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Desarrollo
Esta revisin est dirigida a hallar evidencia sobre las transfusiones de eritrocitos, plasma fresco
congelado y plaquetas en la hemorragia aguda y crnica de todo el tubo digestivo. Se actualizan las
indicaciones de la transfusin en la hemorragia gastrointestinal (GI), las consecuencias hematolgicas
de la prdida masiva de sangre y la transfusin masiva, la importancia del manejo de la coagulopata
en los pacientes con hemorragia. El conocimiento de la seguridad y el riesgo de las transfusiones de
sangre brinda a los mdicos la posibilidad de reducir las transfusiones innecesarias.
En la actualidad, en el Reino Unido se est promoviendo un uso ms apropiado de la sangre y las
transfusiones, habindose reducido el 16% de la demanda en los ltimos 5 aos (adems de que en
ese pas las transfusiones son auditadas) coincidiendo con un aumento de las transfusiones de
glbulos rojos, mas no as de las transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado.
Factores que influyen en el uso de glbulos rojos
Evidencia clnica
Se ha comprobado que el menor uso de sangre mejora o impide la peora de la evolucin de los
pacientes en ciertas situaciones. Este concepto influy mucho sobre las prcticas actuales en ciruga y
terapia intensiva. Se comprob que la transfusin restrictiva a partir de una hemoglobina (Hb) de 7
g/dL favorece ms la evolucin clnica que una transfusin liberal utilizando como valor los 10 g/dL.
Otro estudio demostr una asociacin entre la transfusin y la mayor mortalidad a los 30 das de los
pacientes con sndromes coronarios agudos y un hematocrito (Hto) superior a 25% (equivalente a una
Hb de 7,5 g/dL). Por lo tanto, los pacientes estables con isquemia coronaria pueden tolerar un Hto
inferior al 25%.
Riesgo de la transfusin sangunea
El esquema de hemovigilancia vigente en Reino Unido comprob que las causas ms frecuentes de
muerte relacionada con la transfusin entre 1996 y 2003 fueron la complicaciones no infecciosas. Las
complicaciones infecciosas (menos frecuentes) se deben principalmente a la contaminacin bacteriana
de los concentrados de plaquetas almacenadas. En la actualidad, en Reino Unido, la transmisin de
virus por va de la transfusin sangunea es muy baja.
Problemas con la variante de la enfermedad de CreutzfledJakob
Se han producido 4 casos de transmisin de la variante de la enfermedad de Creutzfled-Jakob por la
transfusin de sangre de donantes, 3 de los cuales desarrollaron los sntomas. Las medidas de
precaucin instituidas en Reino unido son:
El retiro y registro de cualquier componente de la sangre, derivados del plasma o tejidos obtenidos
cuando la Hb alcanz los 8 g/dL (transfusin tarda). En el primer grupo, la mortalidad fue del 8% y en
el segundo, del 0%. Las mediciones utilizadas fueron la hipotensin y el tiempo de coagulacin. El
riesgo relativo de muerte con la transfusin precoz fue 5,4.
Otro estudio controlado y aleatorizado con cristaloides (en pacientes con 21% de Hto antes de la
transfusin) vs. sangre (Hto 28% antes de la transfusin) no hall diferencia en el tiempo de
internacin o la tasa de insuficiencia orgnica entre ambos grupos. Tambin concluy que an en los
pacientes de alto riesgo evaluados mediante el puntaje APACHE II, la restriccin de la transfusin no
es peligrosa.
La prdida masiva de sangre puede definirse como la prdida de un volumen de sangre en 24 horas,
la prdida del 50% del volumen sanguneo o una velocidad de prdida sangunea de 150ml por
minuto.
Las complicaciones principales de la hemorragia masiva son la insuficiencia para mantener una
perfusin tisular adecuada y la aparicin de coagulapata . Los cambios fisiolgicos que ocurren en
estos casos son proporcionales al volumen da sangre perdida. Se recomienda transfundir sangre
cuando la prdida alcanza el 30-40% del volumen, para mantener un Hto de 0,35 L/L. Solo sobre la
base de una opinin consensuada, las guas recomiendan transfundir plaquetas a los pacientes que
cursan una hemorragia, a partir de 75 109/L o menos.
Hemorragia masiva causante de coagulopata
La prdida de un volumen de sangre y su reemplazo con un concentrado de glbulos rojos
almacenados reduce los factores de coagulacin en aproximadamente 70%, pero generalmente se
asocia con ditesis hemorrgica. La coagulopata en la hemorragia masiva es proporcional al volumen
de la prdida y es multifactorial. Los factores que contribuyen son:
Activacin de las cascadas de la coagulacin y fibrinoltica
Hemodilucin
Hipotermia
Alteracin de la sntesis heptica de factores de la coagulacin
Liberacin hacia la circulacin de factores tisulares
Dao de las clulas endoteliales con activacin de la coagulacin intravascular y coagulacin
intravascular diseminada
Shock hemorrgico con acidosis, hipovolemia y transfusiones
Deterioro del clearance de los factores de la coagulacin activados en el contexto del shock
Complicaciones de la transfusin masiva
La transfusin masiva se define como el reemplazo de todo el volumen de sangre en un perodo de 24
horas o de 10 unidades de sangre durante pocas horas. Las complicaciones de este tipo de
transfusin son:
Coagulopata causada por la dilucin de los factores de la coagulacin y plaquetas del husped,
como as por la falta de plaquelas y factores de la coagulacin en los paquetes de eritrocitos
Sobrecarga de volumen
Hipotermia
Hiperkalemia, causada por la lisis de los eritrocitos almacenados
Hipocalcemia por toxicidad del citrato; puede ocurrir en pacientes con insuficiencia heptica,
insuficiencia cardaca congestiva u otros estados con bajo gasto, aunque es una complicacin dada
vez ms rara con el uso de la terapia con componentes.
