BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+:

Cuando nosotros en algn momento hablamos de balance, hasta ahora casi

nunca hablamos de un balance normal, por lo tanto cuando uno habla de
fisiopatologa se habla que el balance de agua es anormal y por lo tanto puede
haber una balance p1ositivo y uno negativo. La posibilidad de generar un balance
positivo son menos frecuentes que un balance negativo.
A. BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: INGRESO > EGRESO
Para que exista un balance positivo el egreso tiene que ser menor que el ingreso,
puede ser que ingresen muchos elemento o puede ser que no se esta eliminando
por la via normal agua y electrolitos.
a) CAUSAS: Aqu es importante que ustedes vean esto, nosotros usamos
mucho en el futuro esta nomenclatura van a existir condiciones: a) causas
b) mecanismos c) consecuencias y esta estructura se usa en todas las
patologas. Siempre se define en concepto y luego se dicen las causas, los
mecanismo y las consecuencias.
1. AUMENTA INGRESO:
INGESTA: H2O, NaCl y NaHCO3,
Puede haber un aumento en la ingesta de agua, cloruro de sodio y
bicarbonato, la ingesta de agua para producir un balance positivo de agua es medio
difcil porque habra que consumir 5 litros en media hora. Tomar 5 litros produce un
efecto sobre el rin que es mas lento que tomar cerveza y porque es mas rpido el
efecto diurtico de la cerveza? Una posibilidad es que el alcohol tiene un efecto
sobre la ADH y tambin la cerveza tiene glucosa y por lo tanto puede generar
diuresis osmtica por glucosa, por eso es que es tan eficiente y a medida que va
pasando el tiempo se elimina cierta cantidad y el efecto diurtico es rpido, en
cambio si uno se toma un vaso grande de agua el efecto diurtico va a demorar en
producirse.
Es ms fcil que se produzca un balance positivo de cloruro de sodio, las
papas fritas que tienen extra sal o el asado salado pueden producir este balance
positivoSe produce balance positivo de bicarbonato sobre todo en personas que
tienen a veces gastritis y entonces siempre viene acidez gstrica y una alternativa
para ellos para que solucionen su problema es la ingesta de bicarbonato de sodio en
reemplazo de sal de frutas porque es mucho mas barato y como no les pasa rpido
el problema puede que tomen mas de una dosis y luego terminen con una alcalosis
metablica por exceso de bicarbonato (alguien pregunta algo pero no se escucha y
el profe responde que tiene que ver con la secrecin biliar, que aumenta la
secrecin biliar)

FLUIDOTERAPIA:
Uno debe pensar que cuando se hace una fluidoterapia se hace pensando
que va a tener un efecto diurtico, y se hace para solucionar un problema, no para
crear un problema. Ahora como se va a crear un problema?, porque la gente que
va ha realizar la fluidoterapia, a pesar de que hubo gente que ocupo parte de su
tiempo en ensearle como se hace una fluidoterapia, no realizan bien los clculos,
entonces ellos hacen clculos y les da que a un paciente de 50 kilos tienen que
administrarle 80 litros de agua y ni siquiera les llama la atencin que tenga q
ponerle mas agua que el peso que tiene, es un resultado de una prueba.
Supongamos que no era tan extremo, supongamos que lo que calculo eran 8 litros
de agua, pero resulto que haba que ponerle sobre 3 o sea tiene 5 litros de agua en
exceso y eso puede generar un problema, puede ser que no sea tanto lo que
calculo, quizs saco que eran 5litros y ahora solo tiene 2 litros dems, entonces el
paciente al que le estn poniendo la fluido terapia como el proceso es lento, se
transforma en impaciente y modifica la velocidad de flujo y eso a la larga tambin
le va a producir a que genere balance positivo de agua y de electrolitos, entonces

en esos casos puede que se genere un problema, pero si es bien administrado no

tendra que haber problema con la fluidoterapia.
Posibilidades de administrar fluidos tenemos: sueros en diferentes
concentraciones y suero sin electrolitos y eso se considera agua libre si le
administramos glucosa 5% le estamos administrando solamente agua, si le
administramos glucosa y cloruro de sodio, significa que le administramos glucosa y
electrolitos y adems agua.
- SUERO ISOTONICO, igual concentracin que el plasma
- SUERO HIPERTONICO, mas osmolaridad que el plasma
- SUERO HIPOTONICO menos osmolaridad que el plama
- GLUCOSA 5%
- DEXTROSA 5%
AGUA LIBRE
2. DISMINUCIN EGRESO: esta es otra forma de hacer balance positivo de agua
"OLIGURIA"(poca orina): puede ser la posibilidad y esta asociada a alteracin renal
- ALTERACIN RENAL: entonces oliguria se puede producir por:

AUMENTO ADH: cuando existe un tumor en las clulas que secretan ADH
y estas celular comienzan a producir ADH en mayor cantidad, por lo tanto
este aumento va terminar por generar una mayor presin de agua y ese
paciente va a tener un balance positivo de agua y va a tener edema,
hipervolemia y le va a aumentar la presin arterial y va a desarrollar una
insuficiencia cardiaca y puede incluso llegar a atener un edema pulmonar.
Todos los tumores aumentan la produccin de hormona? Por ejemplos los
tumores que se producen en una glndula producen un aumento en la
produccin hormonal: si es un tumor generado en la misma glndula si, por
ejemplo en la tiroides se produce un tumor de clulas de la tiroides esas
clulas son mucho mas activas que las normales y van a producir mas
hormona, pero si en la tiroides se produce metstasis de un tumor que hay
en el hgado en la tiroides van a comenzar a crecer hepatocitos y los
hepatocitos no producen T3 y T4, por lo tanto, va a disminuir la produccin
de hormonas tiroideas. Generalmente cuando es un tumor primario donde se
produce tumor de las mismas clulas de la glndula se produce un aumento
hormona y cuando es secundario o por metstasis hay una disminucin.

AUMENTA ALDOSTERONA: - HIPERALDOSTERONISMO: el aumento de

aldosterona va a retener sodio y tambin va a haber un aumento de agua,
por lo tanto hiperaldosteronismo va a originar oliguria

SINDROME DE CUSHING esta asociado a aumento de cortisol y aumento

de aldosterona que va a generar un aumento de agua en el organismo.

IRA (insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crnica):

generar una oliguria, un paciente con IRA puede incluso llegar a tener
anuria.

- ALT. CARDIACA: Tambin produce oliguria, para que haya filtracin tiene que
haber flujo sanguneo hacia el rin, sino ste se afecta, se afecta la tasa de
filtracin glomerular por lo tanto se va a generar oliguria.

ICI, Insuficiencia cardiaca izquierda: disminuye el flujo sanguneo renal

SHOCK CARDIOGENICO: infarto, va a disminuir el flujo sanguneo renal y

produce oliguria.

