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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
A RTRITIS S PTICA A GUDA
en Nios y Adultos

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-368-10

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico
de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos. Mxico: Secretara
de Salud, 2011
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

CIE-10: M009 Artritis pigena no especificada.


GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en
Nios y Adultos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Infectologa peditrica

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Divisin de Excelencia Clnica, CUMAE

Dr. Felipe Manuel Alonzo Vzquez

Infectologa peditrica

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Hospital General Regional 1, Mrida, Yucatn

Dr. Carlos Domnguez Barrios

Traumatologa y Ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro


Social

UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia, Lomas


Verdes, Mxico Poniente

Dra. Ireri Garca Jurez

Infectologa peditrica

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Hospital General Regional 1 , Morelia, Michoacn

Dr. Luis Antonio Snchez Lpez

Infectologa Adultos

Instituto Mexicano del Seguro


Social

UMAE Hospital de Especialidades 25, Monterrey,


Nuevo Len

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Autores:

Validacin interna:
Dr. Fortino Solrzano Santos

Infectologa peditrica

Instituto Mexicano del Seguro


Social

UMAE Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional


Siglo XXI

Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond


Hernndez

Infectologa peditrica

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Hospital de Infectologa Centro Mdico Nacional La


Raza

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

ndice
Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ........................................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales ......................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................. 7
3.2 Justificacin .............................................................................................................................................................................. 7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo De Esta Gua.............................................................................................................................................................. 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................. 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos De Vida ..................................................................................................................................................... 11
4.2 Factores De Riesgo ................................................................................................................................................................ 12
4.2.1 Factores De Riesgo En Adultos ................................................................................................................................. 12
4.2.2 Factores De Riesgo En Nios ...................................................................................................................................... 14
4.3 Educacin Para La Salud ..................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Inmunizaciones .............................................................................................................................................................. 15
4.3.1.1 Artritis Por Meningococo. ................................................................................................................................ 15
4.3.1.2 Artritis Por Neumococo .................................................................................................................................... 15
4.3.1.3 Artritis Por Haemophilus Influenzae............................................................................................................. 16
4.4 Prevencin Secundaria......................................................................................................................................................... 17
4.4.1 Deteccin........................................................................................................................................................................ 17
4.4.1.1 Grupos De Riesgo ................................................................................................................................................. 17
4.4.1.2 Etiologa ................................................................................................................................................................ 17
4.5 Diagnstico ............................................................................................................................................................................. 19
4.5.1 Diagnstico Clnico ...................................................................................................................................................... 19
4.5.1.1 Sintomatologa En Adultos............................................................................................................................... 19
4.5.1.2 Sintomatologa En Nios. .................................................................................................................................. 20
4.5.2 Diagnstico De Laboratorio. ..................................................................................................................................... 21
4.6 Tratamiento............................................................................................................................................................................ 25
4.6.1 Tratamiento Especfico. .............................................................................................................................................. 25
4.6.1.1 Tratamiento Antimicrobiano. ........................................................................................................................... 25
4.6.1.2 Tratamiento Quirrgico. ................................................................................................................................... 29
4.6.1.3 Condiciones Especiales En Los Servicios De Urgencias. .............................................................................. 32
4.6.2 Prevencin De Complicaciones. ................................................................................................................................. 32
4.7 Criterios De Referencia. ...................................................................................................................................................... 34
4.8 Incapacidades. ........................................................................................................................................................................ 35
5. Anexos ............................................................................................................................................................................................. 36
5.1 Cuadros. .................................................................................................................................................................................. 36
5.2 Protocolo De Bsqueda ....................................................................................................................................................... 38
5.3 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................................................ 40
5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................................................... 42
5.5 Diagramas De Flujo .............................................................................................................................................................. 45
6. Glosario. ......................................................................................................................................................................................... 47
7. Bibliografa..................................................................................................................................................................................... 48
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................................................... 51
9. Comit Acadmico. ......................................................................................................................................................................... 52
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ............................................................................................................ 53
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ..................................................................................................................... 54

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-368-10
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.

Pediatra Mdica Infectologa Adultos, Infectologa Peditrica Traumatologa y Ortopedia , Medicina Interna, Urgencias Mdico-Quirrgicas, Traumatologa y Ortopedia e Infectologa

CIE-10: M009 Artritis pigena no especificada

Categora de
GPC.

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Prevencin, Diagnstico y Tratamiento

Usuarios
potenciales.

Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Pediatra, Mdico Internista, Mdico Infectlogo, Mdico Traumatlogo y Ortopedista, Mdico de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Personal de salud
en formacin y servicio social, Profesionales de enfermera, otros profesionales de la salud.

Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.

Intervenciones y
actividades
consideradas.

Impacto
esperado en
salud.

Metodologaa.

Instituto Mexicano del Seguro Social


Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Nios y adultos de cualquier edad y sexo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Prevencin de factores de riesgo
Diagnstico temprano Mecanismos de Proteccin Promocin de la Salud
Pruebas de diagnstico adecuados em forma oportuna
Tratamiento oportuno y Seguimiento clnico adecuado
Actividades de Medicina fsica y Rehabilitacin em forma oportuna
Deteccin temprana de Complicaciones
Referencia oportuna
Disminucin de la morbilidad y prevencin de secuelas
Disminucin del tiempo de hospitalizacin con la deteccin tempana y el tratamiento oportuno
Disminucin de complicaciones
Mejora de la calidad de vida
Contencin de costos
Adopcin y adaptacin de guas de prctica clnica, revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
guas, revisiones y otras fuentes; seleccin de las guas, revisiones y otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Se defini el enfoque de la GPC y se elaboraron preguntas clnicas especficas


Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 60
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 7
Ensayos controlados aleatorizados 18
.Consenso de expertos: 15
.Estudios Observacionales: 13
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

Mtodo de
validacin

Validacin del protocolo de bsqueda


Validacin Interna: por pares en proceso
Revisin externa : pendiente

Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-368-10

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de artritis sptica?


2. Cules son los datos clnicos para sospechar la presencia de artritis sptica?
3. Qu exmenes auxiliares de laboratorio y gabinete se requieren para apoyar el diagnstico de
artritis sptica?
4. Cul es el diagnstico diferencial de la artritis sptica?
5. Cul es el tratamiento mdico adecuado en artritis sptica de primera eleccin?
6. Cundo es recomendable realizar un tratamiento quirrgico ante artritis sptica?
7. Cul es el tratamiento quirrgico adecuado en artritis sptica?
8. Cules son las complicaciones relacionadas a la artritis sptica aguda y crnica?
9. Cul es el tratamiento recomendado para las secuelas de artritis sptica?
10. Cules son las medidas preventivas para evitar la artritis sptica?
11. Cules son los criterios clnicos para la referencia de un paciente con artritis sptica a un
servicio de traumatologa y ortopedia?

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

La artritis sptica es una enfermedad de gran importancia en la prctica mdica ya que el diagnstico
oportuno favorece un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la
cronicidad. Siempre debe ser considerada una Urgencia Mdico-Quirrgica ante la sospecha diagnstica.
Puede presentarse como afeccin nica o mltiple, a cualquier edad y es ocasionada por diferentes
microorganismos, ms frecuentemente por cocos Staphylococcus aureus. La presentacin crnica
habitualmente se debe a micobacterias y hongos filamentosos y la forma aguda generalmente se debe a
bacterias y en menor proporcin a virus.
La artritis sptica es una reaccin inflamatoria local secundaria a la invasin de un microorganismo en la
cavidad articular estril. Su evolucin natural lleva a la supuracin y a la destruccin del cartlago
articular, la vascularizacin y el hueso adyacente. En la gran mayora de los casos la va de contaminacin
es la hematgena a partir de un foco primario; otras vas de acceso a la articulacin menos frecuentes
son: la prdida de continuidad e inoculacin directa, y la infeccin por contigidad del hueso o de tejidos
blandos.
Su etiologa en cualquier edad no ha variado a lo largo de los aos, el 75% de los casos, se debe a cocos
Gram positivos y de ellos Staphylococcus aureus es el ms frecuente. Los bacilos Gram negativos
representan alrededor del 20% de los casos, stos se presentan en personas con enfermedades crnicas
como cncer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria gonorrhoeae es otro agente que debido a su resistencia a la
penicilina se encuentra cada vez con mayor frecuencia en artritis sptica en adultos sexualmente activos.
Mycobacterium tuberculosis es causa de artritis infecciosa y se debe considerar siempre como parte del
diagnstico diferencial en pases como el nuestro, su frecuencia en pases desarrollados es baja (1%).
El tratamiento inadecuado o tardo de una artritis sptica puede ocasionar la destruccin irreversible de
la articulacin con las secuelas secundarias, y si presenta afeccin sistmica, puede ocasionar una
mortalidad en el 11%, por lo que se requiere efectuar rpidamente el diagnstico y tratamiento
adecuados.

