SHOULDICE HOSPITAL LIMITED

Corporate Name: Shouldice Hospital Limited

Established:
1945
Location:
7750 Bayview Avenue, Thornhill Ontario, Canada,

Dos figuras indistintas en bata y zapatillas caminaban lentamente por la penumbra del pasillo del Shouldice Hospital. No se dieron cuenta de la presencia. de Alan Q'Dell, el administrador
del hospital, y su invitado, que acababan de salir de la sala de calderas en el stano en una ronda
de inspeccin. Cuando estaban lo suficientemente lejos para no oirlos, O'Dell observ en buen
tono:
Por la manera en que se comportan, se podra pensar que nuestros pacientes
son los propietarios de este hospital, y mientras estn aqu, de alguna
forma: lo son.

Despus de una visita a los cinco quirfanos situados en el primero de tres niveles, del
hospital O'Dell y su visitante de nuevo encontraron a la misma pareja de pacientes, todava absortos en una conversacin sobre su operacin de hernia, practicada la maana anterior.

Historia
El Dr. Earle Shouldice. quien ms tarde iba a fundar el hospital que lleva su nombre, naci
en una granja en Bruce County, Ontario. A la edad de 12 aos manifest por primera vez su inters
en la investigacin mdica. Llev a cabo una autopsia, de un ternero, el cual, como descubri,
haba muerto por una obstruccin intestinal. Tras un ao de estudiar para el sacerdocio en cumplimiento de los deseos de sus padres. Shouldice le persuadi para que le dejaran matricularse en la
facultad de medicina de la Universidad de Toronto. Informacin que obtuvo a travs de un atractivo
folleto que se haba impreso recientemente pero que an no haba sido distribuido:
A la vez que ejerca en un consultorio mdico y quirrgico privado en los aos entre las dos
guerras mundiales, ocupaba un puesto de profesor de anatoma en la Universidad de Toronto, el Dr.
Shouldice segua profundizando en su inters por la investigacin. Llev a cabo un trabajo pionero en
la curacin de la anemia perniciosa, obstruccin intestinal, casos de hidrocefalia y otras reas de investigacin mdica avanzada. Su inters en la deambulacin precoz se remontaba, en parte, a una
operacin que llev a cabo en 1932 para extraer el apndice de una nia de siete aos de edad y la
negacin subsiguiente de la nia de permanecer tranquilamente en la cama. A pesar de su actividad
no sufri ningn dao y la experiencia record al doctor las actividades posoperatorias de los animales que haba operado. Todos se haban desplazado libremente sin sufrir efectos adversos. Cuatro
aos ms tarde record a la nia cuando permiti a cuatro hombres que se estaban recuperando de
operaciones de hernia ir al lavabo inmediatamente despus de la intervencin. Todos se recuperaron
sin problemas.

Varios factores contribuan a la deambulacin precoz, postoperatoria. Entre ellos figuraban

el uso de un anestsico local, la, naturaleza de la propia intervencin, el diseo de una instalacin
para fomentar el desplazamiento sin causar molestias innecesarias y el rgimen posoperatorio
diseado y comunicado por el equipo mdico. Al principio de la Segunda Guerra Mundial en 1940,
Shouldice ya haba estudiado extensamente todos estos factores y haba empezado a desarrollar

una tcnica quirrgica para la reparacin de hernias que era superior a otras tcnicas1. Ofreci
sus servicios para corregir hernias en los reclutas que de otra forma no hubiesen sido cualificados
aptos para el servicio. Puesto que a menudo no se dispona de suficientes camas a veces la operacin tena lugar en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Toronto y ms tarde en el
mismo da, los pacientes se transportaban a una fraternidad mdica, donde los estudiantes de
medicina los cuidaban durante dos o tres das. Al final de la guerra, la fama de la tcnica de
Shouldice se haba extendido lo suficientemente para que 200 civiles se pusieran en contacto con
el mdico para que les operara las hernias al licenciarse del servicio militar. Debido a la escasez de
camas de hospital, particularmente para una operacin que se consideraba electiva y de prioridad
relativamente baja, Shouldice fund su propio hospital. La licencia mdica del Dr, Shouldice le
permita operar en cualquier parte, incluso sobre una mesa de cocina, y por consiguiente recibi la
autorizacin del Gobierno Provincial para abrir su primer hospital en una clnica particular de seis
habitaciones en el centro de la ciudad de Toronto en julio de 1945. A medida que creca el nmero
de pacientes que queran operarse, el Dr. Shouldice ampli sus instalaciones comprando una finca
de 53 hectreas con un edificio principal de 1,579 m2 en las afueras de Thornhill, 24 kilmetros al
norte del centro de Toronto.
Para empezar, en ThorIthill se cre una capacidad de 36 camas, pero al cabo de algunos
aos de planificacin se aadi un ala muy amplia al edificio para proporcionar una capacidad total
de 89 camas. Despus del fallecimiento del Dr. Shouldice en 1965, su socio de toda la vida, el Dr.
Nicholas Obney, fue nombrado cirujano jefe y presidente del consejo de Shouldice Hospital Limited, la empresa fundada para llevar el hospital y las instalaciones clnicas. Bajo la direccin del Dr.
Obney, el volumen de actividad sigui aumentndose, alcanzando un total de 6.850 operaciones
en el ao 1982.

