ARBOLIRIS

JARDIN INFANTILY SALA CUNA

FICHA DE ANTECEDENTES SALA CUNA

I.- Identificacin

Nombre : ..
Fecha de Nacimiento : .. Edad de Ingreso:
Nombre utilizado en casa: ..
Ha asistido a Sala Cuna? Tiempo de permanencia: .
Motivo de retiro: .
En caso de emergencia avisar a:
Nombre: .. Parentesco: .
Fono: Direccin: ..
Con quin vive el Lactante?: .
RUT Mam:
RUT Lactante:

II.- Antecedentes de los Padres:

Padre: Fecha de Nacimiento: ..

Estudios: Profesin u oficio: ..
Lugar de Trabajo: . Fono: ..
Madre: Fecha de Nacimiento:
Estudios: Profesin u oficio: .
Lugar de Trabajo: . Fono: .

III.- Area Emocional Social

Cmo se entretiene el Lactante? .
Relacin con hermanos(as): Buena: Mala: . Regular: .
Caractersticas de personalidad:

Presenta trastornos del sueo?

Cules son sus horarios de siesta?
Describa la forma en que se queda dormido: .

IV.- Antecedentes de Desarrollo:

a.- Embarazo: De Trmino: . Prematuro: Pos Maduro: N de Meses: .
b.- Estado de la Madre durante el embarazo: Sana: .Estado Infeccioso: ..
Hemorragias: Traumatismos: Rubeola: Sntomas de Perdida: Otros:
c.- Parto: Normal: ..

Inmaduro: ..

Cesria: .. Otro: .

d.- Recin Nacido: Peso: .. Talla: Test Apgar: .. Asfixia:

Ictericia:

Desnutricin: . Otros:

V.- Desarrollo del Lactante:

Salud: Control Mdico: . Dnde se controla?
Nombre del o la Pediatra: Vacunas:
Contra indicaciones de medicamentos:

Alergias: En caso de Fiebre:

Alimentacin: Lactancia: .. Otras Comidas: .
Acepta las horas de comida con agrado? : .
Necesita motivacin especial? : .
Si rechaza los alimentos, Cul es vuestra actitud?:
..
.
Es alrgico a algn alimento?: Cul? ..
Usa chupete?: ..

En qu momentos? :

Come slo?: Controla Esfinter?: . Problemas al caminar?: ..

VI .- Informacin Complementaria que desee agregar:

..
..
.

Responsable de la Informacin: .
Fecha: ./ ../ ..

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ARBOLIRIS
JARDIN INFANTIL Y SALA CUNA

FICHA DE ANTECEDENTES JARDIN INFANTIL

I.- Identificacin
Nombre: ..
Fecha de Nacimiento: Nombre utilizado en casa: .
Ha asistido a Jardn Infantil? . Cunto tiempo? ..
En caso de emergencia avisar a:

Parentesco: .

Direccin: Fonos:
Con quin o quines vive el Menor? ...

II.- Antecedentes de los Padres

Nombre del padre: Fecha de Nacimiento:
Estudios: . Profesin u oficio: ..
Lugar de trabajo: . Fono: ..
Nombre de la Madre:

Fecha de Nacimiento: ..

Estudios: Profesin u oficio:

Lugar de Trabajo: . Fono: .
RUT de la mam:

IIl.- Antecedentes de Embarazo

a.- Embarazo: De Trmino: ... Prematuro: .. Post Maduro:
b.- Salud de la Madre durante el embarazo: ...
c.- Parto: Natural: .

Cesrea: .

d.- Recin Nacido: Peso: Talla: ..

Otros: ...

Test de Apgar:

e.- Observaciones: ..

IV.- Desarrollo del Menor:

Usa chupete?: . Controla Esfnter?: Usa paal de noche?: .
Present problemas para caminar?: .. Avisa para ir al bao?: ..

V.- Aspectos del Desarrollo: ( Describa los siguientes aspectos)

Lenguaje: ..
.
Rasgos de Personalidad: .

Salud: .

Contra Indicacin de Medicamentos:

Vacunas: Nombre del Pediatra: . Fono:
Alimentacin:
..

Horarios: Alergias: .

Responsable de la Informacin: .
Fecha: ..

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