UNIVERSIDAD SANTO TOMS

CASO CLNICO
INTERNADO REA
ADULTO
FUNDACIN BARBIERI

ALUMNA INTERNA: Marcela Fandez Fandez

DOCENTE: Ghissela Lagazzi Blome

INFORME FONOAUDIOLGICO
PRESENTACIN DEL PACIENTE
Nombre: Mara Pilar Sierra Aragn
Fecha de Nacimiento: 6 de febrero de 1926
Edad: 89 aos
Antecedentes relevantes: antecedentes mrbidos HTA, BAVC, usuaria de
marcapasos desde el presente ao, demencia tipo Alzheimer.
Escolaridad: universitaria
Actividad o profesin: monja y profesora
Lateralidad: diestra
Nacionalidad: espaola
Fecha de reevaluacin: 6 de agosto del 2015
Pieza: 1
SNTESIS DE ANAMNESIS
Paciente de iniciales M.P.S.A., de gnero femenino, 89 aos, nacionalidad
espaola, posee educacin universitaria y dedic su vida al catolicismo. Entre los
antecedentes mrbidos encontramos HTA, BAVC, es usuaria de marcapasos y
tiene demencia tipo Alzheimer. Consume lindex, 10 mg. 2 veces al da, spiron, 20
gotas 2 veces al da, berocca, 1 al da, y uricont, 5 mg. 1 al da. No utiliza ayudas
externas.
EVALUACIN DE OTROS PROFESIONALES
Diagnsticos de otros profesionales:

Demencia tipo Alzheimer.

HTA.
Bloqueo Aurculo Ventricular Completo

Sntesis de informes: Nutricionista: evaluacin del estado nutricional, realizado el

2008, quedando con rgimen comn.
Sugerencias de exmenes y derivaciones: No existe informacin.

MARCO TERICO.
Enfermedad de Alzheimer.
El Alzheimer es la causa ms comn de las demencias en Adultos Mayores.
Es de comienzo insidioso, lentamente progresiva, comienza con problemas en la
memoria reciente finalizando con la persona dependiente y postrada en cama.
(Donoso, 2003)
Se caracteriza por presentar una degeneracin progresiva y selectiva de
poblaciones neuronales en el crtex entorrinal, hipocampo, cortezas de asociacin
temporal, frontal y parietal, ncleos subcorticales y ncleos del tronco. Las
lesiones histolgicas tpicas son los ovillos o madejas neurofibrilares que estn
compuestos por pares de filamentos helicoidales, donde se identifican las
protenas t hiperfosforilada y la ubiquitina, adems de placas de amiloide o placas
seniles, que contienen fragmentos neuronales degenerados y que se encuentran
rodeados por una estructura densa de material amiloide compuesto por protena
B-amiloide bsicamente. Son frecuentes en el hipocampo y lbulo temporal. El
neurotransmisor que aparece ms frecuentemente disminuido es la somatostatina,
y la acetilcolina es la que ms se relaciona con el grado de deterioro cognitivo. El
principal factor de riesgo es la edad. (CTO, 2011)
Se reconocen 3 etapas durante su evolucin: en la primera encontraremos
fallas en la memoria episdica reciente, en la atencin-concentracin, memoria
remota, memoria semntica y en la capacidad ejecutiva, adems de existir
conflictos de distintos tipos con familiares o compaeros de trabajo. En la segunda
etapa se agregan: afasia, con defectos en la expresin, anomia y parafasias
fonmicas o semnticas, falla la comprensin por defectos en la memoria o
atencin; apraxia en un principio ideatoria y constructiva, luego apraxia ideomotora
y del vestir; y sndrome de Gertsman con los primeros sntomas como acalculia y
trastornos de la escritura. En la tercera etapa, el paciente presenta prdida de la
capacidad de marcha, por alteracin del tono muscular, pierden la agilidad, existe
parkinsonismo, finalmente estar en cama, postrado, requiriendo cuidados
exclusivos durante el da y la noche, ya que, pasa a ser un paciente
completamente dependiente. (Donoso, 2003)
La demencia es un sndrome adquirido de alteracin intelectual persistente
que compromete la funcin de esferas de la actividad mental como la memoria, el
lenguaje, las habilidades viso espaciales, la emocin o la personalidad y la
cognicin. (Donoso, 2003)

EVALUACIN DEL PACIENTE.

