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ACTUALIZACIONES

PATOLOGIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA


Dres. Bibiana Dello Russo, Jaime Candia Tapia

INTRODUCCION
Las patologas del desarrollo de la cadera son
condiciones que causan desarrollo anormal de la articulacin coxo -femoral durante la infancia y que se
presentan clnicamente como un gran espectro de
anormalidades que van desde inestabilidad articular
hasta la luxacin completa articular.
En la prctica peditrica, son de consulta frecuente por lo que el examen fisico ortopdico en neonatos
e infantes debe ser muy minucioso en el rea.
En raras ocasiones ocurren luxaciones tardas en
nios cuyas radiografas durante sus primeros meses
de vida eran normales por lo tanto se prefiere utilizar
el trmino desarrollo de la displasia de la cadera a
etiquetar a esta patologa como luxacin congnita
de cadera, nombre que se aplica a caderas luxadas
irreductibles (frecuentemente luxaciones teratolgicas
que presentan pacientes con sndromes genticos o
enfermedades neuromusculares como: mielomeningocele, Sindrome de Larsen o Artrogrifosis) cuyos tratamientos difieren de los estndares de tratamientos
seguidos para pacientes sin patologas asociadas1.
Etiologa
La etiologia es multifactorial interactuando factores genticos predisponentes con factores adquiridos.
Esta demostrado que cuando en los antecedentes familiares hay historia previa de displasia el nio tendr
mayor posibilidad de desarrollarla y si es mujer la posibilidad se acrecienta en 4 veces.
Entre los factores adquiridos el tradicionalmente
conocido es la posicin fetal durante el embarazo.
El 16% de los pacientes que presentan displasia del
desarrollo presentaron posicin intratero de nalgas
Servicio de Ortopedia y Traumatologa.
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.

y se asocia con piernas en extensin este riesgo se


incrementa.
La presencia de otra deformidades ortopdicas o
luxaciones articulares como tortcolis, luxacin de rodilla, metatarso aducto debe hacer sospechar la patologa ya que con frecuencia coexisten.
Desarrollo normal de la cadera
En el embrin, el acetbulo y la cabeza femoral
se desarrollan a partir de clulas del mesnquima. A
las 11 semanas, la articulacin est completamente
formada y es despus de este perodo cuando puede
producirse una alteracin en su desarrollo. Al nacimiento, la cabeza femoral est asentada en el acetbulo y sostenida fuertemente por la cpsula. En una
cadera displsica, la cpsula pierde tensin y el acetbulo no contiene a la cabeza femoral; sta se luxa a
posterior y proximal o se desarrolla en esta direccin.
Dependiendo del grado de laxitud y deformacin acetabular, se encuentran adems las luxaciones teratolgicas, que en general son altas, irreductibles y se
presentan como patologa intrauterina.
Como consecuencia de factores mecnicos y fisiolgicos que interactan antes, durante y enseguida despus del parto, la cabeza femoral abandona la
cavidad articular. Si se reduce inmediatamente, esto
es en las primeras semanas de vida, la inmovilizacin
parcial permite restablecer la congruencia articular y
cpsulo-ligamentaria, progresando a una cadera estable.
De lo contrario, con el transcurso del tiempo
(ms de seis meses aproximadamente), las estructuras seas y periarticulares sufren modificaciones
progresivas(elongacin capsular, contractura de los
msculos aductores, psoasilacos, isquiosurales, interposiciones de partes blandas) que dificultan la reduccin, debindose apelar en algunos casos a m-

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todos quirrgicos y de inmovilizacin ms seguros y