El mtodo de Shouldice
En el Hospital Shouldice, se operaban nicamente hernias abdominales externas. Ias hernias internas, como las hernias hiatales (o dafragmticas) no se trataban. Por lo tanto la mayora
de las reparaciones primarias (las que se realizaban por primera vez) requeran sencillas intervenciones de unos 45 minutos de duracin. Las. Reparaciones primarias constituan aproximadamente
un 82% de todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice en 1982. El 18% restante se compona de pacientes con
hernias recidivantes reparadas anteriormente en otra parte.2
La tpica reparacin primaria poda llevarse a cabo con el uso de una sedacin preoperatoria (pastilla para dormir} y un analgsico adems de una anestesia local, una inyeccin de novocana en la regin de la incisin. Esto permita una deambulacin inmediata del paciente y facilita1

La mayora de las hernias, conocidas como hernias abdominales externas, eran protusiones de una parte del contenido
abdominal a travs do una apertura o hendidura en las capas musculares de la pared abdominal que tena que contenerlo..
Ms del 90% de estas hernias se producan en la zona de la ingle. Entre ellas con mucho, las ms frecuentes eran las
hernias inguinales muchas de las cuales eran causadas por una ligera debilidad en las capas musculares producidas por el
paso de los testculos en nios varones a travs de la zona de la ingle poco tiempo antes del nacimiento. El envejecimiento
tambin provocaba el desarrollo de hernias inglinales. Las otras hernias externas, mucho menos frecuentes, se lllamaban
"femorales" en las cuales apareca una protusin en los dos centmetros superiores al msculo. Debido a la causa de la
afeccin, el 85% de todas las hernias se producan en varones.
Segn el mtodo do Shouldice, los msculos de la pared abdominal se dividan en tres capas distintas y la abertura se
reparaba, capa por capa, sobreponiendo sus mrgenes de la misma forma que los bordes de un abrigo al abotonarlo.
El resultado final era el refuerzo de la pared muscular del abdomen con seis hileras de suturas por debajo de la piel, la cual
a continuacin se cerraba con unas pinzas que se retiraban dentro de las 48 hs. de la intervencin. Otros mtodos que no
separaban las capas musculares requeran a menudo mono hileras de suturas (puntos) y 11 veces la insercin de pantallas
o mallas subcutneas.
2

De acuerdo con un seguimiento concienzudo de pacientes a lo largo de 30 aos se estim que la tasa bruta de recidivas
para todas las operaciones realizadas en el Hospital era del 0.8%. Si bien esa tasa para todo los EE.UU. era variable, literatura reciente permiti determinar un total nacional del 10%

ba una recuperacin rpida. Muchas de las reparaciones de hernias recurrentes o muy difciles ( al
ser ms complejas) podan tardar hasta 90 minutos o ms. En algunos casos se administraba una
anestesia general.

La experiencia del paciente

Se pensaba que la mayora de los potenciales pacientes de Shouldice se enteraban del
hospital y sus mtodos a travs de las personas que los haban experimentado. Aunque ms de
1.000 mdicos haban remitido pacientes, era menos probable que los mdicos recomendaran al
Shouldice debido a la simplicidad de la intervencin percibida a nivel general, considerada a menudo una operacin muy elemental. Normalmente, el mdico de cabecera del paciente diagnostica
el problema y a continuacin el paciente se pona en contacto con Shouldice por iniciativa propia.
Muchos ms pacientes se haban autodiagnosticado y se ponan directamente en contacto con el
Hospital.
El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependa de si vivan lo suficientemente cerca del hospital para visitar las instalaciones para obtener un diagnstico. Un 42%
aproximadamente de todos los pacientes de Shouldice proceda de los EE.UU. Otro 2% proceda
de otras provincias canadienses distintas a Ontario y de pases europeos. Estos pacientes provenientes de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante el cuestionario de
informacin mdica incluido en el Anexo 1.
De cada ocho cuestionarios enviados, siete se devolvan completados al hospital. En base
a la informacin expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de hernia que tena el paciente, si existan signos de que la ciruga podra estar asociada con algn riesgo, por ejemplo, obesidad, o una afeccin cardaca o un paciente que haba sufrido un infarto o
una apopleja en los ltimos seis o doce meses, o si se requera una anestesia local o general. En
este momento, se fijaba la fecha de la operacin, la informacin mdica se introduca en una base
de datos computarizada y se enviaba mandaba una tarjeta de confirmacin; en caso de necesidad,
tambin se enviaba una hoja que explicaba en trminos generales un programa para perder peso
antes de la intervencin y un folleto que describa el hospital y el mtodo de Shouldice. A un pequeo grupo se le negaba el tratamiento, o bien porque eran demasiado obesos, representaban un
riesgo mdico excepcional o porque se determinaba que no tenan una hernia. Si las tarjetas de
confirmacin no se devolvan con una antelacin mnima de tres das antes de la fecha prevista
para la operacin, se contactaba al paciente por telfono. Al recibir la confirmacin se mandaba
una carpeta con los datos del paciente a la mesa de recepcin para esperar su llegada.3
Los pacientes llegaban a la clnica entre la 1 las 3 de la tarde del da antes de la operacin
y podan juntarse entre 30 y 40 pacientes, sus amigos y familiares en la sala de espera. Despus
de una espera normalmente de 20 minutos segn la disponibilidad de los cirujanos, los pacientes
eran explorados en una de las seis salas de exploracin por los cirujanos que haban terminado su
programa de operaciones del da. Este examen no requera ms de 1.5 o 20 minutos salvo que el
paciente necesitara ser tranquilizado. (Normalmente los pacientes manifestaban un moderado nivel
de ansiedad hasta haber terminado la operacin). En esta exploracin, ocasionalmente se descu3