Sntesis de evaluaciones realizadas con anterioridad.
Dentro de las evaluaciones fonoudiolgicas previas encontramos:

Evaluacin neuropsicolgica breve en espaol, NEUROPSI, diagnosticando

de acuerdo a los resultados un TCC secundario a demencia tipo Alzheimer
de grado moderado.
Evaluacin de la deglucin mediante protocolo de deglucin de Rafael
Gonzlez, diagnosticando una presbifagia de grado leve.

Instrumentos aplicados.

Anamnesis
Observacin clnica
Evaluacin cognitiva: Addenbrookes Cognitive Examination Revisado,
ACE-R, Trail Making partes A y B, Span de Dgitos
ndice de Katz de Actividades de la vida diaria.

Observacin clnica.
En cuanto a la observacin clnica, se realiza reevaluacin en el dormitorio de la
paciente, encontrndose esta sentada al lado derecho de la alumna interna. Se
aprecia bastante cooperadora, atenta y vigil. Se observan durante la sesin,
movimientos repetitivos con los pies, golpeando el suelo de forma reiterada.
Durante la aplicacin de la anamnesis, se aprecian olvidos referentes a datos
personales y antecedentes clnicos, los cuales deben ser confirmados con la
paramdico de turno luego de finalizar la sesin. Se re bastante al no poder
recordar los datos solicitados, sin apreciar frustracin por este motivo. Adems se
evidencia lentitud en el procesamiento de sus respuestas.
La paciente refiere que no presenta dificultades para comunicarse, siente que los
dems le entienden, no tiene problemas para entender lo que le dicen y no le
cuesta seguir instrucciones.
En relacin a aspectos cognitivos, menciona que olvida donde deja los objetos,
que tiene problemas para recordar personas nuevas, recordar palabras, pero que
no olvida el nombre de personas conocidas, no tiene dificultades para recordar
hechos del pasado o fechas.

Menciona adems que no tiene problemas para organizarse dentro del da y le

gusta hacer sus cosas. No presenta dificultades para dormir.
La paramdico refiere que la Seora Mara Pilar se relaciona con las dems
residentes de la fundacin, comparte en el saln cuando se realizan actividades,
pero pasa la mayor parte del da en su dormitorio. Nos cuenta adems que olvida
hechos tanto recientes como remotos, no recordando parte de su pasado ni de lo
que realiza durante el da.

Descripcin de la evaluacin realizada por el alumno.

Se realiza Screening cognitivo, obteniendo los siguientes resultados:
ACE-R

En el tem de orientacin temporo-espacial presenta un rendimiento

deficiente, puesto que no recuerda el ao, estacin, mes, fecha, da, pas,
barrio y lugar a pesar de las ayudas que se le entregan. Solo recuerda la
ciudad y el piso en el cual nos encontramos. Obtiene 2/10.

En el tem de atencin, la paciente logra repetir tres de tres palabras sin

presencia de intrusiones ni perseveraciones. Obtiene 3/3 puntos. En clculo
no logra responder, se re al no saber la respuesta por lo cual se contina
con el deletreo a la inversa de la palabra mundo, realizando de manera
adecuada la tarea. Obtiene 5/5 puntos.

En el tem de memoria, no logra recordar las 3 palabras. Obtiene 0/3

puntos. En memoria antergrada en el tercer trial logra recordar el nombre
de la persona, de la calle y ciudad. Obtiene 5/7 puntos. En memoria
retrgrada, obtiene un desempeo deficiente. En los 4 sub tems evaluados
menciona no recuerdo o que se yo. Obtiene 0/4 puntos.

En el tem de fluencia verbal, sub-tem de letras, logra evocar 8 palabras en

un minuto, por lo cual se clasifica dentro del score 4. En el sub-tem de
categora, logra evocar el nombre de 2 animales, perro y gato, presentando
perseveracin de ambos. Se entrega ayuda semntica sin obtener buenos
resultados. Clasifica dentro del score 0.

En el tem de lenguaje, sub-tem comprensin orden simple, logra leer y

realizar la instruccin escrita. Obtiene 1/1 punto. En el sub-tem de

comprensin, logra realizar la orden compleja de forma completa. Obtiene

3/3 puntos. En el sub-tem escritura escribe siempre viva, encontrndonos
con adverbio de tiempo y adjetivo. No se considera oracin al no existir
sujeto ni verbo. Obtiene 0/1 punto. En el sub-tem de repeticin de palabras
simples, logra repetir los 4 estmulos dictados. Obtiene 2/2 puntos. En el
sub-tem de repeticin de frases, no presenta dificultad. Obtiene 2/2 puntos.
En el sub-tem de denominacin, nombra 6 de los dibujos presentados.
Nombra bfalo por canguro, cocodrilo por pingino, y elefante por camello.
Obtiene 6/12 puntos. En el sub-tem de comprensin, logra responder a una
de las tres preguntas realizadas. Obtiene 1/4 puntos. En el sub-tem de
lectura de palabras irregulares, solo nombra correctamente Jumbo. Obtiene
0/1 punto.

