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EstrategiasdeIntervencinTempranaenSaludMental1

FelipeLecannelierA.

Introduccin
Elaumentodelosproblemasdesaludmentalobservadosenlasculturasindustrializadas
se ha convertido en una preocupacin creciente y alarmante para todas aquellas personas
dedicadas a su prevencin y tratamiento (psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, etc.). Esta
preocupacinnopasasolamenteporelhechodequelostrastornosafectivos,ansiosos,elstress
crnico y otras dificultades psicosociales han ido en un franco aumento durante las ltimas
dcadas(Roth&Fonagy,2005),sinoqueaquellaspoblacionesllamadas"enriesgo"noencuentran
una solucin y proteccin viable en estos profesionales expertos de la salud mental (Osofsky &
Fitzgerald,2000).
Por otra parte, desde diversas reas de las ciencias humanas (psicologa, neurobiologa,
antropologayotras),sehaevidenciadoquelosprimerosaosdevidaconstituyenunaventanade
oportunidades nicas para prevenir e intervenir en problemas de salud mental y as evitar
carencias en el desarrollo de los sectores de mayor riesgo biopsicosocial y que los
comportamientos desadaptativos no se conviertan en rasgos y caractersticas estables de la
personalidaddelossujetos,yporende,conmenorprobabilidaddemodificacinexitosa(Egeland
&Carlson,2004;Schore,2001;Fonagy,1998).
Conjugando estos dos aspectos, se ha propuesto como solucin frente a los crecientes
problemas de salud mental actual lo que se conoce como intervencin temprana/preventiva.
Estetipodeintervencionesconsisteenunaseriedemodalidadesoestrategiasdeintervenciones
destinadasaprevenirytratartodalaseriedeproblemaspsicosocialesquepuedenocurrirdesde
el embarazo hasta que el infante cumple 3 aos de vida (Shonkoff & Meisels, 2000). La
intervencin temprana posee a la base un fundamento emprico derivado de los estudios
realizados desde la teora del apego, la psicopatologa de los bebs, los estudios de desarrollo
mental temprano, las intervenciones familiares y comunitarias y, ltimamente, de las evidencias
de la neurociencia y la psiconeuroinmunologa. El principio bsico que sustenta este tipo de
prcticas interventivas se basa en la idea de que muchos problemas y contextos graves que
generan psicopatologa (maltrato, abusos, negligencia, abandono, institucionalizacin) slo
puedenserapropiadamentetratadossiselosenfrentadesdemuytempranaedad.As,intervenir
antesdequelosproblemasseestabilicenyenelperiododemayorsensibilidaddelaaparicinde
los mismos, permite cortar una secuencia o cadena interminable de riesgos mentales y sociales
quesevantransmitiendodegeneracinengeneracin.

Sinembargo,lasdemandaseconmicasycientficasdelapocaactualnosloexigenque
seimplementenunamultiplicidaddetratamientosparadiversosproblemasytrastornos,sinoque
porsobretodo,existaevidenciaempricarespectodelaeficaciadeestasintervenciones(Fonagy,
Target,Cottrell,Phillips,&Kurtz,2002).Enlaactualidadsehacecadavezmsevidentelaurgencia
de obtener evidencia respecto del impacto de los programas realizados en el campo de la
psicologa,ymsespecficamente,lapsicologaclnicaycomunitaria.Esascomoenlosiniciosdel
siglo XXI, la psicologa basada en la evidencia se est convirtiendo en una exigencia para
I.

Artculo publicado en la edicin de enero, de la Revista Psicologa & Sociedad.


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implementarenformaexitosaestrategiasdeintervencinyprevencindelcrecienteaumentode
problemasdesaludmental,ascomotambin,deldeteriorodelossectoresdemayorescarencias
enelplanoculturalysocioeconmicoquesehandetectadoendiversospases.Enestesentido,
lasintervencionestempranasestndandoenormesfrutosdeevidenciaempricasobresueficacia,
aunque desgraciadamente no en los pases de Sudamrica (BakermansKranenburg, van
Ijzendoorn,&Juffer,2003;Fonagy,1998).