A los pacientes que vivan a menos de 80 km. del hospital, los que constituan un 40% del total, se les propona acudir al
hospital a realizarse un examen de no ms de 15 a 20 minutos, el tiempo necesario para la exploracin y el llenado del
cuestionario. Si el diagnostico del mdico conclua en la identificacin de una hernia externa, el paciente poda realizar la
reserva para la fecha de la operacin. En ese momento se le extenda un presupuesto del costo del tratamiento tal como lo
exiga el Gobierno Provincial de Ontario. Estos pacientes an con fecha prevista conformaban una suerte de lista espera, en
el caso de que pacientes de lugares lejanos cancelaran sus reservas a ltimo momento esos turnos les eran ofrecidos a los
que vivan en las cercanas en caso de interesarles adelantar la intervencin quirrgica.

bra que un paciente no haba corregido su problema de obesidad; en otros a lo mejor se comprobaba que al final no tenan una hernia. En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa.
Despus de la exploracin, el paciente tena que esperar entre 15 y 20 minutos para ver a
una de dos personas encargadas de los ingresos en el departamento contable. All, se comprobaba la cobertura de su seguro mdico y se ultimaban los detalles finales en un procedimiento que
normalmente no duraba ms de 10 minutos. A veces los pacientes mostraban su nerviosismo
haciendo muchas preguntas en este momento, de manera que el proceso de ingreso tardaba ms
tiempo.
A continuacin se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de' enfermera,
donde se determinaba la hemoglobina (sangre) y anlisis de orina. Estas determinaciones tardaban entre 5 y 10 minutos y se realizaban en el acto. A continuacin, aproximadamente una hora
despus de llegar al hospital, el paciente era conducido a una habitacin cuyo nmero se indicaba
en su brazalete. Se peda a los pacientes que guardaran su equipaje (normalmente ligero y comprendiendo solamente unos pocos artculos sugeridos por el hospital)
Las habitaciones de los pacientes eran semi-privadas, con dos camas. En la medida de lo
posible, se asignaba una misma habitacin pacientes con profesiones, culturas o intereses similares. Al llegar a sus habitaciones, los pacientes se ocupaban de deshacer su equipaje y familiarizarse con su compaero de habitacin, ponerse el pijama, prepararse (afeitarse en la zona de la operacin) y dar una muestra de orina.
A las 5 de la tarde una reunin orientativa con una enfermera proporcionaba al grupo de
nuevos pacientes informacin acerca de la operacin, los frmacos a administrar, la necesidad de
ejercicio despus de la operacin, las instalaciones y la rutina diaria. Segn Alan O'Dell: "La mitad
de los pacientes estn tan nerviosos que no recuerdan mucho de esta reunin orientativa". La
cena se serva entre las 5:30,/ las 6:00 de la tarde en un comedor de 100 plazas, al cual quien
llegaba primero coma primero. Despus de ms tiempo libre se serva t y pastas a las 9:00 de la
noche en la sala de estar. Las enfermeras subrayaban la importancia de este encuentro, porque
proporcionaba una oportunidad para que los pacientes preoperatorios hablaran con los pacientes
que se haban operado el mismo da. Entre las 9:30 y las 10:00 de la noche los nuevos pacientes
iban a la cama para poder despertarse temprano por la maana antes de sus operaciones. Los
pacientes que iban a ser operados temprano por la maana se despertaban a las 5:30 para recibir
los sedantes previos a la intervencin y colocarse una bata de quirfano. Se intentaba programar
las operaciones de compaeros de habitacin para que tuvieran lugar mas o menos al mismo
tiempo. Los pacientes se llevaban a la sala preoperatoria donde una enfermera administraba Demerol, un analgsico, 45 minutos antes de la intervencin, pocos minutos antes de la primera operacin a las 7:30 de la maana. el cirujano asignado a cada paciente administraba novocana, un
analgsico local. Durante la operacin era responsabilidad de la enfermera controlar la comodidad
del paciente, anotar los momentos de administracin de novocana y la hora de inicio de la operacin y preparar la administracin de Demerol al prximo paciente programado para operarse, segn el progreso de la intervencin en curso. Esto contrastaba con el procedimiento tpico en los
hospitales, en los cuales los pacientes se sedaban en sus habitaciones antes de que se les llevara
al quirfano.
Al terminar la operacin, durante la cual algunos pacientes tenan ganas de charlar y estaban completamente conscientes de lo que estaba ocurriendo, se les invitaba a bajar de la mesa de
operaciones y caminar a la sala posoperatoria con la ayuda de sus cirujanos. Segn la Sra. Ursula
Verstraete, directora de enfermera el 99% aceptaba la invitacin: " Aunque les llevamos en una
silla e ruedas a su habitacin, hacer caminando el camino de la mesa de operaciones a la sala
posoperatoria responde a razones psicolgicas as como fisiolgicas {presin sangunea, respiratorias). Los pacientes se demuestran a s mismos que lo pueden hacer; y empiezan de inmediato con
el importante programa de ejercicios".