En el tem de habilidades visuoespaciales, sub-tem de pentgonos

superpuestos, la paciente presenta dificultades, puesto que la copia de los
pentgonos no es correcta, se aprecia falta de una lnea y la interseccin no
se logra en el sitio adecuado. Obtiene 0/1 punto. En el sub-tem del cubo,
primero dibuja un cuadrado y luego lo comienza a rellenar con lneas. Esta
cuenta con 10 lneas y no presenta tridimensionalidad. Obtiene 0/2 puntos.
En el sub-tem del reloj, la paciente dibuja un crculo que no presenta la
forma adecuada. Intenta recordar que debe ir dentro de la figura para luego
mencionar que no continuar realizando la tarea. Es necesario entregar la
instruccin en reiteradas ocasiones. Obtiene 0/5 puntos. En el sub-tem de
conteo de puntos, no presenta dificultad. Obtiene 4/4 puntos. En el sub-tem
de identificacin de letras, logra realizar la tarea completa sin cometer
errores. Obtiene 4/4 puntos.

En el tem de delayed memoria, no logra recordar ninguno de los campos

solicitados. Obtiene 0/7 puntos.

En el tem de reconocimiento logra recordar el nombre de la persona y

direccin. Obtiene 2/5 puntos.

Span de Dgitos

La paciente presenta un buen rendimiento al repetir los nmeros en forma

directa. Obtiene 5 puntos en dgitos directos, lo cual indica que se
encuentra dentro del rango de normalidad sin problemas en la atencin. En

dgitos a la inversa obtiene 1 punto, indicando que se encuentra bajo el

rango de normalidad, presentando dficit en memoria de trabajo.
Trail Making Test

En la parte A, la paciente logra comprender la instruccin, realizando la

prueba sin cometer errores en 112 segundos, lo cual indica aumento de
latencia en la respuesta al momento de unir los nmeros y dficit en
atencin sostenida. No es necesario entregar ayudas.

En la parte B, la paciente presenta dificultades al momento de comprender

la instruccin, debiendo repetirla en varias ocasiones. A los 5 minutos se
detiene la prueba puesto que olvida la instruccin y es necesario entregar
ayudas, cometiendo 7 errores, 4 en el nmero 2, uno en la letra B, uno en el
nmero 3 y uno en el nmero 4. El resultado indica dficit en la atencin
alternante.

Evaluacin mediante ndice de Katz de Actividades de la vida diaria:

La paciente se encuentra dentro de la clasificacin C, lo cual indica que es

independiente en todas las actividades, salvo en el bao y otra ms.

Anlisis cualitativo y cuantitativo de los resultados.

A modo de conclusin con respecto a los resultados de las evaluaciones, la

paciente en general, presenta un rendimiento deficiente. No se encuentra
orientada en tiempo y espacio, obtiene un bajo desempeo en tems de
memoria antergrada, retrgrada, de trabajo, fluencia verbal, escritura,
denominacin, lectura irregular, habilidades visuoespaciales como copia de
pentgonos, cubo y dibujo del reloj. Presenta mejor rendimiento en tareas
de atencin y concentracin, comprensin de orden simple y compleja,
repeticin de palabras simples y frases, conteo de puntos e identificacin de
letras. En la evaluacin total ACE-R, obtiene 44/100 puntos, lo que indica
deterioro cognitivo moderado. En relacin al MMS, obtiene 17/30 puntos, lo
que indica demencia moderada. Obtiene 5 puntos en dgitos directos, lo
cual indica que se encuentra dentro del rango de normalidad sin problemas
en la atencin. En dgitos a la inversa obtiene 1 punto, indicando que se
encuentra bajo el rango de normalidad, presentando dficit en memoria de
trabajo. En Trail making test, parte A, realiza la prueba en 112 segundos, lo

cual indica aumento de latencia en la respuesta al momento de unir los

nmeros y dficit en atencin sostenida. En la parte B, a los 5 minutos se
detiene la prueba puesto que olvida la instruccin y es necesario entregar
ayudas, cometiendo 7 errores, 4 en el nmero 2, uno en la letra B, uno en el
nmero 3 y uno en el nmero 4. El resultado indica dficit en la atencin
alternante.