ALT. HEPTICA: si existe este tipo de alteracin se va a producir:

EDEMA INTERSTICIAL: en un edema aumenta la reabsorcin de sodio. Que
es el edema intersticial? Acumulacin de agua en el intersticio porque se puede
producir edema? Si hay edema insterticial, significa que pudieron haber ocurrido
dos cosas:

La primera es que haya filtrado mas agua hacia el intersticio y la segunda es

que esa agua no se esta retirando y que hay alteracin en los linfaticos. Por que se
pudo haber filtrado mas?, De que depende la filtracin en el capilar? PRESION,
que presin? Hidrosttica capilar y si sta est aumentada el capilar va a filtrar. Y
que paso con la presin onctica? Este tiene que haber disminuido y la otra
posibilidad que nos queda es que aumente la permeabilidad.
Cual creen ustedes que de estas condiciones se da cuando hay alteracin
heptica? Cuando hay alteracin heptica diminuye la sntesis de albmina y con
ello se lleva a una disminucin de la presin onctica capilar y con ello hay mayor
tendencia a filtrar y si hay mas agua que pasa al espacio intersticial hay una
hipovolemia, porque el agua que antes estaba en el vaso ahora pasa al espacio
intersticial. Si hay hipovolemia disminuye el flujo sanguneo renal y si esto pasa se
estimula el sistema renina-Angiotensina aldosterona y la aldosterona como
reabsorbe sodio puede tambin reabsorber agua. Entonces aldosterona como se va
a estimular va a hacer que se reabsorba sodio y este aumento elevara la
osmolaridad y con eso se reabsorber agua.
Si la presin hidrosttica esta normal y la presin onctica esta baja, sale
agua del capilar debera disminuir la presin hidrosttica y cuando ambas queden
mas o menos equiparadas ya no debera haber mas filtracin, por lo tanto no
debera seguir habiendo edema, pero que va ha hacer el rin? como baja la
presin hidrosttica y la volemia, retiene sodio y va a retener agua y eso va a llevar
a que nuevamente la presin hidrosttica vuelva a su nivel normal. Si la presin
hidrosttica es mayor que la presin onctica va a seguir entrando agua y el edema
se va a mantener mientras no se solucione el problema de presin onctica.
Entonces un paciente con alteracin heptica siempre va a tener edema mientras
su presin hidrosttica se mantenga baja
b) MECANISMO: BALANCE POSITIVO

Cuales son los mecanismos que

de alguna manera nosotros debemos
considerar para explicar como se
distribuye el agua en estas condiciones.
Si nosotros suponemos por ejemplo,
que lo que ocurri fue que un individuo
VOL
VOL
enloqueci y tom mucho agua en un
H20
poco tiempo, sobrepas la capacidad de
excrecin renal y eso le genero un
balance positivo solo de agua o es un
OSM
OSM
paciente que tiene sndrome de
secrecin excesiva de ADH que tambin
retiene mucho agua por el rin, el
efecto va ha ser que va a aumentar la
volemia y como no retiene sodio, no hay un efecto sobre el sodio, va a comenzar a
diluir la cantidad de sodio que hay dentro del organismo, eso va a hacer que baje
la osmolaridad en el vascular, entonces el agua tiende a moverse en el hacia la
clula y aumenta el volumen dentro de la clula y obviamente disminuye la
osmolaridad hasta que prcticamente las osmolaridades se equiparan. El resultado
es que va ha haber edema celular y tambin va a haber edema intersticial porque
parte del agua se va a quedar en el trayecto hacia la clula. Como debera
responder el organismo en este caso? El organismo debera eliminar agua, producir
mucha orina y que este diluida, si es que el rin funciona bien debera poder
hacerlo sin ningn problema, es mas, esta es una de las pruebas que se les hace
cuando a una persona se le quiere evaluar la capacidad funcional del rin, se les
dice que tome una cierta cantidad de agua y despus se le mide para saber cuanto
pudo diluir la orina, obviamente una cantidad de agua mayor que la normal y esto
debera generar una dilucin de la orina. Ahora no se le va a exigir que se tome
toda al agua de un viaje se supone que se mide la concentracin en 24 horas por lo
tanto durante todo ese periodo de tiempo debiera ingerir el agua. No debera tener
ningn problema si aumenta el volumen aumenta la presin hidrosttica capilar
tambin el en glomrulo y si hay mas presin hidrosttica capilar glomerular,
debera filtrar mas. La osmolaridad esta baja por lo tanto no debera haber

H20

actividad de ADH y prcticamente todo el filtrado que llegue al tbulo colector

debera eliminarse, ese es el mecanismo para explicar porque se produce un
volumen alto de orina y diluida.
Tambin podra pasar exactamente lo mismo si uno a un paciente que esta
deshidratado y nosotros no sabemos que tipo de deshidratacin tiene, si le
administramos solamente agua, ahora si le administramos solamente agua y le
generamos edema celular la verdad es la que la situacin no va a ser tan simple y
puede llegar a ser bastante compleja porque cuando se produce edema intersticial
el agua se ubica bajo la superficie de la piel, en las extremidades
fundamentalmente, pues hay un efecto gravitacional sobre el agua, no es lo mismo
que se genera edema celular y ese edema se ubique en la cavidad craneana,
porque si el edema se ubica dentro de las clulas nerviosas, la verdad es que las
clulas van a ser mas grandes y van a ocupar mas espacio y el espacio dems que
van a ocupar se lo van a quitar a la irrigacin. Los vasos sanguneos que pasan por
el sistema nervioso central, se van a ver comprometidos, presionados por las
clulas y eso va a llevar a que a la larga se produzca un problema severo y
finalmente la muerte.
Si fuera solamente el balance de sodio,
sin ninguna duda que el efecto
inmediato seria un aumento en la
osmolaridad, es como lo que le deca
sobre el asado muy salado o las papas
fritas muy saladas, en ese caso hay un
OS
exceso de sodio, por lo tanto eso va a
OSM
H20
M
generar un aumento en la osmolaridad y
esto llevar a un movimiento de agua
entre la clula y el vascular, va a salir
VOL
agua de la clula y esta se va a
VOL
deshidratar. Si la clula tienen poco
volumen y tiene alta osmolaridad, eso
va a llevar a que este aumento de
osmolaridad genere estmulos como la sed y ADH. Ahora cuando el asado queda
bien salado y despus termina siendo bien regado uno puede asumir que lo que
esta haciendo es tratar de mantener el equilibrio y eso es cierto para la primera
cantidad que consume. Entonces es por sed la cantidad de agua que va a ingerir la
persona y finalmente la cantidad de agua que va a retener el rin. Normalmente
cuando hay asado, la sed no se regula con agua, aunque bastara con agua, pero se
usan otros lquidos para apagar la sed.