prolongados.
A medida que transcurre el tiempo, las modificaciones a nivel acetabular (displasia cotiloidea), aplanamiento de la cabeza femoral, exageracin de la anteversin, sumado a las ya existentes alteraciones de las
partes blandas, van haciendo prcticamente irreversible la enfermedad,requirindose como ya se mencion
de mtodos quirrgicos para corregir los defectos osteo-articulares, que raramente devuelven a los mismos
la conformacin normal de la articulacin. Una vez que
aparecen los ncleos secundarios de osificacion y la
articulacin de la cadera va adquiriendo su conformacin definitiva el tratamiento que se puede implementar es de siempre de reconstruccin quirrgica2.
DIAGNOSTICO
Pesquisa ecogrfica neonatal
Con frecuencia se discute el valor del seguimiento
ecogrfico para todos los neonatos, conducta que se
implementa de rutina en pases europeos, con polticas socialistas, en los que las cirugas de reduccin
de la cadera ha bajado notablemente. Esta prctica
no ha sido adoptada en los Estados Unidos argumentndose para su negativa la posibilidad de sobre-tratamiento de las caderas inestables que se estabilizan
con el crecimiento3. (Se deber correlacionar con lo
que se describe como complicaciones del Arns de
Pavlick que se mencionan ms abajo)4.
En nuestro pas no se realiza ecografa en forma
obligatoria en los recin nacidos. Debido a esto el
examen fsico adquiere gran importancia en la deteccin de inestabilidades y luxaciones.
Examen fisico, semilogia de la articulacin
Es importante realizar las maniobras un ambiente
calmo. Tanto la maniobra de Barlow en la izquierda
(Figura 1) (aduccin suave de la cadera y pulsin pos-

terior tomando los muslos del paciente y tratando suavemente de empujar a posterior) como la de Ortolani
(abduccin suave de la cadera en flexin con pulsin
del trocnter mayor hacia anterior tomando los muslos de la misma manera, que se observa en la Figura
1, a la derecha, en la regin del trocanter mayor) no
determinan normalidad definitiva de la cadera cuando
son negativos, sobre todo en pacientes con caderas
luxadas en posicin fija en los que estas maniobras
son difciles de realizar y aparentan ser estables5.
Cuando los nios empiezan a caminar se hace
evidente la marcha con miembro aparentemente
acortado y signo de Trendelemburg positivo (marcha
con disbalance por insuficiencia gltea) en caderas
con luxacin unilateral o con lordosis aumentada en
nios que presentan luxaciones bilaterales.
Diagnstico por imgenes
La ecografa es el mtodo diagnstico de eleccin
en nios hasta los 4 meses (antes de la osificacin de
la cabeza femoral). La misma nos muestra la posicin
de la cabeza con respecto al acetbulo y la estabilidad o laxitud articular. Las imgenes estticas informan del desarrollo del acetbulo6.
Ventajas de su uso
 
  
       

cartlago.
    
  
     
 
a 5 meses. (hasta la aparicin de los ncleos de
osificacin).
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 '
   
* 
   

 + */  
    
blaciones de riesgo, no en la poblacin general
debido a falsos positivos, lo que determina sobre
tratamientos.
Desventajas
 #

  0
    diente del operador.

Figura 1: (Izqierda) Signo de Barlow: Con la maniobra descripta


la cadera sale del acetbulo y se luxa. (Derecha) Signo de Ortolani: Con la maniobra descripta la cadera luxada vuelve a su
lugar.

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Figura 2: Signo de Galeazzi: la limitacin de la abduccin y la


asimetra de pliegues se presenta en las luxaciones de nios
mayores en los casos de unilateralidad (acortamiento aparente
del lado de la luxacin con caderas y rodillas flexas).

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 + *

 
0

muy entrenado y de un registro estricto. (Figura 3).

Las radiografas se utilizan en nios mayores y detectan el desarrollo o dficit de osificacin de la cabeza, la relacin de la misma con el acetbulo y el grado
de desarrollo acetabular. (Figura 4).

Figura 4: Lneas utilizadas para valorar el ndice acetabular.

Figura 3: Exmen fsico y el correspondiente hallazgo ecogrfico7.

Tratamiento8
Los pilares para un adecuado tratamiento son:
1) Un diagnstico temprano.
2) Reducir la luxacin.
78   
4) Evitar la necrosis avascular de la epfisis proximal
del fmur. El abordaje teraputico depende de la
edad del paciente.
Cuando el paciente ingresa a tratamiento entre los
9 /
 <      = #  ! $ 


muestra la figura controlando la reduccin con
ecografas seriadas hasta lograr estabilizar la cadera en forma permanente. En caderas inestables
se coloca adems del arns almohada de gomaespuma para lograr mayor abduccin. (Figuras
5 y 6)8.
Obtenida la reduccin, se verifica con ecografia y
examen fsico, que evala la estabilidad de la cadera
en el arns.
 ? 