A lo largo del da despus de su operacin tanto las enfermeras como los celadores animaban a los pacientes a caminar. A las 9:00 de la noche del da de su operacin todos los pacientes podan caminar al comedor para tomar el t y pastas, incluso si esto significaba subir las escaleras. para ayudar a adoctrinar a la nueva "promocin" que habla llegado ese da.
El segundo o tercer da de recuperacin, los pacientes se despertaban antes. de las 6:00 de la
maana para poder "desperezarse" para el desayuno servido entre las 7:45 y las 8:15 en el comedor. Se consideraba que una buena postura y el ejercicio facilitaban la digestin e impedan la formacin de gases que podra resultar dolorosa. Despus del desayuno del primer da posterior a la
intervencin, todas las pinzas cutneas (parecidas a grapas) que mantenan la piel junta sobre la
incisin, se aflojaban y algunas se sacaban. Las restantes se sacaban el prximo da. La cuarta
maana, los pacientes estaban listos para el alta.
Durante su estancia se animaba a los pacientes a aprovechar la oportunidad para recorrer
la finca y hacer nuevos amigos. Algunos miembros del personal pensaban que los pacientes y su
actitud eran el elemento ms Importante del programa de, Shouldice. Segn el Dr. Byrnes Shouldice. de 53 aos de edad, hijo del fundador, vicepresidente de la empresa, uno de los cirujanos y
propietario del 50% del hospital dice:
A veces los pacientes piden quedarse un da ms. Por que? Pues
bien, pinselo. Para empezar, bsicamente estn bien. Llegan con un
problema y cierto nerviosismo, con tensin y ansiedad por la intervencin.
La primera maana se les opera y sienten alivio por haberse librado de
algo que les ha estado molestando durante mucho tiempo. De inmediato
pueden moverse por todas partes y tienen tres das de vacaciones delante
de ellos con una perfecta razn para no ir a trabajar sin sentirse culpables.
Comparten sus experiencias con otrospaciente, hacen amigos fcilmente
y el hospital es suyo. En verano el efecto secundario ms frecuente de la
intervencin son quemaduras propias del sol. Bromean con el personal y
lo convierten en una experiencia positiva para todos nosotros.

Se consideraba que la estancia media de un paciente para una operacin comparable en

otros hospitales era de 5 hasta 7 u 8 das pero haba ido acortndose debido a la falta de camas y
la tendencia de dar una baja prioridad a las intervenciones electivas en lo que se refiere a la ocupacin de camas. Los pacientes de Shouldice con trabajos que requeran un esfuerzo ligero podan
volver al trabajo al cabo de una semana despus de la operacin, pero a las personas con trabajos
que requeran un mayor esfuerzo fsico y cuyo seguro la cubra, se les daba una baja de cuatro
semanas para la convalecencia. Los trabajadores autnomos volvan al trabajo mucho antes. Por
lo general, el tiempo de convalecencia normal para operaciones similares en otros hospitales era
de 2 semanas para las personas cuyo trabajo requiere un esfuerzo leve y ocho semanas para las
personas cuyo trabajo requiere un mayor esfuerzo, debido en gran medida a los regmenes teraputicos establecidos.

La experiencia de las enfermeras

El personal de enfermera se compone de 22 enfermeras a jornada completa y 19 enfermeras a media jornada. Se divida en cuatro grupos, tal como se indica en el Anexo 2; las supervisoras del hospital, quirfanos, laboratorio y suministros centrales dependan de la Sra. Ursula Verstraet, directora de enfermera.
Mientras que los quirfanos tenan una dotacin completa de personal desde las 7:00 de la maana hasta la ltima operacin que terminaba a media tarde o ltima hora de la tarde, en el hospital
trabajaban tres turnos que empezaban alas 7 de la maana, las 3 de la tarde y las 11 de la noche.
Pero aun as, las necesidades mnimas de ayuda fsica de los pacientes le permita al Shouldice
funcionar con una relacin entre enfermeras y pacientes muy inferior a la del hospital corriente. Las
en enfermeras en Shouldice pasan una gran parte de su tiempo actividades de asesoramiento.
Como comentaba una supervisora: "No utilizamos orinales". En un ao tpico, la Sra. Verstraete
estimaba que podra haber una rotacin de personal de cuatro enfermeras.

La experiencia de los mdicos

El hospital empleaba a 12 cirujanos de plena dedicacin, .2 cirujanos adjuntos de media
jornada y un anestesista. Cada equipo de quirfano se compona de un cirujano, un cirujano adjunto, una instrumentista y una enfermera. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 operaciones al da. Por lo tanto, cada cirujano hacia de 3 a 4 operaciones diarias.
La jornada tpica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera
operacin programada a las 7:30 de la maana. Si la primera operacin era rutinaria, normalmente
se terminaba a las 8:15. A continuacin, el equipo de quirfano ayudaba al paciente a irse caminando y llamaba al siguiente paciente. Mientras se preparaba al paciente y se esperaba a que el
Demerol tuviera efecto, el cirujano completaba la ficha del paciente anterior con unos 5 minutos de
comentarios dictados relativos a la operacin. Las instrucciones posoperatorias eran rutinarias. a
no ser que el cirujano indicara instrucciones especficas. Despus de lavarse, el cirujano poda
estar listo para volver a operar a las 8:30 de la maana. Se recomendaba a los cirujanos hacer una
pausa despus de su segunda o tercera operacin. An as, un cirujano poda llevar a cabo 3 operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un procedimiento de 60-90 minutos) y terminar a tiempo para comer a las 12:30 en el comedor del personal.
Despus de comer, hasta seis de los cirujanos que no tenan que operar por la tarde suban a la segunda planta para examinar nuevos pacientes entre la I y las 3 de la tarde. La jornada
de un cirujano terminaba a las 4 de la tarde. Adems un cirujano poda esperar estar de guardia
por la noche una de cada 10 'das laborables y uno de cada 10 fines de semana. Alan O'Dell comentaba que el trabajo atraa a mdicos que "quieren ver como crecen sus hijos, un mdico de
guardia pocas veces tiene que ir al hospital y tiene un horario regular."
Segn: el Dr. Obney, cirujano jefe:
En las entrevistas con posibles cirujanos, me fijo en su experiencia y
una buena formacin acadmica. Intento hacerme una idea de su
situacin familiar y sus intereses y costumbres personales.
Naturalmente, al igual que en cualquier campo, intentamos evitar a
personas con un problema de alcoholismo o drogodependencia. A
menudo, esta gente puede esconder su enfermedad muy bien y puede
tardar bastante tiempo en descubrirse. Aqu, a veces las
recomendaciones pueden ser de gran ayuda. Tambin intento averiguar
porque un cirujano quiere cambiar de trabajo. Intento determinar si est
dispuesto a llevar a cabo la reparacin exactamente de la forma que se le
dice. Este no es lugar para individualistas.