3.2 Justificacin

Las infecciones osteoarticulares implican una gran complejidad para establecer el diagnstico y el
tratamiento tempranos, por lo que requieren de conocimientos clnicos bien sustentados. Es
7

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

indispensable la participacin de especialidades mdicas y quirrgicas para el efectuar el tratamiento


correcto y oportuno, a pesar de lo cual, la frecuencia de complicaciones y secuelas sigue siendo elevada
(50-100%) debido a un diagnstico tardo y a un tratamiento inadecuado; por lo anterior, es
indispensable establecer el diagnstico oportuno y el tratamiento precoz y adecuado para evitar en la
medida de lo posible secuelas o complicaciones.
En todos los casos, el tratamiento debe efectuarse en hospitales de segundo o de tercer nivel con la
participacin del mdico traumatlogo y ortopedista, o cirujano general y del mdico clnico, de acuerdo
al tipo de paciente de que se trate.
El patrn vascular osteoarticular es diferente en la edad peditrica y determina que la osteoartritis
infecciosa sea ms frecuente en recin nacidos y lactantes, en tanto que la artritis sptica predomina en
pacientes de edades mayores. Es frecuente encontrar antecedentes de traumatismos o picaduras de
insectos en el lugar de la lesin, hasta en un tercio de los casos se encuentra algn foco infeccioso a
distancia y es una complicacin comn en pacientes con prtesis.
Con base en lo anterior, existe la necesidad de disponer en el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) de un instrumento que permita estandarizar las recomendaciones para el diagnstico temprano y
el tratamiento oportuno y adecuado de pacientes con sospecha clnica de artritis sptica, basadas en
informacin actualizada y con el mejor nivel de evidencia cientfica, que permitan unificar los criterios
para el manejo integral de la artritis sptica para as, disminuir el impacto sobre la morbilidad, mortalidad,
el tiempo de hospitalizacin y las secuelas que se presentan sin no se diagnostica y trata en forma
temprana; en forma paralela, se debern efectuar las medidas de prevencin cuando esto sea posible,
mejorar la utilizacin de los recursos para contribuir a obtener una mejor calidad de vida.

3.3 Propsito

El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones Mdicas, tiene como
uno de sus propsitos fundamentales proporcionar atencin mdica profesional y de calidad a la
poblacin derechohabiente, por lo que ha considerado que una de las estrategias para garantizar la
excelencia en la prctica clnica, es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los
diferentes niveles de atencin.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia cientfica disponible hasta el momento sobre la infeccin articular aguda
en nios y adultos.
El propsito de esta gua es establecer las estrategias y lneas de accin para la prevencin, diagnstico y
tratamiento oportuno del paciente con artritis sptica, as como la prevencin y manejo de secuelas.
8

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la artritis sptica en nios y


adultos, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual
se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia cientfica disponible hasta el momento sobre la infeccin articular aguda
en nios y adultos con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. La identificacin temprana de signos y sntomas para el diagnstico de la infeccin articular
aguda en nios y adultos as como de los factores que puedan ayudar en el establecimiento
temprano de esta infeccin.
2. La identificacin de la mejor evidencia para el tratamiento mdico-quirrgico en forma oportuna
en artritis sptica.
3. La definicin de los criterios de referencia temprana de acuerdo al nivel de atencin que detecta
la sospecha de la infeccin articular.
4. Los criterios de seguimiento para efectuar la rehabilitacin adecuada de la o las articulaciones
involucradas para limitar secuelas.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

La artritis sptica es la invasin del espacio articular por microorganismos por va hematgena o directa,
que condiciona datos de inflamacin local y sistmica, el agente etiolgico ms frecuente a cualquier
edad es Staphylococcus aureus, que requiere en forma temprana de un diagnstico y tratamiento
mdico-quirrgico debido a que la presencia de secuelas es importante.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de
forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel
de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin,
las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La conducta sexual es un factor de riesgo para adquirir


III
gonorrea y artritis sptica por gonococo, y los grupos
[E: Shekelle]
ms afectados son adolescentes y adultos jvenes.
Shirtliff, 2002

La preferencia sexual, el nivel socio econmico,


III
promiscuidad y el nivel educativo son factores de riesgo
[E: Shekelle]
para adquirir artritis sptica por gonococo.
Shirtliff, 2002

Se debe fomentar el uso de condn en toda relacin


C
sexual, as mismo, es indispensable elevar el nivel
[E: Shekelle]
educativo y promover la educacin sexual para evitar la Shirtliff, 2002
transmisin de gonococo que puede afectar las
articulaciones.

11

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4.2 Factores de riesgo


4.2.1 Factores de Riesgo en Adultos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Algunos de los factores de riesgo ms importantes para


el desarrollo de artritis sptica son:
edad >80 aos
Ia
diabetes mellitus
[E: Shekelle]
artritis reumatoide
Margaretten ME, 2007
ciruga articular reciente
prtesis articular
infeccin de la piel
infeccin por VIH

Los pacientes con catteres intravenosos incluido el


IIa
paciente en hemodilisis, tienen un riesgo elevado de
[E: Shekelle]
presentar bacteremia por S. aureus y artritis sptica Foxter, 2005
secundaria, favorecida por la vascularidad de la sinovial.

En pacientes con catteres intravasculares y con


B
factores de riesgo para bacteremia (Edad >80 aos,
[E: Shekelle]
inmunocompromiso, ciruga articular, etc.), se debe Margaretten ME, 2007
vigilar la presencia de artritis sptica.
Se recomienda limitar el uso de catteres intravenosos y
apegarse a las buenas prcticas en su manejo debido al
elevado riesgo de complicaciones intravenosas.

Se recomienda apegarse a las buenas prcticas del


B
manejo de catter de hemodilisis, para evitar el riesgo
[E: Shekelle]
de bacteremia y artritis sptica.
Marr, 1997

La artritis sptica es una complicacin poco frecuente


IIb
en la ciruga de reconstruccin del ligamento anterior de
[E: Shekelle]
la rodilla. Se reporta una incidencia que va de 0.14% a Misour P, 2009
1.7%.

En los pacientes sometidos a ciruga de rodilla se debe


C
buscar de forma intencionada datos de infeccin
[E: Shekelle]
articular postquirrgica.
Misour P, 2009

12

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

IIb
Los padecimientos que disminuyen la respuesta inmune
[E: Shekelle]
como los procesos neoplsicos, hepticos y Lupus
Eritematoso Sistmico, condicionan un riesgo elevado Nolla JM, 2003.
de generar infeccin en una o varias articulaciones. El
uso de drogas intravenosas ilcitas tambin incrementa
este riesgo.

B
En pacientes con enfermedades crnicas que
[E: Shekelle]
condicionan inmunodeficiencia como neoplasias, lupus
eritematoso sistmico, alteraciones en la funcin Nolla JM, 2003
heptica y en usuarios de drogas ilcitas intravenosas, se
debe vigilar la presencia de datos clnicos relacionados
con artritis sptica.

Los pacientes con articulacin de Charcot presentan


laxitud ligamentaria, luxacin, destruccin articular
progresiva con esclerosis subcondral, osteoporosis
IV
marginal, fracturas espontneas y cuerpos calcificados.
[E: Shekelle]
La cuenta leucocitaria en el lquido articular de estos Rubinow, 1980
pacientes es de 750 clulas por mm3 y la cantidad de
glucosa encontrada es >80 mg/dL.

La infeccin articular en enfermedad de Charcot es poco


D
frecuente; sin embargo se debe sospechar de proceso
[E: Shekelle]
infeccioso articular cuando el paciente presente fiebre, Rubinow, 1980
un cuadro agudo doloroso no habitual, sin evidencia de
otro sitio de infeccin.

La artritis sptica de las articulaciones de las


IIb
extremidades torcicas es una entidad clnica poco
[E: Shekelle]
comn y se asocia en mayor medida a pacientes con Metha, 2006
diagnstico de infeccin por virus de la Hepatitis C
(4%), hipotiroidismo (4%), cirrosis heptica (2%) y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (2%).

Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo, Cirrosis y


B
EPOC deben ser sometidos a una evaluacin clnica
[E: Shekelle]
dirigida, ya que pueden desarrollar como complicacin la Metha, 2006
artritis sptica en extremidades superiores aunque su
frecuencia es baja.