Na

Para terminar con este esquema, si se

produce balance positivo de sodio y
agua, y suponemos que tiene la misma
osmolaridad que el plasma, en ese
caso no hay un efecto sobre la clula,
sino que en el extracelular hay un
aumento de volumen, no reproduce
aumento de osmolaridad y si no hay
VOL H20
VOL
aumento de osmolaridad el agua tiende
a salir al espacio intersticial, pero no va
a ingresar a la clula. Es importante
OSM
OSM
que la nica posibilidad de que haya
intercambio de agua entre el
intracelular y el extracelular es que
exista diferencia de osmolaridad entre
ellos, si esto no se genera no va ha haber movimiento de agua.
Si el volumen aumento, yo tengo que asumir que por esa condicin hay
balance positivo de agua. Si aumenta el volumen yo asumo que hay balance
positivo de agua, pero la osmolaridad no se modifico. Ahora hay balance positivo
de sodio? Lo pregunto de otra manera hay mas sodio? Si, aument la cantidad de

H20 + Na

sodio. Ahora, puede que aumente la cantidad de sodio y la osmolaridad se

mantenga normal. Por ejemplo, si a un individuo yo le aplico cloruro de sodio en
concentracin isotnica, lo nico que voy a aumentar es el volumen, pero no va a
variar la osmolaridad, sin embargo si le administro un litro de solucin de cloruro de
sodio, le voy a estar administrando 1 litro de agua y 9 gr. de cloruro de sodio, por lo
tanto ese individuo no modifico su osmolaridad tienen 9 gr. mas de cloruro de sodio
de lo normal, entonces tiene balance positivo de agua y de sodio.
Entonces hay que poder diferenciar lo que es balance y osmolaridad. Balance
se refiere a cantidad y osmolaridad es la concentracin que tiene con respecto al
volumen de agua.
Continuacin:

Es importante tener en claro lo que significa el concepto de balance positivo, siendo este
cuando al paciente se le administrar mas agua que electrolitos, pudiendo administrar
agua o suero hipotnico para lograr esta situacin. Esto causara que el paciente
produzca edema intersticial o edema celular.
En el caso de que yo administre suero hipertnico, lo que va a ocurrir es que va a haber
desecacin celular y por lo tanto va a aumentar el volumen extravascular y va a
disminuir el volumen del intracelular lo que provoca un grave problema.
Si yo ahora administro suero isotnico, en donde la ganancia es agua y sodio, lo que va
a suceder es que solo habr una variacin del extracelular no afectando el volumen
intracelular, pero aun as se provocara el edema intersticial ya que el agua circulara por
los intersticios.
Las causas de este balance positivo como ya se dijo es por administracin de sueros
tanto hipo, iso como hipertnico y la administracin de sodio hipertnico.
La fluidoterapia es la administracin de fluidos el cual se distribuir segn las
caractersticas que tiene este fluido, por ejemplo si yo administro agua (pura) esta se va
a distribuir 2/3 dentro de la clula y 1/3 fuera de esta, por lo que se mantiene la
distribucin normal. Si le administramos agua y electrolitos en condicin isotnica va a
ocurrir algo especial, el agua solo va a influir sobre el extracelular y no va a generara
efectos sobre en intracelular.
Explica esta imagen: aqu se ve
como esos cuatro litros se
distribuyen, 1 litro al plasma y 3
litros al lquido intersticial.
Quedando toda el agua fuera de
la clula. Siempre se va a
distribuir 75% en el intersticio y
el resto en el vascular. Ojo que
cuando es pura agua es 1/3 fuera
de la clula y el resto dentro de la
clula. Por lo tanto si yo
administro pura agua voy a
aumentar el extracelular pero ms
voy a aumentar el intracelular.
(Eso es obvio es cosa de saber
fracciones no mas).
Una ves que se producen las
modificaciones en el volumen
extracelular, esto influir en el
volumen sanguneo circulante,
eso aumenta la presin sangunea
lo que inhibir los barorreceptores los que NO estimulan al sistema nervioso simptico
(a trabes del centro vasomotor) por lo que no se estimulara la generacin de renina, por

lo que no acta la angiotensina y con esto se elimina la accin de la aldosterona por lo

que no va a haber reabsorcin de sodio y por lo tanto tampoco de agua. Como se
disminuye la accin simptica, esto hace que se aumente el flujo sanguneo renal,
aumenta la tasa de filtracin glomerular, eso genera que disminuya la fraccin de
filtracin y eso produce que disminuya la cantidad de sodio y agua que es reabsorbida a
nivel proximal. Todo esto provocara que disminuyan los niveles de sodio y agua
producto del aumento de estos en la excrecin, volviendo as a los volmenes y
concentraciones normales. Esto da cuenta de la facilidad del organismo de poder
eliminar los excesos de agua o sodio y agua.
Ahora hay drama cuando administramos mas solutos que agua (hipertnica), aqu
suceder que aunque al organismo le sobre agua este va a tender a retener agua y
generar edema. Siempre ser ms complicado para el organismo regular un balance
positivo de sodio que un balance positivo de agua o agua y sodio.
Aqu Don Omauro pregunta algo que no se escucha y la respuesta es: es debido a que no
se modifica la osmolaridad. El agua solo se mover entre compartimientos que posean
diferencias de osmolaridad si ellas no se modifican el agua se queda donde esta,
volviendo a lo mismo que si yo administro agua y sodio en condicin isotnico lo nico
que voy a aumentar es el volumen y la osmolaridad se mantiene igual. Sigue
preguntando no se escucha bien (maldito pabelln docente) y explica algo con una wea
de balde
Cuando uno habla de balance positivo de agua, el efecto mas importante es que se
disminuir la osmolaridad y esto genera como consecuencia que los osmoreceptores
hipotalamicos se vean inhibidos por
lo que no se estimula la produccin
de ADH (vasopresina) y tampoco
el estimulo de la sed. Al no haber
ADH el tbulo colector no
reabsorbe agua lo que aumenta el
volumen de orina. Esto tambin es
producto de que si aumenta el
volumen plasmtico aumenta el
flujo plasmtico renal, lo que hace
que se filtre mas y adems que no
se reabsorbe en el tbulo colector,
es por eso que son dos factores (los
antes mencionados) que explican de
porque presenta poliuria (musho
pipi jajaja) esto permite controlar el
exceso de agua. Esto tambin puede
ser controlado por la menor ingesta
de agua porque no hay sed. Cuando
existe hipervolemia se activa la
aldosterona, porque? Porque as se
aumenta la osmolaridad y con esto
se corrige la osmolaridad y agua. Pero en este caso como la situacin esta gatillada por
hipervolemia que cursa con aumento de la presin sangunea, aumento del flujo
sanguneo renal y la presin de perfusin renal tambin es alta, por lo que no se activa el
aparato yuxtaglormerular por lo que no hay renina, no se produce angiotensina y no se
produce aldosterona, al no activarse la aldosterona la osmolaridad continua siendo baja
(en relacin a lo normal) y esto causa que se siga eliminando agua por la orina hasta que
el paciente logre regular la osmolaridad.

No me gusto como quedo eso, pero es lo que dijo el profe yo lo entend as: al existir
mucha agua se disminuye la osmolaridad por lo que se debera activar la aldosterona,
pero esto no sucede ya que aumenta la presin sangunea lo cual inactiva al eje reninaangiotensina-aldosterona no activndose esta ultima. Chan!
Consecuencias del balance positivo de agua.
c)

CONSECUENCIAS:
LEC: - HIPERVOLEMIA: - HIPERTENSIN ARTERIAL, ICI
- AUMENTO PHc
- EDEMA INTERSTICIAL,
- E.A.P
- NATREMIA: - NORMAL

ICI: Insuficiencia cardiaca

Izquierda
PHc: presin hidrosttica
capilar
EAP:
edema
agudo
pulmonar

- DISMINUIDA: EDEMA CELULAR

HEMATOCRITO NORMAL
- AUMENTADA: DESHIDRATACIN CELULAR
HEMATOCRITO DISMINUIDO
* AUMENTO OSM OSMO-RECEPTORES HIPOTALMICOS.
SED Y ADH
AUMENTO VOL LEC
* DESHIDRATACIN CLULAR: CEREBRO MUERTE