El Dr. Shouldice aadi:

Nuestros cirujanos disfrutan operando, pero a veces estn menos
interesados en la rutina burocrtica necesaria en todas las vocaciones.
Tradicionalmente, una hernia es a menudo la primera operacin que
lleva a cabo un cirujano residente joven. La reparacin de hernias se
considera una operacin relativamente simple en comparacin con otras
operaciones ms importantes. Esto es un concepto totalmente errneo,
tal como demuestra la elevada tasa de recidivas. Se trata de una rea
anatmica difcil y ocasionalmente muy complicada, especialmente para
el principiante o aquellos cirujanos que reparan muy pocas hernias al
ao. Pero en Shouldice Hospital un cirujano aprende la tcnica de
Shouldice a lo largo de un periodo de varios meses. Aprende cuando
puede ir rpido y cuando tiene que ir ms lento. Desarrolla un ritmo y
una manera de trabajar. Si encuentra algo anormal, se le anima a
consultar inmediatamente con otros cirujanos. Nos enseamos, los unos

a los otros e intentamos fomentar un espritu de equipo. El principiante

aprende a no tomar riesgos para alcanzar una perfeccin absoluta. La

excelencia es el enemigo de lo bueno
.

Antes del medioda, el Dr. Obney asignaba los cirujanos a los quirfanos para las operaciones del da siguiente. Esto permita a los cirujanos examinar a os pacientes que tendran que
operar. Los cirujanos y sus ayudantes se alternaban cada pocos das. Las instrumentistas y enfermeras se asignaban a un nuevo quirfano cada dos semanas y cuatro semanas, respectivamente.
A no ser que un paciente pidiera un mdico especfico, los casos se asignaban de tal forma que los
mdicos llevaran a cabo operaciones no rutinarias (muchas de ellas recidivas} varias veces a la
semana. Los procedimientos ms complejos se asignaban a los cirujanos de ms antigedad y
ms experiencia, incluyendo el mismo Dr. Obney. Si era posible frente a casos de recidiva, el mdico que oper originalmente deba volver a operar el mismo caso que aprendiesen de sus errores
Como comentaba el Dr. Obney:
Si algo va mal, queremos estar seguros de disponer de un cirujano
experimentado y no nos gustan los cirujanos que trabajan demasiado
rpidamente. La experiencia es de suma importancia. Normalmente, un
cirujano general lleva a cabo 25-50 operaciones de ,hernia cada ao. Los
nuestros llevan a cabo 600 o ms.

Los doce cirujanos de dedicacin plena cobraban un sueldo fijo, inicialmente para un cirujano con 5 a 10 aos de experiencia el salario era de $ 50.000/ ao. Exista un fondo de primas
para cirujanos relacionado con los beneficios y los rendimientos, que se votaba en el consejo de
dos veces al ao. Las primas pagadas en el ltimo ao ascenda a $ 500.000. Los cirujanos adjuntos perciban un 51% de los $ 60 cobrados a los pacientes por sus servicios. Los anestesistas
cobraban $ 300 al da, slo se necesitaba uno de ellos por da que supervisaba los 5 quirfanos,
adems de administrar anestesia general, ocasionalmente, a pacientes complejos o nios.
Los cirujanos ms antiguos supervisaban y adiestraban a los dems, rotando constantemente los equipos, hecho que junto con la actividad de consulta permita una evaluacin constante
de los mdicos y auxiliares, corrigiendo los errores y las prcticas inadecuadas. El Dr. Obney afirma que no haban tenido que despedir a nadie por mal desempeo, aclarando que despus de
varios aos los mdicos del hospital deben decidir que hacer con su profesin, ya que la prctica
de la especialidad los aleja de las otras prcticas mdicas transformndose en especialistas, por lo
que pasado largos perodos los mdicos se quedan.

Las instalaciones
Una visita a las instalaciones con el Dr. ODell revel cuestiones interesantes. El hospital
se compona de dos instalaciones bsicas en un nico edificio, la clnica y el hospital En el stano
que daba al exterior en la parte posterior del edificio, se encontraban la cocina y los comedores as
como la oficina de la supervisora de los servicios de limpieza. En la planta baja que tambin daba
al exterior en la parte frontal del edificio se encontraba una amplia sala de estar, los despachos de
recepcin, las habitaciones de los pacientes y un espacioso solario. En la segunda planta se encontraban ms habitaciones para pacientes, as como una amplia sala de estar y una zona recreativa.
Durante la ronda podan verse pacientes visitndose en sus habitaciones, paseando por
los pasillos, descansando en el solario y utilizando las instalaciones recreativas, desde una mesa
de billar hasta una bicicleta de gimnasio.
Allan O'Dell seala algunas de las caractersticas del hospital:
Las habitaciones no tienen telfono ni televisores. Si un paciente
tiene que hacer una llamada o quiere ver la televisin, tiene que andar.