En pacientes con alcoholismo, artritis seronegativas,


IIb
trauma directo, trauma penetrante y osteoartrosis, la
[E: Shekelle]
obtencin de cultivos positivos en lquido sinovial es Gupta MN, 2003
baja (50%).
13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Debido a la baja posibilidad de obtener un cultivo


B
positivo en pacientes con alcoholismo, artritis
[E: Shekelle]
seronegativas, trauma directo, trauma penetrante y Gupta MN, 2003
osteoartrosis, se recomienda iniciar tratamiento de
forma inmediata posterior a la toma del cultivo, de
acuerdo a las posibilidades clnicas.

4.2.2 Factores de Riesgo en Nios

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los factores de riesgo para el desarrollo de infeccin


articular en nios son:
Las inmunodeficiencias
III
La desnutricin
[E:
Shekelle]
La anemia y hemoglobinopatas
Lavy CB, 2007
Diabetes
Artritis reumatoide
Prematurez
Trauma obsttrico

Ante un cuadro clnico sugerente y la presencia de


C
factores de riesgo (inmunodeficiencias, desnutricin,
[E: Shekelle]
diabetes, prematurez, trauma obsttrico, anemia y Lavy CB, 2007
hemoglobinopatas), se debe sospechar artritis sptica.

C
Se recomienda mejorar el estado nutricio y corregir la
[E: Shekelle]
anemia para disminuir el riesgo de artritis sptica.
Lavy CB, 2007

14

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4.3 Educacin para la salud


4.3.1 Inmunizaciones
4.3.1.1 Artritis por Meningococo.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La presentacin de la artritis meningococica primaria


III
(sndrome de meningococcemia), es rara. El 40 % de
[E: Shekelle]
los pacientes presentan hemocultivos positivos; en un Howood M, 2008
50% de ellos, se encuentra el antecedente de un cuadro
infeccioso de vas respiratorias superiores.

Las categoras de riesgo incluyen pacientes con


III
enfermedades articulares prexistentes (47%), psoriasis,
[E: Shekelle]
uso de drogas intravenosas e inmunocompromiso.
Howood M, 2008

Los serotipos de Neisseria meningitidis que causan ms


III
frecuentemente enfermedad articular en pacientes
[E: Shekelle]
inmunocompetentes son: B, C e Y, mientras que el Howood M, 2008
serotipo Y predomina en inmunocomprometidos.

En pacientes con factores de riesgo como enfermedades


C
articulares prexistentes, inmunocompromiso, psoriasis,
[E: Shekelle]
uso de drogas intravenosas ilcitas, y alcoholismo, se Howood M, 2008
debe evaluar la aplicacin de la vacuna contra Neisseria
meningitidis.

4.3.1.2 Artritis por Neumococo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La vacunacin contra neumococo en nios menores de


III
5 aos e individuos mayores de 65 aos ha demostrado
[E: Shekelle]
una disminucin en la enfermedad invasora ocasionada Glck , 2008
por neumococo, sin embargo an no hay datos de la
efectividad de la vacuna en pacientes con enfermedades
autoinmunes.
15

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

C
Se recomienda administrar la vacuna contra neumococo
[E: Shekelle]
en grupos de edad susceptibles como son los menores Glck , 2008
de 5 aos y mayores de 65 aos, as como en pacientes
con enfermedades autoinmunes.

4.3.1.3 Artritis por Haemophilus influenzae

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Desde la introduccin de la vacuna conjugada de


Haemophilus influenzae tipo b, la incidencia de
infecciones invasivas ha disminuido, sin embargo, hay
un incremento en las infecciones causadas por los
IV
serotipos No tipificables, es decir, que la disminucin de
[E: Shekelle]
los portadores del serotipo b debido a la vacunacin De Almeida , 2008
universal puede permitir el incremento en la
colonizacin por serotipos no-b, con el riesgo potencial
de invasin a diferentes rganos y sistemas, incluyendo
las articulaciones, an en pacientes vacunados.

Se recomienda aplicar la vacuna contra Haemophilus


influenzae tipo b como medida de prevencin para la
D
enfermedad invasiva en la que se incluyen las
[E: Shekelle]
articulaciones, sin embargo, se deber considerar esta De Almeida , 2008
etiologa an en nios vacunados, debido a la aparicin
de otros serotipos diferentes al b.

16

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4.4 Prevencin Secundaria


4.4.1 Deteccin
4.4.1.1 Grupos de Riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En pacientes con infeccin por VIH, la prevalencia


estimada de artritis sptica va del 0.3% al 0.6%. La
etiologa permanece incierta, sin embargo algunos
estudios han demostrado que Staphylococcus aureus
sigue siendo el ms comn. Otros microorganismos
involucrados son: Mycobacterium tuberculosis,
IIb
micobacterias atpicas, Candida albicans, Criptococcus
[E: Shekelle]
neoformans. Sporothrix schenkii, Nocardia asteroides y Zalavras CH , 2006
Salmonella sp. La presentacin clnica en estos
pacientes es similar a los inmunocompetentes,
observndose un mayor nmero de articulaciones
afectadas.
En pacientes con VIH se debe sospechar la participacin
B
de microorganismos oportunistas, especialmente
[E: Shekelle]
cuando el conteo de linfocitos T CD4+ es menor de 200 Zalavras CH , 2006
clulas por mm3.

4.4.1.2 Etiologa

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los cocos Gram positivos como Staphylococcus sp. y


Ia
Streptococcus sp. ocasionan el 91% de los casos de
[E: Shekelle]
artritis sptica. (Cuadro 1).
Mathews CJ, 2007.

Los microorganismos Gram negativos son ms comunes


Ia
en
adultos
mayores,
en
pacientes
[E: Shekelle]
inmunocomprometidos y en aquellos que tienen Mathews CJ, 2007.
dispositivos intravasculares o catteres urinarios.

17

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Ia
El incremento en la incidencia de artritis por
[E: Shekelle]
Staphylococcus coagulasa-negativa se relaciona con la
Mathews CJ, 2007.
mayor frecuencia de artroplastas.

Los anaerobios son una causa rara de artritis sptica,


Ia
[E: Shekelle]
pero son ms comunes cuando hay una historia de
Mathews CJ, 2007.
trauma penetrante reciente.

Ia
El gonococo y el meningococo llevan una tendencia a la
[E: Shekelle]
alza como agentes causales de artritis sptica
Mathews CJ, 2007.
comparados con otros microorganismos.

La artritis sptica secundaria a Streptococcus


pneumoniae se presenta en el 3% de todos los casos. Es
secundaria a bacteriemia en el 71% de los pacientes, la
mitad de ellos no tienen un foco primario de
III
diseminacin.
[E: Shekelle]
Afecta cualquier articulacin, siendo la ms frecuente en
Ross J. 2003.
adultos la rodilla y la cadera en nios.
La presentacin poliarticular es la ms frecuente. Los
factores de riesgo asociados son la artritis reumatoide y
alcoholismo. Para su diagnstico la tincin de Gram
resulta positiva hasta en un 77% de los casos en
comparacin a un 33% para otras etiologas
bacterianas.

El 2 al 10% de las infecciones por Neisseria


meningitidis causa enfermedad reumatolgica y de
estas, el 11% presentan artritis sptica.
La artritis por meningococo puede deberse a la siembra
de la sinovial secundaria a bacteriemia, lo que
condiciona pioartrosis; adems, los complejos inmunes
III
pueden ocasionar una artritis reactiva y hemartrosis
[E: Shekelle]
secundaria a coagulopata. La articulacin ms afectada Harwood M. 2008.
es la rodilla.
El cuadro clnico es similar al ocasionado por otras
bacterias, puede acompaarse del sndrome de
meningococemia, (fiebre, exantema e inestabilidad
hemodinmica). El cultivo del lquido sinovial es
positivo en el 90% de los casos y el hemocultivo en el
40%.

18

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

La investigacin de la posibilidad clnica de artritis


B
sptica, la experiencia del clnico y la bsqueda de la
[E: Shekelle]
etiologa a travs del estudio y cultivo del lquido Mathews CJ, 2007.
sinovial (estndar de oro), son la base fundamental para
proponer un tratamiento adecuado.

Debido a las diferentes presentaciones de la enfermedad


articular en la infeccin por Neisseria meningitidis, se
recomienda realizar un diagnstico diferencial de las
III
presentaciones, poniendo nfasis en los datos clnicos
[E: Shekelle]
relevantes que incluyen adems de los descritos para Harwood M. 2008
otro organismos, la presencia de fiebre, erupcin
cutnea e inestabilidad hemodinmica, con
recuperacin del microorganismo en el hemocultivo y el
cultivo del lquido sinovial.

