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Gesto da Assistncia em Oncologia:

Solues e Desafios
ROBERTO PORTO FONSECA

NO TENHO CONFLITO DE INTERESSES

Envelhecimento da Populao
1990

2010

2050

Estimativa do cncer no mundo - OMS

Global cancer incidence and mortality rates


continue to rise1
2030

75 M

25 M people

predicted to be
living with
cancer2

living with
cancer*2

2008

21.3 M

AUMENTO E
ENVELHECIMENTO
DA POPULAAO

13.1 M
12.7 M

7.6 M

CASES

DEATHS

HBITOS DE
VIDA POUCO
SADAVEL
MELHORA NO
DIAGNOSTICO/SCREENING

2002

*Diagnosed in last 5 years

2030

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide:
IARC Cancer Base No.10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from:
http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/01/2013.
2. The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Available from:
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/, accessed on 06/06/2013.

Cenrio no Mundo
Aumento das taxas de cura do cncer
Total Number of
Cancer Deaths
Avoided From
1991 to 2006 in
Males and From
1992 to 2006 in
Females

CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

OMS
Cncer:
Ano 2020
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE
TANTO NOS PASES DESENVOLVIDOS
COMO NAQUELES EM DESENVOLVIMENTO

NEOPLASIA

CUSTO
US$

BENEFCIO

Cetuximab

Pulmo

225.000

1,2 meses

Erlotinib

Pncreas

15.752

10 dias

Mama

245.000

1,5 meses

Rim

34.373

2,7 meses

DROGA

Bevacizumab
Sorafenib

JNCI vol 101, 5 2009

Cerca de 50% dos servios de sade


consumidos so resultado da
orientao dos mdicos e dos
fornecedores de hospitais e no da
demanda ou da necessidade dos
pacientes.
Clayton M Christensen
Inovao na Gesto da Sade

O cuidar como arte

No evidence for more than half of our common


medical treatments
51% of ~ 3,000 commonly used treatments in the UK was of unknown effectiveness
Rating by a team of advisors, peer reviewers, experts, information specialists & statisticians
51%

7%

5%

100%

UK
EXAMPLE

3%

23%

11%

Beneficial

Likely to be
beneficial

Trade off Unlikely to be Likely to be Unkown


between
beneficial ineffective effectiveness
benefits
or harmful
and harm

Total

Note: Study based on ~3,000 treatments


Source: Clinical Evidence website 2011, How much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis

O SISTEMA DE SADE HOJE


Alto custo

Preo da excelncia??
NO

ASSISTNCIA SADE

. AUMENTO DA EXPECTATIVA DE VIDA

. QUALIDADE DE VIDA

. CUSTO ADEQUADO

AVAIL
Resultados
PFS
(Mediana)

Taxa de
resposta

Placebo
+ CG

6,1 meses

20.1%

Bevacizumabe
7,5 mg/kg + CG

6,7 meses

p = 0.003

34.1%

Bevacizumabe
15 mg/kg + CG

6,5 meses

p = 0.03

30.4%

Sobrevida global os dados so imaturos


Reck, M. et al. J Clin Oncol; 27:1227-1234 2009

Conselheiro Sebastio Helvecio Ramos de Castro


4 Curso de Direito Sade
Seminrio - Frum Permanente

Gastos por medidas Judiciais Maiores gastos por medicamento

BEVACIZUMAB(AVASTIN) >

R$1.323.533,50

Primum non nocere

Impe-se:
Mudana de paradigma
Modelo Atual
fee-for-service
Estmulo do alto volume
ao invs do benefcio
para o paciente
Incentiva emprego de
tratamentos cada vez
mais caros

Centrado na doena

Modelo Ideal
Estmulo qualidade
Incentivo prevenco
Valoriza melhores
desfechos

Reduz o CUSTO da ateno


saude

Centrado na sade

PROTOCOLO

QUALIDADE
PREVENO
TRANSPARNCIA
FARMACOECONOMIA
GERAR VALOR

PROTOCOLO
1- Tratamentos especficos ou frmaco especfico
2- Sustentao em protocolos elaborados por
entidades representativas
3- Reduo de custos estimada de 15 %
Sanoshy, Oncology, 2002

PREVENO

Tabagismo
Alcoolismo
Alimentao saudvel
Exposio ao sol
Consulta de rotina
Atividade fsica

TRANSPARNCIA

Medicina Baseada em Evidncias


Dcada de 80 na Universidade Mc Master Canad
Mudana de Paradigma :
Antigo Paradigma

Novo Paradigma

Experincia Pessoal

Busca da Melhor Evidncia

Novas
(Observao no sistemtica) Tecn
Novas
Mecanismo Fisiopatolgicos
Infor
Raciocnio Clnico
Bom senso

Avaliao Crtica da Literatura


(Observaes Sistemticas)

Aplicao da Melhor Evidncia


Clnica

(Anlise de Custo
Efetividade,Custo-Benefcio,Custoutilidade)

ARTE
MDICA

Medicina Baseada em Evidncias

Necessidade
Diferenciar o bom do ruim
Diferenciar o til do intil

Definida:

... consciencioso, explcito e judicioso uso da


melhor evidncia em fazer uma deciso no
cuidado individual do paciente.

