GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Diagnstico y Tratamiento de la

E NFERMEDAD DE P AGET SEA

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-731-14

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

ndice

1.

Clasificacin ............................................................................................................................ 3

2.

Definicin y Contexto ............................................................................................................ 4

3.

Historia Natural de la Enfermedad de Paget sea ........................................................... 5

4.

Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 15

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

1. Clasificacin
CIE-10: M 88X ENFERMEDAD DE PAGET DE LOS HUESOS
(OSTEITIS DEFORMANTE)
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
DE PAGET SEA

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

2. Definicin y Contexto
La Enfermedad de Paget sea es tambien conocida como Osteitis deformante, fue descrita por
primera vez por Sir James Paget en 1877. Es un desorden esqueltico crnico , progresivo que
puede involucrar un solo hueso (monostotica) o a multiples huesos (poliostotica). Las lesiones
seas se caracterizan por presentar incremento en la resorcin sea osteoclstica, incrememto
desorganizado en la formacin del hueso, as como incremento en la vascularidad sea, los
osteoclastos estan incrementados en numero y tamao ademas, pueden contener mas nucleos de
lo normal. El ncleo puede contener cuerpos de inclusin parecidos a partculas virales. Por lo
anterior es considerada una enfermedad de los osteoclastos.
La enfermedad de Paget sea ocupa el segundo lugar en frecuencia de presentacin de las
enfermedades del metabolismo seo despues de la osteoporosis, afecta entre el 1-4% de adultos
mayores de 55 aos de edad. Actualmente su etiologia se explica parcialmente por factores
genticos y del medio ambiente.
La Enfermedad de Paget sea presenta la siguiente distribucin geogrfica: alta prevalencia en el
noroeste de Inglaterra, tambin es comun en Australia, Nueva Zelanda y Norte de Amrica
principalmente en la poblacin con ascendencia britanica. Esta enfemedad es muy rara en los
paises Escandinavos, Africa y Asia.
Estudios provenientes del Reino Unido y Nueva Zelanda sugieren que la prevalencia y gravedad de
los casos nuevos ha disminuido en los pasados 25 a 30 aos, no esta claro el porque de esta
disminucin, se ha intentado explicar aludiendo a cambios en el medio ambiente y a un incremento
en la imigracin proveniente de paises asiaticos en donde la Enfermedad de Paget sea es rara.
Un anlisis realizado en esqueletos en el norte de Inglaterra encontr que el 2.1% de los
esqueletos presentaba Enfermedad de Paget sea, la edad de los exqueletos en promedio fue de
40 aos, lo que es cierto es que la presentacin de esta enfermedad aumenta con la edad y es
ligeramente mas frecuente en los hombres, el promedio de edad en que se establece el
diagnstico es a los 58aos.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

3. Historia Natural
Paget sea

de

la

Enfermedad

de

DIAGNSTICO
Historia Clnica
El diagnstico de Enfermedad de Paget sea se realiza por medio de una Historia Clnica completa
y estudios radiolgicos y bioqumicos.
Es frecuente que el diagnstico de la Enfermedad de Paget sea un hallazgo incidental durante el
estudio de otras enfermedades al encontrar:

Aumento de la fosfatasa alcalina srica

o
Radiografa de huesos anormal

Factores de Riesgo
Las siguientes condiciones se han relacionado con la presencia de Enfermedad de Paget sea.

Ser mayor de 55 aos de edad

Tener ascendencia Europea
Tener un familiar en primer grado esta patologa

Signos y Sntomas
Enfermedad de Paget sea como resultado del ritmo exagerado, desordenado y prolongado de la
remodelacin sea, se puede presentar:

Expansin sea
Fragilidad sea
Deformidad sea
Aumento del riesgo de fracturas
Dolor
Alteracin en la distribucin de la carga biomecnica

El esqueleto axial es el que se afecta con mas frecuencia:

Pelvis (70%)
Fmur (55%)
Columna lumbar (53%)
Crneo (42%)
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Tibia (32%)

Los signos y sntomas que se pueden presentar en los pacientes con Enfermedad de Paget sea son:

Dolor seo (por osteoartritis)

Sndrome de compresin radicular
Parlisis de nervios craneales
Sordera
Fracturas patolgicas (en raras ocasiones)
Osteosarcoma (menos del 0.5% de los casos), el sitio de presentacin ms frecuente es la pelvis, la
caracterstica de esta es el incremento sbito del dolor seo.