El manejo antimicrobiano inicial del paciente con


artritis sptica debe considerar la etiologa ms
frecuente como Staphylococcus aureus adems de
bacilos Gram negativos.
A
Si existe sintomatologa que sugiera infeccin por
[E: Shekelle]
Neisseria meningitidis, o Neisseria gonorrhoeae, se debe Harwood M. 2008
dirigir el tratamiento.
En grupos de riesgo, la participacin de Haemophilus
influenzae y de Streptococcus pneumoniae debe
descartarse desde el inicio del cuadro clnico, as como la
participacin de anaerobios cuando hay historia de
trauma reciente.

4.5 Diagnstico
4.5.1 Diagnstico clnico
4.5.1.1 Sintomatologa en adultos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Ante la presencia de fiebre, incapacidad funcional de la


III
o las articulaciones involucradas, dolor, cambios de
[E: Shekelle]
temperatura locales, y aumento de volumen en una o Sarwark , 2001
varias articulaciones, se debe sospechar artritis sptica.
19

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Si adems de los datos clnicos, en los estudios


III
complementarios se encuentra:
[E:
Shekelle]
Velocidad de sedimentacin eritrocitaria >40 mm/hr,
Sarwark , 2001
Cuenta leucocitaria >12,000 clulas/mm3,
Orientar el diagnstico de artritis sptica. (algoritmos 1
y 2).
Si el paciente presenta fiebre, incapacidad para el
B
movimiento de la articulacin o la extremidad, dolor,
[E: Shekelle]
cambios de temperatura, aumento de volumen, en una Givon U, 2004
o varias articulaciones se deben realizar estudios
complementarios para el diagnstico ante la sospecha
de artritis sptica.

4.5.1.2 Sintomatologa en nios.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La presencia de datos de inflamacin local, irritabilidad,


III
fiebre, posicin antilgica, y la limitacin del
[E: Shekelle]
movimiento son datos que sugieren artritis sptica. Lavy CB, 2007
Entre ms pequeo es el paciente, ms importantes
son los hallazgos en la exploracin fsica para el
diagnstico.

Los estudios radiolgicos y el ultrasonido son


fundamentales para el diagnstico en nios. El hallazgo
radiogrfico en la proyeccin Antero-Posterior de la
B
pelvis y ambas caderas en el nio, con una discrepancia
[E: Shekelle]
comparativa en ms de 5 mm de separacin de la Givon U, 2004
cabeza femoral al acetbulo, orienta al cirujano en la
existencia de un proceso exudativo de la articulacin de
la cadera.

Para el diagnstico de artritis sptica se recomienda la


C
bsqueda intencionada de irritabilidad, fiebre, posicin
[E: Shekelle]
antilgica y la limitacin del movimiento.
Lavy CB, 2007

En el neonato y el lactante los datos clnicos de artritis


III
sptica son menos evidentes.
[E: Shekelle]
En la tercera parte de los casos de artritis sptica, existe Lavy CB, 2007
historia de un trauma reciente.
20

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

En los neonatos y lactantes el clnico debe estar alerta


C
ante cualquier dato leve de inflamacin, limitacin de
[E: Shekelle]
movimiento articular fiebre moderada o ausente.
Lavy CB, 2007

Se debe buscar intencionalmente artritis sptica en


C
aquellos pacientes con historia de trauma reciente y
[E: Shekelle]
datos de inflamacin articular.
Lavy CB 2007

En los nios las articulaciones ms afectadas en orden


III
de frecuencia son: rodilla (41%), cadera (23%), tobillo
[E: Shekelle]
(14%), codo (12%) y mueca y hombro (4%).
Lavy CB, 2007

En los nios con riesgo de artritis sptica se recomienda


C
la bsqueda intencionada de datos de inflamacin
[E: Shekelle]
articular en cualquier articulacin, principalmente en Lavy CB, 2007
rodilla, cadera, tobillo, codo, mueca y hombro.

El diagnstico diferencial de la artritis sptica debe


III
realizarse con otras artritis inflamatoria (artritis
[E: Shekelle]
reactiva), artritis inducida por cristales, hemartrosis, Lavy CB, 2007
traumatismo, bursitis, y celulitis.

Se recomienda realizar diagnstico diferencial en


C
pacientes con sospecha de artritis sptica con las
[E: Shekelle]
patologas que con mayor frecuencia causan Lavy CB, 2007
inflamacin articular no infecciosa con aumento de
temperatura local; tambin debe efectuarse diagnstico
diferencial con celulitis.

4.5.2 Diagnstico de Laboratorio.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

IIb
En pacientes con artritis sptica, la cuenta de leucocitos
[E: Shekelle]
en sangre esta habitualmente elevada en nios, y Zalavras CH , 2006
normal en adultos.

21

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

B
[E: Shekelle]
En la mayora de los pacientes la Protena C Reactiva en
Zalavras CH , 2006
sangre se encuentra elevada.

En la artritis sptica el lquido sinovial puede


encontrarse turbio, con baja viscosidad y cuenta
elevada de leucocitos que excede los 50,000/mm3. La
glucosa srica en <40mg/dL o menos de la mitad de la
III
glucosa srica y el lactato elevado.
[E: Shekelle]
En las artritis virales la glucosa y los niveles de lactato Shirtliff, 2002
del lquido articular son usualmente normales.
En las artritis no spticas la cuenta de leucocitos es
menor de 50,000/mm3.

La cuenta de leucocitos en lquido sinovial


III
3
3
>50,000/mm y >100,000/mm diagnostica artritis
[E: Shekelle]
sptica en el 47% y 77% de los casos respectivamente. Shirtliff, 2002

La determinacin de lquido sinovial, factor alfa de


necrosis tumoral, IL-6, IL-8, y glucosa, no discriminan
entre artritis sptica y no sptica.

Los valores diagnsticos para artritis sptica de la


cuenta de leucocitos en sangre tienen una sensibilidad y
Ia
especificidad de 0.75, razn de riesgos (LR) (+) de
[E: Shekelle]
1.7, LR (-) de 0.46.
Mathews CJ, 2007.

Los valores diagnsticos para artritis sptica de la VSG,


Ia
la sensibilidad es 0.75, especificidad 0.11, LR (+) de
[E: Shekelle]
0.84, LR (-) de 2.4.
Mathews CJ, 2007.

III
[E: Shekelle]
Shirtliff, 2002

Los valores diagnsticos para artritis sptica de


II b
leucocitos en lquido articular tienen una sensibilidad de
[E: Shekelle]
0.83, especificidad 0.67, LR (+) de 2.5, LR (-) de
Li SF 2007
0.25.
La combinacin de la cuenta de leucocitos en sangre,
II b
VSG y la cuenta de leucocitos en lquido articular tienen
[E: Shekelle]
una sensibilidad de 1, especificidad de 0.24, LR (+)
Li SF 2007
1.3 LR (-) 0.

22

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

La muestra del lquido que se obtiene por puncin


B
articular debe ser enviada inmediatamente al
[E: Shekelle]
laboratorio para la realizacin de cultivo antes del inicio
del tratamiento antimicrobiano. Los cultivos son Shirtliff, 2002
positivos en el 90% de los casos y la tincin de Gram en Mathews CJ, 2007.
el 50%.
En el paciente con sospecha de artritis sptica se debe
realizar en forma inmediata:
1. Exmenes generales:
Biometra hemtica completa
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Marcadores tiles para evaluar la respuesta al
B
tratamiento
[E: Shekelle]
cido rico para hacer diagnstico diferencial con Li SF, 2007
gota
Coakley G, 2006
Electrolitos sricos, pruebas de funcin heptica y
renal
2. Puncin articular para:
Citolgico y bioqumica
Tincin de Gram
Cultivo
3. Hemocultivos siempre

La muestra de lquido sinovial obtenida por puncin se


debe recoger en tres tubos como mnimo:
1. De 5 a 10 ml en tubo estril para los cultivos y la
tincin de Gram.
B
2. Hasta 5 ml en tubo con anticoagulante (heparina o
[E: Shekelle]
EDTA) para citolgico y bioqumica.
Mathews CJ, 2007. Andrew
3. Hasta 1 ml en un tubo seco para observar DJ, 2008
coagulacin. (el lquido sinovial normal no coagula). Shirtliff, 2002
El citolgico debe incluir como mnimo conteo de
clulas y su diferencial.
La bioqumica debe incluir determinacin de glucosa,
protenas y lactato. (Cuadro 2).

Si los cultivos del lquido articular no se encuentra


III
desarrollo microbiolgico, pero persiste la sospecha de
[E: Shekelle]
artritis sptica, se puede tomar una muestra del tejido
Shirtliff, 2002
sinovial para intentar la identificacin microbiana.