Las escaleras estn diseadas especialmente con una leve pendiente

para permitir a los pacientes recin operados subir y bajar las escaleras
sin grandes dificultades. Cada palmo del hospital est enmoquetado
para reducir la sensacin de encontrarse en un hospital y la posibilidad
de una cada Las moquetas tambin dan un aroma al lugar diferente del
olor a desinfectante.
Estas instalaciones fueron diseadas por el Dr. Byrnes Shouldice.
Reflexion sobre ellas durante muchos aos e hizo muchos cambios en el
plano, antes de colocar la primera piedra. Tambin se instituyeron una
serie de polticas nicas. Puesto que el Dr. Shouldice empez la carrera
de sacerdocio, los sacerdotes se tratan gratuitamente. y ve a esa madre
con su hijo en la prxima habitacin?. Los padres que acompaan a los
nios operados se alojan gratuitamente. Quizs se pregunta porque lo
hacemos, pero nos dimos cuenta que ahorramos; ms en gastos de
enfermera de 10 que gastamos en la comida y habitacin de la madre o
del padre. Los nios pueden: plantear dificultades en un entorno
hospitalario, pero si vienen acompaados por su madre o padre, ste es
ms feliz y tambin lo es el nio

.
Si bien los pacientes y el personal coman comida preparada en la misma cocina, el personal tena que recoger su comida en un mostrador situado en el centro de la propia cocina, lo cual
proporcionaba una oportunidad para departir con el personal de la cocina varias veces al da cuando recogan una comida o tomaban un caf. A los pacientes se les serva en el comedor de pacientes colindante.
Segn el Sr. O'Dell:
Todos los ingredientes que utilizamos son frescos y preparamos toda
la comida en nuestra cocina. Nuestro personal de cocina. de tres
personas, prepara unos i 00 desayunos, 200 comidas y unas 100 cenas
cada da a un costo medio, de ingredientes de $1,10 por comida.

La Sra. lona Rees, directora del servicio de limpieza, sealaba:

Lavamos toda nuestra ropa aqu. con dos empleadas a dedicacin
completa. y tengo solamente tres personas que componen el personal de
limpieza para toda la instalacin. Una de las razones por las cuales
tenemos tan poco personal de limpieza es porque no tenemos que
cambiar las sbanas durante la estancia de 4 das de os pacientes.
Bsicamente estn bien. de manera que no ensucian las sbanas.
Adems, el personal mdico no quiere que los pacientes esten en la cama
todo el dia. Quieren que las enfermeras animen a los pacientes a estar
levantados haciendo vida social. comparando experiencias (para dar
confianza). animndose mtuamente. paseando y haciendo ejercicio.
Desde luego. durante el da entramos peridicamente en las
habitaciones para ordenarlas. Esto da al personal de limpieza una
oportunidad de charlar con los pacientes y animarles hacer ejercicio.

La planta baja de la clnica alojaba 5 quirfanos. Un laboratorio. la sala de reanimacin y

un rea de aprovisionamiento central donde se limpiaban y esterilizaban los instrumentos quirrgicos. Esta era la nica zona de toda la instalacin que no estaba enmoquetada para impedir la formacin de electricidad esttica en reas, en las cuales se empleaban anestsicos potencialmente
explosivos. En total, se estimaba que el coste de instalar un quirfano no superaba los $30.000.
Era considerablemente inferior a otros hospitales que necesitaban una serie completa de aparatos
de anestesia para cada quirfano. En Shouldice. en caso de necesidad el anestesista empleaba
dos unidades mviles. Adems. el complejo tena un carro de emergencia por planta para el caso
de que un paciente sufriera un infarto o una apopleja durante su estancia en el hospital.

En la primera planta de la clnica se encontraban las oficinas de recepcin y contabilidad,

una gran sala de espera, con una capacidad para hasta 50 personas y 6 salas de exploracin. En
la segunda planta de la clnica, situada en la mayor parte de lo que era el edificio original, se encontraban las oficinas administrativas. Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales donde los pacientes podan pasar la noche esperando la asignacin de una habitacin y su operacin.
En las temporadas en las cuales el hospital estaba particularmente lleno, se peda a los mdicos
que identificaran a los pacientes
posoperatorios que podan darse de alta, un da antes. A menudo se trataba de personas que vivan cerca del hospital o de nios.

Administracin
Durante la ronda, el Sr. O'Dell, describi su trabajo:
Soy responsable un poco de todo. Intentamos cubrir las necesidades
de la gente y convertir esto en un lugar lo ms agradable posible para
trabajar, Mi puerta est siempre abierta, nuestro personal me viene a
ve; para pedir consejos respecto a cualquier cosa, desde problemas
mdicos hasta personales. Nos interesamos mucho por nuestros
empleados- A nadie se le despide, (Esto fue' confirmado ms tarde por el
Dr. Souldice, quin describi una situacin en la cual dos empleados
confesaron haber robado en el hospital. Consintieron en acudir a un
psiquiatra y se les permiti permanecer en el puesto). En consecuencia,
la rotacin del personal es baja.
No tenemos un sindicato, pero intentamos mantener una escala
salarial ms alta que la escala sindical para trabajos similares en el
rea. Por ejemplo, nuestras enfermeras cobran entre $15.000 y $25;000
al ao, en funcin de su experiencia, Tenemos un plan de participacin
en los beneficios separado del de los mdicos, El ao pasado los
empleados se repartieron $ 65.000.
Si hay trabajo que tiene que hacerse, todo el mundo echa una mano.
Un aspecto, nico de nuestra administracin es que insisto en que cada
Secretaria est capacitada para hacerse cargo de inmediato de otra
funcin y permitir que el trabajo ms importante se desarrolle sin
Interrupciones.,
A excepcin del personal contable, cada secretarla, independientemente
de su puesto en el hospital, es entrenada para manejar el conmutador y
trabajar en la recepcin. En caso de necesidad, yo mismo ir abajo y escribir facturas si hace falta.
No tenemos un organigrama, puesto que hace que la
gente se sienta encasillada en su puesto de trabajo. (El orgnirgrama del
Anexo 2 fue preparado por el en base a las conversaciones con el personal
del hospitral)
Adems de otras actividades trato de quedarme una noche a la semana
para la cena y escuchar a los pacientes para averiguar que tal van las
cosas realmente aqu.