Una de las consecuencias mas importantes de este balance va ser la hipervolemia, el

problema de esto es que la cantidad de agua que se esta reteniendo es muy alta que
puede ser muy difcil de eliminar, uno de los problemas que esto trae es la hipertensin
arterial, aumentando as el retorno venoso, aumenta el volumen de perfusion y
finalmente va a aumentar el gasto cardiaco, al suceder esto aumenta mas la hipertensin
arterial. El hecho de tener la condicin de hipertensin arterial puede provocar que se
produzca ICI.
Dato freak: si hay hipertensin pulmonar arterial se genera IC derecha. Ahora la
explicacin de porque la Hipertensin arterial produce ICI: Isha constesta crackmente
porque al haber un mayor volumen de sangre el corazn tiene que trabajar ms, luego
si esto sucede por mucho tiempo el corazn se hipertrofia hacia adentro (as dijo el
profe), este corazn hipertrofico no puede soportar taquicardias. Este corazn en
funcionamiento basal funciona relativamente bien, pero en ejercicio no es capaz de
trabajar bien por lo que va a desarrollar una insuficiencia por un problema de
irrigacin.
El aumento de la PHc ya esta hablado dice el profe, y lo que genera es edema intersticial
si es que aumenta en los capilares perifricos, y si es que sucede en los capilares
pulmonares va a generar EAP el cual es un cuadro bastante grave asociado a la
hipertensin y a la ICI. Siempre que un paciente tiene hipertensin arterial e ICI tiene
un alto riesgo de tener EAP, incluso normalmente los pacientes con ICI mueren por
EAP.
Otro factor que se va a modificar es la concertacin de Sodio a nivel sanguneo
(Natremia) la cual puede ser normal cuando el balance positivo de agua y electrolito y
cuerpos cetonicos????.
Puede ser disminuida cuando el balance de agua sea ms que de electrolito y puede ser
aumentada cuando la cantidad de sodio que ingresa es mayor que la cantidad de agua.

Si disminuye la osmolaridad, va a causar el ingreso de agua hacia la clula, por lo tanto

siempre que halla balance positivo de agua va a haber edema celular adems del edema
intersticial.
El hematocrito, el cual permite ver si existen alteraciones a nivel de la condicin de la
clula se mantiene normal. Esto porque si bien aument el volumen plasmtico tambin
se aumenta el volumen de las clulas del plasma por lo que el hematocrito es normal. Si
aumenta la natremia se va a producir deshidratacin celular porque aumenta la
osmolaridad extracelular por lo que esto le saca agua a la clula. Por lo tanto ahora
sucede todo lo contrario, tengo mas agua en el plasma y mas encima clulas mas
pequeas disminuyendo drsticamente el hematocrito.
El aumento de osmolaridad cuando se genere va estimular a los osmoreceptores
hipotalamico lo que provoca una produccin de ADH, lo que conlleva a un aumento del
liquido extracelular porque cuando se ingresa agua (por ingesta) y se retiene agua el
efecto inmediato es sobre el volumen extracelular independientemente que despus este
se redistribuya en los compartimientos celulares, lo que importa es que es un efecto
INMEDIATO.
La deshidratacin celular y el edema celular siempre van a producir muerte. En el caso
de la desecacin celular se diferencia en la evolucin del cuadro porque los pacientes
con deshidratacin de clulas nerviosas vana generar una respuesta como de excitacin,
el paciente esta sumamente irritable, los reflejos agudizados al mximo, calambres,
contracciones fuertes, incluso las convulsiones debido al efecto exitatorio que puede
generar este estado. Luego de esta fase el paciente entra en un estado se sopor como de
adormecimiento, luego entra como en sueo y posterior a eso entra en coma y despus
la muerte,
En cambio en un paciente que tiene edema celular no tiene generalmente una fase de
excitacin previa, sino que a medida que va generando este edema celular comienza a
tener sueo, entra en coma y con ello se pude producir la muerte.
En todos los casos que vimos se observa movimiento de agua sea desde vascular a
celular o viceversa, esto conlleva siempre que esta pase por el intersticio, por lo que
siempre que halla balance positivo de agua, electrolito o agua y electrolito se producir
edema celular.
Las causas posibles de que se den estas situaciones son por mayor filtracin o menor
velocidad de remocin, tambin se pueden dar ambas juntas.
Ahora
porque
se
aumenta la PHc? Por
EDEMA INTERSTICIAL: AUMENTO DEL LIQUIDO INTERSTICIAL
aumento de la volemia,
POR FILTRACION MAYOR A VELOCIDAD DE REMOCION
CAUSAS:
cuando
hay
ICD,
a) AUMENTO DE LA PHc
Insuficiencia
renal
crnica
o
aguda
b) DISMINUCIN DE LA POc
tambin aumentaran la
c) AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
volemia y con esto la
d) DISMINUCIN DEL DRENAJE LINFTICO
PHc. En el caso de las
IRC y IRA hay
hipervolemia porque se
produce oliguria (poca
orina, menos de 500ml en 24 horas), el no eliminar agua por la orina aumenta la
retencin de esta, esto significa que aumentara el volumen sanguneo, lo que causa que
se aumenta la presin arterial y con esto la PHc. Ahora la ICD porque causa el edema
intersticial?.... esto sucede porque el ventrculo derecho no funciona bien por lo que la
sangre se acumula en este, si se acumula en este la aurcula derecha no puede darle
sangre por lo que se acumula en este tambin, como se acumula sangre en la aurcula las
venas cavas no puede entregarle sangre a la aurcula entonces se retiene en ellas lo que

causa un aumento en la presin venosa. Ahora que tiene que ver esto???, lo que pasa es
que la presin arterial es mucho mayor a la presin venosa, incluso la presin capilar es
mayor que la de las venulas, entonces si aumenta la presin en las venas aumentara en
las venulas por lo que la sangre no puede fluir con facilidad quedndose en el capilar, si
se retiene en el capilar aumenta la presin en este y con ello la filtracin hacia el
intersticio causando el edema intersticial. Adems si el paciente tiene ICD, va a
presentar cianosis, esto en una coloracin azul de la piel, esto sucede porque como el
flujo capilar es lento el oxigeno de los glbulos rojos es removido completamente por lo
que aumenta la cantidad de hemoglobina reducida. Que quede claro esto se produce
porque aumenta la cantidad de hemoglobina NO oxigenada. Al presentarse edema
intersticial y cianosis uno puede diagnosticar fehacientemente la condicin de ICD sin
importar que cause la patologa en el ventrculo.
La disminucin de la presin oncotica tiene que ver con dos elementos, uno es la poca
ingesta de protenas, sea la dieta es baja en protenas, y lo otro es la poca o mal
absorcin de estas, por un problema en el pncreas el cual no esta funcionando bien, por
lo que las proteasas pancreticas no estarn degradando las protenas a aminocidos por
lo que no hay absorcin de estos. Recordemos ahora que la nica forma de absorcin de
las protenas a la circulacin es en forma de aminocido, pero el enterocito puede
tambin absorber dipptido, los que son degradados en este a aminocidos y solo ah
pueden pasar a la circulacin sangunea.
Otra causa de la mala absorcin es la disminucin de la sntesis heptica, esto puede
provocarse por cirrosis, cncer heptico, hepatitis aguda y severa. Otra es la proteinuria
(eliminacin de protenas en la orina), normalmente no hay protenas en la orina debido
a que no se filtra debido a su carga y tamao.
La nefrosis es una patologa a nivel renal que da la posibilidad de que se filtren
protenas. Al producirse nefrosis tambin existir edema intersticial. Alguien habla de
sangre en la orina a lo que el profe corrige que generalmente no sucede en el sndrome
nefrotico, pero si en el nefrtico en la cual hay un alteracin de la permeabilidad de los
capilares glomerulares lo que permite la filtracin de glbulos rojos.
Aumento de la permeabilidad capilar, puede ser por reaccin anafilctica (alergia)
debido a la liberacin de histamina (mediador de la inflamacin). Este tipo de edema
intersticial es bien especial porque es local y en algunas zonas particulares como lo
labios, en la zona orbital y en lbulo de la oreja. Esto puede agravarse a tal punto que
puede causar hipotensin y shock anafilctico en el paciente y con ello la muerte.
CONSECUENCIAS DE EDEMA INSTERTICIAL POR POC
AUMENTA LA FILTRACIN EN CAPILAR