23

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Se recomienda la toma de biopsia del tejido sinovial


C
para cultivo en caso de que los resultados del lquido
[E: Shekelle]
sinovial no muestren desarrollo microbiolgico y exista
Shirtliff, 2002
sospecha clnica de artritis sptica.

En los pacientes con sospecha de artritis sptica se


C
sugiere la toma de por lo menos dos hemocultivos
[E: Shekelle]
como otra forma para la bsqueda intencionada de la
Shirtliff,
2002
etiologa.

La procalcitonina srica slo se encuentra positiva en el


III
58.3% de los pacientes con osteomielitis, en el 27.2%
[E:
Shekelle]
de los pacientes con artritis sptica y es negativa en
Butbul-aviel, 2005
otros procesos inflamatorios articulares no spticos.

No se recomienda como estudio de rutina la


C
determinacin de procalcitonina, debido a que puede
[E:
Shekelle]
estar positiva en menos del 25% de los pacientes con
Butbul-aviel, 2005
artritis sptica.

Los valores diagnsticos de la Reaccin en Cadena de la


Polimerasa (PCR) en artritis sptica tienen una
sensibilidad del 95.2% y una especificidad de 97%.

Ib
[E: Shekelle]
Wang CH, 2008.

En el aislamiento de Staphylococcus
sp y
Streptococcus sp la reaccin en cadena de la polimerasa
Ia
no tiene ninguna ventaja sobre el cultivo. Su utilidad
[E: Shekelle]
radica en aquellos casos de microorganismos difciles de Mathews CJ, 2007.
cultivar como Borrelia sp. aisladas en lquido articular.

En pacientes con artritis sptica con cultivo negativo se


A,
recomienda el uso de PCR si se sospecha de
[E: Shekelle]
microorganismo difcil de cultivar.
Wang CH, 2008
Mathews CJ, 2007.

En los estudios radiolgicos simples de las


articulaciones con proceso sptico, se puede observar
III
abombamiento de la cpsula articular y de los tejidos
[E: Shekelle]
blandos alrededor de ella, desplazamiento de la grasa y
Shirtliff, 2002
en algunos casos aumento del espacio articular por
edema y derrame.
24

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

En artritis sptica el ultrasonido es capaz de detectar


alteraciones intra y extracapsulares en las articulaciones
afectadas que no fueron detectadas por radiografas y
es una poderosa herramienta para detectar
III
tempranamente derrame intra-articular.
[E: Shekelle]
Si el diagnstico es ambiguo o existe difcil acceso para Shirtliff, 2002
las articulaciones afectadas, pueden ser tiles la
Tomografa Axial Computada (TAC), la Resonancia
Magntica (RM) y el Gamagrama con Tecnecio 99.

En los pacientes con sospecha de artritis sptica las


C
radiografas simples de la articulacin afectada pueden
[E: Shekelle]
mostrar alteraciones sugestivas de proceso infeccioso. Shirtliff, 2002
Una imagen radiogrfica normal no excluye la presencia
de artritis sptica, sobre todo en etapas tempranas.
El ultrasonido es un estudio complementario en etapas
tempranas.

Cuando el diagnstico es difcil por presentacin


temprana, articulacin de difcil acceso o en pacientes
C
obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, pueden ser
[E: Shekelle]
tiles; sin embargo, NO deben realizarse Shirtliff, 2002
rutinariamente.

4.6 Tratamiento.
4.6.1 Tratamiento especfico.
4.6.1.1 Tratamiento antimicrobiano.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El inicio temprano del antibitico y la remocin del


Ia
material purulento de la articulacin son las dos
[E: Shekelle]
medidas principales para el tratamiento de la artritis
Mathews CJ, 2007.
sptica.
III
El diagnstico de la artritis sptica no debe basarse en
[E: Shekelle]
los hallazgos de laboratorio sino en el nivel de sospecha
Mathews CJ, 2008
clnica y experiencia del mdico.

25

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

En pacientes con sospecha de artritis sptica o


B
diagnstico confirmado, se recomienda el drenaje del
[E: Shekelle]
material purulento e inicio inmediato del tratamiento
Mathews CJ, 2007.
antibitico.

En pacientes con artritis sptica previamente sanos sin


factores de riesgo o con sospecha de microorganismos
Ia
[E: Shekelle]
poco habituales, se recomienda utilizar una penicilina
estable a penicilinasas como primera opcin y en caso Mathews CJ, 2007.
de alergia a penicilinas las lincosamidas como Jensen A 2002
clindamicina son adecuados.

En los pacientes previamente sanos con sospecha o


diagnstico confirmado de artritis sptica sin factores
de riesgo se recomienda iniciar el tratamiento despus
de la toma de cultivo con:
Dicloxacilina:
- Adultos y nios >40kg: 1-2 g IV cada 6 h.
- Nios <40 kg: 200mg/kg/da en 4 dosis.
- Dosis mxima 12 g al da.
ms:
Amikacina:
- Adultos y nios >40kg: 1gr cada 24 h.
- Nios <40 kg: 20mg/kg/da cada 24 h.
El tratamiento debe administrarse de forma
intravenosa durante 14 das y prolongarse por una a
2 semanas ms por va oral con:
Dicloxacilina:
- Adultos: 500mg VO cada 6hrs
- Nios <40 kg: 25 mg/kg/da en 4 dosis.
En menores de 28 das ver cuadro 3.
En caso de alergia a Penicilinas slo se sustituye la
Dicloxacilina por:
Clindamicina:
- Adultos: De 150 a 300 mg c/6 a 8 horas
- Nios <40 kg: 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis.

26

Ia
[E: Shekelle]
Mathews CJ, 2007.
Jensen A 2002.
Ross J 2005.
Barboza E 1994

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

En pacientes con alto riesgo de infeccin por Gram


Ia
negativos (adulto mayor, recin nacido, paciente
[E: Shekelle]
inmunosuprimido, IVU recurrente, ciruga abdominal
reciente, usar una cefalosporina de segunda o tercera Mathews CJ, 2007
generacin.

En pacientes con alto riesgo de infeccin por Gram


negativos se recomienda:
Cefuroxima:
- Adultos: 750mg a 1500 mg IV cada 8 a 12 horas
- Nios: 100 a 150 mg/kg/da IV en 2 o 3 dosis
Dosis mxima 6gr al da para todos los grupos.
A
Amikacina:
[E:
Shekelle]
- Adulto: 1g IV cada 24 horas
- Nios: 20mg/kg/da cada 24 horas durante 10 Mathews CJ, 2007
a 14 das y despus una a dos semanas con
cefuroxima oral:
- Adultos: 250 a 500 mg cada 12 horas
- Nios: 20 a 30 mg/kg/da en dos dosis.
En pacientes alrgicos se recomienda sustituir la
cefuroxima con clindamicina.

Pacientes con artritis sptica y alto riesgo de infeccin


por Staphyolococcus aureus meticilino resistente
Ia
(hospitalizacin previa, ulceras,
catteres,
[E: Shekelle]
hemodilisis, diabetes y uso de drogas intravenosas) Mathews CJ, 2007
debe usarse vancomicina ms una cefalosporina de
segunda o tercera generacin.

En los pacientes con artritis sptica por Staphylococcus


A
aureus meticilino resistente, puede usarse rifampicina
[E: Shekelle]
ms trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX), Perlroth J, 2008
durante dos semanas para dar continuidad al Eliot DJ, 2009
tratamiento intravenoso.

27

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

/R

Pacientes con antecedente de hospitalizacin previa,


ulceras, catteres, hemodilisis, diabetes y uso de
drogas intravenosas se recomienda utilizar:
Vancomicina:
- Adultos: 500 mg IV cada 6 horas
- Nios 40 mg/kg/da en 4 dosis
En neonatos ver cuadro 3 Dosis mxima 2 grs
Mas
Cefotaxima:
Ia
- Adultos 1g IV cada 8 horas
[E: Shekelle]
- Nios: 150mg/kg/da en 3 dosis
Mathews CJ, 2007
Dosis mxima 12 g / da
El tratamiento se contina por 10 a 14 das posterior al
drenaje quirrgico y una a dos semanas ms con
tratamiento oral a base de:
Adultos: Rifampicina 300 mg VO cada 12 h ms
Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800mg VO
cada 12 horas
Nios: Rifampicina 15mg/kg/da VO en dos dosis
ms Trimetoprim con Sulfametoxazol a 7mg/kg/da
en dos dosis a base a Trimetoprim.
No hay evidencia de cul es el tiempo ptimo de la
duracin del tratamiento de la artritis sptica,
Ia
convencionalmente es de 2 semanas por va
[E: Shekelle]
intravenosa y completar 4 semanas el tratamiento por Mathews CJ, 2007
va oral, de acuerdo a evolucin clnica.
En los pacientes con artritis sptica se recomienda
hacer los ajustes de tratamiento antibitico de acuerdo
a resultados de la tincin de Gram, cultivo y evolucin
clnica.