CENRIO ATUAL
Em 07/06/2013, abre consulta pblica para
avaliao de incluso de 36 drogas orais para o
tratamento ambulatorial do Cncer, no Rol de
Procedimentos, que devero ser cobertos pelos
Planos de Sade regulamentados pela lei n 9656
de 1998 no mbito da sade suplementar no Pas.

DESAFIO
Incorporao de Drogas orais na
oncologia

CENRIO ATUAL

CENRIO ATUAL

Diretrizes no definidas
at quando?

Trata-se de proposta muito abrangente

NA SADE TUDO FUNCIONA DIFERENTE:

US

CT

RMN

PET-CT

USO DA MANIPULAO HORMONAL


NO CNCER DE MAMA
Linha do tempo:

Nunca
substitutiva

Sempre
inclusiva

Cenrio atual
(Drogas venosas)
Mercado
regulado

Vrios quimioterpicos
(custos abusivos)
aprovados pela ANVISA
No agregam valor
Sem custo efetividade

Participao
efetiva de
parceiros

Cenrio atual
(Drogas venosas)
Mercado
regulado

Drogas no utilizadas
na prtica, ex:
Avastin
Erbitux
Vectibix
Alimta

Participao
efetiva de
parceiros

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


Representa

25% das drogas em utilizao so orais.


80% das drogas em desenvolvimento so orais.
Custos elevadssimos.
Diferentemente de medicaes adquiridas em
balco de farmcias Extremamente txicas.

Como regular esse Mercado?

RISCOS DO TRATAMENTO SEM GESTO DOS CASOS


CLNICOS E SEM SUPERVISO DO ONCOLOGISTA
Transferncia de responsabilidade do oncologista para outros
profissionais e para os pacientes.
Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instrues
complexas (at 46% de erros).

Riscos de no aderncia (risco de emergncia de resistncia


tumoral).
Identificao inadequada de eventos adversos e sua
resoluo.

Interaes inesperadas com drogas e alimentos.


JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


O MERCADO EST REGULADO
80% das novas drogas em desenvolvimento so orais.
Vem ganhando forte fundamento no tempo atual.
Aderncia dos pacientes
fundamental

OMS
Apenas 50% dos pacientes cumprem o planejamento
determinado do tratamento (paises desenvolvidos).

TRATAMENTO ATUAL DO CNCER

MERCADO EST REGULADO


porm

COM A CHEGADA DAS DROGAS ORAIS

MERCADO

DESREGULADO

MERCADO FICAR DESREGULADO

Publicao de maio de 2011

Impact of Clinical Oral Chemotherapy


Program on Wastage and Hospitalizations
Estudo sobre o Programa de Gerenciamento de Ciclos (PGC) da
administrao de algumas drogas orais:

Incluiu o monitoramento e abordagem de Eventos


Adversos.
Caso a droga fosse suspensa, as sobras eram recolhidas.
Este estudo investigou o desperdcio de drogas e o
potencial estimado de reduo de custos de pacientes
includos no PGC versus os no includos.
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy


Program on Wastage and Hospitalizations

Vantagens percebidas pelos pacientes:


Mais conveniente
Menos invasiva que o tratamento venoso

Mudana de hospital basedpara home based


Mantm a qualidade de vida e evita as complicaes e riscos do
tratamento venoso

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy


Program on Wastage and Hospitalizations
Riscos do tratamento sem superviso do Oncologista:
Transferncia de responsabilidade do oncologista para outros
profissionais e para os pacientes
Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instrues
complexas (at 46% de erros)
Riscos de no aderncia (risco de emergncia de resistncia tumoral)
Identificao inadequada de eventos adversos e sua resoluo
Interaes inesperadas com drogas e alimentos

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Impact of Clinical Oral Chemotherapy


Program on Wastage and Hospitalizations
Objetivos do Plano de Gerenciamento de Ciclos:

Detectar fatores que podem levar no aderncia


Minimizar o desperdcio de drogas
Melhorar a qualidade do cuidado

Maximizar a satisfao do paciente, prestador e


provedor
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


Problemas detectados
No iniciao
No aderncia
Descontinuao
precoce

Falncia do tratamento e aumento de gastos com


sade

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


FALTA DE ADERNCIA

Risco aumentado em populaes vulnerveis


e/ou de pases em desenvolvimento.