DISMINUYE H2O VASCULAR:

HIPOVOLEMIA

DISM. FSR

RENINA ANGOTENSINA ALDOSTERONA

RETENCIN DE Na+ y H2O

AUMENTA VOLEMIA

B. BALANCE NEGATIVO DE H2O y Na+ INGRESO < EGRESO

AUMENTA FILTRACIN

a) CAUSAS:
EDEMA
1. DISMINUCIN INGRESO: DISMINUYE INGESTA
ALT. EN INGESTA:

AUSENCIA DE SED,
COMA,
PARLISIS,
OBSTRUCCIN ESOFGICA
DOLOR,
OBSTRUCCIN INTESTINAL

FSR:
renal

Flujo

sanguneo

Aqu la solucin es simple,

aumentar
la
presin
oncotica
a
niveles
normales.

Este es mas importante y mas frecuente que el balance positivo que el balance positivo
de sodio y agua.
Las causas del balance negativo de agua y sodio son las que se nombran en la Diapo.
Una de las causas que ah no dice es que la falta de alimento tambin lo produce, sea
uno quiere comer pero no hay nada que comer, as que hay que decirle a la yomi que te
prepare algo o pescar 450 pesos y virarse pal NN y comerse un buen completito. Ahora
otra de las causas no mencionadas, son que la persona no quiera comer, como por
ejemplo anorexia en donde tampoco tendr sed. Otra forma seria que el paciente esta
inconciente por lo que hay que administrarle por otra va los nutrientes y agua. La
obstruccin esofgica impedira el ingreso de agua y alimento, un ejemplo seria el
cncer que haga metstasis a nivel esofgico lo que impedira el ingreso de alimento.
Dolor en la cavidad bucal, esfago, faringe etc todo lo que este relacionado en la
deglucin, va a disminuir el ingreso de alimento. En el caso de la obstruccin intestinal
lo que sucede es que el alimento se acumula en ese lugar lo que provoca que este
distienda a tal nivel que produce dolor, por lo que la persona asocia ese dolor al
alimento, por lo que deja de ingerirlo (a la vez que tampoco ingiere agua) ya que si
sigue consumiendo va a causar que se distienda mas el intestino y con ello mas dolor.
Otra causa de que produzca el balance negativo es el aumento en el egreso, aqu lo que
sucede es que existe una condicin que genera una perdida considerable de agua, como
por ejemplo a travs del pulmn (dice que ya se hablo en clases anteriores de la
hiperventilacin), tambin puede ser por mucha evaporacin debido a quemaduras, en
heridas tambin sucede perdida de agua, pero hay que tener en cuenta que estas heridas
o quemaduras deben ser extensas para que la perdida se a considerable. Una causa que
puede ser bien grave es la sudoracin profusa por ejercicio o fiebre. En la parte
digestiva puede ser por diarrea, vmitos, fstula gstrica, obstruccin intestinal,
sobrecarga son algunas formas de causar el balance negativo en todas ellas se va perder
tanto agua como electrolitos.
En el rin, por poliuria tanto en IRC como IRA, por diurticos, por
hipoaldestoronismo ya que se retiene poco sodio, disminucin de ADH, diabetes
inspida, diuresis osmtica (dice que ya se explico como la glucosa y la urea producan
poliuria).
Mecanismo: Balancve negativo
Si por alguna razn se pierde
mas agua que electrolitos,
H2O
por ejemplo cuando hay
VOL
diabetes inspida, eso va a
OSM
Na
OSM H2O
hacer que disminuya la
VOL
volemia y va a aumentar la
OSM
OSM
OSM
H2O
osmolaridad dentro del
VOL
VOL
vascular, esta condicin va a
permitir que el agua se
H2O + Na
pueda mover desde la clula
VOL
hacia el vascular lo que tiene
VOL
como resultado es que la
OSM
OSM
osmolaridad
aumentara
dentro de la clula, su
volumen sea menor, se
deshidrata la clula, lo que
produce este movimiento de agua es que posteriormente la osmolaridad vascular va a
disminuir a su nivel normal. Si la perdida inicial de agua fue moderada, el movimiento
de agua desde la clula hacia el vascular podra contrarrestar esta situacin volvindolo
b) MECANISMO: BALANCE NEGATIVO

a lo normal pero si la prdida fue mucha, el movimiento de agua de la clula hacia el

vascular difcilmente va a poder normalizar esta situacin. Ahora explica que la
osmolaridad primero aumenta por sobre lo normal, pero luego disminuye a un nivel
normal (si se contrarresto por el movimiento de agua celular), no es que este
movimiento de agua baje por sobre lo normal la osmolaridad. En este caso habra que
tratar al paciente con suero hipotnico o sino isotnico, pero por nada del mundo
hipertnico porque sino se deshidratara mucho a la clula. Ahora cuando uno no sabe la
condicin del paciente y hay que administrar suero, la mejor opcin ser la de
administrar suero isotnico, siempre ante la duda suero isotnico.
Ahora si hay balance negativo de sodio, por ejemplo en el sndrome de Addison, en
donde la aldosterona no funciona y se pierde una cantidad considerable de sodio, en este
caso el efecto inicial ser disminuir la osmolaridad y como ingresa agua a la clula,
tambin va a disminuir el volumen del extracelular, en la clula entonces vamos a tener
mas volumen pero adems vamos a tener una disminucin de la osmolaridad, y se
provocara edema celular (esto se parece al balance positivo de agua, la diferencia radica
en que en este caso disminuye el volumen en el otro caso aumentaba el volumen.
Si se pierde agua y electrolito en la misma proporcin el efecto solo se va a generar
sobre el vascular, sin aumentar la osmolaridad por lo que no van a haber efector
celulares.
Si se pierde agua y electrolitos en la misma proporcin, el efecto solo se va a generar en
el vascular?? (yo dira que el profe se equivoco y es volumen) no en la osmolaridad, por
lo tanto tampoco va haber efecto sobre la clula
Qu fluido debera administrase aqu? En orden segn imagen de arriba (de balance
negativo)
Isotnico.
Aqu uno podra usar isotnico o hipertnico.
Solo aqu hipertnico.
Haber cual es la respuesta del organismo si la osmolaridad sigue siendo alta y el
volumen sigue siendo bajo? Cul debera ser la respuesta de organismo en le primer
caso? Retener agua por la ADH. La ADH se estimula por la osmolaridad alta y deberia
tener sed. Acta aldosterona? Cuando acta aldosterona? En todas acta la
aldosterona, ya que esta acta cuando el volumen esta bajo. En el segundo caso tiene
poco sodio, mas concentrado, pero poco, por lo tanto si aldosterona retiene Na va a
permitir retener mas agua. En todos los casos va actuar aldosterona. Y el tercero va
haber se y actuar en particular ADH y mas rpido que en los dems casos, ya que la
osmolaridad era normal y basta con una pequea alza de sodio para que actu ADH. En
el segundo caso la ADH no actuara tan rpido, ya que primero se regulara la
osmolaridad hasta un
nivel normal y recin ah
va actuar ADH.
El balance negativo de
agua.
Generalmente
produce
aumento de osmolaridad
como consecuencia de
hipovolemia y se va
generar una condicin que
ya vimos en el cuadro
anterior con la diferencia
que se va a estimular