Diagnstico fonoaudiolgico

Trastorno cognitivo comunicativo de grado moderado secundario a

demencia tipo Alzheimer.

PROGRAMA TERAPUTICO.
Metodologa

Conductual fonoaudiolgica.

Criterios de jerarquizacin de los contenidos.

Sintomatolgico y funcional.

Objetivos generales.
1. Que la paciente logre mantener sus habilidades cognitivas y lingusticas en
relacin a su patologa de base.
2. Que la paciente logre adaptacin psicosocial en relacin a las alteraciones
cognitivas.
Objetivos especficos.
1.1. Educar a la paciente, familia o cuidadora en relacin al dao neurolgico
de base y sus secuelas.
1.2. Que la paciente logre mantener sus habilidades de orientacin.
1.3. Que la paciente logre mantener sus habilidades de atencin.
1.4. Que la paciente logre mantener sus habilidades de memoria.

1.5. Que la paciente logre mantener sus habilidades de funcin ejecutiva.

1.6. Que la paciente logre mantener habilidades visuoespaciales.
Objetivos operacionales.
1.1.1 Hacer entrega de trpticos y realizar charla tanto para la paciente
como para el familiar o cuidador.
1.2.1. Que la paciente logre mantener habilidades de orientacin temporal.
1.2.2. Que la paciente logre mantener habilidades de orientacin espacial.
1.3.1. Que la paciente logre mantener habilidades de atencin sostenida.
1.3.2. Que la paciente logre mantener habilidades de atencin selectiva.
1.3.3. Que la paciente logre mantener habilidades de atencin alternante.
1.4.1. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria a corto
plazo.
1.4.2. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria a largo
plazo.
1.5.1. Que la paciente logre mantener habilidades de memoria de trabajo.
1.5.2. Que la paciente logre mantener habilidades de fluidez verbal
fonmica.
1.5.3. Que la paciente logre mantener habilidades de fluidez verbal
semntica.
1.5.4. Que la paciente logre mantener habilidades de planificacin.
1.5.5. Que la paciente logre mantener habilidades de flexibilidad.
1.5.6. Que la paciente logre mantener habilidades de inhibicin.
1.5.7. Que la paciente logre mantener habilidades de toma de decisiones.
1.5.7. Que la paciente logre mantener habilidades de actualizacin.
1.6.1. Que la paciente logre programar la construccin grafica de figuras en
el espacio.
Enfoque

Directo: Se trabajar de manera directa con la paciente mediante terapia

individual.

Indirecto: Se entregarn actividades para el hogar para as complementar el

trabajo realizado con la terapeuta.

Estrategia

Compensatoria: Se utilizarn habilidades conservadas para trabajar

aquellas habilidades que estn alteradas.

Reactivadoras: se trabajarn habilidades alteradas con el objetivo de

mantenerlas o mejorarlas.

Estructura de la terapia
Se realizar terapia fonoaudiolgica individual 2 veces por semana, con una
duracin de 45 minutos la sesin.
Actividad.
Orientacin temporal
Orientacin temporal mediante uso de calendario. Se entregar un calendario
donde encontramos fichas con los nombres de las estaciones del ao, meses del
ao, das de la semana, nmero de das del mes, e imgenes del clima. La
paciente tendr que colocar en una hoja blanca la ficha del mes en el que nos
encontramos, da de la semana, nmero de da, y luego debe mencionarnos y
sealar en que estacin estamos y como se encuentra hoy el clima.

Objetivo

Que la paciente logre potenciar habilidades de orientacin temporal.

Materiales

Fichas de calendario, hoja blanca.

Consigna

Se le solicitar por parte. Coloque en esta hoja la ficha del mes en que nos
encontramos, el da de la semana, el nmero del da. Dgame en qu
estacin estamos? Mustremela aqu. Dgame cmo est el da hoy?
Mustremelo aqu.

Facilitadores

Contextualizacin: cuando la paciente presente dificultad para realizar la

actividad, como ayuda se orientar en la bsqueda.

Seleccin mltiple: cuando la paciente presente dificultad para realizar la

actividad, como ayuda se entregarn 3 opciones de respuesta.

Criterio de rendimiento

80%.

Tabla de registro
Actividad

Orientaci
n

Estmulos

PL
Contextuali
zacin

NL
Selec
cin
mltip
le

1. ao
2. mes
3. da de la
semana
4. nmero
del da
5. estacin
6. clima

Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la

Salud.