IMPACT OF CLINICAL ORAL CHEMOTHERAPY


PROGRAM ON WASTAGE AND HOSPITALIZATIONS
Resultados do Programa de Gerenciamento de Ciclos
(sob monitoramento oncolgico)
Per-Capita

Modalidade
Diminuio do
desperdcio
Economia por
internaes

Montante da
reduo em U$

934,20
439,87
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Fluxo da administrao oral


Reviso Clnica e seleo do tratamento
Plano e consetimento informado
Realizao da Prescrio
Providenciar e manipular
Aderncia ao tratamento
Certificao da aderncia
Monitoramento da resposta e toxicidade

Fluxo da administrao oral


Reviso Clnica e seleo do tratamento
Plano de tratamento e consetimento
Realizao da Prescrio
Providenciar e manipular
Aderncia ao tratamento

Certificao da aderncia
Monitoramento da resposta e toxicidade

TRATAMENTO ATUAL DO CNCER


Protocolo Clnico

Fora Motriz
da
Regulao do MERCADO

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Reviso Clnica e seleo do tratamento:

Mdicos muito assediados pela Indstria


Reviso da literatura tendenciosa
Escolha por tratamentos onerosos
Uso de drogas com baixo coeficiente
teraputico e alta toxicidade

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Reviso Clnica e seleo do tratamento:
Profissionais no especializados
Pneumologista - Ca de pulmo
Neurocirurgio - Glioblastoma multiforme
Urologista Ca de prstata/ Ca renal
Gastroenterologista/hepatologista - HCC

FLUXO DA ADMINISTRAO ORAL


Reviso clnica e seleo do tratamento

Regulamentao da ANS (muito ampla)

luz da literatura atual

Custo e Risco / Eficcia ??

Dinmica do Mercado:
Necessidade

cria se um produto

Na Sade tudo funciona diferente:


Produto

cria se uma necessidade

Nexavar Carcinoma de rim


Hepatocarcinoma
etc

Reviso Clnica e seleo do tratamento:


Proposta ANS

Reviso Clnica e seleo do tratamento:


Proposta ANS

Reviso Clnica e seleo do tratamento:


Proposta ANS

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


Dentre as 37 drogas aprovadas

30-35 tm a sua utilizao em


doena recidivada ou avanada

Casos com Doena Avanada ou Recidivada

Maior n
de casos

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Providenciar e manipular
Dispensao inadequada da quantidade
Falta de controle da quantidade no
utilizada por no monitoramento da
suspenso
Distribuidores com foco apenas na venda

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Reviso Clnica e seleo do tratamento:

Indstria farmacutica
Distribuidoras

Lucratividade

diretamente proporcional facilitao de acesso

SISTEMA DE SADE
Indstria
Farmacutica

Operadoras

rgos
Reguladores

Prestadores
De Servio

Empregadores

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Aderncia ao tratamento
No deteco de populao de maior risco
No monitoramento do aparecimento de EA
Falta de manejo destes
Falha de comunicao com pacientes e cuidadores

Ausncia de iniciativas para educao e conscientizao


destes

TRATAMENTO ORAL DO CNCER


Falta de aderncia ao tratamento:

Com o aumento do uso das drogas orais


aumenta a importncia da deteco da falta de
aderncia

melhor mtodo desconhecido


populaes vulnerveis so mais expostas
Falta de aderncia aumenta custos e pior a resposta
Necessidade de novas estratgias se impem

Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program


on Wastage and Hospitalizations
Toxicidade Grau III e IV
90% de pacientes em uso de Sorafenib
e Sunitinibe sofrem eventos adversos.
graus III e IV so 30% do total (III severos e
indesejveis e IV ameaador da vida ou
sequelar).
Reduo de doses e interrupo de tratamento ocorrem
com frequncia nestas situaes (sem superviso clnica).
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

Reaes Adversas da
Quimioterapia
Utilizao
estreita

de

Frequentemente
txicos

frmacos
em

com

doses

margem

superiores

teraputica
aos

So esperados efeitos adversos em 100% dos doentes


Medula ssea (anemia; trombocitopenia)
Tracto digestivo ( anorexia; nuseas; vmitos; estomatite;
diarreia)
Pele e membranas mucosas (perda de cabelo; mucosite)
Sistema imunitrio (infeces)

limites

REAES ADVERSAS DA QUIMIOTERAPIA


Grau

Toxicidade

Ausncia de efeitos.