ADH, se va a estimular sed, va a producir actividad de aldosterona y se va a tender a

retener agua y sodio.
Como consecuencia se va
generar hipovolemia, que
LEC: HIPOVOLEMIA HIPOTENSIN
genera hipotensin. Hay

ESTIMULO OSMO-RECEPTORES
estimulo para barroreceptores,

eso es para estimular el

ESTIMULO SNS

sistema nervioso simptico, a

TAQUICARDIA

VASOCONSTRICCIN PERIFRICA
travs del centro vasomotor
por
barroreceptores
en
HIPOVOLEMIA FSR RENINA ANGIOTENSINA

cuerpos carotidos y arco

ALDOSTERONA
aortico. El sistema nervioso
simptico
generando
taquicardia y tambin genera
en el corazn?????..(fisiologia caridovascular??? Alguien lo sabe?? explicacin de
que otra cosa generaba el SNS en el corazn, ya que todos pasamos fisio, pero nadie
sabia cricri). El profe continua su clase asi:
c) CONSECUENCIAS

En el corazn el sistema nervioso simptico va actuar sobre el ndulo sinusal y sobre

todo en el sistema excit conductor es tambin capas sobre la fibra, por lo tanto aumenta
la fuerza de contraccin. Siempre que actu el sistema nervioso simptico va aumentar
la fuera cardiaca y la frecuencia de contraccin, adems genera un efecto sobre la
circulacin perifrica y eso produce vasoconstriccin perifrica. Esta es una respuesta
rpida y una respuesta nerviosa frente a la baja de presin arterial producida por una
hipovolemia, pero tambin la hipovolemia va activar una respuesta hormonal que va
hacer generada a travs de receptores perifricos a nivel de rin, que son las clulas
yuxtaglomerulares, estas son capaces de captar la variacin de presin arterial, a travs
del rion se va a estimular el sistema de renina-angiotensina y se va a producir
aldosterona. La aldosterona va retener sodio y una vez que se modifique la osmolaridad
se podra estimular ADH y se podra estimular sed, por lo tanto va a generar otra
actividad hormonal he incluso va a generar un efecto conductual la sed, por lo que el
individuo debera ingerir agua.
Cuando uno habla de balance negativo de agua y de electrolititos, generalmente lo que
estaba apuntando es al tema de deshidratacin. Cuando uno habla de deshidratacin el
concepto es perdida de agua, pero tambin es cierto que cuando pierde agua en el
organismo casi siempre se pierde con electrolitos. Por lo tanto para nosotros
deshidratacin va hacer balance negativo de agua y de electrolitos.
Una cosa que no es aceptable es que; por ejemplo cuando uno hace una prueba y
pregunta como esta el volumen de agua en una deshidratacin? y sobre todo por el
volumen de agua extracelular. Y el estudiante dice que lo tiene aumentado, eso
prcticamente invalida todo el resto que puede haber tenido bueno. Un paciente que
tiene deshidratacin siempre es un paciente que tiene el volumen de agua extracelular
disminuido, porque tiene balance negativo de agua, por lo tanto es imposible que tenga
el volumen del extracelular aumentado. De la misma manera un individuo que tiene el
balance de agua positivo siempre va a tener el volumen extracelular aumentado. Por lo
tanto siempre va haber volumen disminuido en las deshidrataciones.
Otro elemento que es importante cuando nosotros hablamos de balance de agua lo
relacionamos a cantidad, lo mismo cuando hablamos de volumen de agua lo estamos
asociando a cantidad de agua, pero cuando nosotros hablamos de electrolitos no

hablamos del concepto de cantidad, sino de osmolaridad. En todos los casos de

deshidratacin que veamos la cantidad de electrolitos va estar disminuida, porque perdi
agua ms que electrolitos o menos electrolitos que agua o en la misma proporcin, pero
siempre se habla de que se perdi electrolitos, por lo que el balance de electrolitos es
negativo.
CLASIFICACION DE LAS DESHIDRATACIONES:
DESH. ISOTNICA: DIARREA, VOMITO, OBSTRUCCIN
H2O + Na
VOL
OSM
OSM

VOL

B. DESH. HIPERTNICA: SUDORACIN, DIABETES INSPIDA

H2O > Na
VOL

OSM

OSM
VOL
OSM

A pesar de que la
osmoralidad puede estar
normal en este caso, o
aumentada en este otro o
disminuida como en otros
casos.
Nosotros vamos ha hablar
de deshidratacin isotnica
cuando el paciente genere
la deshidratacin, tiene una
osmolaridad en el plasma
que es la normal, sea tiene
la misma concentracin de
sodio que antes que se
generara el proceso de

deshidratacin.
Qu condicione producen la deshidratacin isotnica?
Es muy caracterstico que las perdidas por el sistema digestivo sean isotnicas, sea si
se pierde liquido o contenido gstrico por vomito es un deshidratacin isotnico, si se
pierde por diarrea es isotnica o si hay obstruccin intestinal y secrecin de agua hacia
el intestino tambin se va a generar una deshidratacin isotnica.
Con respecto a la diarrea, no todas las diarreas producen deshidratacin isotnica,
nosotros vamos a ver despus que hay 3 tipos de diarrea. Diarrea secretora y diarrea
motora (generalmente por stress) esas son las que caben en el contexto de producir
deshidratacin isotnica.
La diarrea provocada por el uso de laxantes o el abuso de estos como tambin en nios
en cambio de alimentacin de lactante esa diarrea no se produce una perdida isotnica
sino que hipertnica, porque produce una salida de gran cantidad de agua hacia el
intestino el individuo se empieza a trasforma en hipertnico, por lo tanto su
deshidratacin ser hipertnica.
Nosotros ya hemos visto que si pierde agua y sodio el efecto solo se va a manifestar en
el volumen y no se debera manifestar en el osmolaridad, la osmolaridad sigue siendo
exactamente la misma, sea si tenia 142 mili equivalentes por litro de sodio va a seguir
teniendo 142 mili equivalentes por litro de sodio. La pregunta es perdi sodio? Claro
que perdi sodio, nosotros estamos representando hay que perdi. Por lo tanto cuando le
administremos fluido este debe tener agua y sodio. No es que aya solo perdido agua, si
le hacemos al paciente un anlisis clnico se ve a lo mejor un paciente que tiene los ojos
hundido, la mucosa seca, pliegues en la piel prcticamente nunca desaparece el pliegue,
llenado capilar, que se apreta la ua queda blanca por un periodo de tiempo bastante
prolongado. Una serie de pruebas para ver que esta deshidratado, tomamos un anlisis
de laboratorio y decimos fjate que el paciente esta deshidratado, pero la cantidad de
sodio es normal por lo tanto administrmosle agua solamente. Si le administramos
agua solamente esa osmolaridad que estaba normal se va comenzar a diluir y el efecto
que va a provocar es que entra agua hacia la clula y si entra mucho agua a la clula
finalmente se va producir edema celular y si ingresa mucho agua a la clula y es una
clula del sistema nervioso central el paciente podra entrar finalmente en coma. Si esto
llegara a ocurrir en un nio o bebe podra ocurrir una situacin bastante critica.