0  *
miento, la displasia acetabular residual se debe
corregir cambiando el tipo de frula por una que
coloca al paciente en abduccin ms confortable y
que se utiliza desde los 6 meses hasta los 3 aos.
(Figura 7).
Recordar: entonces como se realiza el seguimiento:
 HI JK    M 
 ?

 
  
   7
semanas y luego mensual. Cuando se estabiliza
la cadera contina con arns permanente por 6
semanas ms. El retiro es gradual.
 I JK   ?

 JK   <  
 N 

displasia acetabular: est indicada la frula de
Q  ! # 
 
 HI  K M & 0cin segn rango de seguridad por 2 - 4 meses.
Comprobar reduccin con Rx, tomografa lineal
y/o tomografa axial computada.

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Figura 6: Almohada de gomaespuma utilizada en displasias leves o como adyuvante al arns de Pavlick.

Figura 5: Arns de Pavlick: forma de colocacin.

Figura 7: Frula de Windell utilizada para nios mayores de 8


meses con caderas reducidas y displasia residual.

Complicaciones del tratamiento con Arns de Pavlik9


Cuando el arns de Pavlick est mal colocado,
con demasiada flexin de ambas rodillas o con gran
apertura (abduccin) de las piernas puede causar
graves complicaciones. Estas son:
 XK M  

 K M 
 !   
K M 
*
 !   K
0+ 
  
 <0K M 
 
 X
 
 '
 
0 M " 
YZ8

Si el paciente se presenta sin tratamiento previo


desde los 18 meses en adelante, la reduccin siempre
es quirrgica con diversas opciones que van desde la
reduccin de la cadera con una simple correccin de
la capsula articular y liberacin de los msculos, que
por estar contrados no permiten la reduccin, hasta
en los casos de luxaciones teratolgicas realizar osteotomas de la pelvis, fmur o ambas combinadas.
El siguiente es el algoritmo de tratamiento que se
utiliza en el Servicio de Ortopedia y traumatologa del
Hospital Garrahan.

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2. Paresia crural: discontinuar arns hasta resolucin.


3. Luxacin anterior (rara). Recolocar nuevamente el
arns o pasar al tratamiento quirrgico si no se
logra la adecuada reduccin9.

Evaluacin bajo anestesia

Resalto algodonoso
(o fracaso del Arns)

Resalto franco

Artrografa

Con interposicin

Reduccin
va interna
Cadera irreductible
luego de
tenotoma de
adductores o psoas

Reduccin
va interior
+capsulotoma

Sin interposicin

Reduccin
cerrada
+
tenotoma
adductores

Complicaciones
La incorrecta colocacin del arns de Pavlick puede generar complicacin, que son evitables en manos
expertas de especialistas. Cuando el mismo es colocado a gran tensin se puede necrosar la epfisis
femoral (necrosis avascular) o daarla (osteocondritis) dejando a la cadera con secuelas graves. Para
prevenir complicaciones, se dan algunas pautas:
1. Osteocondritis: los primeros das si hay llanto por
dolor, retirar el arns y aumentar el uso en forma
progresiva.

Conclusiones finales
Los puntos a destacar en el tratamento de la displasia del desarrollo de la cadera incluyen:
1) Diagnstico temprano.
2) Efectiva y cuidadosa reduccin para prevenir la
necrosis avascular de la cabeza femoral.
78  *+
 
 

miento al nio y su famlia.
8  * 
 

    
   
 
prolongacin de la estada hospitalaria.
5) Corregir la displasia acetabular antes de que el
nio entre en la adultez.
6) Convertir a la articulacin de la cadera tratada en
una articulacin estable en el tiempo.
El algoritmo utilizado por el Servicio de Ortopedia se basa en un balance diseado para evitar dao
permanente en la articulacin de la cadera y maximizando las posibilidades de conseguir una adecuada
reduccin y cobertura concntrica articular.
REFERENCIAS
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