Efeitos mnimos, sem necessidade de


Modificar dose ou intervalo entre ciclos.

II

Toxicidade moderada, requerendo reduo da dose.

III

Efeitos considerveis com necessidade de interrupo


ou adiamento do tratamento.

IV

Efeitos graves. Necesidade de internao urgente por


complicaes iatrognicas.

Morte devido quimioterapia.

Droga oral: Inibidores do VEGFR


Toxicidade: Diarreia
Diarreia em qualquer grau: entre 30% e 80%
Diarreia grau 3 e 4: at 17%
Grau de severidade

Descrio do episdio de diarreia

Menos de 4 evacuaes ao dia

Entre 4 e 6 evacuaes ao dia

Mais de 7 evacuaes ao dia; necessidade de


hospitalizao

Risco de morte; hospitalizao urgente

Morte

National Institutes of Health, National Cancer Institute,


http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf.

QUIMIOTERAPIA ORAL
Toxicidade
Mucosite

Leso na mucosa de todo o sistema digestivo.


Impede a deglutio e a absoro dos alimentos.

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Toxicidade Pulmonar - Nexavar

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Toxicidade Cutnea - Sutent

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Toxicidade Cutnea - Afinitor

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL


Toxicidade

Efeitos no hematolgicos do tratamento oral

Piores que os do Tratamento Endovenoso

RISCOS DA ADMINISTRAO ORAL

Mercado da Oncologia
Hoje, aps muito trabalho conjunto
est regulado...

COMO GERENCIAR DROGAS COM


CARACTERSTICAS TO DISTINTAS?
Ser possvel uma abordagem custo-efetiva

e segura do ponto de vista do Paciente?

PROPOSTA DE VALOR DO
TRATAMENTO ORAL DO CNCER

VALOR PARA O PACIENTE


TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

VALOR
BENEFCIOS
Tratamento domiciliar
com
acompanhamento do
ATRIBUTOS
especialista.
Gesto dos Casos Fornecimento da
Clnicos
medicao quando da
consulta com o
Oncologista.

Qualidade de Vida
com Segurana
Clnica

VALOR PARA O PLANO DE SADE


TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

VALOR
BENEFCIOS
Compartilhamento da
Responsabilidade da
Gesto do Tratamento
ATRIBUTOS
Oral. Segurana
Gesto dos Casos
assistencial mitigando
Clnicos
o risco de
responsabilidade
civil.Controle dos
Custos
Satisfao da
Clientela.

Manuteno da
Regulao com

Segurana
Assistencial.

O cuidar como arte

Avanos na sade
- A INOVAO TECNOLGICA se difunde
lentamente.
- No gera melhorias como deveria.

- vista como parte do problema por muitos.

Mdico
Prestao de conta dos resultados:

Anlise de resultados
atravs de indicadores

clnicos
A demonstrao de resultados obrigatria.
Indicadores individuais devem ser divulgados.

Abel Salazar
"O Mdico que s sabe
Medicina nem Medicina sabe."

Gregrio Maran
O pecado dos mdicos, nos ltimos anos, foi abdicar de tudo quanto nossa misso tinha
de entranhvel, de generosa de sacerdotal, para usar um lugar-comum , e tentar
convert-la numa profisso cientfica, quer dizer, exata como a do engenheiro ou a do
arquiteto. [...] No fim, tudo se voltar contra o prprio mdico, pois, mesmo que no o
queira, a sua cincia ser embrionria, cheia de lacunas e de aspectos pouco exatos. Estas
falhas somente podem ser preenchidas pelo amor. Seu prestgio exclusivamente cientfico
estar, inevitavelmente, sujeito a quebras graves e contnuas. E por isso que o mdico se
ver privado do respeito cordial dos seus pacientes e da prpria sociedade, que no
aceitar seu erro com generosidade mas espreitar suas falhas, perseguindo-o onde quer
que esteja. [...] Se esquecermos o conceito sacerdotal do mdico, a supremacia da vocao
para exercer nossa arte, ento no teremos direito a queixar-nos quando nos exigirem
responsabilidades por algum erro no exerccio profissional que, na realidade, somente se
podem resolver no ambiente do mtuo amor em que se desenvolvia a medicina de outrora.
[...] Porque esquecemos que a sabedoria no apenas conhecer as coisas, mas am-las.

Obrigado!

inegvel que todo ser humano possui, por natureza, o


privilgio do livre-arbtrio, mas, para exerc-lo, necessita
do conhecimento, a fim de poder fazer uso da liberdade
que ele lhe confere para seu bem e sem prejudicar a dos
demais.
CRL, Tomo II, p.215