Elpresenteartculoseinsertaenlatemticaactualdelasintervencionespreventivasen
saludmentalbasadasenlaevidencia,almostrarunbrevepanoramadesuevolucinhistrica,las
formas de intervenciones existentes y su evidencia emprica, para terminar articulando algunas
intervenciones tempranas que se han implementado en el Centro de Estudios Evolutivos e
IntervencinenelNio(CEEIN),exUnidaddeIntervencinTemprana(UIT),delaUniversidaddel
Desarrollo.

II.
Intervencin temprana: Sus antecedentes histricos, sus formas y facetas, y la
evidenciadesuefectividad.

Deunmodogeneral,seentiendeporIntervencinTemprana(IT)atodasaquellasacciones
de diagnstico, prevencin e intervencin que ocurren durante los primerosaos de vida de un
serhumano(muchasvecesincluyendoelperiododelembarazodelamadre)(Shonkoff&Meisels,
1999).Desdehacemsdetresdcadasquelaintervencintempranahatomadodiversasformas,
desdelasintervencionesnetamenteeducativasparafomentareldesarrollocognitivoypsicomotor
delosnioshastalasintervencionesparainfantesconalgntipodediscapacidadfsicaomental.
Loscambiosenlaspolticasgubernamentalesdelospasesdesarrollados,elaugedelaevidencia
empricasobreeldesarrollodelosinfantesjuntoasusfamiliasylasreformulacionesactualesen
las teoras psicolgicas y neurobiolgicas han puesto el acento actual en las IT basadas en el
mejoramiento de la salud socioafectiva de los infantes y su entorno familiar (Sameroff,
McDonough, & Rosenblum, 2004). El presente artculo se enmarca dentro de esta ltima
perspectiva, al centrar su atencin en aquellas intervenciones que fortalecen las relaciones de
apegocomofactorprotectorypreventivodeproblemaspsicosocialesfuturos.

2.1Antecedenteshistricos

Enlosltimos1015aos,loqueseconocecomoITdestinadaapromoverlasaludmental
de los padres y sus hijos desde el embarazo hasta los primeros aos de vida del nio, ha sido
reconocida como una de las posibles soluciones para el creciente y preocupante aumento de
trastornosenlasaludmental,especialmenteenaquellaspoblacionesdealtoriesgo(Fonagy,1998;
MaldonadoDurn, 2002; Egeland, Weinfeld, Bosquet, & Cheng, 2000; Sameroff, McDonough, &
Rosenblum,2004;Heinicke,Beckwitt&Thompson,1988,yotros).SepodraargumentarquelaIT
emergededosvertientes,queenladcadadelosnoventaconfluyenenunasolaaproximacin
bajo el alero de los estudios sobre el apego entre cuidadores e infantes (Lecannelier, 2004). La
primeravertiente,consisteenprogramaspreventivosagranescala,conelobjetivodereducirel
riesgoeducacional,conductual,cognitivoysocioemocionalacortoylargoplazo.Estosprogramas
tienden a ser multifuncionales y con diversas actividades preventivas que operan en mltiples
niveles (visitas domiciliarias, programas educativos, charlas para padres, etc.). Alguno de los
programas ms conocidos son: el Elmeira Project (Olds, Henderson, & Kitzman, 1994): el Infant
Health and Development Project (BrooksGunn, Klebanov, Liaw, & Spiker, 1993); el Perry
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Preschool Project (Schweinhart & Weikart, 1992); y el Early Head Start (Raikes & Love, 2002), y
otros.
La segunda vertiente, de nivel de impacto mas reducido, proviene del mbito psicoanaltico con
lostrabajosdeSelmaFraibergenladcadadelossetentaylainvencindeloqueseconocecomo
PsicoterapiaparaPadresyBebs(PIP)(Fraiberg,Adelson,&Shapiro,1975).
Duranteladcadadelosochenta,losprogramaspreventivosagranescalatuvieronmuchoauge,
conresultadospositivosacortoplazo(aniveleducacionalydebienestarfsicoypsicolgico),pero
conmenosefectividadalargoplazo(Fonagy,1998).Porotraparte,laPIPnotuvoelsurgimiento
positivoesperado,debidoprincipalmentearechazosdepartedelpropioenfoquepsicoanalticoy
alafaltadeevidenciaempricasobresusresultadosclnicos(Lecannelier,2004).
En la dcada de los noventa se inicia un reconocimiento amplio y consensuado a la potencia
explicativayempricadeloqueseconocecomoTeoradelApego(Cassidy&Shaver,1999)ylos
EnfoquesdeIntersubjetividad(quesonunprogramasdeinvestigacindestinadosacomprenderla
influencia de los vnculos tempranos en el desarrollo humano y la salud mental) (Lecannelier,
2005; Tronick, 1989; Trevarthen, 1993; Meltzoff, 1999). Este reconocimiento permite darle un
nuevoairealaintervencintemprana,peroahoradestinadaalfortalecimientodelapegoentreel
infante y su familia, como factor protector del riesgo psicosocial temprano y en las edades
posteriores (Liebermann & Zeanah, 1999). Esto, sumado al hecho de que importantes estudios
demostraronqueintervenirenlarelacinemocionalpadrehijoaumentabanoslolaeficaciaen
diversosmbitossinoqueestaeficaciasemantenaalargoplazo(Barnardetal.,1988).Entonces,
la teora del apego y otros programas de investigacin destinados a comprender la relacin
vincularcuidadorhijonosloleentregaronunnuevonortealaintervencintemprana,sinoque
proporcionarondelosmtodoseinstrumentosnecesariosparahacerunaadecuadaintervencin
basadaenlaevidencia.
Enlaactualidad,lasintervencionestempranasensaludmentalposeenunadiversidaddeformas,
estrategias,tcnicasypoblacionesobjetivo(especialmentedealtoriesgo),endondesecombina
por un lado, la necesidad de proveer de intervenciones adaptadas a diversas poblaciones
(intervenciones breves, econmicas y fciles de implementar), y por el otro, demostrar
empricamentesueficacia(atravsdeimplementacionesmetodolgicasrefinadas,talescomola
insercindegruposdecontrol,seguimientoacortoylargoplazo,utilizacindediversasmedidas
decontroldeacuerdoaltipodetratamiento,nmerodesesiones,edaddeltratamiento,tiposde
problemas familiares, etc.) (para una revisin, ver Juffer, BakermansKranenburg, & van
Ijzendoorn,2005).

2.2.FormasdeIT.

ElprimerintentoclasificatoriodelasformasdeITensaludmentalfuerealizadoporDaniel
Stern(1996),ensulibroLaConstelacinMaternal.LaPsicoterapiaenlasrelacionesentrepadresy
bebs. Hasta el da de hoy esta clasificacin es considerada la mejor y ms didctica que existe
(adems de que ha permitido dar a conocer a un pblico masivo lo que es la intervencin
tempranabasadaenlasrelacionesdelospadresysushijos).Sinembargo,noseconsideraresta
clasificacin debido al hecho de que tiende a agrupar aquellas intervenciones que han sido
validadasempricamente, juntoconaquellasquenolohansido.Debidoaestadificultad, enlos
ltimosaossehapropuestootrointentoclasificatoriomssimpleyquetomaenconsideracin
slo aquellas estrategias de intervencin cuya efectividad ha sido demostrada empricamente
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(Juffer, BakermansKranenburg, & van Ijzendoorn, 2005). La clasificacin en cuestin ha sido


elaboradaporEgeland,Weinfeld,Bosquet&Cheng(2000),delInstitutodeDesarrolloInfantildela
UniversidaddeMinnesota.
Esta clasificacin distingue entre los siguientes tipos de intervenciones: (1) Intervenciones
diseadas para promover la sensibilidad materna: Estos tipos de intervenciones estn basadas
principalmente en la teora del apego, y ms especficamente en el concepto de Sensibilidad
Materna(SM)propuestoporunadesuscreadoras(MaryAinsworth).Paraestainvestigadora,la
SMsecomprendecomolahabilidaddelospadresparapercibireinterpretardeunmodoacertado
las seales y comunicaciones implcitas de la conducta del infante, y sobre la base de esta
comprensin,responderalassealesdeunmodoapropiadoypronto(Ainsworth,Bell,&Stayton,
1974). De un modo general, estas intervenciones poseen como objetivo principal fomentar la
calidaddelvnculocuidadorinfante,atravsdeundesarrollodeestacapacidaddeSM.Delmismo
modo, los resultados de efectividad teraputica han mostrado que tienden a ser muy efectivas,
debidoprincipalmentealfocoespecficodesutratamiento,ysufcilyeconmicaaplicacinenlas
madres (BakermansKranenburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003); (2) Intervenciones diseadas
para cambiar las representaciones parentales: Estas son las intervenciones que provienen del
legado psicoanaltico (Fraiberg et al., 1975). El objetivo es romper el ciclo de la transmisin
intergeneracionaldelapegoinseguro ylassituacionestraumticastempranas,alinteriordeuna
relacin teraputica segura que sirva como experiencia emocional correctiva de las
representacionesdeapegodelospadres(Liebermann,&Pawl,1993;Liebermann,2002;Robert
Tissot et al., 1996). Por esta razn, este tipo de intervenciones suelen ser de mas larga data y
utilizan un enfoque ms profundo, en comparacin con las restantes intervenciones; (3)
Intervenciones diseadas para aumentar y mejorar el apoyo social: En general este tipo de
intervencionestienecomoobjetivoestablecerunarelacindeapoyosocial,comunitario,legaly
mdico,parafamiliasdealtoriesgo(Barnettetal.,1987).Aquseasumequesilospadresnose
encuentran en condiciones bsicas de sobrevida, es muy difcil realizar intervenciones mas
profundasovinculares.Msespecficamente,estasintervencionessedirigenaproporcionaruna
seriedeayudasmsconcretas,talescomoapoyo,guasyconsejosprcticos(Barnettetal.,1987),
oferta de servicios comunitarios y legales (Luster et al., 1996) y otro tipo de ayudas; (4)
Intervenciones diseadas para mejorar la salud mental y el bienestar de las madres: Estos
programas son mas especficos y se basan en la evidencia de que existe una relacin estrecha
entresintomatologapsiquitricadelamadreyeldesarrollodeapegosinsegurosopatolgicos.La
mayoradelasintervencioneshansidoelaboradasparamadrescondepresinpostpartoy/ocon
sintomatologaansiosa(Cooper&Murray,1997).

2.3 Evidencia emprica sobre la efectividad de la intervencin temprana basada en el


fortalecimientodelapego.
Talcomosehamencionado,losltimosaoshanprovocadounaugedediversostiposdeIT
basadasenlasaludmentalydadalatendenciaactualabasarseenlaevidencia,muchasdeestas
intervenciones han sido empricamente evaluadas. Se han publicado diversos reportes sobre la
efectividad teraputica de este tipo de intervenciones (Bronfenbrenner, 1974; van Ijzendoorn,
Juffer,&Duyvesteyn,1995;Heinicke,Beckwith&Thompson,1988;Egeland,Weinfeld,Bosquet&
Cheng,2000),aunqueelreportemasactualizadoesunmetaanlisispublicadoenelao2003por
BakermansKranenburg,vanIjzendoorn,&Juffer. Entrminossimplesyresumidos,estereporte
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demostr que las intervenciones ms efectivas son aquellas intervenciones breves, focales,
concretasyorientadashaciaelfomentodelaSM.
La Universidad del Desarrollo en Santiago de Chile, ha implementado el Centro de Estudios
EvolutivoseIntervencinenelNio(CEEIN),exUnidaddeIntervencinTemprana(UIT),destinado
alfomentodelasaludpsicosocialdelosinfantes(03aos)ysusfamilias,quesigueestalneade
intervencinefectiva.Acontinuacin,sedetallarbrevementealgunadesusintervenciones.

III.
CentrodeEstudiosEvolutivoseIntervencinenelNio:Haciaelfomentodelasalud
mentaltemprana.
En el CEEIN se han implementado diversas estrategias de intervencin temprana, bajo
distintasmodalidades,peroqueposeencomofococomnelfortalecimientodelasrelacionesde
apego entre los cuidadores y sus hijos, en un marco de intervencin brevefocalorientado al
desarrollodelasensibilidadmaterna.
Dentrodelasintervencionesimplementadas,seencuentran:
Talleresdeapego:Estetipodeintervencinconjugaconlasformasdeintervencindestinadasal
fomento de la sensibilidad materna. Es decir, que el propsito general de este taller es que las
madres aprendan a reconocer las seales comunicacionales del beb, que puedan interpretar
adecuadamenteestassealesyqueporltimo,realicenunaaccinefectivayprontaparareducir
cualquierreaccindestressdelinfante.Sinembargo,cabedestacarqueestaestrategiaespecfica
deintervencinesunacreacinoriginaldealgunodelosmiembrosdelCEEIN(Goldstein,Larran,
Pollak&Lecannelier,2004).Msespecficamente,eltallerdeapegoconsisteensesionesgrupales
(estilodeterapiadegrupo)endondeasistenlasmadresysusbebsyencadasesinsetrabajan
determinados temas relativos a la sensibilidad materna, el apego y la crianza, de un modo
prctico, didctico y experiencial. Cada sesin est estructurada en base a un tema, que posee
determinados contenidos, los que se materializan en ciertas actividades prcticas. El taller de
apego al ser una intervencin grupal permite favorecer la comunicacin y cooperacin entre las
madres,especialmente,aquellasconbajasredesdeapoyo.
Talleres de masaje: La Terapia de Masaje es una tcnica tctil que estimula la funcin de
sensibilidaddelapielyesunmediodecomunicacinnoverbalquesurgedelamilenariayrica
culturaIndiayotrasculturasorientales,desdetiemposremotos.Enlaactualidad,constituyeun
tipodeintervencinquehaprobadosermuyefectivaparabebsnormales,prematuros,infantes
expuestos a sndromes de alcoholismo y drogadiccin fetal, infantes con VIH, con problemas de
regulacin fisiolgica, madres con depresin postparto y otras poblaciones de riesgo (para una
revisin, ver Field, 2000). Ms an, este tipo de intervencin ha demostrado ser efectiva en el
mejoramiento y cambio de los patrones neuroendocrinos y cerebrales. Sin embargo, son muy
escasas las evidencias que demuestren que puede fomentar el apego madrebeb (aunque ver
Goldstein et al., 2005 en el caso de bebs prematuros). El taller de masaje que se ha
implementado consiste en 8 sesiones, una de entrenamiento (duracin una hora y treinta
minutos) y siete de aplicacin del masaje (duracin 25 minutos cada vez; los bebes reciban
aproximadamente15minutosdemasajeporsesin)conunafrecuenciadetresvecesporsemana.
Eldiseodeestaintervencinconsisteendosgrandesetapas:(1)etapadeentrenamiento,donde
seentrenaalasmadresenlosmovimientosdelmasaje,serealizaunasecuenciaqueempiezapor
laspiernasypies,abdomen,elpechoyseterminaconlaespalda.Elpropsitodeestaprimera
etapa, por una parte consiste en que las madres adquieran los conocimientos que aporta el
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masaje como medio de comunicacin noverbal, que fortalece el apego madrehijo, y por otra,
quedesarrollenlasdestrezasysefamiliaricenconlascondicionesquerequierelaaplicacindel
masaje a sus bebs; (2) etapa de intervencin que consiste en la fase de aplicacin del masaje,
dondelasmadresaplicanloaprendidoasushijos.Esimportanteremarcar,queenestasegunda
etapa,seestimulaalasmadresaqueseconectenafectivamenteconsusbebsmientrasaplicanel
masaje,atravsdevocalizaciones,miradas,juegosycantos.Lomismoqueaprestaratencinalas
sealesnoverbales(llanto,cambioenelcolordelapiel,desvodelamirada,etc.)parareconocer
la disposicin de ste a continuar con el masaje, en este sentido se estimula a la madre a
suspenderelmasajesielbebdasealesdenoseguircondichainteraccin.
Cabe destacar, que el equipo de del CEEIN ha realizado una investigacin de resultados
teraputicos para comprobar la eficacia de ambas intervenciones en fortalecer la relacin de
apego de la dada, junto a la sintomatologa depresiva y ansiosa de la madre (Lecannelier,
Undurraga,Olivares,Hoffmann,GoldsteinyLarran,2005),encontrandomejorasestadsticamente
significativasenrelacinaungrupodecontroleinclusoenunseguimientotresmesesdespusde
finalizadoeltratamiento.Msan,eltallerdeapegomejorasignificativamenteladepresinpost
parto en las madres. Este estudio (y el CEEIN) promulgan con la necesidad urgente de validar
empricamentelasintervencionesqueserealizan,conelpropsitodeelaborarcriteriosexternos
delaefectividaddenuestrasacciones(comoresponsabilidadticadelosprofesionalesdelasalud
mental).
PsicoterapiadeBebs:Esteesuntipodeintervencinmsprofunda,perobreveyfocal,paralos
padresysusinfantes,quepresentenalgntipodetrastornosysintomatologapropiadelaedad
(ver Manual Clasificacin Diagnstica de 03). A grandes rasgos, el foco teraputico del enfoque
elaborado en el CEEIN es doble: 1) Desarrollar y/o fomentar en los padres una habilidad para
mentalizarlaconductaproblemtica(osintomtica)delnioatravsdeunprocesodeatendery
distinguir sus conductas, afectos y procesos mentales superiores (Allen & Fonagy, 2002; Baron
Cohen, TagerFlushberg, & Cohen, 2002), utilizando diferentes tcnicas que se adapten a las
habilidadesmentalizadorasdelospadres;2)Desarrollary/ofomentarenlospadresunahabilidad
para regular de un modo relativamente eficiente los diversos procesos temperamentales,
emocionales,conductualesysintomatolgicosdelinfante.Enelcasodelaintervencinconnios
preescolares y escolares, este procedimiento difiere levemente, adicionando el trabajo de
desarrollaryfomentarlashabilidadesdeautorregulacinenelinfante,atravsdelentrenamiento
endiversosmecanismosderegulacin(mecanismosdementalizacin,atencin,etc.).

IV.
Conclusin
El fomento de la salud mental temprana se ha constituido en una necesidad y urgencia a nivel
mundialdebidoalsinnmerodecondicionesderiesgoydesproteccinalaquesevensometidos
losinfantesysusfamilias.Siadicionamoslaevidenciaconfirmadaquelosperiodostempranosse
constituyen (pero no determinan, ver Sroufe et al., 2005) como predisposiciones bsicas para el
desarrollo de trayectorias normales y desviadas del desarrollo, entonces, la falta de
implementacindelaIT,pasaaserunproblematico.Apesardequeexisteunreconocimiento
amplio de que los infantes necesitan de condiciones mdicas y ambientales bsicas para su
desarrollo sano, la consideracin de su salud mental, sigue siendo una temtica olvidada en
muchospases,talescomoChile.

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Ps.FelipeLecannelierA.
CentrodeEstudiosEvolutivoseIntervencinenelNio(CEEIN).
UniversidaddelDesarrollo
Av.LasCondes12.438,LoBarnechea,SantiagodeChile.
flecannelier@udd.cl

http://www.udd.cl/psicologia/ceein/

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