Buena prctica

En pacientes con artritis sptica con sospecha o


Ia
diagnstico de participacin de gonococo o
[E: Shekelle]
meningococo est indicada la ceftriaxona.
Mathews CJ, 2007
Cuando existe la sospecha clnica o la evidencia de
artritis sptica por gonococo o meningococo, el
tratamiento indicado es ceftriaxona durante 7 das IM o
A
IV a las dosis recomendadas:
[E: Shekelle]
Mathews CJ, 2007
Adultos: 1gr al da IM o IV
Nios: 50mg/kg/da cada 24 horas
Dosis mxima 1gr al da
28

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4.6.1.2 Tratamiento Quirrgico.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La artrotoma, con drenaje y lavado de la articulacin


IIb
aunado al tratamiento antimicrobiano, sigue siendo el
[E: Shekelle]
tratamiento de eleccin en artritis sptica.
Givon U. 2004

El uso de una terapia antimicrobiana adecuada y


Ib
oportuna, adems de una tcnica quirrgica adecuada
[E: Shekelle]
como artrotoma, artroscopia, artroscopia ms Nord, K. D. 1995
desbridacin o aspiracin y lavado por puncin,
producen los mismos resultados.

En todos los casos se debe realizar una tcnica


quirrgica con base a los conocimientos del cirujano:
artrotoma, artroscopia, artroscopia ms desbridacin o
B
aspiracin y lavado por puncin, adems de utilizar el
[E: Shekelle]
tratamiento antiomicrobiano especfico si se cuenta con Givon U, 2004
la identificacin microbiolgica o de acuerdo a la
sospecha clnica por factores de riesgo.

Se recomienda realizar una artrotoma, por va anterior


o posterior de la cadera de acuerdo a la experiencia y
seleccin del cirujano.

B
[E: Shekelle]
Givon U, 2004

C
Las opciones quirrgicas y drenaje de la articulacin
[E: Shekelle]
son:
1. La articulacin sptica debe ser Coakley G, 2006
aspirada y drenada tan frecuente como
se requiera a travs de un mtodo
cerrado o abierto de acuerdo a la
experiencia del cirujano
2. Si la respuesta no es adecuada con un
mtodo cerrado (aspiracin con aguja),
debe efectuarse el drenaje por
artroscopia
3. En artritis sptica de cadera referir de
inmediato con el ortopedista ya que se
requiere de manera urgente su
desbridamiento.

29

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Se ha utilizado la artroscopia en casos de artritis sptica


III
para realizar el lavado articular. Algunos autores
[E: Shekelle]
consideran que la aspiracin de lquido articular como
Forward D.P. 2002
procedimiento aislado es insuficiente.
El tratamiento debe constar de antibacterianos y el
lavado articular por un mtodo quirrgico que permita
evacuar los detritus producidos por el proceso
infeccioso.
Para el tratamiento de la artritis sptica de la
articulacin del hombro en nios pequeos se utiliza la
artroscopia como medio para realizar el lavado articular,
con buen resultado postoperatorio, mnima limitacin
funcional y aspecto esttico satisfactorio.
C
En los casos de artritis sptica del hombro y otras
[E: Shekelle]
articulaciones se recomienda el tratamiento
antimicrobiano aunado al lavado artroscpico articular Forward D.P 2002
ya que el resultado postoperatorio funcional y esttico
es satisfactorio.
En algunos casos de artritis sptica de la cadera se ha
III
realizado
el tratamiento quirrgico mediante
[E: Shekelle]
procedimientos artroscpicos con lavado articular, con Sung-Jae Kim, 2003
lo que se abate el dolor postoperatorio, la rehabilitacin
diferida y la estancia hospitalaria prolongada para la
recuperacin de los pacientes por heridas quirrgicas
extensas al realizar artrotomas.

Se recomienda, como tratamiento quirrgico resolutivo


de un proceso de artritis sptica de cadera y de otras
C
articulaciones como rodilla, codo y hombro, mediante
[E: Shekelle]
procedimientos artroscpicos, ya que disminuyen la
Sung-Jae Kim, 2003
estancia hospitalaria prolongada, el dolor y las heridas y
cicatrices largas.

La eliminacin del material purulento y detritus


articulares es esencial para el tratamiento de la artritis
C
sptica. Se recomienda el procedimiento quirrgico que
[E: Shekelle]
evace el exudado sin esperar los resultados de Mathews, C J; 2008
laboratorio en caso de haber efectuado puncin
articular previa.

30

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

III
La artroscopia es un procedimiento efectivo para el
[E: Shekelle]
tratamiento de la artritis pigena de la mueca. Los
Sammer,
D 2009
pacientes as tratados tuvieron menor nmero de
procedimientos quirrgicos y estancia hospitalaria
menor que en aquellos en que se realiz artrotoma
abierta. Estos beneficios no se observaron en los
pacientes con mltiples sitios de infeccin.

C
Cuando la artritis sptica es multifocal se debe realizar
[E: Shekelle]
Sammer, D 2009
procedimiento de drenaje abierto.

El tratamiento primario y secundario de las secuelas de


la artritis sptica de la cadera se basa en el momento del
diagnstico, el tipo de dao articular y la evolucin del
IV
caso.
[E: Shekelle]
Los procedimientos son variados y van desde la simple
Manzotti
A, 2003
observacin, epifisiodesis contralateral, artrodesis de la
cadera, adelantamiento trocantrico, osteotoma
plvica, acetabuloplasta, osteotoma femoral,
reconstruccin de cuello y cabeza femoral con el uso de
injerto de iliaco, reemplazo articular y angulacin del
fmur mediante osteotoma proximal y alargamiento de
la difisis mediante osteotoma y uso de sistema
Ilizarov.

La artrodesis del hombro es un procedimiento


III
quirrgico indicado como tratamiento para las secuelas
[E: Shekelle]
de la artritis sptica en el adulto.
Wick M, 2003.

Los mejores resultados se obtienen cuando el


C
procedimiento quirrgico se realiza en forma temprana
[E: Shekelle]
sin esperar una larga evolucin y en ausencia de
Wick M, 2003.
procedimiento infeccioso activo.

31

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4.6.1.3 Condiciones especiales en los Servicios de Urgencias.

Evidencia / Recomendacin

La inflamacin de la articulacin metatarsofalngica es


IIb
la que ms frecuentemente se presenta en un servicio
[E: Shekelle]
de urgencias, generalmente debida a gota, y para Coakley G, 2006
establecer el diagnstico los clnicos requieren efectuar
una aspiracin de lquido sinovial para enviarse a
estudio citoqumico, cultivo y tincin de Gram que debe
realizar una persona con experiencia.

Nivel / Grado

Cuando se sospecha artritis sptica, debe


C
referirse a un especialista con experiencia en
[E: Shekelle]
aspiracin y drenaje de la articulacin, ya sea en
Coakley G, 2006
el mismo hospital o en otra unidad.
Si existe duda de la presencia de artritis sptica
no se recomienda inyectar esteroides en la
articulacin
Las destrezas necesarias para aspirar una
articulacin, deben ser realizadas por mdicos
con experiencia como ortopedistas o
reumatlogos.

4.6.2 Prevencin de complicaciones.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Muchos pacientes peditricos con artritis sptica, de


cualquier etiologa bacteriana, no son sometidos de
III
forma oportuna a drenaje del exudado intra-articular y
[E: Shekelle]
no reciben antimicrobianos, generndose incremento en Yamagishi 2009.
el nmero de casos de osteomielitis.

32

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

El realizar un diagnstico preciso y oportuno as como


C
el drenaje articular y terapia antimicrobiana especfica,
[E: Shekelle]
no slo cura el evento articular sino que previene la
Yamagishi 2009.
diseminacin del proceso infeccioso.

En algunas series de reporte clnico, del grupo de artritis


sptica, la afeccin de la cadera se encuentra entre el
III
25% al 75%. Las secuelas dependen de la edad del
[E: Shekelle]
paciente, el microorganismo productor, el tratamiento
Manzotti
A, 2003.
aplicado y la oportunidad de su instalacin.

La artritis sptica en el recin nacido tiene secuelas


graves a largo plazo, son desde la luxacin articular,
III
prdida de movilidad y falta de crecimiento en longitud
[E: Shekelle]
de las extremidades plvicas. Es posible encontrar una
Cheng, 1996.
discrepancia en longitudes desde 6.9 a 14 cm.