Manejo de la coagulopata en la hemorragia gastrointestinal
Cuando la hemorragia se acompaa de coagulopata o prdida de sangre, es equivalente al volumen
circulatorio total normal y la hemorragia contina, se requiere el uso de productos plasmticos, muy
importantes por su contenido en factores de la coagulacin. Sin embargo, su uso debe reservarse para
pacientes con hemorragia en curso y no para prevenir la hemorragia en pacientes estables.
Plasma fresco congelado (PFC)
El PFC, fuente de factores de la coagulacin, se indica cuando el tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina activada superan 1,5 veces el control normal en pacientes con hemorragia.
El monitoreo de los resultados es complejo y no se establecido una frmula til para hacerlo.
Crioprecipitados
Es el producto plasmtico de eleccin ante la disminucin del fibringeno, para mantenerlo por encima
de 1 g/L. La dosis es 2 mL/kg de peso corporal. Una unidad aumenta el fibringeno 0,1 g/L.
Complejos de protrombina
Los concentrados de complejos de protrombina son productos con inactivacin viral que contienen
factores dependientes de la vitamina K, protrombina y los factores IX, X y VII. Estn indicados en
pacientes con hemorragia masiva y deficiencia comprobada de vitamina K o hipercoagulabilidad por
warfarina. No est indicado en pacientes con hepatopata o coagulacin intravascular diseminada
(CID) por el riesgo de desencadenar esta ltima o de tromboembolismo.
Factores VIIa activado recombinante
No est aprobado para ser usado en pacientes con trastornos adquridos de la hemostasia y se
requieren ms investigaciones para comprobar su utilidad.
Pacientes tratados con warfarina con hemorragia gastrointestinal aguda
El efecto anticoagulante de la warfarina se controla mediante la prolongacin del tiempo de
protrombina estandarizado y se contrarresta con la inyeccin de vitamina K (5-10 mg por va
intravenosa). Despus de la administracin de vitamina K el control de un nuevo estado de
anticoagulacin se hace difcil, por lo que es conveniente consultar con el hematlogo.
Coagulopata de la hepatopata crnica en la hemorragia gastrointestinal
El 30 a 50% de los pacientes con hipertensin portal presentan hemorragias varicosas, y cerca del
50% morir a raz de la primera hemorragia. La mortalidad est estrechamente relacionada con la
gravedad de la hepatopata, y la prolongacin del RIN es uno de los marcadores de disfuncin de la
recombinante. Pueden administrarse en grandes volmenes y han sido utilizadas en trabajos clnicos
para la hemodilucin normovolmica aguda durante el sangrado quirrgico.
Los compuestos fluorinados tienen menor capacidad para transportar oxgeno y deben administrase
en volmenes ms pequeos que la Hb modificada. Son baratos y fciles de elaborar, pero requieren
que los receptores inspiren oxgeno a una concentracin del 70-80%. Tienen efectos colaterales
importantes derivados de la activacin de la cascada del complemento y la consecuente liberacin de
citocinas (sndrome smil influenza). Son sintticos y tiles en personas que rechazan la transfusin
sangunea por razones religiosas o culturales.
Todava no ha quedado establecido cul es el impacto fisiolgicos de estos sustitutos ni la relacin
costo efectividad. Ambos tipos estn libres de antgenos y contaminantes virales y bacterianos. Sin
embargo, es difcil medir su beneficio clnico y establecer su uso apropiado, ya que su mecanismo de
accin es diferente del de la sangre, lo que significa que los trabajos clnicos sobre seguridad y
eficacia son improbables.
Todava falta un largo camino para la difusin de los sustitutos de los eritrocitos, dicen los autores, y es
improbable que reemplacen la necesidad de glbulos rojos, pero representan un papel importante en
las personas que rehsan los productos sanguneos o que no toleran las transfusiones de sangre.
Resumen
La evidencia sobre los efectos beneficiosos de los glbulos rojos y otros componentes de la sangre
en la hemorragia GI superior es limitada.
Hay evidencia importante de estudios realizados en terapia intensiva de que el umbral para una
transfusin segura en adultos con hemorragia aguda pero por otra lado sano puede ser 7 g/dL una
vez que la transfusin ha sido controlada.
Menos establecido est el nivel de indicacin seguro para pacientes con comorbilidades
cardiorrespiratorias importantes; considerar la transfusin hasta una concentracin de Hb superior a 7
g/dL.
Luego del tratamiento definitivo y de la detencin de la hemorragia, es raro que se requiera
transfusin para corregir la anemia, debiendo usarse el hierro como tratamiento de primera lnea.
En la hemorragia masiva se recomienda hacer una consulta inmediata con el hematlogo.
Para los pacientes con anemia por prdida sangunea GI crnica, se prefiere la administracin
enteral y parenteral de hierro a la transfusin de glbulos rojos.
Se requieren estudios aleatorizados y controlados para establecer los parmetros para la
indicacin, frecuencia y suspensin de las transfusiones.
Datos prcticos
1- Peligros de la transfusion
Muerte: 0,39/100.000
Morbilidad: 1/5.32 millones de las donaciones
Incompatibilidad ABO: 0,37/100.000
HIV 1/5.32 millones de donaciones
Virus de la hepatitis B 1/0.45 millones de donaciones
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