En el presente apartado, clasificaremos las alteraciones que presenta la paciente

segn la CIF y de acuerdo al diagnstico de esta.
En primer lugar, comenzaremos por las funciones corporales, donde encontramos
afectacin en:
Funciones mentales:

Funciones mentales globales: b114.3 funciones de la orientacin, b117.3

funciones intelectuales.

Funciones mentales especficas: b144.3 funciones de la memoria, b164.3

funciones cognitivas superiores, 167.1 funciones mentales del lenguaje,
180.2 experiencias relacionadas con uno mismo y con el tiempo.

Funciones de los sistemas cardiovascular, hematolgico, inmunolgico y

respiratorio:

Funciones del sistema cardiovascular: b410.4 funciones del corazn.

Con respecto a las actividades y participacin, encontraremos afectacin en:

Tareas y demandas generales:

d230.4 llevar a cabo rutinas diarias

d240.4 manejo del estrs y otras demandas psicolgicas.

Autocuidado:

d510.4 lavarse.

d540.4 vestirse.

Vida domstica:

Adquisicin de lo necesario para vivir: d 610.4 adquisicin de un lugar para

vivir, d620.4 adquisicin de bienes y servicios.

Tareas del hogar: d630.4 preparar comidas, d 640.3 realizar los quehaceres
de la casa.

Referente a los factores ambientales, los calificaremos como facilitadores o

barreras:
Facilitadores
Productos y tecnologa:

e110.+4 productos y sustancias para el consumo personal.

Entorno natural y cambios en el entorno derivados de la actividad humana:

e 215.+4 poblacin.

Apoyo y relaciones:

e310.+2 familiares cercanos, e340.+3 cuidadores y personal de ayuda,

e355.+3 profesionales de salud. (OMS, 2001)

Pronstico segn la CIF.

Con respecto a la funcin y estructura corporal (discapacidad), la paciente
presenta un grado de severidad moderado o dificultad moderada. Adems su
pronstico

es

desfavorable,

puesto

que

presenta

una

enfermedad

neurodegenerativa, progresiva e irreversible.

En cuanto a la actividad y participacin (limitaciones y restricciones), presenta un
grado de severidad completo o dificultad completa, ya que en tareas y demandas
generales, autocuidado y vida domstica requiere apoyo sustancial. Su pronstico

es estable producto del apoyo que recibe principalmente de cuidadoras,

profesionales de la salud y familia (hermano tutor).
Referente a factores contextuales ambientales y personales, encontramos
presencia de facilitadores, los cuales contribuyen de forma positiva en el
funcionamiento de la paciente reduciendo la discapacidad.
Sugerencias.

Incluir a la paciente en actividades sociales donde mantenga contacto con

las dems residentes de la fundacin.

Asignar rutinas a la paciente y dejrselas anotadas.

Marcar todos los das la fecha en el calendario.

Realizar durante la rotacin actividades de orientacin, atencin, memoria,

funciones ejecutivas, habilidades visuoconstructivas y lenguaje dos veces
por semana.

Al momento de realizar la terapia, repetir constantemente las instrucciones.

Aspectos a reevaluar.

Realizar reevaluacin de funciones cognitivas, que incluya orientacin

temporo epacial, los diferentes tipos de atencin, memoria a corto y largo
plazo, funciones ejecutivas en general, habilidades visuoconstructivas y
lenguaje tanto a nivel expresivo como comprensivo.

Realizar reevaluacin de deglucin.

Derivaciones.

Neurlogo: para realizar control por patologa de base.

Cardilogo: control BAVC y marcapasos.

Avances de la paciente.

En cuanto a orientacin temporal, la paciente requiere durante todas las

sesiones constante apoyo mediante facilitadores, sin presentar avances
relevantes en este tem, no obteniendo criterio de logro en ninguna sesin.

Con respecto a atencin sostenida, se ha logrado mantener la habilidad,

obteniendo criterio de logro durante todas las sesiones.

Referente a memoria de corto plazo, su rendimiento ha mejorado con el

pasar de las sesiones, requiriendo cada vez menos ayuda mediante
facilitadores. En la ltima de ellas obtiene criterio de logro.

Bibliografa

CTO. (2011). Manual CTO de medicina y ciruga . Madrid : CTO editorial.

Donoso, A. (2003). La Enfermedad de Alzheimer. Revista Chilena de
Neuropsiquiatra , 13-22.
OMS. (2001). Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y
de la Salud. Grafo, S.A.