Existe una clasificacin para evaluar la deformidad


III
residual en la secuela de la artritis sptica en la cadera
[E: Shekelle]
acaecida cuando tenan menos de un ao de edad.
Choi IH. 1990
(cuadro 5).

En pacientes con poliartritis sptica y padecimientos


C
reumticos deber invergigarse en forma intencionada
[E: Shekelle]
manifestaciones clnicas de endocarditis bacteriana
Ho G, 2001
como complicacin de la fase aguda, tomando en
cuenta la categora del riesgo (alto, medio o bajo para
endocarditis).

Cuando se compara el tratamiento de la artritis sptica


en nios dirigido mediante una Gua, con un grupo
tratado antes de la utilizacin de la Gua, los resultado
muestran menor variacin y mayor eficiencia en la
atencin, disminucin de la estancia hospitalaria (de
Ib
8.3 a 4.8 dias), disminucin del cambio a va oral de
[E: Shekelle]
antimicrobianos (de 6.9 a 3.9 dias), No hubo Kocher MS, 2003
reingresos al hospital por infeccin o drenaje
recurrentes, desarrollo de osteomielitis o de
osteonecrosis sptica, o limitacin funcional de la
articulacin.

33

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Los pacientes con artritis sptica tratados de acuerdo a


B
los lineamientos de una gua de prctica clnica tienen
[E: Shekelle]
menor variacin en el proceso de atencin con mejora
Kocher MS, 2003
de la eficiencia en el tratamiento y disminucin de
complicaciones postoperatorias.

4.7 Criterios De Referencia.

Evidencia / Recomendacin

/R
/R

/R

/R
/R

Nivel / Grado

Todos los pacientes con sospecha clnica o diagnstico


confirmado de artritis sptica deben ser tratados en
segundo o tercer nivel de atencin y ser valorados por
un ortopedista.
Se recomienda referir a tercer nivel los pacientes con
sospecha clnica de artritis sptica de cadera, hombro, o
articulaciones profundas si el hospital de segundo nivel
no cuenta con especialista en traumatologa y
ortopedia.
Referir a tercer nivel los pacientes con sospecha de
artritis sptica de las articulaciones de codo, rodilla y
tobillo si el hospital de segundo nivel no cuenta con el
especialista en traumatologa y ortopedia y el cirujano
general no est capacitado para hacer los
procedimientos diagnsticos y teraputicos de esas
articulaciones.
Todos los casos de artritis sptica en el Recin Nacido
deben ser tratados en hospitales de tercer nivel si el
hospital de segundo nivel no cuenta con los
especialistas en neonatologa y ortopedia.
Los casos con falla teraputica deben ser tratados en
hospitales de tercer nivel si el hospital de segundo nivel
no cuenta con Infectlogo.

34

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

/R

/R

Se recomienda referir al tercer nivel todos los casos de


artritis sptica con secuelas que requieran de
tratamiento fisitrico si el hospital de segundo nivel no
cuenta con especialistas en medicina fsica y
rehabilitacin.
Se recomienda el envo a tercer nivel a todos los
pacientes adultos con secuelas de artritis sptica si el
hospital de segundo nivel no cuenta con la especialidad
de ortopedia o cuando si existe el servicio, pero no tiene
el equipo o el instrumental quirrgico o los insumos
necesarios para su manejo.

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

4.8 incapacidades.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda otorgar certificado de incapacidad


temporal para el trabajo de acuerdo a lo especificado en
el Medical Disability Advisor. (Cuadro 4).

35

D
[E: Shekelle]
Medical Disability Advisor,
2011

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

5. Anexos
5.1 Cuadros.

CUADRO 1. Dilucin y velocidad de infusin de los antimicrobianos recomendados para artritis sptica.
Antibitico

Dilucin

Velocidad de Infusin

Amikacina

10 mg/ml

5 min.

Cefuroxima

100 mg/ml

5 min.

Cefotaxima

100 mg/ml

20 min.

Ceftriaxona

40 mg/ml

5 min.

Clindamicina

30 mg/ml

10-60min

Dicloxacilina

100 mg/ml

20-30 min.

Vancomicina

5 mg/ml

Una hora

Cuadro 2. Tiempo de incapacidad requerido por artritis sptica.


Tratamiento mdico, artritis infecciosa (con artrocentesis).
Duracin en das
Clasificacin
del Trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado

Mnima

Optima

Mxima

3
3
7
14
14

7
7
9
16
16

14
14
14
21
21

36

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Cuadro 3. Tiempo de incapacidad requerido por artritis sptica.


Tratamiento quirrgico, drenaje.
Duracin en das
Clasificacin
del Trabajo
Sedentario

Mnima

Optima

Mxima

14

21

Ligero

14

21

Medio

14

21

42

Pesado

14

21

56

Muy pesado

14

21

56

Cuadro 4. Clasificacin de Choi para la secuela y reconstruccin de cadera.


Tipode
deformidad
Deformidad
tipoI
Deformidad
tipoII
Deformidad
tipoIII
Deformidad
tipoIV

Hallazgoclnico

Tratamientorequerido

Isquemiatransitoriadela
Nonecesitareconstruccin
epfisis,conosincoxamagna
Necesitacirugaparaevitarluxacin.
Deformidaddelaepfisis,fisis
Alargamientodeextremidadyepifisiodesis
ymetfisis
femoralcontralateral
Malalineamientodelcuello
Necesitaosteotomaderealineacinenel
femoral.Anteversino
fmurproximal
retroversinextrema
Necesitaosteotomadecoberturaacetabular,
Destruccindelcuelloy
artroplastiatrocantrica,artrodesis,
cabezafemoral.Persistencia
epifisiodesiscontralateralyalargamientode
delabasedelcuellofemoral.
latibiaipsilateral.

37

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

5.2 Protocolo de bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda


PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Septic Arthritis. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron
los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy,
epidemiology, prevention and control, rehabilitacin y en todos los grupos de edad. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 10 resultados, de los cuales se utilizaron 10 guas por considerarlas
pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Septic Arthritis /classification"[Mesh] OR " Septic Arthritis /diagnosis"[Mesh] OR "Septic
Arthritis/drug effects"[Mesh] OR "Septic Arthritis/drug therapy"[Mesh] OR "Septic
Arthritis/epidemiology"[Mesh] OR "Septic Arthritis/prevention and control"[Mesh] OR "Septic
Arthritis/rehabilitation"[Mesh]) OR " Septic Arthritis "[Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND
(Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND
("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 80 and over"[MeSH Terms]) AND ("2005/01/01"[PDAT] :
"2010/01/30"[PDAT]))

Algoritmo de bsqueda
38

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

1. Septic Arthritis [Mesh]


2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5.Prevention andControl[Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para
la elaboracin de la gua.
No.

Sitio

1
2
3
4
5
6
Totales

NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN

Obtenidos
2
5
1
1
1
2
12

Utilizados
1
4
1
0
1
1
8

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 0 RS.
39

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

5.3 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L
, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV
y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

40

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I

B. Directamente basada en evidencia categora


II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

41

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA.


Clave

Principio
Activo

Dosis recomendada

Presentacin

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

1956

Amikacina

Adultos: 1gr cada 24hrs


(en >40kg calcular por Kg.
de peso dosis mxima
1gr.)
Nios: 20mg/kg/da cada
24hrs.
Neonatos: ver tabla de
dosificacin.

Cada ampolleta o frasco


mpula contiene: Sulfato de
amikacina equivalente a 500
mg de amikacina.
En nios se recomienda usar
la presentacin de 100 mg.

Bloqueo neuromuscular,
ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, superinfecciones.

Con anestsicos generales y


bloqueadores neuromusculares se
incrementa el bloqueo. Con
cefalosporinas aumenta la
nefrotoxicidad. Con diurticos de
asa aumenta la ototoxicidad.

Hipersensibilidad a
aminoglucsidos.

5264

Cefuroxime

Adultos: 750mg-1.5 IV
cada 8hrs.
Nios: 100mg/kg/da IV
cada 12hrs.
Neonato 100mg IV cada
12hrs
Dosis mxima 6gr al da
para todos los grupos.

Cada frasco mpula con


polvo contiene: Cefuroxima
sdica equivalente a 750 mg
de cefuroxima.

Anorexia, nusea, vmito, diarrea,


colitis pseudomembranosa, dolor
en el sitio de la inyeccin
intramuscular, erupcin cutnea,
sndrome de Stevens Johnson,
disfuncin renal.

Con furosemida y aminoglucsidos


aumenta el riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas.

1935

Cefotaxima

Cada frasco mpula con


polvo contiene: Cefotaxima
sdica equivalente a 1 g de
cefotaxima.

