TERCEIRO BIMESTRE HABILIDADES CLINICAS

PEDIATRIA
1- AULA
DE
EXAME
RESPIRATORIO
CARDIACO..........................................2
2- AULA
DE
EXAME
ABDOME................................................................32

E
DO

G.O.
1-ANAMNESE
GINECOLOGICA................................................................53
2-SEMIOLOGIA
OBSTETRICA...................................................................62
3-LEUCORREIAS
CERVICITE..................................................................69

4-CA
DE
COLO
UTERO........................................................................83

DE

5-ASSISTENCIA
NATAL....................................................................108

PRE-

6-PUERPERIO
FISIOLOGICO....................................................................117
T.O.
1FERIDAS.....................................................................................
........124
2-CICATRIZAO
FERIDAS................................................................127

DE

3-ACESSO
CENTRAL................................................................129

VENOSO

4-SUTURAS,
RESSECOES
INTES....................................134

ANASTOMES

5-LAPAROTOMIA
FECHAMENTO........................................................143

6-DERIVAOES
INTESTINAIS.................................................................154
7TRAQUEOSTOMIA........................................................................
.....171

HABILIDADES EM PEDIATRIA
Aparelho Respiratrio e Cardiovascular da Criana

Semiologia do Aparelho Respiratrio

O exame fsico do trax da criana semelhante ao do paciente adulto;

Porm, quanto menor a criana maior a dificuldade do exame;

A criana chorando j vai perder detalhes sutis da ausculta, ento, importante deixar o
paciente o mais tranquilo possvel quando for atende-lo.
Regies e linhas do trax: importante para fazer a descrio do exame fsico!
Regies do Trax
Face Anterior
123456-

Regio supra clavicular D/E

Regio clavicular D/E
Regio infra clavicular D/E
Regio mamria D/E
Regio infra mamria D/E
Regio supra esternal

7- Regio esternal superior

2

8-Regio esternal inferior

Linhas: mdio-esternal, esternal, para-esternal, uniclavicular, axilar.

Face Posterior
1- Regio supra escapular D/E
2- Regio supra espinhal D/E
3- Regio infra espinhal D/E
4- Regio interescapulovertebral
5-Regio infra escapular D/E
Linhas: vertebral ou espondilia; infraescapular.

Face Lateral
1-Regio axilar
2- Regio infra axilar

Semiotcnica
Inspeo

Ambiente iluminado
Trax descoberto
Criana calma (em p ou sentada)
Lactentes no colo da me
Examinar faces anterior, lateral e posterior
Observar tegumento (pele, pelos, cicatrizes, fstulas, glndulas mamrias)
Forma do trax
Assimetrias (abaulamentos e retraes)
Tipo respiratrio
Ritmo respiratrio

O tipo respiratrio do RN nasal at mais ou menos a 3 semana, por isso que

importante na sala de parto ver atresia de coanas na sala de parto. Se for uma atresia de
coana unilateral vou ter uma dificuldade respiratria; se bilateral vou ter uma
emergncia respiratria. No lactente (29 dias a 1ano11m29d) a respirao abdominal; a
partir dos 3-7 anos toracoabdominal e a partir dos 7 anos a respirao j mais
parecida com a do adulto, torcica.
Anormalidades Assimtricas do Trax

Avaliar a regio mamaria a procura de

cardiopatias.

Formas do Trax

Pectus escvatum

Pectus carinatum

No pectus carinatum todo mundo tem a impresso q essas formas de trax tem alguma coisa
associado com cardiopatias, vc pode ate ter uma cardiopatia, mas aqui nada mais q a caixa
torcica. Nessa criana aqui ela asmtica obvio q a estrutura da caixa torcica vai
prejudicar a funo pulmonar dele, mas no necessariamente pq a criana tem uma alterao
de trax q ela vai ter uma doena pulmonar ou uma cardiopatia congnita.
Inspeo Frequncia Respiratria (FR)
Verificar por 1 minuto principalmente no RN, q tem a fr bem irregular por conta da apneia
com a criana calma (!)

A FR declina com o crescimento

RN: FR rpida e varia com estmulos
Prematuro: FR irregular (imaturidade dos mecanismos reguladores)
Taqui/ bradi/ dispneia

Frequncia Respiratria

 importante saber os valores de referncia para verificar o nvel de condensao que a

criana est tendo. Por exemplo: uma broqueolite num lactente de 5 meses com a frequencia
respiratria de 50rpm, no me assusta muito. A pesssoa q no sabe vai ligar para UTI,
dizendo tem uma criana com sibilncia, desconfortvel e pergunta tem tiragem, no, tem
tiragem intercostal, tem, tem tiragem subcostal, no, qto q ta a freqncia, 50 rpm. Ta
ligando pq ento!!!!!!!!
Esses valores so uma media, por isso quando for descrever no pronturio importante
colocar a frequencia e o estado da criana, afinal, uma criana estressada, chorando, vai
normalmente fazer uma frequencia respiratria maior.
Inspeo Amplitude Respiratria

Respirao superficial: encontrada na alcalose metablica, depresso do SNC,

efeito medicamentoso.
Respirao profunda: febre, anemia grave, acidose metablica, pneumonias.

Inspeo dinmica do trax

Dispneia: movimentos respiratrios amplos e rpidos (Cantani).

Inspirao suspirosa em situao de ansiedade.
Kussmaul: acidose metablica.
Biot: situaes mais graves. Encefalopatia por hipertenso intracraniana, tumor, hemorragia.
Cheyne-Stokes: alterao a nvel circulatrio, hemorragias.
Inspeo Dispneia
dificuldade respiratria referida ou observada
taquipneia pode preceder os quadros de dispnia
7

 pode ocorrer em indivduos saudveis (exerccios fsicos)

dispneia em repouso- patolgica
Inspeo Dispneia - causas

Aumento da resistncia das vias respiratrias

Diminuio da elasticidade pulmonar
Aumento do trabalho respiratrio

A inspiratria a nvel de obstruo das vias aereas superiores, enquanto q a expiratria a

nvel de vias areas inferiores.
Inspeo Dispneia
Tiragem:

Retrao inspiratria do trax que ocorre na obstruo parcial das vias

respiratrias
Classificao: Tiragem Intercostal (TIC) retrao do trax e das costelas,
Supraesternal (TSE) retrao do trax acima do esterno e Subcostal (TSC)

retrao do abdomen abaixo do pradial costal.

TIC em crianas desnutridas e em prematuros pode no se relacionar com

comprometimento das vias respiratrias, e sim com a elasticidade do trax.

TSC e TSE so sempre anormais
tiragem + dispnia - sugestivo de pneumonia

Inspeo Dispneia

Batimentos de asa de nariz (BAN): visa diminuir a resistncia das VAS em

situaes de hipoxemia
Gemido expiratrio: sinal tpico de insuficincia respiratria grave; permite
prolongar o tempo de troca gasosa nos pulmes, prevenindo o colapso dos
alvolos durante a expirao. Esse gemido uma forma q o centro regulador
encontra para aumentar o tempo de troca gasosa. Ento sempre observar

batimentos de asa s de nariz, tiragem e o gemiso.

Estridor ou cornagem: obstculo por espasmo, edema ou inflamao nas
vias respiratrias superiores (laringite)

Cornagem ou Traqueismo

respirao ruidosa por obstculo passagem do ar, ao nvel das VAS, traqueia

ou laringe
episdica: edema da glote, espasmo larngeo, coqueluche
permanente: obstruo neoplsica ou inflamatria da traqueia ou laringe
8

Est na inspeo porque voc vai ouvir durante a inspeo, mas faz parte dos rudos
adventcios (cornagem/traqueismo; estertores; atrito pleural).

Palpao do trax Semiotcnica

Paciente em p ou sentado
Deitado para palpao das mamas
Palpao mono (FTV) e bimanual (expan/elastic)
Comparao simultnea

Avaliar:

Sensibilidade
Expansibilidade
Elasticidade
Frmitos
Exame das mamas

Pesquisar:

Atrofias musculares
Edema
Enfisema subcutneo
Gnglios
Ictus cordis

Palpao Elasticidade e Expansibilidade

Varia com a idade, sendo bem elstico na criana e no jovem

Explorar as regies infraclavicular, interescapular, infraescapular e mamria
As expanses inspiratrias e expiratrias permitem a verificao da simetria do trax
Diminuio da expansibilidade: dor, pleurisia, derrame pleural, etc.

Elasticidade
9

Manobra de Lasgue

forte compresso nas faces anterior e posterior

regio infraclavicular
regio interescapular
regio mamria
regio infraescapular
bem elstico na criana e no jovem praticamente inelstico no idoso

Tcnica errada na foto: no usar anis e pulseiras para realizao da manobra; ficar
lateralizado ao paciente e fazer movimento de compresso! (Na foto ela aparece fazendo
amparo com a outra mo).
Palpao do Trax
Expansibilidade

Semiotcnica da expanso respiratria nas regies infraclaviculares

mos espalmadas e paralelas
equidistantes da linha mdio-esternal

Expansibilidade Manobra de Ruault

para explorao dos lobos superiores

mos espalmadas nas regies supraclaviculares
polegares unidos na apfise espinhosa de C7

10

Expansibilidade das Bases

anterior mos espalmadas nos hipocndrios, com os polegares na regio esternal (6

costela)
posterior mos espalmadas nas bases, com os polegares prximos da linha espondilia

Expansibilidade Diminuda principalmente em pneumonias e derrames pulmonares.

pneumonia lobar
derrame pleural
dor pleurtica
obstruo brnquica unilateral
fibrose pulmonar

Frmitos sempre monomanuais e eqidistantes.

Brnquico

sensao ttil da perturbao da livre passagem do ar na luz dos brnquios corresponde

aos roncos e sibilos da ausculta

Traco-vocal

sensao ttil produzido pelo movimento vibratrio das cordas vocais e das cavidades
nasobucofarngeas ao som da voz (choro)

11

Palpao Frmito Toracovocal (FTV)

Sensao ttil da vibrao da parede torcica, produzida pela voz (aproveitar o choro)
Palma da mo sobre a superfcie do trax, simetricamente, de cima para baixo (faces A,

P e L)
Diminuio ou ausncia do FTV- derrame pleural, obesidade, anasarca. Tudo o q

dificulta a passagem do ar.

Aumento FTV condensaes pulmonares: pneumonias. Na broncofonia tb estar
aumentado, qto maior a cavitao maior a facilidade de transmisso de som.

Palpao
Exame das Mamas

Avaliar: nmero, volume, conformao, abaulamentos ou retraes, cor da pele,

mamilos e arolas
Tumefao mamria do RN (excesso de estrognio materno)
Telarca: 1 manifestao da puberdade feminina (9 - 11 anos)

Escala de Tunner na menina avaliar: mama e pelo (de M1P1 a M5P5). No menino avaliar
genitlia e pilificao (G1P1 a G5M5).
Percusso

Os sons obtidos no trax dependem do volume de ar, da densidade e tenso dos

tecidos difcil a realizao e interpretao da percusso na criana pequena

A macicez o sinal clnico mais importante para diagnstico de derrame pleural
Espao de Traube rea de timpanismo entre o 6 e 10 EICE, correspondendo bolsa
gasosa do fundo gstrico

Percusso

dgito-digital: plexor (III QD) e plexmetro (II ou III QD)

plexmetro apoiado somente pela falange distal
dedo plexor perpendicular ao dedo plexmetro
percusso simtrica e comparativa
12

reas de macicez anatmica: escpula, coluna vertebral, macicez visceral, cardaca, heptica.

13

Murmrio Vesicular

Rudos respiratrios ouvidos na maior parte do trax

Produzido pelo choque do ar com as bifurcaes brnquicas, por cavidades menores

(bronquolos, alvolos)
Componente inspiratrio mais intenso e duradouro
Mais forte na parte ntero-superior, axilas e regies infraescapulares

Ausculta

O Murmrio Vesicular (MV) na criana mais forte e com tonalidade mais alta do que

no adulto
No lactente pequeno o MV pode estar normal mesmo quando h perda de volume
pulmonar, devido parede torcica delgada e proximidade das vias areas com a

traqueia
Em criana pequena a ausculta muitas vezes no permite o diagnstico de derrame
pleural, devido fraca transmisso dos sons no trax pequeno e disposio do
lquido pleural em fina camada. A macicez o principal sinal semitico. A percusso
vai auxiliar no diagnstico.

Ausculta Rudos Adventcios

Situaes patolgicas
Espasmo brnquico ou secrees dentro do tubo traqueobrnquico ou dos alvolos
(inflamao ou espessamento da mucosa)

Rudos Adventcios

Rudos produzidos em condio patolgica: pleural, brnquios e bronquolos, alveolares

Classificao: estertores, atrito pleural, cornagem ou traquesmo

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Roncos: obstruo mecnica, criana pequena com bastante secreo nasal e nariz
entupido pode ter ronco de transmisso pedir para a criana respirar com a boca aberta,
crianas peq pedir para assoprar o algodo, pq o nariz est muito congestionado ai vc no
consegue auscultar.
Crepitantes: homogneo, fino, mesma altura, timbre, no se modifica, sempre na inspirao.
Subcrepitantes: No final da inspirao, comeo da expirao, mas grave, grosso e se modifica
com a tosse.

Como descrever um estertor?

Tipo de estertor
Momento no ciclo respiratrio
Localizao na parede torcica
Modificao com a posio ou tosse
15

Exemplo:MV+ bilateral, com sibilos difusos e roncos esparsos principalmente em

lobos superiores, mais pronunciados na expirao e que no se modificam com o

decbito ou tosse.
HD: broncoespasmo (asma)

Sibilncia na asma vai ser sempre bilateral. Se tiver sibilncia unilateral, pensar em corpo
estranho!

O deslizameto das pleuras ser bem doloroso, essa dor produzira Tambm tem som fino,
homogneo, mesma intensidade, mesmo timbre

Ausculta da Voz

Broncofonia normal rudo indistinto, impossvel distinguir vogais de consoantes

Pectorilquia Fnica percepo ntida das palavras pronunciadas
Pectorilquia fona percepo ntida das palavras cochichadas/ sussurradas

16

Dispneia
DRGE

Material gstrico refludo alcana as vias respiratrias,podendo provocar tosse crnica,

faringite, laringite, traquete, bronquite, asma, pneumonia recorrente e crises de

apneia.
Essas manifestaes ocorrem em decbito dorsal (geralmente noite) causando o
despertar da criana pelas crises de tosse e broncoespasmo.

Atitude de Sandifer

17

18

Saturao de O2 mede a quantidade de Hb que est saturada com o O2. Pela oximetria d
para identificar precocemente um quadro de hipxia, antes mesmo que a criana desenvolva
cianose ou bradicardia. Normal em torno de 94%. 90% est um pouco baixa.
Por que a criana est com sopro discreto (+/6+)? Pelo aumento da velocidade do sangue
causado pela febre.

Pneumonias

Pneumonias bacterianas cursam com tosse, dispnia, febre, comprometimento do

estado geral
As pneumonias virais ou atpicas podem cursar sem febre
Nas pneumonias agudas da infncia, o sinal precoce a elevao da FR, antes
mesmo do aparecimento de anormalidades estetoacsticas

Sempre de madrugada pela diminuio de temperatura.

Quadro de desconforto com a saturao baixa por uma obstruo alta. No pulmonar, por
isso a frequencia respiratria no est to aumentada. Por isso a TSE est maior do que a TSC
e TIC.

Dispneia

ICC

alm da dispneia e sibilo, ocorrem ESC e EC devido transudao de lquidos do interstcio

para a rvore respiratria

19

Pneumotrax aparecimento sbito de dispnia e dor torcica, com ou sem

enfisema subcutneo

Asma

A asma na infncia est relacionada com fatores desencadeantes (viroses,

antgenos inalveis, mudanas bronquiolite bruscas de temperatura)

Em crises graves de asma, pode no ser audvel o sibilo, por obstruo
brnquica muito intensa, no havendo formao de fluxo areo turbilhonar.
Comea a fazer o broncodilatador, comea a sibilar mais, e a me pensa que o
quadro piorou, mas no!

Corpo Estranho em VAS

No pr-escolar, os casos de aspirao de corpo estranho levam sibilncia localizada

(mecanismo valvular)
Tosse
Fenmeno reflexo de defesa do aparelho respiratrio, com inspirao rpida e
profunda, seguida de expirao brusca com a glote semicerrada, emitindo rudo

caracterstico
Pode ser seca, mida, matutina ou noturna
Tem diferentes timbres: rouca ou afnica, estridulosa, quintosa ou coqueluchide
(alterao do ritmo, com a fase inspiratria sibilante, estridente e em acessos)

Tosse defesa do ap. respiratrio, crianas q tossem tem menos chances de

desenvolver uma pneumonia. Tem q perguntar tudo de tosse, fatores de piora, perodo
do dia q aparece, piora com atividade fsica.

20

Semiologia Cardiovascular
Anamnese:
cansao durante as mamadas

interrupes freqentes
crescimento pndero-estatural retardado

taquipneia (shunt E-D)

sudorese excessiva
Adinamia

histrico de IVAS ou diarria persistente (miocardites virais)

Diarria aguda ate 7 dias, persistente ate 30 dias e a crnica acima de 30.
Exame do Precrdio
Inspeo

Criana em DDH
Comparar os lados direito e esquerdo do trax procura de abaulamentos
Ictus cordis quando visvel sinal de dilatao de VE
Pectus excavatum ou carinatum geralmente no esto associados s
cardiopatias

Semiologia Cardiovascular

Anomalias cromossmicas podem estar associadas com cardiopatias congnitas

(Sndrome de Down em 60 a 70% dos casos). Na sndrome de Down temos
implantao baixa de orelhas, fenda palpebral alargada, distancia intercantal alargada,

frnulo curto, boca entreaberta, braquicefalia, hipotonia, lngua protrusa.

Palidez e cianose (quantificar de + a 4+). Anemia pode atenuar a cianose.
Palidez e cianose na ICC descompensada ou no choque podem estar relacionadas ao
baixo dbito e elevada extrao de oxignio e no necessariamente anemia. Toda
criana cardiopata tem q ficar atento a anemia; pq a anemia pode atenuar a cianose,

mas ela no a causa da palidez e cianose q ela tiver IC descompensada.

Cianose aumenta com esforo
Posio de ccoras: cardiopatias cianticas
21

Acrocianose (cianose de extremidades) que permanece depois de aquecer a criana por mais
de 8 horas, sinal de cardiopatia congnita.
Inspeo

Estado nutricional
Perfuso perifrica- consigo avaliar colapso circulatrio agudo antes que tenha
todo aquele processo da insuficincia do colapso circulatrio

Baqueteamento de dedos e unhas em vidro de relgio- em decorrncia da hipxia

Desnutrio de 1 grau: perda de 10-25% do peso; Grau 2: 26-40%; Grau 3: acima de 40%.

Inspeo
Turgor Venoso

A turgncia venosa no encontrada com frequncia em crianas

O exame de turgncia jugular deve ser iniciado em repouso e em decbito dorsal e

elevando a cabeceira de 30 a 45
A permanncia da estase jugular pulstil (acima de 45) na inspirao, indica
aumento da presso no trio direito (sinal de Kussmaul positivo).

Nos adultos, estase jugular no pulstil do lado direito sinal de Boinnet e do lado esquerdo
sinal de Dorendoff e indica compresso de veia cava superior.

Exame do Precrdio
Palpao

DDH
Examinador do lado direito do paciente
No lactente o ictus cordis est localizado no 3 EICE, no pr escolar no 4 EICE e no

escolar no 5 EICE
Uma polpa digital aplicada na borda esternal esquerda em sua posio mediana inferior
Adolescentes devem ter o precrdio palpado em decbito inicial de 30, seguido de
decbito lateral esquerdo

Exame do Precrdio
Palpao
22

Ictus propulsivo- hipertrofia do VE (estenose Ao ou HAS) e deve ser quantificado em

cruzes
Ictus desviado -para baixo e para esquerda, na dilatao do VE por sobrecarga de
volume (insuficincia mitral ou Ao)
Perfuso Perifrica

Aspecto da pele (palidez ou cianose)

Tempo de enchimento capilar
presso na palma da mo ou no leito ungueal; tempo de enchimento superior a 2

segundos, sugere m perfuso perifrica

de grande valia para o diagnstico precoce do colapso circulatrio agudo, precedendo
a queda da PA (perda > 30% da volemia)

Como a oximetria avalia hipoxemia precocemente, a perfuso tambm! Ela vai avaliar um
colapso circulatrio aguda antes que tenha uma alterao da presso arterial. ). A perfuso
perifrica ela ajuda no diagnstico de colapso circulatrio, antes da Pa se alterar, pq de inicio
a PA no se altera, ento ela no um bom parametro, pois para se alterar tem q haver a
perda de 30% da volmia.
Pulsos

Pulsos braquiais e femorais

Bilateralmente,
amplitude (diminuda ou ausente em MMII na coartao da aorta)
Amplitude elevada dos pulsos perifricos caracterstica de PCA, insuficincia Ao e
das Fstulas AV

Presso Arterial

toda criana acima de 3 anos

Manguito ideal (largura e comprimento de acordo com a circunferncia braquial)

O manguito deve ocupar 2\3 do brao da criana, passou disso no serve.

23

No precisa decorar PA pois existe um grfico de percentil para isto. A PA sempre de acordo
com a idade, sexo e estatura da criana.
Frmula com valores aproximados:
PA sistlica= idade (anos) x 2 + 80;
2/3 PA sistlica = P diastlica.
Para considerar uma criana hipertensa precisa de 3 medidas alteradas acima do percentil 95.

24

Estenose ou obstruo de artria renal, hiperplasia adrenal, neurofibromatose,

neuroblastoma; qq q seja a idade deve ser aferida.
Presso Arterial

Hipotenso arterial + reduo global dos pulsos +palidez cutnea e hipotermia de

extremidades sinal de baixo dbito severo.

Importante lembrar que nos estgios iniciais de baixo dbito, ocorre a elevao da
resistncia vascular sistmica como mecanismo compensatrio. Ento no se deve esperar a
hipotenso, portanto precisa avaliar a perfuso perifrica.
Exame do Precrdio

Ausculta Ritmo
Frequncia cardaca- na criana durante a inspirao pode aumentar e na
expirao diminuir, ela pode fazer aquela arritmia sinusal inspiratria q normal na

criana.
Bulhas
Sopros cardacos
Atrito pericrdico

Ausculta

Ritmo regular ou irregular

Irregular observado em crianas normais (acelerado inspirao) - arritmia

inspiratria
Rudos como estalidos de ejeo (persistncia do CA, prolapso da valva mitral)

Ausculta
Bulhas:

4 focos localizao e intensidade- mitral, tricspide, artico e pulmonar. Normalmente

no avaliamos o acessrio.
desdobramento amplo e fixo de B2

espordico pode ser normal devido o ritmo respiratrio.

hipofonese de B2 no foco pulmonar, sugere reduo de fluxo por esta valva (atresia ou

- CIA e DSAV. Se for um desdobramento

estenose severa)

25

Exame do Precrdio
Ausculta
Sopros cardacos: auscultar todo o precrdio
Mecanismos:

Aumento da velocidade do sangue (febre, anemia,exerccio fsico, hipertireoidismo)

Diminuio da viscosidade do sangue (anemia)
Passagem do sangue por rea estreitada ou dilatada (aneurisma ou defeito valvular)

O sopro sistlico logo aps a primeira bulha. Sopro inocente aquele sem repercusso
hemodinmica, geralmente ele sistlico. Sopro diastlico acontece depois da B2 e antes da
B1 e sempre patolgico!

Exame do Precrdio
26

Ausculta

Sopro inocente: Adaptao das valvas ao corao em desenvolvimento ou vibrao das

vlvulas durante a ejeo ventricular, sem alteraes hemodinmicas.

Sopro de Still: incidncia entre 2 a 6 anos, mais comum, 70% das crianas tem esse
sopro, de pequena intensidade, sistlico, audvel entre o 2 e 4 EICE, desaparece com
a mudana de decbito, diagnstico diferencial com miocardiopatia obstrutiva e CIV.

Cardiopatias Congnitas
Anormalidades na estrutura e/ou funo cardiocirculatria, presentes j ao nascimento,
podendo ser identificadas muito tempo depois.
Etiologia: no definida; multifatorial, gentico e ambiental alteraes cromossmicas,
rubola materna, drogas teratognicas, etilismo, 90% das CC apresentam uma das seguintes
anomalias: CIA ou CIV, persistncia do CA, Tetralogia de Fallot.
Incidncia :0,6 a 0,8% dos RN, 20 a 30% so defeitos graves, com descompensao e risco de
morte no 1 ms (ICC, choque ou hipovolemia).
As malformaes cardacas: geralmente silenciosas no perodo fetal, passam a ter
manifestaes clnicas progressivas (fechamento do CA e FO e da reduo da resistncia
pulmonar). 4 manifestaes clnicas fundamentais no perodo neonatal: cianose e sopro, ICC
e arritmia.

Circulao fetal
No perodo ps-concepo, em torno de 27-37 dias da concepo, j tem formado o septo
interatrial, interventricular e o forame oval (diferena de presso faz fechar), fazendo a
comunicao dos trios.)O forame oval faz comunicao interatrial (AD -> AE -> VE -> aorta).
Na 9 semana j tem o canal arterial q responsvel por receber o grande fluxo de sangue
que vem pelo trio direito e ventrculo direito e da artria pulmonar vai passar pelo canal
arterial e vai desviar para a circulao sistmica. S 5-10% do volume vai para a circulao
pulmonar, pq os pulmes no esto funcionantes. O canal arterial fica aberto por ao das
prostaglandinas liberadas da placenta e da veia umbilical. Com o passar da gestao a
musculatura do canal arterial vai ficando mais espessa, vai diminuindo os receptores de
prostaglandina e ele vai ficando um pouco mais sensvel ao oxignio, pq o oxignio vaso
constritor.
27

Todo o sangue que veio do canal arterial e do ventrculo esquerdo vai para a circulao
sistmica e volta pelas duas artrias umbilicais para a placenta.
Ento, enquanto que no feto o sangue bombeado em paralelo, no adulto ele bombeado
em srie (questo de residncia sempre).
Ao nascimento:
Corta o cordo umbilical, inicia a expansibilidade pulmonar, aumenta a presso de O2 e
automaticamente a resistncia vascular sistmica aumenta, o pulmo expandiu. Tem
produo de NO que faz vasodilatao, diminuindo a resistncia vascular pulmonar.
As prostaglandinas diminuem com a separao da placenta, o O2 aumenta pela
expansibilidade pulmonar, e o canal arterial comea a fechar (1-4 horas depois do
nascimento). Nos RN de termo tem at 48 horas para fechar. O pr-termo tem mais
prostaglandinas, ento tem at 72 horas para fechar. O fechamento anatmico em torno de
6-7 dias.
O no fechamento do canal arterial vai causar uma congesto pulmonar, aumentar o fluxo
sanguneo para o trio esquerdo, para o ventrculo esquerdo, deixando o VE mais propulsivo e
deixando os pulsos perifricos mais amplos. Clinicamente o paciente vai ter o crescimento
estatural diminudo, infeco pulmonar de repetio, vai evoluir com bradicardia, apneia,
edema pulmonar, hemorragia pulmonar. Ento todo canal arterial persistente cirrgico!
Caso no feche at 9 meses, no mximo 1 ano -> cirurgia. Qto menor o canal arterial maior o
sopro.
Forame oval: ao nascimento, aumenta o fluxo pulmonar, diminui o retorno do trio direito e
aumenta o retorno do trio esquerdo, ocorrendo uma diferena de shunt, que antes era D-E e
agora E-D. o fluxo vai fechar mecanicamente este forame. O fechamento anatmico pode
ser at 1 ano de idade. 25% dos adultos tem forame oval patente. 25-40% dos jovens que
sofre acidente vascular isqumico tem forame oval patente.
LIVRO
A circulao fetal:
Na circulao fetal, os ventrculos direito e esquerdo existem em um circuito paralelo, em
oposio ao circuito em srie de um RN ou adulto. No feto, a placenta prov troca gasosa e de
metablitos. Os pulmes no provm troca gasosa, e os vasos da circulao pulmonar esto
vasoconstritos. Trs estruturas cardiovasculares exclusivas do feto so importantes para
manuteno dessa circulao em paralelo: o ductus venosus, o forame oval e o ductus
arteriosus (canal arterial).
O sangue oxigenado retornando da placenta flui para o feto atravs da veia umbilical com
uma PO2 de cerca de 30-35 mmHg. Aproximadamente 50% do sangue venoso umbilical
entram na circulao heptica, enquanto o resto se desvia do fgado e se junta veia cava
inferior atravs do ductus venosos, onde ele se mistura parcialmente com o sangue pouco
oxigenado da veia cava inferior derivado da parte inferior do corpo. Esse fluxo combinado do
corpo inferior mais o fluxo sanguneo venoso umbilical entram no trio direito r so
preferencialmente direcionados atravs do forame oval para o trio esquerdo. O sangue em
seguida flui para dentro do ventrculo esquerdo e ejetado para dentro da aorta ascendente.
O sangue da veia cava superior, que consideravelmente menos oxigenado entra no trio
direito e atravessa a valva tricspide, em vez do forame oval, e flui principalmente para o
ventrculo direito.
28

Do ventrculo direito, o sangue ejetado para dentro da artria pulmonar. Uma vez que a
circulao pulmonar vasoconstrita, apenas cerca de 10% da ejeo ventricular direita entra
nos pulmes. A parte principal desse sangue desvia-se dos pulmes e flui atravs do canal
arterial para dentro da aorta descendente para perfundir a parte inferior do corpo fetal,
depois do que retorna placenta pelas duas artrias umbilicais. Assim, a parte superior do
corpo fetal perfundida exclusivamente a partir do ventrculo esquerdo com sangue que tem
uma pO2 ligeiramente mais alta do que o sangue que perfunde a parte inferior do corpo fetal,
o qual derivado principalmente do ventrculo direito.
A circulao transicional:
Ao nascimento, a expanso mecnica dos pulmes e um aumento na PO2 arterial resultam
em uma diminuio rpida na resistncia vascular pulmonar. Concomitantemente, a remoo
da circulao placentria de baixa resistncia leva a um aumento na resistncia vascular
sistmica. O debito do ventrculo direito agora flui inteiramente para dentro da circulao
pulmonar, e como a resistncia vascular pulmonar se torna menor que a resistncia vascular
sistmica, o shunt atravs do canal arterial se inverte e se torna da esquerda para a direita.
No decurso de vrios dias, a alta PO2 arterial sinaliza a constrio do canal arterial e ele se
fecha, tornando-se eventualmente o ligamento arterial. O volume aumentado de fluo
sanguneo pulmonar retornando ao trio esquerdo aumenta o volume e a presso atriais
esquerdos o suficiente para fechar o forame funcionalmente, embora o forame possa
permanecer prvio se explorado.
A remoo da placenta da circulao tambm resulta em fechamento do ductus venosus. O
ventrculo esquerdo agora est acoplado circulao sistmica de alta resistncia, e sua
espessura de parede comea a aumentar. Em contraste, o ventrculo direito est agora
acoplado circulao pulmonar de baixa resistncia, e a sua espessura de parede e massa
diminuem ligeiramente. O ventrculo esquerdo, que no feto bombeava sangue apenas para a
parte superior do corpo e crebro, agora tem que distribuir o dbito cardaco sistmico inteiro.
Esse acentuado aumento no desempenho ventricular esquerdo obtido atravs de uma
combinao de sinais hormonais e metablicos, incluindo um aumento no nvel de
catecolaminas circulantes e nos receptores miocrdicos (beta-adrenrgicos) atravs dos quais
as catecolaminas exercem o seu efeito.

29

30

CIV a cardiomiopatia mais frequente nas crianas, principalmente pr-termo e baixo

peso- de 25-70% dos casos pode fechar at os 5 anos de idade.
Defeito do septo atrioventricular (SAV) mais comum na sndrome de Down.
Defeitos na tetralogia de Fallot: estenose arteriopulmonar- hipertrofia ventrculo direitodefeito do septo interventricular- destituio da aorta -> muito grave!
Coarctao da aorta: estreitamento da aorta ao nvel do istmo. A regio de
estreitamento geralmente prxima da implantao do canal arterial. Conforme o
canal arterial vai fechando, pode fazer um estreitamento evolutivo da aorta. Ento, ao
nascimento a criana pode no ter nada, e com o decorrer do tempo apresentar
coarctao da aorta. Vai ter diferena da amplitude dos pulsos.

Manifestaes da cardiopatia em lactentes e crianas maiores:

Choque cardiognico (sinais de baixo dbito): taquidispneia; BAN; adinamia;

extremidades frias; perfuso e pulsos diminudos; palidez cutnea e cianose.
Crise de hipxia: desencadeada por febre; esforo para mamar e choro.
Taquiarritmias: taquicardia supraventricular. FC 180 bpm em crianas; FC 220 bpm
em lactentes, e pode estar associado com distrbios eletrolticos.

Obs.: distrbios hidroeletrolticos so causas frequentes de arritmias.

Situaes de menor gravidade: baixo desenvolvimento pondero-estatural; sudorese ao
mamar; taquidispneia; cansao aos grandes esforos; infeces pulmonares de repetio;
cianose central.
Exame fsico
Verificar PA e pulsos; abaulamento em HTE, regio mamria E; TIC e TSC (sulco de Harrison);
desdobramento amplo e fixo de B2 na inspirao.
Sopros cardacos na infncia, so na maioria das vezes, funcionais e inocentes. Sopros
patolgicos so rudes, de alta intensidade, pansistlicos, diastlicos, com atrito pericrdico.
Sopros patolgicos mais frequentes por cardiopatias congnitas ocorrem por estenose
pulmonar, estenose Ao, CIV, PCA e insuficincia mitral.
31

Avaliao pulmonar: taquipnia (edema pulmonar); dispneia (progresso da ICC); rudos

adventcios (ESC ou EC, sibilos); cianose pelo comprometimento das trocas gasosas.
Avaliao abdominal: hepatomegalia (congesto venosa sistmica).
RESUMINDO:
Investigao de cardiopatia na infncia: histria clinica detalhada; deteco precoce das
manifestaes clinicas; conhecimento da epidemiologia e a prevalncia das principais
cardiopatias nas faixas etrias RN, lactente e criana; exame fsico minucioso; exames
subsidirios (Rx trax, ECG e ecocardiograma com Doppler).

AULA 5- Exame Fsico do Abdome

Semiologia do Abdome bem parecida com a do adulto
OBJETIVOS

A anamnese sempre guiada pelo sintoma guia, e partir pro exame fsico j com ideias do q
voc vai encontrar, voc no pode tirar a roupa da criana e ficar olhando pra ela tem que
saber o que voc j vai procurar. A gente tem que saber a semiologia e saber a fisiopatologia
pra agrupar tudo e poder fazer o exame fsico o mais rpido possvel.
Cada faixa etria apresenta reaes diversas vocs viram que o rn e o lactente at 6 meses
so passiveis no abdome mais tranquilo

RN e lactente at 6 meses so passivos durante o exame fsico

Pr escolar demonstra resistncia natural durante o manuseio, com necessidade de

habilidade no exame , j o pr-escolar demonstra uma resistncia natural mas voc tem que
ter alguma habilidade durante o exame e voc consegue contornar.

Escolar obedece comandos, mostrando menos receio e desconfiana do examinador

S lembrando! RN at 28 dias, lactente 29 dias at 1 ano 11 meses e 29 dias , pr-escolar 2 a
5 anos 11 meses 29 dias, depois dos 6 anos escolar at 9 anos 11 meses e 29 dias, 10 anos
j considerado uma puberdade precoce
Regras gerais do exame
Criana despida, em p ou DD e sob boa iluminao

32

Mesmo com queixa abdominal, uma inspeo geral e exame dos outros aparelhos devem ser
efetuados
Pacincia! Usar o tempo que for necessrio para obteno de dados objetivados pelo exame
Variveis que influenciam o estado geral da criana:
temperatura ambiente a mo fria pode causar tenso dos msculos, automaticamente voc
vai causar uma contrao involuntria , cocegas tambm
temperatura da mo
manipulaes desnecessrias
fome
sono

Quais rgos eu tenho no qsd? Lobo direito do fgado, vescula, piloro ,duodeno, cabea do
pncreas, rim direito , suprarrenal direita,flexura direita do colon, metade proximal do colon
transverso, e parte do colon acendente
Do qse? Lobo esquerdo , pncreas, bao, estomago, rim esq, suprarrenal esq, jejuno e leo
proximal, flexura esq do colon, parte distal do colon transverso , colon descendente
Do qid? leo, ceco, apndice, nas meninas ovrios , ureter direito
Do qie? Poro inferior do colon descendente, sigmoide , ovrios esque, ureter esquerdo.
Sequncia do Exame Fsico do Abdome
A nica diferena que voc vai ver a ausculta antes da percusso palpao porque a
palpao pode causar um aumento do peristaltismo voluntario.
A inspeo e palpao so os recurso mais valiosos principalmente no rn

33

Inspeo

Observao dos seguintes dados

Parede abdominal no lactente pode estar levemente saliente em relao ao trax

Alteraes da forma e volume

Salincias e retraes no simtricas, eventraes

Cor da pele e outras alteraes cutneas

Alteraes do umbigo

Ondas peristlticas

Movimentos respiratrios

Cicatrizes
Variaes patolgicas
alteraes da forma
abaulamentos, retraes, cicatrizes
estrias, leses de pele
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cicatriz umbilical
movimentos peristlticos
pulsatilidade
herniaes
No exame fsico na inspeo voc vai avaliar tudo isso!
Difere de acordo com a faixa etria:

Forma normal

O RN apresenta o abdome mais globoso em relao ao trax

O pr escolar e o escolar tem a conformao mais prxima do adulto, com costelas oblquas
e trax predominando sobre o abdome
Porque o abdome do lactente mais proeminente? Por causa da musculatura abdominal,
possui muito ar..tem que saber pra poder explicar pra me , porque muitas vezes ela acha
que tem algo de errado pelo fato da barriga do bebe estar muito grande
Protuberncia do Abdome
A proeminncia do abdome normal em lactentes e crianas pequenas:

Grande quantidade de ar
Msculos abdominais ainda ganhando fora

Aumento das cavidades anterolaterais

Fgado relativamente grande

Forma anormal
Agenesia de msculos abdominais
Como composta a nossa parede abdominal? De pele , msculos , fascia e peritnio. E a
funo da parede abdominal proteger as nossas vsceras e auxilia nos movimentos da
respirao ,mico .. ento se eu tenho falha em um desses sistemas eu j compliquei o
sistema da criana
(geralmente associada a malformaes do trato urinrio)
Distase dos msculos retos abdominais no esforo o que acontece com o musculo reto
abdominal, tem um abaulamento causado por uma fraqueza ao nvel da linha mdia . voc
pode encontrar em lactente at em pr-escolar , mas a evoluo dele benigna e regride
com o tempo
(processo benigno que involui com o tempo)
Exposio de rgos
(extrofia de bexiga, onfalocele e gastrosquise)
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Massa na regio lombar

(teratoma sacrococcgeo, meningomielocele)
Abaulamentos
Os abaulamentos por instalao eles podem ser sbito ou progressivo, pode ser localizado ou
globalizado e tambm ser classificado em relao ao contedo liquido, gasoso ou solido
Entao o que vocs imaginariam uma criana que est com abaulamento sbito? A mae
chegou e falou olha ele no tinha nada e de repente est com esse barrigo o que vocs
pensariam? Pensar em alguma coisa que perfure .
E o progressivo? Alguma coisa que esteja obstruindo ali em baixo, estenose de reto,
perfurao anal, megacolon ganglionar, alguma coisa que est obstruindo e que com o tempo
vai criar um abaulamento progressivo
Instalao sbita
perfurao intestinal com pneumoperitnio
enterocolite necrosante
Instalao progressiva
megaclon aganglionar
estenose de reto
Abaulamento
Localizado
herniaes
tumores (neuroblastoma)
visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia)
abscesso de parede
distenso da bexiga
Globalizado
processos obstrutivos baixos (imperfurao anal)
A obstruo ela vai causar tanto um abaulamento de inicio mais insidioso mas um
abaulamento glabalizado

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Aqui um grande abaulamento globalizado, a criana tem uma imperfurao anal, isso no
uma distenso por gases, porque por gs voc vai ter a conformidade normal do abm e
timpnico demais
Abaulamentos
Aqui o que mais comum por faixa etria
RN e lactente
enterocolite necrosante com perfurao
visceromegalias
Lactente
invaginao intestinal
Pr-escolar
sub-ocluso intestinal por scaris
Escolar
processos expansivos
visceromegalias
Contedo lquido
ascite
peritonite com derrame seroso ou purulento
Contedo gasoso
pneumoperitnio,
meteorismo excessivo por um quadro obstrutivo e no por produo de gases, por
obstruo que aumentaria o peristaltismo ou por perfurao que levaria a um
pneumoperitonio
Contedo macio
hepatomegalia
esplenomegalia
tumores

37

Aqui nesse bebe ele tem uma ascite importante , ele est ictrico essa criana ela tem uma
cardiopatia congnita ela tem uma importante ascite, to importante que est causando esse
edema escrotal
Aqui uma criana que tem um abaulamento mais localizado, j aqui um grande fgado, o que
esse rx? O que vc tem que olhar no rx de abdome , vc tem que olhar se tem nvel liquido,
mais de 3 niveis lquidos voc tem que pensar em processo obstrutivo. Tem nvel liquido aqui?
No tem nvel liquido. O que tem aqui ? pneumoperitonio , que sinal na percusso eu tenho
em um pneumoperitonio ? sinal de joubert , na insufiencia heptica no que tem
hipertimpanismo no pneumoperitonio
Depresses
Podem ser observadas em situaes como:

caquexia

hrnia diafragmtica

aderncias entre o peritnio parietal e o visceral bem mais raro

(TB peritoneal) ou pctes que tem mltiplas cirurgias

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Entoa aqui s esquematicamente pra mostrar pra vcs a hrnia diafragmtica , aqui o intestino
passando aqui pelo diafragma , ai a criana fica com depresso de abdome , o abdome
escavado, quais so as situaes que eu no posso fazer ventilao com presso positiva?
Hrnia diafragmtica!
Respirao
A parede anterior do abdome eleva-se durante a inspirao e deprime-se durante a
expirao (pela movimentao diafragmtica). Essa depresso durante a expirao faz um
relaxamento da musculatura abdominal , diminuio da tenso da parede
Lembrando , o rn tem que tipo de respirao? Nasal . o lactente abdominal, por volta dos trs
anos comea a respirao torcica, de 3 a 7 toracoabdominal e por volta dos 7 anos j a
respirao torcica
No 1 ano a respirao predominantemente abdominal

Por volta dos 3 anos, inicia a respirao torcica

Entre 3 e 7 anos h combinao entre a respirao torcica e a abdominal

Em relao aos movimentos peristlticos o que vocs viram la nos adultos, todas vez que eu
vejo movimento peristltico com abdome rgido eu to pensando em obstruo , so as ondas
de kussmaul, mas na criana se eu tiver movimento peristltico visvel no mesmo caso com o
abdome flcido isso pode ser normal. Entao o diferencial se eu tenho abdome rgido ou
no , no vou ter obstruo se o abdome estiver flcido.
Movimentos Peristlticos A presena de peristaltismos visveis em regio
mesogstrica na criana, com abdome
flcido, pode ser normal.
Abdome rgido + peristaltismo visvel
(ondas de Kussmaul) OBSTRUO !
Umbigo lembrando do umbigo que tem duas artrias e uma veia
1/200 RN tem artria umbilical nica, e desses, 15% tm malformaes vasculares mas essas
crianas que tem apenas uma artria e uma veia vocs vao ter que investigar porque 15%
tem malformaes vasculares e 1/3 vo ter alteraes no TGI ou trato urinrio, mas no
necessariamente essas crianas vao ter alguma m formao mas eu tenho q investigar
39

Artria umbilical nica est associada malformao do trato urinrio e gastrointestinal em

1/3 dos casos
Malformao da Parede Abdominal
Processos expansivos (lipomas, angiomas)

Protruso de cicatriz (ascite) a ascite aumenta a presso

Equimoses periumbilicais (acmulo de sangue no retroperitnio)

Onfalocele

Gastrosquise

Hrnia umbilical

Granuloma umbilical
Entao quando a gente falou da parede abdominal falamos que ela formado dos trs folhetos
embrionrios do ecto, endo e mesoderma, toda vez que eu tiver uma alterao a nvel de mal
formao da parede congenitamente eu vou ter , o mais importante aqui a onfalocele,
gastroquise e a hrnia umbilical sempre vai ser um problema a nivel do desenvolvimento ou
fechamento de estrutura sempre a nvel de linha media . entao toda alterao que eu tiver
congnita da parede abdominal alterao a nvel de linha mdia.
Aqui a gente tem uma hrnia umbilical , ela formada ou por alterao do fechamento da
fascia ou por alterao no fechamento da aponeurose do musculo reto abdominal , ela mais
comum em meninas em pr-termos e negros.
As hrnias umbilicais tendem a diminuir espontaneamente at 1 ano de idade , se depois de
um ano de idade a criana tiver um anel maior que 1 cm uma grande protruso ao redor do
anel no fecha ai o tto cx.
Se eu tiver uma hrnia epigstrica entre o apndice xifoide por alterao aqui da fascia ,
essas hrnias epigstricas tambm so cx
Hrnia inguinal mais comum em meninos, e a persistncia do peritnio vaginal , esse
peritnio quando fica pouco aberto da onfalocele, j quando fica muito aberto da hrnia
inguinal. Na menina a hrnia inguinal causada pela persistncia do conduto de luke

40

Essa foto clssica de agenesia dos msculos da parede abdominal ou sd da ameixa seca,
extremamente grave e o prognostico grave , rara, 95% dos casos acomete os meninos ,
um defeito que acomete o mesoderma por volta da sexta ou decima semana de vida
embrionria , essa criana no vai ter expanso do intestino, vai ter alterao de rim, ureter ,
geralmente a m formao localizada, ela vai ter trax escavado(?), escoliose importante ,
tem tetralogia de fallot , o prognostico pssimo, a sobrevida pssima, sobrevive muito
pouxo tempo . quando acomete meninas tem m formao da genitlia externa tambm ,mas
acomete mais meninos
Essa outra uma onfalocele que tambm uma m formao da parede, eu tenho sempre
um saco herniario formado de peritnio parietal e membrana aminiotica e sempre est
abrigando estomago , intestino , fgado, o cordo umbilical est sempre inserido no pice do
saco. A cara da criana ai na foto chama a ateno ? olha a implantao aixa da orelha , o
filtro curto, entao metade dos casos so associadas com sd genticas , muitos tem
meningomielocele, hrnia diafragmtica ,so crianas com trissomias, tem tetralogia de
fallot .
A gastrosquise a mais feia de ver mas menos grave porque voc vai ter a exposio do
estomago e do intestino , no tem do fgado , no tem o saco , o cordo umbilical no est
inserido na leso e sim lateralmente, acomete mais bebes pr-termos com uma associao
muito pequena com doenas genticas . essas crianas se morrem de infeco secundaria ,
primeira coisa que voc faz proteger e levar pro centro cirrgico. Isso bem visvel no
ultrassom
Isso um granuloma umbilical. O que um granuloma? um resqucio de tecido de
granulao , uma poro do meu cordo umbilical que no cicatrizou regularmente . esse
granuloma na literatura vocs vo que a resseco s cirrgico , mas na pratica sabemos
que da pra cauterizar muito granuloma com nitrato de prata , basto de nitrato de prata.
Se a me l na ubs chegar pra vocs e falar dr acho que est saindo coco pelo umbigo do
meu filho , porque isso pode acontecer? Se voc tiver persistncia do uraco , eu fao uma
fistula e pode sair urina , e as fezes pode sair porque , vocs lembram da embriologia do
ductoonfalomesenterico que ligava o intestino ao saco vitelnico , s que por volta da sexta
semana ele tem oblitera absorver entao uma estrutura que no deve estar presente no
nascimento,porem se o pcte tiver a permanncia desse ducto como ele faz comunicao com
o leo terminal eu vou ter a sada de fezes pelo umbigo
Hrnia Umbilical
Comuns em RN porque a parede anterior do abdome relativamente fraca no anel umbilical,
principalmente nos lactentes de baixo peso ao nascimento.

Geralmente so pequenas e resultam do aumento da presso intra-abdominal associado

fraqueza e ao fechamento incompleto da parede aps a ligadura do cordo umbilical.
41

Lembrando!! At 1 ano voc pode esperar pra fechar.

Ausculta do Abdome
Realizar a ausculta antes da percusso e palpao para evitar aumento involuntrio do
peristaltismo.

Palpao Geral
Mais importante mtodo na propedutica fsica do abdome.
Permite o reconhecimento da sensibilidade, estado do tono da parede abdominal e a posio
das vsceras.
Palpao superficial
Palpao profunda
Palpao Superficial
Mo espalmada, polpas digitais em movimentos rpidos e rotativos, verificando reas
hiperestsicas e estado de tonicidade da musculatura.
Palpao Superficial vamos procurar sensibilidade e tonuz da musculatura
Para percepo da parede muscular, no mximo com 2 cm de profundidade.
Dever ser delicada o bastante para no causar uma contrao involuntria
dos msculos do abdome e no perder a percepo ttil.
Defesa muscular: hipertonicidade total da parede abdominal, por ccegas,
medo ou dor. Ou por mo fria
Palpao Superficial DB Obs: falso negativo em crianas menores de 6 anos
Na presena de dor ou hipertonicidade, obrigatoriamente deve ser feita a pesquisa da
descompresso brusca (DB)
Porque quando eu fao a DB a criana chora? Porque o peritnio ta inflamado e vai
desenvolver estimulo e causar a contrao da musculatura, s que em crianas menores de 6
anos temoas muito falsos negativos, ai vamos ter que usar outros artifcios pra avaliar.
Palpao Profunda
Visa explorar as vsceras intra-abdominais
No deve ser realizada com a finalidade de se encontrar qualquer anormalidade.
O objetivo determinar a posio e os caracteres de cada rgo, levando concluso
diferencial de rgo normal e de uma formao anmala.

Palpao Profunda - Semiotcnica

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Criana em DDH
Examinador a direita
Mos aquecidas, espalmadas (no RN usar o 2 e 3 QD)
Observar travesseiros altos e pernas cruzadas
Criana calma e respirao ritmada
Aproveitar o tempo expiratrio (tenso da parede)
Se choro intenso, tentar a palpao na inspirao
Palpar as regies dolorosas por ltimo
No direcionar a palpao para rgos especficos (palpar toda a extenso da cavidade
abdominal)
Umas das tcnicas pra palpar fazer a flexo da coxa sobre o abdome j diminuindo um
pouco a tenso do abdome , j facilitando
Msculo Psoas
Insere-se na 12 vrtebra dorsal e nas 4 primeiras VL, dirigindo-se para baixo, para fora e
para a frente, obliquamente at o pequeno trocanter do fmur.
Lembrando que a palpao sempre me zigue zague de baixo pra cima
Rudos Espontneos ou Provocados
Rudos percebidos pela motricidade dos rgos ou provocados pela palpao.

Toda vez que tiver alguma obstruo vamos ter borborigmos , rudos de alta tonalidade.
So episdicos e isolados, a continuidade sempre identifica uma situao patolgica.sempre
pensar em algo obstrutivo
Palpao do Fgado
Mo direita espalmada desde a FID at o RCD

Em lactentes com os dedos indicador e mdio

No pr escolar com uma das mos (Lemos-Torres)

No escolar com as mos em garra (Mathieu)

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Essa primeira mathieu e a segunda lemos torres

Palpao do Fgado
RN e lactente: pode ser palpvel 2 a 3 cm do RCD
Pr escolar: ao nvel da margem costal, podendo ultrapassar 1 a 2 cm

Anotar a distncia do RCD

Palpao do Fgado

Consistncia (macia ou endurecida)

Borda lisa ou romba

Superfcie lisa ou nodular

Dolorosa ou indolor
Hepatomegalia
Causas de hepatomegalia na infncia:
erros inatos do metabolismo do teste do pezinho quais so as doenas?
Fenilcetonria ,Hipotireoidismo congnito ,Hemoglobinopatias ,Fibrose cstica ,Dosagem de
Biotinidase .Hiperplasia adrenal cong.

sfilis

toxoplasmose

mononucleose
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hepatite
AVB
doenas hematolgicas
Causas de deslocamento superior do fgado:
grandes TU abdominais
Ascite volumosa
paralisia diafragmtica

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Palpao do Bao
Crianas menores em DDH
Crianas maiores em posio de Schuster
Palpao bimanual (mo direita no abdome e a esquerda sobre o gradil costal)
Normalmente no palpvel

Em lactentes pode-se palpar sua ponta, sem significado patolgico

O que esta errado ai? A cama est com a cabeceira elevada, a palpao sempre bimanual
Causas de Esplenomegalia
Infecciosas:
septicemia, mononucleose, sfilis, toxoplasmose congnita, endocardite, leishmaniose
visceral
Hematolgicas:
anemia hemoltica, anemia falciforme, talassemia
Oncolgicas:
leucoses, linfomas, linfossarcomas
Metablicas:
galactosemia, mucopolissacaridoses
Quaisa so as duas doenas do rn que contraindicam a amamentao? Galactosemia a
criana que possui isso tem sintomas intestinais , diarreia , vomito, ictercia prolongada,
heptopatia, catarata, retardo mental, morrem por sepse de e.coli e a outra doena a
fenilcetonuria

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Palpao Renal
Geralmente no so palpveis

Rim aumentado de tamanho deve ser diferenciado de um hematoma retroperitoneal ou Tu de

suprarrenal

As massas de localizao anterior (fgado, bao ou TGI) so diferenciadas das massas renais,
observando sua posio anatmica e mobilidade

Se eu conseguir palpar um rim qual rim eu vou palpar? Vai ser o direito porque ele est mais
abaixo do que o esquerdo.
Eu posso palpar em DD ou decbito lateral, como o rim palpvel o direito eu peo pro pcte
deitar em decbito lateral esquerdo.
Como a manobra de israel ? decbito lateral, bimanual , eu vou palpar o polo inferior do rim
direito
A outra manobra de decbito lateral , apoia a mo esquer e com a outra eu vou palpar.
A de DD a glenard voc faz o pinamento do polo inferior do rim .
Ai a percusso com Giordano e Murphy, voc consegue avaliar ai se tem alguma leso
maligna em capsula, leso necrtica, calculo renal
Percusso do Abdome

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Percusso do Abdome
Percusso dos quadrantes:
timpnico normal
Hipertimpnico meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio ou perfurao
Macicez ascite, massas, esplenomegalia, hepatomegalia
Espao de Traube Espao entre o 6 e o 11 EICE. Normalmente quando percutido apresenta
timpanismo. Normal: timpnico (Traube livre) Anormal: macio (Traube ocupado)
Esplenomegalia
Aumento do lobo E do fgado
Derrame pleural E
Abdome Agudo
Distrbio agudo, sbito, no traumtico, cuja principal manifestao a
dor abdominal que persiste por mais de 6 horas, podendo ser de resoluo cirrgica ou no.
A dor um mecanismo de proteo, de alarme, identificando uma doena
abdominal ou sistmica, que pode melhorar espontaneamente, tornar-se
crnica ou levar ao bito.
Nem todo abdome agudo cirrgico

48

Na criana muito comum ter dor abdominal na infeco urinaria

Etiopatogenia da Dor Abdominal
A dor pode ser somtica ou visceral;
irradiada ou referida
Causada por:
isquemia
inflamao
distenso de ala intestinal
distenso de cpsula de rgo parenquimatoso
liberao de mediadores que estimulam terminaes nervosas.
Algumas Causas de Abdome Agudo em Criana so as mesmas que as de adulto

Divertculo de meckel como a gente falou permanece a poro entrica desse ducto que da
origem ao leo terminal e forma um diverticula que fica a 20 cm da vlvula, o nico problema
que .. 20% da populao pode ter esse divertculo s q dependendo do que constituda
sua mucosa pode dar repercusso ou no , a mucosa dele pode ser constituda de leo ,
gstrica, duodenal, pancretica..
49

Algumas Causas Clnicas de Abdome Agudo

Cetoacidose diabtica

Crise falcmica

GECA

DIP

Insuficincia adrenal

Tipos de Abdome Agudo

O vascular em criana muito mais raro

Exame
Fsico

no

Abdome

Agudo

Sinais de Irritao Peritoneal

50

Sinal de rovsing: voc faz uma compresso do lado esquerdo se o ceco estiver inflamado voc
vai ter dor

Sinal de rovsing muitas vezes salva voc , porque a criana tem aquela db meio falsa
positiva , a criana j est viciada e j finge , entao o rovsing um diferencial

51

A dor mais intensa no perfurativo, depois do perfurativo voc vai ter uma dor muito forte no
hemorrgico, no inflamatrio voc vai ter uma dor forte a moderada e a dor mais tranquila
do obstrutivo.
No rudo se a dor mais importante no perfurativo o rudo vai estar ausente, no hemorrgico
pode estar diminudo ou ausente, no obstrutivo vai estar aumentado no inflamatrio vai estar
diminudo
Na palpao no inflamatrio nem sempre mas quando estiver mais avanado voc vai ter
plastrao , no obstrutivo voc vai ter distenso , no perfurativo em tabua, no hemorrgico
quando tiver uma quantidade considervel de liquido voc vai ter macicez mvel
O divertculo de meckel est no inflamatrio mas pode causar perfurativo se ele perfurar,
pode ter hemorrgico, tambm obstrutivo porque ele prprio pode invaginar , ele pode causar
os 4 tipos de abdome
52

Sinais de Alerta
A precocidade do diagnstico depende da exuberncia do QC e da experincia do mdico

Em criana pequena sempre ficar atento em criana com abdome distendido

Transcrio GO aula 1
Anamnese Ginecolgica
Como todos j teve semiologia, a parte de semiologia em GO a mesma coisa, claro que vamos dar nfase
na parte ginecolgica, mas a paciente no tem s vagina e mamas, ento antes de ginecolgica sempre
comear pela parte clinica geral, depois focar na QP que ser de GO.
Identificao essa semelhante pra toda clnica
Nome o bsico chamar a paciente pelo nome e no pronturio no se pe iniciais e sim o nome completo
da paciente, as iniciais s se usa quando for expor o caso em algum trabalho. Quando est em OS e no sabe
o nome ainda, identifica a pessoa como sexo femino branca...utiliza das caractersticas dela at identifica-la.
Se na enfermaria tiver muitos pacientes com mesmo nome, na identificao coloca o nome da me da
paciente.
Idade a idade no GO um parmetro muito importante pq determinada patologia vai atingir determinadas
faixas etrias - Ateno s patologias mais frequentes neste perodo; - Genitlia ambgua mais em crianas;
- Hmen imperfurado o hmen pode ter varias conformaes (anelar, septado, circular...) o imperfurado
toda membrana integra e quando a mulher for menstruar, o sangue no exterioriza e pode chegar na cavidade
plvica, ento sempre perguntar e DUM e associar idade com a menarca; -Pseudo hermafroditismo quando
tem gnada masculina e feminina, tem o pseudo feminino e o pseudo masculino; -Vulvovaginites infncia
comum na infncia associado a cndida, corpo estranho introduzido; -Disturbios menstruais e dor plvica
menacme comum em mulheres em poca reprodutiva; - Distrbios emocionais mais comum prximo a
menopausa e climatro, ou basta ser mulher pra ter kkk ; - Neoplasias tb na mulher mais idosa; - Distopias
genitais que so os prolapsos de rgos pelvico, bexiga cada por exemplo, tb comum em mulheres mais
idosa.
Sexo mesmo que aqui seja sempre mulher, precisa constar na ficha
Estado Civil
- Abordar questes sobre a vida sexual para conhecer melhor a paciente como um todo,
ainda mais hj que se tem muitos parceiros, mas precisa ter cautela pra no ser mal interpretado
Cor/ Etnia: cor e etnia so coisas diferentes Embora no sejam coisas exatamente iguais, na prtica elas
53

se confundem. Em nosso pas, onde existe uma intensa mistura de etnias, prefervel o registro da cor da
pele usando-se a seguinte nomenclatura: -cor branca -cor parda -cor preta
Profisso importante para saber os riscos que ela tem
Nacionalidade qual pas ela
Naturalidade
Procedncia de que regio ela pra saber dados epidemiolgicos mais predominantes naquela regio
Religio importante saber por problemas como em Testemunhos de Jeov, onde alguns no admitem
receber sangue
Anamnese Passos da anamnese so esses:
Queixa Principal (QP) de forma sucinta preferencialmente com as palavras do paciente, o nico local da
anamnese onde se pe as palavras da paciente, aqui no usa termos mdicos. Se a paciente disser que est
com escorrimento assim que vc deve escrever
Histria da doena atual (HDA) aqui a parte mais
importante!! escrever tudo que esta interligado com a QP e no com os sintomas, e avaliar a evoluo at o
dia atual, ex: dor a 5 dias com piora hoje. Escrever sintomas associados a QP, se houve alteraes de outros
sistemas relacionado a QP. Ao trmino de descrever HDA o mdico j deve ter uma hiptese diagnstica em
mente. Aqui j precisa saber o diagnostico, o restante da anamnese pra avaliar alguma outra patologia
associada, uma complementao. Aqui sempre usar termos mdicos tcnicos, se for colocar fala leiga
coloque entre aspas. aqui que vc precisa saber um pouco de todas as doenas pra comear a te nortear no
diagnstico. E sempre descrever alm do que ela tem, o que ela no tem tb, como: nega isso, nega aquilo,
afirma isso. Sempre tentar relacionar a QP dela com o ciclo menstrual, mesmo pq estamos falando de GO e
descrever o ciclo menstrual dela e suas alteraes. Descrever a localizao da dor de forma tcnica na
nomenclatura anatmica. Descrever o tipo da dor j facilita nortear o diagnstico, tipo, perodo e se irradia,
usar a escala de dor facilita tb, acima de 7 j muita dor. Mesmo outros sintomas sugestivos a QP deve ser
relatado aqui, como febre, emagrecimento. Histria Patolgica Pregressa (HPP) tudo que ela j teve de
doena ou tem, ou fez alguma cirurgia, tudo da clinica e ginecolgica. Se ela tem HAS, DM...colocar tudo
que mais comum de acordo com a idade da paciesnte e epidemiolgica. So dados da paciente e no
familiar. Uso de medicaes antigas e atuais.
Histria Ginecolgica e Obsttrica (HGO) comea desde a
telarca/broto mamrio, pubarca/pelos pubianos, menarca/idade da 1 menstruao, sexarca/1 relao sexual,
menopausa/ultima menstruao, esta na menopausa certeza aps 1 ano sem menstruar. Perguntar aqui sobre
a puberdade, se precoce antes dos 9 anos de idade, se tardia aps os 16 anos. Dizer sobre o ciclo
menstrual, durao, perodo, fluxo e sintomas associados, TPM, clicas. Saber a DUM, uso de contraceptivo
ou terapia hormonal, qual usa e como esta usando, avaliar se esta correto. Saber antecedentes sexuais
muito importante pra avaliar um CA de colo uterino, riscos de ter HPV se tem vrios parceiros, aqui
complicado pq muitas omitem que tem vrios parceiros, mas sempre acreditar no que a paciente fala. Se tem
libido/desejo/orgasmo, dor ao coito, so dados que requer uma boa relao medico-paciente. Saber sobre
DSTs pq se ela j teve uma necessariamente deve-se rastrear outras, HPV uma DST, porm esses exames
como o de HIV precisa de consentimento do paciente. Saber se ela j fez algum procedimento ginecolgico
alguma vez na vida. Descrever nmeros de gestaes, paridade e abortos. Interrogatrio Sobre Diversos
Aparelhos (ISDA) mas pq preciso saber se a paciente surda se o problema dela corrimento? Precisa saber
pq faz parte de uma boa anamnse. Saber se ela usa alguma medicao o tto que pode estar interferindo nesse
corrimento. Sempre perguntar sobre os diversos aparelhos no sentido crnio caudal, tudo que vimos na
semiologia bsica. Na GO ento dar mais nfase quando falar do aparelho genito urinrio e as mamas.
Perguntar sobre queixas urinarias, alteraes da genitlia como prurido vulvar que pode ser sinal de Ca de
vulva, leucorreia, edema, comum em mulheres menopausadas. E as mamas, dor/mastalgia muito frequente
por causa de alteraes hormonal. Perguntar se tem secreo papilar e o tipo dessa secreo, se uni ou
bilateral. Antecedentes Familiares (AF) precisa saber se os familiares tem as doenas mais comuns, o que
vai mais chamar a ateno hx de Cncer de mama, endomtrio e ovrio, de colo no pq esta mais
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relacionado ao HPV
Antecedentes Pessoais (AP) importante saber pra relacionar a QP, saber
principalmente uso de drogas, saber se a paciente feliz, j comea a chorar, mas precisa saber pq o
emocional da mulher muda tudo, elas so carentes e precisam conversar.
Queixa Principal (QP) - Queixa espontnea mais relevante; - Preferencialmente transcrevendo as prprias
palavras utilizadas pela paciente; -Perodo em que a queixa referida se instalou
Histria da doena atual (HDA) - Relato detalhado do surgimento da queixa principal, - Evoluo at o dia
atual, - Fatores associados relevantes (outros sinais e sintomas relacionados queixa); - o item MAIS
IMPORTANTE da Anamnese. - Aps a HPA, o mdico deve ser capaz de formular hipteses diagnsticas,
raramente recorrendo aos outros segmentos, como ISDA ou Antecedentes.
Evitar o uso de termos tcnicos ou diagnsticos sindrmicos; - Relato descritivo da queixa; - Uso de termos
mdicos; - Lcito o emprego de termos leigos entre aspas; - Utilizar conhecimentos sobre as principais
doenas ginecolgicas; -Interrogar e RELATAR a presena e/ou ausncia de outros fatores associados
relevantes
Dicas Importante em Ginecologia: - Sempre tentar relacionar a queixa com a poca do perodo menstrual em
que ocorre; - Introduzir dados de ciclo menstrual e alteraes sexuais
Localizao da dor: - mesogastro (MG); - hipogastro (HG); - fossas ilacas (FFII ou FID/FIE; - flancos (FD
ou FE); - outros: epigastro, hipocndrios, lombar

DOR: -Tipo: clica, agulhada, contnua, em peso, QueimaoIntensidade (leve, moderada, acentuada)

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DOR: Frequncia / Intervalo Irradiao (dermtomo)

Fatores de melhora Fatores de piora

Localizao

Dor Referida (angina pectoris)

Fatores associados ao quadro clnico atual, sendo sintomas genricos, no-especficos Associao com a
poca da queixa principal;
Exemplos: - febre - emagrecimento -anorexia - adinamia
Histria Patolgica Pregressa (HPP) - Doenas Clnicas; - HAS; - DM; - LE; - IAM; - AVE;
Tiroidopatia; - Artropatias
Doenas Neoplsicas

Cirurgias Pregressas

Uso de Medicamentos

Histria Ginecolgica e Obsttrica (HGO) Telarca: desenvolvimento dos botes mamrios 9 11 anos
Pubarca: surgimento dos plos pubianos axilares
Menarca: idade da 1 menstruao
Normal: 9 16 anos
Sexarca/Coitarca: Primeira relao sexual
Menopausa: ltima
menstruao
Puberdade: menstruao acompanhada do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios
Precoce: antes dos 9 anos
Verdadeira: maturao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio
Pseudopuberdade precoce: secreo gonadotrfica ectpica
Tardia: aps os 16 anos: Ausncia da menarca ate os 16 anos
secundrios at os 14 anos
Peso e altura retardados

Ausncia dos caracteres sexuais

Trs anos da telarca sem a menarca

Ciclo Menstrual (pregresso e atual):

Perodo (26 a 30 dias)
Intensidade do Fluxo (comparar com a prpria paciente)
Sintomas associados: Tenso pr-menstrual (TPM)
sintomas menstruais (Sd. Dismenorreica)

Durao do Fluxo (4 a 6 dias)

Clicas menstruais (dismenorria)

Antecedentes Menstruais (AM):

DUM (Data da ltima Menstruao 1 dia)
hormonal prvio
Uso de Terapia Hormonal (TH)

Outros

Uso de contraceptivo

Antecedentes Ginecolgicos (AG): Antecedentes Sexuais (AS)

Nmero de parceiros sexuais
MAC (Mtodo Anti-Concepcional)
Presena de Libido / Orgasmo
Dispareunia (dor ao
coito) Inicial (penetrao)
Profundidade (colo e rgos plvicos)
Histria Ginecolgica e Obsttrica (HGO):
Doenas Ginecolgicas: DST (gonorria, clamdia,
herpes, sfilis...)
Leucorria
Doena Inflamatria Plvica DIP ou DIPA(infeco nas
trompas")
HPV (condiloma, alterao de Papanicoloau)
Procedimentos Ginecolgicos: Cauterizaes cervicais (ferida no colo do tero)
vulvares ou cauterizao qumicaExrese de ndulos mamrios (B x M)
Nmero de Gestaes (G):
Paridade (P): especificar tipo de parto
Molas (M) G = P + A + E + M
(gemelar = 1 parto = 1 gestao)
- Peso ao nascer

- Idade gestacional ao nascer

Complicaes relevantes:

Hemorragia

Abortos (A) / Ectpicas (E) /

- Paternidade

Realizao de cirurgias: Laparotomia (ectpica, atonia uterina...)

placentrios)
Trombose

Resseces

-Amamentao
Curetagem (aborto, restos

Infeco
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Interrogatrio Sobre Diversos Aparelhos (ISDA): Cabea e Pescoo

Aparelho Cardio-Vascular
Aparelho Respiratrio
Aparelho Digestrio (incluindo hbito intestinal)
Aparelho GnitoUrinrio (hbito urinrio)
Mamas
Aparelho Locomotor
Sistema Nervoso Central
Psiquitrico
- Aparelho Gnito-Urinrio/Alteraes Urinrias: disria dor ao urinar
polaciria aumento da
frequncia, numero de vezes que vai ao banheiro
poliria aumento do volume miccional, muito xixi
oligria volume pequeno
anria no est urinando nictria aumento da frequncia miccional a
noite
hematria sangue na urina
incontinncia urinria no segura a urina, tem vrios tipos
enurese noturna urina na cama mesmo
perda urinria ao coito
- Alteraes Genitais: corrimento (cor, odor, fluidez),
vulvar, ressecamento vaginal...

prurido vulvar,

edema ou eritema

- Mamas
Dor Mamria:
CCLICA: relao com o perodo menstrual
ACCLICA: sem
relao precisa com o ciclo menstrual
Presena de Ndulos, Edema, Eritema,
-Secreo Papilar
(mamilar): ESPONTNEA: gua de rochae hemorrgica preocupante
NO-ESPONTNEA:
lctea, purulenta, esverdeada
UNILATERAL / BILATERAL
UNIDUCTAL / POLIDUCTAL
Antecedentes Familiares (AF): Doenas Clnicas (HAS, DM, IAM, AVC, Tb...
Cncer Familiar:
Intestinal Cncer Ginecolgico: Cncer de Mama Cncer de Endomtrio
Cncer de Ovrio
Histria Psicossocial: Local de nascimento
Atividades dirias habituais
Sono lazer trabalho
outras tarefas
Educao cultura religio famlia
Moradia condies financeiras
Relacionamento com parentes e amigos
Vida sexual drogas
Tipo de personalidade
Ansiedade depresso medo
Frustraes ambies interesses
Percepo avaliao e
relao molstia

Diagnsticos Sindrmicos:
Aqui algumas nomenclaturas que devem ser conhecidas mesmo que no se usa todos os dias
Alterao de Ciclo Menstrual:
Polimenorria < 20 -22 dias vrias menstruaes, cicli menstrual curto
Proiomenorria 20~25 dias ciclo de 25 dias quase prximo do normal
Eumenorria (normal)
26~30dias um ciclo normal de 28 dias
Opsomenorria 30~40 dias
Espaniomenorria >40 dias
Metrorragia: sem relao com perodo menstrual
Alterao do Fluxo Menstrual:
Menorragia > fluxo menstrual
Hipermenorria > n de dias
Oligomenorria < fluxo menstrual
Hipomenorria < n de dias
Hipermenorragia > fluxo
e n de dias
DOR: Dismenorria: dor no perodo menstrual Dispareunia: dor ao coito
do 14 dia do ciclo
Dor Plvica: termo usado em dores contnuas

"Dor-do-meio": dor perto

Exame fsico:
Sempre comear de cima pra baixo, escrever sempre de forma bonita: Mama, Abdome, Vulva, Especular....e
sempre do menos invasivo pro mais invasivo.
- Mamas: existe a inspeo esttica, a dinmica e a palpao
Inspeo esttica: ver a forma das mamas
Forma
Simetria o normal elas serem assimtricas, mas avaliar cada caso
Volume
57

Abaulamento comum em ndulos e retraes mais comum em cncer

Colorao se esta avermelhada,
necrosada, no cor da pele
Alteraes arolopapilar
Descarga papilar se espontnea
Inspeo dinmica: com a paciente sentada na sua frente com as mos na cintura, vai avaliar todos os
parmetros, vai pedir que a paciente contrai a musculatura dos peitorais maior e menor pra ver se as mamas
est aderida aos planos profundos, se aderida normalmente cncer
Relao das mamas com o plano
profundo
Alteraes da forma, contorno e mobilidade
Palpao: deitada com as mos atrs da
cabea e braos afastados um do outro, fazer delicadamente, sempre avaliar a que no tem queixa de dor, e
avaliar todos os 4 quadrantes das mamas (Quadrante Superor Medial, QSLateral, QIL, QIM) e se palpar algo
colocar o quadrante e em que HORA est localizado.
Paciente deitada com as mos atrs da cabea e os
braos bem abertos
Deve ser feita delicadamente, partindo-se da regio subareolar e estendendo-se at
as regies paraesternais, infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da mama).
A palpao da mama tem como objetivo avaliar:
Volume do panculo adiposo e seu possvel
comprometimento por processo inflamatrio ou neoplsico
Quantidade de parnquima mamrio e
eventuais alteraes
Elasticidade da papila
Presena de secreo papilar
Temperatura da pele da regio mamria feita com o toque do dorso da mo.
Ento quando estiver avaliando a mama e se deparar com um ndulo, deve descrever esse ndulo, tamanho,
limites dele, mvel, aderido, consistncia fibroelstica, endurecido... normalmente os ndulos benignos so
circunscritos, moveis, consistncia fibroelstica e com maior eixo paralelo a pele, sempre descrever da
melhor maneira pra que outra pessoa entenda.
Caractersticas semiolgicas dos ndulos ou massas palpveis: limites Consistncia Mobilidade
Dimetro
Expresso papilar: Se a secreo provm de um nico conduto ou de vrios
Se o stio ductal, sede do
derrame, perifrico (ducto superficial) ou central (ducto profundo) Localizao
Aspecto da
secreo: sanguneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou
acastanhado
Palpao dos linfonodos axilares, supraclaviculares, infraclaviculares e externais.
Na palpao das mamas pode ser nesses 2 sentidos da figura, desde que palpe e delicadamente. A outra
avaliao esttica e dinmica.

58

- Abdome: primeiro inspeo, ausculta, percusso e por ultimo palpao- Inspeo: Forma : normal,
plano, obeso, globoso, escavado, de batrquio, em avental
Abaulamento
Umbigo: normal,
desviado, hrnia, inflamao, neoplasia, dermatose
Pelos: disposio androide ou ginecoide, ausncia,
escassez, hipertricose
Marcas e manchas: estrias, cicatrizes, manchas hiper ou hipopigmentadas,
equimoses, petquias, telangiectasias
Circulao colateral: tipo porto-cava, cava superior, cava
inferior
Movimentos e pulsaes: movimentos respiratrios, pulsaes, peristaltismo visvel
Leses cutneas vesculas, flictenas, pstulas etc.
-Palpao:
Deve ser iniciada em regies distantes da zona dolorosa
Deve-se fazer a palpao
superficial e a profunda
Avaliar a espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa,
contratura, tumor (forma, volume, consistncia, mobilidade, sensibilidade, pulsaes), tenso da parede
abdominal, solues de continuidade (orifcios hemirios, distase) e rudos hidroareos (vasculejo,
patinhao e gargarejo).
-Percusso: Investigar zonas de macicez e de timpanismo, presena de ascite
-Ausculta: Pesquisa-se a presena de rudos hidroareos e de sopros.
- Plvico: aqui o que mais nos interessa, tira toda a roupa, coloca a camisola e fica na posio ginecolgica
ou posio de litotomia - Constitui a parte principal do exame ginecolgico: Posio ginecolgica ou de
litotomia, Nos casos de prolapso e de incontinncia urinria de esforo, a paciente deve tambm ser
examinada de p, com as pernas entreabertas facilita ver os prolapsos genitais O examinador coloca-se
entre as pernas da paciente; apoia o p na escada e repousa o cotovelo da mo que examina na coxa. A
presena de um bom foco luminoso indispensvel.
A inspeo, em repouso, examinam-se a vulva, o
perneo e o nus
- Vulva: ver pilificao, trofismo, descrever todas as estruturas que se pode ver Implantao dos pelos
Aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta, aberta)
Umidade
Secrees
Hiperemia
Ulceraes
Distrofias
Neoplasias
Dermatopatias
Distopias
Malformaes
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- Perneo: tudo inspeo e avaliar de acordo com cada paciente, se ela teve vrios partos normais observar
leses de episio Integridade
Ruptura de I, II ou III grau, complicada com extenso ao esfncter e ao
canal anal, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia
-nus: inspecionar tambm e se necessrio fazer toque anal Hemorroidas
Prolapso da mucosa
Malformaes

Plicomas

Fissuras

Exame especular: esse aps toda a inspeo, faz o que mais invasivo, serve pra ver a vagina e o colo
uterino, saber identificar o colo uterino e ver se tem secreo saindo do colo, qual a colorao dessa secreo
Tem como finalidade inicial a coleta de material para exame citolgico, bacteriolgico, cristalizao e
filncia do muco cervical.
Pesena e aspecto das secrees
Colorao frivel quando ele sangra
facil
Epitelizao e superfcie do colo
Forma do orifcio externo
Laceraes
Neoplasias
Ulceraes
Plipos
Aspecto do muco cervical
Paredes vaginais
durante a retirada lenta do espculo
Esse um especulo antigo de metal, mas hj so todos descartveis de plstico.

Como introduzir o espculo? Primeiro vai afastar os pequenos lbios, sempre pedindo licena pra paciente e
ser delicado, colocar soluo aquosa tipo gel lubrificante que facilite a introduo, entrar com ele a 45 graus
pra fugir da uretra e no lesion-la, normalmente o colo esta em ante verso flexo, introduzir na direo do
fundo de saco girando, abre ele at identificar bem o colo uterino, veja na figura os passos e na pratica ser
mais fcil.

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Toque vaginal: tambm muito importante na GO, nunca toque paciente virgem, pode ser unidigital ou
bidigital (sempre comea com um dedo at ela se acostumar, mas o mais certo de sentir bidigital, ento
normalmente comea com uni e termina com bi), no toque ento sempre avaliar o colo uterino, o tero e os
anexos. Toque unidigital:
Expresso da uretra, palpao das glndulas vestibulares e palpao das
paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extenso, a superfcie, as irregularidades, a
sensibilidade e a temperatura.
Obtm-se uma primeira impresso sobre os fundos de saco e o colo do
tero.
Toque bidigital: Colo do tero -orientao, a forma, o volume, a superfcie, a consistncia, o comprimento,
a sensibilidade, a mobilidade, o orifcio externo e as laceraes. Nos fundos de saco distensibilidade, a
profundidade, a sensibilidade, se esto livres ou ocupados, rasos ou bombeados
O toque vaginal deve ser sempre combinado, uma mo na vagina tocando o colo e fundo de saco e a outra
mo na regio do hipogastro forando contra pra poder sentir melhor se tem alguma massa e suas
caractersticas.
O que eu vejo no colo? A posio do colo, a consistncia do colo, se o colo est mvel ou no. O que ver no
tero? consistncia, amolecido, endurecido, mvel, fixo e sua posio em antro verso flexo ou retrovertido/
pra trs. E dos anexos que so ovrios e trompas deve palpar e ver se delimita alguma massa ou ndulo. No
fcil tocar, toca melhor quem toca mais!!

Toque combinado: Enquanto uma das mos palpa o hipogstrio e as fosas ilacas, a outra realiza o toque
vaginal, retal ou o combinado (retovaginal). O toque combinado a melhor maneira de obter uma ideia
tridimensional da pelve da mulher
Corpo do tero: um toque bimanual que deve ser feito Posio, situao, forma, tamanho, consistncia,
superfcie, mobilidade e sensibilidade. O tamanho do corpo uterino anotado em centmetros em relao
cicatriz umbilical ou em comparao s semanas de gestao, no caso das grvidas. A consistncia pode
ser normal, amolecida, dura, lenhosa ou ptrea. A superfcie pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada.
As retroverses podem ser de primeiro, segundo ou terceiro graus, fixas ou mveis (apenas as fixas tm
expresso clnica).
Anexos: Palpveis ou no, dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, com presena ou no
de tumor. Detalhar o aspecto tumoral
Toque retal: no feito em todo mundo, pq ele no muda muita coisa no exame de rotina vaginal, ele deve
ser feito nas pacientes com cncer de colo uterino, pq este cncer um estadiamento clinico e tem que ver o
61

quanto do paramtrio est acometido ou no e o paramtrio sentido pelo toque retal, se esta endurecido e
at onde. Pacientes virgens que no pode receber o toque vaginal, alguns livros livros dizem que pode ser
feito o toque retal pra avaliar a massa plvica dela. Esse exame tb exige treino e prtica pra saber o que
normal e o que patolgico. Exame indispensvel na avaliao dos rgos genitais internos, pois a nica
maneira de avaliar corretamente as condies dos paramtrios. Deve-se tambm verificar a presena de
afeces do canal anal ou do reto.

Transcrio GO aula 2

Aula de hj sobre semiologia obsttrica, vamos falar de grvida, no precisa ter medo, um ser normal, as
vezes nos hospitais por dizer que gravida o clnico acha que o obstetra que tem que atender, mas ela um
ser normal que qualquer clinico pode atender, saiba ter bom senso e saber cuidar, o obstetra cuida da me
quando a queixa obsttrica e em seguida pensa no beb.
Na anamnese, novamente, saber nome completo, a idade muito importante, a melhor idade pra engravidar
entre os 20 aos 35 anos pq abaixo disso e alm disso a probabilidade de desenvolver morbidades
maternofetais muito grande, principalmente a malformaes fetais. Se chegar uma paciente fora dessa
faixa, no assuste ela, mas sempre bom alerta-la dos riscos que pode ocorrer. O ideal essa orientao prconcepcional. Nas negras e mestias pode ocorrer de ter a bacia mais estreita/vcio plvico, e ter dificuldade
de ter parto normal. A profisso importante pra saber os riscos que ela est exposta e evitar doenas
teratognicas, mas isso s em profisses de riscos, no por qualquer coisa. O estado civil importante pq
um estudos mostrou que mulheres casadas que tem um parceiro s tem menor chances de desenvolver
doenas e mortes materno fetais, j as solteiras tem maior probabilidade.

A nacionalidade e a procedncia da mulher mais pra relacionar com doenas infecto contagiosas, atentar
reas endmicas. Os antecedentes familiares que so muito doentes, saber que ela pode desenvolver alguma
dessa patologias ao longo da vida, na gestantes igual, talvez no interfere muito mas dados a mais sempre
62

 bom, malformaes/doenas genticas sempre bom questionar hx na famlia da me e do pai. Os

antecedentes pessoas e desenvolvimento fisiolgico da gestante importante pq muda alguma conformao
e prejudica no parto por exemplo.

Ainda na anamnese, saber hx passada de algumas doenas da gestante. Isso para identificar riscos e
encaminh-las para acompanhamento de gestao de alto risco. A cardiopata necessita de cuidados mais
intensos com GO e cardiologista, para manter ela bem compensada, controle ideal da sua volemia sem
riscos. Nefropata tb tem pelo risco de proteinria e HAS e maior risco de problemas. Miomectomias,
retirada de mioma, risco de sangramentos, perda de elasticidade pela substituio de fibrose no local da
cicatriz onde estava o mioma, essa rea fica mais fina e risco da placenta inserir nesse local e ocorrer
Acretismo Placentrio, normalmente a placenta fica no tera interno do endomtrio (se a placenta invade o
endomtrio completamente chegando prximo ao miomtrio ela uma placenta Acreta, se ela invade todo o
endomtrio e chega no miomtrio, ela placenta Increta, e se invade tudo e ultrapassa os limetes do tero,
ela uma placenta Percreta). Quando o feto nasce logo tem a dequitao e se no ocorre adequadamente
ocorre a atonia uterina e sangra muito, podendo gerar infeco por restos placentrios. Todos os Acretismos
placentrios do problema. Por isso sempre ter em mente se a paciente tem hx de cicatriz uterina anterior e
seus riscos, ver bem no US a implantao da placenta e ter parto programado normalmente, pq nesses casos
sangra e o tero no contrai. Normalmente faz histerectomia total junto no parto. Saber hx de fstulas
genitais pra j evitar fazer um parto normal. Perineoplastias prvias faz fibrose local e impede parto normal.
Saber de alergias a medicamentos. Pratica de atividade fsica orientar se nunca fez antes agora no a hora
de fazer, mas se j faz, pode continuar com cautelas. Orientar riscos do tabaco e etilismo.
A datao da gestao - A frmula da Regra de Naegele simples: pegue o primeiro dia do seu ltimo
perodo menstrual e adicione 7 dias, no ms some 9 meses. EX: DUM 10/02/15 10+7= 17 2+9=11
DPP: 17/11/15 Se a DUM for depois do ms 4, ai no ms diminui 3 e aumenta 1 ano. EX: DUM 10/05/15
10+7=17 5-3=2 15+1=16 DPP: 17/02/16 Essa regra para saber a DPP=Data Provvel do Parto.
Precisamos saber sempre a data de incio do ltimo dia do ciclo porque no sabemos quando foi que ela teve
relao sexual, quantos dias ela teve relao e saber exato quando foi fecundado, por isso existi essa Regra
de Naegele para facilitar.
Ver na tabela quando pode ocorrer erros para calcular a IG e DPP certo.
63

Antecedentes obsttricos: saber esses conceitos para escrever corretamente no pronturio. Gestao o
efeito de gestar, no importa se nasceu ou no j primigesta. Parir o evento do parto, no importa se feto
vivo ou morto, se uma vez primpara, se mais que 4 multpara. Saber que aborto < 22 semanas ou <
500gr. Abreviar sempre como G gesta P parto A aborto, escrever em nmeros romanos, (ex: IIIG IP IA, est
grvida, teve 1 parto norma e 1 aborto). Ateno: mulher grvida, um aborto e 2 filhos, porem gmeos,
como fica? IIIG IP IA escrever que foi gesta gemelar.

Paridade: tudo que nos extremos no bom, primpara tem maior risco de distcia, problemas no parto e
multparas de muitos filhos tb risco de atonia uterina, precisa sempre uma maior ateno. O intervalo
interpartal ideal 2 anos entre o parto e a prxima gestao, orientar isso a todas as mulheres.

Como faz EF na gestante? Normal como em qualquer pessoa, s que atentar quando essa mulher nunca foi
no mdico, por isso avaliar tudo da cabea aos ps. Ento fazer exame geral e saber modificaes do
organismo materno, algumas modificaes que pode acontecer ou no, ex: lanugem/sinal de alba, so pelos
que cresce entre o couro cabeludo e a pele, o cloasma/mscara gravdica, uma mancha que estende da
regio nasal at o malr/zigomtico, essas manchas pioram quando exposta ao sol, ento orientar protetor
solar sempre. Pode ter hiperpigmentao da pele em vrios locais. Depende da pessoa aps o parto
desaparece, mas muitas ainda ficam um pouco com a mancha.
64

Cloasma

No pescoo, pode aparecer um bcio fisiolgico da gestao que no gera repercusso clinica nem
laboratorial, ento se ela j no tinha problemas da tireoide no precisa ficar solicitando exames pra todas,
mesmo pq no faz parte do rastreio no PN. Na mama observa aumento da volume, hipertrofia das glndulas
mamrias pra preparar pra produzir e ejetar o leite, sinal de Hunter uma segunda arola com contorno
externo mais escuro, Rede de Haller uma maior circulao venosa aparente, e os Tubrculos que fica na
arola e so entre 12 a 15 e servem pra lubrificar. O abdome pode ser chamado de globoso ou gravdico, em
multparas pode ter afastamentos dos msculos retos abdominais e elasticidade maior da aponeurose, pode
trazer repercusses ruins durante o parto, demora no parto e expulso fetal.

Linha Nigra

estrias avermelhadas

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O terror das mulheres as estrias, no tem muito o que fazer, da gentica de cada pele ter ou no, mas
pode orientar hidratao. Durante a gestao elas podem ficar mais escuras avermelhadas e depois ficam
mais claras. Os MMII normalmente tem edema fisiolgico mais aparente no final do dia e pode surgir
varizes. Linha Nigra no a Linha Alba, prestar ateno!! Pegadinha isso!!

Varizes

Edema com sinal da Havainas + KKKK

Essas tabelas em relao ao ganho ponderal, muitas vo perguntar quantos pode engordar. O normal e
aceitvel at 16 Kg. Ver na tabela ganho ideal de acordo com a classificao. Eu j falo pra ela que no
pode ganhar nada, a ela ganha uns 20 Kg. Sempre nas consultas pesar a gestante e colocar no grfico que
fica na carteira da gestante, calcula pelo IMC e mostra pra ela e explica como est, e faz a orientaes
adequadas.

66

No exame fsico, precisa avaliar o aparelho genital externo. Observar mudanas fisiolgicas da gestao
(colorao escura +vagina mais edemasiada=Sinal de Jacquemier). Palpao uterina a parte mais
importante na gestante no EF, tem que palpar o tero dela com as 2 mos, pra delimitar o fundo uterino e ver
a esttica fetal, saber como ele est dentro do tero. A palpao uterina feita pela tcnica alem de
Leopold, so em 4 tempos: primeiro com as 2 mos delimita o fundo uterino, tentar saber ai qual parte fetal
esta ocupando o fundo, se for algo mais endurecido provavelmente o polo ceflico, se for amolecido a
pelve do feto e se no palpar nada pode ser que ele esteja em situao transversa, o segundo tempo com as 2
mos vai delimitar a posio do feto, uma mo do lado D e outra no E do tero e vai pressionando, o dorso
mais convexo e regular e rgida, precisa saber pra por o foco e auscultar o BCF, o BCF sempre ausculta no
dorso entre as 2 escpulas. Terceiro passo saber a apresentao do feto, qual a parte fetal est em contato
com o estreito superior da bacia, se polo ceflico, plvico ou acrmio. E o ltimo tempo com as 2 mos na
asa dos ilacos, faz uma fora pra saber o quanto ele est encaixado na pelve, esse passo dolorido e
desagradvel e acaba no sendo utilizado, ele complementado pelo toque vaginal. Saber ver os 4 tempos
da esttica fetal: apresentao (a parte fetal que esta em contato com a bacia), posio (dorso fetal com o
lado D ou E materno), situao (longitudinal ou transversal) e atitude fetal (relao entre as partes fetais
entre si, nas condies normais ele est fletido).

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Aferio da altura uterina, na borda superior da snfese pbica at fundo do tero. Importante medir para
saber o crescimento do feto. Colocar no grfico de idade gestacional x altura uterina, pelo percentil vc faz as
orientaes necessrias. Fazer a curva e avaliar linha eutrfica linearmente, o que preocupa altera a curva
da linha. Mostra tambm alm do crescimento fetal a quantidade de liquido amnitico. Se perdendo peso
pensar em sofrimento fetal crnico por hipofluxo placentrio, desnutrio, DHEG, tabagismo, drogas...e se
comea crescer muito, o mais comum Diabetes.

A ausculta direto do BCF pode ser feita a partir da 20 semanas, ou pelo estetoscpio de Pinard, usado
antigamente. Com o sonar Doppler a partir de 12 semanas. O BCF em um feto de apresentao ceflica
mais fcil auscultar nos quadrantes inferiores, se o feto sentado nos quadrantes superiores, se atravessado
ausculta prximo a cicatriz umbilical.

68

Pra acabar, o toque vaginal, melhor feito com 2 dedos, o que procurar? Sempre avalia 5 parmetros:
1)dilatao; 2)consistncia; 3)posio; 4)apagamento e 5)altura da apresentao/Plano de Deli. Lembrar de
ver os anexos sempre no incio da gestao, pq depois mais difcil. O toque deve ser feito o mnimo
possvel, pq uma situao constrangedora, incmoda. Em trabalho de parto (contraes rtmicas capaz de
promover modificao do colo) toca de acordo com a dinmica uterina.
Transcrio GO aula 3

LEUCORRIAS E CERVICITE

Essa aula importante pq corrimento uma das principais causas de consultas na ginecologia e uma dos
principais queixas. Como a queixa frequente o clinico geral precisa ser capaz de identificar e tartar de
forma adequada.

Saber a flora vaginal normal. A vagina tem epitlio que produz muco, parte dele secretado pelas paredes
vaginais e a maior quantidade por epitlio no pavimentoso que secreta muco, ou seja, a JEC. Tb pelas
clulas cervicais. Glndula de Bartholin (fica nos pequenos lbios e so em pares, geralmente 4 de um lado e
69

4 do outro e elas secretam secreo mucoide) e a Glndulas de Skene (so as situadas parauretrais ou
infrauretrais, tb secretam muco e lubrificam auxiliando no ato sexual), so lembradas somente quando
causam problemas. Tem o transudato vaginal pela proprio epitelio vaginal essenciais para compor a flora
normal, ela transparente e levemente esbranquiada sem odor, com volume varivel. O pH vaginal tende a
ser mais cido normalmente. Essas so as bacterias que colonizam a flora bacteriana normal, dentro dos G+
vamos destacar os Lactobacillus spp, eles so os bacilos de borderline, so os principais microorganismos
que equilibram a flora normal, so responsveis pela manuteno do pH e no deixam que outros
microorganismos patolgicos que compe a flora, mas no so predominantes. Ter a vagina colonizada por
bacterias patologicas no significa que essa bacteria esteja gerando uma infeco, saber que colonizao
diferente de infeco. Quando fazer o exame especular, sempre perguntar a paciente alguma sintomatologia
pra verificar se precisa tratar ou s da colonizao normal.

As bactrias normais tb tem as anaerbias, ex: Candida, presente mas no necessariamente causando
infeco. No precisa saber o nome de todas, coloquei por curiosidade.

70

A Vaginose bacteriana: uma sndrome (conjunto de sinais e sintomas), ela tem uma queixa, saber que em
todas as leucorreias h o desequilibrio da flora vaginal normal. Vaginose bacteriana no DST, ento no
precisa tratar o parceiro junto, trata s a mulher. Ela tem vrios agentes, o mais comum representado pela
Gardenerella, uma bacteria anaerobia, elas secretam uma substancia chamada cadaverina que tem um odor
forte horrvel desagradavel.
Os fatores de risco tudo depende do pH, tudo que tender a alcalose e deixar esse pH bsico, vai favorecer o
crescimento de bacterias que causam vaginose. Ex: sexo oral e sexo durante a menstruao diminui o pH e
predispe a mulher ter vaginose. Duchas vaginais no fazer mais que 2x/dia e sempre com sabo neutron pra
no tirar os bacilos de borderline que fazem a proteo. O tabaco causa inflamao e altera imunidade. Raa
negra tem prevalencia maior de vaginose bacteriana, no sei o pq, foi trabalho de estatistica feito. O uso de
DIU tanto de cobre quanto hormonal, pela ao de processo inflamatorio e diminui imunidade e presume
que quem tem DIU tem relaao sexual desprotegida e o esperma bsico e tende a deixar o ambiente bsico
tambm.

Falando de quadro clinico: precisa saber pra poder diferenciar uma leucorria da outra. Ento uma mulher
com vaginose bacteriana vai chegar no consultorio queixando de corrimento, perguntar a cor, odor de peixe
podre, se tem prurido, se arde durante a relao sexual ou piora depois do coito, j vai avaliando pra na hora
do exame especular j saber caracterizar qual . A vaginose no um corrimento de grande quantidade,
branca flida e homognea e tem microbolhas. Saber isso pq macrobolhas Trichomonas.

71

essa imagem mostra como o corrimento de uma

vaginose bacteriana

E como eu fecho o diagnstico? Usar os critrios de Amsel (acima) precisa ter os 3 critrios!!, o teste das
aminas aquele que colhe a secreo, coloca KOH e cheira, se der odor de peixe podre positive. Essa foto
uma lamina que tem as Clue Cells chamada de clulas guia, clulas com muitos leuccitos aderidos na sua
periferia.
72

Como tratar? Como so bacterias anaerbias utilizo ATB que matam esse tipo de bacteria. A droga de
primeira escolha o Metronidazol, por via vaginal ou VO. O Tinidazol o unico que trata em dose nica. E
pode usar tb a Clindamicina que tem bom espectro pra anaerbios.

A Candidase a segunda causa de corrimento vaginal, causa prurido. A primeira causa o Trichomonas.
Ela um fungo e deixa o pH da vagina cido, de todas as leucorrias ela a nica que tem o pH cido, e
quanto mais cido melhor prolifera a candida. Existe varios tipos de candida, mas a que geralmente esta
presente em quase todos os casos a Cndida albicans. A mulher que tem Cndidiase de repetio
necessrio fazer uma cultura da secreo pra saber melhor os cuidados. Os fatores de risco local escuro,
abafado e mido, tudo que a vagina , o fungo tende a crescer mais em pacientes imunodeprimidos. A
gestao um estado de imunidepresso na mulher, na diabetes descompensadas tambm, obesas, uso de
ACO, ATB e imunosupressores. Contatos com substancias irritantes, tem mulheres que passa talco, perfume,
crme na vagina, no pode gente!! A prpria higiene, no precisa lavar a vulva toda hora e vestimentas,
apertadas e quentes, orientar roupas que ventilem a vagina.

73

O quadro clinico: prurido intenso gerando processo inflamatorio da vulva, eritema, edema e escoriaes.
Toda mulher com queixa de leucorreia em pronto socorro, solicitar exame de urina I e descartar ITU (o que
ITU? todo trato urinrio, mas precisa saber delimitar, uretra, bexiga, ureter e rins, onde est a ITU? uma
uretrite, cistite, pielonefrite, ento perguntar como a disuria, arde pra urinar? Arde no inicio, no meio ou no
final da mico. Aqui na candidase arde no final quando vai se enchugar, isso pq o local da vulva est todo
escoriado e a urina cida arde. A dor durante a relao sexual tb tem e principalmente no incio e no l
dentro no fundo. um corrimento tipo nata de leite, branco com grumos. Aumenta a quantidade antes da
menstruao.

Imagem mostra corrimento por Cndida, grumos em

grande quantidade

74

O diagnostico clinico no exame especular, s faz cultura quando apresenta candidase recorentes. O que
pode fazer pra confirmar o exame a fresco, monta a lamina e v hifas e micelios.

Como tratar fungo? Primeira escolha Fluconazol dose nica VO. Pode usar crme vaginal mas trabalhoso
usar pq tem que aplicar antes de dormir, aplicar deitada em toda vagina, e pela manh escorre, mas no pode
lavar, se lavar perde efeito, ela tem que lavar s a noite quando for aplicar de novo e precisa usar por 7 dias.
Trichomonas: a causa mais comum de corrimento e a DST mais prevalente nos EUA. Aqui no Brasil no
se tem estatstica. Geralmente as mulheres no comeo so assintomticas e homens normalmente sempre
assintomtico.

75

Os fatores de risco: atividade sexual desprotegida, uma DST. O quadro clinico um corrimento
amarelado esverdeado em grande quantidade, cheiro horrvel podre, macrobolhoso, esse protozorio
anaerbio, cresce em pH bsico.
O quadro clinico: como uma DST, causa um processo inflamatrio intenso tem disuria.

Imagem colo inflamado e secreo macrobolhosa

76

esse colo tem pontos brancos que aspecto de framboesa, frivel,

sangra fcil durante a relao sexual
O diagnostico: clinico na anamnese e exame especular. Pode fazez microscopia e ver os protozorios
flagelados. O Whiff test que aquele do cheiro das aminas. O PCR s pra saber por DNA, mas pouco
usado.

O tto tb com derivaodos imidazlicos, preferencialmente Metronidazol/Flagyl 500mg 12/12h por 7 dias.
Lembrar que o Metronidazol causa efeito antabuse, se a mulher ingerir alcool junto tem sensao iminente
de morte, faz exantema generalizado. Como uma DST sempre tratar junto o parceiro sexual e ele tb no
pode usar bebida alcoolica durante o uso.

77

A parte vaginal era at aqui, agora vou falar das secrees que tem origem na crvice, no colo uterino.

Cervicite Gonocccica: causada pela Neisseria gonorrhoeae, tem afinidade por epitlio cilindrino, ento
gruda na crvice, cresce em pH bsico e tem propagao ascendente, ou seja, ele vai causar uma DIP.
Os fatores de risco: mulheres jovens, por ter vida sexual mais ativa sem uso de preservative, ja ter outra
DST.

No quadro clinico o problema que at 80% das mulheres so assintomticas. Normalmente o parceiro vai
saber primeiro que ela. O homem comea 7 dias aps o contato, l na primeira mico da manh com
secreo uretral esverdeado intense, chega com queixa de que est pingando, de aspecto purulento, porm
inodora. Uma queixa que a mulher pode quando ela sintomtica so: dispareunia profunda e cinurragia
(sangramento durante o coito).
O quadro clinico: o gonococo um agente etiolgico de Bartholinite, chega a intupir a glndula, aumenta de
tamanha e secreo purulenta, o tto drenar. Pode levar a uma DIP e ser causa de esterelidade (por processo
78

inflamatorio nas tubas uterinas e causar estenose e dificuldade pra engravidar)

Essa imagem ve o aspecto pingando no homem, na mulher no se visualiza muito e existe a oftalmia
gonococica e a classica cervicite gonococica, saida da secreo pelo orifcio do colo. uma sindrome de
Reitter (uretrite, artrite oftalmia gonococica e cervicite na mulher e uretrite no homem.

Essa imagem a Bartholinete. Todo abscesso drenado no ponto de flutuao que o local que est mais
amolecido. Pode recidivar e muito frequente, ento tratar o processo inflamatorio e depois faz a retirada da
glandula ou reconstroi o orifcio de drenagem.

79

O diagnostico: clinico, ou faz uma bacteriscopia da secreo cervical se a mulher no tiver sintomatologia
e pode ser feito cultura tb.
O tto: a droga de escolha o Ceftriaxone/Rocefim IM dose unica, o Cipro tem altas taxas de resistencia.
Sempre tratar Clamdia junto quando se tem diagnostico de Gonorria!!!! Pq a cervicite por clamidia
causada pela Clamidia tracomatis, tb uma bacteria intracelular, tb uma DST, tb assintomatica em 70%
das mulheres e tem uma prevalencia de at 37% e a segunda DST mais prevalente, a primeira
Trichomonas, e est associada a gonorria em 40 % dos casos.
Cervicite por clamidia: o quadro clinico tem periodo de incubao longo, at 14 dias, tb causadora de DIP
e esterilidade. Pode ter prenhez ectpica por esse processo inflamatorio e estenose de tuba uterine. Tem um
exsudato mucide o que pode ser normal, porem endocervice frivel, macula rubra que a feridinha no colo,
dispareunia e dor a mobilizao do colo. Tudo muito parecido com o gonococo.

80

Esse o aspecto do colo, secreo inespecifica, dificil diagnosticar s pelo exame especular, sempre associar
com o histrico clinico e sempre quando esta associada ao gonococo. O colo friavel como da trichomonas,
porem aqui no tem secreo macrobolhosa.

O diagnostico: imunofluorescencia, cultura, PCR ou Captura hibrida que por uma fita de DNA. No
81

preventivo pode aparecer mas no faz diagnostico pq tem bauxa sensibildade, no preventive s ve mesmo o
rastreamento de cancer e no para diagnostico de leucorreia.

A clamidia tratada de 2 formas; Azitro dose unica ou Doxiciclina por 7 dias.

Anexei a tabela fornecida pela Gabriela no Face:
Vaginose
bacteriana

Generalid
ades

Fatores
de risco

No DST; no
tratar
parceiro
Lactobacilos
outros
MOs
Principal
agente:
Gardenerell
a vaginalis:
cresce em pH
alcalino

Sexo oral;
sexo entre
mulheres;
Ducha;
Tabagismo
DIU
Inicio
atividade
sexual
precoce;
mltiplos
parceiros
Negros
Sexo durante

Candidase
vulvovaginal

2 causa de
corrimento
(23%)
No DST; no
tratar parceiro
Principal
agente:
Candida
albincans
(80-90%):
cresce em pH
cido

Imunodepress
o (gestao,
DM,
obesidade,
antibiticos,
imunossupres
sores)
ACO altas
doses
Substancias
irritantes
Higiene,
vestimentas

Tricomon
ase

Cervicite
gonoccica

1 causa
de
corrimento
(35%)
DST mais
prevalente
tratar
parceiro!
Trichomo
nas
vaginalis
(t
incubao:
3d 4sem)

Neisseria
gonorrhoeae (t
incubao: 3 7d)
Predileo epitlio
cilndrico
(glandular) da
endocervice/ pH
alcalino
Propagao
superficial
ascendente (DIP)
Leucorreia de
origem no vaginal

Atividade
sexual
desprotegi
da

<25 anos
Outras DST
Histrico de
gonorreia
Mltiplos Parceiros
Atividade sexual
desprotegida

Cervicite
por
clamdia
Prevalnci
a 2 37%
2 DST
mais
prevalente
(EUA)
Associada

gonoccica
(40%)
Chlamydi
a
trachoma
tis (t
incubao:
6 14d)
<25 anos
Outras
DST
Histrico
de
gonorreia
Mltiplos
Parceiros
Atividade
sexual
desprotegi
da

82

menstruao

Quadro
clnico

Diagnsti
co

qtde
corrimento
acinzentado,
homogneo,
fino
Ftido
(cadaverina)
pH alcalino
Sem prurido
Sem piora
com mico
Piora com
coito/menstru
ao

Clnico
Whiff Test +
Clue Cells

Prurido
Corrimento
branco,
grumoso,
inodoro
Eritema
vulvar;
edema;
escoriaes
Disria (final);
Dispareunia
(incio)
Piora antes da
menstruao;
melhora
durante/aps
pH < 4,5

Clinico
Cultura em
caso de
recorrncia
Visualizao
de hifas a
fresco (com
KOH 10%)

Assintomt
icos no
incio
qtde
corrimento
amarelo
esverdead
o
Mal
cheiroso
Prurido,
hiperemia,
edema
Colo
bolhoso;
framboesa,
morango
ou trigide;
frivel
pH
alcalino
(>5)
Dispareuni
a (incio/de
produndida
de);
Disria
(final);
polaciria;
dor
suprapbic
a
Clinico
pH vaginal
Aspecto
colo
uterino
Whiff Test
+
Microscopi
a a fresco
Cultura em
meio
Diamond
PCR

Assintomtica (70
80%)
Secreo vaginal
(pqna ou
abundante??)
Inodora
Brancoamarelada/mucopu
rulenta
Colo frivel; dor
mobilizao
Dispareunia de
profundidade
Sinusorragia
Pode levar a:
Bartholinite, DIP, Sd
de Heiter (uretrite,
artrite, oftalmia
gonoccica)

Clinico
Bacterioscopia
(diplococo gram
em pares dentro
dos leuccitos)
Cultura

Exsudato
mucoide,
eventualm
ente
purulento
Sangrame
nto
endocervic
al fcil
Sinusorragi
a
Dispareuni
a de
profundida
de
Colo
edemaciad
o,
hiperemiad
o,
volumoso,
ectrpio
(macula
rubra); dor

mobiliza
o
Pode levar
a: DIP,
esterilidad
e, gravidez
ectpica,
dor plvica
crnica
Cultura
Biologia
molecular
**Busca
ativa nas
sexualmen
te ativas
at 25
anos, 1x
ao ano; >
25 anos
com
fatores de
risco;
83

devido
escassez
de
sintomas e
a
gravidade
das
sequelas

Tratamen
to

Metronidazol
500mg, VO,
2x/d/7d
Metronidazol
gel, 0,75%,
5g,
intravaginal,
1x/d/5d

Fluconazol
150mg, VO,
dose nica
Miconazol
creme a 2%,
5g,
intravaginal,
7d

Metronidaz
ol 500mg,
VO, 7d
Trinidazol
500mg,
VO,
3x/d/7d:
resistentes
**Efeito
antabuse
(lcool +
Metronidazol)

Ceftriaxone
(Rocefim) 250mg,
IM, dose nica
**Sempre tratar
Clamdia qdo no
excluda!

Azitromicin
a 1g, VO,
dose nica
Doxiciclina
100mg,
2x/d/14d
**Associar
tto de
gonorreia!

Transcrio GO aula 4

A vrios protocolos de rastreamento para Ca colo do tero, mas aqui no Brasil vamos seguir sempre o do
Ministerio da Sade. Pq estudar isso? o cancer mais comum nas mulheres, tem como agente etiolgio o
HPV e acomete principalmente mulheres jovens, ao contrario de CA do endomtrio e do ovrio que acomete
mulheres em idade muito mais avanada, esses so assintomticas, s sentem quando j est avanado em
estadiamento acima de 2B, ai j vai ter sangramento com odor ftido. Ento um orgo que est escondido,
s ve mesmo o GO se ela consultar, ela s descobre por si quando as vezes j tarde e necessitar de tto bem
mais radical. Para avaliao de CA o diagnostico anatomo patologico/histolgico, o
preventive/papanicolau NAO faz diagnostico de cancer de colo de utero, eles servem somente pra fazer
rastreamento. O estadiamento desse CA clinico, no intraoperatrio. Obvio que quando descoberto em
estadiamentos mais precoces o tto mais eficaz, maior sobrevida e menor recidiva, isso em qualquer caso de
cancer. Quando avanados o tto longo e a radioterapia aumenta a morbidade da paciente. A Preveno o
rastreamento para descobrir leses pr neoplasicas, assim ja trata e evita gerar um CA, a intuito pegar a
leso quanto mais precoce possivel, por isso fazer periodicamente, pq o papanicolau um exame pouco
sensvel, porem bem especifico para sugerir lesao pre neoplasica. E hj temos a vacinao como preveno
tb.

84

Aqui os 2 tipos de CA de colo mais comum: o carcinoma epidermide o mais comum. O adenocarcinoma
dificil diagnostico por conta da sua localizao, pois o epitelio glandular fica no canal endocervical dentro
do colo do utero, um espao no muito bem visualizado, quando faz a colposcopia o maximo que consegue
afastar os labios do colo uterino e visualizar um pequena parte l, porem as leses glandulares tem um
padro bem interessante, elas obedecem um padro saltatrio (em cima ou muito embaixo) que se na coleta
ela estava em cima mas pegou celulas s da parte de baixo, j perdeu um bom estadiamento avanado.
No Brasil o CA mais frequente do aparelho genital (vagina, colo, utero, ovario), o de colo o mais
frequente nessa area, diferente dos EUA que do endomtrio peo rastreamento mais eficaz e tempo de
sobrevida das pacientes (velhas e obesas). Hoje ja o 4 tipo de CA mais comum nas mulheres, faltou
Melanoma (CA de pele) ai no slide, alem de matar muitas mulheres jovens.

Pq no Brasil ainda tem prevalencia muito grande desse CA? pq o rastreamento ineficaz, alta infeo pelo
HPV.

85

Aqui a imagem de um colo uterino com muco natural transparente. Observar a ectocervice formado por
epitelio estratificado, a parte mais avermelhada o endocervice, formado por epitelio colunar e entre o
colunar e o pavimentoso fica a JEC (juno escamo colunar) na borda externa e na interna chamada de
zona de transformao, so nessas reas que ocorre muitas mitoses, aqui que chega o HPV e se liga na
clula, inibe a P56 e retinoblasto e deixa essa celula imortal se replicando at formar CA. Ento se no
preventivo no aparece celulas dessa area ele no serviu pra nada.

Os fatores de risco: o HPV, os demais so fatores de risco para o contagio com o HPV. Necessita de uma
infeco persistente pra essa celula infecta ser lesada, nem sempre ter infeco significa ter CA, ela necessita
de leso tecidual. O inicio precoce da vida sexual pelo trauma de leso celular e se tiver HPV facilita
entrada e infeco. Promiscuidade considerado acima de 3 a 4 parceiros por ano. Toda DST esta liga a
outra, se achar uma sempre rastrear a outra. Multiparidade por ter vida sexual muito ativa. A
imunosupressao, pq vc pode ter o virus porem nao desenvolve a lesao se tiver com uma imunidade boa,
pessoas com HIV e em uso de imunosupressores o rastreamento delas um pouco mais individualizado. O
ACO faz uma ectopia do colo como nas gestantes e em mulheres na menacme, expondo mais ainda a JEC
glandular facilitando entrada do HPV, tudo por ao hormonal que tb faz ao imune local. ATENO: HX
FAMILIAR NO FATOR DE RISCO PRA CA DE COLO UTERINO pois causado por uma DST.

86

Se a mulher usa ACO mais que 5 anos aumenta risco em 2x de ter CA de colo, tudo uma associao de FR,
no s pq toma que vai ter CA.
O HPV o principal responsavel pelo CA de colo. O interval de tempo entre eu detectar uma leso tecidual a
desenvolver um CA invasivo propriamente dito, demora 15 anos, muito tempo, ento se ela faz o
rastreamento periodicamente muito dificil ela ter CA de colo. Existe vrios subtipos de HPV, o que
importa pra gente o 16 e 18 mais que 70% dos casos, a vacina foca nesses subtipos de HPV.

Como o HPV tem uma srie de proteinas, aqui no vamos ficar preso na sua estrutura e como ele age. S pra
ter uma ideia o HPV atraves de sua proteina E6 e E7, vo se ligar na proteina P53 da celula do colo uterino e
tb na proteina retinoblasto, essas celulas so responsveis pela apoptose, por ex: se ela replicou de forma
alterada, ela trava e entra numa morte celular, na infeco pelo HPV, ela no vai parar na hora da replicao
errada, ai se prolifera e vira uma celula cancerigena/neoplasica.

87

No grfico: mostra a prevalencia de HPV em relao e incidencia de CA de colo. Quanto mais jovem a
mulher mais HPV ela tem. Pq a taxa de CA esta maior quando a taxa de HPV esta menor? por conta do
sistema imunologico. A jovem pode ter a infeco sem ter leso ainda, que evolui quando a imunidade
diminui com a idade.
A preveno primaria a vacina. Na secundria resoluo das leses precursoras de CA de colo, que
diagnostica pelo Papanicolau.
Para o diagnostico de CA de colo preciso desses 3 itens da piramide obrigatoriamente, so etapas que no
podem ser puladas: citologia, colposcopia e histologia.

O rastreamento: pelo MS entre os 25 aos 64 anos

88

Como colher o preventivo: paciente em posio de litotomia ou ginecologica, passa o espculo, identifica o
colo do utero, pega o Kit (espatula de Ayre + escovinha +lamina) com a espatula coloca em contato com o
colo uterino e rodar 360 graus delicadamente, se tiver muito corrimento pode lavar o canal vaginal com soro
fisiologico e enchugar com uma gase delicadamente sem tocar no colo, passa na lamina em um canto, com a
escovinha introduz no canal cervical e colhe o citologico, essa escovinha tem contato com a parte glandular
e glandula sangra, entao gira meta e j esta bom. Passar na lamina no outro canto de forma delicada sem
sobrepor e esfregar e por ultimo passar o fixador 3 spray, no molhar muito nem balanar a lamina.

89

O exame citologico deve ter uma amostra satisfatoria e componentes da JEC e da zona de transformao,
caso no tem considerado insatisfatria. Na mulher em menopausa a JEC fica escondida, pode orienta-la
usar umas semanas antes o estrogenio via vaginal, deixa o colo mais eutrofico e expoe a JEC, facilitando a
coleta do local ideal, mas como uma realidade que no acontece, colhe-se como pode colher.
Existe a citologia com o kit e a citologia de base liquida onde a espatula e a escovinha vem dentro de um
tubo com liquido e colhe e ja coloca nesse tudo de volta. A diferena uma da outra que a do kit tem lamina
e depende de quem vai fazer a leitura e de quem colhe e prepara a lamina, na de base liquida no tem erro de
preparar a lamina, e no liquido mesmo que tenha sangue ele separa somente as celulas do colo uterino,
dando a impresso de a que a de base liquida seja mais ideal, porem o alto custo e se treinar bem quem colhe
com lamina no justifica dizer que uma melhor que a outra.
Existe uma padronizao para leitura do Papanicolau/nomenclatura citologica feita em 2001 por Bethesda.
Essa tabela era as nomenclaturas antigas, s pra saber que teve uma evoluo e hj usa s a de 2001.

90

A rotina de rastreamento trienal aps 2 normais anual.

No colhe em mulheres sem atividade fisica, pq s pega HPV pelo coito. Gestante sempre colhe sem
problemas. Mulheres histerectomizadas que no tem mais colo uterino por causa benigna no colhe mais
rastreio pra CA de colo uterino, se foi por CA ai muda o pensamento. Mulheres imunossuprimidas o tempo
de rastreio menor, semestralmente e depois anual, dependendo tudo da carga viral da mulher.
A eficcia depende da informao, combater tudo que atrapalha o rastreamento, orientar bem a populao,
trabalhar as ACS pra busca dessas mulheres

91

Colposcopia realizada com o colposcpio, esse aparelho nada mais que um microscopio gigante, passa o
especulo e com ele visualiza o colo da mulher. Passa com pina Cheron uma soluo no colo chamada de
acido acetico (tipo vinagre) e outra de lugol (iodo). Quando passa o acido acetico no colo ele aglutina
proteinas, que tem em celulas em constante mitose, entao ele cora mais na zona de tranformao, fica uma
area esbranquiada, isso normal, se cora reas fora esse local sinal que tem algum problema. Entao ele
cora area que tem muita mitose onde aumenta chances de HPV se fixar. Depois dele, faz o teste de Schiller
com o lugol. Uma celula madura que tem bastante glicogenio ela vai sugar o iodo e deixar o local
escuro/marrom escuro e aquela celula em constante mitose, ela s tem proteina e no acumula glicogenio,
entao ela no absorve o iodo e fica mais clara. Ento celula iodo clara=mitoses frequente, e celula iodo
escura=celula madura. Assim teste Schiller positivo quando visualiza area de iodo clara que local de
risco para CA do colo. Para que o teste iodo seja positivo preciso ter uma area aceto reagente prvia!! na
area que no corou pelo iodo que faz a bipsia.

NIC = Neoplasia Intraepitelial Cervical, no usa NIC em laudo citologico.

NIC achado Histologico
Classificado em NIC I, NIC II, NIC III e Carcinoma in situ/CA invasivo
92

Ver as classificaes acima e o CA o epitelio inteiro mais um pouco.

ANALISANDO RESULTADOS DE PAPANICOLAU: Fluxogramas do INCA 2011

Quando tem resultado de ASC-US o que fazer com essa paciente? Fluxograma do ASC-US: um
significado indeterminado, pode ser tudo ou pode ser nada. Ento repetir o exame citologico em 6 meses
numa mulher que tem mais que 30 anos e em 12 meses numa mulher com menos de 30 anos. Repedindo e o
ASC-US permanecer ai faz colposcopia. Se colposcopia normal, repete preventivo citologico em 6 meses.
Se colposcopia + a toma conduta individualizada.
No ASC-H: onde no pode afastar leso de alto grau, posso ter de 10 a 70% de ter leso tecidual, como a
janela grande, sempre fazer direto a colposcopia com biopsia se necessario. Se colposcopia normal, volta a
colher citologico em 3 meses. Se colposcopia alterada trata de acordo, porem se vier insatisfatoria (quando
nao visualiza a JEC), ai faz o CAF (cirurgia de alta frequencia, bisturi com uma ala na ponta que passa no
colo e tira a parte do colo, faz isso pra achar a zona de transformao) ou CONE.
No LSIL leso intraepitelial de baixo grau: saber que colposcopia um exame caro. Aqui vai depender da
idade, se < 30anos repete a citologia em 1 ano, se > 30anos pode repetir a citilogia em 6 meses, se persistir
colposcopia. Basicamente a mesma conduta que o ASC-US.
Em leso intraepitelial de alto grau: colposcopia com biopsia se necessario. Se tenho uma citologia com
lesao de alto grau e o preventive tem um especificidade > que 90% tem coisa ai. Se fez a colposcopia e nao
achou nenhuma imagem, faz o CAF, ou retirar a zona de transformao da mulher e mandar para o
patologista. Conduta bem semelhante ao ASC-H
93

Em celulas atipicas de significado indeterminado: onde tem glandula? No canal endocervical, mas tambem
lembrar que o endometrio tb tem glandula, peritonio tem glandula. O laboratorio no consegue identificar de
onde aquela glandula alterada, ento mulheres com idade > que 35anos, deve solicitar um US transvaginal
para avaliar o endometrio, ou melhor ainda, uma histeroscopia com biopsia, pra afastar lesao endometrial.
Ento, se tem citologia com alterao glandular, faz a colposcopia e esta d normal, ai precisa investigar o
canal, ento antes de fazer a colposcopia, emu ma paciente que tenha o AGUS, pega a escovinha e faz uma
raspagem bem vicorosa e manda pra citologia, ai vai fazer a colposcopia. Se no ver nada na coploscopia,
quando a paciente voltar com o resultado do citologico, vai ver, se vier normal volta a paciente para o
rastreamento citologico, se vier alterado ai faz um CONE e no CAF.

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REVISANDO: ASCU-S: repete a citologia, se <30anos repete em 1 ano, se >30anos, repete em 6 meses, se
102

persistir colposcopia; ASC-H: colposcopia, se esta alterada faz biopsia e da conduta de acordo com o
NIC, se vier normal, repete citologia em 3 meses, se insatisfatorio, faz CAF.
Leso intraepitelial de baixo
grau semelhante ao ASCU-S.
Leso intraepitelial de alto grau: colposcopia, semelhante com algumas
particularidades ao ASC-H; AGUS=glandula: curetagem de canal e colposcopia, se esses 2 normais e
preventivo anterior alterado, repete citologia em 3 meses, se este vier normal continua fazendo preventive
dela normal, se vier nova citologia alterada com colposcopia e curetagem de canal normal, ai faz o CONE.
Aqui os principais tipos de CA, mais comum e espino cellular, depois o adenocarcinoma e o menos comum
porem com pior prognostico o adenoescamoso.
Agora entrando no CA de colo propriamente dito:

Estadiamento: pra ter infeco tem que ter uma alterao na zona de transformao, persistencia de HPV
naquela regiao. No NIC I a maioria regride, mais de 60% dos casos de NIC I regride, faz acompanhamento
s por citologia, mas se for uma imunodeprimida ai muda. Em NIC II e NIC III, j so lesoes precursoras de
CA de colo e deve tomar uma conduta adequada.
Aqui um esquema pra ver como a leso nas celulas, at virar invasive demora 10-15 anos

103

As manifestaes clinicas so inespecificas, ela s vai ter manifestao quando tiver invasivo mesmo, antes
disso nada. O EF o exame ginecologico normal, dando importancia ao toque retal pra ver os paramtrios,
lembrando que o estadiamento clinico e no CA de colo de grande importancia o acometimento dos
paramtrios, dai vai depender o tipo de cirurgia, vai estadiar o CA. Lembrar que diagnostico de CA
histologico/anatomo patologico.

Na tabela, estadiamento do CA uterino: estadiamento I, II, III e IV.

I) dividido em A e B, o IA subdividido em IA1 e IA2, onde no IA1 tenho uma invaso do tecido cervical
104

em profundidade ate 3 mm e em extenso < 7 mm; no IA2 tenho a invaso do tecido cervical > que 3mm e
at 7 mm de largura. No IB tenho leses visiveis at 4 cm em IB1 e em IB2 essa leso vista com o especulo
ja > 4 cm de tamanho.
II) esse CA que estava restrito ao colo uterino, ele aqui comea a se espalhar.
Veja nessa figura: estadiamento I: restriti ao colo, no II: colo e vagina, no IIIA: pega mais que 1/3 da
vagina, no IIIB pega colo, vagina, paramtrio, compresso do ureter, pode ter excluso renal e estadiamento
IVA: ja pegou tudo e o IVB tem metastase a distancia.
Pq estadiar uma paciente? Pra avaliar a melhor forma de tratamento.

Aqui a conizao, feita pra avaliar o canal endocervical com uma mulher com alterao celular glandular.
Pega o colo uterino e faz um cone, aqui avalia bem as margens/borda, tem as celulas bem adequadas pra
avalair, feito no CC com bisturi frio, diferente co CAF que bisturi eletrico e dificulta visualizar as
margens. Quem fez cone e fica gravida ja gestao de alto risco, aumenta chances de incompetencia istimo
cervical, abortamento, placenta previa, ento esse tipo de rastreamento s expe a paciente em idades certa.

105

Aqui o tto de CA uterino de acordo com o estadiamento: no IA1 cone.

Quando fao radioterapia e quando fao cirurgia? A radio a partir do IB2 e IIA2

Antes da quimioterapia tem a cirurgia de vertai mades que a Piver Tipo III, a Piver II que uma
histerictomia total, com retirada do tero superior da vagina e parte do paramtrio e tem at a
106

linfadenectomia pelvica completa. Aqui um resumo da classificao de Piver:

Aqui os tipos de cirurgias que temos e a extenso de retirada de cada cirurgia:

107

Nas gestantes o tto vai depender da IG, pode fazer tudo, mas se necessitar do CAF ou CONE s pode ser
feito 90 dias ps parto.

O seguimento: a mulher foil , teve CA de colo, vc retirou o utero dela, vai fazer o exame ginecologico a
cada 3 meses pra todos os estadiamentos e fazer a coleta do preventivo durante 1 ano de 3/3 meses. Em toda
consulta faz toque vaginal e toque retal, pra avaliar recidivas, espessamento na area que operou. E fazer RX
torax, pq metastase CA uterino torax. No 1 ano so consultas trimestrais, depois vai pra semestralmente e
manter a rotina do primeiro ano (Rx torax, citologia semestral), aps o 5 ano volta ao rastreamento normal
anualmente.

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A vacina: tem 2 tipos

de vacina, a bivalente e a tetravalente. A bivalente tem s os 2 tipos de HPV (16 e 18), na tetravalente tem o
16, 18, 31 e 45. A eficacia das 2 semelhante, mas a bivalente no tem proteo contra verrugas, a tetra vai
pq pega subtipos de HPV que gera verrugas genitais. A eficacia da vacina na mulher gira em torno de 5 anos.
O ideal que seja vacinada entre os 13 e os 26 anos de idade, pode ser imunizada a partir dos 9 anos tb,
antes da atividade sexual, mas no h conta indicao nenhuma deja ter tido relao e ser imunizada, tem
beneficios iguais. recomendada tanto para mulher quanto homem. O governo da a tetravalente para
meninas de 9 a 12 anos de graa.

isso pessoal!!!
Transcrio GO aula 5

Pra atender gestantes precisa ter pacincia, todos vo atender um dia pq passam na UBS, mas alm disso
necessrio saber as Rotinas do Pr Natal, na dvida fiquem quietos, nunca de informaes erradas pra
109

getante, pq depois ningum tira da cabea dela.

No Pr Natal existe uma periodicidade de consultas e tem que ire m todas, pq cada uma tem um motivo. Isso
tem que ser orientado na 1 consulta, nela que cria-se o vinculo de confiana. A gestante precisa ser
examinada em todas as consultas. Existe os exames complementares durante a gestao, as rotinas de vacina
e pesquisa de streptococo tipo B que tb rotina.
A 1 consulta a mais demorada, se possivel ser feita no 1 trimestre o mais precocemente possivel, pra poder
solicitar todos os exams, um US mais precoce consegue datar certo a gestao e DPP. As consultas de Pr
Natal seguem uma periodicidade j pr organizada: 1 consulta no 1 trimestre, 2 no segundo e 3 no 3
trimestre, mas o ideal que fosse feita a cada 4 semanas at 32 semanas, entre 32 a 36 semanas quinzenal e
semanalmente at o parto. No existe alta durante o Pr Natal.

Na histria clinica, saber tudo que ja falamos anteriormente a importancia da anamnese. Identificao pelo
nome, ocupao pra saber os riscos que esta exposta, saber a religio para tomar condutas caso necessrio,
dados socioeconomicos bom pra vc ja saber usar a linguagem adequada e orientar o que esta disponivel a
ela. Sempre perguntar o motivo das consultas, mesmo que seja de rotina precisa saber como foi at hj, teve
dor? Corrimento? Vomitos?, sangramento?. Os antecedentes familiars, pessoas e gineco pra saber quais
fatores de risco ela esta exposta e cuidar, lembrando que os antecedentes pessoas sempre tem maior
importancia.

Na histria clinica: saber a DUM, calcular a IG e DPP pela Regra de Naegele, saber sobre histrico de DST, se j teve e
como foi o tto e sempre saber quando foi a ltima coleta de Papanicolau/coleta de Colpocitologia Oncolgica Cervical de
base liquida (onctica errado, coloquei de propsito pq muita gente fala errado).

110

No antecedentes obsttricos: saber quantos filhos tem, quantas vezes j esteve gravida, qual foi a via do
parto, se ja teve abortamento, se ja teve historia de doena trofoblastica gestacional pq aumenta a incidencia
de ter outra, hx de gestao ectopica, saber de quantas semanas/meses os filhos dela nasceram, saber hx de
parto premature, pq aumenta a incidencia de at 40% de ter de novo. Saber o peso dos filhos que nasceram,
se teve complicaes durante o parto, se desenvolveu hipertenso ou diabetes, se teve descolamento de
plascenta, tudo que el teve de alterado nas gestaes passadas, pq se teve uma vez aumenta muito as chances
de ter novamente. Ento na primeira consulta tem que perguntar tudo. Saber dos medicamentos que ela usa,
suspender aqueles que so teratogenicos, se no sabe qual pode ou no, pesquise, mas no deixe passar, as
Categorias A e B podem ser usadas, C usa-se com criterios, D no pode e E no pode em hiptese alguma,
sempre ver em qual categoaria esta as medicaes que ela faz uso.
No exame fsico: fazer exame geral, prestar ateno com Presso Arterial em gestante, como medir? Existe
quem fala que tem que medir no MSE deitada pq o utero tem uma dextroverso e comprime a veia cava, faz
sentido, porm nem sempre vc consegue fazer ela ficar em decubito esquerdo e ela no vai passar a gestao
toda de lado, ento medir PA de gestante igual medir em qualquer pessoa, no MSD na altura do corao,
sentada. Ateno em medir a circunferncia braquial, pq se medir no manguito inadequado vai dar valor
errado. Quais tipos de hipertenso posso ter na gravidez? Gestacional, pr eclampsia, hipertenso crnica,
existe vrios, mas nunca escreva DHEG pq um termo genrico como escrever ITU, mas qual trato
urinrio?, vc precisa especificar qual e no colocar o genrico, isso faz muita diferena pra tudo. Qual a
definio de hipertenso crnica? quando diagnosticada antes da 20 semana uma PA > ou = 140mmHg de
sistlica e/ou > ou = 90mmHg de diastlica, mesmo que ela no tomava medicao considerado
hipertenso crnica. Se desenvolver aps a 20 semanas pode ser gestacional se > 140x90 mmHg sem
proteinria, podendo chegar at 12 semanas ps parto. A pr eclampsia uma hipertenso gestacional
associada a proteinria, com uma quantidade de 300mg na urina de 24horas. A hipertensa crnica pode
desenvolver uma pr eclampsia aps a 20 semana. Exemplo I: se na primeira consulta a gestante de 12
semanas chega com uma PA de 140x90 o que fazer? Pedir proteinria de 24horas pra saber o quanto o rim
dela j foi lesado. Se o resultado vier 300mg pr eclampsia? No, pq pr eclampsia s acima de 20
semanas, mas com esse resultado j sabemos que o rim dela j no esta to bom e ela uma hipertensa
crnica. Se a gestante hipertensa crnica e esta acima de 20 semanas, pra saber que uma pr eclampsia
sobreposta a uma hipertenso crnica, o valor da proteinuria deve ser acima de 600mg, o dobro, se der
450mg ainda considerada hipertenso crnica. Ento se chega uma gestante na UBS com 22 semanas PA
150x100, no tem proteinria, ai vc pede e vem 300mg, o que ? Vc considera pr eclampsia pq no tem
proteinuria prvia pra comparar. Exemplo II: gestante 22 semanas com PA 140x80 o que fazer? Pede
proteinria de 24horas, resultado veio 24mg, o que ? Hipertenso gestacional, pq esta hipertensa acima de
20 semanas sem proteinria. Exemplo III: gestante PA 140x90, 22 semanas e proteinuria com resultado de
500mg, o que ? Pr eclampsia.
Como saber como tratar essas mulheres? Usar drogas seguras na gestao, Alfa Metil Dopa, vasodilatador
anti-hipertensivo de ao central e no muito potente, mas muito seguro na gestao, ele demora de 48 a
72horas pra comear a fazer efeito. Saber que no 1 trimestre a gestante tende a ser hipotensa. Pode ser usado
propanolol tb, o nico representante dos beta bloqueadores da classe que pode ser usado, os diurticos s
uso se ela j fazia uso antes da gestao, os bloqueados de canal de clcio tb seguro que a Nifedipina,
111

Anlodipina.

A parte que mais interessa o exame de GO. Ver mamas (ndulo, abscesso, galactorria), AU, BCF, exame
vulva (DST, corrimentos) e colher preventivo (pode colocar a escovinha normal, se a mulher tem a JEC mais
exposta que comum na gestao essa ectopia, s com a espatula de Ayre j pega bem a zona de transio),
o toque vaginal sempre tocar na 1 consulta e semanalmente a partir da 37 semana, pra sentir o colo.
As consultas do retorno j so mais sucintas e mais rpidas. Sempre calcular a IG e corrigir caso houver erro
de data com a DUM e o resultado do 1 US, o US vale mais se feito logo no inicio da gestao. Fazer o peso
materno e por no grafico pra fazer as orientaes, ver edema pra afastar TVP. Ver AU, BCF, movimentao
fetal que comea a partir da 20 semana, aps essa data saber ver o teste de Mobilograma Fetal que a
gestante aps se alimentar fica em local confortavel e durante 2horas verificar o MF, deve mexer entre 4 a
6x, se no mexer procurar o PS e fazer uma cardiotocografia e ver vitalidade. Saber que proximo do termo o
espao uterino diminui e se mexe de uma maneira mais discreta, mas ficar sempre atenta. O resultado dos
exames precisa anotar no carto de forma legivel e a gestante sempre andar com o carto onde ela for.
Aqui exemplos de Cartes de Pr Natal: mas hj j mudou, tipo um livrinho com todas orientaes

112

Sempre importante alm de anotar os resultados, colocar no grfico.

Pesquisa de edema pra afastar TVP.

US pode ser dispensavel numa gestao de baixo risco, mas vai falar isso pra gestante elate bate. O 1 US
pedido na 1 consulta pra datar bem a gestao. O 2 US o morfolgico (que tem o morfologico I e o
morfologico II), o I feito entre 11 a 14 semanas, preferencialmente na 12 semana, pq os percentis e tabelas
foram feitas pra saber nessa data, o II feito entre 18 a 24 semanas, preferencialmente 22 semanas. A funo
principal avaliar toda conformao dos rgos , todo o sistema, risco de trissomase, m formaes bucal,
de alteraes cromossomicas. Quanto mais precocemente ve alguma m formao mais facil de corrigir,
cirurgias intra utero. Os US de 3 trimestre serve pra ver a quantidade de liquido, o peso do bebe, ver fluxo da
placenta. A parte de formao e desenvolvimento no 1 e no 2 US.
Dentre os exames o que solicitar? tipagem sanguinea com Rh(ver eritroblastose fetal, que hj chamado de
doena hemolitica perinatal, se importar com isso quando a me for Fator Rh negativo e pai Rh positivo , pq
pode causar uma sensibilizao na me e induzir anticorpos contra as hemcias do feto causando hemlise),
se me Rh e pai +, faz teste de Coombs indireto na 1 consulta e repetir na 28 semana de gestao, se o
Coombs indireto Positivo, na 28 semana deve ser administrada aquela vacina Rogam/ imunoglobulina anti
D, essa passa a placenta e se liga na hemacia do feto e evitar que cause hemolise, mas se a me se positivar
antes disso, no consegue que esse anticorpo se ligue as hemacias pq ele ja esta protegido pelos anticorpos
que a me produziu positivando, depois de feito a imunoglobulina no precisa mais pedir Coombs indireto
pq vai vir positivo mesmo. Essa vacina feita com 28 semanas e depois no parto tambm. Quando pegar
gestante com Coombs indireto positivo encaminha-la pra acompanhamento em centro de medicina fetal pq
l atraves de US vai avaliando se esse feto ja esta tendo algum comprometimento, ve o fluxo da arteria
cerebral media, se tem pouca hemacias a velocidade do sangue mais rapida e com isso ja d ideia de
hemolise ou no, faz uma cordocentese, punciona o cordo umbilical, pega sangue fetal e dosa hemoglobina,
se < 5 tem que transfundir, mas a conduta aqui j no interessa muito a vcs.
113

Sfilis: temos o VDRL que um teste no treponmico, ve anticorpo no to especifico e temos o FTA-abs
que o teste treponmico, ve anticorpo do treponema que mais especifico. A situaes de VDRL
aumentado, mas paciente no tem sfilis, a gestao pode ser uma situao dessa, como saber ento? Pela
titulao, o VDRL deve ser solicitado na 1 consulta e no 3 trimestre, caso ele venha com titulo de 1 pra 4
solicitar o teste de FTA-abs, se no tiver esse teste ou o resultado demore muito a sair, vc j pode tratar. Veja
pelo grfico: a paciente foi l e pegou treponema, unica forma de ter certeza absoluta que a paciente tem
treponema na poca da lcera genital fazendo o swab e vendo no microscopio em campo escuro o
treponema, se no tudo por sorologia. Ento a mulher pegou treponema, o VDRL no vai positivar
primeiro e sim o FTA-abs, ento pq no pede ele? Pq uma vez FTA-abs +, sempre sera +, j o VDRL no,
ento vc consegue saber casos reativos da doena.

Exame de urina: tipo I/EAS e Urocultura. A tipo I meio inespecifico (saber que proteinria, uma cruz no
resultado corresponde a 300mg em uma urina de 24horas e se vier 2 cruzes corresponde 2gr, 3 cruzes so
114

5gr, 4 cruzes proteina macia, mas o padro ouro fazer proteinria de 24horas) , o que vai importar
mesmo a urocultura e/ou a clinica, como a cultura demora o resultado e se a urina I vier com Nitrito
positivo. A urocultura ve bacteriuria assintomatica que tem que tratar sempre em gestantes, pede no 1, 2 e 3
trimestre.

Exame de Hb e Ht, o MS fala que no precisa pedir HMG e sim Hb e Ht. Se Hb > 11 no faz nada, s
suplementa Ferro a partir da 20 semana, tomando o sulfato ferroso 1cp/dia VO antes das refeies com suco
cido pra melhorar a absoro. Se Hb entre 8 a 11 j anemia e dar dose altas de ferro pra ela. Se < de 8 j
grave e pode ser que precise at de transfuso sanguinea.

Sorologia pra HIV deve ser feito no 1 e no 3 trimestre, lembrar que tem que ter o consentimento da paciente,
mas como pode ter repercuso pro feto vc pode pedir e orient-la, nunca tive problema, vc explica pra ela,
deve ser feito dela e do pai, mas obrigatoriamente dela.

115

O rastreamento do diabetes gestacional, qualquer intolerancia a glicose diagnosticada em qualquer fase da

gestao, se vier > 92mg/dl j diabetes gestacional. Se < 92 faz o teste de intolerncia VO com 75g de
Dextrosol entre 24 a 28 semanas, preferencialmente 26 semanas, nessa fase que o bebe ta ganhando peso e
o hormonio lactogenio placentario aumenta resistencia a insulina pra levar glicose pro feto, o pancreas tem
que dar conta de vencer essa resistencia pra me no ficar diabetica, quando ele no aguenta, no libera a
quantidade exata de insulina e a me tem a diabetes gestacional. No teste de laboratorio, colhe uma glicemia
de jejum, toma o Dextrosol, colhe glicemia depois de 1hora e 2horas aps a ingesta do Dextrosol, os
resultados pra ela no ser considerada diabetica devem estar < 92 a de jejum, 1hora < de 180 e a de 2hora <
153, se vier acima disso pelo menos um valor alterado ja diabetica. Se a glicemia de jejum vier entre 92 e
125 diabetes gestacional, se > 126 diabetes pr gestacional.
A sorologia pra Toxo/Rubola e Hep. C: Toxo pede IgM (aguda) e IgG (cronica), se os 2 negativos nunca
teve contato com o toxo, orientar evitar contato com gato, no comer carne mal passada, no ficar perto de
areia, pq pegar toxo na gestao pode afetar o feto, nessa paciente tem que pedir IgM e IgG mensalmente. Se
a mulher tiver IgG + e IgM - , ela esta immune no precisa pedir mais nada, o problema se ela vier IgG+ e
IgM+ , precisa saber se aguda mesmo ou cronica mas no deu tempo de negativar, ento pede o teste de
Avidez, se der Avidez com IgG alto ela ta immune, se vier baixa uma infeco recente e precisa tratar, o
mesmo se ela tinha os 2 negativos e derrepente vem com IgG +. D Espiramicina pra ela pra evitar que esse
toxoplasma que esta na corrente sanguinea pass pro feto, essa droga fica em alta concentrao na placenta e
impede que chegue pro feto, tratar ate ter certeza que no passou pro feto, fazendo puno do liquido
aminiotico faz o exame de PCR. Se PCR negativo trata com Espiramicina at o final, se PCR positivo
precisa tratar o feto e entra outro esquema de drogas: Sulfadiazina, Pirimetamina e Acido Folinico e alguns
livros ainda falam pra alternar esse esquema de tto a cada 3 semanas com Espiramicina, entao faz 3 semanas
com as drogas de tto r 1 semana s com Espiramicina. Pelo US tb consigo ver se esse feto foi acometido
pelo toxoplasma, faz hepatoesplenomegalia, ascite, calcificao intraventricularvarios achados que
sugerem essa infeco. A passagem placentaria do toxoplasma inversamente proporcional a IG, ou seja,
mais dificil passar no inicio da gestao s que se ele passa o estrago bem maior.

116

Sorologia pra Hep. B: pede o HBsAg, uns pede na 1 consulta outros no 3 trimestre, mas se der positivo aqui
na gestao no tem o que fazer pra me, depois que nasce ai vai ver pro feto a necessidade de fazer
imunoglobulina e acompanhamento, mas pra me nada. No contraindica a amamentao. Tem a vacina
antitetnica que deve ser feita, Influenza, Hep.B, sempre evitar vacinas de virus vivo atenuado. No
indicado vacinar contra Rubola nem contra Poliomielite. Se a mulher fez esquema de vacina de ttano as 3
doses a menos que 5 anos no faz nada, se o esquema foi feito entre 5 a 10 anos atras, faz uma dose de
reforo e se foi feito a mais de 10 anos deve ser feito as 3 doses, mas o MS diz que independente do tempo
de vacinao anterior faz uma dose s de reforo. Ento na pratica feito um tipo, mas pra prova o que o
Misterio da Saude diz. Vacina da Febre Amarela s vacina se for de area endemica. Vacina contra a raiva
risco beneficio.
A pesquisa do Streptococo, vulgo exame do cotonete, muito importante, a mulher vain a consulta sem
tomar banho e em posio ginecologica, faz o swab na vagina e perianal e manda pra cultura, saber pra fazer
a profilaxia de sepse perinatal. Esse exame deve ser feito sempre com 35 a 37 semanas. Se ele der + fao a
profilaxia durante o parto, no faz nada antes, mas se a paciente for uma cesariana eletiva, for a do trabalho
de parto, no precisa fazer a profilaxia. Se o exame for negativo, no faz nada. O problema quando no
colhe o exame. A profilaxia feita com Penicilina Cristalina dose de 5 milhoes de ataque e 2,5 milhoes a
cada 4 horas, se a paciente for alergica usa Clindamicina. Se paciente no tem o exame de cultura e tiver em
trabalho de parto prematuro faz a profilaxia, se ruptura de membrane > 18horas faz profilaxia, se febre intra
parto faz profilaxia, se a gestante tem hx em parto anterior de sepse neonatal faz a profilaxia.
117

Transcrio GO aula 6

Aula de hj bem fcil, precisa saber os conceitos bsicos.

Puerprio a mulher que teve filho e est no periodo em que o organismo tende a voltar na sua forma basal,
ou seja, no gravdico. Todas alteraes que ocorreram durante o periodo gestacional desaparecero e s
retorna quando ela engravidar de novo.
O puerprio dividido em 3 fases: involuo, recuperao/reparao e retomada da ovulao, segue pelos
dias do ps parto. No involutivo tem mais a ver com o utero, genital e abdomen, a recuperao mais
relacionado aos demais sistema, sanguineo, cardiovascular, respiratorio, urinario, toda reparao dos demais
sistemas e a ovulatria o retorno do ciclo normal de ovulao da mulher.

118

Do sistema genital, a vagina da gestante fica edemasiada, h um aumento de secreo vaginal, um

alargamento do introito e do canal vaginal, mas tudo isso discreto e suficiente para aguentar o feto no
trajeto do perto. Ento na gravida tem essa secreo vaginal fisiologica aumentada e precisamos saber
diferencia-la de uma secreo patolgica/leucorrias que estudamos, muita gente quer tratar por no saber
que fisiologica. As alteraes da vagina comea aps 25 dia ps parto, que at ai ainda tinha hormonio
circulando pelo corpo. Na figura comparando o utero de uma nulpara (A) e uma multipara (B), lembrando
que a relao entre o colo e o corpo uterino maior e o corpo uterono bem maior em mulheres que ja
pariram. O utero vai involuir no ps parto, mas nunca sera o tamanho de antes.
No tero: ele vai contrair o puerprio inteiro e isso bom pq saiu o feto, saiu a placenta, tem vasos
sanguineos, quando contrai o miomtrio faz o clampeamento desses vasos sanguineos, dos mecanismos
hemostaticos e so chamadas de Ligaduras vivas de Pinard, essas ligaduras associada ao processo constante
de contrao forma o que chamados de Globo de segurana de Pinard. No ps parto imediato o utero tende a
ficar na altura da cicatriz umbilical, que d +ou- uns 12 cm da sinfese pubica se for medir com a fita metrica,
lembrando que mulher de feto multiplo ou macrossomico, ou algo que causou uma sobre distenso uterine a
involuo uterina um pouco menor, inclusive nas mulheres que no amamentam. No 2 dia ps parto, aps
as 48horas, essa involuo obedece uma regra de 1cm por dia, se ele esta com 12 cm da sinfese pubica, vai
chegar no 12 dia j vai estar intra plvica. Ento 12 dias ps parto o utero j deveria retornar intra pelvica.
Na figura um utero que acabou de parir (A) e outran a forma que esta involuindo (B), onde o fundo do utero
cai e ele tende a voltar ao seu estado normal, o mais frequente na anteversoflexo.

119

A involuo uterina mais rpida nas mulheres que pariram pela primeira vez e nas que amamentam no
peito, isso pq durante a suco da mama h maior liberao de ocitocina e este hormonio faz maior liberao
de ejeo do leite na mama e promove a contrao uterina e recebe esse nome de epnimo como Reflexo de
Fergunson.
Na figura pra ilustrar ps parto imediato, utero bem prximo a cicatriz umbilical, depois involuindo 1cm/dia.
Como saber se utero ta involuindo ou no esta? Se ele no contrai ela vai fazer atonia uterina e vai ter
hemorragias ps parto, pode chegar a ter choque hipovolmico e morrer. Ento importante que nas
primeiras horas ps parto essa mulher seja monitorada mais de perto, pq a hora que tem maior
probabilidade do utero ficar atnico.

No endomtrio: lembra que ele tem a camada superficial e a basal, saiu a placenta, vai descamar todo aquele
endometrio que se tornou secretor, cai estrogenio e cai progesterona, o endometrio entra em colapso e
comea a descamar e isso recebe o nome de Lquio, um sangramento ps parto, num primeiro momento
ele sangra bem e depois recebe o nome de Loquiao. O endometrio descama todo at chegar na camada
basal e at a 3 semana ps parto h uma repitelizao desse endometrio. Lembra que a placenta no se insere
em toda cavidade uterina, s em um determinado pedao e onde vai sangrar mais o local de insero da
placenta, o restante s tinha endomtrio.
A loquiao dividida em 3 tipos: rubra (bem avermelhada com predominio de hemacias), flava/serosa
(alaranjado) e por ultimo alba (mais branca) e obedece um tempo. O loquios tem cheiro caracteristico, um
pouco mais forte que cheiro de menstruao, no muito agradavel.

120

O colo uterino: ele tinha dilatado 10cm pra passar a cabea do bebe, ento agora ele tem que fechar. Ento
com 12horas de ps parto ele ja volta ao seu formato normal, no 3 dia cabe 2 poupas digitais e no 10 ao 12
dia ps parto acompanhando a involuo uterina ele j esta fechado/impervio. Precisa saber pq se chega uma
mulher em 8 dia ps parto, com utero hipoinvoluido, sem contrao, loquios deveria estar seroso e continua
rubro e o colo muito dilatado, vc j diagnostica atonia uterina. Loquios que apresenta secreo purulenta,
com colo amolecido, dor a mobilizao do colo e utero, isso infeco puerperal, pode ser uma endometrite,
dificil ter DIP nas puerperas mas pode acontecer.
Na figura o colo de uma nulipara (A) com orificio pontiforme e colo de uma mulher que ja pariu (B) com
orificio em fenda.

Agora dos outros sistemas o que vai acontecer?

O sistema urinrio: na gestante tem aumento da volemia, aumento da taxa de filtrao glomerular, o utero
esta desviado dextroverso, lado direito e isso causa compresso do ureter e consequentemente a gestante
tera uma hidronefrose a direita, isso discreto. A bexiga fica ligada ao utero pelo ligamento vesico uterino,
ento quando o utero aumenta de tamanho ele puxa a bexiga com ele. No ps parto o que acontece? A
bexiga fica flacida e requer um periodo ate que ela volte ao normal, pq seu esvaziamento depende da
contrao da bexiga mesmo e se no contrai de maneira adequada tenho reteno urinria, que tem a ver tb
com o quadro de desidratao da puerperal. Entao num primeiro momento a bexiga sofre um aumento da
complacencia e ate o 6 dia onde tem a recuperao, a reabsoro do edema/liquido do terceiro espao a
diurese ja volta ao normal e pode ser que esteja ate aumentada um pouco.
No sistema cardiovascular: na gravida a resistencia vascular periferica diminuida e aumento da volemia
fazendo o sistema cardiovascular dela entre emu ma harmonia. Quando nasce diminui a quantidade
sanguinea, s que a resistencia vascular periferica continua baixa, ento o corao aumenta a FC e isso causa
aumento do DC, e a puerpera vai ter no inicio do ps parto, nas primeiras 48horas que mais evidente o
sopro sistolico de hiperfluxo, o coracao bate mais rapido, o sangue ta menos concentrado muito liquido e d
121

esse sopro sistolico. Entao, ausculta cardiaca na puerpera e ter sopro, fisiologico.

No sistema digestive: mulher ja constipada e gravida ento j viu, por causa a progesterona e o volume
uterino aumenta, tem um compressao interna de todo o TGI, dificultando o esvaziamento, surge
hemorroidas. No puerperio, vai normalizar, abaixou progesterona, utero esta involuindo, tudo tende a
melhorar voltando funo intestinal normal. Agrava as hemorroidas, no gestao tb agrava, mas lembra que
no ps parto aumenta os fatores de coagulao e pode trombosar a hemorroida e piorar o quadro e depois
volta ao normal. Em ileo paralitico coloquei ? pq falavam que na cesariana da isso, o intestino funciona
menos no ps operatrio, mas hj em dia na cesaria no h movimentao em ala intestinal , ento essa
questo de intestine voltar a funcionar muito relativo ou quando tem alguma intercorrencia durante o parto
que no normal.
No sistema sanguineo: na serie vermelha vai estar inalterada, pode ate ter anemia se ja tinha antes do parto,
mas raro, o que a puerpera apresenta uma leucocitose/aumento da celulas brancas sem desvio, no
processo infeccioso!!! Essa leucocitose pode durar +ou- uns 7 dias. Pra saber se ela tem infeco no d pra
ver por exame e sim pela clnica, examina bem a mulher e trata ela clinicamente, se achar que ela tem
anemia, pede Hb e Ht, o restante s vai confundir vcs e pode at tartar errado. Como aumenta a srie branca
tenho tb uma granulocitose e o aumento das plaquetas j esperado. Alm disso tem aumento dos niveis de
Fibrinogenio, e puerpera com mais idade com hx prvia pode sesenvolver uma trombose venosa profunda e
podendo evoluir para um TEP. Ento ficar atento a essas pacientes, coloca-las pra deambular o mais precoce
possivel e ser tiver alguma discrasia sanguinea fazer tto medicamentoso com heparina.

No sistema endcrino: sai a placenta, acaba estrogenio, acaba progesterona e tem queda relativa da
prolactina em relao a seus niveis anteriores, mas ela vai continuar aumentada. Isso tem a ver com o reflex,
onde mais um estimulo envolvido, maior a produao de ocitocina e mais produo de prolactina. A
prolactina um hormonio que estimulado pela queda da dopamina. Obviamente LH e FSH estaro baixos
tb.
122

A temperatura: mede na axila, que esta proximo da mama que esta produzindo leite, ento h um aumento de
vascularizao nessa regio e o ingurgitamento fisiologico mamario e isso pode falsear uma temperatura
aumentada, mas ainda se ela tiver processo inflamatorio local. Ento sempre eu peo pra medir via oral.
Existe a febre da apojadura, geralmente ocorre no 3 dia ps parto, isso um processo fisiologico de
produo e ejeo do leite e tem uma febre transitria sem foco infeccioso. Pra fazer diagnostico de infeco
puerperal ter febre por 48horas consecutivos nos primeiros 10 dias ps parto, excetuando-se nas primeiras
24horas e excluindo qualquer outro foco de infeco que no genital. O diagnostico clinico!! Quanto
menos exame pedir melhor, no se complique. O intervalo de tempo da curvatura de temperatura bem
relativo pra cada paciente, mas via de regra 4horas.

O peso: depois que sai bebe, placenta, liquido amniotico, o utero voltando o tamanho normal, perdeu
sangue, amamentando, ento perde bastante peso nos 10 primeiros dias, podendo perder at 10Kg no 1ms.
A funo ovulatria: tende a voltar ao normal nas mulheres que no amamentam, mas mesmo amamentando
a partir de 8 semanas ja pode voltar o ciclo menstrual.

123

Transtorno emocional: mulher ja tem transtorno emocional basal e depois que fica gravida isso piora e no
ps parto piora mais ainda pq o bebe vira o centro das atenes e ela pode ter depresso ps parto, fica brava
e triste mais facil, algumas chegam a matar o bebe ou suicidar.
Outras modificaes: a puerpera se comporta como uma mulher na menopausa.

No EF, saber como foi o parto, amamentao, ja sente o psicologico dela como esta, ver o estado geral.
Observar todos os SSVV dela, importante ver bem a PA, existe casos de pr eclampsia ps parto, pode ter
complicaes por hipertenso at 12 semanas de ps parto. Na mamas, observar se esta ingurgitada/cheia,
distendida, complexo areola mamilar bem plano/abaulado e dificil pega, ver se tem leso/fissure, ver
colorao, se esta edemasiada, hiperemiada, temperatura local, rastrear alguma infeco local. No abdomen,
faz investigao principalmente da AU/involuo uterina, se foi cesaria avaliar ferida operatria, sinal
flogistico, sinal de deiscncia, secreo.

Na imagem: mama com fissura, mama com mastite e mama com abscesso mamrio que precisa ser drenado
em CC e fechar por segunda inteno.

124

Na genitalia: ver lacerao, sangramento, episiorrafia, deiscncia, aspecto da secreo, presena de

hematomas. Nos MMII avaliar sinais de TVP.

As orientaes que devemos dar: dietticas, pode comer de tudo, existe alguns alimentos que mudam o sabor
do leite, mas isso o bebe tem que se adaptar, mas se a me observar que o bebe esta tendo intolerancia
gastrica ai suspende, mas no existe regra. S usar o bom senso nos alimentos, o que serve pra todo mundo.
A higiene genital deve ser bem explicada, risco de infeco, s lavar bem, no precisa passar nada, s
manter limpa. Usar suti pra evitar dor e ingurgitamento excessivo. Orientar estimular lactao e pega
correta. No existe leite fraco, fraca a pessoa que no estimula o aleitamento.
Na figrura a pega correta e a pega incorreta. O certo abocanhar mais que 2/3 da areola, no s o pico, os
labios devem estar evertidos pra fora, encostar o queixo na mama, barriga do bebe com barriga da me e tem
varias posies que cada um se adapta, se tem boa pega a mama esvazia bem e no tem mastite. As
compressas quentes aumenta a vascularizao e ingurgita, o ruim que o pico fica mais plano e dificulta a
pega, se esta muito cheia, esvazia um pouco antes num copinho. Evite usar bombinha que machuca, bico de
silicone tb no ajuda a suco, o certo ordenhar com a mo. Se lesionar e ter fissura, no por casca de
banana, no pode!! O certo passar o proprio leite no mamilo que protege.

Se precisar fazer compressa, faa sempre fria pra diminuir o processo edematoso e depois ordenhe, no mais
125

que 15 minutos e atentar pra evitar queimadura na pele, sempre por uma toalhina embaixo, a quente s
prejudica como ja falamos anteriormente. A anticoncepo a partir de 8 semanas ps parto. A relao
sexual relativo de cada mulher, mas saber respeitar periodo de sangramento, cicatrizao dos pontos, no
existe uma data exata, na literatura fala 30 dias ps parto, mas na pratica a gente orienta 40 a 45 dias, isso pq
ela vai ter antes com certeza e ja cai na epoca mais certa.

TRANSCRIO AULAS DE TO
FERIDA
PELE
Maior rgo de absoro do corpo;
Corresponde a aproximadamente 10% do peso corporal;
3 camadas: epiderme, derme (onde esto as terminaes nervosas livres dor; msculo eretor do
pelo), hipoderme;
Abaixo das 3 camadas existe o tecido celular subcutneo;
Possui bactrias Gram + na superfcie fazem parte da microbiota da pele, porm podem
infeccionar uma ferida.
Funo:
Proteo: barreira mecnica;
Termorregulao;
Excreo: gua e eletrlitos;
Sensibilidade;
Exposio: agresso fsica, mecnica e qumica.
CLASSIFICAO
Ferida = leso tecidual =deformidade = soluo de continuidade
Ocorre por:
Fatores extrnsecos (cirrgico), leses acidentais por corte ou trauma;
Fatores intrnsecos: infeco, lceras crnicas e vasculares, defeitos metablicos, neoplasias
1. Quanto Espessura:
1.1 Superficial: atinge apenas epiderme e derme
1.2 Profunda: atinge epiderme, derme e tecido celular subcutneo. J tem tecido fibrtico e
presena de hiperemia
1.3 Profunda total: atinge tambm a musculatura e estruturas adjacentes (tendes e cartilagens)
2. Quando Etiologia:
2.1 Acidental/Traumtica: imprevista; objetos cortantes, queimaduras (causa perda do volume total
de gua, por termorregulao), mordida de co, picada de cobra
2.2 Patolgicas: 2ria doena de base (vasognicas, ulceras venosas, arteriais, carcinomas
basocelular e espinocelular, melanoma de pele)
2.3 Intencional ou cirrgica: realizada de acordo com um fim teraputico. Ex: laparotomia
exploradora.
2.4 Iatrognica: nem sempre so feitas em malefcio, podem ser resultante de procedimento ou tto.
Ex: radioterapia.
3. Quanto Evoluo:
3.1 Aguda: geralmente so traumticas; ruptura da vascularizao
3.2 Crnica: longa durao ou recorrncia frequente. Ocorre um desvio na sequncia do processo
cicatricial fisiolgico. Ex: insuficincia venosa crnica.
4. Quanto Presena de Infeco:
4.1 Limpa: no infectadas; livre de microrganismos patognicos;
4.2 Limpas contaminadas: em tecido de baixa colonizao, sem contaminao significativa prvia
ou durante ato cirrgico; < 6 horas aps o trauma;

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4.3 Contaminado: > 6 horas aps o trauma; ferida acidental recente e aberta; colonizada por flora
bacteriana considervel;
4.4 Infectadas: contaminao grosseira por detritos e microrganismos; evidncia de processo
infeccioso.
5. Quanto ao Comprometimento Tecidual: (4 estgios)
Grau I: Pele ntegra + hiperemia + descolorao + endurecimento;
Grau II:
Grau III: necrose de tecido subcutneo at a fscia muscular; perda total de tecido celular
subcutneo
Grau IV: necrose de msculos, tendes e ossos
TIPOS DE FERIDAS
Mecnica: ferida traumtica, causada por trauma externo, cortante ou penetrante; inclui
esmagamento ou cortes.
Laceradas: margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro ou arame farpado.
Qumicas: ao de cidos ou bases fortes e alguns sais e gases; levam a queimaduras.
Trmicas: resultado de frio ou calor extremo.
Eletricidade: raios ou contato com objeto energizado (rede eltrica) comum levar
rabdomilise nos mm. do trajeto que o raio passou, essa rabdomilise acarreta insuficincia renal
aguda (IRA).
Irradiao: longa exposio a raios solares, Rx, outro tipo.
Incisas: causadas por instrumento cortante, faca ou bisturi; bordas mais regulares e simtricas.
Contusas: produzidas por ao contundente de objetos rombos; caracteriza-se por traumatismo
em partes moles, hemorragias e edema.
Perfurante: arma de fogo, arma branca; pequena abertura na pele mas pode atingir grande
profundidade.
Oncolgica: causadas por tumor de pele ou metstase cutnea.
lcera arterial: causada por isquemia relacionada doena arterial oclusiva; Causa dor e de
difcil cicatrizao.
lcera por presso = de decbito: causada por isquemia 2ria compresso; leso tecidual
localizada; >2horas em superfcie rgida favorece o desenvolvimento desta.
lcera venosa: perdas locais de epiderme e de nveis variados de derme e tecido celular
subcutneo; prxima a malolo medial em MMII porque a topografia de menor irrigao; causada
por edema e outras sequelas relacionadas dificuldade de retorno venoso.
o Vasculognicas p diabtico: neuropatia + vasculopatia perifricas; profundas com
halo plido ao redor; de difcil cicatrizao.
Fstulas: trajeto anormal que conecta superfcies ou estruturas biolgicas, podendo ser causada
por infeco, trauma; pode ser interna ou cutnea. A fstula cutnea a mais comum.
Escoriaes: leso surge tangencialmente superfcie cutnea com arrancamento de pele.
Equimoses e hematomas: sem perda de continuidade da pele.
COR DAS FERIDAS
Vermelha: tecido de granulao saudvel e limpo.
Amarelo: crosta meliclica; indica a presena exsudato e secreo; necessidade de limpeza.
Preta: indica presena de necrose torna a cicatrizao mais lenta; deve ser feito o debridamento
para facilitar a cicatrizao; propicia a proliferao de microrganismos; costuma-se usar curativo
vcuo (125mmHg de presso negativa a presso negativa diminui a liberao de exsudato e
favorece a cicatrizao da ferida) e cmara hiperbrica.
FERIDAS: LIMPEZA
Objetivos:
Facilitar ambiente timo para cicatrizao (no vale mto para agente qumico j que com lcali no
se usa gua);
Remover tecidos mortos e corpos estranhos evitando assim a proliferao de microrganismos.
Devo lavar com qual volume de lquido? O suficiente para arrastar o material solto com a irrigao
em temperatura corporal.

127

A lavagem pode ser feita com gua, cristalide ou soro fisiolgico

Normalmente produzem exsudato inflamatrio.
Pequena quantidade de exsudato favorece a cicatrizao.

TRATAMENTO
Anamnese sucinta + sinais vitais;
Como ocorreu a leso;
Classificar quanto:
Perda de substrato;
Penetrao em cavidade;
Perda funcional;
Corpo estranho;
Exames auxiliares.
Realizar antissepsia: irrigao vigorosa e intensa com soro fisiolgico;
Avaliao de maneira apropriada para permitir modificaes;
Terapia tpica selecionada para permitir cicatrizao;
Tecido necrtico desbridamento;
Avaliar e monitorar nutrio adequada (nos desnutridos a hipoalbuminemia desfavorece a evoluo
do quadro);
Infeces locais ou sistmicas devem ser controladas ou eliminadas;
A ferida que no cicatriza (infectada ou com exposio ssea), deve ser investigada quanto a
presena de osteomielite.

CICATRIZAO DE FERIDAS
Introduo:

Leso tecidual ( soluo de continuidade) necessrio para ter cicatrizao: formao de matriz de
colgeno (temos as varias fases e q teremos varias cels envolvidas)
Quanto > trauma, > resposta -cicatrizacao, levando a pior cicatrizao (topografia, comorbidades,
idade)
Nosso organizo os nicos rgos q tem possibilidade de Regenerao: fgado e osso so os nicos
que se regeneram os demais demanda a formao de matriz

Processo de Cicatrizao:

O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiolgico cicatricial fundamental para o

tratamento adequado da ferida - tem q saber oq vai atuar na 1*fase, oq vai atuar na 2*, cm
acontecer, quais cels mais desenvolve
Fases da Cicatrizao:

1) Fase Inflamatria:
Durao de at 6 dias em tecido sadio, vivel e com boa perfuso tecidual
Perfuso tecidual adequada essencial nesta fase, para o tecido se regenerar
Presena de infeco de ferida operatria vamos drenar este abcesso, sabe q um meio toxico, se
eu no fizer a retirada destes microorganismos, prolonga a durao desta fase. Microrganismos
consomem o oxignio, demandando maior perfuso ainda.
Sinais flogsticos rubor, calor, tumor, edema e dor.
1* fazemos Hemostasia: formao de trombos (iniciada pelas plaquetas), agregao plaquetria e
ativao
da
cascata
de
coagulao
- Leucotrienos
2*Aumentam a permeabilidade capilar
Fraes
do
sistema
complemento
Fazem quimiotaxia (recrutamento de
clulas)- alem da cascata coagulao.

128

- Serotonina/histamina
- Produtos de degradao da fibrina
Quimiotaxia: uma fase em q temos o recrutamento cels,
- 1) Neutrfilos: pico entre 24 e 48 horas; realizam a fagocitose (desbridamento da ferida) e tem
ao antimicrobiana
- 2) Macrfagos: pico em 72 hs; fazem o debridamento da ferida por meio da fagocitose;
estimulam a angiognese (pelas clulas endoteliais) por meio da liberao de citocinas e fatores
de crescimento; recrutam fibroblastos e ativao celular para formao da matriz de colgeno
tipo III, elastina e glicosaminoglicanos, formando o tecido de granulao; alm de fazerem a
fagocitose. So os mais importantes para que ocorra a cicatrizao
- 3) Fibroblastos fazem produo de colgeno (transformao: colgeno I colgeno III) e
glicosaminoglicanos
*Na pele normal predomina colgeno tipo I, enquanto que no tecido de cicatrizao predomina o tipo
III.

- Linfcitos
Anti-inflamatrios podem interferir nessa fase inicial da cicatrizao, impedindo que ocorra um
processo fisiolgico
8-10min

2) Fase Proliferativa:
Durao: 4 a 14 dias
Trs fases: granulao (fibroplastia), contrao (< tamanho), epitelizao
Granulao:

Baixa tenso de O2 - estimula o recrutamento de Macrfagos, que liberam fatores de crescimento

(GF)
Sntese da matriz de colgeno tipo III
Angiognese (tem como consequencia maior chegada de celulas, aumentando a rede vascular)
Vitamina C realiza a hidroxilao da prolina em hidroxiprolina, a qual essencial para o
intercruzamento das fibras de colgeno e consequentemente confere resistncia.
Contrao:

Fase gradual
Clulas musculares (miofibroblastos), contem fibras de actina e miosina promovem a elasticidade
cicatriz
Fase clinicamente pouco visvel
Fase de diferenciao celular

Epitelizao:
Centrpeta

3) Maturao/ Reparo/ Remodelamento:

Duracao - Inicia no 7-8 dia e perdura at a cicatrizao total da ferida
As fibras se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando fora de tenso (depsito de
colgeno) F, FN, GAG, PGN, substituio da matriz de colgeno tipo III por tipo I. Principalmente
fase de ALT
Fatores Clnicos:

Depleo proteica: perda ponderal (15-25%) - pacientes caquticos

Deficincia de vit. C (cido ascrbico): principalmente na fase 2 alterao da hidroxilao da
prolina/transporte

129

Deficincia de vit. A (cido retinico): impede a estabilizao da mb dos lisossomos (importantes

para desbridamento da ferida) Alem disso, a vit A altera a permeabilidade da mb, ajudando da
limpeza de feridas
Deficincia de vit. B1 e B2: causa reparo insatisfatrio da ferida
Deficiencia de vit B6: compromete a formao do colgeno pelo fibroblasto
Deficincia de cobre e zinco: epitelizao inadequada; feridas crnicas que no cicatrizam o Zn
fundamental para formao de matriz de colgeno
Hipxia: O2 fundamental principalmente nas primeiras 2 fases, existe demanda aumentada
fisiolgica
Anemia e perfuso tecidual: fator determinante da oxigenao e nutrio da ferida;
- sutura muito tensa provoca isquemia
- dor provoca aumento da liberao de catecolaminas, alterando a quimiotaxia, o que prejudica a
cicatrizao
- hipovolemia (normovolemia essencial para adequada perfuso tecidual)
Diabetes/obesidade: obesidade predispe a resistncia perifrica insulina, o que provoca o
desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2, o qual gera uma vasculopatia (com
hipercoagulabilidade e leso endotelial), culminando em uma perfuso tecidual diminuda
Corticoide:
principalmente
nos
3
primeiros
dias;
interfere
em
todas
as
fases
(inflamao/epitelizao/sntese de matriz de colgeno)
Quimioterapia e radioterapia: alteram a diviso celular, o que prejudica o recrutamento de clulas;
deve aguardar 5-7 dias para incio aps a cirurgia
Infeco: Maior demanda de O2 (hipxia); retarda cicatrizao; 10 microrganismos/mg

Tipos de Cicatrizao e de Feridas:

1) Primeira Inteno: aqui precisamos so de aproximao de bordos

Cicatrizao ideal de uma ferida
feito a juno dos bordos da leso por meio de sutura ou aproximao aqui pode ser feito de
grampo tambem
Reduz o potencial de infeco;
Epitelizao mnima; Ex: ferida cirrgica.
Cicatrizao ideal de uma ferida
2) Segunda Inteno:
No possvel apropinquar os bordos
Ferida aberta granulao e contrao o fenmeno mais importante. Ex: lceras venosas e
abcessos predomina a fase 2 onde no consigo fechar e forma o tecido de granulacao
Presena de tecido avermelhado
uma opo em feridas infeccionadas para permitir a drenagem do pus ex de apendicite onde
no consegui fazer higienizao do local, ento vou deixar ferida operatria aberta, vou deixar
fechar por 2 intensao.
A cicatrizao ocorre de dentro pra fora
3) Terceira Inteno:
uma correo cirrgica aps formao de tecido de granulao deixe ferida aberta granulou so q
esta granulao no foi suficiente para formar um tecido de remodelao e formar os bordos, vou
ter q reoperar para fazer os bordos
Existem fatores que retardam o processo de cicatrizao (fstula, sonda, dreno..) Ex:
Peritoneostomia (bolsa de Bogot)
S ocorre quando h uma de segunda inteno mal sucedida
necessria em casos de fistulas

Cmara Hiperbrica: fornecimento rico O2 de substrato para a tecida se cicatrizar, j comea

ver tecido de remodelao, q comea na periferia e vai de forma centrpeta.
Curativo a vcuo: retira o exsudato em excesso e acelera a cicatrizao da ferida
leo de girassol no faz processo de cicatrizao, mas sim deixa ambiente mido, q
importante para cicatrizao.

130

Falhas Na Remodelao Das Cicatrizes:

Desequilbrio entre sntese/degradao de colgeno

Cicatriz hipertrfica
Quelide
Jovens
Extremos pigmentares cutneo
Fator gentico
Fatores de crescimento (TGF, GF, PGF, PDFG, fibronectina)

ACESSO VENOSO CENTRAL:

Definio:

Define-se por canulao venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso

vascular cuja extremidade atinja a Veia Cava Superior (vv. subclvia e jugular interna) ou Inferior (v.
femoral), independente do local da insero perifrica.

Indicaes:

Monitorizao hemodinmica (PVC presso venosa central, Svo2)

Marca-passo transvenoso a principal via utilizada pela subclvia em caso de bradicardia
sintomtica
Nutrio parenteral, infuso de quimioterpicos (principalmente pela subclvia, com cateter
permanente) e drogas vasoativas
Hemodilise (cateter duplo lmen maior), plasmafrese
Impossibilidade de acesso perifrico (em idosos, obesos)
Infuso de grandes volumes? atualmente utiliza-se o cateter duplo-lmen, possibilitando a infuso
de grandes volumes (antigamente utilizava-se cateter monolumen), muito usado em
politraumatizado, porem o melhor para este pct o acesso por 2 acessos calibrosos perifricos.

Contraindicaes: so relativas, no existe contra-indicao absoluta, logico q tudo depende do

conhecimento, do estado pct

Infeco, ferimento e queimaduras (acima de 70% de superfcie corporal queimada, ou queimadura

cervical, torcica e regio perineal), uma contraindicao relativa, posso puncionar tambm as
reas queimadas se tenho todo o corpo acometido.
Anatomia local distorcida cuidar com as complicaes disso
Extremos de peso
Vasculites tentar puncionar onde no h sinais flogsticos
Canulao prvia de longo termo (pode ter infeces bacterianas) devido a cicatrizao q j deve
ter ocorrido
Injeo prvia de agentes esclerosantes da a importncia da histria patolgica pregressa
Leso vascular distal
Radioterapia prvia esse procedimento acaba por fazer uma fibrose no tecido vascular, impedindo
a canulao
Distrbios de sangramento principalmente em cirrticos e hepatopatas, pq muitas vezes o pct
pode ter deficincia de fator. E pct pode ir a bito por sangramento macico.
Terapia tromboltica ou anticoagulao uso de varfarina e coumadin (principalmente
anticoagulantes orais em que no h antdotos)
Paciente combativo (pediatria)
Mdico inexperiente e no supervisionado medico deve ter experincia no q esta fazendo

Anatomia da Regio Cervical:

131

H o osso clavicular, aqui est o musculo subclvio e esta passando a artria q esta sob a clavcula,
ento tem a veia subclvia e abaixo desta a a. subclvia, muito mais prox mas se aprofundar e
transfixar tem a artria logo abaixo.
Vamos dividir a clavcula em 2/3 e no terco mdio para distal, nesta topografia vamos fazer o
bloqueio anestsico e vamos entrar cm nossa agulha em sentido medial. Orientado para a regio do
mento, a gente vem cm a pulso q toca toca toca a clavcula, faz boto anestsico no peristeo e
depois olha para o mento depois para a frcula esternal.
A V. Jugular Interna posterior ao M. Esternocleidomastideo, na real o musculo se divide em 2
cabecas, esta a esternal e esta clavicular, ento define este trigono na clavcula e faz a pulso
bem na base.

Anatomia da Regio Femoral:

A veia mais medial que a artria que por sua vez mais medial que o nervo (de lateral para
medial: NAV), este o ligamento inguinal q vem da crista ilaca antero posterior ate a sinfese
pbica, sempre vai puncionar de 2,3dedos, da ate 5cm abaixo da topografia do ligamento inguinal
onde vamos fazer sempre a determinao de onde o ligamento e vao 2 dedos abaixo. Nunca fazer
lateral pq podemos fazer neurite no nervo.

Tcnica de Seldinger: usada para qualquer umas das 3 principais topografias, tem outras
tcnicas/procedimento q se usa esta tcnica, oq determina a tcnica, onde vc realiza a puno.

Puno da veia aspirao com retorno de sangue insero de fio-guia retira a agulha e
introduz o cateter (canaliza a veia) dilatao da pele a ser colocado cateter faz retirada da
agulha insero de cateter infuso de soro fisiolgico para teste (abaixar esse abaixo do nvel
do paciente at que retorne sangue pelo cateter) fixao na pele

Puno guiada por Ultrassom:

Consegue zerar as complicaes (iatrogenias) das punes de acesso venoso central. Atualmente
o padro-ouro.

Equipamento:

Cateter de acesso central duplo lmen (qto maior o nmero mais fino o cateter)
Guia metlico
Fixadores do cateter
Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5mL
Seringa + agulha (para anestesia)
Bisturi 11 e dilatador
Campos estreis, incluindo um fenestrado
Material para sutura (pina, porta agulha, tesoura) processo assptico, onde paramentacao
fundamental. Vao ver q na pratica tiramos este cateter pq ocorre infeco, tem febre o 1*sitio a
procurar no acesso venoso se tem sinais flogisticos
Fio mononylon 3-0
Cuba para soro fisiolgico
Gazes, compressas, campos cirrgicos
Lidocana 2% sem vasoconstritor (5mg/kg de peso) 20mg/mL de ampola. A lidocana
arritmognica, por isso, o controle da dose deve ser preciso.

132

Clorexidina ou ioopovidona
Avental e luvas estreis, mscara, gorro e culos de proteo
* um procedimento totalmente estril

Preparao:

Do material: dispostos de fcil acesso ao operador em mesa de Mayo ou similar.

Do ambiente: iluminado e com bastante espao para mobilidade do operador em caso de
intercorrncia
Do paciente: - local mais difcil de se fazer acesso na jugular devido ao grande risco de
complicacoes
o posio supina, em Trendelenburg (ajuda no retorno venoso, deixado veia turgida) nas
abordagens subclvia e jugular.
o Coxim interescapular no acesso subclvio e lateralizaro da cabea.
o Desconectar do ventilador por no mximo 15s (realizado na puno subclvia, para no ter
elevao do pice pulmonar e evitar iatrogenia)
Do operador: higienizao e paramentao com gorro, culos, mscara e avental estril um
procedimento cirrgico, mas no necessrio ser cirurgio.

Procedimento:

Higienizao do paciente: limpeza com soluo de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada com
gaze ou esponja por, pelo menos, 30 segundos e deixar agir por 2 minutos, no se deve limpar ou
remover o excesso.
Anestesia local: Boto anestsico e depois aprofunda- 1*anestesiar pele, depois tecido subcutneo,
depois peristeo,
- Na abordagem subclvia, infiltrar bem prximo ao osso (clavcula).
- Usar lidocana a 1 ou 2 % (1 ou 2 g em 100 mL) sem vasoconstritor.
- As ampolas vem normalmente com 20mL, ou seja, considerando xilo 2% (2g em 100ml), h 400
mg de anestsico
- Dose: mximo de 4 a 7 mg/kg (mdia de 5mg/kg) do paciente para no ser txico (pode levar a
arritmias).
- Lidocaina um antiarrtmico, mas em dose acima da mxima provoca arritmias.

VEIA SUBCLVIA:
Tcnica
Identificar pontos de reeferencia

A topografia de puno entre o tero medial (proximal) e tero distal da clavcula. parte mais
escavada no pescoo o sulco deltopeitoral
A entrada realizada inferiormente clavcula, pois dessa forma mais difcil de atingir a A.
subclvia por engano.
A V. Subclvia a mais superficial que a artria: no aprofunde
A puno da veia sunclvia tem maior risco de iatrogenia pela proximidade com pice pulmonar e
artria subclvia
A agulha deve ser apontada para o mento e quando esta passar por baixo da clavcula direcion-la
para a frcula esternal
QUAL LADO? Preferncia sempre do lado direito (no triangulo deltopeitoral):
- Cpula pleural D mais baixa (menor risco de pneumotrax)
- O trajeto at o trio D mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela jugular interna)
- Ducto torcico desemboca na subclvia E (menor risco de quilotrax)
puncionado o lado esquerdo quando o paciente est queimado no lado direito, por exemplo. Se
ele for grande queimado tanto do lado direito, quando do esquerdo, ainda assim, prefervel a
puno no lado direito.

133

Deve colocar na insero da agulha uma quantidade de 10mL de soro fisiolgico para identificar
iatrogenias como pneumotrax
A medida de insero do cateter depende do tamanho deste, mas deve ser necessria para esse
estar na V. Cava ou no trio Direito.
O paciente deve estar monitorado o fio guia metlico ao tocar a parede do trio ou ventrculo D,
pode causa arritmia no monitor.

Vantagens (so menores que as desvantagens):

No colaba no choque hipovolmico pois mais central

Anatomia relativamente fixa
No estado de choque hipovolmico: no colaba
O local relativamente imvel, permitindo a manuteno de um curativo fixo e estril, com menor
perda acidental de cateteres.

Desvantagens:

Apresenta alto risco de complicaes graves e mesmo fatais (Pneumotrax, hemotrax), pois o
pice pulmonar muito prximo a veia subclvia, principalmente do lado E. a vantagem dele
muito menos q a desvantagem
O local no compressvel manualmente, portanto s possvel realizar tamponamento cirrgico
Um alto grau de experincia em punes venosas centrais necessrio para minimizar as
complicaes

Complicaes:

Puno acidental da artria subclvia, hematomas e sangramentos

Pneumotrax /hemotrax
Quilotrax fstula do ducto torcico, com extravasamento de linfa (especialmente nas punes do
lado esquerdo)
Embolia area devido a trade de Virchow
Trombose, flebite, sepse
M-posio do cateter
Leso cardaca pelo cateter

VEIA JUGULAR INTERNA:

Tcnica
Na abordagem jugular, o local de insero o pice do tringulo formado pelas cabeas do msculo
esternocleidomastideo tendo como base a clavcula;
A puno na base lateral bainha carotdea acha o pulso carotdeo e fazemos puno lateral a
ela
No acesso posterior entra na borda posterior da cabea clavicular e acessa posteriormente a veia
jugular interna
A veia jugular lateral em relao a cartida
Entra-se com a agulha entre 30 e 45 apontada para a base e ento apontada para o mamilo
ipsilateral - Faz boto anestsico sempre na base do trigono, sempre faco a puno em direo ao
mamilo ipsilateral,
Desvantagens:

Pacientes obesos e com pescoos curtos a puno se torna difcil

Anatomia mais varivel que a da subclvia
A anatomia da jugular menos fixa
O local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo seco e estril fcil perder
cateter
Normalmente est colabada em choque classe III e IV (por conta da hipovolemia)

134

Vantagens:

Menor risco de complicaes graves em relao a subclvia

relativamente superficial, o local compressvel manualmente e o acesso ao vaso e estruturas
subjacentes facil
Em discrasias sanguneas de moderada gravidade, sua puno possvel
Durante a ressuscitao cardiorrespiratria, pode ser canulada por pessoa treinada

Complicaes:

Puno acidental de cartida levando a formao de hematomas

Puno acidental de traqueia e leso de nervo larngeo recorrente
Embolia area, pneumotrax
Trombose, flebite, sepse
M-posio do cateter
Leso cardaca pelo cateter

CUIDADOS PS-PUNO:

Conectar SF 0,9% abaixar o frasco para permitir o refluxo de sangue, o que demonstra que
puncionou a veia
Auscultar pulmo
Solicitar RX de trax para controle ( verifica a posio do cateter e as possveis complicaes).
- A extremidade do cateter deve estar na veia cava superior
- Presena de derrame pleural = drenagem
Curativo

VEIA FEMORAL:
Tcnica

Anatomia: a veia medial a artria, e essa medial ao nervo NAV (nervo-artria-veia).

A veia pode ser canulada at cerca de 5cm (2 a 3 dedos) abaixo do ligamento inguinal
MI deve ser levemente abduzido
Coloca a mo na artria e punciona medialmente artria
A agulha introduzida cranialmente, num ngulo de 45 direcionada ao umbigo
Distncia de 0,5cm medialmente artria femoral e a palpao me guia

Vantagens:

Superficial e de fcil acesso (rpido)

Menor risco de complicaes e sem complicaes fatais
Permite cateteres calibrosos
Pode ser realizado durante a RCP

Desvantagens:

Local mvel e mido, possivelmente contaminado leva a maior incidncia de flebite

Maior risco de complicao infecciosa trombtica

Complicaes:

Punes inadvertidas

135

DISCRASIAS SANGUNEAS:

Preferir os locais de possvel compresso manual e fcil acesso cirrgico, como a femoral e jugular
Pacientes com TAP/TTPA alargado: fazer 2 bolsas de plasma fresco congelado (PFC) e vit. K 10mg EV
imediatamente antes do procedimento se o acesso for fundamental para garantir a vida do
paciente, por ex, hemodilise de urgncia.

DEFORMIDADES ANATMICAS
Principalmente sndromes genticas, pectus excavatum

QUEIMADURAS

Puncionar o lado que no est queimado

contra indicao relativa no absoluta

LESES CERVICAIS

NO ESQUECER:

ACV um procedimento cirrgico. Como tal, devem ser observadas as normas de assepsia e
antissepsia, exceto em casos de extrema urgncia. Descreva o procedimento este um
procedimento cirrgico, tem complicaes de cirurgia
Em pacientes intubados, desconectar ventilador por no mximo 15 segundos
Necessita ser descrito com suas intercorrncias
Realizar o teste de refluxo de sangue
Solicitar Rx trax aps realizar os acessos superiores para verificar a posio e complicaes.

SUTURAS, RESSECES E A
NASTOMOSES INTESTINAIS

HISTRIA:
Seis sculos antes de cristo, medicina chinesa, hindu e egpsia j demostrava tratamento da
obstruo intestinal.
1200 a.C., Sushruta descreve uso de cabeas de savas para as suturas intestinais, crinas de
cavalo e fios de couro.
Talvez Praxagoras, 340 a.C, realizou a primeira interveno intestinal (tratamento hrnia
inguinal encarcerada com fistula cutnea).
Ambroise Par (1510-1590), descreveu a sutura inversora de intestino delgado, chamada hoje
de ponto de Schmieden.
Humer Hultz (1908), hngaro que utilizou pela primeira vez a sutura mecnica.
Inicio sculo XX, realizados procedimentos intestinais de grande porte.
ASPECTOS MORFOLGICOS E FUNCIONAIS:
A principal parte da digesto ocorre no intestino delgado, que se estende do piloro at a juno
ilioclica (ileocecal), que se une com o intestino grosso.
O intestino delgado um rgo indispensvel. Sua extenso fornece grande rea de superfcie
para a digesto e absoro, sendo ainda muito aumentada pelas pregas circulares,
vilosidades e micro vilosidades.
ANATOMIA :
-mede de 3-4metros
-no h limite ntido entre jejuno-ileo (2/5 proximais jejunais e 3/5 distais-ileo)
-estrutura aumentada sua absoro em 600X esta microviosidades aumenta abs, ento
pega metrosX600 da a quantidade de abs do intestino delgado

136

HISTOLOGIA:
O Intestino possui caractersticas comuns. Trata-se de um tubo oco com um lmen de tamanho
variado, circundado por uma parede com 4 camadas estas aumenta superfcie absortiva
o Mucosa
o Submucosa
o Muscular
o Serosa

ANATOMIA:
A principal parte da digesto ocorre no intestino delgado, que se estende do piloro at a juno
ilioclica (ileocecal), que se une com o intestino grosso.
O intestino delgado um rgo indispensvel. Sua extenso fornece grande rea de superfcie para
a digesto e absoro, sendo ainda muito aumentada pelas pregas circulares, vilosidades e micro
vilosidades.
Irrigao:
Artria mesentrica superior, nasce da aorta
h 2cm do tronco celaco e irriga desde a
desembocadura do coldoco ate o ngulo
esplnico do coln.
Artria mesenterica inferior, nasce da arteria
aorta e irriga o ngulo esplenico, colon
descendente, colon sigmoide e reto alto.
Artria retal media e inferior, ramos da
arteria
iliaca
interna
e
pudenda
respectivamente, irriga o reto medio e
inferior.

137

Ramos Ileais formam arcadas de primeira

ordem, segunda ordem, terceira ordem, quarta ordem, terminando com os vasos retos- ai esto as
vantagens e desvantagens da cirurgia.
Jejuno a vascularizao menor, e o dimetro maior q o
leo, o leo o inverso, vascularizao maior e diametro
menor, logo onde mais facail fazer procedimento: mais
distal.

Quadriltero de Rogie formado por: PROVA

138

Veias
mesentrica
superior
(direita)
Mesentrica inferior (esquerda)
Renal esquerda (inferior)
Esplenica (superior)
AMS se dirige pra baixo e pra
frente no centro do quadriltero
de Rogie importante pq em
caso de Ca tem q abordar na
raiz do tronco para fazer a
linfonedectomia adequada. Em
caso de arma fogo, faco um
seccao bem na borda.

Pontos de Maior Risco de

Isquemia:
Ponto crtico de Sudeck
(localizado
na
flexura
esquerda
do
colo/ngulo
esplnico): local de transio
da irrigao que est mais
propicio a sofrer isquemia
nas anastomoses a juncao
do
transverso
com
o
descendente,
no
ngulo
esplnico, tambm cai em
prova
SISTEMA LINFATICO - Se
um procedimento de reto
mdio e baixo, preciso me
preocupar cm os linfticos
da
regio
plvica,
no
preciso fazer linfadectomia
aqui em cima, se um Ca do
reto
alto
proximal
no
preciso me preocupar com a
linfadectomia plvica tenho
q
fazer
uma
boa
linfadectomia
na
regio
retroperitoneal. Logo zona
media e inferior linfonodos
plvicos ou ilacos internos,
e na regio de colon ascendete
ou transverso descente ai
so os linfonodos retroperitoneais. Vcs vao ver q os linfonodos vao bem la na raiz do vaso.

Vantagens: intestino delgado

Mobilidade fcil manuseio, exceto
pct com aderncia, Ca
Irrigao
Sutura em 2 planos

At parte superior do reto: linfonodos

retroperitoneais
Parte mdia e inferior do reto: linfonodos plvicos

Desvantagens:
Irrigao troncular (Tromboses macias): uma trombose da AMS interrompe toda a irrigao
caso q esta trombosado da duodeno ate ngulo esplnico do colon, pq a MAS esta trombosada.
Poro retroperitoneal (duodeno) mais difcil acesso, alm do contato intimo cm o duodeno, no
consegue abordar os ramos 2,3 do duodeno
Irrigao terminal da borda anti-mesentrica existe um ponto de fragilidade na borda ante
mesentrica, aqui esta chegando os vasos, troncular, aqui chega a alca, ela circula bem mas
na borda antimesenterica ela terminal, isso um ponto de fragilidade.

139

CIRURGIAS:
Enterectomia (resseco) Segmentar: a retirada de um pedao do intestino. Tem a alca do
intestino delgado, tem o vaso, temos as arcadas, 1,2,3,4 ordem, se caso de FAB, lesou aqui se
arbarcar menos de 2/3 da circunferncia da alca vc pode fazer sutura primaria, se lesou mais de 2/3
enterectomia segmentar. No preciso ir la na base do vaso, posso ir cortando os vasos bem prximos
da borda da alca e fazer anostomose primaria aqui, j no CA no posso fazer a ressecao mais prximo,
tenho q chegar na raiz do vaso para ressecao com linfadectomia junto

ttica, sempre q for cortar uma alca, obs a viabilidade, se esta

sangrando bem, e se tiver irregular a borda sempre regulariar as
bordas.

Fragilidade da Borda Anti-Mesentrica:

Desprezar um pedao da borda anti-mesentrica previne isquemia ao se
realizar a anastomose - Aqui tem uma alca, brilhando, e aqui vemos
nitidamente regio isqumica, ento vemos q a irrigao vai ate a borda
antimesentetica, se eu ressecar aqui neste sentido, esta regio vai sofrer
isquemia, muito provvel q aqui sera o ponto de dar deiscncia ou fistula.

Quando tenho uma alca q

com a menor pq provvel
sua extremidade, ai sim

esta maior q a outra, eu no posso juntas a boca maior

q no junte, ento tenho q cortar a boca menor e ampliar
juntar com a regio dilatada.

se ficar uma brecha, devemos suturar pq aqui pode entrar uma outra alca, e fazer
uma hrnia interna, obstruo intestinal, e complicar a situao. Ento sempre
fechar a borda do mesentrio tambm para no correr risco de ocorrer hrnias
internas.

140

Uma vez q juntamos, fizemos a anastomose, aqui esta a 1anastomose, sempre faz os
pontos seromusculares, e depois faz um seroso, estou cobrindo esta 1 sutura, estou
tirando tenso, isso no fecha, no isso q vai dizer se vai dar deiscncia ou no. Oq
vai dizer a 1 sutura, isso so para tirar a tenso da 1 sutura. Ento estou fazendo um
2 plano s seroso, so belisco a primeira camada para proximar, ai eu relaxo a interna

Enterotomia: so abertura do intestino

Corte longitudinal e sutura transversal para favorecer a cicatrizao, sempreq fizer TOMIAS na parede
da alca faco na borda antimesenterica e depois suturo no outro sentido, isso evita estenose e isquemia.

Colotomia: abertura e exteriorizao - retirada de at

ou esquerdo

1/3 do clon direito

Colectomia Direita:
vou retirar o lado D do colon, elas podem ser paciais e retirar ate 1/3 do colo transverso, mesmo
ocorre na E, ate 1/3 do colon transverso. No retira tudo.
Esto vendo q um pedao do transverso esta indo junto,
isso uma colectomia D. Ca ceco, faz a enterotomia,
colostomia e podemos fazer a anastomose do intestino
delgado direto no colon, perde a vlvula ileocecal, nesta
situao pode provoca acelerao do transito intestinal e
diarreia, mas depois ocorre regularizao do transito,
nem sempre ocorre isso. Mas quando ocorre
normalizada pq o intestino comea a aumentar absoro
e as fezes saem normais.
Transversectomia:

na foto esta s o transverso, mas o segredo retirada do ngulo

esplnico
Colectomia Esquerda:

141

se na direira retirou um pouco aqui tambm pelo mesmo

motivo, o ngulo esplnico mais difcil a circulao, ento melhor fazer colectomia E e retirar esta
parte do ngulo esplnico, do q so tirar o colon descendente, pq talvez esta arcada da clica media no
vai conseguir suprir a circulao naquela regia, rcade margeada de Sudeck
Sigmoidectomia:

esta retirando todo sigmoide, aqui esta o reto

alta, limite anatmico do sigmoide, vai ate a flexo peritoneal, daqui para baixo estamos no reto, da
flexo peritoneal para cima estamos no colon sigmoide.
Colectomia Total:

so preserva o esfncter anal, ou as vezes ate o reto mdio para

preservar a continncia, quando faz total, fazemos colostomia definitiva, pq melhro ficar com
colostomia e ter controle das fezes pq a bolsa acopla bem, encheu pct vai la e esvazia, do q ficar
evacuando por via natural, so q no tem controle do esfncter e no tem como colocar bolsa la
embaixo.
Colostomia x Anastomose Primria:
pct cm FAB, chegou em mga em menos de 6h dentro do hospital, vc j
indica cirurgia, ai vc pode lavar e mesmo q tenha fezes ali vc pode lavar e
fazer sutura 1*, passou de 4-6h direto colostomia, drena abdome, trata
infeco depois de 3meses, ou pct recuperado ai vc faz a reconstruo do
transito.
-O candidato a uma anastomose primria (sutura) aquele que chega no
servio de referncia no mximo dentro de 4 a 6 horas aps sofrer a leso
nica;
-Se no se enquadrar nessa faixa de tempo ou tiver sofrido mltiplas
leses faz-se a colostomia para desviar as fezes do local da sutura e
prevenir uma m cicatrizao intestinal por infeco e espera-se 3 meses
para depois, em 2 abordagem cirrgica efetuar reconstruo do trnsito
intestinal.
-O nmero de leses tambm influencia na escolha. Uma leso faz a anastomose primria, em caso de
leses mltiplas faz a colostomia.

142

aqui colectomia, aqui esta o tumor sempre retira na base. Aqui

para mostrar q existe diversas formar, pode fazer na mao, pode fazer com grampeador so q muito
caro

aqui para mostrar q sempre q for retirar, sabe q a parte

posterior do colon, esta comunicada com o retoperitoneo, ento tem q descolar todinho do
retoperitoneo, sempre q estiver descolando cuidar, pq quem o vilao, o ureter, pq as vezes em
histerectomia o medico da uma amarrada no ureter e causa IR.

143

CLASSIFICAO DAS SUTURAS:

Plano nico total (Albert-Jobert)
Plano nico extramucoso (Halsted) usa mais este hj
Em 2 planos (Czemy-Chaput), sendo o primeiro total e o segundo seromuscular (Lambert)
- Pontos separados entre 2 a 4mm e afastados de 2 a 3mm da borda.

Tcnica com grampeador:

144

junto a alca com o reto e dou so uma

grampeada e sai certinho, ajudou muito, pq no homem tem a pelve muito pequena, ento para dar
ponto super difcil.
TIPOS

DE ANASTOMOSES:
Trmino-terminal
Trmino-lateral
Ltero-lateral

LEMBRAR SEMPRE: - PROVA

Tem q sangrar, se no sangrar, tem algo errado.

CRITRIOS DE VIABILIDADE DA ALA:
Cor rsea
Serosa brilhante
Batimentos arteriais visveis no mesentrio
Sangramento na inciso de aspecto vermelho rutilante se esta sangrando mas o sangue esta
escuro, acorda o anestesista pq o pct esta com hipoxemia.

145

Se um procedimento eletivo, faz antibiticoterapia

profiltica, em casos mais extensos j prudente fazer para o tipo de bactria daquela regio. Se
colon, intestino delgado, faz para gram negativo e anaerbio.

LAPAROTOMIA E FECHAMENTO
LAPAROTOMIA sabemos q vamos abrir mas no sabemos se vamos conseguir fechar depois,
as vezes as alcas esto cm edema e por mais q faamos drenagem no conseguimos deixar
elas no tamanho normal, logo no fazemos fechamento q pode trazer complicaes para o
pct.
Abertura cirrgica da cavidade abdominal
1809 Ephraim McDowel ressecou um TU de ovrio foi considera pai da laparotomia,
fez cm sucesso a laparotomia.
Vrios tipos de aberturas visando acessar um rgo atravs da menor abertura possvel
CELIOTOMIA termo correto. Pq Laparotomia significa abertura do flanco, no
uma inciso no abdome. mas por convensao ficou este termo laparotomia como
sinonimo.

A evoluo da anestesiologia possibilitou as manobras de abertura e fechamento da

parede abdominal, com maior segurana e conforto- alm de ajudar o cirurgio devido
ao relaxamento da parede abdominal durante cirurgio.
O melhor conhecimento da anatomia da parede abdominal e os mecanismos de
cicatrizao, aliado melhoria da tcnica operatria, reduziram a frequncia e a
gravidade das complicaes aps laparotomias.

Etapas da laparotomia
1. Laparotomia - abertura cirrgica da cavidade abdominal h uma tcnica, abre a
pele, tec subcutneo, aponeurose, peritoneo ai acessa cavidade abdominal
2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para
identificar outras possveis patologias no diagnosticadas previamente
146

 3. Realizao da cirurgia propriamente dita

4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a
cirurgia esta completa e bem feita e para verificar se no foram esquecidos corpos
estranhos na cavidade (compressas, gazes, agulhas, etc)
5. Fechamento da cavidade

assim q abre a aponeurose vemos a

musculatura dos retos abdominais, e se for progredindo vemos o obliquo externo, aqui j o
obliquo interno, se pct magro conseguimos ver atravs da facia do peritoneo parietal as alcas
intestinais.

se for uma lapatoromia mediana entramos direto na cavidade

abdominal, pele, subcutneo, aponeurose, peritoneo e camos dentro da cavidade abdominal,
se fizer qualquer inciso paramediana por mais q seja transversa ou longitudinal nos vamos
ter as 3 camadas para transpor, a 1 q tem os msculos, aponeurose do reto abdominal, aps
o obliquo e o fascculo porterior da aponeurose, quando falamos das incises acima da cicatriz
ou abaixo tem este 2 fasciculo separando a cavidade abdominal, e a 3 j la dentro q esta o
obliquo interno e aqui j a fascia do peritoneo visceral. NO DEU PARA ENTENDER NADA Q
ELE FALOU TRANSCREVI NA INTEGRA

Aqui esta o m reto abdominal, isso daqui esta para cima da

cicatriz umbilical, eu tenho aponeurose tanto em cima quanto embaixo, no fechamento nesta
147

parede aqui sera muito mais forte, o risco de herniacao muito menor, pq vou fechar em 2
planos para fechar, quando eu estou a baixo, so tenho 1 fascia fina e isso aqui no da
sustentabilidade, na realidade vai ficar fechado so pela aponeurose anterior. Sempre lembrar
q a seccao a baixo chamamos de linha arqueada, acima da cicatriz umbilical tem a linha alba,
q temos +-1,5 cm de aponeurose q vao se unir e vao formar um tecido forte para
fechamento, quando pegamos abaixo da linha arqueada j no temos mais o 1,5cm e as
fibras se cruzam, no temos parametro do q o meio e o q musculatura, entao mais dificil
de abrir e vcs vao prestar atencao. Sempre lembrar a linha arqueada abaixo da cicatriz
umbilical

vamos lembrar aqui, principalmente nas grandes hrnias

abdominais e inguinais , nos temos uma inervao se no for preservado ou se no souber a
distribuio anatmica e der algum ponto no nervo isso vai causar dor ou inguinodinia q dor
aps as cirurgias de hrnias, ento temos os ramos torcicos ate o T12, e do T12 temos um
ramo q vai dar o cutneo lateral passa bem na lateral do ligamento inguinal. Se fizer uma
inguinectomia aqui podemos deixar o nervo amarrado e isso vai desencadear dor, ou vc abre
de novo e solta o ponto ou faz uma neurolise, onde faz, na raiz do nervo, ai cauteriza o nervo,
e vai cortar o estimulo naquela regio. Isso em casos refretarios. A mesma coisa o
ileoinguinal e ileohipogastrico. So os 3 principais nervos da regio inguinal e o lateral q o
cutneo lateral q o 4 nervo (sim ele repetiu) mas ele passa mais posterior. Ento sempre
quando for colocar a tela na cirurgia olhar bem para ver se no pega um nervo.

148

olha as varias incises q podemos utilizar desde

as longitudinais obliquas ate as transversais. Cada uma tem o seu nome diferente. Vamos ver
as mais utilizadas no dia a dia.
INDICACOES

Via de acesso a rgos intra-abdominais em operaes eletivas.

Via de drenagem de colees pct cm abcesso. Mudou bastante com a radiologia

intervencionista pq as colees abdominais conseguimos drenar por puno guiada por
Us ou Tc

Mtodo diagnostico Laparotomia exploradora ou Laparoscopias vc faz para ver o

diagnostico e j tratar

INCISAO IDEAL no existe pq as vezes uma inciso transversal eu terei um acesso muito
bom a cavidade peritornial anterior mas as vezes para pncreas, fgado uma transversal seria
melhor, ento depende muito do rgo q sera abordar, ento a inciso ideal esta muito ligada
com a parte do abdome q vc vai precisar acessar.

Acesso fcil ao rgo visado

Sufuciente espao para que as manobras cirrgicas seja executadas com segurana

Permitir ampliao rpida, quando necessrio inciso peq quando o diagnostico for
praticamente certo, pq se no vc abre pct por inciso peq e no oq vc estava
pensando, ai tem q fazer um corte maior q requer mais tempo

Pouco traumatismo ex vc
pq na hora q vc for fechar
para abrir, ento melhor
dependo do tipo de cirurgia

Possibilitar a reconstituio da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatmico,

funcional e esttico nem todo o cirurgio acogueiro. Pensamos em estetica

ve na Tc lesao de baco, a melhor incisao a paramediana

a chance de hrnia melhor, etc. porem vc demora mais
uma mediana xifoumbilical do q uma paramediana. Ento
q vc esta querendo e oq vc esta querendo acessar

CLASSIFICACAO todas tem sua peculiaridade e sua indicao, vamos ver as principais

LONGITUDINAIS sao mediana e paramediana

Inciso de extenso varivel que passa pela linha alba ou paralela a ela.

MEDIANA
149

Supra-umbilical acima do umbigoe vou abordar estomago nao

preciso abrir ate pubis

Infra-umbilical abaixo do umbigo, ex Ca ovario

Xifopbica toda a regio do abdome, infra e supra, na duvida ou

deu problema vc amplia abertura.

Inciso da pele, subcutneo, linha alba e peritnio vc j esta dentro da

cavidade abdominal dor maior pq quando vc abre musculo

Sutura em plano nico nao precisa fechar o peritoneo, maioria das

vezes, so fechamos a linha alba q aponeurose q o principal q da
sustentao e oq previne hrnia.

mesmo sendo na linha arqueada, da para faze rem plano unico. Abriu
longitudinal posso fechar so aqui, no preciso fechar 1* o peritoneo depois a aponeurose.
PARAMEDIANA
PARARRETAL INTERNA (Lennander) ou EXTERNA (Jalaguier)
Supra-umbilical
Para-umbilical
Infra-umbilical
Xifopbica

se eu abrir aqui estou abrindo a linha mediana, cm estou

fazendo paramediana, pararretal interna, vou abrir um pouco mais prox a mediana, se
fosse pararretal externa dai abriramos mais externa

TRANSRETAL as vezes a paramediana uma inciso mais transversal de

Devis, cm isso, eu no preciso entrar na lateral nem interna nem
externa, eu localizei o musculo aqui em cima eu entro com cap e
divulciono e afasto, vai esgarar um pouco o musculo, mas no corto o
musculo quando soltar o musculo volta ao lugar.
Pararretal externa
Supra-umbilical
Infra-umbilical

150

TRANSVERSAIS

Incises perpendiculares ao plano sagital

SUPRA-UMBILICAL

Parcial (Sprengel)

Total

INFRA-UMBILICAL

Parcial (Pfannestiel, Cherney)

Total (Gurd)

OBLQUAS - mais conhecida q a de kocher,

Subcostal esquerda ou direita

Diagonal epigstrica

Estrelada supra-umbilical

Estrelada infraumbilical (Mc Burney)

Lombo-abdominais para acesso do rim.

ex de kocher, uma subcostal a direita.

INCISES COMBINADAS

Geralmente cirurgias complexas- em politraumatizados ou cirurgia eletiva de

grande porte ex esofagectomia total.

TORACO-ABDOMINAIS sao as combinadas

TORACO-FRENO-ABDOMINAIS - sao as combinadas

esta chamado de mercedes ou Chevron.

151

ESCOLHA DA INCISAO
SITUAO DA CIRURGIA
ELETIVA - deve prezar por incises pequena, sutura com fio absorvvel, tem q
pensar no beneficio do pct em relao a dor e esttico, etc X EMERGNCIA seja
o q Deus quiser mas no bem assim, tambm devemos minimixar o
traumatismo q falei, as vezes faz uma inciso menor e se precisar fazemos um
maior/amplia.
RGO A SER ABORDADO
TIPO DE CIRURGIA
NECESSIDADE DE AMPLIAP OU ABORDAGEM DE OUTROS ORGOS
CONDIES DE FECHAMENTO as vezes pct DM ou ou IRC temos q pensar nisso
NECESSIDADE DE DRENAGEM OU OSTOMAS
RESULTADO ESTTICO

dor no pos operatrio menor, no h vaso de grosso

calibre . menor resistncia (logo temos maior chance de dar hrnia principalmente pct q tem
DM, desnutrido, etc)

esta tabelas provvel q caia na PROVA

mediana e paramediana so as q mais so usadas

INCISOES ESPECIFICAS
Inciso de Kocher (oblqua subcostal direita) - +- 2cm do rebordo costal
152

 Prpria para cirrgias no fgado, na vesicula biliar e na rvore biliar.

Inciso de pele, subcutneo, musculatura (obliquos e transverso)
Desvantagem Dor ps-operatria
Inciso de Rockey-Davis (transversa) 2/3 ao invs de fazer obliqua vai fazer
transversal, para acesso so do apendice
Inciso de McBurney (obliqua) difundido para apendicite, se tiver uma cicatriz nesta
regiao pct provavelmente retirou apndice. vai medir da crista iliaca D, ate a cicatriz
umbilical, risca em 3 e faz a incisao na uniao dos 2/3 medial com o terco lateral

Inciso de Pfannestiel para cesariana

Inciso transversal abaixo do umbigo e apenas 1 dedo acima da snfese pbica
Inciso arqueada, na pele e aponeurose
Divulso da musculatura
Cesareanas, cirrgias ginecolgicas e urolgicas

LAPAROSCOPIA
A partir de 1988, o avano tecnolgico na rea mdica permitiu o desenvolvimento da
vdeolaparoscopia, que vem gradativamente substituindo a laparotomia convencional
em vrios procedimentos intracavitrios.
O mtodo consiste em pequenas incises na parede abdominal e o uso de
equipamentos tico-eletrnicos.

tem sido muito usado, tcnica q veio para ficar. Hj

todos os procedimentos abdominais conseguimos fazer por vdeo. Aqui temos as pincas,

153

porta agulha, pincas laparoscpico, q so adaptveis para laparoscpicos. E o tamanho, cada

vez esto ficando mais pequeno as incises.

h tambm o portal nico, q vc entra pelo umbigo, todas as pincas

entram pelo umbigo. Chegou para ficar. Aqui esta o umbigo se for abordar regio de baixo do
abdome faco infraumbilicar e for acima faco supraumbilical.

esta uma agulha, vc faz inciso, introduz agulha,injeta agua insulfla

CO2 q vai estufar a barriga

quando estiver bem inchada introduz o trocater.

ai coloca a tica

podemos colocar outros portais, colocado de

acordo com o rgo q vao acessar, no faz sutura destes furos, o risco de hrnia baixo.
No coloquei slide 53,54,55,56,57 so fotos q prof nem comentou
H limitaes so, no q so contraindicado, so as mltiplas aderncias, mas q tambm so
vao aumentar o tempo cirrgica mas da para fazer. E pct com abdome agudo obstrutivo, q
esta muito distendido ai vc no ganha espao insulflando co2 na cavidade

COMPLICACOES

Deiscncia abre so a pele mas o contedo abdominal ainda esta dentro do abdome.
154

Eviscerao todas as paredes do abdomen abrem e sai todo o conteudo do abdmen.

Eventrao ou Hrnia incisional aconteceu meses apos a cirurgia.

eventracao

hrnia com perda de domicilio.

evisceracao
COMPLICACOES
-Causas:
Desnutrio
infeco
M-tcnica
Preveno:

Preservar

Tcnica
cirrgica
adequada
Melhorar estado geral do paciente quando possivel an tes da cirurgia, faz dieta hipercalorica

Correcao
das
Sutura com pontos de reforco

vascularizacao
assptica
deiscencias

FECHAMENTO DO ABDOME
Restituir forma e funo da parede
Deve ser rpido, fcil, eficaz e menos oneroso
Fechar os bordos e evitar infeco nunca deixar bordos evertidos
Resistir s foras tensionais se vc ver q esta presso intrabdominal esta muito
aumentada no adianta fechar, pq este pct vai eviscerar e vai rasgar.
155

TECNICA E FIOS: POR PLANOS

PERITNIO pode ou no ser suturado. As vezes fazermos so para conter, as vezes
fechamos mas nem para dar segurana na sutura, oq evita a hrnia na aponeurose,
o peritoneo fechamos pq tem uma alca querendo sair, esta atrapalhando para fechar a
aponeurose.
Sem suturas ou chuleio simples, agulha
(poligalactina, poligliclico ou categute)

cilndrica,

usar

fio

absorvvel

MSCULOS
Aproximao apenas, pontos simples ou em X, agulha cilndrica e fio absorvvel
(poligalactina, poligliclico ou categute) no aperta muito q pode causar
isquemia ou, o musculo contrai e quando isso acontecer se estiver muito
apertado vai doer.
APONEUROSES o mais importante, seu fechamento. Este evita hernia
Suturas com agulhas triangulares, ponto em X, em U ou sutura contnua (chuleio
simples ou ancorado), fios inabsorvveis (prolene, seda ou nylon) ou absorvveis
(poligalactina, poligliclico)
SUBCUTNEO
Aproximao apenas se existir espao morto (fios absorvveis) sempre q tiver
possibilidade fazer ponto.
PELE
Pontos separados de fios inabsorvveis (nylon) ou absorvveis incolores em caso
q no tiver chance de infeco podermos usar o intradermico, mas este tem fio
certo para se fazer.
FECHA MAS COM CRITERIOS
Peritoneostomia
Bolsa de Bogot tcnica, vc coloca um plstico de coletor de urina, e deixa. Ento pct
esta em peritoneostomia cm bolsa de Bogota. Hj estamos usando menos, mas em pct q
so politraumatizados com aumento da presso intrabdominal, vc operou pct foi para
UTI e evoluiu para IR, restrio respiratria. Ento temos q deixar em bolsa de Bogota,
eu amarro na pele

156

este esta amarrado na aponeurose, foi visto q quando na

aponeurose vai demorar para fechar, mas normalmente deixamos a bolsa q vai fechando aos
poucos.

como a bolsa rasga, comecamos a usar as telas, q fica amarrado na

aponeurose, se eu precisar abrir para lavar, consigo abrir e fechar sem problemas. Sempre
lembrar de pr plstico por baixo, pq a tela porosa mas ela machuca e causa fistula.

Slides 77-78-79 so so fotos no coloquei pq so a bolsa de bogoto fechando.

PARA PENSAR
GRANDES CIRURGIES, GRANDES INCISES
O QUE IMPORTA O RESULTADO, NO A CICATRIZ
O COMPROMISSO DO CIRURGIO COM O PACIENTE, E NO COM A INCISO

DERIVACOES INTESTINAIS
157

Conceito

a colocao de um cateter comunicando a luz de uma poro do trato digestrio

(gstrico ou jejunal) ao meio externo, com a finalidade descompressiva ou, mais
frequentemente, para alimentao.

Gastrostomia cirrgica foi inicialmente descrita por Egeberg em 1837 ele so

descreveu a tcnica, no realizou o procedimento

1849 Sedillot, fracassou na realizao de gastrostomia para alimentao realizou a

tcnica e no deu certo a 1*gastrostomia

1879 Verneuil, conseguiu com sucesso

1891 e 1894 Witzel e Stamm respectivamente, utilizaram um cateter no

procedimento e este muito utilizado at os dias de hoje antigamente utilizava a
parede do prprio rgo para fazer a gastrostomia, hj colocado um tubo em
comunicao com o estomago, e este forma um traje, e vc fixa, e ai serve como repara
para esta sonda. Hj a tcnica de Witzel e Stamm esto perdendo espao para a GEP.

Gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) foi realizada pela primeira vez em 1979
por Gauderer e Ponsky.

Anatomia

O aparelho digestivo comea pela boca, depois continua com o esfago e estmago

O intestino delgado um tubo com 6 a 8 metros, que se divide em trs partes:

duodeno, jejuno e leo por ser grande tirar um pedao para realizar o procedimento
no faz falta. A partir do ngulo de Treitz, temos o jejuno e leo, no h diferena entre
os dois, ento para fazer jejunostomia usamos 15-20cm do ngulo de Treitz pq ai
sabemos q realmente estamos no jejuno.

O intestino grosso ou clon, que mede mais ou menos 1,5m de comprimento, se divide
em Ceco, Clon ascendente,

Gastrostomia

A gastrostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso luz do

estmago atravs da parede abdominal. tem q saber este conceito.

Pode ser realizada por via Laparotmica abro, tenho acesso ao estomago e coloco um
dreno, Laparoscpica faco uns furos no abdome e localizo o estomago e exteriorizo
pelos portais ou Endoscpica.

Indicao: Descompresso gstrica, alimentao ou ambos tem q saber pq fica mais

fcil entender depois

Indicaes

Descompresso

- DPOC - com risco de broncoaspiracao deixa a sonda para descomprimir o estomagopsicticos q no esta se alimentando, agitados, idosos, retardo esvaziamento gstrico
158

em PO de cirurgias de grande porte fiz uma cirurgia e fiz uma disseco intestinal
grande, vamos deixar la um tubo.

Alimentao

-Temporria Estenose custica , cncer esfago e megaesfago e, nos casos de coma

prolongado. se por ventura o pct voltar a se alimentar so tirar a sonda e o trajeto q foi
aberto ira se fechar.
-Definitiva Neoplasia maligna irressecvel da faringe e do esfago assoalho da boca,
qualquer CA alto q va comprimir e q no pacifico de resseccao para estabelecer o
transito alimentar, vc pode fazer de forma definitiva, doenas neurolgicas como
demncia, ELA, sequelas de AVC, Parkinson

Descompresso e alimentao

- Cirurgia obesidade aqui vc descomprime no inicio e depois vc pode utilizar tambm

para alimentacao

vc pode fazer uma inciso tanto mediana, aquela

paramediana tanto interna quanto externa, depende das condies do pct, nesta regio
vc consegue fazer a inciso, geralmente uma inciso bem pequena, de +-5cm de
comprimento, a mediana vc opta pela facilidade. Nos pct acamados, desnutridos q
esto com dficit nutricional muito grande, procuramos fazer paramediana para evitar
ter herniacao devido deficincia da parede, pq as ptn so essenciais para fazer uma
boa cicatrizao. Ao fazer uma mediana a chance de fazer uma hrnia por deiscncia
grande. Entao depende do tipo pct para fazer. Ai pela inciso vc tira a sonda. Da para
fazer na transversao? Tambm da, mas aqueles problemas de acesso, dor pos
operatria, tudo maior, tudo q estimulo doloroso, pct acamado, sequelado, tudo
estimulo reflexo, q faz cm q ele queira arrancar a sonda. Ento ou deixa ele amarrado,
vamos ver q tem um perodo, q aps este perodo se pct arrancar a sonda no tem
problema s reintroduzir a sonda novamente. Mas se for aps a cirurgia, no pode pq
vc pode fazer um faco trajeto e causar um grande problema.

159

introduz a sonda vai fazendo a sutura bolsa, e vai

envaginando o estomado, aqui esta parte do estomago localizamos o antro gstrico,
faz uma abertuta pequena e introduz a sonda, q sonda? Pezzer, Foley, Malecot, pode
ate ser pelo kit da gastrostomia endoscpica, so q este aumenta o valor e no h
necessidade. A sonda industrializada pode durar 5anos, j a Foley pode durar uns
6meses, ento usa oq rotineiro q o Foley grossa. Dai aqui vc pode colocar arroz,
feijo e carne, bater para deixar liquido e introduzir pela sonda se o liquido passar pela
luz da sonda, j na jejunostomia no pode pq se no causa diarreia ou ate infeco
intestina

localizou o antro, fez orifcio, introduziu a sonda,

faz uma sutura, vai fechar uma vez, faz uma outra sutura, vai fechar mais uma, ai faz
outra sutura, ai forma um tnel cm estas 3 suturas. Pelo orificil de ponto, fixa a sonda
na parede e esta realizado a gastrostomia Stamm.

mais trabalhosa no estomago, nos no fazemos

deixamos para o jejunostomia, ento a gastrostomia Witzel uma 2* indicao e no
costumamos realizar. feito um tnel, fiz aquela bolsinha e coloquei a sonda la. Deito
ela sobre o aparelho do estomago e a vou tuneirizando ela, ento a sonda fica desta
forma (B) como uma parede onde a sonda fica. No tem necessidade hj. Antigamente
faziam pelo medo de ocorrer fistulas por vazamento da secreo gstrica ao redor da
inciso, ai comearam a fazer orifcio, q ficava solto ai vazava dava peritonite, ai
fizeram esta tcnica, mas as vezes o liquido vazava pelo cano e formava fistula. ai oq
fizeram, colocavam a sonda e fixaram a parede do estomago no peritoneo, ai impede
160

de ter extravasamento. Mas pode extravasar, mas se ocorror vai para o exterior. Entao
a melhor tcnica a de Stamm para gastrostomia.

formas de sondas. Malecot tem orifcio lateral (parece 2

olhos), Pezzer tem 2 orificil grande na lateral (parece uma coroa toda furadinha), foley,
se furar o balo, ou se ressecar vc tem q trocar. e esta branca uma industrializada q
chama boton, q vc pode introduzir, vc abre o orifcio e introzur o boton e esta parte vc
exterioriza, ento fica bem adaptada e tem alta durabilidade.

pq no funcionou bem esta tcnica, pq quase uma

cirurgia, vc pega a grande curvatura abre q faz suturas, e este daqui vc exterioriza,
estas so as gastrostomias definitivas. Bem aqui o antro das lamentacoes, ou seja
bem aqui da diviso, vc fechava tudo ai bem na juncao abria, ai extravasava todo o
alimento, formava fistula. E pct morria. No realiza mais esta tecnica

esta o estomago, ao invs de tirar na grande

curvatura, vc faz um corte transversal, vc tira como se fosse uma faixa, ai vc fecha
uma parte e fica este tune transversal. Isso aqui a circulao do estomago chega aqui
na grande curvatura e peq curvatura e vai para o centro, ento neste local era onde
dava problema de cicatrizao, pq era um ponto de fragilidade de isquemia, ento
tambm acabamos no fazendo esta tcnica. Mas tambm um tipo de gastrostomia
definitiva.
Gastrostomias definitivas: Janeway e Beck jianu. E as temporarias de Stamm e Witzel.
Tem q saber isso. Qualquer uma delas pode ficar o tempo q quiser.

161

vai cm a aparelho endoscpico e localiza estomago

e coloca uma agulha por trasnluminacao, introduz o introdutor e ai pega o fio guia com
a alca do aparelho, ai ele sai cm o aparelho e o fio guia. Amarra a sonda na ponta q vc
puxou pela boca, e puxa pela parede luminal e vai indo de volta para dentroa, ai so
fixar a sonda e ai ela fica fixada.
Contra-indicaes GEP tem q saber, a indicao para todo mundo, exceto:

Pacientes com coagulopatias no corrigidas, instabilidade hemodinmica pq vc no ve

o sangramento, ento melhor fazer aberta onde vc tem maior viso do q esta
acontecendo

Sepse grave,

Abdome agudo perfurativo,

Outras condies que contraindiquem o exame endoscpico ex cardiopata grave,

risco de arritmia.
Pergunta sobre a questo de ser definitiva ou temporria, a temporria aquela q so
faz um orifcio, j a definitiva tem o uso do epitlio para fazer o tubo. Mas a definitiva
vc pode ficar com o tubo o tempo q vc quiser, porem quando tirar a sonda vc ter o
fechamento do orifcio, j na definitiva vc usa o epitlio, logo no haver o fechamento.
Jejunoscopia

A jejunostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso luz do jejuno

proximal atravs da parede abdominal.

Pode ser realizada por via Laparotmica, Laparoscpica ou Endoscpica.

Indicao: Descompresso trato grastrointestinal, alimentao ou ambos.

Indicaes

Descompresso digestiva
162

-Complemento de operaes abdominais de grande porte(Gastrectomias total)

faco uma gastrectomia total, faco uma anastomose no esfago ou gastrectomia parcial
tambm pode, mas uma anastomose na estomago ou esfago, e ali pode ter uma
fistula, vou deixar este pct de jejum 5dias ate eu voltar a alimentar? No precisa, vc faz
uma jejunoscopia alimentar e no 1*dia do pos operatrio vc j da alimento la no jejuno
e deixa o estomago cicatrizar no h problema algum.

Alimentao tambm, vc descomprime no inicio e j alimenta.

-Temporria estenose caustica esofago e estomago
-Definitiva neoplasia maligna irressecvel de estmago, impossibilidade de
acesso ao estomago (gastrectomizados)

Descompressao e alimentao
-Gastrectomia total, anastomoses de esofago com jejuno com risco de deiscencia

mais utilizada, tem cm fazer stend no jejuno? Uma alce tem 3cm
de dimetro, no tem como. Ento so tem como fazer a tcnica de Witzel. Faz um furo
na alca, na borda antimesenterica, e posiciona a sonda la dentro, e ai vai tumerizando,
uns10-15cm, e ai tiro para o lado de fora, e suturo a parede da alca cm a parede do
peritoneo.
Tcnicas
-Jejunostomia endocospica percutnea - este melhor q o laparoscopico
-Jejunostomia laparoscpica
Concluses

H estudos demonstrando vantagens da gastrostomia endoscpica percutnea em

relao gastrostomia por laparotomia, com reduo de internao, custos e
complicaes pct no fica internado mais, talvez fica 1 dia para o outro, diminuindo
os custos. Hj ate os planos esto cobrindo este procedimento pq diminui custo

A incidncia de complicaes variou de 6 a 56% para a gastrostomia por laparotomia e

de 2 a 15% para gastrostomia percutnea hj j chega a abaixo de 2% na percutnea.

A gastrostomia temporria deve ser mantida por pelo menos 3 a 4 dias pq o tempo
de formar o trajeto, pq se tirar antes aumenta o risco de ter uma fistula ou deiscncia e
extravasamento do contedo. A mesma coisa pct j esta a 60 dias cm a sonda, ai tira
sem querer a sonda e vai a UPA ai o medico fica procurando cirurgio para colocar
novamente a sonda so q no precisa, pq passou 3-4 dias, formou o trajeto e vc
consegue reintroduzir, o certo so 7dias depois, ento vc mesmo pode reintroduzir a
sonda, se for menos tempo ai sim tem q internar e chamar cirurgio para avaliao.

No deve ser tirada at que seja reestabelecido a funo alimentar completamente.

Alimentar o paciente aps 24h da realizao da derivao intestinal.

163

Um preparo pr operatrio adequado e uso de antibioticoprofilaxia gram + e -, faz

uma cefalosporina, reduz os riscos de complicaes.
OSTOMIAS E CISTOSTOMIA

Conceito:

O vocbulo ESTOMA tem origem grega a partir do tino stoma, exprime a ideia de
boca

Os estomas do segmento distal do intestino delgado (leo) so denominados

ileostomias e os do intestino grosso so as colostomias.

Os estomas intestinais so feitos em alas com mobilidade e comprimento adequados,

que facilitem sua exteriorizao atravs da parede abdominal.

-leo,
-Clon transverso e
-Sigmide.
Colostomia de Hartmann ja tem q lembrar q a colostomia realizada no colon
descendente, sigmoide
Tipos de Ostomias

Colostomia (parede clica)

Traqueostomia (traquia)

Esofagostomia (esofagectomia)

Gastrostomia (estmago)

Duodenostomia (duodeno)

Jejunostomia (jejuno, metade inicial do intestino delgado)

Ileostomia (leo, metade distal do intestino delgado)

Cecostomia (ceco)

Ureterostomia (ureter)

Colecistostomia (vescula biliar)

Cistostomia (bexiga urinria)

Colostomia

Consiste na exteriorizao do intestino grosso, atravs da parede abdominal, para

eliminao de gases ou fezes.

Ileostomia

Consiste na exteriorizao do leo, atravs da parede abdominal, para eliminao de

gases ou fezes.
164

Tipos e classificao dos estomas intestinais

Os estomas intestinais podem ser: - aqui no tem mais a ver se tem epitlio ou no, e
sim se o pct vai ficar com ela para o resto da vida ou se sera por um tempo definido

Temporrios (transitrios)- diverticulite complicada. Etc.

Definitivos (permanentes) aqui entra os CA, tumor de ovario, tumor de reto avanado,
ou muito baixo.

Quanto ao modo de exteriorizao na parede abdominal, pode-se faz-los de duas

maneiras:

Em ala (duas bocas), h exteriorizao de toda a ala e abertura apenas de sua

parede anterior, ficando duas bocas unidas pela parede posterior;

Terminal (uma boca), nessa situao exterioriza-se a ala j seccionada com apenas
uma boca.

Classificao

Segundo o modo de exteriorizao:

Terminal

Em Ala

Bocas separadas

Segundo o tempo de permanncia

Temporria

Definitiva

Segundo ao tipo de Maturao

Precoce vc matura na hora, vc faz o orifcio, sutura e j vai drenar as fezes. No

espera dar alguma complicao para dai maturar.

Tardia- deixo a alca no jeito,se por algum acaso ocorrer uma fistula, eu abro e
dreno e esta resolvido o problema. Se no ocorrer a fistula vc deixa ela fechada e
dai so coloca para dentro e fecha. Mas hj em dia tem se usado so a precoce no
mais a tardia.

CLASSIFICAO

Ilio terminal,
boca de
canhao- aqui
esta o coto
proximal
e
aqui o distal,
em alca
Boca de canhao, eu corto, logo depois tenho q reoperar meu pct
Em alca, no esta completamente cortado, so esta aberto a parte posterior, ento
eu suturo a parte posterior e coloca para dentro no precisando reoperar meu pct.
165

Indicaes

Obstrues intestinais: agenesias e atresias anorretais, megaclon congnito,

neoplasias, volvo, doena diverticular, colite isqumica.

Traumas: penetrante (arma branca ou de fogo) se for na hora q ocorreu tudo bem so
sutura, porem se demorar 6h vc j tem q fazer colostomia pq se no a sutura no dar
certo, fechado idem anterior e empalao idem anterior

Perfuraes do clon: neoplasias, doena inflamatria intestinal (doena de Crohn,

retocolite ulcerativa), doena diverticular, colite isqumica pq pct esta cm um quadro
muito intenso de inflamao, ento no adianta vc so suturar, pq no vai funcionar
ento vc faz um colostomia, quando o quadro de inflamao melhorar ai vc
reestabelece o transito

Fstulas: anorretais, reto-vaginais, retovesicais.

Proteo de anastomoses de alto risco: colorretais, colo-anais e ileo-anais vc fez

a sutura mas mesmo assim vc ficou na duvida se vai dar certo ou no, faz uma
iliostomia protetora q vc no vai se arrepende, j medico experiente q deixou de fazer e
pct foi a bito, pq pct esta em casa tomando anti-inflamatrio e no tem a dor, ou
refere dor na insiccao.

Quando Fazer? graver isso

Descomprimir

Drenar

Aliviar tenses de anastomoses intestinais

Proteger suturas

INDICAES:

Desvio do trnsito fecal em intervenes cirrgicas para tratamento de ferimentos

anorretoclicos;

Desvio do trnsito fecal quando h obstrues do clon terminal ocasionados por

imperfurao anal, neoplasias ou processos inflamatrios;

Como paliativo nos casos de neoplasia inopervel do clon distal com obstruo do
mesmo

Fstulas reto-vaginais;

Perfuraes no traumticas de segmentos clicos, como na diverticulite;

Leses perineais extensas como na sndrome de Fournier.

Local

166

Errado

certo

Princpios Bsicos

Escolha do local:

no reto abdominal ou porcao q tenha musculo, pq se for so onde tem

aponeurose, vai ficar frouxo, e favorece hernia

5cm das proeminncias sseas, cicatrizes e cicatriz umbilical dificulta

cicatrizacao

Tamanho:

3cm colostomias

2cm ileostomias

Formato circular

Complicaes

Precoces: isquemia ou necrose da ala exteriorizada, sangramento, retrao, infeco,

edema, dermatite peri-estomal.

Tardias: estenose e obstruo, prolapso, hrnia para-estomal, fstulas.

Complicaes da colostomia

Irritao cutnea - evitada pelo uso de bolsas e pomadas protetoras, que evitam o
contato entre o contedo fecal e a pele;

Fstula - evento raro, ocorre a partir de pequenos focos de necrose na parede da ala
(reabordar a colostomia);

Estenose por abertura insuficiente da parede abdominal (refazer o orifcio);

Estenose temporria decorrente do edema da boca clica (curativos e AINE);

Angulao do clon exteriorizado por passagem sinuosa pelos diferentes planos da

parede abdominal (obesos); leo quase no ocorre, mas no colon pode ocorrer, impactar
fezes.

Processo inflamatrio que ocorre na serosa da ala exteriorizada (pomadas);

Infeco - da pele e/ou subcutneo, causando celulite peri colostmica;

167

Hrnia paracolostmica - particularmente nas colostomias terminais (abordagem

cirrgica eletiva);

Necrose e retrao do coto clico - ocorre por falta de suprimento sanguneo no coto
exteriorizado;

Prolapso ou procidncia do coto clico - a complicao mais frequente nas

colostomias em ala

Ponto interno no ficou bem fechado, se empurar cm dedo volta para dentro,
tem q refazer tudo. abre por aqui mesmo e sutura a alca na aponeurose.

esta bem fixada, pode rasgar a pele, e ou necrosar a pele

aqui uma dermatite importante, uma das principais causas de desconforto no

pct.

hrnia pericolostomica, uma porcao do intestino esta saltando, tem q

reoperar.
COLOSTOMIA

Ascendente

Colostomia transverso

168

colostomia terminal

quando feita no colo descente chamado de Hartmann

COLOSTOMIA EM ALA tirei o colon para fora, coloco

uma sonda no meio para no deixar desabar, faco uma
abertura na borda antemesenterica, seguro para ca, e
sutura para ca. Se eu quiser soltar, vejo q a parte anterior
ainda tem comunicao. E resuturo aqui.

COLOSTOMIA TERMINAL se for colon tira 3cm, se for no jejuno

2cm, faco X, q na aponeurose, fica tipo vulco, meio saltada, se
retrair pode desabar, e se vc no fizer na aponeurose pode dar
prolapso ou herna colostomica

169

Aqui esta a sonda, coloquei o reparo, soltei

bem soltinho, dei os pontinho para amarrar,
ai fica ali a uniao, a boquinha

FECHAMENTO para ter uma ideia de

como e feito. Aqui tem uma boca, e
aqui outra, uma colostomia em alca,
abro todo em volta. Vou soltando ate la
dentro
onde
esta
presa,
na
aponeurose. Chegou na aponeurose
ela solta, fica solta novamente, se tiver
processo
inflamatrio,
da
uma
regularizada na borda, fecha e coloca
para dentro

ILEOSTOMIA aqui esta o leo terminal so tirar pode ser em

ILEOSTOMIA EM ALA mesma coisa tirou a pontinha, abro la, puxo a borda e
faco a sutura em volta.

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ILEOSTOMIA TERMINAL dei um ponto na aponeurose e dai fica

aquele vulco.

OSTOMIAS POR TREFINAO

Derivao criada as cegas, por uma mini laparotomia, onde o segmento intestinal
escolhido, mobilizado e exteriorizado, originando-se um estoma em ala ou terminal
pct q chegou cm abdome distendido, porem esta com PA muito baixa, esta instvel e
no da para operar agora, esta tao distendido q esta fazendo atelectasia, compresso
artica, ento faz mini laparotomia as cegas, localizando a porcao q esta distendida e
abro ela como um colostomia, deixo ela no exterior para drenar. So para esperar pct
estabilizar para operar ele

ORIENTAR IMPORTANTE

Os aspectos psicossociais e sexuais do paciente estomizado so relevantes na rotina de

sua vida.

necessrio uma atividade multidisciplinar composta por mdicos, enfermeiros,

psiclogos e estomateraputas, sendo estes, profissionais especializados em estomas,
que orientam medidas e cuidados com o estoma desde o perodo pr-operatrio.

Colostomia transversa: o estoma feito na ala do transverso, no lado esquerdo ou

direito do abdome. As fezes tm consistncia pastosa.

Colostomia descendente: o estoma feito na ala descendente, no lado esquerdo do

abdome. As fezes tm consistncia semi-slida.

Colostomia Sigmide uma colostomia sigmide envolve o clon sigmide. As fezes

so firmes e slidas.

Quanto tempo pode-se ficar com a colostomia? quanto tempo precisar

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Quando feita a reverso da colostomia? quando medico julgar a hora certa.

O que colostomia mida? hj no ocorre mais, so no RJ pct cm mltiplas perfurasoes,

cm mltiplas perfurasoes no colon, e tambm vai pelo ureter, da bexiga, vc coloca o
ureter dentro do colon e o xixi vai drenar ali dentro tambm , ento fica mido (no da
para entender!!!! Coloquei o entendi, transcrevi na integra)

Quantas vezes devemos trocar a bolsa? estragou, perdeu capacidade de colar troca.
Dura em media 5dias.

Quando devemos trocar o dispositivo? tem bolsas q tem um dispositivo q vc cola a

placa e vc so troca a bolsa, quando bolsa dispositivo, o mesmo processo no esta
grudando, troca tudo. Do contrario so mexe na bolsa no no dispositivo.

Quando esvaziar a bolsa? toda vez q encher

Existe algum material que se coloca na bolsa para evitar o excesso de gases? bolsa
cm gases.

Vc mede a bolsa para cortar, se cortar de mais o liquido vasa

e machuca quando em contato com a pele ou corta de menos
o liquido extravasa.

Marron

placa, no
pele,
se
estiver
vendo pele
esta errado.

CISTOSTOMIA OU VESICOSTOMIA

uma derivao vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga pq fazer:

pq se tiver obstruo no tem como passar, pct cm trauma de pelve com sg no reto,
hematoma na bolsa escrotal o risco fratura de bacia, se passar a sonda e tiver leso,
a sonda ira para um falso trajeto. talvez caia isso na prova qual a contraindicao de
cistostomia.

HISTRIA

Hipcrates (340 a.C.) e, posteriormente Galeno, j advertiam contra a invaso da

bexiga com aforismo.

(cuy vesica persecta lethale)

Pierre Franco em 1561 foi o primeiro cirurgio a abordar a bexiga por via supra pbica.

Guyon, sculo XIX, descreveu a manobra do descolamento do peritnio e da gordura

perivesical em direo cranial (evitando-se a entrada na cavidade abdominal).
172

CISTOSTOMIA
aqui esta a sonda na bexiga,

TIPOS CISTOSTOMIA

Cu aberto

Por Puno

Cistostomo tipo a sonda de pezzer, q vc ve onde esta a bexiga com US e fura, ai vai
sair urina, ai vc passa a sonda pelo orifcio dela, coloca ela la. E a cirrgica, vc acha a
aponeurose, vai la dentro acha a bexiga, e faz a cistostomia a ceu aberto
CU ABERTO

Vc localiza sinfese, desloca com a mao a gordura (deslizando

a mao), pq se furar direto vc cai dentro do peritoneo, faz uma
sutura em bolsa, vem q a urina drena e coloca a sonda la
dentro e suturo em bolsa. +- 4cm

173

Por puno

Ai a sonda posicionada

INDICAES

Obstruo do colo vesical CA, coagulo, calculo

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Estenose da uretra,

Ps uretroplastia ou cistoplastias

Aumento da prstata (hiperplasia prosttica benigna, CA),

Leso traumtica vesical ou da uretra (Fratura de bacia),

Doenas congnitas do trato urinrio,

Impossibilidade de sondagem ou cateterismo.

Infeces graves do pnis e saco escrotal (sndrome de Fournier)

COMPLICAES

Infeco da ferida operatria,

Extravasamento de urina perivesical ou no subcutneo aumenta chance infeccao

Perda de urina ao redor do cateter,

Obstruo ou deslocamento do cateter,

Infeco urinria,

Hematria.

TRAQUEOSTOMIA
Trata-se de um procedimento cirrgico!!!!
Conceitos
Estoma: soluo de continuidade entre um rgo e a superfcie corporal;
Traqueostomia: estoma respiratrio;
Um dos mais antigos procedimentos discutidos na literatura (Asclpides sc. I A.C.).
Aspectos Anatmicos
Traqueia:
Se estende da cartilagem cricoide (C5-C6) at a bifurcao da carina (C5 ngulo de Louis);
11 cm de comprimento;
Possui 18 a 22 anis de cartilagem, incompletos posteriormente (poro membranosa);
1cm = 2 anis;
Irrigao:
- posio superior: a. tireidea superior;
- posio inferior: a. brnquica.
Espao Subgltico:
1,5 a 2cm;
Localizado entre a cartilagem cricoide e as pregas vocais;
Membrana cricotireoidea: nunca fazer traqueo porque a mb fica fibrosada
Indicaes
Atualmente a traqueostomia no de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas;
Procedimento eletivo: obstruo de VAS (queimadura); controle se secreo; suporte ventilatrio
mecnico;
No existe traqueostomia de emergncia o que se faz cricotireoidostomia; Faz-se traqueo em
caos de urgncia.

175

Traqueostomia de urgncia (demora de 1 a 3 horas); cricotireoidostomia de emergncia

(procedimento imediato)
Se fez a cricotireoidostomia primeiro tem que fazer a traqueo depois
*paciente entubado at 14 dias: fazer traqueostomia
Se houver previso de ventilao mecnica por mais de 2 semanas traqueostomizar;
Consenso: no retardar a traqueo se houver perspectiva de ventilao mecnica prolongada.
Se houver sinais de queimadura de vias areas: fazer entubao para evitar edema de glote
Indicao, momento e tcnica ainda so controversos. Principais questionamentos:
1) Realizao precoce ou tardia;
2) Incidncia de pneumonia;
3) Durao do desmame de via area mecnica.
Condies e Tcnica
Equipe experiente;
Procedimento simples que pode acarretar complicaes severas, como a disfonia.
Tcnica Convencional
Indivduo em posio cervical: decbito dorsal, com hiperextenso cervical (60% de extenso no
pescoo) com coxim interescapular; - melhor visualizao da topografia traqueal. *Se houver
fratura cervical no usar coxim.
Antissepsia grosseira
Campos estreis
Anestesia de pele e tecido celular subcutneo em topografia de 2 anel traqueal com xylocana
2% sem vasoconstritor;
A inciso realizada no 2 anel traqueal (traqueotomia transversa ou longitudinal em topografia
de 2 anel);
Abertura e divulso de msculo esterno tireideo;
Localizao e divulso da fscia
Divulso de istmo da tireoide
Cnula:
- Mulher: 7-7,5
- Homem: 8-8,5
o Desinfla cuff (avaliar a presso at 20mmHg)
o Fixao por pontos simples separados
Complicaes
Transoperatrias:
Sangramento;
Posio incorreta da cnula;
Leso traqueal e/ou esofgica;
Leso de nervo larngeo recorrente (que acarreta disfonia); - este nervo responsvel pela
movimentao das cordas vocais
Lacerao da tireoide;
Parada cardiorrespiratria.
Imediatas (primeiros 7 dias aps o procedimento):
Sangramento;
Ocluso da cnula com secreo espessa;
Sada da cnula.
Tardias (aps 7 dias do procedimento):
Formao de tecido de granulao;
Estenose traqueal;
Traqueomalacia;
Fstula traqueo-inominada (traqueia tronco braquioceflico)
Fstula traqueo-esofgica.
*aspirao de 4 em 4 horas para tirar o acumulo de secreo
*no necessrio antibioticoterapia

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