Estructura administrativa
El hospital funcionaba sobre una base no lucrativa y la clnica sobre una base lucrativa. El
Dr. Shouldice y la Sra Urquhart. su hermana, eran propietarios al 50% cada uno. El Sr;O'Dell,
como administrador del hospital, era responsable de cada uno de los cinco departamentos; ciruja
enfermera, mantenimiento, administracin y limpieza. Los asuntos mdicos le correspondan al Dr.
Obney, el cirujano jefe. Tanto O 'Dell como el Dr. Obney dependan directamente de un comit
ejecutivo que se compona de los Dres. Shouldice y Obney, el Sr.O'Dell, la Sra. Verstraet (directora
de enfermera) y la Sra. Urquhart. El comit ejecutivo se reuna segn necesidad, por lo general
dos veces al mes, y a su vez dependa de un consejo interno, como se indica en el Anexo 2. Adems de los miembros del comit ejecutivo a excepcin de la Sra. Verstracte, el consejo inclua los

cnyuges del Dr. Shouldice y de la Sra. Urquhart, dos ex empleados de gran antigedad y el Sr.
MacKay. El consejo se reuna tres veces al ao o en caso de necesidad.

Costos de explotacin
Se estima que los presupuestos para 1983 para el hospital y la clnica ascendan a $ 2.8
millones y $ 2.0 millones respectivamente4

El mercado
Las operaciones de hernias figuraban entre las operaciones ms frecuentes realizadas en
varones. En 1979, por ejemplo, Se estim que se llevaron a cabo unas 600.000 operaciones de
este tipo en los Estados Unidos solamente. El hospital slo haba empezado recientemente a organizar la informacin acerca de su base de clientes de 140.000 antiguos alumnos ("alumni") el
mercado en general.
Segn el Dr. Shouldice:
Si la lista de espera de operaciones programadas se hace
demasiado larga, empezamos a preguntarnos cunta gente decide hacer
la operacin con su mdico local. Cada vez que hemos ampliado nuestra
capacidad, la lista de espera ha bajado brevemente solamente para
volver a subir. Ahora mismo, con 1.200 operaciones solicitadas, es ms
larga que nunca antes en esta poca del ao (enero).

El hospital dependa totalmente de la publicidad verbal, cuya importancia fue sugerida por
los resultados de una reciente encuesta que formaba parte de un proyecto llevado a cabo por los
estudiantes de la Universidad DePaul, algunos de cuyos resultados se indican en el Anexo 3. Aunque se han recogido pocos datos sistemticos acerca de los pacientes, el Sr. O'Dell observ que "
si tuviramos que depender nicamente de pacientes ricos, nuestra prctica seria mucho menor".
En parte, los pacientes estaban atrados al hospital por sus precios razonables. Por ejemplo, los gastos para una operacin tpica ascendan a 4 das de estancia en el hospital a $111 por
da, unos honorarios de quirfano de $450 para una operacin de hernia inguinal primaria (la ms
comn) y unos honorarios de $60 para el cirujano adjunto. Si se requera una anestesia general, se
calculaba un recargo de $75. Todo ello frente al precio total de $ 2.000 - $ 4.000 para operaciones
realizadas en otros hospitales.
El pasaje de ida y vuelta desde varias importantes ciudades en el continente norteamericano hasta Toronto podra oscilar de unos $200 a $600. Adems de proporcionar servicios gratuitos a
sacerdotes y padres de nios hospitalizados; el hospital tambin ofreca un chequeo anual a sus
alumni. Muchos de esos chequeos se llevaban a cabo en la poca de la reunin anual. La reunin
ms reciente, con cena y espectculo, se celebr en un hotel de primera clase en el centro de Toronto y cont con la asistencia de antiguos pacientes, muchos de ellos de fuera del Canad.
La reunin fue programada para que coincidiera con el bache habitual a mediados de enero en la actividad del hospital, cuando se llevaba a cabo un promedio de tan slo 145 operaciones
a la semana. Haba un bache similar a finales del verano que contrastaba con la temporada de
mxima actividad en septiembre, cuando podan llevarse a cabo hasta 165 operaciones semanales.

La ltima cifra incluye el fondo de primas para mdicos

Se pensaba que las previsiones de tiempo, a menudo engaosas, desanimaban a los pacientes provenientes de fuera de Canad a viajar a Toronto en medio del invierno. A finales del
verano se haca sentir el impacto de las vacaciones. Por esas mismas razones el hospital cerraba
durante 2 semanas a finales de diciembre cada ao. Durante este tiempo se llevaban a cabo los
trabajos importantes de mantenimiento. Los sbados y domingos no se operaba, aunque los pacientes cuyas operaciones se haban programado para los ltimos das de la semana permanecan
en el hospital durante el fin de semana.