El hiperparatiroidismo primario parece tener una mayor incidencia en pacientes con Enfermedad de
Paget sea, y es probable que la combinacin de las dos enfermedades amplifiquen los sntomas
respectivos.
Se deber realizar Historia clnica completa buscando intensionalmente los antecedentes, signos y
sintomas antes mencionados

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Se realiz un estudio comparativo que evalu la sensibilidad para el diagnstico de Enfermedad de
Paget sea entre varios marcadores del recambio seo, se encontr que la fosfatasa alcalina sea
especfica tuvo sensibilidad del 84% (la mas alta) en segundo lugar la fosfatasa alcalina total con
el 74%.
Se recomienda que el estudio del paciente en el que se sospecha Enfermedad de Paget sea
adems de la fosfatasa alcalina sea especfica y la fosfatasa alcalina total, se solicite tambien:

Biometra hemtca
Qumica sangunea
Pruebas de funcin heptica
Albmina
Calcio
Fsforo
Niveles de vitamina D

La fosfatasa alcalina srica total es el marcador de eleccin para realizar el diagnstico y

seguimiento de la Enfermedad de Paget sea.
En algunos casos principalmente en caso de duda diagnstica y si se cuenta con el recurso se
podra solicitar: propptido C terminal de colgena tipo I (PICP) y propptido N terminal de
colgena tipo I (PINP) y otros parmetros de resorcin sea sricos y urinarios como Telopptido
C (CTx) y Telopptico N de colgena tipo I (NTX)
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Radiografa Simple
En el estudio radiolgico de el paciente con Enfermedad de Paget sea se podra encontrar:
Formas iniciales (predominantemente lticas)

Las fisuras en V de la corteza de los huesos largos

La osteoporosis circunscrita al crneo

Etapa intermedia (ltica y esclertica)

Engrosamiento cortical
Prdida del borde seo cortico-medular
Acentuacin del patrn trabecular

Fase final (principalmente esclertica)

El engrosamiento de los huesos largos

El aumento transversal del hueso
Esclerosis

El diagnstico de la enfermedad de Paget sea debe ser confirmado con radiografas simples, por
lo menos de un sitio del esqueleto axial
No es apropiado solicitar radiografas de todo el esqueleto para establecer la extensin de esta
condicin.
Se recomienda inicialmente solicitar radiografas de los huesos de la zona en que presente dolor
Gamagrafa sea
Con la gammagrafa sea con bifosfonatos marcados con Tc99 tambien se pueden identificar las
lesiones de la Enfermedad de Pget sea. Sin embargo la especificidad de este estudio es muy
pobre ya que numerosas patologas tienen remodelacin sea, incluidas las metstasis al
esqueleto.
La gammagrafia sea con bifosfonatos marcados con Tc99, se ha usado para evaluar la extensin
de las lesiones ya que en algunos estudios se ha encontrado fuerte correlacin entre la extensin
de la enfermedad medida por el gammagrama y el grado de elevacin de la fosfatasa alcalina en
pacientes con Enfermedad de Paget sea no tratados