En este caso como ya lo habamos mencionado, inicialmente no hay ADH a no ser que
la deshidratacin fuera muy severa, solamente vario el volumen por lo tanto debera
responder aldosterona. Una vez que aldosterona aumenta la osmolaridad se va producir
estimulo para ADH y sed. Entonces se va retener sodio con la aldosterona y se va ha
retener agua con la ADH y se va a ingresar agua por sed y eso generalmente se va a
mantener la condicin de equilibrio, es como si le estuviramos administrando suero
salino desde el exterior, pero el organismo lo puede hacer en base a los repuestos.
La deshidratacin hipertnica, quizs desde el punto de vista del organismo
aparentemente es fcil de compensar por el organismo, porque tiene todas las
posibilidades hormonales. Causas de deshidratacin hipertnica pueden ser sudoracin,
suponiendo que esta tiene que ser muy abundante para que llegue a generar una
deshidratacin hipertnica, diabetes inspida tambin puede generar deshidratacin
hipertnica, se pierde ms agua que sodio, por lo tanto el volumen disminuye, pero
como la prdida de agua es superior a la cantidad de sodio se comienza a concentrar el
poco sodio que va quedando y eso va hacer que se extraiga agua desde la clula,
generando aumento de osmolaridad y disminuye el volumen celular, provocando
deshidratacin celular.
En este caso como esta disminuida la volemia, se estimula aldosterona, como esta
aumentada la osmolaridad se va a estimula ADH y sed. Por lo tanto un paciente que
tenga deshidratacin hipertnica va a ser notoria la conducta que va a tener va a tener
gran avidez por tomar agua. Esto es notorio cuando una persona hace mucho ejercicio y
tiene mucha transpiracin,
porque adems haba
mucho calor ambiental,
como tiene gran avidez
por tomar agua, o sea
mucha sed y uno lo
observa tomar mucha
agua mas de lo normal
podra decir que tiene la
osmolaridad aumentada y
por eso que esta tomando
mas agua.
En este caso uno podra
solucionar el problema en
base administrar suero
isotnico o hipotnico,
porque el suero hipotnico
tiene gran cantidad de
agua va a tener menos
electrolitos, pero va a
generar el efecto hacia la
condicin normal y el
suero isotnico aumenta la
volemia y la osmolaridad disminuye.
Un ejemplo, tenemos algo que de alguna manera lo preparamos si por algn accidente
se nos cae sal dentro, si nosotros le adicionamos mas consom a esa taza con toda
seguridad le vamos a disminuir un poco el efecto de sal, porque le estamos
administrando un elemento que tiene menos sal. Si decimos esta aumentada la
osmolaridad en un paciente hipertnico perfectamente puede ser 170 mili equivalentes
de sodio por litro en el plasma, si yo le administro suero salino que viene a 150 en el

fondo estoy administrando una cierta cantidad que comparativamente con los 170 mili
equivalentes tiene una concertacin mas baja, por lo tanto comienza a diluir. Se van a
llegar a igualar si le administro el volumen suficiente hasta que la concertacin se
equipare. Con el suero hipotnico despus de haber tenido clula deshidrata puedo tener
una clula con edema, porque no se cuanto tengo que administrarle, pero si el
administro suero isotnico nunca voy a pasar para el otro lado.
La deshidratacin hipertnica por sudoracin es uno de los temas que pueden generar la
perdida de agua mayor que electrolitos, genera un aumento de osmolaridad hay
hipovolemia y si hay un aumento de osmolaridad se estimula el sistema ADH y sed y si
hay hipovolemia se va a estimular aldosterona.
La deshidratacin
mas complicada
ADDISON, SUDORACIN + INGESTA DE H2O
es la hipotonica,
Na > H2O
porque
ocurre
OSM
que se pierde mas
OSM
sodio que agua lo
VOL
VOL
que nos lleva a
tener la condicin
CONSECUENCIAS: LEC: DISM. OSM.
en
que
el
DISM. VOL: HIPOVOLEMIA
volumen
esta
LIC : DISM. OSM
bajo
y
AUM. VOL: EDEMA CELULAR
osmolaridad
tambien.
Su
causa puede ser
el sndrome de
Adisson en que aldosterona no acta y se pierde una cantidad considerable de sodio,
puede ser sudoracin mas una ingesta excesiva de agua, que tambin puede generar
deshidratacin hipotnica y con mucha frecuenta la diarrea que presenta el lactante es
hipertnica inicialmente, el lactante tiene mucha sed la mama asume que tiene diarrea y
por lo tanto pierde mucho agua le prepara aguita de arroz con azcar y canela (para el
sabor), pero se le olvida que no tiene sodio por lo tanto el nio va a tomar el agua con
gran avidez, esa agua no toda la puede retener y tambin va a empezar a diluir los
electrolitos que haban y en esos casos es fcil llevar a una condicin de deshidratacin
hipotnica. Por qu va hacer complicada? Porque cuando es hipertnica el nio tena
gran avidez por tomar agua si en ese momento la mama le hubiera dado esta agita de
arroz, que tiene glucosa, (azcar porque lleva algo ms que hidrato de carbono) canela
para el sabor le hubiese colocado sodio seria perfecto. Si en ese momento hubiera
optado por darle solucin de sales hidratantes se hubiese acabado el problema, porque
lo que el nio necesita era agua y electrolitos, si le das solamente agua llegas a esta
condicin. El problema despus va hacer que cuando entra en esta solucin hipotnica
el nio no quiere tomar agua. Por qu no quiere tomar agua? Porque no tiene sed y el
lactante responde a reflejos no es que uno lo vaya a convencer de que si se toma el
aguita le va hacer bien, noooo el no va hacer caso. Cuando tena el reflejo de sed
debera haberse aprovechado, luego ya es imposible darle de beber agua y lo que mejor
que debe hacer es ir a una clnica y administracin de fluido va endovenosa.
Si la osmolaridad esta baja y adems no va a tener sed, en la diuresis va tener poliuria.
Lo que significara que al no tener sed, no quiere ingresar agua y adems el rin como
no tiene efecto de ADH el agua que filtra, que es menor que lo normal y llega al tubulo
colector lo elimina, porque no hay actividad de ADH.
Un paciente que tiene diabetes inspida sino tiene actividad de ADH, puede eliminar 18
a 20 litros por va de orina, eso significa que prcticamente el 10 % del volumen
filtrado llega a tubulo colector. Si consideramos que son 180, 18 litros son el 10 % si no
hay actividad de ADH podemos eliminar 18 litros al da.
C.