Problemas y planes
Al preguntarle sobre las principales cuestiones a resolver por la direccin del hospital, el
Dr. Shouldice indic el deseo de encontrar maneras de aumentar la capacidad del hospital, conservado el control de la calidad del servicio el futuro papel del gobierno en las operaciones del
hospital y la seleccin del prximo cirujano jefe.
Como afirmaba el Dr. Shouldice:
Ante todo soy mdico; mis funciones empresariales deben ocupar un
segundo plano. Por ejemplo, podramos negar el permiso a otros mdicos
que quieren visitar el hospital. Pueden copiar nuestra tcnica y
aplicarla malo dar a sus pacientes informacin errnea sobre eluso de
la misma. Esto producir fracasos y nos preocupa la. posibilidad de que
la culpa de las recidivas se eche a la tcnica. Pero somos mdicos y es
nuestra obligacin ayudar a otros cirujanos. Por otra parte, est bastante
claro que otros intentan emularnos. Mire este anuncio. (El anuncio se
muestra en el Anexo 1).
Esto me hace creer que deberamos ampliar nuestra capacidad, o
bien aqu o en otra parte. Aqu, .por ejemplo, podramos operar los sbados
y aumentar nuestra capacidad en un 20% o, con una inversin de quizs
$2 millones y el permiso del gobierno provincial, podramos aadir otra
planta de habitaciones. al hospital, aumentar nuestra cantidad de camas
en un 50% intensificar el uso de los quirfanos.
Por otra parte, tal como est la regulacin gubernamental, queremos
invertir ms dinero en Toronto? o deberamos establecer otro hospital
de diseo similar fuera del Canad? Estoy considerando un par de lugares
en los Estados Unidos donde las operaciones en hospitales privados son
ms comunes, Tambin existe la posibilidad de que en otros lugares
pudieramos diversificarnos, en otras especialidades que ofrecen oportunidades
similares como ciruga ocular, varices o hemorroides.
Por ahora, mi mayor preocupacin es la seleccin de un sucesor para
el Dr. Obney que est a punto de retirarse, tiene 65 aos, sabe. y por
buenas razones, se ha resistido a cambiar ciertos procedimientos que
han tenido xito pero que creo que podramos mejorar. .Nos cost un
esfuerzo bastante considerable cambiar el programa para que incluyera
la administracin de Demerol a los pacientes para aumentar su nivel de
bienestar durante la operacin.
El Dr. Obney se opone a un programa de operaciones para los sbados,
Argumentando que no est aqu y no puede ejercer un control adecuado.

El Sr. O'Dell aadi sus propias preocupaciones:

Cmo debiramos comercializar nuestros servicios? Ahora mismo

no los comercializamos. Incluso nos resistimos a enviar este nuevo
folleto, que hemos confeccionado por miedo de que generara una
demanda excesiva. Sabemos que tanto los pacientes como los mdicos
creen en lo que hacemos. Nuestros archivos demuestran que casi un 1 %
de nuestros pacientes son mdicos, que es un porcentaje bastante alto.
Cmo deberamos aprovechar esto? deberamos intentar controlar el
abuso del nombre del hospital por mdicos que dicen que utilizan nuestras
tcnicas pero no obtienen buenos resultados'? Sabemos que esto est
ocurriendo, porque recibimos cartas de pacientes de otros mdicos que
afirman que nuestro mtodo no funcion.
Por otra parte, me preocupa esta idea de operar los sbados. Estamos
consiguiendo un buen nivel de aprovechamiento de las instalaciones y
si seguimos ampliando ser muy difcil mantener la relacin laboral y las
mismas actitudes. Entre el personal ya se est rumoreando acerca de ello. y al personal no les gusta.
Todava caben mejoras en nuestro sistema. Con una
informatizacin adecuada podran mejorar nuestros procesos de ingreso.

La cuestin de las operaciones en sbado haba sido un tema de conversacin tambin

entre los mdicos. Cuatro de los mdicos de mayor edad estaban opuestos a ello. Mientras que la
mayora de los mdicos ms jvenes eran indiferentes o lo apoyaban, al menos dos que llevaban
bastante tiempo trabajando en el hospital estaban preocupados por la posibilidad de que la cuestin pudiera separar los dos grupos. Como deca uno de ellos: "No quisiera que el tema creara un
cisma".

ADMINISTRATIVE INFORMATION
SURGICAL STAFFING

12 full time surgeons

surgeons licensed by the College of Physicians & Surgeons, Ontario

HOSPITAL LICENSING

89 semi-private licensed beds

licensed by the Ministry of Health, Province of Ontario
inspected annually by the Ministry of Health

HERNIA TYPES

inguinal hernia
umbilical hernia
epigastric hernia
inguino - femoral hernia
incisional hernia
any recurrences for the above types of repair

EXAMINATION OFFICE HOURS

Monday to Friday 9:30 a.m. - 3:30 p.m.

Saturdays: 10 a.m. - 2 p.m.
No referrals required by family physician
Appointments for examination not necessary

VISITING HOURS

Daily 2:00 pm to 4:00 pm and 7:00 pm to 9:00 pm.

HOSPITAL & SURGICAL FEES

Canadian Patients (excluding Ontario)

Portion of surgical cost covered by Provincial insurance plan

Hospital ward covered by Provincial insurance plan
Semi-private room charge is not covered by Provincial insurance plans

Surgical cost covered by OHIP

Hospital ward covered by OHIP
Semi-private room charge is not covered under OHIP

Ontario Patients

STATISTICS

more than 270,000 hernia operations performed since 1945

7,000 hernia operations performed each year
30 hernia operations average per day
complication and infection rate less than 0.05%
overall recurrence rate of 1% on more than 270,000 hernia operations

PATIENT FOLLOW-UP

for more than 55 years, a continuous research project on the largest database in the world
all patients are sent a letter each year
patients outside Toronto return letter to hospital, indicating condition of surgical site
database of more than 270,000 which includes more than 55,000 American patients.