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Es recomendable para evaluar la extensin esqueltica de la Enfermedad de Paget sea que se

realice un gamagrama seo.
Si en la gammagrafa se encuentra una nueva lesin, esta deber ser estudiada con una radiografa
simple para confirmar la naturaleza Pagetica.
Tomografa Axial Computarizada
La Tomografa Axial Computarizada (sobre todo la de alta resolucin) a veces puede ser una
ayuda en el diagnstico diferencial. Pero no es el estudios de leccin
No se recomienda realizar Tomografa Axial Computarizada como estudio de primera eleccin
para realizar el diagnstico de la Enfermedad de Pget sea.
Biopsia sea
La biopsia sea rara vez se requiere, para el diagnstico de Enfermedad de Pget sea.
Puede ser til en presencia de imgenes radiolgicas dudodas, principalmente si se sopecha que se
trate de metstasis de : cncer de prstata osteosclertico, linfoma de Hodgkin o cncer de
mama.
Es necesaria la biopsia sea si se sospecha de osteosarcoma en un segmento afectado lesiones de
la Enfermedad de Paget sea.
Se recomienda la bipsia sea cuando se deasea realizar diagnstico diferencial con osteosarcoma
o metstasis steoblsticas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad de Paget sea va dirigido a:

Prevenir la progresin de la enfermedad

Limitar el desarrollo de complicaciones graves

La indicacin principal de la terapia antirresortiva es controlar el dolor seo causado por

incremento en la actividad metablica.

el

No existe evidencia de que los pacientes asintomticos se beneficien de la terapia antirresortiva.

Los pacientes con Enfermedad de Paget sea que presenten dolor deben ser cuidadosamente
evaluados, es decir se debe investigar que el dolor no sea producido por otra causas como:
Sndrome de compresin nerviosa, Pseudofracturas, Osteoartritis secundaria y otras alteraciones
muculoesquelticas

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

La terapia antirresortiva esta indicada en pacientes asintomticos con Enfermedad de Paget sea
que tienen alguna de las siguientes condiciones:

Edad al diagnstico menor de 50 aos

Localizacin de la lesin sea:
- Brazo.- cerca de articulaciones por riesgo de osteoartritis
- Lesiones lticas.- por riesgo de fractura
- Cadera
- Columna cervical y torcica.- por riesgo de complicaciones neurolgicas: estenosis
espinal o sndrome de secuestro pagtico
- Crneo.- particularmente en la base por riesgo de prdida de la audicin u otras
complicaciones neurolgicas
- Mandbulas.- por el riesgo de deformidad facial y mala oclusin dental

Valores de fosfatasa alcalina total a mas del doble del lmite superior normal
Intervencin ortopdica planeada

Los frmacos de primera eleccin de Enfermedad de Paget sea son los bifosfonatos que
contienen nitrgeno (aminobifosfonatos) tales como:

Alendronato
Pamidronato risedronato
cido zoledrnico

Los bifosfonatos que contienen nitrgeno se activan directamente a nivel intracelular en los
osetoclastos, inhiben la enzima farnesil pirofosfato sintasa en la va del mevalonato que suprime la
prenilacin requerida por los osteolcastos para la reabsorcin sea y supervivencia celular.
Estudios clnicos controlados han demostrado que los aminobifosfonatos son superiores a los
bifosfonatos simples, etidronato y tiludronato para suprimir el recambio seo en al Enfermedad de
Paget sea.
Los niveles de fosfatasa alcalina en pacientes con Enfermedad de Paget sea comienzan a
disminuir a los 10 das del inicio del tratamiento con bifosfonatos, alcanzando su nadir entre los 3
y 6 meses.
Con el uso de bifosfonatos la respuesta clnica con mejora de los sntomas es buena a pesar de
que la fosfatasa alcalina siga elevada.
Un estudio comparativo de pamidronato 60 mg IV cada 3 meses contra alendronato 40 mg va
oral diarios por 3 meses no mostr diferencia significativa en la normalizacin de fosfatasa
alcalina.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

En un estudio aleatorizado doble ciego se compar la administracin de 5 mg cido zoledrnico

intravenoso dosis nica y risedronato 30 mg va oral diario, a los sei meses de tratamiento se
encontro la fosfatasa alcalina normal en el 89% de los pacientes que recibieron cido zoledrnico
y en el 58% de los pacientes que recibieron risendronato
A pesar de la falta de estudios bien controlados es recomendable administrar tratamiento
antirresortivo a pacientes con Enfermedad de Paget sea, con las siguientes caractersticas:

Afectacin de crneo y segmentos esquelticos sometidos a una mayor carga mecnica

(extremidades inferiores, la pelvis, la columna lumbar).
Cuando se afecten segmentos seos adyacentes en las grandes articulaciones y existe
con frecuencia una articulacin artrtica.

La presencia de lesiones lticas es una indicacin de tratamiento farmacolgico, sobre todo cuando
involucra estructuras seas sujetas a carga y por lo tanto con riesgo alto de fractura
La afectacin de la base del crneo es una indicacin fuerte para iniciar tratamiento inmediato,
para evitar la compresin de nervios como el acstico
En el caso de la compresin de la mdula y / o races espinales deben iniciarse inmediatamente
tratamiento farmacolgico.
La intervencin quirrgica descompresiva se debe indicar en pacientes con Enfermedad de Paget
sea que no responden a la terapia farmacolgica.
En presencia de complicaciones de la Enfermedad de Paget sea como hipercalcemia y
osteosarcoma pagtico (complicaciones poco frecuentes) no se han realizado estudios
relacionados con la prevencin y la la eficacia de la terapia con bifosfonatos.
La insuficiencia cardiaca hiperdinmica es una complicacin rara de la Enfermedad de Paget sea
que presenta gran afectacin sea, esta presenta regresin con el tratamiento con bifosfonatos.
El tratamiento mdico con bifosfonatos se recomienda en caso de hipercalcemia asociada a
hiperparatiroidismo primario, que ser tratado quirrgicamente en fecha posterior
En general los efectos secundarios de los bifosfonatos son:

Dispepsia.- mas frecuente con lendronato y risedronato

Diarrea.- se observa con mas frecuencia con tiludronato y etidronato
Poco comunes: uvetis, rash, fibrilacin auricular, osteonecrosis de la mandbula y fracturas
subtrocantricas atpicas.
Pueden causar falla renal y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal
avanzada

Los aminobifosfonatos disponibles en Mxico son:

Alendronato
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Ibandronato
Risedronato
Acido Zoledrnico

La potencia antiresortiva de los siguientes bifosfonato es:

Frmaco

Va administracin

Potencia antiresotiva

Alendronato

Va oral

100 a 1000

Ibandronato

Va oral/Intra venoso

1000 a 10,000

Risedronato

Va oral

1000 a 10,000

cido Zoledrnico

Intra venoso

> 10, 0000

Dosis recomedadas de aminobifosfonatos para el tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Frmaco

Dosis

Duracin

% disminucin FA

Etidronato

400mg/da, oral

6 meses

15

Clodronato

1600 mg/da, oral

6 meses

60

Tiludronato

400 mg/dia, oral

3 meses

39

Pamidronato

60 mg/dia, IV

3 das

53

Alendronato

40mg/da, oral

6 meses

63

Risedronato

30mg/dia, oral

2 meses

73

cido Zoledrnico

5mg, IV

1 dosis

89

Los bifosfonatos deben ser evitados cuando la funcin renal es menor de 30 ml por minuto por
1.73 m2 de superficie corporal para alendronato, risedronato y menor o igual de 35 ml por minuto
por 1.73 m2 de superficie corporal para cido zoledrnico.
Los bifosfonatos intravenosos producen transitoriamente:

Dolor seo
Mialgias
Cefalea
Nausea
Fiebre
Fatiga entre 1 - 3 das posteriores a la infusin
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Se recomienda administrar acetaminofn antes de la administracin y siete dias despues de esta

para disminuir los efectos secundarios
Los efectos secundarios generalmente disminuyen despus de la segunda y subsecuentes
aplicacines.
Hipocalcemia puede presentarse en pacientes con recambio seo elevado y deficiencia de
vitamina D coexistente.
Por lo que se recomienda suplementar calcio y vitamina D antes y 1 a 2 semanas posterior a la
infusin de cido zoledrnico
Se recomienda el siguiente esquema de seguimiento de los pacientes con Enfermedad de Paget
sea

Fosfatasa alcalina total (es el seguimiento ideal) el nadir se alcanza 6 meses despues del
inicio del tratamiento. Se debe medir cada 3 meses los primeros seis meses y cada seis meses
posteriormente. En la enfermedad monosttica la fosfatasa alcalina generalmente se
encuentra en nivele normales, por lo que en este caso no es til para el seguimiento.
Radiografas simples de la lesin se debe realiza cada 6 meses.
Gamagrama seo con bifosfonato marcado Tc99, cada 6 meses posterior al tratamiento.

El retratamiento de los pacientes con Enfermedad de Paget sea esta indicado en los siguientes
casos:

Recurrencia de los sntomas

Recada bioqumica con incremento > 25% del nadir de la fosfatasa alcalina
Aparicin de nuevas lesiones lticas en un huesos largos

Antes de la introduccin de la introduccin de los bisfosfonatos la calcitonina er el trtamiento de

elccin en pacientes con Enfermedad de Paget sea
La calcitonina es un pptido secretado de 32-amino-cido por las clulas C de la tiroides. Cuando
se administra en dosis farmacolgicas ejerce un claro efecto de bloqueo de la actividad
osteoclstica.
La eficacia de la calcitonina en la Eenfermedad de Paget sea ha sido ampliamente documentado
en varios estudios, que ocasiona inhibicin metablica de la enfermedad, reduccin de los
sntomas y mejorara radiolgica de las lesiones.
Las limitantes de esta terapia son la incapacidad de controlar las formas moderadas a graves de la
enfermedad, lo fugaz del efecto, taquifilaxia y los efectos secundarios (enrojecimiento) que con
frecuencia son intolerables.

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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Ante la imposibilidad para usar bisfosfonatos por intolerancia, ineficacia de bifosfonatos o por
falta de disponibilidad, la calcitonina podra usarse para el tratamiento de la Enfermedad de Paget
sea.
La dosis es de 50-100 IU / da sc

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La ciruga ortopdica se puede requerir para el manejo de complicaciones como:

Osteoartritis
Pseudofracturas
Fracturas patolgicas
Estenosis espinal

La osteotoma, puede ser usada para intentar corregir deformidades las piernas.
El tratamiento quirrgico tcnicamente es un reto debido a la gravedad de las deformidades, a la
osteoesclerosis y por la vascularidad incrementada
El reemplazo quirrgico de articulaciones ha reportado buenos resultados

COMPLICACIONES
Las complicaciones que se pueden presentar en pacientes con Enfermedad de Paget sea son:
Complicaciones Musculo-esquelticas

Dolor seo
Fracturas
Osteoartritis secundaria
Inflamacin local

Complicaciones Neurolgicas

Dficit auditivo
Dficit nervios craneales
Degeneracin retiniana moteada, rayas angiodes
Impresin Basilar
Hidrocefalia
Mielopata
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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

Neuropata radiculares
Estenosis espinal
Sndrome de secuestro vascular espinal

Complicaciones cardiovasculares

Incremento del gasto cardiaco

Insuficiencia cardiaca congestiva
Ateroesclerosis generalizada
Calcificacin de la vlvula artica
Calcificacin Endocardica

Complicaciones Metablicas

Hipercalciuria
Hipercalcemia con inmovilizacin
Hiperparatiroidismo (cotroversial)
Ditesis gotosa

Complicaciones Neoplsicas

Sarcoma (osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma)

Carcinoma metastsico
Cncer Hematolgico
Tumor de clulas Gigantes

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Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

4. Diagramas de Flujo
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de Paget sea

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