Anorexia, nusea, vmito, diarrea,


colitis pseudomembranosa, dolor
en el sitio de la inyeccin
intramuscular, erupcin cutnea,
sndrome de Stevens Johnson,
disfuncin renal.

Hipersensibilidad a los antibiticos


del grupo de las cefalosporinas y
betalactmicos.

Con furosemida y
aminoglucsidos, aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.

1937

Ceftriaxona

Adultos 1gr IV cada 8


horas; dosis mxima 12 g
/ da.
Nios: 150mg/kg/da
cada 8hrs
Se recomienda continuar
manejo oral con
Adultos: 1gr al da IM o
IV.
Nios:<45kg 50/kg. da
cada 24hrs, dosis mxima
1gr al da

Cada frasco mpula con


polvo contiene: Ceftriaxona
disdica equivalente a 1 g de
ceftriaxona.

Anorexia, nusea, vmito, diarrea,


colitis pseudomembranosa, dolor
en el sitio de la inyeccin
intramuscular, erupcin cutnea,
sndrome de Stevens Johnson,
disfuncin renal

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas.

Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.

42

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

2133

Ciprofloxacina

Adultos 250-750mg VO
cada 12hrs.
Nios: 20-30mg VO cada
12hrs.

Cpsulas o tabletas de
250mg

Decremento de la visin o
queratopata, queratitis, edema
palpebral, fotofobia.

Hipersensibilidad a quinolonas.

El probenecid aumenta los niveles


plasmticos de ciprofloxacino.

1973

Clindamicina

IV 1.2-1.8gr/da en 2-4
dosis.
Dosis mxima 4.8gr al da.
Nios:
IV 25mg/kg/a c/6-8hrs.
Dsis maxima 1.8gr.

Cada ampolleta contiene:


Fosfato de clindamicina
equivalente a 300 mg de
clindamicina.

Nusea, vmito, diarrea, colitis


pseudomembranosa,
hipersensibilidad inmediata.

Hipersensibilidad a las
lincosamidas. Colitis ulcerosa.
Insuficiencia heptica.

2133

Clindamicina

Adulto: 150-400mg cada


6-8hrs. Dosis mxima
1.8mg
Nios: 10-30mg VO cada
6-8hrs.
Dosis mxima 1.8mg.

Cpsulas de 300mg

Item

Su efecto se antagoniza con el uso


de cloramfenicol y eritromicina.
Aumenta el efecto de los relajantes
musculares. Con caoln se disminuye
su absorcin. Con difenoxilato o
loperamida se favorece la presencia
de diarrea.
Item

1926

Dicloxacilina

Adultos y nios >40kg:


1-2gr IV cada 6hr (Mx
12gr al da)
Nios: 200mg/kg/da
dividido en 4 dosis.
Dosis mxima 12grs.

Fco ampula con Solucin


inyectable 250mg/5ml

Reacciones de hipersensibilidad
que incluyen choque anafilctico,
glositis, fiebre, dolor en el sitio de
inyeccin.

Con probenecid aumenta la


concentracin plasmtica de las
penicilinas.Sensibilidad cruzada con
cefalosporinas y otras penicilinas.
Con analgsicos no esteroideos
aumenta la vida media de las
penicilinas.

Hipersensibilidad conocida a
betalactmicos.

1928

Dicloxacilina

Cada cpsula o comprimido


contiene: Dicloxacilina
sdica equivalente a 500 mg
de dicloxacilina.
Suspensin con
250mg/5ml.

item

item

item

5315

Vancomicina

Se recomienda continuar
con dicloxacilina oral a las
siguientes dosis:
Adultos: 500mg VO cada
6hrs.
Nios: 50-100mg
VO cada 6hrs.
Adultos: 500 mg cada 6
horas
Nios 40mg/da cada
6horas.
RN ver tabla
Dosis mxima 2grs

SOLUCIN INYECTABLE.
Cada frasco mpula con
polvo contiene: Clorhidrato
de vancomicina equivalente
a 500 mg de vancomicina.
Envase con un frasco
mpula.

Ototoxicidad, nusea, fiebre,


hipersensibilidad inmediata,
superinfecciones, nefrotoxicidad,
sndrome de cuello rojo.

Con aminoglucsidos incrementa la


toxicidad de ambos (amikacina,
gentamicina, kanamicina,
netilmicina, neomicina,
estreptomicina)

Insuficiencia renal y / o heptica.


Hipersensibilidad a cualquiera de
los componentes de la frmula.

43

Item

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

4290

Linezolid
(antimicrobiano de
uso restringido)

Adultos y >12 aos:


600m VO cada 12hrs.
Nios: 10mg/kg/dosis
VO cada 12hrs

Cada tableta contiene:


Linezolid 600 mg.

Nusea, diarrea, decoloracin de la


lengua, moniliasis oral,
trombocitopenia, cefalea, prurito,
rash drmico, vmito, dolor
abdominal.

Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de la
frmula farmacutica.

4291

Linezolid
(antimicrobiano de
uso restringido)

Adultos: 600 mg / cada


12 horas, en 30 a 120
minutos.
Nios: 10mg/kg/dosis

SOLUCION INYECTABLE.
Cada 100 mililitros
contienen: Linezolid 200
mg. Envase con bolsa con
300 ml.

Nusea, diarrea, decoloracin de la


lengua, moniliasis oral,
trombocitopenia, cefalea, purito,
rash drmico, vmito, dolor
abdominal.

Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los excipientes de la
frmula farmacutica.

2409

Rifampicina

Adultos Rifampicina
300mg VO cada 12hrs.
Nios: 15mg/kg/da VO
cada 12hrs

Cada cpsula o comprimido


contiene: Rifampicina 300
mg.

Trombocitopenia, anemia, cefalea,


somnolencia, ataxia, nusea,
vmito, diarrea, lceras en
mucosas, hepatotoxicidad,
hiperuricemia.

Hipersensibilidad a rifampicina.
Hepatitis.

1903 tab
1904 susp

Trimetroprim con
sulfametoxazol

Adultos; 160/800mg VO
cada 12hrs. Nios:
7mg/kg/da en base a
trimetroprim VO cada
12hrs

Tab 80 y 400mg.
Susp. 40/200mg/ml

Agranulocitosis, anemia aplstica,


cefalea, nusea, vmito,
pancreatitis, neuropatas, fiebre,
sndrome de Stevens- Johnson.

Insuficencia renal y / o heptica.


Hipersensibilidad al frmaco. Asma
bronquial.

44

Puede registrarse un aumento


leve y reversible de la respuesta
presora inducida por el
clorhidrato de pseudoefedrina o
por el clorhidrato de
fenilpropalamina, en la
coadministracin con linezolid.
Puede existir un aumento leve y
reversible de la respuesta presora
inducida por el clorhidrato de
pseudoefedrina o por el
clorhidrato de fenilpropalamina,
en la coadministracin con el
linezolid.
El alcohol aumenta el riesgo de
hepatotoxicidad. El ketoconazol
disminuye la absorcin de
rifampicina. El probenecid
aumenta las concentraciones
plasmticas.
Potencian el efecto de los
anticoagulantes e
hipoglucemiantes orales. Con
acidificantes urinarios aumenta el
riesgo de cristaluria.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

5.5 Diagramas de Flujo

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

6. Glosario.

Categora
Caso sospechoso de
artritis sptica
Caso probable de artritis
sptica
Caso confirmado de
artritis sptica
Secuela por artritis
sptica
Anquilosis

Descripcin
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliartcular y fiebre. En los
nios puede estar acompaado de ataque al estado general.
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliarticular y fiebre, ms
leucocitosis, velocidad de eritrosedimentacin elevada, protena C reactiva elevada,
lquido sinovial turbio, cuenta de leucocitos >50,000/mm3, glucosa <40mg/dL o
menos de un tercio de la glucosa sangunea. No se requiere de la presencia de todos
los datos de laboratorio.
Paciente con datos clnicos de inflamacin mono o poliartcular, fiebre ms la
presencia de pus en la articulacin ms cultivo positivo, o reaccin en cadena de
polimerasa positiva. Independientemente de los otros resultados de laboratorio.
Trastorno o lesin que queda tras la curacin de una artritis sptica. Los ms
frecuentes son: anquilosis, limitacin de movimiento, acortamiento de la
extremidad, dolor crnico, deformidad, incapacidad para la marcha.
Prdida total de los movimientos de flexin, rotacin o extensin de una
articulacin.
Prdida parcial de los movimientos de una articulacin.

Limitacin de movimiento
Acortamiento de la
extremidad

Acortamiento de una extremidad afectada en relacin a la contra lateral mayor a 2


cm, como consecuencia de la artritis.

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Francisco Garca

Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Instituto Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

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9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez


Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

52

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio institucional.

Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

53

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

54

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente