 Conclusions du NICE...................................................................................23

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

LISTE DES ABRVIATIONS

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

nphrologues, quatre biologistes mdicaux, deux griatres, un endocrinologue, un

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Ce chapitre de contexte a t rdig partir dune revue non systmatique de la

LA MALADIE RNALE CHRONIQUE

II.2 Dfinition et classification de lIRC

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

II.2.3.1 ANAES et KDOQI (2002)

Stade 1: Maladie rnale

*anomalies rnales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

cratininurie), en raison du risque accru de morbidit ou de mortalit cardiovasculaire

ACR : Ratio albuminurie/cratininurie

II.5 Traitement de lIRC

II.6 Intrt de sant publique

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

fondamentale pour prvenir la prescription de mdicaments ou de produits de contraste

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

III.2.3.3 Estimation de la fonction rnale en cas de diabte

Question laquelle lvaluation se propose de rpondre :

Dans le diagnostic prcoce de la maladie rnale chez des patients risque,

Comment rpondre cette question ?

Ltude de la corrlation entre la protinurie calcule partir des urines des

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

pour ce travail, lanalyse a consist en la recherche de recommandations

lexistence dune recommandation fiable sur la question traiter impliquait

labsence de recommandation fiable impliquait une priode de recherche

- la position argumente de professionnels de sant runis en un groupe de travail.

Recherches dans les bases de donnes bibliographiques et sur les

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Les recherches prcdentes (bases bibliographiques et Internet) ont t compltes par

SLECTION DES DOCUMENTS IDENTIFIS

II.1 Premire slection

des documents identifis par

La recherche bibliographique prsente ci-dessus a permis didentifier 1 861 documents.

II.2 Slection des documents analyss dans ce rapport

- satisfaire les critres de qualit dfinis dans la grille AGREE (13).

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

Rcapitulatif de la stratgie bibliographique

Le schma suivant prsente lensemble de la recherche ralise sur le thme du

1 861 documents identifis

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

- Dr Vincent DELATOUR, ingnieur, Responsable technique groupe "Biomedical",

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

III.3 Dclarations dintrts

III.4 Recueil de la position argumente du groupe de travail

Rapport albuminurie/cratininurie Rapport dvaluation

ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTRATURE