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CIRUGA 2015

SBADO 11 DE ABRIL
11:30 A 12:12 H = 42 min.
1. Absceso y fstulas

perianales (3)
2. Enfermedad
Hemorroidal (3)
3. Fisura anal (1)
Total de reactivos: 7

Dr. Luis A. Jonguitud Muro


Cirujano Coloproctlogo

Informacin para el alumno


Recuerden que:
El tiempo promedio para cada pregunta,
respuesta, anlisis de respuesta y tips es de
seis minutos.
Si tienes preguntas, que sean claras,
precisas y concisas. La respuesta del
maestro ser muy precisa.

1. La arteria hemorroidal superior que irriga al recto es


una rama de la arteria:
1. Ilaca externa.
2. Mesentrica inferior.
3. Ilaca interna.
4. Mesentrica superior.
5. Gastroepiploica inferior.

1. La arteria hemorroidal superior que irriga al recto es


una rama de la arteria:
1. Ilaca externa.
2. Mesentrica inferior.
3. Ilaca interna.
4. Mesentrica superior.
5. Gastroepiploica inferior.

Respuesta correcta:
2. Mesentrica inferior.

La vascularizacin arterial del recto se divide en tercios.


La arteria rectal o hemorroidal superior, que es rama de
la mesentrica inferior irriga el tercio superior.
La arteria rectal o hemorroidal media se origina de la
ilaca interna. Irriga el tercio inferior aunque no siempre
est presente.
La rectal o hemorroidal inferior, irriga el tercio inferior y
da el aporte mayor a los plexos hemorroidales.
El drenaje venoso del tercio superior drena al sistema porta
a travs de las venas ilacas, mientras que el resto
desemboca directamente en la circulacin sistmica a
travs de las venas pudendas.

2. El punto de referencia para diferenciar las


hemorroides internas de las hemorroides externas es:
1. Margen anal.
2. Lnea dentada.
3. Vlvula de Houston.
4. Arteria rectal media.
5. Anillo anorrectal.

2. El punto de referencia para diferenciar las


hemorroides internas de las hemorroides externas es:
1. Margen anal.
2. Lnea dentada.
3. Vlvula de Houston.
4. Arteria rectal media.
5. Anillo anorrectal.

Respuesta correcta:
2. Lnea dentada

El margen anal y el anillo anorrectal representan los lmites


distal y proximal, respectivamente del conducto anal, que
mide generalmente 4cm de longitud.
Las vlvulas de Houston son pliegues de la mucosa y
submucosa del recto, generalmente son tres.
La arteria rectal media proviene de la arteria ilaca interna y
no siempre es constante.

TIPS
Manifestacin clnica
Hemorroides internas
Sangrado, de aspecto rutilante, en estadios avanzados se puede

acompaar de prolapso y generalmente no se asocia a dolor a


menos que exista trombosis.

Hemorroides externas
Prurito

y aumento de volumen sin dolor, ocasionalmente

sangrado.

En ambos casos el principal factor desencadenante es el


estreimiento.

3. Paciente varn de 62 aos diagnosticado desde hace


dos aos con enfermedad hemorroidal y tratado con
pomadas y modificaciones alimentarias. Desde hace 2
meses presenta prolapso que reduce manualmente.
Qu grado de hemorroides presenta ahora?
1. Primer grado.
2. Segundo grado.
3. Tercer grado.
4. Cuarto grado.
5. Quinto grado.

3. Paciente varn de 62 aos diagnosticado desde hace


dos aos con enfermedad hemorroidal y tratado con
pomadas y modificaciones alimentarias. Desde hace 2
meses presenta prolapso que reduce manualmente.
Qu grado de hemorroides presenta ahora?
1. Primer grado.
2. Segundo grado.
3. Tercer grado.
4. Cuarto grado.
5. Quinto grado.

Respuesta correcta:
3. Tercer grado.

El paciente requiere de maniobras digitales o

manuales para reducir el prolapso por lo que


se trata de enfermedad grado III. La
enfermedad grado I no presenta prolapso,
generalmente se manifiesta con sangrado, las
grado II, reducen de manera espontnea al
suspender la maniobra de Valsalva y las grado
IV no se logran reducir a pesar de maniobras,
son las que presentan mayor riesgo de
trombosis.

TIPS

Es importante diferenciar el prolapso hemorroidal del


prolapso rectal. En el prolapso hemorroidal se aprecian
pliegues radiales y en el prolapso rectal se identifican
pliegues concntricos.

4. Paciente de 37 aos que desde hace 24 horas presenta


dolor en regin anal. Se le observa una zona indurada,
tumefacta y enrojecida en la zona perianal derecha dolorosa
a la palpacin. Cul es el origen ms probable de su
padecimiento actual?
1. Fisura anal.
2. Hemorroides internas.
3. Rectocele.
4. Absceso anorrectal.
5. Prolapso rectal.

4. Paciente de 37 aos que desde hace 24 horas presenta


dolor en regin anal. Se le observa una zona indurada,
tumefacta y enrojecida en la zona perianal derecha dolorosa
a la palpacin. Cul es el origen ms probable de su
padecimiento actual?
1. Fisura anal.
2. Hemorroides internas.
3. Rectocele.
4. Absceso anorrectal.
5. Prolapso rectal.

Respuesta correcta:
4) Absceso anorrectal.

Aunque la fisura tambin se manifiesta con

dolor, en este caso se asocia a la defecacin y


se acompaa de sangrado, en el absceso el
dolor es agravado con los cambios de
posicin, el esfuerzo y la palpacin, se puede
acompaar de fiebre y retencin urinaria, en
ocasiones presentan drenaje espontneo.

5. Despus de 48 horas persiste el aumento de volumen, el


paciente recibe tratamiento con analgsicos y disminuye el
dolor pero se agrega fiebre de 37.5C. Cul es el
tratamiento adecuado?
1. Antibiticos.
2. Baos de asiento.
3. Drenaje.
4. Tratamiento tpico.
5. Cambios en la dieta.

5. Despus de 48 horas persiste el aumento de volumen, el


paciente recibe tratamiento con analgsicos y disminuye el
dolor pero se agrega fiebre de 37.5C. Cul es el
tratamiento adecuado?
1. Antibiticos.
2. Baos de asiento.
3. Drenaje.
4. Tratamiento tpico.
5. Cambios en la dieta.

Respuesta correcta:
4) Drenaje

El tratamiento siempre ser drenaje del

absceso.
El papel de los antibiticos es muy limitado.

Tips
Abscesos anorrectales
75% son de origen criptoglandular
Oclusin de las criptas localizadas en la lnea

dentada
El tratamiento siempre debe ser drenaje a travs
del sitio de fluctuacin ms cercano al margen
anal
Slo en pacientes inmunosuprimidos es
indispensable agregar antibitico

6. Seis meses despus de que fue drenado el absceso el


paciente acude nuevamente por presentar drenaje
espontneo de material seropurulento a travs de sitio de
drenaje, intermitente y ocasionalmente con dolor leve.
Cul es el diagnstico actual?
1. Absceso anorrectal recurrente.
2. Infeccin de la herida del drenaje.
3. Fstula anal.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Tuberculosis anal.

6. Seis meses despus de que fue drenado el absceso el


paciente acude nuevamente por presentar drenaje
espontneo de material seropurulento a travs de sitio de
drenaje, intermitente y ocasionalmente con dolor leve.
Cul es el diagnstico actual?
1. Absceso anorrectal recurrente.
2. Infeccin de la herida del drenaje.
3. Fstula anal.
4. Enf. inflamatoria intestinal.
5. Tuberculosis anal.

Respuesta correcta:
3.- Fstula anal

El 50% de los pacientes con


antecedente de abscesos
anorrectales
desarrollarn
una fstula anal, debido a la
persistencia de la infeccin
criptoglandular.
El cuadro clnico es el de
exudado
seropurulento
intermitente con o sin dolor.

La fstula anal es un trayecto inflamatorio con un orificio

externo en piel perianal, y otro interno en el conducto


anal, a nivel de la lnea dentada.
El tipo ms frecuente es la fstula interesfintrica,
seguida de la transesfintrica.
El tratamiento consiste en fistulotoma.

TIPS
Cuando no hay antecedente de absceso anorrectal o cuando
la fstula sigue un trayecto complejo se debe sospechar de
una enfermedad agregada como enfermedad inflamatoria
intestinal, tuberculosis anal, neoplasia o infecciones por
hongos.
Para determinar clnicamente el trayecto de las fstulas se
usa la regla de Goodsall

6. Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal


de comienzo sbito con sensacin cortante asociado a la
defecacin desencadenado tras un episodio de
estreimiento. Al intentar hacer un tacto rectal existe un
aumento del tono del esfnter y el dolor impide completar la
exploracin.

6. Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal


de comienzo sbito con sensacin cortante asociado a la
defecacin desencadenado tras un episodio de
estreimiento. Al intentar hacer un tacto rectal existe un
aumento del tono del esfnter y el dolor impide completar la
exploracin.

De las siguientes opciones, el diagnstico ms probable y la


opcin teraputica es:
1. Trombosis de una hemorroides externa - incisin y
2.
3.
4.
5.

drenaje de cogulo.
Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baos
de asiento, analgsicos y fibra.
Proctitis aguda - metronidazol.
Proctalga fugax - Aminotriptilina.
Tumor del canal anal - radioterapia.

Respuesta correcta:
2. Fisura anal aguda - tratamiento
conservador con baos de asiento,
analgsicos y fibra.
La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el
conducto anal que va desde la lnea dentada hasta el
borde anal, generalmente en la lnea media posterior. La
mayora de las veces se debe a hipertona del esfnter
anal y a cambios en la consistencia de las heces.
El tratamiento es conservador con baos de asiento con
agua tibia, analgsicos y fibra.

TIPS

Si la fisura ha durado ms de 6 semanas a pesar del


tratamiento conservador adecuado, se le deber considerar
como crnica por lo que debern considerarse otros
tratamientos (esfinterotoma farmacolgica o quirrgica).
Si la fisura no se encuentra en la lnea media se considera una
fisura atpica y se sospechar de patologa agregada

Tips
Enfermedad
Hemorroidal

Fisura Anal

Absceso

Fstula

Sangrado
(rectorragia)

Dolor cortante
(asociado a
defecacin)

Dolor intenso
continuo

Orificio
secundario

Prolapso

Sangrado
(rectorragia)

Aumento de
volumen

Drenaje
intermitente

Dolor =
Trombosis

Drenaje

Dudas?
Comentarios?

Gracias.