DESH. HIPOTONICA:

Si nosotros pensamos que el paciente esta deshidratado, bastante deshidratado y

asumimos que le flujo renal se reduce a la mitad y por lo tanto la taza de filtracin se
reduce tambin a la mitad. (solo
ejemplo terico, porque en la realidad
RESPUESTA DEL ORGANISMO: DESH. HIPOTONICA
no es as)..significara que filtro 90
1 DIURESIS: POR DISM. OSM y EDEMA CELULAR
litros, si filtro 90 eso significara que
llegara 9 litros todava al tubulo
2 OLIGURIA: DISM. VOLEMIA

colector sin actividad de ADH. Si

DISM. FSR

RENINA
filtra 45 litros, porque disminuyo

ANGIOTENSINA: - ALDOSTERONA: Na+ y H2O

mucho mas la tasa de filtracin
- ADH
- SED
todava van a llegar 4,5 litros al
- VASOCONSTRICCIN
tubulo colector y esos 4,5 se podran
eliminar. Por lo tanto la mayor
explicacin de la poliuria esta
explicada, por que en el tubulo colector no hay ADH a pesar que la tasa de filtracin
glomerular es baja, podra haber poliuria.
Porque les dije que no era tan cierto que si el flujo sanguneo renal disminuye al 50% la
tasa de filtracin glomerular disminuye al 50% no es cierto, porque el mecanismo de
autorregulacin local del rin, hay vasoconstriccin de arteriola.
La arteriola es la ventaja que tiene el glomrulo, es la estructura capilar que tiene la
arteriola que la origina, como a diferencia de otros capilares sistmicos, la salida
tambin ocurre en la arteriola. Por lo tanto si modifica el dimetro esa arteriola puede
generar un efecto de mayor o menor filtracin dentro del glomrulo. Si tiene poco flujo
sanguneo renal y contrae la arteriola de salida, podra tratar de mantener la tasa de
filtracin glomerular a pesar que tiene poco flujo. Por eso no es cierto que si el flujo
sanguneo renal disminuye a la mitad la tasa de filtracin glomerular tambin disminuye
a la mitad, disminuye en una fraccin, pero es mucho menos que la mitad.
Entonces en este caso tenemos las osmolaridad baja, tenemos el volumen bajo, pero no
todo esta perdido, hay alguien que esta luchando para solucionar el problema que es la
aldosterona. Pero si estos son 120 mili equivalentes por litro y lo normal que nosotros
consideramos es que son 145, la aldosterona lo que va estar haciendo es llevar de 120 a
145 si ese periodo se demora mucho en generarse hasta 145 mili equivalentes por litro,
durante todo ese periodo que la osmolaridad se mantenga baja, va haber una perdida de
agua por la orina, por lo tanto el paciente puede llegar a deshidratarse de manera
excesiva.
Cuando la osmolaridad supera lo normal, recin en ese momento por esa va de
osmolaridad podra estimularse sed, secrecin y produccin de ADH.
Consecuencias disminucin de la osmolaridad, aumento de volumen y edema celular.
Se dice que en este caso los osmoreceptores no se estimulan, porque la osmolaridad esta
baja, pero tambin se asume que el organismo reacciona en torno a una condicin
particular, la sensacin el organismo en estos casos es que le sobrara agua, es como si
tuviera balance positivo de agua. En el balance positivo de agua sucede que no se
estimulaba sed no se estimulaba ADH y era fantstico, ya que toda el agua que llegaba
al tubulo colector se poda perder. Pero en este caso la clula no tiene balance positivo
de agua, sino que porque la clula tiene baja osmolaridad y adems esta edematizada la
tendencia es a no generar sed y no producir ADH y la poco agua que se filtra se pierde
en cantidad considerable inicialmente debera haber diuresis por disminucin de
osmolaridad y por edema celular una vez que la situacin de volumen disminuye
mucho o una vez que la osmolaridad llega a su nivel normal podra generarse la
condicin de oliguria. Podra pasar de la condicin de poliuria a oliguria.
La oliguria se produce por disminucin de volemia, disminuye el flujo sanguneo renal
se produce renina, la angiotensina va a producir prcticamente toda su actividad, va

estimular aldosterona para que retenga sodio y agua, pero adems de manera
importante angiotensina va a estimular ADH, para que se produzca reabsorcin de agua
en el tubulo colector va estimular sed para el ingreso de agua y va generar
vasoconstriccin perifrica. En este caso es importante destacar, que puede ser que
angiotensina genere el estimulo para que se produzca actividad de ADH a pesar de que
la osmolaridad siga siendo baja. Por lo tanto la sed y ADH no solo se pueden estimular
por un efecto de osmolaridad sino tambin por una disminucin de volumen
considerable. Si disminuye el volumen en un 5 % no existe posibilidad que se estimule
ADH y sed, si disminuye un 10% con respecto al peso corporal recin en ese momento
empiezan haber posibilidad de que se pueda estimular ADH y sed por va de perdida de
volumen.
Cuando uno habla de respuesta frente a volumen y a osmolaridad el organismo responde
rpidamente frente a las variaciones de osmolaridad, si la osmolaridad en un paciente
subiera sobre 145 mili equivalentes el organismo inmediatamente se va estimular sed y
ADH, porque la respuesta a la osmolaridad es rpida. En cambio si por ejemplo un
paciente tiene una disminucin de volumen la respuesta a la variacin de volumen no es
un a respuesta tan exagerada. Por ejemplo una persona que en la noche tubo diarrea y
vomito, porque en la salida a comer algo le cayo mal y al otro da no amanece con sed a
no ser que aya tomado mucho alcohol jajja .si uno lo mira por condicin de equilibrio
generalmente no amanece con una enorme de sed. En cambio si uno come una pequea
cantidad de algn alimento que tenga mucha sal el reflejo de sed es bastante intenso y se
produce de manera muy rpida. Pero ahora cuando el organismo le toca decidir entre
mantener el volumen o la osmolaridad se decide por mantener el volumen.
Independientemente que la osmolaridad este baja retiene agua y produce sed, sino hace
eso se muere. Dentro de este contexto es importante recordar que siempre frente a un
deshidratacin primero se va producir la respuesta nerviosa, porque todo esta bajo el
volumen y toda esta baja la presin y todas se va a estimular los barroreceptores y
despus se produce la respuesta endocrina. Por lo tanto si uno preguntara Cul es la
respuesta del organismo frente a una situacin X? Siempre la primera respuesta va hacer
la respuesta nerviosa.
Por lo tanto yo tengo que saber Cmo se estimula la respuesta nerviosa? Cuales son
los efecto que se van a generar? Y tengo que saber de acuerdo a los estmulos que
aparecen en cada una de las reacciones Cul es la respuesta hormonal y como debera
generarse? Ese es el contexto de las respuestas de fisiopatologa.
En una deshidratacin hipertnica se pierde agua desde la clula.
En una deshidratacin isotnica prcticamente la clula queda igual.
En una deshidratacin hipertnica al clula tiene mas sal.

Deshidratacin: perdida igual o > al 5% del H2O corporal total

Hipertnica

Disminucin ingesta de agua

H2O

Perdida de agua por sudoracin

Vomito
Diarrea

Isotonica

Quemaduras

Hipotnica

Hipoaldosteronismo
Sudoracion + Ingesta de agua
H2O

Pero en todo el volumen del extracelular disminuye y eso es lo caracterstico de la

deshidratacin.